Comprendre et gérer une rupture coronaire après
ROTABLATOR*
Dr G. ROBERT
Clinique St Pierre Perpignan
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Comprendre la perforation:Quel type?Pour qui?Pourquoi?Quand?
Cas clinique Comment la prévenir?Gestion de la complication
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Classification des perforations coronariennes
ELLIS Type I : Cratère extraluminal sans extravasation Type II : Blush péricardique ou myocardique sans
extravasation de jet de contraste Type III : Extravasation / jet de contraste à travers une
perforation ( ≥ 1mm ) ou bien opacification d’une cavité
anatomique ( ventricule , espace péricardique… )
FUKUTOMI Type I : Tatouage épicardique sans extravasation de contraste Type II : Extravasation avec jet de contraste visible
KINI Type I : Fukutomi type I Type II : Ellis type III
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Perforation coronaire: pour qui?
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Incidence, Predictors, Management, Immediate and Long-Term Outcomes Following
Grade III Coronary Perforation
R. Al Lamee, A. Ielasi, A. Latib, C. Godino, M. Ferraro, M. Mussardo, F. Arioli, M. Carlino, M. Montorfano, A. Chieffo
and Antonio Colombo
J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011 ; 4 ; 87- 95
5
Caractéristiques cliniques( % )
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
v
v
v
6
24465 pts / 56 perforations type 3
Caractéristiques des lésions traitées
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
v
v
7
v
Causes et actions principales
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
( % )
v
8
v
Facteurs prédictifs de perforations
OR 95% CI for OR p Value
Type B2 / C lesions 3.75 1,47 – 9,60 0,006
Coronary occlusion 1.91 1,02 – 3,60 0,045
Rotablator 3,47 1,57 – 7,58 0,002
IVUS guided procedure 5,36 3,10 – 9,25 < 0,001
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 9
Résultats immédiats
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 10
Résultats à long terme
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
( % )
n =
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Perforation coronaire: pour quoi? le ou les coupables(s) potentiel(s)
Le guide 0,09La fraiseLe ballon après « fraisage »La sonde de stimulation… l’opérateur?
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Perforation coronaire: quand? Procédure à chaud ou à froid
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Procédure à chaud:Pb de la lésion résistante ou non
franchissable / angulation / petit vaisseau
Fraise de petit calibre en 1ière intention
Procédure à froid:Pb d’indication >>> pb technique
Perforation coronaire: quand? Immédiate ou retardée
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Immédiate
Retardée car non vue d’emblée: Echo si instabilité clinique et/ou hémo Contrôle CORO Surveillance USIC
Comprendre la perforation:Pour qui?Pourquoi?Où?Quand?
Cas clinique Comment la prévenir?Gestion de la complication
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CAS CLINIQUE« Mieux vaut un raccommodage qu’un trou »proverbe éthiopien
JC MACIA Département de Cardiologie
MONTPELLIER
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Porteuse AL1 6F, guide BHW, ballons C et NC de 3mmEchec de pose de stent MICRODRIVER 2.5*8 ->ROTABLATOR
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
->ROTABLATORPorteuse AL1, guide BHW, ballon Maverick OTW 2.5*9 mm, guide Rota wire Extra support,
Rotalink 1.5 mm: -progression sur 4 passages dans les angulations, -difficultés sur CD2, -retrait partiel du guide proche de la partie floppy, -fraisage en relative desaxation par rapport à la lumière, -retrait « accidentel » de la totalité du matériel en DYNAGLIDE, -passage d’un guide Whisper« à la volée » après une injection « test »…..
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Standard » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
RESULTAT !
EVOLUTION : Troponine 1.5, retrait du drain J1, FA paroxystique, Sortie J6 post procédure, DCD à 84 ans d’un adénocarcinome colique
Comprendre la perforation:Pour qui?Pourquoi?Où?Quand?
Cas clinique Comment la prévenir?Gestion de la complication
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Prévention
Respect des CIEvaluation du rapport B/RExpérience au service de la technique
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Prévention: Evaluation du rapport B/R
Pt non éligible pour une éventuelle chir Lésions complexe 3T avec mauvais VG TC complexe non protégé Lésion angulée > 45°, surtout Cx Lésion > 30 mm, surtout petit vx
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Prévention: Expérience au service de la technique
Guiding coaxial 6 ou 7F Intérêt IVUS / OCT + imagerie de qualité Contrôle permanent distalité guide Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6 Résultat guide en place en > 2 incidences Ne pas retarder la technique et …
Savoir s’arrêter …
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Gestion de la perforation: Travail d’équipe / Centre expérimenté
Cardio interventionnel: maintenir guide + gonfler un ballon décider au + vite correction drainage péricarde + manœuvres d’assistance si
nécessaire
2ième Cardio en salle: écho en salle + réa Anesthésiste/Réanimateur:
Maintien état hémod Sédation +/- VA
Contrôle permanent distalité guide Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6 Résultat guide en place en 2 incidences ou +
Savoir s’arrêter …
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Gestion de la perforation type 3: les moyens
Toujours une longue inflation avec ballon occlusif
Stent couvertStent conventionnel ou superposition de stents
Ballon de perfusion + chir en urgence dans les cas extrêmes
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Perforation coronarienne de type 3Stratégie thérapeutique
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 35
Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume
Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride !L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules)
Tips & Tricks- Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen)- Technique de fraisage P. Brunel (Nantes)- Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest)
Comprendre et gérer les complications- Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan)- La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse)- La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var)
Conclusions
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