Download - Arteres digestives

ECHO-DOPPLER DES VAISSEAUX DIGESTIFS

Rueil, le 5 décembre 2009

Y. SENTOUCentre Cardiologique du Nord

Saint Denis

VEINES Veine porte Tronc spléno-mésaraïque Mésentérique supérieure Veines sus hépatiques

ARTERES Tronc coeliaque Hépatique Splénique Mésentérique supérieure Mésentérique inférieure

VAISSEAUX EXPLORES

IMAGERIE Barrette courbe 4 à 5 MHz Couleur - puissance

DOPPLER Pulsé 2 à 3 MHz HPRF

MESURES Diamètres Vitesses Débits

RAPPEL Volume large Angle < 60° PRF et filtres adaptés

MATERIEL

PRINCIPALES PATHOLOGIES

STENOSES ET OCCLUSIONS ARTERIELLES

LIGAMENT ARQUE

INSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE

DISSECTIONS

ANEVRYSMES

THROMBOSE PORTALE

BUDD CHIARI

INSUFFISANCE CARDIAQUE

METHODE

CONDITIONS Décubitus dorsal A jeun

EXAMEN DE BASE Coupes longitudinales ET transversales Aorte coeliaque, inter et sous rénale Tronc coeliaque et mésentérique supérieure

SELON LE CONTEXTE Artères et veines rénales Hépatiques et spléniques (anévrysmes - shunts) Mésentérique inférieure (suppléances) Veine porte (débit et épreuve d’effort mésentérique) Veines sus hépatiques (IVD, EP)

L’IINSUFFISANCE ARTERIELLEMESENTERIQUE CHRONIQUE

EST UNE AFFECTION RARE

Moawad - Chicago - 1997 24 patients consécutifs en 10 ans

Allen - Texas - 1996 19 patients (24 lésions) en 10 ans

Rose - Seattle - 1995 17 patients en 8 ans

LES LESIONS DES ARTERES DIGESTIVES SONT FREQUENTES

Robottom et Dubbins - 1993185 patients asymptomatiques avant 65 ans : 3 % de sténoses (TC > MS) après 65 ans : 18 % (11 %-1 artère, 7 % 2 ou 3 artères)

L’ECHO-DOPPLER DETECTE LES STENOSES TRONC COELIAQUE ET MESENTERIQUE SUP

Moneta (1997) - 100 patients sur 18 moisSténose > 70 % en angio• Mésentérique supérieure : >= 2,75 m/s• Tronc coeliaque : >= 2,00 m/s

Mésentérique supérieure Tronc coeliaqueSensibilité 92 % 87 %Spécificité 96 % 80 %

Valeur prédictive positive 80 % 63 %Valeur prédictive négative 99 % 94 %

Fiabilité 96 % 82 %

VALEURS DE BASE

TRONC COELIAQUE Vs = 1,2 m/s Vtd = 0,5 m/s IR = 0,6 Seuil pathologique 2,0 m/s

MESENTERIQUE SUPERIEURE Vs = 1,5 m/s Vtd = 0,15 m/s IR = 0,9 Seuil pathologique 2,75 m/s

VEINE PORTE Diamètre 9 à 11 mm Vm = 0,16 m/s Débit = 825 ml/mn Index = 13 ml/mn/kg

REPAS TEST 500 kcal + 50 % à 30 minutes + 100 % à 60 minutes Retour à la valeur de base en 2 heures

Sténose serrée du tronc coeliaque par ligament arqué

Sténose serrée de la mésentérique supérieure. Pic systolique 3,6 m/s

Richesse et variabilité anatomique et surtout fonctionnelledes anastomoses entre les 3 territoires

Mais

Les flux artériels mésentériques convergent vers le tronc de la

veine porte

La mesure du débit porte peut donc refléter l’ensemble de la

vascularisation mésentérique

Mesurons le débit de la veine porte

Suivons ses variations après absorption d’un repas calibré

AUTEUR NORMAL CIRRHOSE STIMULATIONTOUCHE-

SENTOU 82800 ml/mn cvc + : 500

cvc - : 850Repas test chez le normal :

+ 50 % à 30mn, + 100 % à 60 mnMORIYASU 86 880 ml/mn

16ml/mn/kg

BROWN 89 864 ml/mn baisse de 26 % en position deboutOZAKI 88 874 ml/mn 450

ACKROYD 86 900 ml/mn Repas : augmentation de 50 % à 30 mnOKAZAKI 86 860ml/mn 580 Repas : normal + 126 % , cirrhose + 15 %

Glucagon : normal + 120 %, cirrhose + 52 %Sécrétine : normal +142 %, cirrhose + 75 %

Vasopressine : normal - 62 %, cirrhose - 54 %

DEBIT PORTE

DEBIT PORTE

Angle : 54 °Diamètre : 1,06 mmVitesse moyenne : 16,4 cm/sDébit : 865 ml/mnIndex : 13 ml/mn/kg

MATERIEL ET METHODE

MATERIEL Série 1 : 20 sujets témoins Série 2 : 18 patients présentant des lésions artérielles digestives

documentées par angiographie Série 3 : 16 patients avant revascularisation Série 4 : 16 patients après PTA ou chir totalisant 20 procédures

METHODE Débit porte à jeun et après repas calibré (500 kcal) Enregistrement à T0, T30 et T60 Résultats rapportés au poids en ml/mn/kg Représentation graphique

EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUE

Série 1 : 20 sujets normauxTEMPS DEBIT ml/mn INDEX ml/mn/kg

T0 830 13T30 1200 18T60 1600 25T90 1300 20

T120 900 14

0

500

1000

1500

0 30 60 90 120

Déb

it po

rte

ml/m

n

Normal

0

5

10

15

20

25

0 30 60 90 120

Inde

x m

l/mn/

kgNormal


• Symptômes– Très évocateurs : 4– Non spécifiques : 8– Asymptomatiques : 6

• Angiographie : sténoses et occlusions– 3 troncs : 6– 2 troncs : 8– 1 tronc: 4 dont (2 TC, 2 MS)

Série 2 : 18 patients

Sympto - Sympto + Sympto +

EPREUVE D’EFFORT MESENTERIQUESérie 2 : 18 patients

1 T 2 T 3 T

INDEX -2DS -1DS N + T0 T30 T60

3 2 12 16 6 5 110 5 3 0

2 1 1 26 2 0 04 0 0 0

1 1 1 16 1 1 05 1 0 0

0

2

4

6

8

10

12

14

T0 T30 T60

2DS1DSN

0

1

2

3

4

5

6

Sympto - Sympto ~ Sympto +

2DS1DSN

0

1

2

3

4

5

6

1T 2T 3T

2DS1DSN

Evolution de l’épreuve dans le temps

F(symptomatologie) F(nombre de lésions)


16 patients - 20 procéduresSérie 3 avant, série 4 après

Tous les patients avaient une EEM > 2 DS 7 présentaient une symptomatologie typique 7 avaient des signes moins spécifiques 2 patient asymptomatique présentait des lésions bitronculaires très sévères

Revascularisation 12 angioplasties + stent 4 chirurgies 4 angioplasties rédux + stent

25

18

15

20

-

5

10

15

20

25

30

Série1

Série2

Série3

Série4



Série 3 et 4 : 16 patients

15

1 02

4

10

0

5

10

15

AVANT APRES

2DS

1DS

N

5

10

15

20

25

30

• 7 symptomatiques sont devenus asymptomatiquesEEM normalisée

• 6 patients avec un résultat initial correct (angio)3 EEM normalisée, 3 améliorées (1 DS)

• 3 résultat initial médiocre (angio) EEM non modifiée

• 4 resténoses à 6 mois 4 EEM pathologiques (2 DS)

• 4 Re dilat + stent : 2 EEM normalisé, 2 EEM amélioré (1DS)

4 Resténoses

3 médiocres

Mme D. 48 ansSyndrome clinique très évocateur d’une ischémie mésentérique chroniqueDouleurs post prandiales anciennes, troubles du transit, amaigrissement

TC occlus

SPLE réinjection médiocre, bas débit

HEP non retrouvée

MS occluse sur 55 mm

MI sténose ostiale hyperserrée

HYP hyperdébit

051015202530

0 30 60 90 120Revascularisation par double pontage

aorto-bifurcation du tronc coeliaque et

aorto-mésentérique inférieure

Reprise de poids immédiate

Asymptomatique

Epreuve normalisée à J 15

05

1015202530

0 30 60 90 120

051015202530

0 30 60 90 120Temps

ml/mn/kg

0 30 60 90 120 0 30 60 90 120

Avant angioplastie 1 mois après angioplastie Resténose à 6 mois

Symptomatique Asymptomatique + 5 kg Symptomatique

STENOSE TRES SERREE DE LA MESENTERIQUE SUPERIEURE

ISCHEMIE MESENTERIQUE CHRONIQUE

INDICATIONS THERAPEUTIQUES35 patients (42 lésions) en 8 ans

EPREUVES D’EFFORT MESENTERIQUES~ 20 nouveaux patients par an

EEM influençant la décision5 à 10 par an chez les patients asymptomatiques ou à symptomatologie douteuse

CONCLUSIONS

L’Echo-Doppler est un moyen de dépistage efficace des lésions du tronc

coeliaque et de la mésentérique supérieure

L’angioscan spiralé et/ou l’angiographie restent indispensables avant un geste

La clinique est difficile car souvent peu spécifique

L’épreuve d ’effort mésentérique vise à étayer les indications sur des

arguments objectifs déterminer les patients à risque

Contrôler après traitement l’hypothèse physiopathogénique

Surveiller l’évolution