i

KIT Development Policy & Practice

Kiyombo M, Konde N, Mimboro L, Munyanga M, Pero A, Coolen A, Tiendrebeogo G.

VIH eT reNforCeMeNT des sysTèMes de sANTé:L’exPérIeNCe de LA réPubLIque déMoCrATIque du CoNGo

série d’études sur les systèmes de santé No. 5 octobre 2011

ii

Institut Royal des Tropiques / Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT)Development, Policy and Practice

The Health System Research Series/ La série d’études sur les systèmes de santé de l’Institut Royal des Tropiques présente les principaux résultats des thématiques d’actualité dans la recherche internationale sur les systèmes de santé à un forum multidisciplinaire de décideurs, scientifiques, conseillers de gestion et de développement travaillant sur la santé internationale et la recherche sur les systèmes de santé.

L’Institut Royal des Tropiques / Koninklijk Insituut voor de Tropen (KIT), Amsterdam, Pays-Bas, est un institut international spécialisé dans la génération et le partage de connaissances et de savoir-faire à travers la coopération institutionnelle. Les objectifs du KIT sont de contribuer au développement durable pour la réduction de la pauvreté ; la distribution de l’information ; la préservation des cultures et la promotion des échanges culturels.

Ce report est produit sous la direction de: Blok L., Jenniskens F., Oosterhoff P., Wolmarans L.

Institut Royal des Tropiques/Koninklijk Instituut Voor de Tropen (KIT)KIT Development, Policy and PracticePO Box 95001, 1090 HA Amsterdam, Pays-BasSite web : www.kit.nl

Révision : Nicolas Maryck

Design :Sietse Bras, Dutch Portfolio

Organisations partenaires pour cette publication :l’ESP de Kinshasa Institut Royal des Tropiques (KIT)

Cochercheurs :David Plummer Institut Royal des Tropiques (KIT)

Citation : Kiyombo M, Konde N, Mimboro L, Munyanga M, Pero A, Coolen A, Tiendrebeogo G. (2011). VIH et renforcement des systèmes de santé: l’expérience de la République Démocratique du Congo. Health System Research Series No. 5. Edited by Blok L, Jenniskens F, Oosterhoff P, Wolmarans L. KIT, Amsterdam, 2011.

Copyright 2011:KIT, Amsterdam, Pays-Bas

RemerciementsLe financement a été généreusement offert par le Ministère des Affaires Etrangères des Pays-Bas (contrat de financement

d’output DGIS-KIT), le partenariat Stop AIDS Now aux Pays-Bas (ICCO, HIVOS, CORDAID, Oxfam-Novib et Aids Fonds), COR-

DAID (associé en tant que partenaire individuel) et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.

L’équipe de recherche de l’École de santé publique de l’Université de Kinshasa remercie toutes les personnes physiques et

morales pour leur contribution à la réalisation de cette étude. Nos remerciements s’adressent aussi à la DEP/CTB, et à l’USAID

(HS 20/20) pour leur appui financier et logistique ainsi qu’aux experts du ministère de la Santé publique et de l’École de

santé publique pour leur participation active à la collecte et à l’analyse des données. Ils s’étendent aussi à tout le personnel

de terrain (superviseurs, enquêteurs et preneurs de notes au cours des groupes de réflexion) pour le travail réalisé au cours

de la collecte des données.

Nos remerciements vont également à tous les experts aussi bien du ministère de la Santé publique (PNLS, PNTS, DEP, 5e et

4e Directions, etc.) que du PNMLS, de toutes les organisations et de l’ESP qui ont participé aux réunions préparatoires et de

lancement de cette étude. Nous ne pouvons pas non plus oublier tous ceux qui ont accepté de participer aux interviews et

aux groupes de réflexion.

Un remerciement particulier va à Thyra de Jongh pour sa contribution scientifique, à Caroline Grillot et Christel Jansen pour

les recherches supplémentaires et l’assistance linguistique ainsi qu’à Bart Vreeken pour l’aide à la mise en forme des rapports.

iii

Table de matières

Table de matières iiiSigles et acronymes ivPréface v

Synthèse globale de l’étude viRésultats clefs et discussion pour la République démocratique du Congo xv

Le cas de la République Démocratique du Congo 1 Introduction 11.1 Justification 11.2 Contexte géographique 11.3 Situation politique 21.4 Profil socio-économique 21.5 Situation sanitaire 41.6 Les autres maladies prioritaires 51.7 Evolution du système de santé 61.8 Programme VIH 101.9 Objectifs de la recherche et questions de recherche 112 Methodologie 122.1 Conception de l’étude 122.2 Organisation et implication des parties prenantes 122.3 Collecte des données 122.4 Analyse des données 132.5 Considérations éthiques 133 Resultats 153.1 Perceptions des problèmes de santé prioritaires et place du VIH et du sida 153.2 Capacité du système de santé à résoudre ces problèmes 173.3 Agencement des éléments de base (piliers) du système de santé 193.4 Changements significatifs 313.5 Synergies ou frustrations? 333.6 Renforcement du système de santé et réponse VIH 354 Discussion 375 Conclusion 406 Implications Politique 41

Références 43

Liste des illustrations et tableuxFigure 1 : Prévalence du VIH, dépenses de santé et budget consacré à la lutte contre le sida dans les pays participants viiFigure 2 : Cadre d’échantillonnage au sein des pays ixFigure 3 : Cartes de localisation de la République démocratique du Congo en Afrique et par rapport à ses voisins 2Figure 4 : Évolution du PIB par habitant de la RDC (1960 – 2007) en $ de 2000 3Figure 5 : Nouveaux cas de TBC dépistés par le programme de 1990 à 2007 5Figure 6 : Évolution des nouveaux cas déclarés de THA en RDC 6Figure 7 : Définition des fonctions et unités de base constitutives d’un système de santé selon l’OMS 6

Tableau 1 : Évolution de quelques indicateurs de santé pour la RDC 4Tableau 2 : Évolution des prévisions du budget de l’État et du ministère de la Santé de 2000 à 2005 en millions de FC. 9Tableau 3 : Pourcentage d’exécution par rapport aux prévisions du budget global et du budget de santé de la RDC de 2000 à 2004. Montant en millions de FC. 9Tableau 4 : Effectifs des professionnels de santé en RDC (2005) par province 9

iv

AFDL Alliance des forces démocratiques pour la libération du Congo

ARV (médicament) AntirétroviralASBL Association sans but lucratifBCC Bureau central de coordinationCDC Centers for Disease Control and Pre-

ventionCDMT Cadre de dépenses à moyen termeCDV Centre de dépistage volontaire CIELS Comité interentreprises de lutte

contre le sidaCNLS Comité national de lutte contre le

sidaCNOS Coordination nationale des ONG du

secteur de la santé COOPI Coopération italienneCORDAID Catholic Organization for the Relief

and DevelopmentCS Centre de santéCSR Centre de santé de référenceCTA Centre de traitement ambulatoireCTB Coopération technique belgeDEP Direction des études et de la planifi-

cationDSCRP Document de stratégie de croissance

et de réduction de la pauvretéECZS Équipe cadre de la zone de santéELSS Etats des lieux du secteur de la san-

téESP École de santé publiqueFM Fonds mondialFNUAP Fonds des Nations Unies pour les

PopulationsGLIA Initiative des pays des Grands Lacs

sur le sida GTZ Coopération technique allemandeHGR Hôpital général de référenceHS 20/20 Health System 20/20 (bureau

de prestation de services dans le domaine de la santé auprès de l’USAID/RDC)

IFCOC Initiative des pays riverains des fleuves Congo-Oubangui et Chari

IO Infections opportunistesIRA Infection respiratoire aiguëIST Infections sexuellement transmis-

siblesJICA Coopération japonaiseKIT Koninklijk Instituut voor de Tropen

(Institut Royal des Tropiques)MAP Multicountry Aids ProgramMII Moustiquaire imprégnée d’insecti-

cideMSP Ministère de la Santé publiqueMW MégawattsNASA National AIDS Spending AssessmentOBC/R Organisation à base communautaire

ou religieuseOCDE Organisation pour la coopération et

le développement économiques

OEV Orphelins et Enfants VulnérablesOMD Objectifs du Millénaire pour le déve-

loppementOMS Organisation mondiale de la santéONG Organisation non gouvernementaleONUSIDA Programme commun des Nations

Unies pour la lutte contre le VIH/sida

OUA Organisation de l’Union africainePAP Programme d’actions prioritaires de

la RDCPDDS Plan directeur de développement

sanitairePIB Produit intérieur brutPNDS Plan national de développement sa-

nitairePNLO Programme national de lutte contre

l’onchocercosePNLP Programme national de lutte contre

le paludismePNLS Programme national de lutte contre

le sida et les ISTPNLT Programme national de lutte contre

la tuberculose PNMLS Programme national multisectoriel

de lutte contre le VIH/sidaPNTS Programme national de transfusion

sanguinePNUD Programme des Nations Unies pour

le développementPPA Parité du pouvoir d’achatPPDS Plan provincial de développement

sanitairePPTE Pays pauvre très endetté (initiative)PTME Prévention de la transmission mère-

enfant du VIHPVV Personnes vivant avec le VIHRDC République démocratique du CongoRECO Relais communautaireRSS Renforcement du système de santéSADC Communauté de développement de

l’Afrique australeSIDA Syndrome d’immunodéficience ac-

quiseSNIS Système national d’information sa-

nitaireSRSS Stratégie de renforcement du sys-

tème de santéSSP Soins de santé primairesTARV Traitement antirétroviralTBC TuberculoseUNGASS (SEAGNU) Session extraordinaire de

l’Assemblée générale des Nations Unies

USAID Agence américaine pour le dévelop-pement international

USD Dollar des États-Unis d’AmériqueVIH Virus de l’immunodéficience hu-

maineZS Zone de santé

Sigles et acronymes

Préface

L’appel à l’amélioration des performances des systèmes de santé africains n’a jamais été plus urgent. L’augmentation rapide du financement pour le VIH et le SIDA a apporté des change-ments importants pour le traitement et la prévention du virus. Aujourd’hui, la majorité des gens qui reçoivent un traitement antirétroviral (TARV) vivent dans les pays pauvres de l’Afrique sub-saharienne. L’incidence des nouvelles infections au VIH dans les régions les plus touchées a été réduite de 25%. Mais il est devenu évident que ces gains ne peuvent être maintenus que si le système général de santé se trouve parallèlement renforcé. En outre, dans les pays les plus durement touchés par l’épidémie du VIH, un grand nombre de personnes rencontre des problèmes de santé, tels que les conditions de sante maternelle, le paludisme, les infections respiratoires et la diarrhée, pour lesquels peu ou pas de soins sont disponibles.

Les systèmes de santé ont la réputation d’avoir un appétit insatiable pour les ressources finan-cières et humaines. En ces temps de crise financière mondiale, il est particulièrement impor-tant de comprendre comment les financements spécifiques à certaines maladies affectent la capacité des systèmes de santé à répondre à une variété de besoins de santé. Tandis que les décideurs au sein des programmes contre les maladies prioritaires discutent des moyens de renforcer le système de santé en faisant un meilleur usage des ressources disponibles, les cri-tiques soutiennent que l’approche choisie pour lutter contre le VIH et le SIDA a entraîné une fragmentation du système général de santé et qu’en conséquence, d’autres besoins importants de ce secteur ont été négligés.

Cette série d’études sur les systèmes de santé constitue un appel urgent à l’action pour ré-pondre en synergie au VIH-SIDA et aux crises des systèmes de santé. Les gens et les com-munautés infectées et affectées par le VIH et le SIDA ont de nombreux besoins de santé qui nécessitent une réponse efficace. Une évaluation critique de l’impact du financement des programmes VIH et du SIDA sur les systèmes de santé est indispensable pour développer une telle réponse. Pour être efficace, elle doit inclure les partenaires de développement internatio-naux et nationaux, les donateurs, les gouvernements et les organismes non gouvernementaux au niveau national, les gestionnaires de la santé au niveau du district, les travailleurs de la santé, puis enfin et surtout les hommes et les femmes vivant dans les communautés infectées et affectées par le VIH et le SIDA. Ces derniers ne doivent pas être considérés comme des vic-times. Dans de nombreux endroits, ils prennent des mesures pour sensibiliser et accroître les connaissances sur la maladie, pour élargir l’accès aux services et lutter contre la stigmatisation et la discrimination sexuelle.

Les points de vue et les contributions des acteurs à tous ces niveaux, tels que présentés dans cette série, sont essentiels pour une meilleure compréhension des lacunes actuelles. Les résul-tats des études de cas contribuent également à la formulation du besoin de mesures supplé-mentaires. Tant que les efforts combinés des responsables politiques nationaux, des donateurs et des conseillers ne conduiront pas à l’autonomisation des personnes et des communautés pour améliorer leur santé, et aussi longtemps que ces efforts ne parviendront pas à construire des systèmes qui permettent à chacun d’accéder à ces services de santé dédiés au SIDA ou autres domaines dont chacun a besoin, nous n’au-rons pas atteint nos objectifs. Des stratégies pour améliorer l’accès de la santé ouvrent quotidiennement la voie sur le terrain et apprendre de ces initiatives est d’une importance primordiale. En tant que commu-nauté mondiale, nous devons veiller sans cesse à ce que des initiatives internationales s’associent efficacement au contexte local, à la réalité des prestataires de santé et des collectivités qu’ils desservent.

Ce rapport naît de notre conviction partagée que le monde doit réagir à la fois à la crise du VIH et du SIDA et à celle du système de santé. Il met en lumière le travail qui soutient et stimule les programmes qui atténuent cette double crise. Je crois que cette série peut constituer un précieux plaidoyer et un outil politique pour relever ce complexe défi.

Marijke Wijnroks Ambassadrice pour le VIH / SIDA et la santé sexuelle au sein du Ministère des Affaires Étrangères, Pays-Bas

vi

Synthèse globale de l’étude

Contexte de l’étude

En 2001, l’Organisation des Nations Unies a déclaré le VIH/sida comme une crise internatio-nale (UN, 2001). L’épidémie de VIH frappait les pays africains qui devaient déjà faire face à une multitude de problèmes, y compris une faible gouvernance, des conflits et des catastrophes naturelles.

La même année (2001), la Commission Macroéconomie et Santé et la Commission sur le VIH/sida et la gouvernance ont conclu que le manque de volonté politique d’augmenter suffisam-ment les dépenses de santé au niveau sous-national, national et international était peut-être l’obstacle le plus critique à l’amélioration de la santé dans les pays pauvres en ressources (Sachs et Brundtland, 2001 ; Commission on HIV and AIDS and Governance, 2001). Il était néanmoins évident qu’à elle seule, l’élimination des contraintes financières ne serait pas suf-fisante et que le progrès dépendait aussi de la faculté des pays à accroître les capacités de leur secteur de la santé. En particulier, la crise des ressources humaines, aggravée en Afrique par les effets du VIH/sida, constituait un obstacle à l’accès universel et durable aux services. D’autres faiblesses du système de santé, telles que l’insuffisance des infrastructures, l’absence de systèmes d’approvisionnement durables, la fragmentation des systèmes d’informations sa-nitaires et la précarité des structures de gouvernance, devront être abordées à court, moyen et long termes.

Les Objectifs du Millénaire pour le développement constituent un engagement à améliorer la santé et ont conduit à mettre davantage l’accent sur les besoins de santé prioritaires, y com-pris le VIH/sida. Depuis leur création, les dépenses internationales pour la lutte contre le VIH/sida ont augmenté de façon spectaculaire (UNAIDS, 2010).

De ce fait, à la fin de 2009, 5,25 millions de personnes recevaient un traitement antirétrovi-ral à travers le monde. La grande majorité d’entre elles, 3,9 millions, vivaient dans des pays d’Afrique subsaharienne pauvres en ressources. De surcroît, on a observé une réduction de l’incidence des nouvelles infections de VIH de l’ordre de 25% dans 22 pays d’Afrique subsaha-rienne (ONUSIDA, 2010). En dépit de ce succès, les systèmes de santé de ces pays ont peine à faire face aux demandes croissantes. Les Objectifs du Millénaire pour le développement et les autres engagements internationaux, tels que l’accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien du VIH ne seront pas atteints à moins que les barrières de l’ensemble du système ne soient résorbées efficacement (Travis et al., 2004).

La plupart des personnes séropositives ont désormais accès à un traitement dans des régions du monde où, dans le même temps, un nombre important de personnes n’ont que peu, voire pas, d’accès à des soins de santé primaires, des aliments nutritifs, de l’eau potable ou un logement (Tawfik et Kinoti, 2003). Cela a affecté les chances d’un élargissement des services de VIH/sida et amoindri la durabilité des résultats obtenus à ce jour. Sachant que le VIH/sida demeurera un problème international important de santé publique au cours des vingt pro-chaines années, les systèmes de santé des pays pauvres en ressources devront continuer à lutter contre le VIH/sida tout en s’attaquant à d’autres priorités sanitaires.

Bien que la crise du système de santé soit reconnue à l’échelle mondiale, il existe toutefois un certain désaccord quant aux solutions permettant de faire face aux multiples fardeaux que constituent les maladies dans les milieux pauvres en ressources. La lutte permanente pour des ressources rares dans le secteur de la santé a conduit à de vifs débats parmi les experts internationaux du développement sanitaire autour de la question de savoir comment les sys-tèmes de santé locaux devaient répondre à la menace supplémentaire posée par le VIH/sida, et, à l’inverse, comment les investissements dans les programmes de maladies spécifiques pouvaient contribuer à renforcer plus largement les systèmes de santé.

Certains détracteurs soutiennent que l’approche choisie pour lutter contre le VIH/sida a porté préjudice à l’ensemble du système de santé en favorisant sa fragmentation et que, de ce fait, d’autres besoins sanitaires importants ont été négligés. D’autres responsables de la politique de santé internationale ont évoqué les avantages réciproques potentiels des investissements réalisés (Angleterre, 2009 ; WHO 2009a).

vii

À partir de 2008, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds mondial, entre autres, ont amorcé une initiative visant à réunir les responsables des systèmes de santé et les experts de la lutte contre les maladies dans un projet en collaboration « Maximiser les synergies posi-tives » (WHO, 2008). Cela donna lieu à la publication d’un article dans The Lancet passant en revue les interactions entre les initiatives mondiales sur la santé et les systèmes nationaux de santé en 2009 (WHO, 2009b). Toutefois, tandis que les décideurs à l’intérieur des systèmes sanitaires et des programmes de lutte contre les maladies tentaient d’unir leurs efforts pour renforcer le système de santé, on continuait de se demander si les programmes prioritaires pouvaient contribuer au renforcement des systèmes de santé et, dans l’affirmative, par quels moyens (Biesma, 2009 ; WHO 2009b).

Devant un tel constat, en 2008, l’Institut royal des Tropiques (KIT) d’Amsterdam a décidé de lancer une étude portant sur plusieurs pays, en vue d’examiner l’interaction complexe entre les programmes de lutte contre le VIH et l’ensemble des systèmes nationaux de santé. Des études de cas ont été mises en œuvre en collaboration avec des instituts de recherche locaux dans cinq pays d’Afrique (Madagascar, le Malawi, la République Démocratique du Congo (RDC), le Burkina Faso et le Ghana). Les recherches ont cherché à savoir dans quelle mesure les programmes de lutte contre le VIH/sida avaient contribué au renforcement des systèmes de santé. Cette étude entendait contribuer aux pratiques et aux politiques fondées sur la preuve en examinant les témoignages et en décrivant des solutions concrètes pour s’attaquer aux faiblesses des systèmes de santé que les praticiens de la santé, décideurs, représentants de la communauté et personnes vivant avec le VIH/sida avaient identifiées au sein des programmes de lutte contre le VIH/sida.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude exploratoire utilisant une approche plurinationale et multi-niveau par analyse descriptive. L’étude a adopté un cadre normalisé de collecte de données entre les dif-férents pays qui a permis l’agrégat des données et leur méta-analyse, tout en encourageant les équipes de recherche à s’attarder sur des éléments particulièrement intéressants dans les différentes études de cas.

Dans le cadre des études de cas, nous avons utilisé un panachage de méthodes conjuguant une analyse des données épidémiologiques et financières, des entrevues avec des informa-teurs clés et des discussions de groupe. Nous avons cherché à obtenir et à comparer les avis et les impressions des décideurs, des prestataires ainsi que des bénéficiaires et, par conséquent, les répondants ont été sélectionnés parmi les principales parties prenantes aux niveaux inter-national, national, communal et communautaire.

Nous avons utilisé la méthode de l’échantillonnage par choix raisonné pour sélectionner cinq pays d’Afrique dans le but de parvenir à une variation maximale en termes de prévalence du VIH ; de contexte national ; de distribution géographique ; de robustesse de la riposte au VIH ; de niveaux d’investissement dans le système de santé et d’autres caractéristiques du secteur de la santé. La volonté des autorités nationales de participer à l’étude a revêtu une importance primordiale. Comme indiqué plus haut, les pays couverts par l’étude sont le Burkina Faso, la RDC, le Ghana, Madagascar et le Malawi (voir Figure 1).

Les systèmes de santé sont des systèmes très complexes, comprenant des sous-systèmes dif-férents, et composés d’une grande variété d’intervenants, depuis le niveau communautaire jusqu’aux décideurs nationaux. L’OMS propose la définition suivante : « Un système de santé se compose de toutes les organisations, personnes et actions dont le principal objectif est de promouvoir, restaurer ou maintenir la santé » (WHO, 2007). De nombreux facteurs internes et externes influent sur son fonctionnement et son efficacité.

En 2007, l’OMS a publié un cadre conceptuel pour aider à développer et à renforcer le système de santé, sous le qualificatif « six éléments essentiels » (WHO, 2007). Bien que différents auteurs et groupes de recherche se soient prononcés sur les carences de ce cadre, au moment de notre recherche, aucun autre communément admis n’avait vu le jour (Marchal, B. et al., 2009). Par conséquent, nous avons décidé de baser notre étude d’une manière plus ou moins lâche sur le cadre des systèmes de santé adopté par l’OMS.

viii

Figure 1 : Prévalence du VIH, dépenses de santé et budget consacré à la lutte contre le sida dans les pays participants

Les études ont été menées par des équipes pluridisciplinaires de chercheurs expérimentés ayant une formation en sciences médicales ou en sciences sociales dans des instituts de recherche répu-tés de chaque pays. Chaque équipe de recherche a reçu un appui du personnel de l’Institut royal des Tropiques en fonction des besoins pendant les différentes phases de l’étude.

Des représentants des instituts de recherche ainsi que des délégués du ministère de la Santé et des programmes de lutte contre le sida des cinq pays participant à l’étude ont pris part à la phase de conception lors d’un atelier de cinq jours organisé à Amsterdam en 2008. Dans chaque pays, un atelier de lancement a été mis sur pied, qui comprenait une session multipartite pour favoriser une appropriation par les pays-hôtes et pour recueillir les avis concernant le sondage des districts et la sélection des informateurs et des ressources clés. Au cours de l’atelier de lan-cement, l’équipe de recherche s’est familiarisée avec les buts et objectifs de l’étude et la métho-dologie de recherche ; les guides d’entretien ont été mis à l’essai et adaptés au contexte local. Le cadre d’échantillonnage des districts, des communautés et des informateurs clés a été discuté et approuvé. Une fois la collecte des données effectuée, une analyse et un atelier de validation a eu lieu dans chaque pays. Les pays ont reçu un appui continu du personnel du KIT à travers des visites sur le terrain et des échanges électroniques. À la fin de la période de recherche, les chercheurs ont participé à un atelier réunissant tous les pays afin de procéder à une méta-analyse pour dégager les leçons communes à tous les pays de l’étude.

Les méthodes de collecte de données comprenaient :• une revue documentaire ;• une analyse contextuelle, une analyse secondaire des tendances des maladies et une analyse

secondaire des ressources consacrées au VIH et au renforcement du système de santé ;• une liste des principales parties prenantes ;• des entretiens semi-structurés avec des informateurs clés ;• des discussions de groupe.

Dans chaque pays, nous avons délibérément sondé deux districts pour permettre une variation maximale de l’efficacité des interventions portant sur la riposte VIH/sida d’une part et le système de santé d’autre part (voir la Figure 2). La sélection s’est principalement basée sur des discus-sions au cours des réunions multipartites afin de sélectionner des districts connus pour avoir des exemples de résultats positifs ou, au contraire, des interactions négatives entre le programme de lutte contre le VIH/sida et le système général de santé. Dans chaque district, nous avons sondé un minimum de six centres de santé (CS) et trois communautés, une dans le chef-lieu du district, une dans un endroit rural, mais relativement bien placée pour pouvoir accéder facilement à des services de santé et la troisième, dans une localité reculée, avec un accès limité aux services de santé. Les chercheurs ont eu des entretiens et organisé des discussions de groupe avec des femmes, des hommes, des jeunes et des agents de santé dans chaque district.

ix

Figure 2 : Cadre d’échantillonnage au sein des pays

Les répondants au niveau national comprenaient des décideurs et des planificateurs du gou-vernement, des partenaires du développement, des représentants des différents services tech-niques et des représentants des organisations de la société civile. Dans les districts, ce sont des planificateurs et des agents de santé qui ont été interrogés, ainsi que des partenaires du développement, des organisations de la société civile et des entités du secteur privé. Au niveau de la communauté, des leaders communautaires, membres laïcs ou délégués d’organisations de la société civile, ont été interviewés dans le cadre d’entretiens semi-structurés. L’étude dans les cinq pays a produit un total de 258 entrevues transcrites et plus de 45 groupes de discussion.

Une telle combinaison d’outils de recherches a permis d’explorer les réponses aux principales questions de recherche. Par exemple, l’enquêteur a demandé comment étaient perçus les besoins de santé par rapport à la charge de morbidité réelle ; la priorisation ; les politiques de santé ; la gouvernance ; les mécanismes de financement ; les questions contextuelles ; les interventions et les défis propres aux programmes de renforcement du secteur de la santé (RSS) et de lutte contre le VIH au fil du temps.

Amsterdam www.kit.nl

District AEntretiens (IC) :

- employés du gouvernement- ONG / org. communautaires / organisations confessionnelles

- personnel de santé- secteur privé

National - Revue documentaire- Entretiens Informateurs Clés (IC) - Parties Prenantes- Réunions des parties prenantes

(Communauté A1)Chef-lieu de district

(Communauté A2) Communauté rurale ayant un accès facile au centre de santé

(Communauté A3) Accès difficile au centre de santé

Dans chaque communauté

- IC : leaders communautaires

- IC : membres communautaires

- IC : Représentants des org. Communautaires, PVVIH etc.

- Discussion de groupe : membres de la communauté(femmes/hommes/jeunes)

Sondage par choix raisonné

Méthodes & Sondage

Com

mun

auté

(Communauté B3) Accès difficile au centre de santé

(Communauté B1)Chef-lieu de district

(Communauté B2) Communauté rurale ayant un accès facile au centre de santé

District BEntretiens (IC) :

- employés du gouvernement- ONG / org. communautaires / organisations confessionnelles

- personnel de santé- secteur privé

x

Une fois obtenu le consentement des répondants, tous les entretiens ont été enregistrés et ont ensuite été transcrits. Lorsque les interviews se déroulaient dans une langue locale, leurs transcriptions ont été traduites en anglais ou en français. Toutes les données ont été codées et analysées avec le logiciel ATLAS.ti d’analyse de données qualitatives (version 6.2). Microsoft-Excel a servi à l’analyse secondaire.

L’éthique de cette étude a reçu l’approbation du conseil d’éthique de KIT ainsi que des comi-tés de l’éthique de la recherche dans les pays hôtes. Tous les répondants ont été invités à donner leur consentement avant d’être interrogés ou de participer aux discussions de groupe.

Limites de l’étude

Il s’agit d’une étude qualitative exploratoire à partir d’un cadre d’échantillonnage par choix raisonné décrivant des exemples d’interaction entre les programmes de lutte contre le VIH et le système de santé dans son ensemble. Du fait que l’échantillonnage ne portait que sur deux districts dans chaque pays, les conclusions ne sont pas nécessairement représentatives de la situation dans d’autres districts et ne peuvent pas être extrapolées pour représenter le pays tout entier. Les chercheurs avaient la même nationalité que les personnes interrogées, mais les différences de classe, de sexe, d’ethnicité et de langue maternelle entre le chercheur et les répondants peuvent avoir influencé les réponses, particulièrement au niveau communautaire. Lorsque l’on vient de l’extérieur dans les communautés pauvres, le fait de représenter une organisation internationale ou d’être un chercheur national peut également influer sur les at-tentes et les réactions des gens. La traduction des langues locales vers le français ou l’anglais aura probablement entraîné une perte de nuances auxquelles seuls les locuteurs de ces lan-gues locales sont sensibles. Il se peut que les membres de la communauté aient considéré que la présence des chercheurs leur donnait l’occasion d’exprimer leurs préoccupations à un public plus large ou de tenter de mobiliser des fonds pour régler les problèmes de ces communautés. En RDC, les chercheurs ont rencontré des difficultés techniques avec leurs appareils d’enregis-trement. Pour les surmonter, ils ont pris des notes détaillées des interviews. Les données géné-rées par le système national de santé dans les différents pays sont très variables en termes de qualité et de quantité, ce qui limite à la fois les comparaisons entre pays et la triangulation à l’intérieur d’un même pays. Il n’y avait pas suffisamment de données fiables pour décrire les changements liés à des problèmes de santé et à la définition de priorités dans les politiques sanitaires avant 2000. On a eu recours aux bases de données internationales pour tenter de combler les manques d’information.

Résumé des résultats dans les cinq pays d’Afrique

Les résultats sont présentés en reprenant les domaines qui couvraient les sujets de recherche originaux ainsi que les grandes thématiques dégagées des données lors de l’analyse.

Les priorités sanitaires Dans tous les pays, les décideurs politiques aux niveaux mondial, national et de district ont inva-riablement déclaré le VIH/sida comme un problème de santé important contre lequel il faut lutter. Le niveau d’importance accordée au VIH comme problème de santé varie d’un pays à l’autre selon le taux de prévalence, mais il est également ressorti de l’étude qu’il existait une corrélation avec l’affiliation sociale et communautaire des personnes interrogées. Ainsi, les répondants travaillant dans les programmes de lutte contre le VIH/sida ont tendance à accorder plus d’importance à la riposte contre le VIH/sida que les personnes qui travaillent dans d’autres programmes de santé.

Les répondants au niveau communautaire perçoivent le VIH/sida comme une priorité de santé moindre que les décideurs nationaux. Le VIH/sida ne figure que rarement aux rangs des be-soins de santé prioritaires au niveau communautaire. En revanche, les représentants commu-nautaires ont évoqué leurs préoccupations concernant le paludisme et la diarrhée infantile, le manque d’eau potable et le besoin d’un meilleur accès à l’ensemble des services de santé. Les représentants nationaux ont mentionné qu’une des retombées positives de l’aide internatio-nale pour la lutte contre le VIH/sida réside dans la plus grande attention accordée aux besoins de santé des groupes marginalisés.

xi

Ces différentes priorités de santé entre les niveaux reflètent l’influence des partenaires du dé-veloppement et le financement disponible par le biais des processus nationaux de planification des politiques sanitaires et la définition de priorités. La sensibilisation nationale au VIH/sida a été couronnée de succès grâce à une action de plaidoyer et à des processus multipartites dans le cadre de la planification du développement international, de sa mise en œuvre et de son évaluation. Toutefois, la disponibilité de financement spécifique pour la lutte contre le VIH/sida et d’autres programmes prioritaires a influencé et faussé la définition des priorités au cours des processus de planification de la santé.

De surcroît, l’absence de données sanitaires fiables et le manque d’analyse adéquate des tendances des maladies dans la plupart des pays compromettent la planification sanitaire et la définition de priorités fondées sur la preuve. En général, les perceptions des communautés concernant les besoins de santé prioritaires sont influencées d’une part par les problèmes de santé auxquels elles sont confrontées sur une base quotidienne tels que le paludisme, les ma-ladies diarrhéiques et l’accès à l’eau potable, et d’autre part, par des convictions culturelles et la stigmatisation. Dans le cas du VIH/sida, des jugements moraux dictent l’idée que les com-munautés se font des problèmes sanitaires qui méritent l’investissement de ressources rares.

FinancementLe financement, qu’il soit intérieur ou international, affecte directement la définition des prio-rités : à tous les niveaux, les répondants ont indiqué qu’ils ne rejetteraient pas les fonds pro-posés, même s’ils ne répondent pas totalement aux priorités. Au Ghana, pays qui a adopté une approche de priorisation et de planification de la santé démocratique en plusieurs étapes, plusieurs répondants ont noté que la disponibilité de sources spécifiques de financement a été jugée influencer les priorités effectivement répercutées au niveau supérieur de planification. Le financement de la lutte contre le VIH/sida constitue une part substantielle des fonds actuelle-ment disponibles dans les systèmes de santé nationaux de tous les pays. Dans chacun d’eux, le financement international constitue la grande majorité des fonds destinés à lutter contre le VIH/sida. De ce point de vue, le Malawi arrive en première position puisque 98% de sa riposte au VIH/sida en 2009 a été financée par des fonds internationaux.

Tous les pays ont signalé qu’une répercussion positive de l’accroissement du financement par les bailleurs réside dans la meilleure comptabilité qu’ils ont impérativement exigée. De fait, les mécanismes de reddition de comptes exigent désormais le suivi des résultats et des méca-nismes de comptabilité robustes ainsi que l’implication des parties prenantes multiples dans la planification, la mise en œuvre et la surveillance des programmes. Le renforcement des capacités de gestion financière, en lien avec les exigences accrues des bailleurs en termes de qualité de l’information, ont tous joué un rôle. Potentiellement, cette amélioration des capaci-tés peut également être utilisée pour améliorer les structures organisationnelles et la gestion des programmes dans l’ensemble du système de santé.

Des choix en matière de gestion et de gouvernance qui conduisent à des parallèles et des divisionsEn reconnaissance de la nécessité d’une approche multisectorielle, les programmes de lutte contre le VIH/sida dans les pays de cette étude se sont vus accorder un statut spécial. Cela a conduit à la création de structures de supervision distinctes, parfois en dehors de leur ministère de la Santé respectif. Ce statut spécial témoigne de la priorité qui a été accordée au VIH/sida et il a sans doute facilité une intervention rapide qui a permis de sauver des vies. Toutefois, des différences de pouvoir, tant réelles que perçues, entre des organismes tels qu’un Comité natio-nal du sida (CNS) rendant compte au bureau du Président par opposition à une unité de planifi-cation sanitaire au sein du ministère de la Santé nationale, ont contribué à une fracture. L’accès à des fonds considérables grâce aux bailleurs, des possibilités de carrière, la participation à des conférences internationales, de meilleurs équipements et d’autres conditions de travail favorables inhérentes aux programmes de lutte contre le VIH conjugués au besoin de montrer des résultats rapides ont engendré un certain protectionnisme au sein des ressources dans les programmes de lutte contre le VIH. Cela a parfois engendré une certaine jalousie, parfois même du ressentiment, de la part du personnel travaillant dans d’autres divisions de la santé.

Certains des avantages consentis au personnel travaillant dans les programmes de lutte contre le VIH/sida ont été accordés à une époque où peu de gens étaient prêts à travailler dans ce domaine. Avant la disponibilité du traitement ARV, beaucoup de ressources humaines avaient été décimées par la maladie et la mort.

xii

Maintenant que le personnel de santé a accès au traitement et que le VIH est perçu « comme une maladie comme les autres », l’abondance relative des ressources (humaines, financières et maté-rielles) consenties au programme de lutte contre le VIH n’est pas toujours comprise ni acceptée par le personnel travaillant dans le reste du système de santé, un sentiment parfois renforcé ou étayé par la conviction que les patients atteints du VIH/sida sont « indignes ».

L’infrastructure et les équipementsLes ressources consacrées au VIH/sida ont considérablement contribué aux infrastructures maté-rielles du système de santé de ces pays par la rénovation, la construction et la dotation en équi-pements des établissements de santé, tout particulièrement avec la fourniture d’équipements médicaux et de laboratoire, ou encore l’achat de voitures et de motos. Ces améliorations peuvent bénéficier à la prestation de services de santé plus larges, sous réserve de pouvoir être utilisées à d’autres fins, à conditions, par exemple, qu’une salle de counseling et le personnel travaillant sur les tests de VIH puissent également être utilisés pour d’autres problèmes de santé. Toutefois, dans la pratique, l’usage de ces structures et équipements par d’autres services présente des limites car les patients peuvent hésiter à se rendre dans un bâtiment autonome associé au VIH/sida.

De même, des améliorations apportées à la gestion de la chaîne d’approvisionnement, la prévision des médicaments, la gestion des stocks ainsi que la mise en place et l’application de mécanismes de réglementation et de contrôle de la qualité concernant les marchés médicaux ont été jugées avoir une incidence potentielle positive sur l’ensemble du système de santé. Pourtant, dans la plu-part des pays, les systèmes ont été mis en place en parallèle, de sorte que ces nouvelles compé-tences et ces mécanismes sont seulement progressivement introduits pour l’achat et la délivrance des autres produits médicaux après intégration de ces systèmes.

Renforcement des ressources humaines pour la santéBien que la disponibilité des ARV ait transformé le VIH en une maladie chronique pour des millions de personnes, la maladie constitue encore un lourd fardeau pour un personnel de santé en nombre limité et le plus souvent mal payé. Dans les premiers jours de la riposte au VIH, l’effet sur les res-sources humaines a exercé un impact globalement négatif, car les incitations telles que les condi-tions de travail plus favorables et les meilleures possibilités de carrière ont détourné des agents du système de santé général vers les programmes de lutte contre le VIH/sida, hormis au Malawi. Dans tous les pays, des formations nombreuses et mal coordonnées ont provoqué un absentéisme fré-quent et prolongé du personnel. Pourtant, plus récemment, les programmes de lutte contre le VIH ont commencé à renforcer les ressources humaines grâce à la réduction de la mortalité des agents de santé liée au sida. Au Malawi, la riposte au VIH a contribué à l’augmentation de la disponibilité des ressources humaines dans le secteur de la santé grâce à des investissements financiers dans des plans de ressources humaines plus larges, à travers son plan d’urgence pour les ressources humaines. L’augmentation des salaires de tous les médecins et toutes les infirmières et des inves-tissements dans la formation pré-service ont joué un rôle déterminant dans l’accroissement des ressources humaines dans le système de santé général, et pas seulement du personnel requis pour les interventions liées au VIH/sida.

Qualité des soins, réactivité et approches centrées sur le patient On a signalé une amélioration de la qualité des soins du fait des programmes de lutte contre le sida. Cela se traduit par une meilleure utilisation du matériel et du contrôle des infections, par de meilleures pratiques d’hygiène, un comportement plus professionnel du personnel et des compé-tences renforcées. Les compétences qui ont été apprises dans le contexte de la riposte au VIH/sida, comme le counseling, peuvent également être utilisées dans l’ensemble du système de santé. Une utilisation plus large de ces compétences et l’échange de compétences entre agents sont faci-lités par des rotations fréquentes du personnel entre les différents services. Les approches cen-trées sur le client, le soutien aux patients et le respect de la vie privée et de la confidentialité ont été mentionnées à la fois par le personnel de santé et par les membres de la communauté comme des approches utilisées dans le cadre des programmes de lutte contre le sida qui ont amélioré les relations et l’interaction entre le personnel de santé et les patients dans d’autres services.

L’engagement communautaire en matière de VIH et de santéDans tous les pays, les programmes de VIH ont mobilisé une participation communautaire accrue dans la prestation et la mise en œuvre des services liés au VIH/sida. La riposte au VIH/sida a contribué à une augmentation très appréciée du nombre de bénévoles de la santé et de travailleurs laïcs, mais la recherche a aussi identifié des problèmes, notamment le taux élevé de changement au sein de ces catégories de personnel et la soutenabilité des systèmes de rémunération. La par-ticipation accrue des personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH) a été encouragée par les bailleurs

xiii

et les gouvernements nationaux à travers le monde et c’est même une condition préalable imposée par certains bailleurs de fonds, comme le Fonds mondial. Les PVVIH activistes et d’autres groupes de la société civile jouent un rôle important car ils obligent les gouvernements à rendre compte de leurs actions et ils servent d’agents de liaison et de médiation entre les communautés et les décideurs. Dans tous les pays, les répondants au niveau national ont mentionné une implication accrue de la communauté dans la riposte au VIH/sida. En revanche, les représentants au niveau communautaire semblent encore ignorer les possibilités d’accès à la santé et de participation aux efforts de santé au niveau de leur communauté. De surcroît, la plupart de ces organisations de la société civile sont maintenant presque exclusivement financées par des fonds liés au sida et elles ont donc tendance à concentrer leur attention exclusivement sur le sida. Elles auraient pourtant le potentiel d’accroître leur engagement dans des questions de santé plus larges, en fonction des priorités de la communauté mais, bien qu’il existe des exceptions, nous n’avons pas trouvé de preuves nous permettant de supposer que ce sera le cas tant qu’un financement supplémentaire dans ce sens n’aura pas été mis à leur disposition.

Dans une certaine mesure, l’attribution de fonds pour la participation communautaire, bien qu’elle soit très appréciée lorsqu’elle sert à rémunérer des activités importantes d’appui à la communauté, a érodé le véritable engagement communautaire. Par exemple, les chercheurs ont trouvé des cas où les représentants de la communauté refusaient d’assister aux réunions communautaires à moins de recevoir une indemnité de présence.

Suivi et évaluationLes capacités de suivi-évaluation des programmes de lutte contre le VIH/sida et de recherche sur le VIH/sida se sont améliorées à divers niveaux grâce à l’augmentation du financement et du soutien technique. Les programmes de lutte contre le VIH/sida ont recruté du personnel sup-plémentaire, formé le personnel existant à la tenue de registres et des systèmes numériques d’établissement de rapports ont été introduits dans les cinq pays. Les réunions trimestrielles et annuelles tenues pour appuyer des processus de gestion et de prise de décisions efficaces fondés sur la preuve ont aussi reçu un financement. Dans quelle mesure ces améliorations bénéficient à l’ensemble du système de santé varie d’un pays à l’autre et cela dépend du niveau d’intégration du suivi-évaluation. Malheureusement, dans la plupart des cas, les systèmes de suivi-évaluation ont été introduits comme des structures parallèles, ce qui a engendré des complications par la suite au moment d’intégrer celles-ci dans le système général de suivi-évaluation. Une liste sans cesse étoffée d’indicateurs, demandés par les bailleurs et les partenaires du développement, a encore accru le fardeau imposé par l’établissement de rapports. Les informations et indicateurs demandés par les bailleurs ne sont pas toujours alignés sur les besoins prioritaires de rapportage du ministère de la Santé des différents pays.

Conclusions

Malgré le regain d’attention accordé à la nécessité d’intégrer la riposte au VIH/sida dans la réponse de santé nationale, nous avons trouvé des preuves du maintien de l’existence de systèmes paral-lèles. Ces dernières années, les décideurs en matière de santé et de VIH/sida ont plaidé en faveur d’approches créatrices de synergies pour le renforcement des systèmes de santé.

Nos études de cas ont montré qu’il existe un potentiel intéressant pour que les programmes VIH/sida contribuent au renforcement de l’ensemble du système de santé. Parmi les exemples de cette contribution, citons une meilleure comptabilité, une plus grande transparence et des mécanismes de reddition de comptes plus rigoureux, une meilleure qualité des soins et une plus grande réacti-vité des prestataires de services, l’amélioration des infrastructures et des systèmes d’approvision-nement, le renforcement des capacités des ressources humaines et le renforcement des systèmes de suivi-évaluation. La plupart de ces effets positifs sur l’ensemble du système de santé ont été jugés être des retombées plutôt qu’un choix délibéré de renforcer le système de santé au-delà des améliorations nécessaires au service des PVVIH. Nous en concluons que les avantages pour l’ensemble du système ne sont pas encore exploités pleinement.

Les effets négatifs des programmes VIH/sida sur l’ensemble du système de santé résident dans un effet de distorsion sur la définition des priorités dans la planification sanitaire et une désaffec-tion du personnel de santé des services de santé généraux en faveur des programmes VIH/sida, l’absence fréquente du personnel de santé pour cause de formation et la surcharge de travail du personnel par l’augmentation non coordonnée des exigences de suivi-évaluation.

xiv

En outre, on ressent quelques inquiétudes quant à la pérennité de certains effets positifs qui sont fortement basés sur le financement des bailleurs externes, tels que la participation de la société civile et des organisations communautaires ou l’amélioration de la performance du personnel par le versement d’incitations.

Compte tenu du fait que bon nombre des effets sur l’ensemble du système de santé, au-delà de la simple amélioration des services aux PVVIH, n’avaient pas été planifiés, il n’a pas été possible d’analyser pleinement les mécanismes qui ont contribué à la réussite ou à l’échec du renforcement du système de santé. Cela signifie que les leçons tirées des approches efficaces pour le renfor-cement du système de santé par des programmes de maladies spécifiques sont encore limitées.

Recommandations

Il est impératif de développer et de piloter des stratégies plus délibérées pour renforcer les sys-tèmes de santé au travers des programmes VIH/sida, en mettant l’accent sur la documentation des mécanismes utilisés, leurs hypothèses sous-jacentes et l’analyse des facteurs contextuels qui ont une incidence sur les résultats. Des études prospectives et une recherche-action sont néces-saires pour identifier les approches efficaces concernant l’utilisation des programmes VIH/sida pour renforcer les systèmes de santé plus larges et en atténuer les effets dévastateurs éventuels.

Un soutien national et international durable pour réduire l’impact du VIH/sida doit prendre en compte les autres priorités sanitaires, y compris celles des communautés locales et il doit s’ap-puyer davantage et de façon plus visible sur des preuves générées par des données tirés des systèmes nationaux de santé.

Les communautés peuvent être impliquées de façon plus convaincante dans l’amélioration de leur santé, à travers des discussions avec les membres de la communauté sur les problèmes de santé réels et perçus tels qu’ils ressortent des données du système de santé, y compris, sans pour autant s’y limiter, ceux liés au VIH/sida. Il doit y avoir un meilleur échange d’idées sur les problèmes auxquels les communautés sont confrontées, l’importance qu’elles leur accordent ainsi que leur aptitude et leur volonté de contribuer aux solutions.

L’appui au renforcement du système de santé doit concerner l’ensemble du système et doit faci-liter l’apprentissage au sein des différents niveaux et entre eux. Dans les cas où des structures parallèles pour les programmes de lutte contre le sida sont considérées comme indispensables à court terme, les avantages potentiels de ces programmes pour l’ensemble du système de santé devraient être plus activement poursuivis en renforçant les systèmes généraux, afin de favoriser une intégration harmonieuse à un stade ultérieur.

Le soutien international et national au renforcement du système de santé dans les pays touchés par le VIH/sida devrait adopter une approche sur plusieurs niveaux et coordonner les besoins aux niveaux national, de district et communautaire. Des environnements politiques nationaux porteurs sont certes impératifs. Pourtant, ils ne seront efficaces que s’ils se traduisent par des interventions pratiques aux niveaux des services de santé, de la communauté et des bénéficiaires.

Les efforts visant à renforcer les systèmes de suivi et évaluation devraient se concentrer davan-tage sur le renforcement des systèmes de suivi-évaluation de l’ensemble du système de santé. Cela devrait prendre le pas sur les exigences de production de rapports ayant trait à des mala-dies spécifiques imposées par les différents bailleurs, en particulier dans les milieux pauvres en ressources, où le personnel de santé qualifié est rare, afin d’éviter de monopoliser le personnel médical à des tâches administratives.

De la même façon, le renforcement des capacités des ressources humaines, la valorisation des infrastructures de santé et l’amélioration matérielle des chaînes d’approvisionnements en produits médicaux devront tendre vers une intégration immédiate et la maximisation des avantages pour l’ensemble du système de santé d’une manière durable.

xv

Résultats clefs et discussion pour la République démocratique du Congo

Les résultats de cette étude révèlent que, d’une manière générale, les problèmes qui préoc-cupent la population sont : le manque d’eau potable, le paludisme, la tuberculose, le VIH et le sida, le problème d’accès aux soins, l’insalubrité du milieu et les violences sexuelles (surtout à l’est du pays). La position du VIH et du sida dans ce classement oscille entre la deuxième et la quatrième place selon que l’on se trouve respectivement au niveau central ou aux niveaux intermédiaire ou périphérique de la pyramide sanitaire.

Dans sa forme actuelle, le système de santé du pays paraît bien structuré, mais sa capacité à résoudre les problèmes de santé évoqués demeure faible. Dans cette démarche, le rôle des partenaires au développement s’avère prédominant. La modeste contribution financière de l’État, conjuguée à son manque de contrôle sur les mécanismes de financement extérieurs, limite son leadership dans la mise en œuvre de sa propre politique.

En matière de planification, de coordination et de gouvernance, le développement de la poli-tique de santé en RDC à partir de 2000 se base sur certains principes directeurs, à savoir la qualité des soins et des services ; l’efficience et l’efficacité des projets et programmes de déve-loppement sanitaire ; la coordination intra et intersectorielle des prestations de services de santé ; la participation communautaire ; la décentralisation des centres de prise de décisions ; la déconcentration des services de production des soins et l’intégration des services spécialisés au sein des services de santé de base. Toutefois, sur le terrain, cette intégration n’a rien d’une réalité.

En ce qui concerne la lutte contre le VIH et le sida, entre les années 1980 et 2003, le minis-tère de la Santé s’est engagé seul contre cette pandémie par le biais de structures comme le Bureau central de coordination de la lutte contre le sida (BCC/SIDA), le Projet sida, le Programme national de lutte contre le sida et les IST (PNLS). C’est seulement en 2004, avec l’engagement de plusieurs autres ministères et/ou secteurs, que la lutte a pris une forme multisectorielle à travers le Programme national multisectoriel de lutte contre le sida (PNMLS). Lorsque l’on considère les données de terrain, il ressort que la gestion ou la gouvernance du programme VIH pose problème, en ce sens qu’il s’est constitué en un système parallèle au sys-tème existant, tant et si bien que, du fait de sa tendance trop verticaliste, la centralisation de ses données est difficile, même pour la direction de surveillance et de lutte contre les maladies. Ainsi, depuis l’avènement de la lutte contre le VIH, on assiste à l’émergence de canaux non traditionnels de dissémination de l’information. Cela a abouti au non-respect du circuit officiel de circulation de l’information, à une multiplicité d’outils de collecte, une surcharge de travail pour le personnel, un rapportage multiple, une non-fiabilité des données, autant d’éléments qui font qu’il est difficile d’évaluer objectivement la riposte au VIH/sida.

Les effets du programme VIH sur le système de santé et vice versa sont multiformes. Au départ, on a puisé sur le système existant pour asseoir le programme VIH. Avec le financement subséquent des activités de lutte contre le VIH, on a observé des améliorations modestes des infrastructures, un renforcement des capacités des prestataires et une mise à disposition de certains intrants (équipements, réactifs, médicaments). Les changements les plus significatifs observés depuis l’avènement du programme VIH concernent l’usage unique des seringues, le port de gants (précautions universelles), l’utilisation accrue de préservatifs, la baisse de la stigmatisation des personnes vivant avec de VIH (PVV), l’amélioration de la prise en charge et l’émergence de l’éthique (éthique des soins et de la recherche).

L’avènement du VIH et son financement ont favorisé l’émergence de plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) et organisations à base communautaire ou religieuse (OBC/R) dont les capacités ne sont pas toujours suffisantes pour mener de façon efficace les activités de lutte. Cette situation compromet l’appropriation et la pérennisation de la lutte. Hormis les ONG et les OBC/R, il faut signaler aussi l’implication des entreprises dans la lutte contre le VIH. En effet, les entreprises privées se sont organisées en une plateforme appelée Comité interentreprises de lutte contre le sida (CIELS) qui coordonne les activités de lutte contre le VIH au sein des entreprises affiliées.

xvi

En conclusion, les programmes VIH sont d’une importance capitale dans le sys-tème de santé de la République démocratique du Congo. En effet, ils ont per-mis de résoudre quelques problèmes majeurs liés à la lutte contre le VIH et le sida. Il s’agit notamment de la disponibilité d’antirétroviraux(ARV), la formation des prestataires de la santé en matière de VIH, la réhabilitation de certains locaux et laboratoires des struc-tures sanitaires, la fourniture en matériels médicaux, etc. Cependant, tout en reconnaissant ces effets positifs, ces programmes font également l’objet de beaucoup de critiques de la part des acteurs des différents niveaux de la pyramide sanitaire comme de la communauté. D’après eux, les programmes VIH, en s’érigeant en un système de santé parallèle, ont engen-dré d’autres problèmes et ont créé des fragmentations, des envies et des ressentiments.

Ces résultats suscitent des recommandations auprès des différentes parties prenantes afin de promouvoir les synergies entre le financement VIH et le renforcement du système de santé de la RDC, à savoir :

• Accorder au ministère de la Santé un budget conséquent et conforme aux engagements de l’État pour l’atteinte des OMD. Ce budget devrait se rapprocher de 10% au moins du budget total ;

• Réhabiliter les infrastructures en capitalisant le financement VIH ;• Accélérer le processus de la réforme du secteur de la santé afin de rétablir et de renforcer

le rôle de l’État (actualisation des normes, profil des prestataires, financement, etc.) ;• Renforcer le système de santé à tous les niveaux dans un esprit de décentralisation et

d’intégration des activités ;• Accélérer la réforme de l’administration publique afin de rationaliser la gestion des res-

sources humaines, matérielles et financières à tous les niveaux et de renforcer la bonne gouvernance ;

• Renforcer les mécanismes de coordination des ressources financières dans une vision d’alignement et d’harmonisation ;

• Rendre les programmes éligibles au Fonds mondial sensibles au RSS en attendant les fi-nancements spécifiques pour le RSS ;

• Généraliser la formation de VIH à tous les prestataires pour favoriser l’intégration et la cou-verture des services ;

• Renforcer le contenu de la formation concernant les différents aspects de la lutte contre le VIH dans le curriculum universitaire ;

• Répartir de façon équitable les ressources humaines à travers le pays ;• Créer des infrastructures sanitaires conformes au plan de couverture au niveau des prov-

inces en tenant compte de la pression démographique et de l’accessibilité géographique ;• Renforcer la recherche sur le système de santé à travers des appuis à des institutions uni-

versitaires crédibles ;• Revitaliser le système d’approvisionnement en médicaments, et particulièrement en ARV,

en perspective de la cessation de l’appui du Fonds mondial et du programme MAP ;• Mettre en œuvre effectivement toutes les actions stratégiques prescrites dans le PNDS et le

DSCRP.

xvii

Le cas de la République Démocratique du Congo

1

1 Introduction

1.1 Justification

La République démocratique du Congo (RDC) est un pays post-conflit puisqu’elle sort en effet de plusieurs années de guerre. Des élections démocratiques ont été organisées et, à l’issue de celles-ci, des orietations claires pour le redressement des secteurs clés ont été formulées dans ce que le Gouvernement appelle « les cinq chantiers » dont l’eau/électricité, l’emploi, l’éduca-tion, les infrastructures et la santé. Concernant ce dernier volet (santé), plusieurs réformes ont été entamées pour répondre aux problèmes spécifiques de ce secteur ; il s’agit entre autres de la loi cadre, de la loi hospitalière, du Plan national de développement sanitaire (PNDS), de la Stratégie de renforcement du système de santé (SRSS), etc.

Pour ce qui concerne le renforcement du système de santé (RSS) en RDC, une étude sur le VIH et le RSS a été organisée en vue de dégager les synergies qui en découlent. De fait, il existe une rhétorique sur l’utilisation rationnelle des ressources allouées à la lutte contre le VIH dans un contexte où le système de santé lui-même n’arrive pas à répondre aux besoins en santé des populations. Par ailleurs, le RSS pourrait mieux servir la lutte contre le VIH que les actions isolées verticales de lutte contre le VIH.

L’accent a été mis principalement sur le VIH compte tenu du fait que celui-ci mobilise beaucoup de ressources alors que les processus de mise en œuvre, les résultats immédiats et les effets à long terme sur le système de santé demeurent mitigés.

Cette étude a été préparée en collaboration avec l’Institut royal des Tropiques (KIT) d’Ams-terdam et l’École de santé publique (ESP) de Kinshasa. Son financement a été assuré par le ministère des Affaires étrangères des Pays-Bas, CORDAID, KIT et la Coopération technique belge (CTB) par le biais de la Direction des études et de la planification (DEP) du ministère de la Santé de la RDC.

1.2 Contexte géographique

La configuration actuelle de la RDC découle de la décision de la Conférence de Berlin en 1885. La RDC est un vaste pays d’Afrique centrale, à cheval sur l’Équateur et couvrant une superficie de 2 345 000 km². Le pays compte actuellement 11 provinces et en comportera bientôt 26 selon les prévisions constitutionnelles. Sa population est estimée à 64 603 300 habitants (2002).

Le pays partage ses frontières, qui s’étendent sur 9 045 km, avec 9 pays voisins : l’Angola, le Burundi, la République centrafricaine, la République du Congo, l’Ouganda, le Rwanda, le Sou-dan, la Tanzanie et la Zambie.

La RDC bénéficie de diverses initiatives régionales et internationales en soutien à la lutte contre le VIH en Afrique subsaharienne. Parmi celles-ci, on peut citer l’Initiative de lutte contre le VIH/sida dans la région de la SADC, l’Initiative de lutte contre le VIH/sida dans les pays riverains des fleuves Congo, Oubangui et Chari (IFCOC) et l’Initiative de lutte contre le VIH et le sida des pays des Grands lacs (GLIA). Toutes ces initiatives visent à rassembler les efforts et à conjuguer les énergies et les volontés pour atteindre des buts communs d’atténuation de l’impact négatif de l’infection à VIH et du sida.

2

Figure 3 a et b Cartes de localisation de la République démocratique du Congo en Afrique et par rapport à ses voisins.

1.3 Situation politique

Après 80 ans de colonisation par le Royaume de Belgique, le Congo accéda à l’indépendance le 30 juin 1960. Depuis lors, son histoire politique est émaillée de plusieurs événements impor-tants : les rebellions entre 1960 et 1965, la guerre de sécession du Katanga entre 1964 et 1965, le coup d’État par l’armée en 1965 suivi d’une période de plusieurs décennies de dicta-ture, dont la fin a été précipitée par la prise du pouvoir par l’Alliance des Forces démocratiques pour la Libération du Congo (AFDL) en 1997 et l’agression du pays par ses voisins situés à l’est. Le pays a connu deux guerres importantes qui ont contribué à la dégradation des conditions de vie des populations. Finalement en 2005, grâce à la signature des accords de paix en Afrique du Sud à Sun City, le pays s’est engagé sur la voie de la pacification, même si dans sa partie est on enregistre continuellement des troubles sporadiques. Cette situation de conflits répétés a fragilisé l’État et a sensiblement réduit ses capacités à répondre aux besoins des populations, particulièrement dans le secteur de la santé.

Fort heureusement, la crise s’est atténuée à partir de 2006, année de mise en place des ins-titutions issues des élections libres, transparentes et démocratiques. Parmi ces institutions, on peut citer l’assemblée nationale, la présidence, le gouvernement central et les assemblées et gouvernements provinciaux. Depuis 2006, le pays s’est résolument engagé dans la voie de la reconstruction en ciblant des domaines prioritaires sous le vocable de cinq chantiers de la République. Ces domaines concernent l’éducation, la santé, l’emploi, l’énergie/électricité et les infrastructures. Sur le plan économique, le pays a mis en œuvre des initiatives pour atteindre le point d’achèvement des Pays pauvres très endettés (PPTE), ce qui, à terme, devrait per-mettre l’allégement/l’annulation de sa dette.

En ce qui concerne les institutions démocratiques, l’assemblée nationale compte 500 députés et fonctionne de façon bicamérale avec une chambre haute constituée par le sénat et une chambre basse, le parlement.

Au niveau des provinces, les assemblées provinciales comptent en moyenne 50 députés et constituent l’organe de contrôle des gouvernements provinciaux.

1.4 Profil socio-économique

Sur le plan démographique, la population de la RDC a connu une évolution importante depuis l’époque coloniale. Entre 1920-1925, le pays comptait près de 9 500 000 habitants ; en 1959, 13 984 170 ; en 1985, 32 712 655 et près de 63 000 000 habitants en 2007. Avec un taux de croissance annuel de 3 %, la population tend à doubler tous les 25 ans. Actuellement, le pays compte donc près de 63 millions d’habitants, dont plus de 70 % habitent en milieu rural (Ministère du Plan/RDC, 2008).

3

Sur le plan économique, la RDC est un pays disposant de potentialités naturelles énormes du point de vue de ses ressources minières et hydriques, la faune, la flore, l’agriculture, et l’énergie. En effet, le territoire de la RDC regorge de métaux divers faisant du pays un véritable scandale géologique. Les réserves de cobalt de la RDC, définies au sens économique du terme, sont évaluées à 3,4 millions de tonnes, soit 49% des réserves mondiales (US Geological Survey, 2010). Pourtant, la RDC figure parmi les trois derniers pays du classement mondial sur la base du PIB par habi-tant (en PPA).

Sur le plan des potentialités agricoles, la RDC dispose de 80 millions d’hectares de terres arables (34% du territoire) et de 4 millions d’hectares de terres irrigables ; il bénéficie d’une grande diversité climatique et d’un réseau hydrographique très dense ; en outre, il recèle 125 millions d’hectares de forêts tropicales, soit 52% du territoire, ce qui constitue une réserve importante de biodiversité, de terres aménageables et de potentiels pour la lutte contre le changement climatique. Pourtant, le pays ne met en valeur que moins de 10% des terres dis-ponibles et pratique une agriculture de subsistance. La superficie irriguée atteint à peine 13 500 hectares, soit 0,3% du potentiel disponible.

Sur le plan de son potentiel énergétique, grâce au bassin hydrographique énorme piloté par le gigantesque fleuve Congo avec le barrage d’Inga, la RDC a un potentiel de production de 42 000 MW, ce qui en ferait l’un des plus grands producteurs d’énergie hydroélectrique au monde, capable d’éclairer toute l’Afrique. Le potentiel hydroélectrique du pays est évalué à 100 000 MW. Pourtant, aujourd’hui, la RDC est un pays à faible accès à l’énergie électrique : seu-lement 6% des ménages congolais avaient accès à l’énergie électrique peu avant 1998 (30% en milieu urbain et 1% en milieu rural).

Jusqu’aux années 80, l’économie du pays est restée tributaire des ressources minières, prin-cipalement le cuivre, dont la chute des cours a précipité le pays dans une profonde crise éco-nomique, avec des conséquences encore ressenties à ce jour. Hormis l’euphorie économique des années 1967-1972, la RDC a connu une période temporaire de croissance entre 1983 et 1989 et, depuis lors, il n’a retrouvé le chemin de la croissance qu’en 2003. La crise économique est devenue chronique et autoentretenue par les conflits sociopolitiques, l’instabilité institu-tionnelle, la mauvaise gouvernance et le climat d’insécurité défavorable aux investissements durables.

Figure 4 Évolution du PIB par habitant de la RDC (1960 – 2007) en $ de 2000

4

1.5 Situation sanitaire

La RDC peut être considérée comme un véritable bastion pour beaucoup de maladies. Cer-taines sont endémiques et d’autres endémo-épidémiques. Sa situation géographique en tant que pays tropical, sa faune, sa flore et de nombreux écosystèmes lui confèrent maintes pos-sibilités pour le développement de nombreux vecteurs et agents pathogènes responsables de bien des maladies. Ces maladies peuvent se classer en maladies infectieuses et parasitaires (tuberculose, VIH/sida, paludisme, filariose, schistosomiase, trypanosomiase, etc.), les mala-dies carentielles (malnutrition, goitre endémique, anémie, etc.), maladies dégénératives (can-cers, etc.) et les maladies émergentes (Ébola, etc.).

Si, pendant la colonisation, on a pu contrôler de nombreuses maladies et épidémies, la dégra-dation du système de santé en raison de l’instabilité politique et socio-économique a favorisé leur recrudescence. Le tableau suivant montre l’évolution de quelques indicateurs de santé de base au fil du temps.

Tableau 1 Évolution de quelques indicateurs de santé pour la RDCSources: Ministère de la Santé/RDC, État des lieux du secteur de la santé (ELSS) 1998, août 1999Ministère du Plan/RDC et UNICEF, enquête MICS2, 2002Ministère du Plan, Enquête démographique et de santé (EDS), 2007Ministère de la Santé/RDC, Programme national de lutte contre le paludisme (PNLP), Rapport annuel 2008

Indicateurs 1960 1998 (ELSS) 2003 2007 (EDS) Taux de mortalité de moins de 5 ans (pour 1 000 NV) 302 205 148

Taux de mortalité infantile (pour 1 000 NV) 174 127 129 92

Population totale (millions d’habitants) 14,0 48,7 52,7 63

Indice de développement humain 0,38 (1995) 0,365 (2002) 0,389 (2009)

Espérance de vie à la naissance 53 42

Taux d’alphabétisation des adultes Ho : 87%

Fe : 57%

61% (population

générale)

Ho : 85% Fe : 60%

% de nouveau-nés présentant une insuffisance pondérale à la naissance

10% 12%

Taux de natalité 4,8%

Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes)

1 289 549

Taux de croissance par an 2,8% 3,0% 3,0%

% des moins de 5 ans qui dorment sous moustiquaire 12%

% des moins de 5 ans qui dorment sous MII 1% 6%

Nombre de décès par paludisme (en milliers) 350 - 500

Taux de prévalence du VIH chez les adultes (15-49 ans) 4,2% 4,5%

Estimation du nombre de PVVIH/sida (en milliers) 1 100

Nombre de PVVIH/sida chez les 0-14 ans (en milliers) 110

5

1.6 Les autres maladies prioritaires

De manière générale, les affections les plus courantes sont le paludisme, les maladies diar-rhéiques (surtout chez les enfants de moins de 5 ans), le VIH et le sida, la tuberculose et les maladies endémiques chroniques (onchocercose, schistosomiase, trypanosomiase, etc.), les infections respiratoires aiguës (IRA) et la malnutrition.

Le paludisme est la principale cause de morbidité et de mortalité surtout chez les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et les personnes du troisième âge. Le paludisme se com-plique souvent d’anémie grave nécessitant des transfusions, actes qui augmentent le risque de transmission du VIH/sida lorsque le sang transfusé n’est pas sécurisé. Le paludisme affecte surtout les enfants qui en moyenne font 6 à 12 épisodes par an. Cette maladie tue environ 350 à 500 000 personnes chaque année et entraîne des conséquences graves chez les femmes enceintes (fausse-couche, retard de croissance fœtale, faible poids à la naissance, etc.).

La tuberculose (TBC) est une autre maladie fréquente en RDC. Elle apparaît comme l’une des principales infections opportunistes (IO) aggravant les conditions des personnes vivant avec le VIH. La tuberculose fragilise le système immunitaire et favorise la survenue du sida. La co-infection VIH/TBC est un problème majeur en RDC. En effet, la RDC est le 11e pays du monde à dépister le plus de cas de tuberculose. La figure ci-dessous indique les cas de TBC dépistés depuis 1990.

Figure 5. Nouveaux cas de TBC dépistés par le programme de 1990 à 2007. NC TPM+ = Nouveaux cas de TBC pulmonaire à bacilloscopie positive.

Les maladies négligées, telles que l’onchocercose, la trypanosomiase, la schistosomiase ou la lèpre, sévissent à l’état endémique dans plusieurs régions du pays.

La trypanosomiase est l’un des fléaux qui sévit à l’état endémique en RDC. Plusieurs pro-vinces sont touchées par cette maladie, comme le montre la figure ci-dessous. La trypano-somiase est l’une des maladies ayant fait l’objet d’interventions ciblées verticales à l’époque coloniale. En effet, grâce à des équipes mobiles d’agents sanitaires, des dépistages actifs étaient régulièrement organisés dans les zones endémiques. Avant l’indépendance, plus de 250 équipes mobiles sillonnaient le pays pour dépister les malades. Cette approche permettait un dépistage et la mise sous traitement précoces des malades et, en définitif, le contrôle de l’endémie. Grâce à ces efforts, en 1960, la maladie était endiguée à travers tout le pays. Le déclin des activités suite aux événements de l’après-indépendance, la désintégration du sys-tème de santé et le manque de ressources du programme national de lutte contre la trypano-somiase humaine africaine peuvent expliquer la recrudescence de l’endémie et son extension même dans les centres urbains. La figure ci-dessous décrit l’évolution de cette maladie.

 

6

Figure 6 Évolution des nouveaux cas déclarés de THA en RDC de 1926 à 2008

1.7 Evolution du système de santé

1.7.1 Description du système de santéSelon l’OMS, un système de santé englobe l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. Dans la plupart des pays, le système de santé est composé d’un secteur public, d’un secteur privé, d’un secteur traditionnel et d’un secteur informel. Ces systèmes remplissent principalement quatre fonctions essentielles : la prestation de services, la création de ressources, le financement et la gestion administrative.

Dans cette étude, le système de santé concerne l’ensemble des éléments primaires (piliers) qui doivent mener aux résultats spécifiques en rapport avec l’amélioration de l’état de santé (qualité, équité des services de santé), la capacité de réponse pour résoudre les problèmes de santé, la protection sociale et financière contre différents risques et l’amélioration de l’effi-cience dans l’affectation et l’utilisation des ressources. Ces éléments de base constitutifs sont l’offre de services, le personnel de santé, l’information, les produits médicaux, les vaccins et les technologies médicales, le financement et le leadership/gouvernance. Ces six piliers du système de santé et les résultats globaux qui leur sont associés sont schématisés dans la figure suivante :

Figure 7 Définition des fonctions et unités de base constitutives d’un système de santé selon l’OMSSource: OMS, Scaling up health service delivery: from pilot innovations to policies and programmes, 2007.

 

   

7

Il convient de souligner qu’en RDC un accent particulier a été mis sur la gouvernance et, no-tamment, le développement de la zone de santé (ZS) et la correction des distorsions induites à ce niveau ainsi que le renforcement de la collaboration intra et intersectorielle. L’évolution du système de santé de la RDC est décrite dans les paragraphes suivants.

Pendant l’époque coloniale, l’organisation sanitaire du pays était basée sur le Plan Van Hoff Duren. Ce plan avait découpé le pays en plusieurs secteurs de santé, comprenant au moins un centre médico-chirurgical et une constellation de dispensaires, avec des équipes mobiles qui sillonnaient les territoires pour assurer le dépistage des maladies transmissibles. Ce système a continué quelques années après l’indépendance.

Pour mettre en place son système de santé, la RDC a souscrit à plusieurs déclarations interna-tionales dont les plus importantes sont les suivantes : la Déclaration d’Alma Ata en 1978 sur les soins de santé primaires (SSP), la Charte de développement sanitaire en Afrique en 1980, la Déclaration des chefs d’État et de gouvernement de l’Organisation de l’Union africaine (OUA) sur la santé, base de développement en 1987, les objectifs de la décennie mondiale de 1990 à l’an 2000, l’adhésion au consensus de Dakar en 1992 et l’adhésion aux Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en 2002.

Aussitôt après l’adoption de la stratégie des SSP en 1981 par le Comité central de la République du Zaïre, en 1985, le pays fut découpé en 306 zones de santé (ZS), l’équivalent des districts sanitaires d’Afrique de l’Ouest. En 2005, compte tenu des difficultés de gestion de certaines ZS très vastes, le pays fut redécoupé en 515 ZS.

La mise en œuvre de la stratégie des SSP s’articule ainsi à trois niveaux : central (cabinet du ministère de la Santé publique, secrétaire général, directions), intermédiaire (provinces, dis-tricts) et périphérique (ZS).

Au niveau central, le ministère de la Santé compte 13 directions sous l’autorité directe du secré-taire général et 52 programmes. La lutte contre le VIH, coordonnée par un programme (Pro-gramme national de lutte contre le sida et les IST (PNLS)), relève de la 4e direction de la lutte contre la maladie. La plupart de ces programmes sont demeurés peu opérationnels à l’exception de ceux qui ont bénéficié d’un soutien des partenaires, dans le cadre soit d’un appui multilatéral soit de la coopération bilatérale (PNLS, PNLP, Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT), Programme national de lutte contre l’onchocercose (PNLO), Programme national de trans-fusion sanguine (PNTS), etc.). À quelques exceptions près (PNT), ces programmes fonctionnent de façon verticale.

La ZS constitue l’unité opérationnelle de planification et de mise en œuvre de la politique des SSP. Elle couvre une population de 100 000 à 150 000 habitants et présente une structure pyra-midale constituée à la base d’une constellation de centres de santé et, au sommet, d’un hôpital général de référence (HGR).

Jusqu’en 1982, l’État congolais avait plus ou moins bien joué son rôle tant sur le plan réglemen-taire qu’en termes d’appui budgétaire. Le désengagement de l’État dans le secteur de la santé a provoqué la désintégration du système, la fuite des cadres à l’étranger et la démotivation du personnel. Les autres crises sociopolitiques n’ont fait qu’aggraver la situation.

En 1999, le ministère de la Santé a élaboré le Plan directeur de développement sanitaire (PDDS), pour la période allant jusqu’à 2008. Ce document retrace les grandes orientations stratégiques suivantes :

• L’accroissement de la disponibilité des ressources par l’application d’un processus gestion-naire adéquat, surtout par (i) la mobilisation substantielle des ressources du gouvernement (budget) ; (ii) un apport significatif de la part de la population et des autres partenaires ; et (iii) la mise en place de mécanismes efficaces de gestion des ressources humaines, matéri-elles, financières et des médicaments essentiels avec la participation de la population ;

• La restructuration du système de santé selon les orientations politiques, législatives et ad-ministratives ainsi que la mise à jour des normes de prestations de services et notamment (i) le développement des trois niveaux du système de santé ; (ii) l’organisation d’une zone de santé dotée d’une autonomie de gestion ; et (iii) l’implication de la population dans toutes les actions de développement du secteur sanitaire ;

8

• L’instauration d’un système de lutte contre les maladies et de promotion de la santé des groupes spécifiques ;

• Le renforcement : (i) des programmes d’appui aux activités de santé ; (ii) de la coordina-tion, la promotion de la collaboration intra et intersectorielle et le partenariat pour la santé ; et (iii) de la promotion d’un environnement propice à la santé.

La mise en chantier des résultats des États généraux et des réflexions issues de nombreux fora et examens annuels ont mis en relief en 2006 la nécessité d’approfondir la réforme du secteur de la santé en RDC à travers une stratégie consensuelle dite « Stratégie de renforcement du système de santé (SRSS) » dont les grandes lignes s’articulent autour des axes suivants : (i) le développement des zones de santé et la correction des distorsions induites à ce niveau ; (ii) la réorganisation du niveau intermédiaire et central ; (iii) la rationalisation du financement de la santé ; (iv) le développement des ressources humaines pour la santé ; (v) le renforcement de la recherche sur le système de santé ; et (vi) le renforcement de la collaboration intra et intersectorielle y compris le partenariat public privé.

Le développement de la politique de santé en RDC à partir de 2000, fondé sur certains principes directeurs, à savoir la qualité des soins et des services, l’efficience et l’efficacité des projets et programmes de développement sanitaire, la coordination intra et intersectorielle des prestations de services de santé, la participation communautaire, la décentralisation des centres de prise de décisions, la déconcentration des services de production des soins et l’intégration des services spécialisés au sein de services de santé de base, a ensuite évolué comme suit.

Après l’examen de la politique de santé en 2000 et à la suite de nombreuses évaluations et de la définition de la SRSS en 2006, un état des lieux du secteur de la santé a été effectué en 2009-2010, puis une révision de la SRSS a été entreprise en 2010. Cela a donné lieu à l’élaboration du Plan national de développement sanitaire (PNDS) refondu actuellement en Programme d’actions prioritaires (PAP) et en Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) 2011-2015. Ce PAP-CDMT constitue actuellement le plan stratégique du ministère de la Santé.

Parallèlement à cette évolution, il convient de souligner que, comme cela a été relevé dans la ver-sion actualisée du SRSS, on a aussi assisté à la multiplication des structures centrales dans le souci de saisir l’opportunité d’accès à certains financements extérieurs disponibles. C’est ainsi que l’on a vu, depuis 2002, le nombre de directions au sein du ministère de la Santé passer de 7 à 13 et le nombre de programmes de 17 à 52. Ces différents programmes, qui sont pour la plupart verticaux, ont mis au point des documents de politique sectorielle en rapport avec les maladies/domaines qu’ils couvrent ainsi que les directives et fiches techniques correspondantes. Leur mise en pratique au niveau opérationnel nécessite toutefois diverses formations du personnel, au niveau tant inter-médiaire que périphérique, animées par des experts du niveau central. Les équipes sanitaires se sont aussi vues inondées de formulaires de rapportage spécifiques à chaque programme vertical, ce qui a augmenté la charge de travail des prestataires.

Néanmoins, il convient de souligner que, selon l’OMS, le renforcement du système de santé cible les capacités de ses composantes essentielles, à savoir : la politique de développement et de mise en œuvre ; les mécanismes de financement efficients ; le renforcement de l’information sur les dépenses de santé et sur leurs coûts ; l’amélioration de la qualité de la production des soins ; l’assurance de l’accès et de la couverture en services ; le système de surveillance et de rapportage de l’impact des maladies sur les communautés ; la mise en place d’un système d’information viable ; le développement et le renforcement des structures sanitaires ; le développement des compé-tences ; et le développement des ressources humaines.

1.7.2 Dépenses de santéLe document de politique et de stratégie de financement de la santé en RDC révèle que le sys-tème de santé de la RDC comporte de graves lacunes. Il est sous-financé et on observe une baisse du financement par habitant au fil du temps. Les tableaux ci-après reprennent quelques données sur le budget alloué à la santé depuis l’an 2000.

9

Tableau 2 Évolution des prévisions du budget de l’État et du ministère de la Santé de 2000 à 2005 en millions de FC.

Tableau 3 Pourcentage d’exécution par rapport aux prévisions du budget global et du budget de santé de la RDC de 2000 à 2004. Montant en millions de FC.

1.7.3 Ressources humainesEn 1960, la RDC ne disposait pas de médecins nationaux mais plutôt de médecins belges. Au fil du temps, le pays s’est doté de plusieurs écoles d’infirmières de différents niveaux (secon-daire et supérieur) et de facultés de médecine tant publiques que privées. Si, en 1998, le pays comptait près de 2 000 médecins et 27 000 infirmiers, il convient de signaler que leur nombre s’est fortement accru depuis le début des années 2000. En 2005, les effectifs des ressources humaines en santé oscillaient autour de 90 000 agents, dont la répartition par province et par catégorie est donnée dans le tableau ci-dessous :

Tableau 4 Effectifs des professionnels de santé en RDC (2005) par province

Budget Année 2000 2001 2002 2003 2004

Désignation Montant % Montant % Montant % Montant % Montant %

Global Prévisions 24 240

95,2 62 149

151,6 201 905

91,0 334 630

84,6 528 333

13,2 Exécution 23 078 94 241 183 729 283 134 69 909

Secteur santé

Prévisions 236 17,0

1 202 56,6

1 645 20,0

16 394 55,5

26 672 13,6

Exécution 40 681 329 9 104 3 607

10

Ce tableau montre une disparité des ressources humaines entre les provinces. La ville de Kinshasa concentrait près de 20% de toutes les ressources humaines du secteur de la santé du pays et plus de 40% des médecins. Au moment de cette évaluation (2005), la province de Maniema était la plus défavorisée de toutes.

Cependant, et comme cela a été souligné dans le document de SRSS actualisée (2010), l’effectif actuel des ressources humaines du secteur de la santé n’est pas exactement connu en raison de la prolifération des établissements de formation, qui forment chaque année des milliers de médecins et d’infirmiers. Les cadres tendent toutefois à rester dans les villes et centres urbains alors que la grosse majorité de la population (plus de 70%) vit en milieu rural.

1.8 Programme VIH

1.8.1 Chronologie de la riposte du pays au VIHD’un point de vue chronologique, la riposte du pays pour lutter contre le VIH a été organisée comme suit :

1983 : Diagnostics de 53 premiers cas en RDC.

1984 : Reconnaissance de l’existence de l’épidémie dans le pays par le gouvernement et création de centres de recherche multidisciplinaire sous l’égide du « Projet sida » grâce au partenariat inter-national faisant le point du développement de l’épidémie.

1985 : Mise sur pied du Comité national de lutte contre le sida (CNLS) dont la tâche était d’évaluer l’étendue du problème dans le pays.

1987 : Création du Bureau central de coordination du programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST sous la responsabilité du ministère de la Santé.

De 1991 à 1999 : développement progressif du PNLS.

2003 : Signature de l’Accord de don avec le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) et le Multicountry AIDS Program (MAP) de la Banque mondiale.

2004 : Création du Programme national multisectoriel de lutte contre le VIH/sida (PNMLS). 2005 : Élaboration et adoption du plan national d’extension de l’accès aux traitements antirétro-viraux en RDC 2005-2009 dans le cadre de l’initiative 3 by 5.Élaboration du plan harmonisé d’approvisionnement en ARV et autres intrants VIH/sida.Signature du mémorandum d’entente entre le projet MAP et le Fonds mondial en vue de l’harmo-nisation des interventions.

2006 : • Signature du Mémorandum d’entente entre le Projet MAP et le Fonds mondial en vue de

l’harmonisation des interventions ;• Adoption du Document de stratégie de croissance et de réduction de la pauvreté (DSCRP)

ayant pour pilier la lutte contre le VIH et le sida ;• Élaboration et adoption d’une feuille de route pour l’accès universel à la prévention, au

traitement, à la prise en charge et à l’appui en matière de VIH comme plan de mise en œuvre du pilier « Lutte contre le VIH et le sida » du DSCRP;

• Élaboration des plans provinciaux pour l’accélération de l’accès universel à la prévention, aux soins, au traitement et à l’appui en matière de VIH ;

• Lancement de l’accélération des efforts de prévention dans les pays africains.

2008 : Promulgation de la loi n° 08/011 du 14 juillet portant protection des droits des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et des personnes affectées et orientant la politique nationale de lutte contre le VIH et le sida en RDC.

2009 : Élaboration du plan stratégique national de lutte contre le VIH et le sida.

2010 : Examen du DSCRPExamen et mise à jour de la stratégie de renforcement du secteur de la santé (SRSS)

11

Élaboration du Plan national de développement sanitaire pour la mise en œuvre du SRSS imposé comme l’un des préalables à l’atteinte du point d’achèvement pour l’annulation d’une bonne partie de la dette extérieure de la RDC (12 milliards de dollars des États-Unis) dans le cadre de l’Initiative « Pays pauvres très endettés » (PPTE).

1.8.2 La situation épidémiologique La RDC est l’un des premiers pays d’Afrique à avoir été touchés par l’épidémie du VIH/sida et ce, vers les années 80. En effet, les premiers cas de la maladie ont été diagnostiqués en 1983 à l’hôpi-tal général de Kinshasa et dans certaines formations médicales universitaires du pays.

Depuis lors, sa prévalence n’a cessé de croître. En RDC, l’épidémie comporte les caractéristiques suivantes :

• La généralisation de l’épidémie.• La féminisation croissante de l’épidémie : le ratio femmes-hommes séropositifs est passé

de 1,11 à 1,25 en 15 ans (ceci s’explique en grande partie par les conflits sociaux et armés récurrents dans le pays depuis 1996 ayant conduit à des violences sexuelles sur les femmes).

• Une ruralisation constante mais progressive de l’infection, due en grande partie à la pré-carité des conditions de vie sociale et à l’éloignement des centres de soins et de prévention.

• Une croissance du taux de morbidité et de mortalité dans la tranche d’âge active (20 à 49 ans), ce qui diminue la main-d’œuvre du pays, pourtant essentielle à son développement.

• Une concentration des personnes touchées par le VIH/sida dans des zones géographiques particulières (zones d’exploitation minière, zones portuaires et fluviales, etc.).

• Un faible accès aux ARV pour les PVVIH éligibles (moins de 10% en 2009).• Une faible utilisation des centres de dépistage volontaire (CDV) (4,1% en 2007).

1.8.3 Dépenses pour la lutte contre le VIH et le sidaLa riposte au VIH/sida en RDC a bénéficié de l’appui financier de plusieurs partenaires tant nationaux qu’internationaux, aussi bien publics que privés, et de la société civile. L’appui le plus important a été assuré par des partenaires dans le cadre de la coopération bilatérale et multilatérale, avec l’exécution de projets/programmes spécifiques (Banque mondiale, CDC, Coopération belge, Coopération canadienne, Coopération italienne, CORDAID, Fonds mondial, GTZ, JICA, PEPFAR, USAID, etc.).

Selon le rapport de la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies (SEAGNU) 2010 sur la riposte du pays au VIH et au sida, la valeur des dépenses intérieures et internationales pour la lutte contre le VIH avoisinerait 96 365 322 $US pour la période 2006 à 2009.

1.9 Objectifs de la recherche et questions de recherche

L’objectif général de la recherche est d’évaluer l’impact des programmes VIH sur le renforce-ment du système de santé au niveau de la RDC, en vue d’orienter les interventions pour des bénéfices plus tangibles au niveau des communautés congolaises.

Les objectifs spécifiques sont les suivants :

• Déterminer l’état actuel du système de santé de la RDC dans quelques zones de santé bé-néficiant d’un appui dans le cadre de la lutte contre le VIH ou du RSS, et ce à chaque niveau de la pyramide sanitaire ;

• Décrire les interventions réalisées en rapport avec le RSS et la lutte contre le VIH en RDC à tous les niveaux de la pyramide sanitaire ;

• Déterminer les effets (positifs ou négatifs) du financement VIH sur les efforts de renforce-ment du système de santé de la RDC et vice versa ;

• Identifier les causes qui limitent ou permettent une contribution efficace des programmes de lutte contre le VIH aux efforts de renforcement du système de santé et vice versa ;

• Formuler des recommandations aux décideurs politiques et sanitaires de la RDC pour une contribution efficace de la lutte contre le VIH au développement du système de santé et vice versa.

12

2 Methodologie

2.1 Conception de l’étude

La conception, les méthodes de collecte des données, l’échantillonnage et les limites de l’étude sont expliqués pour l’ensemble de la recherche. Ce chapitre met l’accent sur les détails de la méthodologie dans l’étude portant sur la RDC.

2.2 Organisation et implication des parties prenantes

La conduite de cette étude s’est déroulée en plusieurs étapes (période préparatoire, collecte des données et analyse). Durant la période préparatoire, plusieurs réunions ont été organisées sous l’égide du Secrétariat général à la santé avec tous les partenaires impliqués dans l’étude, à savoir : le ministère de la Santé (cabinet du Ministre, Secrétariat général et experts des direc-tions centrales et programmes spécialisés), l’Université de Kinshasa par l’entremise de l’École de santé publique, l’Institut royal des Tropiques d’Amsterdam (KIT), CORDAID, la CTB, l’USAID-HS 20/20, l’OMS, PNMLS, PNLS, ONUSIDA, UNICEF, GTZ, MSF, etc.

Un comité de pilotage composé de représentants des bailleurs de fonds, du ministère de la Santé et de l’École de santé publique (ESP) a été mis en place pour appuyer l’organisation administrative de l’étude.

Ces réunions, facilitées par l’ESP et le KIT d’Amsterdam, ont abouti à la mise en place du pro-tocole de recherche inspiré du modèle développé par le KIT. La version finale du protocole a été présentée à toutes les parties prenantes précitées qui l’ont finalement adoptée au cours de la réunion de lancement de l’étude, en septembre 2009.

La méthodologie a été pré-testée à Kinshasa au niveau central et auprès de deux zones de santé, dont l’une était urbaine et l’autre urbano-rurale. Les outils de collecte ont ensuite été amendés pour tenir compte du ressenti du terrain (difficulté de compréhension de certaines questions par les répondants, longue durée des interviews, etc.). Durant cette phase, cinq superviseurs de Pool de collecte de données et treize enquêteurs de Kinshasa ont été formés.

2.3 Collecte des données

Pour atteindre les objectifs de l’étude, deux approches majeures ont été adoptées : la revue documentaire et la collecte des données auprès des informateurs clés par le biais d’interviews approfondies et de groupes de réflexion (focus groups) en fonction du niveau sur la pyramide sanitaire. La collecte des données a été réalisée de novembre 2009 à avril 2010.

2.3.1 Revue documentaireLa revue documentaire a permis de collecter les données relatives au système de santé du pays en fonction de ses composantes (six piliers) et les données ayant trait au programme VIH. Elle a été menée en trois étapes décrites ci-dessous et a permis de décrire le contexte du pays.

1) Élaboration de la liste des documents

Une réunion regroupant les membres de l’équipe de recherche a abouti à l’élaboration d’une liste des documents couvrant les différents domaines de l’étude. Ces documents ont ensuite été progressivement mis à disposition (photocopies) dans la salle de lecture pour consultation. Cette liste constitue l’ossature des références de ce rapport.

2) Lecture et synthèse des documents

L’équipe a adopté la méthode des cartes de lecture. Chaque lecteur devait résumer dans une fiche les informations lues en veillant à en identifier les idées essentielles et les sources (réfé-rences). Ces résumés ont été progressivement partagés avec les autres membres de l’équipe de recherche pour feedback et ont ensuite été exploités pour la rédaction de la synthèse de la revue documentaire.

13

3) Sélection des informations

Les informations principales ont été regroupées en quatre domaines, à savoir : la politique/législation, le financement, les rapports de recherche/le suivi-évaluation, et enfin le rôle des acteurs/partenaires. Une équipe de quatre personnes réunissant les profils suivants pour plus d’efficacité a été affectée à chaque domaine : un socio-économiste ou un anthropologue, un médecin et un spécialiste en santé publique.

Les informations de la revue documentaire ont couvert les éléments suivants de façon détaillée : les généralités sur le pays (caractéristiques géographiques, socio-économiques ainsi que la situation sanitaire) ; l’analyse des acteurs dans le secteur de la santé et du VIH ; la cartographie de la réponse aux problèmes de santé et au VIH ; la planification, l’organisation et la gouvernance ; le financement du secteur de la santé et du VIH ; les infrastructures et les équipements de santé ; et enfin les ressources humaines pour la santé.

2.3.2 InterviewsetgroupesderéflexionSachant que, dans sa conception, l’étude se veut être avant tout une étude qualitative, il nous a paru expressément indiqué d’utiliser des interviews approfondies semi-structurées, d’abord au niveau central, puis au niveau intermédiaire et périphérique. Ces interviews ont été appuyées par des groupes de réflexion au sein de la communauté.

Pour ce qui est des répondants, le choix des structures à visiter (interrogées) s’est fait à Kins-hasa au préalable par l’équipe de recherche. Sur le terrain, il ne restait qu’à choisir trois aires de santé par ZS suivant leur localisation par rapport au bureau central de la zone de santé dont une proche, une éloignée et une à mi-distance entre les deux premières.

En ce qui concerne le niveau central, les interviews ont ciblé les officiels (informateurs clés niveau central gouvernement) et les partenaires. Parmi ces derniers figuraient les bailleurs de fonds, les agents de développement, d’exécution et/ou de mise en œuvre (informateurs clés, niveau central, partenaires de développement) et les acteurs de la société civile, qu’il s’agisse des ASBL, des ONG ou des entreprises privées (informateurs clés, niveau central, ASBL/ONG ou secteur privé). À ce niveau, au total, 34 interviews ont été réalisées.

L’étude a produit un total de 29 entrevues transcrites et plus de 2 groupes de discussion.

2.4 Analyse des données

La phase d’analyse a consisté à transcrire les interviews, les codifier et les analyser. Il avait été prévu d’enregistrer toutes les interviews et discussions de groupe et d’en prendre note. Toutefois, le mauvais fonctionnement de plusieurs enregistreurs utilisés n’a pas permis la récu-pération des fichiers audio enregistrés. Pour ces interviews, l’analyse s’est uniquement faite sur la base des notes manuscrites. Le traitement des données a consisté en la transcription des enregistrements et notes prises puis en la codification des réponses sur la base d’un guide de codification préalablement établi. Dans un premier temps, l’analyse a été manuelle ; elle a ensuite été complétée avec le logiciel ATLAS TI d’Analyse de données qualitatives (version 6.0) pour les interviews enregistrées et transcrites.

2.5 Considérations éthiques

En ce qui concerne la protection des sujets humains impliqués dans cette recherche, le proto-cole de recherche a été soumis à l’approbation du comité éthique de l’École de santé publique de Kinshasa faisant office de comité d’éthique national du ministère de la Santé. Le comité a émis son avis favorable en date du 3 juin 2010 par un courrier portant le Nº d’approbation : ESP/CE/026/2010.

14

Le consentement éclairé des participants a été obtenu avant chaque interview. À cette fin, un formulaire de consentement avait été préalablement préparé pour être présenté au répondant. Chaque participant à l’étude a été informé de son implication sur une base volontaire et de la possibilité de se retirer à tout moment sans contraintes. Pour garantir la confidentialité, aucun nom n’était mentionné dans les transcriptions des interviews et des groupes de réflexion. Lors de l’analyse des données, les témoignages venant appuyer les opinions émises par les parti-cipants ont été faites de façon anonyme en reprenant seulement la qualité du répondant et le niveau correspondant de collecte des données.

15

3 Resultats

Les résultats présentés dans les paragraphes qui suivent sont basés sur 168 interviews et 32 groupes de réflexion. Leur présentation répond à la logique des piliers du système de santé dans l’ordre suivant :• Perception des problèmes de santé prioritaires et place du VIH et du sida• Capacité du système de santé à résoudre ces problèmes• Agencement des éléments de base (piliers) du système de santé• Changements significatifs• Synergies éventuelles entre le financement VIH et le système de santé• Renforcement du système de santé et riposte VIH

3.1 Perceptions des problèmes de santé prioritaires et place du VIH et du sida

Les problèmes de santé les plus importants selon les représentants des communautés sont : le manque d’eau potable, le paludisme, la tuberculose, le VIH et le sida et l’accès difficile aux soins.

La position du VIH et du sida est plus élevée dans les priorités des répondants du niveau cen-tral que dans celles des répondants des niveaux intermédiaire et périphérique.

La perception des problèmes de santé par les différents acteurs constitue la première étape dans la démarche conduisant à leur résolution. En effet, tout processus de planification des interven-tions requiert au départ une bonne identification des problèmes qui se posent dans la commu-nauté. Les ressources étant toujours très limitées, leur utilisation rationnelle exige la priorisation des problèmes sur la base de critères préalablement définis et les efforts pourront alors être conjugués afin de résoudre les problèmes prioritaires retenus.

Au cours des interviews, plusieurs problèmes de santé jugés prioritaires ont été évoqués par les répondants aux différents niveaux de la pyramide sanitaire. Le paludisme a été cité comme la priorité absolue par la plupart des répondants, à tous les niveaux. Des différences sont apparues entre les répondants concernant la place du VIH qui passe de la deuxième à la quatrième position lorsqu’on va du niveau central vers la périphérie.

Les répondants du niveau central ont fait mention de problèmes organisationnels en plus des problèmes liés aux maladies. Pour la majorité d’entre eux, le VIH occupe la deuxième place après le paludisme. Cela ressort des témoignages suivants :

« … les problèmes de la lutte contre les maladies, les problèmes liés au système de santé lui-même, le financement du système de santé par l’État. Parmi les maladies prioritaires, je cite : le sida, le paludisme, la tuberculose, la trypanosomiase, le choléra, les fièvres hémorragiques, la méningite et la grippe H1N1. Selon l’ordre de classement, le sida oc-cupe la 2e place après le paludisme… » (informateur clé, niveau central, gouvernement).

« … le paludisme, le VIH/sida, les infections respiratoires aiguës, la tuberculose, la mal-nutrition, … Le VIH occupe la 2e place du classement… » (informateur clé, niveau cen-tral, gouvernement).

« … paludisme, tuberculose, infections respiratoires aiguës… En plus de ces problèmes, il existe des problèmes d’organisation et de fonctionnement du système de santé, des problèmes dans la gestion du personnel …Tous ces problèmes sont importants ; je me refuse de les lister car ils entraînent la mort des individus. L’important, c’est de donner une réponse appropriée à ces problèmes ; ce n’est pas nécessaire d’établir un classe-ment … » (informateur clé, niveau central, gouvernement).

16

« … le paludisme, le VIH, la tuberculose, les maladies diarrhéiques, les IRA, les IST, la trypanosomiase. Par rapport au système de santé, il y a la mauvaise gestion des ressources, l’insuffisance des moyens financiers affectés au secteur santé, le manque de motivation du personnel soignant, le délabrement des infrastructures de soins, le manque de stocks des médicaments dans les hôpitaux, la faible participation de la popu-lation ; … le rang qu’occupe le VIH/sida parmi ces problèmes ? 2e rang du point de vue de la mortalité, 1er rang du point de vue de l’impact sur les individus, la famille et la communauté… » (informateur clé, niveau central, partenaire de développement).

« … la mortalité maternelle importante, les cas de paludisme sont fréquents, le taux de malnutrition trop élevé, beaucoup de cas de maladies respiratoires, beaucoup de cas de diarrhée. Le taux de mortalité pour le sida n’est pas aussi significatif par rap-port à toutes les maladies citées plus haut, mais il reçoit des sommes importantes… » (informateur clé, niveau central, partenaire de développement).

Pour les personnes interrogées du niveau intermédiaire, le VIH arrive en position inférieure (3e ou plus bas) parmi les problèmes prioritaires de santé dans leur province. Toutefois, certains pensent que le VIH occupe une position plus élevée à cause de son impact négatif sur les indi-vidus et la communauté. Leurs opinions sont reprises ci-dessous.

« … le paludisme est la plus importante cause de mortalité et de morbidité, les IRA et les maladies diarrhéiques, malnutrition chez les enfants, VIH et tuberculose. Santé maternelle et infantile : taux de mortalité élevé… » (informateur clé, Niveau provin-cial, gouvernement).

« … Palu, TBC, VIH, maladies parasitaires, maladie bactérienne. Le sida occupe la 3e position après le palu et la TBC… » (informateur clé, niveau provincial, gouverne-ment).

« ... les problèmes de santé que nous avons ici, c’est le paludisme qui vient en pre-mier lieu en tout cas plus de 70%, suivi de… maladie diarrhéique, ça c’est un pro-blème ; les anémies surtout chez les enfants et il y a le VIH qui vient en tout cas en 3e ou en 4e position. Il y a la malnutrition, qui constitue un problème aussi et de plus en plus, on commence à rencontrer des cas de diabète... donc, ça commence à nous faire réfléchir parce que dans nos hôpitaux on a aussi des cas de diabète de type 1 qu’on ne retrouvait pas fréquemment il y a quelques années … » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« …. Pour nous, les problèmes de santé sont : le palu, le VIH, les infections respi-ratoires et les maladies des mains sales. Le VIH, suite à l’impact qu’il cause dans la communauté, occupe le rang le plus élevé … » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … le VIH n’est pas un problème prioritaire ici ; il le devient à cause des problèmes liés à la violence sexuelle, à la pauvreté et au déplacement de la population. Les plus importants sont le choléra, le paludisme… » (informateur clé, niveau provincial, par-tenaire de développement).

D’une manière générale, les problèmes qui préoccupent la population au niveau périphérique (zone de santé) sont : le manque d’eau potable, le paludisme, la tuberculose, le VIH et le sida, le problème d’accès aux soins et l’insalubrité du milieu.

De fait, si le VIH est cité en raison de la progression du nombre de cas d’infection dépistés, il n’en reste pas moins que, selon le personnel de santé travaillant au niveau périphérique, le pa-ludisme et les maladies hydriques ainsi que le faible accès aux soins (médicaments, distance, etc.) sont leurs préoccupations principales, comme en témoignent les répondants ci dessous.

« … les problèmes de santé les plus importants de la communauté sont : le manque de sources d’approvisionnement en eau potable, le manque d’approvisionnement en médicaments essentiels, l’inaccessibilité géographique de la population aux services de santé suite à l’enclavement lié au fleuve, les IST, … » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

17

« … paludisme (plus grand), infections respiratoires, diarrhées (amibiase, choléra), gastro-entérite, VIH… . Le palu vient en première position suivi des maladies hy-driques par manque d’eau potable… » (informateur clé, niveau périphérique, person-nel de santé).

« ... les problèmes en matière de pathologie, c’est plus le paludisme qui fait rage pour la majorité des cas que nous rencontrons, ensuite les IRA (infections respiratoires aiguës), la diarrhée aussi chez les enfants de moins de 5 ans… » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

Selon le site de l’étude viennent s’ajouter des facteurs contextuels (déplacements de popula-tions et leurs corollaires). Ainsi, aux problèmes évoqués ci-haut, il faut ajouter les maladies diarrhéiques dans les zones minières du Katanga, les violences sexuelles dans la province du Nord-Kivu, la malnutrition et l’émergence du diabète.

« … dans les pathologies courantes, il y a le paludisme, la malnutrition, les anémies, la diarrhée simple, les IRA, les infections cardiovasculaires et le syndrome gastritique… le VIH est classé toujours en bas et c’est autour de 2% dans le canevas SNIS… » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

« … les problèmes de santé sont nombreux. Le VIH pose problème car il va grandis-sant. Il y a de nombreux cas pour la prise en charge mais nos moyens ne nous per-mettent pas d’aller au-delà. Nous agissons sur la base du financement que nous obte-nons. À part le VIH, déplacement massif de la population. Les gens se concentrent dans des camps et là il y a la propagation des épidémies, violences sexuelles, mala-dies des mains sales, problème d’eau potable... » (informateur clé, niveau périphé-rique, ONG).

Sachant que le manque d’eau est un problème para-sanitaire de fond, le paludisme a été évo-qué comme étant la préoccupation majeure soulevée par les répondants à cause du taux élevé de mortalité, surtout chez les enfants de moins de cinq ans.

3.2 Capacité du système de santé à résoudre ces problèmes

Théoriquement bien structuré, le système de santé de la RDC accuse des lacunes de fonc-tionnement qui ne lui permettent pas de répondre promptement et de façon efficace aux pro-blèmes de santé de la population congolaise

Tant au niveau central qu’aux niveaux provinciaux, les différents répondants reconnaissent que le montage théorique du système de santé de la RDC semble logique dans sa structuration ; pourtant il s’avère peu fonctionnel dans la pratique. En effet, il pose problème dans sa capa-cité à résoudre les différents problèmes de santé : l’approvisionnement en médicaments, la rémunération du personnel, le fonctionnement des services, la réhabilitation et la maintenance des infrastructures et des équipements, etc. Ce constat ressort clairement des témoignages suivants :

« … non, le système de santé actuel n’est pas rationnel. Il faudrait développer toutes les composantes de la SRSS pour qu’elles deviennent fonctionnelles, c’est-à-dire en application … » (informateur clé, niveau central, gouvernement).

« … le système de santé actuel n’est pas suffisamment préparé pour faire face aux problèmes prioritaires de santé en RDC. Bien que le pays ait formé beaucoup plus de personnels de santé que plusieurs pays limitrophes, ces gens travaillent dans des structures de santé en délabrement très avancé où il y a un manque criant de médicaments et d’équipement. Ce système de santé néglige la personne humaine, dans le sens qu’elle n’est pas au centre des préoccupations de ce système de santé du fait qu’il y a plus d’efforts dans le curatif que dans le préventif alors que le malade congolais n’a pas un accès facile aux soins… » (informateur clé, niveau central, gou-vernement).

18

« … le système de santé de la RDC peut faire face à ses problèmes sur le papier, mais pas en pratique ; en réalité, on a besoin du renforcement au niveau du personnel ; au niveau du système, il est écrit qu’on a affecté un budget aux structures de santé, mais on voit maintenant dans les centres de santé que les médecins demandent de l’argent aux malades parce qu’ils ne sont pas bien payés ; dans le cas contraire, le travail est bâclé et la population meurt… par exemple, un médecin peut refuser de faire la garde et les malades restent abandonnés à leur triste sort ; ce qu’il faut améliorer, c’est le système de coordination des programmes… » (informateur clé, niveau central, parte-naire de développement).

« … D’après moi, le système de santé de la RDC n’est pas suffisamment préparé à faire face aux problèmes de la santé. Pourquoi ? Parce que les moyens que nous met-tons pour faire notre politique sont insuffisants ; le fait d’intervenir par pallier n’est pas éthique, ce n’est ni bon ni équitable ; actuellement, les mécanismes sont en train d’être mis en place pour renforcer le système de santé, mais pas beaucoup… » (infor-mateur clé, niveau central, non gouvernemental).

« ... pas vraiment ; le système est bien organisé, il est fragilisé par le problème mana-gérial (coordination). Le défi est managérial, avoir un seul cadre d’action, qu’il y ait un consensus, le ministère doit orienter et gérer les partenaires non gouvernementaux, renforcer le système d’information de SNIS VIH, SNIS médicament ; que les pro-grammes verticaux s’intègrent dans le SNIS… » (informateur clé, niveau provincial, personnel de santé).

« ... oui et non, le système de santé est capable de faire face aux problèmes de santé actuels parce qu’il y a deux systèmes de santé. Par rapport à l’accès géographique oui mais aux coûts et médicaments, ça pose problème en ce sens que le contrôle des médicaments est difficile à contrôler comme du côté para-clinique… » (Informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … le système est moyennement capable de résoudre les problèmes à cause des infrastructures, … mais le personnel est là même s’il y a une baisse de ce personnel en qualification. La grande contrainte est la pauvreté, la population étant éduquée dans un système; c’est-à-dire que jadis ils étaient soignés par des structures où ils ne payaient rien (hôpitaux, GECAMINE, SNCC). Maintenant que la donne a changé, il leur est difficile d’accéder aux soins de santé… » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

Cette fonctionnalité problématique ne permet pas au système de santé de la RDC de réaliser ses objectifs globaux ou d’obtenir les résultats intermédiaires qu’il devrait permettre d’at-teindre. Il est donc incapable de répondre promptement et de façon efficace aux problèmes de santé de la population congolaise.

Cette situation réduit l’efficacité des actions que l’on peut amorcer dans le domaine de la santé car des systèmes de santé forts et réellement fonctionnels sont considérés comme des préa-lables pour le passage à l’échelle d’interventions ayant un bon rapport coût-efficacité pour la réduction de l’ampleur des maladies et pour la réalisation des OMD.

« ... la capacité du système de santé…, nous avons des gens préparés et des parte-naires mais il faut améliorer le système par le circuit des intrants, des projets pour bien planifier… Les autorités doivent savoir coordonner et canaliser les activités sur le terrain. Plusieurs partenaires se bousculent dans les mêmes coins sans respecter les orientations des autorités locales et/ou intermédiaires ; ceci pose problème… » (informateur clé, niveau provincial, personnel de santé).

« ... le système de santé actuel n’est pas vraiment capable car, pour résoudre les problèmes, il faut partir de la base, c’est-à-dire du centre de santé, jusqu’à l’hôpital général de référence, ce qui n’est pas le cas...» (Informateur clé, niveau provincial, personnel de santé).

Face à cette situation, et bien qu’il bénéficie de l’appui des partenaires au développement, l’État ne semble pas jouer correctement son rôle.

19

3.3 Agencement des éléments de base (piliers) du système de santé

3.3.1 Politique,planification,gouvernanceetleadership

Le leadership pose problème à tous les niveaux (national, intermédiaire et périphérique) en matière de gouvernance, de planification et de coordination

Il existe un problème de leadership aux niveaux tant national, qu’intermédiaire et périphérique en matière de gouvernance, de planification et de participation des communautés. Le faible apport financier de l’État, qui se limite essentiellement au paiement des salaires, réduit sa légitimité et amoindrit son rôle dans le domaine de la gouvernance et du leadership.

Cette situation ressort clairement des témoignages recueillis lors des interviews organisées sur le terrain à différents niveaux de la pyramide sanitaire.

« … l’État n’a pas rempli correctement sa mission au cours des 20 dernières années. Il y a un problème sérieux de leadership et de vision claire. C’est difficile d’avoir un leadership sans ressources suffisantes. Au-delà du leadership, il existe un problème de gouvernance et une crise de confiance des autres partenaires vis-à-vis de l’État car la contribution de l’État dans le financement du système est insignifiante… » (informa-teur-clé, niveau national, gouvernement).

« … La mauvaise allocation des ressources est due au manque de volonté politique de l’État congolais du fait qu’il ne respecte pas ses engagements en matière d’allocations des fonds. Les programmes spécifiques créés par les partenaires internationaux, ne voyant pas la contribution de l’État congolais, en profitent pour dicter (leur loi) selon l’adage qui dit que la main qui donne, c’est celle qui dicte… La plus part des structures dépendent et respectent les exigences des partenaires qui les financent, même si ces dernières ne cadrent pas avec les axes stratégiques tracés par l’État congolais… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« … cela est dommage. L’État n’arrive pas à s’imposer par rapport aux activités que réalisent les ONG dans les zones de santé. L’idéal est que l’État propose un plan et que les ONG s’inscrivent à ce plan. Mais ils partent de Kinshasa et les négociations deviennent impossibles. L’alignement pose problème. Il n’y a pas de cohérence avec leurs actions et les priorités des milieux, d’une certaine manière, leurs actions sont des réponses à d’autres problèmes… » (informateur clé, niveau provincial, gouverne-ment).

« … les stratégies, la planification sont toujours accompagnées par le financement, mais il se pose un problème de leadership. Les programmes se recoupent entre eux alors que pour chaque partenaire le mandat est spécifique… » (Informateur clé, ni-veau provincial, partenaire de développement/appui logistique).

« … il y a longtemps que l’on travaille sur la gestion axée sur les résultats et dans la manière que le ministère élabore une planification avec nous… la réponse au VIH n’est pas sectorielle mais multisectorielle, nous ne sommes pas capables d’imposer un lea-dership national ; il y a une mauvaise gestion dans la gouvernance… » (Informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … l’action ou l’impact de cette organisation ou planification ne se fait pas sentir. Il y a un manque de leadership. Nous sommes à la base car la population part de chez lui pour venir chez nous, médecins. En ce qui concerne la polio, la planification pose problème, c’est le gouvernement qui devrait donner les subsides pour permettre à l’hôpital de pouvoir prendre en charge cette action sur le terrain. Il n’y a pas de déve-loppement sauf par rapport au VIH… » (informateur clé, niveau provincial, personnel de santé).

20

« … il se pose un problème de concurrence et de leadership, étant donné que l’hôpital général de référence (HGR) préfère avoir tout, plus que le CS de référence... À côté de cela, quelques CS privés sont appuyés par la banque du sang pendant que notre centre de référence est resté comme tel. C’est une concurrence déloyale… » (informa-teur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

Le niveau central, sommet de la pyramide sanitaire de la RDC, réalise parfois des actes qui entravent le fonctionnement du système aux niveaux intermédiaire et périphérique

Le niveau central, sommet de la pyramide sanitaire de la RDC, a un rôle normatif d’orienta-tion des actions dans le secteur de la santé. La mise en œuvre des activités revient au niveau périphérique opérationnel avec l’accompagnement technique et administratif du niveau inter-médiaire. Le non-respect des attributions et rôles des différents acteurs entraînent des dys-fonctionnements du système et des frustrations.

«… la coordination des activités de lutte contre le VIH et les autres programmes de la province, malheureusement le niveau central nous met des bâtons dans les roues. Nous planifions mais ce sont eux qui exécutent les activités de notre planification, ce n’est pas normal… » (informateur clé, niveau provincial, Gouvernement).

Le financement VIH a été déterminant dans l’élaboration des documents de politique et des plans reprenant les lignes directrices de la lutte contre le VIH/sida, ce faisant ainsi le moteur de tout le système de santé en matière de définition des politiques sectorielles et de planification

Le financement VIH a été déterminant dans l’élaboration des documents de politique et des plans reprenant les lignes directrices de la lutte contre le VIH et le sida. Cette démarche a influencé positivement tout le système de santé dans le sens de la définition des politiques sectorielles et de la planification ainsi que le respect des normes (en matière de prévention) et l’éthique médicale.

«… la réponse au VIH a influencé l’élaboration de la politique nationale de lutte contre le VIH et la mise en place de stratégies, normes et directives en matière de pré-vention, de prise en charge médicale et psychologique, et de soutien des personnes infectées et affectées. Le VIH est venu réveiller et renforcer des questions relatives à l’éthique médicale et aux droits humains comme la confidentialité, le consentement éclairé et la discrimination… » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … c’est en rapport avec le VIH et la tuberculose, le paluet toutes les maladies connexes et les autres maladies ; c’est que le problème de VIH n’est pas isolé… Ce n’est pas encore fini ; nos secteurs d’intervention… vous avez la sécurité des injec-tions, nous sommes le pionnier pour avoir initié l’élaboration de la politique et des normes de sécurité en matière des injections … » (informateur clé, niveau national, partenaire de développement).

Plusieurs programmes verticaux sont mis en place au sein du ministère de la Santé.

La gestion ou la gouvernance du VIH pose problème, en ce sens qu’il s’est constitué en un système parallèle au système existant et la centralisation des données pose problème

Les programmes verticaux qui, dans la plupart des cas, ciblent une seule maladie, fonctionnent comme des entités à part qui fragilisent le système de santé mis en place pour résoudre l’en-semble des problèmes sanitaires de la communauté. L’opinion des répondants en rapport avec le programme VIH est reprise ci-dessous :

« … malheureusement, les programmes sont verticaux. Ils définissent leur poli-tique, budget etc.… de manière verticale ; la planification ne part pas du document commun, national. Dans la lutte contre le VIH, c’est même pire ; le plan straté-gique sectoriel de lutte contre le VIH a été élaboré avant même le plan national de lutte. Une seule exception pourrait être citée à ma connaissance, c’est le PNLT ( Programme national de lutte contre la tuberculose) qui tient compte du poids de la maladie dans la planification des actions, tous les autres programmes, NON.

21

Normalement, le PNLS devrait avoir des relations avec la direction de la lutte contre la maladie (4e direction), car c’est sa direction de tutelle. Mais, le PNLS ne rend pas toujours compte au directeur de la 4e direction. Il rend directement compte aux par-tenaires d’appui … » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … l’influence de la réponse VIH sur le secteur de la santé est que le VIH prend le des-sus sur les autres besoins sanitaires et que le besoin de planification dans ce domaine se fait de plus en plus sentir… » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

« … le VIH attire beaucoup de gens, il y a une distribution anormale des partenaires sur le terrain… concernant l’impact du VIH sur le système de santé, … cela a eu un certain impact parce que la politique de notre action sanitaire n’était plus unifiée ; ce qui a désarticulé notre politique sanitaire, le pays en effet, n’avait plus une politique commune… » (informateur clé, niveau périphérique, partenaire de développement).

Il y a des problèmes de coordination des activités VIH. Il y a une multiplicité d’intervenants, ayant souvent des agendas différents

La multiplicité des acteurs ayant chacun des objectifs précis à atteindre aboutit parfois à une duplication des interventions sur le terrain et à la verticalisation des activités. On trouve ainsi dans certaines structures un personnel chargé du VIH bénéficiant de certaines primes et les autres qui n’ont rien à voir avec le service VIH, ce qui fragilise la cohésion. Ce constat ressort des propos suivants :

«…les partenaires ont une part de responsabilité ; il devrait y avoir un consensus dans le cadre du groupe inter bailleur du secteur de la santé (GIBSS), mais ce n’est pas le cas. Par exemple, l’UNICEF et l’UNFPA appuient la même chose. Il n’y a pas de complémentarité, ce qui fragilise le système de santé… ». (Informateur clé, niveau central, partenaire de développement).

3.3.2 Suivi, évaluation et rechercheLe système de santé congolais, tel qu’il fonctionne, obéit à une logique de circulation de l’information qui part de la base pour remonter les différents échelons et atteindre la direction centrale de la coordination de l’information et vice-versa. Ce mécanisme s’appelle le SNIS (Système national d’information sanitaire). Mais dans les faits, le système de santé ne dis-pose pas de moyens conséquents pour organiser le suivi, l’évaluation et la recherche. Chaque programme a mis en place son propre système de suivi et évaluation en conformité avec les exigences de ses bailleurs.

Le système de santé ne dispose pas des moyens de sa politique en matière d’information sani-taire. En fait, chaque programme a mis en place son propre système de suivi et évaluation, qui cadre avec les exigences des partenaires qui le financent

L’alignement et l’intégration des différents systèmes de suivi et évaluation posent aussi pro-blème.

« ... dans le système de santé en général, il n’existe pas un système national de suivi et évaluation qui présente un modèle unique pour le pays. Chaque programme a son propre système de suivi et évaluation qui cadre avec les exigences des bailleurs de fonds. Pour surmonter ce défi, l’État doit mettre en place un modèle unique de sys-tème de suivi et évaluation que toutes les organisations, tant nationales qu’interna-tionales, vont adapter pour suivre leurs activités et évaluer leurs objectifs, services et programmes. » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« … il n’y a pas d’intégration ni d’alignement au système de monitorage des autres programmes de santé et soins de santé. Parce que chaque partenaire qui vient sou-tenir nos activités amène aussi son modèle à lui, d’où si nous recevons 4 partenaires différents qui viennent nous voir, nous aurons 4 modèles différents de suivi et évalua-tion. Donc l’alignement du monitorage se fait seulement par rapport au programme du partenaire qui nous assiste. » (informateur clé, niveau national, non gouverne-mental).

22

« … il y a des mécanismes de suivi qui se font quand il y a de l’argent et quand il n’y en a pas, il n’y a pas de suivi … » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

« … moi, je ne suis et n’évalue rien car tout est planifié ailleurs. Il faut qu’il y ait des instructions qui nous permettent de bien fonctionner ; donc il faut associer les respon-sables… » (informateur clé, niveau provincial, personnel de santé).

« …. il n’y a pas de garantie d’avoir des données fiables ; la Division provinciale de la santé n’a pas un système de gestion des données. Le suivi et l’évaluation ne se font pratiquement pas. Il n’y a pas de recherche… on cherche à produire des registres comme outils de collecte des données… » (informateur clé, niveau provincial, non gouvernemental).

L’exigence du financement VIH obligeant les structures et organisations financées de rendre compte des résultats obtenus a eu un effet positif sur les gestionnaires de programmes. Ils comprennent mieux qu’il faut assurer un suivi régulier des activités et procéder à des éva-luations périodiques pour garantir l’obtention des résultats escomptés à la fin des projets/programmes.

« …ils (fonds VIH) ont pu servir essentiellement à appuyer le niveau périphérique par le renforcement des capacités de gestion du personnel en matière de planification au niveau des structures… Le VIH a renforcé le niveau périphérique : on a encouragé l’ECZS à avoir un plan d’action pour la lutte contre le VIH et pour toute la ZS ; on a renforcé la capacité de gestion et de rendre compte au niveau des structures et de l’ECZS … » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

Il convient aussi de relever qu’il y a des partenaires qui passent par les structures gouverne-mentales ou travaillent avec elles pour assurer le suivi des activités de lutte contre le VIH qu’ils financent.

« … l’unité Suivi et évaluation VIH de notre organisation passe par le gouvernement et finance les missions de suivi. Il y a un comité multisectoriel de suivi coordonné par le ministère du Plan. L’analyse des données est le maillon faible. Nous avons instauré une task-force qui est chargée du suivi des progrès réalisés… » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement/appui logistique).

Depuis l’avènement de la lutte contre le VIH, on voit émerger de nouveaux canaux non tradi-tionnels de l’information, tant et si bien qu’on assiste à une distorsion ou au parallélisme du SNIS. Ces phénomènes sont perçus différemment par les acteurs selon leur niveau dans la pyramide sanitaire.

L’avènement de la lutte contre le VIH a introduit dans le système de santé des canaux non traditionnels de l’information, parallèles au SNIS.

Cette situation a eu comme conséquences le non-respect du schéma de circulation de l’infor-mation, la multiplicité des outils de collecte, une surcharge de travail pour le personnel, la multiplication du rapportage, et la non-fiabilité de la qualité des données.

D’où la difficulté pour le système d’évaluer la situation de l’épidémie et la riposte au VIH/sida

«…la réponse au VIH a créé un système parallèle en termes de mode de financement, des bénéficiaires et même des interventions qui se font en dehors des structures de notre système de santé. Beaucoup de services VIH sont offerts en dehors des struc-tures du système par des personnes dont les qualifications ne sont pas connues. Dans une telle situation, il est difficile pour notre système d’évaluer la réponse au VIH/sida et la qualité des interventions, dans la mesure où ces interventions se font ailleurs, loin du système d’information sanitaire mis en place… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

23

« … la réponse au VIH a affecté la gouvernance et le leadership dans le secteur de la santé qui devraient se manifester entre autre par la supervision formative et l’éva-luation sur le terrain par les équipes pays et inter pays. Le manque de suivi dans les mécanismes de fiabilité et de transparence, les structures centrales, les coordinations devraient rendre comte des aides et faire le bilan des réalisations. Les équipes de supervision locales et provinciales doivent être formées/se recycler en techniques de suivi et évaluation, être appuyées logistiquement (carburant, indemnités de transport) afin d’atteindre les performances attendues… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

La multiplicité des formulaires à remplir en fonction des besoins de reddition de comptes des différents partenaires augmente la charge de travail et ne facilite pas la tâche du personnel.

« … les canevas de collecte des données sont modifiés chaque fois. On ne sait pas si on utilise ces indicateurs… par exemple pour la PTME, on est passé de 26 à 60 et certains partenaires nous amènent d’autres canevas différents de celui du PNMLS, ce qui rend difficile la collecte des données… » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

3.3.3 Ressources humaines pour la santé

La gestion de ressources humaines pour la santé… c’est le point faible.

Il y a une forte mobilité du personnel, … cela a comme conséquence le transfert du personnel formé vers des structures privées et l’État travaille au détriment de son personnel lorsqu’il lui donne un salaire de misère.

La gestion des ressources humaines implique plusieurs aspects, notamment le processus de recrutement, l’affectation, la rémunération, la promotion, la formation continue, etc. Ces diffé-rents aspects n’ont pas été mis en œuvre correctement dans le système de santé.Les données collectées révèlent que les procédures de recrutement ne sont pas toujours cohé-rentes (adéquation entre le profil de l’agent et le profil de poste, ancienneté, …), que la rému-nération ne motive pas les agents, même s’ils bénéficient çà et là de formations/opportunités de recyclage, et celles-ci restent insuffisamment capitalisées.

«…. La formation et le recyclage annuels réguliers posent un problème dans la gestion des ressources humaines. Le recrutement de nouvelles unités sans tenir compte des critères inscrits dans le job description, à titre d’exemple, le recrutement d’un méde-cin qui venait de finir l’université directement au rang de MCZ ; la fuite de cerveaux vers l’étranger ; l’insuffisance dans la motivation financière, l’absence de cadre et de mécanisme de formation… » (informateur clé, niveau national, partenaire de dévelop-pement).

« ….. Le défi … c’est qu’il y a une insuffisance de personnel qualifié en termes de qualité et de quantité ; il faut évaluer les besoins et livrer les prestataires selon les besoins car le peu de prestataires qu’il y a sont concentrés dans les centres urbains… » (informa-teur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … il faut recruter de meilleurs éléments pour le travail en passant par un test au lieu de nous imposer des cousins, des frères, oncles, tantes … qui n’ont pas les connais-sances exigées seulement parce qu’ils ont un lien de parenté avec une autorité quel-conque… » (Informateur-clé, niveau provincial, personnel de santé).

«… la gestion des ressources humaines pour la santé, c’est le point faible parce qu’il y a une forte mobilité du personnel ; il faut que l’État finance correctement le centre de santé… Et cela a comme conséquence le transfert du personnel formé vers des structures privées ; l’État travaille au détriment de son personnel lorsqu’il lui donne un salaire de misère. Il faut donc que l’État rémunère convenablement son personnel… » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … C’est chaque jour qu’il y a des départs de ressources humaines vers les organismes internationaux ou à l’extérieur du pays … » (informateur clé, niveau national, gouver-nement).

24

Formation

Il y a des opportunités de formation du personnel de santé grâce au financement VIH mais l’impact de ces formations est sujet à controverse

La lutte contre la pandémie du VIH a suscité dans le système de santé un besoin de formation en cours d’emploi du personnel de santé dans des domaines tels que la planification, le CDV, la PTME, la prescription des ARV, la sécurité transfusionnelle, le suivi biologique, la prise en charge des malades, etc.

L’impact de ces formations est sujet à controverse, surtout en ce qui concerne les avantages qu’elles entraînent. Les ressources VIH ont permis de former des prestataires et des membres des équipes cadres des ZS qui, après, travaillent pour le système de santé dans son ensemble et non exclusivement pour les programmes VIH. On retrouve aussi un personnel chargé du VIH formé régulièrement et dont la motivation est plus substantielle, tandis qu’une autre catégorie est obligée de se contenter du salaire du gouvernement congolais. Cependant, le personnel formé quitte facilement les structures publiques pour des organismes privés qui leur proposent de meilleurs salaires. Cette situation ne permet pas une pérennisation des actions sur le terrain car les structures sont souvent obligées de reconstituer de nouvelles équipes.

« … bon je sais que, en matière de ressources humaines, le programme a permis seulement la formation de certains cadres dans le cadre de la lutte contre le VIH. Mais ces fonds n’ont pas été mis à contribution pour la formation générale du système de santé en commun, comme c’était le cas du PEV (programme élargi de vaccination)… » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … on constate une stigmatisation entre le personnel formé et non formé en matière de VIH, alors qu’il faut généraliser les primes à tous les prestataires… » (Informateur clé, niveau provincial, non gouvernemental).

« … Il existe plusieurs personnes formées dans ce cadre (du VIH) mais le problème est que les intrants [nouvelles recrues] ne suivent pas la formation et à cause du mouve-ment du personnel, il y a des vides qui se créent et on a besoin d’autres formations … » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

Par ailleurs, on déplore l’absentéisme au travail du fait des multiples formations organisées par les programmes verticaux. La participation à divers séminaires constitue des opportunités d’acquisition de revenu dans un contexte de bas salaires irrégulièrement payés. Il convient de signaler que ces multiples formations sont dues à la forte mobilité du personnel, laissant des vides dans les services et appelant ainsi de nouveaux recrutements et de nouvelles formations. Ces multiples formations favorisent le sentiment de stigmatisation positive. Les témoignages ci-dessous illustrent ce constat.

« … une stigmatisation entre le personnel formé et non formé en matière de VIH, alors qu’il faut généraliser les primes à tous les prestataires… » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

«…. Il existe plusieurs personnes formées dans ce cadre (du VIH) mais le problème est que les intrants ne suivent pas la formation et à cause du mouvement du person-nel, il y a des vides qui se créent et on a besoin d’autres formations…. « (informateur clé, niveau périphérique, gouvernement).

« … Les défis sont : les ressources humaines pour la santé ne sont pas bien iden-tifiées jusqu’ici, on ne connaît pas l’effectif exact des ressources humaines œuvrant dans ce domaine. Le manque de formation dans le cadre du renforce-ment des capacités de ces ressources humaines pour qu’elles s’adaptent à l’évo-lution technologique. Dans les hôpitaux, les professionnels de santé font parfois de mauvais diagnostics à cause du manque de matériels de laboratoire adéquats.

25

Les institutions qui ont la charge de bien former les professionnels de santé n’arrivent pas à bien le faire, ce qui justifie que la formation est au rabais et les personnes for-mées sont moins compétitives. Tous ces défis ne sont pas encore surmontés, ils de-meurent puisque aucune disposition n’est prise pour les surmonter… C’est pourquoi, nous proposons que : (i) l’État puisse récupérer son rôle de leadership qu’il a perdu depuis plusieurs années ; (ii) l’État puisse augmenter le pourcentage du budget alloué au secteur de la santé pour permettre et faciliter les réformes de la politique des ressources humaines dans ce domaine ; (iii) l’État mette en place le mécanisme de contrôle de fonds alloués au secteur sanitaire de la RDC par la communauté interna-tionale, pour le renforcement des capacités des ressources humaines de ce domaine ; (iv) des enquêtes soient menées au niveau des institutions de formation de person-nel médical, pour voir si elles sont conformes aux normes ; (v) l’État congolais doit accorder un meilleur traitement en matière de salaire au personnel de la santé … » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

En comparant certains rapports aux données de terrain, il apparaît que la gestion du personnel a connu plusieurs perturbations. Il s’agit entre autres de la segmentation du travail dans les structures, de la surcharge de travail (plusieurs versions des rapports d’activités) à cause de la non-intégration des tâches liées au VIH.

«…nous avons formé beaucoup dans la lutte contre le VIH et le paludisme (sensibili-sation, CDV) ; nous avons innové dans le renforcement des capacités et stratégies de mise en œuvre des programmes. Et les personnes formées sont utilisées par d’autres projets pour former d’autres personnes… » (informateur clé, niveau provincial, non gouvernemental).

« …. Ils (sic : les fonds du VIH) ont pu servir essentiellement à appuyer le niveau périphérique par le renforcement des capacités de gestion du personnel en matière de planification au niveau des structures… Le VIH a renforcé le niveau périphérique : on a encouragé l’ECZS à avoir un plan d’action pour la lutte contre le VIH et pour toute la ZS … On a renforcé la capacité de gestion et de rendre compte au niveau des structures et de l’ECZS …. Le VIH a promu une participation à l’action sanitaire de la communauté par la sensibilisation ; on a appris aux gens à élaborer des projets … pour moi, c’est plus au niveau périphérique qu’il y a eu un plus. Cela grâce aux forma-tions avec des modules de formation standard ; On a exigé que les gens (agents de santé) donnent des résultats … » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

EffectifMalgré toutes les formations initiées par le programme VIH, l’effectif des prestataires apparaît insuffisant au regard des besoins et de l’immensité des tâches que requiert la prise en charge des personnes infectées et/ou affectées.

« ….Le programme VIH sida affecte un peu la fondation Femme Plus (sic : c’est une ONG s’occupant des PVVIH) en ce sens que le personnel suit les PVVIH et fait son travail comme par le passé mais l’effectif du personnel de santé est faible par rapport à la tâche à accomplir. Par exemple, après le travail à 16 heures, le personnel se met à suivre les PVVIH partout où elles se trouvent…. » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« ….Il y a un grand changement ; les PVVIH sont prises en charge, se font dépister …. Mais il y a un problème de rupture de stocks et d’effectifs au service des PVVIH qui en-trave la prise en charge … » (informateur clé, niveau provincial, personnel de santé).

3.3.4 FinancementSelon la revue documentaire, en RDC, les sources de financement du secteur de la santé sont multiples. On compte le gouvernement congolais à travers les politiques budgétaires, le sec-teur privé (individus et entreprises) et les confessions religieuses, les ménages et l’apport des partenaires extérieurs.

La contribution de l’État congolais au financement des activités de santé est faible.Les partenaires demeurent le dernier rempart du financement du système, ce qui limite l’État dans la mise en œuvre de sa propre politique

26

En 1982, l’État congolais avait officiellement déclaré son désengagement du secteur de la santé, laissant ainsi la charge du financement au secteur privé et aux bailleurs de fonds dans le cadre des coopérations bilatérales et multilatérales. Désormais, le financement du secteur de la santé dépend de la politique d’autres acteurs dont les priorités, les procédures et les pratiques de gouvernance peuvent être problématiques. En effet, la détermination des cibles bénéficiant du financement peut se faire d’une façon non conforme au profil, aux besoins, à la situation géographique, et même pas aux compétences attendues des bénéficiaires potentiels.

C’est ainsi qu’on observe des situations de chevauchement des activités sur le terrain, les par-tenaires choisissant de financer des ZS à potentiel de développement élevé, lesquelles peuvent facilement leur permettre d’obtenir les résultats escomptés et cela au détriment d’autres ZS, qui ont pourtant parfois des besoins plus importants.

On observe ainsi une inégalité géographique du financement. De plus, la canalisation du finan-cement à l’intérieur même des activités VIH peut se concentrer sur certains volets de la lutte aux dépens des autres.

Certains répondants relèvent aussi que le manque d’efficience et de transparence dans l’utili-sation des fonds influence l’impact des financements VIH sur le système de santé :

« … En outre, l’État congolais est incapable de connaître le montant des fonds que les coopérations bilatérales mettent à sa disposition, … depuis 2001 jusqu’en 2008, l’État congolais n’avait jamais su que cet argent venait et qu’il était destiné au gouverne-ment. Cet argent était utilisé sans que le gouvernement le sache. Surpris en 2009 par cette information puisque le montant de l’enveloppe a triplé, c’est maintenant que le gouvernement congolais va être impliqué dans la gestion de cet argent. Alors que depuis tout ce temps, l’État congolais a réalisé un manque à gagner important… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« …l’efficience dans l’utilisation des fonds : les fonds sont mal utilisés, la preuve en est que pour le même travail réalisé dans les mêmes conditions, on constate que les uns utilisent parfois jusqu’à 4 fois le montant que les autres ont utilisé. Les ‘opérations retours ’ dans l’allocation des fonds constituent un obstacle majeur et ne permettent pas la mise en œuvre complète des activités, étant donné que les fonds sont alloués sur la base des activités à réaliser... » (informateur clé, niveau provincial, gouverne-ment).

La corruption au niveau de certains partenaires… l’octroi des fonds est conditionné par les « opérations retours », et les ONG crédibles qui peuvent bien réaliser le travail et produire les résultats ne sont pas financées parce qu’elles ne se soumettent pas à ces « opérations retours », ce qui fait qu’on préfère financer les ONG qui n’ont aucun bureau en guise de siège, tout simplement parce qu’elles acceptent les « opérations retours 1».

« …au lieu que le financement passe par le système existant, on crée d’autres struc-tures qui chapeautent une partie du budget. Les moyens qui arrivent sur le terrain sont minimes par rapport au budget alloué au projet. Le budget ne passe pas par les structures existantes. Le financement n’a pas tellement d’impact ; par exemple, avec 3 millions de $ gérés en 2008, on ne devrait pas connaître des ruptures de stocks … Il faut réorganiser les choses en canalisant les fonds. Une ONG de la place reçoit un financement du bailleur X, mais on ne sait pas comment elle gère cet argent… Chacun fait à sa manière. Ils gèrent le budget comme ils veulent … » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« …la réponse au VIH a créé un système parallèle en termes de mode de finance-ment, des bénéficiaires et même des interventions qui se font en dehors des struc-tures de notre système de santé. Les effets sont négatifs car la réponse au VIH est en train de désorganiser le système de santé. À titre d’exemple, le personnel de santé est intéressé par les activités ou les programmes VIH, palu et tubercu-lose à cause des financements que ces programmes et activités drainent au détri-ment du système général … » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

27

« … le VIH est cette maladie qui rompt le mariage et détruit la famille et la commu-nauté. Malgré l’importance des moyens mis pour la riposte, les résultats sont très faibles ; comme si cela ne suffisait pas, le VIH sida tue à la fois les malades et le système de santé. L’organisation de la lutte se fait d’une façon verticale et même en dehors du système de santé... » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

«…le financement octroyé par le Fonds mondial pour la lutte contre le VIH/sida, le palu et la tuberculose pourrait apporter plus de bénéfices si les structures étaient financées. Ce financement n’est octroyé qu’à certains services et activités des struc-tures sanitaires et pas à d’autres. Il est nécessaire que le financement octroyé par le Fonds mondial puisse être global pour les structures sanitaires et non partiel, tel que c’est le cas… » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … le financement basé sur la performance et les résultats (achat des performances). Il faut que la lutte contre le VIH/sida en termes de financement puisse aussi servir au renforcement du système sanitaire pour qu’il devienne performant et compétitif. Pour arriver à améliorer les performances du système, il faut que ce financement cadre avec la vision du système, ... » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

«… nous avons une approche systémique. Nous avons un appui global qui suit une philosophie. En poussant vers le haut les zones de santé pour offrir les soins de qua-lité, …. Nous ne sommes pas venus du néant. Nous travaillons en symbiose avec l’État au renforcement des programmes de santé. Nous assurons un appui institutionnel au niveau intermédiaire. Nous assurons globalement tout ce dont l’État a besoin pour la coordination du système de santé qui implique tous les programmes verticaux inscrits dans la lutte, VIH,TBC, onchocercose, vaccination, transfusion sanguine. » (informa-teur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

Les apports sur le terrain sont à rechercher et certaines organisations locales utilisent le finan-cement VIH comme source de revenu pour couvrir leurs besoins diversifiés

La lourdeur administrative et la consommation d’une bonne partie des financements mobilisés par les différents bureaux qui gèrent les fonds en réduisent la consistance. Et, au final, les fonds qui arrivent sur le terrain pour la mise en œuvre des activités sont minimes et n’ont qu’un impact peu significatif sur les bénéficiaires. Les répondants ont aussi relevé le manque de transparence dans la gestion des fonds VIH.

« … ce sont des programmes conceptuels mais, sur le terrain, on ne voit pas leurs apports. Ils travaillent encore dans la clandestinité et les PVVIH ne sont pas bien connues ni bien encadrées. Au lieu que le financement passe par le système existant, il se crée une bureaucratie qui consomme une partie du budget. Les moyens qui arri-vent sur le terrain sont minimes par rapport au budget alloué au projet … » (informa-teur clé, niveau provincial, gouvernement).

« … beaucoup d’argent annoncé mais pas d’impact sur le terrain… alors que le VIH occupe la 4e ou 5e place après les maladies pulmonaires, la diarrhée… » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

«… toutes les organisations de la société civile et même celles qui se créent parce qu’elles veulent utiliser le programme sida pour avoir l’argent… ces associations et ces ONG trouvent dans le programme VIH une vache à lait. Ce qui est préjudiciable …» (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

« … le financement VIH a joué un rôle. Il a servi à quelque chose ; il a enrichi ceux qui restent dans les bureaux, a augmenté la corruption. Il a un effet : les gens bénéfi-cient d’un traitement gratuit. Le sida marche avec la pauvreté. De meilleurs résultats seraient là s’il y avait une bonne gouvernance… » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement/appui logistique).

3.3.5 Offre des services de santéDe l’avis des répondants, le financement VIH a permis la mise en place de services supplé-mentaires et l’amélioration des services existants dans les formations sanitaires et dans la communauté.

28

« … le VIH a drainé beaucoup plus de fonds qu’aucune maladie ne l’a fait par le passé. En plus, des services ont été mis en place tels que le centre de traitement des IST, des CDV, des maternités avec PTME, des CTA avec l’arrivée des ARV… » (informateur clé, niveau central, gouvernement).

« … les programmes VIH ont permis l’octroi de matériel et d’équipements sanitaires ; … des facilités ont été accordées pour les services : mobiliers, frigo… des locaux ont été ajoutés pour certains usages : CDV, labo etc. » (informateur clé, niveau central, non gouvernemental).

Nous ne sommes pas négligés par le personnel de santé, les soins sont gratuits sauf pour les autres maladies non opportunistes, pas de discrimination

Toutefois, il y a des malades qui font plusieurs kilomètres pour atteindre le centre

Les utilisateurs des services expriment aussi leur satisfaction du fait de l’intégration des soins pour la prise en charge médicale des PVVIH dans l’ensemble des services offerts par les forma-tions sanitaires. Cependant, l’accessibilité géographique aux soins demeure un problème dans certaines contrées. Cela ressort des témoignages suivants :

« … faible couverture en service VIH. Dans notre province, il y a 124 zones de santé opérationnelles. Suivant les normes édictées par le ministère, par zone de santé, il faut 4 CDV ; aujourd’hui, on a 18 CDV au lieu de 96, donc 18% de couverture. Pour la PTME : 5 structures par zone de santé, donc 30% de couverture … » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

« … en rapport avec le VIH, il n’y a pas de ségrégation ; ... il y a intégration de la prise en charge car on est médecin en tout, on ne peut pas particulariser cet aspect ... le service PVVIH est intégré à d’autres services et il y a 8 registres et chacun a son ren-dez-vous comme tout autre malade. C’est nous-mêmes qui avons mis en place cette organisation, il n’y a pas eu d’influence du partenaire. Le responsable du service CDV est le responsable du triage à cause des principes clés, la discrétion … » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

« … en général, nous avons une équipe médicale qui a une bonne conscience pro-fessionnelle. Leur prise en charge est de qualité. Nos médecins sont vraiment dispo-nibles, même tard dans la nuit. Nos malades aussi en parlent et cela nous encourage ; la discipline, nous avons un chef qui n’aime pas le désordre. Il dit qu’il n’est pas question de faire n’importe quoi. À la différence des autres structures, de l’État … » (informateur-clé, niveau périphérique, personnel de santé).

«… dans l’organisation de l’hôpital, il n’y a pas de méfiance c.-à-d. que nous ne sommes pas méprisés par le personnel de santé ; on est très bien reçus ; … je ne connais pas la source de financement, mais aujourd’hui ce qui nous ravit, c’est que nous avons un médecin qui nous soigne et nous avons des médicaments… » (infor-mateur clé, niveau périphérique, PVV-communauté).

«… nous ne sommes pas négligés par le personnel de santé ; les soins sont gratuits sauf pour les autres maladies non opportunistes, là, nous payons les soins… pas de discrimination ; toutefois, il y a des malades qui font plusieurs kilomètres pour atteindre le centre… » (informateur clé, niveau périphérique, PVV-communauté).

«… avant, nous avions un problème, la communauté ne nous voyait pas, après le partenaire est venu nous prendre en charge et là nous avons été en bons termes… on ne sait pas à qui dire merci… il y a trop de problèmes dans notre entourage ; souvent les gens ne nous croient pas quand ils voient notre état de santé ; ils croient que nous sommes en quête d’argent… avec les ARV, nous avons retrouvé notre santé perdue pendant des années … » (groupe de réflexion, PVVIH, AS Lume, ZS Kyondo, Nord-Kivu).

29

«… Il existe des changements sur la qualité des soins depuis l’implantation du projet (VIH) ; au CSR, il y a une bonne qualité des soins dispensés à la communauté, les prestataires sont formés (renforcement des capacités) dans la prise en charge des PVVIH ; cela se traduit par de bons conseils prodigués aux malades, la PEC médicale correcte de tous les malades sans discrimination, une bonne qualité de l’accueil, leur disponibilité et leur régularité au centre … »(groupe de réflexion, leaders communau-taires, AS Ilondo, ZS Isangi, Province Orientale).

« … La qualité des services s’est améliorée si l’on considère l’utilisation des seringues ou aiguilles à usage unique, les mesures de précautions universelles du personnel soignant à travers le port obligatoire des gants… Taux d’utilisation plus important des services de consultation pour les examens prénuptiaux où les couples exigent tous les examens et même les tests de dépistage au VIH/sida… » (groupe de réflexion, notables-leaders communautaires, AS Saint Pierre, ZS Makiso, Province Orientale).

Le ministère de la Santé nous tient dans le flou, en ce sens que les ONG qui viennent de Kins-hasa avec son autorisation ne sont pas sous le contrôle de l’autorité provinciale

Il convient aussi de relever que certains informateurs clés regrettent la qualité douteuse des services offerts en dehors des structures du système de santé. Leurs opinions sont reprises ci-dessous.

« … beaucoup de services VIH sont offerts en dehors des structures du système par des personnes dont les qualifications ne sont pas connues. Dans une telle situation, il est difficile pour notre système d’évaluer la réponse au VIH/sida et la qualité des interventions, dans la mesure où ces interventions se font ailleurs, loin du système d’information sanitaire mis en place… » (informateur clé, niveau national, gouverne-ment).

«… le ministère de la Santé nous tient dans le flou, en ce sens que les ONG qui viennent de Kinshasa avec son autorisation ne sont pas sous le contrôle de l’autorité provinciale... » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

3.3.6 Matériel, médicaments et équipements

L’apport de capitaux extérieurs par les bailleurs de fonds a permis la réhabilitation des infras-tructures et l’acquisition d’équipements

Grâce au financement VIH, l’acquisition de matériel et d’équipements a été rendue possible pour certaines formations sanitaires. Quant aux médicaments, les répondants, à tous les ni-veaux, déplorent les ruptures de stocks, particulièrement dans le cas des ARV. Leurs opinions sont reprises dans les témoignages suivants :

« … l’apport de capitaux extérieurs par les bailleurs de fonds a permis la réhabilitation des infrastructures et l’acquisition d’équipements… » (informateur clé, niveau natio-nal, gouvernement).

« … il y a aussi un appui logistique, l’appui logistique et même technique au niveau des laboratoires ; à ce niveau, nous équipons, en collaboration avec la direction de Laboratoire et la Task force Laboratoire, un certain nombre de laboratoires pour qu’ils soient en mesure (d’effectuer des analyses pour le diagnostic) du VIH, de la tuber-culose, du paludisme et des autres maladies… le laboratoire de l’hôpital Kalembe-lembe, laboratoire national du PNLS, laboratoire provincial Sendwe à Lubumbashi sans oublier le laboratoire de formation de l’École de santé publique de Kinshasa… ». (informateur clé, niveau national, partenaire de développement.)

« … insuffisance de matériels. C’est mieux qu’on puisse nous ajouter les matériels pour les soins de qualité. Et l’argent du fonctionnement aide à réhabiliter l’hôpital en tables, pinces, ciseaux et ce pour chaque mois. Notre chef n’est pas cupide… insuffi-sance des lits, des chambres d’hospitalisation. Nos malades passant souvent la nuit sur des nattes par manque de lits… » (informateur clé, personnel de santé, niveau périphérique).

30

« … dans les hôpitaux, les professionnels de santé font parfois de mauvais diagnostics à cause du manque de matériels de laboratoire adéquats… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« … pour l’approvisionnement des intrants, il y a rupture de stocks et seulement 11 structures de prise en charge ; pour le suivi biologique des malades, c’est tous les 3 mois mais cela ne se fait pas à cause des ruptures de stocks … » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

« … la prise en charge médicale... nous veillons en partenariat avec d’autres ONG nationales et internationales ; le problème est lié à la file d’attente des ARV qui est longue… La non-disponibilité des ARV, les malades éligibles n’y accèdent pas tous. Pour ce qui est du traitement des infections opportunistes, il y a une ONG interna-tionale qui s’en charge. Actuellement au niveau de la province, c’est un problème sérieux car leur nombre augmente mais la prise en charge n’est pas effective… » (informateur clé, niveau périphérique, non gouvernemental).

On nous dit qu’il y a beaucoup d’argent dans ce programme VIH mais nous ne savons pas à quoi cet argent sert, puisque nous avons toujours des ruptures en intrants.

Les fréquentes ruptures de stock d’intrants handicapent l’efficacité des services offerts pour la prise en charge des malades et limitent l’impact des interventions, particulièrement pour le suivi biologique et le traitement des PVVIH éligibles aux ARV.

« … le financement n’a pas tellement d’impact, par exemple avec 3 millions de dollars gérés en 2008, on ne devrait pas connaître de ruptures de stocks… » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … on nous dit qu’il y a beaucoup d’argent dans ce programme VIH mais nous ne sa-vons pas à quoi cet argent sert, puisque nous avons toujours des ruptures en intrants. » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

« … les problèmes sont nombreux : faible couverture en CDV soit 18,5%, PTME 30%, suivi biologique des 1 908 malades non effectif à cause des ruptures d’intrants, la prise en charge nutritionnelle se fait partiellement ; … la lutte n’est pas encore effi-cace, mauvaise gestion des ressources liées au financement du VIH, gestion opaque… » (informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

«… nous remarquons que la réponse est là mais les résultats posent problème et les décès sont nombreux en médecine interne… depuis un certain temps, les malades sont recrutés sur un projet qui devrait acheter les médicaments dont les ARV. Ne peuvent accéder à la liste que les gens qui vont remplacer ceux qui sont décédés et ailleurs les nouveaux cas n’ont pas accès… » (informateur clé, niveau provincial, per-sonnel de santé).

« … comme on le dit, le médecin n’est pas formé, moi je ne suis pas formé ;… par exemple en matière de prescription rationnelle, il y a souvent rupture de test et sou-vent rupture de certaines molécules d’ARV ; nous connaissons aussi des ruptures de cotrimoxazole… » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

3.3.7 Infrastructures

Le financement VIH est une opportunité pour la réhabilitation des infrastructures sanitaires

Le sida, cette pandémie qui fait couler beaucoup d’encre, non seulement tue, mais apporte également des améliorations dans le domaine des infrastructures qui étaient, dans leur grande majorité, vétustes. Avec l’avènement des programmes VIH, certaines structures ont été réha-bilitées, comme le disent les répondants.

« … pour les infrastructures, il y a quand même des réhabilitations : une partie du la-boratoire et la salle de consultation prénatale (CPN), counselling, c’est avec l’UNICEF ; et tout le reste des salles (locaux), avec EPVIE (ONG)… » (informateur-clé, niveau périphérique, personnel de santé).

31

« … quelques ONG ont réhabilité des locaux pour le dépistage … » (informateur-clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … il y a des infrastructures ; par exemple , un centre récréatif qui aide les jeunes à avoir de l’info sur le VIH/sida. Il y a une bibliothèque dans ce centre, on emmène, on projette des films. Ces centres sont construits par le financement VIH. Le bâtiment du forum sida (FOSI) est aussi construit avec le financement VIH… » (informateur clé, niveau provincial, non gouvernemental).

Certains répondants doutent des actions de réhabilitation visibles au niveau central, intermé-diaire et périphérique (bâtiments administratifs, structures de soins) ; d’autres encore pré-fèrent parler de réhabilitations partielles ou sans impact durable sur le système de santé comme en témoignent les propos ci-après :

« … il y a eu création de structures en terme d’infrastructures mais le laboratoire est toujours vertical alors qu’il devrait être provincial. » (informateur-clé, niveau provin-cial, gouvernement).

« … il y a quand même création de structures mais sans impact visible car pas en bonne quantité. Ceci a comme conséquence de longues distances à parcourir par les populations pour atteindre une structure de santé. » (informateur clé, niveau provin-cial, non gouvernemental).

Les infrastructures existantes réhabilitées avec les fonds VIH ont été désaffectées de leur uti-lisation initiale au profit des services VIH, privant ainsi les formations sanitaires de certains locaux.

Certains répondants ont relevé la réhabilitation de certains locaux çà et là (par ex. HGRP du Katanga, HGR de Boma au Bas-Congo) en soulignant que ces locaux n’abritent dans la plupart des cas que des services VIH/sida (Centres de dépistage volontaire (CDV), centres de traite-ment ambulatoire (CTA)). Cela confirme une fois encore le parallélisme entre le système de santé et le VIH. Cette situation est étayée par les témoignages suivants :

« …. le financement VIH n’a rien apporté comme infrastructure dans le système sani-taire du pays ; il n’a rien construit, en outre il a apporté des équipements sans locaux viables pour les loger… ». (informateur clé, niveau national, gouvernement)

« …le programme a peint la salle de réunion de l’hôpital général de référence qui est devenue la salle du CDV…» (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … nous recevons des primes insignifiantes… nous avons 46 malades dont 25 sont ARVs. rien par rapport aux infrastructures ni une réhabilitation.. » (informateur clé, Personnel de santé, niveau périphérique).

3.4 Changements significatifs

Les répondants émanant du personnel de santé pensent qu’il y a eu de grands changements que l’on peut imputer au VIH/sida. À titre d’exemple, ils ont relevé ce qui suit :

• la disponibilité des ARV,• la prise en charge des PVV,• la sensibilisation des autres couches de la population à travers des relais communautaires

et des pairs éducateurs.

Il faut aussi noter que l’avènement du VIH/sida a favorisé l’émergence des comités d’éthique de la recherche au sein du MSP (comité d’éthique nationale), des universités et des autres institutions de recherche et programmes. Actuellement, des comités d’éthique fonctionnent à l’ESP/UNIKIN, à l’université de Lubumbashi du Kasaï et de Goma ; ils s’attellent à la protection des sujets participant aux travaux de recherche en veillant sur les normes concernant le res-pect de la personne, la bienfaisance et la justice.

32

«…le VIH est venu réveiller et renforcer les questions relatives à l’éthique médicale et aux droits humains comme la confidentialité, le consentement éclairé et la discrimi-nation… » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

Les exemples significatifs pour les personnes interrogées sont notamment : la baisse de la stigmatisation, la présence des services de VIH/sida (PTME, CDV), la disponibilité des intrants, l’usage unique des seringues, le port de gants et l’utilisation croissante des préservatifs.

« …. Le grand changement, c’est le secteur thérapeutique quand bien même que cela reste inaccessible au gagne-petit alors qu’il y a peu c’était une affaire de grand bouana (bourgeois). Il y a la sécurité transfusionnelle ; tout n’est pas négatif mais nous devons encore beaucoup faire ; il faut intégrer beaucoup d’activité VIH même si tout n’est pas intégrable et on doit plus agir à la base… » (informateur clé, niveau provincial, person-nel de santé).

«…..Par rapport au VIH, il y a une bonne prise en charge des malades, des formations de personnel… Le grand changement pour moi c’est avec BCECO dans la réhabilitation par CARITAS du bâtiment de mon hôpital ; c’était un bâtiment abandonné totalement, on ne pouvait pas y accéder quand il pleuvait, il se transformait en une grande rivière par manque des tôles….. » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

« ... Nous pouvons noter comme changement, le traitement pédiatrique, la création de centres d’excellence que nous venons d’initier aussi dans d’autres milieux ; il y a une sensibilité sur les enfants de la rue et ceux-ci ont une connaissance sur le VIH aussi bien que ceux qui sont dans leurs domiciles ; il y a le CDV et on appuie les centres des jeunes…. » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … Ici nous pouvons citer la gratuité de la prise en charge (CDV, PTME, la disponibilité des ARV pour tous), la prime de performance pour les personnels qui les a motivés pour se remettre au travail… » (informateur clé, niveau provincial, partenaire de déve-loppement).

« … Changement, pas assez car le programme n’est pas encore intégré, toutefois il y a : usage unique des seringues quand nous nous rendons à l’hôpital (centre de santé). L’utilisation une seule fois ou personnelle des objets tels que lame de rasoir, ciseaux, … Nous voyons aussi le port des gants par le professionnel soignant ici chez nous… » (Groupe de réflexion, niveau périphérique, membre de la communauté).

« … il y a un changement…, il y a un changement mais, dans le temps c’était un tabou, quelqu’un qui n’avait pas le sida ne pouvait pas rester avec nous, mais aujourd’hui nous restons dans la société. Moi, j’avais à l’époque des petits enfants mais aujourd’hui ils sont tous au cycle d’orientation. Il y a un changement. A l’’epoque, lorsque nous introduisons une demande d’aide dans les compagnies, on nous repoussait, on nous disait de partir avec cette maladie honteuse, mais en dehors des compagnies, il y a beaucoup de PVVIH, les autres vont volontairement donc il y a un changement, nous n’avons plus honte pour le sida… » (informateur clé, niveau périphérique, membre de la communauté-personne vivant avec le VIH).

« … nous n’avons plus peur de vivre avec cette maladie et d’être reconnu comme tel. Il y a d’autres maladies plus mortelles que le sida, comme la malaria, l’hypertension… » (informateur clé, niveau périphérique, membre de la communauté-personne vivant avec le VIH).

« … nous avons retrouvé une vie restaurée grâce à la prise en charge effective de la part des partenaires. » (informateur clé, niveau périphérique, membre de la commu-nauté-personne vivant avec le VIH).

« … les pratiques en rapport avec les ordinogrammes ont changé (avec le VIH) ; il y a une amélioration du système, les partenaires ont contribué en renforçant les capacités du personnel sur l’utilisation des ordinogrammes, par la vulgarisation des normes et en veillant à l’amélioration de la qualité de service selon les prescriptions des ordino-grammes… » (informateur-clé, niveau provincial, partenaire de développement/appui logistique).

33

« … dans le domaine des accouchements, le changement se caractérise par un usage individuel de matériel pendant l’accouchement, (poire, gants, ciseaux…) attribuable à la formation du personnel, à la présence de manuel de procédures (ordinogrammes) mais aussi à la disponibilité des intrants… » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

Un autre son de cloche émane de ceux qui pensent qu’il n’y a pas eu de changement que l’on puisse imputer à l’avènement des financements VIH. Les témoignages suivants s’en font l’écho :

« … non, la réponse au volet lutte contre le VIH/sida n’a pas occasionné un change-ment significatif en termes d’obtention de résultats efficaces par rapport au renforce-ment du système de santé… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« … Durant les 5-10 dernières années, il n’y a pas eu de changements, parce que : (1) l’État congolais n’a pas les moyens pour appliquer correctement et complètement sa politique en matière de santé ; (2) nous utilisons l’argent des partenaires internatio-naux, qui à leur tour imposent leur façon de voir les choses pour obtenir les résultats dont ils ont besoin ; (3) la lutte contre le VIH/sida se fait suivant les exigences et objectifs des partenaires qui amènent l’argent, et cette lutte ne se fait pas en confor-mité avec les axes stratégiques de la politique nationale ; (4) les interventions des partenaires dans la lutte contre le VIH/sida visent l’obtention des résultats immédiats et n’ont aucune influence sur le renforcement du système de santé… ceci a conduit progressivement à l’inefficacité du système de santé à tel point que les résultats obtenus dans la lutte contre les maladies ne sont pas pérennes… » (informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

3.5 Synergies ou frustrations?

3.5.1 ApportdesformationsfinancéesparlesfondsVIH

Le renforcement des capacités des prestataires réalisé grâce au financement VIH a pu bénéfi-cier à d’autres programmes

La réponse à la pandémie du sida a fait apparaitre des carences (compétences techniques) chez les prestataires dans les domaines de la prise en charge, la prévention et l’atténuation des impacts. Ces carences s’expliquent en partie par la faiblesse des programmes de formation de base. Le renforcement des capacités en termes de formation en cours d’emploi s’avère une stratégie appropriée pour corriger rapidement les carences observées. Bien que planifiées pour une réponse efficace au VIH, les formations organisées avec les fonds VIH ont eu un effet positif sur d’autres programmes et sur l’ensemble du système de santé.

« … la sécurité des injections,… nous comptons assurer des formations au niveau du pays pour le personnel de santé qui est impliqué dans la sécurité des injections et la gestion des déchets. Et au laboratoire, j’avais oublié un aspect en dehors de l’équipe-ment : on a prévu d’équiper cette année encore sept autres laboratoires et de former, en plus des techniciens de laboratoire que nous avons formés lors de projets passés et que nous continuons aussi à former… nos actions s’étendent aux étudiants qui ont choisi le laboratoire comme option, aux étudiants de la faculté de médecine qui sont particulièrement en biomédical et qui doivent être formés dans ce qu’on appelle le test de dépistage rapide du VIH. Voilà ensemble ce que nous faisons. Et ensuite nous préparons le pays, nous appuyons le pays avec les normes pour les laboratoires… » (Informateur clé, niveau central, partenaire de développement).

« Ils (les fonds VIH) ont pu servir essentiellement à appuyer le niveau périphérique par le renforcement des capacités de gestion du personnel en matière de planification au niveau des structures…» (Informateur clé, niveau central, gouvernement).

« … nous avons formé beaucoup dans la lutte contre le VIH et le paludisme (sensibili-sation, CDV) ; nous avons innové dans le renforcement des capacités et stratégies de mise en œuvre des programmes. Et les personnes formées sont utilisées par d’autres projets pour former d’autres personnes… » (Informateur clé, niveau provincial, non gouvernemental).

34

« … dans le domaine des accouchements, le changement se caractérise par un usage individuel de matériel pendant l’accouchement, (poire, gants, ciseaux…) attribuable à la formation du personnel, à la présence de manuel de procédures (ordinogrammes) mais aussi à la disponibilité des intrants ... » (informateur clé, niveau périphérique, personnel de santé).

D’autres répondants ont par contre mis l’accent sur les effets négatifs des formations du per-sonnel assurées grâce aux fonds VIH.

« … il y a une forte mobilité du personnel, il faut que l’État finance correctement le centre de santé… Et cela a comme conséquence le transfert du personnel formé vers des structures privées… » (Informateur clé, niveau central, partenaire de développe-ment).

« … une stigmatisation entre le personnel formé et non formé en matière de VIH, alors qu’il faut généraliser les primes à tous les prestataires. » (Informateur clé, niveau pro-vincial, partenaire de développement/appui logistique).

Les formations organisées pour le renforcement des capacités des acteurs dans la lutte contre le VIH constituent une opportunité de développement des ressources humaines pour la santé qui contribue au renforcement du système de santé. Cependant, les multiples formations VIH fragilisent aussi le système de santé à cause des divisions qu’elles induisent au sein du person-nel et des départs des personnes formées vers des postes mieux payés en rapport avec la lutte contre le VIH dans le pays ou à l’étranger.

3.5.2 Collaboration avec la communauté et autres intervenants

L’avènement du VIH/sida et son financement ont favorisé l’émergence de plusieurs ONG dont les capacités ne sont cependant pas toujours suffisantes pour mener à bien les activités de lutte.

Dans la communauté, les ONG, les relais communautaires (RECO) et les leaders sensibilisent l’opinion aux différents problèmes de santé et de développement qui intéressent la popula-tion. Ils sensibilisent aussi la communauté au VIH afin qu’elle s’approprie la lutte. Mais ils se plaignent de ne pas toujours être associés aux activités de lutte. En effet, ils estiment être marginalisés à cause des masses importantes de fonds qui ont été drainées par les pro-grammes VIH.

Par ailleurs, ces acteurs sociaux soulignent le fait que les responsables des programmes VIH préfèrent mettre en place des personnes de leur obédience (qui, pour la plupart, n’ont aucune assise communautaire). La revue documentaire a montré que les ONG de la santé sont orga-nisées en un collectif appelé Coordination nationale des ONG du secteur de la santé (CNOS).

Cependant, bien qu’il y ait beaucoup d’ONG engagées, très peu d’entre elles donnent des résultats satisfaisants. Les organisations non gouvernementales comme le BDOM de l’Église catholique, AMO-CONGO, Femmes Plus, Femmes-Sida sont citées parmi les plus performantes. En définitive, malgré l’existence des ONG, l’engagement de la communauté (leaders d’opinion et autorités) semble être encore timide.

35

Les entreprises privées, publiques et paraétatiques ne sont pas restées en marge ; elles se sont organisées en une alliance appelée Comité inter-entreprises de lutte contre le sida (CIELS). Le CIELS fait un plaidoyer en faveur de la mobilisation des fonds auprès des entreprises et des partenaires en vue de la lutte contre le VIH/sida dans les organisations membres de cette plateforme et en vue de la prise en charge des employés infectés par le VIH. Cela ressort des témoignages suivants :

« … La plate-forme CIELS englobe 114 membres représentant des entreprises pu-bliques, privées, des sociétés paraétatiques, des organisations patronales profession-nelles et des syndicats. Ces organisations possèdent des centres médicaux. Et CIELS intervient dans ces structures pour prévenir l’infection, lutter contre la stigmatisa-tion et la discrimination, prendre en charge les employés détectés positifs, atténuer l’impact économique de l’infection et faire du plaidoyer auprès de ces organisations et employés respectifs pour lutter contre le VIH/sida au sein de leur organisation, afin que ces structures puissent être en mesure de prendre en charge leur employé vivant avec le VIH/sida… Depuis la création du CIELS, nous avons réalisé des actions dans les domaines du renforcement des capacités institutionnelles, la production et la validation des supports de plaidoyer, des séances d’échange d’expériences, un appui aux membres, une formation des pairs éducateurs, la promotion de CDV, la distribu-tion de préservatifs, du suivi et évaluation …». (Informateur clé, niveau national, non gouvernemental).

« … les ONG par exemple sont censés mener des activités de sensibilisation… je peux dire que dans les milieux ruraux là-bas, les structures qui essaient d’émerger sont celles qui ne sont pas appuyées…., les structures qu’on appuie facilement, ce sont les structures qui sont fabriquées à Kinshasa…, nous entendons seulement telle structure a eu de l’argent, quand on va vérifier où ils ont travaillé,… lorsqu’on essaye de faire le suivi, on ne voit rien ou peut être qu’il a seulement fait quelque chose… les pan-cartes et plus rien après, il est parti pour ne pas réaliser les activités. Donc c’est ça la difficulté de la situation… » (Informateur clé, niveau provincial, partenaire de développement).

« … C’est par la zone de santé qu’on devrait résoudre les problèmes, même pour des données, malheureusement ce sont plutôt les ONG qui détiennent les données plus que la zone de santé… » (Informateur clé, niveau provincial, gouvernement).

«…. la société civile soutient la lutte contre le VIH à travers des ONGD et autres orga-nismes de lutte… » (Groupe de réflexion, niveau périphérique, membres de ONG/OAC).

« … participation de la population aux campagnes de sensibilisation, implication com-munautaire : création d’associations de lutte contre le VIH/sida ; adhésion au CDV et à la PTME ; séance de formation ; intériorisation des messages de sensibilisation notamment par l’effort fourni contre l’usage communautaire d’objets tranchants… » (Groupe de réflexion, niveau périphérique, Relais communautaires).

3.6 Renforcement du système de santé et réponse VIH

Le programme VIH a permis d’améliorer des infrastructures et d’équiper des structures. Ses effets les plus importants concernent surtout le renforcement des capacités des ressources humaines

Selon les personnes interrogées, le renforcement du système de santé passe par la restructura-tion des structures de santé, par leur rationalisation du point de vue des ressources humaines, financières et matérielles avec, comme socle, le respect des normes et la bonne gouvernance.

La lutte contre le VIH a suscité dans le système de santé un besoin accru de formation du personnel de santé.

36

« … nous avons formé beaucoup dans la lutte contre le VIH et le paludisme (sensibili-sation, CDV) ; nous avons innové dans le renforcement des capacités et stratégies de mise en œuvre des programmes. Et les personnes formées sont utilisées par d’autres projets pour former d’autres personnes … » (informateur clé, niveau provincial, non gouvernemental).

Dans certains cas, les formations financées par les fonds VIH ont contribué à l’amélioration de la santé des groupes plus importants.

« … les fonds mobilisés pour le renforcement de la lutte contre le VIH et d’autres ma-ladies infectieuses permettent d’accorder des bourses aux MCZ qui, après, travaillent dans les ZS pour le système de santé en général… » (Informateur clé, niveau national, partenaire de développement).

« …. Ils (sic : les fonds du VIH) ont pu servir essentiellement à appuyer le niveau périphérique par le renforcement des capacités de gestion du personnel en matière de planification au niveau des structures… Le VIH a renforcé le niveau périphérique. On a encouragé l’ECZS à avoir un plan d’action pour la lutte contre le VIH et pour toute la ZS… On a renforcé la capacité de gestion et de rendre compte au niveau des struc-tures et de l’ECZS … » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« …dans le système sanitaire, il y a quelques changements observés ces dernières années du fait qu’on focalise les zones sur une équipe cadre. L’hôpital de plus en plus prend son rôle central dans l’organisation du système de santé : encadrement des structures sanitaires périphériques ; les équipes cadres sont intégrées au niveau des prestataires ; tous les médecins chefs des zones prestent à l’hôpital ; et tous les mé-decins sont impliqués dans les activités des zones… ce qui n’était pas le cas… l’effort d’intégration est en cours… ce n’est pas encore un pas franchi… pour le programme VIH, nous avons encore des difficultés car l’intégration n’est pas encore effective au niveau national, c’est-à-dire les ressources continuent à être envoyées par structure. » (informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … Oui la formation (sic : sur le sida) a eu un impact. J’ai bien dit aujourd’hui on a les ¾ des médecin qui sont formés … les infirmiers, il y en a eu de formés, partout et même les privés... aujourd’hui on a du mal pour trouver une formation(sanitaire) qui n’ait pas d’agents formés, on a du mal à part les vieux (agents) qui ne sont plus en mesure de suivre une formation … en termes de formation, les capacités ont sérieu-sement été renforcées surtout ici à l’hôpital ; la dernière qui n’était pas formée est en train de l’être maintenant… » (Informateur clé, niveau périphérique, gouvernement).

D’autres répondants pensent par contre que le financement VIH, à cause du système parallèle qu’il érige, fragilise le système de santé.

« … il faut signaler que la lutte (contre le VIH) s’est verticalisée et de plus en plus, s’est écartée du système de santé établi pour constituer en soi un système parallèle avec ses propres structures. Il arrive de trouver au niveau des zones de santé des infirmiers chargés du VIH ; … la direction chargée de la surveillance et de la lutte contre les maladies n’a pas de données sur le VIH au niveau du pays… il y a un vrai problème organisationnel… » (Informateur clé, niveau national, gouvernement).

« … la réponse de VIH a crée un système parallèle en terme de mode de financement, des bénéficieras et même des interventions qui se font en dehors des structure de notre système de santé … » (Informateur clé, niveau national, gouvernement).

37

4 Discussion

Les résultats de cette étude proviennent de nombreuses interviews ayant ciblé des informa-teurs clés à différents niveaux. La discussion de ces résultats va se concentrer sur les grandes tendances apparaissant sous forme d’encadrés dans la section précédente.

Problèmes prioritaires et capacités du système de santé à les résoudre

Le VIH est perçu comme l’un des problèmes prioritaires mais sa position recule à mesure que l’on se déplace du niveau central (deuxième) vers la périphérie (quatrième). L’opinion des acteurs du niveau central, qui vivent dans la ville de Kinshasa, est certainement liée à leurs conditions de vie nettement meilleures que celles des habitants des provinces. En effet, en milieu urbain et particulièrement à Kinshasa, l’accès à l’eau potable, aux systèmes d’assai-nissement de base et à un habitat salubre est nettement plus élevé qu’en milieu rural (MICS, 2010). Hormis le paludisme, qui apparaît comme une priorité absolue pour tous les niveaux, on comprend dès lors qu’au niveau central, on place le VIH directement après le paludisme alors qu’en périphérie, on soit d’abord préoccupé par le faible accès à l’eau potable qui impose la corvée d’eau aux femmes et aux jeunes filles, par les maladies hydriques et par les infec-tions respiratoires aiguës. En effet, la population assiste au quotidien à des décès dus soit au paludisme, soit à la diarrhée, surtout chez les enfants de moins de cinq ans. La population n’associe pas facilement au sida les autres conséquences qui sont prises en compte dans l’identification des priorités. Lorsqu’elle cite l’absence d’eau potable comme problème priori-taire, il y a lieu de comprendre le rôle important des autres secteurs dans la promotion de la santé et du développement.

En ce qui concerne les capacités du système à résoudre les problèmes identifiés, on peut ob-server qu’elles présentent à la fois des forces et des faiblesses. Les forces du système reposent sur la disponibilité des ressources humaines en santé en termes de quantité (de fait, en 1960, tous les médecins étaient belges ; aujourd’hui, on compte des milliers de médecins congolais). Les faiblesses concernent la qualité de ce personnel, leur répartition à travers le pays et dans les services ainsi que le niveau dérisoire des rémunérations.

Politique, gouvernance et planification

Au début des années 80, lorsque l’épidémie du VIH a éclaté, la RDC venait d’adopter la poli-tique des soins de santé primaires comme stratégie pour « la santé pour tous ». Cependant, le désengagement de l’État du secteur de la santé a entraîné la désintégration du système, la fuite des cadres à l’étranger et la démotivation du personnel. Les autres crises sociopolitiques (les pillages des années 90, les guerres de libération et d’agression) n’ont fait qu’entraver les différents processus de planification, de mise en œuvre, de coordination, de contrôle et la bonne gouvernance en général.

Ce désengagement de l’État a affaibli son leadership, tant et si bien que les bailleurs qui financent le secteur privilégient leurs agendas au détriment des besoins réels exprimés. Cette situation a favorisé la duplication des interventions, des inégalités dans la couverture (de fait, certaines ZS du pays n’ont pas encore mis en œuvre le paquet minimum d’activités VIH), des inégalités de distribution de ce paquet à l’intérieur des provinces mais aussi des zones de santé. Ces inégalités existent aussi dans la distribution des ressources (affectation des res-sources humaines et financières, faible standardisation des dépenses,…). Vingt ans après, et malgré cette situation de désengagement, la RDC s’est alignée pour l’atteinte des OMD alors que le contexte économique continue de stagner. Dans cette perspective, on ne peut parler que d’engagement de fait de la RDC dans le secteur de la santé (OMD 4, 5 et 6). Ainsi, les déficits observés en termes de gouvernance et de coordination doivent être minimisés, même dans les situations où les programmes fonctionnent de façon verticale. Si ces objectifs sont atteints, il y aura certainement des répercussions sur les conditions de vie des populations.

38

Suivi et évaluation des activités

Le suivi-évaluation des activités programmatiques s’impose comme moyen permettant à ceux qui mettent en œuvre une intervention de se rendre compte de leur évolution vers l’atteinte des objectifs et/ou l’obtention des résultats planifiés. Les partenaires qui financent les activités de lutte contre le VIH exigent souvent des résultats précis dans le cadre de leur mission. Cela implique la collecte d’informations dans le cadre du suivi-évaluation.Cette culture du rapportage indispensable pour le suivi et l’évaluation des activités de lutte contre le VIH et le sida a eu des effets bénéfiques pour le système de santé. En effet, les capacités peuvent ainsi être utilisées dans le cadre du suivi-évaluation des activités mises en œuvre pour le renforcement du système de santé. La multiplicité des outils de collecte et le multiple rapportage au sein des services a toutefois provoqué une surcharge de travail pour le personnel du niveau périphérique qui, à certaines périodes du mois, passe plus de temps à remplir les différents for-mulaires qu’à soigner les patients.

Le rapportage de routine dans le cadre du SNIS nécessite une collecte continue de données fiables avec des outils standardisés reprenant une liste minimale d’indicateurs sensibles. La multiplication des programmes verticaux, ayant souvent leurs propres outils de collecte des données en dehors du canevas SNIS, est une entrave au bon fonctionnement de ce système. Les programmes de lutte contre le VIH/sida, avec leurs formulaires particuliers de collecte des données, ont mis à nu le pro-blème posé par les programmes verticaux qui créent leur système parallèle d’information sanitaire.

Ces nombreux formulaires supplémentaires à remplir en plus du canevas SNIS entraînent une sur-charge de travail pour les prestataires. Et dans ce cas, la qualité des informations est compromise, ce qui réduit leur fiabilité.

Il en découle un besoin d’intégration et d’harmonisation des besoins d’information pour le suivi des activités de lutte contre le VIH dans les formations sanitaires au sein du canevas SNIS. Une réflexion dans ce sens devrait être amorcée par le ministère de la Santé.

Le respect de la dignité des sujets humains qui fréquentent les hôpitaux et/ou centres de santé et de ceux qui acceptent de participer à des recherches sur les problèmes de santé doit à tout moment être garanti, conformément à la Déclaration universelle des droits de l’homme et à celle d’Helsinki. L’avènement du VIH/sida a accru la prise de conscience de cette réalité incontournable en favorisant l’émergence des comités d’éthique de la recherche au sein du MSP (comité d’éthique nationale), des universités et des autres institutions de recherche et programmes.

Le rôle et les modalités de fonctionnement de ces comités d’éthique de la recherche doivent être clairement définis et la mise en place des comités d’éthique des soins des formations sanitaires est impérieuse. Cela peut commencer par les structures du niveau tertiaire (hôpitaux universitaires et provinciaux) avant d’être étendu progressivement aux HGR, aux centres de santé de référence (CSR) et aux grandes formations sanitaires privées.

Infrastructures, équipement et logistique

L’utilisation des services sanitaires dépend aussi de l’état des infrastructures sanitaires dans les-quelles ils sont offerts. Le désengagement de l’État congolais du secteur de la santé a provoqué une dégradation des infrastructures avec pour conséquence la réduction du taux d’utilisation des services. Le financement VIH a favorisé la réhabilitation et la construction de certaines structures de santé, telles que les centres de dépistage volontaire (CDV) ou les centres de traitement ambu-latoire (CTA) à travers le pays. Il a aussi permis l’équipement de plusieurs laboratoires tant au niveau central que dans les provinces ainsi que l’appui logistique (véhicule pour la supervision, chaîne de froid, etc.). La disponibilité des intrants et équipements dans ces laboratoires contribue à l’amélioration de la qualité des soins.

L’intégration des structures de soins et traitement au sein des formations sanitaires permettra de consolider les acquis mentionnés ci-dessus et constitue aussi une opportunité pour le renforce-ment de l’ensemble du système de santé.

39

Effets multiples mais mitigés du VIH sur le système de santé

Les effets du VIH sur le système de santé sont multiples et mitigés. Le VIH a amplifié les oppor-tunités de formation pour les prestataires. Cela a contribué au renforcement des capacités. Ces nombreuses formations ont néanmoins accentué l’absentéisme et même la mobilité du personnel vers d’autres secteurs/programmes à l’intérieur ou à l’extérieur du système, voire du pays. Les fuites perpétuelles de personnes dotées d’une solide formation fragilisent le système. Il faut noter également que la riposte au VIH a créé un système parallèle en termes de mode de financement et de rapportage. Cette situation peut être bénéfique (atteinte des résultats) dans un contexte de système de santé fragilisé. Il convient cependant de noter qu’elle ne contribue pas effectivement au renforcement du système de santé dans son ensemble mais tend plutôt à cibler des aspects du renforcement qui permettent aux programmes VIH d’atteindre leurs objectifs spécifiques. L’avè-nement du VIH et du sida a aussi amplifié l’application des précautions universelles avec une inci-dence certaine sur le coût des soins.

La participation communautaire constitue le socle des soins de santé primaires. L’avènement du VIH a induit une forte participation des ONG et OAC à la lutte contre le VIH et le sida ; cela traduit un engagement de la communauté pour l’amélioration de la santé de la population mais pose le problème de la pérennité de cet engagement vu les ressources financières importantes qui sont disponibles pour financer l’action de ces organisations dans la lutte contre le VIH.

Pour arriver à l’appropriation de la lutte contre le VIH par le pays de même qu’à son alignement et son harmonisation avec le système de santé conformément à la Déclaration de Paris, il faut un engagement franc et soutenu de l’État dans un effort continu de mobilisation des ressources et d’organisation du système de santé. Un leadership fort de l’État conduira à une bonne coordina-tion des financements VIH abondants pour des actions permettant simultanément de renforcer le système de santé. À terme, un système de santé fort offrira à la lutte contre le VIH/sida, en passe de devenir une maladie chronique, un cadre approprié pour sa poursuite dans le cadre de la lutte contre les maladies au sein du système de santé.

Limites de l’étude

Cette étude qualitative exploratoire a été conduite dans 16 zones de santé sur les 515 que compte la RDC au lieu de 2 initialement prévues dans la méthodologie commune de l’étude dans les cinq pays couverts par l’étude plurinationale. Cette légère modification trouve sa justification dans l’immensité du territoire de la RDC et dans la diversité des conditions locales des ZS dont certaines sont situées à plus de 1500 km de la capitale, Kinshasa. Par ailleurs, les ZS ayant été sélectionnées par échantillonnage raisonné, c’est-à-dire non probabiliste, elles ne peuvent avoir la prétention de représenter l’ensemble du pays.

La défaillance de certains dictaphones avaient en outre emmené les équipes de terrain à prendre des notes détaillées des interviews; la prise de notes pouvant manquer certaines nuances du lan-gage local, particulièrement pour les groupes de discussions.

Dans un contexte d’engagement limité de l’Etat dans le secteur de la santé, les répondants du ni-veau périphérique, particulièrement le personnel de santé, pouvait profiter de l’occasion des ques-tions posées au cours de cette étude pour se ‘défouler’ en rapport avec toutes leurs frustrations liées au dysfonctionnement du système de santé de la RDC. Les acteurs des niveaux nationaux et provinciaux, particulièrement ceux dont la rémunération dépend du financement VIH ont peut-être été influencé dans les opinions qu’ils ont exprimées par leur source de revenu. Les membres de la communauté ont peut-être aussi trouvé dans cette étude, à travers les questions posées, une occasion pour exposer leurs préoccupations trouvant en cette recherche une occasion pour attirer l’attention des responsables nationaux et des partenaires potentiels sur leurs problèmes.

Il convient aussi de relever que certains informateurs clés du niveau national n’ont pas été atteints à cause de leur agenda très chargé, il n’a donc pas été possible d’intégrer leurs opinions dans les analyses effectuées.

40

5 Conclusion

Les programmes VIH sont d’une importance capitale dans le système de santé de la Répu-blique démocratique du Congo, en ce sens qu’ils ont permis de résoudre quelques problèmes majeurs liés à la lutte contre le VIH/sida. Il s’agit notamment de la disponibilité des ARV, la formation des prestataires de la santé en matière de VIH, la réhabilitation de certains locaux et laboratoires des structures sanitaires, la fourniture en matériels médicaux, etc.

Cependant, tout en reconnaissant ces effets positifs, ils font également l’objet de beaucoup de critiques de la part de certains acteurs du système qui déplorent les effets néfastes des pro-grammes verticaux, dont les programmes VIH, qui s’érigent en un système de santé parallèle. Cette verticalité est aussi observée par les autres programmes à l’exception du programme national de lutte contre la tuberculose.

Le plus souvent, ces programmes sont pilotés par des partenaires. Cette situation est au centre de nombreuses controverses car les partenaires sont à la fois recherchés et contestés pour réaliser l’alignement et l’intégration.

Les représentants de l’État congolais dans le système (surtout aux niveaux intermédiaire et périphérique), se sentant très dominés par les partenaires qui, bien souvent, ne tiennent pas compte de leurs avis, prônent la plus grande responsabilité de l’État, mais cette prétention part battue d’avance car elle se laisse imposer les objectifs poursuivis par les partenaires. Cette contestation devrait aboutir à un mécanisme cohérent d’alignement du financement (selon les besoins, les attentes et les stratégies du pays à chaque niveau de la pyramide sanitaire) et à l’intégration des services VIH dans le système.

L’État congolais devrait s’impliquer dans le financement des secteurs sociaux et ainsi, retrou-ver son leadership tout en bénéficiant de l’appui des partenaires.

Pour minimiser le mouvement/la mobilité du personnel, il est nécessaire de soutenir un plan global de développement des ressources humaines (formation initiale, formation en cours d’emploi, recyclage, salaire décent, …) et accompagnement par des mesures incitatives : moti-vation, supervision formative, etc.

41

6 Implications Politique

L’État congolais, s’étant résolument engagé dans l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le développement d’ici à 2015, particulièrement ceux relatifs à la santé, devrait s’investir consé-quemment dans la mise en œuvre des politiques et stratégies énoncées globalement dans le DSCRP, et particulièrement dans le PNDS en ce qui concerne la santé, et ainsi lutter efficace-ment contre le VIH.

Pour jouer pleinement son rôle et retrouver son leadership perdu depuis son désengagement du secteur de la santé, l’État congolais doit reprendre ses responsabilités et engager ses res-sources propres pour planifier, orienter et coordonner toutes les actions dans ce secteur vital en y affectant les ressources humaines et financières nécessaires à son bon fonctionnement et pour en améliorer la gouvernance.

La structure actuelle du niveau central avec 13 directions et 52 programmes, dont la plupart sont verticaux et ciblés sur une maladie, doit être revue pour éviter au système de santé de porter en lui-même les germes de la non-intégration en son sein des actions des partenaires qui viennent en appui du système de santé.

Pour le bon fonctionnement du système de santé, chaque niveau de la pyramide sanitaire de la RDC doit pleinement jouer son rôle et demeurer dans les limites de ses attributions. Le niveau central doit s’en tenir à son rôle normatif d’orientation sans « parachuter » des intervenants au niveau opérationnel à l’insu même du niveau intermédiaire.

La planification des interventions doit partir de la périphérie pour remonter vers le niveau central afin que la perception des problèmes prioritaires par les acteurs du niveau central soit la traduction des besoins identifiés au niveau opérationnel et transmis au niveau central par le niveau provincial ou intermédiaire. Cela permettra d’aligner les priorités du pays sur les besoins de développement des populations tels qu’ils ressortent aussi des OMD.

Tout en encourageant les initiatives privées dans la formation des ressources humaines pour la santé, compte tenu de l’immensité des besoins, le ministère de la Santé doit pleinement remplir son rôle de contrôle pour garantir la qualité des personnes formées par les écoles d’infirmières, les institutions supérieures de formation en techniques médicales et les facultés de médicine qui prolifèrent à travers le pays. L’État devrait aussi garantir un salaire décent au personnel de santé pour éviter la mobilité du personnel vers le secteur privé ou sa migration vers d’autres pays où il espère de meilleurs revenus. Toutes les orientations en rapport avec le développement des ressources humaines pour la santé devraient être contenues dans un plan stratégique ad hoc.

L’accès des PVVIH éligibles aux ARV mérite d’être augmenté et, au moment où l’accès uni-versel est prôné, les ressources nécessaires devraient être mobilisées et rendues disponibles par l’État congolais pour assurer la pérennité de ce traitement vital et la durabilité des actions entreprises dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida à tous les niveaux.

Pour y parvenir, nous recommandons ce qui suit : • Accorder au ministère de la Santé un budget conséquent et conforme aux engagements de

l’État pour l’atteinte des OMD. Ce budget devrait se rapprocher de 10% au moins du budget total ;

• Réhabiliter les infrastructures en capitalisant le financement VIH ;• Accélérer le processus de la réforme du secteur de la santé afin de rétablir et de renforcer

le rôle de l’État (actualisation des normes, profil des prestataires, financement, etc.) ;• Renforcer le système de santé à tous les niveaux dans un esprit de décentralisation et

d’intégration des activités ;• Accélérer la réforme de l’administration publique afin de rationaliser la gestion des res-

sources humaines, matérielles et financières à tous les niveaux et de renforcer la bonne gouvernance ;

• Renforcer les mécanismes de coordination des ressources financières dans une vision d’alignement et d’harmonisation ;

• Rendre les programmes éligibles au Fonds mondial sensibles au RSS en attendant les fi-nancements spécifiques pour le RSS ;

42

• Généraliser la formation de VIH à tous les prestataires pour favoriser l’intégration et la cou-verture des services ;

• Renforcer le contenu de la formation concernant les différents aspects de la lutte contre le VIH dans le curriculum universitaire ;

• Répartir de façon équitable les ressources humaines à travers le pays ;• Créer des infrastructures sanitaires conformes au plan de couverture au niveau des prov-

inces en tenant compte de la pression démographique et de l’accessibilité géographique ;• Renforcer la recherche sur le système de santé à travers des appuis à des institutions uni-

versitaires crédibles ;• Revitaliser le système d’approvisionnement en médicaments, et particulièrement en ARV,

en perspective de la cessation de l’appui du Fonds mondial et du programme MAP ;• Mettre en œuvre effectivement toutes les actions stratégiques prescrites dans le PNDS et le

DSCRP.

43

Références

Références bibliographiques pour les sections synthèse globale de l’étude et con-texte de l’étude

Biesma, R.G. et al., 2009. The effects of global health initiatives on country health systems: a review of the evidence from HIV/AIDS control. Health policy and planning, 24(4), pp.239-52

England, R., 2009. Lessons and Myths in the HIV/AIDS Response. The Lancet, 374(9702), p.1674

Marchal, B., Cavalli, A. & Kegels, G., 2009. Global Health Actors Claim to Support Health Sys-tem Strengthening - Is This Reality or Rhetoric? PLoS medicine, 6(4), p.e1000059.s

Sachs, J.D. & Brundtland, G.H., 2001. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Eco-nomic Development. Report of the Commission on Macroeconomic and Health. Geneva: WHO.

Tawfik L, & Kinoti S.N., 2003. The impact of HIV/AIDS on health systems and the health workforce in sub-Saharan Africa. Washington DC: Support for Analysis and Research in Africa (SARA) Project, USAID, Bureau For Africa, Office of Sustainable Development; 2003

The Commission on HIV/AIDS and Governance in Africa. Africa: The Socio-Economic Impact of HIV/AID. Available at: http://www.uneca.org/CHGA/doc/SOCIO_ECO_IMPACT.pdf (accessed 28th April 2011)

Travis, P. et al., 2004. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Deve-lopment Goals. The Lancet, 364(9437), pp.900-906.

UNAIDS, 2010. UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2010. Joint United Nations Pro-gramme on HIV/AIDS (UNAIDS), Available at: http://www.unaids.org/globalreport/ (accessed 28th April 2011)

United Nations. June 2001. Declaration of Commitment on HIV/AIDS. United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS, pp.25-27. New York: United Nations. Available at: http://data.unaids.org/pub/report/2002/jc668-keepingpromise_en.pdf

WHO, 2007. Everybody’s Business - Strengthening Health Systems to Improve Health Out-comes. WHO’s Framework for Action. Geneva: WHO

WHO eds., 2008. Maximizing Positive Synergies between Health Systems and Global Health Initiatives. In Report on the Expert Consultation on Positive Synergies between Health Sys-tems and Global Health Initiatives, WHO, Geneva, 29-30 May 2008. World Health Organiza-tion, Geneva.

WHO, 2009a. The World Health Report 2008, Primary Health Care – Now More Than Ever. World Health Organization, Geneva, 2009.

WHO, 2009b. An Assessment of Interactions between Global Health Initiatives and Country Health Systems. The Lancet, 373(9681), pp.2137-2169

44

Références pour le rapport du pays

1. Boillot F., Rapport provisoire de mission de re-programmation du MAP en RD Congo.2. Brochure de la Coopération germano-congolaise, GTZ, octobre 2008. 3. Coopération japonaise depuis la prise de fonctions du Président Joseph Kabila.4. Coopération technique belge en République démocratique du Congo, CTB, 2007.5. Document de stratégies de réduction de la pauvreté (DSCRP)/RDC, 2004.6. Fonds mondial, GRANT NUMBER ZAR-607 – G05T7. GTZ in the Democratic Republic of the Congo, GTZ, mai 2006.8. Guide de collecte des données sur les IST et le VIH/sida dans une zone de santé ; PNLS,

mars 2006.9. La coopération belge au service du développement (dépliant), CTB, octobre 2007.10.Manuel de suivi et évaluation du PNLS, mars 2006.11.Marchal B, Cavalli A, Kegels G (2009) Global Health Actors Claim To Support Health Sys-

tem Strengthening - Is This Reality or Rhetoric? PloS Med 6(4): e1000059. doi:e10.1371/journal.pmed.1000059

12.Ministère de la Santé/RDC, Politique nationale de santé, Kinshasa, 2001.13.Ministère du Plan et Macro International. 2008. Enquête démographique et de santé, Ré-

publique démocratique du Congo, 2007. Calverton, Maryland, USA. : Ministère du Plan et Macro International

14.Plan de suivi et évaluation du PNLP 2007 à 2011.15.Plan stratégique de lutte contre le VIH et le sida du secteur de la santé.16.Plan stratégique de lutte contre le VIH/sida du secteur de la santé (2008-2012), Kinshasa,

juin 2008, 95 p.17.Plan stratégique DFID en République démocratique du Congo, DFID, mai 200818.Plan stratégique du PNLP- RDC, 2007- 2011.19.PNLS., Guide de prise en charge de la co-infection VIH-TUB destiné au personnel soignant

de la zone de santé, Kinshasa, novembre 2008.20.PNLS., Guide national de traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux chez

l’adolescent et l’adulte, Kinshasa, mai 2008. 21.PNLS/École de santé publique : Enquête de surveillance comportementale (BSS), 2007.22.PNSR, Politique nationale de santé de la reproduction, juillet 2008.23.Programmes bilatéraux de l’Agence canadienne de développement international en Répub-

lique démocratique du Congo, ACDI, www.acdi-cida.gc.ca.24.Projet multisectoriel de lutte contre le VIH/sida (MAP), Banque mondiale, 2004.25.Rapport d’Atelier de revue à mi-parcours du projet MAP en RDC ; du 24 au 25 septembre

2008. Projet MAP en RDC, Mise en œuvre de la composante : SECTEUR PUBLIC.26.Rapport synthèse de la revue à mi-parcours du projet MAP en République démocratique du

Congo. De 2004 à juin 2008. (version d’octobre 2008).27.République démocratique du Congo, ministère de la Santé. Plan stratégique national de

lutte contre le VIH/sida et les IST. Kinshasa, 1999.28.République démocratique du Congo, ministère de la Santé. Politique et stratégies de fi-

nancement du secteur de la santé. Kinshasa, mai 2005.29.République démocratique du Congo. PNMLS. Rapport UNGASS 2005, Kinshasa, 2007.30.République démocratique du Congo. Revue des dépenses publiques, version provisoire,

Kinshasa, février 2008.31.Tchelu M., État des lieux du personnel de santé et mécanismes de gestion du personnel,

ministère de la Santé publique, 2007.32.Tshefu K, et al. Rapport de l’étude sur la détermination de quelques indicateurs clés de lutte

contre le paludisme dans 71 zones de santé avant l’intervention de la phase 2 du Fonds mondial en RDC., 2008.

33.Termes de références : Analyses organisationnelles et institutionnelles pour 3 ministères de la RDC, IOCA_CTB, 2007.

34.PNMLS/RDC, Rapport UNGASS, 2010.35.US Geological Survey, US Department of Interior, 2008 Minerals Year Book (Congo Kin-

shasa), septembre 2010.36.OMS, Scaling up health service delivery: from pilot innovations to policies and programmes,

Expand Net, Suisse, 180 p., 2007.

45

KIT Development Policy & Practice