Workshop

#4

La télémédecine, secteur d’avenir

Vendredi 11 octobre 2013

Le parcours de soins des patients est optimisé par la télémédecine, domaine en pleine expansion.

Face à l'évolution des systèmes de santé, comment mettre en place de nouvelles organisations de soins et quel rôle jouent les nouvelles technologies dans le développement de la médecine de demain

• Professeur Pierre Simon, Président Fondateur de l'Association Nationale de Télémédecine

• Raphaël Mastier, Responsable Pôle Santé Microsoft

2

La télémédecineEtat des lieux- Perspectives

Dr Pierre SIMONPrésident de l’Association Nationale de

Télémédecine (ANTEL)

Publicis Care Paris 11 octobre 2013

La croissance de la demande de soins liée au vieillissementProportion des personnes âgées de 65 ans au moins, par région, en 2000 et en 2050

Source : U.S. Bureau of the Census (2000).

4

La croissance de la demande de soins liée au vieillissementEspérance de vie après 65 ans en France 2000- 2050

World

20002025

154 m300 m

55 m72 m

Developed Developing

99 m228 m

16.724.5

39.3

18.2

38.430.7

21.8

9.1

57.2

22.8

37.5

18.6

0.4 0.7

2000

2025

* In million subjects

47%

116%

25%

140%

150%

102%

64%

THE GLOBAL BURDEN OF DIABETES (2000-2025)

R. Gansevoort; Kidney Int 2004; Suppl 92: 7-10

Progression de l’IRT (dialyse) chez les personnes

âgées de plus de 65 ans

Adjusted incidence rate (pmp)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1964 1972 1980 1988 1996 2004

GN

DM 1IN

Adjusted incidence rate (pmp)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1964 1972 1980 1988 1996 2004

RVD

Unknown

DM 2

Nombre de médecins /100 000 hab. en Europe de l’OuestFinlandFranceGermanyItalyNetherlandsSwedenUnited KingdomEU members before May 2004

Denmark

OMS 2011

La densité en médecins généralistes et spécialistes dans les pays développés

Starfield 03/10WF 7318 n

Country Primary Care Specialists

BelgiumFranceGermanyUS

2.21.61.51.0

2.21.72.01.5

AustraliaCanadaSweden

1.41.00.6

1.41.12.6

DenmarkFinlandNetherlandsSpainUK

0.80.70.50.90.7

1.21.61.01.21.8

NorwaySwitzerlandNew Zealand

0.80.50.8

2.22.80.8

OECD average 0.9 1.8Source: OECD Health Data 2009

La mortalité prématurée (avant 65 ans) est plus importante dans les pays de l’OCDE où l’organisation des soins primaires est insuffisante

*Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77.

Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Year

High PC Countries*

Low PC Countries*

10000

PYLL

1970 1980 1990 20000

5000

Starfield 11/06IC 5903 n

Evolution des dépenses de santé par habitant en France

France

Europe de l’Ouest

OMS 2011

L’expérience canadienne

• 16 millions (sur 31) de Canadiens ont au moins une maladie chronique

• 80% des adultes ont plus de 65 ans• 60% des hospitalisations sont la conséquence de maladies

chroniques.• 2/3 des admissions aux urgences de l’hôpital sont des exacerbations

des maladies chroniques• 80% des visites chez le généraliste sont en lien avec une maladie

chronique.• 60 à 80% des coûts totaux sont la conséquence des maladies

chroniques.

Maladie aiguë/maladie chronique

Prise en charge d’une maladie aiguë

• Des symptômes transitoires • Intervention médicale unique

ou limitée dans le temps, non programmée (au domicile)

• Un besoin rare d’hospitalisation (complications rares)

• Des traitements limités dans le temps (guérison)

• Un financement à « l’acte »• Une qualité de vie et une

autonomie conservées

Prise en charge d’une maladie chronique

• Des symptômes permanents• Interventions médicale et

soignante régulières (programmées et non programmées)

• Un besoin fréquent d’hospitalisation (complications fréquentes)

• Des traitements et soins permanents (pas de guérison)

• Un financement par nbx actes• Une qualité de vie et une

autonomie altérées

Les signes d’une évolution non encore assumée

• Disparition de la permanence de soins de 1er recours pour la maladie aiguë (consultations programmées de « spécialiste en médecine générale » depuis 2001) : la maladie aiguë bénigne et les urgences ressenties des patients avec maladies chroniques vont aux urgences de l’hôpital depuis la fin des années 90 (250 à 400€/passage, rapport Cour des Comptes 2007) : 80% de passages, 20% d’hospitalisations

• Un suivi de la maladie chronique non adapté à la demande de soins et non coordonné entre les différents professionnels de santé : fréquentes complications et hospitalisations. Un financement non adapté.

• Les passages aux urgences et les hospitalisations évitables représenteraient de 10 à 20% de l’ONDAM hospitalier (7 à 14 Mds € selon les rapports)

Un changement de paradigme…..

15

Le cadre de la santé numérique

E-Santé (E-Health)

SI en santé Télésanté(telecare)

Télémédecine (telehealth-

telemedicine)L’information en santé pour une meilleure coordinationDMP - interopérabilitéHôpital numérique et les 5 domaines partagésSI et HADSI et MSP, PS, CSE-learning

Services à la personnepour son bien être.Télésurveillance socialeTélémentoratDomotiqueTéléconseil sur le web Réseaux sociaux etc.

Actes médicaux de TLMpour des soins à distance(téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale) Nouvellesorganisations des soins (les 5 priorités nationales)

M-Santé (Mobile Health )

L’assise réglementaire• Loi HPST du 21 juillet 2009 (article 78) :

– « Forme de pratique médicale à distance utilisant les TIC » … « Met en rapport entre eux ou avec un patient un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un médecin »

• Décret du 18 mai 2010 :– le projet régional de santé (PRS) comporte un « programme

régional de télémédecine »

• Décret TLM du 19 octobre 2010 :– Encadre l’activité de TLM à travers 5 actes – Inscrit la télémédecine dans le droit commun des activités

médicales : organisation, conditions de mise en œuvre (consentement patient, échange de données …), financement

La définition de la télémédecine clinique dans la Loi HPST - Art. 78 Art. L. 6316 1. du code de la santé publique‑

(21 juillet 2009)

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique.

Une définition simplifiée des actes médicaux de télémédecine pour définir les responsabilités engagées.

Décret du 19 octobre 2010

• La téléconsultation en présence du patient qui peut être assisté d’un professionnel de santé médical ou non

• La télé-expertise entre médecins avec le dossier médical en l’absence du patient

• La télésurveillance : transmission et interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, biologique et radiologique d’une maladie

• La téléassistance d’un médecin à un autre médecin ou à un secouriste ou toute personne portant assistance dans un contexte d’urgence

• Le téléconseil auprès du Centre 15 dans le cadre de la PDS

5 priorités nationales de déploiement

• Permanence des soins en imagerie• Prise en charge de l’AVC• Santé des personnes détenues• Prise en charge des maladies chroniques• Soins en structure médico-sociale ou en

HAD

Degré de maturité

331 projets de TLM recensés fin 2012

44 % des projets opérationnels fin 2011

Les ¾ des projets sur les priorités nationales fin 2011

PLAN

• La télémédecine pour améliorer l’égalité d’accès aux soins

• La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques

• La télésurveillance médicale peut-elle devenir un « produit actif » dans une approche coût-efficacité et coût-utilité ?

Une nouvelle organisation des soins assurant la gradation des soins entre les établissements de santé

« le juste soin au bon endroit »

25

ES PivotSpécialistes

Plateau technique

ES de proximité

SAU

ES de proximité

SAU

ES de proximité

SAU

ES de proximité

SAU

TéléconsultationTélé expertise

TéléconsultationTélé expertise

Radiologie,Cardiologie;

Neurologie (AVC ++)Néphrologie

Cancérologie (RCP) etc.

Urgence Programmé

Télé assistance TélésurveillanceChirurgieUrgenceradiologie

SI

SI

SI

SI

Le modèle d’une continuité des soins entre la ville et l’hôpital, entre le premier et le second recours, structuré

par la télémédecine

26

DomicileEHPAD

M.de retraites

MSPCentre de santéPôles de santé

Spécialistes

Premier recours Deuxième recours

TélésurveillanceTéléconsultation

Télé expertiseTéléconsultation

CHU, CH, cliniques Cabinets privés

Réseau de télémédecine

Coopérations entre professionnels de santé

médicaux et non-médicaux

DMPSI

Pharmacien d’Officine

PLAN

• La télémédecine pour améliorer l’égalité d’accès aux soins

• La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques

• La télésurveillance médicale peut-elle devenir un « produit actif » dans une approche coût-efficacité et coût-utilité ?

Doc@Home

The Health-HUB system

L’évaluation du HTM dans la littérature en 2013

HTMService médical

renduQualité de vie

amélioréeConsommation de services en

santé

Modèle économique

Diabète 1 et 2

Insuffisance cardiaque

Troubles du rythme

cardiaqueAsthme,

MPCO, Apnée du sommeil

Hypertension artérielle

Insuffisance rénale

Niveau des preuves suffisant encore insuffisant à démontrer

Projets français de télésurveillance en cours d’évaluation

31Présentation du livre blanc 2013 - 2 octobre 2013

Domaine thérapeutique Projet Diabète Diabète insulinotraité Diabeo

Cardiologie

Insuffisance cardiaque OSICAT / solution CORDIVA CardiAuvergne SCAD

Télésuivi des défibrillateurs implantés

Hypertension artérielle Vigisanté

Respiratoire SAS (Syndrôme de l’apnée du sommeil)

OPTISAS Respir@dom Téléobservance de la PPC

Insuffisance rénale Dialyse à domicile et en UMD

Calydial Télédialyse St Brieuc Diatelic - eChronic eNephro

Autres projets recensés: OncoChic (oncologie), DomoMédecine 10000 patients (pluripathologies), suivi des plaies chroniques à St Brieuc

PLAN

• La télémédecine pour améliorer l’égalité d’accès aux soins

• La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques

• La télésurveillance médicale peut-elle devenir un « produit actif » dans une approche coût-efficacité et coût-utilité ?

l’évaluation médico-économique de la TLM

• Le choix entre 4 méthodes d’évaluation :– La méthode de minimisation des coûts lorsque la télémédecine

clinique ne montre pas de supériorité, ni d’infériorité – La méthode coût-efficacité recommandée en France ( HAS 2011), mais

les critères d’efficacité en matière de HTM peuvent être immédiats ou à plus long terme.

– La méthode coût-utilité reposant sur la valeur du QALY variable selon les pays (34 500 € au RU, 36 000 € aux USA, 80 000 € aux Pays Bas). Elle aurait néanmoins l’avantage d’être une unité qui permettrait un benchmark entre des études ayant des critères cliniques hétérogènes. (selon la HAS)

– La méthode coût-bénéfice correspondant à ce qu’un patient accepterait de payer pour avoir une prestation de soins qui lui conviendrait en matière de qualité de vie.

Le dispositif de télésurveillance médicale

Patients au domicile Professionnels de santé

Relation H-H

Tiers technologiques

« Produit actif de télémédecine»

Dossier médical partagéSoins coordonnés

Dispositif médical communicant avec indicateursSystèmes experts

Aidants

Prestataires de santé

Education thérapeutique par TLM ( self management)

IDE Mode de télésurveillancesynchrone ou asynchrone

Coaching par call centerPlateforme

de télésurveillanceRelation H-M

35

L’utilisation de DIABEO améliore l’HbA1c à 6 mois

8

8,2

8,4

8,6

8,8

9

9,2

9,4

< 1 an M0 M3 M6

Suivi habituel

PDA + Suivihabituel

PDA + Suivitéléphonique

p < 0,002p = 0,022

p = 0,331

p = 0,093

p < 0,001

p < 0,001

Plus de patients à l’objectif à 6 mois dans le groupe DIABEO + Suivi téléphonique

3,28

8,33

18,64

02468

101214161820

Suivi habituel DIABEO + Suivihabituel

DIABEO + Suivitéléphonique

% d

e pa

tient

s av

ec H

bA1c

< 7

,5%

p=0.099

p=0.007

p=0.272

L’ éducation thérapeutiqueau domicile du patient

(SCAD de Basse-Normandie)

Dans la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque (1)

• L’application du Home TeleMonitoring (HTM) est la plus étudiée (plus d’une dizaine d’études avec > 300 patients, et une trentaine de petites études < 100 patients).

• Le point de la littérature internationale au 1er juillet 2013– Morbi-mortalité à 6 ou 12 mois : 3 méta-analyses montrent un effet

favorable du HTM (Klersy C et al 2009, Inglis SC et al 2010, Polisena J et al 2010), 2 études RCT ne montrent pas d’effet favorable (Chaudhry ST et al 2010, Koehler F et al 2011), 1 étude non RCT et comparative de 2 sous-groupes montre un effet favorable dans le groupe des « responders » ( + LVEF > 5%, + 6MWD > 30 m, réduction de > 24 pts du MLHF questionnaire) (Giordano A e al,2013), 1 étude RCT montre un effet favorable si associé aux admissions hospitalières (Boyne JJ et al, 2012), 1 méta-analyse comparant HTM et Call center montre un effet favorable de HTM (Pandor A et al, 2013).

– L’étude française SCAD montre un effet favorable du HTM + Education thérapeutique permanente, à 3 ans ( 0% de mortalité dans le groupe intervention vs 18% dans le groupe contrôle) ( Sabatier R et al, 2013, en cours de publication)

Dans la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque (2)

• La plupart des études montrent une diminution du nombre d’hospitalisations et/ou de la durée de séjour en cas d’hospitalisation au bénéfice de HTM, dont l’effet serait également supérieur au Call Center.

• Toutes les études montrent une amélioration de la qualité de vie des patients, notamment en cas de « self-management » ou d’éducation thérapeutique.

• L’intérêt d’étudier des sous-groupes de patients avec Insuffisance cardiaque est souligné dans les dernières études publiées ((Giordano A e al,2013).

Dans la télésurveillance au domicile des patients avec HTA non contrôlée (1)

• Soutien téléphonique automatisée ou par infirmier dans l’hypertension artérielle non contrôlée améliore l’observance (Friedman RH et al, Am J Hypertens. 1996, Pinto BM et al, Am J Prev Med, 2002, Bosworth HB et al, Patient Educ Couns, 2005 , Artinian N et al, Nurs Res, 2007, Bosworth HB et al, Am Heart J, 2007, Madsen L et al, Blood Press. 2008, Shaw R et al, J Clin Nurs. 2012), l’amélioration du contrôle tensionnel survenant chez ceux qui ont la meilleure observance.

• Le HTM convient mieux aux patients et favorise le « self management » (Friedman RH et al, J Med Syst.1998, Bosworth et al, Contemp Clin trials, 2007, Cottrell E et al, BMJ Open, 2012)

• La combinaison du HTM et du « self management » améliore le contrôle de l’hypertension artérielle dans les soins primaires (Mc Manus RJ et all, TASMINH2 study, Lancet,2010, Bosworth HB et al, Arch Intern Med, 2011, Parati G et al, TELEBMET Study, 2013, McKinstry B et al, HITS study, BMJ, 2013)

• HTM conduit les patients et les professionnels de santé ( des soins primaire) à accepter l’optimisation du traitement pharmacologique. (Hanley J et al, HITS study, BMJ Open, 2013)

Dans la télésurveillance au domicile des patients avec HTA non contrôlée (2)

• L’intérêt de la coopération entre professionnels de santé (Infirmiers cliniciens, Pharmaciens, médecins de soins primaires) pour obtenir des résultats significatifs dans le contrôle tensionnel est démontré par plusieurs études. (Bosworth HB et al, Patient Educ Couns.2005, Chiu CW et al, Int J Nurs Stud. 2010, Kim MT et al, J Clin Hypertens. 2011, Hebert PL et al, J Gen Intern Med. 2012, Kerry SM et al, CMAJ. 2013, DeBusk RF et all Arch Intern Med. 1999, Burke JM et al, Pharmacotherapy. 2008, Green BB et al, JAMA.2009, Magid DJ et al, Am J Manag care.2011, Santschi V et al, Arch Intern med. 2011, Santschi V et al, Diabetes Care. 2012, Heisler M et al, Circulation,.2012, Margolis KL et all JAMA, 2013.)

• La plupart des études médico-économiques montrent un surcoût de HTM dans l’hypertension non contrôlée, qui pourrait être couvert ou même bénéficiaire par une réduction des complications CV à moyen et long termes. (Omboni S et al, J Hypertens.2013, Stoddart A et al, BMJ Open.2013)

Cadre organisationnel de la télésurveillance

Contrat de télémédecine

Coordonnateur Projet médical

Autorisation « Télémédecine »

Hébergeur de données à caractère personnel

Convention

Autres Professionnels de Santé (infirmier(e)s)

Protocole de coopération

Médecin libéralou Etablissement de santé

ouOrganisme de santé ou

réseau de santé

Convention télémédecine

Prestataires

Contrat de vente et de service (incluant les obligations liées à

la convention télémédecine)

IndustrielS

Convention

Modalités financières de prise en charge

• La rémunération de la télésurveillance médicale doit passer par un financement par forfait

• En matière de télésurveillance il existe 4 axes de rémunération distincts :– Produit– Prestation de service technique– Prestation de Télésurveillance (paramédicaux, …)– Prestation médicale – +/- L’hôpital (en discussion)

• L’article 29 du PLFSS 2014 : véritable opportunité pour tester les différentes modalités les plus à même de mobiliser l’ensemble des acteurs

30 € 100 € 300 € 1,000 € 3000 €0%

100% Bonne santéindépendant

Gestion de la pathologiechronique

Généraliste

Maison de santé

Domicile

assistance

Rééducation

Moyen séjour

Hôpital

Soins intensifs

Clinique

MCO

Coût de la journée

Qualité de vie

La télémédecine contribue à la mise en place d’un nouveau modèle de prise en charge des maladies chroniques

H@DM@D

Télésurveillance

Teleconsultation

Tele expertise

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