Vieillissement en santéet soins primaires

V. French Merkley, MDJ. Joanisse, MD

7 avril, 2014

M. et Mme A

• M. A, âgé de 90 ans, avec hx d’arthrose, mais par ailleurs bien vivant dans sa maison avec son épouse:

• Mme A, âgée de 75 ans, connue pour hypothyroidie seulement

• Ils se présentent pour leurs examens annuels

M. et Mme A: Questions à considérer

1. Devrait-on faire un MEEM à Mme? Un Pap? Une mamographie?

2. Y a-t-il des questions spécifiques à poser?3. M. A: on lui fait un PSA? Une tomodensité

osseuse?4. Quel est l’effet de l’âge sur ces décisions?5. Autres interventions?

Objectifs de la présentation

1. Décrire la longévité de vie anticipée: les changements fonctionnels et de qualité de vie qui accompagnent le vieillissement normal

2. Apprécier la différence entre le vieillissement habituel et le vieillissement réussi

3. Revoir le rôle du md dans la promotion du vieillissement réussi

4. Examiner les interventions en milieu de soins primaires ayant un impact positif sur le vieillissement réussi

Vieillissement habituel vs réussi(Rowe et Kahn, 1987 &1997)

Vieillissement habituel:

État non-pathologique mais à risque plus élevéAncienne perception: processus inévitable et

intrinsèquePrésentement: attribué aux habitudes de vie &

autres facteurs reliés à l’âge, mais pas causé par l’âge & potentiellement modifiable

Changements associés au vieillissement

• Vieillissement dépend de l’interaction entre facteurs génétiques et environementaux

• Résultant dans une réduction dans la capacité de réserve, augmentant de la vulnérabilité envers la maladie et envers l’infirmité

• Les affections médicales sont responsables pour la majorité des changements typiquement associés avec la vieillesse

Bien vieillir c’est quoi?

• Absence de la maladie chronique, de douleur et d’invalidité?

• Absence de dépendance et de perte de fonction?

• Prise en charge optimale de la condition dans laquelle on se retrouve?

• Bonne cognition?• Quantité de vie?• Qualité de vie?

Fin de semaine du Marathon de la Capitale Nationale 2012: participants

5KM F

60-64 ans 86 10165-69 ans 49 5970-74 ans 19 1675-79 ans 11 1180+ ans 8

10 K

ÂGE M F60-64 106 9365-69 49 3370-74 19 1475-79 6 5

DEMI-MARATHON

ÂGE M F

60-64 129 +14 100+4165-69 49+2 42+2570-74 20+6 975-79 - -80+ 2 -

MARATHON

ÂGE M F

60-64 93 1965-69 26 370-74 9 175-79 3 -

Vieillissement réussi

• État non-pathologique où le risque est réduit mais la fonction est augmentée

• 1) Basse probabilité de maladie et d’invalidité• 2) Haute capacité fonctionnelle et cognitive• 3) Engagement actif dans la vie quotidienne

i.e. Relations interpersonnelles et activité productive

Vieillissement réussi vs bien-être (Strawbridge et al, 2002)

• Le bien-être n’équivaut pas au vieillissement réussi

• La proportion disant qu’ils vieillissent bien diminue lorsque le nombre d’affections chroniques augmente surtout si pertes fonctionnelles en plus, mais...

• Plusieurs avec conditions chroniques et pertes fonctionnelles croient tout de même qu’ils vieillissent bien

Les divers chemins vers 100 ans( T. PERLS, Supercentennary Project)

• Centenaires 1:10 000; bientôt 1:5 000• Effets des gènes, de l’environement, des habitudes

de vie, de la chance• Gènes: étude fraternelle: frères 17X et soeurs 8X

plus aptes à se rendre à 100 ans• 3 groupes:

1) 13% échappent (aucune maladie à 100 ans)2) 45% retardent (maladies seulement > 80 ans)3) 42% survivent (au moins 1 maladie < 80 ans)

Quantité vs QualitéPourquoi pas les deux?

• Vieillissement réussi associé aux facteurs de style de vie:

– NON-FÛMAGE– POIDS EN DEDANS DES LIMITES DE LA NORMALE– CONSOMMATION MODÉRÉE DE L`ETOH– EXERCICE– SOCIALISATION

Exercice, longévité et compression de la morbidité(Willlis et al, Arch Int Med 2012)

• Généralement accepté: l’activité physique peut ajouter jusqu’à 7 ans à l’attente de durée de vie

• Étude a suivi 18 670 participants en santé X 20 ans• Relation impte entre ‘fitness’ et taux de dév’t de 9

maladies chroniques communes : MCAS, Insuff cardiaque, ACV, DM2, MPOC, Insuffisance rénale chronique, Mal Alzheimer, Cancer du colon et poumon

Compression de morbidité

• Analyse de 2406 décès:• Le plus en forme les sujets étaient, la moins

longue était la période passée avec maladies chroniques en toute fin de leur vie

DONC effets de l’exercise:Ajout d’années ET surtout d’années de santé!

Le rôle du md

• Encourager le vieillissement réussi & le bien-être chez tous les patients en commençant avant l’âge gériatrique

• Deuxième composante du vieillissement réussi: amélioration et maintien de la fonction et de l’engagement actif dans la vie quotidienne: important facteur dans la rédution de l’incidence et de la progression de la démence

La promotion du vieillissement réussi

2 stratégies:

1) Prévention (primaire, secondaire et tertiaire)

2) Promotion de la santé

Critères pour un test de dépistage idéal(Schreiber, 2012)

• Maladie doit impacter sur la qualité & la quantité de vie du patient et avec incidence suffisamment élevée pour justifier le coût du dépistage

• Rx précoce doit être disponible et acceptable et avoir un meilleur résultat qu’un Rx repoussé

• Maladie doit avoir une phase asymptomatique pendant laquelle le Dx et le Rx réduiront la morbidité et la mortalité de façon impte

• Sil existe suffisamment de ressources pour assurer un suivi du test

Dépistage et Prévention(Walter and Covinsky, 2011)

• De plus en plus, aînés vivent plus longtemps, par contre les études excluent les âgés

• Idéalemement on devrait être capable:. D’estimer l’espérance de vie de l’individu. De calculer les bénéfices et effets négatifs. Peser les bénéfices vs effets secondaires dans le contexte des valeurs et préférences de l’individu

Indices pronostics pour les aînés(Yourman et al, 2012)

• De ne pas considérer le pronostic dans le contexte de prise de décision clinique équivaut à des soins inadéquats, par exemple:

• Aînés en santé ont de faibles taux de dépistage de cancer

• Démence avancée ou cancer métastaique qui sont dépistés pour maladies qui progressent lentement ou qui ne causeront pas de symptômes, mais où le nouveau Dx causera de la souffrance suite â des faux-positifs, des investigations et des traitements agressifs

Espérance de vie

É. U., 1997

Femmes âgées de 70 75 80 85 90Ans à vivre (50%ile) 16 12 9 6 2

Hommes âgés de 70 75 80 85 90Ans à vivre (50%ile) 13 9 7 5 3

Sources de lignes directrices

• Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

• Programme éducatif canadien sur l’hypertension (CHEP)

• Société cardiovasculaire canadienne• Académie canadienne de gérontologie

Données probantes: dépistageAnamnèse

• Données supportent questionnement sur :– Vue et ouie– Tabagisme– Chutes & instabilité à la marche– Plaintes cognitives & pertes fonctionnelles– Inquiétudes portant sur l’humeur

Si réponse +ve: évaluer davantage

Données probantes: dépistageExamen physique

• Bonne évidence: Prise de T. A.

• Évidence faible: Mesure de l’IMC

Données probantes: dépistageInvestigations

• Sang occulte (FOBT)• Glycémie à jeun q 2-3 ans (q1 an si à risque)• Profil lipidique (1 seule fois chez ainés)• Ostéodensitométrie (>65ans)• Éviter ETOH au volant• Hommes: PSA (<75 ANS) ???• Femmes: Pap (<69 ans)

Mammo (<74 ans)

Données probantes:Counselling

• Bénéfices probables:– Cessation tabagisme– Utilisation ceintures de sécurité– Réduction ciblée facteurs de risque pour chutes– Éviter ETOH au volant– Diète santé pour MCAS

Données insuffisantes pour recommander:Activité physique/exercice & diète: bénéfices connus

mais counselling inefficace

Retour sur l’exercice

• Bénéfices pour tous, même les ainés• Étude scandinave: exercices de résistance – Pts de 90 ans +– Hypertrophie musculaire– Augmentation du # de myosites

• Stanford-Sunnyvale Health Improvement Project II– Fit & Firm: endurance, force et confiance accrues– Stretch & Flex: réduction de douleur– Tous sont des facteurs dans la fragilité et le mieux-être

Exercice et le cerveau Étude

1) 1 hre marche/semaine vs 1 hre de discussion: 30 % réduc de l’incidence de démence à 3 ans

2) 1 hre marche semaine: augmentation 1% vol hippocampe au bout d’un an vs Groupe contrôle: renversement de la démence (Vancouver 2012)

3) Métanalyse 30 études sur l’exercice chez ainés avec pertes cognitives: bénéfices statistiquement significatifs

Médecine factuellePromotion de la santé & Counselling

Consensus • Démence: effets +ves Sudoku, mots croisés,

activités sociales, exploration de nouvelles activités surtout demandant créativité (plasticité de la cervelle)

• Chutes: Tai Chi

Prévention et promotion de la santéLes immunisations

Données robustes appuyant vaccin:. Anti-grippal (annuel). Anti-pneumocoque (q5-10 ans). Anti- herpétique (H. Zoster). Anti-tétanos (q10 ans). Anti-coqueluche (q10 ans)

Médecine factuelle:Traitement:Tellement de variables...

• HTA: traitement indiqué, mais cibles probablement moins basses chez >80 ans (les vieux-vieux)

• DM2: cibles (glycémies et Hg A1C) différentes selon la décennie > 70

• Dyslipidémie primaire chez les jeunes-vieux; moins certain chez les vieux vieux à moins d’affectation organique (prévention secondaire ou tertiaire)

• Vit D 800-1000 UI/jr• Ca++ (Attention si MCAS?)

Discussion individualisée avec chaque patient

Livraison adaptée des Soins primaires

• Accès physiques, transferts, aides à la mobilité• Transport et heure de rendezvous• Flexibilité des horaires: RV plus longs• Pts ou proches apportent tous les

médicaments• Information verbale et écrite ( + sites web!)• Responsabilité pour suivi: claire

M. & Mme A

• M. A: 90 ans; arthrose– PSA? Densité osseuse?

• Mme A: 75 ANS; hypothyroidie– MEEM?– Pap? Mammo? Densité osseuse?

Autres questions à poser?Autres examens physiques ou investigations?

Ontario’s Senior Health Strategy (2012)Living Longer, Living Well

Dr Samir Sinha

• Les plus vieux des Baby Boomers ont déjà 65 ans : mieux informés, hautes attentes, gâtés

• 2011: 1 878 325 ontariens >65ans (14.6%pop)• 2031 : double le nombre• La vaste majorité des ainés: 1+ afectation chronique• 77% ontariens se disent en bonne santé• 10% ont des problèmes de santé complexes et

consomment 60% des $ sur cette population démographique

• 65-100+ ans: groupe hétérogène