Cas clinique
Barré guillaume Octobre 2015
« Choc Occulte »
Arrivée au SAU à 14 H 39
TA 176/100 Pouls 99/min
Sat 93% en AA ? Temperature 36
Réévaluation au SAU à 19h11
TA 158/88 Pouls 88/min
Temperature 36,7°c Glasgow 13
Dextro 2,78 g/l
Arrivée en Box à 20h30
Glasgow 10 mouvement spontané MSDt Ischémie MSGc et MIDt
TA bras droit 113/87 bras gauche 162/137
Arrivée en Box à 20h30
HTA, DNID, FA,
TTT : previscan, hemigoxine, kenzen, cardensiel, furosemide, metformine,
glucor, crestor, basdene, TTT : injection retard neuroleptique
Discussion avec famille ( fils et petit fils )
Arrivée en Box à 20h30
Arrivée en Box à 20h30 GDS : pH 7,32 pCO2 : 11 pO2 272 sous
9l/min Na+ 131 K+ 4,5 Ca2+ 1,04 Gly 3,12 Lactate > 15
Ht 36 %Hg 11,2 g/dlBicar 6Sat 100% sous 9l/min
TDM cérébral et AngioTDM aortique
Pas de dissection aortique, pas d’ischémie mésentérique
Foyer de condensation segment inférieur du lobe moyen droit
AVC ischémique du gyrus précentral droit
Biologie
Biologie
Biologie
Echographie cardiaque
Cardiomyopathie dilatée , dilatation des 4 cavités et de la veine cave 20 mm
pas de valvulopathie, pas de masse, pas de thrombus, péricarde sec, pressions de remplissage normale
FEVG 20%
Acidose métabolique Trou anionique augmenté à 32 Lactate > 15
Type Causes Anion indosé
Acidose lactique
Hypoxie tissulaire (choc)BiguanidesInsuffisance hépatocellulaire
Lactate
AcidocétosesDiabèteAlcoolJeûne
βhydroxy-butyrate
IntoxicationsAspirineÉthylène glycol (antigel)Méthanol
SalicylatesGlyoxalate, oxalateFormate
Insuffisance rénaleSulfates, phosphates, hippurate
Hypothèses diagnostiques
Acidose lactique liée à la metformine
Myocardite
Intoxication par la metformine
Incidence 4,5 cas / 100000 patients
Physiologie : 60% absorbé par intestin, pic concentration plasmatique 6 heures captation cellule hépatique Élimination rénale forme inchangée
Intoxication par la metformine
4 actions : Favorise action hypoglycémiante de l’insuline
Augmente utilisation et stockage du glucose dans le muscle
Diminution absorption/production intestinale du glucose
Diminution glycogénolyse hépatique
Intoxication par la metformine
Complications
Troubles digestifs : nausée/vomissement, dyspepsie
rare pancréatite ou rhabdomyolyse
Toxicité hépatique : cytolyse / ictére cholestatique
Hypoglycémie ( 2% ) / hyperglycémie avec pancréatite ( mauvais pronostic )
Acidose lactique intoxication metformine
Baisse absorption intestinale : glucose en lactate
Inhibition néoglucogénèse hépatique empêche métabolisation du lactate produit muscle
Orientation métabolisme vers anaérobie donc production de lactate
Acidose lactique intoxication metformine
Facteurs déclenchants : Insuffisance rénale sur Insuffisance chroniqueDéshydratationSepsis
Correction hypoglycémie : G5% favorise production lactate
Facteur aggravant : cirrhose / insuffisance hépatocellulaire
Intoxication volontaire ( moins sévère )
Acidose lactique intoxication metformine
Clinique :
asthénie/myalgietrouble digestifsPolypnéeTrouble vigilanceDéfaillance circulatoire ( vasodilatation
artérielle, vasoconstriction veineuse )
Acidose lactique intoxication metformine
Biologie :
Acidose métabolique sévère pH < 7, Bicarbonates éffondrésTrou anionique élevéHyperlactatémie majeure jusqu’à 30 mmol/lAcidose compensée par hyperventilation
( hypocapnie )metforminémie
Acidose lactique intoxication metformine
Traitement :
Epuration extra rénale : hémodialyse ( tampon bicarbonate ) ou hémofiltration continue( débit élevé ) Si hyperK+ : hémodialyse Durée 15 heures en moyenneTtt étiologique
Prévention : attention Insuffisant rénal chronique, arrêt si trouble digestif ou infection intercurrente
MERCI
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