Vieillissement de la population: une occasion de renforcer le système public

de santé

Pr. Réjean Hébert, MD MPhilDoyen

Définir la vieillesse

• 65 ans: concept dépassé• Quand sommes-nous vieux ?

– 1900: 50 ans– 1950: 65 ans– 1980: 75 ans– 2000: 80 ans– 2040: 85 ans ?

Âge de retraite et espérance de vie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1901 1921 1941 1961 1981 2001 2021 2041

Espérance de vie (naissance)

Géronto-apocalypse en vue ?

Pieter Bruegel le vieux, 1562

« Dépendance » économique

• Rapport Ménard↓ nb de travailleurs/PA de 5 (2004) à 2 (2034)

• Taux de dépendance– 0-20 + >65 / 20-65– Passera de 1,8 à 1,3– Retour au niveau de 1970– Moins de jeunes, plus de

vieux

Causes de l’augmentation des coûts de santé

1. Médicaments2. Technologies3. Utilisation inappropriée de l’hôpital

Absence de soins de 1ère ligne et à domicile4. Privatisation du financement

Coûts plus élevés5. Vieillissement de la population

Pas de catastrophe en vue

• Prédictions dépendent:– Demande de service

• État de santé• Habitudes de

consommation

– Offre de services• Évolution des pratiques et

programmes• Organisation du système de

santé

Prévalence des limitations d’activités

05

10152025303540

32-49ans

50-67ans

68-85ans

32-49ans

50-67ans

68-85ans

1978-791996-97

Hommes Femmes Chen & Millar. Stats Can, 2000

Habitudes de consommation des baby-boomers

• Exigences différentes– accessibilité– qualité

• Engagement au développement du système de santé

• Légitimité• Autonomisation

Nicolaes Maes, 1656

Interventions pour diminuer la demande de services

• Promotion de la santé– Individu

(tabac/aliment/activités)– Société

(revenu/transport/logement)• Prévention (chutes)• Traitement• Accessibilité services

• gériatriques• réadaptation

Pas de catastrophe

Catalyseur: changer l’offre de services

• Formation des intervenants– base– continue– spécialisée

• Soins à long terme des maladies chroniques– Soins à domicile– Intégration des services– Financement = besoins

Transition démographique

Population jeune Population vieille

Maladies aiguës Maladies chroniques

Modèle infectieux Modèle fonctionnel

Hospitalo-centrique Domestico-centrique

Soins épisodiques et de courte durée

Soins continus et de longue durée

Soins à domicileIntégration des services

incapacités

Soins à domicile

• Répond aux attentes• Continuité de

l’environnement familial et social

• Meilleure qualité de vie• Moindre coûtPourquoi pas ?

Score SMAF total

100806040200

Coû

t pub

lic (C

an$/

jour

)300200

100

50403020

10

5432

1

,5,4,3

Milieu de vie

CHSLD

Rsq = 0 6846

RTF/pavillon

Rsq = 0 0876

domicile

Rsq = 0 0487

Coût public des servicesHébert et al. Can J Aging 2001;20(1):1-22

Budget programme Personne âgées en perte d’autonomie (per capita PA)

0 $ 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $

Hébergement

RI & RTF

CJ

MAD (CLSC)

MAD (Org Com)RRSSS Estrie, 2000-01

$46,684,8%

$1776,0091,7%

Sous-financement des soins à domicile

• Ambiguité de la loi canadienne sur la santé– “médicalement nécessaire”

% des dépenses de santé pour les soins à domicile

Santé Canada, 2000

Sous-financement des soins à domicile

• Ambiguité de la loi canadienne sur la santé– “médicalement nécessaire”

• Virage ambulatoire ⇒↓ SAD long terme

Évolution du taux de réponse aux besoins(en heures) 1995-2002

02468

101214161820

Soins infirmiers S. Inf + ass + soutien

% réponse aux besoins

1995 (MSSS) 2002 (Montérégie)

Sous-financement des soins à domicile

• Ambiguité de la loi canadienne sur la santé– “médicalement nécessaire”

• Virage ambulatoire ⇒↓ SAD long terme• Absence de définition claire des besoins

– pas d’outil standardisé– pas de mesure d’écart requis-fournis⇒ Outils de gestion pour les soins de longue durée

Investissement majeur en SAD

• Distinguer SAD long-terme de post-hosp.• Passer de 10% à 40% de réponse aux besoins

– 400 Millions• Nutrition + réadaptation : +100 M• Bénéfices

– ↓ hébergement (0,5% = 350 M)– Visites urgences, hospitalisation

Redéfinir l’approche

• Domicile: là où réside la personne– Maison, résidence, ressource intermédiaire, CHSLD

• Fournir les services indépendamment du lieu de résidence (ex. Danemark)

• Soutien financier public– Indifférent du milieu de vie– Indifférent du prestataire– Responsabilisation de la personne– Reddition de compte: qualité

Prestation de soutien à l’autonomie (PSA)

• Déterminé selon le besoin (incapacités)• En nature (CHSLD, Contrats de services,

SAD)• En espèce

– Achat de services (EES, organismes communautaires, privées)

– Proches aidants• Remplace crédits d’impôts et allocations

directes (PEFSAD)

Évaluation des besoins

• Outil d’évaluation multiclientèleSMAF: Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle

• 29 fonctions– AVQ: activités de la vie quotidienne– Mobilité– Communication– Fonctions mentales– AVD: activités de la vie domestiques

• 5 niveaux (autonomie à dépendance)

Profils Iso-SMAF

• Système de classification (case-mix)• 14 groupes• Correspond à pannier de services et coût• Déjà implanté pour

– Financement des CHSLD (Estrie)– Financement du SAD (Montérégie)

PROFILS ISO-SMAF

Autonome (0)

Difficultés (0,5)

Supervision (1)Aide (2)Dépendant (3)

LégendeCATÉGORIE 1: ATTEINTE AUXTÂCHES DOMESTIQUES SEUL

DifficultésAVQ MOBCOM FM TD

SupervisionAVQMOBCOM FM TD

AideAVQMOBCOM FM TD

19,76 (3,59)

313,23 (4,19)

2

9,33 (3,58)1

CATÉGORIE 2: ATTEINTE MOTRICEPRÉDOMINANTE

Autonome AVQAVQ MOBCOM FM TD

Difficultés AVQAVQ MOBCOM FM TD

Aide AVQAVQ MOBCOM FM TD

48,15 (5,74)

9

23,69 (4,91)

32,04 (4,77)

6

MOTRICE + MENTALEATTEINTE MIXTE

CATÉGORIE 4: AIDE À LA MOBILITÉSans incontinence

Avec incontinence(avec troubles de comportement)

AVQ MOBCOM FM TD

AVQ MOBCOM FM TD58,71 (5,93)

12

58,47 (5,30)

11

CATÉGORIE 5: ALITÉ ET DÉPENDANT AVQ

Atteinte mentale grave

Atteinte mentale très grave(avec troubles de communication)

AVQ

AVQ

MOB

MOB

COM

COM

FM

FM

TD

TD73,77 (3,61)

14

64,98 (4,49)

13

CATÉGORIE 3: ATTEINTE MENTALEPRÉDOMINANTE

Modérée + difficultés AVQ

Grave + difficultés AVQ

Grave + surveillance mobilité

Grave + aide AVQ(ambulant + troubles de comportement)

AVQ

AVQ

AVQ

AVQ

MOB

MOB

MOB

MOB

COM

COM

COM

COM

FM

FM

FM

FM

TD

TD

TD

TD53,02 (4,35)

10

42,24 (4,54)

39,19 (4,19)

28,54 (3,68)5

© Centre de recherche en gérontologie et gériatrieDubuc & Hébert (2000)

Profils Iso-SMAF

• Fonctions– Prescription de services : critères d’admission– Monitorage– Gestion des ressources– Financement– Reddition de comptes

Sommaire des profils ISO-SMAF dans différents milieux de vie et sur des territoires différents (2003)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

RPH - 2 MRC n = 475

SAD Montérégie n = 8443

CHSLD Estrie n = 1563

Centre de jourSherbrooke n = 106

Profil 1Profil 2Profil 3Profil 4Profil 6Profil 9Profil 5Profil 7Profil 8Profil 10Profil 11Profil 12Profil 13Profil 14

RI-RA 2 MRCn = 52

0

50

100

150

200

250

Millions $

SIASS + SOU

SI+ASS+SOU

SI+ASS+SOU+SURV

RequisFournis

24%

10%

15%

9%

Taux globaux de réponse aux besoins (Montérégie - PAPA, 2003)

32%

26%25% 24%

16% 16%15%

13% 13% 12% 12% 11% 10% 10% 9%

6%

13% 13% 13%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

CLSC

Taux

Taux de réponse

Taux de réponseglobal de la Montérégie = 15%

Taux de réponse aux besoins par CLSC(Montérégie - PAPA, 2003)

Prestation de soutien à l’autonomie• Financement des CHSLD• Contrats de service : achat de places• Financement des ressources intermédiaires• Financement du SAD• Allocation directe

– Achat de services (EES, communautaire)– Rémunération des proches aidants

• Évaluation et suivi: gestionnaires de cas

Intégration des services

• Réduit la fragmentation et la duplication

• Améliore la continuité• 3 types:

– Liaison: transition domicile-hôpital

– Coordination (PRISMA)– Intégration complète

(SIPA, CHOICE)

Réseau de services intégré de type coordination

• 1. Concertation des partenaires • 2. Porte d'entrée unique• 3. Gestion par cas• 4. Plan de services individualisé• 5. Outil unique d’évaluation avec système de

classification• 6. Système d’information

Porte d’entrée unique

TRIAGE

Gestionnaire deGestionnaire decascas CLSC

Aide àdomicile

Soins àdomicile

Ergothérapie, etc.

Organismescommunautaires

Entreprisesd’économies

sociales

Tâches

domestiques

Accompagnement

Repas, etc. Établissementshospitaliers et

de réadaptation

Services gériatriques

Services hospitaliers généraux et spécialisés

Services de réadaptation

Établissementsd’hébergement

Centre de jour

Hébergement temporaire ou définitif

Médecins spécialistes

MMéédecindecinde famillede famille

PRISMA-Estrie

• Implantation dans 7 MRC de l’Estrie• Évaluation implantation: 3 MRC

– Sherbrooke, Granit, Coaticook– Dirigeants, gestionnaires, cliniciens, clients,

proches• Évaluation d’impact

– 1500 > 75 ans suivies pendant 4 ans– Zones de comparaison (Chaudière-Appalaches)

Résultats

• Peut être implanté• Effet lorsque >70% d’implantation• Effets positifs sur

– Perte d’autonomie– Satisfaction et autonomisation– Urgence et hospitalisation

• Coût d’implantation et fonctionnement– Compensé par les coûts sauvés– Plus d’efficience

Financement

• Mythes du privé– Privé est moins cher

• Faux: USA: 15% de PIB (Can: 9,4%)– Privé a moins de frais administratif

• Faux: USA: 31% (Can:16%)– Privé est de qualité égale

• Faux: étude Manitoba• Mécanisme de contrôle de qualité ⇒ coûts sup.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

public privé

ProfitGestionÉquip & infraPersonnelProf

Conséquences d’une privation du financement

• Privé: drainage des ressourcesContexte de pénurie ⇒⇑ pénurie public ⇒ ⇓ accès⇓ enseignement⇓ ressources en régions

• ⇓ accès aux clientèles vulnérables• Personnes âgées• Malades mentaux• Maladies chroniques

• Vieux: pas rentables

Financement du système de santé

• Caisse d’assurance autonomie– Discriminatoire pour les vieux– Désintégration du financement

• En rupture avec l’évolution du système• Effet pervers sur la continuité• Frais de gestion

– Complexifie le système (ex: Europe)

Des solutions• Accroître le financement

– Population est prête à payer plus• Création d’une caisse santé pour tous

– Pas de ségrégation (≠ caisse vieillesse ou autonomie)– Séparée du fonds consolidé et de l’impôt– Surplus: réinvestis– Capitalisation partielle: équité intergénération– Cotisations selon

• Revenus (non selon l’état de santé) • sans échappatoire, abris ou crédits• Risque (cigarette, sédentarité, etc.)• Besoins anticipés (analyse actuarielle)

Conclusion• Pas de carastrophe à l’horizon

– Comprimer les incapacités

• Modifier l’offre de services– Soins à domicile– Intégration des services

• Modifier le financement– Prestation de soutien à l’autonomie– Caisse santé

• Renforcer le système public de santé et ré-investir