Cambier, Masson ed
Enveloppes de la moelle
Pie-mère
Dure-mère
Espaceépidural
Arachnoïde
D’après Lazhortes
Organisation de la moelle
Voie lemniscale ou cordon post(s. épicritique et profonde)
Voie spinothalamique(s. thermo-algique)
F. pyramidal
1/ Sd. rachidiensdouleur, raideur
2/ Sd radiculaire lésionnelDouleurs radiculairesDéficit radiculaire (sensitif, moteur/amyotrophie, ROT)Permet d’établir le niveau de l’atteinte +++
3/ Sd sous lésionnelSd pyramidal (paraparésie spastique)Niveau sensitifTb Sphinctériens (urinaires, ano-rectaux) et sexuels
Compression médullaire
Syndrome Rachidien
•Raideur segmentaire du rachis
•Déformation douloureuse (cyphose, scoliose, torticolis)
•Douleur provoquée par la pression (épineuses, m. paravertébraux)
Les Syndromes radiculaires
-Douleur radiculaire
-Déficit radiculaire
C5 C6 C7 C8
ROT -BicipitalStyloradial
ROT -Tricipital
ROT +/-Bicipital
ROT -Cubito-pronateur
d’aprèsNetter et d’après Desrouesné
1/ Atteinte motriceSd pyramidal bilatéralClaudication intermittente médullaireParaparésie, tétraparésie,…(spastique)
2/ Troubles sensitifsSd cordonnal postérieur bilatéralNiveau sensitif (à bord supérieur net)+++
3/ Troubles génito- sphinctériensTardifs (sauf si « cône terminal »)urinaires: dysurie, mictions impérieuses, incontinenceano-rectaux: constipation
Le Sd sous lésionnel
Compression médullaire selon le niveau
C1-C4 Paralysie diaphragmatique, hoquet , SCM, trapèze, …Tétraparésie spastique
C5-D1 Névralgie cervico-brachiale (C8-D1: CBH )Paraparésie spastique
Moelle dorsale Douleur « en ceinture » thoraciqueParaparésie spastique
Moelle lombaire Déficit des quadricepsROT rotuliens abolis
ROT achilléens vifs, s. BabinskiTb sphinctériens
Le Sd du « cône terminal » (moelle sacrée)
Cône terminal
Queue de cheval
L1Cône terminal
•Tb sphinctériens +++, précoces
•Paralysie flasque
•Niveau sensitif D12-L1
•Abolitions des ROT M.Inf.
•Abolition du réflexe crémastérien
•Abolition des R cut Abdo inf
•S. Babinski bilatéral ++
Le Sd de Brown Sequard (ou de l’hémi-moelle)
Voie lemniscale
Voie spinothalamique
Faiceau pyramidal
Côté lésionel(homolatéral)
Côté opposé(controlatéral)
Sd pyramidal
Sd cordonnal p.
Niv lésionnel
Tb thermo-algiques
Niv sous lésionnel
Syndrome centro-médullaire (Sd syringomyélique)
Sd Suspendu
Déficit dissocié thermoalgique
AmyotrophieAbolition ROT
Sd sous lésionnel
Sd pyramidal
V. Lemniscale
V. Spino-thal.
Corne ant
Faisc.Pyramidal
d’après Derouesné
Examens complémentaires
IRM médullaire coupes sagittales / axiales/ coronalesséquences T1 sans et avec gadolinium, T2
Autres Myélo- scanner (C.I. à l’IRM)RX de rachis (modif° osseuses)
Siège: quelle hauteur ? épidural ? intradural-extramédullaire? intramédullaire ?
Aspect: dimension, formeprise de contraste
Rapport avec structures avoisinantes
EtiologiesCauses Extradurales
Myélopathies cervicarthrosiquesEpidurites (métastatiques, infectieuses, T. V. prim)Hernie discale (dorsal)Hématome épidural
Causes Intradurales extramédullaires
MéningiomeNeurinomeArachnoïdite (post méningite)
Causes Intramédullaires
Tumeur (astrocytome, épendymome)SyringomyélieMalformation vasculaire (cavernome, fistule)
Dure-mère
Moelle
d’aprèsNetter
C6-C7
IRM saggitale T2
C5-C6
Myélopathie cervicarthrosique
ROTbicipital -
ROTstyloradial -
ROTtricipital -
Niveau sensitif
BBKbilatéral
ROT M.I.vifs +++
Tb sphincter.
Pus
Epidurite infectieuseStaphylocoque, BK (mal de Pott),…Porte d’entrée infectieuse (hématogène)Spondylodiscite et/ou abcès épiduralSd fébrile / Sd inflammatoireSd rachidien +++
IRM T1 gado , coupe axiale
Epidurite infectieuse (staphylocoque doré)
IRM saggitale T1 gado IRM saggitale T2
D5
D9
Epidurite métastatique
IRM T1 gado
IRM T2
Métastases vertébrales (cancer du poumon, sein, prostate, lymphomes,…)ATCD de cancer, contexte d’altération de l’état généralLésions osseuses lytiques (destruction pédicule, effondrement vertébral,…)Sd inflammatoire
Neurinome
Localisation cervicale (50% des cas)
Se développe à partir d’un nerf rachidien
Sd radiculaire douloureux initial ++Compression médullaire lente Peut survenir dans le cadre d’une neurofibromatose
RX 3/4: élargissement d’un trou de conjugaison
IRM: « aspect en sablier »prise de contraste homogène
IRM T1 gado, saggital
Méningiome
Localisation dorsale : 2/3 des cas
Prédominance féminine (4x> H)
Compression médullaire lente insidieuseTopographie latérale, postérieure
IRM: Aspect ovoïdeImplantation sur la dure-mèrePrise de contraste homogène
Tumeur intra-médullaire
Tumeurs primitives: Astrocytome, épendymome (2/3 des cas)
Sd syringomyélique inconstant
IRM: élargissement de la moelleprise de contraste +/- hétérogène, oedème
IRM T2
IRM T1 gadolinium
IRM Coupes saggitales
Tumeur intramédullaire
T1 sans gado: « grosse moelle » T1 avec gado: « prise de contraste » T2: œdème étendu
Syringomyélie
Sd suspendu (Cf. sémio)
Svt bilatéral, asymétrique
Scoliose (1/3 cas)
Rech Malformation Arnold-ChiariATCD trauma
IRM: cavité centromédullaire +/- étendue
IRM T1 sans gado
Diagnostics différentiels
Installation chronique
Sclérose latérale amyotrophique
Sclérose combinée de la moelle
Sclérose en plaque
Installation aigue/ subaigue
Infarctus médullaire
Polyradiculonévrite aigue
Cône terminal
Queue de cheval
L1Cône terminal
Sd de la Queue de cheval
Atteinte L2-L5 + racines sacrées
Atteinte pluriradiculairedes M.I. et du périnée
Tb sensitifs: douleurs radiculaires des MI, sacrées, périnéalesanesthésie en selle +++insensibilité du passage des urines / selles
Tb moteurs: déficit mono / pluriradiculaire , paraplégie flasqueamyotrophie
Réflexes: Abolition ROT M inf, réflexes périnéaux RCP en flexion ++
Tb sphinctériens: rétention/ incontinence urinaireconstipation / incontinence fécale
Sd de la Queue de cheval
Le plus souvent bilatéral asymétrique
Etiologies
•Hernie discale
•Ependymome
•Canal lombaire étroit
•Autres: méningite tumorale, neurinome, …
Hernie Discale
Début brutalDouloureuxATCD lombosciatiqueSvt après effortVolontiers asymétrique (hémi Sd)
Tumeurs du filum terminale
Ependymome, Neurinome
Longue phase de douleur monoradiculaire(svt prise à tort pour une hernie discale)
Raideur rachidienne
Ependymomes: parfois hémorragies méningées
Canal lombaire étroit
Queue de cheval
Claudication intermittente douloureuse
IRM / Myeloscanner:
associat°hernies discales étagées + arthrose
L3-L4
L4-L5
Méningite tumorale
Méningite carcinomateuse ou gliomateuseATCD cancer
Evolution subaigueSd rachidien, DouloureuxPfs associé à nerfs craniens, encéphalopathie
Diagnostic: étude cytologique du LCR
IRM T1 gado
Diagnostic différentiel
•Sd du cône terminal
•Sd plexique lombo-sacré
•Polyradiculonévrite aigue
Questions1/ Regroupez les différents signes et symptômes en syndromes2/ Où situez vous la (ou les) lésion(s) responsable(s) de la symptomatologie3/ Quelle(s) est (sont) votre (vos) principale(s) hypothèse(s) diagnostique(s)? 4/ Comment l’étayez vous ?
Un patient de 75 ans se plaint depuis plusieurs mois d’une fatigabilité croissante à la marche, d’une instabilité en terrain accidenté, d’un engourdissement des pieds,d’une impériosité mictionelle
Antécédents un diabète NIDdes cervicalgies anciennes irradiant parfois vers le bras droit une lombosciatique irradiant au MI droit jusqu’au bord externe du pied
A l’examen Déficit moteur des MI prédominant aux psoas et les ischio-jambiers un signe de Rombergquelques erreurs au sens de position des orteilsune hypoesthésie des MI remontant jusqu’à l’ombilicUne hypoesthésie des 2ème et 3ème doigts. sensation de décharge électrique quand on lui fléchit le cou.ROT achilléens abolisROT tricipital Droit. Signe de Babinski bilatéral.Pas d’anesthésie en selle
Hernie discale C6-C7
Une patiente de 42 ans se plaint depuis plusieurs années de douleurs des MS à type « d’enserrement » et d’une baisse de la force des mainsElle se brûle souvent les mains sans s’en rendre compte Elle signale de façon plus récente une fatigabilité à la marche.
ATCD une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans, scoliose
A l’examenAmyotrophie des mains surtout à D, fasciculations sur les bras, Hypoesthésie à la piqûre et à la température des mains ( 4 derniers doigts) du bord interne des bras et de la partie haute du tronc jusqu’aux mamelons.La sensibilité du cou est normale.
ROT tricipitaux et cubitopronateurs sont abolisROT styloradial et bicipital présentsROT aux MI sont vifs, diffusésS. de Babinski bilatéral
Questions1/ Regroupez les différents signes et symptômes en syndromes2/ Où situez vous la (ou les) lésion(s) responsable(s) de la symptomatologie3/ Quelle est (sont) votre (vos) principale(s) hypothèse(s) diagnostique (s)?
Comment les étayez vous ?
SyringomyélieC7-D3
Un patient de 65 ans
se plaint depuis quelques semaines d’une recrudescence de sesdouleurs lombosciatiques bilatérales à la marche.Depuis 24 heures, elle a d’extrêmes difficultés à uriner et ne peut plus tenir debout.
ATCD Une lombarthrose ancienne connue
A l’examen une raideur lombaire douloureuseune paraplégie flasqueune aréfléxie aux M.I. une hypoesthésie des MIune anesthésie de la région périnéale (organes génitaux, périanale)un réflexe cutané plantaire en flexion
Questions
1/ Où situez vous la (ou les) lésion(s) responsable(s) de la symptomatologie2/ Hypothèse(s) diagnostique(s) ?3/Quelle est votre CAT ?4/ Décrivez et Interprétez l’IRM
D11-D12
L1-L2
L2-L3
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