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Philippe AUDIARD Septembre 2012 Psychiatre

Praticien hospitalier

Centre hospitalier Le Vinatier

04.37.91.50.20

Unité d’enseignement 2.6.S5

PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES

1 ière Partie

LES TROUBLES MENTAUX

DE L’ADULTE

2 ième Partie


DE L’ENFANT

3 ième Partie

PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES

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1 ière Partie

LES TROUBLES MENTAUX DE L’ADULTE

- les Troubles psychotiques

- les Troubles de l’humeur

- les Troubles névrotiques

- les Troubles de personnalité

- autres :

. les Troubles addictifs

. les Troubles mentaux organiques

. les Troubles des conduites alimentaires, sexuelles, etc.

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I LES TROUBLES PSYCHOTIQUES

Troubles caractérisés par l’existence au premier plan :

- d’un délire (avec ou sans hallucinations)

- et/ou d’une désorganisation mentale

Trois catégories de Troubles psychotiques :

- la Schizophrénie

- les Troubles délirants persistants

- les Troubles psychotiques aigus et transitoires

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A – LA SCHIZOPHRENIE

1 – Généralités

a – définition

Trouble caractérisés par

- l’existence de trois dimensions :

. une dimension productive (délire avec ou sans hallucinations),

. une dimension désorganisationnelle,

. une dimension négative,

- pendant :

. au moins un mois pour la dimension productive,

. au moins un an pour les autres ;

b – épidémiologie

fréquence : au cours d’une vie : 1 risque sur 100 (6000.000 en France)

âge de début : classiquement chez l’adulte jeune (mais il existe des formes

tardives)

c – étiologie

α – les facteurs étiologiques :

l’étiologie de la Schizophrénie est pluri-factorielle

- f. organiques : implication possible

. d’une vulnérabilité génétique,

. du système de neuro-transmetteurs de type dopaminergique,

. des lobes frontaux et temporo-limbiques ;

�� f. socio-environnementaux : implication possible

- de la famille, facteur aujourd’hui contesté,

- des conditions sociales : surtout dans l’aggravation et les

rechutes (isolement, chômage, etc.),

- de la prise de toxiques ;

�� f. psychologiques :

fréquemment dans les années précédentes :

malaise, isolement, bizarrerie, froideur

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β – les modèles psychopathologiques :

- le modèle psychanalytique :

une structure psychotique avec inconsciemment

. relation à autrui non triangulée (perte des limites du moi),

. angoisse d’annihilation, de dé-subjectivation,

. mécanisme de défense prédominant : non le refoulement mais

la projection (identification projective) ;

- le modèle cognitif :

. déficit attentionnel,

. déficit dans la filtration des stimuli,

. difficulté dans l’établissement et le déroulement des plans

d’action,

. difficulté à contextualiser,

. difficulté à se vivre comme l’auteur de ses propres actes et

pensées ;

- le modèle neurodéveloppemental :

. un problème lors de la grossesse (2ième

trimestre) de type viral

(grippe) ou autre,

. à l’adolescence l’absence de migration de certaines cellules

cérébrales,

. la décompensation de l’anomalie (jusque là plus ou moins infra-

clinique) en cas de stress, d’intoxication, etc.

Dans tous les cas, pertinence du schéma stress-vulnérabilité (cf unité

d’enseignement 2.6.S2).

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2 – Etude clinique

a – début

- généralement progressif, quelquefois sur des années,

- parfois aigu ou trompeur ;

b – phase d’état

α – description clinique des trois dimensions :

- un délire paranoïde :

. des croyances aberrantes inébranlables

/ de type paranoïde (floues, bizarres, incompréhensibles,

non systématisées),

/ de thèmes variés (persécution, idées de référence,

mégalomanie, mysticisme…),

. avec des hallucinations :

/ sensorielles surtout acoustico-verbales (les « voix »

extérieures)

/ psychiques pures portant sur la perception de ses propres

pensées qui semblent volées, devinées commentées par

des voix internes (automatisme mental, syndrome

d’influence) ;

- une désorganisation mentale (donnant une impression de

discordance à l’interlocuteur)avec

. des troubles du cours de la pensée

(les barrages schizophréniques, la diffluence des pensées,

l’abstractionnisme, les persévérations, les néologismes…),

. une affectivité paradoxale

(négativisme, fous rires immotivés, sourires énigmatiques),

. un apragmatisme

(difficulté à organiser l’action en vue d’un but) ;

- des signes négatifs :

. quant à la pensée : alogie (pauvreté idéique),

. quant aux affects : émoussement affectif (impression de

froideur), aboulie, désintérêt,

. quant au comportement : isolement social, repli d’allure

autistique (repli vers un monde intérieur hermétique), incurie ;

β – les formes cliniques :

nommées selon la dimension prédominante :

paranoïde, hébéphrénique (ou désorganisée), indifférenciée,

simple, dysthymique (avec phase d’altération de l’humeur très

prononcées) ;

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c – évolution

α – quatre grands profils :

- une phase dans la vie puis disparition du Trouble,

- des épisodes de décompensation séparés par des intervalles sans

symptômes marqués,

- des épisodes de décompensation séparés par des intervalles avec

des symptômes résiduels marqués,

- des épisodes de décompensation séparés par des intervalles avec

symptômes marqués et qui s’aggravent après chaque épisode ;

β – très schématiquement :

- 1/3 d’évolution favorable avec résolution du Trouble après un

certain nombre d’années et alors le maintien ou non d’un traitement,

- 1/3 d’évolution moyenne avec persistance de symptômes gênants

et/ou de décompensations récurrentes (très fréquemment en lien

avec l’arrêt du traitement),

- 1/3 d’évolution défavorable avec une autonomie limitée,

notamment les formes désorganisées,

et plus de 10% de suicide.

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3 – Prise en charge

a – éliminer :

- une crise de l’adolescence,

- d’autres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Trouble de l’humeur…

souvent « c’est l’évolution qui fait le diagnostic » ;

b – traiter

α – les médicaments, particulièrement les neuroleptiques (ou « anti-

psychotiques) : toujours indispensables ;

β- les attitudes psychothérapiques :

- un engagement à long terme : pas de découragement, de la

disponibilité pour le patient et ses proches,

- favoriser la psycho-éducation,

- intérêt de psychothérapies spécifiques : T.C.C., remédiation

cognitive…

γ – le social

- le rôle de la famille et des proches,

- le dispositif de soin du service publique (C.M.P., C.A.T.T.P., Centre

de jour, Hôpitaux de jour, Centre de crise…)

- le travail et ses possibilités d’aménagement en fonction du

handicap (R.T.H., E.S.A.T. ; A.A.H.),

- le maintien ou le renforcement de l’autonomie sociale

(hébergement, réseaux sociaux, mesures de protection…),

- le travail de déstigmatisation de la Schizophrénie au yeux de la

société (et d’abord des soignants !).

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B – LES TROUBLES DELIRANTS PERSISTANTS


a – définition

Troubles caractérisés par :

- l’existence d’une idée délirante cohérente (délire « systématisé »),

- pendant au moins trois mois ;


fréquence rare : au cours d’une vie, 0,1 %,

âge de début : classiquement chez l’adulte d’âge moyen (30 à 50 ans) ;

c – étiologie


- f. organiques :

. implication possible d’une vulnérabilité génétique,

. favorisés par certains Troubles organiques (alcoolisme,

handicaps sensoriels, interventions chirurgicales,…) ;

- f. socio-environnementaux :

- préjudices dans l’enfance,

- émigration, isolement social …

- f. psychologiques :

avant le Trouble, possibilité d’un Trouble de personnalité

de type paranoïaque (surestimation de soi, méfiance,

psychorigidité, existence conflictuelle) ;



. une structure psychotique,

. la projection est plus unifiée (car présence d’une identification

primaire à un individu de même sexe), d’où un délire plus

structuré ;

- le modèle cognitif :

un monde sans contingence.

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a – diverses formes cliniques possibles :

les plus fréquentes :

α – à type de persécution ;

β – à type de jalousie ;

γ – de type mégalomanique ;

δ – de type somatique ;

ε – de type érotomaniaque ;

b – évolution

α – souvent une révélation après une phase de doute sur une personnalité

normale ou paranoïaque ;

β – durée : au moins trois mois ; affects en rapport avec les

convictions (dépressivité ; colère d’où possible aggressivité) ; classiquement

pas d’hallucinations (mais cela peut s’observer : on parlait avant de

« Psychose hallucinatoire chronique ») ;

γ – on obtient rarement la critique des idées délirantes après rémission (« la

braise couve sous la cendre »).

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3 – Prise en charge

a – éliminer :

- une persécution réelle ( ! ),

- d’autres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Episode dépressif majeur ;

b – traiter




- respecter la distance, ne pas vouloir forcer la confiance, éviter le

terrain des convictions (soit en les acceptant, soit en les attaquant),

- supporter les attitudes hautaines et disqualifiantes du patient (ne

pas en faire une attaque personnelle et ne pas réagir en miroir),

- chercher l’alliance autour des conséquences de son attitude (la

souffrance, les contraintes thérapeutiques…) ;

γ – le social

- protéger parfois la famille et les proches,

- le dispositif de soin du service publique, notamment les mesures de

contraintes.

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B – LES TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS ET TRANSITOIRES


a – définition

Troubles caractérisés par :

- l’existence de signes psychotiques : délire (avec ou sans hallucinations)

et relative désorganisation ;

- pendant moins d’un mois (moins de trois mois s’il n’y a qu’un délire) ;


- fréquence : au cours d’une vie, 0,5 % ;

- âge de début : classiquement chez l’adulte jeune ;

c – étiologie


- f. organiques :

- parfois rôle des toxiques,

- cas particulier des « Psychoses puepérales » ;


généralement un stress important (événement négatif ou

positif) ;


. parfois une personnalité normale,

. d’autre fois quelques traits d’immaturité,

. d’autres fois encore un Trouble de personnalité (de type

état limite par exemple) ;

β – les modèles


. dans certains cas, révélation structure psychotique jusque

défendu par des traits d’allure névrotique,

. ou bien structure névrotique avec régression et recours à

des défenses archaïques d’allure psychotique ;

- le modèle stress-vulnérabilité.

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a – début

- généralement rapide (quelques jours), voire brutal (quelques heures) ;

- à l‘occasion d’un stress ;

b – phase d’état

α – description des trois dimensions :

- un délire polymorphe :

. plusieurs thèmes,

. non systématisés,

. classiquement superficiel :

/ adhésion fluctuante,

/ si hallucinations, peu d’automatisme mental ;

- une humeur nettement perturbée :

. affects dépressifs ou exaltés,

. fluctuant d’une heure à l’autre en cours de journée ;

�� une petite altération de la conscience :

- à type d’obnubilation,

- qui témoigne de la violence de l’épisode,

- et laisse parfois de petites lacunes mnésiques sur l’épisode ;

β – les formes cliniques : à côté de la forme typique décrite ci-dessus,

- certains épisodes ont une allure de Schizophrénie (mais n’en

ont pas la durée),

- d’autres une allure de Troubles délirants persistants (mais ne

durent pas plus de trois mois).

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c – évolution

α – à court et moyen terme :

c’est la résolution du Trouble sans séquelles

- d’abord retour d’un sommeil régulier,

- puis critique des idées délirantes ;

β – à plus long terme :

- 1/3 sans Trouble mental ultérieur,

- 1/3 d’évolution avec des épisodes aigus

. soit identique (1/3),

. soit prenant le profil d’un Trouble bipolaire (2/3),

- 1/3 d’évolution vers un tableau de Schizophrénie ;

γ – seraient de bon pronostic :

- l’importance de la confusion,

- la brièveté de l’épisode.

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3 – Prise en charge :

a – éliminer :

- un autre Trouble psychotique : sur la durée de l’épisode,

- un Trouble de l’humeur où les modifications de l’humeur ne fluctuent pas

rapidement en cours de journée ;

b – traiter l’urgence :




- rassurer,

- être présent ;

γ – le social

- hospitaliser pour protéger et traiter le patient,

- le dispositif de soin du service public, notamment les mesures de

contraintes.

c – suivre le patient :

α – prendre le traitement pendant 6 mois à un an ;

β- garder le lien pendant un à deux ans ;

γ – proposer une aide psychothérapie spécifique si le patient le souhaite.

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III LES TROUBLES DE L’HUMEUR

A – GENERALITES

1 – Définition

Ensemble de Troubles caractérisés par l’existence symptômes

- correspondant à une modification de l’humeur dans le sens :

. soit de l’affaissement (symptômes dépressifs),

. soit de l’expansion (symptômes maniaques ou hypomaniaques),

- suffisamment importants ou présents pour entrainer souffrance ou

dysfonctionnement notables.

Il s’agit de Troubles fréquemment récurrents

Ils évoluent :

- soit sous forme d’Episodes (symptômes importants pendant au moins 15

jours) avec deux cas :

. le Trouble dépressif récurrent où, dans l’évolution, il n’y a que des

Episodes dépressifs majeurs (mais jamais d’Episode maniaque ou

équivalents),

. le Trouble bipolaire où, dans l’évolution, il y a au moins un Episode

maniaque (et généralement des E.D.M.),

- soit sous forme persistante (symptômes fluctuants pendant au moins deux

ans) avec deux cas :

. la Dysthymie où il y a uniquement des signes dépressifs tout au

long de l’évolution.

. la Cyclothymie où il y a des signes d’expansion (et généralement

des symptômes dépressifs),

La dépression :

- pathologie psychiatrique la plus fréquente au monde (121

millions de personnes) et en France (3 millions),

- première cause de handicap dans le monde,

- quatrième maladie en matière de coût.

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2 – Epidémiologie

a – du « Spectre dépressif » (Trouble dépressif récurrents et Dysthymie)

- 5% pour le Trouble dépressif récurrent, 5 à 6% pour la Dysthymie

(auxquels rajouter les E.D.M. isolés),

- 3 à 4 fois plus de femmes que d’hommes ;

b – du « Spectre bipolaire » (Trouble bipolaire et Cyclothymie) :

- plutôt rares :

. un peu moins de 1% sur une vie entière pour le Trouble bipolaire

(mais jusqu’à 5% avec les TBP de type 2),

. 1% pour la Cyclothymie ;

- autant d’hommes que de femmes.

Au total, presque 20% de la population présentera à un moment de la vie un

ensemble de symptômes permettant de poser l’un des diagnostics de Troubles de

l’humeur.

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3 – Etiologie

a – le spectre dépressif


l’étiologie de ces Troubles est pluri-factorielle

- f. organiques : intervention possible

. d’une vulnérabilité génétique indéniable (moindre que le

Trouble bipolaire mais plus que la Schizophrénie) ; support

polygénique ; ce qui se transmet est la vulnérabilité non le

Trouble (la génétique n’explique pas tout),

. du système de neuro-transmetteurs de type sérotoninergique,

. de facteurs biologiques (des hormones comme la thyroxine),

. de perturbation physiologiques (rythmes nycthéméraux, phases

de sommeil, parfois saisonnalité notamment l’automne),

. d’anomalies cérébrales (hypodensité neuronale hippocampique

ou préfrontales ; baisse des facteurs de protection et de

croissance neuronales ; baisse de la neuroplasticité) ;


. f. favorisants : dans l’enfance séparations parentales précoces,

dépression maternelle,

. f. déclenchants : présence de stress pour les premiers Episodes,

. f. d’auto-entretien à repérer ;


. le plus souvent pas de Trouble de personnalité antécédent

mais peut-être certains traits (non pathologiques) : introversion,

sur-identification au rôle social, faible estime de soi ;

. entre les Episodes, classiquement retour à la normale

mais en fait la personnalité est souvent remodelée

progressivement par les conséquences des épisodes ou leur

risque de récidive ;



. le modèle freudien : inconsciemment,

/ perte d’un objet investi dans une relation narcissique,

/ pour éviter la douleur du deuil, incorporation fantasmée

de l’objet auquel une partie de soi s’identifie et que

d’autres parties de soi agressent pour avoir menacé de

quitter le sujet, d’où l’auto-dépréciation, la culpabilité et

l’autoagressivité observées dans l’Episode dépressif,

- autres modèles :

. certains sont proches du modèle psychanalytique des

structures névrotiques,

. d’autres correspondent au modèle psychanalytique des

organisations qualifiées d’états limites ;

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- le modèle cognitivo-comportemental :

. vulnérabilité biologique,

. apprentissage de schémas dysfonctionnels comme

l’impuissance apprise, jugements d’attribution internes, globaux

et stables, fréquences des cognitions négatives (vis-à-vis de soi,

d’autrui, de l’avenir) ;

- continuum ou discontinuité catégorielle entre les Troubles mentaux

avec la question des relations avec :

. d’un côté, le Trouble bipolaire,

. de l’autre, les Troubles anxieux ?

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b – le spectre bipolaire


l’étiologie de ces Troubles est pluri-factorielle

- f. organiques :

. une vulnérabilité génétique indéniable à support polygénique

cependant, ce qui se transmet est la vulnérabilité non le

Trouble et la génétique n’explique pas tout,

. du système de neuro-transmetteurs : mal connu ;


- présence de stress pour les premiers Episodes,

- puis auto-entretien par les conséquences sociales, familiales et

professionnelles des Episodes ;


. le plus souvent pas de Trouble de personnalité antécédent

mais peut-être certains traits (non pathologiques) : extraversion,

conduites à risque, recherche de l’approbation sociale,

. entre les Episodes, classiquement retour à la normale,

mais en fait la personnalité est souvent remodelée par les

conséquences sociales, narcissiques voire somatiques des

épisodes (alcool par exemple) ;



. perte d’un objet investi dans une relation narcissique,

. pour éviter la douleur du deuil, incorporation fantasmée de

l’objet auquel une partie de soi s’identifie et que d’autres parties

de soi agresse pour avoir menacé le sujet, d’où l’auto-

dépréciation, la culpabilité et l’autoagressivité que l’on observe

dans les Episodes dépressifs,

. et dans les Episodes maniaques, il y a en plus un déni

inconscient du vécu dépressif : le sujet se fantasme comme

n’ayant pas besoin d’objet, d’où le vécu d’omnipotence de

l’Episode maniaque ;

- le modèle neurodéveloppemental :

plus récemment proposé ;

- continuum ou discontinuité catégorielle entre les Troubles mentaux

avec la question des relations de la bipolarité avec :

- d’un côté, la Schizophrénie,

- de l’autre, le spectre dépressif ?

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B – LES TROUBLES DE SPECTRE DEPRESSIF

1 – Description de l’Episode dépressif majeur (E.D.M.)

a – la forme typique : l’E.D.M. d’intensité sévère

(proche de l’ancienne « mélancolie »)

α – début :

- après un facteur déclanchant (au moins lors des premiers Episodes),

- installation en 2 à 4 semaines,

- avec malaise interne grandissant, idées de suicide, hypersomnie (ou

insomnie matinale),

ββββ – phase d’état :

trois axes symptomatiques :

- les contenus cognitifs et émotionnels : une douleur morale

. avec :

/ ennui, regrets permanents et profonds, pessimisme et

désespoir (conviction d’incurabilité, d’irrémédiabilité),

/ sentiment majeur de culpabilité et de déchéance d’où

auto-accusations, idées d’indignité, idées de suicide,

/ indépendante de ce qui se passe à l’extérieur (le sujet est

« muré dans son malheur » ; anesthésie affective),

- et parfois des « signes psychotiques » :

. délire voire hallucinations

. congruents à l’humeur

. à thème de ruine, de négation, de damnation…

mais parfois moins typique (idées délirantes de

persécution) ;

- l’activité : un ralentissement psychomoteur :

. l’activité de pensée est difficile, lente (réponses différées),

appauvrie (ruminations) avec des troubles de concentration, de

l’attention, de la mémoire ; c’est une véritable bradypsychie ;

. l’activité motrice est réduite : inertie, passivité, clinophilie,

quasi-mutisme, hypomimie ;

- les autres signes somatiques :

- insomnie matinale (et/ou plus rarement, hypersomnie diurne),

- asthénie vitale,

- anhédonie, désintérêt,

- perte de poids, baisse de la libido,

- symptomatologie maximale le matin, petite amélioration en fin

de journée ;

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γγγγ – évolution de l’Episode :

- à court et moyen terme :

. dominée par le risque de suicide

. amélioration progressive sous traitement :

/ d’abord du ralentissement et des troubles du sommeil

/ puis des affects douloureux ;

. classiquement rémission en moins de trois mois (95% de

rémission après un premier Episode)

mais possibles :

/ rémission partielle : persistance de symptômes qui

fragilisent (dans 50%des cas on retrouve des symptômes un

an après),

/ rechute (réapparition des symptômes avant le 4ième

mois),

/ résistance (échec d’au moins deux médicaments à doses

suffisantes et sur une période suffisamment longue),

/ chronicisation (i.e. supérieur à deux ans, 10% des cas) ;

�� à long terme

- récidive (récurrence) : 50 à 80% à 5 ans,

on parle alors de Trouble dépressif récurrent,

sinon d’E.D.M. isolé (en quelque sorte un diagnostic d’attente…),

- Dysthymie,

- et toujours le risque suicidaire : 15% finissent par se suicider ;

b – les autres formes cliniques

- pour parler d’E.D.M., il faut que les symptômes durent au moins 15

jours,

- à côté de l’E.D.M. d’intensité sévère,

il y a des E.D.M. d’intensité moyenne et des E.D.M. d’intensité légère ;

dans ces formes d’E.D.M., le tableau est moins intense :

. le sujet peut être soulagé par autrui, au moins temporairement,

et il éprouve moins (ou pas) de culpabilité,

. il est plus fatigable que ralenti,

. les signes somatiques sont beaucoup moins marqués,

- le risque évolutif à long terme est identique, avant tout suicide et

récurrence,

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2 – La conduite à tenir

a – éliminer

α – une réaction de deuil

ββββ - d’autres Troubles psychiatriques :

mais les Troubles peuvent s’associer ou se compliquer l’un par l’autre

(ex : un E.D.M. compliquant un Trouble anxieux),

γγγγ - des Troubles non psychiatriques :

mais eux aussi peuvent être facteur déclanchant ou aggravant

- endocriniens (hypothyroïde),

- neurologiques (suites d’A.V.C., maladie de Parkinson, S.E.P.,

démences, tumeurs cérébrales, etc.),

- toxiques (alcoolisme), ou iatrogène (corticoïdes, Dopa, interféron,

certains antihypertenseurs)…

b – traiter :

α – l’E.D.M. d’intensité sévère :

- hospitaliser, être présent (rassurer, encourager, expliquer), prévenir

le suicide ;

- antidépresseur per os ou parentéral

plus un sédatif (neuroleptique de préférence) pour prévenir le suicide

notamment à la levée de l’inhibition, soulager l’anxiété et améliorer le

sommeil, abraser les signes psychotiques si présents ;

Electroconvulsothérapie (E.C.T.) proposée si risque vital ou résistance ;

- à la sortie de l’hôpital, soins ambulatoires avec :

. médicaments au moins six mois à un an si premier Episode (sinon

risque de rechute de l’Episode)

puis surveillance ;

ββββ - un E.D.M. d’intensité moyenne ou léger :

- soins ambulatoires, sauf si peu d’entourage ou risque de suicide,

- antidépresseurs,

- suivi ;

γγγγ - la récurrence (i. e. prévention des récidives):

- maintien de l’antidépresseur ou certains thymorégulateurs,

- psychothérapie :

. d’inspiration psychanalytique,

. cognitivo-comportementale,

. autres : psychothérapie interpersonnelle, etc.

- psychoéducation.

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3 – La Dysthymie

a – description

- apparition progressive ou après un E.D.M.,

- des signes dépressifs présents une semaine sur deux pendant au moins

deux ans,

- retentissement personnel, familial, professionnel avec risque d’E.D.M. ;

b – conduite à tenir :

αααα - éliminer

- des manifestations anxieuse où :

. la perte est redoutée, donc à venir (on est plus proche de la

peur que du deuil),

. le sujet est plutôt agité et hypervigilant,

- un Trouble de personnalité : Personnalité schizoïde ou

émotionnellement labile ou dépendante

mais les tableaux peuvent s’associer ;

ββββ - traiter :

- disponibilité au long cours du soignant dans ces Troubles d’allure

persistante et prévention de la progressive désinsertion familiale et

professionnelle,

- pas de médicaments ayant vraiment fait preuve d’efficacité

(les antidépresseurs peuvent aggraver le malaise du fait des effets

secondaires, sexuels par exemple),

- les psychothérapies.

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C – LES TROUBLES DE SPECTRE BIPOLAIRE

1 – Description du Trouble bipolaire

a – l’Episode maniaque

α – début :

- après un facteur déclanchant (au moins lors du premier Episode),

- très rapide : en quelques jours voire quelques heures,

- caractérisé par un besoin irrépressible d’activité, une insomnie, une

soudaine prodigialité, des démarches extravagantes, une quête festive

(alcoolisations), une irritabilité croissante, des manifestations de

désinhibition, voire des conduites médico-légales (violences,

exhibitionnisme, etc.) ;

ββββ – phase d’état :

trois axes symptomatiques :

- les contenus cognitifs et émotionnels : une expansion

. humeur « kaléidoscopique » avec des émotions intenses et

changeantes : joie, colère, irritation, enthousiasme, optimisme,

ironie, intolérance aux frustrations, ludisme, estime de soi

excessive (impression de tout comprendre et tout pouvoir

réussir), syntonie à l’ambiance (familiarité)…

- et souvent des « signes psychotiques » :

. délire voire hallucinations

. congruents à l’humeur

. de type délire mégalomaniaque de grandeur, de filiation,

mystique, messianique, avec des projets grandioses et

irréalisables ;

- l’activité : une excitation psychomotrice :

. l’activité de pensée est accélérée (tachypsychie) avec une fuite

des idées, des associations par assonance, des jeux de mots, une

logorrhée, une distractibilité majeure, une répartie cinglante,

. l’activité motrice est incessante et désordonnée, le sujet

déambule en conquérrant, débraillé, entreprenant toujours des

choses nouvelles et ne finissant rien, continuant seul dans sa

chambre ;

�� les autres signes somatiques :

- insomnie totale,

- intense sensation de bien-être physique et moral jusqu’à

l’épuisement

- sensibilité à tous les stimuli et distractibilité majeure,

- boulimie (mais perte de poids), augmentation de la libido et

désinhibition, potomanie ;

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γγγγ – évolution de l’Episode :

- à court et moyen terme :

. avec le traitement,

/ sédation de l’agitation, retour du sommeil,

/ puis diminution de la tachypsychie en un mois,

- souvent quelques semaines avec des petits signes dépressifs

après l’Episode,

- rares cas de chronicité ;

- à long terme : après un intervalle classiquement asymptomatique de

plusieurs mois à plusieurs années, risque de récurrence de l’Episode

maniaque ou d’E.D.M. (donc de suicide).

b – le Trouble bipolaire

α – évolution cyclique

- le sujet présente des sucessions

. d’E.D.M. de tous types,

. d’Episodes maniaques :

/ typiques

/ ou des équivalents :

// l’Hypomanie où le sujet parvient à refréner ses

conduites au moins un instant,

// l’Episode mixte avec affects dépressifs et

excitation psychomotrice (risque suicidaire très

important),

- avec un retour à la normale après chaque Episode (dépressif ou

maniaque), la rémission pouvant durer quelques semaines ou des

années (rôle de la mauvaise observance dans les récidives) ;

ββββ – risques :

- le suicide,

- l’altération progressive entre les Episodes sur le plan de la

personnalité (perte de confiance en soi) ou de la situation sociale

(isolement, désocialisation et désinsertion),

- les Episodes sont relativement brefs mais avec les années leur

fréquence à tendance à augmenter ;

γγγγ - plusieurs types de Troubles bipolaires :

- de type 1 : au moins un Episode maniaque plus un E.D.M. (MD ou

Md),

- de type 2 : Hypomanie plus E.D.M. (mD),

- de type 3 : un Episode maniaque ou une hypomanie lors du

traitement pharmacologique d’un E.D.M..

27

2 – La conduite à tenir

a – éliminer

α – d’autres Troubles psychiatriques :

notamment la Schizophrénie, un Trouble psychotique aigu et transitoire, un

Trouble dissociatif,

γγγγ - des Troubles non psychiatriques :

notamment neurologique (tumeur cérébrale, syndrome frontal…) ;

b – traiter :

α – les Episodes maniaques (ou hypomaniaques) :

- hospitaliser, protéger, diminuer les stimulations ;

- les médicaments :

. deux possibilités : un thymorégulateur (normothymique) et/ou

un neuroleptique per os ou parentéral,

. fréquemment un traitement neuroleptique sédatif d’appoint

est indispensable ;

- soin ambulatoire possible après un à deux mois (sortie progressive,

diminution du traitement qui doit être maintenu au moins six mois) ;

ββββ - les E.D.M. : cf. supra

γγγγ - la récurrence : le traitement préventif des rechutes comprend

- un traitement thymorégulateur,

- la psychoéducation,

- éventuellement une psychothérapie :

. d’inspiration psychanalytique,

. cognitivo-comportementale.

28

3 – La Cyclothymie

a – description

- des signes maniaques et dépressifs pas très importants en intensité mais

présents une semaine sur deux pendant au moins deux ans

- au point d’entrainer un retentissement personnel, familial, professionnel ;

- risque de complication par un Trouble bipolaire ;

b – conduite à tenir :

- généralement aucune demande,

- les médicaments n’ont pas fait preuves de leur efficacité.

29

III LES TROUBLES NEVROTIQUES

Troubles caractérisés par l’existence au premier plan :

- d’une anxiété : les Troubles anxieux

ou

- de plaintes somatiques sans support organique décelable : les Troubles névrotiques

centrés par les plaintes somatiques.

30

A – LES TROUBLES ANXIEUX


a – définition :

ce sont les Troubles mentaux où l’anxiété domine le tableau ;


α – fréquents et souvent associés

sur une vie entière : environ 25% de risque,

ββββ- souvent l’adulte jeune,

γγγγ - deux femmes pour un homme ;

c – étiologie


leur étiologie est pluri-factorielle

- f. organiques : vulnérabilité génétique modérée ;


retenons :

. dans l’année qui précède : fréquence des stress chroniques ou

aigus ;

. rôle favorisant des excitants (caféine, alcool, stimulants) ;


. parfois un Trouble de personnalité préexistant,

plutôt du groupe C (i.e. le groupe des « Personnalités anxieuses

et peureuses »)

. souvent rien ;

31

ββββ – les modèles psychopathologiques

- le point de vue psychanalytique :

. structure névrotique (i.e. inconsciemment : relation d’objet

triangulée, angoisse de castration, refoulement) ;

. processus : inconsciemment

. lors d’une réactivation de la problématique infantile

oedipienne

. la représentation refoulée risque de refaire surface ; à

l’insu du sujet, elle est travestie en une forme qui est en

relation symbolique avec le conflit tout en le dissimulant

(pour satisfaire le surmoi) : c’est le symptôme qui pour les

psychanalystes a donc un sens (que le sujet ignore) et une

fonction de soulagement (tentative d’autoguérison) ;

- le point de vue comportementalo-cognitiviste :

qui considère les comportements et les cognitions dysfonctionnels

comme résultant d’un apprentissage inadéquat.

32

2 – Description des Troubles anxieux

a – le Trouble panique (T.P.) :

α – c’est un Trouble caractérisés par :

- l’existence d’Attaques de panique (A.P.),

- de survenue spontanée,

- récurrentes (plusieurs par mois) ;

ββββ- description d’une Attaque de panique :

- début rapide (quelques minutes)

- trois types de symptômes :

. expérience subjective d’attente d’un danger imminent qui

accapare toute la vie psychique (mourir, devenir fou, perdre le

contrôle),

. comportement : recherche de secours et de réassurance ou

suspension totale des actions adaptatives (agitation ou stupeur),

. signes fonctionnels très intenses et nombreux, notamment

cardiovasculaires (palpitations, douleurs pré-cordiales),

respiratoires (dyspnée, sensation d’étouffer), neurologiques

(picotement des les doigts ou les jambes), etc.

- durée entre 10 et 30’ avec disparition totale de tous les symptômes ;

γγγγ - évolution :

- récurrence avec anxiété anticipatoire,

- complications possibles par la survenue d’autres Trouble anxieux,

d’un E.D.M., d’une addiction (alcool, anxiolytiques) ;

b – l’Anxiété généralisée :

α – c’est un Trouble caractérisés par une anxiété

- flottante,

- persistante (presque chaque jour pendant plusieurs semaines) ;

ββββ- trois types de symptômes :

- l’attente d’un danger imprécis qui se fixe sur les signaux de danger

potentiels (anticipation ou amplification péjoratives),

- des signes de tensions motrices : agitation fébrile, céphalées de

tension, tremblements, incapacité à se détendre,

- des signes neurovégétatifs : respiration rapide, gêne épigastrique,

bouche sèche…

γγγγ - évolution souvent chronique car mal traitée avec des complications

possibles (idem T.P.) ;

33

c – les Troubles phobiques :

α – c’est un Trouble caractérisé par une anxiété

- qui apparaît dans certaines situations ou devant certains objets (et

même à leur seule évocation),

- qui peut aller jusqu’à l’A.P.,

- qui entraîne l’évitement par le sujet de la situation ou de l’objet

phobogènes ;

ββββ- trois types de Troubles phobiques :

- l’Agoraphobie :

. les situations sont celles où le sujet pense qu’en cas de malaise

il ne pourrait s’enfuir ou être rapidement secouru,

. exemple de situations possiblement phobogènes : les espaces

découverts (place, rues), les espaces clos (ascenseurs, pièces

fermées), les ponts, les tunnels, les trajets en voitures ou les

transports en commun, les grands magasins…

- la Phobie sociale :

. les situations phobogènes sont celles où le sujet pense être

l’objet de l’observation attentive d’autrui,

. exemples : prendre la parole en public, défendre une opinion,

rencontrer quelqu’un, avoir des responsabilités sociales ou

hiérarchiques, avoir peur de rougir, manger en public,

- les Phobies simples :

. un seul objet ou situation,

. les plus fréquentes : phobie d’animaux, phobie des hauteurs (le

« vertige »), phobie du sang et des blessures ;

γγγγ - évolution :

l’évitement peut s’étendre et représenter une véritable cause

d’invalidité si le sujet ne bénéficie pas de soins spécifiques, cela

d’autant plus que la survenue de complications est toujours possible

(id. T.P.) ;

34

d – le Trouble obsessionnel compulsif (T.O.C.) :

α – c’est un Trouble caractérisés par la présence de symptômes compulsifs,

lesquels sont de deux types :

- les obsessions (ou pensées compulsives) :

le sujet est assiégé de pensées ou d’images honteuses, sacrilèges,

dégoûtantes qui l’angoissent et lui font honte (car il sait qu’elle

viennent de lui) et dont il essaie en vain de se débarrasser,

- les rites (ou actes compulsifs) :

ce sont des actes (physiques ou mentaux) que le sujet sait ridicules,

inutiles, stéréotypés mais qu’il doit accomplir sous peine d’angoisse

croissante ;

ββββ- trois types de T.O.C. :

- les ruminateurs ont surtout des obsessions (à type de

questionnements sans fin, d’images ou de pensées immorales) et peu

de rituels (surtout des récitations de formules ou des calculs) ;

- les laveurs ont obsessions autour de la saleté, de la souillure, de la

contamination avec des rituels de lavage (les mains, le corps, les

objets) ;

- les vérificateurs ont l’obsessions d’avoir fait une erreur, d’avoir fait

du tort à autrui, d’être responsable d’actes qui auront plus tard de

graves conséquences et sont contraints à des rituels de vérification ;

γγγγ - évolution sévère car souvent invalidant et résistant au traitement avec

des complications possibles (id. T.P., particulièrement l’E.D.M.) ;

35

e – les autres Troubles anxieux :

αααα - l’Etat de stress post-traumatique (E.S.P.T.) : c’est un Trouble

- en relation différée ou prolongée avec un traumatisme grave

(mettant en jeu l’intégrité physique ou mental du sujet), le plus

fréquent semblant être le viol,

- regroupant un ensemble de symptômes

. dominé par diverses manifestations d’anxiété (anxiété

flottante, phobies, évitement de tout ce qui renvoie au

traumatisme…),

. un syndrome de répétition : ruminations éveillées sur le

traumatisme, cauchemars où le traumatisme est revécu

. mais aussi des plaintes corporelles et fonctionnelles, une

dépressivité, une asthénie ;

ββββ - les Troubles de l’adaptation,

- stress moins intense (séparation, déménagement, perte d’emploi,

etc.)

- réactions émotionnelles inadaptées (notamment anxieuses) d’une

durée inférieure à six mois ;

γγγγ - le Trouble anxieux et dépressif mixte.

probablement très fréquents, voire noyau de fragilité quant aux

Troubles dépressifs, anxieux et à certains Troubles de personnalité.

36

3 – Conduite à tenir

a – éliminer un autre Trouble :

α – psychiatrique :

- un délire ou des hallucinations (dans les Troubles anxieux le sujet sait

qu’il est à l’origine de sa souffrance),

- des signes dépressifs dont les affects et les pensées sont plus proches

du deuil (perte accomplie voire irréparable) et où on constate un

ralentissement (plutôt qu’une agitation fébrile),

ββββ - non psychiatriques devant les signes physiques d’anxiété (Infarctus du

myocarde, Embolie pulmonaire, etc.) mais un Trouble somatique est

toujours anxiogène surtout s’il est aigu, donc faire un examen physique ;

b – traiter le Trouble:

α – conduite générale : loin de se limiter aux médicaments !

- attitude : rassurer, expliquer, nommer,

- hygiène de vie : éviter les excitants et les produits addictifs (tabac,

alcool, anxiolytiques), limiter les stress, faire du sport,

- médicaments : le traitement de fond sont les antidépresseurs,

- psychothérapies : selon le thérapeute et le patient,

- des techniques corporelles (relaxation, etc.),

ββββ - points spécifiques :

- l’Attaque de panique (et non le T.P.) : c’est la seule indication des

anxiolytiques pour un soulagement rapide (elle doit être ponctuelle)

mais il y a aussi des techniques de contrôle respiratoires qui sont

efficaces,

- les Thérapies comportementales et cognitives (T.C.C.) dans les

Troubles phobiques,

- dans les T.O.C., souvent très résistants : antidépresseurs à fortes

doses voire neuroleptiques.

37

B – LES TROUBLES NEVROTIQUES CENTRES PAR LES PLAINTES SOMATIQUES

1 – Définition

Ce sont des Troubles caractérisés par des plaintes somatiques sans support

organique décelable qui pourraient expliquer les symptômes ou leur

retentissement sur la vie du sujet.

L’apparition de ces tableaux semble en relation avec des événements à

retentissement émotionnel dans la vie du sujet, d’où leur qualification de

Troubles « psychogènes ».

Pourtant leurs plaintes ne s’adressent pas au psychiatre mais au généraliste,

au neurologue, au gastro-entérologue, au rhumatologue, à l’urgentiste, etc.

Sauf complications ou tableau aigu les conduisant dans un service

d’urgence, ils ne consultent jamais le psychiatre. Et ils acceptent mal qu’on

évoque l’intérêt du recours à un psychiatre, ne serait-ce que pour donner

un avis.

C’est un problème de Médecine quotidienne qui met en jeu plus qu’ailleurs

la personnalité du soignant.

La question du diagnostic différentiel se pose :

- tant avec des Troubles organiques

- qu’avec d’autres Troubles psychiatriques qui peuvent donner lieu

à des plaintes somatiques.

Il n’existe pas de thérapeutique spécifique de ces Troubles. Avec ces

patients la médecine est vraiment un art dont le ressort est la relation entre

un malade et un médecin.

Il y a plusieurs types de Troubles :

- les Troubles dissociatifs,

- les Troubles somatoformes,

- autres,

Ces Troubles correspondent plus ou moins à cette nébuleuse que l’on

appelait autrefois « Hystérie » ou « Névrose hystérique », terminologie

abandonnée depuis le début des années 90 car trop polysémique et trop

négativement connotée.

38

2 – Les Troubles dissociatifs

a – généralités

α – définition

Troubles caractérisés par des symptômes qui :

- paraissent de nature neurologique mais sans lésion organique

décelable,

- s’inscrivent en continuité temporelle avec un événement relationnel

et émotionnel,

(- seraient dus à la dissociation d’une fonction neurologique précise et

limitée) ;

ββββ - épidémiologie

difficile à préciser, relativement rares, services d’urgence et de neurologie ;

γγγγ – étiologie

- facteurs étiologiques

. biologiques : rien de précis ;

. socio-environnementaux : ces facteurs font partie de la

définition de ces Trouble (qui sont dits pour cela

« psychogènes ») :

/ événements traumatiques parfois favorisés par des

antécédents de traumatismes remontant à l’enfance,

/ des problèmes insolubles et insupportables,

/ des relations interpersonnelles difficiles ;

.psychologiques :

. souvent pas de Trouble de personnalité,

. parfois un Trouble de personnalité de type histrionique

(besoin de se sentir au centre de l’attention d’autrui) ou

dépendant (soumission et besoin excessif d’être pris en

charge par autrui) ;

- modèles étiopathogèniques :

- psychanalytique : cf étiopathogénie des Troubles anxieux,

- cognitiviste :

. amnésie portant sur une fonction neurologique précise à

laquelle le sujet ne parvient donc plus à accéder,

. renforcement par l’entourage ou le social ;

39

b – les différents Troubles dissociatifs :

ils peuvent être périphériques ou centraux :

α – périphériques :

ce sont les Troubles dissociatifs qui portent sur la motricité ou les organes

des sens

- certains aigus : récurrence de crises de nerf, « crises d’hystérie »,

crises pseudo-comitiales, spasmophilie, etc.

- d’autres persistants (apparition brusque, durée de plusieurs jours à

plusieurs mois) peuvent affecter :

. la motricité : paralysie (déficit moteur partiel ou total), atasie-

abasie (i.e. ne pas pouvoir se tenir debout, ne pas pouvoir

marcher), ataxie, aphonie…),

. la sensibilité : zone d’anesthésie, de paresthésies…

. la sensorialité : cécité, diplopie, « pseudo-hallucinations »…

ββββ - centraux :

ce sont les Troubles dissociatifs qui portent sur les fonctions cérébrales

supérieures (mémoire, conscience, sentiment de l’identité…), par exemple :

- Amnésie dissociative,

- Fugue dissociative dans des états crépusculaires,

- Syndrome de Ganser (caractérisé par des réponses à côté),

- Tr. de dépersonnalisation,

- Tr. dissociatif de l’identité (personnalités multiples et contrastées

s’exprimant à tour de rôle avec passage brutal d’une personnalité à

l’autre), état de transe (« Amok » en Indonésie), possession…

c- devant un symptôme d’allure neurologique sont en faveur de ce diagnostic :

αααα - la symptomatologie qui, avant même les examens complémentaires,

évoque l’anorganicité :

- pas de systématisation (le symptôme ne correspond pas à l’anatomo-

physiologie du système nerveux),

- évolution fluctuante,

- hyperexpressivité des symptômes ;

ββββ - les circonstances d’apparition qui évoquent une origine « psychogène » :

- conflits conjugaux ou autres,

- imitation non consciente (maladie d’un proche, manifestations

collectives…),

- exacerbation des symptômes en présence de l’entourage ;

γγγγ - l’attitude du patient à l’égard de son symptôme :

classiquement « la belle indifférence » (le patient semble présenter son

symptôme au médecin comme une énigme que ce dernier saura ou devra

résoudre) ;

40

d- évolution

- apparition rapide,

- dure qq jours à qq mois. A 5 ans, 75% de guérison,

- récidives possibles ;

e – éliminer :

αααα - un Trouble neurologique

sclérose en plaque, épilepsie (perte de connaissance totale, urines,

morsure de langue), accident vasculaire (notamment les Ictus

cérébraux), une tumeur cérébrale, etc.

ββββ - un autre Trouble psychiatrique :

citons :

- un Trouble psychotique aigu et transitoire,

- une Schizophrénie,

- un Trouble de l’humeur (Episode maniaque, Episode dépressif

majeur),

- une A.P.,

- une intoxication avec des produits psycho-actifs (alcool, etc.).

41

3 – Les Troubles somatoformes

Ce sont des Troubles caractérisés

- par des plaintes qui portent sur différents organes

sans lésions qui puisse expliquer leur intensité ou leur retentissement,

- avec des demandes itératives d’examen sans que la négativité de ceux-ci

rassurent ou soulagent durablement le sujet.

Troubles de beaucoup les plus fréquents de ce chapitre.

Parfois un Trouble de personnalité préexistant de type histrionique.

a – Somatisation (ou « Trouble somatisation »)

αααα - définition :

symptômes physiques multiples (6 à 8), récurrents et variables dans le

temps ;

ββββ - description

- concernent très fréquemment :

. la sphère digestive : douleurs, éructations, régurgitations,

vomissements, nausées…),

. la sphère cutanée : prurit, sensations de brûlures,

fourmillements, engourdissements, irritations cutanées...),

mais aussi : dysménorrhées, dyspareunies, dysfonctionnements

érectiles, etc.

- avec retentissement sur la vie familiale et professionnelle et

demandes de médicaments ;

γγγγ- évolution

- chronique, fluctuante, invalidante,

- complications :

. dépression voire T.S. ou anxiété importante associées,

. auto-médications ;

42

b – Trouble hypochondriaque :


conviction d’être atteinte d’une ou plusieurs maladie organique malgré les

avis médicaux et la négativité des examens ;


généralement attention focalisée sur un ou deux organes ;

la plainte est centrée non sur les symptômes comme dans la Somatisation

mais sur la (ou les) maladie(s) supposée(s) ;

demandes d’examens dont la négativité ne rassure qu’un temps ;

(il n’y a pas la fixité des délires hypochondriaques ni de description bizarre

des formes du corps ou du fonctionnement physiologique) ;


- chronique fluctuante,

- dépression et anxiété fréquemment associées ;

c – Syndrome douloureux somatoforme persistant


la plainte essentielle concerne une douleur intense et persistante non

expliquées entièrement par un processus physiologique ou un trouble

physique et survenant lors de conflits émotionnels et de problèmes psycho-

sociaux (donc proche du Trouble dissociatif sur ce point) ;


- céphalées ou dorsalgies,

- Fibromyalgie (ou Syndrome polyalgique idiopathique diffus), etc.

- plus localisés : glossodynies, syndrome douloureux pré-menstruel…

généralement attention focalisée sur un ou deux organes ;


- aigue (inf à 6 m) ou chronique (sp à 6 m.),

- complications :

. fréquence E.D.M. et surtout dysthymie associées,

. complications iatrogènes,

- sont de mauvais pronostic : passivité, procès-pension, personnalité

pathologique, addiction ;

d – Dysfonctionnement neuro-végétatif somatoforme

le patient attribue ses symptômes à un système ou un organe innervé par le

système nerveux végétatif.

43

e – Autres Troubles somatoformes :

- « boule hystérique », torticolis psychogène, prurit psychogène,

dysménorrhée psychogène, bruxisme (grincement des dents),

- le Syndrome de fatigue chronique

- le « Trouble peur d’une dysmorphie corporelle »…

4 – Autres types de plaintes somatiques rattachées aux Troubles névrotiques

Neurasthénie, Psychasthénie…

44


a- éliminer :

αααα - un Trouble organique,

ββββ - un Trouble psychiatrique,

mais on peut avoir plusieurs types de Troubles en même temps…

b- attitude générale :

αααα - du côté du thérapeute :

- savoir arrêter les investigations sans susciter un sentiment de rejet

(« vous n’avez rien !") ;

- ne pas se débarrasser du patient en l’adressant à un confrère,

particulièrement un psychiatre ;

- supporter l’échec thérapeutique à moyen terme, les aggravations

après rémission ou « lune de miel », la chronicité, le refus du patient

d’aborder des situations relationnelles manifestement difficiles et qui

interfèrent ; se donner des objectifs modestes : atténuation des

symptômes et de leur retentissement psychosocial ;

- être empathique et parfois directif ;

- éviter les demandes en urgence et savoir rencontrer le patient même

en période de rémission ;

ββββ – du côté du patient :

- apprendre au patient à tolérer et à s’adapter à ses symptômes ;

- lui permettre de parler d’autres aspects de sa vie sans trop faire le

« psy » ;

- rencontrer les proches investis ;

45

c- soins plus spécifiques :

αααα – repérer la survenue de complications telles que dépression ou anxiété

ou addiction

ββββ – selon de type de Troubles :

- Tr. dissociatifs

les psychothérapies :

. T.C.C. en cours de recherche (évoquer les événements

traumatisant dans un contexte rassurant et détendu pour

permettre d’en réintégrer le souvenir et leur donner un sens

dans le cadre culturel, familial et biographique du sujet),

. Psychothérapie d’inspiration psychanalytique : problématique

car peu d’insight,

. l’hypnose controversée ;

- Tr. somatoformes

. l’exercice physique,

. la relaxation,

. les cures thermales,

. la gestion du stress,

. les T.C.C. qui se centrent sur les facteurs d’entretien ou

d’aggravation des Troubles

46

UNE BREVE SYNTHESE SUR LES PLAINTES SOMATIQUES EN PSYCHIATRIE

En plus de leur Trouble mental, ces patients peuvent avoir une affection organique.

D’ailleurs l’état somatique des patients souffrants de Troubles mentaux serait

particulièrement négligé !

Il y a des problèmes de diagnostic différentiel.

Mais des plaintes somatiques peuvent être en relation avec leur Trouble psychiatrique.

1 – Troubles psychotiques

a – syndrome délirant ou hallucinatoire de la Schizophrénie et des Autres Troubles

délirants,

b – obnubilation des Troubles psychotiques aigus et transitoires.

2 – Troubles de l’humeur

plaintes physiques et asthénie du dépressif.

3 – Troubles névrotiques

a – l’anxiété,

b – Tr. dissociatifs et somatoformes ;

4 – Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques ou des

facteurs physiques

a – Troubles de l’alimentation : Anorexie mentale (anorexie, amaigrissement

aménorrhée), Boulimie…

b – Troubles du sommeil,

c – Dysfonctionnements sexuels,

d – divers Troubles mentaux liés à la puerpéralité (Psychose puerpérale, Dépression du

post-partum),

e – abus de substances n’entrainant pas de dépendance (Laxatifs, Stéroïdes et

hormones, Analgésiques…).

5 – Autres

- Troubles factices (le patient provoque ou entretien une lésion sans le dire),

- Simulation (un simulateur ment au médecin, un hystérique se ment à lui-même),

- Troubles dits « psychosomatiques ».

47

IV LES TROUBLES DE PERSONNALITE

A – GENERALITE

1 – Définition

a – de la personnalité :

J. COTTRAUX (1995) : « intégration stable et individualisée d’un ensemble de

comportements, d’émotions et de cognitions » qui caractérise le mode de

réaction d’un individu à l’environnement ;

b – des Troubles de personnalité

c’est lorsque les caractéristiques de la personnalité lui donnent un caractère de

« Trouble »,

(i.e. sont responsables d’une souffrance ou d’un dysfonctionnement personnel

notables) ;

mais souvent ces sujets sont égosyntoniques

(i.e. le sujet se sent en phase avec son fonctionnement et, s’il se plaint, c’est

seulement des conséquences) ;

aussi rencontrent-ils rarement le psychiatre, sauf s’ils y sont conduit par autrui ou

en cas de complications par un Trouble psychiatrique plus bruyant ou un Trouble

somatique (accidents, points de suture après bagarre, scarifications, etc.) ;

ces Troubles apparaissent habituellement à l’adolescence ou au début de l’âge

adulte et restent stables dans le temps.

48

2 – Classification actuelles :

Elles sont de type catégoriel

(C.I.M.10 et D.S.M.4)

a- le Groupe A : les personnalités excentriques et bizarres

αααα - personnalité schizoïde :

détachement des relations sociales (isolement) et restriction des

expériences et expression émotionnelles (froideur) ;

« j’ai besoin d’espace sinon je risque la confusion » ;

ββββ - personnalité schizotypique

malaise dans les relations avec autrui (isolement, méfiance) et

singularité cognitives et perceptuelles (pensée magique, sub-

délirante) ;

« les autres et le monde sont étranges » ;

γγγγ - personnalité paranoïaque

tendance à interpréter les actions d’autrui comme délibérément

humiliantes ou menaçantes (méfiance, vie conflictuelle), surestimation

de soi, psychorigidité ;

« les autres sont des ennemis potentiels » ;

b- le Groupe B : les personnalités dramatiques, émotionnelles et théâtrales

αααα - personnalité dyssociale (anti-sociale)

mépris et violation du droit des autres ;

« les autres sont des proies » ;

ββββ - personnalité histrionique

recherche constante d’être au centre de l’attention d’autrui et

réponses émotionnelles excessives ;

« je dois impressionner les autres » ;

γγγγ - personnalité émotionnellement labile

instabilité de l’humeur, des relations, de l’image de soi ;

« personne n’est assez fort pour m’aider » ;

δδδδ - personnalité narcissique

fonctionnement grandiose, besoin d’admiration, absence d’empathie ;

« je suis exceptionnel » ;

49

c- le Groupe C : les personnalités anxieuses et peureuses

αααα - personnalité anxieuse

inhibition sociale, sentiment d’infériorité, sensibilité exagérée au rejet

et à la critique ;

« je peux être blessé » ;

ββββ - personnalité dépendante

soumission et besoin excessif d’être pris en charge par les autres ;

« je suis faible et sans protection » ;

γγγγ - personnalité obsessionnelle

perfectionnisme (rigidité, dépendance aux règles, valeurs laborieuses)

et contrôle émotionnel ;

« je ne dois faire aucune erreur ».

50

3 – Difficultés : vers une classification dimensionnelle ?

a – les problèmes :

- ce sont les catégories où la validité interjuge est la moins bonne,

- il y a beaucoup de tableaux mixtes,

- un certain nombre de situations ne rentre dans aucune de ces catégories ;

b – aussi divers auteurs proposent une analyse dimensionnelle de la personnalité

par exemple :

αααα - H.J. EYSENCK (1970) selon deux (ou trois) grands axes :

- introversion – extraversion

. introversion : contrôle de soi, réservé, tranquille, planification,

buts indépendants des circonstances ;

. extraversion : enthousiaste, animé, spontané ; sociable,

dominant et néanmoins dépendant de son entourage, recherche

de récompenses et d’encouragement ; avide de sensation,

insouciant ;

- instabilité - stabilité (ou « neuroticisme »)

. instabilité : agité facilement et durablement par des émotions

pénibles telles que anxiété, tristesse, remords ;

. stabilité : peu émotif ;

- éventuellement « psychoticisme » :

froideur, agressivité, impulsivité, égocentrisme, créativité,

endurcissement, manque d’empathie ;

ββββ - 0.P. JOHN (1990) selon les « big five » (O.C.E.A.N.) :

Ouverture aux expériences ; Contrainte ; Extraversion ; Altruisme ;

Neuroticisme (émotionnalité).

51

B – LE TROUBLE DE PERSONNALITE DE TYPE EMOTIONNELLEMENT LABILE


a – définition :

c’est un Trouble de personnalité caractérisé par l’instabilité avec parfois une

dimension d’impulsivité ;

Remarques terminologique sur la notion de personnalité état limite (ou

borderline):

- cette expression concernent l’ensemble des patients ici décrit (pour le

D.S.M.4) ou se limitent à ceux chez lesquels il n’y a pas d’impulsivité

(pour la C.I.M.10)

- les psychanalystes utilisent ce terme mais pour désigner une

organisation psychique spécifique et non un tableau clinique

psychiatrique ; aussi l’expression clinique des organisations «état-

limite » des psychanalystes peut correspondre à des tableaux très

éloignés de ce que décrivent les manuels de psychiatrie contemporains.

b – épidémiologie :

- 1 à 2% de la population,

- deux femmes pour un homme ;

52

c – étiologie :

αααα - facteurs étiologiques :

- biologique

/ proximité avec la vulnérabilité dépressive ou bipolaire,

plus qu’avec la vulnéralité schizophrénique,

/ lien entre impulsivité et hyposérotoninergie ?

- socio-environnementaux :

fréquence des antécédents d’incestes, de carences infantiles, de

milieu familial très instable ;

ββββ - modèles étiopathogéniques :

- la psychanalyse :

. l’organisation limite :

/ relation d’objet anaclitique,

/ angoisse de perte de l’objet anaclitique,

/ défense privilégiée : le clivage du moi et des objets,

. manifestations cliniques variées :

/ symptômes névrotiques,

/ symptômes psychotiques,

/ « dépression essentielles »,

/ maladies psycho-somatiques,

/ personnalité « comme si » ;

- les théories de l’apprentissage :

fonctionnement cognitif et émotionnel

. en tout ou rien,

. avec difficulté à temporiser.

53

2 – Description

a – des traits de personnalité

ce qui est caractéristique c’est l’instabilité des états émotionnels

et non chacun des traits décrits ci-dessous qui peuvent évoquer d’autres

types de Troubles psychiatriques :

αααα - l’anxiété très mal supportée ;

ββββ - la dépressivité : sentiment de vide existentiel sans véritable

sentiment de culpabilité ;

γγγγ - les troubles du comportement : auto-agression (scarifications),

consommation massive de toxiques (alcool,etc.), ruptures itératives

des liens affectifs, sociaux, professionnels avec rancœur ;

δδδδ - des signes d’allure névrotique : anxieux ou corporels ;

εεεε - des signes d’allure psychotique : ambiance malveillante, sensation

d’étrangeté ;

b – de l’évolution

αααα - générale :

vie faite de ruptures affectives et professionnelles, de passages à

l’hôpital souvent sans lendemain,

mais :

- une grande capacité à rebondir et à recréer pour quelques

temps de nouveaux liens,

- une atténuation progressive des traits dysfonctionnels

avec l’âge ;

ββββ - complications :

- E.D.M. avec risque de suicide majoré par l’impulsivité,

- Troubles psychotiques aigus,

- Troubles addictifs.

54


a – éliminer un autre Trouble psychiatrique ;

b – Traiter

αααα - attitude générale :

- attention aux médicaments,

- disponibilité dans l’urgence,

- disponibilité dans le long terme,

ββββ- soins spécifiques :

Thérapie comportementale dialectique (M. LINEHAN)…

55

V AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

56

2 ième Partie


DE L’ENFANT

57

3 ième Partie

PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES

I LES DISPOSITIFS LEGAUX

A – LA SECTORISATION

B – LES LOIS

1 – L’hospitalisation sous contrainte (2011)

2 – Les droits des patients (2002)

3 – Le handicap (2005)

- le travail,

- l’Allocation pour adulte handicapé

4 – Les mesures de protection (2009)

curatelle, tutelle

5 – Loi Hôpital, santé et territoire (H.P.S.T.)

58

II LES COMPOSANTES DU SOIN INFIRMIER

A – LE SOIN INFIRMIER

1 – 0rganisation de la profession et les conditions d’exercice

- exercice libéral ou en institution (hôpitaux, cliniques)

- Ordre professionnel régissant la profession sur le plan déontologique

2 – Attitude générale

a – Le contact avec le patient et ses proches

αααα - accueillir

ββββ - informer

γγγγ - écouter

b – Le recueil des données et la transmission

c – Etre disponible, bienveillant, attentif, empathique, compétent (apprendre sa

vie professionnelle durant)

3 – Soins techniques généraux et spécifiques à chaque spécialité

59

B – LE SOIN EN PSYCHIATRIE

1 – Les soins techniques

a – Médicaments et prises en charges physiques

b – Réhabilitation

αααα - (ré)apprentissage d’habiletés

ββββ - remédiation cognitive

c – Psycho-éducation

2 – Les soins sociothérapiques

a – La famille

b – L’institution

αααα - le cadre thérapeutique

- les moyens thérapeutiques disponibles,

- le règlement de l’hôpital,

- l’application des décisions,

- la préoccupation que le service reste thérapeutique (une

relative tranquillité, pas trop de conflits dans les équipes, un cadre

interne pas trop fragile chez le soignant),

- l’engagement professionnel et toujours personnel ;

ββββ - référence du soignant

le cadre thérapeutique sert de repère pour le patient et le soignant ;

c – La société

αααα – les mesures de contraintes, la justice, le Ministère de la santé,

ββββ - le maintien ou la construction de liens sociaux, professionnels, citoyens,

γγγγ - les associations de malades (et de famille) ;

60

3 – Les soins psychothérapiques

a – La relation d’aide

αααα – importance de la parole dans le soin relationnel :

- informative,

- phatique (renforce ou reconstitue le lien social),

- expressive et cathartique,

- symbolisante (mise à distance d’avec le corps, les émotions, les

mots eux-mêmes ; élaboration d’un sens ; création d’un espace

d’incertitude et de jeux entre les hommes et à l’intérieur de chacun),

- poétique ;

ββββ - buts :

- renforcer l’alliance thérapeutique, éduquer et diriger, solliciter,

- étayer, materner, contenir, pare-exciter,

- personnaliser ;

γγγγ - attitude (C. RODGERS) :

- empathie,

- authenticité (congruence),

- acceptation inconditionnelle ;

δδδδ - contre attitude et personnalité du soignant :

- risques de contamination ou de résonances personnelles,

- qui engendrent des contre-attitudes défensives du soignant :

. identification massive,

. évitement des émotions par fausse réassurance, déni, rejet,

dérision ou rationalisation,

. exacerbation du narcissisme qui défaille : volonté de pouvoir,

d’emprise, réussite personnelle ;

- rôle de la personnalité du soignant et de son évolution personnelle ;

εεεε – modalités :

- dans un temps de crise (malaise, règlement enfreint, risque de

rupture de soins), à une occasion quelconque (injection, prise de T.A.),

pour ne pas oublier un malade, dans le cadre du projet de soin,

- initiative du soignant ou du patient,

- dans un bureau, dans une chambre, dans un temps lié à la vie du

service ;

61

b – Les entretiens infirmiers

αααα - modalités

- en milieu hospitalier ou en C.M.P.,

- défini préalablement en équipe dans l’élaboration du projet de

soin,

ββββ - buts :

- permettre au patient de parler de lui, de retrouver un usage

distancié de la parole et de la relation, d’envisager son avenir à la

lumière de son histoire,

- compléter l’observation,

- renforcer l’alliance thérapeutique et favoriser l’instauration d’une

référence infirmière pour le malade ;

c – Les psychothérapies

ce sont des traitement par l’esprit avec ou sans médiation

αααα - les soins médiatisées :

- les techniques :

. par le corps (relaxation,..)

. par l’utilisation d’objet (dessin, photo-langage, théâtre,

écriture,…),

. par la vie sociale (sorties thérapeutiques,…),

- trois temps :

. déroulement de l’activité,

. verbalisation du ressenti et du pensé (à la différence d’une

activité occupationnelle),

. discussion en équipe, voire analyse de la pratique ;

- cela permet détente, expression, verbalisation, découverte de

nouvelles expérience, gratification, renforcement de l’estime de soi,

reprise de la capacité à agir, socialisation ;

ββββ - l’analyse de la pratique et la supervision

62

γγγγ - les psychothérapies proprement dites

- individuelles ou groupales,

- nombreuses techniques se référant chacun à un modèle théorique

et ciblant un processus ;

- citons :

. les psychothérapies d’inspiration psychanalytique,

. les psychothérapies comportementales et cognitives,

. les thérapies systémiques ;

63

Rappel sur les psychothérapies les plus classiques

1 – Psychothérapies issues de la psychanalyse

a – le modèle freudien (Sigmund FREUD 1856-1939)

αααα - la théorie freudienne

- définition :

la Psychanalyse est une grille d’analyse de la vie psychique et

une technique thérapeutique reposant sur trois grands piliers :

. l’ « Inconscient »,

. la sexualité infantile,

. le transfert ;

pour Freud, :

. la vie psychique est basée sur des conflits refoulés,

. et les symptômes :

/ sont une tentative de surmonter ces conflits,

/ représentent symboliquement le conflit

donc ils ont un sens (ils disent le conflit en termes

voilés que le psychanalyste interpréte) ;

- les trois grands points de vue que nécessite l’analyse :

. topique :

/ 1iere topique : Ics – Cs

/ 2ieme topique : Ca - Surmoi - Moi

. génétique : les stades du développement psycho-sexuel

infantile (oral, anal, phallique, oedipien, latence)

. dynamique :

devant les conflits liés à la sexualité infantiles et réactivés dans

la vie actuelle, le Moi élabore des solutions de compromis :

/ certaines restent fonctionnelles :

// sublimation,

// identification ;

/ d’autres sont dysfonctionnelles (se manifestent comme

symptômes) :

// refoulement massif des représentations

(amnésies et dissociation),

// déplacement des conflits sur l’extérieur, le corps

ou l’activité de pensée (phobies, plaintes

corporelles, obsessions),

// projection (délire) ;

ββββ - la technique psychanalytique

- cadre de la cure,

- le patient : associe librement,

- l’analyste : interprète le transfert ;

64

b – les autres modèles théoriques psychanalytiques

αααα - Mélanie KLEIN (1882 – 1960)

- importance apportée aux phantasmes,

- deux phases (schizoparanoïde et dépressive) avec un oedipe

précoce ;

ββββ - Jacques LACAN (19001 – 1981)

- rôle du langage,

- structuration par l’Œdipe (« le Nom du Père ») ;

γγγγ - le modèle structural psychanalytique

- description :

. oppose structure névrotique et structure névrotique

.en fonction :

/ relation d’objet,

/ type d’angoisse,

/ mécanismes de défense

- critiques de ce modèle.

c – les aménagements de la cure

αααα - les psychothérapies d’inspiration psychanalytique,

ββββ - les groupes psychanalytiques, le psychodrame psychanalytique, les

psychothérapies psychanalytiques brèves,

γγγγ - la psychanalyse en institution :

- les groupes d’analyse de la pratique,

- la compréhension de soi et d’autrui.

65

2 – Psychothérapies issues des théories de l’apprentissage

a – les grands principes

αααα - nos attitudes sont le résultat :

- de tendances innées,

- d’influences extérieures,

- d’apprentissages de vie, conscients et non conscients, réussis ou

non,

Et, de même, nos symptômes sont des comportements (ou des pensées)

appris(es) dysfonctionnels(lles) ;

ββββ - les Thérapies comportementales et cognitives (T.T.C.) visent :

- à prendre conscience de ces apprentissages,

- à mettre en place volontairement de nouveaux apprentissages qui

soient plus adaptés ;

pour ce faire, elles :

- se concentrent sur les difficultés actuelles du patient,

- s’évaluent constamment au cours de la thérapie,

- placent le patient en situation très active :

. attitude pédagogique (psycho-éducation, livres,..),

. exercices en séance et entre les séances ;

b – les différentes T.C.C.

αααα - les thérapies comportementales :

reposent sur trois types de conditionnement :

- le conditionnement classique

(Ivan PAVLOV, John Broadus WATSON) :

. définition : si une émotion est vécue simultanément à la

présentation d’un objet neutre, ultérieurement la présentation

de l’objet réactivera l’émotion ;

. exemples :

/ le chien de PAVLOV,

/ la conception de la genèse des phobies

expérimentales et naturelles,

. techniques qui en découlent :

/ le déconditionnement par extinction (exposition in

vivo plus ou moins prévention de la réponse),

/ la désensibilisation systématique (associant stimulus

pathogène à la relaxation),

/ les techniques aversives ;

66

- le conditionnement opérant

(Burrhus Fredric SKINNER) :

. le conditionnement est modifié par ses propres conséquences

qui ainsi peuvent renforcer un comportemment :

/ positivement (il augmente alors de fréquence),

/ négativement (sa fréquence diminue) ;

. exemples :

. l’évitement renforce positivement la phobie car il diminue

l’anxiété : il faut donc lutter contre lui par affrontement

progressif,

. l’économie de jetons, les thérapies aversives,

. le style relationnel dans ces thérapies : être empathique,

encourager ;

- l’apprentissage social

(BANDURA)

. importance de l’imitation dans les apprentissages ;

. d’où les techniques utilisant jeux de rôles, films, imagination ;

. exemple des phobies sociales :

/ dues à un conditionnement classique, opérant et à un

défaut d’apprentissage social,

/ d’où l’intérêt d’apprendre les habiletés à la

communication dans les groupes d’affirmation de soi ;

ββββ - les thérapies cognitives

elles s’intéressent au traitement de l’information :

- la sélection des stimuli,

- l’existence de schémas cognitifs d’analyse acquis par

apprentissage et qui guident attitudes et relations

c – la psycho-éducation et les attitudes psychoéducatives

67

3– Psychothérapies issues des théories systémiques

a – principes :

leur objet n’est pas l’individu mais le contexte dans lequel il évolue, lequel

constitue un système avec une dynamique propre ; pour ce point de vue,

l’individu est donc largement une fiction : nous sommes définis par les

systèmes auxquels nous appartenons, notamment le premier d’entre eux :

la famille ;

tout système recherche l’homéostasie (chaque élément doit garder sa

place, son rôle, son mode de relation) ; en cas de changement extérieur

(déménagement, emploi, scolarité..) ou interne (naissance, deuil, évolution

du couple…), le système recherche un équilibre entre changement et

continuité et peut se mettre en crise ; pour sortir de la crise, le système

peut :

. modifier son mode de fonctionnement,

. déplacer le problème critique sur l’un des éléments du système en le

désignant comme « malade », ce qui permet aux autres et au système

de continuer à se conduire « normalement » ;

dès lors, avec ce modèle d’analyse le « malade » va être considéré comme

le « symptôme désigné » du système et il va s’agir :

- d’analyser le système en recherchant ses modes de communication

(ex : les communications paradoxales comme le « double-lien »), ses

règles (ex : la loyauté), ses mythes et les scénarios qui se répètent et

se transmettent de génération en génération plus ou moins organisés

par des « secrets de famille »,

- de le modifier ;

b – les thérapies systémiques :

- le cadre : souvent familial (Thérapie familiale systémique)

. le patient et ceux qui vivent sous le même toit, deux thérapeutes

(plus une vitre sans teint), 10 à 20 séances mensuelles de 60 à 90’,

. repérage des répétitions et des modes de communication ;

- l’attitude thérapeutique :

. alliance thérapeutique,

. connotations positives,

. affiliation (se construire),

. génogramme,

. prescription de symptômes ;

68

c – intérêt en pratique courante :

- prise en compte des familles et recherche d’une alliance

. ressource pour le soin,

. souffrance de l’entourage,

- association de familles.

69

C – LES SOINS PSYCHIATRIQUES SPECIFIQUES

1 – à chaque dimension

2 – à chaque Trouble

3 – à chaque sujet