XX/XX/XX

Neuroleptiques en EHPAD une fatalité?

Ile-de-France

2

LA PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES

3

15%

66%

23% 27%

51%56%

17%

47%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

70 % des résidents reçoivent au moins un psychotrope

16 % des résidents reçoivent au moins 3 psychotropes

Réadmissions Sortants-hôpitalNouveaux entrants

Domicile Hôpital

Comparaison des patients Alzheimer aux autres résidents

Consommation de psychotropes (étude PLEIAD)

Au moins 3 psychotropes

De 1 à 2 psychotropes Non MA MA Non MA MA

47%

4

Psychotropes : une utilisation large

Antidépresseurs, Hypnotiques, Anxiolytiques : une utilisation large chez tous les résidents

Neuroleptiques : une utilisation large chez les patients souffrant de MA

Nvx entrants domicileNvx entrants hôpital

Non MA Non MA

Sortants-Hôpital

MA MA MA MA

Réadmissions Non MA Non MA

Antidépresseurs Hypnotiques Anxiolytiques Neuroleptiques

0%

20%

40%

50%49%

41%

45%

30%

30%

24%

39%36%

24%23%

34%

33%

47%

40%

37%

32%

(Etude PLEIAD)

5

23 %

34 %

24 %

47 %

9 %8 %

15 %10 %

MA : n = 1005 Non MA : n = 1 212

Des populations de plus en plus fragilisées :

TRAITEES PAR NEUROLEPTIQUE

Domicile Hôpital

Nouveaux entrants Réadmissions Sortants-hôpital

(Etude PLEIAD)

6

La « bonne indication » (AMM)

Schizophrénie, troubles bipolaires (manie)

Troubles psychotiques des démences ? ??

Gestion de la crise comportementale avec agressivité

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La « bonne indication » : surtout faire un diagnostic précis de l’étiologie du symptôme

les 11 questions à se poser devant un trouble du comportement ?

-Où ,

- Quand ? ( le contexte )

-Début brutal?

-Quoi? ( quel type de trouble?)

-Fréquence? Intensité ?

-Chez qui ? ( personnalité , diagnostic précis de la pathologie ou de la personnalité pathologique préexistante ?)

-Qu’est ce qui s’est passé avant ( antécédents dans l’environnement , chez les personnes présentes , événement significatif)

-Quelle conséquence ? ( gênant ou pas, dangereux ou pas ?).

-Douleur ? , Plainte somatique ?

-Iatrogénie?

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Le « bon médicament »

Antipsychotiques de nouvelle génération : Risperidone , Olanzapine ,Aripyprazole

Les NL classiques ne sont pas recommandés

- Halopéridol, phénothiazines ( effet anti cholinergique , effets extrapyramidaux , noradrénergiques…) => confusion , troubles cognitifs, chutes, dysphagies , hypotension

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La « bonne posologie »

Recommandations globales : en fonction de l’âge , du poids , de la clearance de la créatinine , de la co-morbidité ( cardiaque, métabolique …)et de la co-prescription toujours chercher la dose minimale efficace

Commencer bas , et augmenter progressivement jusqu’à dose minimale efficace

Diminuer la dose dés que possible pour l’arrêter rapidement

Ne jamais laisser de neuroleptiques au long cours sans diagnostique étiologique précis relevant de l’AMM

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La surveillance des signes d’alerte d’intolérance

Effets anti cholinergiques centraux

- Confusion

- Rétention urinaire

Signes extrapyramidaux :

- dysphagie +++

- Chutes

- Akathisie ++

Sédation , somnolence , troubles cognitifs

Effets métaboliques :

- prise de poids ,

- Déséquilibre glycémique

Hypotension orthostatique

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Diapo étiologies schéma

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N’ y avait–il pas une autre solution que les neuroleptiques?

Approche centrée sur la personne : analyse du problème et des besoins

- Environnement , paramètres physiques - Relation soignants /aidants : savoir être - Techniques de résolution de problème

Stratégies non médicamenteuses ( Recommendations HAS)- Diversion , réminiscence , orientation , validation etc.…

Traitement de la cause ( antalgique pour douleur , antidépresseur pour dépression etc.)..

Autre psychotrope mieux ciblé et de meilleur rapport bénéfice /risque par ex : antidépresseurs sérotoninergique dans l’impulsivité , agressivité; désinhibition ou les antiepileptiques dans agressivité rebelle et importante

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Analyse des besoins :la rétro genèse de Reisberg

D’après Reisberg

Habilités Âge approx. d’acquisition

Stades de perte durant MA

Stade selon Reisberg

Durée approx. de la MA

1. Garder un travail 12+ ans MA débutante Stade 3 7 ans 2. Tenir finances ,

préparer repas 8-12 ans MA léger Stade 4 2 ans

3. Choisir les vêtements appropriés

5-7 ans MA modérée Stade 5 1 ½ ans

4. Mettre les vêtements seul

5 ans MA modérée à sévère

Stade 6a 2 ½ ans

5. Douche seul 4 ans 6b 6. Toilette seul 4 ans 6c 7. Contrôle urinaire 3-4 ½ ans 6d 8. Contrôle fécal 2-3 ans 6e 9. Parler 5-6 mots 15 mois MA sévère Stade 7a Possible 7 ans + 10. Parler un mot 1 an 7b 11. Marcher 1 an 7c 12. Rester assis 6-10 mois 7d 13. Sourir 2-4 mois 7e 14. Tenir sa tête 1-3 mois 7f

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Quel traitement pour quel symptôme ?

Tristesse

Pleurs

Désespoir

Perte de l’estime de soi

Anxiété

Culpabilité

Repli sur soi

Perte d’intérêt

Démotivation

Opposition agressive

Agression physique

Agression verbale

Déambulation

Fugues

Agitation

Gestes stéréotypés

Habillage/déshabillage

Apathie

Dépression

Agitation psychomotriceConduites agressives

Prise en charge par le personnel

EXCLUSIVEMENT

Anticholinestérasique

Mémantine AnxiolytiqueAntidépresseursPsychologue

Hallucinations

Idées délirantes

Troubles de l’identification

Psychose

Neuroleptique sauf DCL après essai approche non medicamenteusePrise en charge par le personnel

+

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Intérêt d’une vison systémique

Projet de vie et de soin

- En fonction des pathologies

- Du stade de la maladie

- De la personne, de ses besoins et de ses désirs

Projet d’établissement

- Organisation des soins : temps dédié pour réunions multidisciplinaires régulières ,centrées sur évaluation des résidents et résolution de problème , analyse de pratiques ,

- Formation du personnel ( relation d’aide / communication: techniques comportementales et de résolution de problème )

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Pour en savoir plus

HAS :

- Recommandations sur diagnostic de la maladie

- Recommandations sur traitement des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer

- Prescriptions des psychotropes chez le sujet âgé AMI -Alzheimer www.has-sante.fr/.../

ANESM : Qualité de vie en EHPAD www.anesm.sante.gouv.fr

ARS : portail GDR

FFAMCO www.ffamco-ehpad.org

Mobiqual www.mobiqual.fr

MP Pancrazi Prescription des psychotropes chez le sujet âgé Information psychiatrique 2009.

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Indicateur GDR 2012

Taux d'EHPAD ayant mis en œuvre une démarche d'alerte.

 Cette démarche d'alerte correspond au recueil du taux de résidents atteints de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée et ayant une prescription de NL au jour de l'enquête

Ce taux se calcule en rapportant le nombre d'EHPAO ayant mis en œuvre la démarche au nombre d'EHPAO dans la région.

Question adressée à l’ensemble des EHPAD: Quel est le nombre de résidents ayant une maladie d'Alzheimer (ou maladie

apparentée) et ayant une prescription de NL   le 15 octobre dans votre EHPAD?