Anxiété, stress et troubles du sommeil

Du bon usage des benzodiazépinesProf. Philippe Corten

ULB - 2006

Plan de la présentationAvantages/ inconvénients des benzoAvantages/ inconvénients des benzoQuelques techniques alternatives utilisables en médecine généraleQuelques techniques alternatives utilisables en médecine généraleAnxiétéAnxiété

SimplePathologique: Anxiété généralisée, phobies, troubles paniques

StressStressAiguChronique

Troubles du sommeilTroubles du sommeilEndormissementRéveil matinal précoceMauvaise qualité

SevrageSevrage

Avantages/inconvénients des benzoAvantages

AnxiolytiquesInducteurs de sommeil:

Flurazepam (Staurodorm), Lormetazepam (Loramet) Loprazolam (Dormonoct) Triazolam (Halcion), Zalepone (Sonata), Zolpidemn (Stilnoct), Zopiclone (Imovane)

Anti épileptique Clonazepam (Rivotril), Diazepam (Valium)

Myorelaxant, céphalées de tension Diazepam,(Valium), Tetrazepam (Myolastan)

Pré-anasthésie Diazepam (Valium),Midazolam (Dormicum)

Peu d’effets secondaires

InconvénientsConcentration et mémoireRéflexesChutes (surtout somnifères)Accoutumance rapide(4 semaines)Dépendance rebelleEffets croisés avec l'alcool et autres produits dépresseurs sur le SNCInteractions graves:

Antifongiques azolés, clozapine, diltiazem, verapamil, inhibiteur de la protéase du VIH, inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase réverse (Efavirenz), morphine et buprénorphine,rifampicine

Benzodiazépines anxiolytiques du plus long au plus court

LongsLongsClorazépate (Tranxène), Diazepam (Valium) Prazepam (Lysanxia), Nordazepam (Calmday): 36 - 200 heuresCloxazolam (Akton), Loflazolate d’éthyle (Victan): 66 - 76 heures

Clobazam (Frisium): 12–60 heures

MoyensMoyens:Bromazepam (Lexotan) Lorazepam (Temesta): 10-20 heuresAlprazolam (Xanax): 6–12 heures

CourtsCourts:Clotiazepam (Clozan): 3–4 heuresKetazolam (Solatran) 2 heures

Techniques alternatives

Approches corporelles et psycho corporellesTechniques respiratoires

Respiration abdominale: (répéter 10 fois)• Petite inspiration• Arrêt 2 à 3 secondes• Expiration profonde

En cas de crises d’hyperventilation: sac de plastic

Techniques alternatives

Approches corporelles et psycho corporellesTechniques respiratoiresTraining autogène de Schultz et relaxation rapide

Prise de conscience de son propre corps par induction verbale• Concentration sur toutes les parties du corps en partant du sommet du

crâne, descente progressive vers la nuque, les bras, la partie postérieure du corps jusqu’aux orteils, remontée par la face antérieure, arrêt sur respiration abdominale, continuer jusqu’au visage

• Relaxation partielle: ex uniquement nuque, épaules, bras• Peut être réalisé assis ou debout (même en voiture)

Techniques alternativesApproches corporelles et psycho corporelles

Kinésithérapie de relaxation (Jacobson et sophrologie)Hypnose et EMDRMassagesHydro et thalassothérapieYoga, Taï-chi, activités aérobiques

Techniques alternatives1. Analyse fonctionnelle2. Pensée positive3. Mise de limite

Techniques alternativesAnalyseAnalyse fonctionnellefonctionnelle

Pensées automatiques?Description objective,

sans jugement ni explication

Sensations?

Emotions?

QuestionnementQuestionnement1. Mes réactions sont-elles adéquates?2. Mes réactions sont-elles proportionnées?3. Mes réactions ont-elles perduré exagérément?4. La situation me rappelle-t-elle d’autres situations?

Techniques alternatives:Pensée positive

Ne pas regarder uniquement la « partie vide du verre »

Avantages à poursuivre mon comportement actuel

Désavantages à poursuivre mon comportement actuel

Désavantages à changer de comportement

Avantages à changer de comportement

Techniques alternatives: Mise de limites

Mes envies?Mes besoins?

Il faut?Ce serait bien si?

Relativiser les conséquences

d’un non

Les envies et Les besoins

de l’autre

Négocier

Techniques alternativesPsychothérapies

De soutienSystémiqueCognitivo- comportementaleExpérientiellePsychodynamique

Processus de l’anxiétéAnticipation

Réussite:OK

Incertitude:AnxiétéParalysie

Echec:Colère

Dépression

Influence des cognitions:Expérience,

analyse cognitive

Influence de l'humeur:

Optimisme, Cool

Anxiété simple ou ponctuelleL’anxiété est une émotion normaleL’anxiété est une émotion normale

Exemples:Trac de l’artisteEntretien d’embaucheExamensSaut à l’élastiqueExamens médicaux…Voire phobie de l’avion

Première intention:Première intention: non médicamenteuse

Respiration abdominale Se changer les idées Analyse fonctionnelle En discuter avec quelqu’un Un petit verre?

Si médicament:Si médicament:Beta bloquant pour le tracPassifloreBenzo

Alprazolam… Diazepam si besoin sédation +

myorelaxant

Anxiété pathologiqueCritères:Critères:

Souffrance significativeDurée exagéréeImpact fonctionnel handicapant

!!! Diagnostics différentiels:!!! Diagnostics différentiels:DépressionAffection organiqueSubstancesSevrage Psychose

Anxiété généralisée:Anxiété généralisée:Non-médicamenteux:

Psycho-éducation: apprendre à reconnaître une angoisse Kiné-relaxation Psychothérapie

Médicamenteux Benzo longue demi-vie de préférence en prise unique

(pas à la demande) Buspirone 30mg. Pas d’effet immédiat (2-3 sem). Peu

effet sur angoisse. Antidépresseurs. Pas d’effet immédiat. Venlafaxine,

Paroxetine, Escitalopram… Propanolol 10 mg pour tremblements et palpitations, pas

d’effet sur anxiété Hydroxyzine: pas suffisament étudié Passiflore + Valériane Neuroleptiques: pas 1ière intention

AnxiétéPhobiesPhobies

Seule l’efficacité des traitements non médicamenteux a été démontrée: TCC

Médicamenteux (si handicapantes) Benzo moyenne durée d’action 30’

avant l’exposition Antidépresseurs généralement à

double dose• SSRI et ISRS• Tricycliques? pas assez d’études

Propanolol (symptômes physiques) Autres: pas assez d’étude

Attaques de paniqueAttaques de paniqueNon-médicamenteuse:

TCC Exposition et gestion de la panique

Médicamenteuse Benzo:

• Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam

Antidépresseurs (Venlafaxine,tous) Propanolol : NON Buspirone: NON Autres: pas asez d’études

StressStress aigu

Premières mesures Mettre à l’abri Valium IM ou Lorazepam expidet Débriefing: NON

Avant de partir Ne pas laisser seul Anxiolytique + Hypnotique 5 jours

Dans les 5 jours Visite de contrôle pour évaluer PTSD

• Si oui maintenir le traitement et envoyer chez un spécialiste

• Si non, diminuer progressivement benzo et visite de contrôle 1 semaine après

Stress chronique (attention mortel !!!)Non médicamenteux avant tout

Style de vie Augmenter les résiliences Mettre à l’abri de la source du stress (ITT

minimum 1 mois) Kinésithérapie de relaxation Envoyer chez un spécialiste

Médicamenteux Benzo: NON car de longue durée Réveil matinal précoce: Trazodone Antidépresseurs tricycliques, SSRI, ISRS à

petites doses

StressAnticipation

Réussite Incertitude Echec

Bien-être Anxiété Dépression

REACTION D’ADAPTATIONREACTION D’ADAPTATION

Réussite Incertitude Echec

Impuissance

Inhibition

STRESSSTRESS

Optimisme

Cognitions

Expérience

Compétences

Situation

Troubles du sommeil: endormissementNon médicamenteux

Hygiène de vie Rituels de coucherRelaxationAudiocaments

Médicamenteux (occasionnel)Inducteurs de sommeil

Eviter benzo courts: Midazolam, Zalepone, Zolpidem, Triazolam car risque de rebond et dépendance sévère

AnxiolytiquesTrazodoneValérianeMélatonine: uniquement pour jet lagA proscrire:

Barbituriques, antihistaminiques, hydroxyzine (sauf si

apnées)

Troubles du sommeil: réveil matinal précoce

OrigineStressDépressionVieillissement…

Non médicamenteuxNe pas rester au lit

MédicamenteuxTrazodoneFlurazepam (Staurodorm)Neuroleptiques (attention hypotensions):

Phénothiazines (Dominal, Nozinan) Clotiapine (Etumine)

Troubles du sommeil:sommeil non réparateur

ExplorerApnées

NE JAMAIS PRESCRIRE DE BENZO

Cpap si nécessaireRonflements

Obésité Hypertension Alcool Opération du voile du palais

Restlegless Clonazepam (Rivotril)

Fibromyalgie Pas de traitement efficace Kiné-relaxation Diazepam (Valium), tetrazepam

(Myolastan) Duloxépine chez les femmes? Clinique de la douleur

Stress et bruxisme Trazodone Antidépresseurs

Réveils multiples

=> Laboratoire du sommeil

SevragePasser à une benzo de longue durée (afin d’aboutir à 1x par jour)Cesser le « si nécessaire »Diminuer de 10% (max 20%) tous les 10 jours Consultations à espacer maximum tous les 15 joursAttention alcoolTrois principes de la motivation aux changements:

Les inconvénients sont-ils devenus supérieurs aux avantages?Est-ce le bon moment?Avant de passer au niveau suivant, est-ce que j’ai suffisamment confiance en mes capacités de réussite?

Sevrage: table d’équivalence avec 10mg de diazepam

Alprazolam 0,5 à 1 mgBromazepam 4,5 à 9 mgBrotizolam 0,25 à 0,5 mgClobazam 10 à 30 mgClonazepam 10 à 30 mgClorazepate 10 à 30 mgClotiazepam 5 à 10 mgCloxazolam 1 à 2 mgLoflazate d’éthyle 1 à 3 mgFlunitrazepam 0,5 à 2 mgFlurazepam 15 à 60 mgKetazolam 15 à 75 mg

Loprazolam 0,5 à 2 mgLorazepam 2 à 8 mgLormetazepam 1 à 2 mgMidazolam 7,5 à 15 mgNitrazepam 5 à 10 mgNordazepam 2,5 à 10 mgOxazepam 15 à 100mgPrazepam 30 à 60 mgTetrazepam 25 à 100mgTriazolam 0,25 à 0,50 mg

Sevrage: traitements adjuvantsIl n’est pas rare que lors d’un sevrage aux benzo un syndrome dépressif survienne:

Antidépresseur anxiolytique (tricyclique, isrs)

Les beta-bloquants (20mg propanolol) peuvent être utiles pour soulager les palpitations et tremblements

Un traitement de sevrage peut être de très longue durée (parfois plusieurs années!)

NE VOUS ESSOUFFLEZ PAS!(voir cycle de la motivation)

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2006