Vous avez dit allergie à l’Iode - arepac.fr · Un produit de contraste gazeux est désormais...

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Un grand nombre de patients annoncent lors de la consultation de pré-anesthésie ou lors de leur arrivée au bloc, qu’ils sont « allergique à l’iode ». Expression quotidiennement utilisée dans la pratique médicale... Vous avez dit allergie à l’iode ? Mythe ou réalité Olivier DOSTATNI Sébastien–Pierre MAYEUX

Transcript of Vous avez dit allergie à l’Iode - arepac.fr · Un produit de contraste gazeux est désormais...

Un grand nombre de patients annoncent

lors de la consultation de pré-anesthésie

ou lors de leur arrivée au bloc, qu’ils sont

« allergique à l’iode ».

Expression quotidiennement utilisée

dans la pratique médicale...

Vous avez

dit allergie à

l’iode ? Mythe ou réalité

Olivier DOSTATNI

Sébastien–Pierre MAYEUX

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Vous avez dit allergie a l'iode ? Mythe ou realite…

Sommaire

Introduction ......................................................................................................................................................... 3

Définition ............................................................................................................................................................. 4

Qu’est-ce qu’une allergie ? .............................................................................................................................. 4

Classification des hypersensibilités ................................................................................................................. 4

Réactions symptomatologiques : .................................................................................................................... 5

Que signifie, pour le patient, être allergique à l’iode ? ....................................................................................... 5

Réactions aux produits de contraste radiologiques (PCR) .................................................................................. 6

Qu’est-ce qu’un produit de contraste ? .......................................................................................................... 6

Les différentes sortes de PDC .......................................................................................................................... 6

Classification des réactions ............................................................................................................................. 6

Diagnostic différentiels .................................................................................................................................... 7

Théorie de l’histamine ......................................................................................................................................... 8

Les mécanismes de la réaction ........................................................................................................................ 8

Qu’est-ce que l’intolérance à l’histamine ? ..................................................................................................... 8

Quel est le rôle de l’histamine ? ...................................................................................................................... 8

Autres propriétés essentielles de l’histamine ................................................................................................. 8

Traitement d'une réaction à un produit de contraste radiologique ............................................................... 9

Recommandations lors de l'utilisation de produits de contraste radiologique .............................................. 9

Prévoir ........................................................................................................................................................... 10

Conclusion ..................................................................................................................................................... 10

Dermite de contact à la pro(ly)vidone............................................................................................................... 10

Définition ....................................................................................................................................................... 10

Usages............................................................................................................................................................ 10

Mécanisme de l’hypersensibilité à la Bétadine ............................................................................................. 11

Précautions .................................................................................................................................................... 11

Symptomatologie .......................................................................................................................................... 11

Conduite à tenir ............................................................................................................................................. 11

4 phases à respecter : .................................................................................................................................... 12

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Réactions alimentaires aux produits iodées ...................................................................................................... 12

Les aliments concernés ................................................................................................................................. 13

Mécanisme de la réaction d’hypersensibilité ................................................................................................ 13

Conduite à tenir et aliments à éviter ............................................................................................................. 13

Conclusion ......................................................................................................................................................... 15

Novembre 2016

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Introduction Un grand nombre de patients annoncent lors de la consultation de pré-anesthésie ou lors de leur arrivée au bloc opératoire, qu’ils sont « allergique à l’iode ». Expression quotidiennement utilisée dans la pratique médicale, l’Allergie est un mot à la mode pour désigner tout type de réaction. Cette terminologie semble toutefois galvaudée. Effectivement l'allergie à l'iode fait débat : Certains experts affirment qu'il s'agit plutôt d'une hypersensibilité allergique. Cette hypersensibilité est constatée après contact avec des produits ou aliments contenant de l'iode. Cependant, l'iode ne serait pas à l'origine de la réaction. L’hypersensibilité serait plutôt due à des substances différentes, qui sont également présentes dans les agents provoquant cette « allergie ». Ceci peut aboutir à des prises de décisions arbitraires, injustifiées, souvent préjudiciables au malade lors d’actes chirurgicaux ou radiologiques.

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Définition

Qu’est-ce qu’une allergie ?

Selon le mécanisme, on différencie l’allergie (ou hypersensibilité allergique) de l’intolérance (ou hypersensibilité non allergique).

1. L’allergie est une réponse immunitaire exagérée, inadaptée, spécifique, anormale et excessive vis-à-vis d’un antigène de l’environnement appelé allergène. On différencie les allergies consécutives à la reconnaissance de l’allergène par des immunoglobulines de type E (allergies IgE-dépendantes) de celles qui ne le sont pas. Ces dernières peuvent impliquer des IgG ou des lymphocytes T. L’allergie se traduit par des symptômes multiples non spécifiques mais reproductibles systématiquement après chaque nouvelle exposition. Un allergène est donc un antigène capable, chez les individus prédisposés et dans un environnement favorable, d’induire des réponses immunes de type allergique.

2. L’hypersensibilité non allergique est une réponse anormale et excessive vis-à-vis d’une substance étrangère mais dont le mécanisme n’est pas lié à la reconnaissance spécifique par le système immunitaire.

Classification des hypersensibilités En fonction des cellules et des médiateurs impliqués, les hypersensibilités peuvent être classées en quatre types selon la Classification de Gell et Coombs :

• Type I dépendant des IgE, encore appelé « hypersensibilité immédiate » car les symptômes apparaissent rapidement après contact avec l’allergène ;

• Type II dépendant des IgG et/ou du complément ;

• Type III dépendant des complexes immuns, appelé hypersensibilité semi-retardée ;

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• Type IV dépendant de lymphocytes T et des cytokines qu’ils produisent,

appelé hypersensibilité retardée. On préfère toutefois parler de :

• Hyper-sensibilité allergique = réaction immunitaire spécifique Intervention des IgE et réagissent fasse à un allergène avec symptômes spécifiques

• Hyper-sensibilité non allergique ou intolérance

Réaction anormale, excessive vis à vis d’une substance étrangère mais ce n’est pas un mécanisme immunitaire

Réactions symptomatologiques : Elle entraîne des réactions caractéristiques et diverses :

• nausées ; • vomissements, diarrhées (surtout chez les enfants) ; • démangeaisons ; • cutanée : rougeurs, eczéma, urticaire ; • respiratoires : crise d’asthme, éternuements, écoulements nasaux...

Dans les cas les plus graves, un choc anaphylactique peut être constaté (œdème de Quincke, arrêt cardiaque, convulsions), qui nécessite une prise en charge médicale en urgence.

Que signifie, pour le patient, être allergique à l’iode ? Le patient peut nous signaler différentes situations :

• qu'il a déjà fait un problème de type allergique au décours d’un examen d’imagerie médicale ;

• qu’il réagit aux applications de Bétadine ® ; • qu’il ne peut pas manger de crustacés.

Il s’agit bien de trois sources différentes. Pour autant, l’iode n’est pas produit par l’organisme, tous les individus présentant l'une ou l'autre de ces réactions puisent leur iode dans la

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nourriture, sans avoir de symptomatologie indésirable. C'est donc qu'ils n'y sont pas allergiques. L'iode est un élément essentiel à la vie. Les besoins minimaux quotidiens sont de l'ordre de 100 à 150 µg. En fait, c'est l'expression "allergie à l'iode" est totalement galvaudée et entretient la confusion à ce sujet, on devrait distinguer clairement chacune des trois entités mentionnées précédemment et les nommer par leur nom distinctif.

Réactions aux produits de contraste radiologiques (PCR)

Qu’est-ce qu’un produit de contraste ? C’est une substance injectable ou ingérable qui améliore la visualisation de la structure anatomique naturellement peu ou pas contrastée.

Les différentes sortes de PDC Il existe plusieurs catégories de produit de contraste. Les plus utilisés actuellement sont les produits de contraste iodés (PCI) et les produits de contraste gadolinés (PCG) utilisés en IRM. Un produit de contraste gazeux est désormais utilisé en échographie. Les plus anciens de ces produits de contraste sont ceux utilisés pour l’exploration du tube digestif à base de sulfate de baryum. Les substances de contraste sont utilisées sous forme d'injections intraveineuses dans le cas de radiographies telles que la « pyélographie intraveineuse ». Les réactions qui surviennent parfois chez les gens sensibles, sont souvent faussement appelées « allergie à l'iode » du fait que ces substances injectées sont à base d'iode.

Classification des réactions Signes cliniques en faveur d’une réaction d’hypersensibilité immédiate selon la classification de Ring et Messner : Survient dans les premières minutes

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Ces réactions peuvent être classifiées en 4 catégories

• Grade 1 - légères - Nausées, vomissements peu abondants (surtout chez l’enfant) ; - Érythème généralisé ; - Urticaire légère avec ou sans angioedème, prurit et diaphorèse.

• Grade 2 – modérées

- Faiblesse, vomissements graves ; - Érythème ; - Urticaire importante ; - Angioedème ; - +/- hypotension ; - +/- tachycardie ; - Œdème facial ou laryngé, bronchospasme léger, toux, dyspnée

• Grade 3 – graves - Collapsus cardio-vasculaire, tachy ou bradycardie ; - +/- troubles du rythme cardiaque ; - +/- bronchospasme ; - Signes cutanéomuqueux peuvent être absents

• Grade 4 - Graves avec risque vital majeur

- Œdème pulmonaire ; - Arrêt respiratoire ; - Chute grave de la tension artérielle ; - Arrêt cardiaque ; - Perte de conscience ou convulsions

Diagnostic différentiels Grade 1 Erythème de stress Grade 2 à 4 Malaise vagal

Asthme non contrôlé Pathologie cardiaque

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Théorie de l’histamine

Les mécanismes de la réaction Il y a encore plusieurs hypothèses pour expliquer ce type de réaction Les PCR, tout comme les dérivés de la morphine, peuvent induire directement une libération d'histamine à partir des mastocytes et des basophiles, et l'injection d'histamine peut produire des réactions similaires à celles observées lors d'injection IV de PCR. C'est l'hypothèse la plus populaire actuellement.

Qu’est-ce que l’intolérance à l’histamine ?

L’histamine est d’une part produite par l’organisme et d'autre part fournie par l’alimentation. L’histamine appartient au groupe des amines biogènes. Certains aliments, produits alimentaires périmés et aliments obtenus par fermentation microbienne (ex. la choucroute) contiennent de grandes quantités d'histamine.

Quel est le rôle de l’histamine ?

La principale fonction de l’histamine est de détruire les substances étrangères. L'histamine est aussi libérée lors de réactions allergiques ; elle est responsable chez les personnes allergiques et asthmatiques de symptômes gênants voire très sérieux.

Autres propriétés essentielles de l’histamine

• augmente la puissance et la fréquence des battements cardiaques par libération d’adrénaline ;

• contribue au déclenchement des vomissements ; • régule le rythme veille-sommeil ; • coupe l’appétit ; • contribue à la régulation de la température corporelle, de la pression

artérielle et de la sensation de douleur ; • contribue à la production d'acide gastrique et au fonctionnement de

l’appareil gastro-intestinal ; • régule l’équilibre hormonal ; • neuromédiateur cérébral.

2 mécanismes principaux :

• Hypersensibilité immédiate IgE dépendante : système immunitaire intervient, c’est l’hypersensibilité allergique

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• Hypersensibilité non IgE dépendante, non allergique

Traitement d'une réaction à un produit de contraste radiologique • Réaction légère

- L'observation seule ou l'administration d'un antihistaminique suffit - Si prurit, si angioedème : corticoïde per os

• Réaction modérée

- Si hypotension : oxygène, surélever les membres inférieurs - Remplissage vasculaire Ringer lactate ®, NaCl 0.09%) - Bronchodilatateur en aérosol pour le bronchospasme (Salbutanol ®) - Si angioedème : corticoïde - Antihistaminique pour un urticaire - Voir si appel de l’anesthésiste réanimateur

• Réaction grave : c’est une urgence thérapeutique

- Appel de l’anesthésiste - Chute importante de la tension artérielle : oxygène et des solutés IV

à vitesse rapide, associé à une médication appropriée selon le cas - Crise convulsive : oxygène et du diazépam ® IV - L'arrêt cardio-respiratoire doit être traité de la façon habituelle - Une fois stabilisé, le patient ayant présenté une réaction grave doit

être mis en observation

Recommandations lors de l'utilisation de produits de contraste

radiologique Les risques sont augmentés :

• Asthmatique risque 5 fois plus ; • Une réaction systémique antérieure à d'autres substances que les PCR

double le risque de la réaction ; • Une réaction pseudo-allergique antérieure avec un PCR augmente ce

risque de 3 à 8 fois ; • Tout patient ayant présenté une réaction anaphylactique après injection

de PCI doit bénéficier d’un bilan biologique immédiat (histamine plasmatique, tryptase sérique) et d’un bilan cutané à distance afin de confirmer le mécanisme immunologique de la réaction et la responsabilité du PCI incriminé ;

• Dans le cadre de l’urgence, si le patient signale une réaction anaphylactique antérieure lors de l’injection d’un PCI et si le bilan

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allergologique n’a pas été réalisé, l’indication formelle d’injection d’un PCI doit être évaluée par le radiologue ;

• L’administration de sels gadolinés en remplacement des PCI a été parfois proposée, aucune publication n’ayant démontré une réactivité croisée entre PCI et sels gadolinés. Si cette alternative n’est pas envisageable, il faut proscrire le PCI incriminé et probablement les PCI structurellement proches de celui-ci.

Prévoir

• pose d’un cathéter veineux pour injection des drogues • oxygène • monitorage du patient (PNI, SaO²) • Chariot d’urgence prêt à l’utilisation (intubation, canule type Guedel ®) • Savoir qui appeler en cas d’urgence

Conclusion L’allergie aux produits de contraste existe. L’interrogatoire du patient est capital avant tout examen radiologique avec injection pour connaître tous les facteurs de risques. En cas de réaction antérieure, le patient doit absolument faire l’objet d’un bilan allergologique.

Dermite de contact à la pro(ly)vidone

Définition

La povidone iodée est un complexe chimique soluble dans l'eau composée d'iode et de polyvinylpyrrolidone (PVP). La povidone iodée est employée comme antiseptique topique et antifongique. Le médicament est entre autres, commercialisé sous le nom Bétadine ® en Franc et dans les pays limitrophes.

Usages Il existe différentes versions de la Bétadine ® (liste non exhaustive):

• Bétadine Scrub ; • Dermique ; • Alcoolique ; • Gynécologique ; • Ophtalmique.

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Toutes à base de povidone iodée. Ces différents produits sont utilisés dans les différentes unités de soins mais également au domicile comme antiseptique et désinfectant. Notons que les agents à visée antiseptique ne sont pas stérilisants, ils réduisent temporairement le nombre des micro-organismes.

Mécanisme de l’hypersensibilité à la Bétadine

Ces solutions peuvent irriter la peau mais cela est relativement rare. On parlera alors de dermite de contact. Il s'agit essentiellement d'une allergie de contact médiée par une réaction immunologique à médiation cellulaire, ou réaction d'hypersensibilité de type IV selon Gell et Coombs. L'allergène est la molécule de povidone iodée.

Précautions Selon les formes galéniques, les dilutions, la spécialité, l'usage peut être contre-indiqué chez le nourrisson de moins d'un mois et doit être limité chez l’enfant entre un et six mois. La povidone iodée provoque un risque de nécrose importante ou d'hypothyroïdie fœtale lors d'une utilisation prolongée. Ce médicament ne doit pas être utilisé en association avec les antiseptiques dérivés du mercure.

Symptomatologie - Dermites d’irritation, pouvant être confondus à tort avec des

réactions allergiques - Eczémas de contact : hypersensibilité retardée - Urticaires de contact : signes cutanés et respiratoires.

La plupart des réactions allergiques sont de type retardée

Conduite à tenir Les patients ayant présenté une réaction immédiate après application de povidone iodée doivent être testés par l’allergologue avec le produit et ses constituants individuels.

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Si les tests cutanés sont positifs, l’éviction définitive de la povidone et des produits qui contiennent de la povidone est conseillée. Il n’y a pas lieu de contre-indiquer un médicament iodé d’une autre classe thérapeutique chez un patient ayant présenté une réaction d’hypersensibilité de type immédiat avec la povidone iodée. Une réaction hypersensibilité allergique ou non aux PCR indique nullement un risque accru de dermite de contact à la povidone iodée, et vice versa : ce sont deux types de réactions très distinctes.

4 phases à respecter :

• Nettoyage • Rinçage • Séchage • Antisepsie

PVP iodée moussante, eau stérile, PVP iodée alcoolique ou dermique (si le champ opératoire concerne des muqueuses) Dans le cas où on suspecte une hypersensibilité à un produit iodé quel qu’il soit : principe de précaution > Utilisation d’autres produits non iodés tels que :

- Chlorhexidine moussante, eau stérile, Chlorhexidine alcoolique 0.5% - Savon uni dose, eau stérile, Dakin Giffer ® en cas de contre-

indication

Respecter le temps de séchage de l’antiseptique (ne pas essuyer).

Réactions alimentaires aux produits iodées L’iode n’est pas produit par l’organisme mais intervient dans la synthèse des hormones thyroïdiennes. Tous les individus présentant des réactions d’hypersensibilité aux produits iodés puisent leur iode dans la nourriture, sans avoir de réaction indésirable. C'est donc qu'ils n'y sont pas allergiques.

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Les aliments concernés • le sel de mer (jamais mis en cause dans le cadre de réactions

allergiques) ; • la majorité des poissons (morue, hareng fumé, saumon, aiglefin...) ; • les fruits de mer : langoustines, crevettes, coques, moules, huîtres,

homards, crabes, etc.

Mécanisme de la réaction d’hypersensibilité

Ici, il s'agit : • soit d'une vraie allergie médiée par les IgE à une protéine (musculaire)

allergène des mollusques ou de crustacés : la tropomyosine • l’allergène des poissons appartient à la famille des parvalbulmines qui

sont des protéines musculaires • Soit d'une pseudo-allergie due à une libération d'histamine non IgE-

médiée, consécutive à une ingestion assez importante de crustacés. S’il existe des allergies croisées entre les crustacés et les mollusques, il n’y en a pas avec les poissons. Dans les deux cas, l'iode n'y est pour rien et la prise d’un médicament iodé n’est pas contre-indiquée. Même si des médecins contre-indiquent chez un patient présentant une allergie documentée à un produit de la mer, elle n’est pas fondée car il n’y a aucune communication antigénique entre les produits de la mer et les PCI.

• Dans le premier cas, le test d'allergie aux fruits de mer en question est positif, et il y aura risque de réaction anaphylactique si le patient en mange à nouveau

• Dans le second cas, le test d'allergie est négatif et la réaction ne se

répète généralement pas lors d'une ingestion ultérieure, à moins que celle-ci soit assez importante

Conduite à tenir et aliments à éviter Si vous présentez des réactions allergiques mineures après une première ingestion, évitez :

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• les poissons et fruits de mer ; • les produits dérivés, tels que les beurres de crabe, de homard, les

farines de poisson ; • les poissons en conserve, les huiles de poisson et de foie de morue...

En effet, plus vous aurez de contact avec les agents allergènes, plus les réactions seront importantes. Bon à savoir : depuis le 1er juillet 2015, la présence éventuelle d'allergènes doit être mentionnée sur les denrées alimentaires préemballées ou à proximité lorsqu'elles ne sont pas préemballées.

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Conclusion

L’allergie à l’iode n’existe pas, c’est un non-sens médical ! Dans la littérature médicale, on ne retrouve aucun article sur l'allergie à l'iode, bien que l'expression soit fréquemment utilisée. Cette expression populaire maintient la confusion autour du mot "iode", alors qu’elle englobe trois entités cliniques différentes qui ne présentent aucun caractère d’allergie croisée. On ne devrait donc plus l'utiliser mais plutôt employer le terme propre à chaque entité, allergie à :

1. La povidone 2. Protéine musculaire des mollusques et poissons 3. Les molécules associées à l’iode dans les PCI

A défaut, l’impact potentiel sur la prise en charge du patient met en avant une perte de chance évidente, de prises de décisions arbitraires et inappropriées. Chaque déclaration d’allergie du patient est donc à analyser avec circonspection.