BIOLOGIE EMBARQUÉE Utilité ou futilité ?
(biomarqueurs cardios)
David Sapir SAMU 91
Deauville 21 mars 2014
Conflit D’ intérêt Astra-zeneca Lilly daiichy-sankyo Boerhinger The Medicines company Sanofi Shire
Une controverse c’est
• Défendre une position • Etre tranché, « surjouer » • Mais au final c’est surtout un peu de bon sens , de partage d’expériences Et une grosse recherche biblio
cardiodetect® SMUR Corbeil F.X. Laborne, Congrès Urgences 2008
Recueil de tous les dossiers avec
Une indication précise: « douleur thoracique de plus de 20 minutes avec ECG non contributif (rythme électroentraîné, bloc de branche ancien, troubles de repolarisation d’interprétation difficile,...) ».
Ø douleurs thoraciques Ø troubles de repolarisation électrique Ø utilisation du Cardiodetect®.
Décision justifiée
Décision non justifiée Total
Patients avec Cardiodetect® 13 (16%) 67 (84%) 80
Patients sans Cardiodetect® 136 (93%) 10 (7%) 146
169 77 226 patients
70% des medecins interrogés declarent avoir respecté indica>on et champ du cardiodetect
Femme 54 ans, surpoids HTA DT + dyspnee d’effort qq j Polypnée, qq crepitants bases, TJ FC 110, TA 16/10, SpO2=91% TROPO ? BNP ? Autre? Rien ?
Une controverse c’est
• Défendre une position • Etre tranché, « surjouer » • Mais au final c’est surtout un peu de bon sens , de partage d’expériences
Et une grosse recherche biblio
Les données de la littérature étude clinique randomisée=0
étude clinique = 2
Nos référentiels
Nos référentiels
BNP -‐ NTproBNP • Plus le diagnos>c et le TT de l ICA sont adequats et precoces ,
meilleur est le pronos>c (ray , cc 2006) • Memes perf diag BNP ou NTproBNP ; • Réponse a un stress parietal ou e>rement des myocytes
ventriculaires • Marqueur Pronos>c +++, suivi (Januzzi 2005, Maisel 2001) • ETIOS modifica>on BNP :
• ICA • SDRA, HTAP, Pneumopathie • IVD (EP, decompensa>on BPCO) • TACFA • Anémie • SCA • Pers agées • IR avancée • Choc sep>que • IC Chronique • Obesité ↘
McCullough 2003 De Lemos 2001 Ten Wolde 2003 Mueller 2005 Chenevier 2008 Doust 2004 Schwam 2004
ZONES GRISES (15 a 20% des pa>ents) variables
• 2000 pa>ents • 4 RCT • Tendance a diminuer hosp Diminuer hosp USI Duree hospi
129 ICA – 89 BPCO/asthme Cut off NTproBNO = 1000pg/ml
Tropo marqueur pronos>c => stra>fica>on du risque
Tropo conventionnel = sensibilité mediocre phase tres precoce (avt 4 à 6h ) Specificité = grande de necrose myo mais multiples causes autre que SCA !!!
108 DT consécutives vu par SMUR
Se= VP/(VP+FN) Sp=VN/(VN+FP)
H-‐FABP , ahen>on a la popula>on étudiée
CharpenKer Acad emerg med 2010 : 677 DT non ST+ (27% de SCA) =>Se =13% (11-‐16%)
Valle, Eur emerg med 2008
419 suspicion de SCA<3h (35% SCA ) => Se 60%
Interet TROPO US vs conven>onnelle • dosage conven>onnel = faible sensibilité à phase precoce repeter mesure apres 6 heures (voire 12 heures) après le premier dosage.
• Tropo us = tres Bonne precision de mesure ds faible concentra>on
• => detec>on plus precoce et ameliora>on de la sensibilité dès les 1eres heures
• Importance de la ciné>que pour affiner la spécificité, affirmer le diag , reduc>on du « cycles » à 2 ou 3 h !!!
Mais tropo us non dispo en POC !!!!!
plus de Diag plus precoce Gianni>s, clin chem 2010 Reischling nejm 2009
En diminuant le seuil
DC ou ReIDM = 39 à 21 % (p=0,01)
La GFAP Une perspective interessante ?
205 patients suspect d’ AVC < 4,5h Dosage a l’arrivée de GFAP
Cut-off 0,29 µg/L => specificité 84% sensibilité 96% Cut-off 0,5 µg/L => specificité 74% sensibilité 99%
AVC hq => reversion si AVK ⇒ ↘ PA ⇒ acces direct centre spécialisé
AVC isch => Thrombolyse prehosp ?
Cout biologie embarquée ex de l’i stat
Appareil complet = 9000 euro Cartouche (bnp ou tropo) 25 à 35 euro
Delai 10 min par cartouche Temperature 16 – 25°
Pas totalement futile mais
Clinique et Sexy
Multiple et Magique
Statistique et Métaphysique
Attention au mésusage integration ds raisonnement clinique Probalité pré-test, population etudiée Faux positif , faux négatif , zone grise, pronostic ≠ diagnostic
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