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Institut de Formation des Aides-soignants (IFAS)Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
Septembre 2012
Alain Ramé
« La transmission est l’ensemble des moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée.
Il s’agit d’une relation dynamique entre les personnes qui, de près ou de loin, sont concer-nés par les soins ».
Guide du Service Infirmier : Dossier de Soins.
LES TRANSMISSIONS LES TRANSMISSIONS
La prise en charge des patients étant pluridis-ciplinaire, les transmissions écrites sont indispensables pour l’ensemble des soignants afin d’assurer la continuation et la traçabilité des soins.
Sans une transmission correcte, il ne peut y avoir une prise en charge du malade cohérente et de qualité.
LES TRANSMISSIONS LES TRANSMISSIONS
Une fonction de de surveillance
Il s’agit d’être attentif à tout signe physique, psychologique, comportemental, potentiel-lement révélateur d’une anomalie dans l’état de santé du malade.Le soignant doit observer le patient, mais doit aussi analyser sa situation. Pour l’aide-soignant, l’identification des besoins (fondamentaux) de la personne soignée lui permet de savoir sur quoi il est en capacité d’agir, en collaboration avec l’infirmier.
Une fonction d’alerte
C’est un avertissement, une alarme, décrivant une situation préoccupante, un danger immédiat ou potentiel, nécessitant une intervention rapide.Le soignant doit faire les liens entre les signes anormaux observés et l’urgence de la situation (notion de vigilance).Les informations doivent être organisées simplement en mettant en valeur les plus importantes (cyanose, dyspnée, sueurs, tremblements par exemple).
LES TRANSMISSIONS : TROIS FONCTIONS ESSENTIELSLES TRANSMISSIONS : TROIS FONCTIONS ESSENTIELS
Une fonction d’évaluation
Il s’agit d’apprécier, d’estimer, de mesurer un état de santé, un comportement, des résultats des paramètres vitaux.Dans la réalisation d’une démarche de soin, la fonction d’évaluation prend tout son sens, lors de toutes les étapes.
LES TRANSMISSIONS : POUR QUOI FAIRE ? LES TRANSMISSIONS : POUR QUOI FAIRE ?
Au-delà de la continuité des soins, les transmissions écrites ont une valeur juridique importante.Elles permettent de retracer la prise en charge d’un patient au décours de son hospitalisation.
Le dossier de soins est le premier document que la justice étudie en cas de litige, et au-travers de celui-ci les transmissions, car ces dernière permettent de comprendre l’enchaînement des événements de soins.
Les informations concernant un patient doivent être notées au fur et à mesure et non à la fin de son service, comme c’est malheureusement souvent le cas dans les services.
LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : UN OUTIL MÉDICO-LÉGALLES TRANSMISSIONS ÉCRITES : UN OUTIL MÉDICO-LÉGAL
Il est parfois difficile pour les soignants de retranscrire une situation sans tomber dans le jugement de valeur et l’interprétation.
Pour éviter cela, il convient de reporter par écrit les faits et uniquement les faits.Cela permet de faire apparaître des informations sur le moral ou sur le comportement du malade tout en restant factuel et professionnel.
Dès lors que le soignant pense que son observation a de l’importance pour la prise en charge du patient, il doit la retranscrire dans le dossier de soins de manière objective.
Il est important d’avoir à l’esprit que la loi du 04 mars 2002 relative aux droits du patient a instauré la possibilité d’un accès direct à son dossier quand il en fait la demande. Chaque information inscrite par un soignant est susceptible d’être lue par le patient lui-même ou par la personne de confiance mandatée par lui. Il convient donc d’être professionnel dans leur rédaction.
LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES FAITS Á REPORTERLES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES FAITS Á REPORTER
S’il est important de noter toutes les informations relatives au patient dans le dossier de soins, il convient néanmoins de se limiter aux éléments essentiels.
Les informations qui doivent apparaître sont celles qui représentent un intérêt pour la prise en charge du patient pour les autres acteurs de soins.
Les informations subjectives ou les jugements de valeur n’ont aucun intérêt dans cette prise en charge et ne devraient pas apparaître dans le dossier, ni dans les transmissions.
Une transmission non datée et non identifiée par le professionnel n’a aucun intérêt pour le reste de l’équipe et sera sanctionnée, si le patient en fait la remarque lors de la lecture de son dossier.
LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES ÉCUEILS Á EVITERLES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES ÉCUEILS Á EVITER
19601960
Mise en place descahiers de transmissions
19851985
Dossier de soinsdu malade hospitalisé
19901990
Apparition des transmissions ciblées dans le dossier de soins.
Quelques dates clés :
DES CAHIERS DE TRANSMISSION AU TRANSMISSIONS CIBLÉESDES CAHIERS DE TRANSMISSION AU TRANSMISSIONS CIBLÉES
Les transmissions ciblées :
Méthode d’organisation de l’information qui permet de suivre les événements survenus à la personne soignée au cours de son hospitalisation.
C’est une méthode centrée sur la personne soignée pour organiser et classer la partie narrative de son dossier.
Les transmissions ciblées facilitent la lecture des informations et permettent de comprendre rapidement l’analyse de la situation, les surveillances et les soins nécessaires à dispenser
TRANSMISSIONS CIBLÉES : DÉFINITIONTRANSMISSIONS CIBLÉES : DÉFINITION
AS
Une cible est un intitulé ou un désignation très précise (et compréhensible par tous) qui résulte de l’analyse des données faites par le soignant. Elle attire l’attention sur un problème de santé ou un événement concernant la personne soignée.
Elle facilite la lecture du résumé de l’hospitalisation en allant tout de suite à l’essentiel.
C’est un mot ou un groupe de mots, un terme choisi, précis et explicite pour le professionnel qui l’écrit et pour celui qui le lit.Elle est cohérente avec les données transcrites.Elle est centrée sur le soigné (et non sur les préoccupations des soignants).Elle permet un suivi de l’évolution.de l’état de santé du patient.Elle est fermée quand le problème ou l’évènement est terminé.
TRANSMISSION CIBLÉE : LA CIBLETRANSMISSION CIBLÉE : LA CIBLED
oule
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Une cible peut être :
- Une situation nécessitant une surveillance (douleur).- Une observation significative, un signe évocateur (hyperthermie, trouble de la déglutition, trouble respiratoire…).- Un symptôme (constipation).- Un événement important (ex : annonce d’un diagnostic).- Une préoccupation verbalisée par la personne soignée (angoisse, anxiété).- Une réaction physique ou psychique du soigné (trouble de la marche, trouble du comportement, désorientation).- Une étape de l’hospitalisation (macrocible d’entrée ou de sortie, anniversaire…).
Une cible n’est pas : Un acte de soins, un jugement de valeur, un besoin fondamental, un diagnostic médical.
NATURE DE LA CIBLENATURE DE LA CIBLE
Unité : Etiquette :
PRÉSENTATION DE LA CIBLE : DONNÉES, ACTIONS, RÉSULTATS (DAR)PRÉSENTATION DE LA CIBLE : DONNÉES, ACTIONS, RÉSULTATS (DAR)
Douleur Altération de l’état cutané Constipation
Insomnie Asthénie(Fatigue importante) Hyperthermie
Hypothermie Baisse de la pression artérielle
Augmentation de la pression artérielle
Vomissement Diarrhée Trouble respiratoire
Céphalées Incontinence(urinaire ou fécale) Repli sur soi
EXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLESEXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLES
Risque d’autolyse
Risque d’infection
Risque de déshydratation Risque de chute Risque de fausse
route
Risque de fugue Risque hémorragique Risques liés au décubitus
Risque de majoration de la douleur
Anxiété
Risque de perte de l’image de soi
Risque d’isolement social Risque de dénutrition
Risque d’atteinte cutanée
Altération de la mobilité
EXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLESEXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLES
Les données sont les signes cliniques, les observations qui décrivent la cible identifiée.
Les données objectives sont observables et vérifiables :- Rougeur au talon- Cyanose des extrémités- Température corporelle : 39°Celsius- Pression artérielle : 170/80 mm Hg- Pleurs….
•Les données subjectives sont des données exprimées par le malade sur ce qu’il ressent et perçoit sur la situation qu’il vit :- Dit avoir mal au dos- Dit n’êtes plus bon à rien- Dit ne plus avoir de goût à rien- Dit avoir un EVA à 7 sur 10….
Les données objectives et subjectives sont cohérentes avec la cible, précises et évolutives.
D.A.R : LES DONNÉESD.A.R : LES DONNÉES
Pour les aides-soignants, les actions sont réalisées dans le cadre du rôle propre de l’infirmier et porte sur les faits qui relèvent de sa compétence (ce ne sont pas les actions de l’infirmier !).
Elles sont :
- Actualisées.- En cohérence avec la cible.- Le résultat d’un consensus d’équipe pour les problèmes psychologiques ou sociaux.- Le reflet des orientations et des choix thérapeutiques de l’équipe.- Le reflet des actions et des compétences du soignant qui ouvre ou qui complète la cible.
Si les actions proposées ne sont pas en lien direct avec la cible, les soignants qui se succèdent ne peuvent pas se faire une idées précise du problème du patient.
D.A.R : LES ACTIONSD.A.R : LES ACTIONS
Les résultats mesure l’écart entre deux situations observées à des temps différents :
- Le temps de l’ouverture de la cible- Le temps actuel où se trouve le patient.
Le résultat n’est pas obligatoirement positif ou négatif, il peut s’agir d’une situation intermédiaire qui peut encore évoluer dans un sens ou dans un autre.
Exemple : La cible est nausées. Le résultat : « le patient dit se sentir mieux ». Cela ne veut pas dire qu’il faut fermer la cible tout de suite. Il faut continuer de surveiller le malade afin de voir si l’amélioration perdure. Si c’est le cas et que le malade n’a plus de nausée, la cible « nausées » est fermée.
Le résultat relance la cible où la clôture.
D.A.R : LE OU LES RÉSULTATSD.A.R : LE OU LES RÉSULTATS
C’est un élément généralement utile pour comprendre une situation de la personne soignée à un moment donné : entrée, période postopératoire, sortie…Les macrocibles correspondent à des temps bien définis de l’hospitalisation et leur contenu est déterminé en équipe.
Exemple : Macrocible d’entrée en institution• Motif d’entrée• Mode d’entrée (direct, transfert)• Etat clinique physique et psychologique• Antécédents en lien avec le motif d’entrée• Traitements en cours• Environnement familial ou social• Niveau d’autonomie• Habitudes de vie.
Cette « photographie » du malade va permettre à l’équipe d’avoir un élément de référence pour pouvoir ensuite le comparer avec d’autres moments de l’hospitalisation du patient.
LES MACROCIBLESLES MACROCIBLES
Les transmissions ciblées de l’équipe soignante se déroulent sur toute une journée d’activité (24 heures).Les problèmes (réels ou potentiels) du malade (cibles) sont décrites par tranches horaires et non par équipe soignante (jour, après-midi, nuit).
Une équipe « cible » une difficulté, la décrit (données), note les actions soignantes entreprises ainsi que les résultats éventuels obtenus.
Tant que la cible n’est pas fermée (donc tant que le problème persiste), les soignants qui se succèdent dans la prise en charge du malade, continuent de renseigner la transmission ciblée et indiquent leurs actions ainsi que les résultats décrit par le malade ou observés par les soignants.
Dans l’idéal, il faudrait une feuille de transmission par cible.
LE SUIVI DES TRANSMISSIONS CIBLÉESLE SUIVI DES TRANSMISSIONS CIBLÉES
Service de Médecine Interne
Nom du malade :……………………………..
Date, heureNom et grade du soignant
CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS
CIBLE DOULEUR
Pathologie(s) : ……………………………………………………………………………………………...Traitement(s) antalgiques : ………………………………………………………………………………..
Service du Professeur :……………………………..
DateHeureNom
Fonction
CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS
26.8.201210H00
G. LadalleAide
Soignant
Intitulé précis qui vise à attirer
l’attention sur ce qui se passe pour
la personne soignée et/ou son
entourage
Données objectives en lien avec la cible
Ce que je vois, j’entends, j’apprends… mes observations concernant le malade
Les actions de soins réalisées
Soins en collabo-ration avec l’infir-mier.Programmations Surveillances
Actes réalisés ou à réaliser
Ce qui a changé dans l’état du malade
Description d’un résultat positif ou négatifPermet une évaluation et /ou un réajustement.
RÉCAPITULONSRÉCAPITULONS
Chaque soignant qui intervient auprès du malade à l’obligation de s’identifier. Il en est de même pour la feuille de transmission ciblée. Les soignants qui inscrivent des informations sur la transmission doivent indiquer :
- Le nom du malade- La date- L’heure- Leur nom (et pas leurs initiales)- Leur fonction
Sans ces informations la transmission ciblée réalisée est juridiquement nulle
DateHeureNom
Fonction
CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS
24.8.2012
10H30
T. PIERREAS
Douleur
Grimace dès qu’on lui bouge le bras gauche.Dit ne plus pou-voir tenir d’objet dans sa main gauche. EVA = 6
IDE prévenueBras mis en écharpeSuivant proto-cole, calé dans le fauteuil avec un oreiller.
Dit être soulagéEVA = 2
EXEMPLESEXEMPLES
11H30T. PIERRE
AS
DateHeureNom
Fonction
CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS
1.9.201214H00
A. BLANCA.S
Inquiétude(anxiété)
Dit être très inquiète pour sa sortie.Dit « qu’elle ne se voit pas rester toute seule chez elle »
Infirmière et assistante sociale prévenues
Rendez-vous, patiente et famille avec l’assistante sociale, à 16H00
EXEMPLESEXEMPLES
2.9.201210H00
P. GRISAS
DateHeureNom
Fonction
CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS
5.9.2012
11H00
J. LEROYAP
Hyperthermie
Température = 39°2 CSueursVisage rougePleurs
IDE prévenue
Bain donné à 38°C selon le protocole.
Température = 37°9 CCalme et reposéA bu 50 ml d’eau
EXEMPLESEXEMPLES
13H00
J. LEROYAP
Température prise
Vous êtes Mr ou Mme Patrick, aide-soignant(e) dans le service de Neurologie où vous travaillez de 06H45 à 14H15. Vous vous occupez de Mme C qui est suivie dans le service pour une sclérose en plaques. Elle présente une perte de mobilité importante.
Le 15 Août 2012 à 09H00, lors de l’aide à la toilette, vous constatez que le front de Mme C. est chaud. Ses joues sont rouges, elle est en sueurs et ses yeux sont brillants. Elle refuse de prendre son petit déjeuner, car elle dit qu’elle n’a pas faim. Vous prenez sa température : elle a 38,9°C. Vous prévenez l’infirmière. Elle vous demande de découvrir la patiente et de l’hydrater.
Le médecin prescrit la pose d’une vessie de glace, des antipyrétiques et une surveillan-ce de la température toutes les deux heures.
A 11H00, vous prenez la température de madame Fleur : elle a 38,5°C.
Lorsque vous débarrassez les plateaux repas, vers 13 heures, vous constatez que la patiente n’a presque rien mangé. La patiente dit avoir bu deux verres d’eau. Vous reprenez sa température : elle a 38°C, elle ne présente plus de sueurs.
DateHeureNom
Fonction
CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS
15.8.12
09H00Mr Patrick
AS
Hyperthermie
Front chaudSueurs
Joues rougesYeux brillants
Dit ne pas avoir faim
T° = 38,9°C
IDE prévenuePatiente
découvertePatiente hydratée
Hydratations planifiées
11H000Mr Patrick
AS
Prise de la Température
Patiente hydratéeT° = 38,5°C
13H000Mr Patrick
AS
La patiente n’a presque
rien mangé. A bu 2 verres
d’eau
Prise de la Température
T° = 38°CPlus de sueurs
Madame C
Identité :
Date (Jour/Mois)Année : 2010 J AM N J AM N J AM N J AM N J AM N
Toilette au litToilette au lavaboToilette à la DoucheToilette au Chariot-doucheRasageSoins de boucheSoins d'Yeux, de NezProthèse dentaire Pose - DéposeProthèse auditive Pose - DéposeLunettes Pose - DéposeHabillage - DéshabillageBas de contention Pose - DéposeSurveillance de l'état cutanéS = sain, R = rougeur, E = escarre
InstallationAide au repasNettoyage des prothèses dentaireSuppléments diététiques (nombre)Eau gélifiée (nombre)Hydratation (nombre de verre)
Aide au transfertChangement de postions (nombre)Utilisation d'un lève maladeUtilisation d'un verticalisateurInstallation en position assiseInstallation en position demi-assiseInstallation en position latéraleInstallation en position de décubitus
Protection anatomique (taille ………….)Etui pénien (taille ………..) Change (toilette intime)Sondage intermittentDiurèse (en ml)Pertes urinairesSelles (O : oui - N : non)Reprise du transit (O : oui - N : non)
InfirmierAide-soignantEtudiant/Elève
Hôpital :
Service :
TABLEAU D'ACTIVITÉS ET PARAMÈTRES
Hygiène de confort : en dehors des codes proposés, mettre un "X" dans les cases lorsque le soin est effectué
Alimentation : : T = aide totale, P = aide partielle, S = sans aide. Quand ce codage ne peut être utilise, mettre un "X"
Soins de base (cocher uniquement les soins réalisés) : T = aide totale, P = aide partielle, S = sans aide
Locomotion : mettre un "X" si une action de soin a été faite (sinon laisser la case vide)
Elimination : mettre un "X" si une action de soin a été faite (sinon laisser la case vide)
Noms des soignants (initiales)
Le diagramme de soins est un outil complémentaire de la feuille de transmissions ciblées. Il permet de visualiser les actions réalisées en lien avec la cible.
Les deux documents s’enrichissent mutuellement et renvoie l’information de l’un à l’autre : il n’y a pas de raisonnement ciblé sans ces deux supports.
Le diagramme de soins est propre à un service et résulte d’une réflexion concertée de l’équipe. Il assure la traçabilité des actes.
Il permet d’indiquer les soins relevant du rôle propre et/ou du rôle sur prescription que l’équipe réalise durant le séjour du malade. Il permet également la validation des soins grâce à un code défini en équipe.
LE DIAGRAMME DE SOINSLE DIAGRAMME DE SOINS
LE DIAGRAMME DE SOINS : EXEMPLES DE CODAGELE DIAGRAMME DE SOINS : EXEMPLES DE CODAGE
X Le soin est fait
Le soin est fait – Voir cible
/ Le soin n’est pas fait
/ Le soin n’est pas fait – Voir cible
↕ Arrêt du soin
Il est au centre des
soins
Ses besoins sont pris en
compte
Ce n’est pas qu’une maladie
Il est lecteur potentiel de son dossier
Il bénéficie d’une
réflexion collective
AVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LE MALADEAVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LE MALADE
Transmissions claires et
structurées
Coordination réfléchie des
soins
Accès rapide aux
informations
ReconnaissanceResponsabilité
Utilisation d’un langage commun
AVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LES SOIGNANTSAVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LES SOIGNANTS
Objectifs d’apprentissage
Citer les trois fonctions essentiels des transmissions.Nommer la loi relative aux droit des patient et qui permet au malade ou à la personne de confiance de consulter le dossier de soins.Définir la transmission ciblée.Expliquer ce qui peut être une cible et ce qu’elle n’est pas.Expliquer, en donnant un exemple pour chacune d’elles, ce que sont des données objectives et subjectives en transmissions ciblées.Donner les caractéristiques que doivent posséder les actions des transmissions ciblées.Expliquer le terme « macrocible ».Nommer l’outil qui complète la transmission ciblée dans le raisonnement ciblée.Citer les éléments manquants qui rendent nulle une transmission ciblée d’un point de vue juridique.
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