VOIES D’ABORD DU VOIES D’ABORD DU NEURINOME DE NEURINOME DE L’ACOUSTIQUEL’ACOUSTIQUE

I- GENERALITESI- GENERALITES

Voie trans labyrinthiqueVoie trans labyrinthique

Permet d’accéder à l’angle ponto Permet d’accéder à l’angle ponto cérébelleux par voie otologique etcérébelleux par voie otologique et d’identifierd’identifier le nerfle nerf facial au fondfacial au fond du CAI du CAI

On distingue : - voie TL à minima limitée à On distingue : - voie TL à minima limitée à l’ouverture du CAI , appliquée au début l’ouverture du CAI , appliquée au début pour l’exérèse du NA de petite taillepour l’exérèse du NA de petite taille

- voie TL élargie , indiquée - voie TL élargie , indiquée pour l’exérèse des tumeurs du CAI et de pour l’exérèse des tumeurs du CAI et de APC particulierment les NA les plus APC particulierment les NA les plus volumineuxvolumineux

Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique● ● Limites anatomiques: - en avt : CAILimites anatomiques: - en avt : CAI

- en HT :sinus pétreux supérieur- en HT :sinus pétreux supérieur

- en arr : sinus latéral- en arr : sinus latéral

- en bas : le golfe de JI- en bas : le golfe de JI

● ● avantages : - accès extra dural direct avantages : - accès extra dural direct

- le fraisage s’arrête dés l’ouverture de - le fraisage s’arrête dés l’ouverture de la dur mèrela dur mère

- le cervelet n’est pas écarté - le cervelet n’est pas écarté

- le VII est vu sur toute sa longueur- le VII est vu sur toute sa longueur

● ● inconvénients : - sacrifice de l’audition inconvénients : - sacrifice de l’audition

- risque de fuite du LCR- risque de fuite du LCR

Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique

● ● DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE : exérèse DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE : exérèse d’un NA de taille moyenned’un NA de taille moyenne

1- instrumentions :1- instrumentions : - écarteur - celles de la chirurgie - écarteur - celles de la chirurgie

mastoïdienne; à cerveau;mastoïdienne; à cerveau; - écarteur de URBAN-HOUSE;- écarteur de URBAN-HOUSE; - ciseaux longs- ciseaux longs - micro-pinces longues;- micro-pinces longues; - crochet long;- crochet long;

2- préparation du malade:2- préparation du malade: - il est très largement rasé ,la - il est très largement rasé ,la région opératoire aseptisée , y compris région opératoire aseptisée , y compris le CAE le CAE - position habituelle pour la - position habituelle pour la chirurgie de l’oreille .chirurgie de l’oreille . - les champs opératoires st - les champs opératoires st fixés à la limite du rasage et fixés à la fixés à la limite du rasage et fixés à la peau par des : il doit découvrir la rien peau par des : il doit découvrir la rien cervicale jusqu’à l’os hyoïdecervicale jusqu’à l’os hyoïde

3- TECHNIQUE :Accés 3- TECHNIQUE :Accés

VOIE TL: expositionVOIE TL: exposition

Trépanation: temps osseux Trépanation: temps osseux extralabyrinthiqueextralabyrinthique

VOIE TL:VOIE TL:

Voie translabyrinthique:TPVoie translabyrinthique:TP

Voie TLVoie TL

Voie TL:Voie TL:

VOIE TLVOIE TL

VOIE TL:VOIE TL:

VOIE TL : fermetureVOIE TL : fermeture

VOIE SUS PETREUSE:VOIE SUS PETREUSE:

- Consiste à aborder le toit du rocher dans Consiste à aborder le toit du rocher dans l’espace extradural,puis à fraiser le CAI .l’espace extradural,puis à fraiser le CAI .

- Avantages: -abord extra duralAvantages: -abord extra dural

- accès jusqu’au fond du CAI- accès jusqu’au fond du CAI

- inconvénients: -atteinte élevée du VII- inconvénients: -atteinte élevée du VII

- Description de la technique : 1- instrumentation : - écarteur de URBAN-HOUSE , - ciseaux longs ; - micro pince longue ; - trépan électrique ;

- instruments de chirurgie mastoïdienne.

2-préparation du malade : - partiellement rasé, tête en extension et tournée, afin de présenter la région temporale externe à l’horizontale . - le chirurgien se place à la tête du malade assez haut afin d’avoir une vue suffisante en profondeur

Voie sus pétreuse:incisionVoie sus pétreuse:incision

cc

Voie sus pétreuse:Voie sus pétreuse:

-réalisation de la -réalisation de la fenêtre fenêtre osseuse ,avec osseuse ,avec décollement de la décollement de la dure mère dure mère

Voie suspetreuse:Voie suspetreuse:

Repères sus Repères sus pétreux du pétreux du CAI ,qu’on dot CAI ,qu’on dot connaître pour connaître pour l’aborderl’aborder

Voie sus pétreuse:Voie sus pétreuse:

Trépanation du toit Trépanation du toit du CAIdu CAI

Voie suspetreuseVoie suspetreuse Ouverture du Ouverture du

CAI ,avec incision CAI ,avec incision de la dure-mèrede la dure-mère

Voie suspetreuseVoie suspetreuse

Ablation du NA: Ablation du NA:

on commence par on commence par disséquer le VIIdisséquer le VII

Voie suspetreuseVoie suspetreuse

Dégagement du Dégagement du pôle externe de la pôle externe de la tumeurtumeur

Voie suspetreuseVoie suspetreuse

Libération de la Libération de la tumeurtumeur

Voie suspetreuseVoie suspetreuse

Fermeture du Fermeture du champ opératoirechamp opératoire

C – VOIE RETROSIGMOIDE :

C’est la voie sous occipitale classique des neurochirurgiens adaptée à la microchirurgie a- Avantages : - rapidité ; - bon accès à la totalité du MAI.b- Inconvénients : - présence du cervelet ; - la dispersion de la poudre osseuse (céphalée post opératoire)

1- Instruments : - jeu de bistouri ; - décolleur ; - pinces hémostatiques ; - écarteur et fixateur de YASARGIL ; - pinces à disséquer ; - trépan électrique  - décolleur de la dure-mère . - écarteur à cerveau.  - endoscopie: elle a contribué au développement du concept du chirurgie non invasive) → endoscopes rigides autoclavables, surtout l’otoscope de 6cm de longueur, 4mm de diamètre, à vision directe

2- préparation du malade :

VOIE RETROSIGMOIDE:VOIE RETROSIGMOIDE:

Incision: Incision:

- - enen arc de cercle arc de cercle à concavité à concavité sup ,en arrière sup ,en arrière de la mastoide; de la mastoide; de 8 à10 cmde 8 à10 cm

Voie retrosigmoide :Voie retrosigmoide :

Voie retrosigmoide:Voie retrosigmoide:

Voie rétro sigmoïde:Voie rétro sigmoïde:

FERMETURE FERMETURE HERMETIQUE DE HERMETIQUE DE LA DURE LA DURE MERE ,PUIS DES MERE ,PUIS DES PLANS PLANS MUSCULAIRES.MUSCULAIRES.

D-VOIE TRANSOTIQUE : Imaginée par FISCH, cette voie comporte la

supression du CAE, l’exclusion de l’oreille moyenne et la destruction du labyrinthe

cochléaire et vestibulaire, de part et d’autre de la 2et 3 portion de l’aqueduc de Fallope ;

Cette voie donne un jour étendu jusqu’à la portion verticale de la carotide intra pétreuse,

golfe jugulaire, CAI et APC ;- elle permet de maîtriser les NA étendus à

l’oreille moyenne et au labyrinthe.- c’est la voie trans labyrinthique élargie en avant

.

- principe : - une pétrectomie subtotale avec squelettisation sans déroutation des segments tympanique et mastoïdien du VII .- une exérèse totale de la capsule otique avec large exposition de dure mère de la face postérieure du rocher.- une exérèse tumorale totale avec exposition complète du VII .- une reconstruction durale avec comblement de la cavité- inconvénients :- vigilance accrue du chirurgien lors de la dissection en dedans du VII - risque de fuite du LCR - perte de l’audition totale

E-VOIE RETRO LABYRINTHIQUE :

Rarement employée pour l’exérèse des NA, avec tentative de conservation de

l’audition . Incision rétro auriculaire, on réalise une mastoidectomie totale, le SL totalement dénudé de même que la dure-mère rétro sinusienne sur 2-3cm, elle est incisée en avant du sinus sigmoïde et en arrière du

sac endo lymphatique puis cette incision se recourbe en haut le long du SPS, la citerne

latérale est ouverte, le cervelet écarté et on ouvre le cul de sac arachnoïdien avec mise

en évidence du PAF.

F- AUTRES : - voie combinée rétro sigmoide et sus pétreuse : le principe de cette voie repose

sur la constatation qu’un NA semblant limité au MAI peut être étendu à l’ APC et rendre difficile l’exérèse à ce niveau par voie sus pétreuse, de même un NA de l’ APC peut être étendu dans le

MAI et rendre difficile l’exérèse à ce niveau sans ouverture de l’oreille interne. - voie combinée rétro

labyrinthique et sus pétreuse : utilisé en présence de lésions à audition utile de stade II

et remplissant entièrement le MAI

INDICATIONS:INDICATIONS:

Dépend: expérience de l’équipe Dépend: expérience de l’équipe chirurgicalechirurgicale

taille de la tumeurtaille de la tumeur

sa localisationsa localisation

audition préopératoireaudition préopératoire

INDICATIONS:INDICATIONS:

Voie Voie translabyrinthiquetranslabyrinthique

Voie retrosigmoideVoie retrosigmoide Une simple Une simple

surveillancesurveillance

INDICATION:INDICATION:

V-SOINS –COMPLICATIONS :

La chirurgie du NA, bien qu’elle ait évoluée, comporte

toujours un risque vital, cette surveillance obéit à des règles

précises qui permettront de déceler de façon rapide une

complication éventuelle, le malade est gardé pendant 24h en

soins intensifs

Complications : - le décès : actuellement, dans les équipes habituées à ce type d’intervention, la mortalité opératoire est < à5℅ des cas .Elle est le plus

souvent l’apanage des grosses tumeurs. - la fuite du LCR, fréquente et temporaire ;

- complications neurologiques (oedème cérébelleux, infarctus du tronc cérébral et surtout

méningite) ; - paralysie du VII : la conservation

anatomique du nerf VII est effectuée dans prés de 85% des cas , cependant les paralysies du VII

post opératoires sont fréquentes mais beaucoup régressent en quelques semaines à quelques

mois, les progrès du monitoring per- opératoire améliorent actuellement ce type de

complication .

- complications générales : surtout pulmonaires par troubles de la déglutition par atteinte des nerfs mixtes - récidives : surtout pour la voie sus pétreuse , 15à20% à long terme - complications vasculaires : font toute la gravité de la chirurgie du NA, elles sont rares, se traduisent par une hémorragie, une ischémie ou un infarcissement veineux, responsable d’hématome, la traduction clinique en est variable, allant du coma massif et fatal à la manifestation neurologique isolée .Toute suspicion au réveil impose un scanner en urgence : réintervention ou traitement médical

VI- Conclusion : le choix de la voie d’abord reste discuté. S’il peut dépendre de

l’habitude( utilisation préférentielle de la voie sous occipitale en neurochirurgie, de la voie translabyrinthique en otologie) il reste plus

réaliste d’adopter des critères objectifs. La discussion repose essentiellement sur la possibilité de conserver ou pas l’audition, à partir du moment où cette conservation est

impossible, l’utilisation de la voie translabyrinthique semble la plus raisonnable,

car c’est l’intervention la plus sure.