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SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2008 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS XII)

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Par Sandra TEMMERMAN

Née le 18 juin 1977 à Nogent sur Marne

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TITRE : Traitement de première intention du Reflux Gastro-

oesophagien non compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. le Docteur Julien Le Breton BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse : universitaire :

2

REMERCIEMENTS

Au Docteur Jean-Pierre BIBAS en tant qu’initiateur et superviseur de mes premiers

travaux.

Au Docteur Julien LE BRETON pour m’avoir dirigé pour la réalisation définitive de

cette thèse.

Au Professeur Claude ATTALI, au Professeur P.TOUNIAN, au Docteur Marc

BELLAICHE pour toutes les informations qu’ils ont mises à ma disposition.

Au Docteur Jacques DARDENNE pour sa contribution aux études statistiques.

A tous les médecins du Val-de-Marne contactés qui ont accepté de prendre un peu de

leur temps pour répondre au questionnaire de cette étude.

A mon entourage pour son écoute et son soutien au cours de ses nombreuses années

d’études et une mention particulière pour mes parents pour l’aide qu’ils m’ont apportée dans

la saisie de ce travail.

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TABLE DES MATIERES

I – INTRODUCTION…………………………………………………………………6

II – METHODE………………………………………………………………………….7

A – REVUE DE LA LITTERATURE………………………………………..7

A1 – Modalités de recueils des données scientifiques…………………..7 A2 – Critères de qualité des documents…………………………………..8

B - ENQUETE SUR L’EVALUATION DES PRATIQUES COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES…………………………...10

B1 – Développement de la méthode……………………………………...10

B2 – Schéma de l’étude…………………………………………………….10

B21- Elaboration de l’échantillon………………………………………10

B22 - Questionnaire soumis aux médecins généralistes…………...11

B23 - Mode de recueil des données…………………………………..11

III – REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES………………...12

A – DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE……………………………..12

A1 Généralites……………………………………………………………....12

A2 Le RGO non compliqué et les autres terminologies du RGO……...13

A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqué……………14

B – REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE15

4

B1 – Moyens de mesure des données scientifiques………………….…15

B2 – Règles hygiéno-diététiques ( RHD )………………………………...16

B21 – Prise en charge de l’entourage et de l’environnement………16

B22 - Lait épaissi………………………………………………………..17

B221 Avant-propos………………………………………………….17

B222 Publications sélectionnées…………………………………..17

B23 - Position du nourrisson…………………………………………...19

B231 Avant-propos………………………………………………….19

B232 Publications sélectionnées…………………………………..20

B24 - Fractionnement des repas………………………………………22

B241 Avant-propos………………………………………………….22

B242 Publications diverses………………………………………...22

B25 – Autres RHD……………………………………………………....22

B251 Avant-propos………………………………………………….22

B252 Publications sélectionnées…………………………………..23

B3 – Anti-acides……………………………………………………………..23

B31 Avant-propos……………………………………………………….23

B32 Publications sélectionnées………………………………………..24

B4 – Prokinétiques………………………………………………………….26

B41 – Cisapride…………………………………………………………26

B42 – Domperidone…………………………………………………….26

B421 Avant-propos…………………………………………………26

B422 Publications sélectionnées………………………………….27

B43 – Metoclopramide…………………………………………………28

B431 Avant-propos…………………………………………………28

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B432 Publications sélectionnées………………………………….29

B44 – Erythromycine……………………………………………………31

B45 – Bethanecol……………………………………………………….31

B5 – Antisécrétoires………………………………………………………...32

B51 - Anti-H2……………………………………………………………..32

B52 – IPP……………………………………………………………...…33

B6 – Stratégie thérapeutique………………………………………………34

IV – RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES PRATICIENS…………………………………………………………………………..37

V – DISCUSSION……………………………………………………………………40

A – RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS…………………………40

B – VERIFICATION DE L’ADEQUATION ENTRE LES DONNEES DE LA SCIENCE ET LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES………………………………………………………41

B1 – Analyse des résultats concordants…………………………………41

B2 – Analyse des résultats divergents……………………………………42

C – LIMITES DE L’ETUDE……………………………………………………..44

C1 – Les données de la science et leurs limites…………………….…..44

C2 – l’enquête et ses limites………………………………………………45

D – PERSPECTIVES…………………………………………………………….46

VI – CONCLUSION…………………………………………………………………47

VII- BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………...48

ANNEXES…………………………………………………………………………55

6

I - INTRODUCTION

Le RGO non compliqué chez les nourrissons nés à terme, représente une part

importante des motifs de consultation en médecine générale. En effet, on estime à 50% les

nourrissons de 0 à 3 mois qui régurgitent au moins une fois par jour avec un pic de 67% à 4

mois (44). Il s’agit alors d’un réel problème de santé publique avec un coût financier

important. Une étude a révélé que 23% des parents consultent pour ce symptôme avec leur

nourrisson entre 0 à 6 mois d’âge (17). Ce symptôme est souvent mal vécu par les parents et

très régulièrement surévalué. 57% des parents surestiment jusqu’à 5 fois le volume de lait

régurgité (31). Le RGO non compliqué apparaît les premiers jours de vie ou est différé dans

les trois mois. Il se manifeste par des régurgitations et/ou des vomissements plus ou moins

fréquents. Malgré une régression spontanée des symptômes dans la majorité des cas dans la

première année (seuls 5 % des enfants présentent encore ces symptômes à un an) (23), il peut

évoluer vers une forme compliquée (5,6). Du fait de ses symptômes et de son potentiel

évolutif parfois grave (10), le RGO entraîne une anxiété ce qui peut altérer la qualité de la

relation mère-enfant et perturber la vie familiale avec, pour possible conséquence, une atteinte

sur le développement psychomoteur de l’enfant.

Actuellement il existe sur le marché une multitude de traitements proposés mais il

n’existe pas de référentiel ni de recommandation de pratique clinique à ce jour. On se trouve,

par contre, dans une situation de pléthore d’informations issues de la littérature, bien souvent

contradictoires ce qui conduit à un faible intérêt pour l’aide à la décision du praticien.

L’objectif de notre travail a été dans un premier temps de définir précisément le RGO

non compliqué. En effet il existe plusieurs interprétations pour ce terme dans la littérature et

nous tenterons de dégager la définition dominante qui sera retenue pour notre étude.

Nous avons tenté ensuite, en nous appuyant sur les publications, et leurs graduations,

de fournir une synthèse des données scientifiques actuelles sur ce thème de pratique clinique

courante.

Parallèlement, nous avons réalisé une enquête sur la pratique des médecins

généralistes du Val de Marne concernant le traitement de première intention du RGO non

compliqué chez les nourrissons de 0 à 9 mois.

7

Nous avons alors vérifié l’adéquation des pratiques médicales en cabinet avec les

données scientifiques retenues afin d’analyser les résultats concordants et divergents. Notre

but étant de dégager des perspectives afin d’aider le praticien à prendre les décisions les plus

appropriées possibles en fonction des circonstances cliniques données.

II – METHODE

A – REVUE DE LA LITTERATURE

A1 – Comment extraire les données scientifiques

Notre stratégie de recherche s’est faite en plusieurs étapes. L’objectif dans un premier

temps a été d’obtenir un maximum de publications scientifiques fiables dans la littérature

médicale sur le RGO non compliqué afin de définir au mieux ce symptôme et aussi d’obtenir

des données sur la thérapeutique. Nous avons utilisé plusieurs sources d’information tels que :

la littérature « grise » (agences nationales, HAS…), les banques de données (Cochrane

database…), l’informatique avec l’aide des banques de données (medline, embase,

pubmed…), l’accès aux bibliothèques universitaires (BU Paris 12 et BIUM) et enfin le

recours à des opinions d’experts dans le domaine.

La première démarche fut de nous assurer que le sujet de cette thèse n’avait pas déjà

été traité.

Nous avons consulté ensuite les sites médicaux tels que l’HAS, l’Afssaps,

l’Association Française de Pédiatrie et la Société Nationale Française de Gastro-entérologie.

Nous avons recueilli les publications sur les « Commissions de la Transparence » concernant

certains médicaments prescrits dans le RGO, des communiqués de presse de l’Afssaps sur le

sujet et plusieurs publications des sociétés nationales spécialisées.

Nous avons consulté les bases bibliographiques « medline » à l’aide du moteur de

recherche « pubmed » ; nous avons procédé de la manière suivante :

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- afin d’obtenir les mots clés de pubmed sur le RGO non compliqué nous avons été dans «

Mesh database », nous avons introduit le mot clé principal de notre sujet « reflux » ceci nous

a permis de visualiser plusieurs « Mesh term » avec leurs arborescences et avons alors retenu

celui qui se rapprochait le plus de notre sujet.

- Pour affiner notre recherche nous avons associé un autre qualificatif de notre domaine

d’étude en ajoutant d’autres mots clés dans « Mesh database » par l’équation reflux AND

treatment AND infant

- Pour circonscrire notre recherche, nous avons introduit l’âge de la population concernée par

notre étude.

Parmi les différentes publications sélectionnées à l’aide de cette bibliographie retenue,

nous nous sommes procuré les articles complets, pour une partie extrait à l’Université Paris

12 à la faveur de l’abonnement aux périodiques en ligne de la BU (Wiley, Link et

ScienceDirect) et, pour les articles non accessibles, nous avons alors consulté la base sudoc

(http://www.sudoc.abes.fr/) afin de les localiser dans les établissements universitaires

Français. A la BUIM nous nous sommes procurés, soit en ligne, soit par la consultation des

archives sur place, la grande majorité du complément d’articles de notre bibliographie.

Enfin nous avons complété la bibliographie initiale par des articles jugés pertinents qui

avaient été cités dans les références des articles sélectionnés au préalable.

Par ailleurs, afin d’enrichir nos données, nous avons contacté le professeur Tounian

gastro-pédiatre de l’hôpital Trousseau et le docteur Bellaïche gastro-pédiatre de l’hôpital

Robert Debré référents dans le domaine. En effet ces derniers font partie des investigateurs

d’essais en cours sur le sujet : « le consensus sur le bon usage des anti-sécrétoires gastriques

». De ces entretiens, nous avons obtenu, en particulier, les références de deux revues

systématiques sur le sujet (Réalités Pédiatriques et Cochrane) ainsi que le contenu d’une

conférence nationale sur le RGO présentée par le Dr Bellaïche en 2007.

A2 – Critères de qualité des documents

Comme il a été dit dans l’introduction, il existe un nombre important d’informations

médicales accessibles. Toutes ces informations sont de preuve scientifique inégale ;

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l’important a donc été, pour nous, d’effectuer une synthèse de ces différentes informations en

s’appuyant sur celles qui présentaient un bon niveau de validité.

Il faut noter que la qualité est une mesure implicite de la validité ; aussi l’utilisation de

scores de qualité permet d’améliorer la validité de la synthèse des informations et donc

d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique du traitement du RGO non

compliqué qui soient les plus fiables possibles.

Un premier critère de qualité à prendre en compte est la notoriété scientifique de la

revue ou des autres documents dans lequel l’article est publié. Il existe, par ailleurs, plusieurs

standards de publication qui ont chacun des niveaux de preuve scientifique propre :

Niveau de preuve scientifique fourni par la Grade des reco

litterature (etudes therapeutiques) mmandations

Niveau 1 A

Essais comparatifs randomises de forte puissance Preuve

Meta-analyse d'essais comparatifs randomises scientifique etablie

Analyse de decision basee sur des etudes bien

menees

Niveau 2 B

Essais comparatifs randomises de faible Presomption

puissance scientifique

Etudes comparatives non randomisees bien menees

Etudes de cohorte

Niveau 3

Etudes cas-temoins C

Niveau 4 Faible niveau de

Etudes comparatives comportant des biais importants preuve

Etudes retrospectives

Series de cas

Par ailleurs, il existe plusieurs niveaux de validité dans ces différentes publications. Ceux-ci

prennent en compte le nombre d’individus inclus dans l’étude, la méthode de l’étude, si celle-

ci est comparative, randomisée, en double aveugle ou non. La reproductibilité d’une étude

Si pas de niveau de preuve, on parle d’accord professionnel qui est

encore en dessous du grade c

Document : 1 Classification des

études par grades de validité

10

fait preuve d’un bon niveau de qualité et il est important d’explorer d’éventuels biais dans ces

mêmes études car ils diminuent leur fiabilité scientifique.

Ainsi en se référant à ces différents critères de qualité et au tableau ci-dessus, nous

avons pu hiérarchiser de manière qualitative les résultats que nous avons recensés.

B - ENQUETE SUR L’EVALUATION DES PRATIQUES

COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES

B1 – Développement de la méthode

Nous avons fait le choix d’une enquête déclarative, réalisée auprès d’un échantillon de

médecins généralistes du Val de Marne, sur leur pratique courante dans le traitement du RGO

non compliqué chez les nourrissons de 0 à 9 mois .

Sur les 1049 médecins généralistes libéraux recensés par l’Ordre des Médecins en

2005 (annexe 1), 200 médecins ont été interrogés, et 100 ont accepté de répondre à notre

enquête, soit un échantillon d’environ 10 %. Les médecins de l’échantillon ont été soumis à

un questionnaire court et identique pour tous. Afin d’obtenir d’eux des réponses spontanées,

reflétant au mieux la réalité de leur pratique courante, l’enquête s’est faite par téléphone, sans

que les médecins aient été prévenus du thème de l’enquête. .

Les résultats obtenus ont été analysés par le test du « chi2 » pour en dégager les

principales tendances significatives de prescription.

B2 – Schéma de l’étude

B21- Elaboration de l’échantillon

Comme il a été précisé plus haut, environ 10 % des médecins généralistes libéraux du

Val de Marne, choisis à partir de l’annuaire téléphonique, ont été inclus. Pour que celui-ci soit

le plus représentatif possible, nous avons choisi de respecter 3 paramètres, retenus dans la

plupart des études, à partir de données fournies par le conseil de l’Ordre.

- le ratio femmes / hommes médecins qui est sensiblement d’1/3 (annexe 2)

- la proportion de médecins par communes (annexes 3 et 4)

11

- la proportion de médecins suivant les tranches d’âge (annexes 5 et 6)

B22 - Questionnaire soumis aux médecins généralistes

La finalité du questionnaire était de révéler les grandes tendances de prescription du RGO non

compliqué. Le but était de refléter au mieux la réalité de la pratique du médecin interrogé.

Pour cela les questions se devaient d’être courtes, compréhensibles et à l’identique pour tous

afin d’éviter des interprétations individuelles. Par ailleurs, il semblait intéressant de contrôler

à priori si certains paramètres comme le sexe, l’âge du praticien et le nombre de consultations

de nourrissons pouvaient avoir une influence sur la prescription.

Trois questions ont été retenues :

Question 1- Puis-je connaître votre âge ?

Question 2 - Combien de nourrissons de 0 à 9 mois examinez-vous en moyenne par

semaine ? (avec une proposition de fourchette entre 0 et 2 exclu, 2 inclus et 5 exclu ou plus de

5

Question 3 - Quel traitement hygiéno-diététique et /ou médicamenteux proposez-

vous en première intention devant un nourrisson qui présente un RGO simple ?

Il faut noter que l’on inclut dans le RGO simple des régurgitations plus ou moins fréquentes

associées ou non à des vomissements actifs et handicapants pour l’enfant et/ou son entourage.

B23 - Mode de recueil des données

Le recueil des données s’est effectué d’octobre 2006 à mars 2007, avec ou sans prise

de rendez-vous préalable. Les médecins interrogés n’avaient pas eu connaissance du sujet

avant que le questionnaire ne leur soit soumis. Ils étaient prévenus que le questionnaire se

faisait dans le cadre d’une thèse de médecine et que leurs réponses resteraient anonymes, mais

consultables par le jury sur un cahier externe à la thèse. Le questionnaire était donné à

12

l’identique à chacun, néanmoins le temps de réponse était libre. Il faut noter que les praticiens

qui voyaient moins d’un nourrisson de 0 à 9 mois par semaine étaient exclus de l’étude ainsi

que ceux ayant un exercice particulier.

III – REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES

A – DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE

A1 Généralités

En préalable à notre sélection d’articles, il nous a paru nécessaire de préciser la notion

du RGO retenue dans notre étude.

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est par définition le passage du contenu gastrique

vers l’œsophage de façon plus ou moins répété et sur une période plus ou moins longue. Il

peut être extériorisé ou non. Dans la littérature médicale lorsque l’on fait référence au RGO

on évoque alors implicitement des reflux extériorisés appelés « régurgitations » qui se font

sans effort, ces derniers pouvant s’accompagner de vomissements qui eux constituent une

émission du bol alimentaire avec force (40). Lorsqu’il existe uniquement un reflux rétrograde

du contenu gastrique vers l’œsophage, alors, on ne parle pas de RGO mais simplement de

reflux. En effet, le RGO non compliqué présente forcément des régurgitations et/ou des

vomissements. Alors que toutes les régurgitations sont accompagnées d’un reflux, seule une

minorité des reflux (~20%) (56) s’accompagnent de régurgitations.

Les régurgitations et des vomissements dans le RGO sont souvent post prandiaux,

volontiers tardifs, déclenchés par le changement de position et favorisés par l’alimentation

liquide. Ces caractéristiques sont inconstantes.

Le diagnostic se fait exclusivement par l’entretien sur l’historique des événements puis

par l’examen clinique du nourrisson qui doit être normal. (44)

Dans près de 80% des cas (56) le reflux est incriminé à une hypotonie voir à des

épisodes de relaxation transitoire inappropriée du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)

dont la maturité est post natale.

Dans un premier temps, devant ces symptômes, il faut éliminer un RGO secondaire à

un trouble organique sous jacent (33, annexe 7). Le plus fréquent étant l’allergie aux protéines

de lait de vache, qui étant présente chez 2 à 3% (56) des nourrissons de moins de un an doit

être envisagé chez tout nourrisson vu pour la première fois pour des régurgitations et/ou des

13

vomissements d’autant plus si l’on constate des diarrhées ainsi qu’un terrain atopique

personnel et familial associés.

A2 Le RGO non compliqué et les autres terminologies du RGO.

Dans la littérature médicale on retrouve une hétérogénéité dans les différentes

terminologies du RGO. Pour notre étude, nous avons tenté de réaliser une synthèse des

publications scientifiques pour définir au mieux celles-ci.

On distingue alors trois terminologies les plus communément utilisées :

• RGO physiologique nommé « happy spitters » dans les revues anglo-saxonnes

• RGO non compliqué que l’on retrouve sous le terme de « gastrooesophageal reflux »

(GER ou GOR) dans les revues anglo-saxonnes

• RGO compliqué nommé « gastrooesophageal reflux disease » (GERD ou GORD)

La frontière entre chacune des trois terminologies est souvent floue et pas toujours

bien définie dans la littérature. Cependant il est important pour notre travail de les distinguer

afin d’appréhender au mieux les attitudes thérapeutiques à initier.

Notre étude concerne principalement le RGO non compliqué parfois appelé RGO

simple, bénin ou RGO pathologique non compliqué afin de le différencier du RGO

physiologique. En effet ce dernier fait partie de l’évolution normale du nourrisson et il

n’entraîne que très peu de symptômes de régurgitations, quasiment pas de vomissements et

ces symptômes ne sont pas invalidants, ni pour l’enfant, ni pour l’entourage.

Le RGO non compliqué présente des régurgitations plus fréquentes (jusqu’à 20 à 30

par jour), plus ou moins abondantes et pouvant être accompagnées de vomissements. Ces

symptômes occasionnent une gène importante pour l’enfant et l’entourage. (5,35)

Les articles ne font pas toujours la différence entre ces deux terminologies. La

Classification Internationale en Soins Primaires (CISP2) distingue uniquement le RGO non

compliqué du RGO compliqué. Ceci s’explique par le fait que le RGO non compliqué

présente plusieurs stades subjectifs en fonction de l’intensité des régurgitations, de leur

fréquence ainsi que des vomissements et qu’il est difficile d’établir des frontières nettes entre

ces différents stades. De plus la tolérance des symptômes est très variable en fonction des

familles. Par ailleurs il nous semble souhaitable de faire une distinction entre les trois

14

terminologies du RGO dans la pratique en soins primaires pour initier une thérapeutique

adaptée.

Même si le RGO compliqué n’intervient pas dans notre étude, certains symptômes

permettent de délimiter une frontière avec le RGO non compliqué (44, annexe 8). En effet la

présence d’un seul des symptômes associé à des régurgitations et/ou des vomissements

conduit au diagnostic du RGO compliqué : les pleurs, l’agitation, l’hyperextension du tronc,

le retard staturo-pondéral, l’hématémèse évocatrice d’une oesophagite, les infections ORL et

pulmonaires récidivantes, les troubles du sommeil persistants, les attaques de cyanose, les

apnées, les malaises (20) et dans les cas extrêmes la mort subite du nourrisson MSN

(7,10,13). Il faut préciser que le RGO compliqué ne présente pas toujours de régurgitations

et/ou de vomissements mais on constate d’autres symptômes à l’interrogatoire et un examen

clinique le plus souvent pauvre.

A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqué.

Il existe deux sortes de reflux, le reflux acide dont le pH est inférieur à 4 et le reflux

non acide.

Pour affirmer la présence d’un RGO non compliqué, il n’est pas nécessaire de

différencier les reflux puisque ses symptômes sont indépendants de l’acidité de ces derniers.

Cependant la distinction intervient dans les résultats des études puisque celles-ci utilisent très

souvent la pHmétrie pour diagnostiquer le RGO compliqué et pour évaluer l’efficacité des

différents traitements (20,33).

On sait, actuellement, que les reflux non acides jouent un rôle important dans le RGO

simple du nourrisson (58). Ils sont très fréquents surtout en période post-prandial du fait de

l’hypoacidité du contenu gastrique liée à la prise alimentaire fréquente. Une étude a révélé

que sur 747 reflux, 518 s’avéraient être non acides et 229 acides (20).

Il a donc été nécessaire de prendre avec prudence les résultats des études recueillies

exclusivement avec la pHmétrie, et de leur préférer des études qui utilisaient des examens

complémentaires capables de mesurer l’ensemble des reflux.

L’objectif du traitement du RGO non compliqué reste à ce jour l’éradication des

symptômes. L’action sur les reflux acides est secondaire d’où l’intérêt pour tester de manière

objective l’efficacité d’un traitement de grouper la pHmétrie et l’impédancemétrie. Par

ailleurs il n’y a pas de parallélisme entre la fréquence des régurgitations et la pHmétrie. En

15

effet, les épisodes de reflux acide asymptomatiques chez les enfants normaux sont habituels.

Une étude révèle que sur 509 enfants de 0 à 11 mois asymptomatiques, 31 +/- 21 reflux acides

par jour ont été mesurés à la pHmétrie (23).

Un traitement qui agirait exclusivement sur les reflux acides d’un RGO non compliqué

ne peut donc pas être considéré comme le traitement du RGO.

B – REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE

B1 – Moyens de mesure des données scientifiques

Il existe différents moyens pour recueillir les données des études qui testent l’efficacité

d’un traitement; ci-dessous les méthodes les plus communément utilisées :

• Le journal de bord quotidien à remplir par un protagoniste précédemment désigné.

• Les différents paramètres fournis par la pHmétrie.

• L’impédancemétrie oesophagienne.

• La scintigraphie au Technetium 99.

Le journal de bord quotidien rempli par les parents est un moyen fréquemment utilisé,

il permet de relever chaque jour le nombre de régurgitations, de vomissements, la présence

d’éventuels autres symptômes ainsi que l’évolution du poids. Il reste cependant limité dans sa

fiabilité du fait de ses facteurs subjectifs.

Dans les études, la pHmétrie reste très largement utilisée dans l’évaluation de

l’efficacité des traitements du RGO non compliqué du fait de sa bonne sensibilité, de son

utilisation facile bien tolérée par les nourrissons et d’un enregistrement sur une longue

période de 24h.

Ces différents paramètres de contrôle, pré-établis chez les enfants asymptomatiques,

sont : la fréquence des reflux, leurs durées, le nombre d’épisodes de reflux à pH < 4 pendant

plus de 5 minutes, la longueur des épisodes et enfin le % de temps où le pH est < 4 encore

appelé l’index de reflux (IR). A noter que le plus communément utilisé de part sa valeur à

16

évaluer l’efficacité d’un traitement est en priorité l’IR (normal inférieur ou égal à 12%) puis

vient le nombre d’épisodes avec pH < 4 pendant plus de 5 min (23).

Mais la pHmétrie mesure exclusivement les reflux acides. Dans le cas d’un RGO non

compliqué les reflux non acides sont les plus fréquents et responsables en grande partie de ses

symptômes.

C’est pour cela que l’impédancemétrie, est de plus en plus utilisée dans cette

indication car elle permet de détecter tous les reflux surtout les reflux post-prandiaux qui sont

dans la majorité non acides (20). Cependant sa mesure faite sur une courte période est à ce

jour difficilement accessible en ambulatoire car onéreuse et mal standardisée. Elle nécessite à

ce jour des progrès technologiques afin de faciliter son utilisation.

La scintigraphie au technetium permet elle aussi le diagnostic de tous les reflux.

Elle mesure également le volume des reflux ainsi que la vidange gastrique. Cependant elle

reste peu pratiquée car difficile d’utilisation, pas assez spécifique et peu sensible.

A ce jour le journal de bord et le groupement pHmétrie et impédancemétrie se révèlent

comme les plus fiables pour tester un traitement sur le RGO non compliqué.

B2 – Règles hygiéno-diététiques (RHD )

B21 – Prise en charge de l’entourage et de l’environnement

Toutes les études s’accordent à démontrer la nécessité dans un premier temps de

rassurer l’entourage du nourrisson sur ses symptômes. Les premiers mois de la vie, la relation

des parents et de leur nouveau-né se construit essentiellement au travers des multiples prises

alimentaires quotidiennes. Lorsque celles-ci ne se déroulent pas comme souhaitées, les

parents le vivent souvent comme un échec et se culpabilisent. L’inquiétude, voire l’anxiété de

l’entourage, a pour conséquence d’aggraver les symptômes du RGO chez le nourrisson

(17,41).

Il est important de réévaluer avec les parents la quantité de l’alimentation ainsi que de

corriger d’éventuelles erreurs diététiques.

17

Un nouveau-né qui régurgite doit pouvoir prendre ses biberons dans un environnement

familier et calme afin de lui éviter tout stress et sollicitation extérieure. Les biberons doivent

être si-possible donnés par un même personne .

B22 Lait épaissi

B221 Avant propos

Il existe plusieurs méthodes d’épaississement du lait :

• lait anti reflux (AR) ou lait épaissi à la caroube

• lait pré-épaissi à l’amidon et au riz

• lait avec l’ajout de Gumilk (accélérateur du transit), de Gélopectose (ralentisseur du

transit) ou de Magic-mix

Ces laits ont fait l’objet d’un grand nombre d’études depuis le début des années 90

afin d’évaluer leur efficacité sur les symptômes du RGO non compliqué. Ces différentes

études ont été classées par ordre décroissant de leur grade de qualité. Toutes s’accordent à

mettre en évidence leur intérêt dans ce cas.

B222 Publications sélectionnées

Référence: L’article de 2001 : « Guideline for evaluation and treatment of gastro-

oesophageal reflux in infants and children » de la société Nord Américaine de Pédiatrie

Gastroentérologie et Nutrition (NASPGN) (23) est une méta-analyse d’essais comparatifs

contrôle/placebo randomisés avec les critères d’inclusion de ses études qui sont développés

dans l’article d’où un niveau de preuves scientifiques de grade A.

Résultats: Il révèle l’intérêt d’envisager l’introduction d’un lait hypo-allergénique

(HA) en première intention du fait d’un nombre non négligeable de nourrissons atteints d’une

allergie aux protéines de lait de vache (PLV). En cas d’allergie avérée, on relèverait une

régression des symptômes en 24h.

La sélection des différentes études a démontré une diminution nette des régurgitations et des

vomissements sous lait épaissi, sans influence sur l’index de reflux et les autres paramètres de

18

la pHmétrie et sans montrer une supériorité de l’une des méthodes d’épaississement par

rapport à une autre.

Référence: Un article de 2004 extrait de la base de connaissance Cochrane (17) est

une méta-analyse à partir d’études comparatives contrôle/placebo randomisées avec une

inclusion rigoureuse de ces différents articles développés dans celle-ci d’où un grade de

qualité de niveau A.

Résultats : On constate une diminution du nombre de régurgitations et de

vomissements sous lait épaissi sans action sur les résultats de la pHmétrie.

Référence: Une étude prospective de janvier 2006 (14) de grade A réalisée chez des

nourrissons de 2 à 6 mois répondant au critère de RGO non compliqué pré-établi a

randomisé 80 protagonistes en deux groupes. Le premier groupe au nombre de 31 a reçu un

lait épaissi aux céréales tandis que le deuxième groupe au nombre de 32 testait la position

verticale durant 90 min après le repas suivi de la position proclive dorsale à 30°. Les reflux

furent mesurés à l’aide du journal de bord remis aux parents et de la scintigraphie au Tech99

au début de l’étude puis après 4 et 8 semaines d’étude.

Résultats : Ces résultats montrent une diminution du nombre des régurgitions

significatives dès la quatrième semaine pour le premier groupe persistant à la huitième

semaine ainsi qu’une diminution du nombre de reflux mesuré à la scintigraphie mais sans

différence significative sur la vidange gastrique. Dans le deuxième groupe testé on a constaté

après 4 semaines une légère diminution non significative des symptômes avec un nombre de

reflux enregistré à la scintigraphie inchangé après 4 et 8 semaines. L’étude a conclu que le

maintien de l’enfant à la verticale optimise l’effet de gravité mais reste difficile à réaliser

surtout durant 90min et sans efficacité significative.

Référence: Aussi l’étude randomisée en double aveugle de 2004, de grade A (57) a

évalué l’intérêt d’un lait épaissi à l’amidon chez 96 nourrissons de moyenne d’age de 93

jours.

Résultats: Cette étude a conforté les résultats précédemment décrits sur les

symptômes. A noter par ailleurs une diminution des reflux acides à la pHmétrie ! On peut

alors se demander si le lait épaissi à la caséine aurait une action sur ces reflux acides que les

autres n’auraient pas, ce qui mérite des investigations complémentaires.

19

Référence: Un autre essai prospectif randomisé en double aveugle réalisé en 2003

chez 14 nourrissons (51) a testé durant 24 h l’efficacité du lait épaissi à la Caroube contre un

lait simple. Chacun de ces enfants ont testé successivement l’un puis l’autre des laits. Cette

étude est classifiée en grade B en raison de sa faible puissance (14 enfants).

Résultats : On retrouve encore une action significative sur le RGO non compliqué

ainsi qu’une diminution du nombre de reflux mesurés à l’impédancemétrie et une pHmétrie

inchangée.

Référence: Un article de 2005 (56) cite sans décrire leur méthode les résultats

d’études sur le lait épaissi dans le RGO. Cette étude ne peut être gradée et on parle alors

d’accord professionnel.

Résultats: Cet article relate l’intérêt d’introduire un lait HA dans un premier temps

devant ces symptômes (2 à 3% des nourrissons présentent une allergie au PLV).

Il confirme par ailleurs les résultats précédemment obtenus et révèle la faible présence

d’effets secondaires, quelques coliques, de rares diarrhées et quasiment pas d’allergies. Seule

existe une augmentation de la toux durant la prise alimentaire et une référence relate une

diminution de l’absorption des sels minéraux avec certains épaississants (caroube) mais ceci

nécessite des études complémentaires.

Revues narratives : Pour conforter l’effet retrouvé des laits épaissis sur les symptômes,

l’on peut aussi se référer à un article de 2005 retrouvé en consultant la banque de

connaissances « Cismef » (33) ainsi que l’article du Pr Tounian (53) de la revue « réalité

pédiatrique ». Ce dernier précise que ce traitement ne présente pas d’effet indésirable

invalidant et ajoute l’importance de s’assurer de l’absence d’erreur diététique sous la forme de

biberons trop volumineux.

B23 - Position du nourrisson

B231 avant propos

De multiples scientifiques se sont interrogés au travers d’études sur la position du

nourrisson à adopter dans les cas du RGO non compliqué. Ceux-ci sont unanimes pour révéler

l’efficacité sur ses symptômes, de la position proclive ventrale et latérale gauche par rapport

aux autres positions. Cependant en raison d’un risque de mort subite du nourrisson, (MSN)

nettement augmenté en décubitus ventral chez les enfants de 0 à 12 mois, (définitivement

20

affirmé en 1994 ), ainsi que de l’instabilité de la position latérale gauche avec un risque que le

nourrisson se retourne sur le ventre, inverse l’effet bénéfique de ces positions dans le RGO.

B232 Publications sélectionnées

Référence: Le « guideline » de la NASPGN (23) publié en 2001, qui est une méta-

analyse de grade A, dont les recommandations ont été avalisées par l’Académie Américaine

de Pédiatrie, a testé 5 positions possibles : positions assise, proclive dorsale surélevée ou

pas, proclive ventrale, latérale droite et latérale gauche.

Résultats: Cet article a conclu à la supériorité de la position proclive ventrale et

latérale gauche sur les autres positions et à l’absence d’efficacité supplémentaire entre la

surélévation du lit en décubitus dorsale et son maintien à l’horizontal.

Devant ces résultats et du fait d’aggravation de MSN en décubitus ventral, l’Académie

Américaine de Pédiatrie recommande la position proclive dorsale à l’horizontal comme

position de sommeil. A noter qu’ils acceptent la position proclive ventrale si nécessaire après

les repas uniquement chez un nourrisson réveillé et vigilant et sous la surveillance rapprochée

des parents ;

Référence: La méta-analyse de 5 essais comparatifs randomisés sélectionnés publiés

en 2004 extraite de la banque de connaissance Cochrane (17), niveau de qualité grade A, a

aussi testé ces 5 positions sous contrôle de paramètres subjectifs relevés sur un carnet de

bord et de paramètres objectifs par mesure à la pHmétrie.

Résultats: Cette étude décrit à son tour un intérêt sur l’efficacité et l’index de reflux de

la position ventrale et latérale gauche par rapport à la position dorsale et latérale droite. Elle

ne montre pas non plus d’intérêt significatif de la surélévation de la tête en position dorsale et

place la position assise comme la moins adaptée dans cette indication.

Référence: Un essai randomisé publié en 1990 (48) de valeur scientifique grade A, a

été réalisé sur 90 nourrissons de moins de 6 mois symptomatiques.

Résultats: Cet essai a révélé la supériorité de la position proclive dorsale sur la

position assise dans le traitement du RGO non compliqué ainsi que l’absence d’intérêt

significatif de surélever le lit à 30° chez un enfant en décubitus ventral ce qui peut être une

information dans certaines indications qui proposent cette position.

21

Référence: Une étude prospective de janvier 2006 (14) de grade A, déjà relatée dans

le paragraphe « lait épaissi » a testé un groupe de 32 nourrissons.

Résultats: Cet essai a démontré une légère diminution des symptômes, mais non

significative, lorsque le nourrisson était maintenu à l’horizontal durant 90 min en post

prandial.

Référence: On s’est intéressé à un article de 2007 (32) concernant les différentes

positions et leur action sur le RGO non compliqué chez les prématurés en extrapolant les

résultats chez les nourrissons nés à terme d’où notre impossibilité de grader son critère de

qualité . Il s’agit d’une étude thérapeutique de 2 essais randomisés chez des prématurés de 35

à 36 SA bien conduites testant les différentes positions sur les reflux dans un groupe de

nouveaux nés asymptomatique et dans un autre symptomatique.

Résultats: Dans ces groupes il existe une augmentation des régurgitations et du

nombre de reflux mesurés à l’impédancemétrie de la position dorsale par rapport à la position

ventrale ainsi que la position latérale droite par rapport à la position latérale gauche.

A noter que certains résultats de cette étude sont intéressants à citer même s’ils ne sont

pas totalement en rapport avec les objectifs de notre travail. Il démontre à l’aide de la

pHmétrie que les reflux sont plus acides la deuxième heure qui suit les repas et font le

postulat de l’intérêt d’une diminution de ces reflux, érosifs sur la muqueuse oesophagienne,

tout en négligeant les symptômes de régurgitations et de vomissements. Ainsi ils préconisent

une position sur le dos ou latérale droite la première heure qui suit le repas. Cette position va

alors majorer les reflux, pour la plupart non acides la première heure, mais aura pour bénéfice

de préparer à une diminution des reflux acides la deuxième heure par leur effet

d’augmentation de la vidange gastrique. Cependant ces indications ont pour but de prévenir

d’éventuelles érosions de la muqueuse oesophagienne plutôt que de soulager les

régurgitations et/ou les vomissements.

Revues narratives : Par ailleurs, l’article de 2005 (34) qui est une synthèse de

décisions de plusieurs études non développées confirme les précédents résultats tels que

l’aggravation de la pHmétrie chez les enfants assis ainsi que l’intérêt de la position décubitus

ventral dans le RGO non compliqué mais qui sauf exception reste proscrite en phase de

sommeil.

L’article de 2005 (56) extrait de la base données Paris 12 Sciences Directes ainsi que

les articles (33 et 41) extraits de Cismef qui basent leur interprétation sur plusieurs références

22

bibliographiques, montrent que la position assise essentiellement à 60° aggrave nettement les

régurgitations ainsi que les reflux alors que la position sur le ventre les diminue de façon

importante et que la position sur le dos ne modifie pas les régurgitations ni les paramètres de

la pHmétrie.

B24 - Fractionnement des repas

B241 Avant-propos

A ce jour peu d’études ont testé l’efficacité des fractionnements des repas sur les

symptômes de régurgitation et de vomissements d’où la difficulté d’affirmer ou pas leur

intérêt même si on est parvenu à recenser certaines données mais non gradées.

B242 Publications diverses

Revues narratives : Dans l’article de la revue « Clinical Paediatric » (15) publiée en

2006, il est rapporté des données extraites d’essais qui montrent qu’un volume de nourriture

faible entraîne moins de régurgitations et de reflux. Cependant cet article ne peut être gradé

selon ses preuves de qualité scientifiques puisque les études auxquelles ils se réfèrent n’y sont

pas développées.

Dans la FMC tirée de la revue « Le médecin du Québec » de 2007 (41) il est inclus

comme traitement de première intention le fractionnement des boires, pour éviter une

surcharge alimentaire qui aggrave le reflux,

Par ailleurs, l’article de 2005 extrait de la banque de données Cismef (33) se réfèrant

aux résultats d’études scientifiques conclut à l’intérêt de petits repas répétés chez les

nourrissons afin de minimiser la pression intra-gastrique essentiellement chez le nouveau-né

qui peine à terminer ses biberons. De plus une étude référencée dans cet article montre

l’efficacité de l’association lait épaissi plus fractionnement des repas. Il serait souhaitable que

des essais complémentaires testent isolément l’efficacité du fractionnement des repas.

B25 – Autres RHD

B251 Avant-propos

On recense d’autres RHD dans la littérature médicale prodiguée pour soulager le RGO

non compliqué. Toutes n’ont pas fait l’objet de travaux validés.

23

B252 Publications sélectionnées

Les effets du tabagisme passif sur les symptômes du RGO ont fait l’objet d’une étude

recensée dans la revue « Journal of Paediatric » de 1995 (47), de niveau de qualité grade A,

qui a révélé qu’ils entraînaient une aggravation des régurgitations et des reflux.

Plusieurs articles extraits de la littérature relatent ces mêmes effets (23,33, 41)

Par ailleurs il est conseillé d‘éviter d’exercer une pression sur l’abdomen après les

repas qui aggraverait les symptômes de RGO d’où l’importance d’éviter les couches et le port

de vêtements trop serrés (40).

Enfin pour ce qui concerne l’allaitement maternel il n’a pas été clairement démontré à

ce jour qu’il favorisait les symptômes du RGO par rapport au biberon même si les données

recensées sembleraient aller dans ce sens (23,33,41). Des études complémentaires paraissent

nécessaires.

B3 – Anti-acides

B31- Avant propos

Les anti-acides sont représentés par les alginates (Gaviscon, Topaal) et les topiques

anti-acides (Maalox, Phosphalugel pour les plus connus). La plupart contiennent de

l’aluminium ou du magnésium qui entraînent des effets secondaires chez les enfants de moins

de 3 ans dû à un dépôt de métal irréversible dans la moelle osseuse et le système

neurologique, avec pour conséquence un risque de neutropénie, d’anémie, de rachitisme ainsi

que de neurotoxicité (23, 41). C’est pour cela que les études chez le nourrisson s’intéressent

principalement au Gaviscon pédiatrique en sirop qui contient uniquement de l’alginate associé

à du bicarbonate de sodium.

Alors que leur efficacité est clairement établie chez les enfants de plus de 3 ans et les

adultes pour soulager de manière rapide des épigastralgies, chez le nourrisson dans le RGO

simple leurs prescriptions restent controversées.

Les bénéfices sur les régurgitations et les vomissements paraissent davantage liés à

leur action épaississante. Par ailleurs on leur attribut un effet protecteur sur la muqueuse

24

oesophagienne qui dépend de la quantité de dioxyde de carbone qu’ils génèrent ainsi que de la

présence de calcium et d’aluminium dans leur composition. Or le Gaviscon pédiatrique

possède un faible pouvoir neutralisant contrairement au Gaviscon adulte qui lui contient de

l’hydroxyde d’aluminium.

Il faut rappeler qu’à ce jour il existe un flou dans la littérature sur le fait de considérer

la prévention de l’érosion de la muqueuse comme faisant partie du traitement du RGO non

compliqué.

B32- Publications sélectionnées

Référence: Nous nous sommes intéressés aux indications du « guideline » de 2001 de

la NASPGN et de la ESPGHAN (23), de grade A sur les anti-acides dans le RGO.

Résultats: Il déconseille l’administration des anti-acides comme traitement chronique

chez les nourrissons de moins de un an dans le RGO non compliqué en raison de données

insuffisantes et d’éventuels effets secondaires.

L’intérêt de ce traitement est uniquement de réduire l’exposition de la muqueuse à

l’acidité et donc de soulager les pyrosis ou épigastralgies chez les enfants de plus de 3 ans en

prise aiguë.

Référence : On s’est intéressé à une méta-analyse publiée en 2000 à partir d’essais

comparatifs randomisés en double aveugle sur les alginates (31), de niveau de preuve

scientifique grade A. Ceux-ci agissent en précipitant sous forme de gel visqueux qui

neutralise les sécrétions acides en quelques minutes et ce durant 2 à 4 heures.

Plusieurs essais chez le nourrisson ont été recensés dans cet article, 5 au total.

Résultats : 4 essais ont montré une baisse significative des régurgitations et des

vomissements ainsi que des reflux après administration d’une préparation d’alginates à base

de bicarbonate de sodium et/ou d’hydroxyde d’aluminium. Une seule étude testant le

Gaviscon en sirop pédiatrique a mis en évidence après 2 semaines de traitement une

diminution significative des symptômes.

On peut néanmoins se demander si cette efficacité n’est pas due en grande partie à leur

pouvoir épaississant. Il serait alors intéressant de tester le Gaviscon en sirop avec un lait

épaissi.

25

Référence: Une étude randomisée en double aveugle de 2005 (20) a testé l’intérêt du

Gaviscon sur le RGO à l’aide de contrôle objectif des paramètres par impédancemétrie et

pHmétrie. Il s’agit d’une étude de grade A incluant 20 enfants de 34 à 319 jours d’age

symptomatiques et sur une période de 24 heures. Durant 3 repas ils auront reçu le Gaviscon

pédiatrique (625 mg dans 225 ml de lait) puis les 3 autres repas un placebo.

Résultats: Les résultats révèlent une diminution significative sous Gaviscon de la

quantité de lait refoulé dans la partie basse de l’œsophage mesurée à l’impédancemétrie, par

ailleurs, tous les autres paramètres contrôlés ont diminué mais de façon non significative. Ces

résultats relancent alors la question sur le bénéfice clinique du Gaviscon pédiatrique.

Le Gaviscon pédiatrique contrairement au Gaviscon adulte présente un faible pouvoir

neutralisant de l’acidité d’où l’absence d’action sur les reflux acides et donc agit

essentiellement comme épaississant. Cette étude affirme que les seuls essais à avoir démontré

l’efficacité du Gaviscon sont ceux qui utilisaient une préparation à base d’hydroxyde donc la

forme adulte du Gaviscon.

Selon le document de l’AFSSAPS sur le « Classement par niveau de SMR dans le

RGO » de plusieurs médicaments, de grade B (60), le Gaviscon P en suspension buvable

présente un SMR important dans cette indication, le Topaal un SMR modéré et le polysilane

un SMR insuffisant.

De même, le document de l’AFSSAPS sur la Commission de transparence du

Gaviscon P en suspension buvable (2), de grade B, montre un rapport efficacité /effets

indésirables important dans cette même indication.

Revues narratives : Aussi en 2005, un article faisant référence à des études (56)

conclut à l’efficacité du Gaviscon P sur les symptômes du RGO non compliqué tout en

s’interrogeant fortement sur son mode d’action davantage comme épaississant que

neutralisant de l’acidité. Il insiste sur l’importance d’une prise multiple dans la journée avec

une efficacité optimale quand celle-ci est post-prandiale.

Il est confirmé que les alginates à base d’aluminium sont fortement déconseillés avant

3 ans et que le Gaviscon P à dose importante est à éviter chez le prématuré au risque d’une

hypernatrémie.

L’article de 2003 « Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children » (44)

confirme les résultats de l’article précédent en recommandant sa prescription chez les enfants

de plus de 3 ans pour soulager leur épigastralgie de manière rapide.

26

Enfin, si l’on se réfère au document du professeur Tounian (53) il conclut que

l’abondante prescription en pratique courante des anti-acides dans cette indication, n’est pas

justifiée. Il précise, cependant, qu’ils peuvent être considérés comme un traitement adjuvant

aux RHD dans l’optique de réduire les risques de pyrosis.

B4 – Prokinétiques (Annexe 9)

Il existe plusieurs prokinétiques prescrits à ce jour dans le RGO. Leur efficacité et

leurs effets secondaires varient en fonction de la molécule. Ils agissent en augmentant la

pression du SIO, en diminuant la fréquence des relaxations transitoire du SIO et en accélérant

la vidange gastrique. La dompéridone et la métoclopramide présentent en plus un effet

antiémétique par le blocage des récepteurs à la dopamine.

B41 – Cisapride (PrépulsidR)

Le Cisapride a longtemps et massivement été prescrit dans le RGO non compliqué,

avec une efficacité clairement démontrée sur ses symptômes dans plusieurs études (23, 44, 45,

53, 54).

Au total 6 études randomisées en double aveugle de grade A recensées dans le

guideline de la NASPGN de 2001 (23) ont montré une amélioration significative des

symptômes et de l’IR mesuré à la pHmétrie.

Cependant suite à des effets secondaires cardiaques graves (allongement du QT), il

n’est à ce jour plus prescrit en ville depuis janvier 2000. Il reste indiqué dans certaines

indications réduites : « au traitement du RGO pathologique du nourrisson après un échec des

autres traitements, avec une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes

et un renouvellement réservé à ces mêmes spécialistes à l’hôpital et en ville. Il doit être

effectué une surveillance particulière avant et pendant le traitement. » D’après le communiqué

de presse de l’Afssaps du 30 août 2002 (4).

B42 – Domperidone (MotiliumR)

B421- Avant propos

27

Le retrait du cisapride en 2000 a eu pour conséquence une prescription massive de

dompéridone bien que son efficacité n’ait pas été clairement prouvée scientifiquement sur les

symptômes du RGO simple chez le nourrisson. D’ailleurs il reste à ce jour encore des

controverses même si la plupart des études recensées s’accordent à trouver peu de bénéfice à

sa prescription dans cette indication. Des études supplémentaires bien conduites seraient

nécessaires afin de compléter les essais déjà pratiqués mais qui se trouvent limitées en nombre

et en fiabilité scientifique.

B422- Publications sélectionnées

Les différents effets secondaires sont rares : on peut noter quelques épisodes de

somnolence et les risques de troubles neurologiques sont exceptionnels contrairement au

metoclopramide puisque la dompéridone traverse difficilement la barrière méningée ; seul 1

cas sur 624917 (39) a entraîné un syndrome extrapyramidal.

Référence : Le « guideline » de la NASPGN et de l’ESPGHAN de 2001 (23) de grade

A a mentionné les données de 3 études concernant la dompéridone prescrite sur une durée de

4 et 8 semaines.

Résultats : L’une des études aurait révélé son efficacité sur les symptômes du RGO

simple ainsi que sur les paramètres de la pHmétrie tandis que les 2 autres études n’auraient

montré aucune différence d’efficacité entre celle-ci et le placebo.

Référence : Nous nous sommes référés à la commission de la transparence de l’HAS

sur le Motilium en suspension buvable de mai 2005 (27) de grade A qui a évalué son

efficacité dans l’indication « régurgitation gastrique » d’après les 4 études de juin 2004

retenues par la CHMP (agence Européenne du médicament).

Résultats : La commission a conclu que l’indication est à ce jour mal établie dans cette

indication et qu’il existe un rapport efficacité / effets indésirables faible, avec un niveau de

SMR insuffisant.

Référence : Nous nous sommes procuré un essai randomisé en double aveugle datant

de 1992 (7) testant la dompéridone par rapport au placebo, après échec des RHD, sur 17

enfants de 5mois à 11ans dont 5 d’entre eux avaient moins de 12 mois. La qualité de cette

28

étude est difficilement graduable du fait du trop faible nombre des protagonistes et de

l’absence de distinction des résultats selon l’age des enfants.

Résultats : Les données ne montrent pas de différence entre les 2 traitements dans

l’amélioration des régurgitations et des vomissements après 4 semaines cependant ils révèlent

une légère amélioration subjective de ceux-ci à 8 semaines de traitement. Les mesures de la

pHmétrie sont inchangées excepté la baisse significative du nombre de reflux à pH<4 dans les

2 heures suivant les repas qui cependant est le paramètre le moins fiable. Par ailleurs la

scintigraphie n’est aucunement influencée par les traitements.

Les auteurs suggèrent que pour obtenir une réponse éventuelle de la domperidone sur

la clinique cela nécessite une prescription minimum de 4 semaines. Ils suggèrent que devant

un échec des RHD avec la persistance de régurgitations et de vomissements, l’enfant peut

alors bénéficier de ce traitement.

Revues narratives : Un article de 2005 (56) concernant la prise en charge du RGO

chez l’enfant a tenté de sélectionner des études concernant la place de la domperidone dans

cette indication. Celles-ci se sont avérées rares avec parfois des divergences et le plus souvent

de qualité scientifique médiocre d’où leur difficulté à conclure.

Cependant devant le constat d’une augmentation du QT par injection intraveineuse de

la dompéridone, l’article suggère d’évaluer de manière précise et en priorité d’éventuels effets

secondaires cardiaques mal connus.

Le Pr Tounian (53), quant à lui, révèle qu’il n’a pas à ce jour été mis en évidence

d’efficacité de la dompéridone pour traiter le RGO simple, et suggère qu’il devrait donc être

abandonné dans cette indication.

B43 – Métoclopramide(Primpéran)

B431- Avant propos

La métoclopramide est un cholinergique associé à un effet sérotoninergique qui agit

tant sur les récepteurs du système nerveux central que périphérique.

En raison d’un risque non négligeable d’effet secondaire ainsi que de l’absence d’une

efficacité clairement démontrée chez les enfants souffrant de reflux, les experts s’accordent à

déconseiller son administration chez les nourrissons dans l’attente d’études complémentaires

fiables.

29

Concernant les différents effets secondaires possibles, la plupart des publications

relatent des risques non négligeables de somnolence, de dystonie, de crises oculogyres, de

crises céphalogyres, ainsi que des syndromes extra pyramidaux, spontanément régressifs en 6

à 24h. Plus exceptionnellement, elles rapportent des cas de méthémoglobinémies et de

dyskinésies tardives (23, 33,56).

En effet, un article de 1992 (43), révèle des cas de dyskinésies tardives suite aux effets

antidopaminergiques du metoclopramide. Ces risques sont exceptionnels mais graves, ils se

manifestent par des réactions dystoniques violentes principalement au niveau du tiers

inférieur de la face avec des grimaces figées, des torticolis ainsi que des mouvements

musculaires brutaux et incontrôlés. Dans la moitié des cas ils s’avèrent irréversibles. Il faut

préciser que ce risque est majoré à des doses supérieures ou égales à 0.3mg/kg/prise donc les

doses tolérables se situent entre 0.1 et 0.15mg/kg/prise fois 4 par jour.

Ensuite nous avons recensé des articles qui testaient le bénéfice de cette molécule dans

le RGO non compliqué afin d’évaluer le rapport efficacité/effet indésirable.

B432- Publications sélectionnées

Référence : La méta-analyse « guideline » de 2001 de la ESPGHAN et de la NASPGN

(23) de grade scientifique A, a recensé 4 études randomisées en double aveugle bien

conduites métoclopramide / placebo.

Résultats : Après deux semaines de traitement, deux études ont montré une diminution

de la fréquence et du volume des vomissements alors que les deux autres ne montraient

aucune amélioration voire une aggravation. Les données mesurées à la pHmétrie étaient

contradictoires avec à la fois des résultats positifs et négatifs.

Référence : D’après l’étude randomisée en double aveugle de 1989 (51), de qualité

scientifique de grade A, l’efficacité de la métoclopramide a été testée chez 30 enfants de 1 à 9

mois à une dose de 0.1mg/kg fois 4 par jour. Le traitement était délivré 30 minutes avant les

repas et durant une période de 7 jours.

Résultats : On a pu constater une diminution significative et identique des

régurgitations et des vomissements sous métoclopramide et placebo. Par ailleurs, sous le

traitement contrôlé, on retrouve une diminution notable de l’IR et du nombre de reflux acides

mesurés à la pHmétrie ainsi qu’une prise de poids plus importante concernant les nourrissons

30

de plus de 3 mois, que l’on ne retrouve pas sous placebo. Il n’y a eu aucune modification des

paramètres de la scintigraphie.

Référence : Dans la meta-analyse d’essais comparatifs randomisés extraite de la base

de connaissance Cochrane (17), de grade B, 7 études ont été rigoureusement sélectionnées

pour évaluer son bénéfice.

Résultats : On a constaté que 4 d’entre elles révélaient une diminution des symptômes

ainsi qu’une diminution de l’IR sous traitement. Certaines des études ont montré des effets

secondaires importants avec une répercussion sur la compliance au traitement. Au total, le

métoclopramide a entraîné 25% d’effets secondaires de type somnolence, irritabilité, dystonie

de plus par rapport au traitement par placebo.

L’hétérogénéité importante constatée dans ces différentes études s’explique par des

doses délivrées allant de 0.1 à 0.3mg/kg/prise, par des durées d’étude variables et des

paramètres de contrôle différents.

Cependant, il est conclu que le métoclopramide prescrit sur une période d’une semaine

au minimum présente une efficacité sur les symptômes et l’IR dans cette indication.

Cependant, malgré ce constat il est indispensable en cas de prescription de ce traitement

d’évaluer le rapport bénéfice/risque.

Toutefois la faible proportion de protagonistes inclus dans ces différentes études limite

sa fiabilité scientifique.

Référence : Une publication de 2006 (28), représentant une méta-analyse de grade B,

a répertorié selon des critères bien définis 12 articles de la littérature médicale. Pour 11

d’entre eux il s’agit d’études prospectives et seulement 5 sont randomisées et en double

aveugle. Le nombre de nourrissons inclus dans chacune d’entre elles se situe entre 6 et 77.

Résultats : Sur ces 5 études, 2 ont révélé une augmentation de la vidange gastrique à la

scintigraphie sans autres effets, 2 autres ont montré un effet placebo net, sur les symptômes

ainsi que les paramètres de la pHmétrie, et le dernier n’a pas révélé la supériorité du

métoclopramide par rapport au placebo sur les symptômes mais a révélé une prise de poids

chez les enfants de plus de 3 mois (51).

A noter que sur les 12 études, 4 ont subi une mauvaise observance suite aux effets

secondaires du traitement.

31

Les auteurs concluent que les données n’ont pas suffisamment fourni de bénéfice du

métoclopramide par rapport au placebo et suggèrent alors que soit réalisée une étude

prospective large randomisée en double aveugle sur une longue période.

Enfin d’autres revues, mais non graduables au niveau scientifique, ont tenté de définir

la place de ce traitement dans cette indication :

Revues narratives : Dans son article (53) le Pr Tounian souligne les limites de sa

prescription dans le RGO simple en raison d’un caractère fréquent des manifestations

d’intolérance même s’il évoque en parallèle un certain bénéfice de celle-ci.

B44 – Erythromycine

Plusieurs articles mentionnent l’érythromycine en raison de son activité prokinétique

démontrée à de faibles doses, 1 à 3 mg/ kg/ jour (1/4 du dosage nécessaire au traitement anti-

infectieux). Elle renforce la contraction musculaire oesophagienne en augmentant la pression

du SIO et en accélérant la vidange gastrique(56).

Cependant aucune étude fiable n’a à ce jour démontrée son intérêt dans les reflux du

nourrisson avec par ailleurs un risque d’hypertrophie pylorique et de sélection bactérienne

(33). Donc il n’est pas prescrit à ce jour de manière systématique.

B45 – Béthanecol (UrécholineR)

Le béthanécol n’a pas à ce jour d’AMM en France. Il s’agit d’un antagoniste des

récepteurs gaba baclofène qui présente une action importante sur l’inhibition de la relaxation

transitoire du SIO.

Ce médicament est prescrit dans l’hypertonie musculaire des malades atteints d’une

tétraspasticité. Une étude pilote sur des enfants tétraspastiques porteurs d’une maladie de

reflux a montré qu’avec une dose journalière de 0.7mg/kg en 3 prises, il existait une baisse

importante de la fréquence des vomissements et des épisodes de reflux(33).

Référence : Si l’on se réfère au guideline (23) de qualité de grade A, 2 études ont été

répertoriées.

Résultats : L’une montre une baisse de la fréquence et du volume des vomissements

après 6 semaines de traitement par béthanecol versus placebo sans modification de la

32

pHmétrie. L’autre, en comparant le béthanécol aux anti-acides (sans qu’il soit précisé lequel)

n’a pas montré de différence entre les deux sur aucun des paramètres.

Référence : On s’est intéressé à une étude randomisée en double aveugle

contrôle/placebo réalisée en 2002 chez 20 adultes (59) qui avait pour but d’exprimer

l’efficacité de cette molécule sur la relaxation transitoire du SIO.

Résultats : On constate une augmentation significative de la pression du SIO associée

à une diminution des relaxations transitoires du SIO (RTSIO) essentiellement après les 90

minutes suivant la prise alimentaire et sans modification notable de la pHmétrie.

Il existe une inhibition importante de la RTSIO. Celle-ci est le premier mécanisme

responsable du RGO non compliqué chez le nourrisson. On peut alors penser que le

béthanécol pourrait constituer une option thérapeutique intéressante à tester dans cette

indication.

Revues narratives : Une étude développée à l’occasion de la conférence du Dr

Bellaïche (24) a montré une efficacité du béthanécol dans les symptômes de vomissements

avec un gain de poids après 6 semaines de traitement.

Enfin, le Pr Tounian révèle dans son article de 2006 (53) qu’une efficacité a été

démontrée chez le nourrisson vomisseur. Il conclut que malgré une contre-indication chez les

asthmatiques, l’Urécholine mériterait d’être davantage étudié pour mieux définir ses

indications potentielles dans le RGO.

B5 – Anti sécrétoires

Les différentes études s’accordent à dire que les anti-sécrétoires n’ont pas leur place

dans le traitement du RGO non compliqué mais elles s’avèrent très utiles dans le RGO

compliqué (23,56). A ce jour, il existe des divergences dans les publications entre prescrire de

manière empirique le traitement devant une suspicion de RGO compliqué ou bien attendre des

examens complémentaires qui affirmeraient le diagnostic avant d’initier le traitement.

B51 - Anti-H2

Les anti-H2 sont des antagonistes des récepteurs H2 qui servaient au traitement des

oesophagites érosives avant la découverte des IPP.

33

Le seul à présenter à ce jour l’AMM chez l’enfant est la cimétidine. Il faut noter que

suite à des effets secondaires endocriniens antiandrogènes tels que la gynécomastie un

traitement prolongé chez ce dernier est à éviter.

Les limites des anti-H2 par rapport aux IPP sont, principalement, son effet rebond

acide à l’arrêt du traitement ainsi que son accoutumance. Cependant, on lui retrouve peu

d’effets secondaires.

Il faut noter que la ranitidine est la molécule de cette famille la plus étudiée chez les

adultes mais aussi chez les enfants, bien qu’elle ne soit pas encore admise officiellement chez

ces derniers (33). Elle a prouvé son efficacité sur l’IR mesuré à la pHmétrie ainsi que sur la

gastroscopie sous comprimé effervescent à des doses de 3 à 4 mg/kg/jour en 2 à 3 prises (23,

56).

On peut noter un manque de données pour l’indication des anti-H2 chez les

nourrissons mais à ce jour il ne parait pas être indiqué dans le RGO non compliqué.

B52 - IPP

Les IPP agissent en diminuant la sécrétion acide de l’estomac par inhibition de la

pompe à protons. C’est le médicament de premier choix devant une oesophagite par reflux en

raison de sa faible toxicité (56) et de sa longue durée d’action (44).

Leur efficacité a été largement prouvée (39) chez les adultes dans le cadre du RGO

compliqué avec un faible risque de rechute de celui-ci contrairement aux anti-H2.

Pour ce qui est des enfants, les données ont montré une efficacité dans cette indication.

Son dosage nécessite d’être correctement standardisé et les études fiables restent limitées (39).

L’oméprazole reste à ce jour le seul à avoir été testé chez le nourrisson sur une période

prolongée dans le RGO compliqué (26). Il n’a pas révélé d’accoutumance et son efficacité sur

la pHmétrie et la gastroscopie nécessitait des doses comprises entre 0.7 et 3.5 mg/kg/jour (56)

sur une période de 8 à 12 semaines (37).

Dans l’article du Pr Tounian, il est dit que leur efficacité n’a pas été démontrée dans

les reflux. Mais il est précisé qu’ils sont recommandés dans les formes compliquées du RGO.

Parmi les anti-sécrétoires, seuls l’oméprazole et la cimétidine ont une AMM en pédiatrie,

mais dans les deux cas elle est limitée au traitement de l’œsophagite ulcérée. Dans ce même

article, il signale que malgré l’absence de données scientifiques, les anti-secrétoires s’utilisent

34

en pratique courante pour traiter l’ensemble des complications du RGO. Ceci s’explique par

la rareté des effets indésirables et par leur efficacité empirique constatée.

La Commission de la transparence de l’HAS sur le Mopral de novembre 2005 (26)

conclut à un rapport d’efficacité / effets indésirables favorable dans le traitement de

l’oesophagite érosive ou ulcérative par RGO.

Par ailleurs, le Congrès National de la Société Française de Pédiatrie de Lille en juin

2004 (46) ainsi que l’article du Pr Tounian (53) font remarquer qu’un traitement d’épreuve

par anti-sécrétoire devant d’éventuelles manifestations extra digestives du RGO doit être

évité. Il faut dans ce cas avoir recours à un examen complémentaire pour affirmer le

diagnostic.

A ce jour les anti-sécrétoires n’ont pas d’indications dans le RGO non compliqué

mais sont largement utiles dans le RGO compliqué. Par ailleurs on ne peut pas éliminer

l’éventualité qu’ils puissent être utilisés comme traitement du RGO simple. Des études

complémentaires seraient nécessaires afin d’évaluer leur efficacité sur ses symptômes.

B6 – Stratégie thérapeutique (17, 23, 33, 44,56, annexe 10, annexe 11)

Nous avons tenté d’élaborer une conduite à tenir dans la prise en charge du RGO non

compliqué du nourrisson en se basant sur des recommandations officielles de comités

d’experts tels que la Société Européenne et la Société Nord-Américaine de Gastro-entérologie

Pédiatrie et Nutrition, des revues systématiques ainsi que d’autres publications de la littérature

médicale et enfin des opinions d’experts.

Ces recommandations concernent les nourrissons à partir de 72h de vie et sans

comorbidité associée.

Nous avons réalisé un schéma par paliers pour notre stratégie thérapeutique, partant de

l’éventail considérable des degrés de manifestation des symptômes du RGO, du nombre élevé

d’enfants traités et de son très bon pronostic.

Il faut noter que la stratégie thérapeutique dépend beaucoup des symptômes constatés

par le médecin.

35

Dans un premier temps, il faut rassurer l’entourage puis il est possible de se donner un

délai d’environ 15 jours avant de prodiguer les autres RHD.

On peut, aussi, opter d’emblée pour une prise en charge. Il faut alors en plus de

rassurer les parents en leur expliquant que l’évolution habituelle des symptômes est la

guérison spontanée, corriger d’éventuelles erreurs diététiques. En parallèle, il est possible de

conseiller l’introduction d’un lait HA pendant 1 à 2 semaines puisque les symptômes

d’allergie aux PLV sont indiscernables du RGO non compliqué.

L’épaississement du lait, quelle que soit sa méthode, a largement sa place dans cette

indication. On précise alors à l’entourage de couper le bout de la tétine pour améliorer le flux

du lait et ainsi diminuer l’absorption d’air.

Si l’on constate que le nourrisson peine à terminer ses biberons, on peut alors proposer

un fractionnement de ceux-ci .

Pour ce qui est de la position à adopter, il faut privilégier la position proclive dorsale à

l’horizontal et éviter la position assise, principalement celle à 60°dans un « baby-relax » après

les repas.

Enfin on conseille l’éviction totale d’un éventuel tabagisme passif, la prise des repas

en lieu calme et si possible par la même personne. Enfin on évite le port de couche et de

vêtements trop serrés.

Il est important d’avertir l’entourage que l’apparition de certains signes cliniques

comme la perte ou la stagnation du poids, les pleurs excessifs, le refus de s’alimenter, les

problèmes respiratoires récurrents ainsi que tout autre symptôme inhabituel chez leur enfant

nécessitent une réévaluation par un médecin

Dans un premier temps les traitements médicamenteux ne sont pas indiqués car en cas

de persistance des symptômes sans complication, nous ne disposons pas de traitements

pharmaceutiques qui aient réellement prouvé leur efficacité. A ce jour, des études

complémentaires randomisées prospectives bien conduites, sur les prokinétiques et les

alginates, afin d’évaluer leur efficacité ainsi que leur sécurité, s’avèrent nécessaires.

Pour ce qui est des anti-secrétoires, ils ne sont pas à ce jour recommandés dans cette

indication.

En cas de persistance des symptômes, après 18 mois, il est nécessaire de réaliser des

investigations complémentaires.

36

Diagnostic d’un RGO non-compliqué

-Rassurer l’entourage

-Vérifier la bonne

reconstitution des biberons

-Possibilité d’introduire un lait

HA

-Rassurer l’entourage

-Vérifier la bonne

reconstitution des biberons

-Possibilité d’introduire un lait

HA

-Epaississement du lait : lait

AR ou épaississant

-Traitement postural

Rassurer les parents

Réévaluer dans 2 semaines

Réévaluer au bout de 2

semaines :

- symptômes

- examen clinique

Suspicion clinique d’un RGO

compliqué

Examen clinique inchangé et

bonne croissance staturo

pondérale

Optionnellement :

-Prokinétique

Réévaluer régulièrement et

poursuivre et/ou compléter les

RHD

-PHmétrie

-Gastroscopie

-Adresser au pédiatre

Amélioration

IPP

Suspicion clinique d’un RGO

compliqué

Schéma du traitement par palier dans le RGO non compliqué

Amélioration

37

IV- RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES PRATICIENS

Traitements prescrits par 97 médecins généralistes du 94

97/100 médecins généralistes du 94

Règles hygiéno-diététiques

exclusivement 43 (44.32 %)

Alginates

+/- autres traitements 32 (32.9 %)

Prokinétiques

+/- autres traitements 30 (30.92 %)

IPP ou anti H2

+/- autres traitements 2 (2.06 %)

On constate que quasiment la moitié des médecins interrogés prescrivent

exclusivement des règles hygiéno-diététiques et que, par ailleurs, plus de la moitié prescrivent

un traitement médicamenteux seul ou en association aux RHD. Dans ce cas les alginates et les

prokinétiques sont prescrits pour chacun par un tiers des médecins interrogés soit seuls soit en

association. Quant à la part de l’utilisation des anti-sécrétoires, elle est infime.

A noter que 3 médecins sur 100 demandent une fibroscopie avec un rendez-vous chez

un gastro-pédiatre d’emblée.

Traitements prescrits par les 100 médecins généralistes du 94 en fonction du sexe

Hommes : 65 Femmes :35

Règles hygiéno-diététiques

exclusivement 26 (40 %) 16 (45.7 %)

Alginates

+/- autres traitements 20 (30 %) 12 (34.3 %)

Prokinétiques

+/- autres traitements 19 (29 %) 11 (31.4 %)

IPP ou anti H2

+/- autres traitements 3 (40 %) 0 (40 %)

38

Il n’existe pas de différence significative en fonction du sexe du médecin sur le mode

de prise en charge du RGO non compliqué du nourrisson d’après le test du chi2 (NS au risque

de 1° ordre α=5%), quel que soit le traitement prodigué : RHD, alginates, prokinétiques et

anti-sécrétoires.

Les prescriptions des règles hygiéno-diététiques par 93 médecins sur 100

93 médecins généralistes sur 100

Position proclive dorsale à

30°

60 (64.5 %)

Laits épaissis 73 (78.5 %)

Bonne reconstitution des

biberons

2 (2.15 %)

Fractionnement des repas 6 (6.45 %)

Nécessité du rôt après le repas 3 (3.22 %)

Lutte contre le tabagisme

passif

2 (2.15 %)

Rassurer les parents 2 (2.15 %)

Il se dégage deux règles hygiéno-diététiques majoritairement prescrites (l’épaississement du

lait par ¾ des médecins interrogés et la position proclive dorsale surélevée par les 2/3) par

rapport aux autres RHD qui, elles, ne sont que très rarement prodiguées.

Prescription des prokinétiques par 29 médecins sur 100

29 médecins généralistes sur 100

dompéridone Motilium et Péridys

27 (93.1 %)

métoclopramide Primpéran

1 (3 %)

métopimazine Vogalène

0 (0 %)

cisapride Prepulsid

1 (3 %)

béthanéchol Urecholine

0 (0 %)

39

Le Motilium est le prokinétique presqu’exclusivement prescrit. On note qu’un

médecin sur les 29 continue à prescrire le Cisapride en première intention.

Traitements prescrits par les 100 médecins généralistes du 94 en fonction du nombre de

consultations

Nombre de consultations de nourrissons de

0 à 9 mois / semaine

]0-5] ]5-…]

Nombre de médecins : 61 Nombre de médecins : 39

Règles hygiéno-diététiques

exclusivement 21(34 %) 22(56.4 %)

Alginates

+/- autres traitements 22(36 %) 11(28.2 %)

Prokinétiques

+/- autres traitements 18(29.5 %) 13(33.3 %)

IPP ou anti H2

+/- autres traitements 1(1.6 %) 1(2.5 %)

Nombre de consultations de nourrissons de

0 à 9 mois / semaine

]0-5] ]5-…]

Nombre de médecins :61 Nombre de médecins :39

Règles Hygiéno-

Diététiques exclusivement 21(34.4 %) 22(56.4 %)

Autre que Règles HD

exclusives 40(65.5 %) 17(43.5 %)

Une tendance significative (p = 0,03) se dégage selon le test du chi2 qui montre que

les médecins voyant le plus de nourrissons sont ceux qui privilégient la prescription des RHD

exclusives aux traitements médicamenteux d’emblée.

Commentaire [a1]: Attention total diff

de 100% en colonne 99.9

40

Par ailleurs, il n’y a pas d’effet significatif du nombre moyen de nourrissons vus par

semaine sur la prescription des alginates par rapport aux prokinétiques.

Traitements prescrits par les 100 médecins généralistes du 94 en fonction de leur

tranche d’âge.

Médecins classés par groupes d’âge

[60-…]ans [50-60[ans [40-50[ans […-40[ans

Nombre de

médecins : 9

Nombre de

médecins : 37 Nombre de

médecins : 44 Nombre de

médecins : 9

Règles hygiéno-

diététiques

exclusivement 3 (33.3 %) 17 (45.9 %) 21 (47.7 %) 4 (44.4 %)

Alginates

+/- autres traitements 3 (33.3 %) 14 (37.8 %) 12 (27.2 %) 2 (22.2 %)

Prokinétiques

+/- autres traitements 4 (44.4 %) 11 (29.7 %) 11 (25 %) 3 (33.3 %)

IPP ou anti H2

+/- autres traitements 0 (2.5 %) 1 (2.7 %) 1 (2.2 %) 0 (0 %)

Dans ce tableau, les effectifs extrêmes sont trop faibles donc il n’est pas possible de

les exploiter statistiquement. Cependant, pour les classes d’âge médian, il n’apparaît pas de

tendances significatives.

V – DISCUSSION

A – RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS

Durant notre étude sur la pratique courante du traitement du RGO simple des médecins

généralistes du Val de Marne, on a pu dégager plusieurs tendances importantes :

41

• Quasiment la moitié des médecins interrogés (44%) prescrivent des RHD comme

seul traitement en première intention. Plus de la moitié (56%) prescrivent

d’emblée un traitement par médicament en association avec des RHD ou seul.

• Il se dégage deux RHD majoritairement prescrites : le lait épaissi (78% des cas) et

la position proclive dorsale surélevée (64% des cas). Les autres RHD sont très peu

prodiguées.

• La part des alginates dans la prescription en première intention est identique à celle

des prokinétiques (30% chacune).

• L’âge et le sexe du médecin ne paraît pas influencer la prise en charge

thérapeutique.

• La prescription des prokinétiques fait appel quasi-exclusivement à la dompéridone

(27 des 29 médecins prescrivant des prokinétiques donc 93%).

• On remarque l’abandon quasi-unanime de la prescription du Cisapride

(PrepulsidR).

• Enfin, il est mis en évidence que la prescription des RHD seules est davantage

utilisée selon que le nombre de nourrissons vus par le praticien est important.

B – VERIFICATION DE L’ADEQUATION ENTRE LES DONNEES DE LA SCIENCE ET LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES

B1 – Analyse des résultats concordants

Les recommandations scientifiques s’accordent à dire que le traitement de première

intention dans le cas du RGO simple est la prescription des RHD. D’après notre étude 97

médecins sur les 100 interrogés les prodiguent avec ou sans médicaments associés. Selon les

42

articles étudiés, leur prescription exclusive serait suffisante dans un premier temps et notre

étude met en évidence que près de la moitié (44%) des médecins interrogés les prescrivent de

manière exclusive dans ce cas.

Pour ce qui est des RHD, le lait épaissi a dans les études scientifiques clairement

prouvé son efficacité sur les régurgitations ainsi que sur les vomissements sans privilégier, à

ce jour, une méthode plutôt qu’une autre. On constate que plus des trois quarts des médecins

sondés (78%) ont signalé l’épaississement du lait comme faisant parti de leur arsenal

thérapeutique.

Par ailleurs, le communiqué de presse de l’Afssaps de mars 2002 concernant le

Cisapride (PrepulsidR) et la restriction de son AMM, a été suivi par la quasi totalité des

praticiens interrogés (seul un médecin sur cent continue à le prescrire).

A noter l’impact important de cette diffusion car le Cisapride (PrepulsidR) était

majoritairement prescrit auparavant dans cette indication.

De même, les milieux scientifiques s’accordent à dire qu’il n’y a pas lieu de prescrire

d’anti-secrétoires dans le RGO simple ce qui coïncide avec notre étude, car seuls deux

médecins interrogés sur les cent disent en prescrire.

Enfin, quasiment aucun d’entre eux (2 sur les 100 interrogés) ont jugé bon d’effectuer

des examens complémentaires en première intention, ce qui corrobore les données de la

littérature médicale qui affirme que les investigations ne sont pas nécessaires à ce stade.

B2 – Analyse des résultats divergents

Ce qui paraît être inclus dans les RHD à prodiguer de façon systématique, tels que de

rassurer l’entourage, de s’assurer de la bonne reconstitution des biberons et d’éviter un

environnement tabagique, n’ont été que très faiblement cités chez les médecins interrogés (4

sur les 97 médecins prescrivant des RHD). On peut le comprendre par la méthode employée

pour sonder les médecins qui sous forme d’une question ouverte peut conduire à des réponses

moins précises.

43

On met en évidence une prescription importante (64%) de la position proclive dorsale

surélevée, bien que celle-ci n’ait pas fait preuve de son efficacité scientifique par rapport à la

position sur le dos à l’horizontal. Ceci peut s’expliquer par le fait que cette position est encore

citée dans de nombreux ouvrages de la littérature médicale comme faisant partie de la prise en

charge de ce symptôme.

On constate que 62% des médecins interrogés ont recours d’emblée à un traitement

médicamenteux, les alginates et les prokinétiques étant prescrits chacun dans les mêmes

proportions. Or les études scientifiques s’accordent à recommander exclusivement des RHD

en première intention. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce décalage :

Tout d’abord les études scientifiques réalisées sur les alginates divergent entre elles,

certaines ne montrent pas d’intérêt sur les régurgitations et/ou les vomissements alors que

d’autres mettent en évidence une action bénéfique sur ces derniers, mais qui semble

davantage incriminé son effet épaississant sur le lait. Aussi, l’effet neutralisant de l’acidité du

Gaviscon pédiatrique R

, qui est le plus prescrit, reste à ce jour discuté.

Par ailleurs , les études ne nous permettent pas de se faire un avis sur la place des

différents prokinétiques dans cette stratégie thérapeutique en raison d’un manque d’études à

valeur scientifique élevée ainsi que des contradictions dans les données déjà publiées. Les

essais sur la dompéridone, qui est le prokinétique le plus prescrit (27 médecins sur les 29 qui

en délivrent), s’accordent sur sa faible efficacité dans cette indication même si quelques rares

auteurs reconnaissent encore un bénéfice dans sa prescription.

A noter que la prescription médicamenteuse se fait essentiellement sur le Gaviscon

pédiatriqueR ainsi que sur le Motilium

R puisque ces derniers n’ont montré que peu d’effets

secondaires donc autorisent une bonne maniabilité contrairement à d’autres molécules de leur

même famille. Alors que la plupart des études sur la prescription de la métoclopramide et de

la béthanochol montrent un bénéfice sur les symptômes du RGO simple, celles-ci ne sont

quasiment pas prescrites en ville. Ceci s’explique par l’importance des effets secondaires de la

métoclopramide et par le fait que la béthanochol reste mal connue et ne présente pas à ce jour

d’AMM en France.

Cette orientation importante vers un traitement pharmacologique peut encore

s’expliquer par un effet placebo prouvé sur les symptômes (7,28), majoré dans le cadre d’une

consultation où la relation du médecin et de son patient est en confiance.

44

Enfin, il existe un flou dans l’identification des objectifs de prise en charge dans le

RGO non compliqué du nourrisson qui peut expliquer son hétérogénéité : agir exclusivement

sur les symptômes et/ou effectuer une prévention sur les risques de reflux acides.

Cette orientation importante vers un traitement pharmacologique peut encore

s’expliquer par un effet placebo prouvé sur les symptômes (7,28), majoré dans le cadre d’une

consultation où la relation du médecin et de son patient est en confiance.

Enfin, il existe un flou dans l’identification des objectifs de prise en charge dans le

RGO non compliqué du nourrisson qui peut expliquer son hétérogénéité : agir exclusivement

sur les symptômes et/ou effectuer une prévention sur les risques de reflux acides.

Par ailleurs le médecin a une multitude de décisions à prendre dans sa pratique

quotidienne et seule une petite partie est fondée sur des preuves scientifiques indiscutables

et/ou couvertes par des recommandations de pratique clinique. Pour le reste, il lui faut

effectuer un tri puis une synthèse des multiples données de la littérature scientifique souvent

hétérogènes et pour certaines difficile d’accès. De plus, les données scientifiques

biomédicales, si elles représentent une aide à la décision médicale, ne sont pas les seuls

facteurs influençant la prise en charge. En effet, lors d’une consultation, les facteurs

individuels et contextuels (de type psychosocial et environnemental par exemple) doivent être

pris en compte dans la décision finale.

C – LIMITES DE L’ETUDE

C1 – Les données de la science et leurs limites

Durant nos recherches, nous avons été confronté à une difficulté d’accessibilité à

certaines données scientifiques. En effet, quelques études recensées, qui nous paraissaient

intéressantes pour notre travail, se trouvaient pour certaines sur des sites en ligne payants avec

absence d’abonnement dans plusieurs bibliothèques universitaires visitées et pour d’autres, les

articles étaient uniquement consultables sur place mais dans des lieux universitaires

géographiquement éloignés de notre secteur.

Comme de nombreux sujets liés à la pratique clinique, le traitement du RGO non

compliqué chez les nourrissons ne présente pas de recommandations officielles, il nous a donc

45

fallu dégager une stratégie thérapeutique à l’aide de la littérature médicale. Nous avons alors

été confrontés à une importante hétérogénéité dans les données.

Les données scientifiques de haut grade, c’est à dire randomisées en double aveugle de

forte puissance, se sont avérées être trop peu nombreuses sur le sujet, surtout celles

concernant les prokinétiques et les alginates.

Par ailleurs, les études et les protocoles se sont avérés mal standardisés avec des

méthodes et des paramètres de recueil des données multiples générant des résultats de qualité

variable, difficiles à comparer et à interpréter en terme de synthèse.

En effet, la qualité des études qui utilisaient uniquement la pHmétrie comme moyen

d’évaluation des données, durant de nombreuses années, s’avère à ce jour contestée surtout

depuis qu’il a été mis en évidence l’importance des reflux non acides sur les symptômes du

RGO non compliqué.

De même, les résultats obtenus à l’aide d’un journal de bord renseigné au quotidien

par les parents et largement utilisé dans les différentes études, présente une subjectivité qui

limite en partie sa fiabilité.

Par ailleurs, peu d’études recensées utilisent l’impédancemétrie pour le recueil des

données bien que celle-ci paraisse à ce jour la plus fiable pour évaluer l’efficacité d’un

traitement dans le RGO simple. Ce phénomène est certainement en partie dû à une

accessibilité encore limitée et à un coût élevé de cet examen complémentaire.

Il existe également à ce jour un flou dans la littérature médicale sur le but à atteindre

d’un traitement prescrit dans le cadre du RGO non compliqué chez le nourrisson. Faut-il

uniquement agir sur les symptômes de régurgitations et de vomissements ou aussi prévenir

une éventuelle érosion de la muqueuse oesophagienne par les reflux acides ? Ceci a pour

conséquence d’entraîner diverses interprétations sur l’efficacité ou non d’un traitement.

C2 – l’enquête et ses limites

Les réponses données par les médecins lors de notre interrogatoire téléphonique sont à

modérer car elles peuvent s’avérer incomplètes en raison du temps restreint dont ils

disposaient. En effet, si un questionnaire téléphonique permet des réponses spontanées qui

reflètent mieux la pratique au quotidien des médecins interrogés, ces derniers se trouvent

46

souvent interrompus durant leur consultation et on peut penser que leur réponse est sans doute

plus brève, moins réfléchie et moins complète.

Le questionnaire soumis aux médecins ne présente qu’une seule question ouverte qui

évalue la prise en charge du RGO simple chez le nourrisson. Cela permet d’éviter d’orienter

les médecins vers une réponse préparée et donc de les influencer. Cependant, ceci entraîne un

manque de précision dans le recueil des données, une délimitation moins nette dans la réponse

qui s’avère alors plus difficile à exploiter statistiquement.

Enfin, il serait intéressant de pouvoir étendre notre étude au plan national. En effet, les

résultats obtenus dans le Val de Marne ne permettent pas une extrapolation au niveau

national. Ce département très urbain n’est pas représentatif des départements français..

D – PERSPECTIVES

Dans un premier temps, il est souhaitable que les études scientifiques précisent

l’objectif à atteindre d’un traitement dans le RGO non compliqué du nourrisson. En effet,

dans notre travail, il apparaît qu’il n’y a pas d’objectif univoque et il aurait été intéressant de

savoir si le but des traitements testés était de diminuer les symptômes et/ou d’agir sur la

prévention d’éventuelles complications.

A ce jour, il existe encore trop peu de données scientifiques fiables, ce qui nous laisse

dans l’impossibilité de conclure sur le bénéfice des traitements testés dans le RGO non

compliqué du nourrisson. Il serait alors souhaitable de compléter ces études par d’autres

essais cliniques de bons niveaux de preuves scientifiques. Par exemple, à ce jour il est

difficile d’évaluer la place des différents prokinétiques dans ce symptôme ainsi que l’intérêt

du gaviscon pédiatrique en supplément du lait épaissi.

Par ailleurs, afin de mieux synthétiser les différents résultats obtenus des études, il est

préférable que les recueils de données soient standardisés selon leurs méthodes et leurs

paramètres utilisés. Il apparaît à ce jour important que les études à venir associent comme

moyens d’investigation objectifs l’impédancemétrie à la pHmétrie, en raison de l‘importance

des reflux non acides dans le RGO non compliqué. De même, un score validé sur l’évaluation

des symptômes rapportés sur un journal de bord par la famille diminuerait la subjectivité des

réponses.

47

L’élaboration d’un consensus, voir d’un référentiel sur « le traitement du RGO non

compliqué chez les nourrissons », qui serait davantage consulté par les médecins de part sa

large diffusion et de part son caractère officiel, pourrait ainsi affiner leurs connaissances et

présenter une aide non négligeable à la décision de prise en charge en consultation.

Enfin, il serait souhaitable d’envisager des études évaluant l’influence des autres

facteurs tels que les facteurs psychosociaux , environnementaux ainsi que la relation médecin-

patient dans la décision thérapeutique finale. Ceci permettrait d’affiner les stratégies de prise

en charge durant les consultations.

VI - CONCLUSION

Notre travail portait sur : « Le traitement de première intention du RGO non

compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois ». Il nous a paru nécessaire de définir précisément

cette entité nosologique d’autant que sa définition n’est pas univoque dans la littérature

médicale.

Devant l’importance et l’hétérogénéité des données scientifiques concernant les

traitements initiés dans le RGO simple, nous avons effectué une synthèse afin d’élaborer une

stratégie thérapeutique qui reflète au mieux les résultats recensés. Cependant, des

contradictions et des incertitudes subsistent d’autant que nous avons mis en évidence un

défaut de standardisation des essais cliniques ainsi que d’un nombre réduit d’études de grade

élevé.

Parallèlement, notre enquête sur la prise en charge du RGO non compliqué chez les

nourrissons en médecine générale nous a permis d’illustrer l’analyse de la littérature à l’aune

des pratiques.

Ainsi, l’ensemble de ces travaux permet de suggérer plusieurs perspectives dans le

cadre de la prise en charge du RGO non compliqué chez les nourrissons :

- La nécessité de définir l’objectif de la prise en charge

- la nécessité de réaliser des essais cliniques complémentaires mieux

standardisés

48

- la nécessité d’étudier les facteurs non médicaux influençant la décision

médicale

- la nécessité de réaliser des recommandations pour la pratique clinique

VII - BIBLIOGRAPHIE

1 AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

Commission de la transparence (1989 :Paris). Demande de renouvellement de

l’inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux :

Motilium, granulé effervescent sachet (B/30).5p

2 AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

Commission de la transparence (2002 :Paris). Demande de renouvellement de

l’inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux :

Gaviscon nourrisson, suspension buvable, flacon de 150 ml.5p

3 AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

Commission d’AMM (2005 :Paris). Prise en charge thérapeutique de l’éradication de

Helicobacter pylori chez l’adulte et l’enfant.8p

4 AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

Communiqué de presse- PrepulsidR

(cisapride) : restriction des indications

thérapeutiques et modification des conditions de prescription et de surveillance[en

ligne] . Esculape, dernière mise à jour du site : 2002 (page consultée le 14 septembre

2006) http://www.esculape.com/medicament/cisapride_2002.html

5 BELLAICHE, Marc, Le RGO [en ligne].Editeur : Paris V, dernière mise à jour du

site : 28 novembre 2002 (page consultée le 10 novembre 2006)

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/4500faq.asp

49

6 BENHAMOU, P, DUPONT, C. Lien entre reflux gastro-oesophagien et malaise du

nourrisson. Presse Médicale.1992 :21 :1673-1676

7 BINES, QUINLAN, TREVES, KLEINMAN, WINTER. Efficacy of Domperidon in

Infants and Children with gastroesophageal reflux. Journal of pediatric gastroenterol

and nutr. 1999: 14: 400-405.

8 BOUVIER-COLLE, M.H, HAUSSHER, E, VARNOUX, N. Mort subite du

nourrisson :épidémiologie.Rev.Prat.1992 :42 :1731-35

9 BRAMOULLE-CATTEAU, Nadine. Positions de couchage et reflux gastro-

oesophagien.126 Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale. Faculté de Rouen:

1995 :67

10 BRIAND-HUCHET, E, IMBERT, M.C., BOUGUIN, M.A., DEHAN, M.. Mort subite

du nourrisson. Encycl. Méd. Chir. Ped.1994:4-013 J 10

11 CADRANEL. Medical and Surgical Therapies for GERD. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition. 2001: 32: S19-S20.

12 CARROLL, GARRISON, CHRISTAKIS. A systematic review of

nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastrooesophageal reflux in infants.

Arch Padiatr Adolesc Med. 2002 :156 :109-113

13 CAU, D, CARGILL, G..Mort subite et reflux gastro-oesophagien. Le Praticien. 1983 :

455 :23-30

14 CHAO, VANDENPLAS. Effect of cereal-thickened formula and upright positioning

on regurgitation, gastric emptying, and weight gain in infants with regurgitation.

Nutrition. 2007: 23: 23-28.

15 CHAWLA, SETH, MAHAJAN, KAMAT. Gastroesophageal Reflux Disorder: A

Review for Primary Care Providers. Clinical Pediatrics. 2006: 45: 7: 9-12

50

16 CHERON, Gérard, Le Malaise. [en ligne].Editeur Paris V, dernière mise à jour du

site : 28 novembre 2002 (page consultée le 10 novembre 2006)

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/3400faq.asp

17 CRAIG WR, HANLON-DEARMAN A, SINCLAIR C, et al.

Metoclopramide,thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in

children under two years. The Cochrane Collaboration. 2004: Issue 4

18 DABADIE, A, Reflux gastro-oesophagien de l’enfant [en ligne].Editeur : Institut

Mère-enfant Rennes. Dernière mise à jour du site : 13 avril 1999 (page consultée le 14

novembre 2006) http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/RGO.htm

19 DE AJURIAGUERRA, M, RADVANYI-BOUVET, M.F, MORIETTE, G. Reflux

gastro-oesophagien et apnées du nouveau-né in Journées parisiennes de pédiatrie :

Flammarion Médecine Sciences, 1988 : p. 111-116

20 DEL BUONO, WENZL, BALL, KEADY, THOMSON. Effect of Gaviscon Infant on

Gastroesophageal Reflux in Infants assessed by combined intraluminal impedance/pH.

Arch Dis Child. 2005: 90: 460-463.

21 DROLET, B, ROUSSEAU, G, DALEAU, P, CARDINAL, R, TURGEON, J et al.

Domperidone Should Not Be a No-Risk Alternative to Cisapride in the Treatment of

Gastrointestinal Motility Disorders. Circulation .2000 :102 :1883-1885

22 DUCHE, M. Rôle des examens complémentaires dans le reflux gastro-oesophagien.

Encycl. Méd. Chir. Ped. 1993:4 –014 L 20

23 ESPGHAN, NASPGN. Guideline for evaluation and treatment of gastroesophageal

reflux in infants and children. Journal of pediatric gastroenterol and nutr. 2001: vol

32 (S2).

24 EULER et al. Etude de l’efficacité du béthanéchol dans le RGO du nourrisson. J

Pédiatr. 1980 : 96 : 321.

51

25 CONGRES DE L’ASSOCIATION DES PEDIATRES DE LANGUE FRANCAISE

(21 :1981 :Toulouse) Manifestations cliniques et évolution du reflux oesophagien de

l’enfant. GHISOLFI, J, BACULARD, A, OLIVES, J.P., RIVES, J.J. Toulouse :

1981 :2 :33-47

26 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Commission de la transparence (2005 :Paris)

Demande de renouvellement de l’inscription sur la liste des médicaments

remboursables aux assurés sociaux : Mopral 10 mg, microgranules gastrorésistants en

gélule et Mopral 20 mg, microgranules gastrorésistants en gélule).5p

27 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Commission de la transparence (2005 :Paris)

Réévaluation du service médical rendu des spécialités à base de dompéridone :

Motilium 1 mg/ml, suspension buvable.7p

28 HIBBS, LORCH. Metoclopramide for the Treatment of Gastroesophageal Reflux

Disease in Infants: A Systematic Review. Pedriatrics. 2006:118:746-752

29 JOURNEE GRENOBLOISE DE GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION

PEDIATRIQUE .congrès (9 :1995 :Grenoble). Place de la radiologie dans le

diagnostic du reflux gastro-oesophagien de l’enfant. Revue International de Pédiatrie.

Extrait du n°259 :26 :42. DURAND, Ch, BAUDAIN, PH, NUGUES, F.

30 KRIPKE. Treating GER in Children Younger Than Two Years. American Family

Physician. 2005.

31 MANDEL, DAGGY, BRODIE, JACOBY. Review article:alginate-raft formulations

in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther. 2000: 14: 669-

690.

32 MARTIN, DI FIORE BSEE, HIBBS. Gastroesophageal reflux in Preterm Infants: Is

Positioning the answer? The journal of pediatrics. 2007: 151: 560-561.

33 MARX, MULLER, ST. GALL. La maladie de reflux gasto-oesophagien chez les

nourrissons. Pediatrica. 2005 : 16 : n2 : 17-21

52

34 MC-PHERSON, TOWNER WRIGHT. What is the best treatment for

gastroesophageal reflux and vomiting in infants? The journal of family practice. 2005:

54: n4

35 MICHAUD. Malaise grave du nourrisson: justification clinique des explorations

digestives. Archives de pédiatrie. 2004

36 MILLER. Comparaison of the efficacy and safety of a new aluminim-free paediatric

Alginate preparation and placebo in infants with recurrent gastroesophageal reflux.

Curr Med Res Opin.1999:15:160-168

37 MOORE, SIANG-KUO TAO, LINES, HIRTE, LILA HEDDLE, DAVIDSON.

Double-blind placebo-controlled trial of omeprazole in irritable Infants with

gastroesophageal reflux. The journal of pediatrics. 2003: See editorial: 147.

38 NAVARRO, J, SCHMITZ, J. Gastroentérologie pédiatrique. Paris :Flammarion

Médecine Sciences, 1986

39 NGUYEN et al.Arch Pediatr. 2000:7:11-31

40 ORENSTEIN. Regurgitation & GERD. Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition. 2001: 32: S16-S18.

41 PAQUETTE. « Docteur, j’en ai plein la bavette. » Le médecin du Québec. 2007 : 42 :

n10 : 43-48.

42 PILLO BLOCKA F et al.Lancet.1991:357:311-2

43 PUTNAM, SUSAN, ORENSTEIN, HENRY, WESSEL, et al. Tardive dyskinesia

associated with use of metoclopramide in a child. J Pediatr. 1992: 121: 983-985.

44 SANDRITTER. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children. Journal of

pediatric Health care. 2003:17:198-203

53

45 SHULMAN, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1999:28:529-33

46 SOCIETE FRANCAISE DE PEDIATRIE Congrès National (2004 :Lille) Diagnostic

et traitement du reflux gastro-oesophagien en 2004. Rev. Médecine et enfance 2004,

p. 409

47 SOUHEIL M et al. La fumée brûle l’œsophage J Ped. 1995 :127 :435-7

48 SUSAN, ORENSTEIN. Prone positioning in infant gastroesophageal reflux: Is

elevation of the head worth the trouble? The Journal of Pediatrics. 1990: 117: 184-

187.

49 STRUDWICK. Gastroesophageal reflux and feeding: the speech and language

therapist’s perspective. International Journal of pediatric Otorhinolaryngology. 2003:

67: S101-S102.

50 SYMPOSIUM. RGO du nourrisson et de l’enfant . Mécanismes du reflux gastro-

oesophagien chez l’enfant . Paris, Janssen, 1994 :9-16. CUCCHIARA, S, MINELLA,

R..

51 TOBIAS, WENZL, SCHNEIDER, SCHEELE, SILNY, HEIMANN, et al. Effects of

Thickened Feeding on Gastroesophageal Reflux in Infants: A Placebo-Controlled

Crossover Study Using Intraluminal Impedance. Pedriatrics. 2003: 111: n4: pp. e355-

e359.

52 TOLIA, CALHOUN, KUHNS, RALPH, KAUFFMAN. Randomized, prospective

double-blind trial of metoclopramide and placebo for gastroesophageal reflux in

infants. Journal of pediatrics. 1989: 115: 141-145.

53 TOUNIAN, P, Reflux gastro-oesophagien : mythes et réalités. Réalités Pédiatriques.

2006 : 111 :cahier 1

54 VANDENPLAS et al. Recommandations ESPGHAN. Eur J Ped. 1997 :156 :343-57

54

55 VANDENPLAS, et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.1999:28:518-28

56 VANDENPLAS, SALVATORE, HAUSER. The diagnosis and management of

gastroesophageal reflux in infants. Early Human Development. 2005: 81: 1011-1024.

57 XINIAS, MOUANE, LE LUYER, SPIROGLOU, DEMERTZIDOU, HAUSER, et al.

Cornstarch thickened formula reduces oesophageal acid exposure time in infants.

Digestive and Liver Disease. 2004.

58 ZERBIB, SIFRIM. La mesure de l’impédance oesophagienne dans le reflux gastro-

oesophagien. Gastroenterol Clin Biol. 2003: 27: 451-454

59 ZHANG, LEHMANN, RIGDA, DENT, HOLLOWAY. Control of transient lower

oesophageal sphincter relaxations and reflux by the GABA B agonist baclofen in

patients with gastroesophageal reflux disease. Gut. 2002: 50: 19-24

60 Reflux gastro-oesophagien. [en ligne].Editeur :afssaps , dernière mise à jour du site : le

26 octobre 2006 http://hassante.fr/has/transparence/htm/smr/hepato/reflux2.htm

55

VII ANNEXES

2003

Nombre Age moyen

Total femmes Hommes % Variation Féminisation Total femmes Hommes

INSCRITS 5808 2421 3387 0% 1% 42% 50.31 47.29 52.46

Retraités 904 230 674 16% 2% 25% 74.08 72.08 74.76

Salariés exclusifs 552 401 151 10% 1% 73% 48.50 47.66 50.72

exclusifs spécialistes 234 170 64 4% -1% 73% 50.04 49.16 52.37 exclusifs généralistes 318 231 87 5% 2% 73% 47.37 46.56 49.51

Hospitaliers

exclusifs

1683 799 884 29% 4% 47% 44.18 42.67 45.54

exclusifs spécialistes 1230 585 645 21% 3% 48% 44.76 43.38 46.02 exclusifs généralistes 453 214 239 8% 6% 47% 42.59 40.74 44.24

Libéraux installés 2188 729 1459 38% -1% 33% 49.41 47.86 50.19

spécialistes 1124 422 702 19% -1% 38% 50.31 49.56 50.76 spécialistes MEP 2 1 1 0% 50% 54.47 49.50 59.44

généralistes 962 279 683 17% -1% 29% 48.35 45.30 49.60

généralistes MEP 100 27 73 2% 27% 51.69 49.74 52.41

Non exerçant 259 136 123 4% -2% 53% 48.67 46.89 50.63

Inscrits sauf

retraités

4904 2191 2713 0% 1% 45% 46.07 44.76 47.12

Annexe 2 :démographie des

médecins du Val de Marne en 2003

Annexe 1 : Répartition des médecins inscrits

dans le Val-de-Marne

56

Annexe 3 : Répartition des médecins généralistes

par communes dans le Val-de-Marne

57

02

04

06

08

01

00

SA

INT

MA

UR

CR

ET

EIL

VIT

RY

CH

AM

PIG

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NN

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PE

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NY

SU

R

S érie1

R épartition des médec ins par c las s es

d'âg e

0

50

100

150

200

250

300

30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75

fréquences

Annexe 4 : Histogramme avec classement

numérique des médecins généralistes par

communes dans le Val-de-Marne

Annexe 5 : Répartition des médecins

généralistes par âge en 2003

58

0 20 40 60 80 100 120 140

30-35

35-40

40-45

45-50

50-55

55-60

60-65

65-70

70-75

fréquenc es

R épartition des femmes médec ins

R épartition des hommes médec ins

0 50 100 150 200

30-3535-4040-4545-5050-5555-6060-6565-7070-7575-80

fréquences

Annexe 6 : Répartition des hommes et des femmes

médecins généralistes du Val-de-Marne en 2003

par classe d’âge

Répartition des femmes médecins

59

Annexe7

Annexe8

60

Annexe 9

Annexe 10

61

Annexe 11

Annexe 10

62

ANNEE :2008

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : TEMMERMAN Sandra

DIRECTEUR DE LA THESE : Dr Julien Le Breton

TITRE DE LA THESE :Traitement de première intention du reflux gastro-oesophagien non

compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois.

Le Reflux Gastro-Oesophagien non compliqué est un symptôme fréquemment retrouvé

chez les nourrissons. Par les risques de complication qu’il peut entraîner, il se révèle

particulièrement anxiogène pour l’entourage.

Une revue de la littérature internationale, nous a permis de dégager une définition dominante

de ce symptôme. Il s’agit d'un reflux gastrique qui se manifeste uniquement par des

régurgitations et/ou des vomissements invalidants. La synthèse des données scientifiques,

nous a permis d'élaborer un schéma de prise en charge prenant en compte l'état actuel des

connaissances. Il recommande de rassurer les parents, corriger d’éventuelles erreurs

diététiques, proposer un épaississement du lait et ne justifie pas de traitement médicamenteux

en première intention.

En parallèle, nous avons réalisé une enquête sur la pratique quotidienne des médecins

généralistes du Val de Marne qui a révélé quelques grandes tendances comme la prescription

de lait épaissi et de la position proclive dorsale surélevée dans la quasi-totalité des cas. Elle a

révélé également la prescription en première intention de l’alginate pédiatrique (GavisconR P)

et/ou de la dompéridone (MotiliumR) pour la moitié des sondés. Enfin, elle a mis en évidence

l’abandon quasi unanime du cisapride (PrépulsidR).

Les résultats, analysés dans notre étude en confrontant les données actuelles de la science

avec les habitudes thérapeutiques en ville, révèlent quelques divergences qui peuvent

s’expliquer par :

• l’absence de publication d’un consensus officiel

• la présence d’une abondance d’informations mal standardisées et difficile d’accès

• le bénéfice de l’effet placebo associé à un traitement pharmacologique

• la bonne maniabilité du Motilium et du Gaviscon P

• l’influence des facteurs non médicaux dans la décision médicale

Ce travail permet d’envisager une meilleure adéquation de la pratique effectuée en ville et des

données de la science à la faveur de la publication d’un référentiel et du développement des

recommandations pour la pratique clinique.

MOTS CLES :

− Reflux gastro-oesophagien - nourrisson

− Revue de la littérature comme sujet

− Pratique professionnelle

− Prise de décision

− Guide de bonnes pratiques

ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL

94010 CRETEIL CEDEX

SOUTENANCE A CRETEIL

63