Visite de non contre Visite de non contre indication à la pratique indication à la pratique

sportivesportiveFMC SaverneDr ARNOLD19/04/2012

Introduction – de la part des patients…

• Il y a 2 ans, un greffé rénal de 37 ans, hypertendu sévère,fistule AV tjs présente vient au cabinet : je souhaite m’inscrire dans un club pour faire un peu de sport cool ; j’ai choisi le Badminton….

• Samedi dernier, en fin de consultation, vers 13h00, une jeune femme de passage, inconnue du cabinet, venue consulter pour une RP : vous me mettrez encore un certificat pour la course à pieds en compétition….

• Un partenaire de tennis et badminton : me dis pas que tu dois m’examiner, je gagne presque toutes les fois contre toi !

• Et presque tous les jours au téléphone : c’est pas pour une consultation, c’est juste pour faire signer la licence… (ou la version en groupe : vous pouvez passer ce soir au club signer les licences ?)

Introduction – de la part des médecins…

• Celui là je n’ai plus à l’examiner : je le connais, il est surentraîné et joue super bien !

• Je vous signe le certificat pour le marathon, mais de toute façon, c’est vous qui prenait vos responsabilités…

• Mais qu’est ce que vous avez à courir autant ?

VNCI et non certificat d’aptitude• Le rôle du médecin n’est pas de juger l’aptitude

d’un individu à une gestuelle sportive particulière, mais de vérifier l’absence d’éventuelles CI liées à la santé du sportif.

• Le médecin engage sa responsabilité lors de la signature de ce certificat, au même titre que lors de la rédaction d’autres certificats médico-légaux : ne signez pas de « chèque en blanc » !

• La VNCI existe « officiellement » depuis octobre 1964 en France.

Loi n°99-223 du 23/03/1999• La première délivrance d’une licence sportive

est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de CI à la pratique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à l’exception de celles mentionnées par le médecin…La délivrance de ce certificat est mentionnée dans le carnet de santé prévu par l’article L163 du CSP…La participation aux compétitions (pour les licenciés et non licenciés) est subordonnée à la présence de ce certificat…qui doit dater de moins de 1 an.

• Le CNCI est donc valable pour une durée de 1 an maximum ; le médecin peut cependant le limiter à une durée plus courte.

• Sa rédaction est sous-tendue par un interrogatoire et un examen clinique rigoureux (voire des examens complémentaires).

Mort subite du sportif

• Origine essentiellement cardiovasculaire (90%) : coronaropathie, cardiomyopathie, cérébrale

• Mort subite = origine naturelle, PC brutale, mort moins d’une heure après le début des symptômes

• Physiopathologie : 98% TDR (rarement troubles de la conduction)

Mort subite du sportif• Incidence réelle inconnue• 1000 à 1500 morts subites par an selon les

estimations (origine CV, non traumatique), durant la pratique sportive

• 1 décès par an pour 12000 sportifs• Sujet sédentaire : 10 fois plus de risque par

rapport au sujet entraîné• Compétition : 10 fois plus de risque qu’à

l’entraînement (sauf chez les professionnels)• Âge : plutôt après 35 ans ; 33% des décès avant

35 ans = jeunes de moins de 16 ans

Mort subite du sportif – avant 35 ans

• Myocardiopathie hypertrophique : environ 50%• Cardiomyopathies dilatées• Impacts thoraciques (rares)• Myocardites (foyers arythmogènes : donc pas de sport si fièvre –

surtout CMV)• Valvulopathies• Arythmies ventriculaires primaires : dysplasie arythmogène du VD

ou WPW• QT long congénital• Anomalies structurelles hissiennes• Anomalies coronariennes congénitales• Cardiopathies congénitales (concernent un peu moins de 1% des

enfants)• Ruptures d’anévrysmes cérébraux• Anévrysme disséquant de l’aorte ascendante (Marfan)

Mort subite du sportif après 35 ans

• Maladie coronarienne athéromateuse largement prédominante ! (85%)

Mort subite de l’enfant et adolescent

• 55 à 80% des morts subites sur un terrain de sport sont attribuées à une cause cardiaque

• 23 à 79% des décès d’origine cardiaque chez l’enfant se produisent lors d’une activité sportive

Consultation pratique de VNCI

• Éliminer les CI définitives ou provisoires, en fonction du sport considéré

• Donner des conseils pour l’activité physique (par ex. hydratation, prise de Ventoline avant l’effort chez l’asthmatique,sport le plus adapté, etc…)

• Il est essentiel de tenir un dossier médical complet des patients examinés

Consultation pratique de VNCI• Préférer les visites au cabinet ou en centre

médico-sportif• Pas de certificat signé « entre 2 portes »• Nécessité de connaître le sport pratiqué (par ex

Krav Maga, Saint Gall)• Se référer aux documents accompagnant la

demande du CNCI ou consulter les contre indications sur les sites des fédérations sportives (cf listing exhaustif des CI à la pratique de la plongée sous marine)

Interrogatoire VNCI• Pratique sportive (type de sport,nb d’heures), niveau, compétitions,

vie sociale, tabac, OH• ATCD médicaux, chirurgicaux, prise d’ un traitement, vaccinations• Recherche d’asthme d’effort : souvent méconnu : toux après

l’effort• ATCD familiaux : mort subite avant 50 ans, pathologies familiales,

etc…• Ecouter les plaintes : sommeil, asthénie, alimentation• Possibilité de s’aider d’interrogatoires pré-imprimés à remplir par le

patient avant la consultation (déjà utilisé par les assurances ou certaines fédérations !) ; intéressant pour le suivi de sportifs non patients du cabinet.

Exemple de questionnaire (SFC)• Questionnaire préalable à la visite médicale • à remplir et signer par le sportif • Document à conserver par le médecin examinateur. • Nom : ..................................................................... Prénom : .................................................................... • Date de naissance : ............................................... Sport pratiqué : ......................................................... • Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle : • Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : • - Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans Oui Non • - Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non • Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants : • - Malaise ou perte de connaissance Oui Non • - Douleur thoracique Oui Non • - Palpitations (coeur irrégulier) Oui Non • - Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non • Avez-vous • - Une maladie cardiaque Oui Non • - Une maladie des vaisseaux Oui Non • - Été opéré du coeur ou des vaisseaux Oui Non • - Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non • - Une hypertension artérielle Oui Non • - Un diabète Oui Non • - Un cholestérol élevé Oui Non • - Suivi un traitement régulier ces deux dernières années • (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui Non • - Eu une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non • Avez-vous déjà eu : • - un électrocardiogramme Oui Non • - un échocardiogramme Oui Non • - une épreuve d’effort maximale Oui Non • Avez-vous déjà eu ? • - des troubles de la coagulation Oui Non • À quand remonte votre dernier bilan sanguin ? (le joindre si possible) • Fumez-vous ? Oui Non • Si oui, combien par jour ? Depuis combien de temps ?

Interrogatoire orienté

• Dyspnée anormale• Malaises, syncopes• Douleurs thoraciques• Palpitations, notamment à l’effort• ATCD de RAA, myocardite, bilans CV

réalisés plus tôt dans la vie

Examen physique• Doit être complet• Poids - taille• CV : recherche d’un souffle cardiaque, d’une

arythmie, palpation des pouls fémoraux (élimination coarctation aortique), TA

• PP• Appareil locomoteur (rachis, ostéochondroses

chez les jeunes sportifs,…)• ORL• Acuité visuelle• Abdomen (hernies,…)

Cas particulier : le souffle cardiaque

• Souffle diastolique : se méfier de la dilatation aortique

• Souffle systolique : fonctionnel ou organique ??? : ausculter le patient en décubitus latéral, en inspiration-expiration et en respiration bloquée : si le souffle disparaît, caractère anorganique.

Tests ?

• Ruffier Dickson : 30 flexions en 45 secondes

• Test du tabouret

Actuellement, plus utilisés ; intérêt limité du fait du manque de sensibilité et de

spécificité ; les EE doivent être réalisées par le cardiologue

Examens complémentaires

• ECG : examen le plus rentable : dépistage myocardiopathie hypertrophiques, troubles du rythme, pré excitations ventriculaires,maladie arythmogène du VD, sd du QT long, ischémie myocardique, etc….

• Particularités de l’ECG chez l’enfant : inversion ou aspect diphasique des ondes T de V1 à V3 jusqu’à l’âge de 12-13 ans et même jusqu’en V4 vers 8 ans ; arythmie respiratoire marquée ; bloc focal droit de type rSr’ ; indice de Sokolow

Examens complémentaires

• Une étude américaine en 2000 (Fuller) a montré que l’ECG 12 deriv. avait le meilleur rapport coût/efficacité dans le dépistage du risque de mort subite chez les sportifs des « high school», supérieur à celui de l’examen cardiologique clinique orienté avec recherche des ATCD spécifiques et à celui de l’échocardiographie bidimensionnelle

Examens complémentaires• Echocardiographie-doppler : diagnostic des

myocardiopathies, cardiopathies valvulaires, fonction cardiaque : pas systématique

• ECG d’effort : recommandé en cas d’anomalie à l’examen clinique, à l’ECG et/ou score de risque CV élevé, HTA marquée (sup 180/110), tabagisme et dyslipémie +++ (LDL sup 2.4 g), diabète ancien, atteinte d’un organe cible, IMC sup 28, ATCD familial de MCV avant 50 ans ; reprise d’une activité physique intense (après 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme)

Recommandations de la SFC et SFMS

• En 2009 : « chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, il est utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dériv. à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les 3 ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans ».(Société européenne de cardiologie : ECG tous les 2 ans de 12 à 35 ans)

Recommandations SFC et SFMS

• Une étude, rétrospective et non randomisée, a montré que la pratique systématique d’un ECG de repos associée à l’interrogatoire et à l’examen physique permettait de diminuer de 89% l’incidence des morts subites chez le jeune sportif.

• ECG (associé à l’examen clinique) permet de détecter 60% des pathologies CV à risque lors de l’exercice intense contre 5% avec l’examen clinique seul

Recommandations SFC et SFMS

• Et après 35 ans ? Pas de consensus sur la périodicité de la réalisation de l’ECG

Recommandations SFC• Contenu de l’examen physique

cardiovasculaire recommandé

• Recherche (position couchée et debout) d’un souffle cardiaque

• Palpation des fémorales • Recherche de signes cliniques de syndrome de

Marfan • Mesure (position assise) de la pression artérielle

aux deux bras • Mesure de la fréquence cardiaque de repos

Recommandations SFC• Anomalies ECG nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non

contre indication à la pratique d’un sport en compétition • Hypertrophie auriculaire gauche : portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1mV et ≥ 0,04s. • Hypertrophie auriculaire droite : onde P pointue en DII et DIII ou V1 ≥ 0,25mV. • Déviation de l’axe du QRS dans le plan frontal : droite ≥ +120° ou gauche de -30° à -90°. • Voltage augmenté : Onde R ou S ≥ 2mV dans une dérivation standard, ou ≥ 3mV en V1, V2,V5

ou V6 • Onde Q anormale ≥ 0,04s ou ≥ 25% de l’amplitude de l’onde R suivante ou aspect QS ≥ 2

dérivations. • Bloc de branche droit ou gauche avec QRS ≥ 0,12s. • Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5mV d’amplitude et ratio R/S ≥ 1. • Sous-décalage ST ou onde T plate ou inversée ≥ 2 dérivations. • QT corrigé >0,44s chez l’homme, >0,46s chez la femme. • ESV ou arythmie ventriculaire plus sévère. • Tachycardie supraventriculaire, flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire. • Préexcitation ventriculaire : PR court (<0,12s) avec ou sans onde delta. • BAV 1er degré (PR ≥0,21s, persistant si hyperventilation ou exercice modéré), 2ème degré ou

3ème degré. • Bradycardie sinusale ≤ 40 bpm au repos et avec augmentation < 100 bpm lors d’un exercice

modéré.

Recommandations SFC• Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique

d’un sport en compétition • Rythme non sinusal • Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire • Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s • Intervalle PR > 0,22 s • Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS • Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS • Dissociation atrio-ventriculaire • Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta • Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s • Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s • Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1 • Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : • - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV • - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV • - indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV • Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : • - soit de durée ≥ 0,04 s • - soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante • Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30° • Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR • Onde ε dans les dérivations précordiales droites • Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites • QTc par la formule de Bazett : • - > 0, 46 chez un homme • - > 0,47 chez une femme • -< 0,3

En résumé

• ECG normal ou pas ? Si anormal, avis cardiologique !

Contre-indications CV formelles au sport chez l’enfant

• Cardiopathies cyanogènes complexes• Myocardiopathies dilatées hypokinétiques,

hypertrophiques ou restrictives• Dysrythmies ventriculaires sévères• HTAPS sup à 60 mmHg• Maladie de Marfan

Contre-indications CV relatives au sport chez l’enfant

• Sténoses aortiques• Enfants opérés de coarctation isthmique

aortique• Tétralogie de Fallot• Transpositions des gros vaisseaux• WPW

Contre indications générales au sport

• Risque non négligeable de morbidité ou de décès

• Aggravation sévère d’un état pathologique préexistant

• Retard de guérison ou de convalescence• Perturbation de la croissance• Contrainte trop importante ou risque pour

la sécurité des autres• Risques infectieux

Contre indications particulières

• Spécifiques à chaque sport ! Cf sports à risques

Sports à risque

• Sports de combats (attention aux organes pairs)

• Sports utilisant des armes à feu • Sports mécaniques• Sports aériens• Sports sous marins• Alpinisme de pointe

Refus de la délivrance du CNCI

• Si contre-indication médicale évidente définitive • Solliciter des avis spécialisés• Possibilité de limiter la durée de validité du

certificat• Dopage : la loi du 23/03/1999 précise dans

l’article 7 que le médecin doit refuser la délivrance du certificat à un sportif qui a des signes évocateurs de dopage

Certificats particuliers

• Surclassement, double surclassement : généralement remplis par des medecins agréés ou titulaires de la capacité de Médecine et Biologie du Sport

• Sport de haut niveau : plateau technique référencé ; examen 2*/an, ECG annuel, EE tous les 4 ans, ETT une fois dans la carrière….

• Sections sportives scolaires

Le sport à l’école

• Obligatoire : le certificat ne spécifie que les contre-indications à la pratique sportive

• NON aux contre indications de complaisance

• Contre indications ciblées et non générales ; durée raisonnable

Et le prix….?

Conclusion

• La rédaction d’un CNCI engage la responsabilité du médecin : elle ne devrait être faite qu’après un interrogatoire précis et un examen clinique soigneux en tenant compte de l’âge des sportifs et de leurs motivations

• ECG +++• Ne pas hésiter à demander un avis spécialisé

(antenne spécialisée, cardiologue, pneumologue, etc…)