Concepts en gérontologie Vulnérabilité – Fragilité - Dépendance

de la personne âgée

Joël  Belmin    

Service  de  gériatrie  Hôpital  Charles  Foix  et  Université  Paris  6  

Ivry-­‐sur-­‐Seine,  France  

DéfiniFons  et  concepts  en  gérontologie    

Ø La  gériatrie    Ø La  gérontologie  Ø Le  vieillissement    Ø La  vieillesse    Ø La  longévité  maximale    Ø L'espérance  de  vie    Ø L’espérance  de  vie  sans  incapacité      

DéfiniFons  et  concepts  en  gérontologie    

Ø Gériatrie    Ø Médecine  des  personnes  âgées  

Ø Gérontologie    Ø Ensemble  des  connaissances  concernant  le  vieillissement  et  les  personnes  âgées    

Ø carrefour  de  disciplines  :  médecine,  biologie,  psychologie,  économie,  démographie,  sciences  sociales,  anthropologie,  …  

sciences  so

ciales  

GERONTOLOGIE : Interface des différentes disciplines pour leurs aspects relatifs aux personnes âgées ou au vieillissement

Gériatrie  et  Gérontologie  G

ER

ON

TO

LO

GIE

DéfiniFons  et  concepts  en  gérontologie    

Ø Le  vieillissement  Ø processus  physiologique  lent  et  progressif  qui  modifie  les  êtres  vivants  à  parAr  de  la  phase  de  maturité    

Ø La  vieillesse  Ø période  de  la  vie  des  personnes  âgées  :  définiAon  variable  en  foncAon  du  contexte  

Ø La  longévité  maximale    Ø 122  ans  dans  l’espèce  humaine  

développement

vieillissement

vieillesse

DéfiniFons  et  concepts  en  gérontologie    

Ø L'espérance  de  vie  Ø définie  pour  un  groupe  d’individu  d’âge  donné  =  durée  observée  où  50%  des  individus  décédés    

Ø L’espérance  de  vie  sans  incapacité    Ø définie  pour  un  groupe  d’individu  d’âge  donné  =  durée  observée  où  50%  des  individus  sont  devenus  dépendants  ou  décédés    

Calcul  de  l’espérance  de  vie  

50

EvoluFon  de  l’espérance  de  vie  en  France  

Effets  généraux  du  vieillissement  sur  l'organisme    

Ø   Le  vieillissement  s'accompagne  d'une  diminuFon  des  capacités  foncFonnelles  de  l'organisme.  

Ø  CeOe  altéraFon  est  la  plus  manifeste  dans  les  situaFons  qui  meOent  en  jeu  les  réserves  foncFonnelles  (effort,  stress,  maladies  aiguës).  

Ø  Plusieurs  systèmes  de  régulaFon  de  paramètres  physiologiques  s’avèrent  moins  efficaces  chez  le  sujet  âgé.    

Conséquences  :  réducFon  de    la  capacité  de  l'organisme  à  s'adapter  aux  situaFons  d’agression.    

Vulnérabilité  

Ø NoFon  liée  à  la  perte  de  réserve  foncFonnelles  

Ø En  cas  d’agression  :  difficulté  à  mobiliser  suffisamment  de  réserve  pour  surmonter  l’agression  

La  noFon  de  capacités  de  réserve  

Besoins dans les conditions

basales

Avance en âge

Besoins en situation de

stress

Capacités fonctionnelles

Vulnérabilité

S. âgé S. jeune

Capacités  de  réserve  et  séquelles  de  pathologies  

Besoins dans les conditions

basales

Avance en âge

Besoins en situation de

stress

Capacités fonctionnelles

Vulnérabilité

Maladie de durée limitée entraînant une perte de capacités fonctionnelles

Capacités  de  réserve  et  séquelles  de  pathologies  

Besoins dans les conditions

basales

Avance en âge

Besoins en situation de

stress

Capacités fonctionnelles

Vulnérabilité

Maladie chronique responsable d’une perte de capacités

fonctionnelles

Capacités  de  réserve  et  séquelles  de  pathologies  

Besoins dans les conditions

basales

Avance en âge

Besoins si infection

grave

Débit cardiaque

Vulnérabilité

Infarctus du myocarde

Capacités  de  réserve  et  séquelles  de  pathologies  

Besoins dans les conditions

basales

Avance en âge

Besoins si infection

grave

Débit cardiaque

Vulnérabilité

Rétrécissement aortique

Vulnérabilité  de  la  personne  âgée  

MulAdimensionnelle  

Effets  du  vieillissement  

Pathologies  

chroniques  

Environne

ment  

contexte  so

cial  Séquelles  de  maladies  passées  

Evénements  stresseurs  

•  Effort  •  TraumaAsmes  •  InfecAons  •  Maladies  aigues  •  Chaleur  –  froid  extrême  

DéfiniFons  de  la  vulnérabilité  

•  «  Fragilité  vis  à  vis  des  agressions  »  •  «  Point  de  faiblesse  »  •  «  Les  personnes  vulnérables  sont  celles  qui  sont  menacées  dans  leur  autonomie,  leur  dignité  ou  leur  intégrité,  physique  ou  psychique  »    

•  «  La  vulnérabilité  peut  résulter  de  l'âge,  la  maladie,  une  infirmité,  une  déficience  physique  ou  psychique  ou  un  état  de  grossesse  »  

Typologie  des  personnes  vulnérables  OrganisaFon  mondiale  de  la  Santé:    

 "  les  enfants  et  les  personnes  ayant  des  troubles  mentaux  ou  

comportementaux,  (…)  les  personnes  âgées  (…)  Elles  peuvent,  par  exemple,  être  placées  en  insAtuAon  ou  être  aZeintes  d'une  forme  plus  ou  moins  grave  de  démence.    (...)    les  pensionnaires  des  maisons  de  retraite,  des  personnes  recevant  des  prestaAons  ou  une  aide  sociale  et  d'autres  personnes  démunies  ainsi  que  les  chômeurs,  les  paAents  des  services  d'urgence,  certains  groupes  ethniques  et  raciaux  minoritaires,  les  sans-­‐abri,  les  nomades,  les  réfugiés  ou  les  personnes  déplacées,  les  détenus,  les  paAents  aZeints  d'une  maladie  incurable,  les  personnes  sans  représentaAon  poliAque  et  les  membres  de  communautés  non  familières  avec  les  noAons  médicales  modernes.  (...)    Les  personnes  aZeintes  de  maladies  graves,  potenAellement  incapacitantes  ou  risquant  d'entraîner  la  mort,  sont  extrêmement  vulnérables."  

Les  risques  associés  à  la  vulnérabilité  

•  Pathologie  en  cascade  •  Allongement  des  durées  d’hospitalisaAon  •  Taux  de  réhospitalisaAon  élevé  •  Risque  d’insAtuAonnalisaAon  mulAplié  par  9  par  rapport  à  un  sujet  vigoureux  

•  Risque  de  décès  mulAplié  par  4  à  3  ans  et  3  à  5  ans  

Winograd  et  al.  J  Am  Geriatr  Soc  1991  Chin  et  al.  J  Clin  Epidemiol  1999  Rockwood  et  al.  Lancet  1999  

 

Principaux  événements  stresseurs  des  cardiopathies  

•  InfecAon  •  IntervenAon  chirurgicale  •  Embolie  pulmonaire  •  Anémie  (aiguë)  •  Remplissage  vasculaire  –  transfusion  •  Surcharge  sodée  •  Trouble  du  rythme  ou  de  conducAon  •  IntroducAon/arrêt  d’un  médicament  •  Effort  

Vulnérabilité  abouFt  souvent  à  un  syndrome  gériatrique  

Maladies  CV   Syndromes  gériatriques  

Insuffisance  cardiaque  

Perte  d’autonomie  

DénutriAon  

Chutes  

Dyspnée  

Dépression  

Asthénie,  anorexie  

↓  acFvité  physique  

↑  Cytokines  TNF,  IL-­‐6  

PolymédicaAon  Tt  médicamenteux  

Conséquences  sanitaires  de  la  canicule  en  août  2003  en  France  

•  IllustraAon  dramaAque  de  la  fragilité  des  personnes  âgées  

•  Stress  =  vague  de  chaleur  d’une  amplitude  et  durée  excepAonnelle  :  élévaAon  de  la  température  de  façon  soutenue  

Facteurs  explicaFfs  de  la  vulnérabilité  des  personnes  âgées  à  faire  face  à  la  vague  de  chaleur    

•  Liés  au  vieillissement  •  Liés  à  la  dépendance  

•  Liés  aux  maladies  chroniques  

•  Liés  au  contexte  social  

DiminuAon  de  la  capacité  cérébrale  de  régulaAon  thermique  

Moindre  efficacité  des  systèmes  de  protecAon  cellulaire  contre  l’élévaAon  thermique  

 

Décès  enregistrés  par  les  pompiers  de  Paris  et  l’AP-­‐HP  et  températures  minimales  et  maximales  

Nom

bre  de

 décès  

Surmortalité  au  cours  de  la  vague  de  chaleur  d’août  2003  

Nom

bre  de

 décès  

0  

500  

1000  

1500  

2000  

2500  

Date  

T.  max  T.  min  

15°  

20°  

25°  

30°  

35°  

40°  

14  482  décès  

Mortalité par coup de chaleur et âge

0

400

800

1200

1600

2000

0-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95 et +

femmeshommes

Classe d’âge (ans)

Taux

de

mor

talit

é (p

ar m

illio

n d’

habi

tant

s)

DéfiniFon  de  la  fragilité  

«  Risque  qu’a  une  personne  âgée,  à  un  moment  donné  de  sa  vie,    de  développer  ou  d’aggraver  des  limitaAons  touchant  :    -­‐  les  foncAons  physiologiques,      -­‐  le  foncAonnement  cellulaire,      -­‐  les  capacités  de  réserve  ou      -­‐  les  apAtudes  relaAonnelles  et  sociales  »  

 

Rockwood,  Drugs  Aging  2000  

Fragilité  

•  PA  fragiles  :  à  risque  de  survenue  de  – Perte  d’indépendance  foncAonnelle  – Entrée  en  insAtuAon  gériatrique  – Décès  

•  Critères  de  fragilité  :  paramètres  issus  d’études  épidémiologique  =  FdR  de  ces  évenements  

Les  personnes  âgées  :  hétérogénéité  

Reconnaître  la  fragilité  

•  Avant  le  stade  de  décompensaAon  •  Pour  meZre  en  œuvre  des  acAons  prévenAves  visant  à  éviter  ou  retarder  le  stade  de  décompensaAon  

•  Cibler  les  groupes  de  paAents  pour  lesquels  des  soins  gérontologiques  sont  uAles  

MARQUEURS  CLINIQUES  DE  LA  FRAGILITE  

Le  concept  de  fragilité  :  3  approches  complémentaires  

•  Approche  physiologique  :    –  perte  des  réserves  physiologiques  et  des  capacités  d’adaptaAon  

•  Approche  médicale  :  –   syndromes  cliniques  (troubles  posturo-­‐locomoteurs,  cogniAfs,  thymiques,  nutriAonnels,  sociaux)  

•  Approche  foncAonnelle  :  –  limitaAons  foncAonnelles  (ADL)  

LiOérature  sur  la  fragilité    

•  Facteurs  prédicAfs  du  risque  de  :  – Mortalité  – Entrée  en  insAtuAon  – DiminuAon  de  l’autonomie  

Critères  de  fragilité  de  Fried  

IdenAfier  le  risque  de  fragilité  (avant  la  survenue  de  sd  gériatrique  ?)  

Issus  de  la  Cardiovascular  Health  Study  –  faiblesse  musculaire  de  préhension:  grip  strength  – amaigrissement  involontaire  – épuisement  – ↓  vitesse  de  marche  – baisse  d’acAvité  physique  

Cinq  critères  classant  en  trois  états  

•  5  critères  –  Perte  de  poids  involontaire  au  cours  de  la  dernière  année  –  Vitesse  de  marche  lente  –  Faible  endurance  –  Faiblesse/faAgue  –  AcAvités  physiques  réduites  

•  Trois  états  facilement  repérables:    –  non  fragile  (pas  de  critères)  –  pré-­‐fragile  ou  intermédiaire  (1  à  2  critères)  –  fragile  (3    ou  plus)  

Fried  L  J  Gerontol  Med  Sci  2001  

Valeur  prédicFve  de  la  fragilité  physique  

Fried  L  J  Gerontol  Med  Sci  2001  

La  fragilité  physique,  prédicFve  de  l’entrée  en  insFtuFon  

Gill  TM  JAMA  2004  

Une  échelle  de  fragilité  clinique  

1.  Santé  excellente  2.  Bonne  santé  3.  Bonne  santé,  avec  comorbidité  traitée  et  asymptomaAque  4.  Apparemment  vulnérable  (ralenA  ou  morbidité  symptomaAque)  5.  Fragilité  légère  (IADL  modérément  perturbées)  6.  Fragilité  moyenne  (besoins  d’aide  pour  les  ADL  et  les  IADL)  7.  Fragilité  sévère  (perte  de  toutes  les  ADL  ou  phase  terminale  de  

pathologie)  

Rockwood  K  CMAJ  2005  

ValidaFon  sur  la  survie  (Enquête  Canadienne  Santé  et  Vieillissement)  

Rockwood  K  CMAJ  2005  

ValidaFon  sur  l’insFtuFonnalisaFon  (Enquête  Canadienne  Santé  et  Vieillissement)  

Rockwood  K  CMAJ  2005  

Conclusion  

1  •  IdenAfier  les  PA  fragiles  

2  •  IntervenAon  prévenAve  

3  • Diminuer  l’incidence  des  sd  gériatriques  et  de  l’entrée  en  insAtuAon