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Cataracteet

DMLA

Pr Michel MontardCHU de Besançon

L’association de ces deux pathologies:

- relève d’un constat - et soulève plusieurs questions

Le constat : cataracte et DMLA pathologies liées à l’âge : - prévalence de la DMLA :

Prévalence globale : 8% après 50 ans1 à 2% entre 50 et 60 ans10% entre 65 et 75 ans25% entre 75 et 85 ans

- prévalence de la cataracte : hommes: de 5,3% ( 65-69ans ) à 25,8% (+80ans) femmes : de 5,3% à 30,9%

EDPRG Arch Ophthalmol, 2004

Le constat : cataracte et DMLA

l’association de ces deux pathologies n’est donc pas une surprise et constitue une situation clinique fréquente qui le sera de plus en plus :

doublement de la population des plus de 65 ans d’ici 2030

Le constat: cataracte et DMLA, interactions

- le cristallin « âgé » prend une teinte jaune qui absorbe les rayonnements violet ( 400-440 nm ) et bleu ( 440-500 nm )

- La lumière bleue semble constituer la partie délétère du spectre lumineux ( photorécepteurs et épithélium pigmentaire )

Mécanisme de Toxicité de la Lumière Bleue

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200

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Lipofuscine en fluorescence

EP EP

PRPR PRPR

le rôle protecteur du cristallin est ainsi soulevé

vis à vis de l’apparition d’une DMLA de sa progression des complications néovasculaires

les questions: cataracte et DMLA

- existe-il un bénéfice de la chirurgie ?

- quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?

- quelle modalités de prise en charge ?

les questions: - existe-il un bénéfice de la chirurgie ?

études cliniques nombreuses mais disparates

caractère prospectif ou rétrospectif critères d’inclusion: DMLA,

cataracte durée de suivi modalités de suivi (angio, OCT… ) critères d’évaluation (AV, QDV,

satisfaction… )

(Armbrecht BJO 2000, Lundstrom BJO 2002, Abitbol JFO 2004, Pham Eye 2007… )

les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?

étude de Pham ( Eye,2007 ):

454 patients de plus de 60 ans opérés de cataracte de 2001-2003

atteints ou non de DMLA -f. précoces (n=91) -f. sévères (n=4) ré-évalués 1 à 3 ans plus tard: AV, QDV ( VF-14, SF-

12 ) suivi moyen 2,8 ans ( 0,9-3,4 ans ) âge moyen 76 +/- 7 ans


étude de Pham: les résultats:Analyse des facteurs: AV, VF-14, SF-12, gain AV

après ajustement des variables âge, sexe, co-morbidités systémiques et oculaires:

- patients atteints de formes sévère de DLMA ont des scores post-op significativement plus bas que les patients sans forme sévère

- patients atteints de formes précoce de DMLA ne présentent pas de scores post-op significativement plus bas que les patients sans DMLA


Selon les données de la littérature la réponses est: OUI (avec les réserves méthodologiques)

- en terme d’AV, de gain d’AV, de QDV - d’autant plus que : forme précoce de DMLA âge inférieur à 80 ans absence de comorbidités oculaires absence de comorbidités

systémiques cataracte dense Mais les évaluations post-op sont à court terme

les questions: quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?

La pseudophaquie est-elle un facteur de risque de progression ou de complication néovasculaire de la DMLA ?

La problématique étant de ne pas aggraver l’évolution naturelle d’une DMLA mais de ne pas priver le patient d’un bénéfice visuel

les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?

Facteurs pathogéniques incriminés - le traumatisme chirurgical (rupture de la barrière

hématorétinienne interne et externe, photo traumatisme per-op, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )

- en post-opératoire (exposition lumineuse, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )

les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?

les résultats des études cliniques sont discordants

1- risque accru de complications néovasculaires ?

Beaver Dam Eye Study ( R.Klein,Arch.Ophthalmol 1994, Arch.Ophthalmol 1998, Arch ophthalmol 2002 )

« la chirurgie de la cataracte est associée à un risque à 10 ans plus élevé de f. sévères de DMLA ( RR=3.8 CI,1,9-7,7 ) et à une progression plus importante des f.précoces » (OR=2 CI,1,3-3,0 )

les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?

2- pas de risque supplémentaire +++

Blue Mountain Eye Study ( JJ.Wang, ophthalmic Epidemiol (1999 ):

« pas de différence significative phaque VS pseudophaque à 5 ans », après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme

Rotterdam Eye Study:

« absence de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA »

Visual Impairment Project: ( McCarty,Arch.Ophthalmol (2001 )

« pas de relation entre chirurgie de la cataracte et forme sévère de DMLA » après ajustement de différentes variables

les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?

Étude de Sutter ( IOVS, 2007 ) de 1998-2004, sont inclus 499 patients atteints de DMLA

Pour ces auteurs la pseudophaquie ne représente pas un facteur de risque significatif de complications néovasculaires

cataracte et DMLA: quelle attitude pratique ?

- le bilan pré-opératoire - le type d’implant (puissance,

filtrant, coloré, spécifique) - la surveillance post-

opératoire - l’information du patient et

de…son entourage!

Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale

au terme du bilan clinique et paraclinique

1- FO non accessible, vérifier l’autre œil +++

- chirurgie de la cataracte - bilan post op - traitement de la DMLA


2 - FO accessible -formes précoces de DMLA: chirurgie de la cataracte mais surveillance

post-op


2- FO accessibleB- indication de traitement de la DMLA

formes exsudatives de DMLA l’atteinte fovéale conditionne la décision

Quelle attitude pratique : le type d’implant

1- Les implants classiques, filtres anti-UV teintés jaune ( lumière bleue )

améliore la sensibilité aux contrastes photopique et mésopique, baisse de la sensibilité en vision nocturne

rôle dans la prévention des complications

néovasculaires étude prospective* dans le cas de drusens séreux, 3 fois

moins de complications néovasculaires dans le groupe implant teinté que dans le groupe implant classique

( recul de 5 ans, n=40 pour chaque groupe )

*Malbrel ( JFO, 2005 ):

- le bilan pré-opératoire - le type d’implant

(puissance, filtrant, coloré, spécifique)

- la surveillance post-opératoire

- l’information du patient et de…son entourage!