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Biométrie fœtale :standards de croissanceet croissance individuelle

AM Guihard-CostaO Thiebaugeorges

P Droullé

R é s u m é. – La biométrie fœtale repose sur la construction de standards decroissance les plus fiables possible, puis sur leur utilisation pour l’appréciation de lacroissance d’un sujet donné. La méthodologie revêt une importance touteparticulière : l’aspect final des courbes de croissance dépend des choix opérés lors dela construction des standards de croissance. Dans cet exposé, les choix concernantles techniques de mesure, la datation, la composition et la taille de l’échantillon, lesméthodes d’analyse statistique sont définis et discutés. On distingue égalementl’évaluation « statique » de la croissance fœtale (gabarit) de l’évaluation « dynami-que » (vitesses de croissance). Des exemples de standards de croissance statiqueset/ou dynamiques sont donnés pour le diamètre bipariétal (DBP), le diamètreabdominal transverse (DAT), la longueur du fémur (LF), le périmètre crânien (PC) et lepérimètre abdominal (PA). La variabilité individuelle de croissance fait l’objet d’uneévaluation qualitative et quantitative. Son amplitude n’est pas constante au cours dela gestation : la variabilité est faible au cours des deux premiers trimestres, mais trèsimportante au troisième. L’augmentation considérable de la variabilité en fin degestation remet en cause l’intérêt de la biométrie échographique du troisièmetrimestre à 31 ou 34 semaines d’aménorrhée (SA) dans les populations à bas risque.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction : problématique de l’étudebiométrique de la croissance fœtale

Les études de la croissance humaine et particulièrement de la croissancefœtale renvoient constamment à deux types d’interrogations :– comment choisir les standards de croissance les plus fiables possible ?– comment utiliser ces standards pour l’appréciation de la croissanced’un sujet donné ?Les réponses à ces questions ne sont pas aussi évidentes qu’il y paraît enpremière analyse. Il existe en effet un grand nombre de standards decroissance disponibles et l’on peut hésiter sur le choix du standard àutiliser. D’autre part, il est légitime de se demander dans quelles limitesces « normes » sont applicables à n’importe quel sujet, qu’il soit ou nonissu de la même population.

Anne-Marie Guihard-Costa : Docteur ès Sciences, EP 1781 CNRS, Iresco, 59, ruePouchet, 75849 Paris cedex 17, France.Olivier Thiebaugeorges : Docteur en Médecine.Pierre Droullé : Praticien hospitalier.Maternité régionale, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54042 Nancy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guihard-Costa AM,Thiebaugeorges O et Droullé P. Biométrie fœtale : standards de croissance etcroissance individuelle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie/Obstétrique,5-013-C-10, Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-750-B-10, 1999, 19 p.

Diversité des standards de croissance fœtaleDans la littérature mondiale, il existe un grand nombre de courbes decroissance de référence pour chaque variable biométrique, mais cescourbes standards peuvent différer beaucoup les unes des autres. Cettehétérogénéité des standards de croissance mondiaux a deux causes : ladiversité des méthodes utilisées pour leur élaboration et les différencesde structure des populations étudiées.

Diversité des modes de construction des standards de croissanceElle concerne tous les stades méthodologiques, du choix de la taille del’échantillon au choix du modèle mathématique de lissage des courbes.C’est ainsi que certaines courbes standards sont construites à partir dequelques centaines de sujets[8, 29, 32], d’autres en réunissent plusieurscentaines de milliers[2, 5]. Le mode de recueil des données peutégalement être très différent d’un standard à l’autre, avec des variationsimportantes dans les techniques de mesure échographiques et laprécision de ces mesures. Enfin, le mode de construction mathématiquedes courbes standards (calcul des paramètres statistiques de la variation,mode de lissage des courbes) est souvent différent d’une étude à l’autre.Ces variations méthodologiques peuvent avoir des conséquencesimportantes sur l’aspect final des courbes de croissance, sur ladétermination des percentiles extrêmes et donc sur la définition des« seuils » de normalité.

Diversité des populations de référenceLes différences constatées entre les standards de croissance disponiblesdans la littérature peuvent également avoir pour origine les différencesde structure des échantillons populationnels étudiés. Les différences

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dans la composition ethnique ou sociologique des échantillons jouentévidemment un grand rôle dans la diversité des normes de croissance,mais les critères de sélection d’ordre médical interviennent également.C’est ainsi que certains standards prennent en compte tous les fœtus ounouveau-nés examinés en un lieu et dans un laps de temps donnés[4],d’autres excluant certains sujets, comme les jumeaux et/ou les mort-nés, les sujets malformés, les grossesses pathologiques[3, 24, 29], etc.

Une norme ou des normes ?Les disparités génétiques, sociologiques et médicales créent unemosaïque de sous-unités populationnelles distinctes. La question se posealors de savoir s’il convient d’utiliser des « normes » de croissance pourchacun de ces sous-groupes, ou un nombre restreint de normes à valeuruniverselle.Le clinicien peut choisir d’élaborer ses propres standards de croissanceà partir d’une population de référence locale. Cette solution estcertainement la plus fiable, moyennant quelques précautionsméthodologiques que nous détaillerons plus loin, mais elle nécessite uninvestissement pratique parfois difficile à réaliser. L’autre solutionconsiste à choisir un standard de croissance parmi ceux de la littérature.Ce choix ne peut s’opérer uniquement sur des critères de fiabilitéméthodologique, mais doit pondérer les avantages respectifs desdifférents standards disponibles en matière de spécificité et desensibilité. Les critères méthodologiques du choix des standards decroissance seront abordés plus loin dans le texte.

Diversité des variables biométriquesLes variables biométriques pour lesquelles il existe des standards decroissance sont très nombreuses. On peut les classer en deux groupes :– les variables représentatives de la croissance staturopondérale dufœtus : entrent dans ce groupe toutes les dimensions linéaires de la tête(diamètre et périmètre crâniens), des membres (longueur du fémur…)et du tronc (diamètre et périmètre abdominaux …), mais également lepoids du corps estimé, calculé à partir de ces dimensions linéaires ;– les variables plus spécifiques, représentatives de la croissance d’unorgane donné (dimensions et volume du rein, du cerveau…) ; cesvariables ne sont pas utilisées pour le dépistage des anomalies de lacroissance globale du fœtus, mais dans le cadre de la détection et du suivide certaines affections viscérales.Nous n’évoquerons ici que les variables représentatives de la croissancestaturopondérale, les plus utilisées en pratique médicale courante.

Problèmes liés à l’utilisation pratiquedes standards de croissanceL’utilisation pratique d’un standard de croissance, même si celui-ci estchoisi à partir de critères rigoureux, se heurte à deux difficultés :– à partir d’un standard donné, quel seuil doit-on prendre en comptepour délimiter la croissance pathologique de la croissance normale ? Ceseuil doit-il être le même pour tous les paramètres biométriques ?– comment évaluer correctement la croissance d’un individu à partir destandards de croissance moyens ? La comparaison, à un âge donné, desdimensions d’un sujet avec des valeurs de référence suffit-elle à détectertoute anomalie de la croissance ?C’est à l’ensemble de ces questions méthodologiques et pratiques quenous nous proposons ici de répondre. Nous envisagerons tout d’abordl’importance de la méthodologie dans la construction des standards decroissance. Puis nous fournirons un certain nombre de courbes standardséchographiques permettant une évaluation « statique », mais aussi «dynamique » de la croissance fœtale. Enfin, nous discuterons lavariabilité individuelle de croissance et ses conséquences surl’évaluation de la croissance fœtale.

Méthodes de construction des standardsde croissance fœtale

Techniques de mesure des principaux paramètresbiométriques ; précision des mesuresLes principaux paramètres concernent la croissancecranioencéphalique, la croissance tronculaire et la taille. Ils permettentd’approcher la croissance staturopondérale.

Diamètre bipariétal(fig 1)

Le diamètre transverse du crâne est mesurable à partir de 10 SA.L’ossification des os pariétaux est reconnue à 13 SA. Dès lors, le DBPpeut être mesuré, par définition sur une coupe axiale et à l’endroit où lecrâne est le plus large. Les calibreurs sont placés par convention sur lebord externe de la table osseuse pariétale proximale et sur le bord internede l’os pariétal distal. Hadlock recommande l’utilisation d’un gainmoyen de sorte que l’épaisseur de la voûte osseuse n’excède pas 3 mm.Les échos pariétaux doivent être à égale distance des structuresmédianes. Idéalement, celles-ci sont perpendiculaires à l’axe du faisceauultrasonore (crâne en position occipitotransverse). Le plan de coupe,oblique en bas et en arrière, passe par la faux du cerveau ; il intéresseégalement le thalamus, le IIIe ventricule et les pédoncules cérébraux.Aux deuxième et troisième trimestres, dans le plan de coupe du DBP, lafaux du cerveau est visible dans ses tiers antérieur et postérieur. À sontiers antérieur, elle est interrompue en arrière par l’image de la cavité duseptum lucidum ou celle des piliers antérieurs du fornix. Souvent, lacoupe passe aussi par le glomus choroïdien au niveau de l’atrium dechaque ventricule latéral.

Périmètre crânien(fig 2)

La mesure de la circonférence céphalique est recueillie dans le mêmeplan de coupe que le DBP, mais au niveau des contours externes de lacalvaria, en excluant les échos des tissus mous. Les résultats obtenus parl’ellipse électronique et avec le tracé manuel sont comparables.

Diamètre abdominal transverse(fig 3)

Le DAT est le paramètre abdominal le plus couramment utilisé enFrance.

1 Mesure du diamètre bipariétal (17 SA). Coupe axiale à l’endroit où le crâne estle plus large. Les calibreurs sont positionnés sur le bord externe de l’os pariétalproximal et sur le bord interne de l’os pariétal distal (flèches). Tels qu’ils sont définis,les échos pariétaux sont à égale distance des structures médianes. 1. Faux ducerveau ; 2. cavité du septum pellucidum ; 3. plexus choroïde.

2 Mesure du périmètre crânien (27 SA). Les repères échoanatomiques sur cettecoupe sont constitués par la faux du cerveau (1), en avant et en arrière, la cavité duseptum pellucidum (2), le thalamus (3), le glomus du plexus choroïde au sein del’atrium du ventricule latéral distal (4).

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Il correspond au diamètre transverse du PA. Ces deux paramètres sonten fait liés par un facteurπ, à condition que les critères d’une coupeaxiale stricte, la plus circulaire possible, puissent être respectés (enl’absence de pression de la sonde et d’appui abdominal fœtal sur lescontours utéroplacentaires). Les calibreurs sont placés au niveau descontours cutanés, en pratique à proximité de l’extrémité antérieure desimages costales, perpendiculairement à l’axe sagittal défini par le rachiset la veine ombilicale.

Périmètre abdominal(fig 4)

Le PAest mesuré sur une coupe axiale transhépatique qui circonscrit lescontours externes cutanés. Cette coupe aborde perpendiculairement lerachis, l’aorte et la veine cave inférieure. Elle passe par le récessusombilical (portion ombilicale de la veine porte gauche), formant unsegment ovoïde horizontal qui se prolonge en « J » par lesinus porte(portion transverse de la veine porte gauche) puis par la veine portedroite sans démarcation nette ni réduction de calibre. La coupe, situéeen T10-T11, passe également par les surrénales.

Longueur fémorale(fig 5)

La LF correspond à la mesure du fût diaphysaire ossifié du fémur. Il doitêtre rectiligne (quand il est abordé de dehors en dedans). Il doitégalement présenter une échogénicité identique sur toute sa longueur.Ses extrémités doivent être nettes, rectilignes ou émoussées plutôtqu’aiguës ou spiculaires. La mesure doit exclure les échosmétaphysoépiphysaires, et bien être effectuée dans l’axe diaphysaire,quand l’os est positionné horizontalement à l’intérieur de la zone focale.

Précision technique des mesures

Les variations de la mesure dépendent à la fois de l’opérateur et de lapatiente :– les valeurs des paramètres varient lors de mensurations itérativesréalisées par un même opérateur (variabilité intraobservateur) et lors

d’un changement d’opérateur (variabilité interobservateur) ; lavariabilité intraobservateur est moindre que la variabilitéinterobservateur ;– des facteurs maternels tels que la multiparité, l’âge gestationnel,l’épaisseur pariétale, ainsi que la quantité de liquide amniotique,introduisent une erreur systématique dans la mesure.La position fœtale, outre qu’elle peut modifier les formes, peut limiter lavalidité de certaines mesures (par exemple, DBP et PA en cas deprésentation podalique).Lévi et Smets[31] ont signalé que l’erreur moyenne minimale de lamesure était de 1,5 mm et pouvait correspondre à la différence entre le20e et le 10e percentile d’un paramètre.Pour Harstadt et Little[27], la mesure la moins reproductible est celle duPA, alors que la plus fiable est celle de la LF (fiabilité intraobservateur :PA = 85 %, LF = 99 %, PC = 94 %, DBP = 92 % ; fiabilitéinterobservateur : PA = 85 %, LF = 92 %, PC = 88 %, DBP = 91 %).On pourrait s’étonner que les mesures de l’abdomen, en pratique lesmoins précises, aient la plus grande pertinence diagnostique. Toutefois,elles sont affectées préférentiellement en cas de retard de croissanceintra-utérin (RCIU) modéré, alors que les mesures du pôle céphaliquene le sont qu’à un degré moindre et celles du fémur, plusoccasionnellement et à des degrés divers, en particulier selon l’âgegestationnel.Ces points soulignent la nécessité d’une grande rigueur dans laréalisation des mesures, afin d’en améliorer la reproductibilité.

Intervalle de temps entre deux mesures

Le choix de l’intervalle de temps entre deux mesures dépend deplusieurs facteurs. Il doit dans tous les cas être suffisamment grand pourque la croissance soit mesurable, c’est-à-dire que l’accroissement entredeux mesures soit supérieur à la précision technique de la mesure. Cetintervalle minimal entre deux mesures n’est donc pas fixe au cours de lagestation, mais dépend du taux de croissance du paramètre étudié : lacroissance ralentissant avec l’âge, l’intervalle minimal entre deuxmesures doit être plus grand en fin qu’en début de gestation[35].L’intervalle minimal entre deux mesures dépend également du type demensuration : plus une mensuration est petite, plus son accroissementest faible en valeur absolue et plus long doit être l’intervalle entre deuxmesures pour pouvoir mesurer cet accroissement.Globalement, si des mesures successives permettent une approche plusdirecte de la croissance, le changement d’opérateur est à éviter dans cemode d’évaluation de la croissance, puisque la variabilité interopérateurest plus grande que la variabilité intraopérateur. En pratique, unintervalle d’une dizaine de jours est suffisant pour les fœtus jeunes, tantque les vitesses de tous les paramètres sont élevées. Un délai d’au moins3 semaines peut être nécessaire pour certains paramètres dans ladeuxième moitié de la gestation.

Détermination de l’âge des sujets

Âge fœtal exprimé en semaines d’aménorrhée

Avant la diffusion de l’échographie, l’âge gestationnel n’était déterminéque d’après la date des dernières règles, en considérant que la date de

3 Mesures du diamètre abdominal transverse (pointes pleines) et du diamètreantéropostérieur de l’abdomen (pointes creuses) (23 SA). 1. Récessus ombilical ;2. estomac ; 3. rachis ; 4. surrénale droite ; 5. sinus porte.

4 Mesure du périmètre abdominal (23 SA). 1. Récessus ombilical ; 2. aorteabdominale ; 3. rachis ; 4. veine cave inférieure ; 5. veine porte droite.

5 Mesure de la longueur fémorale(23 SA). Les calibreurs (+) sont posi-tionnés aux extrémités nettes du fûtdiaphysaire ossifié, qui est positionnéhorizontalement dans la zone focale etapparaît rectiligne.

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conception coïncide avec la date de l’ovulation survenue 14 jours aprèsle début des dernières règles chez une femme dont les cycles sont de28 jours. On exprimait alors l’âge gestationnel en SA. Pour une femmedont les cycles n’étaient pas de 28 jours, la date de conception étaitsupposée correspondre à la date des dernières règles + le nombre de joursdu (ou des) cycle(s) précédent(s) - 14 jours.En obstétrique, il est d’usage de continuer à exprimer l’âge gestationnelen SA, malgré la datation échographique. Il serait toutefois possibled’exprimer celui-ci en semaines de gestation à condition de prendrecomme référence la date présumée de conception, ou du moins sonintervalle de confiance déterminé par l’échographie.La détermination de l’âge gestationnel par l’histoire menstruelle estinsuffisante. Outre l’imprécision liée aux défauts de mémorisation parla patiente, il existe une variabilité de la date d’ovulation par rapport auxcycles.Ainsi Hadlock[25] rapporte l’étude de Matsumoto qui estime que20 % des femmes ovulent précocement (< 11 jours) ou tardivement(> 21 jours). Campbell et Waldenström (cités également par Hadlock[26])ont démontré que la mesure échographique du DBP entre 14 et 20 SAest plus performante que l’histoire clinique pour la datation, alors mêmeque cette mesure n’est pas la plus précise.

Datation échographique

Des normes mettant en relation des mesures échographiques avec un âgegestationnel ont été établies. Le problème était de disposer, pour ladétermination de l’âge gestationnel, d’ungold standardauquel onpouvait rapporter les mesures effectuées pour établir les normes. Lespremières études se sont intéressées à des femmes qui avaient des cyclesréguliers. Les suivantes ont porté sur des femmes suivies pour uneinfertilité dont on monitorait les cycles ou que l’on stimulait. Plusrécemment, on a utilisé les grossesses obtenues par fécondation in vitro(FIV) en considérant comme date de conception le jour de la ponction.

Mesure du sac gestationnel

Avant 7 SA, en utilisant les sondes endovaginales à haute fréquence, ladatation échographique peut se faire par la description et la mesure dusac gestationnel.Warren et al[45] a ainsi relié l’apparition de structures embryonnaires àl’âge gestationnel :– le sac gestationnel est constamment visible à 4 SA ;– la vésicule vitelline, présente dans 91 % des cas à 5 SA, est constanteà 6 SA ;– la visualisation d’une échostructure embryonnaire avec activitécardiaque s’effectue dans 86 % des cas à 6 SA etdans tous les cas à7 SA ; Daya et al[9] a corrélé la taille du sac gestationnel à l’âge del’embryon.

Mesure de la longueur craniocaudale (LCC)

Le paramètre de choix pour la datation échographique est la LCC.L’habitude en France est de mesurer celle-ci en prenant la plus grandelongueur embryonnaire, sans correction de la courbure naturelle del’embryon et en excluant les membres[15]. Ceci correspond notammentà la façon de mesurer d’auteurs tels que Wisser et al[46].Dans une étude française récente, Grangé et al[15] comparent, sur unepopulation de grossesses obtenues par FIV, les résultats de différentescourbes du point de vue de la datation échographique. Ils concluent à lasupériorité de la courbe de Wisser et al[46] (fig 6), dont l’intervalle deprédictivité à 95 % est de± 5 jours. Afin d’accroître la pertinence, ilsrecommandent de n’effectuer de correction de l’âge gestationnel quelorsque l’âge échographique diffère de plus de 7 jours (avec un intervallede prédictivité à 98 %).Pour Hadlock[25], la variabilité est de± 8 % autour de l’âge gestationnelestimé, tout au long de la grossesse, dans l’intervalle de prédictivité de95 %. Ainsi à 8 SA, elle est de± 4,5 jours, alors qu’à 15 SA elle est de± 8,4 jours. Ces auteurs recommandent donc d’effectuer la datationéchographique entre 7 et 9 SA, étant en cela plus restrictifs que Grangéet al [15] qui estiment qu’elle devrait être réalisée entre 7 et 12 SA.

Mesure d’autres variables

Certains auteurs ont évalué d’autres mesures (DBP, PA, LF) au premiertrimestre. Pour Hadlock[25], si elles sont réalisables et apportent des

résultats satisfaisants, elles ne sont pas supérieures à la LCC. Enrevanche, pour la datation tardive, ces mesures ne seront utilisablesqu’avant 20 SA.

Choix de la population de référence -Composition de l’échantillon

Une fois l’âge gestationnel précisé et le recueil des mesures effectué, laconstruction des standards de croissance fœtale suppose d’opérer deschoix méthodologiques sur des critères précis. Ces choix sont résumésdans le tableau I.Le premier choix concerne celui de la population de référence. Ce choixest déterminant et pourtant les critères de sélection des individus sontloin d’être normalisés, ce qui rend dès lors toute comparaison entre lesdifférents standards de croissance hasardeuse.Les choix à effectuer pour composer un échantillon fiable de fœtus sontrésumés dans la figure 7.

Représentativité spatiale de l’échantillon étudié

Il est indispensable de savoir si les données ont été recueillies dans unseul centre médical ou dans plusieurs. En effet, dans le premier cas,l’échantillon de la population est homogène, mais nécessairementrestreint quant à son effectif. Dans le deuxième cas, la taille parfoisconsidérable des échantillons (allant jusqu’à plusieurs centaines demilliers d’individus) assure une meilleure représentativité de lapopulation globale, mais les techniques de mesure peuvent être trèsdifférentes d’un hôpital à l’autre et augmenter considérablement lavariabilité apparente des paramètres biométriques.Nous avons choisi de ne présenter ici que des courbes de croissanceélaborées à partir de données provenant d’une seule maternité (maternitérégionale de Nancy).

Composition « ethnique »

Si l’on suppose que la croissance fœtale diffère significativement d’ungroupe humain à l’autre (ce qui reste à démontrer), il semblerait justifiéd’élaborer des standards de croissance fœtale distincts pour différentes« ethnies ». Cette proposition se heurte aux difficultés de définition desgroupes « ethniques » : doit-on les définir au sens culturel du terme(bretons, basques, corses...), par nationalité (français, belges,luxembourgeois...), par région géographique (maghrébins, sud-européens, nord-européens) ou encore selon des critères

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Longueur craniocaudale (mm)

6 Datation échographique par la longueur craniocaudale (d’après Wisser et al [46]).AG : âge gestationnel ; SA : semaine d’aménorrhée.

Tableau I. – Choix méthodologiques pour l’établissement de standards decroissance fœtale.

1. Quelle population de référence ?2. Étude prospective ou rétrospective ?3. Données longitudinales ou transversales ?4. Effectif minimal de l’échantillon5. Moyenne et écart type6. Médiane et percentiles7. Quel modèle mathématique pour lisser les courbes ?

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anthropométriques rappelant la définition obsolète des « races ». Maisparler de « race » à propos des « Noirs » (Negroes) et des « Blancscaucasoïdes » (Caucasian infants) nord-américains est un non-sensscientifique, quand on connaît la diversité d’origine géographique desindividus composant ces groupes. De fait, on ne peut définir des sous-groupes « biologiques » qu’à partir d’un seul critère à la fois, et l’on nevoit pas bien en quoi la couleur de peau aurait une influence plusimportante sur la croissance fœtale que n’importe quel autre caractèrebiologique pris au hasard, comme le groupe sanguin ou la couleur desyeux. C’est pourquoi il nous semble raisonnable de ne prendre encompte que des critères géographiques et/ou géopolitiques pourrestreindre l’étendue de l’échantillon étudié. Ainsi, nous avonsconsidéré notre échantillon de fœtus suivis à la maternité régionale deNancy comme un échantillon cohérent, sans détailler la provenance« ethnique » de chacun des sujets qui le composent, préférant unecertaine hétérogénéité à des classifications simplistes, sources d’erreurs.

Facteurs héréditaires

La question des caractéristiques ethniques renvoie à une autre questionqui lui est complémentaire : celle des facteurs héréditaires susceptiblesd’influer sur la croissance fœtale. Il s’agit essentiellement descaractéristiques biométriques des parents (taille, poids) et surtout de lamère, qui sont très corrélées aux caractéristiques biométriques dunouveau-né[37, 41, 42]. Il est matériellement impossible d’effectuer autantde courbes standards que de catégories de taille maternelle, mais il estimpératif de tenir compte de ces différences de gabarits parentaux dansle dépistage d’une éventuelle anomalie de la croissance. Ainsi, unevaleur d’un paramètre en dessous du 10e percentile peut ne pas avoir lamême signification selon que la mère est « grande » ou « petite ». Dansle premier cas, elle est un signe d’alerte faisant suspecter un RCIU ; dansle second cas, elle peut n’être que la traduction d’un petit gabaritconstitutionnel. Dans les deux cas, la prise en compte descaractéristiques biométriques parentales permet de nuancerl’interprétation de la biométrie fœtale.

Pathologies maternelles et fœtales

Les grossesses pathologiques ayant donné lieu à des traitementsmédicaux susceptibles de modifier la croissance du fœtus doivent êtreexclues des populations de référence (par exemple : diabète,hypertension artérielle, infections, corticoïdes...). De même pour lessujets mort-nés ou malformés, même si l’on peut raisonnablements’interroger sur l’exclusion de malformations mineures isolées(polydactylies…) qui ne changent vraisemblablement pas le cours de lacroissance.

Grossesses multiples

Les grossesses multiples font habituellement l’objet d’études séparéeset ne sont pas incluses dans les échantillons servant à la construction desstandards de croissance fœtale.

Taille de l’échantillon

En théorie, plus l’effectif de l’échantillon est important, plus la précisiondans le calcul des paramètres statistiques de la distribution (moyennes,écarts types, percentiles) est grande et plus les courbes de percentilessont lissées. La taille minimale d’un échantillon pour tracer une courbestandard de percentiles a été évaluée à plusieurs centaines d’individus[3].La méconnaissance de l’influence de la taille de l’échantillon sur lesrésultats d’une étude statistique de la croissance peut être une grandesource d’erreur. Une illustration en est donnée dans la figure 8 : dans unéchantillon de 62 nouveau-nés mort-nés[24], un test t de Student(1) a étéeffectué entre les moyennes des poids des filles et des garçons : ladifférence de poids (153 g) n’est pas statistiquement significativeau seuil de 5 %. Le même test, effectué dans un échantillon de10 675 nouveau-nés[21] présentant la même différence de poids (153 g)est statistiquement significative au seuil de 5 %.

(1) Le test t de Student, appliqué pour comparer les moyennes de deux échantillons de donnéesdistribuées selon la loi normale, établit la probabilité que la différence observée entre les deuxmoyennes soit due au hasard. Cette probabilité est exprimée par la valeur dep. Une valeur dep faible(par exemple 0,01) signifie qu’il est improbable (seulement 1 chance sur 100 dans cet exemple) que ladifférence de moyenne observée soit due au hasard. Dans ce cas, on rejettera « l’hypothèse nulle » dedépart (pas de différence entre les échantillons) et on dira qu’il existe une différence significative entreles deux moyennes. La limite supérieure dep au-delà de laquelle il est généralement admis que ladifférence observée ne peut plus être considérée comme significative est de 0,05. Par exemple sip =0,1, on considérera la différence observée comme non significative.

1 Déterminer la représentativité de l'échantillon

Recueil des données dans plusieurs maternités

pour :contre :

représentatif de la population globale• l'échantillon est hétérogène• erreurs de mesures majorées(plusieurs opérateurs)

3 Sélectionner les grossesses uniques non pathologiques

4 Exclure de l'échantillon les sujets mort-nés ou malformés

Tri selon les « ethnies » :

pour :contre :

homogénéité accruedifficulté de définitiondes « ethnies »

Pas de tri : échantillon défini géographiquement

contre :pour :

hétérogénéité accruereprésentatif de la population localedans son ensemble

Recueil des données dans une seule maternité

contre :pour :

moins représentatif de la population globaleéchantillon homogène

2 Définir la composition « ethnique »

7 Composition d’un échantillon de référence co-hérent pour laconstruction de standards decrois-sance fœtale.

Poids du corps à la naissance

test tp = 0,133 NS

différence moyenne= 153 g

Filles Garçons

3 254 g 3 407 g

Échantillon An = 62

Poids du corps à la naissance

test tp < 0,001 S

Filles Garçons

3 375 g 3 528 g

Échantillon Bn = 10 675

8 Importance de la taille de l’échantillon. Un test t de Student a été effectué entreles moyennes des poids du corps des filles et des garçons dans deux échantillons desujets différents : l’échantillon A d’effectif n = 62 (d’après Guihard-Costa et al [24]) etl’échantillon B d’effectif n = 10 675 (d’après Guihard-Costa et al [21]). La différencemoyenne de poids entre garçons et filles est la même dans les deux échantillons :153 g, mais en raison des effectifs différents, elle n’est statistiquement significativeque dans l’échantillon B.

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Ceci nous rappelle qu’il faut se garder de conclusions hâtives lorsquel’on effectue des tests statistiques sur des échantillons d’effectifsfaibles : le risque d’erreur augmente considérablement avec de petitseffectifs.

Choix des méthodes d’analyse statistique

Étude prospective ou étude rétrospective ?

L’étude prospective, qui permet de maîtriser du début à la fin les critèresde sélection des sujets inclus, semble a priori préférable. Toutefois enpratique, une étude prospective pure, impliquant la constitutiondéfinitive d’un échantillon de référence en début de gestation estimpossible à réaliser. Certains sujets doivent être exclus de l’étude encours de gestation en raison même des critères de sélection del’échantillon de départ. Par exemple, si l’on veut construire desstandards n’impliquant que des sujets nés à terme (ce qui est souhaitable,la prématurité pouvant altérer la croissance), il est évidemmentimpossible de prévoir la composition de l’échantillon de départ. Cerendement faible et incertain fait que l’on préfère, pour l’établissementdes standards de croissance, les études rétrospectives aux étudesprospectives.En fait, la fiabilité de l’échantillon dépend beaucoup plus de la qualité etde la précision des informations recueillies, que de l’origine prospectiveou rétrospective des données. Il est sans aucun doute préférable desélectionner des sujets au sein d’une base de données très large ethétérogène, a posteriori, mais rigoureusement (selon des critères précis),que de cumuler petit à petit des données dont les conditions de recueilsont mal maîtrisées. Les données que nous avons utilisées proviennentd’une étude rétrospective.

Études longitudinales ou études transversales ?

Dans les études longitudinales, le même fœtus est mesuré plusieurs fois.Dans les études transversales, le même fœtus ne contribue qu’une seulefois à l’échantillon de référence. L’inconvénient majeur des étudeslongitudinales est que les mesures successives d’un même sujetprésentent entre elles une très forte corrélation. Ceci revient en fait àdiminuer l’information contenue dans les données recueillies, lavariabilité naturelle de la population étant alors sous-estimée par la sur-représentation de chaque individu. En fait dans toute étudelongitudinale, la taille véritable (utile) de l’échantillon est plus prochedu nombre de fœtus mesurés que du nombre d’observations collectées.Il semble donc que des données transversales, correspondant à des sujetssi possible tirés au sort dans chaque classe d’âge soient préférables pourl’élaboration de standards de croissance. C’est le cas des courbesprésentées (cf infra).

Moyenne et écart type

Pour décrire les distributions successives des valeurs d’un paramètrebiométrique au cours de la gestation, on peut employer soit la moyenne(µ) et l’écart type (σ), soit les percentiles.Lorsque la distribution des données est gaussienne (normale), lamoyenneµ est l’indicateur de la valeur centrale de la distribution, etl’écart typeσ l’indicateur de dispersion de cette distribution.L’intervalle compris entreµ ± 1 σ englobe environ 68,3 % des valeursde la distribution,µ ± 2 σ environ 95,4 %, etµ ± 3 σ environ 99,7 %.L’utilisation deµ et deσ pour décrire la distribution suppose cependantque les données mesurées soient distribuées selon la loi normale. Cen’est pas toujours le cas des échantillons de données biométriques quipeuvent se départir de la loi normale de deux façons :– la distribution des données peut être bimodale (distribution présentantdeux « clochers ») ; cette disposition évoque l’existence de deux groupesdistincts au sein du même échantillon (échantillon hétérogène) ;– la distribution des données peut être asymétrique, avec un plus grandnombre de valeurs faibles ou de valeurs élevées ; c’est souvent le caslorsque l’effectif de l’échantillon est petit ou moyen ; avec des effectifsélevés, l’asymétrie de la distribution disparaît et la distribution devientnormale (théorème central limite).Plus la distribution de la population dévie de la loi normale, plusl’effectif exigé pour une bonne approximation à la loi normale estimportant. En pratique, l’effectif des échantillons est limité par les

contraintes techniques du recueil de données : il est souvent difficiled’obtenir un échantillon suffisant pour que tous les paramètresbiométriques présentent une distribution normale. Dans ce cas, il existeun autre mode de description des données : les percentiles.

Percentiles

Le xe percentile est une valeur telle que, une fois les observationsordonnées par ordre croissant, x % des observations soient situées au-dessous de cette valeur. Le 50e percentile ou médiane correspond à lavaleur qui divise la distribution en deux : 50 % des observations sesituent au-dessous de cette valeur et 50 % au-dessus.Les percentiles décrivent mieux les distributions asymétriques (cas despetits échantillons). La médiane, notamment, n’est pas affectée par desvaleurs très élevées ou au contraire très faibles, comme c’est le cas pourla moyenne. C’est une mesure plus sensible du centre de la distributionlorsque celle-ci est très asymétrique.

Comparaison de la moyenne et de la médiane.Écarts types et percentiles

Lorsque les distributions ne sont pas normales (notamment dans le casdes échantillons d’effectifs réduits), médiane et moyenne ne coïncidentpas.Un exemple illustrant la différence entre la médiane et la moyenne estreprésenté sur la figure 9. Il s’agit d’un échantillon de 27 fœtus(15 féminins et 12 masculins), mesurés en fin de gestation (38-39 SA),extrait d’une base de données échographiques ayant servi à l’élaborationde standards de croissance[19]. Les distributions du PAsont représentéessous forme de « boîte à moustaches ». Le milieu de la boîte représente le50e percentile, soit la médiane, les bords de la boîte représentent les25eet 75epercentiles, les deux extrémités des « moustaches ». La valeurcorrespondant à la moyenne est indiquée par un trait à l’intérieur de laboîte.Dans cet échantillon d’effectif réduit, on remarque que moyenne etmédiane ne coïncident pas chez les filles, comme chez les garçons. Ceciest dû au fait que la distribution du PAn’est pas symétrique. La médianeest décalée vers le bas, ce qui montre qu’il y a unplus grand nombre desujets ayant un PA faible qu’un PA élevé. De plus, chez les filles, ladistribution est plus étendue dans les 50 % médians, ce qui montre unevariabilité plus grande des filles dans les valeurs moyennes.De même, il n’existe pas d’équivalent simple entre écarts types etpercentiles.La plupart du temps, lorsque l’on représente les courbes de croissanceen moyenne et écart type, on définit la normalité de croissance commesituée entre± 2 σ. Lorsqu’on utilise les percentiles, on a coutumed’utiliser comme limites de normalité, soit les 10eet 90epercentiles, soitles 5e et 95e percentiles, plus rarement les 3e et 97e percentiles.Ces deux modes de représentation ne coïncident pas. Un exemple en estdonné sur la figure 10. Il concerne un échantillon de 490 fœtus décédésprovenant de la maternité de Port-Royal[24]. Les courbes de croissance

380

370

360

350

340

330

320

310fœtus

fémininsfœtus

masculins

10e percentile

25e percentile

75e percentile90e percentile

moyennemédiane

PA

(mm)

9 Médiane et moyenne : deux indicateurs distincts de la valeur centrale d’unedistribution. Sur cette représentation sous forme de « boîtes » de la distribution dupérimètre abdominal (PA) d’un échantillon de nouveau-nés à terme, on remarque,chez les filles comme chez les garçons, que la médiane ne coïncide pas avec lamoyenne (distribution asymétrique) (d’après Guihard-Costa [19]).

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pondérales correspondant à laµ ± 2σ et celles qui correspondent aux 5e,50e et 95e percentiles du même échantillon ont été superposées(fig 10A) : les courbes des percentiles extrêmes ne coïncident pas avecles courbes correspondant à 2σ, car les premières englobent 90 % desdonnées et les secondes 95 %. Les 3eet 97epercentiles sont plus prochesdes courbes correspondant à 2σ, puisqu’ils englobent 94 % de ladistribution (fig 10B). Néanmoins, la correspondance reste imparfaitepuisqu’ils englobent encore 1 % de la distribution en moins queµ ± 2 σ.En fait, si l’on veut pouvoir comparer des courbes calculées à partir deµetσ avec des courbes de percentiles, il faut englober la même proportionde la distribution. Si l’on traceµ ± 1,645σ, on englobe bien 90 % de ladistribution, ce qui correspond aux 5e et 95e percentiles (fig 10C).Néanmoins, comme c’est le cas ici, un décalage entre les deux modes dereprésentation persiste souvent. Ceci est dû au fait que la distribution estasymétrique : dans le cas présent, l’importance numérique des sujetsprésentant un retard de croissance décale les courbes de percentiles versle bas entre 26 et 38 SA.Lorsque l’on ne dispose pas d’échantillons d’effectifs très élevés(plusieurs milliers de sujets), il est donc plus exact d’utiliser lespercentiles plutôt que les écarts types pour tracer les courbes standards,parce qu’ils tiennent compte de l’asymétrie fondamentale desdistributions.Cependant les nécessités du diagnostic anténatal imposent une certainesouplesse dans l’application de cette règle. En effet, le seuil de détectionde certaines anomalies rares de la croissance se situe bien en dessous du3e percentile, qui est généralement le dernier percentile calculable. Parexemple, le seuil de la microcéphalie est évalué en pratique à -3σ pourle PC, ce qui est inexprimable concrètement en terme de percentiles. Eneffet,µ ± 3σ correspond à 99,7 % de la distribution, ce qui correspond àmoins de 0,15 % de la population atteinte de microcéphalie (etcorrélativement 0,15 % atteinte de macrocéphalie) : il estmatériellement impossible de calculer le 0,15e percentile d’unedistribution ! Le problème se pose également pour l’appréciation dudegré de micromélie observée dans des maladies osseusesconstitutionnelles qui concernent une infime partie de la population :l’anomalie de croissance du fémur peut être trop importante pour que samesure soit exprimée en percentiles.Il paraît donc raisonnable de présenter les courbes standards decroissance sous forme de percentiles pour l’ensemble des paramètresbiométriques, ces courbes permettant de détecter toutes les formes deRCIU. Ces courbes de percentiles doivent être complétées pourcertaines variables, comme le PC et la LF, par des courbes de moyenneset écarts types (cf fig 19B, 20B).L’utilisation d’une autre échelle de mesure, exprimée en multiple de lamédiane, peut également être plus descriptive dans certaines affectionsgraves qui ne se réfèrent plus à la distribution de la population. À titre

d’exemple, la courbe standard de croissance du fémur représentée sousforme de pourcentages de la médiane est reproduite sur la figure 19C.

Doit-on calculer séparément les standards de croissancedes filles et des garçons ?

Dans notre échantillon, des différences sexuelles de croissancestatistiquement significatives apparaissent dès 20-21 SA et augmententgraduellement avec l’âge. Elles concernent quatre des cinq variablesétudiées : le DBP, le DAT, le PC et le PA, pour lesquelles on observe untaux de croissance plus élevé chez les fœtus masculins. En revanche, iln’existe pas de différence sexuelle significative de LF. La connaissancede cette différence sexuelle peut avoir une certaine importance pour lediagnostic des RCIU dans les cas limites. C’est pourquoi nous avonscomplété les tableaux du PC et du PAen ajoutant les valeurs propres auxfœtus masculins et aux fœtus féminins à partir de 20 SA.

Modélisation des données - Lissage des courbes

Modélisation mathématique de la croissance fœtale

Il faut distinguer la modélisation des données longitudinales et lamodélisation des données transversales. La modélisation des donnéeslongitudinales ne sera abordée que brièvement, puisque les standardsprésentés ici concernent des données transversales.Concernant lesdonnées longitudinales,plusieurs modèlesmathématiques ont été proposés pour ajuster les valeurs successivesd’une variable chez un même sujet. Les plus célèbres sont ceux de Deteret Rossavik[10, 11, 38, 39, 40].Pour lesdonnées transversales, les modèles le plus couramment utiliséssont des modèles de régression[12, 43]. Des modèles autres que larégression ont également été développés : un aperçu de leur diversité enest donné par Zeger et al[47] et Kokoska et al[28].Une équation de régression est calculée pour prédire une variabledépendante y à partir d’une variable indépendante x. Qu’il s’agissed’une régression simple, correspondant à un ajustement linéaire, oud’une régression polynômiale, correspondant à un ajustementcurviligne, l’équation de la courbe de régression est calculée par laméthode des moindres carrés. Le principe en est le suivant :– soit la droite de régression y’ = a + bx (b estappelé coefficient de larégression) ;– a et b sont choisis de telle sorte que la différence D =Σ (y-y’)2 soitminimale, y étant la valeur observée pour un point xy, y’ la valeur préditepar l’équation ;– y-y’ correspond au résidu de y, représenté par la distance verticale quisépare le point considéré de la droite y’ = a + bx.

4 500Poids du corps (g)

4 000

3 500

3 000

2 500

2 000

1 500

1 000

500

016 20 24 28 32 36 40

SA

90%

µ + 2σ

µ – 2s

95e

50e

µ

5e

95%

4 500

Poids du corps (g)

4 000

3 500

3 000

2 500

2 000

1 500

1 000

500

016 20 24 28 32 36 40

SA

94%

µ + 2σ

µ – 2s

97e

50e

µ

3e

95%

4 500Poids du corps (g)

4 000

3 500

3 000

2 500

2 000

1 500

1 000

500

016 20 24 28 32 36 40

SA

90%

µ + 1,64σ

µ – 1,64σ

95e

50e

µ

5e

90%

10 Correspondance entre les percentiles et les écarts types dans une distribution.L’exemple concerne les courbes de poids du corps de fœtus décédés entre 16 et 40semaines d’aménorrhée (SA) (d’après Guihard-Costa et al [24]).

A B CA. Correspondance entre les 5e, 50e, et 95e percentiles et la moyenne ± 2 écarts types(µ ± 2 σ).B. Correspondance entre les 3e, 50e, et 97e percentiles et µ ± 2 σ.C. Correspondance entre les 5e, 50e, et 95e percentiles et µ ± 1,64 σ.

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Le plus souvent, la relation d’une variable biométrique à l’âge n’est pascurviligne, l’équation d’une droite ne suffit plus à ajuster correctementles valeurs observées. On peut alors calculer une équation correspondantà un polynôme contenant des termes de plus hauts degrés en x(régression polynômiale) :– y’ = a + bx + cx2 (courbe à un point d’inflexion) ;– y’ = a + bx + cx2 + dx3 (courbe à deux points d’inflexion)... ;b, c, d sont les coefficients de la régression.Les modèles de régression sont d’un emploi courant dans les études dela croissance. Néanmoins ils ne conviennent pas à tous les types dedonnées. Un certain nombre de conditions doivent être remplies :– la régression suppose queles résidus ne sont pas corrélés, ce quiexclut en principe les données longitudinales et les données mixtes dece type de modélisation ; dans le cas où les données proviennent d’uneséquence ordonnée, on suppose que les résidus ne sont pas dépendantsde leurs voisins ; cette indépendance peut être testée par l’intermédiairedu test de Durbin-Watson, en émettant l’hypothèse que la somme descarrés de la différence entre résidus successifs, divisée par la somme descarrés des résidus, est inférieure à une certaine valeur indiquée par latable de Durbin-Watson en fonction du nombre de degrés de liberté(ddl) ;– la variance doit être constantequelle que soit la valeur de x ; cettecondition est rarement réalisée dans le cas de courbes de croissance dedonnées brutes en fonction de l’âge, la variabilité (matérialisée par ladispersion des points) augmentant généralement avec l’âge (cf courbesci-après) ; en revanche, ce problème d’augmentation de la variancen’existe pas avec les percentiles calculés par classes d’âge, ce qui faitdes modèles de régression les modèles mathématiques de choix pourl’ajustement des percentiles.

• Comment choisir un modèle de régression et comment testersa validité ?

Lechoix du modèlepeut se faire dans un premier temps à partir du nuagede points : un aspect linéaire orientera vers la régression linéaire,curviligne vers la régression polynômiale. Si le modèle polynômialsemble le plus adapté, le choix du polynôme peut se faire encommençant par une équation de degré élevé (4 au maximum, lescourbes de croissance n’ayant pas plus de trois points d’inflexion) et enréduisant systématiquement le degré du polynôme. À chaque étape, ilfaut tester le modèle de régression.L’ analyse des résiduspermet de détecter les incompatibilités entre leshypothèses de départ concernant la régression (variance constante,résidus non corrélés) et les données. Elle permet également de testervisuellement la linéarité et l’adéquation entre le type de régression choisi(simple ou polynômiale) et les données. Les résidus sont reportés sur undiagramme en fonction des valeurs ajustées ou en fonction du temps. Sile modèle choisi est correct et les conditions d’analyse remplies, lenuage de points ne doit présenter aucune forme particulière, les résidusse répartissant en une bande horizontale de largeur constante.Un exemplepeut servir à illustrer l’intérêt de l’analyse des résidus.Le diagramme de dispersion du poids du corps en fonction de l’âge(fœtus décédés provenant de l’hôpital de Port-Royal[23]) montre unerelation plutôt curviligne entre les deux variables (fig 11). Émettonsl’hypothèse qu’une régression polynômiale d’ordre 2 s’ajuste le mieuxà ces données. Le coefficient R2 est égal à 0,96, le test F(2) est significatif(p = 0,0001). Le coefficient de régression associé à x2 estsignificativement différent de 0 (p = 0,0001).Si l’on reporte sur un diagramme (fig 12) les valeurs des résidus enfonction des valeurs ajustées (valeurs calculées à partir de l’équation derégression), on s’aperçoit que les résidus sont bien répartissymétriquement de part et d’autre de la courbe d’ajustement (le modèlepolynômial s’ajuste bien aux données) mais leur dispersion croît avecl’âge : la variance n’est donc pas constante. Une des conditions à la miseen œuvre d’un modèle de régression n’est donc pas remplie. Notons quecette augmentation de la variance était déjà visible sur la première figure,la dispersion des points augmentant avec l’âge.

Si l’on avait contre toute vraisemblance ajusté un modèle de régressionlinéaire, le diagramme des résidus en fonction des valeurs ajustées auraitprésenté une forme arquée caractéristique (fig 13), démontrantl’inadéquation de la modélisation linéaire.Lorsqu’un type de modèle ne convient pas, on peut soit transformer lesvariables (log x, log y, 1/x, 1/y...) pour stabiliser la variance oulinéariserla relation, soit chercher un autre type de modèle. Dans le casdu poids du corps fœtal, nous avions choisi dans un précédent travail[24]

la méthode des moindres carrés localement pondérés utilisant le lissage(2) La statistique F appliquée à la régression est utilisée pour tester la qualité du modèle. Uneprobabilitép lui est associée, qui s’interprète comme dans le cas du test t (cf note de bas de page 5).

Poids (g)

4 000

5 000

3 000

2 000

1 000

07 12 17 22 27 32 37 42

SA

11 Ajustement des données concernant le poids du corps de fœtus par unerégression polynômiale d’ordre 2 (d’après Guihard-Costa et al [24]).

Rés

idus

1 250

1 000

750

500

250

0

– 250

– 500

– 750

– 1 000– 500 0 500 1 000 1 500

Ajustés

2 000 2 500 3 000 3 500 4 000

12 Analyse des résidus correspondant au modèle d’ajustement de la figure 11. Ladispersion des résidus croît avec l’âge : la variance n’est pas constante.

Rés

idus

1 750

1 500

1 250

1 000

750

500

250

0

– 250

– 500

– 750– 1 500 – 500 500 1 500 2 500 3 500

Ajustés

13 Analyse des résidus correspondant à un modèle de régression linéaire ajustésur les données de la figure 11. Les résidus ne sont pas répartis symétriquementautour de la droite d’ajustement : le modèle de régression linéaire ne convient pas.

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par LOWESS (locally weighted regression scatter plot smoothing). Parrapport aux méthodes de régression classiques, cette méthode, robusteet peu sensible aux points aberrants, permet de mettre en évidence desvariations plus fines de la croissance, comme des changements derythme.

Lissage des courbes de percentiles standards

Dans la littérature, la façon dont sont construites les courbes decroissance est rarement explicitée avec clarté. Notamment, le modèlemathématique ayant éventuellement servi à lisser les courbes estrarement précisé.Dans le cas des courbes de percentiles, selon l’ajustement utilisé, on peutobtenir des aspects très différents qui peuvent influencer l’appréciationde la pathologie éventuelle de chaque sujet reporté sur la courbe. Uneillustration en est donnée dans la figure 14. Elle concerne les poids denaissance de 12 286 enfants[21]. Dans la figure 14A, le lissage despercentiles a été effectué par une équation polynômiale d’ordre 2. Cetype de lissage ne convient visiblement pas. Il entraîne une sous-estimation des RCIU, ou au moins des fœtus de petit gabarit, après 36SA, et une surestimation des RCIU de 26 à 29 SA. Les mêmespercentiles sont beaucoup mieux lissés par des courbes polynômialesd’ordre 3 (fig 14B).Ceci montre la nécessité de ne pas effectuer l’ajustement des données auhasard, mais de toujours vérifier visuellement que le modèle choisis’adapte parfaitement aux données initiales.En résumé, l’appréciation de la qualité de l’ajustement est visuelle, maisdoit être validée par l’analyse de régression.

De l’évaluation statique à l’évaluation dynamiquede la croissance : les vitesses de croissance fœtale

Les courbes de percentiles définissent des standards quantitatifs, c’est-à-dire qu’elles permettent une évaluation statique des dimensionsfœtales à un âge donné, autrement dit l’appréciation du gabarit fœtal.L’évaluation de la croissance d’un sujet donné se fait par comparaisondes valeurs obtenues lors d’un seul examen aux valeurs de référencedéfinies par les standards.Plus intéressante peut être l’évaluation dynamique de la croissance(fig 15) : dans ce cas, non plus une seule, mais deux mensurationssuccessives sont prises en considération afin de déterminer untaux decroissance individuel, qu’il est facile de comparer à des taux decroissance de référence. Dans ce deuxième cas, l’évaluation qualitativede la croissance est évidemment bien meilleure.Évaluer la dynamique de croissance d’un sujet revient donc à déterminerle taux de croissance d’un paramètre biométrique au cours d’un laps detemps donné et à comparer ce taux aux valeurs moyennes de vitesse decroissance fournies par une courbe de vitesse de croissance de référence.Les vitesses de croissance moyennespeuvent être obtenues pardérivation d’une courbe moyenne ajustée sur les données brutes(mensurations en fonction de l’âge). Mais dans ce cas, les vitessesobtenues vont être différentes selon le type de modèle choisi pourl’ajustement. C’est pourquoi nous avons préféré une autre méthode de

calcul des vitesses de croissance[16], appelée « méthode par intervalles». Elle est fondée sur l’estimation des pentes successives des droites derégression locale. La gestation a été divisée en intervalles égaux de 3 ou4 semaines selon les paramètres, de façon à obtenir un effectif suffisantpar intervalle (fig 16). Sur ce court laps de temps, la croissance est tellequ’un modèle de régression linéaire s’ajuste bien aux données. On peutainsi calculer les pentes des droites de régression, c’est-à-dire les« vitesses » de croissance dans chaque intervalle. Ces pentes sontcalculées avec un intervalle de confiance fixé conventionnellement à95 %. À titre d’exemple, sur la figure 16, les droites de régression dupoids du corps par rapport à l’âge gestationnel[23] sont représentées, danstrois intervalles : 18-22, 23-27, 28-32 SA. La pente de chaque droitefournit la « vitesse » moyenne dans chacun des intervalles(successivement : 73, 106, 146 g par semaine). Par convention, cesvaleurs de vitesse de croissance sont reportées au centre des intervalles(20, 25, 30 SA). L’ensemble des valeurs des pentes, reportées sur unmême graphique en fonction de l’âge, constitue la « courbe de vitesse decroissance » de la variable étudiée. S’agissant de données transversales,cette courbe correspond en fait à la dérivée de la courbe de croissancemoyenne de la population étudiée, et non à la moyenne des courbes devitesse de croissance individuelles, comme dans le cas des donnéeslongitudinales.

Valeurs standards de croissance fœtale

Standards pour l’évaluation statiquedu gabarit fœtal

Caractéristiques de l’échantillon de référence

Les standards présentés ici concernent 1 359 fœtus, âgés de 10 à 42 SA,mesurés entre 1995 et 1997 à la maternité régionale de Nancy (France).L’étude rétrospective a été effectuée par tirage au sort des dossiersmédicaux, en ne prenant en compte qu’un seul examen par sujet(données transversales). Les courbes standards ont été établies sur labase des critères méthodologiques exposés ci-dessus.

poid

s du

cor

ps (

g)

4 500

3 500

2 500

1 500

50026 28

percentiles non lissés

90e percentile

50e percentile

10e percentile

modèle polynômial d'ordre 2

n = 12 286

30 32 34SA

36 38 40 42

poid

s du

cor

ps (

g)

4 500

3 500

2 500

1 500

50026 28

percentiles non lissés

90e percentile

50e percentile

10e percentile

modèle polynômial d'ordre 3

30 32 34SA

36 38 40 42

14 Lissage des courbes de percentiles de poids denaissance. SA : semaines d’aménorrhée (d’aprèsGuihard-Costa et al [21]).

A. Par une régression polynômiale d’ordre 2.B. Par une régression polynômiale d’ordre 3.A B

Les mensurations fœtalesd'un âge donné sont comparées

à des valeurs standards

Évaluation « statique »du gabarit fœtal

Le taux de croissance d'un sujetentre deux mesures est apprécié

par rapport à une courbe de référence(ce taux dépend du délai entre les mesures)

Évaluation « dynamique »de la croissance fœtale

Comparer aux vitesses moyennes des courbeslongitudinales

Comparer à l'intervallede confiance descourbes de vitessetransversales

15 De l’évaluation statique à l’évaluation dynamique de la croissance fœtale (âgegestationnel connu).

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Courbes de percentiles

Les courbes de percentiles du DBP, du DAT, de la LF, du PC et du PAsont représentées respectivement dans les figures 17 à 21. Ces courbescorrespondent à des percentiles lissés ; le modèle d’ajustement est, selonles cas, un modèle de régression polynômiale d’ordre 2 ou 3 (voir ci-dessous). Pour faciliter le diagnostic des microcéphalies prénatales etdes micromélies, les courbes de croissance du PC et de la LF sont aussireprésentées sous forme de moyenne et écarts types (fig 19B, 20B) etsous forme de multiple de la médiane pour LF (fig 19C).

Équations des courbes d’ajustement des percentiles

Pour permettre leur utilisation avec un autre jeu de données (populationdifférente), les équations des courbes d’ajustement des différentspercentiles pour les différentes variables sont reproduites dans letableau II(3). Comme les distributions des variables ne sont pasgaussiennes, les équations de lissage sont différentes d’un percentile àl’autre.

Valeurs des moyennes, « écarts types » et percentiles

Ces valeurs sont reproduites pour chaque semaine de gestation et pourchaque variable (tableaux III à XI).Le terme « écart type » est volontairement indiqué entre guillemets,parce qu’il correspond à l’écart type d’une population « théorique »ayant la même moyenne que l’échantillon de référence, mais unedistribution normale, symétrique, ce qui n’est pas le cas de nos variables.

Analyse des courbes standards de croissance des différentsparamètres ; comparaison avec les autres standardsde la littérature ; intérêt médical

Diamètre bipariétal

La courbe est d’allure curviligne (fig 17). La dispersion des valeursaugmente peu jusqu’à 23-24 SA et beaucoup plus au-delà. Elles’infléchit en fin de gestation. La distribution de la population estpratiquement symétrique par rapport à la médiane. L’écart type croîtrégulièrement avec l’âge.D’une étude à l’autre, les différences sont très faibles, de l’ordre dumillimètre. Ces valeurs de référence sont fiables si l’on tient compte del’erreur absolue sur les mesures (environ 1 mm). Elles sont constantesd’une population à l’autre, à la différence des paramètres abdominaux etde la LF.

(3) Ces équations de lissages ont été calculées à l’aide du logiciel kaleidograph.

Il n’existe avec certitude de différence sexuelle sur le DBP qu’au coursdu troisième trimestre. Pour Moore et al[36], il n’existerait de différencesexuelle statistiquement significative du DBPque chez les fœtus les plusgros (étude portant sur les moyennes des courbes longitudinales desdeux sexes). Mais pour Lévi et al[30, 31] comme pour Guihard-Costa etDroullé [17], cette différence est significative dès 25 SA chez tous lesfœtus.

2 500

2 000

1 500

1 000

500

0

Poids (g)

18 22 23 27 28 32SA

y = – 1 136 + 73 × (1)

(1)

(1) (2) (3)

(2)

(3)

y = – 1 887 + 106 ×(2)

y = – 2 976 + 146 ×

V(1) = 73 g/semaineV(2) = 106 g/semaine

V(3) = 146 g/semaine(3)

16 Une méthode de calcul des « vitesses » de croissance à partir de donnéestransversales concernant le poids du corps. La gestation est divisée en intervalleségaux de 3 ou 4 semaines. Dans chaque intervalle (1,2,3), les vitesses (V1, V2, V3)sont données par les pentes des droites de régression.SA : semaines d’aménorrhée.

DBP (mm)105

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

10 14 18 22 26 30 34 38 42

9590

755025

105

SA

percentiles

17 Courbe standard de croissance du diamètre bipariétal (DBP), sexesconfondus. SA : semaines d’aménorrhée (courbes originales de AM Guihard-Costaet P Droullé [19]).

DAT (mm)130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

1010 14 18 22 26 30 34 38 42

959075

502510

5

SA

percentiles

18 Courbe standard de croissance du diamètre abdominal transverse (DAT), sexesconfondus. SA : semaines d’aménorrhée (courbes originales de AM Guihard-Costaet P Droullé [19]).

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Diamètre abdominal transverse

La variabilité croît énormément avec l’âge, surtout après 25 SA(fig 18).Elle est plus élevée que pour toute autre dimension corporelle.

Les normes les plus anciennes[30] sont inférieures de 1 à 3 mm auxnormes actuelles dans toutes les classes d’âge en raison du choix d’unplan de coupe situé plus bas.

La différence sexuelle de croissance du DAT est statistiquementsignificative dès 25 SA pour Lévi et al[30, 31], mais seulement dans lesdernières semaines de gestation pour Guihard-Costa et Droullé[17]. Àterme, la différence entre moyennes atteint 3,6 mm. Elle est supérieure àla précision des mesures : on peut donc affirmer que le DAT présente unedifférence sexuelle en fin de gestation.

Longueur fémorale

La LF n’est pas une variable distribuée normalement, mais l’écart typevarie peu avec l’âge (fig 19). La croissance du fémur est identique dansles deux sexes[17]. L’étude comparative de « groupes ethniques » est àinterpréter avec prudence en raison de l’imprécision de la définition deces groupes (pour Vialet et al[44], le fémur des fœtus « africains » estsignificativement plus grand que celui des fœtus « européens » tout aulong de la gestation).

Le fémur est l’os long le plus corrélé à la taille. Miller et al[34] ont montréla corrélation de la LF au « poids de naissance relatif » (poids denaissance réel rapporté au poids de naissance attendu défini par descourbes standards).

LF (mm)90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

010 14 18 22 26 30 34 38 42

9590755025105

SA

percentilesLF (mm)

80

µ

µ – 2σµ – 3σ

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

010 15 20 25 30 35 40

SA

moyenne et écart type

LF (mm)80

75

70

médiane

90%

80%

70%

60%

50%

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

510 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

SA

19 Courbe standard de croissance de la longueur du fémur (LF). SA : semainesd’aménorrhée (courbes originales de AM Guihard-Costa et P Droullé [19]).

A. Percentiles lissés.B. Moyenne et écarts types.C. Multiple de la médiane.

A B

C

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La LF est affectée de façon inconstante, à des degrés et des âges trèsvariables, dans les RCIU. Classiquement la LF n’est que peu affectéedans les RCIU modérés et tardifs. Selon Abramowicz et al[1], elle neprésente pas de différence significative entre fœtus présentant un RCIUasymétrique et fœtus normaux, ni entre fœtus macrosomes et fœtusnormaux. Pour Hadlock[25], l’atteinte précoce du fémur dans un RCIUest évocatrice d’une anomalie chromosomique. Certains sujets, dont lataille reste dans les limites de la normale, peuvent présenter unebrachymélie relative : il faut tenir compte du morphotype, étudier lecontexte familial.La LF est habituellement suffisante au dépistage de la plupart deschondrodysplasies. Toute suspicion de maladie osseuseconstitutionnelle doit entraîner la réalisation des mesures de tous lessegments de membres accessibles. Toute LF inférieure à 3 déviationsstandards (DS) doit faire suspecter un nanisme.

Périmètre crânien

La courbe montre une croissance quasi linéaire jusque 22 SA environpuis curviligne (fig 20). L’écart type varie peu avec l’âge.Dans les grandes séries, il apparaît une différence sexuelle significativede PC dès 35 SA. Elle est d’environ 6 mm à terme.Fescina et al[13] remarquent que le PC échographique est toujoursinférieur au PC mesuré au ruban métrique (8 à 10 mm de différence chezle fœtus à terme).La croissance du PC, mieux que celle du DBP, est représentative de lacroissance volumique et pondérale du cerveau fœtal. Leur étudelongitudinale présente un intérêt pour toute la période périnatale.L’une et l’autre ne sont pas affectées dans les RCIU dysharmonieux. Lesparamètres céphaliques, par définition, ne sont nettement affectés quedans les RCIU symétriques. Ils peuvent l’être, à un moindre degré, dansles asymétriques (ceux-ci représentent environ deux tiers des cas). Laspécificité du PC est meilleure parce qu’il pondère l’influence de laforme du crâne en compensant notamment l’influence desdolichocrânies.

Périmètre abdominal

La variabilité croît énormément avec l’âge, surtout après 25 SA(fig 21).Elle est plus élevée que pour toute autre dimension corporelle[19].

Standards pour l’évaluation dynamiquede la croissance fœtale : vitesses de croissance

Ces standards sont représentés sous forme de courbe de « vitessemoyenne » encadrée de deux courbes délimitant un intervalle deconfiance de 95 %. On ne peut en aucun cas considérer la courbeinférieure comme représentative de celle des fœtus dont la croissanceest la plus lente. De même, la courbe moyenne ne correspond pas auxfœtus à vitesse de croissance « moyenne », ni la courbe supérieure aux

PC (mm)400

380

360

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

9590755025105

percentiles

10 14 18 22 26 30 34 38 42SA

PC (mm)340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

µ

µ – 2σµ – 3σ

moyenne et écart type

10 15 20 25 30 35 40SA

20 Courbe standard de croissance du périmètre crânien (PC). SA : semaines d’aménorrhée (courbes originales de AM Guihard-Costa et P Droullé [19]).A. Percentiles lissés.B. Moyenne et écarts types.

A B

PA (mm)420

400

380

360

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

20

40

60

percentiles

10 14 18 22 26 30 34 38 42

959075502510

5

SA

21 Courbe standard de croissance du périmètre abdominal (PA). SA : semainesd’aménorrhée (courbes originales de AM Guihard-Costa et P Droullé [19]).

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Tableau III. – Diamètre bipariétal (DBP), sexes confondus : moyenne, « écarttype » et percentiles par semaine d’aménorrhée (SA).

DBP (mm)

SA µ σ 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e

10 12,5 13,1 15,7 16,6 17,3 17,7 17,8

11 15,7 16,3 18,7 19,6 20,4 21,0 21,3

12 21,5 1,6 18,9 19,6 21,6 22,7 23,6 24,3 24,7

13 25,1 1,9 22,1 22,8 24,7 25,9 26,8 27,7 28,2

14 28,3 1,9 25,4 26,1 27,8 29,1 30,1 31,1 31,7

15 32,5 1,7 28,6 29,4 30,9 32,3 33,4 34,6 35,2

16 36,5 2,4 31,9 32,7 34,1 35,5 36,7 38,0 38,7

17 39,3 2,4 35,1 36,0 37,3 38,8 40,1 41,5 42,2

18 42,5 2,3 38,4 39,2 40,5 42,1 43,4 44,9 45,7

19 45,8 2,0 41,6 42,5 43,7 45,4 46,8 48,3 49,2

20 49,0 2,2 44,7 45,7 46,9 48,6 50,1 51,7 52,6

21 51,8 2,7 47,8 48,8 50,0 51,8 53,4 55,1 56,0

22 54,7 2,4 50,9 51,9 53,1 55,0 56,6 58,4 59,3

23 57,3 2,6 53,9 54,9 56,2 58,2 59,8 61,7 62,6

24 60,3 2,5 56,8 57,8 59,2 61,2 63,0 64,8 65,8

25 63,6 3,1 59,6 60,7 62,1 64,2 66,0 67,9 68,9

26 66,9 3,1 62,3 63,4 65,0 67,1 69,0 70,9 71,9

27 69,1 2,7 64,9 66,1 67,8 69,9 71,8 73,8 74,7

28 72,7 2,9 67,4 68,6 70,4 72,6 74,6 76,5 77,5

29 76,0 3,1 69,7 71,0 73,0 75,1 77,2 79,2 80,2

30 76,5 3,7 71,9 73,3 75,4 77,6 79,7 81,7 82,7

31 80,2 3,0 74,0 75,4 77,7 79,8 82,1 84,0 85,1

32 82,2 4,4 75,9 77,4 79,8 82,0 84,3 86,2 87,3

33 84,4 3,3 77,7 79,3 81,7 83,9 86,3 88,2 89,3

34 86,3 3,4 79,2 80,9 83,5 85,7 88,1 90,0 91,2

35 87,4 3,7 80,6 82,4 85,2 87,3 89,8 91,6 92,9

36 88,0 3,8 81,8 83,7 86,6 88,6 91,2 93,0 94,4

37 89,3 3,8 82,8 84,8 87,8 89,8 92,5 94,2 95,7

38 90,8 4,3 83,5 85,7 88,8 90,7 93,5 95,1 96,7

39 92,0 3,6 84,0 86,4 89,5 91,4 94,3 95,8 97,6

40 91,9 4,2 84,3 86,9 90,1 91,9 94,8 96,3 98,2

Tableau IV. – Diamètre abdominal transverse (DAT), sexes confondus :moyenne, « écart type » et percentiles par semaine d’aménorrhée (SA).

DAT (mm)

SA µ σ 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e

11 12,0 12,7 13,5 15,8 16,3 17,4 17,8

12 18,7 1,9 16,0 16,4 17,5 19,5 20,3 21,6 22,1

13 22,7 2,4 20,0 20,1 21,4 23,2 24,3 25,7 26,3

14 25,6 2,1 23,0 23,7 25,3 26,9 28,1 29,7 30,4

15 29,8 2,1 27,0 27,3 29,1 30,6 32,0 33,6 34,4

16 34,2 2,8 30,0 30,8 32,8 34,2 35,7 37,5 38,3

17 38,3 2,8 34,0 34,4 36,4 37,8 39,5 41,3 42,2

18 41,6 2,8 37,0 37,8 40,0 41,4 43,2 45,0 46,0

19 45,7 2,5 41,0 41,3 43,5 44,9 46,8 48,7 49,7

20 48,9 2,7 44,0 44,7 47,0 48,4 50,4 52,3 53,4

21 52,9 3,3 47,0 48,0 50,4 51,9 53,9 55,9 57,0

22 55,8 2,9 50,0 51,3 53,7 55,3 57,4 59,4 60,6

23 59,1 3,1 54,0 54,5 57,0 58,7 60,9 62,8 64,1

24 62,8 3,2 57,0 57,7 60,2 62,0 64,3 66,3 67,6

25 65,4 3,5 60,0 60,9 63,4 65,3 67,7 69,7 71,0

26 67,9 3,4 63,0 63,9 66,5 68,5 71,0 73,0 74,5

27 70,5 3,3 66,0 66,9 69,6 71,7 74,3 76,4 77,8

28 73,9 4,3 69,0 69,9 72,6 74,8 77,5 79,7 81,2

29 78,3 4,0 72,0 72,8 75,6 77,9 80,8 83,0 84,6

30 80,2 4,2 74,0 75,6 78,5 81,0 83,9 86,3 87,9

31 84,3 4,2 77,0 78,3 81,4 83,9 87,1 89,6 91,3

32 87,0 3,9 79,0 81,0 84,2 86,8 90,2 92,9 94,6

33 90,4 5,0 82,0 83,6 87,0 89,7 93,2 96,2 97,9

34 94,5 5,1 84,0 86,1 89,7 92,5 96,3 99,5 101,3

35 96,0 5,2 86,0 88,5 92,5 95,2 99,3 102,9 104,6

36 98,3 7,0 88,0 90,8 95,1 97,9 102,2 106,2 108,0

37 101,2 6,4 90,0 93,1 97,8 100,5 105,2 109,6 111,4

38 102,3 7,0 92,0 95,3 100,4 103,0 108,1 113,0 114,8

39 104,2 7,8 94,0 97,3 102,9 105,5 110,9 116,4 118,3

40 111,2 6,8 95,0 99,3 105,4 107,9 113,8 119,9 121,8

41 110,0 7,1 105,0 106,2 110,0 113,8 115,0

Tableau II. – Équations de lissages des différents percentiles pour chaque variable.

Percentiles 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95eVariables

DBP m0 = - 14,910 m0 = - 15,201 m0 = - 6,342 m0 = - 4,775 m0 = - 5,049 m0 = - 9,227 m0 = - 11,747y = m0 + m1x =m2x2 + 2 + m3x3

m1 = 2,171 m1 = 2,314 m1 = 1,381 m1 = 1,213 m1 = 1,332 m1 = 1,971 m1 = 2,368m2 = 0,073 m2 = 0,067 m2 = 0,102 m2 = 0,116 m2 = 0,114 m2 = 0,091 m2 = 0,075m3 = - 0,002 m3 = - 0,0015 m3 = - 0,002 m3 = - 0,002 m3 = - 0,002 m3 = - 0,002 m3 = - 0,002

DAT m0 = - 26,601 m0 = - 34,020 m0 = - 33,196 m0 = - 20,218 m0 = - 27,572 m0 = - 25,062 m0 = - 36,520y = m0 + m1x =m2x2 + 2 + m3x3

m1 = 3,416 m1 = 4,582 m1 = 4,577 m1 = 3,135 m1 = 4,110 m1 = 3,939 m1 = 5,653m2 = 0,020 m2 = - 0,034 m2 = - 0,0290 m2 = 0,027 m2 = - 0,007 m2 = 0,0009 m2 = - 0,073m3 = - 0,0007 m3 = 7,9 e-5 m3 = 2,1 e-5 m3 = - 0,0006 m3 = - 0,0002 m3 = - 0,0003 m3 = 0,0008

LF m0 = - 44,793 m0 = - 24,460 m0 = - 25,628 m0 = - 27,758 m0 = - 31,448 m0 = - 35,637 m0 = - 34,322y = m0 + m1x =m2x2 + 2 + m3x3

m1 = 4,760 m1 = 2,372 m1 = 2,648 m1 = 3,042 m1 = 3,710 m1 = 4,336 m1 = 4,127m2 = - 0,052 m2 = 0,0381 m2 = 0,0381 m2 = 0,0136 m2 = - 0,016 m2 = - 0,0392 m2 = - 0,026m3 = 0,0001 m3 = - 0,0009 m3 = - 0,0009 m3 = - 0,0006 m3 = - 0,0002 m3 = 7,3 e-5 m3 = - 0,0001

PC m0 = - 79,860 m0 = - 75,277 m0 = - 32,697 m0 = - 31,320 m0 = - 11,390 m0 = - 15,224 m0 = - 35,139y = m0 + m1x =m2x2 + 2 + m3x3

m1 = 11,132 m1 = 10,590 m1 = 5,861 m1 = 6,535 m1 = 3,833 m1 = 4,247 m1 = 7,335m2 = 0,0144 m2 = 0,178 m2 = 0,358 m2 = 0,322 m2 = 0,457 m2 = 0,466 m2 = 0,336m3 = - 0,004 m3 = - 0,005 m3 = - 0,007 m3 = - 0,006 m3 = - 0,008 m3 = - 0,009 m3 = - 0,007

PA m0 = - 89,816 m0 = - 105,162 m0 = - 73,402 m0 = - 75,485 m0 = - 76,827 m0 = - 89,488 m0 = - 131,617y = m0 + m1x =m2x2 + 2 + m3x3

m1 = 11,501 m1 = 14,112 m1 = 10,644 m1 = 11,571 m1 = 11,924 m1 = 13,804 m1 = 20,044m2 = 0,035 m2 = - 0,088 m2 = 0,052 m2 = 0,012 m2 = 0,016 m2 = - 0,048 m2 = - 0,317m3 = - 0,002 m3 = 3,68 e-5 m3 = - 0,002 m3 = - 0,001 m3 = 0,001 m3 = - 0,0003 m3 = 0,003

DBP : diamètre bipariétal ; DAT : diamètre abdominal transverse ; LF : longueur du fémur ; PC : périmètre crânien ; PA : périmètre abdominal.

BIOMÉTRIE FŒTALE : STANDARDS DE CROISSANCE ET CROISSANCE INDIVIDUELLERadiodiagnostic 34-750-B-10

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fœtus dont la croissance est la plus rapide. L’intervalle de confiancedélimite en fait une zone à l’intérieur de laquelle les vitesses decroissance des fœtus normaux peuvent varier.D’autres standards de vitesse de croissance ont été obtenus pardérivation de courbes d’ajustement de données longitudinales. Lesmodèles d’ajustement des données longitudinales sont souvent desmodèles calculés globalement sur l’ensemble des données, comme larégression polynômiale[33]. Leur dérivation ne met en évidence qu’unou deux points d’inflexion, à la différence de notre méthode qui rendmieux compte des variations successives des vitesses de croissance aucours de la gestation. En revanche, ils fournissent une appréciationcommode du « taux de croissance moyen » de chaque paramètrebiométrique en fonction du délai entre deux mesures.

Courbes de vitesse de croissance

Les courbes de vitesse de croissance de trois dimensions linéaires (DBP,DAT et LF) sont représentées sur les figures 22 à 24.

Analyse des courbes de vitesse de croissance des dimensionslinéaires

La comparaison des courbes de vitesse de croissance des trois variables(fig 22, 23, 24) permet de mettre en évidence plusieurs phases decroissance[20, 22, 23, 24].

Pics de vitesse de croissance vers 15 SA

Les vitesses de croissance des dimensions linéaires diminuentglobalement tout au long de la gestation. Leurs maxima de vitesse sesituent à la fin du premier trimestre, où un pic de vitesse de croissanceest visible sur les courbes, en moyenne vers 15 SA. Le fait que la vitessede croissance moyenne soit maximale vers 15 SAsignifie que le rythmede croissance très rapide qui caractérise la période embryonnaire seprolonge durant tout le premier trimestre gestationnel.

Vitesses de croissance au second trimestre

Durant le second trimestre (16 à 28 SA), la direction globale desdifférentes courbes de vitesse de croissance reste la même : il n’existe niaccélération, ni rupture de pente importante. Le second trimestregestationnel apparaît donc comme une période de croissancebiométrique stable et continue, probablement liée à une stabilité desmodalités physiologiques de la croissance.

Vitesses de croissance au troisième trimestre

Le troisième trimestre est marqué par de brusques changements devitesse de croissance (accélérations et décélérations)[20, 22, 23, 24].

Tableau V. – Longueur du fémur (LF), sexes confondus : moyenne, « écarttype » et percentiles par semaine d’aménorrhée (SA).

LF (mm)

SA µ σ 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e

11 1,5 2,9 5,8 6,5 7,2 6,7 7,7

12 8,9 2,0 5,0 6,2 8,7 9,6 10,4 10,3 11,2

13 11,6 1,8 8,5 9,5 11,7 12,7 13,6 13,8 14,6

14 14,6 1,9 12,0 12,8 14,6 15,8 16,8 17,3 17,9

15 18,3 1,8 15,3 16,0 17,6 18,8 19,9 20,7 21,2

16 21,7 1,9 18,5 19,1 20,5 21,8 23,0 23,9 24,4

17 24,8 2,0 21,7 22,2 23,4 24,8 26,0 27,1 27,6

18 28,1 2,1 24,7 25,2 26,3 27,7 29,0 30,2 30,6

19 31,1 1,8 27,7 28,1 29,1 30,6 31,9 33,2 33,7

20 33,9 1,7 30,6 31,0 31,9 33,4 34,7 36,1 36,6

21 36,5 2,4 33,4 33,8 34,7 36,2 37,5 39,0 39,5

22 39,1 1,5 36,1 36,5 37,4 39,0 40,3 41,7 42,3

23 42,3 1,7 38,7 39,1 40,0 41,6 42,9 44,4 45,0

24 44,6 2,3 41,2 41,7 42,6 44,3 45,5 47,0 47,7

25 46,8 2,4 43,6 44,2 45,2 46,8 48,1 49,5 50,3

26 48,6 2,3 46,0 46,6 47,6 49,3 50,6 52,0 52,8

27 51,1 2,4 48,3 48,9 50,0 51,7 53,0 54,4 55,3

28 53,7 2,0 50,5 51,2 52,4 54,1 55,3 56,7 57,7

29 56,3 2,2 52,6 53,4 54,6 56,3 57,6 58,9 60,0

30 57,7 2,1 54,6 55,4 56,8 58,5 59,8 61,1 62,2

31 60,3 2,5 56,6 57,5 58,8 60,6 62,0 63,3 64,4

32 62,6 2,3 58,4 59,4 60,8 62,6 64,1 65,3 66,5

33 64,6 2,6 60,2 61,2 62,7 64,5 66,1 67,3 68,5

34 66,7 2,5 61,9 63,0 64,4 66,3 68,0 69,3 70,4

35 67,8 2,5 63,6 64,6 66,1 68,0 69,8 71,2 72,2

36 70,2 4,5 65,1 66,2 67,6 69,6 71,6 73,1 74,0

37 70,6 2,7 66,6 67,7 69,1 71,1 73,3 74,9 75,7

38 72,5 3,6 68,0 69,0 70,4 72,5 74,9 76,6 77,3

39 73,9 3,8 69,4 70,3 71,5 73,7 76,5 78,3 78,8

40 75,5 2,1 70,7 71,5 72,5 74,8 77,9 80,0 80,3

Tableau VI. – Périmètre crânien (PC), sexes confondus : moyenne, « écarttype » et percentiles par semaine d’aménorrhée (SA).

PC (mm)

SA µ σ 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e

11 54,0 56,0 60,2 65,6 68,9 74,8 76,9

12 77,8 5,7 66,7 68,7 73,0 78,4 81,7 87,1 89,2

13 90,9 7,1 79,3 81,3 85,7 91,2 94,4 99,5 101,7

14 101,3 7,5 91,8 94,0 98,4 103,9 107,2 112,0 114,3

15 116,2 7,2 104,3 106,5 111,0 116,5 120,0 124,6 126,9

16 128,9 8,5 116,6 119,0 123,5 129,0 132,7 137,2 139,7

17 140,9 7,4 128,8 131,3 135,9 141,3 145,3 149,8 152,4

18 153,8 7,7 140,8 143,5 148,1 153,5 157,8 162,3 165,1

19 164,7 6,6 152,6 155,5 160,1 165,5 170,1 174,7 177,7

20 177,7 7,5 164,1 167,2 171,9 177,3 182,8 187,1 190,2

21 190,3 8,6 175,4 178,8 183,4 188,9 194,2 199,2 202,5

22 201,0 9,6 186,5 190,0 194,7 200,2 205,9 211,2 214,6

23 209,0 8,5 197,2 200,9 205,7 211,2 217,3 222,9 226,5

24 220,8 8,5 207,6 211,5 216,4 221,9 228,4 234,3 238,1

25 233,5 9,3 217,6 221,7 226,7 232,3 239,2 245,4 249,4

26 244,2 10,4 227,2 231,5 236,6 242,4 249,6 256,2 260,2

27 250,5 8,6 236,4 240,9 246,1 252,0 259,6 266,5 270,7

28 264,7 9,7 245,1 249,8 255,2 261,3 269,2 276,5 280,7

29 273,8 10,6 253,4 258,2 263,8 270,1 278,4 285,9 290,2

30 277,6 11,9 261,1 266,2 272,0 278,5 287,0 294,9 299,2

31 287,5 13,4 268,4 273,5 279,6 286,4 295,2 303,3 307,6

32 295,4 12,5 275,0 280,3 286,7 293,8 302,8 311,1 315,4

33 303,0 13,1 281,1 286,4 293,2 300,7 309,8 318,3 322,5

34 308,7 18,1 286,6 291,9 299,1 307,0 316,1 324,8 328,9

35 313,3 14,2 291,4 296,8 304,4 312,8 321,9 330,6 334,5

36 315,5 11,5 295,6 300,9 309,1 318,0 327,0 335,7 339,4

37 321,0 13,1 299,1 304,3 313,0 322,5 331,4 340,0 343,4

38 323,1 12,9 301,8 306,9 316,3 326,5 335,0 343,5 346,6

39 328,6 11,4 303,8 308,7 318,9 329,7 337,9 346,1 348,8

40 332,7 19,0 305,1 309,7 320,6 332,3 340,0 347,9 350,1

BIOMÉTRIE FŒTALE : STANDARDS DE CROISSANCE ET CROISSANCE INDIVIDUELLE Radiodiagnostic34-750-B-10

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Page 15: Biométrie fœtale   standards de croissance et croissance ind

• Ruptures de pente (décélérations brusques) au cours du troisièmetrimestre

La vitesse de croissance des trois variables (DAT, DBP, LF) chute aucours du troisième trimestre. Cette décélération brusque a également étéobservée pour d’autres dimensions fœtales : le poids du corps[23], lepoids et les dimensions du cerveau à l’exception du cervelet[22], le PC[6, 7, 14, 23]. En dehors du DBP dont la vitesse de croissance chute au débutdu troisième trimestre, cette brusque décélération a lieu vers 35 SA.

• Reprise de croissance en fin de gestation

À partir de 38-39 SA, une relance de la vitesse moyenne de croissanceest observée pour le PC, le DBP, la LF.La période de gestation qui va de 35 SA à 41 SA apparaît donc commeunepériode charnièreoù les modifications du rythme de croissance sontliées à la naissance prochaine du fœtus. La chute brutale des vitesses decroissance, suivie d’une nouvelle accélération, pourrait traduire lesrapports complexes et ambivalents du fœtus et du milieu intra-utérindurant cette période : après 35 SA, les conditions de milieu semblentplutôt défavorables à la croissance fœtale qui peut présenter cependantune reprise de croissance rapide.

Tableau VIII. – Périmètre crânien (PC) : moyenne, « écart type » etpercentiles par semaine d’aménorrhée (SA) chez les fœtus féminins à partirde 20 SA.

PC (mm)

SA µ σ 10e 25e 50e 75e 90e

20 177,0 7,3 164,9 169,0 174,8 179,6 183,9

21 186,3 8,7 176,6 181,4 187,0 192,2 197,0

22 200,5 12,1 187,7 193,3 198,7 204,4 209,5

23 206,2 7,6 198,5 204,6 209,9 216,0 221,5

24 219,1 7,7 208,8 215,4 220,7 227,2 233,0

25 230,6 9,2 218,6 225,7 231,0 237,8 243,9

26 241,1 9,6 228,0 235,5 240,8 247,9 254,3

27 247,1 9,8 237,0 244,7 250,1 257,6 264,2

28 260,0 8,9 245,5 253,5 258,9 266,7 273,5

29 270,8 10,2 253,6 261,7 267,3 275,4 282,3

30 271,3 11,9 261,3 269,4 275,2 283,5 290,6

31 284,0 14,7 268,4 276,6 282,6 291,2 298,3

32 292,5 10,0 275,2 283,2 289,5 298,3 305,5

33 299,8 12,2 281,5 289,3 296,0 304,9 312,2

34 302,9 21,0 287,4 295,0 301,9 311,1 318,3

35 310,0 13,2 292,8 300,1 307,4 316,7 323,9

36 312,3 11,7 297,8 304,6 312,4 312,8 329,0

37 316,8 11,2 302,3 308,7 317,0 326,5 333,6

38 321,1 10,9 306,4 312,2 321,0 330,6 337,6

39 325,5 11,2 310,1 315,2 324,6 334,2 341,1

40 322,6 23,0 - 317,7 327,7 337,4 -

Tableau VII. – Périmètre crânien (PC) : moyenne, « écart type » et percentilespar semaine d’aménorrhée (SA) chez les fœtus masculins à partir de 20 SA.

PC (mm)

SA µ σ 10e 25e 50e 75e 90e

20 178,1 7,6 169,7 172,9 177,8 181,5 185,2

21 193,9 6,8 181,9 185,3 190,4 194,8 199,1

22 201,4 5,9 193,6 197,1 202,6 207,6 212,3

23 212,4 8,3 204,8 208,5 214,3 219,8 225,0

24 223,0 9,0 215,5 219,4 225,5 231,5 237,1

25 235,7 8,9 225,7 229,8 236,2 242,6 248,6

26 247,0 10,4 235,5 239,7 246,4 253,2 259,5

27 252,8 6,9 244,7 249,2 256,1 263,3 269,9

28 268,7 8,6 253,4 258,2 265,3 272,8 279,7

29 275,5 10,8 261,7 266,7 274,0 281,8 288,9

30 281,7 10,5 269,4 274,8 282,3 290,3 297,5

31 290,7 10,6 276,7 282,4 290,0 298,2 305,6

32 298,1 14,1 283,4 289,5 297,3 305,6 313,1

33 307,0 13,3 289,7 296,1 304,0 312,5 320,0

34 314,4 12,4 295,4 302,2 310,3 318,8 326,3

35 317,2 14,4 300,7 307,9 316,0 324,6 332,1

36 320,2 9,5 305,5 313,1 312,3 329,8 337,3

37 325,5 13,4 309,8 317,9 326,1 334,5 341,9

38 324,0 14,1 313,6 322,1 330,4 338,7 345,9

39 332,7 10,8 316,9 325,9 334,2 342,4 349,3

40 342,6 8,7 - 329,2 337,5 345,5 -

Tableau IX. – Périmètre abdominal (PA), sexes confondus : moyenne, « écarttype » et percentiles par semaine d’aménorrhée (SA).

PA (mm)

SA µ σ 5e 10e 25e 50e 75e 90e 95e

10 26,9 27,3 36,6 40,5 42,9 43,6 40,8

11 38,4 39,4 47,8 52,0 54,8 56,2 55,1

12 59,4 5,3 50,0 51,5 59,0 63,4 66,7 68,8 69,2

13 71,2 7,6 61,5 63,5 70,2 74,9 78,5 81,3 82,9

14 82,8 16,7 72,9 75,2 81,4 86,2 90,2 93,6 96,3

15 94,1 9,4 84,2 86,8 92,5 97,5 101,9 105,9 109,3

16 108,1 7,6 95,4 98,2 103,6 108,8 113,5 118,0 122,0

17 124,5 12,6 106,5 109,4 114,6 120,0 125,1 130,0 134,4

18 131,7 8,9 117,5 120,5 125,6 131,0 136,6 141,9 146,6

19 143,8 8,3 128,3 131,4 136,5 142,1 147,9 153,6 158,4

20 155,3 7,8 139,0 142,1 147,3 153,0 159,2 165,2 170,0

21 166,8 9,6 149,5 152,6 158,1 163,8 170,4 176,7 181,4

22 176,6 8,8 159,8 163,0 168,7 174,6 181,5 188,1 192,6

23 186,8 10,5 170,0 173,2 179,2 185,2 192,5 199,3 203,7

24 200,0 15,2 180,0 183,2 189,6 195,7 203,4 210,4 214,5

25 206,2 10,3 189,8 193,1 199,9 206,1 214,1 221,4 225,2

26 215,2 12,0 199,3 202,8 210,0 216,4 224,7 232,2 235,8

27 223,2 8,8 208,6 212,3 220,0 226,5 235,1 242,9 246,4

28 235,6 12,0 217,7 221,7 229,8 236,6 245,5 253,5 256,8

29 247,7 12,4 226,5 230,8 239,4 246,4 255,6 263,9 267,2

30 254,0 12,9 235,1 239,8 248,9 256,2 265,6 274,2 277,5

31 266,2 11,8 243,3 248,7 258,2 265,7 275,5 284,3 287,9

32 275,4 13,1 251,3 257,3 267,3 275,1 285,1 294,3 298,2

33 284,7 17,1 259,0 265,8 276,1 284,4 294,6 304,1 308,6

34 297,9 15,2 266,4 274,2 284,8 293,5 303,9 313,8 319,0

35 305,2 17,8 273,5 282,3 293,2 302,4 313,1 323,3 329,5

36 311,3 20,2 280,2 290,3 301,4 311,1 322,0 332,7 340,1

37 321,6 17,7 286,6 298,1 309,3 319,6 330,7 342,0 350,8

38 321,1 22,0 292,6 305,8 317,0 328,0 339,2 351,0 361,6

39 356,0 20,6 298,2 313,3 324,4 336,1 347,5 359,9 372,6

40 345,5 21,9 303,5 320,6 331,5 344,0 355,5 368,7 383,7

41 347,0 - 308,6 327,8 338,4 351,8 363,4 377,3 395,0

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Page 16: Biométrie fœtale   standards de croissance et croissance ind

Rythmes de croissance moyenset rythmes de croissance individuels :de la population à l’individu

Courbes standards de croissance et courbes de croissanceindividuelles : un même modèle ?L’utilisation des courbes standards pour la surveillance fœtale sous-tend souvent un préjugé implicite : tous les fœtus eutrophiquespossèdent les mêmes types de courbe de croissance, la variabilitéinterindividuelle restant faible. Dans cette hypothèse, les trajectoiresindividuelles de croissance sont parallèles à la courbe standardmoyenne, toute déviation par rapport à cette dernière étant par définitionanormale, et peut-être à risque pathologique. Cette conception se trouveremise en question par les résultats d’une étude de la variabilité decroissance menée sur un échantillon de fœtus normaux.

Variabilité individuelle : de la population à l’individuNous décrivons ici les résultats d’une étude de la variabilité individuelledes rythmes de croissance, réalisée sur un échantillon de fœtusnormaux[18].

Caractéristiques de l’échantillon et méthode d’étudede la variabilitéUn groupe de 24 sujets (14 filles et dix garçons) nés à terme, enprésentation céphalique, eutrophiques et ne présentant ni pathologie, nimalformation à la naissance, a été mesuré depuis 7 SA jusqu’à 1 moispostnatal.Au cours de la gestation, chaque sujet fut mesuré cinq fois par le mêmeopérateur, avec le même échographe. Trois variables ont fait l’objetd’une étude de variabilité : le DBP, le DAT et la LF.

Évaluation de la variabilité• Comparaison des courbes de croissance individuelles(fig 25, 26, 27).Les courbes des 24 fœtus ont été comparées les unes aux autres, etégalement avec la courbe standard provenant de la même population.Pour préserver la lisibilité des figures, seulement quatre sujets y sont

représentés. Ces quatre sujets ont été choisis en raison de la grandediversité de leurs trajectoires de croissance, comme illustration de lavariabilité des rythmes de croissance fœtale.

La comparaison de toutes les courbes individuelles de croissance apermis de distinguer deux périodes :

– au cours des deux premiers trimestres, la croissance du DBP, du DATet de la LF est linéaire chez tous les sujets ; les courbes de croissance des24 sujets sont groupées et leurs trajectoires de croissance parallèles ;l’allure des courbes individuelles est semblable à celle de la courbe deréférence standard ;

Tableau X. – Périmètre abdominal (PA) : moyenne, « écart type » etpercentiles par semaine d’aménorrhée (SA) chez les fœtus masculins à partirde 20 SA.

PA (mm)

SA µ σ 10e 25e 50e 75e 90e

20 154,5 8,5 142,3 150,8 157,6 161,8 165,3

21 169,5 7,9 153,5 161,1 167,9 172,7 177,1

22 176,7 7,9 164,4 171,3 178,1 183,4 188,7

23 190,3 9,1 175,0 181,4 188,3 194,0 200,2

24 199,1 12,0 185,5 191,4 198,4 204,6 211,5

25 207,5 10,0 195,7 201,4 208,4 215,1 222,6

26 219,8 9,7 205,6 211,2 218,4 225,4 233,7

27 223,7 9,8 215,4 221,0 228,2 235,7 244,5

28 237,8 13,7 224,9 230,7 238,1 245,9 255,3

29 246,7 12,9 234,2 240,3 247,8 256,0 265,8

30 256,7 11,9 243,3 249,8 257,5 266,1 276,3

31 266,1 9,8 252,1 259,2 267,1 276,0 286,5

32 277,7 15,3 260,7 268,5 276,6 285,8 296,7

33 289,2 15,0 269,1 277,8 286,1 295,6 306,6

34 303,6 15,5 277,2 286,9 295,5 305,2 316,5

35 309,2 18,8 285,1 296,0 304,8 314,8 326,1

36 317,6 19,6 292,8 305,0 314,1 324,3 335,7

37 325,4 17,7 300,3 313,9 323,3 333,7 345,0

38 317,4 20,9 307,5 322,7 332,4 343,0 354,3

39 338,7 15,0 314,5 331,4 341,4 352,2 363,4

40 360,0 9,5 - 340,0 350,4 361,3 -

Tableau XI. – Périmètre abdominal (PA) : moyenne, « écart type » etpercentiles par semaine d’aménorrhée (SA) chez les fœtus féminins à partirde 20SA

PA (mm)

SA µ σ 10e 25e 50e 75e 90e

20 156,6 6,4 143,1 150,0 154,5 159,6 167,0

21 163,6 10,7 153,5 160,0 164,4 169,8 177,1

22 176,3 9,9 163,6 170,0 174,3 180,0 187,3

23 183,7 10,7 173,6 179,8 184,2 190,2 197,6

24 200,7 17,3 183,3 189,5 194,0 200,4 207,8

25 205,3 10,4 192,9 199,2 203,8 210,6 218,1

26 210,3 12,3 202,2 208,7 213,6 220,7 228,5

27 222,4 7,1 211,3 218,1 223,3 230,9 238,8

28 233,4 10,1 220,2 227,4 233,0 241,0 249,2

29 248,6 12,2 228,9 236,6 242,6 251,2 259,7

30 248,6 14,0 237,4 245,6 252,2 261,3 270,2

31 265,1 12,3 245,7 254,6 261,8 271,4 280,7

32 273,1 10,0 253,7 263,5 271,3 281,5 291,2

33 280,8 18,0 261,6 272,3 280,8 291,6 301,8

34 292,7 12,9 269,2 280,9 290,2 301,7 312,4

35 301,4 16,0 276,6 289,5 299,6 311,8 323,1

36 307,3 19,8 283,8 297,9 309,0 321,9 333,8

37 318,9 16,2 290,8 306,2 318,3 332,0 344,5

38 327,7 24,0 297,6 314,5 327,6 342,0 355,3

39 324,1 27,5 304,2 322,6 336,9 352,1 366,1

40 353,6 26,0 310,6 330,6 346,1 362,2 376,9

4,5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

mm

/sem

aine

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

SA

22 Courbe de vitesse de croissance du diamètre bipariétal. SA : semaines d’amé-norrhée. En trait plein : courbe de vitesse moyenne ; en pointillés : intervalle deconfiance de 95 %.

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– au cours du troisième trimestre apparaît une grande diversité detrajectoires de croissance (fig 25, 26, 27) ; les percentiles des courbes deréférence s’infléchissent en fin de troisième trimestre ; ceci signifiequ’en moyenne la croissance du DBP, du DAT et du fémur ralentit en finde gestation ; cependant, ce ralentissement ne se produit pas chez tousles fœtus normaux : chez un certain nombre de fœtus, les vitesses decroissance des différentes variables ne diminuent pas en fin de gestation(dans notre échantillon cette éventualité concerne neuf sujets sur 24 pourle DAT et deux sur 24 pour le DBP) ; il existe même un certain nombrede sujets pour lesquels la croissance de certains paramètres biométriquess’accélère en fin de gestation (c’est notamment le cas de trois sujets sur24 pour le DAT) ; de plus, même lorsqu’il existe un ralentissement de lacroissance, son ampleur et l’âge auquel il survient sont différents d’unindividu à l’autre.

• Variabilité des vitesses de croissance

Pour chacune des trois variables, les vitesses de croissance entre deuxmensurations successives ont été calculées pour chaque sujet au coursdes intervalles suivants : 12-26, 26-34, 34-37,37-39 SA. Lesdistributions des vitesses de croissance dans chaque intervalle sontreprésentées sous forme de « boîtes » (fig 28).

La vitesse de croissance moyenne du DBPdécroît tout au long de lagestation(fig 28).La variabilité augmente avec l’âge, mais dans unemoindre proportion que dans le cas du DAT : l’augmentation de lavariance n’est statistiquement significative qu’entre les intervalles12-26 et 26-34 SA.

4,5

5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

mm

/sem

aine

108 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

SA

23 Courbe de vitesse de croissance du diamètre abdominal transverse.SA : semaines d’aménorrhée. En trait plein : courbe de vitesse moyenne ; en poin-tillés : intervalle de confiance de 95 %.

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

mm

/sem

aine

108 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

SA

24 Courbe de vitesse de croissance du fémur. SA : semaines d’aménorrhée. Entrait plein : courbe de vitesse moyenne ; en pointillés : intervalle de confiance de95 %.

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

DBP (mm)

25 27 29 31 33 35 37 39SA

sujet 4 (M)

10e perc

90e perc

sujet 19 (M)sujet 17 (F)sujet 22 (F)

25 Variabilité de croissance du diamètre bipariétal (DBP). Les courbes de crois-sance de quatre sujets normaux (en traits pleins) sont superposés aux percentiles dela courbe standard (en pointillé) (en cours de publication). SA : semaines d’aménor-rhée ; perc : percentile.

115

104

93

82

71

60

DAT (mm)

25 27 29 31 33 35 37 39SA

sujet 4 (M)

50e perc

90e perc

sujet 19 (M)sujet 17 (F)sujet 22 (F)

26 Variabilité de croissance du diamètre abdominal transverse (DAT). Les courbesde croissance de quatre sujets normaux (en traits pleins) sont superposés auxpercentiles de la courbe standard (en pointillé) (en cours de publication).SA : semaines d’aménorrhée ; perc : percentile.

80

75

65

70

60

55

50

45

40

LF (mm)

25 27 29 31 33 35 37 39SA

sujet 4 (M)

10e perc

90e perc

sujet 19 (M)sujet 17 (F)sujet 22 (F)

27 Variabilité de croissance de la longueur du fémur (LF). Les courbes de crois-sance de quatre sujets normaux (en traits pleins) sont superposés aux percentiles dela courbe standard (en pointillé) (en cours de publication). SA : semaines d’aménor-rhée ; perc : percentile.

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Page 18: Biométrie fœtale   standards de croissance et croissance ind

La vitesse de croissance moyenne du DAT(fig 28) diminue jusqu’àl’intervalle 37-39 SA. Dans le même temps, la variabilité interindividuellecroît considérablement (la hauteur des boîtes augmente). Cetteaugmentation de la variabilité a été testée par un test F : les différences entreles variances des distributions dans les intervalles successifs sont toutessignificatives (p < 0,05).

La vitesse de croissance moyenne du fémurdécroît régulièrement toutau long de la gestation (fig 28). La variance augmente significativementd’un intervalle à l’autre, sauf pour le dernier intervalle (37-39 SA).

Trajectoires individuelles de croissance et modélisation

Dans l’étude décrite ci-dessus, les profils de croissance apparaissentétonnamment diversifiés d’un individu à l’autre. Cependant, l’amplitudede cette variabilité n’est pas constante au cours de la gestation.Globalement,au cours des deux premiers trimestres gestationnels, ladispersion des courbes est faible, même si les potentiels individuels decroissance restent inconnus. Au cours de ces deux trimestres, il estlégitime d’ajuster chaque ensemble de données individuelles avec lemême modèle mathématique, par exemple celui de Deter et al[10].

Au cours du troisième trimestre gestationnel, et singulièrement dans les5 ou 6 dernières semaines de grossesse, une grande diversité dedynamiques de croissance de chaque paramètre apparaît. On observeégalement une dissociation des vitesses relatives de croissance desdifférents paramètres biométriques chez un même individu(changements de proportions). En effet, si pour l’ensemble de lapopulation on peut observer un ralentissement de la croissance des troisparamètres DAT, DBP et LF en fin de gestation, ce n’est pas le cas chezun certain nombre de fœtus, dont les vitesses de croissance sont soitstables, soit en augmentation, pour un seul ou pour l’ensemble desparamètres biométriques. La diversité des dynamiques de croissanceindividuelles rend en tous cas impossible l’utilisation d’un modèlemathématique unique d’ajustement des données biométriques en fin degestation pour chaque paramètre.

Variabilité individuelle d’origine « environnementale »ou « héréditaire » ?La variabilité des trajectoires de croissance en fin de gestation ne peutêtre imputée à des causes pathologiques, puisqu’il s’agit de fœtus bienportants et eutrophiques à la naissance. Elle doit être considérée commela manifestation de la variation normale de la croissance fœtale, liée àdes différences individuelles de potentialité de croissance. Cettevariabilité de croissance peut être liée à des différences d’adaptation auxmodifications rapides de l’environnement métabolique et endocrinematernel en fin de gestation. Mais ces résultats suggèrent également queles différences « héréditaires » de potentiel de croissance peuvent jouerun rôle fondamental en fin de gestation. Les études biométriques quiconcernent, non pas des paramètres biométriques isolés mais un« gabarit global », permettent de redéfinir des seuils de normalité sur descritères généraux qui peuvent tenir compte des potentialités héréditairesde chaque individu. Le poids estimé et les « scores » biométriquescombinant plusieurs mensurations linéaires sont représentatifs dugabarit.

Implications pratiques de la variabilité individuelle pour le suivide la croissance fœtaleUne conséquence pratique de l’augmentation de la variabilité en fin degestation est qu’il est hasardeux de prédire les caractéristiquesbiométriques d’un nouveau-né à terme, à partir d’échographiespratiquées dans les deux derniers mois de gestation. Par exemple, en casde croissance « normale », il serait faux d’extrapoler les mesureseffectuées à la dernière échographie (habituellement 34 SA) pour endéduire le degré de corpulence du nouveau-né. Même lorsque la dernièreéchographie est effectuée vers 37 SA, des changements de rythme decroissance peuvent encore se produire et modifier les caractéristiquesbiométriques finales du fœtus. Ceci fait douter de l’intérêt de labiométrie échographique du troisième trimestre à 31 ou 34 SA dans lespopulations à bas risque.À l’inverse, une déviation modérée de la croissance, détectée après34 SA, peut parfois se corriger dans les dernières semaines. En d’autrestermes, jusqu’à 34 SA, l’observation des courbes individuelles decroissance permet avec certitude une interprétation rétrospective de ladynamique de croissance fœtale. En prospectif, au deuxième trimestre,le taux de croissance de ce trimestre est à peu près prévisible. Après 34SA, les mêmes courbes ne peuvent plus être extrapolées.En résumé, dans lapopulation à bas risque, la surveillance biométriqueéchographique ne présente pas d’intérêt après 34 SA, sauf s’il apparaîtune altération de la dynamique de croissance d’un ou de plusieursparamètres au deuxième trimestre. Dans lapopulation à haut risque, leproblème se pose de trouver un intervalle suffisant entre deux mesurespour que toute altération de la dynamique de croissance soitsignificative. Le problème se pose également de déterminer le paramètrebiométrique le plus pertinent pour assurer cette surveillance : si le poidsestimé est le plus utilisé, le gain pondéral pourrait fournir une évaluationplus sûre. En tout état de cause, en fin de gestation, la conduiteobstétricale est argumentée par d’autres moyens que la biométrieéchographique.

4

SA

DBP

3

2

1

0

12-2

6

26-3

4

34-3

7

37-3

9

6

SA

DAT

5

4

3

1

2

0

12-2

6

26-3

4

34-3

7

37-3

9

4

SA

FÉMUR

3

2

1

0

12-2

6

26-3

4

34-3

7

37-3

9

28 Variations des distributions des vitesses de croissance du diamètre bipariétal(DBP), du diamètre abdominal transverse (DAT) et du fémur au cours de la gestation.Les distributions sont représentées sous forme de « boîtes » dans chacun desintervalles suivants : 12-26, 26-34, 34-37, 37-39 semaines d’aménorrhée (SA) (encours de publication).

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