Vie sexuelle et affective de la personne cérébrolésée sexuelle et affective _ E...
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Vie sexuelle et affective
de la personne cérébrolésée
Docteur Emmanuel CHEVRILLON
Médecin chef Clinique du BOURGET
Médecine Physique et Réadaptation
Introduction
La sexualité, la vie de couple et la
procréation sont au carrefour du corps, de
l’âme et de la vie et font partie d’un
ensemble beaucoup plus vaste qui définit
toute la complexité de l’être humain qu’il
soit handicapé ou non.
Elles ne peuvent facilement être étudiées
comme des phénomènes purement
fonctionnels ou médicaux
Introduction
Réponses très incomplètes dans la bibliographie (>150réf.)
W scientifiques essentiellement anglo-saxons
Peu d’études ciblées (TC); Pas ou peu d’études de prévalence ; Le + souvent un item parmi d’autres, dans des études de qualité de vie.
Introduction
La plupart analyse le poids du contexte
(physique, affectif émotionnel, social) qui
régit l’expression sexuelle chez ces
personnes handicapées.
aucune ne s’intéresse à la prévalence, à la
possibilité ou la réalité d’avoir des relations
sexuelles, d’établir un couple ou d’avoir des
enfants
Introduction
Image négative de la part des professionnels
sur la vie sexuelle des personnes
handicapées :
- discrimination
- rejet par la société
- pauvre image d’eux mêmes
- doute sur leur capacité de séduction
Introduction
Peu d’intérêt réel des professionnels
concernés, souvent non formés, à ces
problèmes de sexualité, de couple et de
procréation (TC), pourtant :
Items présents dans les échelles de qualité
de vie.
Beaucoup d’auteurs insistent sur les droits
des P.H. à avoir une sexualité.
Rappel anatomophysiologique
Chez l’homme
Appareil génital :
Innervation :
* Sympathique (NA) à partir du centre
dorsolombaire (D9- L3, D11- L2 surtout)
* Somatique et Parasympathique (AC) à
partir des centres sacrés (S2-S3-S4)
Rappel anatomophysiologique
Centres D°L et Sacrés sous contrôle (-) des
centres encéphaliques :
Cortex frontal en avant du lobule para-
central (-)
Sous corticaux : Hypothalamus, noyau
amygdalien, locus niger, noyau rouge (-)
Tronc cérébral : substance réticulée
pédonculaire surtout (+)
Rappel anatomophysiologique
ERECTION: elle dépend des centres médullaires S2-S3-S4
Parasympathique via n. érecteur -> remplissage veineux = érection molle
Syst. somatique via n. honteux interne et ParaS via n. d’Eckart, assurent le blocage du sang et l’érection dure
Stimulation des organes génitaux via n. dorsal de la verge -> S2-S3-S4 -> n. H. int. et n. Eckart => érection réflexe :
Stimulation des organes génitaux -> influx au cortex => perception et renforcement érection réflexe.
Fréquence des troubles de l’érection chez le TC
Rappel anatomophysiologique
Une érection psychogène est possible
à partir de fantasmes, stimulations d’origine visuelle,
auditive, olfactive ou somesthésique non génitale,
intégration au niveau du cortex frontal et
hypothalamus principalement.
de ces centres, l’influx descend dans les métamères
dorsaux D9 à D11 ou pour d’autres jusqu’à L2, synapses avec les fibres orthosympathiques pré-ggaires passant par les n.
splanchniques.
synapses dans les ganglions périphériques cœliaques et mésentériques avec les fibres
post-ganglionnaires qui passent par les n. hypogastriques.
Perte fréquente de l’érection psychogène chez le TC
Rappel anatomophysiologique
L’éjaculation :
l’émission de sécrétion génitale mâle est sous la dépendance du sympathique à partir des centres dorsolombaires entre D1O et L2.
- l’éjaculation proprement dite dépend des centres médullaires somatiques et parasympathiques S2 S4.
Rappel anatomophysiologique
éjaculation possible si :
col vésical fermé(vessie vide)
pas de sclérose du sphincter strié ni de
rétrécissement de l’urètre,
pas d’hypertonie sphinctérienne, ni
d’hyperactivité détrusorienne
ces troubles entraînant une éjaculation rétrograde.
Rappel anatomophysiologique
Chez la femme
Chez la femme valide, la sensibilité vaginale est faible.
motricité et sensibilité périnéale des organes péri
vaginaux sous la dépendance des métamères S2 S3 et S4.
Mécanisme del’orgasme vagino-utérin peu étudié;
stimulation des organes génitaux -> influx au cortex =>
perception et renforcement.
possibilité de ressentir des sensations voluptueuses «
psychogènes » à partir de stimulations tactiles non
génitales
arrêt de la menstruation dans les suites du traumatisme (
2 à 6 mois)
VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE
TRAUMATISE CRANIEN
Les modifications du comportement et de la
personnalité sont des séquelles fréquentes
après un traumatisme crânio-cérébral et ont
fait l’objet de très nombreuses études dans
la littérature,.
Par contre peu d’études ont été ciblées sur
les modifications du comportement sexuel
après un traumatisme crânio-cérébral.
VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE
TRAUMATISE CRANIEN
Etudes des troubles, essentiellement
anglosaxones
En France : Etude sur la qualité de vie après
traumatisme crânien, menée sur 2 ans par la
CRAM Rhône Alpes permet d’approcher le
retentissement du TC sur la vie sexuelle, les
relations amoureuses, la vie de couple et la
vie familiale :
VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE
TRAUMATISE CRANIEN
Parmi les principaux changements de la vie
perçus après l’accident, on retrouve :
rupture avec conjoint ou ami/e,
troubles des relations amoureuses et de
couple,
modification du rôle parental
donner la vie semble plus aléatoire.
VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE
TRAUMATISE CRANIEN
Relations sexuelles et relations de couple modifiées
chez 8O% des couples
45% : changement négatif avec des relations
amoureuses détériorées (34%) inexistantes (8%)
ou gravement perturbantes (3O%)
19% pas de modification
31% estiment que leurs relations amoureuses se
sont renforcées.
VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE
TRAUMATISE CRANIEN
Le changement du comportement sexuel des
personnes cérébro-lésées perturbe la vie sociale et
familiale :
52% des parents et 42% des conjoints constatent
ce changement de comportement sexuel >
accident
68% des personnes cérébro-lésées souffrent de ce
changement
Ce changement perturbe la vie sociale et familiale
de 43% des familles.
VIE SEXUELLE et AFFECTIVE CHEZ LE
TRAUMATISE CRANIEN
Les modifications du comportement
sexuel des traumatisés crâniens peuvent
être schématiquement regroupées en 3
catégories :
- une réduction de l’activité sexuelle,
- une hyperactivité sexuelle,
- des comportements sexuels pathologiques
intrusifs.
Réduction de l’activité sexuelle
Réduction de l’activité sexuelle,
Hypoactivité :
Une réduction de l’activité sexuelle, baisse
de la libido ou un dysfonctionnement
érectile sont régulièrement décrits comme
des manifestations habituelles après un TC
(F. BOLLER et al. KOSTELJANETS et al.)
Réduction de l’activité sexuelle,
L’expression de cette réduction de l’activité
sexuelle est le plus souvent polymorphe, et
très corrélée aux autres déficiences
cognitives ou comportementales dans
(Enquête CRAM 2OO5 )
Réduction de l’activité sexuelle,
Corrélation anatomique entre réduction de l’activité sexuelle, baisse de la libido, dysfonctionnements érectiles avec des lésions du cortex préfrontal et des centres des systèmes nerveux autonomes de la région hypothalamique et du tronc cérébral.
(GOLDMANN 96 – ROLLS 99)
en clinique : souvent associés à troubles olfactifs
Réduction de l’activité sexuelle,
Le plus souvent cette réduction de l’activité
sexuelle est liée à la multiplicité des
déficiences physiques cognitives et
psychiques et à leur confrontation avec
l’entourage socio familial.
Réduction de l’activité sexuelle,
Commentaires recueillis dans l’enquête CRAM :
- « est devenue frigide »
« n’a plus aucune envie »
« a honte de son corps vis à vis de son
partenaire»
« aimerait trouver une compagne»
« n’a aucun lien, personne dans sa vie »
« ma vie sexuelle est vide ».
Réduction de l’activité sexuelle
Ces difficultés créent un véritable «cercle
vicieux »
baisse des performances
baisse du désir appréhension des
relations sexuelles aggravation des
difficultés perturbation de la vie de
couple
En pratique clinique
BILAN
interrogatoire clinique (Pb couple, désir,libido, érection réflexe, ou psychogène)
recherche d’hypogonadisme et facteurs favorisant (lésion hypophysaire, anémie, diabète, forte concentration d’alcool et de drogues)
En pratique clinique
Recherche traitements médicamenteux (-)
retentissant sur la fonction sexuelle:
anti-hypertenseur, inhibiteur des récepteurs
adrénergiques, anti-androgènes,
anxiolytiques, neuroleptiques, statines,
amphétamines, alpha bloquants
En pratique clinique
examen neurologique et neuro-périnéal
exploration de l’axe hypothalamo-
hypophysaire, dosages hormonaux
exploration des fonctions érectiles
Le bilan biologique doit comprendre des
dosages hormonaux LH, FSH, prolactines,
TEBH, testostérone totale et testostérone
bio disponible.
Traitements
inhibiteurs sélectifs des phosphodiesterases de
type 5 : sildenafil (VIAGRA) tadalafil (CIALIS)
vardenafil (LEVITRA)..
apomorphine (UPRIMA) agoniste
dopaminergique d’action centrale agissant au
niveau hypothalamus
(stimulation sexuelle préalable et érection réflexe
nécessaire; conseils sécurité contraintes)
En pratique clinique
Il est indispensable de rechercher et d’expliquer les troubles, les améliorations possibles, les traitements aux 2 partenaires
L’approche thérapeutique doit être centrée sur la relation de couple et la satisfaction des 2 partenaires, si l’on veut espérer qu’ils puissent retrouver une sexualité partagée.
hyperactivité sexuelle
:
HYPERACTIVITE SEXUELLE
hyperactivité sexuelle :
A la période aiguë, surtout dans la phase
confusionnelle, les troubles du
comportement sexuel chez les TCC sont
fréquents :
remarques déplacées, masturbation,
plaisanteries à caractère sexuel, tentative de
contact baisers, attouchements sur le
personnel soignant.
HYPERACTIVITE SEXUELLE
Après la période aiguë, cette hyper-activité-
désinhibition sexuelle, est décrite comme
fréquente dans la plupart des études tout en
restant dans les limites acceptables
Dans l’étude CRAM Rhône Alpes, avec un
recul de 7 ans, 57% des familles décrivent
une activité sexuelle excessive ou
choquante chez le traumatisé crânien.
HYPERACTIVITE SEXUELLE
Il faut noter à ce sujet l’importante
différence, significative, constatée entre
l’opinion de la personne traumatisée
crânien et celle de sa famille
HYPERACTIVITE SEXUELLE
La prise en charge et le traitement des
troubles du comportement sexuel
manifestés par une hyperactivité sexuelle et
des manifestations restant dans le cadre
acceptable du comportement social pose
problème.
Comportements sexuels intrusifs
Ces comportements sexuels dépassent les
limites du comportement acceptable de
façon consensuelle.
Retentissement très important sur
l’entourage familial et socio-professionnel
Peuvent engendrer d’importants problèmes
avec issue judiciaire posant souvent des
dilemmes médico-légaux.
comportements sexuels intrusifs
(SC BEZEAU et al. (Canada 2OO4) auprès
Case Managers)
70% :attouchements à caractère sexuel sont
un problème fréquent, comme les
remarques sexuelles déplacées et les
comportements exhibitionnistes
20% relations sexuelles « forcées »
communément retrouvées.
mais 97% : impact modéré sur la réinsertion
de ces patients.
comportements sexuels intrusifs
WITTIG (Canada), 1999, sur 133 professionnels
travaillant avec des TCC relate que :
§ 70% d’entre eux ont peur d’être brutalisés au
travail
§ la majorité d’entre eux ne savent pas comment
gérer de façon adéquate ces troubles du
comportement agressifs (53%) et SIB (60%)
comportements sexuels intrusifs
G. SIMPSON et al. (G.B), 1999, retrouvent,
dans une étude de suivi après 5 ans de 477
patients admis initialement dans un hôpital
spécialisé pour un TCC, que 6,5% d’entre
eux ont commis un délit sexuel,
comportements sexuels intrusifs
victimes en premier lieu
professionnels(encadrement/suivi)
«frotteurisme»,puis attouchements et
exhibitionnisme, dans 10% une agression
sexuelle caractérisée.
victimes de ces comportements sexuels
intrusifs sont dans 12% des cas des enfants
comportements sexuels intrusifs
les modifications du comportement sexuel
sont décrites, s’accompagnant d’une
modification du jugement sur ces conduites
avec sous estimation de leur caractère
inapproprié, témoignant d’une perte des repères de conduite sociale
comportements sexuels intrusifs
changements dans les préférences sexuelles
(âge, genre ou activité préférée),
hyperactivité sexuelle pouvant aller jusqu’à
1O à 15/j,
pédophilie, intérêt pathologique pour la
pornographie, zoophilie,…
hyperexcitation sexuelle au contact de toute
personne féminine …
comportements sexuels intrusifs
hypothèse que les données pré traumatiques
de l’individu sont importantes dans la
survenue des troubles intrusifs
controversée.
RUFF et AL. (1996) retrouvent comme
facteurs favorisant à la survenue de ces
troubles : mégalomanie, perfectionnisme et
personnalité (Border Line)
SIMPSON et AL. (2OO1) ne retrouvent aucune corrélation
comportements sexuels intrusifs
MILLER et AL. (1986) hyperactivité corrélée ->
lésions frontales médio-basales ou des lésions du
diencéphale, comportements sexuels
pathologiques (plus rares) -> lésions syst.
limbique.
- HAYMANN (1988) comportements sexuels
aberrants corrélés ->lésions du système
limbique,temporales bilatérales, et
particulièrement des lésions amygdaliennes pour
le caractère exhibitionniste des troubles.
comportements sexuels intrusifs
DUCHARME (1987) KAUFFER (1999) et
CHOW (1999) -> lésions frontales médio-basales
ou orbito-frontale
MALLORY (1993) GOLDMANN (1996)
CICERONE (1997) et STARK STEIN (2OO1) ->
structures du système fronto-limbique
REDOUTE 2OOO montre une activation de la
région orbito-frontale et des structures
associatives limbiques lors de stimulations à
caractère sexuel.
comportements sexuels intrusifs
La prise en charge des comportements
sexuels aberrants peut associer psycho
rééducation et des traitements
pharmacologiques, et nécessite un
accompagnement et un suivi au long cours.
comportements sexuels intrusifs
BENETT (1997) et PONSFORD (1999)
notent l’intérêt apporté par l’évaluation
neuropsychologique et les échelles
comportementales pour comprendre la
fréquence et la sévérité de ces troubles
intrusifs et orienter la façon d’y répondre
dans les programmes de réhabilitation :
VIOLENCES SEXUELLES
Violences sexuelles sur les
personnes cérébro-lésées qui
sont particulièrement
exposées du fait de leurs
séquelles cognitives et
comportementales.
En institution
Au sein de la « famille »
PREJUDICE D’ETABLISSEMENT ET
CAPACITE DE FONDER UNE FAMILLE
48% des traumatisés crâniens
vivant en couple avant l’accident
ont vécu du fait des conséquences
de cet accident une rupture de ce
lien conduisant à la séparation,
- plus de 8O% des traumatisés
crâniens vivant seuls avant
l’accident restent seuls 7 ans
après
PREJUDICE D’ETABLISSEMENT ET
CAPACITE DE FONDER UNE FAMILLE
taux de rupture majoré de 5O% par
rapport à la population cérébro-
lésée non traumatisée crânienne
tétraplégique le nombre de
patients vivant en couple
augmente de 7% 1O ans après
l’accident (41 à 48%),
pour la population cérébro-lésée
le nombre de patients vivant en
couple diminue de 13% (53 à 4O%).
PREJUDICE D’ETABLISSEMENT ET
CAPACITE DE FONDER UNE FAMILLE
problème du choix simplement évoqué
L’étude CRAM 2OO5 montre dans la
population de traumatisés crâniens une
modification importante du tissu amical
et relationnel après l’accident :
36% :les nouveaux amis après l’accident
sont exclusivement des personnes
handicapées,
36% handicapées et non handicapées
29% personnes non handicapées.
PREJUDICE D’ETABLISSEMENT ET
CAPACITE DE FONDER UNE FAMILLE
pas, sauf exception, de problème
d’infertilité liée aux lésions
traumatiques cérébrales.
Par contre, l’enquête CRAM montre
bien que de donner la vie est
plus aléatoire lorsque l’on a
subi un traumatisme crânien, et
seuls 6% des personnes cérébro-
lésées par traumatisme crânien
deviendront parents après leur
accident avec un recul de 7 ans.
PREJUDICE D’ETABLISSEMENT ET
CAPACITE DE FONDER UNE FAMILLE
Pour les plus graves, qui
garderont un handicap sévère,
avec la persistance de troubles
de vigilance ou l’existence de
déficiences cognitives et
comportementales les rendant
incapables d’assurer l’éducation
de leurs enfants potentiels,
l’appréciation du préjudice de
procréation devra tenir compte de
cette incapacité.
CONCLUSION
Aborder le retentissement du traumatisme crânien
sur la sexualité, la vie de couple et la
procréation en terme de préjudice objectivement
lié au traumatisme est un exercice difficile , car
ces notions abordent l’intimité de chaque
individu, dans un corps et un esprit modifiés par
l’accident, face à une nouvelle vie, et touchent
un ensemble complexe, difficile à étudier de
façon purement clinique, avec notion de cause
à effet.
CONCLUSION
L’étude de la bibliographie permet de montrer le rôle direct ou indirect du traumatisme crânien sur les difficultés importantes que vont vivre les blessés, après leur accident, dans leur vie sexuelle et amoureuse, dans leur vie familiale et sociale, ainsi que dans celle de leur entourage.
CONCLUSION
L’étude de la bibliographie montre la grande fréquence de ces préjudices, au retentissement très important, qui, curieusement, sont peu recherchés, même par les professionnels spécialisés, et abordés de façon succincte lors de l’évaluation des préjudices, en expertise.
CONCLUSION
Le changement des relations amoureuses et du
comportement sexuel des personnes cérébro-lésées,
variable selon les personnes, est le plus souvent
négatif et perturbe la vie sociale et familiale.
A la période aiguë, les troubles du comportement
sexuel, se font surtout sur un mode de désinhibition
CONCLUSION
Avec le temps, une réduction de l’activité sexuelle
est le plus souvent retrouvée, dont l’expression est
le plus souvent polymorphe :
Baisse de la libido, dysfonctionnements érectile et
éjaculatoires, chez l’homme, perte des sensations
voluptueuses et de l’orgasme.
=> Retentissement +++ sur la vie de couple,
isolement, frustration et « mal-être » du blessé TC
CONCLUSION
Plusieurs études retrouvent une corrélation
anatomique entre cette réduction de l’activité
sexuelle, la baisse de la libido, et les
dysfonctionnements érectiles avec des lésions du
cortex préfrontal et des centres des systèmes
nerveux autonomes de la région hypothalamique
et du tronc cérébral.
Le plus souvent cette réduction de l’activité
sexuelle est liée à la multiplicité des déficiences,
physiques, cognitives et psychiques
CONCLUSION
A l’opposé, une hyperactivité avec désinhibition
sexuelle persistante, est également décrite comme
fréquente dans la plupart des études.
Le plus souvent celle ci reste dans les limites
consensuelles acceptables du comportement
sexuel,
Dans la pratique, ces troubles, même
« acceptables », créent très souvent des difficultés
importantes dans la vie familiale et sociale des
blessés et de leur entourage
CONCLUSION
Des comportements sexuels aberrants, dépassant
les limites du comportement acceptable de façon
consensuelle, semblent fréquents.
retentissement très important sur l’entourage
familial et socioprofessionnel, en particulier lors
de la vie en institution,
peuvent engendrer d’importants problèmes, avec
issue judiciaire.
littérature anglo saxone : fréquence alarmante des
actes délictueux
CONCLUSION
corrélation anatomique entre l’hyperactivité
sexuelle et des lésions frontales médio-basales
ou orbito-frontales, des lésions du diencéphale,
corrélation pour les comportements sexuels
pathologiques avec des lésions du système
limbique, avec des lésions temporales bilatérales,
des lésions amygdaliennes
CONCLUSION
Le retentissement des lésions cérébrales causées par l’accident, sur la vie de couple, la vie familiale et la capacité de fonder une famille est bien montré dans les différentes études.
Importance du préjudice d’établissement chez les victimes de traumatisme crânien comparativement aux autres populations de personnes handicapées.
Changement complet de rôle et difficulté de vivre une relation autonome de couple et de famille pour les blessés cérébro-lésés.
CONCLUSION
Dans les suites d’un traumatisme crânien, même s’il
n’y a pas, sauf exception, de problème d’infertilité
liée, la plupart des blessés traumatisés crâniens, qui
comme chacun d’entre nous aspirent, à un moment
de leur vie, à avoir des enfants, ne pourront pas en
avoir, du fait des conséquences de leur accident.
CONCLUSION
Ainsi, même si la vie reprend d’une autre façon
et que quelques uns semblent épargnés, le
préjudice est important, la vie sexuelle des
victimes d’un traumatisme crânien est
profondément modifiée, le rôle du blessé, qui a
beaucoup de mal à vivre une relation autonome
au sein de son couple et de sa famille, est
bouleversé du fait de l’accident.
Questions, au confins de l’éthique,
comment prendre en compte, notamment dans l’évaluation du préjudice :
le problème du choix limité, dans les rencontres, après l’accident ?
la « nécessité » ?, de limiter la vie sexuelle ou de contrôler les possibilités de procréation chez les blessés les plus graves avec un handicap cognitif et comportemental sévère ?
le risque prévisible d’être victime de violences sexuelles, pour certains, particulièrement vulnérables, du fait de leurs déficiences cognitives et comportementales.