Approche syndromiqueApproche syndromique& algorithmes& algorithmes
Pr. Théodore NIYONGABOoPr. Théodore NIYONGABOo
DIU BujumburaDIU Bujumbura
Le 10/11/2008Le 10/11/2008
Définition Définition
Une démarche logique et pragmatique, tenant compte des pathologies fréquentes et « traitables » pour :
• Faire un diagnostic probabiliste
• Pour un traitement présomptif
IMPORTANTIMPORTANT
Un algorithme ne doit jamais être utilisé tel quel sans avoir été adapté aux conditions d’exercice local et validé
Approche syndromiqueApproche syndromique
• Raisonnement de Santé Publique : « utiliser au mieux des moyens limités pour le maximum de patients »
• Guider le soignant vers un diagnostic UTILE
Approche syndromiqueApproche syndromique
• « Compromis » dans la démarche médicale entre– Probabilité de la maladie– Possibilité diagnostique– Possibilité thérapeutique– + urgence diagnostique
= « oublier » les maladies trop rares, non diagnostiquables, non traitables
Fièvre + toux + foyer
J5
Amélioration?
oui
nonRx
RechercheBAAR
PCP=CMX(Sd interstitiel)
!!TB sous forme de ppthie aiguë
Dtics « utiles » : pneumopathie, TB, PCP
TB
autres pneumopathie
amoxicilline
REF ?
Fièvre + toux + dyspnée
Foyer
J5
Amélioration?
oui
nonRx
RechercheBAAR
PCP=CMX(Sd interstitiel)
!!TB sous forme de ppthie aiguë
Dtics « utiles » : pneumopathie, TB, PCP
TB
autres pneumopathie
oui
amoxicilline
nonPas de RX
REF ?
I. Pneumonie Bactérienne
PCP Pneumonia
PCP Pulmonaire
Fièvre + signe (s) neurologique(s)
Dtics « utiles » : toxo. / cryptococcose / méningite pyogène & TB
Signe focal (déficit)
TTT antitoxo d’épreuve+/- 15 j
amélioration
ouinonPL prudenteselon
contexte Toxo.
PL + encre de Chine +/- cytologie
cryptococcose TB pyogène
Cryptococ./ TB / ToxoFièvre inconstante
Palu.
ouinonTrbles comportement/conscience(encéphalite) +/- Sd méningé
L. clair L. purulent
autre
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
Abcès à toxoplasmes
Lymphome cérébral
Cas cliniqueCas clinique
• Femme de 43 ans, infection par le VIH1 connue depuis 5 mois, sans antécédents particuliers
• hospitalisée pour – des troubles de comportement évoluant depuis 2 mois.
• Examen clinique– Fébricule à 37,5°c– Pas de syndrome méningé franc.
• PL– GB : 56 éléments (100% lymphocytes)– Glucose : 3,5 mmol/l (glycémie : 5,4) – Albumine : 0,8 g– Encre de chine -, Gram-, sabouraud -
Cas cliniqueCas clinique
• Quels hypothèses diagnostics?
NeurosyphilisNeurosyphilis
Sous estiméeSous estimée
CliniqueClinique Méningite lymphocytaire +/- symptomatiqueMéningite lymphocytaire +/- symptomatique Méningo vascularites Méningo vascularites +/ uvéite +/- atteinte N craniens+/ uvéite +/- atteinte N craniens
Diagnostic Diagnostic VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas]VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas] TPHA - : exclut le DiagnosticTPHA - : exclut le Diagnostic
Fièvre + diarrhée aiguë/subaiguë
Dtics « utiles » : salmonelles/b. Gram- / Cl. difficile
Quinolones(CMX)
+/- métronidazole (notion d’ATB ant.)
échec
Référence
Niveau 1 & 2TTT sympto.
paludisme
échec
diarrhée aiguë/subaiguë apyrétique
Dtics « utiles » : Isospora belli, amibiase, anguillule
Cotrimoxazole + métronidazole +
albéndazole
échec
Référence
Niveau 1 & 2TTT sympto.
échec
Traitement ARV
Fièvre nue persistante
Amoxicilline + TTT palu
Échec J5
Rx thorax +/- BAAR : rechercher TB
PL : éliminer méningite cryptocoque / (toxo. à discuter)
TTT présomptif (d’épreuve) anti- TB (1 mois)
Dtics « utiles » : TB, cryptococcose
Fièvre idiopathique VIH : exclusion [réexaminer le pt ++]
amélioration
Paludisme, pneumopathie, Autre infection bactérienne
Cas cliniqueCas clinique
• Monsieur X, 45 ans, hospitalisé pour fièvre évoluant depuis 2 mois,isolée et perte de 5 kg.
Cas cliniqueCas clinique
• Interrogatoire– Infection à VIH connue depuis 5 ans,– Mis sous CTX et ARV (AZT+3TC+NVP)
depuis 2 ans car CD4 à 140/mm3
• Examen clinique – Pâleur conjonctivale – Fièvre en plateau (38,5-39°c) – Le reste de l’examen est normal.
Interrogatoire
Cas cliniqueCas clinique
• Biologie – Hb : 6,5g/l– Plaquettes : 120.000:mm3– Leucocytes 450
• PN : 250• Ly : 200
Cas cliniqueCas clinique
• Quel raisonnement diagnostic?
• Quels examens complémentaires à demander?
• Quels traitements présomptifs éventuels?
Cas clinique
Femme âgée de 35 ans, suivie pour une infection à VIH1 depuis 3ans,
•sans traitement particulier ce jour
Consulte pour:
•asthénie, amaigrissement, vertiges, dyspnée d’effort
A l’examen:
•pâleur conjonctivale, Œdème des membres inférieurs, tachycardie, splénomégalie, T°: 37,5
Cas clinique
Hypothèses diagnostiques?
Quels examens demandez-vous?
Anémie
Cœur anémique: insuffisance cardiaque globale
Hémogramme, groupage sanguin
Télécoeur, ECG,
Autres examens dans le cadre du bilan étiologique:
GR: 5,8
Hb:6, 3
Hte: 22%
VGM: 78,6
CCMH:22,5
TCMH: 22,5
GB: 3500
PN: 50%
PE:00%
Mono:2%
PQ: 350000
ECG: hypertrophie ventriculaire gauche
Télécoeur: cardiomégalie
Quelle est votre conduite à tenir ?
Hospitalisation de la patiente
Transfusion de sang isogroupe / isorhésus
Enquête étiologique
Pour guider votre enquête étiologique, que recherchez- vous à l’interrogatoire?
-Antécédents ou signes d’hémorragies
-Prises médicamenteuses : modernes ou traditionnelles
-fièvre
En fait,la patiente présente une fièvre depuis plus d’un mois pour laquelle elle a eu de nombreuses consultations et de multiples traitements:
•quinine, paracétamol, cotrimoxazole, chloramphénicol, ciprofloxacine, Noramidopyrine
Quels médicaments peuvent être à l’origine de l’anémie?
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant cette anémie chez une patiente présentant une fièvre prolongée?
Infections :
•mycobactéries,
•VIH, Autres virus( CMV, …)
•Champignons
Lymphome
L’examen retrouve des adénopathies cervicales multiples
Quel bilan complémentaire pratiquez- vous?
RX poumons, échographie abdominale, recherche de BAAR
Éventuellement biopsie ganglionnaire
En dehors de tout examen vous permettant de confirmer votre diagnostique, quelle sera votre conduite à tenir?
Traitement antituberculeux d’épreuve
Bilan en vue d’un traitement ARV
Fièvre + céphalées persistantes
Dtics « utiles » :, Méningite : cryptococcose, TB, pyogènes, infections ORL, toxoplasmose
Signes neurologiques
Oui cfnon
Paludisme,…
Signes ORL Oui : sinusite, non
PL Méningite : cryptocoque ++, TB (+/- pyogènes)
~ normaleTTT antitoxo d’épreuve?
Encre de chine +/-cytologie
Amaigrissement
Dtics « utiles » : candidose oesophagienne, tuberculose, pauvreté,
dysphagie
Oui Candidose oesophagienne
non
anorexie nonoui
fièvre oui : TB (+/- pyogènes)
nonréférence
Disponibilité alimentaire
Oui non
Appui nutritionnel
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