2013

RECOMMANDATIONS DE LOMS POUR LA PRVENTION ET LE TRAITEMENT DE LA PRCLAMPSIE ET DE LCLAMPSIE Implications et actions Introduction En Afrique et en Asie, prs dun dixime des dcs maternels sont associs des troubles hypertensifs au cours de la grossesse. En Amrique latine, ce chiffre est port un quart. Parmi les troubles hypertensifs constituant des complications gravidiques, la prclampsie et lclampsie reprsentent des causes majeures de morbidit et de mortalit maternelles et nonatales. Toutefois, la majorit des dcs dus ces complications sont vitables si les femmes qui en sont atteintes reoivent en temps utile des soins efficaces, fonds sur des donnes factuelles.

Critres de diagnostic de la prclampsie et de lclampsie Prclampsie : Apparition dun nouvel pisode dhypertension artrielle au cours de la grossesse, caractris par : Une hypertension artrielle persistante (pression artrielle diastolique 90 mmHg) et Une protinurie importante (> 0,3 g/24 heures). clampsie : Convulsions gnralises, souvent ajoutes aux critres de diagnostic de la

prclampsie.

Lobjectif principal des Recommadations de lOMS pour la prvention et le traitement de la prclampsie et de lclampsie est damliorer la qualit des soins et lissue chez les femmes enceintes prsentant lun de ces deux dangereux troubles hypertensifs. Bien que non exhaustives, ces recommandations ont pour but de promouvoir des pratiques cliniques prouves, fondes sur des donnes factuelles, dans le cadre de la prise en charge de la prclampsie et de lclampsie. Contenu et processus d'laboration des recommandations Ces recommandations ont t labores conformment aux procdures dcrites dans le manuel de lOMS pour llaboration de directives WHO Handbook for Guideline Development, qui consistent en : (1) lidentification des questions et des rsultats essentiels ; (2) la rcupration des donnes ; (3) lvaluation et la synthse de ces donnes ; (4) la formulation de recommandations ; et (5) llaboration de stratgies de diffusion, de mise en uvre, dvaluation de limpact et de mise jour des recommandations. Le personnel des Dpartements de lOMS Sant et recherche gnsiques, Pour une grossesse moindre risque et Nutrition pour la sant et le dveloppement, ainsi qu'un large ventail de parties prenantes et dexperts externes, dont 173 participants une consultation en ligne et 25 experts runis lors d'une consultation technique, ont apport leur concours au processus d'laboration des recommandations. Les donnes relatives

hamillcTypewritten TextWHO/RHR/14.17

chaque question spcifique, extraites pour la plupart de revues documentaires Cochrane, ont t soigneusement examines et leur qualit a t value. La force des recommandations a t dtermine sur la base de la qualit des donnes factuelles et dautres facteurs, tels que lampleur de leffet, larbitrage entre bnfices et inconvnients, lutilisation des ressources et la faisabilit.

RECOMMANDATIONS CLINIQUES POUR LA PRVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DE LA PRCLAMPSIE ET DE LCLAMPSIE1

Soins prnatals

Pratiques recommandes Pratiques NONrecommandes Implication pour la pratique

Supplmentation en calcium pendant la grossesse dans les zones o les apports alimentaires en calcium sont faibles (

RECOMMANDATIONS CLINIQUES POUR LA PRVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DE LA PRCLAMPSIE ET DE LCLAMPSIE1

Pratiques recommandes Implication pour la pratique

Administration de sulfate de magnsium, de prfrence d'autres anticonvulsivants, en prvention de lclampsie chez les femmes prsentant une prclampsie svre.

Le sulfate de magnsium est lanticonvulsivant de choix pour traiter les femmes prsentant une prclampsie svre ou une clamspie. Si possible, administrer un schma thrapeutique complet de sulfate de magnsium chez les femmes prsentant une clampsie ou une prclampsie svre. Si cela nest pas possible, ces femmes devraient recevoir une dose d'attaque de sulfate de magnsium et tre immdiatement transfres vers un tablissement de soins de niveau suprieur pour poursuivre le traitement.

Administration de sulfate de magnsium, de prfrence dautres anticonvulsivants, pour traiter les femmes prsentant une clampsie.

Administration dun schma thrapeutique complet de sulfate de magnsium par voie intraveineuse ou intramusculaire pour la prvention et le traitement de l'clampsie.

En cas dimpossibilit dadministrer un schma thrapeutique complet de sulfate de magnsium chez les femmes prsentant une prclampsie svre ou une clampsie, administration dune dose dattaque de sulfate de magnsium puis transfert immdiat dans un tablissement de soins de niveau suprieur.

Pendant les soins du post-partum

Pratiques recommandes Implication pour la pratique

Poursuite pendant le post-partum du traitement antihypertenseur chez les femmes traites par antihypertenseurs avant laccouchement.

Traiter les femmes par antihypertenseurs pendant le post-partum si elles : (1) prsentent une hypertension artrielle svre pendant le post-partum ; ou (2) ont t traites par antihypertenseurs durant la grossesse.

Traitement par antihypertenseurs des femmes prsentant une hypertension artrielle svre pendant le post-partum.

Actions entreprendre Le but ultime de ces recommandations est d'amliorer la qualit des soins et les rsultats en matire de sant maternelle et nonatale en cas de prclampsie et d'clampsie. Afin de diffuser et mettre en uvre ces recommandations, et notamment de celles qui impliquent un changement de pratique, des actions doivent tre entreprises lchelle nationale, rgionale et locale. Ces actions sont les suivantes : 1. Rviser les directives ou les protocoles nationaux pour y intgrer les pratiques

fondes sur les donnes factuelles. La faon dont chaque pays souhaite promouvoir lutilisation de ces recommandations devrait tre adapte aux spcificits nationales ou locales. La rvision des recommandations nationales existantes devrait sappuyer sur un processus bien conu, participatif et bas sur le consensus, et toutes les modifications devraient tre effectues de faon explicite et transparente et faire lobjet dune justification claire. Le processus de rvision devrait respecter les tapes suivantes : Instituer un groupe de travail national runissant des experts cliniciens issus

dorganismes gouvernementaux, dcoles de mdecine, dinfirmires et de sage-femme, d'organisations professionnelles, d'importantes organisations non gouvernementales (ONG) et dautres experts afin d'examiner les recommandations de lOMS et de formuler les adaptations ncessaires au contexte local.

laborer des protocoles cliniques clairs et pratiques refltant les recommandations. laborer des directives claires et pratiques pour les agents de sant communautaires. Sassurer que les politiques, y compris les descriptions de poste, refltent les nouvelles

recommandations. Sassurer que toutes les accoucheuses qualifies sont autorises administrer du

sulfate de magnsium et des antihypertenseurs en cas de prclampsie svre et d'clampsie.

Sassurer que les agents de sant communautaires sont autoriss recommander et fournir une supplmentation en calcium dans les zones o il existe des carences.

Sensibiliser les parties prenantes gouvernementales et non gouvernementales ainsi que des leaders d'opinion aux recommandations et leurs implications pour la pratique au sein des tablissements de soins de sant et des communauts.

Veiller ce que les parties prenantes tous les niveaux, communautaire, rgional et national, soient impliques.

Sassurer que des exemplaires des recommandations soient distribus dans tous les tablissements et toutes les coles.

2. Promouvoir les lments essentiels permettant de favoriser la mise en uvre.

Une srie de processus et de procdures devraient tre mis en place afin de garantir un cadre propice la mise en uvre des recommandations. Les mdicaments tels que le sulfate de magnsium, le gluconate de calcium et les

antihypertenseurs (comme le labtalol, lhydralazine, la nifdipine ou la mthyldopa), ainsi que les prparations appropries de calcium et dacide actylsalicylique, devraient figurer dans la liste des mdicaments essentiels.

Les budgets et les systmes dapprovisionnement doivent garantir un accs rapide et continu aux fournitures et mdicaments essentiels. Tous les sites fournissant des soins prnatals ou durant le travail et laccouchement doivent disposer du matriel suivant :

Tensiomtres et stthoscopes en bon tat de fonctionnement ; Traitements antihypertenseurs appropris, comme le labtalol, lhydralazine, la

nifdipine ou la mthyldopa ; Sulfate de magnsium et gluconate de calcium ; Seringues de 10 ml et de 20 ml ; Solution saline ou solution lacte de Ringer ; Aide-mmoire l'administration du sulfate de magnsium ; et Une bote d'clampsie contenant les mdicaments et les instruments

ncessaires pour agir rapidement (seringue, couvillons, voie intraveineuse, etc.). Les agents de sant devraient sengager respecter les pratiques cliniques fondes sur

les donnes factuelles. Les comptences en matire de soins prnatals devraient inclure la fourniture de

supplmentations prventives. Tous les prestataires de soins en charge des femmes enceintes ou des femmes en

travail doivent runir les comptences ncessaires pour dceler et prendre en charge une prclampsie ou une clampsie et pour prvenir la survenue d'une clampsie chez les femmes prsentant une prclampsie. Ils devront galement tre capables dinduire le travail, de pratiquer un accouchement avec assistance instrumentale, ou dorienter les femmes qui le requirent vers un tablissement de soins de niveau suprieur.

Les prestataires de soins devraient viter d'utiliser des traitements et des mdicaments avrs inefficaces ou potentiellement dangereux et devraient dconseiller ces pratiques au sein de leurs tablissements et auprs de leurs confrres.

Des services fonds sur les donnes factuelles devraient tre instaurs dans les milieux les plus priphriques prenant en charge les femmes enceintes et en travail afin de garantir laccs quitable ces services et la fourniture prcoce de soins de soutien d'urgence, aussitt que les complications sont dceles.

3. Recourir des processus participatifs pour changer le comportement des

prestataires de soins vis--vis des pratiques fondes sur les donnes factuelles. Les prestataires de soins de sant et dautres parties prenantes gouvernementales et non

gouvernementales devraient tre impliqus dans le processus dlaboration et dadaptation des recommandations.

Les prestataires de soins devraient tre impliqus dans ltablissement de normes relatives aux soins et dans lvaluation des avances en la matire.

Pour plus d'informations sur ce document, contactez info@mchip.net.

Pour plus d'informations sur les directives de l'OMS, contactez reproductivehealth@who.int.

Les comptences requises pour la mise en place de ces normes devraient tre enseignes en formation initiale et devraient sinscrire dans le cadre dune formation continue au sein des tablissements et des communauts selon les besoins. Il peut savrer ncessaire de crer ou de rviser les programmes denseignement, de mettre au point des supports de formation et de former les professeurs et les formateurs.

La tlmdecine, les rappels informatiques et l'aide la dcision, l'audit et le retour d'information, ainsi que l'encadrement de soutien devraient contribuer lamlioration continue de la fourniture de soins de qualit et reconnatre lorsque les objectifs en matire de qualit sont atteints.

Les rseaux et les associations de professionnels peuvent tre mis contribution pour soutenir la mise en uvre des recommandations fondes sur les donnes factuelles.

Des aide-mmoires devraient tre mis disposition pour rappeler aux prestataires de soins les protocoles et les procdures.

4. Surveiller et valuer la mise en uvre des recommandations.

Les systmes de surveillance et dvaluation doivent inclure des indicateurs adapts, examins de manire non restrictive et pouvant servir guider le dveloppement, la gestion et le renforcement des services. Dans l'idal, la surveillance de la mise en uvre des recommandations devrait avoir lieu au niveau du service de sant. Les donnes peuvent tre compltes par lanalyse secondaire de bases de donnes administratives ou cliniques. Des indicateurs clairement dfinis savrent ncessaires et pourraient tre associs des cibles dtermines localement. Un indicateur majeur est ainsi suggr :

La proportion de femmes prsentant une prclampsie svre ou une clampsie qui reoivent du sulfate de magnsium (cest--dire le nombre de femmes prsentant une prclampsie svre ou une clampsie qui reoivent du sulfate de magnsium sur le nombre total de femmes prsentant une prclampsie svre ou une clampsie) (Recommandations de lOMS).

Dautres indicateurs indirects devraient tre envisags, ds que possible. Par exemple : La proportion de femmes prclamptiques prsentant une hypertension artrielle

svre qui reoivent des antihypertenseurs par rapport au nombre total de femmes prclamptiques prsentant une hypertension artrielle svre.

Ces indicateurs fournissent une mesure globale de lutilisation de sulfate de magnsium en traitement de premire intention de lclampsie, dune part, et de lutilisation approprie des antihypertenseurs, dautre part. Lemploi dautres indicateurs de procdure dtermins localement est galement recommand, notamment pour valuer lutilisation prventive du sulfate de magnsium et le respect du protocole local au cours des phases dattaque et dentretien.

La ralisation du prsent rapport a bnfici du soutien gnreux du peuple Amricain par le biais de l'Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement international (USAID), aux termes de l'accord collaborateur GHS-A-00-08-00002-00. Le contenu relve de la responsabilit du Programme intgr de sant maternelle et infantile (MCHIP) et ne reflte pas forcment les vues de l'USAID ou du Gouvernement des tats-Unis. Le Programme intgr de sant maternelle et infantile (MCHIP) est le programme phare de sant maternelle, nonatale et infantile (SMNI) du Bureau de sant globale de l'USAID. MCHIP soutient les programmes de sant maternelle, nonatale et infantile, de vaccination, de planification familiale, de paludisme, de nutrition et de lutte contre le VIH/SIDA et encourage vivement toute possibilit d'intgration. L'approvisionnement en eau, l'assainissement, l'hygine, la sant urbaine et le renforcement des systmes de sant sont parmi les domaines techniques transversaux.

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