CORRECTION CHIRURGICALE DES

AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE

Problèmes des L.C sur greffe

• intolérance

• impossibilité d’adaptation

• néovascularisation

• difficulté de manipulation (sujets âgés)

Les facteurs de l’amétropie de greffe

• Sphérique :

différence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procédure)

• Astigmatisme :

- Pré-opératoire

• KC, cornée cicatricielle et irrégulière

• cornée donneuse astigmate

- Per-opératoire

• trépanation +++

• Suture

- Post-opératoire

• déhiscence, infection,…

• Une suture parfaite ne peut compenser de

façon définitive une trépanation imparfaite

• La trépanation du donneur par la face

antérieure expose à moins d’incongruence

donneur – receveur que la trépanation par

la face endothéliale

GESTION PRECOCE DE

L’ASTIGMATISME DE GREFFE

- ablation sélective des sutures si points

séparés : relâchement des méridiens trop

cambrés

- manipulation du surjet , 1 mois à 6

semaines post-op : possibilité en plus de

cambrer les méridiens trop aplatis

A DISTANCE

Méthodes

• Incisionnelles (manuelle ou F.S.)

– incisions relaxantes

– résection cunéiforme

• Laser Excimer

– PRK

– LASIK

• Chirurgie intraoculaire

– Chez le patient pseudophaque Piggy back

– Implant phaque

Examens préopératoires

• Biomicroscopie : recherche d’un

chevauchement, recherche de néovaisseaux

• Topographie (Placido)

• Pachymétrie

• Comptage endothélial

Le moment de la chirurgie

- Au moins 6 mois après l’ablation des

sutures

- encadrée d’une corticothérapie

CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTES

• aux extrémités du méridien bombé

• éventuellement décalées en cas

d’astigmatisme asymétrique si décalage

d’axe < 30

• à l’intérieur du greffon plutôt que dans

l’anneau limitant

• Le plus habituellement sur le greffon

• Jamais dans la cornée du receveur :

- inefficace car anneau limitant

- préjudiciable pour éventuelle reprise de

greffe

• Parfois dans anneau limitant

- sur 30 à 60 °

- profondeur difficile à apprécier car anneau

souvent d’épaisseur irrégulière

• soit droites linéaires

• soit arciformes

- au couteau diamant

- arcitome de Hanna

- au laser Femtoseconde (inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)

• pas de monogramme précis

• efficacité certaine d’autant plus grande

que méridien plus cambré

• effet de couple < cornée non greffée

(rigidité de l’anneau limitant)

45 ° à 60 ° d’arc

100 % pachymétrie centrale

l’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoire

Résultats dans des publications récentes

efficacité mais pauvre prévisibilité

• CLAESSON et al. JCRS. 2007

multicentrique 131 yeux

couteaux diamant 45 ° dans anneau

réduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50)

• BUZZONETTI L et al. JRS 2009

9 yeux IntraLase 70 ° 90 % épaisseur

astigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10)

astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)

• NOBILE M et al. Ophthalmology. 2009

12 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à80°

90 % d’épaisseur dans le greffon

- astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy7.16 D)

- astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne(extrêmes non donnés)

2 perforations lors de la dilacération à la spatule

Indication des incisions relaxantes

• Astigmatisme > 8 D

• Puissance kératométrique > 48 D

• Pachymétrie > 500 microns

• Astigmatismes symétriques ou asymétriques

• Evolution d’un kératocône sur cornée greffée ?

RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME

Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90°

une _I_ dans l’anneau limitant

une oblique dans le greffon

Résection tissulaire :

0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D

0.5 D au delà

Technique de résection cornéenne cunéiforme

Suture points séparés en cherchant une

surcorrection

Points laissés au moins 2 mois puis ablation

sélective

Résultats et complications

• Constament efficace mais imprécision

• Effet de couple ++

1D= 0.67 bombement

+ 0 .33 aplatissement _I_

complications

• Surcorrection : ablation sélective des sutures

• Astigmatisme irrégulier

• Rejet de greffe (corticoïdes ++)

EXCIMER SUR GREFFES

PRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE

• 1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006

9 yeux PRK transépithéliale

amétropie sphérique -7.25 à +3

astigmatisme 2 à 8 D

postopératoire !!!

tous les yeux entre 0 et -2.50

8/9: 10/10 1/9: 8/10

1 œil avec un haze grade 1

PRK + MITOMYCINE C

SALOMON. Eye contact lens. 2004

1 cas

réduction de 125° - 4.75 + 7

à 160 ° + 0.25 - 0.25

LASIK SUR GREFFE

Critères de sélection des indications de

Lasik sur greffe

• Délai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les sutures

• Absence d’antécédent de rejet

• Greffon clair, épithélium normal

• Pachymétrie ≥ 500 microns

• Absence de décalage entre greffon et hôte

• Comptage endothélial ≥ 1000

• Kératométrie dans le méridien le plus bombé <45 D

Microkératome mécanique ou Laser

Femtoseconde ?

• Femtoseconde permettrait de réaliser un

volet fin sans risque de button hole

• Mais :

– l’anneau limitant est un obstacle

– difficulté à centrer si le greffon est décalé

– limites de diamètre pouvant empêcher de

passer au-delà du greffon

Protocole

• Volet d’épaisseur 160 microns

• Volet de diamètre > greffon (difficulté à centrer

l’anneau dans certains kératocônes)

Toujours encadrer par un traitement

corticoïde local +++

Méthodes

• Découpe et traitement en 1 temps

• En 2 temps :

- découpe seule (relâche l’ anneau limitant)

- bilan réfractif à 3 mois

- traitement après soulèvement

VASPAYEE

L’astigmatisme de greffe peut résulter des forces

contractives irrégulières émanant de la jonction

greffon - hôte entraînant une déformation torique

→ intérêt du traitement en 2 temps

• Complications

– mauvaise adhérence du volet (liquide dans

l’interface surtout si insuffisance

endothéliale)

– invasion épithéliale

– syndrome sec : double section des filets

nerveux par greffe et LASIK

– rejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)

Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du

terrain

• Insuffisance endothéliale :

Liquide dans l’interface et déplacement du volet

• Incongruence de l’anneau limitant :

Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulier

• Herpes :

Récidive

• Dystrophie épithéliale de la membrane basale :

Invasion épithéliale

HARDTEN D.R et al. Long term analysis of LASIK for

the correction of refractive errors after penetrating

keratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489

57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D

A 2 ans réduction de 58 %

16 % d’invasions épithéliales

5 % rejet entre 8 mois et 3 ans

Résultats

• BARAQUER C et coll. Cornea. 2004

46 yeux suivi à 5 ans

1 rejet

bonne efficacité réfractive

• BIGOU MA, COCHENER B. JFO. 2007

14 cas réalisés 5.9 4 (2 ans après KT)

astigmatisme préopératoire moyen : 5.7 D

65 % des patients > 5D

astigmatisme postopératoire moyen : 1.6 D

82 % des patients < 2 D

• COLIN.J JCRS. 2006

1 succès sur 1 cas traité en 2 temps

stabilisation des HOA

COMBINAISON LASIK + RELAXANTES

CHIRURGIE ENDOCULAIRE

• Intérêt : pas de manipulation du tissu

cornéen

• Implique un contrôle et une surveillance

endothéliale

• IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS

GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :

ROBERT A P et al. JCRS. 2004

6 yeux myopies -6 à -12 D

Après implantation -2 à +0.25 D

Pas de complication

• MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:

– Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004

2 cas de myopie forte

bon résultat réfractif

pas d’augmentation de perte endothéliale (?)

– ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 2009

15 yeux myopie préop : -2 à 17 D

astigmatisme préop : -1.5 à -7 D

à 2 ans myopie : 0 à -3

astigmatisme : 0 à -3.25

perte endothéliale : 8.1 %

CONCLUSION

Une des plus « belles » indications de la

chirurgie réfractive

• Permet d’éviter des remplacements de

greffons pour mauvais résultat réfractif

• Un risque majeur : le rejet de greffe :

corticothérapie +++

• Se posera moins du fait de la plus générale

utilisation des greffes endothéliales qui ne

modifient pas la réfraction préopératoire