Dr. S. CHABANI 2008Clinique Mdicale des enfants Pr. A. LEBIED

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Les problmes dermatologiques tiennent une grande place en pratique pdiatrique courante. La difficult est de choisir un traitement adapt. Le grand nombre et lextrme diversit des agents locaux sont souvent droutants.

Loin dtre une simple enveloppe, la peau est un organe complexe, le plus tendu de lorganisme. Elle remplit plusieurs fonctions : . Protection physique et chimique . Thermorgulation . Sudation - excrtion sbace . Renouvellement continuel de lpiderme . Production de kratine Mais le rle essentiel est celui de barrire sopposant la pntration des substances toxiques.

Chez le nourrisson lpiderme est fin , tout particulirement la couche corne. Les systmes de dfenses immunitaires sont immatures, ce qui rend la peau facilement irritable et trs sensible aux infections. En raison de la minceur de lpiderme et de limportance du rapport surface sur volume, les applications locales ont un coefficient dabsorption accru, avec des risques plus levs deffets systmiques. Les glandes sbaces qui participent la lubrification de la peau sont inactives ce qui favorise la scheresse et les gerures. Le dfaut de sbum constitue un facteur favorisant des mycoses. Pendant la petite enfance la cohsion entre le derme et la membrane basale est relativement mauvaise, ce qui facilite de dcollement de lpiderme et la formation de vsicules et bulles en cas de traumatisme ou dinfection.

Il faut savoir qu surface traite proportionnellement identique, la quantit de produit dlivr dans la circulation et de 3mg/kg chez un nourrisson alors quelle reste de 1mg/kg chez ladulte, do le danger des traitements topiques dautant qu cette ge la moindre application topique recouvre rapidement 20 30 % de la surface corporelle. Cette toxicit et dautant plus importante quelle intresse l rgion prinale (sige de prdilection dapplications topiques) ainsi que la rgion des paupires, des plis, des aisselles o lpiderme est trs fin. De plus lhumidit et laltration du stratum cornum augmente cette absorption.

Produits potentiellement dangereux - Camphre : ce produit est cit avec les antiseptiques, il entre dans la composition des pansement camphrs (tulle gras). Il entrane des convulsions quand le taux srique dpasse 2mg/l. - Iode : lapplication sur la peau dantiseptiques iods peut entraner une augmentation considrable de liodmie plasmatique chez les nouveau ns terme et plus encore chez ceux dont la barrire cutane est altre. Cette surcharge en iode peut entraner une hypothyrodie transitoire. - Nitrate dargent : 1 % anti septique utilis dans la prvention des infections chez les brls, dans les escarres et les maladies bulleuses. La transformation des nitrates en nitrites par la flore bactrienne mthmoglobinmie

- Acide actyl salicylique : des intoxications salicyles avec acidoses graves et comas, des dcs ont t dcrits aprs application de vaseline salicyle comme kratolytique. La rgle et de ne pas prescrire de concentration suprieure 2 % et de ne pas traiter de surface trop tendue. - Corticodes : seront dtaills ultrieurement

INTRODUCTIONLes thrapeutiques locales en dermatologie gardent une importance primordiale qui na pas t entame par lavnement de nouvelles molcules utilises par voie gnrale.

DEFINITION GENERALITESA. Buts du traitement local :* Les traitements locaux ont pour but : - Soit de gurir de manire complte certaines dermatoses (Dermatoses infectieuses ou parasitaires) - Soit de rduire de manire significative la symptomatologie subjective et/ou objective dautres (dermatite atopique) - Soit enfin de corriger transitoirement laspect du tgument (diverses varits dichtyose) et se rapprochent dans ce cas des buts poursuivis par la cosmtologie.

B. Topiques locaux :

* Diffrentes dfinitions La dermatologie a comme spcificit dutiliser des traitements locaux dont la nature de lexcipient dfinit. - La pommade : caractrise par un excipient gras (lanoline ou vaseline) pauvre en eau et lments hydrosolubles indique : lsions sches et hyperkratosiques - La crme : au contraire, qui a un excipient riche en eau et lments hydrosolubles, moins paisse et moins grasse que la pommade indique : lsions inflammatoires, plis. - La pte : qui comprend eau et lments micro cristallins (Talc Calcaire).

- Le gel : qui a un excipient riche en eau avec ou sans alcool, est un excipient fluide, de qualit cosmtique suprieure la crme, adapt aux muqueuses surtout (cuir chevelu rgion pilaire). - La lotion qui a un excipient trs fluide et indique pour les rgions pileuses et le cuir chevelu - la solution : qui a un excipient trs fluide : eau, alcool, le principe actif est soluble dans leau ou alcool : . Les solutions acqueuses : ne pntrent pas dans lpiderme donc pas de toxicit gnrale, indiques sur les lsions inflammatoires aigus, proprits rafrachissantes par pansements humides, bains, pulvrisations badigeonnage, pulvrisations. . Les solutions alcooliques : (Alcool Ethylique) : sont plus rafrachissantes et antiseptiques. Effet asschant des peaux dj sches.

- Les poudres substances organiques ou inorganiques rduite en particules trs fines, homognes : . dorigine minral : talc et oxyde zinc . dorigine vgtale : (Amidon) . Sont protectrices, absorbantes et donc utilises surtout dans les plis.

C. Les principes gnraux en vue dune bonne tolrance des mdications locales : Nature de lexcipient : elle doit tre en fonction de ltat de la dermatose Le potentiel irritant des principes actifs : doit tre bien connu du mdecin prescripteur Les topiques mdicamenteux : les excipients doivent tre peu allergisants.

ANTISEPTIQUESCe sont des produits destins dtruire ou liminer les bactries sur un organisme vivant par opposition aux dsinfectants utiliss sur les milieux inertes (matriels) A. Agents oxydants : 1. Chlore oxydant : est employ sous forme de solution aqueuse 5/1000 dhypochlorite de sodium (solut de DAKIN), parfois irritant. 2. Iode et ses drivs : Utilis en solutions aqueuses ou alcooliques. - Alcool iod (teinture diode 5g dalcool 60 ad 100ml) - Soit li a un polymre hydrosoluble la polyvinyle pyrrolidone ou P.V.P. forme de Btadine.

- Indication : . Folliculites. Intertrigos microbiens (bactriens) . Mycoses - Son emploi et incompatible avec celui du mercure (ncrose) - Il peut tre irritant, (solution alcoolique)

3. Eau Oxygne : peu utilis de nos jours 4. Permanganate de potassium : KMN 04 antiseptique large spectre qui agit en prsence deau par dnaturation de la paroi bactrienne. Concentration 1/10000 ou 1/20000, utilis en pulvrisations, bains, enveloppements humides. A des concentrations plus leves (exposition un risque dirritation et une coloration brune).

B. Les Alcools Lalcool thylique a son efficacit maximum 70 % - Dsinfectant trs efficace mais trs volatil - Utilis en association avec dautres antiseptiques C. Les aldhydes et produits voisins Peu utiliss en thrapeutique locale mais comme dsinfectants : des milieux internes (verrucide, fongicide, bactricide) formol et glutaraldehyde irritants et allergisantes. D. Les phnols : Emploi limit Lhxachlorophne peut entraner des troubles neurologiques.

E. Les composants suractifs 1. Les anioniques actifs et en milieu acide (sulfate de lauryle sodique) : - Mercryl lauryl - Dermacide liquide

2. Les cationiques : bactricides reprsents par les ammoniums quaternaires actifs en milieu alcalin irritants, allergisants entranant des ncroses cutanes.- Bromure de cetromimuim : CETAVLON - Cethexonium : BIOCIDAN

F. Les sels dargent : Solution aqueuse 1. Nitrate dargent : efficace pour asscher des dermatoses suintantes surinfectes, fissures, cicatrisation des plaies 2. Les sels au cuivre et de zinc : agents trs utiliss : fongicides et bactricides. Le sulfate de cuivre, principe actif de leau DALIBOUR ou crme DALIBOUR. . SO4 CU = 60 cg . SO4 Zn = 60 cg . Oxide de zinc =9g Pte Dalibour . Vaseline =9g . Eau q.s.p. = 100 g 3. les Composs mercuriels : bactriostatiques . MERFENE . MERSEPTYL . MERCRYL, LAURYLE Ont un spectre large mais une activit limite, le mercure est sensibilisant, ces produits ne doivent pas tre utiliss conjointement avec les produits iods.

G. Les drivs de lhydroxyquinol : le plus utilis DERMACIDE H. Le chlorhexidine : est une guanidine, solution alcoolique irritante HIBITANE I. Hexamdine : Active sur les gram (-) et les levures, incolore : HEXAMEDINE . Solution 1 % . Pommade

J. Les colorants antiseptiques : largement utilis en dermatologie autrefois. Leur utilisation devient peu frquente, en raison de leur proprit antiseptique modre et de la coloration vive quils confrent au tgument (coloration moins aisment accept de nos jours par les patients). Pour les lsions suintantes des plis ils restent bien utiliss, ils ont un pouvoir asschant, non ngligeable dans les intertrigo, plis axillaires et inguinaux, ombilic,. 1. Solution acqueuse dEosine : . Eosine 2 g. . Alcool 94 10 ml . Eau distille 90 ml

2. Solution alcoolique dEosine . Eosine 2 g . Alcool 60 100 ml 3. Solution de Milian : . Vert de mthyle : . Cristal violet : . Alcool 94 : . Eau : 250 mg 250 mg 50 ml 50 ml

4. Bleu de mthylne : . Asschant . Application sur lsions buccales, anti candidosique

LES ANTIMYCOSIQUESIls ont connu un dveloppement considrable au cours des dernires annes. Les Imidazols (Miconazole Econazole Clotrimazole Isoconazole Tioconazole et dautres venir . Sulconazole), prsentent un triple intrt, spectre large daction stendant aux dermatophytes, au candida et dans certaines limites des souches microbiennes. Bonne acceptabilit cosmtique en raison de leur caractre incolore.

A. Les anticandidosiques : 1. La Nystatine : Mycostatine en pommade , suspension, bains de bouche, ovules gyncolo. 2. Lamphotericine B : ou Fungizone* : active galement sur les levures. N.B. * Mycocide* ( Mycostatine + No + DC) * Mycolog* : No + Nystatine + Triam)

B. Les Antimoniliasiques et Antidermatophytiques : Depuis une dizaine dannes on dispose dantimycosiques locaux actif la fois sur les levures, les dermatophytes et souvent galement antibactriens. 1. Les drivs de lImidazole : comportent. Le Miconazole (DAKTARIN) : pommade, lotion, ovules et gel . lEconazole PEVARYL : crme, lait, poudre, spray, solution et ovules . LIsoconazole FAZOL : crme . Le Tioconazole TROSID : crme et ovules . Le Sulconazole MYK : crme et solution . Le Ktoconazole KETODERM 2 % : crme gel monodose NIZORAL*: Sachets schampooing

2. Terbinafine ou LAMISIL* crme 3. La Cyclopiroxolamine : MYCOSTER : crme Les antimycosiques locaux dune faon gnrale doivent tre utiliss une fois par jour au maximum, pendant une dure variable selon les indications. Ils peuvent tre irritants au dbut du traitement et il convient alors despacer les applications.

LES ANTIBIOTIQUES ANTIBACTERIENSSont relativement peu utiliss en dermatologie A. Dans certaines infections bactriennes A expression dermatologique (complications viscrales) : Erysiple Imptigo strpto. ou staphyloccocies de la face : il convient dutiliser des ATB par voie gnrale. * Les risques dutilisation de lAntibiothrapie locale : - ATB : sont susceptibles de slectionner des souches bactriennes rsistantes : ne pas choisir en ATB locale, un ATB qui est administrable par voie gnrale. - Les risques de sensibilisation : eczma de contact : lutilisation de la Pnicilline est formellement proscrite et tout ATB ne doit pas tre utilis localement pendant trop longtemps.

B. Les principes ATB locaux utiliss sont : . Nomycine : allergnicit marque, toxicit . Ttracycline : AUREOMYCINE* : Photo sensibilisante . Bacitracine . Polymyxine : Association avec Cyclines B PRIMYXINE* . Acide Fusidique : FUCIDINE Pommade et crme

C. Indications * Staphylococcies : Dermatoses sur infectes Imptigo, Pyodermite, Folliculites D. Erythromycine : * A une indication principale et curieuse dans une dermatose non infectieuse : - lAcn : associe lacide rtinoique, antibioabrel* gel et tampons ou seule, Eryfluide ou Erythogel*, ERYACNE GEL 4 % Erythromycine dans lacn : son mcanisme daction est complexe : Inhibition des lipases du propionibactrium acns, action anti-inflammatoire par inhibition du chimio-tactisme des polynuclaires. E. Les sulfamides : Proscrits, photos sensibilisants

LES DERMO-CORTICOIDES OU CORTICOSTEROIDES A USAGE TOPIQUE :Leur introduction a marqu un tournant important dans la thrapeutique dermatologique locale. Ce sont de puissants anti-inflammatoires dont les indications, les rgles dutilisation et les effets secondaires doivent tre parfaitement connus. Le corticode appliqu sur la peau est stock dans la couche corne (effet rservoir) do il est lentement relargu dans le corps muqueux et le derme sous-jacent. Aprs avoir pntr dans la cellule il se fixe sur un rcepteur cytoplasmique, le complexe rcepteur D.C. migre lintrieur du noyau o il agit sur un rcepteur nuclaire par lintermdiaire de lARN messager.

A. Les effets pharmacologiques : des D.C. sont multiples . Vasoconstricteurs : est rducteurs de la permabilit capillaire . Stabilisateurs : des membranes lysosomiales empchent la libration denzymes, de quinines vaso-actives et de mdiateurs de linflammation. . Inhibiteurs de la migration des leucocytes : et de la phagocytose . Antimitotique : par inhibition de la synthse dADN pidermique et fibroblastique.

B. Leur efficacit dpend de plusieurs facteurs : qui interviennent dans leur passage transpidermique : 1. Structure chimique : laction anti-inflammatoire est lie au radical OH en C11, 2. La nature de lexcipient : aussi importante - Crme : le D.C. rapidement absorb - Gels et lotions = crmes - Pommades : avec un excipient gras occlusif, leffet rservoir est plus important et le passage transpidermique est plus lent. 3. Lacide salicylique : augmente labsorption. 4. La concentration : facteur moins important, pas de paralllisme entre lactivit et la concentration dun D.C. donn.

5. Ltat des tguments et le site dapplication : facteur primordial : . Labsorption augmente en peau lse excorie (tat pathologique 90%). . En peau saine, labsorption : 3 % . Visage et plis : labsorption est augmente (plus importante +++), pntration par appareil pilo-sbace non ngligeable. . Les conditions dapplication, par exemple locclusion favorise la pntration . Les D.C. sont classs de part leur efficacit et leur niveau dactivit en 04 catgories de la classe I comportant les plus puissants la classe IV plus faibles.

D. Lutilisation dun DC doit tenir compte La frquence des applications ne doit pas dpasser 02 fois par jour et ne se justifie que pendant quelques jours dans des dermatoses aigus. Le plus souvent une application journalire est suffisante, au maximum pendant une semaine, puis les applications doivent tre espaces progressivement surtout dans les dermatoses inflammatoires chroniques dans lesquelles la corticothrapie locale ne doit pas tre arrte brutalement sous peine de voir un REBOND. Les traitements dentretien font appel des corticodes faibles de classe III ou IV, ou des corticodes forts dilus en moyenne 02 fois par semaine.

E. Les indications : Elles sont nombreuses mais il faut rappeler que la corticothrapie locale est un traitement symptomatique et suspensif qui ncessite avant son utilisation un diagnostic prcis : - Dermatite atopique - Eczma : indication la plus frquente, toutes les formes Eczma de contact. - Psoriasis : indication moyenne (rebond) - Cheloides en massage - Pelade (alopcie circonscrite)

F. Les contres indications - Dermatoses bactriennes : streptococcique et staphylococciques, imptigo, Pyodermites, Furonculose. - Dermatoses virales : herps - zona - Dermatoses mycosiques - Dermatoses parasitaires : gale, (sauf gale eczmatise) - Acn

G . Les effets secondaires : * Imputables la corticothrapie locale : citons latrophie cutane, lxacerbation de la dermatose prexistante (dpendance) dermite periorale ou rosaceiforme sur le visage. 1. Incidents locaux : plus frquent en cas dutilisation prolonge, avec D.C. forts et fluors (visage, plis, sige rgion fessire). 2. Atrophie cutane : plus intense avec peau fine, lgrement squameuse avec tlangiectasies, couperose. . Sur le visage lutilisation intempestive des DC conduit la dermite des corticodes ou la dermite priorale (atrophie cutane) se traduisant par rythme du visage, des papulo-pustules suintantes et une hyper trichose.

3. Les achromies (troubles de la pigmentation) sont observes surtout aprs injections sous cutanes de corticodes. . Les incidents infectieux : les folliculites microbiennes, les surinfections virales (herps, molluscum contagiosium) ou candidosiques. Sur le sige des nourrissons les DC appliqus sont toujours nfastes, ils aggravent les lsions, donnent des surinfections et parfois le granulome glutal (nodules violacs sur les rgions fessires) de pathognie imprcise. En pratique les DC sont contre indiqus sur le sige des nourrissons, et sur le visage.

4. Les Incidents dintolrance (irritation, sensibilisation ) : sont dus parfois aux excipient (lanoline propylne glycol) et aux additifs surtout la Nomycine et aux antiseptiques ajouts aux dermocorticodes.

LES ANTIVIRAUXLeur efficacit est loin dtre dmontre et, en cas dutilisation rpte ils peuvent tre irritants . lIdoxuridine : (IDUVIRAN gel P. Os) . Ibacitabine : CUTERPES gel 1 % . lAciclovir : ZOVIRAX* - CLOVIR* gel, crme : est probablement le plus actif en inhibant la croissance des cellules infectes. Ils semblent rduire la dure des pousses herptiques. Indication : Herps Zona.

LES ANTI PARASITAIRESSont utiliss dans le traitement de la gale et phtiriases1. Le Benzoate de Benzyl 10 % : ASCABIOL*, lotion antipsorique ; traitement de gale 2 4 applications. 2. Le D.D.T. utilis en solution 6 % BENZOCHLORYL*, gale ou en poudre NEOCIDE*, poux. 3. LHCH : en poudre APHTTIRIA*, ELENOL* en crme ELENOL phtiriases. Eviter chez le nourrisson lHCH et le DDT : troubles neurologiques. 4. Le CROTAMITON : crme EURAX*, gale du nourrisson. 5. Les Pyrthrinode en Shampooing phtiriases LEMPOUCID, ou en arosol : pour la gale SPREGAL.

LES KERATOLYTIQUESDestins dcaper lhyperkratose (psoriasiseczmas lichenifis). 1. lAcide salicylique additionne la vaseline = concentrations 1 20 % pour dcaper les lsions.2. lUre : moins actif et moins toxique 30 %

3. lHuile de cade : en shampooing pour les tats pelliculaires, en bains CADITAR. 4. lAcide rtinoique (TRETINOINE*) traitement de lacn et tats hyperkratosiques limits (Cors plantaires)

* LA CRYOTHERAPIE1. Azote liquide : avec sondes ou tiges coton . Verrues . Cors plantaires . Molluscum contagiosum 2. Neige carbonique Localement avec un tampon Compresse inhibes dActone. Indication : . Pelade : Alopcie circonscrite . Rosace : . Lsions kratosiques

DfinitionLa dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique erythmato-vesiculeuse chronique qui survient sur un terrain particulier, latopie. 2 5 % des nourrissons souffriraient de cette atopie.

Nouvelles donnes pidmiologiquesLa prvalence de la maladie a augment pour tripler dans les trente dernires annes. Les progrs pidmiologiques portent sur la recherche de facteurs influenant laugmentation de la prvalence de la dermatite atopique. Ont t retenus :- lge avanc de la mre - la dure de la grossesse suprieure 41 semaines - la vie en milieu urbain suprieure par rapport au milieu rural - niveau socioconomique lev : prvalence plus faible dans les familles nombreuses et quand les enfants sont rapidement mis en collectivit (crche).

Il y aurait un facteur protecteur des infections survenant dans les premiers mois de vie quelles soient dorigine virales (Rougeole), bactriennes ou parasitaires (Hlminthiase). Ceci pourrait tre expliqu par une immaturit du systme IgE et une stimulation par les infections des TH1 inhibant lexpansion clonale des TH2 et donc lquilibre de la balance TH1 TH2.

PhysiopathologieReste imparfaitement connue3 facteurs sont ncessaires : . Prdisposition gntique, . lExposition aux allergnes . Dysfonctionnement immunitaire (anomalies de limmunit mdiation cellulaire) Les facteurs denvironnement (pneumallergnes et facteurs alimentaires sont mieux connus). Les facteurs gntiques rvlent un rle prdominant pour la prvalence de la dermatite atopique.

Clinique :Dbut dans 60 70 % des cas avant lge de 6 mois et de 30 40 % avant lge de 03 mois 02 mois Dermatose inflammatoire chronique prurigineuse voluant par pousses avec des signes cutans polymorphes, lsions rythmateuses, et vsiculeuses lsions de lichenifaction et lsions de grattage. Nourrisson : rgion convexes : joues, le menton, zone frontale respectant le nez, les rgions pri orbitaires et rgion pribuccale. Grand enfant : atteinte des plis de flexion, creux poplits , plis du coude, la nuque et le sillon rtro auriculaire ++

Le diagnostic de la dermatite atopiqueCritres diagnostiques tablis par Hanifin et Rajka Critres majeurs : 04 - Prurit : en son absence le diagnostic ne peut tre port - Aspect morphologique des lsions (placards rythmateux vsiculeux, lichnification). - volution chronique par pousses - Antcdents personnels ou familiaux de D.A. (rhinite, asthme rhinoconjonctivite).

- Critres mineurs nombreux : - Xrose plus marque pendant les pousses - Signes de Dennie-Morgan : second pli palpbral infrieur - Aspect sombre des rgions sous orbitaires - Dermopraphisme blanc (sensibilit des vaisseaux superficiels la vasocontriction) - Incidence accrue des infections - Raction dhypersensibilit immdiate, augmentation du taux dIgE sriques - Prurit la sudation

Diagnostic : 1 signe majeur + 3 signes mineurs.

Complications* Infections cutanes - staphylocoque dor - Surinfection herptique - le redoutable syndrome de Kapoli-Juliusberg actuellement jugul par lAciclovir - infections mycosiques D.A. et allergie alimentaire 30 70 % des enf. prsentant une D.A. modre ou svre ont une allergie alimentaire les trophallergnes les plus frquemment en cause = uf lait - arachide soja bl, poisson

Mais il faut savoir que pour impliquer un aliment il faut quil y ait apparition de la D.A. aprs ingestion de laliment suspect et amlioration aprs viction de laliment suspect, positivit des Prick tests et IgE spcifiques. * Lexploration : - Test de provocation labial ou oral lhopital, et ce nest qu ce moment que nos sommes autoriss pratiquer lviction de laliment.

TraitementObjectifs et principes du traitement- Matrise de linflammation chronique de la peau - Lutte contre le risque de surinfection et prurit - Contrle en permanence de la scheresse de la peau Cercle vicieux = inflammation, prurit, surinfection = aggravation des lsions

Conduite du traitement 1. Traitement local - Bain quotidien leau pas trop chaude (tide) pas trop longavec un savon liquide antiseptique ou un pain surgras suivi dun rinage abondant. - Lutte contre la scheresse cutane : graissage quotidien pour restaurer la barrire cutane, application sur la peau encore humide de crme hydratante ou utilisation dhuile de bain (huile damandes douces) - Lutte contre linflammation.

Dermocorticode dactivit modre niveau I ou II jamais niveau I- Utiliser les corticodes locaux sur des lsions dsinfectes et assches. - Commencer par un traitement quotidien puis ds lamlioration des lsions passer une application le matin 1 jour/ 2 puis 1/3 voire 1/5.

2. Traitement gnral : - Anti histaminique - Antibiotiques : per os surtout vise anti staphylococcique = macrolides - La corticothrapie : par voie gnrale = non . Le traitement par les immunosuppresseurs a t dabord utilis chez ladulte dans les formes svres. . La ciclosporine a obtenu lindication dans les traitements des dermatites svres et ne peut tre utilise quen cas dchec des traitements classiques. Actuellement des traitements par immunosupression locale sont dvelopps et les essais thrapeutiques sont trs prometteurs le tacrolimus Il a fait la preuve de son efficacit, quivalente celle des dermocorticoides de classe II. * Problme : sensation de brlures et augmentation des risques dinfections cutanes virales.

3. Les autres mesures :. Vtements en coton . Rgime : viter les rgimes dexclusion qui sont suivis de carences . Allaitement maternel : protecteur ? . Eviter les allergnes , mesures anti acariens, suppression du tabagisme passif. . Veuillez au respect du calendrier vaccinal

Conclusion - La prvalence de la DA est en nette augmentation - Le Rle des facteurs denvironnement ne sont pas suffisamment pris en compte.

- Laffection dbute habituellement dans le 1er mois de la vie, parfois dans la 2me semaine sous forme de plaques rythmateuses et squameuses sigeant sur le cuir chevelu et les plis de flexions, aisselles, la rgion prinale. - Il ny a jamais de prurit Lvolution est favorable et la gurison acquise en 3 4 semaines la suite dun traitement simple, bien conduit - le risque de complication rside dans la prescription de topiques irritants qui provoque une rythrodermie. - La surinfection la plus redoutable et celle pyocyanique.

Dans ltiologie de la maladie de Leiner Moussous on peut retenir le terrain psoriasique (Napkin Psoriasis) mais il est maintenant reconnu des formes de Leiner Moussous like qui sont dus des dficits en biotinidase, se sont des formes rebelles au traitement, rvlation nonatale qui saccompagnent dautres signes cliniques ( Alopcie, conjonctivite purulente, cornage, myoclonies), qui rpondent parfaitement un traitement par Biotine. Ces formes doivent tre rapidement reconnues afin dorienter rapidement le malade vers un centre spcialis.

Le Psoriasis de lenfant dbute frquemment dans laire des couches mais ce stade le diagnostic est difficile. Chez lenfant plus grand le psoriasis peut dbuter par une atteinte gnitale, pri ombilicale, pri oculaire et pribuccale. Un intertrigo inter-orteil doit faire voquer ce diagnostic chez le petit enfant, lintertrigo dorigine mycosique tant exceptionnel cet ge. Le psoriasis en gouttes est une forme relativement frquente chez lenfant. Les lsions sont souvent isoles, sans les classiques atteintes rythmatosquameuses bien limites de topographie habituelle. Il est indispensable dexaminer compltement lenfant la recherche dune atteinte du cuir chevelu parfois discrte faite de quelques squames ou plus tendue ralisant un casque. Lexamen des ongles la recherche de ponctuations unguales ( aspect en d coudre), linterrogatoire recherchera les antcdents familiaux

LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 1. Eradication des foyers infectieux : les infections ORL sont admises comme facteur dclenchant (strepto B hmolytique du groupe A). De mme il a t rapport des anites streptococciques dans le dclenchement du psoriasis en gouttes. traitement par Pnicilline aprs prlvements.

2. Traitement locaux : - Dermocorticoides nutiliser que sur de courtes priodes en alternant avec dautres topiques (contre indiqu sur les paupires et les couches) - Calcipotriol ( Daivonex) = driv de la Vit D modifie la prolifration et la diffrenciation pidermique. - Keratolytiques salicyls doivent tre utiliss avec beaucoup de prudence chez lenfant, rserver lenfant de plus de 5 6 ans en utilisant des prparations peu salicyles (2 3 %) pour des surfaces limites. Lorsque les squames sont peu paisses lutilisation de prparations mollientes vite les risques des prparations salicyles. Lefficacit des traitements immunomodulateurs par voie topique comme le FK 506 et la ciclosporine sont en voie dvaluation.

Lacn et le rsultat de la coexistence de 3 facteurs : - la sborrhe - lobstruction du follicule pilo-sbac - Linflammation de ce follicule * La sborrhe : ce sont les andrognes puis contrlent la scrtion sbace * Un trouble de la keratinisation : micro-comdon micro kyste Comdon. * Micro organisme : le Proprioni bactrini acns : colonise le follicule pilo-sbac ( germe anarobie gram (-) qui vit la surface de la peau) LAcn existe chez le nourrisson : atteint surtout les garons dans les 1ers mois de vie. Elle est localise au niveau des joues sous forme de comdons et parfois de papules, plus rarement de pustules. Il sagit probablement dune rponse exagre des follicules pilo-sbacs aux andrognes dorigine maternelle.

LAcn mdicamenteuse : certains mdicaments peuvent dclencher, entretenir, ou aggraver une acn : elle est souvent inflammatoire, papuleuse ou pustuleuse : ce sont : - les corticoides par voie gnrale et lhormone corticotrope (ACTH) - Anti convulsivants : gardnal de phnyl hydantoine - Aziathioprine et ciclosporine - Isoniazide

traitement- Anti inflammatoire local : Proxyde de Benzoyle = il rduit la population de P-acns et la proportion dacides gras libres du sbum, il existe en gel, crme ou lotion 2,5 % en application une fois /j. Ajouter une crme adoucissante, hydratante anti irritante.

Ce terme recouvre en fait 2 groupes danomalies vasculaires superficielles au devenir compltement oppos - Les hmangiomes du nourrisson au profil caractristique spontanment rsolutif . - Les malformations vasculaires prsentes la naissance susceptibles dvolutivit tout au long de la vie.

Suivant le sige sur larbre vasculaire ou identifiera : - Malformations capillaires (angiomes plans) - Malformations veineuses : Hmangiomes caverneux Angiomes caverneux Angiomes veineux Cavernomes - Malformations veineuses : - fistule artrio veineuse - angiome artrio veineux - Malformations lymphatiques

Hmangiomes : bien connus des pdiatresApparaissent le plus souvent les 1ers jours de vie soit avec un dcalage par rapport la naissance, soit dj signals par une tche rythmateuse ou un halo anmique. Ils grossissent rapidement, essentiellement pendant les 02 1ers mois 6me et 8me mois dans la forme tubreuse pure ou 9me et 10me mois dans la forme S/C suivi dun plateau puis une priode lente de rgression 2 7 ans. La rgle est labstention, surveillance (ni investigation, ni traitement). La seule complication est lulcration par ncrose soit spontane, (sige, vulve chez la petite fille) soit provoque par une tentative thrapeutique et la surinfection. Pansements hydro-collodes

Localisations qui posent problme :

hmangiome palpbral = risque visuel (dformation de la corne amblyopie, strabisme, exophtalmie). Traitement corticothrapie par voie gnrale + suivi ophtalmologique.

Hmangiomes hpatiques 2me forme grave associe sur le plan cutan une miliaire de micro angiomes tubreux et son pronostic est li la situation hmodynamique pouvant aboutir une insuffisance cardiaque haut dbit. le syndrome de Kasabach Meritt : quil faut savoir reconnatre : - hmangiome du nourrisson - masse angiomateuse, pseudo inflammatoire, lisse, vernisse, violine, recouvrante, ferme et chaude la palpation, sans battement avec des ptchies distance de la masse angiomateuse.

DiagnosticConfirm par la numration plaquettaire qui montre une thrombopnie < 30 000 + des signes de CIVD - Traitement corticothrapie par voie gnrale, pas toujours efficace - Traitement - anti agrgants plaquettaires - Interferon alpha A.

Malformations vasculairesCapillaires : les angiomes plans : prjudice esthtique actuellement trait par laser puls colorant. 2 localisations ne doivent jamais faire lobjet dune demande thrapeutique. - lAngiome mdio-frontal plus ou moins associ une flammche palpbrale (baiser de lange). - Angiome plan de la nuque (morsure de la cigogne) . Le 1er rgresse vers lge de 2 ans. . Le 2me mme sil persiste est masqu par les cheveux.

Cependant : Langiome plan permet parfois de reconnatre un problme plus complexe = voqu pour des raisons de topographie :1. un angiome plan facial : occupent le territoire trigmin maxillaire suprieur (V2) et ophtalmique (V1) doit faire rechercher un glaucome du mme ct, 2. Angiome plan frontal palpbral du territoire trigmin ophtalmique (V1) isol ou associ un angiome plan plus diffus peut tre le marqueur du syndrome de Sturge Vber Krabble. 3. Angiome plan dun membre combin un gigantisme progressif du membre atteint Klippel Trenaunay. 4. Un angiome plan lombo-sacr, dorsal ou cervical associ dautres signes cutans (touffe, fossette, kyste, lipome) peut tmoigner dune dysraphie spinale occulte.

Dans tous ces cas les examens complmentaires seront demands en particulier le scanner et lIRM.

Malformations veineuses- Bleutes, dveloppes sur le versant veineux c--d la circulation lente sont signales la naissance par une simple tche bleute de temprature cutane normale, se laissant dprimer la palpation et gonflant au cri, leffort ou en position dclive. - Lvolution est trs lente et le traitement peut tre une simple contention lastique, des injections de produits fibrosants ou la chirurgie.

Malformations artrio-veineuses- Groupe le plus dangereux des malformations vasculaires superficielles en raison de leur caractre hmodynamique actif. Cest une nappe angiomateuse rose ou violine ne pas confondre avec un angiome plan. A la palpation elle est chaude et battante tmoignant de zones de shunt sous-jacent. - Lattitude dabstention surveillance est la rgle

Due un acarien sarcoptes scabiei hominis parasite qui vit dans lpiderme. La femelle y creuse un sillon o elle dpose les ufs, le cycle parasitaire dure 20 jours. La smiologie varie selon lge et le terrain : Chez le nourrisson se traduit par une agitation et des mouvements de contorsion par se frotter le dos. Les lsions vocatrices vsiculeuses palmo plantaires sont caractristiques ainsi que les sillons plus rares mais lon doit les rechercher la loupe. Chez lenfant plus g il faut savoir rechercher le parasite au niveau du cuir chevelu qui peut tre colonis et au niveau des ongles. Vaccinostyle kratine (transport du prlvement dans du srum physiologique) et examen entre lame et lamelle.

Le traitement chez le nourrisson :Application unique pendant 6 12 heures au maximum du produit (Benzoate de Benzyle) dilu dans 2 ou 3 volumes deau.

Le traitement chez lenfant :* Le traitement classique : Toutes les rgions du corps sont traites sans ngliger les paumes et les plantes, les sillons retro auriculaires, le pli inter fessier et les ongles Le visage doit galement tre trait dans les formes profuses en protgeant les yeux et la bouche. La description rcente de rechutes lies latteinte du cuir chevelu incite le traiter systmatiquement. Les ongles qui peuvent constituer une rservoir de sarcoptes sont coups et traits soigneusement.

la pyrthrine ( sprgal arosol) pulvris 1 seule fois puis rincer 12 h. plus tard, administrer chez le nourrisson aprs lge de 06 mois et contre indiqu chez lasthmatique le crotamiton (Eurax) appliqu pendant 24h. 2 jours de suite est moins efficace que les autres produits mais est utile dans les nodules scabieux de lenfant de plus de 30 mois .- Actuellement lIVERMECTINE est le traitement de choix = traitement qui est prescrit par voie orale, 1cp le 1er jour renouveler J.14. se prescrit aprs lge de 6 ans.

Une tumeur bnigne de la peau due une pox virus trs frquente chez lenfant - contagieuse et auto inoculable. - Ce sont des petites papules hmisphriques fines, lisses centre dprim par une ombilication Linflammation ou la surinfection peuvent prcder la gurison. Pour les lsions peu nombreuses le curetage aprs application dune crme anesthsique EMLA 2 heures avant, peut tre pratiqu. Labstention est actuellement prconise car laffection gurit spontanment au bout de quelques mois.

DfinitionIl sagit dune raction cutane localise due une piqre dinsecte survenant principalement chez le jeune enfant.

CliniqueCest une ruption de papules rythmateuses urticariennes sigeant sur les parties dcouvertes. La papule de quelques millimtres sont surmontes secondairement dune vsiculette contenu translucide rapidement excorie par le prurit.

DiagnosticFacile, les parasites sont le plus souvent des insectes microscopiques, des acariens parasitant les oiseaux.

Traitement- Anti histaminique pour calmer le prurit - Crofamiton (Eurax) ou si rebelle dermocorticoides de niveau modr - Lutte contre linsecte piqueur est plus difficile insecticides sur le linge et la literie

Les dermites du sige touchent 30 50 % des enfants des moins de 12 mois. Elles sont le plus souvent banales, mais certaines lsions peuvent tre un signe spcifique quil faut savoir reconnatre. - lrythme fessier est essentiellement dorigine mcanique certains aspects doivent faire voquer une tiologie inhabituelle : application de caustiques, pidermophytie. - La dermite des plis dorigine infectieuse et plus souvent candidosique (rechercher diarrhe ou muguet buccal)

Le diagnostic diffrentiel est lhistiocytose Langheransienne La coexistence de lsions papuleuses purpuriques des plis inguinaux des papulo-crouteuses du cuir chevelu du tronc en maillot, un inter trigo rtro auriculaire chronique doit faire pratiquer une histologie. - La dermite psoriasiforme du sige (Napkin psoriasis) peut tre un psoriasis dbutant. - Lacrodermatitis enthropathica se caractrise par une dermite du sige rosive suintante associe une chlite, un rythme prioral, une dermatose des extrmits alopcie. Le dosage du zinc permet de confirmer le diagnostic.

Sont des motifs frquents de consultation. Le plus souvent il sagit dune vulvite isole. Elles sont lies la proximit des orifices anal et gnital et ne ncessitent pas de prlvements. Elle disparaissent lors des modifications morphologiques qui accompagnent la priode pr pubertaire. Il faut rassurer la mre et lenfant et insister sur la ncessit dun essuyage davant et arrire et dune hygine quotidienne simple. Plus rarement il existe une vaginite associe, un prlvement bactriologique est alors ncessaire. Une vulvo-vaginite persistante peut tre lie un corps tranger intra vaginal ou une pathologie anale (anite streptococcique ou oxyurose) .