Admission d’une personne âgée venant des urgences

Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale

Saint-Étienne

1994 2007

74

78

Epidémiologie

Evolution des classes d’age

+ 75 ans

- 20 ans

Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

Espérance de vie

Femmes Hommes

Hommes de 60 ans

Hommes de 80 ans

Définition âge

Démographique / Médicale

Age physiologique :–Autonomie–Dysfonctions d’organes–Etat nutritionel–Etc…

Population âgée en réa

• CUB-REA Database (2004):– Age moyen : + 6 mois / an– 12% des patients : + de 80 ans

• EURICUS (1999)– 15 % des patients : + de 80 ans

Crit Care Med 2004

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le droit L ’éthique

L ’institution

Relation tripartite

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

LE MALADE-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre-perception de la gravité de la maladie-compréhension de l’information-capacité de s’exprimer

LE MALADE-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre-perception de la gravité de la maladie-compréhension de l’information-capacité de s’exprimer

L ’institution

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

L ’institution

MEDECINAspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude

MEDECINAspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

INFIRMIERES-proximité du patient-perception de la souffrance-confidentes du patient et des familles

INFIRMIERES-proximité du patient-perception de la souffrance-confidentes du patient et des familles

L ’institution

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Le gestionnaire

Relation tripartite

INFIRMIERES ET MEDECINS-stress lié à la situation difficile-accumulation de situations lourdes-code professionnel-contexte légal

INFIRMIERES ET MEDECINS-stress lié à la situation difficile-accumulation de situations lourdes-code professionnel-contexte légal

L ’institution

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

L ’institution

-charge affective -bénéfices secondaires-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement

-charge affective -bénéfices secondaires-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

-principes d’autonomie-principe de bienfaisance/ non-malfaisance-principe de justice

-principes d’autonomie-principe de bienfaisance/ non-malfaisance-principe de justice

L ’institution

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

-respect du choix du patient-directives anticipées-personne de confiance

-respect du choix du patient-directives anticipées-personne de confiance

L ’institution

Les acteurs de la décision

L’équipe soignante Les proches

Le malade

La société

Le juriste L’éthicien

Relation tripartite

L ’institution-répartition équitable des ressources-coût/bénéfice-années de vie gagnées

-répartition équitable des ressources-coût/bénéfice-années de vie gagnées

Droit aux soins

« Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles »(Fondation Nationale de Gérontologie, ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996)

Tri des patients

Définition : « en situation de pénurie de ressources, choix de l’attribution des soins potentiellement bénéfiques à certains individus, impliquant nécessairement d’en priver d’autres »

Values, Ethics and Rationing in Critical Care Task Force, Crit Care Med 2006

INFLUENCE DU JUGEMENT CLINIQUE INDIVIDUEL

Tri des patients

• Seuls les patients proposés sont triés...

Pré-Hospitalier Domicile

Urgences

Réanimation

USC

Médecine

Mortalité court / moyen terme

Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

Qualité de vie

Boumendil et al. Intensive Care Med 2007

Volonté des patients

70% des patients (> 54 ans) ou leurs familles accepteraient d’être admis en réanimation pour gagner un mois de survie

Danis et al. JAMA 1988

Volonté des patients et médecins

BMJ 2004

Nombre de lits disponibles

OAP / IDM Pas d’autre info

13 % 81 %

Jeune : obèse-OH-Tabac Vieux : jogging

28 % 67 %

Jeune : chômageVieux : professeur émérite retraité

41 % 54 %

Nuckton et al.Arch Inter Med 1995

82 ans 56 ans

Non admission en réa

Non admission en réa : 3 causes – Trop grave pour bénéfice faible – Trop bien pour la structure– Refus du patient ou famille

Facteurs décisionnels : mode d’évaluation

Facteurs décisionnels : mode d’évaluation

Facteurs décisionnels

180 patients de 80 ans proposés : 132 patients refusés (73%)

Facteurs liés au refus :

Patient médical : 5,9

Examen clinique : 5,7

Réa pleine : 4,7

Age > 85 ans : 4,2

Aide toilette : 0,04

Facteurs décisionnels

• Décès hospitalier– Réa : 30/48 (62%)– "Trop malade" : 56/79 (71%)– "Pas assez malade" : 9/51 (18%)

• Décès à un an– Réa : 34/48 (71%)– "Trop malade" : 69/79 (87%)– "Pas assez malade" : 24/51 (47%)

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75-84 ans : 20%

>85 ans : 4%

Etude ICE-CUB*

Etude prospective, randomisée, PHRC

Patient de + de 80 ans dans l’hôpital

13 centres - 1 an

* Intensive Care Eldery and CUB-REA

Critères de proposition et admission des patients

Admission hétérogène

Résultats : admission

2642

662

Admis aux urgences

Proposés à la réa

330

 trop mal170

SOIT 13%

Jeunes

Gravité moindre

Chirurgie

Vivant à domicile

332

Patients admis trop bien148

Résultats : décès

2642

662

Admis aux urgences

Proposés à la réa

330

 trop mal170

SOIT 13%

Jeunes

Gravité moindre

Chirurgie

Vivant à domicile

332

Patients admis trop bien148

68 %

17 %33 %

55 % vs 8 %

Critères admission

• Pas d’influence des critères gériatriques :– Autonomie– Etat nutritionnel– Escarres– Nombre de traitement

• Non proposition associée à :– Traitements psychotropes– Autonomie– Manque d’information

Conclusion

• Refuser un patient = déjà une limitation thérapeutique

• Bénéfice réel de la réanimation ?• Age mauvais critère / état

fonctionnel• Volonté du patient / famille• Recommandations dans l’avenir

Perspectives

• Réanimation d’attente• Revue systématique des cas refusés en

réanimation / discussion collégiale• Réseau SAMU-SAU-USI• Directives anticipées et volonté du patient