Diagnostic des algies Diagnostic des algies pelviennespelviennes

JP LO PRESTIJP LO PRESTI

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

Interrogatoire ++Interrogatoire ++

Antécédents: méd, chir, fam , gynéco: méd, chir, fam , gynéco

Caractère de la douleur: mode de : mode de survenue, type, localisation, irradiation,survenue, type, localisation, irradiation,

Signes associés: leucorrhées : leucorrhées ménorragies, métrorragies, signes ménorragies, métrorragies, signes urinaires, digestifs, ..urinaires, digestifs, ..

Examen physiqueExamen physique Constantes (TA,T°)Constantes (TA,T°)

GénéralGénéral: Recherche de signes imposant : Recherche de signes imposant un traitement urgent (collapsus, défense, un traitement urgent (collapsus, défense, syndrome infectieux grave)syndrome infectieux grave)

Examen complet en dehors de Examen complet en dehors de l’urgencel’urgence

Gynécologique: Inspection vulvaire

Spéculum Toucher vaginal

Examens complémentairesExamens complémentaires

ββ HCG +++ HCG +++NFS, CRPNFS, CRPBactériologieBactériologieÉchographie pelvienneÉchographie pelvienne

Pelvis normalPelvis normal

On distingue:On distingue:

Algie pelvienne aigueAlgie pelvienne aigue

Algie pelvienne chroniqueAlgie pelvienne chronique

Algies pelviennes aiguesAlgies pelviennes aigues

Grossesse extra utérineGrossesse extra utérine « toujours y penser, ce n’est pas encore « toujours y penser, ce n’est pas encore

assez »assez » Symptomatologie Symptomatologie parfois typique: retard : retard

de règles , signes sympathiques de de règles , signes sympathiques de grossesse, métrorragies « sepia », grossesse, métrorragies « sepia », noirâtres, peu abondantes, douleur noirâtres, peu abondantes, douleur pelvienne latéralisée, MLU et empâtement pelvienne latéralisée, MLU et empâtement du cul de sac au TV, douleur au TR.du cul de sac au TV, douleur au TR.

Symptomatologie Symptomatologie souvent trompeuse:

Métrorragies prises pour des règles, pas ou peu de signes sympathiques de grossesse, métrorragies évoquant un FCS, douleur pelvienne non franche ou bilatérale, examen peu contributif.

Cas particulierCas particulier de la GEU rompue: de la GEU rompue:

Douleur abdominale rapidement Douleur abdominale rapidement progressive et s’étendant à tout progressive et s’étendant à tout l’abdomen,signes de choc, défense l’abdomen,signes de choc, défense abdominale, « cri du douglas » au TV.abdominale, « cri du douglas » au TV.

Le diagnostic de GEU repose sur le couple Le diagnostic de GEU repose sur le couple ββ HCG - échographie HCG - échographie

Salpingite aigueSalpingite aigue

Affection peu fréquente mais conséquences Affection peu fréquente mais conséquences graves:graves:

Stérilité, GEU, douleurs chroniquesStérilité, GEU, douleurs chroniques

Diagnostic pas toujours aiséDiagnostic pas toujours aisé

Signes d’appel:Signes d’appel:

Douleur, fièvre, leucorrhées, Douleur, fièvre, leucorrhées, métrorragies,voire signe urinaires ou métrorragies,voire signe urinaires ou digestifs (plus rares)digestifs (plus rares)

Examen clinique:mobilisation utérine Examen clinique:mobilisation utérine douloureuse, empâtement douloureux des douloureuse, empâtement douloureux des culs de sacculs de sac

Biologie:Biologie:

ββ HCG négatifs, hyperleucocytose HCG négatifs, hyperleucocytose inconstante, prélèvements inconstante, prélèvements bactériologiques et sérologiesbactériologiques et sérologies

Echographie: image Echographie: image latero uterinelatero uterine

Coelioscopie indispensable (si désir futur de Coelioscopie indispensable (si désir futur de grossesse ++)grossesse ++)

Diagnostique, thérapeutique et pronostiqueDiagnostique, thérapeutique et pronostique

Torsion d’annexeTorsion d’annexeComplication redoutée et redoutableComplication redoutée et redoutableMise en jeu de la vitalité de l’ovaireMise en jeu de la vitalité de l’ovaireKystes lourds et volumineux ++Kystes lourds et volumineux ++Examen clinique: douleur de début brutal++,Examen clinique: douleur de début brutal++,« horaire » , très intense , unilatérale ne « horaire » , très intense , unilatérale ne

cédant pas sous antalgiques,défense, cédant pas sous antalgiques,défense, perception d’une masse annexielle très perception d’une masse annexielle très douloureuse.douloureuse.

Examens para cliniquesExamens para cliniques

ββ HCG négatifs, échographie, bilan pré HCG négatifs, échographie, bilan pré opératoire, coelioscopie dans les 6 heures opératoire, coelioscopie dans les 6 heures pour détorsion de l’ovaire.pour détorsion de l’ovaire.

Hémorragie par rupture du kysteHémorragie par rupture du kyste Hémorragie intra kystiqueHémorragie intra kystique

Douleur d’intensité variable, croissante Douleur d’intensité variable, croissante mais rapidement progressive, cédant sous mais rapidement progressive, cédant sous antalgiques simplesantalgiques simples

Examen clinique:Examen clinique:

Perception d’une MLU sensible (Kyste), Perception d’une MLU sensible (Kyste), parfois douleur au douglas (épanchement parfois douleur au douglas (épanchement si rupture de kyste)si rupture de kyste)

Ex complémentaires: Ex complémentaires:

ββ HCG négatifs, HCG négatifs, échographieéchographie

Torsion d’un myome Torsion d’un myome

Tableau comparable à la torsion d’annexe, Tableau comparable à la torsion d’annexe, notion de myome connu (sous séreux), notion de myome connu (sous séreux), masse solidaire de l’utérus en théorie..masse solidaire de l’utérus en théorie..

Ex complémentaires: Ex complémentaires:

ββ HCG négatifs, HCG négatifs, échographie ++échographie ++

Nécrobiose aseptique de myomeNécrobiose aseptique de myome

Notion de myome connu.., douleur variable, Notion de myome connu.., douleur variable, métrorragies, fébricule, gros myome mou métrorragies, fébricule, gros myome mou et douloureuxet douloureux

Ex complémentaires:Ex complémentaires:

ββ HCG négatifs, NFS, HCG négatifs, NFS, CRP, échographie CRP, échographie (contenu hétérogène, (contenu hétérogène, image en cocarde)image en cocarde)

Autres douleurs aiguesAutres douleurs aigues

Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu de cycle, souvent passagère, cédant sous de cycle, souvent passagère, cédant sous antalgiques,parfois malaise vagal.antalgiques,parfois malaise vagal.

Ex complémentaires:Ex complémentaires: ββ HCG négatifs, échographie HCG négatifs, échographie

Algies extra génitales: Appendicite aigue, Algies extra génitales: Appendicite aigue, pyélonéphrite et colique néphrétiquepyélonéphrite et colique néphrétique

Algies pelviennes chroniquesAlgies pelviennes chroniques

Endométriose:Endométriose:

Tissu endometrial ectopiqueTissu endometrial ectopique

2 Types: Externe et interne (adénomyose)2 Types: Externe et interne (adénomyose)

Endométriose externe Endométriose externe

2% de la population, sous évalué ++2% de la population, sous évalué ++

Tableau typique: femme jeune , stérilité Tableau typique: femme jeune , stérilité primaire, dysménorrhée tardive, primaire, dysménorrhée tardive, dyspareunies, parfois symptomatologie dyspareunies, parfois symptomatologie urinaire ou digestive associéeurinaire ou digestive associée

Ex clinique: Spéculum: Nodules violacésEx clinique: Spéculum: Nodules violacés

TV: utérus rétroversé, fixé, TV: utérus rétroversé, fixé, perception d’un nodule dur et perception d’un nodule dur et sensible, douleurs des ligaments utéro sensible, douleurs des ligaments utéro sacrés.sacrés.

Ex complémentaires: Ex complémentaires: Echographie Echographie (endométriome)(endométriome)

Hysterosalpingographie:Hysterosalpingographie:Aspect typique en Aspect typique en « boule de gui »« boule de gui »

Coelioscopie:diagnostique, classification, Coelioscopie:diagnostique, classification, voire thérapeutique.voire thérapeutique.

Endométriose interne ou adénomyose Endométriose interne ou adénomyose

15 à 30 % des pièces d’hystérectomie 15 à 30 % des pièces d’hystérectomie toutes causes confondues.toutes causes confondues.

Tableau clinique: femme 30-40 ans, Tableau clinique: femme 30-40 ans, dysménorrhée tardive, ménorragies, dysménorrhée tardive, ménorragies, utérus augmenté de volume, dur, régulier, utérus augmenté de volume, dur, régulier, sensiblesensible

Ex complémentaires:Ex complémentaires:

EchographieEchographie

Hystérographie:Hystérographie:

signes directs: diverticules à signes directs: diverticules à angle droit / bord utérinangle droit / bord utérin

signes indirects: ectasie signes indirects: ectasie d’une corne,rigidité d’une corne,rigidité segmentaire du fond,segmentaire du fond,

« tuba erecta »« tuba erecta »

Hystéroscopie:visualisation de l’orifice des Hystéroscopie:visualisation de l’orifice des diverticulesdiverticules

Séquelles d’infection génitale hauteSéquelles d’infection génitale haute

Episodes aigus passés inaperçus ou Episodes aigus passés inaperçus ou traitement inadapté ++traitement inadapté ++

Ex clinique:recherche une cervicite, une Ex clinique:recherche une cervicite, une mobilisation utérine douloureuse, une mobilisation utérine douloureuse, une MLU (hydrosalpynx)MLU (hydrosalpynx)

Ex complémentaires: Ex complémentaires: échographie,coelioscopieéchographie,coelioscopie

DyspareuniesDyspareunies

Superficielles:mycose, herpès, épisiotomie, :mycose, herpès, épisiotomie, vaginisme, atrophie vulvo vaginalevaginisme, atrophie vulvo vaginale

Profonde ou « balistique »:endométriose, ou « balistique »:endométriose, malposition utérine, infection annexielle, malposition utérine, infection annexielle, cervicite.cervicite.

De présence: vaginite candidosique, : vaginite candidosique, atrophieatrophie

Algies pelviennes cycliquesAlgies pelviennes cycliques

DysménorrhéeDysménorrhée

Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie)Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie)

Douleur inter menstruelle (ovulatoire)Douleur inter menstruelle (ovulatoire)

Douleur post-menstruelle (endométriose)Douleur post-menstruelle (endométriose)

ConclusionConclusion

Interrogatoire essentiel +++Interrogatoire essentiel +++ Douleur aigue = GEU? = Douleur aigue = GEU? = ββ HCG HCG = torsion? = échographie= torsion? = échographie Douleur chronique= interrogatoire Douleur chronique= interrogatoire

minutieuxminutieux Douleur cyclique= penser à l’endométrioseDouleur cyclique= penser à l’endométriose L’interrogatoire et l’examen clinique L’interrogatoire et l’examen clinique

doivent permettre de demander les doivent permettre de demander les examens complémentaires adaptésexamens complémentaires adaptés