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UE4 SémiologiePr.FargeJeudi 9 novembre 2017 à 15h30Ronéotypeur : Sukeina BaouiaRonéoficheur/ronéolecteur : Trinh Clémence

COURS n°3 :Sémiologie :Pneumologie

Certaines notions ont été traitées dans le poly de sémiologie mais pas à l'oral dans le cours. Nous les avions quand même mises dans la ronéo car il s'agit de l'ouvrage de référence de la prof.

Ronéo 7 UE4 Cours 3 page 1 sur 12

Sommaire :

I] PneumologieA) InterrogatoireB) InspectionC) PalpationD) PercussionE) Auscultation

+ Tableau résumé du poly à savoir !


Rappel cours 2:(c'est relativement superficiel la prof a surtout voulu revenir sur la notion de pericardite étudiée rapidement dans le cours précédent)Synthèse de l'examen en cardiologie : Au plan cardiologique il faut que vous ayez en mémoire La conduite à tenir au plan sémiologique devant tout syndrome (qui va être une sorte de symptôme),il y a toujours la même démarche à tenir : 1°Interrogatoire :

2°Inspection : 3° Palpation : 4° Auscultation :

Tous ces points permettent d'aboutir à la synthèse, et donc d'établir le diagnostic. C'est donc la démarche sémiologique

Si on regarde la pathologie cardiologique :

Dans le cas de la péricardite : Lors de l'interrogatoire, on recueille un des signes fonctionnels, ladouleur, vous caractérisez donc la douleur péricardique. Lors de l'inspection, on a pas grand chose ( sauf en cas de péricardite aiguë compressée on lereverra plus tard). À l'auscultation on va avoir un frottement péricardique qui est le maître symptôme de lapericardite. Ce frottement appartient aux bruits sur-ajoutés. Et puis on aura au maximum uneinsuffisance cardiaque. Parce que rappelons nous que en cas d'épanchement péricardique on aura un défaut deremplissage diastolique, le cœur droit ou gauche ne pourra plus s'expandre. C'est ce qui vous expliqueque dans un tableau de péricardite aiguë quel qu’en soit la cause (inflammatoire, infectieuse outumorale) on a alors un défaut de remplissage du ventricule. Et si vous avez un défaut de remplissagedu ventricule dans un premier temps vous allez avoir une stase qui va se traduire par le refluxhepatojugulaire ou acide. Et donc un défaut d'éjection du ventricule. Or p = Q.R , et si Q diminue parle principe de l'auto régulation de la pression artérielle nous allons observé une tachycardie réflexe. Iln'y a pas d'insuffisance cardiaque sans tachycardie ( qui est alors le premier symptôme del'insuffisance cardiaque). Le malade va donc décrire sa tachycardie par un essoufflement à l’effort. ( ex : je suis essoufflée enmontant l'escalier peut être un signe d'interrogatoire d'insuffisance cardiaque gauche). Ce défautd’éjection ventriculaire gauche avec in fine un défaut d'oxygénation en périphérique se traduit parune dyspnée d'effort puis au maximum la chute de la pression artérielle ( ça c'est le tableau du


là vous ''tirez votre tiroir caisse'' avec notamment les facteurs de risques cardiovasculaires / artériels à vérifier, mais aussi l'arbre généalogique à recueillir et les signes fonctionnels à relever. Tout cela permet de comprendre pourquoi le malade vient vous consulter et si il vient c'est parce qu'il a mal. Donc cet interrogatoire permet en partie de comprendre la douleur thoracique et ses origines. le tableau est à connaître par cœur ! (cf dernière page)

avec les points d'auscultation dont les bruits du cœur qui peuvent être normaux au pathologiques sauf frottement

On a un découpage anatomique au niveau du cœur (de dehors en dedans).Un syndrome peut donc être lié à une coronaropathie (ex : athérosclérose → avec l'angor pour symptôme ou au maximum l'infarctus), ou encore à une péricardite (liée à un ensemble de symptômes qui témoignent d'une inflammation du péricarde)

PéricardeCoronaire

Myocarde

Endocarde

collapsus) et on a un caillot par augmentation de la pression télé diastolique.

I] Pneumologie

Les facteurs environnementaux sont très délétères au niveau respiratoire( ex : pollution). Enpneumologie, les patients viennent nous voir parce qu'ils ont du mal à respirer, ont avalé unecacahuète de travers, ou encore en cas de cyanose et non avec le nom du syndrome dans la tête...

Nous avons donc plusieurs types de pathologies qui touchent soit la conduction (au niveau de l'arctrachéo-bronchique) soit l’hématose (la barrière alvéolo-capillaire) soit la vascularisation (les artèreset les veines pulmonaires)

A) L'interrogatoire du patient : signes fonctionnels

La démarche sémiologique reste identique : • Interrogatoire :

➔ Morpho-type : dans un premier temps il faut regarder et analyser le morpho-type (si il est grand ou petit ou gros ou maigre) du patient. Il faut par conséquent mesurer en premier la taille et le poids. Il faut être systématique.

➔ Environnement / calendrier professionnel : il faut poser des questions sur l'environnement. Ilest très important de rechercher les facteurs de risques : dont la pollution atmosphérique (d'où le fait qu'on évite de sortir les personnes âgées en cas de pollution), ou certains métiers


Tout d'abord dans l'appareil respiratoire on distingue différentes

étapes

1° étape : le filtre nasopharyngé et le carrefour du larynx2° étape : voies de conduction de l'air (trachée et bronche) 3° étape : lieux de l'hématose (bronchioles)

De plus la segmentation du poumon est essentielle,pour analyser un malade sémiologique. Lorsque vous raisonnez sur un malade du poumon on regarde le nombre de lobe touché et par conséquent le nombre de lobe fonctionnel.

(mineur, fermier, éleveur, des métiers qui imposent une exposition à l'amiante), certains animaux ou environnements allergènes( en cas de crise d'asthme au contact de chatou de poussière) ou encore la contamination (avec la tuberculose par exemple [qui est surtoutretrouvée chez le sujet jeune immigré/les foyers d'immigrés ou encore chez le sujet âgé qui réactive une tuberculose]) on cherche donc à l'interrogatoire le calendrier pathologique) En parallèle il y a la possibilité de reconnaître la pathologie comme maladie professionnelle, si la maladie est liée au métier. Ce cadre pathologique est très important pour le raisonnement sémiologique. .

➔ Antécédents : La recherche des antécédents est importante pour établir l'arbre généalogique (cancer, ou maladie génétique comme la mucoviscidose [si le dépistage se fait à l'enfance on a alors une meilleure prise en charge de la maladie]). Établir l'arbre généalogique c'est très

important, pour tout malade qui entre dans votre cabinet vous devez lui poser la question de la mère et du père. Cet arbre permet de guider le raisonnement sémiologique.

➔ Intoxication tabagique est aussi à évaluer : - Durée totale d'exposition - Age de début de consommation (son corollaire) - Consommation totale exprimée en paquets annéesOn essaie au passage d'éduquer les patients et les sensibiliser au risque tabagique au courts de consultation. - Intoxication passive (ex : les DJ par expositionà la fumée) qui est surtout appréciée chez les non fumeurs.

➔ Toux : Quand le malade vient voir le médecin c'est souvent pour ce symptôme qu'il faut caractériser : - Ancienneté : savoir depuis combien de temps. - Mode d'installation : savoir si c'est aigu (<1 mois) ou chronique (> 3 mois deux années consécutives - Circonstances déclenchantes : ou facteurs favorisants, on peut citer le changement de position (« quand je me lève »), l'effort (« quand je monte les escaliers ») qui va évoquer l'insuffisance cardiaque, au contact de certains environnements (« quand je m'approche de mon chat »), épanchement pleural qui va gêner l'expansion et est parfois associé à une douleur sporadique( « quand j'inspire je tousse »)ou parfois « sine materia »/ sans cause. « L'ignorance peut tuée, l'arrogance aussi, du coup il faut être prudent sans être trop anxieux » ex : on demande, à un malade qui vous assure qu'il est perpétuellement essoufflé au moindre mouvement, de se déshabiller et que vous remarquez qu'après s’être déshabillé qu'il est pas si essoufflé que ça … ça évoque plutôt la touche sine matéria. - Caractère : si la toux est grasse, sèche/ émétisante (dans le cas de la


coqueluche par exemple) toux qui fait vomir, (ex : une patiente quand elle se relevait , toussait et vomissait, lié à des fistules œsophagiens qui était une pathologie après irradiation), bitonale (avec atteinte des cordes vocales qui évoque une pathologie le plus souvent tumorale), rauque (des laryngites retrouvées chez l'enfant), - Timbre : si elle est accompagnée d'un sifflement, raclage de gorge (pharyngé) striduleuse ( laryngé) - Horaire : matinal ou nocturne - Fréquence : espacée ou par quintes

➔ Expectoration : Est ce que quand vous toussez vous crachez ? Les expectorations sont à qualifier et à quantifier. Expectoration doit être différencier du vomissement (+++)L'expectoration provient de la portion sous glottique, qui est différente d'une épistaxis(saignement nasal) ou hémorragie digestive (même si on crache dans tous les cas) et aussi à différencier de la sécrétion naso-sinusienne( par raclements de gorge ou crachat salivaire). On cherche : - Volume : on quantifie les expectorations ainsi que leur évolution - Aspect : purulent qui évoque la sur infection bronchique chez le bronchitique chronique ou muqueux ,rose saumoné ou vomique - Horaire : la nuit le reflux peut tomber dans les poumons (surtout chez l'obèse et l'enfant) du coup on leur conseille de dormir semi assis, pour éviter cela. Si elle est matinaleelle évoque une dilatation des bronches ou une bronchite chronique. - Ancienneté

➔ Hémoptysie : Correspond à un rejet pendant la toux de sang provenant de la partie sous glottique de l’arbre respiratoire.il faut rechercher l'étiologie d'un crachat de sang (soit cancer ou tuberculose dans la majorité des cas mais ce n'est pas à retenir).On les classifie en Grande/ Moyenne/ Faible abondance.

➔ Dyspnée : la dyspnée est une sensation subjective, de gêne à la respiration, d’inconfort, ou d'angoisse. On rappelle que la respiration normal se fait par un élargissement de la cage thoracique mais dans certaines conditions cet élargissement peut être perturbé (ex : obesité, cancer, abcès du poumon ou encore une atteinte abdominale qui va retentir sur les poumons).Elle est également à caractériser : - Type : pour cela il fait mesurer la dyspnée et pour se faire il faut mettre la paume de la mainsur le thorax de tel sorte à pouvoir mesurer a fréquence respiratoire( la norme étant 15/20 par seconde). On peut être face à un patient en polypnée (respiration forte, avec une grande fréquence et rapide) en tachypnée ( respiration brève de forte fréquence) en bradypnée ( respiration lente souvent en fin de vie) ou en orthopnée ( dyspnée de décubitus dorsal souvent soulagée par la position assise)

- Ancienneté : est également à vérifier

- Mode de début : mise en place aigu ou progressive

- Temps : qui va donc être inspiratoire ou expiratoire ou les deux (ex : œdème aigu du poumon)

- Intensité : on va chercher à quantifier l'intensité en prenant en compte les conditions d'apparitation de la dyspnée : Le nombre d'étages montés, la distance parcourue...


-Signes d'accompagnement (à connaître mais elle a pas plus insister que cela c'est plutôt utile pour la suite de nos études) : qui peuvent être fonctionnels, physiques ou parfois il y en a pas on parle de dyspnée sine materia.

- Dyspnée d'origine métabolique (origine centrale) : dans certains cas la dyspnée ne traduit pas une atteinte pulmonaire mais plutot un mécanisme de compensation métabolique, en cas d'acidose ou d'insuffisance rénale par exemple. Les exemples de Dyspnée métabolique sont :

Dyspnée de Cheynes-stokes Dyspnée de Kussmal

dans ce cas là la fréquence respiratoire va augmenter pour ensuite diminuer et finir par s'arrêter. Et puis ça repart. (↑↓→)

avec une respiration à grande amplitude le sujet est alors calme sans pathologie d'origine pulmonaire (mais centrale)

En clair, la dyspnée est un signe subjectif qui est à objectiver avec la fréquence respiratoire. Il faut donc l'inspecter.

➔ Douleur thoracique en pneumologie elle est à prendre en charge comme en cardiologie(cf cours cardio)

exemple ici d'un thorax en entonnoir : excavatum, le plexus thoracique ressort, sternum enfoncé (« trou »).

B) Inspection

Il faut inspecter le thorax en sémiologie gastro entérologique c'est identique.Pour se faire il faut demander au patient de se dévêtir.

➔ Cicatrices : il faut regarder le malade respirer et chercher les cicatrices.Vous comprenez chez ce malade (cicatrices) il a peut être des difficultés à respirer, il est transplanté hépatique, il a eu 4 cicatrices dés qu'il une infection pulomnaire il a sa cicatrice sous costale qui le fait souffrir et pourtant il est en pleine forme. Une femme qui a du mal à respirer et votre sémiologie va être extrêmement complexe.De plus ces cicatrices nous informent sur les antécédents chirurgicaux. Si un malade a une pneumectomie, il ne respire qu'avec un seul poumon vous comprendrez que la dyspnée apparaîtra plus facile que s'il avait deux poumons.

➔ Morpho-type : ex :quand vous allez à la plage vous voyez des grands des gros des maigres. Nous pouvons citer les thorax en entonnoir, des jeunes qui ont eu de l’asthme dans


l'enfance. On parle aussi de thorax excavatum, c'est à dire que le plexus thoracique ressort (plus chez les hommes que chez les femmes) le sternum est enfoncé.

Il faut donc regarder la morphologie de notre patient , on va donc réussir à distingue ceux qui sont longilignes et ceux qui sont bréviligne ( petit trapus), ceci va guider notre raisonnement sémiologique. Parce qu'en effet celui qui est bréviline aura plus de chance de faire une embolie pulmonaire que celui qui est longiligne. Il n'y a pas de jugement à faire mais uniquement un constat, et ce constat va vous guider votre raisonnement sémiologique.Vous avez aussi les déformation du thorax ex : le sujet âgé qui a une spondylarthrite, ils ont des gibbosités (bosse dans le dos) accrus, ils sont courbés avec des cyphoscolioses.

Toutes ces déformations vont avoir un retentissement.

➔ Fréquence respiratoire : est à mesurer ( on rappelle que la normale et entre 15 et 20 par minute). Cette mesure simple et objective, non coûteuse, a une grande valeur sémiologique.

➔ Ampliation thoracique : est aussi à évaluer. En sachant que quand vous aurez une pathologiedu diaphragme, vous aurez chez l’insuffisant respiratoire chronique une dépression inspiratoire anormale, les côtes vont se placer en dedans au lieu de s'écarter, ce qui traduit un dysfonctionnement diaphragmatique. Les patients sont alors distendus ce qui est témoins d'unasthme durant l'enfance

➔ Tirage :Chez le malade qui est essoufflé vous allez rechercher si il y a un tirage. Le tirage est la dépression inspiratoire des creux sus-claviculaires, de la région sus-sternale ou des espaces intercostaux. Il s'observe dans les détresses respiratoires. Ex : dans l'insuffisance cardiaque gauche, dans l'asthme aiguë, le petit est entrain d'étouffer (on peut mourir d'une crise d'asthme aiguë), il est en bradypnée expiratoire, il y a un frein expiratoire c'est à dire qu'il inspire normalement mais il a des difficultés à expirer à cause de spasme qui l'empêche de souffler. Le tirage des muscles inspiratoires, autrement dit le tirage des muscles mastoïdiens pour essayer de mobiliser toute la cage thoracique, c'est le principe de détresse respiratoire et d'où le battement des ailes du nez qui peut être observé.

➔ Circulation collatérale : On regarde le malade en inspection on regarde si il a une circulationcollatérale. Dans le cas d'une patiente obèse, elle a une circulation veineuse collatéral abdominal donc elle a des varices abdominales qui témoignent d'une autre pathologie. Vous comprenez que ça va orienter notre raisonnement sémiologique et pathologique. Témoigne d'une obstruction.

➔ Examiner les mains : Il faut regarder la couleur de la peau, en regardant la main. Et quand on serre la main du patient on voit beaucoup de chose, on va vérifier si il est en sueur, l'état de


ses ongles ou encore la présence ou non d'un tremblement(signe d'un trouble de l'hématose) . On va rechercher un hippocratisme digital c'est à dire que lunule des ongles (la base des ongles) est bombée alors que ça ne l'est pas à l'état normal. Parfois on peut retrouver cette même sorte de déformation dans les orteils.On peut aussi retrouver une cyanose des ongles et donc cela témoignera d'une hypoxémie et d'une désaturation en oxygène. On va donc dans ce cas là chercher si il y a des signes tabagiques( surtout chez les plus âgés)

➔ Cyanose : .Il faut rechercher aussi une cyanose c'est à dire une coloration bleau des téguments et muqueuses. C'est un peu plus compliqué sur peau foncée. Il faut quand même examiner au niveau des lèvres et au niveau des mains la coloration.

C) La palpation

La palpation est très importante➢ La transmission des vibrations vocales : On fait dire au patient « 33 », de manière

physiologique les vibrations vocales sont transmises alors vous sentez des vibrations au niveaude la cage thoracique que vous empaumez par derrière en partant du bas (et pas du haut parce que la pathologie pulmonaire est plutôt retrouvée en bas). Si on remarque une modification des transmissions des vibrations vocales, ceci est pathologique et peut évoquer un épanchement hydrique ou une condensation pulmonaire. Si le poumon se remplit de liquide, comme dans le cas de l'épanchement hydrique, la transmission se voit abolie. Et puis si vous avez un abcès pulmonaire ou bien une fibrose interstitielle pulmonaire et bien ici vous aurez une condensation pulmonaire et à ce moment là vous aurez une augmentation des vibrations. (Les pathologies ne sont pas à connaître mais il faut comprendre le raisonnement. )

➢ Les zones douloureuses : En cas de fracture d'une côte, la douleur est exquise. Pour palper la côté vous allez prendre vos doigts vous allez vous mettre devant le malade et suivre le trajet de la côté et vous allez palper doucement. Et demander si vous faites mal à votre patient. On a alors le diagnostique clinique sans avoir eu besoin de radio.

➢ L'Inspection : on regarde si il n’y a pas d’éruption sous cutanée et il faut vérifier ce que arrive rarement mais ça arrive de trouver des crépitations sous cutanées. Comme un abcès sous cutané avec une crépitation cela va pouvoir diriger la démarche sémiologique vers l'origine diagnostic.

D) Percussion :

On percute avec le médius, on percute à plat. Il faut distinguer le bruit mat (caractéristique d'un matériau plein), d'un bruit tympanique ( caractérise un matériau creux). Si vous avez un épanchement pleural, vous comprenez bien qu'en descendant vous aurez à la limite supérieur de cet épanchement du son mat, idem pour une condensation. Mais en cas de pneumothorax ce sera tympanique.

E) Auscultation• Murmure : Quand vous ausculter votre alvéole pulmonaire on entend un murmure

vésiculaire normal. Si vous avez un épanchement pleural ou une destruction parenchymateuse vous aurez un murmure vésiculaire diminué voire aboli.Parfois le murmure peut être diminué de base chez l'obèse par exemple. En clair, dès qu'on a un murmure vésiculaire diminué il faut penser à une pathologie.


• Bruits sur ajoutés : Ces bruits sur ajoutés vont être liés au fait que quelque part dans votre arbre trachéo bronchique (là ou vous mobilisez l'air inspiré) vous allez produire un effort.Les bruits sur ajoutés sont des sortes multiples :

- Râles crépitants : - Râles bronchiques :

• Le râle crépitant est strictement un pathologie alvéolaire. Ces râles sont secs,fins et serrés. Le crépitant peut aussi être expliqué par un œdème aigu du poumon( passage d'eau du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel, au niveau de l'alvéole pulmonaire)

liés donc à une pathologie bronchique. Et vous aurez trois sortes de râles bronchiques

Types de râles bronchiques :

Râles ronflants ou ronchus Râles sous crépitants Râles sifflants ou sibilants

qui seront d'un ton gravelié à une sécrétion bronchique dans les troncs qui va obstruer les bronches.

( se situent entre gros ronchus et les petits crépitants) qui est du parun produit bronchique anormalement non éliminé qui se stock au niveau des bronchioles distales ou terminales, ces râles sont plus humides plus léger.

correspondent à un bruit entendu dans la pièce sans avoir besoin du stéthoscope, c'est expiratoire c'est lié à un bronchospasme, le madalade sibile. C'estla définition de l'asthme aiguë sifflant.

➢ Le souffle : qui est la perception anormal du bruit glottique. Il peut être sous deux formes :

- Tubaire : qui est compliqué à entendre. Il est lié à une condensation parenchymateuse ou encore à un abcès pulmonaire. Avec donc un bruit intense et rude.( On nous en voudra pas si on l'entend pas mais on nous en voudra si on le connaît pas)- Pleurétique : Vous êtes au dessus d'un épanchement pleural peu abondant, et vous percevez ce souffle qui est doux lointain et expiratoire.

Les bruits sur ajoutés sont très importants, les souffles sont plus difficiles à entendre.

➢ Les frottements pleuraux : liés à la présence de liquide dans la plèvre. Ces bruits secs ne sont plus entendus lorsque le volume de liquide est trop important

Tableau ci dessous à connaître +++
