Cataracte diabétique chez les CarnivoresDr Frank FAMOSE – 31700 Blagnac

La cataracte diabétique est une affection relativement fréquente et parfois déroutante. Elle est liée aux perturbations métaboliques associées à l’évolution du diabète et s’accompagne d’une perte de vision généralement brutale. Le but de cet article est de présenter une démarche cohérente face à une cataracte diabétique après en avoir décrit les aspects cliniques.

Sur un plan épidémiologique, la cataracte atteint 75 % des chiens diabétiques dans un délai moyen de 6 mois après la découverte de leur diabète. Son évolution est d’autant plus précoce que l’animal est jeune. La perte de vision qui en résulte est parfois le motif de consultation qui conduit au diagnostic de diabète sucré. Chez le chat, la cataracte diabétique reste exceptionnelle.

Sur un plan pathogénique, l’élément clé du développement de la cataracte diabétique est l’activité de l’aldose reductase (AR). L’action de cette enzyme contenue dans le cristallin s’exerce sur le glucose qu’elle transforme en sorbitol qui s’accumule et détermine un appel osmotique. L’activité de l’AR est induite par l’hyperglycémie. Elle est présente en grande quantité chez le jeune animal et disparaît chez l’animal âgé. Chez le chat, elle est indétectable après l’âge de 3 ans, d’où la faible fréquence de cataracte diabétique dans cette espèce. L’augmentation de la concentration de glucose dans le cristallin s’accompagne également d’altérations des protéines par glycosylation et de phénomènes oxydatifs par libération de radicaux libres.

L’effet osmotique entraine dans le cristallin la rupture des parois cellulaires et la séparation des fibres qui conduit à la perte de transparence et à la cécité. L’augmentation globale du volume du cristallin s’accompagne de la rupture des capsules. La libération dans la chambre antérieure de protéines du cristallin, non reconnues par l’organisme, est responsable d’une uvéite phacoallergique.

Sur un plan clinique, la cataracte diabétique évolue selon 4 stades. Le premier est celui de la cataracte vacuolaire qui se manifeste par l’apparition de bulles équatoriales visibles après dilatation pupillaire (cliché n°1). Elle ne s’accompagne d’aucun trouble visuel. Le second stade est celui de la cataracte immature se présentant par un aspect flou de la pupille. Les troubles visuels sont présents avec un degré d’invalidité variable. Le fond d’œil reste visible par endroits. Le troisième stade est celui de la cataracte mûre. Le cristallin est blanc, homogène, volumineux (intumescent). Les lignes de suture sont visibles en face antérieure sous la forme d’un Y renversé (cliché n°2). Le dernier stade est celui de la cataracte hypermature. Le cristallin perd son homogénéité et présente des plis capsulaires. Les signes d’uvéites sont présents : pigments sur le cristallin, iris sombre(cliché n°3).

Sur un plan médical, les moyens de traitement sont limités. Depuis deux ans, il existe sur le marché américain un inhibiteur de l’aldose reductase (IAR). Ce produit (Kinostat ND) permet, par instillations oculaires, de « bloquer » l’évolution de la cataracte au stade vacuolaire. Son activité a été prouvée chez le chien. Ce produit n’est pas pour le moment commercialisé en France. Les antioxydants n’ont, pour le moment, aucune activité démontrée. Dans le cadre de l’uvéite phacoallergique, les anti-inflammatoires ont une activité limitée dans la mesure où l’allergène, représenté par les protéines du cristallin, reste présent dans l’œil.

Lorsqu’une cataracte est installée, seule la chirurgie permet de récupérer la transparence. Son objectif est de retirer les opacités tout en prévenant l’inflammation intraoculaire. La sélection des patients est réalisée selon trois groupes de critères.

- Des critères oculaires : l’évaluation ophtalmologique est réalisée en trois temps. Le premier est de s’assurer, par l’examen clinique et la lampe à fente, que l’animal souffre bien d’une cataracte et que celle-ci constitue un handicap visuel. Le second temps permet, grâce au test de Schirmer, à la mesure de la pression intraoculaire et à l’examen après dilatation pupillaire, d’identifier les éventuels éléments péjoratifs pour l’intervention (KCS, uvéite, glaucome). Le troisième temps permet de vérifier l’intégrité et la fonctionnalité de la rétine, par l’échographie du segment postérieur et l’électrorétinographie.

- Des critères généraux : la chirurgie de cataracte est réalisée sous anesthésie générale profonde. L’état de l’animal doit permettre de réaliser une anesthésie en toute sécurité, sachant que le risque hypotensif est plus marqué chez les patients diabétiques. L’équilibre du diabète est un critère relatif : il est préférable que le diabète soit bien équilibré mais cela n’est pas un critère incontournable. Enfin, le comportement de l’animal est un critère important : un animal remuant ou agressif peut rendre le traitement local difficile ou dangereux et compromet le résultat de l’intervention.

- Des critères liés au propriétaire : celui-ci doit être motivé car la chirurgie de la cataracte nécessite des soins locaux et généraux quotidiens sur une période pouvant aller jusqu’à 6 mois. Il doit être également disponible pour les visites de contrôle (entre 4 et 8) et également disposer de moyens financiers lui permettant d’assumer les frais d’examens, de chirurgie et de suivi. A ce titre, il est à noter que les propriétaires d’animaux diabétiques sont souvent partants pour l’intervention, en particulier lorsque le diabète est géré depuis déjà quelques mois. A l’inverse, lorsque le diagnostic de diabète est consécutif à la perte de vision liée à la cataracte, le taux de conversion (acceptation/proposition) est beaucoup plus faible.

Une fois la décision opératoire prise, l’intervention peut être programmée le plus rapidement possible pour éviter l’aggravation de l’uvéite phaco-allaergique. L’intervention est habituellement précédée d’une préparation médicale (antiinflammatoires locaux) pour une durée d’une semaine.

Le scénario chirurgical reste identique à celui d’une cataracte classique, avec un temps de préparation (dilatation, installation, positionnement, réglage des appareils) relativement long, pour un temps de chirurgie intraoculaire que le chirurgien souhaite le plus court possible. La durée moyenne de l’anesthésie est de l’ordre d’une heure pour une intervention unilatérale et une heure 30 pour les deux yeux. Le déroulement de l’intervention reste en cohérence avec les principes de la chirurgie intraoculaire, recherchant le traumatisme minimal, le temps d’intervention le plus court possible et l’introduction dans l’œil de la quantité minimale de fluides et d’instruments. La technique utilisée est la phacoémulsification par ultrasons.

Les suites opératoires sont les mêmes que lors des chirurgies de cataracte classique, à l’exception du risque hypotensif plus important chez les diabétiques. L’impact de l’intervention sur l’équilibre du diabète est généralement assez faible. Le suivi ophtalmologique est basé sur la mesure de la pression intraoculaire, sur l’identification des signes d’inflammation, le suivi de la récupération visuelle et la recherche d’affections secondaires. Il se prolonge jusqu’à six mois après l’intervention. Chez le chien diabétique, le taux de complications est plus faible que lors de cataractes séniles et comparable à

celui des cataractes juvéniles. Ces observations sont liées à l’utilisation d’une quantité modérée d’ultrasons dans la cataracte diabétique, l’intumescence du cristallin rendant celui-ci fluide. Sur un plan technique, le risque majeur réside dans la rupture de capsule postérieure, parfois préalable à l’intervention et conduisant au passage du noyau du cristallin dans le corps vitré.

Lorsqu’on est face au propriétaire d’un chien diabétique, l’approche peut être envisagée selon deux cas :

- L’animal n’a pas développé de cataracte, et une information et un suivi sont nécessaires.- L’animal est atteint de cataracte et l’intervention est recommandée dans les meilleurs délais,

si l’état de l’animal le permet. Dans le cas contraire, un suivi des lésions d’uvéite est indispensable.

Au premier abord, la chirurgie de la cataracte du chien diabétique ressemble à un challenge : celui de réaliser une intervention intraoculaire avec un risque de complication élevé chez un animal au métabolisme perturbé et ne pouvant profiter de toutes les options de traitement. En pratique, la chirurgie de cataracte donne de très bons résultats chez le chien (cliché n°4) car elle s’adresse le plus souvent à des propriétaires motivés et prêts à investir temps et argent et car les aspects techniques de l’intervention sont le plus souvent favorables, sous réserve d’intervenir au plus tôt, avant le développement d’une uvéite.

Cliché n° 1 (F. Famose) : cataracte vacuolaire

Cliché n° 2 (F. FAMOSE) : cataracte mûre

Cliché n°3 (F. FAMOSE) : cataracte hypermature avec signes d’uvéite antérieure

Cliché n°4 (F. FAMOSE) : aspect post-opératoire de la cataracte chez un chien – implant cristallinien en place.