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Dérivation du haut appareil urinairepar sonde urétérale, double J,néphrostomie ou pontage interne.Principes, techniques et complications

R. de Petriconi, T. Zores

Les techniques de dérivation du haut appareil urinaire peuvent être réalisées à titre provisoire ou définitifpar voie endoscopique, percutanée ou en association de ces deux modalités en tant que techniques mixtes.Elles permettent sans trop de frais et chez des patients fragiles de sécuriser la fonction compromise d’unou des deux reins par une dérivation urinaire efficace. Leur réalisation simple et rapide ne doit pas fairesous-estimer leurs risques et complications, d’où la nécessité d’une bonne indication de la technique dedérivation et d’une réalisation irréprochable.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Sonde double J ; Sonde mono J ; Sondage urétéral ; Néphrostomie percutanée ;Dérivation urinaire endo-urologique ; Techniques mixtes de dérivation ; Dérivation urinaire sous-cutanée ;Stase du haut appareil urinaire

Plan

■ Introduction 1■ Définitions 2■ Choix du mode de dérivation 2■ Préparation et conditionnement du patient 2■ Examens complémentaires préopératoires 2

Examens biologiques 2Examens d’imagerie 2

■ Dérivations urinaires internes 2Anatomie des uretères 3Types et formes de sonde 3Matériaux de sonde 5Modifications urétérales sur sonde double J 5Pathogenèse des infections urinaires associéesaux sondes urétérales 6Technique de mise en place d’une dérivation interne 6Cas particuliers et complications précoces 8Complications tardives 10Changement de sonde 12

■ Dérivations urinaires externes du haut appareil urinaire 13Bases anatomiques de la ponction percutanée des cavitéspyélocalicielles 14Plateau technique 15Sets et systèmes de néphrostomies percutanées 15Positionnement du patient 16Technique standard de pose de néphrostomie percutanée 17Cas particuliers 18Changement de néphrostomie et dilatation du trajet 18Complications de la néphrostomie percutanée 19

■ Techniques de dérivation mixte 20Cathétérisation de l’uretère 20Mise en place de la sonde double J 20

■ Dérivations urinaires internes extra-anatomiques du hautappareil urinaire 20

■ Chirurgie à ciel ouvert 20■ Suivi du patient après dérivation urinaire 21■ Conclusion 22

� IntroductionÀ la fin du XIXe siècle, avec le développement des premiers cys-

toscopes par Desormeaux (1855) et Nitze (1879), et un peu plustard des premiers produits de contraste radio-opaques, commencel’ère des sondages urétéraux à titre diagnostique et thérapeutique.Bien que la pyélographie rétrograde et les sondes urétérales fassentrapidement partie de l’arsenal urologique, ce n’est qu’en 1966que Schmitz et Hegemann [1], puis Zimskind [2] en 1967, utilisentpar voie endoscopique les précurseurs de nos sondes urétérales àdemeure. Le développement de nouveaux matériaux, et surtoutde matériaux à effet « mémoire de forme », a permis la mise aupoint des sondes double J autostatiques utilisées pour la premièrefois en 1978 par les équipes de Finney [3] et de Hepperlen [4].

Parallèlement à cette évolution « endo-urologique », la ponc-tion percutanée du rein a subi une lente et difficile évolutionjusqu’à l’introduction de l’échographie en médecine. D’abordfaite uniquement à l’aide de rapports anatomiques (encore valablede nos jours et à associer à la ponction échographie), puissous produit de contraste intraveineux et radioscopie tardive

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1Volume 7 > n◦3 > juillet 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(14)48873-5

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(jusqu’à 24 heures après application du produit de contraste intra-veineux), elle est devenue sous échographie un acte simple,rapide et à risques minimes. En 1955, Goodwin décrit la pre-mière néphrostomie percutanée pour hydronéphrose [5, 6] puisPedersen [7], en 1974, la première néphrostomie percutanée souscontrôle échographique. Il est fort regrettable que, dans la majo-rité des cliniques, les urologues laissent cet acte chirurgical auxsoins des radiologues et radiologues interventionnels. Les raisonsen sont évidentes et en partie exposées au chapitre des sténosesurétérales [8].

Nous limitons le sujet à la description de la préparation despatients, des principes techniques de sondage rétrograde et denéphrostomie percutanée, ainsi que des systèmes ou sets qui sontà notre disposition sans prétention d’exhaustivité. Notre but estde donner aux jeunes confrères un apercu simple et reproductiblede techniques de base de dérivation urinaire du haut appareil. Lescomplications ainsi que leurs traitements font partie intégrantede ces techniques et doivent être maîtrisées.

� DéfinitionsPour des raisons didactiques, ne correspondant peut-être pas

forcément à la réalité de la pratique journalière, nous divisonscette partie d’une facon relativement arbitraire. Il est évident quel’association de différentes techniques, de différents sondes etguides, voire de cathéters provenant de l’angiographie, est pos-sible et permet de résoudre certains problèmes cliniques : mise enplace d’une sonde double J par voie antérograde après néphrosto-mie, passage de coudes ou de « siphons » urétéraux à l’aide d’uncathéter angiographique dirigeable, etc.

Nous distinguons :• les dérivations urinaires internes anatomiques du haut appareil

urinaire : la sonde urétérale, la sonde mono J, la sonde doubleJ, les « endoprothèses » permanentes. Ces techniques utilisentles voies urinaires anatomiques et nécessitent un plateau logis-tique endo-urologique (intubation urétérale par cystoscopie) etradiologique (contrôle de la mise en place pyélique) ;

• les dérivations urinaires externes du haut appareil uri-naire : la néphrostomie percutanée, l’urétérocutanéostomied’intubation [8]. Ces techniques ne tiennent pas comptent desvoies anatomiques (elles les court-circuitent) et nécessitent unplateau technique échographique et/ou radiologique et/ou chi-rurgical classique ;

• les techniques combinées de dérivation du haut appareil uri-naire. C’est, par exemple, la mise en place d’une sonde doubleJ par voie antérograde après ponction rénale percutanée ou parvoie chirurgicale ouverte ;

• les techniques extra-anatomiques internes : by-pass pyélovési-cal sous-cutané par exemple. Ces techniques nécessitent unplateau logistique associant l’échographie (ponction du reinen stase), la chirurgie percutanée (dilatation, mise en place dela sonde par gaine d’Amplatz), la chirurgie classique (passaged’un guide sous-cutané) et laparoscopique, et/ou chirurgicalclassique (connexion vésicale de la dérivation).Mis à part le by-pass pyélovésical sous-cutané et certaines

endoprothèses anatomiques urétérales [8], toutes peuvent être nor-malement retirées sans problème, et utilisées à titre provisoire oudéfinitif.

� Choix du mode de dérivationEn urgence, si la nature de l’obstacle est connue, le choix

dépend du projet thérapeutique ultérieur. Par exemple, la néphro-stomie peut être considérée comme le premier temps d’unechirurgie percutanée du rein et la sonde double J comme unpréalable à une urétéroscopie. Lorsque la nature de l’obstacle estinconnue, chez la femme, quand le pelvis semble libre au toucherpelvien une tentative de montée de sonde avec urétéropyélogra-phie rétrograde doit être tentée de première intention. En casd’échec, la néphrostomie est indiquée. Chez l’homme et l’enfant,pour éviter les lésions du bas appareil urinaire, certaines équipes

favorisent la néphrostomie percutanée de première intention. Enchirurgie réglée, la mise en place d’une sonde double J doit êtrepréférée, si elle est possible.

� Préparationet conditionnement du patient

Comme avant toute intervention, il convient de recher-cher d’éventuelles allergies (anesthésiques locaux, produits decontraste), la prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquet-taire (coumadine, acide salicylique, etc.), de vérifier l’indication,d’exclure les contre-indications et d’éclairer le patient sur le gesteprévu pour obtenir son consentement.

Chez la femme, compte tenu de l’anatomie, la pose d’une sondedouble J peut se faire sous neuroleptanalgésie. Chez l’homme,c’est un geste plutôt douloureux. Par ailleurs, certaines manipu-lations difficiles (franchissement d’une sténose par exemple), uneintervention de longue durée en raison d’une montée de sondedifficile, peuvent rendre la situation insupportable pour le patient.De ce fait, nous préférons réaliser ces gestes au minimum sous neu-roleptanalgésie pour avoir un patient calme et détendu, et assurerun confort maximal. L’utilisation d’une rachianesthésie ou d’uneanesthésie générale est également possible si la situation l’exige.

La néphrostomie percutanée sous anesthésie locale est simple,mais doit tenir compte de l’état général du patient (état respira-toire, grossesse, après laparotomie) et nécessite parfois l’assistanced’un anesthésiste. Chez l’enfant, elle est toujours réalisée sousanesthésie générale.

Une dérivation en urgence n’est pas contre-indiquée en casd’infection urinaire, mais elle se fait sous couvert d’une anti-biothérapie probabiliste secondairement adaptée aux résultatsbactériologiques des prélèvements. En l’absence de signes infec-tieux, la dérivation interne ou externe se fait sous couvert d’uneantibioprophylaxie (recommandations Comité d’infectiologie del’Association francaise d’urologie–Société francaise d’anesthésieréanimation 2010) : céfazoline 2 g en intraveineuse lente (doseunique, réinjection de 1 g si durée supérieure à quatre heures),céfamandole ou céfuroxime 1,5 g en intraveineuse lente (doseunique, réinjection de 0,75 g si durée supérieure à deux heures)ou, en cas d’allergie, gentamycine 5 mg/kg en dose unique.

� Examens complémentairespréopératoiresExamens biologiques

Un bilan sanguin standard est un minimum : numération for-mule sanguine-plaquettes, crase, urée, glycémie, électrolytes etcréatinine. Il permet de rechercher une anémie, une hyperleuco-cytose, des anomalies de la coagulation (capital en cas de ponctionrénale percutanée) et un désordre hydroélectrolytique, pouvantnécessiter une dialyse préopératoire ou une transfusion sanguine.Ce bilan est adapté en cas d’anesthésie générale.

Examens d’imagerieL’échographie rénovésicale est généralement le premier examen

mettant en évidence la stase urinaire. Un complément d’imageriepar résonance magnétique (IRM) ou tomodensitométrie (TDM)peut orienter sur l’origine de l’obstacle. Ce bilan étiologique estimportant, car il peut parfois modifier l’indication (surseoir en casd’étiologie oncologique avancée) ou modifier la technique de déri-vation urinaire (néphrostomie percutanée dans les tumeurs infil-trantes, sonde double J dans les compressions par adénopathies).

� Dérivations urinaires internesSon représentant type est la sonde double J. Les règles de pose

étant les mêmes pour les mono J et les sondes urétérales simples,nous ne décrivons que la technique de pose de la sonde double

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Figure 1. Risques classiques des sondes urétérales laissées à demeure. Ces risques surviennent lors de la pose ou par déplacement secondaire.A. La sonde urétérale à ouverture centrale est trop avancée et s’obstrue au contact de la paroi pyélique (flèche).B. Perforation pyélique, le plus souvent secondaire, sur sonde urétérale trop avancée.C. Même cas de figure qu’en A, mais au niveau du calice (flèche). Ce positionnement peut provoquer une hématurie macroscopique avec caillotage pyéliqueou une perforation du parenchyme rénal.D. La sonde, trop avancée, présente une plicature (flèche) qui obstrue la lumière.E. Sonde urétérale Tiemann.

J. Il est très important, surtout pour les débutants, d’acquérir un« rituel » dans le déroulement du geste chirurgical afin de ne rienomettre et d’être le plus efficace possible.

Anatomie des uretèresPour l’anatomie de l’uretère, le lecteur peut se reporter au cha-

pitre des sténoses urétérales intrinsèques et extrinsèques [8]. Il fautconnaître les points anatomiques les plus importants pour la posed’une sonde urétérale.

Dans la pratique courante, de nombreux facteurs peuventcompliquer la pose d’une dérivation interne : sténose tumorale ;modifications du trajet urétéral (par la stase, des siphons, descoudures) ; adénome de la prostate ; trabéculations sur vessie obs-tructive ; prolapsus vésico-utérin important ; stase sur néovessie.

Types et formes de sondeSonde urétérale

Cette simple sonde radio-opaque (6–7 CH), relativement rigide,sert à la réalisation de la pyélographie rétrograde et à la miseen place d’un guide permettant diverses manipulations et lamontée de la sonde double J. Elle permet souvent de franchircertaines sténoses, siphons et angles dus à la dilatation chro-nique en choisissant une des multiples sondes disponibles (Fig. 1) :sonde à pointe Tiemann, biaisée, Woodruf, coudée, cathéterd’angiographie dirigeable de type Cobra. Si pour diverses raisonselle ne peut pas être remplacée par une sonde double J, il fautlui préférer les cathéters urétéraux présentant quelques orificeslatéraux à leur extrémité pour empêcher une obstruction par acco-lement de l’orifice central à la paroi pyélique. Elle ne peut être quetransitoire et de courte durée (risque d’érosion et de perforationcalicielle ou pyélique).

Sonde urétérale mono JCette sonde urétérale transitoire présente une boucle proximale

à effet mémoire qui se place dans le pyélon. L’avantage par rapportaux sondes double J est de pouvoir contrôler la diurèse du reindérivé et le fonctionnement de la sonde (obstruction de sonde pardes caillots, du pus). En cas d’obstruction, un rincage à la seringueavec 2 à 4 ml de sérum physiologique permet de la remettre enfonction. Pour la maintenir en place, elle est fixée à une sondevésicale de type Foley. (Fig. 2)

Sonde urétérale double JC’est le mode de dérivation urinaire qui offre le plus

d’autonomie et de mobilité au patient, et qui est, de ce fait, leplus utilisé à titre transitoire ou définitif. Par sa mise en place etson principe, elle est identique à la précédente, mais son extrémitédistale s’enroule dans la vessie. C’est une sorte de pontage internede la sténose qui ne handicape pas le patient et le laisse libre de sesmouvements sans risque de migration. C’est la sonde idéale pourune dérivation sur deux à trois semaines en attendant le traite-ment de fond de l’obstacle ou de facon définitive à titre palliatifà condition de la changer régulièrement. L’intervalle entre deuxchangements de sonde est variable, certaines sondes étant traitéesen surface pour le long terme, ne nécessitant un changement quetous les trois à six voire 12 mois, le risque étant l’obstruction quipeut rester asymptomatique et passer inapercue. Dans le doute, ilne faut pas hésiter à la changer pour éviter les complications d’unmauvais drainage : souffrance rénale ; infection urinaire fébrile.

Les sondes urétérales double J (comme les mono J) doivent :• être radio-opaques pour une bonne visibilité en radioscopie ;• posséder des graduations visibles en endoscopie pour un bon

positionnement ;• avoir une tension de surface réduite pour limiter les forces de

frottement lors de la pose, avec une surface lisse pour limiterl’adhérence bactérienne ;

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Figure 2. Principe de la sonde mono J et son mode de fixation.Par son enroulement pyélique, elle est totalement atraumatique.Les perforations se trouvant dans la concavité de l’enroulement,le drainage s’effectue mal en cas de mauvais positionnement (A).La fixation de la sonde se fait à la sonde de Foley (flèche) quidraine la vessie (B).

• être adaptées à la pose aussi bien antéro- que rétrograde ;• posséder un bon effet mémoire pour éviter une migration

secondaire ;• être simples à poser, à changer, à extraire, biocompatibles, résis-

tantes ;• posséder une lumière large pour un bon drainage et une réduc-

tion du risque d’obstruction ;• avoir un prix réduit.

Leur taille varie de 3 à 9 CH avec des longueurs allant de 12à 30 cm (par intervalles de 2 cm), s’adaptant ainsi à toutes lescirconstances. Les longueurs sont celles de la sonde déroulée.

Le type et la forme de la sonde sont fonction du but thérapeu-tique, l’objectif principal étant d’obtenir un bon drainage urinaire.Secondairement, on peut chercher à obtenir l’élimination de frag-ments lithiasiques après lithotripsie extracorporelle (LEC) (lessondes cannelées présentent alors un intérêt), à faciliter le repé-rage de l’uretère lors d’intervention sur le rétropéritoine, à franchirune sténose (sonde à pointe Tiemann, sonde siliconée, sonde àsurface hydrogel).

Certaines modifications tentent de pallier les défauts relatifs dessondes double J courantes : présence d’un fil d’ablation (Fig. 3A),fixé à l’extrémité vésicale de la sonde, extériorisé par le méat uré-tral, permettant l’extraction de la sonde sans cystoscopie rigideou souple ; sonde double J faisant corps avec le poussoir par unsystème d’encoche (Fig. 3B) pour un guidage plus précis ; sondetype tumor stent présentant une paroi beaucoup plus rigide résis-tant mieux à la compression tumorale ; sonde multiperforée, àl’origine de modifications urodynamiques (cf. infra) et présentantl’inconvénient, lors du changement de sonde sur guide, que cedernier sorte de la sonde par une des perforations latérales ; sondeavec valvule antireflux ou membrane antiretour.

Pour les guides d’application, plusieurs alternatives sont dis-ponibles avec des caractéristiques particulières : guide simplemétallique avec une âme en monofil et une deuxième coucheen fil spiralé (Fig 4A) ; guide monofil recouvert de Téflon® ;

Figure 3. Types de sondes double J.A. Sonde double J classique avec fil d’extraction. Le poussoir orange estlivré avec la sonde. Pas forcément le guide d’application.B. Sonde double J dirigeable avec son système d’application et un fild’extraction.

guide monofil en polyuréthane (PUR) lubrifié (Fig 4B) ; guide detype Lunderquist (monofil rigide avec une extrémité flexible, àn’utiliser que pour les néphrostomies percutanées). L’extrémitéd’application des guides est soit droite, soit en J, soit recourbée.L’extrémité droite perfore facilement, le J a tendance à glisser etplutôt à s’enrouler.




A

B

Figure 4. Guide d’application des sondes urétérales.A. Guide à surcouche spiralée métallique à extrémité droite (à gauche) etrecourbée (à droite).B. Guide monofil hydrophile à extrémité droite et en J.

Matériaux de sondeL’industrie propose un large spectre de matériaux avec des pro-

priétés particulières. Le choix de la sonde et de son matériau esten fait souvent un choix très subjectif qui tient aussi compte duprix.

Il n’est pas possible de passer en revue tous les matériaux,mais quelques bases doivent être connues pour pouvoir choisirles sondes les plus adaptées aux différentes indications (sondecourte durée, sonde longue durée, etc.). Certains fabricants asso-cient différents matériaux pour additionner leurs divers avantagesspécifiques.

Chlorure de polyvinyleLe chlorure de polyvinyle (PVC) est transparent, relativement

rigide, hydrophobe et résistant aux milieux acides. Il permetla fabrication de sondes avec un très bon rapport diamètreinterne–diamètre externe, et donc un haut flux. Ces sondes sontrelativement rigides, permettant le franchissement de certainessténoses. L’effet mémoire des extrémités est bon, d’où un taux dedéplacement secondaire très réduit. Ses inconvénients sont sa ten-dance à l’incrustation, et sa dépolymérisation qui rend la sondeplus dure et « cassante » lors d’un long contact avec les urines.Ce type de sonde est idéal pour des sondages à court terme, enprévision d’un geste chirurgical prochain.

SiliconeLes sondes en silicone présentent une surface extrêmement

lisse, même après un long contact avec des urines. Elles ont unefaible tendance à s’incruster. Compte tenu de leur haute flexibilitéet de leur haute résistance au frottement, ces sondes sont difficilesà placer sur des guides de pose classique. Il convient alors d’utiliserdes guides hydrophiles. Le rapport diamètre extérieur–diamètreluminal interne est très négatif, ce qui explique les petits dia-mètres de la lumière et donc le risque d’obstruction rapide. L’effetmémoire des extrémités de sonde est très réduit, avec un risqueélevé de déplacement secondaire. Ce type de sonde est souventmieux toléré et pour le court terme.

PolyuréthaneLe PUR est un matériau presque idéal puisqu’il allie la souplesse

du silicone et du PVC avec des modalités de production relative-ment simples. C’est le matériau privilégié de l’industrie pour lessondes double J. Elles ont une résistance réduite au glissement,ce qui facilite la pose, mais la surface est plus « rugueuse » quecelle du silicone, du Silitec ou du C-Flex®, provoquant des réac-tions inflammatoires importantes de la muqueuse. C’est le typede sonde le plus répandu sur le marché, mais pas le plus idéal.

Urosoft®

L’Urosoft® est un matériau plus mou que le PVC ou le PUR,avec un très bon effet mémoire. Étant hydrophile, on ne peut lelaisser en place plus de huit semaines. Dans certains cas, nousavons observé un phénomène d’accolement muqueux rendantl’extraction difficile. Ce type de sonde ne présente pas d’avantageparticulier justifiant son usage.

C-Flex®

Le C-Flex® est un silicone associé à des huiles minérales, quidonne des sondes plus molles qu’en PVC ou PUR, mais plus rigideque le silicone. La tendance très réduite à l’incrustation associée àun très bon effet mémoire, ainsi que ses qualités physiques, per-mettent des applications d’au moins huit mois. Ce type de sondeest idéal pour des drainages à long terme.

Traitement de surface aux hydrogelsLes sondes traitées en surface par un polymère hydrophile pré-

sentent une fois humidifiées un taux de frottement à l’usagepresque nul, facilitant le passage des sténoses. Cet avantage, égale-ment disponible pour les guides d’application, entraîne un risque,surtout pour le débutant, de perte de sonde dans le haut appareilurinaire. Ce type de traitement de surface des sondes est un pointtrès positif, mais doit être manié avec prudence.

L’industrie propose également d’autres matériaux comme leTéflon®, le PVC à surface titanisée ou à surface traitée à la phos-phorylcholine augmentant la biocompatibilité, ou le traitementde surface par des antimitotiques, etc.

RemarquesLa tolérance aux endoprothèses ne semble pas toujours liée aux

matériaux. Elle est très variable d’un patient à l’autre, car en partiesubjective. L’évaluation en est relativement difficile. Le ques-tionnaire Ureteral Stent Symptom Questionnaire, dont il existeune version validée en francais, tente de cerner ce thème. Seloncette évaluation, 76 % des patients se plaignent de symptômesurinaires, 58 % de douleurs obligeant à diminuer leurs activitésprofessionnelles avec des conséquences financières et 32 % desdysfonctionnements d’ordre sexuel [9, 10].

Chez la femme enceinte, l’incrustation des sondes double Jdépend souvent peu du type et du matériau de sonde. Descontrôles plus fréquents sont nécessaires, voire des changementsde sonde plus fréquents, toutes les six semaines. Par ailleurs,il ne faut pas sous-estimer le risque d’induction de contrac-tions utérines après montée d’une double J, surtout en fin degrossesse. Donc l’indication se doit stricte et restrictive. En post-opératoire, nous faisons systématiquement faire un contrôlegynéco-obstétrique (aussi aspect juridique).

Les remarques faites ici sont également valables pour lesnéphrostomies percutanées.

Modifications urétérales sur sonde double JLa présence d’une sonde urétérale entraîne d’une part des modi-

fications histologiques de l’uretère et du pyélon (comme pour lesnéphrostomies percutanées au niveau pyélique), d’autre part desmodifications urodynamiques. La compréhension de ces phéno-mènes est également nécessaire pour le choix du type de sonde.




Modifications histologiquesUne sonde double J entraîne un œdème de la sous-muqueuse

quelle que soit sa biocompatibilité. Lors d’interventions chirurgi-cales, plusieurs semaines après la pose, alors que les phénomènesinflammatoires primaires dus à la stase sont complètement réso-lus, nous avons pu observer un œdème de la graisse péri-urétéraleet péripyélique. Cet œdème explique aussi le fait que, après abla-tion d’une sonde double J, une stase résiduelle peut être observéeà l’échographie pendant quelques jours ou semaines.

Modifications urodynamiquesLes réflexions sur le flux urinaire dans un uretère muni d’une

sonde double J sont également en partie valables pour les sondesmono J. À l’encontre de certaines publications prétendant que ledrainage urinaire se fait plutôt autour de la sonde qu’à l’intérieurde sa lumière [11] (ce qui pose un problème de compréhension dansle mécanisme de drainage d’une sonde dans les sténoses serrées),les modifications sont beaucoup plus subtiles et fonction du degréde sténose.

Uretère non obstructif et à obstruction réduiteDans un uretère sans stase, la majeure partie des urines coule à

l’extérieur de la sonde, propulsée par le péristaltisme urétéral [12].Des sondes perforées sur toute leur longueur semblent avoir, selonMardis [13], un flux deux fois plus grand que la même sonde avecdes perforations uniquement aux extrémités pyélique et vésicale.Mais ces sondes multiperforées sur toute la longueur posent unproblème : le flux urinaire, comprimé par l’onde péristaltique, estdirigé vers la lumière de la sonde et n’est plus propulsé vers lavessie.

Dans une première phase, après mise en place d’une double J,on observe une légère augmentation de la pression intrapyéliqueet une augmentation du péristaltisme urétéral. Avec le temps, lapression intrapyélique et le péristaltisme urétéral diminuent, eton observe un élargissement de la lumière urétérale (jusqu’à troisfois son diamètre initial) [14].

La mise en place de la sonde double J entraîne un refluxvésico-urétéral par la lumière de la sonde transmettant la pressionintravésicale aux cavités pyélocalicielles. Ce reflux peut être misà profit pour un contrôle radiologique de positionnement ou deperméabilité de la sonde lors d’une cystographie rétrograde. C’estpour cette raison que, en pratique, un contrôle échographique dubon drainage urinaire par une sonde double J doit se faire à vessievide.

Uretère obstructifDans un uretère obstructif, l’urine ne peut s’écouler que par

la lumière de la sonde [13]. In vivo, plus la sténose est proximale,plus le flux est réduit. L’écoulement est fonction de la longueurde la sonde et de son diamètre luminal (lois de Poiseuille), d’oùl’avantage vraisemblable des sondes multiperforées sur toute leurlongueur (mais le flux endo-exo-luminal est alors un effet négatif).Conséquence également pour les sténoses proximales, la sondedoit être plus grosse pour faciliter l’écoulement hydrostatique [13].En contrepartie, le reflux vésico-urétéral par la sonde est facilitéet la pression vésicale transmise aux cavités pyélocalicielles. Encas de fistule urinaire urétérale ou de fonction rénale précaire nerécupérant pas sous sonde urétérale double J, ces phénomènesd’augmentation de pression au-dessus de l’obstacle associés aureflux « iatrogène » doivent imposer la mise en place d’une sondevésicale [12] ou une sonde mono J.

Pathogenèse des infections urinairesassociées aux sondes urétérales

Quel que soit le mode de dérivation du haut appareil urinaire,la colonisation bactérienne est un phénomène presque inévitable,surtout pour les dérivations percutanées. Après un mois, presquetous les patients présentent une bactériurie [15]. Tant qu’il n’y apas d’obstacle au drainage urinaire, cette colonisation est généra-lement sans conséquence clinique. Toute obstruction entraînantune stase urinaire favorise en revanche une multiplication bacté-rienne rapide et, par l’augmentation de pression dans les cavités

pyélocalicielles, le passage des bactéries dans le tissu rénal abou-tissant à une pyélonéphrite, voire à un choc septique.

Les origines des infections urinaires associées aux sondes dedérivation urinaire sont multiples : introduction bactérienne lorsde la pose du cathéter (désinfection insuffisante, manipulationnon stérile, bactéries vésicales poussées vers le pyélon avec lasonde), contamination par capillarité entre la sonde et la paroiurétérale ou le canal de ponction percutané, contaminationsecondaire par ascension bactérienne par la lumière de la sonde,deux à trois fois plus rapide que par capillarité [16].

Deux types de bactéries ont pu être isolées, en fonction dela production ou non d’un biofilm les rendant résistantes à untraitement antibiotique [17–21]. De plus, ce microfilm aboutit àl’incrustation, micro- puis macroscopique de la sonde, et conduità son obstruction voire à la formation de calculs pouvant rendreson ablation impossible. Le développement de ces phénomènesest plus ou moins rapide en fonction du pH urinaire, du typede bactérie, de la diurèse et du type de matériau utilisé pour lafabrication de la sonde.

Technique de mise en place d’une dérivationinterne

Le principe de base de montée d’une sonde urétérale simple,mono J ou double J est identique. Cette technique radiochi-rurgicale est réalisée sous rachianesthésie, anesthésie générale,locale [22] ou neuroleptanalgésie. Une table de radiographie avecamplificateur de brillance ou une unité mobile de fluoroscopie estindispensable. Il est utile de prévoir la possibilité d’une néphrosto-mie en cas d’échec de montée de sonde par voie rétrograde. Dansde rares exceptions, comme en début de grossesse, il est possiblede poser une sonde double J uniquement sous contrôle optiqueet échographique (compter les traits de marquage, contrôler paréchographie le positionnement de la sonde dans le pyélon). Unacte thérapeutique de chirurgie endoscopique peut être associé [8] :dilatation par sonde de taille progressive (bougie de dilatation) outélescopique, dilatation par sonde à ballonnet, incision électriqueavec ballonnet de dilatation type Acucise®, incision aveugle à lalame froide montée sur le fil-guide (à déconseiller), mise en placed’une sonde double J spéciale dite de dilatation.

Positionnement du patientLe patient est en décubitus dorsal, en position de la taille et en

contrôlant les points d’appui (escarres). L’inclinaison en Trende-lenburg ou anti-Trendelenburg est variable suivant les chirurgiens(8–10◦).

Montée de la sonde de dérivation interneNous décrivons ici la technique standard avec utilisation d’une

sonde urétérale. Les techniques alternatives ne sont énuméréesqu’à titre exhaustif.

Technique standardBien qu’un peu plus technique et un peu plus coûteuse (néces-

sité d’une sonde urétérale, d’une sonde double J, et d’un ou deuxguides), elle est celle qui, pour le débutant, est la plus sûre (uncontrôle radiologique avec produit de contraste est possible à toutmoment) et la plus efficace (franchissement de sténose) :• vérification de l’indication ;• positionnement du patient en position de taille ;• désinfection locale et champage ;• introduction du cystoscope muni du levier d’Albaran, optique

70◦ ;• cystoscopie systématique et minutieuse de la vessie (recherche

d’une pathologie associée, d’une tumeur de vessie) ;• repérage des orifices urétéraux (Fig 5A).• introduction de l’extrémité d’une sonde urétérale simple dans

l’orifice de l’uretère en stase [23] (Fig 5B).Plusieurs types de sonde sont à notre disposition (de Chevassu,

de Woodruff, de Tiemann). Nous préférons la sonde avec extré-mité de type Tiemann à orifice central (Fig. 2E). Par sa légèrecourbure, elle donne une plus grande « dirigeabilité », et permetparfois de passer des coudures ou des siphons. Durant toutes les





A

B

Figure 5. Repérage de l’orifice urétéral gauche (A) et intubation urété-rale avec le guide hydrophile (B).

manœuvres réalisées, l’endoscope doit être tenu fermement aucontact immédiat de l’orifice urétéral (maximum 1 cm) et dansl’axe de l’uretère terminal, pour éviter la formation de boucles duguide ou de la sonde dans la vessie. L’introduction s’effectue, sansforcer, sur quelques millimètres pour réaliser sans grande pressionl’injection manuelle à la seringue de quelques millilitres (5–10 ml,ou jusqu’à visualisation de l’obstacle) de produit de contrasteradio-opaque dilué (au demi) pour l’urétéropyélographie rétro-grade. Il faut éviter les extravasations de produit de contrasteet les ruptures du fornix, et ne jamais chercher à passer enforce l’obstacle à l’aide du produit de contraste. La pyélogra-phie rétrograde permet de se faire une « image » de l’uretère etde l’orientation du bas uretère, de poser éventuellement un diag-nostic étiologique (lithiase, tumeur), de visualiser le niveau et lasévérité de l’obstacle à franchir.

Deux situations sont possibles. En l’absence de passage du pro-duit de contraste, il est peu vraisemblable qu’une sonde ou unguide passe, et il vaut mieux passer rapidement à la néphrosto-mie percutanée. Néanmoins, en cas de compression extrinsèque(adénopathie), en l’absence d’infiltration tumorale (à la TDM),il est légitime de faire un essai de passage avec un guide hydro-phile. Il faut amener la sonde urétérale à bout Tiemann au contactde l’obstacle et tenter, par des manœuvres répétées de modifi-cation de l’orientation de la sonde urétérale et de la pressionexercée sur le guide, de faire passer le guide au-dessus de l’obstacle(Fig. 6) [23]. En cas de passage de produit de contraste, le levierd’Albarran permet d’aligner la sonde dans l’axe de l’orifice àcathétériser. Puis la sonde est avancée jusque sous l’obstacle. Leguide à extrémité flexible, de préférence hydrophile et légèrementcourbé (Fig. 4B), est poussé jusqu’à apparaître à la pointe de lasonde puis à travers l’obstacle. Seul le guide est alors poussé en

?

Figure 6. Deux types de sténoses urétérales.A. Les adénopathies compriment l’uretère sans l’infiltrer. Le trajet peutégalement être plus ou moins tortueux, mais sa lumière reste intacte etpermet généralement le passage d’un guide hydrophile.B. Dans les infiltrations tumorales, la lumière de l’uretère est plus ou moinsoblitérée ou complètement sténosée. Forcer dans ce cas risque d’entraînerune perforation.

avant dans l’uretère, et sa progression suivie sous fluoroscopie,en bénéficiant de l’opacification urétérale rétrograde préalable.Dès que le guide a franchi l’obstacle, la sonde urétérale est pous-sée jusque dans le bassinet. Le guide hydrophile est alors retirépour permettre, à l’aide d’une seringue, de prélever un échan-tillon d’urine pour un examen cytobactériologique. Ceci apporteégalement un délestage de la pression et évite lors de la pyé-lographie de contrôle de provoquer une rupture du fornix ouune translocation bactérienne. L’opacification rétrograde par lasonde urétérale confirme la bonne position de celle-ci dans lescavités. Son extrémité supérieure doit se trouver dans le bassi-net ou la tige calicielle supérieure, mais sans dépasser le fondde celui-ci, une sonde trop poussée dans le rein pouvant êtreresponsable d’hématurie (Fig. 1C). La position idéale étant légè-rement au-dessus de la jonction pyélo-urétérale. On met ensuiteen place un guide simple non hydrophile pour éviter les dépla-cements involontaires dus à l’extrême réduction du facteur defrottement du guide hydrophile. On retire la sonde urétéraletout en maintenant le guide en position pyélique par contrôlefluoroscopique. On met alors en place la sonde double J (l’usagede sondes hydrophiles ou à surface traitée est avantageux pourle passage de la sténose). Si l’on ne dispose pas de ces maté-riaux, le silicone médical en spray est une bonne alternative.La sonde est montée sur le guide et introduite dans le cysto-scope. L’instrumentiste maintient le fil-guide de telle facon que,lors de la montée de la sonde double J, il ne soit pas entraînéavec le risque de perforation que cela induit. La sonde est alorspoussée, d’abord manuellement, puis à l’aide d’un poussoir, souscontrôle optique (repères sur la sonde) et radioscopique (posi-tionnement au niveau du bassinet). Dès que la sonde double Jatteint le bassinet, le guide est retiré de quelques centimètrespour voir en fluoroscopie le début de l’enroulement par effetmémoire. Dès que l’enroulement dans le bassinet est satisfaisant,le guide est retiré complètement. Pour larguer la sonde doubleJ, sans la faire remonter dans l’uretère, on change l’orientationdu cystoscope en ciblant le méat urétéral controlatéral tout enenfoncant le poussoir. Lorsqu’il apparaît dans le champ optique,l’extrémité vésicale de la sonde a quitté le cystoscope et est larguée.





On contrôle le bon positionnement de la sonde dans la vessieet le pyélon avec réalisation de clichés fluoroscopiques de réfé-rence.

Techniques alternativesUtilisation de sondes doubles J dirigeables. On monte la

sonde enfilée sur le guide par le cystoscope sans possibilité decontrôler sa progression par injections itératives de produit decontraste (Fig. 3). Toute la pose s’effectue sur la mémorisation dutrajet de l’uretère mis en évidence par la pyélographie rétrogradeinitiale. Par ailleurs, dans les uretères à « problème », la pose estplus difficile que la méthode standard.

Montée primaire du guide jusqu’au pyélon et passage secon-daire de la sonde double J. C’est une alternative si le guide passesans problème l’obstacle urétéral. Le risque est d’entraîner le guidelors de la montée de la sonde double J, et de perforer le pyélonou un des calices (il convient donc de contrôler simultanément laprogression de sonde et la localisation de l’extrémité pyélique duguide).

Montée de sonde sur guide. Certaines firmes proposent unset d’application où la sonde double J est montée sur le guidedont la partie flexible dépasse tout juste la pointe du cathéter pourabolir son effet mémoire d’enroulement. À l’extrémité vésicalede la sonde, une barrette de blocage solidarise le fil-guide et lasonde pour la pose. Ici, les mêmes remarques que pour les sondesdirigeables sont valables.

Cas de la pose d’une sonde mono J. La procédure se termineau moment de l’enroulement pyélique. Le guide puis le cystoscopesont retirés tout en poussant la sonde centimètre par centimètre.Elle est récupérée au méat urétral et extraite du cystoscope. Onprocède alors au contrôle radiologique. Une sonde vésicale à bal-lonnet permet de fixer la sonde mono J (Fig. 2).

Cas de la pose d’une sonde urétérale. Le procédé est iden-tique.

Lors de la pose des sondes mono ou double J, il faut veillerà ce que l’enroulement pyélique soit complet et idéal (Fig. 2).Lorsque la boucle est ouverte et repose sur le bord inférieur dubassinet, ceci peut être cause d’un mauvais drainage. Pour évi-ter cette situation, il suffit de faire tourner la sonde sur son axe,manœuvre plus simple avec la mono J qu’avec la double J. Pourla double J, il suffit parfois, lorsque la sonde vient de dépasserla jonction pyélo-urétérale, de retirer le guide jusqu’à ce qu’il setrouve à l’extrémité de la sonde, et de faire avancer la sonde etle guide en même temps dans le bassinet, ou de faire avancer leguide pour abolir l’enroulement mémorisé et avancer la sonde.Une autre possibilité est de retirer le guide et la sonde jusqu’à larégion sous-pyélique, puis de repousser uniquement la sonde.

Cas particuliers et complications précocesL’orifice urétéral n’est pas immédiatement visible

Des modifications de la muqueuse, la présence d’un œdème,d’une cystite ou d’une tumeur, de trabéculations, peuvent rendrela localisation du méat urétéral à sonder difficile voire impossible.Plusieurs techniques sont possibles : chercher l’orifice controlaté-ral et suivre la barre interurétérale jusqu’à la position supposée duméat à sonder ; observer la zone de localisation éventuelle du méaturétéral et attendre l’arrivée d’un jet urinaire qui, n’ayant pas lamême densité et couleur que la solution de cystoscopie, apparaîtcomme une volute légèrement trouble. L’injection intraveineused’indigo carmin (bleu de méthylène) optimise cette technique encas d’obstacle incomplet. La coloration des urines rend le jet bienvisible.

Si l’orifice urétéral ne peut être finalement repéré, c’estl’indication d’une dérivation par néphrostomie percutanée. Celle-ci peut servir secondairement à l’injection de colorant pourlocaliser le méat urétéral à la cystoscopie ou permettre une posede sonde double J par voie antérograde.

Il existe un calcul urétéral enclavé par l’œdème,difficilement mobilisable (Fig. 7, 8)

Il faut tenter de pousser légèrement le calcul avec la sondeurétérale pour le déloger (mais sans forcer et sous contrôle

fluoroscopique). En cas d’échec, placer la pointe de la sonde uré-térale à 0,5 à 1 cm sous le calcul. Dans un premier temps, ontente, sans forcer, de faire passer un fil-guide hydrophile souscontrôle radioscopique, entre la paroi urétérale et le calcul. Si cettemanœuvre réussit, la sonde urétérale suit et « dilate » le cheminpour la mise en place d’une double J. Si le guide ne passe pas,la sonde urétérale est placée immédiatement sous le calcul. De 5à 10 ml de solution saline sont injectés dans la sonde urétéraleavec une seringue, de facon rapide et pulsée (sous fluoroscopie).L’usage d’un gel à la xylocaïne est intéressant en théorie, maisdifficile à réaliser en pratique du fait de sa viscosité. Le calcul dés-impacté est repoussé vers le pyélon (technique du flush urétéralou push back chez les Anglo-saxons) et la situation sécurisée parune sonde double J. La solution saline peut également simple-ment « décoller » le calcul de la paroi et permettre le passage duguide hydrophile. L’usage d’une sonde à ballonnet bloquée sousla lithiase permet dans certain cas une hydrodistension décol-lant la paroi urétérale de la lithiase pour permettre le passaged’un guide (Fig. 8C). En cas d’échec, une néphrostomie percu-tanée doit être posée. Comme la pose d’une sonde double J sefait généralement sous anesthésie, l’alternative est l’extraction ducalcul dans le même temps opératoire par urétéroscopie rigidesi possible.

Il existe un siphon urétéral, une coudureou une angulation urétérale cicatricielle

Dans les stases à début lent et à évolution progressive,on observe souvent des « siphons », signe de l’étirement del’uretère [8]. Le passage de ses « siphons » peut s’avérer difficile,voire impossible avec des techniques rétrogrades standards. Lasonde urétérale à extrémité Tiemann, par l’orientation de sa cour-bure et en modifiant son orientation par rotation sur son axelongitudinal, rend possible de franchir ses « virages » (Fig. 8A).L’usage de cathéter provenant de l’angiographie peut égalementfaciliter les manœuvres. La sonde urétérale est mise en placeau niveau du « virage ». La pointe Tiemann est orientée vers levirage et le fil-guide hydrophile avancé dans la coudure. Dèsque le premier coude est passé, la sonde urétérale est pousséejusqu’au prochain siphon. On avance ainsi à petits pas jusqu’àatteindre le pyélon. La sonde urétérale est placée dans le pyélonpour la pyélographie, puis pour éviter tout problème un guidenon hydrophile est positionné. Les coudes et siphons urétérauxpeuvent parfois être passés en utilisant une sonde urétérale àballonnet. Bloquée sous le siphon et par légère traction sur lasonde, on peut suffisamment rectifier le trajet pour le passagedu guide (Fig. 8B). Dans certains cas, le sondage antérograde serévèle plus facile mais nécessite alors une néphrostomie initiale.La montée du guide peut parfois être faite à l’aide d’un urété-roscope souple, si aucune sténose ne s’oppose à sa progression.D’autres petits « trucs » permettent parfois de franchir les coudesurétéraux : mettre le patient en position de Trendelenburg, éven-tuellement associée à une palpation profonde de la loge rénale,ce qui a pour effet de faire remonter le rein, et de rendre moinsaiguë une angulation de l’uretère ; demander à l’anesthésiste demaintenir le patient quelques secondes en expiration forcée (cettemanœuvre peut également être demandée au patient sous rachi-anesthésie) ; faire comprimer l’aire rénale, en haut et en arrière del’hypocondre, par un aide, selon le même principe (uniquementchez le patient maigre).

Il survient une perforation de la paroi urétéraleou via falsa (fausse route)

Elle peut survenir :• en regard du segment intramural ou immédiatement au-dessus.

Elle est généralement liée à une manipulation inadéquate lorsde l’introduction de la sonde urétérale dans le méat. La préven-tion passe par des manœuvres initiales bien contrôlées et lesplus douces possibles dans l’axe de l’uretère ;

• au croisement avec les vaisseaux iliaques. La sonde ne prend pasla « courbure anatomique » de l’uretère et perfore généralementla paroi antérieure. Les causes sont une manipulation brusque





Figure 7. Techniques de montée de sonde dans le cas d’une lithiase urétérale occlusiveA. Par manipulation douce et modifications de l’orientation de la sonde de Tiemann, le guide hydrophileréussit à passer entre le calcul et la muqueuse. Une fois le guide passé, la sonde suit jusqu’au-dessusde l’obstacle. Le guide est retiré et l’injection de produit de contraste par la sonde permet de vérifierl’absence de perforation accidentelle. Le guide est réintroduit jusqu’au bassinet. Ce dernier est maintenuen place et la sonde Tiemann retirée pour permettre la mise en place de la sonde double J.B, C. « Décollement » hydraulique. La sonde de Tiemann est placée au contact de la lithiase. Troisà quatre millitres de solution saline sont injectés de facon pulsatile pour décoller le calcul. Par cettemanœuvre, le calcul est parfois projeté vers le bassinet (B). Si le décollement réussit, le guide hydrophilepeut être passé (C) et la manœuvre A complétée.

et une monté de sonde trop rapide. À ce niveau, il convient detourner la sonde de Tiemann de 180◦ pour orienter la pointe enarrière et tenter le passage avec le guide ;

• au niveau d’un siphon. La sonde continue tout droit au lieu desuivre la courbure. D’où l’intérêt de la pyélographie première àtitre d’orientation ;

• sous ou au niveau de l’obstacle (Fig. 6, 9).Le diagnostic se fait par l’observation d’un trajet aberrant de

la sonde ou du guide sous fluoroscopie par rapport au trajet ana-tomique ou à celui repéré par la pyélographie rétrograde, ou parune flaque de produit de contraste visualisée en extra-urétéral.La situation peut être rattrapée en essayant, sous fluorosco-pie, avec des manipulations de la sonde Tiemann et du guide,de réintuber l’uretère proximal. Mais l’expérience montre qu’ilfaut beaucoup de chance. L’alternative est l’urétéroscopie souple(Fig. 10). Le guide est laissé en place dans la fausse route, puisl’urétéroscope souple est monté sur le guide et guidé sous contrôlede la vue presque jusqu’au contact de la perforation. La lumièrede l’uretère est mise au centre du champ visuel et le fil-guide

engagé dans la lumière urétérale. Cette technique peut se faireavec un urétéroscope rigide, mais avec un risque de traumatismeplus important. En cas d’échec, il ne reste que la néphrostomiepercutanée. Un nouvel essaie de montée de sonde ne devraitêtre entrepris qu’après guérison de la fausse route (15 jours auminimum). Dans toutes ces manipulations de sauvetage, il fautéviter des extravasations de produit de contraste trop impor-tantes, car elles limitent la visibilité au moment des contrôlesfluoroscopiques.

L’obstacle est infranchissableDans ce cas, il faut se résoudre à la néphrotomie percutanée,

surtout si l’état général du patient est précaire, si l’indication de ladérivation est une pyélonéphrite sur obstacle, s’il existe un débutde septicémie ou si l’obstacle est haut situé. Une urétéroscopiepeut être tentée, si le patient est en bon état général, sans signesinfectieux et avec un obstacle bas situé. Si l’obstacle est franchipar le guide mais la sonde ne peut être montée dans le bassinet




Figure 8. Techniques de passage d’un obstacleurétéral.A. Par orientation de la pointe de la sonde Tie-mann et rotation du guide hydrophile à extrémitéen J, il est possible de passer un siphon urétéral dûà une stase chronique.B. Une sonde urétérale à ballonnet permet, aprèsouverture du ballonnet sous le siphon urétéral etpar légère traction sur la sonde, de rectifier suffi-samment le trajet pour passer le guide.C. Principe d’hydrodissection avec une sonde uré-térale à ballonnet.

en raison de la sténose ou si le guide ne passe pas les couduressur le trajet de l’uretère sus-jacent à l’obstacle, la néphrostomieest également inévitable.

La sonde est perdue dans l’uretèreC’est une complication due à l’inattention du chirurgien et qui

survient souvent au changement de sonde à l’aveugle sur guidechez la femme. Pour la palier, il convient de toujours changerles sondes sous contrôle visuel cystoscopique. Dans notre expé-rience, plusieurs techniques sont possibles : attendre une descentespontanée dans les jours qui suivent (hypothétique, voire impos-sible avec les sondes double J car l’effet mémoire fait impacterl’extrémité distale de la sonde dans la paroi), extraire la sondeau panier à calcul de Dormia, à l’urétéroscope souple ou rigide,avec extraction à la Dormia ou à la pince. Dans le cas particu-lier d’une sonde perdue au-dessus d’une sténose infranchissableà l’urétéroscope, il faut réaliser une ponction percutanée du rein,puis dilater le trajet avec un dilatateur 9 CH à gaine métalliquepour extraction sous fluoroscopie avec une pince de néphroscopeou jusqu’à pouvoir mettre en place une gaine d’Amplatz permet-tant l’introduction d’un mini-néphroscope (Fig. 11).

Complications tardivesLa majeure partie des complications sur sondes urétérales est en

relation avec la durée d’implantation.

IncrustationC’est le risque majeur, très variable d’un patient à l’autre avec

le même matériau. Même le copolymère de silicone et les autresmatériaux proposés par l’industrie et documentés par des statis-tiques de l’oblitération à diverses périodes ne mettent pas à l’abride cette complication. Malaise, fièvre, douleurs, réduction de ladiurèse sur rein unique, doivent faire suspecter une obstruction.L’échographie et la cystographie sont des méthodes de diagnosticidéales. En cas de doute, un changement de sonde est toujoursindiqué.

LithiaseElle est la conséquence de l’incrustation. Elle touche l’extrémité

aussi bien pyélique que vésicale, et pose un problème lors duchangement de la sonde. Pour l’extrémité vésicale, la désintégra-tion du calcul peut se faire à l’aide des méthodes habituelles de





A B C

1

Figure 9. Mauvais positionnement d’une sonde double J par perforation sous-pyélique.A. Scanner montrant des cavités pyélocalicielles dilatées sans enroulement de la sonde double J. En sous-pyélique, sonde double J dans l’uretère (flèche).B. Sur une coupe plus postérieure, on reconnaît l’enroulement proximal de la sonde le long du psoas.C. Coupe sagittale : pyélon dilaté (1) avec enroulement extracavitaire de la sonde double J (flèche).

Figure 10. Fausse route. L’urétéroscopie flexible permet dans certainscas de rattraper la situation : en haut l’uretère, en bas la fausse route.

lithotritie endoscopique. Pour l’extrémité pyélique, le problèmeest plus complexe. Une urétérorénoscopie souple avec lithotritien’est généralement pas possible (sténose, sonde dans l’uretère). LaLEC ou la néphrolithotomie percutanée du calcul pyélique sontles alternatives.

Risque d’infectionIl est de 6,7 % pour les sondes double J (cf. infra).

Douleurs ou sensations désagréables du flancMalgré les très grandes biocompatibilité et souplesse des sondes

actuelles, certains patients ressentent une gêne désagréable, voireune douleur sourde continue du flanc homolatéral au sondage. Cen’est pas forcément un signe de mauvais positionnement. Cettedouleur est à différencier de la douleur due au reflux vésicoré-nal sur sonde double J (cf. infra). Le traitement fait appel auxanticholinergiques et/ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens(Voltarène®).

Figure 11. Sonde double J perdue dans le haut appareil urinaire :l’extrémité vésicale de la sonde double J par son effet mémoire se pressecontre la paroi urétérale, rendant sa préhension difficile. Après avoir montéun guide jusque dans le bassinet, la mise en place d’une gaine facilite sasaisie et son extraction (flèche).

Troubles irritatifs vésicauxIls sont constatés dans 7 % des cas et sont liés à la boucle intravé-

sicale de la sonde qui irrite directement le col vésical et le trigone.Ces ténesmes vésicaux sont très gênants pour le patient et doiventêtre traités par anticholinergiques. Il convient d’éliminer une cys-tite bactérienne, de cause plus fréquente et qui répond à uneantibiothérapie.

Reflux vésico-urétéralIl peut être le point de départ de pyélonéphrites récidivantes

ou de douleurs rénales lors des mictions. Le reflux vésico-urétéralest pratiquement permanent, inhérent au principe même de cedrainage qui met en rapport direct la pression vésicale avec celle




des cavités pyélocalicielles. La transmission de cette élévationde pression au cours de la miction est fonction des lois de Poi-seuille (plus la lumière de la sonde est petite, plus le reflux estréduit). Un reflux vésico-urétéral est constaté de facon activedans 80 % des cas. La cystographie rétrograde est d’ailleurs consi-dérée comme un moyen de contrôle de la perméabilité d’unesonde urétérale en mettant en évidence un reflux provoqué. Lereflux peut être réduit ou minimisé en astreignant le patient àvidanger sa vessie fréquemment (toutes les deux heures), sanspoussée abdominale, à pression réduite (miction en positionassise). Les solutions proposées à ce problème [24] ne sont passatisfaisantes.

Incontinence urinaireElle peut soit être directement présente après la pose de la sonde

double J, soit apparaître plus tardivement. Dans le premier cas, lorsdu retrait du cystoscope, alors qu’au contrôle optique tout était enordre, la boucle vésicale est prise dans le levier d’Albarran du cys-toscope et est tirée jusque sous le sphincter. Dans le deuxième cas,survenant presque exclusivement chez la femme, l’extrémité dis-tale de la boucle s’engage spontanément dans l’urètre lors d’unemiction. Une fibroscopie sous anesthésie locale permet un repo-sitionnement sans problème.

HématuriePlus ou moins importante, persistante, elle est liée au frotte-

ment de l’enroulement pyélique lors du mouvement respiratoire,au frottement de l’enroulement vésical sur la muqueuse ou à uneinfection. Il convient de rassurer le patient, de s’enquérir d’uneéventuelle mise en route d’un traitement anticoagulant et de faireun examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Ruptures de sonde, à long termeElles sont rares (0,3 %) [25]. Elles dépendent du type de matériau,

de la perte de certains composants de polymérisation, de la pertechimique de l’assouplisseur, et de facteurs mécaniques lors de lapose ou de l’extraction (défaut ou lésion de matériau).

Fistule urétéro-artérielleElle est exceptionnelle et essentiellement rencontrée chez les

patients irradiés portant des sondes double J à demeure sur delongues périodes [26]. La clinique est très impressionnante et letraitement consiste en l’application d’un stent endoartériel clos(Fig. 12).

Fistule urétéro-intestinaleExceptionnelle, elle survient après irradiation ou traitement

d’une sténose urétérale avec Acucise® (Fig. 13).

« Nœud » pyélique de la sonde double JNous n’avons observé cette complication qu’une seule fois. Elle

s’est révélée lors d’un changement de sonde alors que l’extractions’avérait impossible. La fluoroscopie a mis en évidence une bouclefaisant un nœud dans le pyélon. L’extraction s’est faite par voiepercutanée.

Migration de sonde, après mise en place adéquateElle ne s’observe plus avec les nouvelles sondes. La migration

peut se faire vers le pyélon ou vers la vessie. Dans les deux cas, ledrainage est alors inadéquat.

Changement de sondeLe changement d’une sonde double J doit toujours se faire en

connaissance de l’étiologie de l’obstacle, des éventuels problèmesqu’il y a eu lors de la pose (pose sans difficulté, sténose franchis-sable avec ou sans difficulté, obstacle lithiasique après LEC) et de lasituation actuelle (sonde incrustée par exemple). Bien qu’effectuésous contrôle radioscopique, il est plus prudent de réaliser le chan-gement de la sonde double J en le combinant simultanément

Figure 12. Fistule urétéroartérielle sur sonde double J. Bien que très rareet survenant de préférence dans les sténoses urétérales après radiothéra-pie, elles présentent un contexte d’urgence mettant en jeu le pronosticvital. Les antécédents du patient et une hématurie massive avec caillo-tage de vessie sont typiques. La cystographie avec le reflux du produitde contraste dans la sonde double J montre un caillotage partiel de lavessie, un caillotage des cavités pyélocalicielles et un passage du produitde contraste dans l’artère iliaque droite (flèche). Dans ce contexte, unepyélographie rétrograde n’est pas possible. La cystographie n’est pas uneméthode standard de diagnostic. La réalisation d’un scanner et d’uneangiographie avec mise en place d’un stent artériel non fenêtré sontindiquées.

*

Figure 13. Fistule urétéroentérale après radiothérapie sur sonde doubleJ. Pyélographie rétrograde droite : stase dans l’uretère lombaire (asté-risque) et passage de produit de contraste dans le grêle (flèche).

avec le contrôle optique via cystoscopie. Il est très tentant chezla femme, dont l’urètre est court, de faire le changement de sondepar la technique de Seldinger et uniquement sous fluoroscopie. Lerisque de perte de sonde dans le haut appareil urinaire n’est pasnégligeable. Dans les poses simples et/ou avec obstacles facilesà franchir, on peut procéder à l’ablation complète de la sondeet à la repose d’une nouvelle sonde selon la technique standard(cf. supra). Dans les poses difficiles, avec fausse route, sténose




serrée, coudures, siphons multiples, ou drainage provisoire avecune simple sonde urétérale en attendant une amélioration de lasituation locale, deux techniques sont possibles.

La première technique consiste à extraire la sonde double Jjusqu’au méat urétral, en prenant soin de laisser l’extrémité proxi-male de la sonde dans le haut appareil urinaire ou au moinsau-dessus de la sténose. Un guide simple est alors monté jusqu’aubassinet à travers la sonde, qui est ensuite retirée :• avant l’introduction du cystoscope dans l’urètre, le poussoir de

la nouvelle sonde double J est placée dans le canal opérateur ducystoscope. Le guide est passé d’une manière rétrograde dansle cystoscope à travers le poussoir. Le poussoir est retiré, puisle cystoscope introduit sur guide dans la vessie, sous contrôlevisuel ;

• alternativement, l’usage d’un cystoscope compact qui permet,après avoir enfilé le guide hors de l’urètre, de le suivre souscontrôle visuel ;

• alternativement plus délicate et pour opérateur plus expéri-menté, dans les cas d’urétrorragie ne permettant pas de contrôlevisuel : la gaine du cystoscope est remise en place sur le guideet poussée jusqu’à la vessie en respectant le trajet anatomique.La gaine glisse spontanément jusqu’à la coudure bulbomem-branaire. Sous légère poussée prograde, on abaisse le fermoiret la gaine glisse sans problème dans la vessie. Le guide estchargé sur le levier d’Albarran abaissé. De cette manière, le guidene peut s’échapper de l’Albarran qui « racle » la gaine. C’est leseul moyen d’éviter un enroulement autour de l’optique et del’Albarran qui rend alors impossible la montée de sonde.Le cystoscope est mis en place dans l’axe de l’uretère et la nou-

velle sonde est positionnée comme dans la technique standard.La deuxième technique est à utiliser si la sonde est incrustée,

la lumière obstruée, le guide ne passant pas par la lumière dela sonde. Le cystoscope est introduit dans la vessie et un guidehydrophile est monté entre le méat urétéral et la sonde double Jà changer jusqu’au pyélon. L’ancienne sonde double J est extraiteet une nouvelle sonde est montée sur le guide selon la mêmeméthode que décrite dans la première technique.

Dans certains cas, le changement de sonde peut être impossible,une néphrostomie doit alors être mise en place.

� Dérivations urinaires externesdu haut appareil urinaire

Elles consistent en une dérivation directe des cavités pyéloca-licielles par un cathéter à trajet percutané translombaire. La plusutilisée est la néphrostomie percutanée simple sous ses différentesformes : sonde queue de cochon, maintien de l’enroulement parun fil Nylon®, cathéter à ballonnet (Fig. 14). Citons égalementl’urétérostomie d’intubation [8], d’application beaucoup plus rare,et la plus complexe néphrostomie percutanée en U [27] (Fig. 15)dans le cadre des dérivations définitives. Cette dernière nécessitela réalisation de deux trajets de néphrostomie « antagonistes » ouopposés à travers lesquels la sonde de néphrostomie décrit untrajet en U, dans le but de diminuer le risque de déplacementsecondaire.

Par le passé, la néphrostomie nécessitait, pour la mise en placedu cathéter, un abord chirurgical classique. En 1955, Goodwindécrit la première mise en place d’une néphrostomie par voiepercutanée, dans une hydronéphrose à l’aide d’un trocart [28].L’anesthésie locale, permettant un large développement de cettetechnique, permit la publication des premières grandes sériesen 1974 et 1978 [29, 30]. C’est en 1974 que Pedersen a décrit latechnique de ponction sous contrôle échographique. C’est unetechnique simple, rapide, fiable et à faible morbidité [7].

La néphrostomie percutanée est placée soit en urgence (insuf-fisance rénale, infection urinaire haute, septicémie), soit à froid(stase urinaire asymptomatique) à titre provisoire en vue d’uneintervention chirurgicale classique, endo-urologique correctricede l’obstruction urétérale, d’un sondage antérograde ou à titredéfinitif dans une situation oncologique palliative. Par exemple,dans un cancer de la prostate obstructif sous hormonothérapie,elle peut être provisoire jusqu’à désobstruction par régression de

1,3 mm

17,5 G

Figure 14. Systèmes de néphrostomie.A. Sonde standard de néphrostomie à enroulement mémoire.B. Sonde de néphrostomie avec fil de rappel fixant l’enroulement.C. Sonde de néphrostomie Pezzer.D. Sonde de néphrostomie avec trocard. Le mandrin permet la ponctiondirecte sans aiguille et sans guide.E. Set de bougies de dilatation.F. Aiguilles de ponction à double gaine.

la tumeur. Compte tenu de l’inconfort de ce type de dérivation(infection du canal cutané, douleur par tension sur la fixation,hyperesthésie pyélique, poche urinaire externe, perte de sonde,hématurie par frottement, etc.), il faut préférer dans tous les casune dérivation de type interne ou sonde double J, si cela est techni-quement possible. À l’inverse, si le changement de sonde urétéraledouble J se fait sous anesthésie générale de manière trop fréquenteà cause de l’incrustation, il est plus simple et confortable de chan-ger une néphrostomie percutanée. Alors que chez la femme ontente toujours un sondage rétrograde de première intention, chezl’homme et l’enfant on a tendance à préférer la néphrostomiepercutanée pour éviter d’éventuelles lésions du bas appareil [31].

La mise en place d’une néphrostomie est un acte urologiqueet non radiologique, car seul l’urologue pose l’indication de lanéphrostomie. Il est seul capable de choisir le calice idéal avantun premier temps d’une chirurgie percutanée ou endoscopique.Pour une dérivation palliative, il opte pour un calice inférieur etdorsal facile à ponctionner. En prévision d’un sondage antéro-grade, il favorise un calice dorsal de l’étage moyen ou même dupôle supérieur souvent d’accès plus difficile [8] (Fig. 16).




Figure 15. Technique de néphrostomie en U percutanée.A. Ponction du calice postérieur supérieur ou moyen avec introduction du guide dans le pyélon.B. Ponction du calice inférieur et postérieur.C. Dilatation et mise en place d’une gaine de mininéphroscope.D. Récupération du guide soit sous fluoroscopie à la pince à calcul par la gaine soit sous contrôle optique avec le néphroscope.E. Guide en place.F. Sonde multiperforée en place.

Pour les matériaux de ces sondes, les réflexions sont les mêmesque pour les dérivations internes. Mis à part la biocomptabilité,elles doivent avoir une grande résistance mécanique (car elles sontbeaucoup plus sollicitées que les sondes de dérivation interne),et un bon « ancrage » pour éviter les migrations et la perte de lanéphrostomie.

Bases anatomiques de la ponctionpercutanée des cavités pyélocalicielles

Le rein est un organe rétropéritonéal, postérieur, localisé entrela douzième vertèbre thoracique et les deuxième et troisième ver-tèbres lombaires, le rein droit étant situé deux travers de doigt plusbas que le gauche. La ponction percutanée est directe en traversantla musculature dorsolombaire latérale. Les rapports antérieurs eten partie latéraux du rein sont résumés sur les Figures 17 à 19,

et expliquent d’éventuelles lésions possibles de la rate, du foie,du côlon, de l’intestin grêle, du pancréas ou des gros vaisseauxabdominaux.

La ponction du rein doit toujours être transparenchymateuseet de préférence en traversant une papille d’un calice dorsal.Cette condition est dictée par la répartition des vaisseaux dansle hile rénal et de son parenchyme (Fig. 20) (risque de lésionde l’artère rénale, éventuellement fistule artérioveineuse). Il fautéviter les lésions des artères rénales qui sont toutes des artères ter-minales (artères interlobaires, artères arquées). La répartition desgrosses branches artérielles rénales segmentaires, bien que clas-sique, est soumise à des variations anatomiques. La majeure partiedes branches de l’artère rénale segmentaire postérieure passe enarrière du pyélon et des calices. Les branches segmentaires anté-rieures passent en avant du pyélon.

L’orientation générale du rein est résumée sur lesFigures 16 et 17. Il faut en tenir compte pour choisir le calicedorsal le plus approprié à la ponction pour obtenir un axe sans




15°

Figure 16. Zones de ponction percutanée des cavités pyélocalicielles.En bleu, zone de ponction si aucun geste complémentaire n’est prévu. Envert et jaune, zones de ponction en cas de geste endo-urologique ultérieurprévu.

A

Paroi antérieure

30°

60° – 70°Médial Latéral

Calice antérie

ur

Calice postérieur

Axe transversal

Paroi postérieure Ligne axillaire postérieure

Figure 17. Orientation du rein et des calices avec fenêtre de ponc-tion percutanée rénale (A, B). En rouge, zone du pédicule rénal. En bleu,organes de voisinage. En vert, aorte et veine cave.

angulation jusque dans le bassinet. La ponction s’effectue de cefait généralement sur ligne axillaire postérieure (Fig. 21). Pour laponction d’un calice supérieur ou moyen, en prévision d’un gestesecondaire endoscopique, il est quelquefois nécessaire de passerpar dessus la douzième voire la onzième côte (avec un risque delésion pulmonaire, pleurale ou splénique) [31].

1

54

3

2

Figure 18. Rapports antérieurs du rein droit. 1. Foie ; 2. estomac ;3. duodénum et tête du pancréas ; 4. côlon ascendant et angle coliquedroit ; 5. intestin grêle.

Dans les anomalies de formes (rein en fer-à-cheval, reinsigmoïde), les malrotations (bassinet antérieur) ou l’ectopie lom-baire, il faut rester très prudent et circonspect pour éviter deslésions d’organes de voisinage. Généralement, leur pôle supérieurest bien accessible. Dans les ectopies pelviennes, il peut être plusprudent de réaliser la ponction sous TDM [32]. Pour un transplantrénal, la ponction est toujours antérieure et se fait latéralementpar rapport à la cicatrice du fait de risque de lésion colique ouintestinale en cas de ponction médiane (Fig. 22).

Plateau techniqueL’idéal est de disposer à la fois de l’échographie et de la fluoro-

scopie (ou radioscopie). La sonde d’échographie utilisée est unesonde de 7 MHz (3,5 MHz pour les nourrissons et les enfants). Laponction peut alors se faire de manière libre, sans accessoire deponction. C’est la méthode que nous préférons, car elle donneplus de possibilités d’orientation pendant la ponction. Mais c’estla technique la plus ardue et elle est à déconseiller au débutant.La ponction peut aussi s’effectuer avec un guide externe amovible(la ligne de ponction est visible sur l’écran de l’échographe, simu-lant le trajet de l’aiguille) ou à l’aide d’une sonde avec canal deponction incorporé. Quant à la table de radiographie avec amplifi-cateur de brillance, elle doit permettre, par la rotation du système,de faire des incidences de 45◦ ou latérales. Dans certains cas, uneTDM ou une IRM interventionnelle nouvelle génération peuventêtre nécessaires.

Sets et systèmes de néphrostomiespercutanées (Fig. 14)

Trois types de sonde de néphrostomie sont disponibles :• les sondes de néphrostomie simple à enroulement mémoire de

CH 6 à 12 fixées par un fil ou une plaquette cutanée (Fig. 14A) ;




1

5

4

3

2

Figure 19. Rapports antérieurs du rein gauche. 1. Rate ; 2. estomac ;3. queue du pancréas ; 4. côlon transverse ; 5. intestin grêle.

• les sondes de néphrostomie avec fil de retenue qui maintientl’enroulement en queue de cochon dans le pyélon et sécurisele cathéter. Ce système est attrayant, mais il existe un risquelors d’incrustations pour débloquer l’enroulement. De plus,si le patient reste « accroché » et tire, déplace ou arrache lanéphrostomie, les dégâts sont plus importants que pour unenéphrostomie simple (Fig. 14B). Pour ces deux types de sonde,il ne faut utiliser que celles à extrémité conique ;

• les sondes à ballonnet de pyélolithotomie percutanée, sondede Foley à perforation centrale, qui remplacent efficacementles vieux systèmes Nélaton et Pezzer (Fig. 14C), mais néces-sitent une dilation du canal de ponction avec les risques quecela comporte.Plusieurs systèmes de mise en place de néphrostomie percuta-

née sont à notre disposition :• le système de ponction simple, basé sur la technique de Seldin-

ger. La ponction est réalisée avec une aiguille fine (18–22 G),puis le mandrin est retiré et le guide de type Lunderquist intro-duit sous contrôle radiologique. Après retrait de la gaine, onintroduit le cathéter de néphrostomie sans dilatation préalable.C’est la technique à privilégier ;

• le système à gaine : la ponction est faite avec une aiguille gainée.La gaine est laissée en place et l’aiguille retirée. Le cathéter denéphrostomie est introduit par la gaine. Après positionnementpyélique idéal du cathéter, la gaine est retirée ;

• le système du trocart consiste à introduire directement la sondede drainage montée sur une aiguille de ponction (Fig. 14D).Elle est à proscrire, car elle est traumatisante et ne permetl’introduction que de cathéters de faible calibre [5] ;

• le système de ponction avec dilatation aux bougies (Fig. 14E),aux dilatateurs télescopiques ou aux dilatateurs à ballon surguide en place. Bien que le dernier dilatateur télescopiquepuisse servir de gaine d’application de la sonde de néphrosto-mie, cette technique, valable pour la mise en place des sondesde diamètre supérieur à 9 CH, ne devrait pas être utilisée en pre-mière intention du fait de ses risques (perforation, saignement

876 9 10 11

121

2

3

5

4

13

14

B

1

3

6 5

4

2

Figure 20. Anatomie et vascularisation rénale.A. 1. Papille ; 2. calice ; 3. colonne de Bertin ; 4. bassinet ; 5. uretère ;6. cortex ; 7. médullaire ; 8. veine cave inférieure ; 9. aorte abdomi-nale ; 10. artère rénale ; 11. artère segmentaire ; 12. artère interlobaire ;13. artère arquée ; 14. artère interlobulaire.B. 1. Papille ; 2. graisse hilaire ; 3. grand calice ; 4. colonne de Bertin ;5. pyramide de Malphigi ; 6. petit calice.

dans le canal de ponction, lésion de parenchyme). La dilata-tion doit se faire après au moins une semaine, ce qui évite lesaignement et permet de voir si le rein récupère.La technique de Seldinger avec guide de Lunderquist étant la

moins traumatique, avec le moins de risque hémorragique, la plussimple et la plus rapide, c’est celle qu’il convient de privilégier etc’est celle que nous décrivons. Le choix de l’aiguille de ponctionest primordial (Fig. 14F). Plus important que la longueur ou le typede gaine (simple ou double), elle doit avoir une pointe bien écho-réfléchissante. Différents modes de fixation de la néphrostomiesont à notre disposition. Le choix de l’une ou l’autre méthodeest subjectif, fonction des habitudes de chacun et du coût dessets d’application. Nous utilisons un set standard, le plus simplepossible : aiguille de ponction échogène, guide type Lunderquist,cathéter de néphrostomie à enroulement mémoire. Il existe en 7,9 et 12 CH. Pour la mise en place de sonde de plus de 9 CH, ilest nécessaire de dilater le canal de ponction, à réaliser dans unsecond temps (cf. supra).

Positionnement du patientLa ponction des cavités pyélocalicielles est réalisée sous anesthé-

sie locale en décubitus ventral. Il faut donc veiller au bon confort




2 1 213

Figure 21. Repères pour la ponction percutanée. En bleu, masse dumuscle grand dorsal. En vert, zone idéale de ponction des calices infé-rieurs. En rouge, zone idéale de ponction des calices moyens et supérieurs.1. Ligne axillaire postérieure ; 2. axe rénal longitudinal ; 3. ligne médiane.

A

B

Figure 22. Zone de ponction d’un transplant rénal (en vert). La ponc-tion se pratique toujours en latéral de la cicatrice opératoire de latransplantation (A, B).

du patient. Dans les cas de ponction sous anesthésie générale (chezl’enfant, en cas d’état général altéré, après laparotomie, en casde choc septique, etc.), les mêmes soins doivent être portés aupositionnement pour éviter des zones de pression responsablesd’escarres ou de compression nerveuse (nerf radial ou ulnaire).Il faut s’assurer avant champage que la position du patient esttelle que les mouvements de la table de radiologie permettent decouvrir toute la zone de ponction. La mise en place d’un ballonabdominal gonflable permet de diminuer en partie l’hyperlordose,d’augmenter la distance entre crête iliaque et douzième côte, et defixer le rein en une position moins mobile. Cette manœuvre doitêtre utilisée avec circonspection pour éviter une compression dela veine cave. Après laparotomie, chez les patients en positionfœtale ou pendant la grossesse, la position doit être adaptée et laponction se fait en décubitus latéral de 20 à 30◦ (position laté-rale de sécurité). Dans ce cas, pour des raisons de commodité, lerein à ponctionner se trouve en haut. En radiographie, le rein setrouve alors en avant de la colonne vertébrale. Certaines équipespréfèrent la position supine, avec le côté à ponctionner légère-ment relevé comme dans la position de Valdivia. Cette position estrapide à mettre en place et aussi bien tolérée que la position laté-rale de sécurité. Elle présente l’avantage de faciliter l’orientationlors de la ponction.

Technique standard de posede néphrostomie percutanée

La ponction des cavités pyélocalicielles comporte quatre temps :• ponction des cavités pyélocalicielles, temps échographique ;• pyélographie et mise en place d’un guide, temps radiologique ;• dilatation du canal de ponction primaire (facultatif avec les

nouveaux sets), temps radiologique ;• mise en place du cathéter de néphrostomie, temps radiologique.

Le temps primordial de la pose d’une néphrostomie percutanéeest la ponction des cavités dilatées sous contrôle échographique.Pour pouvoir suivre la progression de l’aiguille de ponction souséchographie, il faut pouvoir localiser précisément la pointe del’aiguille et son trajet ; d’où l’utilisation d’une aiguille avec pointeéchoréfléchissante. Nous décrivons la technique standard baséesur la technique de Seldinger, sans dilation, avec guide de typeLunderquist :• patient en décubitus ventral sur la table de radiologie ;• désinfection, champage ;• repérage de la zone de ponction à l’aide des repères anatomiques

(Fig. 21) ;• repérage des cavités rénales par échographie et choix du calice

idéal en fonction d’éventuelles interventions secondaires ;• anesthésie locale large de la peau, du trajet de ponction et de la

capsule rénale à l’aiguille fine (18–22 G) ;• courte incision cutanée au scalpel ou au bistouri, au point de

ponction ;• ponction directe des cavités sur la ligne axillaire postérieure.

L’aiguille de ponction doit entrer dans les cavités rénales par unfond de calice, afin de limiter les risques de plaies vasculaires, etd’assurer une étanchéité autour de la sonde de drainage grâce autrajet transparenchymateux ainsi créé, ce que n’assure pas uneponction directe du bassinet. Le plus souvent, le calice d’entréeest la tige calicielle inférieure. La progression de l’aiguille se faitcentimètre par centimètre pour bien voir sa pointe et corrigerson orientation le cas échéant ;

• le mandrin de l’aiguille de ponction est retiré, et quelquesmillilitres d’urine sont prélevés pour analyse bactériologique,cytologique (orientation diagnostique étiologique) et bio-chimique (valeur fonctionnelle du rein). Ce prélèvementdécomprime les cavités et permet la pyélographie sans surpres-sion ;

• injection dans les cavités rénales de 10 à 20 ml de produit radio-opaque à usage intraveineux sous faible pression ;

• mise en place d’un guide métallique de Lunderquist, dont lapartie flexible s’enroule dans le bassinet. Si la ponction a bienété faite dans l’axe du calice inféropostérieur, le guide passe sansproblème dans le bassinet. Le risque est de le perforer avec lapartie rigide du guide s’il est poussé trop loin ;




• retrait de l’aiguille et mise en place de la sonde de néphrosto-mie 7 ou 9 CH, sur le guide, jusqu’au calice, puis jusque dansle bassinet. Pour éviter la perforation du bassinet avec le guidelors de l’application de la sonde de néphrostomie, il faut quel’opérateur maintienne l’extrémité distale du guide en posi-tion stable contre sa paroi thoracique et pousse la sonde enla tournant sur son axe comme s’il la vissait. Si on utilise descathéters de néphrostomie de plus de 9 CH ou un guide souple,une dilatation progressive du trajet de ponction par des dila-tateurs de diamètres successifs, partant de 7 CH pour atteindrele diamètre de la future sonde de néphrostomie, est nécessaire.Nous avons abandonné la technique avec guide souple, car elleprésente le risque, lors de la poussée des dilatateurs ou de lasonde, de plicature du guide pouvant rendre la progression dela sonde difficile au point d’être obligé de retirer le matériel et dereponctionner ;

• retrait du guide de Lunderquist de 4 à 5 cm permettantl’enroulement de la sonde dans le bassinet, puis confirmationà la fluoroscopie de son bon positionnement ;

• retrait complet du guide ;• injection de quelques millilitres de produit de contraste pour

contrôler la position de la sonde ;• réalisation d’une pyélographie descendante, si les urines sont

claires et en l’absence de signes cliniques ou biologiques infec-tieux, pour obtenir des éléments d’orientation diagnostique surl’origine de l’obstacle (si les urines sont troubles, s’abstenir detoute manipulation ou pyélographie inutile) ;

• fixation solide de la sonde à la peau avec deux points 00 defil non résorbable (Mercilène®) ou, mais moins efficace, avec laplaque de fixation du set ;

• réalisation du pansement qui doit éviter l’infection cutanéeautour du cathéter ou une plicature de la sonde immédiatementaprès sa sortie de la peau, assurer un capitonnage suffisant pourle confort du patient, permettre de faire sortir la sonde du pan-sement en latérocaudal, compléter le système de fixation de lasonde.

Cas particuliersDans certaines situations particulières (pays sous-équipés, cer-

taines urgences ou situations anatomiques), les conditions idéalesstandards ne sont pas réunies. Différentes techniques sont alors ànotre disposition pour la ponction rénale.

La ponction à l’aveugle d’après les repères anatomiques (Fig. 21)est faite à l’aiguille fine, par pas de 1 à 2 cm. L’atteinte du paren-chyme rénal est signalée par un mouvement craniocaudal del’aiguille synchrone à la respiration. À partir de ce moment-là,la progression se fait par étapes de quelques millimètres jusqu’àce qu’apparaisse une goutte d’urine. On sursoit au prélèvementd’un échantillon d’urine pour introduire sans forcer un guide Lun-derquist. Dès que l’on sent une résistance élastique, l’aiguille deponction est retirée en maintenant le guide en place. La sondede néphrostomie peut être mise en place en tenant compte de laprofondeur approximative du rein. Cette technique historique etaléatoire est d’autant plus efficace que le système pyélocaliciel estdilaté. Elle est à proscrire pour les débutants, mais à connaître. Ellepermet de choisir la bonne fenêtre de ponction pour la techniquestandard. Il est évident que dans ce cas on ne choisit pas le caliceidéal et qu’en fait le chirurgien est content de toucher les cavités.Le risque de ponction directe du bassinet et de lésion vasculairen’est pas à sous-estimer.

En l’absence d’échographie mais en présence d’une table deradiographie, la procédure est variable, en fonction de la sécré-tion du produit de contraste par le rein en stase. En absence desécrétion de produit de contraste par le rein même après 24 heures(rein radiologique muet), la ponction est faite à l’aveugle selonles rapports anatomiques et éventuellement l’ombre radiologiquedu parenchyme rénal (néphrographie) avec une aiguille fine. Dèsqu’apparaît l’urine au retrait du mandrin de l’aiguille de ponc-tion, quelques millilitres (5–10 ml) de produit de contraste sontinjectés pour confirmer la localisation. Les volutes de produit decontraste se diluent dans l’urine du rein en stase et confirment labonne ponction. Si le produit de contraste injecté donne l’image

d’un « nuage déchiré » sans se diluer, la ponction est extracavitaire.L’aiguille est retirée et, sous contrôle fluoroscopique, la ponctiondans le calice idéal est réalisée avant la mise en place du guide. Encas de sécrétion de produit de contraste visualisé à l’urographieintraveineuse (phase excrétoire tardive, quatre à 24 heures aprèsl’injection de produit de contraste), la ponction s’effectue sousfluoroscopie seule même avec une opacification réduite des cavitéspyélocalicielles. Deux points sont importants dans cette modalité :tenir compte des repères anatomiques de la ponction à l’aveugleet de l’axe radiologique longitudinal du rein défini par la lignecalice inférieur/calice supérieur qui donne l’angle de ponction.Pour être sûr de ponctionner un calice postérieur, il faut se rap-peler que tous les calices qui regardent vers la ligne médiane sontantérieurs et tous ceux regardant latéralement sont postérieurs.

La néphrostomie « rétrograde », technique en partie endosco-pique, a été décrite pour la première fois en 1983 [33]. Une sondedirigeable est placée par voie endoscopique dans les cavités pyé-localicielles dilatées et, de là, extériorisée vers la paroi lombaire.Nous la citons à titre exhaustif, mais elle ne semble que d’unintérêt limité.

La ponction sous scanner est possible même sans application deproduit de contraste, car la dilatation des cavités pyélocaliciellesest bien visible.

La ponction peut aussi s’effectuer sous échographie uni-quement. L’absence d’amplificateur de brillance n’interdit pasforcément la pose d’une néphrostomie percutanée. Même si unedilatation progressive du trajet est très aléatoire sans bon contrôlefluoroscopique, les nouveaux sets de néphrostomie percutanée nenécessitent plus une dilatation du canal primaire de l’aiguille. Àl’échographie, il est possible de voir non seulement la progressionde la pointe de l’aiguille de ponction, sa position dans les cavitésdilatées, mais aussi l’enroulement du guide dans le pyélon et laposition de la sonde de néphrostomie.

Changement de néphrostomie et dilatationdu trajet

Le changement d’une sonde de néphrostomie se fait aprèscontrôle ECBU et éventuelle antibiothérapie. Deux circonstancesse présentent : le changement simple par une sonde de même dia-mètre ou le remplacement par une sonde de plus gros diamètre(12–16 CH) pour une meilleure fixation (sonde à ballonnet) ouune diminution du risque d’obstruction par incrustation. L’autreavantage de la sonde à ballonnet est qu’elle assure un meilleurdrainage par l’existence de perforations de part et d’autre du bal-lonnet, évitant une occlusion calicielle et l’extériorisation d’urineautour de la sonde.

Changement simple de sonde

• Installation du patient en décubitus ventral sur la table de radio-graphie.

• Section de la sonde aux ciseaux stériles, à 10 cm de la peau.• Désinfection de la peau et de la sonde, champage.• Réalisation d’une anesthésie locale.• Réalisation d’une pyélographie descendante avec produit de

contraste dilué au tiers.• Introduction du fil-guide métallique souple sous contrôle fluo-

roscopique en laissant s’enrouler sa partie flexible dans lebassinet.

• Retrait de la sonde de néphrostomie en maintenant le guide enplace.

• Mise en place de la nouvelle sonde jusque dans le bassinet.• Retrait du guide.• Fixation de la sonde.• Pansement.

Changement de sonde avec dilatationCe geste pouvant être désagréable ou douloureux pour le

patient malgré l’anesthésie locale, il convient de favoriser laneuroleptanalgésie ou l’anesthésie générale. Plusieurs techniquesde dilatation sont à notre disposition : dilatation au ballonnet,




aux bougies ou aux dilatateurs télescopiques métalliques prove-nant de la lithotritie percutanée. C’est cette dernière méthodequi a notre préférence pour des raisons pratiques, de fiabilité,de complications réduites et de coût. Les temps opératoiressont identiques au changement simple de néphrostomie jusqu’àl’introduction du guide (utilisation d’un guide de Lunderquistdans ce cas) et l’ablation de la sonde de néphrostomie. Le pointde pénétration cutanée est élargi au bistouri lame de 11, puis lemandrin à boule est introduit sous contrôle fluoroscopique. Onpasse alors les bougies téléscopiques jusqu’à la taille voulue, avantde retirer le mandrin à boule qui emporte toutes les bougies téles-copiques en laissant le guide de Lunderquist en place. La sonde àballonnet à ouverture centrale lubrifiée est amenée jusqu’au bassi-net à l’aide du guide, puis le ballonnet est gonflé avec 3 à 4 ml d’eaustérile. Un contrôle radioscopique final est réalisé. Une alterna-tive est de dilater jusqu’à une taille au-dessus de celle de la sonde.L’avant-dernier dilatateur n’ayant pas été introduit, le mandrin àboule avec les dilatateurs télescopiques sont alors retirés en lais-sant le guide de Lunderquist et la gaine du dernier dilatateur enplace. Le guide de Lunderquist peut également être retiré, maisla sécurité en pâtit. La sonde à ballonnet est introduite dans ledilatateur jusqu’au pyélon. Après contrôle radiologique, le dilata-teur est retiré. Cette dernière technique n’est possible qu’avec lessondes de néphrostomie à ballonnet à godet détachable.

Complications de la néphrostomiepercutanée

La mortalité spécifique de ce geste est presque nulle (0,2 %) [34],bien inférieure à celle des néphrostomies chirurgicales à cielouvert (6 %). L’hémorragie en est la cause principale, survenantle plus souvent en association avec des troubles de l’hémostasepréexistants. Un trouble de l’hémostase non-corrigé est doncune contre-indication à la néphrostomie percutanée. La morbi-dité de ce geste est faible, dominée par le risque hémorragique.Les complications peuvent être peropératoires ou postopératoires,précoces ou tardives.

Complications peropératoiresSaignement

Il peut revêtir plusieurs aspects en fonction de son origine(veineux ou artériel), de son intensité et de la zone de diffu-sion (intracavitaire, sous-capsulaire, périrénale, intrapéritonéale).Dans de rares cas, par ponction inadéquate ou mal réalisée, ilpeut s’agir d’une lésion de l’aorte ou de la veine cave. Une simpleponction est généralement sans grande conséquence. Plus pro-blématique est le fait qu’elle ne soit pas reconnue et que lechirurgien passe alors à la dilatation. Une hématurie minime ettransitoire, inhérente à la méthode, est fréquente après ponc-tion et n’entre pas dans le cadre des complications. L’urine estclaire à l’aiguille et devient rosée après introduction de la sonde.Les urines s’éclaircissent dans les heures qui suivent. L’accidenthémorragique est rare, rapporté dans moins de 8 % des cas. Ilpeut s’agir d’une plaie artérielle ou veineuse, intrarénale ou surle trajet de dilatation (artère intercostale), responsable d’un sai-gnement abondant extériorisé par le drain, et associé ou non àun hématome rétropéritonéal. Dans tous les cas, le premier gesteà faire est de clamper la sonde de néphrostomie. Ce clampage dedeux à trois heures permet l’hémostase des plaies veineuses parcompression. Si l’hémorragie persiste après clampage de sonde,il s’agit généralement d’une plaie artérielle conséquente. Dans cecas, il faut réaliser en urgence une artériographie rénale sélective,éventuellement complétée, si elle est normale, d’une aortographieglobale (recherche d’une artère polaire), qui permet dans le mêmetemps le diagnostic de la lésion (fuite de produit de contraste) etson traitement par embolisation sélective. Dans certains cas, si lesaignement est parenchymateux ou touche des vaisseaux médul-locorticaux, une hémostase peut être obtenue en mettant en placeune sonde plus grosse sans dilatation (effet compressif) [35]. Lecaillotage du bassinet est une des conséquences du saignement,gênant par le risque d’obstruction de la néphrostomie.

Échec de mise en placeIl est rare (moins de 1 % des cas), essentiellement en rapport

avec des cavités pyélocalicielles peu dilatées ; ce qui doit faireremettre en cause l’indication de ce type de dérivation.

Perforation du bassinet (en antéromédian)Elle entraîne hématurie avec extravasation d’urine. Avec un bon

drainage du rein, elle est sans conséquence et guérit spontané-ment. Passée inapercue, elle peut aboutir à une fistule avec lesorganes de voisinage (duodénum, grêle, etc.).

Ponction de structures anatomiques de voisinageElle est généralement révélée par la pyélographie de contrôle

réalisée après la ponction à l’aiguille. Après ponction intra-vasculaire, la radiographie montre une fuite rapide du produitde contraste dans le rétropéritoine. Après ponction d’une anseintestinale ou du côlon, l’aspect est typique, identique à celuiretrouvé dans les transits ou les lavements aux hydrosolubles.Le retrait de l’aiguille est généralement suffisant et sans consé-quence. Dans les ponctions du côlon, du grêle ou en péritoinelibre, le patient doit être surveillé pour rechercher des signes depéritonite [34].

Complications infectieusesElles sont rares (3 % des cas) et ne sont inquiétantes qu’en cas

de drainage insuffisant, associé à un déplacement du drain ou àson obstruction par des caillots. Un choc septique peut en être laconséquence [34].

Périnéphrite sclérosanteElle est exceptionnelle. La capsule rénale est « dure comme du

béton ». L’aiguille se plie sous la pression, mais ne pénètre pas lacapsule rénale. Ce n’est pas une complication en soit, mais rienne sert d’insister.

Complications postopératoires précoces

Hématurie(cf. supra).

Absence de diurèseElle doit faire suspecter un déplacement, un mauvais posi-

tionnement, une obstruction, une plicature de la sonde denéphrostomie ou tout simplement un robinet de connexion fermépar inadvertance. Ces causes éliminées, les diagnostics différen-tiels sont : le rein non fonctionnel, l’hypotension, l’hypovolémieet les perturbations hydroélectriques sévères.

Lésions d’organes de voisinageLes plaies coliques sont exceptionnelles, et le plus souvent

rétropéritonéales, ce qui explique leurs latence et atypie cliniqueinitiales. Elles sont à redouter en cas de ponction très latéraledu rein, et sont parfois favorisées par un trajet colique en par-tie « rétrorénal » (sujet jeune et maigre). Le diagnostic est fait aumieux par l’opacification du trajet de néphrostomie après retraitpartiel de cette dernière ou par l’IRM. Leur traitement consisteen une dérivation des urines par un autre trajet de néphrostomie,éventuellement mis en place sous scanner avec conservation de lanéphrostomie responsable de la plaie colique. Celle-ci est retiréeprogressivement, créant une fistule qui se ferme spontanément enquelques jours. Dans les cas exceptionnels de plaies coliques intra-péritonéales, une laparotomie est nécessaire, qui est associée à lamise en place d’une néphrostomie en bonne position. La simpleponction du grêle reste souvent sans conséquence. La ponction dela vésicule biliaire se solde par une péritonite biliaire nécessitantune laparotomie [34].

SepticémieElle est induite par la ponction d’un rein infecté en stase.

Complications postopératoires tardivesDéplacement accidentel de la sonde de néphrostomie

Il s’observe dans 3 à 20 % des cas, quel que soit le type de sondeet le moyen de fixation utilisés, favorisé par la mobilité respiratoiredes reins, l’activité et la compliance du patient. Il est rare que letrajet soit suffisamment organisé pour permettre une remise en




place après simple introduction d’un guide hydrophile dans lecanal de ponction. Le plus souvent, une nouvelle ponction estnécessaire.

Obstruction de la sonde de néphrostomie par incrustation àlong terme

Elle est fréquente (6 à 20 % des cas) et rend nécessaire le chan-gement prophylactique des sondes toutes les six à 12 semaines.

Dépendance des patientsLa dépendance des patients ayant une dérivation par néphro-

stomie percutanée est à souligner, en raison de la situationpostérieure de la sonde, qui rend nécessaire l’aide d’une tiercepersonne pour les soins (pansement, vérification de l’amarragecutané de la sonde). Le confort de vie du patient est d’autantplus altéré que le décubitus est rendu inconfortable par unesonde rigide, la fixation à la peau ou une dérivation bilatérale.Par ailleurs, à long terme, des fuites d’urine peuvent se produireautour de la sonde et persister malgré l’utilisation de drains deplus fort diamètre, rendant nécessaire l’adjonction d’une pochecollectrice collée à la peau.

� Techniques de dérivation mixteSous ce terme sont regroupées des techniques associant un

abord percutané, et un abord endoscopique vésical ou chirur-gical classique. Lorsqu’une sonde urétérale ne peut être montéesimplement par voie endoscopique pure, un abord percutané durein peut être associé pour retrouver le méat urétéral, franchir desobstacles ou éventuellement reperméabiliser l’uretère. Ces tech-niques sont généralement utilisées après échec d’une tentative desondage rétrograde et dans les suites de la mise en place d’unenéphrostomie.

Cette procédure ne doit pas être réalisée immédiatementaprès la néphrostomie. Il convient en effet de réévaluer d’abordl’indication d’une dérivation interne. Dans certains cas, il vautmieux en rester à la néphrostomie compte tenu des éventuelsproblèmes lors des changements de sonde double J ultérieurs. Ilconvient alors de discuter de la situation avec le patient en lui fai-sant part des avantages et des inconvénients des deux dérivations.De plus, il ne faut pas dilater le canal de ponction avant d’avoirévalué la capacité de récupération du rein dérivé. Enfin, ces tech-niques nécessitent un positionnement spécifique du patient etune anesthésie générale.

Plusieurs procédures sont possibles et à réaliser sous contrôlefluoroscopique. Elles peuvent nécessiter le changement peropé-ratoire de positionnement du patient (du décubitus ventral enposition de taille), ce qui allonge et complique l’acte. Certainsauteurs préfèrent un léger décubitus latéral dans une positionantérolatérale ou en position supine de Valdivia pour un accèssimultané du haut et du bas appareil urinaire. Elles se déroulenten deux temps : cathétérisation antérograde de l’uretère par unguide, puis mise en place de la sonde double J.

Cathétérisation de l’uretèreElle peut s’effectuer par voie rétrograde, après injection d’indigo

carmin par la néphrostomie pour repérer le méat urétéral ou parvoie antérograde. Dans ce deuxième cas, un guide est descendudans l’uretère par la néphrostomie et récupéré par cystoscopie.La descente peut être facilitée par l’utilisation d’une sonde diri-geable, Tiemann ou d’un cathéter angiographique de type CobraA1. En cas d’obstacle tumoral fermant l’uretère au trigone, cer-tains auteurs ont décrit la possibilité, sous endoscopie et contrôlefluoroscopique, de réséquer le tissu tumoral en regard de l’imagefluoroscopique du guide jusqu’à ce que celui-ci puisse être libéréet repris par voie endoscopique vésicale. Il peut être nécessaire dedilater le canal de ponction et d’introduire un urétéroscope souplesur gaine d’Amplatz pour réaliser une endoscopie antérograde.Ceci permet une meilleure orientation et un franchissementplus facile de certains obstacles. Le guide est alors passé parl’urétéroscope souple jusqu’à la vessie et récupéré par cystoscopie.

Mise en place de la sonde double JElle s’effectue par voie antéro- ou rétrograde. Par voie antéro-

grade (Fig. 23), le patient est en décubitus ventral ou en positionsupine de Valdivia qui évite de retourner le patient pour le tempscystoscopique. La sonde de néphrostomie est sectionnée auxciseaux stériles à 10 cm de la peau. On réalise la désinfection, puisle champage. Après mise en place d’un guide dans le bassinet, lasonde de néphrostomie est retirée. L’uretère est ensuite cathéterisépar le guide à l’aide d’une sonde de type Tiemann (orientation),qui est poussée à la suite du guide jusqu’à la vessie. Le position-nement de la sonde en intravésical est contrôlé par l’injectionde produit de contraste, après retrait du guide. Le guide est alorsremis en place jusqu’à s’enrouler dans la vessie, et la sonde uré-térale retirée et remplacée par une sonde double J avec fil Nylon®

de rappel (à la future extrémité pyélique). Une fois que la sondea atteint la vessie, le guide est retiré partiellement jusqu’à obte-nir la boucle intravésicale. L’extrémité pyélique de la sonde estalors poussée avec le poussoir jusqu’au pyélon. Le fil Nylon® sertau placement optimal de la sonde et permet le cas échéant de laretirer un peu pour mieux la positionner. Après contrôle du posi-tionnement de la sonde, la boucle du fil Nylon® est sectionnée etle fil retiré. Le guide est retiré jusqu’au largage de l’enroulementpyélique dans le bassinet. Après quoi le poussoir peut être retiré.À noter qu’une néphrostomie peut être remise en place, avantde retirer le poussoir, en y réintroduisant le guide. Cette alterna-tive permet d’avoir pour quelques jours un drainage urinaire desécurité au cas où la sonde double J présenterait des problèmesde fonctionnement. Cette néphrostomie est généralement fer-mée et mise sous le pansement. Par voie rétrograde, le patientest soit en décubitus ventral jusqu’au passage et enroulement duguide dans la vessie, puis retourné en décubitus dorsal dans laposition de taille (ceci est laborieux en anesthésie générale), soitil est placé en position de taille avec la fosse lombaire dégagéepar deux billots, un sous la fesse et un sous l’hémithorax homo-latéral. Alternativement, la position de Valdivia permet l’abordsimultané du rein et la cystoscopie. Le guide est descendu parla néphrostomie et récupéré par cystoscopie. La sonde doubleJ est alors mise en place de manière standard rétrograde. Lanéphrostomie peut être retirée ou laissée en place. Le retrait doits’effectuer avant de retirer complètement le guide, sous contrôlescopique et en prenant soin de bloquer la sonde double J en bonneposition pour éviter que la néphrostomie n’entraîne la sondedouble J.

� Dérivations urinaires internesextra-anatomiques du hautappareil urinaire

Il s’agit du by-pass pyélovésical sous-cutané. Ce principe tech-nique fut publié pour la première en 1994 [36] et réalisé à l’aided’une sonde double J 7 CH placée dans le pyélon et en sous-cutané jusqu’à la vessie. Elle pouvait être changée à l’aided’un guide. Cette idée fut reprise et améliorée par Desgrand-champs : c’est le système Détour®, dont le principe est résumédans ses publications [37, 38]. Nous ne la citons ici qu’à titreindicatif.

� Chirurgie à ciel ouvertL’indication de ces techniques est de nos jours exceptionnelle

et nous ne ferons que les citer : pyélostomie, néphrostomie en U,urétérocutanéostomie d’intubation à ciel ouvert [8].

Dans certains cas très exceptionnels de fistule urétérale iatro-gène avec des cavités pyélocalicielles non dilatées et en l’absenceou échec d’une ponction sous TDM, la minilombotomie peutpermettre la mise en place dans le bassinet d’une sonde de typeMazeman.




Figure 23. Principe de la pose antérograde d’une sonde double J.A. Après ponction sous échographie des cavités pyélocalicielles dilatées, introduction du guide qui est poussé jusque dans la vessie.B. Retrait de l’aiguille de ponction. Une dilatation du canal peut être utile, mais n’est pas forcément nécessaire.C. Introduction de la sonde double J avec son extrémité rénale en premier pour bénéficier de son extrémité conique et permettre l’usage du poussoir.D. L’extrémité de la sonde double J est poussée jusque dans la vessie. En retirant lentement le guide, on peut voir à la fluoroscopie l’enroulement vésical dela sonde.E, F. L’extrémité rénale est mise en place avec le poussoir (rouge) en laissant le guide en place. Sous contrôle fluoroscopique, dès que la pointe du poussoirpénètre la cavité rénale, le guide est retiré et l’extrémité rénale de la double J peut s’enrouler (F).

� Suivi du patientaprès dérivation urinaire

Quel que soit le type de dérivation urinaire, un suivi s’imposepour éviter toute complication. Il s’ajoute au suivi spécifique dela cause de l’obstacle. À court terme, il convient de rechercher

un syndrome de levée d’obstacle qui peut mettre en jeu lepronostic vital du patient (troubles hydroélectrolytiques, hypo-volémie, arrêt cardiaque), une absence de reprise de diurèse (pardéshydratation, hypovolémie, choc hémorragique ou septique,dysfonction de la dérivation, destruction du rein, etc.), un sai-gnement (hématurie, hématome rénal/rétropéritonéal, anémie,hypovolémie, caillotage de sonde) ou des signes infectieux dus




Figure 23. (suite) Principe de la pose antéro-grade d’une sonde double J.G. Résultat après retrait du poussoir.H. Résultat après mise en place d’une néphro-stomie de sécurité, à l’aide du poussoir laissé enplace.

aux manipulations dans un haut appareil urinaire infecté. Le suivirégulier à long terme doit comporter un interrogatoire avec exa-men clinique (douleurs, fièvre, infection du canal de ponction,irritation vésicale par la sonde double J, diurèse, etc.) et reprise desconseils au patient (diurèse abondante, 2 l par 24 heures), mictionsrégulières (toutes les deux heures, sans poussée abdominale), unECBU (mais sans prophylaxie, ni antibiothérapie systématique),et un contrôle du positionnement et du fonctionnement de lasonde (abdomen sans préparation, échographie) et du rein (scin-tigraphie)

� ConclusionLa pose de dérivations urinaires interne (sonde double J notam-

ment) ou externe (néphrostomie percutanée) fait partie des gestesde base que tout urologue doit maîtriser. Bien que simple en appa-rence, elle nécessite une technique opératoire sans faille pourlimiter au maximum le risque de complications, potentiellementgraves. De même, la connaissance des artifices techniques permet-tant de se sortir de situations complexes est indispensable pouréviter un échec de la procédure, pouvant alors conduire à devoirmultiplier les interventions.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts enrelation avec cet article.

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R. de Petriconi ([email protected]).Urologische Klinik und Polyklinik der Universität Ulm, Prittwitzstr., 42-43 D 89075 Ulm, Allemagne.

T. Zores.Service de chirurgie urologique, Nouvel Hôpital Civil, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Petriconi R, Zores T. Dérivation du haut appareil urinaire par sonde urétérale, double J, néphrostomieou pontage interne. Principes, techniques et complications. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2014;7(3):1-23 [Article 41-140].

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6 iconographies supplémentaires Iconosup 24

Segments de l'uretère en fonction de son parcours anatomique. La dénomination des différents segments de l'uretère permet de

définir la localisation et l'étendue des sténoses. 1. Artère iliaque ; 2. uretère présacré (diamètre 4 mm) ; 3. uretère pelvien ;

4. uretère endomural (diamètre 1-5 mm) ; 5. uretère sous-muqueux ; 6. jonction pyélo-urétérale (diamètre 2 mm) ;

7. uretère lombaire (diamètre 10 mm) ; 8. croisement des vaisseaux iliaques (diamètre 4 mm) ; 9. méat urétral

(diamètre 3-4 mm).

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Iconosup 25

Sonde double J in situ, après refoulement d'un calcul obstructif de la jonction pyélo-urétérale droite (flèche).

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Iconosup 26

Incrustation de sonde double J.

a. Formation lithiasique sur l'enroulement vésical d'une sonde double J (flèche).

b. Formation lithiasique sur l'enroulement pyélique d'une sonde double J (flèche). Une telle lithiase empêche l'ablation de la sonde.

Forcer peut entraîner un stripping de l'uretère. La solution idéale est la lithotripsie extracorporelle.

c. Aspect macroscopique de l'incrustation d'une sonde.

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Iconosup 27

Double sténose tumorale urétérale extrinsèque.

a. Pyélographie rétrograde préliminaire : le produit de contraste passe les deux sténoses (flèches).

b. Sous fluoroscopie, le guide s'enroule sous la sténose.

c. Grâce à la manipulation simultanée de la sonde de Tiemann et du guide hydrophile, la sonde peut être montée jusqu'au

bassinet.

d. Sonde double J en place.

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Iconosup 28

Chicane sous-pyélique (flèche pointillée), zone à haut risque de perforation (flèche).

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