VEPTR – Prothèse costale verticale extensible en titane. Un ...

VEPTR – Prothèse costale verticaleextensible en titane. Un nouveauconcept de traitement pour lesmalformations thoraciquestridimensionnelles pédiatriques.

Technique opératoire

Synthes 1

Remarque : Une formation spécialisée est obligatoire.

Pour effectuer les procédures associées au système VEPTR,il faut disposer de nombreux instruments supplémentaires dechirurgie de base de la colonne. Contacter le représentantSynthes pour des informations complémentaires.

Table des matières

Contrôle sous amplificateur de brillance

Concept de traitement 3

Indications 4

Contre-indications 5

Options de structure 6

Implants 10

Instruments 15

Vue d’ensemble de la technique opératoire 19

Procédure primaire 20

Procédure d’extension 38

Procédure de remplacement 40

Introduction

Informations sur le produit

Technique opératoire

2 Synthes VEPTR Technique opératoire

Synthes 3

VEPTR – Prothèse costale verticaleextensible en titane. Un nouveauconcept de traitement pour lesmalformations thoraciquestridimensionnelles pédiatriques.

ConceptAbord thoracique tridimensionnel pourle traitement de patients avec déforma-tions complexes de la cage thoraciqueet/ou de la colonne, quand le thorax nepermet pas d’assurer une respirationnormale ou la croissance des poumons(syndrome d’insuffisance thoracique).

Destiné à stabiliser et écarter mécani-quement le thorax afin d’améliorer larespiration et la croissance des pou-mons chez l’enfant et l’adolescent.

Les dispositifs VEPTR permettent decontrôler et de corriger la scoliose.

Les dispositifs VEPTR permettent decontrôler et de corriger la scoliose Lesdispositifs sont attachés perpendiculai-rement aux côtes du patient (pointd’attache supérieur) et à des côtes pluscaudales, une vertèbre lombaire ou àl’ilium (point d’attache inférieur).

Extension régulière, distraction anato-mique et remplacement de composantspar une intervention moins invasive.

Objectifs de traitement :– Augmentation du volume thoracique – Correction de la scoliose – Symétrie thoracique par allongement

de l’hémithorax concave limité – Amélioration de la fonction thora-

cique – Évitement des procédures d’inhibition

de la croissance – Maintien de ces améliorations pen-

dant toute la croissance de l’enfant


Indications

Syndrome d’insuffisance thoracique primaire dû à une mal-formation tridimensionnelle du thorax – Scoliose thoracique congénitale progressive avec côtes

concaves fusionnées – Scoliose thoracique congénitale progressive avec volet cos-

tal à cause de côtes manquantes – Scoliose thoracique congénitale progressive neurogène ou

idiopathique sans malformation de côte – Syndrome d’hypoplasie du thorax

– Syndrome de Jeune – Syndrome de Jarcho-Levin – Syndrome cérébro-costo-mandibulaire – Autres

– Défaut congénital postéro-latéral de la paroi thoracique – Défaut acquis postéro-latéral de la paroi thoracique

– Résection de tumeur de la paroi thoracique – Volet costal traumatique – Séparation chirurgicale de siamois

Insuffisance thoracique secondaire due à une cyphose lom-baire (sans gibbosité)

Synthes 5

Contre-indications

Le VEPTR est proscrit dans les situations suivantes : – Résistance de l’os insuffisante (côtes/colonne) pour la fixa-

tion du VEPTR – Absence de côtes proximale et distale adéquates pour la

fixation du VEPTR – Diaphragme non fonctionnel – Tissus mous ne convenant pas au recouvrement du VEPTR – Maturité squelettique trop avancée pour l’utilisation du

VEPTR – Âge inférieur à 6 mois – Allergie connue à des matériaux constituant le dispositif – Infection au niveau du site opératoire

Mises en gardes et précautionsLes patients traités avec le VEPTR ne doivent pas être appa-reillés. Le VEPTR est destiné à permettre la croissance de lacavité thoracique ; la nature limitante d’un corset empêche-rait cette croissance.

Il peut être nécessaire de protéger la plaie contre les frotte-ments et les coups.

Chez les patients avec diagnostic de spina bifida, il faut pro-téger la plaie avec un pansement occlusif pour maintenir lesite au sec.


Options de structure

Le kit VEPTR comporte des structures à rayons de 220 mm etde 70 mm.

Les structures à rayon de 220 mm permettent de traiter laplupart des indications du VEPTR ; ce sont les structuresVEPTR standards.

Synthes 7

Les structures à rayon de 70 mm permettent de traiter lesyndrome d’hypoplasie thoracique.

Un petit volume thoracique (comme dans le syndrome deJeune) nécessite l’utilisation d’une structure côte-côte de70 mm (implants de 70 mm: support costal crânial, supportcostal caudal, barre de prolongation). Ces structures sontplacées bilatéralement dans des procédures séparées.

Technique opératoire pour structures de 70 mm derayonAprès insertion des supports costaux crânial et caudal, libérerle segment central de l’hémithorax sélectionné en pratiquantdeux incisions transversales dans le périoste pour permettredes ostéotomies antérieure et postérieure.

Pratiquer des ostéotomies antérieure et postérieure des côtesn° 3aux côtes n° 8. Procéder à la distraction postéro-latéraledu segment de thorax mobilisé.

Placer les écarteurs sous le périoste pour protéger le poumonsous-jacent.

Sélectionner 2–3 sites dans la partie centrale du segmentmobilisé pour insérer la tige de 2.0 mm en titane qui attacheles côtes à la structure. Cintrer la tige avec la pince à courberpour tiges pour obtenir une légère incurvation.

Assembler la structure comme indiqué dans la section rela-tive à la structure côte-côte.

Après l’assemblage et le verrouillage complet de la structure,utiliser la pince pour saisir les tiges et les cintrer autour dela structure côte-côte implantée, en laissant de l’espace pourretirer les fermetures et étendre la structure.

12

3

56

67

4

1 2

3478

5

6

6


Options de structure

Côte-lame vertébrale lombaire– S’attache à une côte et à la colonne lombaire. – Composants disponibles avec un rayon de 220 mm

1 Support costal crânial 2 Demi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Barre de prolongation lombaire 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation 7 Crochet laminaire

Côte-crête iliaque– S’attache à une côte et à l’ilium. – Composants disponibles avec un rayon de 220 mm

1 Support costal crânial 2 Semi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Barre de prolongation lombaire 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation 7 Douille d’allongement 8 Crochet Ala

1

1

3

422

22

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3

4

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6 6

Synthes 9

Côte-côte– S’attache à une côte crâniale et à une côte caudale. – Composants disponibles avec un rayon de 220 mm ou de

70 mm

Côte-côte, rayon de 220 mm1 Support costal crânial 2 Demi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Support costal caudal 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation

Côte-côte, rayon de 70 mm1 Support costal crânial 2 Demi-anneau de fermeture 3 Fermeture de support costal 4 Support costal caudal 5 Barre de prolongation 6 Fermeture pour attelle de prolongation

Support costal crânial, alliage de titane (TAN), doré– S’attache aux demi-anneaux de fermeture et à la barre de

prolongation pour supporter la côte crâniale.

Avec un rayon de 220 mm, taille standard, angulationneutre

Réf. article Angulation

497.057 Neutre

Avec un rayon de 70 mm, taille standard, angulationneutre


497.061 Neutre

Support costal caudal, alliage de titane (TAN), doré– S’attache aux demi-anneaux de fermeture et à la barre de

prolongation pour supporter la côte caudale.

Avec un rayon de 220 mm, disponible en tailles 4–13,neutre, coudé à droite et à gauche

Réf. article Angulation Tailles

497.065–497.069 Neutre 4–8

497.225–497.229 Neutre 9–13

497.071–497.075 Coudé à droite 4–8

497.230–497.234 Coudé à droite 9–13

497.076–497.080 Coudé à gauche 4–8

497.235–497.239 Coudé à gauche 9–13

Avec un rayon de 70 mm, disponible en tailles 4–11,neutre, coudé à droite et à gauche

Réf. article Angulation Tailles

497.085–497.089 Neutre 4–8

497.241–497.243 Neutre 9–11

497.091–497.095 Coudé à droite 4–8

497.244–497.246 Coudé à droite 9–11

497.096–497.100 Coudé à gauche 4–8

497.247–497.249 Coudé à gauche 9–11

Implants


Synthes 11

Demi-anneau de fermeture, alliage de titane (TAN), doré– S’attache au support costal crânial ou caudal pour entou-

rer la côte crâniale ou caudale.

Taille standard

Réf. article

497.126 Demi-anneau de fermeture de support costal

Rallongé

Réf. article

497.129 Demi-anneau de fermeture de support costal,grand

Fermetures, alliage de titane (TAN)– La fermeture de support costal (bleue) connecte le demi-

anneau de fermeture au support costal crânial ou au sup-port costal caudal.

Réf. article

497.128 Fermeture de support costal, bleu

– La fermeture pour attelle de prolongation (dorée) connectela barre de prolongation au support costal crânial, au sup-port costal caudal ou à la barre de prolongation lombaire

Réf. article

497.125 Fermeture pour attelle de prolongation, dorée


Barre de prolongation, alliage de titane (TAN)– Attache le support costal crânial au support costal caudal

ou à la barre de prolongation lombaire.

Avec un rayon de 220 mm, disponible en tailles 4–13

Réf. article Tailles

497.103–497.112 4–13

Avec un rayon de 70 mm, disponible en tailles 4–11


497.115–497.122 4–11

Barre de prolongation lombaire, alliage de titane (TAN)– Attache la barre de prolongation au crochet laminaire ou à

la douille d’allongement. – Disponible en cinq tailles 6–13 pour correspondre à la

barre de prolongation avec rayon de 220 mm. – Tige de � 6.0 mm


497.131–497.134 6–9

497.251–497.254 10–13

Implants

Synthes 13

Crochet laminaire, alliage de titane (TAN)– Utilisé avec la barre de prolongation lombaire pour la

connexion à la lame vertébrale lombaire– Disponible coudé à gauche et coudé à droite – Une vis de blocage 3.5 mm verrouille la mise en place.


497.261 Coudé à gauche

497.262 Coudé à droite

Crochet Ala, titane pur– Utilisé avec la barre de prolongation lombaire et la douille

d’allongement pour la fixation à l’ilium. – Disponible coudé à gauche et coudé à droite – Tige de � 5.0 mm

Crochet Ala, 45°

Réf. article Formes

497.257 gauche

497.258 droit

Crochet Ala, 90°

Réf. article Formes

04.601.001 gauche

04.601.000 droit


Implants

Douille d’allongement de � 5.0/6.0 mm, alliage detitane (TAN)– Connecte le crochet Ala à la barre de prolongation lom-

baire. – Pour tiges de � 5.0 mm et � 6.0 mm

Réf. article

498.167 Douille d’allongement de � 5.0/6.0 mm

Tige de � 2.0 mm, titane pur– Maintient les côtes ostéotomisées contre la structure.

Réf. article

497.127 Tige de � 2.0 mm

Synthes 15

Cette section donne une description de tous les instrumentsspécifiques VEPTR. La liste des instruments VEPTR donne unedescription détaillée de tous les instruments requis (standardsou nouveaux) pour une intervention VEPTR.

388.452 Pince pour retirer la fermeture, pour VEPTR

Utilisée pour retirer les fermetures(497.125 et 497.128) de la structure, pourles procédures d’allongement ou pour leretrait des structures.

388.453 ou Davier pour demi-anneau de fermeture, 388.465 pour VEPTR

Pour saisir et mettre en place le demi- anneau de fermeture autour des côtes.

388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR388.474

Monte les fermetures autour de la struc-ture pour une fermeture correcte.

388.457 Pivot à distraction pour VEPTR, d’utilisation temporaire

Permet une distraction temporaire desstructures, et est utilisé lors de l’extensiond’une structure.

Instruments


388.458 Levier de support costal

Utilisé pour aligner/ajuster la barre de pro-longation et le support costal crânial. Passeautour du support costal crânial et est utilisé avec le levier pour attelle de prolon-gation.

388.459 Levier pour attelle de prolongation

Utilisé pour aligner/ajuster la barre deprolongation et le support costal crânial.Passe autour de la barre de prolongation etest utilisé avec le levier de support costal.

388.461 Davier pour demi-anneau de fermeture ousupport costal

Pour tenir les supports costaux crâniaux etcaudaux

388.462 Instrument pour retirer la fermeture, pour VEPTR

Utilisé pour retirer les fermetures (497.125et 497.128) de la structure

388.464 Écarteur pour support costal

Utilisé pour l’extension de la barre deprolongation depuis le support costalcaudal. Permet une extension primairelimitée. Les grands écarteurs (388.471 ou388.472) peuvent maintenant être mis enplace pour étendre encore plus lastructure.

Instruments

Synthes 17

388.466 Positionneur pour support costal

Utilisé pour ajuster le support costal crânialet la barre de prolongation

388.467 Palpeur pour support costal

Prépare les côtes pour le support costalcrânial (ou le support costal caudal).Le palpeur a la même forme que lesdispositifs de support costal.

388.468 Davier pour attelle de prolongation

Pour tenir la barre de prolongation et lapousser sur le support costal crânial et lesupport costal caudal.

388.471 Pince de distraction des côtes

Utilisé pour étendre de la barre deprolongation depuis le support costalcaudal ou la barre de prolongementlombaire

388.472 Distracteur recourbé pour attelle deprolongation

Utilisé pour étendre de la barre deprolongation depuis le support costalcaudal ou la barre de prolongementlombaire


388.475 Positionneur de fermeture, latéral

Attache les fermetures autour de la struc-ture pour fermer la structure.

388.486 Pied pour écarteur costal, pour n° U22-64010

S’adapte dans le distracteur costal pourl’écartement des côtes.

388.493 Impacteur pour fermeture de supportcostal

Utilisé pour prélever et tenir les fermetures(497.125 et 497.128) et attacher lesfermetures aux structures

388.495 Davier pour crochets, pour VEPTR

Utilisé pour amener les crochets en placeau niveau de la lame vertébrale

Instruments

Synthes 19

Vue d’ensemble de la techniqueopératoire

Procédure primaire

1. Positionnement du patient 20

2. Exposition crâniale 20

3. Insertion des implants crâniaux 21

3.1 Identifier la côte crâniale

3.2 Préparer la côte pour les implants

3.3 Sélectionner le support costal crânial adéquat

3.4 Mettre en place le support costal crânial

3.5 Sélectionner la taille adéquate pour le demi-anneau de fermeture

3.6 Insérer le demi-anneau de fermeture

3.7 Insérer la fermeture de support costal

4. Écarter la paroi thoracique si nécessaire 26

5. Sélectionner une barre de prolongation appropriée 27

6. Déterminer les implants correspondants appropriés et assembler la structure

A Prolongation lombaire 28

Crochet laminaire pour structure côte-lame vertébrale

lombaireCrochet Ala pour structure côte-ilium

6.1 Sélectionner la prolongation lombaire appropriée

6.2 Déterminer la conformation et raccourcir sinécessaire

6.3 Insérer la fermeture de distraction caudale

6.4 Insérer les implants caudaux – Crochet laminaire – Crochet Ala

6.5 Aligner la barre de prolongation lombaire avec l’implant caudal – Crochet laminaire – Crochet Ala

6.6 Aligner la barre de prolongation avec le support costal crânial

6.7 Insérer la fermeture pour attelle de prolongation

6.8 En cas d’utilisation d’un crochet laminaire, écarter si nécessaire et serrer

B Côte-côte 35

6.1 Sélectionner la côte caudale appropriée

6.2 Sélectionner le support costal caudal approprié

6.3 Insérer les implants caudaux

6.4 Assembler la structure

6.5 Verrouiller la structure

Procédure d’extension

1. Positionnement du patient 38

2. Exposition 38

3. Retirer la fermeture 38

4. Distraction 39

5. Verrouillage final 39

Procédure de remplacement

Remplacement 40

Le positionnement du patient et l’exposition crâniale sontidentiques pour toutes les structures VEPTR telles que dé-crites page 8, indépendamment de la structure implantée.

Procédure primaire


1Positionnement du patient

Placer le patient en décubitus latéral comme pour une thora-cotomie standard.

Ne pas fléchir l’épaule de plus de 90° pour éviter toute lésiondu plexus brachial.

2Exposition crâniale

Pratiquer une incision de thoracotomie en J sans entailler lepérioste recouvrant les côtes.

Rétracter les volets cutanés.

Poursuivre l’incision et élever médialement les muscles paras-pinaux jusqu’au niveau des extrémités des apophyses trans-verses.

Élever délicatement l’omoplate pour exposer les muscles sca-lènes moyen et postérieur.

Synthes 21

3Insertion des implants crâniaux

Instruments requis

Standard Marteau

U44-483-20 Rugine, courbe


388.456 ou Pince à sertir, pour VEPTR 388.474

388.461 Davier pour demi-anneau de fermeture ou support costal

388.467 Palpeur pour support costal


388.488 Pince de support costal, pour n° 388.494

388.489 Pince pour demi-anneau de fermeture, pour n° 388.494

388.493 Impacteur pour fermeture de support costal

3.1Identifier la côte crâniale

Identifier la côte crâniale utilisée comme point d’attache crâniale. Marquer ce point et confirmer l’emplacement parradio scopie.

Ne pas sélectionner la première côte comme point d’attachecrâniale afin d’éviter le risque de lésion du plexus brachial.

388.494 Pince pour demi-anneau de fermeture et support costal

398.408 Rugine, lame légèrement courbe


3.2Préparer la côte pour les implants

Pratiquer une incision d’un centimètre dans les muscles inter-costaux au-dessus et au-dessous de la côte à l’endroit d’attache du support costal crânial. Insérer la rugine à lamelégèrement courbe ou la rugine courbe pour élever délicate-ment le périoste adjacent au poumon. Prendre soin de préserver les tissus mous entourant la côte pour protéger lavascularisation de la côte et son faisceau neurovasculaire.

3.3Sélectionner le support costal crânial adéquat

Sélectionner un support costal crânial de 220 mm ou 70 mmde rayon :– On utilise un support costal de 220 mm avec soit une pro-

longation lombaire, soit un support costal caudal de220 mm de rayon.

– Le support costal de 70 mm s’utilise exclusivement avec unsupport costal caudal de 70 mm.

Utiliser le palpeur pour support costal pour préparer la côtepour le support costal crânial et le demi-anneau de ferme-ture.

Procédure primaire

Synthes 23

3.4Mattre en place le support costal crânial

En utilisant le davier pour support costal, passer le bas dusupport costal crânial dans l’espace situé entre le périoste etla côte.

Tourner le support costal en position correcte. Pour la struc-ture médiale, placer le support costal le plus médialementpossible par rapport à l’apophyse transverse.

3.5Sélectionner la taille adéquate pour le demi-anneau defermeture

Sélectionner le demi-anneau de fermeture approprié (stan-dard ou grand) en fonction de l’anatomie du patient. Legrand demi-anneau de fermeture est utilisé pour entourer degrandes zones de côtes fusionnées ou deux côtes.

388.488

388.489

388.494


Procédure primaire

3.6Insérer le demi-anneau de fermeture

En utilisant le davier pour demi-anneau de fermeture, insérerle demi-anneau de fermeture dans l’espace intercostal au-dessus du côté contralatéral de la côte.

Tourner le demi-anneau en direction distale pour le connec-ter au support costal crânial.

Le demi-anneau de fermeture et le support costal crânial doivent maintenant être alignés.

Remarque : Si le support costal crânial et le demi-anneau defermeture ne sont pas alignés, préparer la pince pour demi-anneau de fermeture et support costal (pince d’assemblagedu berceau). Monter la pince pour demi-anneau de ferme-ture et la pince de support costal sur la pince pour demi- anneau de fermeture et support costal.

Aligner le support costal crânial sur le demi-anneau de fer-meture en utilisant la pince d'assemblage du berceau.

Synthes 25

3.7Insérer la fermeture de support costal

Charger une fermeture bleue dans l’impacteur pour ferme-ture de support costal.

Insérer la fermeture dans les trous alignés du support costalcrânial et du demi-anneau de fermeture. Avec un marteau,frapper délicatement l’impacteur pour mettre en place la fer-meture.

Il faut utiliser la pince à sertir ou le positionneur de fermeturelatéral pour vérifier que la fermeture est bien en place.

Les implants entourent maintenant la côte.


Côtes fusionnées et scoliose

Après la sélection des points d’attache supérieur et inférieur,pratiquer une thoracostomie en gueule de four dans les côtes fusionnées au niveau du sommet de la malformationthoracique, depuis l’extrémité de l’apophyse transversejusqu’à la jonction chondro-costale. Pratiquer une ostéo to-mie transversale depuis l’apophyse transverse jusqu’au ster-num, dans l’alignement de la côte normale.

4Écarter la paroi thoracique si nécessaire

Instruments requis

Standard Écarteur pour veine

U22-64010 Écarteur, longitudinal, individuel, avec cran d’arrêt et deux articulations

388.486 Pied pour écarteur costal, pour n° U22-64010

399.100 Davier écarteur osseux, arrêt fileté, largeur 8 mm, longueur 210 mm

399.130 Davier écarteur osseux, arrêt fileté, largeur 12 mm, longueur 270 mm

Monter les pieds pour écarteur costal sur l’écarteur. Au be-soin, écarter les côtes en utilisant l’écarteur assemblé. Onpeut également utiliser les daviers écarteurs osseux avec desécarteurs pour veine pour écarter délicatement la cage thora-cique au niveau du site de thoracostomie en gueule de four.

Si la distraction est difficile, il peut être nécessaire de procé-der à une résection supplémentaire des côtes médiales fu-sionnées.

Réséquer uniquement l’os visible adjacent à la colonne. Faireattention aux trajets artériels anormaux liés à la malforma-tion anatomique.

Procédure primaire

Séparer la masse fusionnée en plusieurs sections longitudi-nales d’une largeur similaire à celle de côtes normales. Veillerà la continuité entre les attaches antérieure et postérieure descôtes nouvellement séparées.

Synthes 27

5Sélectionner une barre de prolongation appropriée

Instruments requis

Standard Règle

388.870 Tige d’essai

Pour déterminer la taille appropriée pour la longueur de labarre de prolongation, mesurer la distance entre la côte crâniale et la jonction thoraco-lombaire ou la côte caudalechoisie. – Mesurer jusqu’à la jonction thoraco-lombaire si on prévoit

une structure côte-ilium ou côte-lame vertébrale lombaire. – Mesurer jusqu’à la côte caudale pour une structure côte-

côte.

La mesure en centimètres correspond à la taille correcte dela barre de prolongation. Par exemple, si la distance est 7 cm,utiliser une barre de prolongation portant la marque 7.Les implants sont marqués de 4 à 13 avec des incréments de1 cm.

6Déterminer les implants correspondants appropriés etassembler la structure

Pour les structures côte-lame vertébrale lombaire et côte-ilium, se reporter à la page 28.

Pour les structures côte-côte, se reporter à la page 35.


Procédure primaire A Prolongation lombaire

Prolongation lombaire– Crochet laminaire pour structures côte-lame vertébrale

lombaire – Crochet Ala pour structure côte-ilium

Instruments requis

Standard Palpeur laminaire

Standard Pince coupante pour tige

Standard Marteau

314.070 Tournevis hexagonal de � 2.5 mm

314.270 Tournevis hexagonal de � 3.5 mm

388.410 Pince d’écartement

388.441 Davier pour tiges USS Small Stature/Pédiatrie de � 5.0 mm









388.495 Davier pour crochets, pour VEPTR

388.870 Tige d’essai

388.910 Fer à contourner USS, gauche

388.911 Fer à contourner USS Small Stature/Pédiatrie pour tiges de � 5.0 mm, gauche

388.920 Fer à contourner USS, droite

388.922 Fer à contourner USS Small Stature/Pédiatrie pour tiges � 5.0 mm, droite

388.940 Poinçon pour tiges USS de � 6.0 mm

388.960 Pince à courber avec roulettes pour tiges USS

498.910 Anneau de fixation pour tiges de � 6.0 mm

Synthes 29

A 6.1Sélectionner la prolongation lombaire appropriée

Les tailles des prolongations lombaires correspondent auxbarres de prolongation des mêmes tailles. Par exemple, si labarre de prolongation sélectionnée a la taille 7, la prolonga-tion lombaire correcte aura également la taille 7.

A 6.2Déterminer la conformation et raccourcir si nécessaire

Utiliser la tige d’essai pour déterminer la forme de la partiepleine de la prolongation lombaire. Ne pas plier la partie en Tde la prolongation lombaire qui doit être couplée à la barrede prolongation. En utilisant la pince à courber, cintrer la par-tie pleine uniquement pour l’adaptation à la conformationanatomique. On peut également utiliser des fers à contour-ner pour le cintrage de la tige.

A 6.3Insérer une fermeture caudale pour attelle deprolongation

Avant l’insertion, connecter la barre de prolongation avec laprolongation lombaire en glissant la barre de prolongationlombaire dans la barre de prolongation. Aligner le trou leplus caudal de la barre de prolongation avec le trou le pluscaudal de la barre de prolongation lombaire. Les implantsdoivent se chevaucher complètement pour maximiser la ca-pacité d’extension ultérieure.

Placer une fermeture pour attelle de prolongation dorée enutilisant l’impacteur pour fermeture de support costal. Avecun marteau, frapper délicatement l’impacteur pour mettreen place la fermeture. Il faut utiliser la pince à sertir ou le po-sitionneur de fermeture latéral pour vérifier que la fermetureest bien en place.

Si nécessaire, raccourcir la partie pleine de la prolongationlombaire avec la pince coupante pour tige pour l’amener à lalongueur correcte. La longueur de la partie pleine de la pro-longation lombaire doit être au moins égale à la distance en-tre la jonction thoraco-lombaire et l’implant caudal prévu. Encas d’utilisation d’un crochet laminaire ou d’un crochet Ala,laisser une longueur supplémentaire de 1.5 cm pour permet-tre la distraction.


A 6.4Insérer les implants caudaux

Crochet laminaire (pour structure côte-lame vertébralelombaire)Pratiquer une incision cutanée longitudinale paraspinale dequatre centimètres de longueur sur le côté concave de l’incurvation au niveau de l’espace lombaire qui a été sélec-tionné en préopératoire. Rétracter latéralement les musclesparaspinaux. Ne pas gêner les articulations facettaires.

Utiliser un palpeur laminaire pour séparer le ligament jauneunilatéralement de la lame vertébrale afin d’assurer un boncontact osseux avec le crochet laminaire et de laisser intact leligament inter-épineux. Réséquer une partie suffisante du li-gament jaune pour permettre le passage du crochet.

Sélectionner le crochet laminaire approprié (droite ou gauche). Le crochet doit être placé dirigé vers le bas avec lavis de blocage latéralement.

Utiliser le davier pour crochets pour placer le crochet à l’em-placement désiré sur la vertèbre lombaire. La fixation du crochet peut être renforcée en passant une grosse suturenon résorbable autour de l’apophyse épineuse postérieure.

Procédure primaireA Prolongation lombaire

Synthes 31

Crochet Ala (pour structure côte-ilium)Pratiquer une incision longitudinale de quatre centimètresjuste latéralement par rapport à l’épine iliaque crâniale postérieure. Identifier la limite du tiers postérieur et du tiersmoyen de la crête iliaque. Pratiquer une incision transversalede un centimètre au milieu de l’apophyse en gardantdes épaisseurs égales de cartilage au dessus et en dessous del’incision. Insérer la rugine dans l’incision apophysaire pourl’élargir en tunnel et insérer la rugine le long de la surfacecorticale médiale de la crête iliaque. La pointe de la ruginedoit être placée immédiatement latéralement par rapport àl’articulation sacro-iliaque.

Sélectionner le crochet laminaire approprié (45° ou 90°,droite ou gauche). Le crochet Ala doit avoir son extrémité su-périeure reposant médialement par rapport à l’extrémitépointue orientée vers le bas.

Attacher la douille d’allongement au crochet Ala en utilisantle tournevis hexagonal de � 2.5 mm. Vérifier que l’ouverturede 5.0 mm de la douille d’allongement s’adapte au crochetAla.

Utiliser les fers à contourner de 5.0 mm (388.911 et388.922) pour cintrer le crochet Ala afin de l’ajuster à l’ilium.Insérer le crochet Ala, extrémité pointue vers le bas, dans letunnel apophysaire en utilisant le davier pour tiges USS SmallStature/Pédiatrie de � 5.0 mm (388.441), sur le dessus dela crête iliaque et latéralement par rapport à l’articulation sacro-iliaque.



A 6.5Aligner la barre de prolongation lombaire avecl’implant caudal

Crochet laminaire (pour structure côte-lame vertébralelombaire)Insérer délicatement une grande pince ou des ciseaux depuisl’incision proximale dans les muscles paraspinaux pour ressor-tir dans l’incision lombaire. Attacher un tuyau thoracique n°20 à la pince et le tirer depuis l’incision lombaire pour ressortir dans l’incision proximale. Insérer l’extrémité de laprolongation lombaire hybride dans l’extrémité du tuyau tho-racique, et guider la prolongation lombaire en toute sécuritédans l’incision lombaire. Prendre soin de rester au sein desmuscles paraspinaux.

Utiliser le davier pour tiges pour amener la partie pleine de laprolongation lombaire jusqu’au crochet.

Crochet Ala (pour structure côte-ilium)Insérer délicatement une grande pince depuis l’incision proxi-male dans les muscles paraspinaux pour ressortir dans lecôté opposé de la douille d’allongement. Attacher un tubethoracique n° 20 à la pince et le tirer dans l’incision lombaire.Insérer l’extrémité de la prolongation lombaire hybride dans l’extrémité du tuyau thoracique, et guider la prolongationlombaire en toute sécurité dans la douille d’allongement.Prendre soin de rester au sein des muscles paraspinaux.

Serrer les vis de fixation de la douille avec le tournevis hexa-gonal de 2.5 mm.

Synthes 33

A 6.6Aligner la barre de prolongation avec le support costalcrânial

Utiliser le davier pour attelle de prolongation et le davierpour demi-anneau de fermeture ou support costal pour glisser l’extrémité crâniale de la barre de prolongation sur lesupport costal crânial.

On peut également utiliser le levier pour attelle de prolonga-tion et le levier de support costal pour aligner les deux implants. Le positionneur pour support costal permet égale-ment de faciliter l’alignement.



A 6.7Insérer la fermeture pour attelle de prolongation

Insérer une fermeture pour attelle de prolongation dorée enutilisant l’impacteur pour fermeture de support costal pourfixer la barre de prolongation sur le support costal crânial.Avec un marteau, frapper délicatement l’impacteur pourmettre en place la fermeture.

Vérifier que toutes les fermetures sont bien placées en utili-sant la pince à sertir ou le positionneur de fermeture latéral.

A 6.8En cas d’utilisation d’un crochet laminaire, écarter sinécessaire et serrer

En utilisant le tournevis hexagonal de 2.5 mm, placer un an-neau de fixation pour tige crâniale sur la partie pleine de laprolongation lombaire et serrer.

En utilisant la pince d’écartement, écarter délicatement pourbien bloquer le crochet. Serrer la vis de blocage du crochetavec le tournevis de 3.5 mm.

Après la distraction, retirer l’anneau de fixation pour tiges enutilisant le tournevis hexagonal de 2.5 mm.

Synthes 35

Procédure primaire B Côte-côte

Instruments requis

Standard Marteau










388.472 Distracteur pour attelle de prolongation


388.488 Pince de support costal, pour n° 388.494

388.489 Pince pour demi-anneau de fermeture, pour n° 388.494


388.494 Pince pour demi-anneau de fermeture et support costal


B 6.1Sélectionner la côte caudale appropriée

La côte sélectionnée pour le dispositif côte-côte doit êtretransversale et de largeur adéquate. Ne pas sélectionner unecôte oblique, comme la côte 11 ou 12.

B 6.2Sélectionner le support costal caudal approprié

Les tailles des supports costaux caudaux correspondent auxbarres de prolongation des mêmes tailles. Par exemple, si labarre de prolongation sélectionnée a la taille 7, le supportcostal caudal correct aura également la taille 7.

Procédure primaire B Côte-côte

B 6.3Insérer les implants caudaux

En utilisant le davier pour support costal, passer le bas dusupport costal caudal dans l’espace situé entre le périoste etla côte. Tourner le support costal en position correcte sur lacôte.

Sélectionner le demi-anneau de fermeture approprié (stan-dard ou grand) en fonction de l’anatomie du patient.

En utilisant le davier pour demi-anneau de fermeture, insérerle demi-anneau de fermeture sur le côté contralatéral de lacôte.

Aligner le support costal caudal et le demi-anneau de ferme-ture en utilisant la pince pour demi-anneau de fermeture etsupport costal. Charger une fermeture pour support costalbleue dans l’impacteur pour fermeture de support costal. In-sérer la fermeture dans les trous alignés du support costalcaudal et du demi-anneau de fermeture. Avec un marteau,frapper délicatement l’impacteur pour mettre en place la fer-meture. Utiliser la pince à sertir ou le positionneur de ferme-ture latéral pour vérifier que la fermeture est bien en place.Les implants entourent maintenant la côte.

Remarque : Une barre de prolongation de 220 mm doit êtreutilisée avec un support costal caudal de 220 mm. Une barrede prolongation de 70 mm doit être utilisée avec un supportcostal caudal de 70 mm.

Synthes 37

B 6.5Verrouiller la structure

En utilisant l’impacteur pour fermeture de support costal pla-cer une fermeture pour attelle de prolongation dorée dansl’extrémité caudale de la barre de prolongation pour verrouil-ler la structure. Vérifier que les deux fermetures sont bienplacées en utilisant la pince à sertir ou le positionneur de fer-meture.

Remarque : Si le patient est âgé de plus de 18 mois et detaille corporelle adéquate, on peut ajouter un second disposi-tif (structure côte-côte) postéro-latéralement dans la ligneaxillaire moyenne afin de mieux étendre l’hémithorax com-primé.

B 6.4Assembler la structure

Utiliser le davier pour attelle de prolongation pour glisser labarre de prolongation sélectionnée sur le support costal caudal.

Glisser la barre de prolongation sur le support costal crânial.On peut utiliser le levier pour attelle de prolongation et le levier de support costal pour aligner les deux implants. Le po-sitionneur pour support costal permet également de faciliterl’alignement.

Placer une fermeture pour attelle de prolongation dorée surl’extrémité crâniale de la barre de prolongation en utilisantl’impacteur pour fermeture de support costal. Avec un mar-teau, frapper délicatement l’impacteur pour mettre en placela fermeture. Il faut utiliser la pince à sertir ou le positionneurde fermeture latéral pour vérifier que la fermeture est bienen place.

Utiliser la pince de distraction des côtes, le distracteur pourattelle de prolongation ou l’écarteur pour support costalpour écarter le dispositif jusqu’à ce que le trou caudal de labarre de prolongation soit aligné avec un trou du supportcostal caudal. Les supports costaux crânial et caudal doiventêtre bien placés contre les côtes.


Procédure d’extension

1Positionnement du patient

Positionner le patient en décubitus latéral ou ventral.

2Exposition

Identifier l’emplacement approximatif de la fermeture cau-dale pour attelle de prolongation par palpation et/ou avec unrepère radiographique. Pratiquer une incision transversale oulongitudinale au niveau de la fermeture.

3Retirer la fermeture

Instruments requis

388.452 Pince pour retirer la fermeture, pour VEPTR

388.462 Instrument pour retirer la fermeture, pour VEPTR

Retirer la fermeture dorée pour attelle de prolongation enutilisant la pince pour retirer la fermeture ou l’instrumentpour retirer la fermeture.

Synthes 39

4Distraction

Instruments requis


388.472 Distracteur recourbé pour attelle de prolongation


388.457 Pivot à distraction pour VEPTR, d’utilisation temporaire

498.910 Anneau de fixation pour tiges de � 6,0 mm

Utiliser la pince de distraction des côtes ou le distracteurpour attelle de prolongation en combinaison avec un anneaude fixation pour tiges pour écarter délicatement le dispositifimplanté jusqu’à obtention d’une extension adéquate. Utiliser les pivots à distraction temporaires comme dispositifsde maintien pour faciliter la distraction.

5Verrouillage final

Instruments requis

Standard Marteau




Insérer une nouvelle fermeture dorée pour attelle de prolon-gation en utilisant l’impacteur pour fermeture de supportcostal pour fixer la barre de prolongation en position écartée.Avec un marteau, frapper délicatement l’impacteur pourmettre en place la fermeture.

Utiliser la pince à sertir ou le positionneur de fermeture laté-ral pour vérifier que la fermeture est bien en place.


Procédure de remplacement

Pour remplacer la barre de prolongation, le support costalcaudal ou la barre de prolongation lombaire pratiquer troisincisions transversales, une au milieu du dispositif implanté,et les deux autres le long de la partie distale et de la partieproximale. On peut utiliser une partie de l’incision de thora-cotomie antérieure.

Déverrouiller le dispositif en retirant les fermetures doréesdes barres de prolongation avec la pince pour retirer la fer-meture.

Retirer les composants à remplacer et insérer les nouveauxcomposants via le canal fibreux entourant les anciens disposi-tifs.

Attacher les nouvelles fermetures pour les barres de prolon-gation.

Se reporter aux instructions détaillées de cette techniqueopératoire pour le montage des composants spécifiques.

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