· Web viewLa demande peut être introduite dès l’annonce du diagnostic et jusqu’à 2 années...
4
A envoyer à la Fondation contre le Cancer Département Accompagnement social Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles [email protected] Demande d’accompagnement psychologique Soutien psychologique à court terme pour des personnes atteintes de cancer et leurs proches Critère d’intervention pour les patients Critères d’intervention pour les proches Notre programme est complémentaire aux initiatives prises notamment dans le cadre du Plan Cancer permettant aux patients de bénéficier d’un soutien psychologique pendant leurs traitements hospitaliers. Raison pour laquelle l’accès au programme «En parler pour se sentir mieux » est destiné aux patients en traitement ambulatoire d’hormonothérapie, de chimiothérapie per os ou de curiethérapie. Les patients traités par radiothérapie, chimiothérapie par baxter ou devant subir une opération seront réorientés vers le psychologue de leur centre de soins. La demande peut être introduite dans les 5 ans maximum après la date du diagnostic (en cas de récidive, la date prise en compte est celle de la récidive et non du diagnostic initial). Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6 entretiens individuels maximum sur une année. Seule une récidive attestée par certificat médicale permettra 6 Programme réservé aux proches au 1 er degré (parents, enfants, frères/sœurs et partenaire). La demande peut être introduite dès l’annonce du diagnostic et jusqu’à 2 années après. En cas de deuil, un accompagnement est également possible jusqu’à 2 ans après le décès du patient. Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6 entretiens individuels maximum sur une année. 5 euros par consultation devront être réglés directement au psychologue. Les consultations auront toujours lieu au cabinet du psychologue, sauf raison médical motivée et accord de la Fondation et du psychologue.
Transcript of · Web viewLa demande peut être introduite dès l’annonce du diagnostic et jusqu’à 2 années...
A envoyer à la Fondation contre le CancerDépartement Accompagnement social
Chaussée de Louvain 479 - 1030 [email protected]
Demande d’accompagnement psychologiqueSoutien psychologique à court terme pour des personnes atteintes de cancer et leurs proches
Critère d’intervention pour les patients Critères d’intervention pour les proches
Notre programme est complémentaire aux initiatives prises notamment dans le cadre du Plan Cancer permettant aux patients de bénéficier d’un soutien psychologique pendant leurs traitements hospitaliers.
Raison pour laquelle l’accès au programme «En parler pour se sentir mieux » est destiné aux patients en traitement ambulatoire d’hormonothérapie, de chimiothérapie per os ou de curiethérapie. Les patients traités par radiothérapie, chimiothérapie par baxter ou devant subir une opération seront réorientés vers le psychologue de leur centre de soins.
La demande peut être introduite dans les 5 ans maximum après la date du diagnostic (en cas de récidive, la date prise en compte est celle de la récidive et non du diagnostic initial).
Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6 entretiens individuels maximum sur une année. Seule une récidive attestée par certificat médicale permettra 6 consultations supplémentaires dans une période d’une année.
5 euros par consultation devront être réglés directement au psychologue.
Les consultations auront toujours lieu au cabinet du psychologue, sauf raison médicale motivée et accord de la Fondation et du psychologue.
Programme réservé aux proches au 1er degré (parents, enfants, frères/sœurs et partenaire).
La demande peut être introduite dès l’annonce du diagnostic et jusqu’à 2 années après. En cas de deuil, un accompagnement est également possible jusqu’à 2 ans après le décès du patient.
Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6 entretiens individuels maximum sur une année.
5 euros par consultation devront être réglés directement au psychologue.
Les consultations auront toujours lieu au cabinet du psychologue, sauf raison médical motivée et accord de la Fondation et du psychologue.
A envoyer à la Fondation contre le CancerDépartement Accompagnement social
Chaussée de Louvain 479 - 1030 [email protected]
COORDONNEES
Nom & Prénom
Date de naissance
Genre H F
Adresse
Téléphone
Mutuelle
BENEFICIAIRE
PATIENT PROCHE
Date dernier diagnostic
Nom de l’hôpital
Date dernier diagnostic (du patient)
Nom de l’hôpital
Nom de l’oncologue1
Accompagnement du deuil d’un procheDate du décès du patient
Suivez-vous actuellement un/des traitement(s) à l’hôpital ?
NonOui (merci de préciser)
Chirurgie, chimiothérapie par baxter, radiothérapie Hormonothérapie, chimiothérapie orale,
Curiethérapie
Lien avec le patient
partenaire fils/fille parent frère/sœur
Avez-vous déjà été en contact avec un psychologue de la Fondation contre le Cancer ? Non Oui (nom)
Informations utiles à nous communiquer ? (préférence pour un psychologue masculin ou féminin,…)
Je certifie l’exactitude des informations contenues dans la présente demande
Fait à , le
Signature
1 La Fondation contre le Cancer se réserve le droit de vérifier l’exactitude des déclarations auprès de la personne de référence mentionnée
