DIABETE DIABETE
INSULINODEPENDANTINSULINODEPENDANT
ET GROSSESSEET GROSSESSE
Staff du 27 septembre 2004Staff du 27 septembre 2004
Laure Henry et Delphine Tessier ESF4Laure Henry et Delphine Tessier ESF4
DOSSIER OBSTETRICAL DE Mme F.
ATCD familiaux:• Hypothyroïdie familiale• HTA chez père et grd-mèreATCD médicaux:• DID depuis l’âge de 8 ans• IU à répétition et pyélonéphrite• Myopie• Allergie à l’iode et au latex• Gpe sg: O+, Sérologies sans FDR• Surcharge pondérale: IMC à 25
VALEURS DE L’IMC
Rapport:
Poids
---------------
(taille)²
Classification IMC
Poids insuffisant <18,5
Poids normal 18,5-24
Excès de poids 25-29
obésité >30
INDICE DE MASSE CORPORELLE
GROSSESSE ACTUELLE
• DDG:28/12/2003• Échographie du 1er
T non retrouvée• Dépistage T21?
SUIVI REGULIER
GYNECOLOGIQUE
ET ENDOCRINOLOGIQUE
SUIVI DU DIABETE• En périconceptionnel: hypoglycémies fréquentes.• À 16SA: hospitalisation pour réajustement thérapeutique• Schéma thérapeutique:
régime à 1600cal3inj d’actrapid
1inj d’insulatardnovorapid en postprandial
• Hb A1C=Hb glyquée:dosée à 7%• FO: rétinopathie diabétique bilatérale
SUIVI ECHOGRAPHIQUE
• 1er Trimestre: à 18 SA, AOU sans anomalie associée
• 2ème Trimestre: à 23 SA, macrosomie biométries entre le 93ème et le 100ème p
• 3ème trimestre: à 32 SA, hydramnios IA à 280mmà 34 SA, hypertrophie septale SIV à 9,1mm
Valeurs moyennes de l’épaisseur du septum interventriculaire en fonction
du BIP d'après F. EBOUE
BIP Epaisseur du SIV
25mm 1,5 mm(+/-0,75) 50mm 2,2 à 2,6 mm 70mm 2,75 à 3,2 mm 80mm 3,0 à 3,5mm
90mm 3,5 à 4,0 mm
A 34 SA: décision de maturation cervicale pour DID mal équilibré avec retentissement fœtal ……
ACCOUCHEMENTDiabète
• Prise en charge:
G5%
Actrapid 5Ui IVSE
Dextros 1/h
• Hypoglycémies avec malaise
ACCOUCHEMENTMaturation cervicale
34SA• 3 poses de cytotec
• Dystocie de démarrage
• Hypercynésie de fréquence
• RSM: LAC
• ARCF: Rlts profonds à 60 bpm avec perte des oscillations
A34 SA+3j: césarienne pour ARCF
naissance de « Léa » de P=3060g et d’apgar 3-5-7
SDC IMMEDIATES
ENFANT
• Intubation-ventilation à 5min de vie pr DR
• Transfert en néonat à 15 min de vie
• pH=6,9• Lactates=14,8• Dextro?
MERE
• HDD par atonie utérine
• Nalador ds les 30min+ massage utérin
• Perte sanguine:2100ml• Bonne prise en charge
SDC
ENFANT
• Extubation• Transfusion• Pas d’hypoglycémie• ETF et EEG normaux• SIV à 5mm
MERE
• Anémie modérée• Ttt diabète adapté• Sortie précoce• Pas de CO• angiographie
DIABETE DIABETE INSULINODEPENDANT ET INSULINODEPENDANT ET
GROSSESSEGROSSESSE
DISCUSSION DU DOSSIER DE DISCUSSION DU DOSSIER DE Mme F.Mme F.
DEFINITION DU DIABETE
• Hyperglycémie chronique persistante pendant la grossesse
• Insulino-résistance
• DID chez 75 % des femmes enceintes diabétiques
COMPLICATIONS MATERNELLES
• HYPOGLYCEMIES
Risque d’hypoglycémie sévère
programmation de la grossesse
• ACIDOCETOSE DIABETIQUE
Risque de coma diabétique
COMPLICATIONS MATERNELLES
• RETINOPATHIE
Examen ophtalmo :
- début de grossesse
- ts les mois dès le Dg
Surveillance : angiographie dans le PP
• NEPHROPATHIE
Risque d’HTA
COMPLICATIONS MATERNELLES
• PRE-ECLAMPSIE
Attention au RCIU masqué par la macrosomie liée au diabète
• COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Césarienne :
augmentation des endométrites du PP et des infections du site opératoire
CONCLUSION SUIVI DE GROSSESSE
• Bon suivi global pluridisciplinaire
• Persistance du déséquilibre du diabète
• Attention à l’équilibre diététique pendant la grossesse
COMPLICATIONS EMBRYO-FOETALES
• Patiente avec DID, en âge de procréer :
éducation, information
planification grossesse
début de grossesse :
- glycémie normale
- HbA1c normale
• Suivi de grossesse : obstétricien + diabétologue
HbA1c
• Dosage pertinent dans un suivi de plusieurs valeurs
• 1 dosage / mois pdt la grossesse
• Normales :avant la grossesse : < 7-7,5 %pendant la grossesse : entre 3 et 5 %
COMPLICATIONS EMBRYO-FŒTALES
1er TRIMESTRE
• MALFORMATIONS
- Cardiaques
- Neurologiques
- Rénales
Csqces : FCS et mortalité néonatale
COMPLICATIONS FOETALES
2ème TRIMESTRE
• MACROSOMIE
Insuline effet anabolisant
développement +++ extrémité supérieure du tronc
RISQUE DE DYSTOCIE DES EPAULES
ETUDE
« Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy: results of a nationwide study in The Netherlands »
« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID »
Evers, H. de Valk, B. Mol, E. ter Braak, G. VisserDiabetologia, novembre 2002.
« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les
grossesses DID »
• Objectif:Objectif: Identifier les indicateurs prédictifs de la macrosomie pour une femme enceinte insulino-dépendante.
• Moyen:Moyen: étude en Hollande sur 289 femmes enceintes avec DID
• Résultats:Résultats: incidence de la macrosomie fœtale est très importante: 48,8% dont 26,6% de poids supérieur au 95ème pLes glycémies de contrôle étaient normales pour 84% de patientes.
« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les
grossesses DID »
• Paramètres prédictifs étudiés:Paramètres prédictifs étudiés:
HbA1C au 3ème Trimestre
Hypoglycémies au 3ème Trimestre
Prise de poids pdt la grossesse
Patiente fumeuse ou non
« Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les
grossesses DID »
• Conclusion:Conclusion:
HbA1C
=
Bon facteur prédictif de développement d’une macrosomie
COMPLICATIONS FŒTALES
2ème TRIMESTRE
• HYDRAMNIOS
- Augmentation de la diurèse foetale
- Surdistension utérine
RISQUE D’HDD par atonie utérine
COMPLICATIONS FŒTALES
2ème TRIMESTRE
• HYPERTROPHIE CARDIAQUE SEPTALE
Nécessité d’une échographie cardiaque spécifique à 32-34 SA avec mesure du SIV
COMPLICATIONS FŒTALES
3ème TRIMESTRE
• MFIU
Prévalence de 3,5 % dans un contexte de DID
Nécessité d’une surveillance hebdomadaire voire bi-hebdomadaire si…..
DIABETE DESEQUILIBRE!!!
OPTIMISATION DU TRAITEMENT
• Contrôle glycémique dès la conception :
diminution du risque de complications maternelles et fœtales
• Les insulines :
Actrapid : besoins post-prandiaux
Insulatard : besoins de base
COMPLICATIONS PENDANT LE TRAVAIL
• HYPOGLYCEMIES MATERNELLES- Patiente à jeûn- Apport régulier en glucose indispensable :
perfusion de G 10 %- Mme F.Mme F. :
perfusion de G 5 % et insuline en SE d’emblée
protocole du service non appliqué
COMPLICATIONSPOST-NATALES
• TRAUMATISMES OBSTETRICAUX
Secondaires à la macrosomie
- dystocie des épaules- lésion du plexus
brachial
• PREMATURITE
Pour Mme F. :Pour Mme F. : prématurité induite par le déclenchement
Protocole de maturation par Cytotec : intervalles entre les poses non respectés
COMPLICATIONSPOST-NATALES
• DETRESSE RESPIRATOIRE
Maladie des membranes hyalines (MMH)
destruction du surfactant par l’insuline
• HYPOGLYCEMIES SEVERES DU NNE
dextros
LE POST-PARTUM
• Risque d’hypoglycémies
• Risque de phlébite
• Contraceptions possibles : – CO microprogestatives
– CO oestro-progestative minidosée
– DIU
PRONOSTIC
• MERE- Risque complications
identiques pour prochaine grossesse
- Mme FMme F. porteuse d’un utérus cicatriciel + ATCD
césarienne programmée ?
• ENFANT- Risque d’obésité- Risque de diabète
allaitement au sein > 2mois diminuerait ce risque
CONCLUSION
• Nécessité d’équilibré le diabète en préconceptionnel ET pendant la grossesse
- Glycémies- HbA1c- Diététique (!! prise de poids)- Insulinothérapie adaptée
Afin d’éviter les complications pour la mère et pour l’enfant
BIBLIOGRAPHIE• Ouvrages:Ouvrages: « Macrosomie fœtale », B. Langer et A. Treisser, Traité d’obstétrique, D. Cabrol, JC
Pons, F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre 2003.« Diabète », Pédiatrie pratique-périnatologie, Volume I, R.Perelmann, Maloine,
septembre 1985.« Grossesse et diabète », J.Leperck et J.Timsit, Traité d’obstétrique, D.Cabrol, JC Pons,
F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre 2003.« Macrosomie fœtale », Première table ronde, J.Lerpeck, F.Goffinet et al., J Gynecol
Obstet Biol Reprod, Masson, 2000.
• Articles:Articles:« Inflammatory markers and retinopathie in pregnancies complicated with Type I
diabetes », S.Loukovaara, I.Immonen, R.Koistinen, V. Hiilesmaa, R.Kaaja, Nature Publishing Group, juillet 2004.
« Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnanciy: result of a nationwide study in the Netherlands », I. Evers, H. de Valk et al., Diabetologia, novembre 2002.
BIBLIOGRAPHIE• Ouvrages non publiés:Ouvrages non publiés:Cours d’obstrétrique, 3ème année, G.Bader, « Le diabète gestationnel », 2003.Cours d’obstétrique, 3ème année, Y.Ville, « Les pathologies de liquide amniotique », 2004.Cours de diabétologie, 2ème année, Mme Davous, « Diabète et grossesse », 2002.«Protocole de prise en charge des patientes DID en SDN et en période postnatale », Poissy-
St Germain-en-Laye, N.Davous, diabétologue«Protocole: Diabète, insulinothérapie à appliquer en postprandial », Poissy-St Germain-en
Laye.
• Sites internet:Sites internet:http://www.chups.jussieu.fr« questions d’internat en diabétologie: diabète et grossesse, diagnostic, complications,
traitement »http://www.mja.corn.au« metforming therapy and diabete in pregnancy », Sharon gardiner, E.Begg, Carl
Kirkpatrick,R. Buckmam, 2004.
BIBLIOGRAPHIEhttp://asincoprob.free.fr
« diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget, 1997.
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« diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget, 1997.
http://www.diabete.fr/view.asp
http://www.pubmed.com
http://www.cngof.asso.fr