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Rhinite allergique

La maladieLa rhinite allergique est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un allergèneauquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'IgE).

PhysiopathologieL'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés.Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poilsd'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.

EpidémiologieLa prévalence de la RA est estimée à 25 % dans les pays développés. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peutdébuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence, la RA concernant 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans.Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plusfréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 %des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas.

ComplicationsDans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité devie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparitiond'une polypose nasale est possible.

DiagnosticLa rhinite allergique (RA) est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal,

éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène confirmée par testsallergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant 40 ans.

La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure4 jours par semaine et plus de 4 semaines consécutives (selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

Il est préférable d'objectiver l'allergène en cause. Pour le médecin généraliste, lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'IgEspécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins parlante. Un testmulti-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. Laréalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosages des IgE spécifiques confirment le diagnostic.

Quels patients traiter ?Tous les patients gênés par leurs symptômes.

Objectifs de la prise en chargeRéduction ou suppression des symptômes.Amélioration de la qualité de vie.Éviction des allergènes si possible.

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Prise en charge

Rhinite d'origine allergique


5

4

3

2

1 Orientation cliniqueL'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, un rythme d'apparition des symptômes évoquant un

allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.L'interrogatoire minutieux identifie l'allergène 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin de l'IgE spécifique et/ou à la

réalisation de tests cutanés (voir Suivi et adaptation du traitement).

Tests allergéniques spécifiquesSi l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche de l'IgE spécifique correspondante ; si elle est floue, prescriptiond'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement sanguin (testsensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la réalisation detests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.

Mesures d'éviction1 élément de la prise en charge , elles sont essentielles et mises en oeuvre chaque fois que possible.er Grade C

Traitement médicamenteuxLes antihistaminiques H1 (anti-H1) non anticholinergiques (dits de 2 génération, non sédatifs) sont le traitement de 1per os e re

intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale étant également efficaces .Grade ALes corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur

efficacité est prouvée .Grade ALes cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être

utilisées localement.Le traitement sera poursuivi tant que persisteront les symptômes.Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.

DésensibilisationElle est envisagée après échec des traitements précédents ou quand la pathologie chronique devient très gênante. Administrée parinjections sous cutanées (hebdomadaires puis plus espacées) pendant 3 à 5 ans, elle a démontré son efficacité sur les symptômesde l'allergie .Grade A

Cas particuliersRhinite allergique de l'enfant

La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun desmédicaments.

Asthme allergiqueLa rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.En cas de rhinite allergique persistante, il s'agit près de 3 fois sur 4 d'un asthme nécessitant une exploration : avis spécialisé

pneumologique et éventuellement ORL.Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez un patient sur 4. Il se présente davantage sous la

forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.Chez l'enfant, la désensibilisation d'une RA diminue le risque d'évolution vers une maladie asthmatique.Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Lire Lire Asthme de l'adulte Asthme de l'enfant : traitement de fond Asthme de

l'enfant : traitement de la crise

Rhinite non allergiqueSon étiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et

AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse,puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-oesophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à unepolypose, une tumeur ou un granulome.

La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée

unilatérale.


Suivi et adaptation du traitementPrincipaux allergènes retrouvés

Les données cliniques permettent d'orienter vers des tests cutanés ou le dosage de l'IgE spécifique correspondante. L'identificationde l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent lacause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin février jusqu'en avril) ou degraminées (mai, juin et juillet) représentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats,chiens, chevaux et rats) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine derhinites allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.

Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (), les poils de chats, et la moisissure (symptômes d'août à début octobre). La rhiniteDermatophagoïdes pteronissimus Alternaria

allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhiniteallergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposéeprécocement si l'éviction est impossible.

La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic estprécoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnel .Grade B

Tests cutanésLes tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine à 10mg/ml comme témoin positif, de chlorure de sodium comme témoin négatif, et enfin de l'allergène suspecté. Ces tests cutanés sont lusaprès 15 à 20 minutes. Le diamètre de la papule est celui de l'érythème. Le test est positif si le diamètre de la papule atteint au moins 4à 5 mm. Ces tests imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont réalisables dès l'âge de3 ans. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour unallergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ilssont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.

Dosage des IgE spécifiquesIl s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes del'environnement induit la production d'IgE spécifiques. Un taux d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisationimmunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kU/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, ilidentifie l'allergène responsable.

Surveillance annuelleElle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseilsconcernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesuresd'éviction sont respectées.

Conseils aux patientsLorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :

Pour les allergènes de la maison :la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (tapis,moquette, peluches, etc.) ;pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver lelinge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;éviter les animaux domestiques, en particulier les chats.

Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :ne pas dormir la fenêtre ouverte ;éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;dans les jardins, éviter les espèces plus allergisantes (cyprès, tuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon pendantla saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.

Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.

TraitementsMédicaments cités dans les références

Antihistaminiques H1 orauxLes sont recommandés dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur laantihistaminiques H1 orauxrhinorrhée, le prurit nasal et les éternuements, moins sur la congestion nasale.

antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiquesLes représentent le traitement de 1 intention de la rhinite allergiqueantihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques re

. Antihistaminiques dits de 2 génération, ils sont les plus étudiés. Il n'existe pas de différence significative entre cesGrade A e

médicaments. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs et sontpratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsadesde pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou de l'association à d'autres médicaments hypokaliémiantou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés.

cétirizineALAIRGIX 10 mg cp à sucerCETIRIZINE 10 mg cp pellic séc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv REACTINE 10 mg cp pellic séc VIRLIX 10 mg cp pellic séc


poso

VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc

desloratadineAERIUS 0,5 mg/ml sol buvAERIUS 5 mg cp orodispersAERIUS 5 mg cp pellic

ébastineKESTIN 10 mg cp pellicKESTINLYO 10 mg lyoph oral

fexofénadineFEXOFENADINE 120 mg cp TELFAST 120 mg cp pellic

lévocétirizineLEVOCETIRIZINE 5 mg cp XYZALL 5 mg cp pellic

loratadineCLARITYNE 0,1 g/100 ml sirop CLARITYNE 10 mg cp CLARITYNE 10 mg cp effervLORATADINE 1 mg/ml sirop LORATADINE ALMUS 10 mg cpLORATIDINE 10 mg cp

mizolastineMIZOLLEN 10 mg cp pellic LM

antihistaminiques H1 oraux anticholinergiquesLes (dits de 1 génération) présentent souvent un effet sédatif imposantantihistaminiques H1 oraux anticholinergiques re

d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuventavoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leurutilisation est contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints deglaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine,méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictementcontre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale ethallucinations.

alimémazineTHERALENE 0,05 % siropTHERALENE 4 % sol buv en gteTHERALENE 5 mg cp pellic séc

bromphéniramineDIMEGAN 0,04 % siropDIMEGAN 12 mg gél

buclizineAPHILAN 25 mg cp séc

cyproheptadinePERIACTINE 4 mg cp

dexchlorphéniraminePOLARAMINE 0,01 % siropPOLARAMINE 2 mg cp sécPOLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr

isothipendylAPAISYL 12 mg cp pellic

méquitazinePRIMALAN 10 mg cp sécPRIMALAN 5 mg cp sécPRIMALAN siropQUITADRILL 5 mg cp séc

prométhazinePHENERGAN 0,1 % siropPHENERGAN 25 mg cp enr

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasaleLes sont également efficaces dans le traitement deantihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale Grade Ala rhinite allergique. Ils sont sans action sur les symptômes oculaires.

Ils sont administrés 1 à 2 fois par jour. Certains médicaments sont indiqués à partir de 6 ans, d'autres à partir de 12 ans.

azélastineALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasalPRORHINITE 0,127 mg sol p pulv nasal

Corticoïdes par voie intranasale


poso

poso

poso

poso

Les ont été plus étudiés que les autres médicaments dans le traitement de la rhinite allergique.corticoïdes par voie intranasaleIls sont parmi les médicaments les plus efficaces, agissant à la fois sur les symptômes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas dedifférence significative entre les molécules disponibles.

Ils s'administrent 1 à 4 fois par jour, pendant une semaine. Le traitement peut être poursuivi au-delà dans le cadre d'untraitement de fond si nécessaire.

Après 3 à 10 jours de traitement, 60 % à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Des effets indésirables liés à ladiffusion systémique sont à prendre en compte, en fonction des doses utilisées et de la durée du traitement. Chez les enfants, lerisque d'effets systémiques est plus élevé que chez l'adulte. Bien entendu, en cas d'asthme associé, il faudra tenir compte destraitements du patient, notamment de la prescription éventuelle de corticoïdes inhalés. L'usage prolongé des corticoïdes administréspar voie intranasale expose à un risque de glaucome à angle fermé.

béclométasoneBECLO RHINO 50 µg susp p pulv nasalBECONASE 50 µg susp nasalHUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 µ/dose susp p pulv nasal

budésonideRHINOCORT 64 µg/dose susp p pulv nasal

flunisolideNASALIDE 25 µg sol nasal

fluticasoneAVAMYS 27,5 µg/pulverisation susp p pulv nasalFLIXONASE 50 µg/dose susp nasal

mométasoneNASONEX 50 µg susp p pulv nasal

tixocortolPIVALONE 1 % susp nasal

triamcinolone acétonideNASACORT 55 µg susp p pulv nasal

Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasaleLe (cromone) est indiqué dans le traitement de la rhinitecromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasaleallergique. Il agit en inhibant la libération des médiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie.

Il s'administre à raison de 1 pulvérisation nasale 2 à 6 fois par jour, selon le médicament. Le bénéfice du traitement apparaîtaprès un délai de quelques jours.

acide cromogliciqueCROMORHINOL 2 % sol nasalLOMUSOL 4 % sol p pulv nasal

Collyres anti-allergiquesLes sont indiqués en cas de conjonctivite allergique associée à la rhinite. Il est préférable d'utiliser descollyres anti-allergiquescollyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.

antihistaminiques H1 en collyreLes sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associée à laantihistaminiques H1 en collyrerhinite. Leur utilisation est conseillée en cas de contact intermittent avec des allergènes.

Ils sont administrés 2 fois par jour.

azélastineALLERGODIL 0,05 % collyre

émédastineEMADINE 0,05 % collyre

épinastinePURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol

lévocabastineLEVOPHTA 0,05 % collyre

olopatadineOPATANOL 1 mg/ml collyre

cromoglicate de sodiumLe est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'originecromoglicate de sodium en collyreallergique. Il est à privilégier lorsque la prévention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue période.

Il s'administre à raison de 1 goutte 2 à 6 fois par jour, selon le médicament.

acide cromogliciqueALLERGOCOMOD collyreALLOPTREX 2 % collyreCROMABAK 20 mg/ml collyreCROMEDIL 2 % collyre en flCROMEDIL 2 % collyre en unidosesCROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre CROMOPTIC 2 % collyre solCROMOPTIC 2 % collyre sol réc unid


CROMOSOFT 2 % collyreHUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre solHUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol réc unidMULTICROM 2 % collyreMULTICROM UNIDOSES 2 % collyreOPHTACALM 2 % collyre sol unidoseOPHTACALM collyre solOPTICRON 2 % collyre en fl OPTICRON UNIDOSE collyre unidose

nédocromilTILAVIST 2 % collyre

Allergènes de désensibilisation spécifique par voie injectableLes ont le statut de médicaments depuis 2004. Traitement de 2allergènes de désensibilisation spécifique par voie injectable e

intention, la désensibilisation est réalisée par voie injectable selon un protocole défini par l'allergologue. Elle est surtout efficace surles acariens et les pollens de graminées. La possibilité rare d'effets anaphylactiques graves rend indispensable la disponibilitéproche d'adrénaline injectable lorsqu'on pratique une désensibilisation. Le patient doit être activement surveillé pendant les30 minutes suivant l'injection. La désensibilisation est contre indiquée en cas de traitement par bêtabloquants. Au delà de 45 à50 ans, la rhinite allergique due aux pollens de graminées guérit spontanément dans la plupart des cas. La désensibilisation doittenir compte de cet élément.

graminées pollen extrait allergéniqueASAD POLLEN 5 GRAMINEES RETARD Pollen 5 graminées 10 PNU/ml sol injASAD POLLEN 5 GRAMINEES RETARD Pollen 5 graminées 100 PNU/ml sol injASAD RETARD Pollen 5 graminées 10 000 PNU/ml sol injASAD RETARD Pollen 5 graminées 1000 PNU/ml sol inj

Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)Les visent à répondre à des situations particulières relevant deallergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)choix et de doses d'allergènes spécifiques.

allergènesALLERGENES ALLERBIO sol injALLERGENES ALLERBIO sol pour tests cutanésALLERGENES ALLERBIO sol sublingALLERGENES ALLERBIO susp injALLERGENES STALLERGENES sol buvALLERGENES STALLERGENES sol injALLERGENES STALLERGENES sol sublingALLERGENES STALLERGENES susp inj

Médicaments en attente d'évaluation à long termeAllergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale

Des sont en cours d'enregistrement en France : il s'agit deallergènes de désensibilisation spécifique par voie sublingualecomprimés et de lyophilisats. Ils ne sont pas encore disponibles.

Les médicaments correspondants n'étant pas commercialisés à la date d'extraction des données, ils ne sont pas listés.

Médicaments non cités dans les référencesCorticoïdes par voie générale

Les , corticoïdes ou corticoïdes d'action prolongée par voie intramusculaire, sont généralementcorticoïdes par voie générale per osdéconseillés. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut être utilisée dans des cas exceptionnels et surde courtes périodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois.

bétaméthasoneBETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp effervCELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp injDIPROSTENE susp inj en ser

dexaméthasoneDECTANCYL 0,5 mg cp

méthylprednisoloneDEPO-MEDROL 40 mg susp inj flDEPO-MEDROL 40 mg/1 ml susp injMEDROL 16 mg cp sécMEDROL 32 mg cp sécMEDROL 4 mg cp séc

prednisolonePREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp


PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buvSOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers

prednisoneCORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

triamcinolone acétonideKENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp injKENACORT RETARD 80 mg/2 ml susp inj

KétotifèneLe , médicament antihistaminique de 1 génération, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de lakétotifène re

rhinoconjonctivite allergique (comprimés, gélules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctiviteallergique saisonnière (collyre).

kétotifèneKETOTIFENE 1 mg gél ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en solZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidoseZADITEN 1 mg gél ZADITEN 1 mg/5 ml sol buvZADITEN LP 2 mg cp LP

Bromure d'ipratropiumLe , médicament à effet anticholinergique, est indiqué dans le traitement d'appoint de la rhinorrhéebromure d'ipratropiumséromuqueuse des rhinites allergiques non infectées. Ce médicament n'agit que sur l'écoulement nasal : il peut être proposé lorsquela rhinorrhée reste abondante malgré l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticoïdes par voie nasale.

ipratropium bromureATROVENT 0,03 % sol nasal

Acide N-acétyl-aspartyl glutamiqueL' dispose d'une indication d'AMM dans le traitement de la rhinite d'origine allergique et dans leacide N-acétyl-aspartyl glutamiquetraitement des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine allergique.

acide N-acétylaspartylglutamiqueNAABAK 4,9 % collyreNAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en unidNAAXIA collyreNAAXIAFREE 4,9 % collyreRHINAAXIA sol nasal

Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteursCertaines ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatiqueassociations d'antihistaminiques et de vasoconstricteursde la rhinite allergique saisonnière, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (oudécongestionnants) n'a pas été contrôlée dans des études contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 ,per ossuffisamment documentée, montre une efficacité supérieure à la monothérapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentationdes effets indésirables. De plus, l'association n'est pas supérieure aux corticoïdes administrés par voie nasale. L'utilisation prolongéede ces médicaments peut entraîner une rhinite médicamenteuse. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés avant l'âge de 12 oude 15 ans selon l'indication d'AMM.

cétirizine + pseudoéphédrineACTIFEDDUO LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LPHUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic

loratadine + pseudoéphédrineCLARINASE REPETABS cp enr LR

Associations d'antihistaminiques et d'antipyrétiquesCertaines ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique desassociations d'antihistaminiques et d'antipyrétiquesaffections ORL aiguës : rhumes, rhinites allergiques, rhinopharyngites.

phéniramine + paracétamol + acide ascorbiqueFERVEX SANS SUCRE glé p sol buvFERVEX glé p sol buv

Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques


Certaines ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appointassociations d'antihistaminiques et d'antiseptiquesantiseptique et antiallergique des rhinites.

phényltoloxamine + céthexoniumBIOCIDAN sol p pulv nasal

Autres médicamentsD' ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhiniteautres médicamentsspasmodique (périodique ou apériodique), urticaire. Certains collyres sont indiqués dans les affections oculaires d'origine allergique.

lodoxamideALMIDE 0,1 % collyreALMIDE 0,1 % collyre en réc unidoseLODOXAL 0,1 % collyre en flLODOXAL 0,1 % collyre en unidoses

tritoqualineHYPOSTAMINE 100 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesDispositifs antiacariens

Il s'agit de housses de plastique ou de toile cirée permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens :matelas, oreillers, canapés peuvent être emballés hermétiquement, après avoir été aspirés au préalable pendant 10 minutes.

Acaricides

Leur usage ne dispense pas des mesures d'éviction habituelles. Ils représentent une aide supplémentaire dans la lutte anti-acariens.Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des éléments peu accessibles à un entretien qui permettrait d'éliminer la plusgrande quantité d'acariens. Leur application doit être renouvelée plusieurs fois par an. A titre d'exemple et de façon non exhaustive :Acardust, Allerbiocid, Paragerm, AK, etc.

Références« BSACI guidelines for the management of allergic et non allergic rhinitis », , 2008, vol. 38, n° 1,Clinical and Experimental Allergy

pp. 19-42.

« Prise en charge de la rhinite allergique », , 2008, vol. 48, n° 5, pp. 399-408.Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique

« Methodology for Development of the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) : guideline 2008 update », , 2008, n° 63,Allergypp. 38-46.

« Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur Asthme et Allergie », ,Revue des Maladies Respiratoiresoctobre 2007, vol. 24, n° 8.

« Traitement médicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) », mai 2006, fiche de transparence,Centre belge d'informations pharmacothérapeutiques.

Mise à jour de la Reco : 18/05/2009Mise à jour des listes de médicaments : 16/04/2009

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2009 Page 1/6

Dermatite atopique de l'adulte

La maladieLa dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres composants de l'atopie (commel'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

PhysiopathologieLa dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). Laprévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des oestroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

EpidémiologieElle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.

ComplicationsLa dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection àstaphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'applicationrécurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contacts. La dermatite atopique augmente enfin lerisque de survenue d'un asthme.

DiagnosticLa dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Les pousséesAccord Pro

associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle estvolontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisationpeut être limitée à la tête et au cou.

Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales tellesque les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, lestests allergologiques ne sont d'aucune utilité.

En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en chargeGuérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge

Dermatite atopique de l'adulte


6

5

4

3

2

1 Lésions inflammatoiresElles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou

oedémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.

DermocorticoïdesLa crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord ProLes dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cures courtes sur les lésions très

inflammatoires, et plus prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord ProLes dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.Le choix de la forme galénique dépend du site et de la nature des lésions : crème pour les lésions suintantes et les plis, pommade

pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion pour le cuir chevelu.Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

Antihistaminiques H1Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Aucune étude n'a montré leur efficacité sur lesGrade Apoussées au long cours.

Mesures adjuvantesLes émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Ils peuvent êtreGrade B

utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro

Tacrolimus topiqueIl est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa prescriptionest réservée au dermatologue.

Avis spécialiséUn traitement immunosuppresseur peut être discuté.

Cas particuliersLichénification

Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérisoncomplète.

ÉrythrodermieIl s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation

aiguë ou subaiguë.Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement

systémique.

Atteinte isolée des paupièresLe tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Conseils aux patientsL'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les

appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite

atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.



La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activitéforte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordreinverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sontcontre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effetsindésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieursmois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effetssecondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, àl'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, aucaractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdesest choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique la forme crème est indiquée pour les lésionssuintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pasdépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)Les sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)

bétaméthasoneDIPROLENE 0,05 % crèmeDIPROLENE 0,05 % pom

clobétasolDERMOVAL 0,05 % crèmeDERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)Les peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou endermocorticoïdes d'activité forte (classe II)cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.

amcinonidePENTICORT 0,1 % crème

bétaméthasoneBETNEVAL 0,1 % crèmeBETNEVAL 0,1 % pomDIPROSONE 0,05 % crèmeDIPROSONE 0,05 % lotionDIPROSONE 0,05 % pom

chlorquinaldol + diflucortoloneNERISONE C crème

désonideLOCATOP 0,1 % crème

diflucortoloneNERISONE 0,1 % crèmeNERISONE 0,1 % pomNERISONE GRAS 0,1 % pom

difluprednateEPITOPIC 0,05 % crèmeEPITOPIC 0,05 % gel p appl loc

fluocinolone acétonideSYNALAR 0,025 % crèmeSYNALAR GRAS 0,025 % pom

fluticasoneFLIXOVATE 0,005 % pomFLIXOVATE 0,05 % crème

hydrocortisoneEFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crèmeEFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crèmeLOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluideLOCOID 0,1 % crèmeLOCOID crème épaisseLOCOID lotionLOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)Les peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions desdermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasoneCELESTODERM RELAIS 0,05 % crème

désonideLOCAPRED 0,1 % crèmeTRIDESONIT 0,05 % crème

difluprednateEPITOPIC 0,02 % crème

fluocortolone


poso

poso

ULTRALAN pom

Tacrolimus topiqueLe est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par untacrolimus topique

dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponseinadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possiblesensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophiecutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus.

La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivi jusqu'à disparition des lésions. Siaucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.

Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancerscutanés et lymphomes). Le risque chez l'homme reste hypothétique, mais ne pourra pas être écarté avant d'avoir un recul suffisantsur son utilisation au long cours. Il est déconseillé de s'exposer au soleil pendant le traitement.

tacrolimusPROTOPIC 0,1 % pomPROTOPIC 0,03 % pom

Antihistaminiques H1Les peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée. Seul l'oxatomide a uneantihistaminiques H1indication d'AMM spécifique dans le traitement symptomatique de la dermatite atopique.

oxatomideTINSET 2,5 mg/ml susp buvTINSET 30 mg cp séc

ÉmollientsCertains ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur laémollientssécheresse cutanée a été démontrée. Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulationGrade Bémolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes. L'associationglycérol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatiteatopique.

glycérol + paraffine liquide + vaselineDEXERYL crème

CiclosporineLa , médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en casciclosporine

d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade BSa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour.

La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale esthospitalière, d'une durée de 6 mois.

ciclosporineNEORAL 10 mg capsNEORAL 100 mg capsNEORAL 100 mg/ml sol buvNEORAL 25 mg capsNEORAL 50 mg capsSANDIMMUN 100 mg capsSANDIMMUN 100 mg/ml sol buvSANDIMMUN 25 mg capsSANDIMMUN 50 mg caps

AzathioprineL' est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autresazathioprinethérapeutiques. Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de laAccord Prothiopurine méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicitéet les troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

PhotosensibilisantsLes sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayantphotosensibilisantsrésisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVA-UVB TL01. La PUVAthérapie peut êtreproposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.

méthoxsalèneMELADININE 0,1 % sol p appl locMELADININE 0,75 % sol p appl locMELADININE 10 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesÉmollients


Certains émollients vendus en parapharmacie réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés. On peut citer les cold cream. Àtitre d'exemple et de façon non exhaustive : Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Cold Cream Gel (Avène), Crème Lavante (Uriage).

Mesures d'hygiène

Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur ladermatite atopique. Accord Pro

Traitements non médicamenteux non cités dans les référencesCures thermales, acupuncture

Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and Clinical

Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », , 2006, n° 61, pp. 969-87.Allergy

« Clinical practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., , 2005, n° 352, pp. 2314-24.New England Journal of Medicine


VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2009 Page 1/5

Dermatite atopique de l'enfant

La maladieLa dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique etcaractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.

PhysiopathologieLa dermatite atopique touche préférentiellement le nourrisson. Un asthme ou une allergie alimentaire peuvent également être associésà l'atopie.

EpidémiologieLa dermatite atopique touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à 30 ans dans les paysoccidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des cas avantl'adolescence.

ComplicationsLa dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complicationssont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et lalichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à traiter. La dermatite atopique pourrait aussientraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparitiond'eczémas de contact.

DiagnosticLe diagnostic de dermatite atopique est clinique : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésionsAccord Pro

prurigineuses érythémato-squameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée.Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des

membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se faitpar poussées.

Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbepondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).

Quels patients traiter ?Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en chargeGuérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées).Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie (traitement d'entretien).Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge

Dermatite atopique de l'enfant


4

3

2

1 DermocorticoïdesLa crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord ProLes dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être

utilisés chez l'enfant.Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les

paupières), les plis et le siège. Accord ProLes dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée

(lésions lichénifiées). Accord ProLa posologie est de 1 application/jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de

dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids.Le choix de la forme galénique dépend du site et de la nature des lésions : crème pour les lésions suintantes et les plis, pommade

pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion pour le cuir chevelu.Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

Antihistaminiques H1Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Aucune étude n'a montré leur efficacité sur lesGrade Apoussées au long cours.

Mesures adjuvantesL'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade BLe bain doit être quotidien, tiède et de courte durée, et utiliser des pains ou gels sans savon. Le port de vêtements enAccord Pro

laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance.Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du

lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non del'allaitement n'a jamais été démontré.

Tacrolimus topiqueIl s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre.Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.

Cas particuliersDermatite atopique et varicelle

Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herpèsTout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infectionherpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.

VaccinationsIl est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. Accord Pro

LichénificationUne corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Conseils aux patientsLes parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les

appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine.L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt. Il n'existe notamment pas d'étude validée sur l'impact des changements de lait

sur la dermatite atopique.Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée.

Accord ProL'acquisition d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.


Dermocorticoïdes


poso

La classification des retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activitédermocorticoïdesforte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordreinverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sontcontre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effetsindésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieursmois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effetssecondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, àl'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, aucaractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique desdermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème estindiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu.La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire,une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)Les peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou endermocorticoïdes d'activité forte (classe II)cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées.

amcinonidePENTICORT 0,1 % crème

bétaméthasoneBETNEVAL 0,1 % crèmeBETNEVAL 0,1 % pomDIPROSONE 0,05 % crèmeDIPROSONE 0,05 % lotionDIPROSONE 0,05 % pom

chlorquinaldol + diflucortoloneNERISONE C crème

désonideLOCATOP 0,1 % crème

diflucortoloneNERISONE 0,1 % crèmeNERISONE 0,1 % pomNERISONE GRAS 0,1 % pom

difluprednateEPITOPIC 0,05 % crèmeEPITOPIC 0,05 % gel p appl loc

fluocinolone acétonideSYNALAR 0,025 % crèmeSYNALAR GRAS 0,025 % pom

fluticasoneFLIXOVATE 0,005 % pomFLIXOVATE 0,05 % crème

hydrocortisoneEFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crèmeEFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crèmeLOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluideLOCOID 0,1 % crèmeLOCOID crème épaisseLOCOID lotionLOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)Les peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisationsdermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasoneCELESTODERM RELAIS 0,05 % crème

désonideLOCAPRED 0,1 % crèmeTRIDESONIT 0,05 % crème

difluprednateEPITOPIC 0,02 % crème

fluocortoloneULTRALAN pom

Tacrolimus topiqueLe est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par untacrolimus topique

dermatologue ou un pédiatre. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant de plus de2 ans (dosage à 0,03 %) en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que lesdermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours). Iln'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prisede tacrolimus.

La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu'à disparition des lésions, pendant 3 semainesau maximum et arrêt. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.


Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogénèse (cancerscutanés et lymphomes). Le risque chez l'homme ne pourra pas être levé avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au longcours. L'exposition solaire est déconseillée pendant le traitement.

tacrolimusPROTOPIC 0,03 % pom

ÉmollientsL'efficacité des sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Les données de la littérature ne permettent pas deémollients Grade Bprivilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquidedispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.

glycérol + paraffine liquide + vaselineDEXERYL crème

Antihistaminiques H1Les peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée. Seul l'oxatomide a uneantihistaminiques H1indication d'AMM spécifique dans le traitement symptomatique de la dermatite atopique.


CiclosporineLa , médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM).ciclosporine

La surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescriptionAccord Proinitiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Traitements non médicamenteux cités dans les référencesÉmollients

Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés. On peut citer les cold cream.

Mesures d'hygiène

Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur ladermatite atopique. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Cold Cream GelAccord Pro(Avène), Crème Lavante (Uriage).

Traitements non médicamenteux non cités dans les référencesCures thermales, acupuncture

Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références« Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004.

« Atopic Eczema in Children », NICE ( ) Clinical Guideline, n° 57, décembre 2007.National Institute for Health and Clinical Excellence

« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and ClinicalImmunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », , 2006, n° 61, pp. 969-87.Allergy

« Clinical practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, , 2005, n° 352, pp. 2314-24.New England Journal of Medicine


http://www.sfdermato.org/pdf/conf-cons-2dec.pdf

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG057NICEGuideline.doc

VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2009 Page 1/5

Urticaire chronique

La maladiePhysiopathologie

L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidémiologie15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire représenterait 1 à 2 % desmotifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

ComplicationsLe retentissement de l'urticaire chronique peut être d'ordre psychologique et social du fait du caractère visible de la dermatose.

DiagnosticL'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et oedémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement

< 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, à contoursnets et réguliers.

L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieursannées, en moyenne 3 à 5 ans.

Quels patients traiter ?Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Objectifs de la prise en chargeSoulagement des patients (oedème et prurit).Traitement de la cause quand elle existe.Suppression des facteurs déclenchants.


Prise en charge

Urticaire chronique


6

5

4

3

2

1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade BIl est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'UC ou d'unemaladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.

Traitement antihistaminique Grade AOn privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2 génération), qui entraînent moins d'effets secondaires ete

d'interactions médicamenteuses.

Arrêt du traitement Accord ProEn cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé.

Bithérapie antihistaminique Accord ProElle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (de 2 génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (de 1e re

génération) sédatif le soir.

Prise en charge psychologiqueAssurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de

vie et le psychisme.Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.).Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil.

Alternatives thérapeutiquesLes inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans

cette indication en France.Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante.Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués

dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliersFormes cliniques particulières avec facteurs déclenchants

En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'UC, un bilan paraclinique adapté doit être réalisé avant instauration d'un traitement étiologique.Accord Pro

Angio-oedème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-oedème facial, localisé et inexpliqué (nonmédicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. En casGrade Cd'angio-oedème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction del'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et deceux contenant le même allergène.UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 nonanticholinergique. Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse etAccord Proimmuno-électrophorèse des protéines. Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examenGrade Bparaclinique.UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène.UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire parsurconsommation d'aliments riches en histamine ou histamino-libérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire :l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade BUC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. 25 à 55 % des UC seraientGrade Baggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs del'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-oedèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédentd'angio-oedème est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associéesPrésence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée

± immunofluorescence.Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC.Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d' .Helicobacter pylori Grade BUC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA ou , syndromeChronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome

d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

Conseils aux patientsL'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques. Dans

un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant.Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire

apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'alimentsriches en histamine ou histamino-libérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ouanti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).

Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. Accord ProEn cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

Traitements


Médicaments cités dans les référencesAntihistaminiques H1 non anticholinergiques

Les bloquent de façon compétitive les récepteurs de type 1 de l'histamine sur lesantihistaminiques H1 non anticholinergiquesmastocytes et les basophiles. Appelés aussi antihistaminiques de 2 génération, ces antihistaminiques ne sont pas sédatifs et onte

une durée d'action longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont indiqués dans le traitement symptomatique del'urticaire.

cétirizineALAIRGIX 10 mg cp à sucerCETIRIZINE 10 mg cp pellic séc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv REACTINE 10 mg cp pellic séc VIRLIX 10 mg cp pellic séc VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc

desloratadineAERIUS 0,5 mg/ml sol buvAERIUS 5 mg cp orodispersAERIUS 5 mg cp pellic

ébastineKESTIN 10 mg cp pellicKESTINLYO 10 mg lyoph oral

fexofénadineFEXOFENADINE 180 mg cp TELFAST 180 mg cp pellic

lévocétirizineLEVOCETIRIZINE 5 mg cp XYZALL 5 mg cp pellic

loratadineCLARITYNE 10 mg cp CLARITYNE 10 mg cp effervLORATADINE ALMUS 10 mg cpLORATIDINE 10 mg cp

mizolastineMIZOLLEN 10 mg cp pellic LM


Antihistaminiques H1 anticholinergiquesLes bloquent également, de façon compétitive, les récepteurs de type 1 de l'histamineantihistaminiques H1 anticholinergiques

sur les mastocytes et les basophiles. Ils sont aussi appelés antihistaminiques de 1 génération.re

Leurs propriétés les contre-indiquent en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patientsatteints de glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine,méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictementcontre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Tous ces produits ont également une activité sédative,imposant d'éviter la conduite automobile pendant leur administration, et une demi-vie courte imposant une prise pluriquotidienne. Ilssont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire.

alimémazineTHERALENE 0,05 % siropTHERALENE 4 % sol buv en gteTHERALENE 5 mg cp pellic séc

bromphéniramineDIMEGAN 0,04 % siropDIMEGAN 12 mg gél

buclizineAPHILAN 25 mg cp séc

cyproheptadinePERIACTINE 4 mg cp

dexchlorphéniraminePOLARAMINE 0,01 % siropPOLARAMINE 2 mg cp sécPOLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr

hydroxyzineATARAX 100 mg cp pellic sécATARAX 25 mg cp pellic sécATARAX sirop

isothipendylAPAISYL 12 mg cp pellic

méquitazinePRIMALAN 10 mg cp séc


PRIMALAN 5 mg cp sécPRIMALAN siropQUITADRILL 5 mg cp séc

prométhazinePHENERGAN 0,1 % siropPHENERGAN 25 mg cp enr

Références« Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de

l'Anaes, janvier 2003.

« Urticaire », Barbaud A., in , Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2 éd., 2001, pp. 834-839.Thérapeutique dermatologique e

« Antihistaminiques », Stoebner P. E. , in , Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2 éd.,et al. Thérapeutique dermatologique e

2001, pp. 929-935.


http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267516

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