SUZA N N E M OR I N M D M SC FRCP
MÉDECI NE I NT ERNE, EP I DEMIOLOGIE CL I N I QUE
UN I VERS I TÉ M CGI LL
L’imagerie musculo-squelettique en pratique quotidienne Septembre 2018
DÉMINÉRALISATION OSSEUSE: ÉTIOLOGIES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Divulgation Conflits d’intérêt Subventions de recherche: Amgen, Merck
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Objectifs •Discuter des ostéopathies fragilisantes les + communes:
◦ Ostéoporose, Hyperparathyroïdie Primaire, Maladie de Paget, OI
•Discuter de l’ostéodensitométrie et score trabéculaire osseux (TBS)
•Reconnaitre les fractures fémorales atypiques
• Discuter brièvement du traitement pharmacologique, en assurer le suivi et en déterminer la durée
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Ostéoporose
OS NORMAL OS OSTEOPOROTIQUE
Force Osseuse
Qualité Taille de l’os
Force Osseuse
•Remodelage
•Fréquence d’activation
•Détérioration structurale
•Qualité du collagène
•Score de l’os trabéculaire
DXA TBS
3DpQCT, Biopsie
Densité
•Contenu minéral
DXA DMO
•Diamètre de l’os
•Epaisseur corticale
•Paramètres géométriques
Radiographies
DXA Analyse géométrique
EOS 2D-3D
SNMorin_Adapté de R..Rizzoli 2005
+ +
Facteurs bio-mécaniques, biologiques and génétiques
Déminéralisation: Identifier les patients à risque élevé de fractures P O P U L AT I O N D E + D E 5 0 A N S
E X A M E N C L I N I Q U E , B I O C H I M I E
I M A G E R I E : R A D I O G R A P H I E , D X A ( D U A L E N E R G Y X - R AY A B S O R P T I O M E T R Y )
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DXA: Ostéodensitométrie
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DXA: Score de l’os trabéculaire: TBS
8 Silva BC et al, JBMR 2014; 29:518-30
DXA: Image Latérale de la Colonne: Fractures Vertébrales
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(DXA) FRAX: Prédire le risque de fractures de fragilisation (10 ans)
www.shef.ac.uk/FRAX/ et www.osteoporosecanada.ca
Pharmacothérapie Ostéoporose
Morin SN, But du traitement. Prévenir les fractures. Le Médecin du Québec 2014; 49 (7) 33-9. © FMOQ. Reproduction autorisée.
Quand répéter l’ostéodensitométrie
Répéter d’un à trois ans après le début d’un traitement pharmacologique
Répéter entre 3 et 7 ans en absence de traitement, selon l’âge du patient et le résultat initial
Sites: hanche totale et colonne lombaire (erreurs de précision les + faibles lors de mesures répétées)
Même appareil si possible
Changement significatif (au delà du changement minimal significatif =précision clinique de l’appareil = coefficient de variation x 2.77 soit dans le meilleur des cas:
◦ 3 à 5% à la colonne lombaire et à ;a hanche totale
◦ 3 à 9% au col fémoral
12 JP Brown, Le Médecin du Québec Juillet 2014
Incidence Cumulative de Fractures selon effet Rx DMO
13 Leslie WD, Morin SN et al, 2016 Annals Internal Medicine
Durée de traitment antiostéoporotique EFFETS ADVERSES
5 À 7 ANS (EN GÉNÉRAL)
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Complications Associées aux Bisphosphonates
Morin SN, But du traitement. Prévenir les fractures. Le Médecin du Québec 2014; 49 (7) 33-9. © FMOQ. Reproduction autorisée.
Fractures Fémorales Atypiques Associées à la Prise Prolongée des Bisphosphonates
GT
LT
Sous-trochantériennes ou diaphysaires
Incomplète (corticale externe: réaction périostée, épassissment des corticales, trait de fracture trnasverse
‘’Medial spike’’
Associée à courbure fémorale (diaphyseal > subtroch.)
Non comminutive
Fractures de stress (insuffisance) qui évoluent sur plusieurs semaines, mois
Souvent bilatérales
ou Complète
Et coxavarus
Douleur prodromale fréquente 1 - Hanley DA, CMAJ 1996;155:921-3 5 - Morin SN, Bone, 2016; 83:184-189
Fractures Fémorales Atypiques
Fractures Fémorales Atypiques Rares, fractures de stress ou d’insuffisance qui surviennent dans les régions sous-trochantérienne ou diaphysaire du fémur
Associées avec utilisation prolongée d’agents antirésorptifs
Incidence 1.78 to 110/ 100 000 p.année après 8 ans de Rx
Pathophysiologie of AFF multifactorielle ◦ Accumulation de dommage au niveau tissulaire
◦ Réduction de l’hétérogénéité osseuse
◦ Génétiques, pharmacologiques or métaboliques
◦ Paramètres géométriques du fémurs
Shane E et al J Bone Miner Res. 2014; 29: 1-23 Khosla S, Shane E. J Bone Miner Res. 2016; 31: 1485-7 Hernandez CJ et al. J Bone Miner Res. 2017; 32: 1157-62
Research Institute of the McGill University Health Center
Registre Québécois de Fractures Atypiques du Fémur
Registre initié en 2012
Hommes et Femmes 45 ans et plus
Fracture complète ou incomplète ◦ (définition du groupe de travail
ASBMR-2014)
Bisphosphonates ou Denosumab
Réseau informel de référence: orthopédie, rhumatologie, endocrinologie, médecine interne
Research Institute of the McGill University Health Center
Prise en Charge FFA Complète:
◦ Orthopédie: enclouage (clou céphalo-médulaire)
◦ Imager l’autre fémur: Radiographie simple (Bassin Hanches Fémurs), IRM
FFA incomplète: ◦ Radiologie: Radiographie simple, IRM des deux fémurs
Si symptomatique + réaction périostée + trait de fracture: ◦ Orthopédie: enclouage prophylactique (clou céphalo-médulaire)
Si symptomatique + réaction périostée sans trait de fracture: ◦ Pas de mise en charge, éviter traumatisme et chute
Si asymptomatique + réaction périostée + trait de fracture: ◦ Pas de mise en charge, éviter traumatisme et chute
Prise en Charge S’assurer que le bilan phosphocalcique, vitamine D, etc est normal
Cesser biphosphonates
Eviter Denosumab
Considérer Tériparatide (demande en générale acceptée)
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DXA: Identification des FFA asympto
Hyperparathyroïdie primaire ASYMPTOMATIQUE
DÉCOUVERTE FORTUITE BILAN CLINIQUE
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Hyperparathyroïdie Primaire
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Paramètre Osseux
Fractures Vertébrale
Non vertébrale
Marqueurs du remodelage osseux
25OH D
Densité Osseuse Colonne lombaire
Col Fémoral Radius distal
TBS
3DpQCT Os trabéculaire
Os cortical
Hyperparathyroïdie Primaire
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Hyperparathyroïdie Primaire
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Maladie de Paget SOUVENT ASYMPTOMATIQUE
PERSONNE + ÂGEE
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Maladie de Paget
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Maladie de Paget Fréquente: 3% des adultes de + de 50 ans La plupart du temps asymptomatique Dégénérescence sarcomateuse: rare Douleur, déformité Scintigraphie osseuse, phosphatases alcalines Traitement: bisphosphonate iv
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Ostéogénèse Imparfaite oF 54 ans connue Ostéogénèse Imparfaite de type 1 diagnostiquée en jeune âge
oMultiples fractures
oAucun bisphosphonate iv pendant l’adolescence
oAlendronate initié à 40 ans suite à une fracture du membre inférieur et ménopause précoce. Cessé 10 ans plus tard
oSe présente avec douleur dorsale sévère sans traumatisme
oDMO (+ récente): Score T colonne lombaire: -3.6; Col Fémoral: -3.0
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Osteogénèse Imparfaite
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Fracture D11 Plasmocytome D7
OI + MM
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OI+MM+FFA…2 ans + tard
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Conclusion oPlusieurs ostéopathies fragilisantes sont souvent associées chez la personne âgée
oImagerie par DXA très utile et de + en + polyvalente (mesure des calcifications aortiques, mesure masse corporelle et adiposité viscérale)
oImportance d’interpréter les résultats de l’imagerie à la lumière de la clinique
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