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Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical
Benoît PlaudUniversité et CHU Côte de
NacreCaen
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Préambule
Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue.
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Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte
1 à 2% des patientes enceintes Chirurgie abdominale
principalement Source d'inquiétude
Effets des agents anesthésiques sur le foetus
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Anesthésie et grossesse IVG Laparotomie (1er trim.) Appendicectomie (2ème et 3ème trimestres) Cerclage Kystes ovariens Traumatisme Vésicule biliaire Obstruction urinaires ou intestinales Tumeur mammaire, cutanée (mélanome) Cœur, neuro, transplantation hépatique
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Spécificités liées à la chirurgie abdominale Appendicite (N°1) Localisation atypique --> coelio Cholecystite : "hormonodépendante" Occlusion (≥ 5ème mois), ulcère, pancréatite Lithiase urinaire : fréquence augmentée (3ème
trim.) Torsion de kyste : 1er trim. (∆g ≠ : GEU et
nécrobiose) Après 20 SA, toujours éliminer un HELLP
syndrome
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Variation anatomique de l’appendice au cours de la grossesse
Baer et coll. Appendicitis in pregnancy with changes in positionand axis of normal appendixin pregnancy. JAMA 1932;98:1359
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La problématique
Risque fœtal et
Risque maternel
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Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.
Etude rétrospective 1973 - 81
720 000 naissances, 5405 interventions (0,75%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Abdominale
Gynécologique
Coeliochirurgie
Orthopédie
ORLEndoscopie
NCHDivers
Cutanée
Thoracique
% de cas Total 1 Total 2
Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85
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Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.
Evolution 3-13 SA 14-27 SA 28 SA-terme Total
Morts-nés 1,1 1,7 1,5 1,4
Morts <7 jours 1,4 3,2 * 1,9 2,1*
Malformations 1 0,9 1,5 1,1
PN < 1500 g 1,7 * 3,2 * 1,5 2,2 *
PN < 2500 g 1,4 * 1,8 * 2,2 * 2,0 *
RR (observé / attendu)
Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85
prématurité 7,47% versus 5,13%
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Prématurité : risque Nettement augmenté au delà de 25 SA
X3 (22%) Limité dans le temps à 1ère semaine postop.
Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85
Rôle de la pathologie elle-même Le rôle de l’acte opératoire est moins important sauf
si proximité avec l’utérus Indépendant du type d’anesthésie Différer l’intervention si possible après la
grossesse
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Chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal 287 (2%) femmes
opérées « en début de grossesse »
12 929 questionnaires Pas d'augmentation du
taux de malformations congénitales (4%)
Reporter la chirurgie élective en dehors de la grossesse
5,1
8
1,4
6,9
0
2
4
6
8
10
1er trim. 2e trim.
Contrôle Opéré
8%
6,9%
% de fausses couches
Brodsky et coll. AJOG 1980;138:1165-7
% d
e F
C
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En résumé ... L’anesthésie, la chirurgie et la pathologie
originelle sont associées à une augmentation du taux De mortalité périnatale précoce (par RCIU et
prématurité) De fausses couches
Il n’y a pas d’augmentation globale du taux de malformations congénitales
Il n’y a pas de relation évidente entre le type d’anesthésie et le devenir fœtal/néonatal ...
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Vrais risques
Asphyxie foetale Complications maternelles
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Risque maternel =>Physiologie de la femme enceinte
Appareil Respiratoire Appareil Cardio-vasculaire Appareil Digestif Sensibilité accrue aux
anesthésiques Risque Thrombo-embolique
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Modifications ventilatoires
Dailland et coll. Anesthésie Obstétricale. Éd Arnette 2003.
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Ventilation-Oxygénation La VO2 est augmentée
+ 30 à 60 % La C.R.F. est diminuée
- 20 % La désaturation en O2 survient beaucoup plus
vite chez la femme enceinte. De plus, l’intubation difficile est plus fréquente Préoxygénation
Modalités : VC, 4CV, ± AI?, ± PEP? Monitorage de la FeO2
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Pré oxygénation : technique
Délai de désaturation (s)
SaO2 mini (%)
4 CV VS (3 min)
Gambee et coll. Anesth Analg 1987
90 408 108
534 60
Baraka et coll. Anesthesiology 1999
95 167 23
224 46
Valentine et coll. Anesth Analg 1990
90 212 92
406 75
Mc Carthy et coll. Anaesthesia 1991
93 222 96
324 102
Le délai de désaturation (en apnée) est toujoursplus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV
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Hypotension Toute hypotension (même légère) retentit
sur le DUP et donc sur le foetus dès qu’elle se prolonge.
PNI /min L’éphédrine est le produit qui
classiquement préserve le mieux le débit utéro-placentaire. PAS < 95-100 mmHg ou - 20/25% valeur
contrôle La phényléphrine (50 µg) peut être utile en
seconde intention.
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Débit Utéro-Placentaire (DUP) DUP = (pa – pv) / R = 700 ml/min (10 % du débit cardiaque)
Enfin de grossesse, vasodilatation maximale
Pas d’autoregulation
Le DUP dépend directement de la pression de perfusion systémique.
Facteurs influençant le dup
Diminution de la pression artérielle utérine : hypotension artérielle systémique,
compression aortocave, effort…
Augmentation de la pression veineuse utérine : contractions, hypertonie (HRP),
convulsions, valsalva, ventilation contrôlée….
Augmentation des résistances utérines : hta, vasoconstricteurs endo et
exogènes.
Laryngoscopie : sécrétion de catécholamines endogènes diminution du dup.
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La compression (aorto) Cave
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Compression cave
Débit cardiaque maternelle - 30 à 50 %
Débit utéro-placentaire (DUP) - 20 à 30 %
La perfusion placentaire est altérée en décubitus dorsal même lorsque la PA reste normale au membre supérieur.
D.L.G. de 10-15° après 18-20 SA
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Pas d'auto-régulationde la circulation utéro-placentaire
Pression de perfusion stable Pas de vasoconstriction excessive
Remplissage vasculaire Prévention compression aortocave Vasopresseurs Pas d'hyperventilation (AG, FteCO2)
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Risque de régurgitation
Tonus du SIO Altération précoce
Pression intragastrique Augmente avec le développement de
l’utérus Vidange gastrique et sécrétion acide
Semblent inchangées durant la grossesse Altérées seulement pendant le travail
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AG chez la femme enceinte Préoxygénation + anti-H2 effervescent Séquence d’induction rapide
Sellick (10N puis 30N) Pentothal : 5-6 mg/kg Succinylcholine
1,5 mg/kg Pas de ventilation au masque
Sauf hypoxie Intubation
Systématique à partir de 18-20 SA
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Compression cricoïdienne
Sellick. Lancet 1961
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Manœuvre de Sellick : Simulateur
Seringue de 50 mL Obturée Remplie d’air
Disponible SOP10N 40mL30N 33mL
Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7
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Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
Thiopental
Suxi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
IntubationBallonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte deconscience
La séquence d’induction rapide
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Produits d’anesthésie Thiopental
Agent d’induction de référence (réduction des doses) Propofol
Possible si indication spécifique (pas d’AMM) Kétamine
Éviter dose > 1 à 1,2 mg/kg Etomidate
Pas de problème en injection unique Morphiniques, curares : OK (atracurium > vécuronium) Halogénés : OK Rester classique, sauf situation particulière
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Antibioprophylaxie
Pas de modification des règles habituelles
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Le N2O
Malformations sévères chez le rat N2O ≥ 50% et N2O > 24 h et J8-J9
Taux de pertes fœtales x 3 (Mazze et coll. Anesthesiology 1986;64:339-44)
Inhibition de la Méthionine Synthase Stimulation sympathique
Disparaît avec 0,25% d’halothane Tératogénicité
un léger doute persiste avant 6 SA AG “normale” chez l’humain : RAS
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Rachianesthésie : anesthésie idéale ? Doses de produits utilisées sont
"homéopathiques" par rapport à l‘AG ou à la péridurale
Technique simple, puissante et de réalisation rapide
Pas de risque d'intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée + analgésie postopératoire.
Idéale pour chirurgie < t8-t10
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Recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse
Retarder la chirurgie jusqu'au 2ème trimestre
CPI aux M.Inf. Pour prévenir la thrombose Statut fœtal et utérin (RCF + toco) "Open" technique Décubitus latéral G partiel PIP basse : 8-12 mmhg (et tjs ≤ 15 mmhg) CS obstétricale préopératoire
Surg Endosc 1998; 12: 189-90
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CO2TE et Coelioscopie
ParamètresPré-
insufflationInsufflatio
nPost-
insufflation
PTECO2 32,1 32,4 32,7
PaCO2 34,5 35 34,6
PaCO2- PTECO2
2,4 2,6 1,9
pH 7,42 7,41 7,41
VM (l/mn) 5,6 7,2 * 5,8
Pip (cm H2O) 19,5 24,6 * 19,8
N=8, 17-30 SA, cholécystectomie PNP 11,7 ± 1,3 mm Hg (CO2) Bhavani-Shankar et col. Anesthesiology 2000;93:370-3
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Pic de PI en chirurgie coelioscopiqueau cours de la grossesse (cholécystectomie)
Steinbrook et coll. Surg Endosc 1996;10:511-5
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Monitoring per-opératoire
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Période post-opératoire
Surveillance obstétricale, RCF-Tocographie
Prophylaxie MTE Analgésie Paracétamol, Morphine Eviter AINS ALR
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Traumatisme pendant la grossesse 1ère cause de DC maternel (d'origine non obstétricale) DC foetaux : 6% (HRP) Tocographie jusqu'à H4
CU ≤ 8/h --> HRP = 0 Pearlman MD, Crit Care Obstet 1991
Anti D (< H72) si mère Rh négatif (+ test de Kleihauer) Si MCE
décubitus latéral G (si terme ≥ 20 SA) Si 5 min de MCE inefficace
Césarienne Lee, AJM 86
Imagerie Echo Radio/Scan selon besoin (protection abdo)
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Polytraumatisme et grossesse Première cause de mortalité non liée à la grossesse. AVP, chutes, brûlures…; intérêt du port de la ceinture de sécurité. Utérus protégé par le bassin jusqu’à 12 SA. Amortissement des chocs par le liquide amniotique ( 20 SA ). Risque maximal au troisième trimestre Signes d’hypovolémie retardés par l’augmentation volémique de
la grossesse. Traumatismes abdominaux fermés
Rupture utérine Décollement placentaire : signes aspécifiques ( douleurs abdominales,
pertes sanglantes….) ; parfois retardé, pour des traumatismes mineurs; 20 à 30 % de mortalité fœtale, 1% de mortalité maternelle.
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Polytraumatismeprise en charge Remplissage vasculaire précoce, éviter l’hypotension artérielle, DLG. Traquer l’hémorragie…. Amines pressives
Vasoconstriction de la circulation placentaire Ephédrine ou néosynéphrine à faible dose (100 µg) Adrénaline si inefficace ou pour sauvetage maternel
Prise en charge multidisciplinaire Examens radiologiques limités, privilégier l’échographie. Monitorage rcf, contractions. Prise en charge de l’arrêt cardiaque :
MCE en décubitus latéral gauche. Césarienne post-mortem.
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Conclusion Pas de chirurgie élective pendant la grossesse ALR
sécurité foetale et maternelle Aucun agent anesthésique n’est contre-
indiqué Risques principaux
Hypotension, hypoxie, acidose Prise en charge obstétricale péri opératoire Coelioscopie
Possible
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Les fondamentauxHypertrophie Mammaire - Voies aériennes fragiles – P° inta gastrique
P° sphincter oesophagien - Réserves en O2 + VO2 Compression aorto-cave - Hypercoagulabilité
Anti-H2effervescent
DLG ALR AG = IOTPrévention
MTEV
OxygénationAlgorithme
V° / I° difficile
SIRSonde petit calibre
< 7.0
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