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PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS

Marie-Claude Marguery,Service de Dermatologie,

Hôpital Purpan,Toulouse

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Différentes photothérapies utilisées.

Traitements associés aux photothérapies.

Indication et choix de la photothérapie.

Lits à bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?

PHOTOTHERAPIE du PSORIASIS

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Différentes photothérapies :

• puvathérapie générale

• puvathérapie topique

• balnéopuvathérapie localisée ou corps entier

• photothérapie UVB à spectre étroit (TL01-311 nm)

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PUVAthérapie générale

Technique reposant sur une irradiation UVA large spectre après prise orale d’un psoralène, utilisée depuis 30 ans environ, grande efficacité.

Psoralène de référence : 8-méthoxypsoralène : 8-MOP

• méladinine ® : comprimés à 10 mg.

• administré par voie orale, 2 heures avant irradiation UVA.

• 0.6 mg/kg.

• 25 mg/m2 SC chez les sujets à poids trop faible ou sujets obèses éviter sous-dosage et sur-dosage.

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Si intolérance digestive (nausées) au 8-MOP Utilisation du 5-méthoxypsoralène : 5-MOP

• Psoraderm-5® : comprimés à 20 mg.

• Administré par voie orale, 3 heures avant irradiation UVA.

• 1.2 m/kg

• Même nombre de cp / cp de Méladinine®

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Matériel d’irradiation : tubes fluorescents à vapeur de mercure à basse pression.

Type Philips TL09 ou CLEO-UVA ou F85 Sylvania Spectre : 320 à 450 nm, pic à 352 nm

PUVAthérapie générale

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750

Longueur d'onde (nm)

Inte

nsité

rela

tive

C1

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PUVAthérapie générale : contre-indications

ABSOLUES : Sd des hamartomes basocellulaires, Sd des naevi dysplasiques héréditaires, ATCD personnel de MM, LES, DM, maladies + troubles de réparation ADN.

RELATIVES MAJEURES : âge <10 ans, grossesse et allaitement, ATCD de carcinome cutané, exposition antérieure aux R.I., kératoses actiniques, traitement immunosuppresseur associé, porphyres.

RELATIVES MINEURES : âge < 16 ans, cataracte, maladies bulleuses AI, altérations hépatiques biologiques, insuffisance rénale, prise de médicaments phototoxiques au long cours, phototype 1 (roux).

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PUVAthérapie générale : bilan pré-thérapeutique

Interrogatoire : prises médicamenteuses au long cours + ATCD

Examen clinique dermatologique Interrogatoire + examen clinique phototype ++++ Biologie : * créatininémie

* transaminases

* ± ACAN Consultation d’ophtalmologie souhaitable

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PUVAthérapie générale : doses d’UVA 3 protocoles

Doses fonction du phototype Protocole « doux », « classique » et « agressif » où les doses sont

proches de l’érythème. Protocole « doux » au 8-MOP (0.6 mg/kg)

PhototypeDose Initiale

J/cm2

Progression à chaque séance J/cm2

Dose maximale J/cm2

II 1 0.25 5

III 1.5 0.25 7

IV 2 0.50 9

V 2.5 0.50 11

VI 3 1 12

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PUVAthérapie générale : Doses UVA

Protocole « classique » au 8-MOP (0.6mg/kg)

PhototypeDose Initiale

J/cm2

Progression à chaque séance J/cm2

Dose maximale J/cm2

II 1.5 0.25 6

III 2 0.25 8

IV 3 0.50 10

V 4 1 12

VI 5 1 15

Protocole « agressif » : dose initiale = valeur du phototype !

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PUVAthérapie générale : fréquence des séances

Traitement d’attaque :

• 3 séances/semaine durant 4 à 5 semaines

• 2 séances/semaine : aussi efficace dans études comparatives, mais pas d’économie de dose totale, intérêt si patient éloigné de cabine

Traitement d’entretien : bref !

• 2 séances/semaine pendant 15 jours

• 1 séance/semaine pendant 15 jours

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PUVAthérapie générale : Résultats

Efficacité +++ Blanchiment complet ou quasi complet obtenu dans 80 à 95

% des cas En 15 à 30 séances Dose totale d’UVA moyenne : 100 J/cm2 (60 à 150 J/cm2) Rémission à 1 an, estimée autour de 30 à 50 %

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PUVAthérapie générale : Précautions et surveillance

Erythème phototoxique adaptation des doses.

* érythème induit par la PUVA retardé, 24 h à 36 h après irradiation, maximum entre 48ème et 72ème heure.

Protection oculaire pendant la séance et pendant 12 heures suivant l’ingestion du psoralène.

Risque carcinogène de la PUVA, dose-dépendant, connu.

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Respect des doses cumulées limites :

• Pour une cure : 100 à 150 J/cm2

• Pour une année : 30 séances

• Pour une vie :

150 à 200 séances

1200 J/cm2 : phototype clair

1500 J/cm2 : phototype foncé

PUVAthérapie générale : précautions et surveillance

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Autres PUVAthérapies

1) PUVA thérapie topique :

Application du psoralène sous la forme de crème ou de lotion, sur les lésions uniquement, suivie d’irradiation UVA.

En France : méladinine®solution faible, technique peu utilisée car phototoxicité fréquente et hyperpigmentation séquellaire, tenace, inesthétique.

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2) Balnéo-PUVAthérapie :

Immersion du corps entier ou d’une partie dans de l’eau contenant du 8-MOP à 2.4 mgr/l.

BP localisée : palmo-plantaire, méladinine® solution faible, ½ flacon dans 5 litres d’eau.

BP corps entier : méladinine ® solution forte, 2 flacons dans 150 litres d’eau.

Durée du bain : 15 min. Température de l’eau : 37 °. Séchage par tamponnements sans frotter. Irradiation UVA : juste après le bain pour BP corps

entier et 30 mn après le bain pour BP localisée.

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Intérêts de la balnéo-PUVAthérapie corps entier

En cas de contre-indications du psoralène : IH, IR, cataracte.

En cas de phototype VI car doses UVA utilisées, environ 4 fois inférieures

Risque carcinogène inférieur ?

• Réponse négative

• [8-MOP] qui intervient dans la carcinogénèse de la PUVA, plus élevée en BP.

• Risque carcinogène identique pour la PUVA orale et la balnéo-PUVAthérapie

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Photothérapie UVB à spectre étroit

Utilisée avec succès depuis les années 90-95.Réalisée avec des tubes Philips TL01.Lampe fluorescente au phosphore spectre étroit centré sur

le 313 nm.Rayonnement directement actif, reproduisant

l’ensoleillement du bord de Mer Morte.Contre-indications similaires à PUVA sauf grossesse,

insuffisance hépatique, insuffisance rénale, cataracte. Réalisable chez l’enfant mais peu recommandée avant l’âge

de 10 ans.

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0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750

Longueur d'onde (nm)

Inte

nsité

rela

tive

C1

20

Phototype II

J/cm2

Phototype III

J/cm2

Phototype IV

J/cm2

0,200 0,250 0,300

0,240 0,300 0,390

0,290 0,360 0,510

0,350 0,430 0,660

0,500 0,520 0,860

0,600 0,620 0,990

0,660 0,750 1,090

0,730 0,900 1,2

0,800 1,080 1,3

0,880 1,560 1,590

0,970 1,6 1,750

1,070 1,6 1,8

1,290 1,6 1,8

1,4 1,6 1,8

UVB TL01

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Phototype II :

• Dose 1 : 0,200 J/cm2

de 20 % par séance 0,600 Jde 10 % par séance dose maximale de 1,4 J

Phototype III :

• Dose 1 : 0,250 J/cm2

20 % par séance dose maximale de 1,6 J

Phototype IV :

• Dose 1 : 0,300 J/cm2

de 30 % par séance 0,900 Jde 10 % par séance dose maximale de 1,8 J

UVB TL01

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Photothérapie UVB à spectre étroit

Traitement d’attaque :

• 3 séances/semaine impérativement.

• 2 séances/semaine, efficacité inférieure +++/3 séances.Traitement d’entretien bref, similaire à PUVA thérapie. Efficacité +++Blanchiment obtenu dans 60 à 80 % des cas. Dose cumulée : 15 à 30 J/cm2, 20 à 30 séances.Durée de rémission à l’arrêt : estimée à 5 mois.

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Photothérapie du Psoriasis : Traitements Associés

- Association aux rétinoïdes per os (acitrétine)

Re-PUVA ou Re-TL01.

• Avantage de l’association démontrée par études ouvertes et contrôlées, comparatives.

Qualité du résultat. Dose totale d’UVA ou UVB de moitié environ.

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• Efficacité supérieure liée à meilleure pénétration des UV par hyperkératose.

• Soriatane débuté 15 jours avant la photothérapie, poursuivi pendant et après l’arrêt de photothérapie entretien du résultat obtenu.

- Re-PUVA ou Re-TL01

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Photothérapie du Psoriasis : Traitements associés

- Intérêt de l’association calcipotriol (Daivonex®) – PUVA et calcipotriol – TL01.

-Intérêt de l’association tazarotène – photothérapie (PUVA ou TL01).

Efficacité supérieure

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Indication et Choix de la Photothérapie

- Photothérapie : traitement de première ligne du psoriasis en plaque chronique modérée à sévère (SCA > 10 % et/ou DLQI > 10)

- Pso pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible)

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Choix PUVAthérapie/UVB-TL01

• UVB TL01 à utiliser en première intention en raison d’une efficacité presque équivalente à la PUVA, facilité de réalisation, risque carcinogène présumé inférieur.

• UVB TL01 : traitement de choix du psoriasis de l’enfant, la femme enceinte.

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• PUVA à utiliser en première intention si psoriasis étendus sévères (score PASI très élevé).

• PUVA à utiliser en deuxième intention si résistance aux TL01 (observée dans de rares cas) ou si récidive trop rapide à arrêt des TL01.

Choix PUVAthérapie/UVB TL01

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Indication et Choix de la Photothérapie

- Balnéopuvathérapie corps entier :

. Phototype VI

. CI psoralènes

- Balnéopuvathérapie localisée :

. Psoriasis palmo-plantaire

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Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?

- Patients psoriasiques demandent ou pouvent demander si les séances de lits à bronzer pourraient être efficace pour contrôler leur psoriasis.

- Certains patients utilisation antérieure des lits à bronzer avec efficacité.

- Réponse dermatologue : absence d’efficacité attendue des lits à bronzer compte tenu de la très faible quantité d’UVB (0.7 %) émise.

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Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963

- Etude randomisée contrôlée UVA des lits à bronzer/placebo (lumière visible) chez 36 patients psoriasiques, atteinte stable légère à modérée.

- Irradiation UVA d’un hémicorps.

- Irradiation lumière visible de l’autre hémicorps en appliquant un film opaque anti-UVA sur la moitié des tubes.

- 3 séances/semaine pendant 4 semaines, 12 séances.

- Evaluation : score PASI modifié, score de lésions cibles, questionnaire patient.

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Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963

Résultats :

- 17 patients (47 %) : réduction du PASI plus importante côté UVA/côté placebo.

- 11 patients (31 %) : pas de différence.- 8 patients (22 %) : amélioration plus marquée côté placebo.- Réduction faible du PASI :

- 4,4 3,9 côté UVA- 4,4 4,2 côté placebo- P = 0,044

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Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963

- Score lésions cibles : significative de l’érythème seulement.

- Questionnaire patient : 64 % des patients pensaient que la réponse était suffisamment bonne pour réutiliser les lits à bronzer pour traiter leur psoriasis.

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- Faible efficacité des lits à bronzer.

- Risque connu de photovieillissement et mélanome malin.

- Pratique des lits à bronzer non recommandée aux patients psoriasiques.

Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?