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2839Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
Bruxismeet restaurations
prothtiques
Le bruxisme du sommeil est connu depuis fort longtemps,
mais son tude clinique approfondie est relativement
rcente. En pratique dentaire, le praticien hsite souvent
entreprendre une reconstruction prothtique cest pour-
quoi trois situations sont distingues.
La premire intresse les patients bruxomanes avec une
usure modre des dents sans reconstruction prothtique.
Dans le second cas, lusure est toujours modre, maisune couronne ou un bridge de faible tendue doit tre
ralis. Enfin, dans la troisime situation, lusure coronaire
est trs importante, et des prothses de grande tendue
sont souhaites par le patient.
FORMATION
PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGESDU
B. CHAPOTAT*Docteur en Chirurgie Dentaire,
Ancien Assistant des Universits
F. BAILLYDocteur en Chirurgie Dentaire
*Le Cristal 2, place Pierre Smard
38200 Vienne
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La clinique du sommeil avec du bruxisme est
aujourdhui mieux connue. Il est bien tabli, par
exemple, quil existe deux types dactivit musculaire
pendant le sommeil. La premire consiste en des contrac-
tions rythmiques toniques et phasiques des muscles lva-
teurs, semblables du mchonnement, sans fonction
apparente ; elle est asymptomatique et concerne 56% de
la population. La seconde se caractrise par une frquence
leve des pisodes dactivit tonique et phasique (fr-
quence pratiquement double chaque nuit) associe au
serrement ou au grincement des dents ; elle correspond
au bruxisme. Elle est surtout observe durant le stade 2 du
sommeil (80 %) et concerne 6% environ de la population
(Lavigne et coll 1993).
Les consquences dentaires du bruxisme sont bien tablies
avec notamment cette usure excessive des dents si caract-
ristique. Ce qui lest moins, en revanche, cest la dcision
thrapeutique que doit prendre lodontologiste en vue
dune reconstruction prothtique de faible ou de grande
tendue, surtout si le patient est jeune.
Consquences oro-facialesdu bruxisme
Lusure ou abrasion dentaire
Elle est physiologique (Woda et coll 1987, Planas 1992)
mais devient un lment caractristique du bruxisme
quand elle est trop marque. Elle sobserve essentiellement
sur les incisives et les canines maxillaires car lactivit para-
fonctionnelle la plus courante est celle de la latro-propul-
sion. Il existe cependant dautres mouvements de propul-
sion-rtropulsion, de latralit pure ou une combinaison
de lensemble de ces mouvements (Lytle 1990). Cette
usure est distinguer des rosions intrinsques provo-
ques par les acides gastriques, observes dans des mala-
dies comme lanorexie, la boulimie ou encore dans
diverses pathologies digestives tels que les reflux gastro-
oesophagiens (Colon et Pradelle 1998).
Les problmes musculaires et articulaires
Labrasion excessive est souvent associe une hyperacti-
vit musculaire, avec pour consquence des douleurs mus-
culaires (palpation douloureuse des massters et des tem-
poraux au rveil) et plus rarement des douleurs articulaires
associes des difficults douverture ou de fermeture
(Lavigne et coll 1994). Dans ce dernier cas, il semble
mme quil nexiste pas de corrlation directe entre le
bruxisme et les pathologies articulaires (Lobbezoo et
Lavigne 1997).
Dcalage entre lOcclusion dIntercuspidation
Maximale (O.I.M) et lOcclusion de Relation
Centre (O.R.C)
La modification des morphologies dentaires augmente les
surfaces de contacts entranant ainsi une instabilit occlu-
sale et un dcalage parfois important entre lO.R.C et
lO.I.M, qui est la position de rfrence (Brocard et Laluque1997).
Modification de la dimension verticale
Pour de nombreux auteurs, comme Dawson (1989) ou
Dahl (1995), la dimension verticale est considre comme
une constante individuelle, lusure dentaire tant compen-
se par une gression physiologique. Cette opinion nous
semble trop gnrale car, mme si globalement ce
concept peut tre considr comme vrai, ce processus ne
se produit pas systmatiquement. Dautres paramtres
comme des anomalies anatomiques (patient brachycpha-
le), la perte de calage postrieur ou des reconstructions
prothtiques dfectueuses peuvent modifier la dimensionverticale dun bruxomane, comme nous le verrons plus
loin dans cet expos.
Les problmes parodontaux
Quand un bruxomane ne prsente pas de maladies syst-
miques et que son parodonte est sain, des forces occlu-
sales importantes, mais bien rparties occlusalement, vont
entraner une raction prioste et los alvolaire va
paratre plus dense (Rozencweig, 1995). A linverse, si le
trauma occlusal gnr par le bruxisme est limit
quelques dents, il peut modifier tout ou partie des tissus
parodontaux sans toutefois entraner de pertes dattache,
cest--dire une destruction parodontale dorigine infectieu-se (Socransky 1992) contrairement ce quont pens cer-
tains auteurs comme Schafer (1974). Si une mobilit den-
taire existe en raison du trauma, elle est due une hyalini-
sation du ligament parodontal, puis de los, identique
celle observe dans les mouvements dorthodontie (Cha-
ron et coll 1995).
En fonction de ces lments, nous distinguerons trois
types de patients lorsque nous serons confronts un pro-
blme de bruxisme.
Patients bruxomanes avec usure
modre des dents ne ncessitantpas de reconstruction prothtique
Traitement local
Comme il nexiste pas dindices trs prcis dabrasion occlu-
sale aux diffrents stades de la maladie, le problme est
souvent lud pour ntre trait hlas, qu un stade
avanc de labrasion.
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PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
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FORMATION
C O N T I N U E
Si la destruction est peu importante, il est tout fait possible
dintervenir sans avoir recours systmatiquement des
techniques prothtiques, en arrondissant et en polissant
les bords libres caills ou fissurs. Il conviendra cepen-
dant de ne pas abuser de ces techniques par soustraction.
Il est prfrable, en effet, davoir recours des techniques
par addition comme les collages amlo-dentinaires(Owens et Gallien 1995), dont la dure de vie sera cepen-
dant dpendante du port dune gouttire nocturne, sur-
tout si ces collages ont t effectus sur les zones occlu-
sales postrieures.
Certains auteurs, comme Ramfjord (1961) ou Planas
(1992), ont avanc que les facteurs locaux sont des l-
ments prpondrants dans la gense du bruxisme. En fait,
le schma occlusal a peu dincidence sur le bruxisme
puisque llimination de toutes les prmaturits et interf-
rences par le praticien ou par lusure dentaire ne fait pas
cesser le bruxisme (Solberg et coll., 1975 ; Rugh et
coll.,1984). Ainsi le bruxisme est un processus induction
centrale (Chapotat et coll., 1999), locclusion ne joue prati-quement aucun rle (Selignam et Pullinger 1991).
Les gouttires de reconditionnement
neuro-musculaire
Les gouttires permettent au patient de protger sa dentu-
re (Johansson 1992). Il existe plusieurs formes de gout-
tires comme le plan rtro-incisif ou la gouttire de Ramf-
jord et Ash la mandibule.
Cette dernire, trs classique, rpond des principes clai-
rement tablis. La surface occlusale est lisse, sans concavit
(ce qui ne veut pas dire plane) ; elle doit tablir, en O.I.M,
des contacts simultans avec toutes les cuspides des dents
antagonistes. Cette gouttire doit permettre le guidage desdplacements mandibulaires : le contact canin travaillant
guide le mouvement de latralit ce qui empche tout
contact postrieur et une dsocclusion postrieure est obte-
nue en propulsion (Unger et Brocard 1996).
Nous utilisons pour notre part des gouttires thermofor-
mes les plus minces possibles avec les mmes caractris-
tiques que celles dcrites prcdemment. Ce type de gout-
tires est plus facile supporter mais prsente linconv-
nient dtre plus fragile.
Thrapeutique psychologique globale
La prise de conscience
Il est souvent difficile de faire prendre conscience unpatient de son bruxisme. Ceci nest pas tonnant dans la
mesure o le bruxisme serait lexpression dune tension
motionnelle due lincapacit du sujet surmonter des
problmes comme la peur, le rejet, la haine, lagression
(Kail, 1985) ou tout simplement les tensions de la vie quo-
tidienne.
Dans un premier temps, il convient dexpliquer au bruxo-
mane quun lger espace doit exister entre les arcades
dentaires (lespace libre de repos) lexception de
quelques contacts durant la mastication, la dglutition, la
phonation ou encore loccasion dternuement. Il faudra
linviter ensuite rechercher, lveil, une contraction par-
ticulire des muscles lvateurs avec une difficult ouvrirla bouche ou encore une sensation de dents molles ou
enfin le tmoignage des personnes proches du dormeur.
Cette prise de conscience ralise, il peut tre ncessaire
de chercher dans un deuxime temps une solution psy-
chologique au bruxisme, en utilisant une approche com-
portementale base sur la sophrologie, lhypnose, lauto-
suggestion, ou encore une psychothrapie.
Lautosuggestion
Elle utilise linconscient : la rptition dune pense positi-
ve fixe exprime dune certaine faon durant la phase
consciente va modifier linconscient. Ce dernier ayant
perdu le pouvoir de raisonner accepte et agit sur les sug-
gestions qui lui sont faites par lesprit conscient.Le patient devra ainsi rpter, par exemple, plusieurs fois
avant de sendormir, priode la plus propice lauto-
suggestion, la phrase je vais tenir mes dents cartes
(cette technique est souvent utilise pour se rveiller une
heure prcise). Si lhabitude rapparat, elle est nouveau
facilement contrle en appliquant les mmes phrases, la
motivation ayant dj t tablie. Enfin, toujours grce
lautosuggestion, le bruxisme peut tre remplac par une
autre activit comme celle consistant serrer deux doigts,
par exemple.
Mais ce traitement psychologique du bruxisme va beau-
coup dpendre du degr de conscience et de coopra-
tion du patient.
La psychothrapie
Elle peut permettre de modifier le comportement du
patient et donc de diminuer la source de tension nuisible
ltat dentaire. Pour Slavicek (1996) cependant, une thra-
pie comportementale nest pas conseille car les serre-
ments et les grincements sont des mcanismes indispen-
sables la libration du stress que le systme masticateur
met en place dans les situations dangoisse psychique. Si le
stress nest plus rationnellement apprhend, il ne peut
plus tre somatis vers lappareil manducateur. Le risque
surajout sera de voir une symptomatique de transposition
se mettre en place avec des dysfonctions organiques plussvres. Cest pour ces mmes raisons quil considre le
bruxisme chez lenfant comme une raction saine vis--vis
du monde extrieur.
Pour notre part, nous pensons que le rle du chirurgien
dentiste devant un bruxisme trs marqu est dapprhen-
der globalement la personnalit de son patient. Si le
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bruxisme permet lappareil manduca-
teur de jouer le rle de soupape contre le
stress, il pourra tre considr comme
une fonction normale de lappareil man-
ducateur ; linverse, si le chirurgien-den-
tiste peroit le bruxisme comme lexpres-
sion dune tension dramatique, il se devradorienter le patient vers des psychothra-
peutes. Mais le diagnostic differentiel
nest pas ais car lodontologiste manque
souvent de comptences psycholo-
giques.
Les traitements mdicamenteux
Lutilisation de mdicaments comme les
benzodiazpines, les myorsolutifs ou enco-
re les antidpresseurs ne peut tre que trs
ponctuelle et en cas de phase aigu. Elle
devra en tout cas tre limite quelques
jours, pour viter laccoutumance.Depuis quelque temps linjection de toxi-
ne botulinique, capable de bloquer les
jonctions neuro-musculaires, est prati -
que dans les muscles masticateurs pour
diminuer les contractions musculaires
nocturnes du bruxomane (Rogers et
Whear, 1995). Cette nouvelle approche,
onreuse et relativement dlicate, parait
devoir tre rserve des cas particuliers
accompagns de signes neurologiques
(Lavigne et coll 1994).
Reconstructionprothtique de petitetendue chez un patientbruxomane avec uneusure dentaire modre
Quand il existe des glissements en latrali-
t ou des interfrences, il est impratif de
les supprimer. Si, par contre, seuls de
petits glissements en propulsion entre
lO.R.C et lO.I.M sont observs, il nest
pas indispensable de chercher les modi-fier car le patient nest pas demandeur.
Il nexiste pas, pour lui, de symptomatolo-
gie invalidante fonctionnelle ou esth-
tique et la correction de locclusion, effec-
tue par soustraction, est souvent mal
vcue car elle donne limpression daug-
menter lusure.
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PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
Fig. 1a - Absence de la 13 avec perte de la paroi osseuse vestibulaire chez ce patientg de 50 ans.
Fig. 1b - Facettes dusure marques sur le bloc incisivo-canin de ce mme patient.
Fig. 1c - Reconstruction osseuse de la zone ddentatoin aprs prlevement dungreffon dans la symphyse mentonnire. Cicatrisation 3 mois.
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1c
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FORMATION
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La reconstruction prothtique va sintgrer dans le schma
occlusal avec des cuspides peu marques, des guidances
a minima (fig. 1a fig. 1f). La qualit des matriaux utili-
ss est trs importante : il est ncessaire que leur duret
soit semblable celle de lmail pour que lusure potentiel-
le soit identique. Il existe des matriaux mtalliques
comme lor et non mtalliques inorganiques qui peuvent
tre opposs une denture naturelle si lon veut viter
une usure rapide des dents antagonistes. Malheureuse-
ment, ils sont difficilement accepts par nos patients car
trop visibles ou trop fragiles.
Si lon choisit des reconstructions cramiques, leurs tats
de surface et leurs finitions doivent tre parfaitement adap-
ts pour viter une dgradation rapide
des surfaces antagonistes (Tavernier et
Fromentin 1997). Il sera aussi indispen-
sable dastreindre nos patients des
visites trs rgulires , pour viter le
moindre problme occlusal. Enfin denouveaux matriaux comme les poly-
mres chargs, semblent ouvrir de nou-
veaux horizons (cependant leur htro-
gnit apparat, pour ces mmes
auteurs, comme un inconvnient long
terme).
Reconstructionprothtique de grandetendue en prsencedun bruxisme trsimportant
Lorsque lusure dentaire est trs pronon-
ce et que le patient souhaite une rha-
bilitation esthtique, il faut envisager
une ralisation prothtique, mais il faut
aussi en assurer la prennit. Des points
importants, comme la qualit des mat-
riaux ou la recherche dune occlusion idale, seront abor-
ds dans ce paragraphe mais deux lments nous sem-
blent fondamentaux : la recherche de la position en O.I.M
et la dimension verticale).
La recherche de la position en O.I.M.
La dtermination dune relation maxillo-mandibulaire stable
en O.I.M. est llment important. Lutilisation dune goutti-
re occlusale permettra une dcontraction musculaire et vi-
tera les glissements antrieurs. Si lexamen clinique fait appa-
ratre une dysfonction de larticulation temporo-mandibulai-
re ncessitant un repositionnement mandibulaire, une cor-
Fig. 1d - Reconstruction prothtique de la 13sur un implant de type Frialit II.Remarquez la guidance de groupe pourviter les forces dltres
Fig. 1e - Contrle 6 mois.Lapposition osseuse pr-implantaire a permis
une parfaite intgration de la reconstructionimplanto-prothtique
Fig. 1f - Radiographie de contrle
Fig. 1d
Fig. 1e Fig. 1f
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PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
Fig. 2a - Consquences du bruxisme chez un patient de 40 ans. Ladimension verticale docclusion na pas t modifie par lusuredentaire
Fig. 2b - Mme patient aprs la ralisation dun bridge complet aumaxillaire suprieur et de deux bridges prmolo-molaires lamandibule. Des allongements coronaires, par chirurgie osseusesoustractive, ont t raliss sur le bloc inciso-canin au maxillairesuprieur pour conserver la mme dimension verticale docclusion
Fig. 2c - Mme patient 3 ans aprs
rection de lO.I.M. sera ncessaire. Une tude axiographique
permettra la confirmation du diagnostic, la programmation
de larticulateur, ainsi que le montage en axe rel.
La dimension verticale
Il est important, dans un premier temps, de vrifier si la
dimension verticale docclusion est satisfaisante. Il nexiste pas
de mthodes scientifiques sres et incontestables pour dter-
miner cette dimension verticale (Palla 1995). Pour notre part,
nous utilisons les rgles de proportion avec la tlradiogra-phie de Wylie, lanalyse cphalomtrique de Ricketts, les tests
phontiques de Silvermann, de Pound. Si la D.V.O est nor-
male, un espace interocclusal satisfaisant doit tre obtenu en
posture de repos, avec une absence de contact entre les
arcades dentaires durant lactivit phontique.
Mais quelle que soit la mthode choisie, la satisfaction
esthtique du patient reste un lment privilgi.
La dimension verticale nest pas modifie
Les mouvements de latro-propulsion ont entran un
laminage des guidances incisives et canines et donnent
la fausse impression que la dimension verticale est dimi-
nue par lusure dentaire (fig. 2a). Dans ce cas, ou si le
bruxisme est constitu uniquement par des mouvementsde latralit (fig. 3a et fig 3c), les dents postrieures sont
touches par lusure dentaire. Mais, cette usure peut tre
compense par une gression des dents concernes (Ste-
ward 1998). Ce phnomne est loin dtre systmatique,
tout comme lgression dune dent ne se produit pas
ncessairement en labsence des dents antagonistes.
La hauteur coronaire tant trs diminue, notamment sur
les dents antrieures, certains auteurs comme Dahl et
Krogstad (1985), De Boever (1989), ou encore Rivera et
Morales (1991), avancent quil est possible daugmenter la
dimension verticale pour permettre une ralisation proth-
tique esthtique. Il est possible, en effet, de surlever lg-
rement la dimension verticale chez un patient dont la
D.V.O est normale, mais la marge de manoeuvre est
troite chez le bruxomane. Le risque est grand de provo-
quer court terme des problmes dlocution, longterme, une incoordination de la musculature oro-faciale
(Dawson 1989) ou enfin des problmes dingression des
dents (Steward 1998). Mais llment qui nous parat le
plus important, vient du fait que la ralisation de prothses
(mobiles ou fixes) en surlvation est, la plupart du temps,
inesthtique et donne cette curieuse impression de
bouche pleine de dents.
Il est prfrable de procder des chirurgies dallonge-
ments coronaires, faciles raliser et sans aucun risque.
Ces dernires vont permettre de retrouver une hauteur
coronaire normale (fig. 2b, 2c, 3b, et 3d), dobtenir des
embrasures interdentaires satisfaisantes et surtout de
conserver une dimension verticale physiologique.La stabilit occlusale est un lment important de ces
reconstructions, cest pourquoi nous prfrerons une rha-
bilitation globale qui permet de mieux matriser les para-
mtres prcdemment voqus comme une position en
O.I.M. stable, une dimension verticale satisfaisante, mais
aussi de chercher une meilleure occlusion (Plan occlusal
Fig. 2a Fig. 2b
Fig. 2c
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le plus proche du Plan de Francfort, courbe de Spee
presque plate etc...). Cette stabilit occlusale sera aussi
obtenue en utilisant des matriaux de mme duret (cra-
mique oppose de la cramique, par exemple). Toute-
fois, Brocard et Laluque (1997), mme sils prconisent
logiquement des oppositions de couple de matriaux
ayant des coefficients dusure relativement quivalents,
avancent lhypothse quune opposition mail-or ou cra-
mique-or serait plus proche des conditions naturelles. Pour
diffrentes raisons, comme une usure plus marque sur
lun des maxillaires ou encore des raisons financires, il
arrive quune seule arcade soit rhabilite. Il faudra alors
que le patient soit conscient de lusure plus rapide des
dents naturelles antagonistes surtout sil na pas opt pour
des matriaux avec des coefficients dusure identiques
celui de lmail.
Lutilisation dimplants dans ces rhabilitations proth-
tiques peut apparatre comme une prise de risques exag-
re. Il a t montr, en effet, chez les bruxomanes, que le
risque de fracture des implants ou de la prothse tait
Fig. 3a - Patient g de 34 ans avec une usuredentaire principalement sur le secteur postrieur.La dimension verticale docclusion est restestable grce lruption compensatrice
Fig. 3b et 3 d - Reconstruction prothtique,aprs remodelage osseux, chez ce mme patient.Seules les deux incisives centrales
ont t conserves en ltatFig. 3c - Vue latrale oppose de ce mmepatient. La 44 devra tre extraite
Fig. 3d - Reconstruction prothtique.3 Implants de type Frialit II ont t mis en placeen position de 44 - 45 - 47
Fig. 3e - Radio panoramique de contrle.Les implants nont pas t relis aux dents naturelles
Fig. 3a Fig. 3b
Fig. 3c Fig. 3d
Fig. 3e
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2846Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
Fig. 4a - Patient de type brachycphale(41 ans) avec une usure dentaire excessive.La dimension verticale docclusionest considrablement diminue
Fig. 4 b - Diminution de ltage intrieurde la face en position dintercuspidation
maximum (O I M)
Fig. 4c - Les dents suprieures et infrieuresne sont pas visibles lors de llocutionet du sourire
Fig. 4d - Reconstructions prothtiques hautet bas aprs augmentation de la dimensionverticale docclusion.Les couronnes cramiques ont t ralisesunitairement quand cela tait possible.Photographie prise lors dune visite decontrle 6 ans aprs la ralisation prothtique
augment dans les zones postrieures (Rangert 1995).Pour notre part, ce risque est identique celui de toutes
reconstructions prothtiques fixes chez le bruxomane et
notamment, sil est g de moins de 50 ans : chez les
enfants et les adultes jeunes la frquence du bruxisme
peut atteindre 13 %, elle dcline nettement 50 ans pour
atteindre 3 % 60 ans (Lavigne et coll 1996).
Le port dune gouttire nocturne, deviendra toutefois unlment incontournable si lon veut viter des forces dl-
tres sur les lments prothtico-implantaires (encore que
ces ralisations complexes et... dun cot lev puissent
jouer un rle de rupteur psychologique !).
La dimension verticale est modifie
Nous avons vu que lgression pouvait compenser lusure
Fig. 4a
Fig. 4b Fig. 4c
Fig. 4d
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des dents postrieures. Mais, si cette gression com-
pensatrice ne se ralise pas (ce qui est difficile va-
luer), il existe alors une perte relle de la D.V.O.(fig. 4a et 5a), dautant que la perte de dimension
verticale a souvent des causes plus complexes que la
simple usure dentaire. En effet, dans certains cas,
cette usure a aggrav un problme prexistant tel
un problme squelettique chez des patients de type
brachicphale (chez qui la D.V.O est anatomique-
ment diminue), (fig. 4a), des pertes de dents non
compenses, (fig. 5a) ou lorsque des ralisations
prothtiques successives et de mauvaise qualit ont
t ralises.
Il faudra alors, avoir recours toutes les techniques
dj dcrites pour retrouver une D.V.O. la plus satis-
faisante possible avant de ra-
liser les prothses transitoires.
Ces dernires permettront de
tester le choix effectu et
quand elles donneront toute
satisfaction sur le plan esth-
tique et sur le plan fonction-
nel, le bridge dfinitif pourra
tre construit. Il sera ncessai-
re de sentourer de toutes les
prcautions habituelles : mon-
tage crois (les bridges provi-
soires et les bridges dfinitifspeuvent tre utiliss indiff-
remment comme antago-
nistes), utilisation de clefs en
silicone pour la reproduction
des formes des dents provi-
soires, programmation des
botiers condyliens darticula-
2847Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
FORMATION
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Fig. 4h - Radio panoramique de contrle 6 ans. Remarquez la qualit de los
Fig. 4e et 4 f - Reconstitutions prothtiques. Vues latrales
Fig. 4g - Sourire du patient aprs reconstruction prothtique.On remarquera les bords libres des dents suprieuresdont laspect parat naturel
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teur, table incisive individuelle (Brocard et Laluque 1997)
et bien sr des guidances a minima et des versants cus-
pidiens rduits pour viter les problmes occlusaux (fig. 4
b, 4c, 4d et 5c). Les ralisations prothtiques dfinitives
pourront tre constitues, soit par des reconstructions
totales ou segmentes (fig. 2b et 2c), quand cela est pos-sible afin de faciliter la dpose en cas de flure ou de frac-
ture importante, soit par des reconstitutions unitaires (fig.
4b et 5c). Ces dernires seront prfres chez le sujet g
de plus de 50 ans car les forces dltres masticatoires
sont alors moins importantes. Elles auront lavantage, de
faciliter la mise en vidence dune prmaturit car la dent
causale va rapidement se desceller.
2848Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
Fig. 5a - Patient bruxomane de 68 ans. Des reconstructions prothtiques dfectueuses, associes des extractions, ont entran unediminution importante de la dimension verticale docclusion. Remarquez la gencive blanchie lors du contact avec la 21Fig. 5b - Les faces vestibulaires des incisives latrales ont t totalement lamines
Fig. 5c - Reconstructions prothtiques haut et bas aprsaugmentation de la dimension verticale docclusion. Seules lescouronnes molaires 27 - 28 et 47 - 48, ont t soudes ainsi queles deux implants de type IMZ et Fr ialit II en position de 25-26
Fig. 5d - Radio panoramique de contrle.Notez la qualit de los chez ce patientde 68 ans
Ce quil faut retenir- Le bruxisme durant le sommeil concerne 6 % de la population.
- Le bruxisme est un processus induction centrale, locclusion ne joue pratiquement aucun rle.- Lautosuggestion peut diminuer les effets du bruxisme, une psychothrapie nest pas souhaitable.- Lutilisation dune gouttire nocturne reste un excellent moyen de prvention contre lusure dentaire.- Si une reconstitution prothtique est ncessaire, et si lusure est modre, respecter le schma occlusal.- Si une rhabilitation prothtique globale est indispensable, il conviendra :- de conserver la dimension verticale si elle nest pas modifie, et de raliser ventuellement des allongements coronaires- de laugmenter si elle est diminue, soit pour des raisons squelettiques, soit par une usure excessive non compenseou encore la suite de pertes de dents non compenses.
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Conclusion
Psychologiquement, le bruxisme peut tre considr
comme une fonction destine librer le stress, presque
comme un mal ncessaire et non comme un trouble psy-
chologique. Cliniquement, le bruxisme est de toute viden-
ce une parafonction trs nfaste aux organes dentaires.Sur le plan de la prvention, ladulte jeune doit chercher
diminuer son niveau de tension ou, en tout cas, porter le
plus souvent possible une gouttire occlusale pour limiter
lusure dentaire.
Lorsquune solution prothtique complexe est devenue
indispensable, certains paramtres devront imprative-
ment tre pris en compte avant la ralisation prothtique
dfinitive et notamment la dimension verticale docclusion
beaucoup plus variable, notre avis, que certains auteurs
ne le prtendent. Le port dune gouttire protectrice sera
un impratif incontournable, lors des ralisations proth-
tiques ou implanto-prothtiques.Ralisations prothtiques : Laboratoire Bienfait (Francheville)
Remerciements : Nous remercions les Drs Olivier Robin et JeanClaude Juzon pour leurs prcieux conseils lors de la ralisationde ce manuscrit ; Sandrine Jury, Nathalie Geoffray et Nurjan Kor-kulu pour leur assistance technique.
BROCARD D. et LALUQUE J.F. - Bruxisme et prothse conjointe :quelles attitudes avoir ? Cah.Prothse,100 : 93- 106, 1997.
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Bibliographie
7/24/2019 Bruxisme Et Restauration Prothtique _ Inf Dentaire 99
12/15
Spcificit et richesse du C.N.O.
E
lles sont lies sa diversit : sections locales etstructure nationale et lorigine de ses membres :
praticiens, prothsistes, orthodontistes, chirur-giens-maxillo-faciaux, physiologistes ... libraux, cher-cheurs ou universitaires.
Les 16 structures locales rparties aux quatre coinsde la France, organisent des sances thmes :sances magistrales avec confrenciers ou discussionsautour de cas cliniques, des formations pratiques ...dans chaque rgion, le CNO est un lieu important dediffusion et dchange de connaissances.
Autre part importante de la vie du Collge : les Jour-nes annuelles avec un thme central et des commu-nications libres et affiches.
17 et 18 mars 2000 : Nice Occlusion et posture
2001 : Reims Occlusion, croissance et snescence
Une large part est donne la confrontation desconnaissances fondamentales et cliniques, auxchanges dides, aux interrogrations : les experts ouargumentateurs animent les dbats ! Au cours de ses
Journes, le Collge remet une bourse de soutien surun projet de recherche prsent par un ou plusieursmembres du CNO.
Le CNO a toujours port ses efforts sur ldition qui est
un important vhicule dinformations. Ainsi sont distri-bus aux membres du Collge un rapport pr-congrs,les comptes rendus des journes, une revue de biblio-graphie sur locclusion, un annuaire, le IAM (Info
Appareil Manducateur).
Cette anne, le mode de diffusion du compte rendudes Journes de Tours Occlusion et manducation setrouve sur CD Rom : le son (toutes les confrences),limage (toutes les diapositives) les textes, une biblio-graphie sur le thme et mme les dbats.
Le CNO se veut ainsi un carrefour dides, un lieu dedbat, un vecteur de diffusions des connaissances
autour de lOcclusodontologie, qui, prise au senslarge, son vrai sens, vous concerne tous.
Armelle Manire-Ezvan, Prsident du CNO
2852Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
Compte rendu
Orthodontie et
dysfonctionnementsmusculo-articulairesCe sujet reprsentant un motif de consulta-tion frquent a suscit lorganisation dunesoire par le C.N.O. Paris Ile de France.Les trois intervenants ont apport quelqueslments de rflexion sur les possibilits demieux prserver et restaurer lquilibre
anatomique et fonctionnel de lappareilmanducateur par une ventuelle prise encharge des dysfonctionnements musculo-articulaires au cours des traitementsdorthopdie dento-faciale.
Dpistage desdysfonctionnementsmusculo-articulaires
Philippe Amat (Paris V)Un des objectifs des traitements dorthopdie dento-
faciale est lamlioration des relations occlusales sur
les plans esthtique et fonctionnel, en prenant en
compte les rfrentiels tant articulaires que muscu-
laires. De nombreuses tudes pidmiologiques met-
tant en vidence une importante prvalence des
signes et des symptmes de dysfonctionnements
musculo-articulaires (D.M.A.) au sein de la popula-
tion gnrale, ces traitements sadressent, de fait,
une patientle risque. Bien que lvaluation et la
prise en charge de ces D.M.A. soient dlicates (tiolo-
gie multifactorielle et nombreuses approches thra-
peutiques, possibilit de rversibilit adaptative, forte
intrication des domaines physiologique et psycholo-
gique, absence ou caractre artificiel dune limite
nette entre sant et maladie), leur dpistage syst-
matique par un entretien et un examen cliniques est
donc indispensable.
Lentretien clinique permet de rechercher des
7/24/2019 Bruxisme Et Restauration Prothtique _ Inf Dentaire 99
13/15
informations prcises sur le motif de la
consultation et les attentes du patient,
sur la prsence ventuelle dune dou-
leur, de symptmes de dysfonctionne-
ment (gnathosonies ou dyskinsies),
dhabitudes nocives, de parafonc-
tions, dautres problmes musculo-arti-
culaires, dantcdents de trauma-
tismes, sur ltat gnral, les traite-
ments mdicaux ou paramdicaux en
cours, les rsultats dexamens ou de
traitements prcdents, et les facteurs
psychosociaux.
Lexamen clinique comprend :
- lexamen de la symtrie faciale
- lexamen des mouvements mandibu-
laires qui a pour but dapprcier les
possibilits fonctionnelles de lappareil
manducateur : plac derrire le pa-
tient allong, le praticien place ses
majeurs sur les ples latraux des
condyles lors des diffrents mouve-ments de la mandibule, en mesure lam-
plitude et note la prsence ventuelle
de douleurs ou de signes de dysfonc-
tionnements (gnathosonies ou dyski-
nsies).
On recherche ensuite la prsence
ventuelle de douleurs : lors de la pal-
pation des A.T.M. (au niveau des
ples latraux (fig. 1), des interlignes
articulaires et des zones rtro-condy-
liennes), lors de la palpation musculai-
re des massters (fig. 2), des tempo-
raux (fig. 3), des sterno-cldo-masto-
diens et lors de la manipulation fonc-
tionnelle des ptrygodiens latraux
et mdians.
Par lexamen occluso-fonctionnel, on
recherche les cofacteurs occlusaux des
D.M.A. (intercuspidation mal dtermi-
ne, occlusions croises postrieures,
dysmorphoses majeures des arcades,
dentements postrieurs importants,
inefficacit du guide antrieur, supra-
clusie majeure sans surplomb).
La radiographie panoramique, dispo-nible dans le dossier orthodontique
permet un examen paraclinique de
dbrouillage la recherche dune
pathologie dentaire, dune fracture,
dun trouble de croissance, dune
arthrose dgnrative etc.
Cet examen de dpistage permet de
diffrencier les patients asymptoma-
tiques des patients prsentant des
signes ou des symptmes de D.M.A.Parmi ces derniers, la distinction entre
patients dont les signes ou les symp-
tmes sont discrets, et patients nette-
ment dysfonctionnels, ne peut se faire
quen compltant cet examen de
dpistage par un entretien et un exa-
men cliniques approfondis, menant
un diagnostic. Celui-ci permettra de
dterminer si le traitement dorthop-
die dento-faciale doit tre diffr, arr-
t, poursuivi avec une simple sur-
ve il lance des signes ou des symp-
tmes et de leur ventuelle volution,
ou bien saccompagner dun traite-
ment psychosocial, musculaire, occlu-
sal ou articulaire.
Facteurs de risques :abstention ouinterventionorthodontiqueFrank Pourrat (Bordeaux)
Malgr lidentification de certains fac-teurs de risques des pathologies dys-
fonctionnelles, la prise de dcision
entre abstention ou intervention th-
rapeutique, particulirement dans les
traitements irrversibles comme
lorthodontie, est dlicate.
Le confrencier dveloppe trois
2853Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
FORMATION
C O N T I N U E
Fig. 1 - Palpation des ATM
Fig. 2 - Palpation des masseters
Fig. 3 - Palpation des temporaux
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14/15
2855Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
FORMATION
C O N T I N U E
rflexions pour souligner cette ambi-
gut de la prise de dcision mdicale
et du choix thrapeutique qui sont
forgs, comme le dit C.M. Valentin,
de savoir, dintuition et de raison :
le principe de prcaution, dnomina-
tion juridique correspondant au
primum non nocere irait dans le sens
de lA.A.P., (Acadmie Amricaine de
Pdodontie), qui recommande de ne
pas traiter les patients dysfonctionnels
par des thrapeutiques irrversibles.
In fine ce principe de prcaution
sopposerait au principe de prvention.
malgr la publication de quelques
cas mme excellemment traits, le
peu darticles consacrs la recherche
clinique odontologique gne llabo-
ration de protocoles de traitement
prcis des patients dysfonctionnels. en dpit de l information des
patients, nos traitements exclusive-
ment bass sur la mthode essai-
erreur peuvent, sils sont irrversibles,
tre lourds de consquences.
Sappuyant sur un schma de synth-
se (voir schma ci-dessus) le confren-
cier expose les diffrents facteurs de
risques rvls par les tudes pid-
miolologiques : facteurs traumatiques,
anatomiques, physiopathologiques et
psychosociaux, dont la succession
et/ou le cumul augmentent la patho-
gnicit et empchent lapplication de
conduites tenir standardises. Ds
lors, apparat limportance de lvalua-
tion fine du motif de la consultation,
exprim, magnifi, ou cach, pour
laquelle le confrencier prconise
lemploi dchelles visuelles analo-
giques. Les motivations dordre esth-
tique sont apprhendes travers
trois questions sur le sourire, lappa-
rence dentaire et les artifices proth-
tiques. Deux autres questions sur le
confort dentaire et la douleur oro-faciale aident cerner les motivations
dordre fonctionnel. Cette approche a
le mrite daider une thrapeutique
raisonne des D.M.A.
Conduite destraitementsorthodontiquesen prsence dedysfonctionnements
musculo-articulairesAlain Decker (Paris V)Les patients prsentant des dysfonc-
tionnements temporo-mandibulaires
(D.T.M.), bnficient dun meilleur
pronostic fonctionnel quand ils sont
pris en charge dans le cadre dun trai-
tement dorthopdie dento-faciale. En
effet, bien que souvent exprim en
termes damlioration fonctionnelle, le
motif de la consultation de nos
patients est gnralement dordre
esthtique et lobjectif thrapeutique
esthtique permet un gain secondai-re, qui contribue efficacement
lamlioration dun bien-tre psycho-
social, lui-mme en relation avec les
D. T. M.
Plus rarement, la demande de soins
peut tre purement fonctionnelle : lors
dune rhabilitation occlusale pluridis-
ciplinaire, ou, lors dun traitement sta-
bilisateur aprs orthopdie cranio-
mandibulaire.
Illustrant ses propos de nombreux cas
cliniques, le confrencier dtaille plu-sieurs protocoles de traitements occlu-
saux-orthodontiques, et expose sa
conviction que malgr le rle limit
des malocclusions dans ltiologie des
D.T.M. mis en vidence par de nom-
breuses tudes pidmiologiques, le
traitement et la prvention de ces
D.T.M. passent par des traitements
occlusaux de qualit. Sont ainsi abor-
ds la prparation occlusale initiale,
lemploi des gouttires de libration
occlusale ou de repositionnement,
lajustement occlusal orthodontique,
et lquilibration occlusale.Le confrencier expose alors les avan-
tages et les limites du repositionne-
ment /suture par arthrotomie du com-
partiment infrieur. Les meilleurs
rsultats de cette technique de chirur-
gie articulaire, ralise de faon aussi
conservatrice que possible, sont obte-
nus sur des luxations rcentes.
Rpondant aux questions poses, il
rappelle quun bruit articulaire est un
signe dalarme appelant une investi-
gation spcifique et quun traitement
orthodontique doit tre suspendu encas dapparition de douleurs.
Enfin, linvers darticul unilatral, qui
entrane une asymtrie fonctionnelle
et parafonctionnelle, est bien un fac-
teur de risque. Pullinger et coll. ont
mis en vidence un niveau significatif
dassociation de cette modalit occlu-
sale avec les D.T.M.
Pour finir, le confrencier dtaille une
approche prventive des troubles tem-
poro-mandibulaires au travers du trai-
tement des dissymtries mandibu-
laires acquises dorigine fonctionnelle.
Lexamen clinique, endobuccal et exo-
buccal, associ un examen radiogra-
phique permettent den poser le dia-
gnostic. La mastication unilatrale pr-
frentielle en est un signe quasi cons-
tant plutt que la cause. Les signes de
dissymtrie sobservent aux niveaux
dentaire, articulaire, squelettique, mus-
culaire, et cutan. Ils sont acquis et
lis une asymtrie fonctionnelle et
parafonctionnelle (Planas, Mongini).
Le traitement passe par la correctionde la dysharmonie du sens transver-
sal, une phase orthopdique par
gouttire de repositionnement mandi-
bulaire, une phase orthodontique de
dcompensation dento-alvolaire et
dajustement occlusal, la contention
et la maintenance occlusale.
Evaluation des facteurs de risque
PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
7/24/2019 Bruxisme Et Restauration Prothtique _ Inf Dentaire 99
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2856Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999
PRATIQUE CLINIQUE
LESPAGES DU
Nouveau bureau
A lissue du dernier congrs, un nou-veau bureau a t lu pour 2 ans :
Prsidente : Armelle Maniere
Vice-prsident : Jean Schittly
Secrtaires : Michel Dabadie et
Charles Pianello
Trsorier : Bruno Garnier
Occlusion et posture
Ce sera le thme des 17mes Journes
Internationales du C.N.O. qui auront
lieu Nice les 24 et 25 Mars 2000.
Sance Posters ouverte tous lesmembres du Collge. Attribution de Prix
Thmes en relation avec locclusodon-
tologie dans les domaines de la cli-
nique, la recherche, la pdagogie.
Demander les formulaires de rsums :
Jean Schittly 40, rue de Buirette 51000
Reims. Date et limite de rception des
rsums : 31 dcembre 1999. Le
bureau du CNO se rserve le choix des
communications affiches.
Du nouveau au CNO
Les 16mes Journes du C.N.O. se
sont tenues Tours en mars dernier
sur le thme occlusion et manduca-
tion.
Le C.N.O., depuis toujours, est une des
rares socits scientifiques avoir diffu-
s aprs de ses membres des comptes
rendus exhaustifs de son congrs
annuel.
Pour obtenir le CD-Rom dit cette
occasion, adressez-vous au trsorier
du CNO Bruno GarnierTl. 01 45 99 15 52 Fax 01 64 97 26 19
ou Calliscope au : 04 67 02 10 00
Fax 04 67 02 87 24
e-mail : [email protected]
Les brves .....
Prochaines manifestations
des structures locales du C.N.O.
C.N.O. AIX-MARSEILLE-PROVENCE
6 novembre : Prothse totale : stage de formation clinique et de laboratoire
avec P. Mariani (Marseille)
9 dcembre : Prsentation des mmoires du D.U.O.
Renseignements : B. Mantout Tl. 04 91 22 72 34 - Fax. 04 91 22 72 34
C.N.O. ALSACE
4 dcembre : Forum des ides par les membres du C.N.O.
Renseignements : R. Joerger Tl. 03 88 32 14 62 - Fax 03 88 22 57 29
C.N.O. AQUITAINE6 novembre : Traitements non invasifs des D.C.M avec Ch. Pianello
(Clermond-Ferrand) et prsentation du Centre anti-douleur par P. Henry
(Bordeaux)
Renseignements : D. Morisset Tl. 05 53 59 28 07 - Fax 05 53 29 64 29
CNO AUVERGNE
10,11,12 dcembre : Dissection et imagerie de lATM avec V. Rabischong
(Montpellier), O. Galet De Santerre (Montpellier) et J.M. Garcier (Clermont-
Ferrand)
Renseignements : C. Pianello Tl. et fax 03 73 93 51 17
CNO BRETAGNE OCCIDENTALE
9 dcembre : Interprtation clinique et radiologique des dysfonctions cranio-
mandibulaires avec Ph. Meriot et la participation de R. Penduff, J.F. Lauret et
A. Begasse (Brest)
13 janvier : Parodontie et occlusion avec D. Brocard (Ondres)
Renseignements : R. Penduff Tl. 02 98 44 79 62 - Fax 02 98 80 57 09)
C.N.O. CENTRE
9 dcembre : Examen clinique et diagnostic des D.T.M. avec B. Fleiter (Paris)
Renseignements : A. Hoornaert Tl. 02 47 45 14 12 - Fax 02 47 50 72 24
C.N.O. HAUTE ET BASSE BRETAGNE
janvier : lexamen clinique : les points clefs ; les examens complmentaires :
quand ? pourquoi ? avec P. Auroy (Rennes)
Renseignements : Y. Merlet Tl. 02 99 59 25 22
C.N.O. REIMS CHAMPAGNE ARDENNE
16 dcembre : Traitement des dentements sectoriels, approche rationnelle
des cas difficiles. Sance interactive par groupes avec J. Schittly
Renseignements : J. Schittly Tl. 03 26 47 23 64 - Fax : 03 26 40 49 69
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