Vendredi 22 Octobre 2010

Diagnostic Educatif :Le rôle des soignants

Dr Sophie Pouplin, Rhumatologue(CHU de Rouen)

Murielle Le Guen, Cadre de santé rhumatologie(CH d’Agen)

Patricia Castaing, Cadre de santé (CHU de Bordeaux)

2

Quelle est votre catégorie professionnelle ?

22

Diagnostic Educatif : le rôle des soignants

(taper le chiffre correspondant)

ATELIER B

1 - Médecin rhumatologue hospitalier

2 - Médecin rhumatologue libéral

3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte

4 - Infirmière

5 - Cadre infirmier

6 - Autre

ATELIER B

1 - Médecin rhumatologue hospitalier 9%

2 - Médecin rhumatologue libéral 0%

3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 9%

4 - Infirmière 27%

5 - Cadre infirmier 32%

6 - Autre 23%

Quelle est votre catégorie professionnelle ?


5

Diagnostic Educatif: le rôle des soignants

• Objectifs de l’atelier

Partage des expériences

Comment intégrer le diagnostic éducatif à la pratique quotidienne ?


Selon vous, élaborer un diagnostic éducatif, c’est :

19

(classer par ordre d’importance décroissante)

1 - Prendre le temps d’écouter le patient

2 - Donner des explications sur des thèmes précis

3 - Tester les connaissances du patient sur la maladies, les traitements

4 - Connaître le patient, ses attentes, appréhender les aspects de sa personnalité, ses potentiels, son projet, et sa manière de réagir à sa situation socio environnementale

5 - Amener les patients à respecter les traitements et conseils médicaux

ATELIER B



77%

1 - Prendre le temps d’écouter le patient 54%

3 - Tester les connaissances du patient sur la maladies, les traitements 20%

5 - Amener les patients à respecter les traitements et conseils médicaux 14%

2 - Donner des explications sur des thèmes précis 7%

ATELIER B


• Les mots clés de l’éducation thérapeutique au regard de la législation actuelle :

OMS rapport de 1996 : aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont il ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.

HAS juin 2007: recommandations sur l’ETP.

Décrets du 2/08/2010 relatifs aux conditions d’autorisation des programmes d’ETP et au cahier des charges et demandes d’autorisation auprès des ARS.


• Qui peut poser un diagnostic éducatif?

Les acteurs de l’ETP : une multidisciplinarité nécessaire

La répartition des tâches : qui fait quoi, quand, comment?

La transmission des informations : comment améliorer son efficacité ?

Est-il obligatoire de former les acteurs de l’ETP? Quelle formation?


• L’expérience du CH d’Agen Historique de la mise en place

Le rhumatologue inscrit à la SFR section ETP

Un service entrainé par le mouvement (recommandations HAS, laboratoires…)

Une équipe demandeuse et motivée s’inscrivant dans projet de soins

Un état des lieux

Une population cible

Elaboration du programme en octobre 2009 avec des objectifs posés


Murielle Le Guen

• L’expérience du CH d’AgenLa formation des soignants

Une équipe pluridisciplinaire

Un rhumatologue, un cadre de santé, 2 IDE, 2 AS et un kinésithérapeute

Une IDE en possession du DU d’ET

Module 1 et 2 par Edu Santé

Groupe de travail


• L’expérience du CH d’AgenLes outils utilisés

Guide d’entretien Edu Santé approprié et revu par le personnel (la représentation, ses connaissances, sa qualité de vie, ses activités physiques, ses projets…

Lors d’une HDJ

Entretien individuel avec deux soignants (Médecin/IDE; Médecin/Cadre; AS/Cadre…)

Conditions requises réunies (accord, confidentialité, temps d’expression, écoute, questions ouvertes…)


• L’expérience du CH d’AgenLe point de vue du cadre

Accompagnement d’une équipe

Une gestion basée sur les compétences, un partage des expériences et des formations, une fédération de projets interprofessionnels

Gestion du temps, des ressources

Le plus d’une équipe pluridisciplinaire ↔ nouvelles compétences

Moteur ↔ coopération ↔ dynamique ↔ formation


• L’expérience du CH d’AgenLe point de vue du cadre (suite)

Investissement +++ coordination des interventions des équipes en fonction des objectifs posés

Travail évolutif : Une dynamique à progresser par le partage d’expériences des différents professionnels et à rester ainsi en constante évolution.

Entretien d’une culture commune, mise à jour des connaissances et des compétences de chacun, réunions régulières et évaluations permanentes des pratiques


• L’expérience du CH d’Agen

Forces et faiblesses

Les forces• Le principe de l’ETP est respecté

• Une prise en charge pluridisciplinaire : en fonction du diagnostic et des objectifs posés, les différentes catégories professionnelles peuvent intervenir

• Permet aux soignants de comprendre les attentes, les craintes et les espoirs des patients et de ce fait de les conseiller afin d’obtenir une efficacité optimale du traitement proposé



Les forces (suite)

• Une dynamique de coopération.

• Des patients satisfaits (développement de compétences, une autre approche du soin, moments privilégiés avec le patient…).

• Des soignants satisfaits : liberté de parole, montrent un intérêt à vouloir développer leur connaissance sur les pathologies.



Les faiblesses• Concilier les emplois du temps de chaque membre en

fonction de leur disponibilité.

• Des moyens d’organisation à intégrer une activité à moyens constants.

• Des faiblesse méthodologiques, manque de formation.

• Les principales limites sont d’ordre organisationnel : en hospitalisation, le détachement d’un soignant pour réaliser les entretiens n’est pas toujours possible… même pour un service où l’éducation se veut une priorité !!



Les faiblesses• Manque de temps

• Sentiment de frustration de la part des soignants

• Solliciter davantage les familles, les médecins de ville


• L’expérience du CHU de Rouen

Création d’un centre d’immunothérapie dédié à l’administration des biothérapies et à l’évaluation d’essais thérapeutiques en 2003.

Afin de répondre aux objectifs du service, souhait de mettre en place un programme d’éducation des patients sous biothérapie.



Première étape

Étude des besoins des patientset des soignants ( 2003/2004)


• L’expérience du CHU Rouen: besoins patients

Listing des questions patients lors de leur HDJ, sur un cahier.

Entretiens individuels avec 40 patients sous biothérapie.

Différents besoins identifiés : • Désir de mieux comprendre la maladie et ses traitements• Besoins d'aide psychologique, sociale, ergothérapie


• L’expérience CHU Rouen: besoins soignants

Questions soignants • La maladie, les traitements• Les conseils à donner aux patients : utilisation des

orthèses, droits sociaux, droits au travail, loisirs, voyage etc...

Souhait de formation adaptée à l'éducation (approche différente de la démarche habituelle des soins, non dédiée spécifiquement à l'administration des biothérapies.)


• L’expérience du CHU de Rouen: conclusion de l’étude de besoins

• Nécessité D’un travail d ’équipe.

De déterminer les besoins personnalisés et stratégies adaptées.

Des méthodes et outils d’éducation les plus aptes pour répondre

aux besoins et objectifs fixés.

Réfléchir et intégrer aux soins, la fonction d’éducateur.


• L’expérience Rouennaise: mise en place de l’ETP

Septembre 2004 mise en place effective d’un programme éducatif avec quelques patients

• Pour qui ? : patients atteints d’un rhumatisme inflammatoire chronique

• Quand ? : au décours d’une hospitalisation de jour• Comment ? :

1er entretien individuel (1H) : • écoute active• portfolio : technique du photo-langage

1 à 4 entretiens de suivi : selon DE

Diagnostic éducatif : DEDiagnostic éducatif : DE



Entretiens de suivi

• Fréquence fonction des besoins des patients

• Orientation, conseils, propositions de modifications de comportement

• Évaluation des modifications de comportements

• Formulation de nouveaux besoins par le patient

• Contrat éducateur / patient


• L’expérience du CHU de Rouen Quels éducateurs ?

• Membres de l’équipe de soins ayant reçu une formation spécifique sur la relation d’aide et l’écoute active

Combien de temps ?• 1 h lors du premier entretien comprenant ¾ h avec le

patient puis ¼ h de re-formulation et synthèse écrite par l’éducateur

OUI, MAIS : - problème de faisabilité ?- de temps ?- trop peu de patients pris en charge …



Evolution du projet (1)

• Démarche éducative intégrée dès l’entretien d’accueil 2006.

• Prise en charge pluridisciplinaire et formation de nouveaux éducateurs.

• La vie du groupe : réunions mensuelles. • Élaboration de nouveaux supports d’information à

l’usage des patients : brochure, mini-carte et borne interactive..



Evolution du projet (2)

A partir de 2007• Formation de plusieurs membres de l’équipe à

l’éducation (2X3 jours): IDE , ergothérapeute, médecin et dans le cadre de la formation permanente du CHU.

En 2008, élaboration de nouveaux outils• Guide d’entretien pour diagnostic éducatif initial. • Fiche de synthèse de diagnostic éducatif initial.• Créations d’outils d’aide à la mise en place de l’ETP ,

notamment d’aide à la pratique du diagnostic éducatif.


Outils disponibles d’aide au Diagnostic Educatif• Portfolio APPRIVOISER :

Étoile de la santé Parcours patient

• Questionnaires spécifiques: 1 Exemple : DE RIC DE spécifiques selon pathologie

• L’expérience Rouennaise contribution de l’équipe à l’élaboration d’un outil d’éducation :

De septembre 2003 à juin 2004 puis en 2007 : participation un comité de pilotage national pour l’élaboration d’un projet d’éducation dans les RIC, (groupe pluri-professionnel médico soignants de plusieurs CH et membres d'association de malades) (organisation Schering-Plough)

Le portfolio APPRIVOISER


Le portfolio APPRIVOISER

• Il est destiné à un éducateur formé

• Comprend 51 fiches classées en 4 familles : Améliorer ma qualité de vie en tenant compte de ma

maladie Comprendre ma maladie Parler de ma maladie et exprimer mes besoins Tirer profit des différents soins et traitements disponibles

Présentation du portfolio

• Portfolio APPRIVOISER

Exemple de l’aide à la pratique d’un diagnostic Educatif


• Création d’un autre outil d’aide à l’élaboration du Diagnostic éducatif :

Guide d’entretien pour Diagnostic Educatif


• Objectif 1 : Evaluer le niveau de connaissance du patient sur sa maladie

1. Pouvez-vous citez le nom de votre maladie? 2. Depuis quand êtes vous atteint? 3. Pensez vous qu'il y a une cause à votre maladie?4. Pouvez-vous décrire l’évolution de votre maladie du début jusqu’à

ce jour ?• Existences de poussées• Gêne dans les mouvements• Rémission• Déformation

5. Comment percevez-vous son évolution, sa gravité ?


6. Pensez vous que vos habitudes de vie (travail, travaux ménagers, voiture, bricolage, jardinage ..) puissent influencer l’évolution de votre maladie

7. Avez vous cherché d'autres informations sur votre maladie ?Si oui : Comment, auprès de qui ?

8. Rencontrez vous des difficultés pour avoir des informations sur votre maladie ?

9. Souhaitez vous des informations complémentaires ou de l'aide sur votre maladie?


• Objectif 2 : Evaluer le niveau de connaissance du patient sur ses traitements et l’observance

1. Savez-vous citer le nom de vos médicaments ? 2. Savez vous à quoi servent vos traitements ?3. Prenez vous des médicaments contre la douleur ?

- des corticoïdes- des anti-inflammatoires

4. Comment les prenez vous ?5. Les prenez-vous régulièrement ?


6. Connaissez vous les effets indésirables de vos traitements ?

7. Savez-vous que faire en cas de survenue d'un de ces effets ?

8. Avez-vous des traitements non médicamenteux (orthèses, kiné..)

9. Avez-vous recours aux médecines douces ( homéopathie, acupuncture )

10. Suivez vous un régime alimentaire :

11.Rencontrez vous des difficultés pour comprendre et prendre votre traitement ?

12.Souhaitez vous des informations complémentaires ou de l'aide sur votre traitement ?


• Objectif 3 : Evaluer le retentissement de sa maladie sur ses conditions de vie sociale, familiale

1. Votre famille connait-elle vos problèmes de dos ?2. Votre mal de dos a-t-il un impact sur votre :

- vie familiale ?- vie sociale ? - vos activités personnelles ( loisirs, voyages, sport ) ?- vos ressources financières ?

4. Les relations avec vos proches ont elles changées depuis la survenue de votre maladie

5. Rencontrez vous des problèmes pour la réalisation des gestes de la vie

quotidienne ?6. Trouvez vous de l'aide auprès de votre famille, de vos amis, des associations ?1. Quelle est votre situation familiale ?


7. Avez-vous des projets de vie : - Familiaux (désir d'enfants ) Oui Non - Professionnels Oui Non - Loisirs (vacances, voyages, sports) Oui Non

8. Rencontrez vous des difficultés dans le cadre de votre vie familiale et sociale ?

9. Souhaitez-vous vous des informations complémentaires ou de l'aide pour votre vie familiale et sociale ?


• Objectif 4 : Evaluer le retentissement de sa maladie sur ses conditions de vie professionnelle

1. Avez vous une activité professionnelle ? Si oui merci de préciser votre temps de travail :

- Temps plein- Temps partiel- Choisi- Non Choisi

2. Si non, quel est votre statut social ?

- Arrêt de travail- Longue Maladie- Invalidité- Sans activité professionnelle- Chômage- Retraite


3. Votre maladie a-t-elle eu un impact sur votre activité professionnelle ?

4. Votre entourage professionnel connait-il votre maladie ?

5. Les relations avec vos collègues ou votre employeur ont elles changées depuis la survenue de votre maladie ?

6. Trouvez vous de l'aide auprès de vos collègues ou de votre employeur ?

7. Rencontrez vous des difficultés dans le cadre de votre activité

professionnelle ?

8. Souhaitez vous des informations complémentaires ou de l'aide dans la gestion de votre maladie avec votre activité professionnelle ?


• Objectif 5 : Evaluer la prise en charge par le système de soins

1. Avez vous facilement accès aux soins ( Médecins, Kinésithérapeutes, Infirmières libérales, service hospitalier ?

2. Les professionnels de santé sont-ils à l’écoute de vos difficultés ?3. Avez vous le sentiment que vos difficultés sont prises en compte

par les professionnels de santé ?4. Avez vous sollicité une association ?5. Rencontrez vous des difficultés à prendre contact avec les

professionnels de santé ?6. Souhaitez vous des informations complémentaires ou de l'aide

concernant votre prise en charge par les professionnels de santé ?


• Objectif 6 : Evaluer le retentissement de sa maladie sur sa santé psychologique, ses représentations, ses croyances…

1. Que ressentez vous vis à vis de votre maladie ?peurcolèresentiment d'injusticeanxiétéangoisserévoltelassitudedépressionindifférencesérénitéAutre ……

2. Votre maladie a-t-elle un impact sur :Votre moral Oui Non Votre caractère Oui Non


3. Avez vous trouvé des ressources personnelles ?EnergieCombativitéCapacité à relativiserCapacité à faire des choix, des prioritésCapacité à réagirAutre ………

4. Rencontrez vous des difficultés à accepter et gérer votre maladie ?Votre moral Oui Non Votre caractère Oui Non

5. Souhaitez vous des informations complémentaires ou de l'aide

sur le retentissement psychologique de votre maladie ?


Limites de ces outils

• Portfolio

Pas toujours « d’exhaustivité », très éducateur dépendant

Guide d’entretien

Trop rigide , peut freiner l’échange,• Laisser un discours libre : attention au diagnostic éducatif se

résumant à des « cases cochées »

Particularité du « diagnostic éducatif »

sur les bonnes pratiques dans le cadre des biothérapies

Avant janvier 2009Avant janvier 2009

1 an 2 ans

1ère injection

HDJ

énième injection

Consultation annuellehospitalière


J0

énième injection

suivi rhumatologue traitant

Expérience Rouennaise dans le cadre des biothérapies sous-cutanées :

Parcours du patient requérant une biothérapie par voie SC

• JO HDJ

Séance individuelle d’ETP par une IDE :

• Initiation à la pratique de l’auto injection• informations % éléments de surveillance• CAT en cas d’événements indésirables• Conseils pratiques pour des situations

exceptionnelles

• M12-M24- ….

En Consultation Consultation Médicale IDE : Réponse ponctuelle à une demande ou une

interrogation d’un patient

Suivi … avant janvier 2009

Un bilan très nuancé …

• Décalage entre la perception des soignants et la réalité

• Mise en évidence de lacunes dans la compréhension et la gestion de la biothérapie SC par les patients

Nécessité d’optimiser la prise en charge éducative des patients sous biothérapie SC

Réalisation d’un auto-questionnaire• « Bonnes pratiques / Compétences de sécurité des

patients sous biothérapie sous cutanée »

compétences techniques connaissance des éléments de surveillance

Quel traitement sous cutané effectuez vous ? ……………………………………

1 Compétences "techniques"Faites vous votre injection vous même ? Oui NonSi oui merci de répondre aux questions suivantes Dans quel lieu faites vous vos injections ? Vous lavez-vous les mains avant ? Oui NonDésinfectez-vous la peau avant ? Oui NonSi oui, précisez le nom du produit utilisé.Combien de temps sortez vous le produit avant l'injection ? Quand faites vous vos injections ?Quelle est la fréquence de vos injections? Changez-vous votre site d’ injection (endroit où vous piquez) ? Oui NonAvez vous mal lors de l'injection ? Oui NonQue faites vous de l'aiguille après l'injection ? Que faites vous du collecteur de seringues usagées ? Que faites vous en cas d’oubli de votre injection ?Rencontrez vous des difficultés dans la technique de l'injection SC ? Oui NonSouhaitez vous des informations complémentaires ou de l'aide sur la technique de l'injection sous cutanée ? Oui Non

Bonnes pratiques / Compétences de sécurité des patients sous biothérapie sous-cutanée

Connaissance des éléments de SurveillanceQue faites vous dans les situations suivantes : (merci de cocher dans le tableau ci-dessous la proposition correspondant à vos habitudes)

Etes vous à jour de vos vaccinations ? Oui NonEffectuez vous le vaccin antigrippale ? Oui NonEffectuez vous le vaccin anti-pneumococcique ? Oui NonAvez-vous un suivi par votre rhumatologue traitant ? Oui NonAvez vous un suivi chez le dentiste ? Oui NonAvez vous un suivi chez le gynécologue ? Oui NonAvez-vous un projet de grossesse au sein du couple ? Oui Non Rencontrez vous des difficultés dans le suivi et la Oui Non Surveillance de votre traitement ?Souhaitez vous des informations complémentaires sur le suivi Oui NonEt la surveillance de votre traitement ?Souhaitez-vous des informations supplémentaires sur : Le travail/vie professionnelle Oui Non Votre vie sociale Oui Non Les gestes de la vie quotidienne Oui Non Les répercussions psychologiques de votre maladie Oui Non


Avant janvier 2009Avant janvier 2009

1 an 2 ans

1ère injection

HDJ

énième injection



J0

énième injection

M3

ConsultationÉducationcollective

suivi rhumatologue traitant

Expérience Rouennaise dans le cadre des biothérapies sous-cutanées :

Septembre 2009 :Mise en place de Séances d’éducation collectives (1)

• Pour qui ? Tous les patients dans les trois mois suivant l’introduction du

traitement par biothérapie SC Des patients rencontrant des difficultés, identifiés à partir des

questionnaires d’évaluation lors de la consultation annuelle de suivi

• Quand ? Un jeudi tous les deux mois à partir de 16h30

• Quels intervenants ? Une IDE de Consultation et une IDE de l’HDJ Un médecin ( référent éducation) Une psychologue

• Déroulement des séances en deux temps : Un premier temps médico-soignant permettant de

réajuster les compétences techniques et les connaissances des éléments de surveillance, après analyse des questionnaires remplis par les patients à leur arrivée

Un second temps avec la psychologue sur le vécu de la maladie

Septembre 2009 :Mise en place de Séances d’éducation collectives (1)

• Faiblesses: Faisabilité, temps Pas une réelle priorité dans la prise en charge

• Forces: Prise en charge au plus près des besoins du patient Cohésion d’équipe médico- soignante Stimulation de nouveaux projets

Forces et faiblesses de l’ETP

L’avenir Ouverture à d’autres pathologies : ostéoporose,

patients douloureux chroniques

Ouverture à d’autres lieux : hospitalisation classique

• Le diagnostic éducatif: la pratique

Comment faire en pratique si plusieurs acteurs sont impliqués ? (Kiné, IDE, Médecin, Diététicien,

Pharmacien…)

Vers les diagnostics prévalents ?

Travaux de groupe : A vous de jouer !!


Cas concret n°1

Mlle X Christelle , 31 ans, atteinte de polyarthrite rhumatoïde depuis l’âge de 20 ans. Elle travaille comme assistante maternelle dans une école. Elle vit en couple, n’a pas d’enfants. Son traitement de fond est du méthotrexate depuis 5 ans, elle dit ne plus le supporter. Elle prend également du Cortancyl le matin. Elle arrive à l’HDJ pour un bilan suite à une poussée de sa maladie. Elle présente des douleurs au niveau des articulations des doigts, ce qui l’handicape dans son travail, elle dit avoir des difficultés à s’occuper des enfants, et elle se sent très fatiguée.

Elle vient pour un bilan afin d’être mise sous biothérapie en sous-cutané. Elle dit qu’elle a très peur du traitement, et de se faire les injections. Elle évoque son désir d’enfant tout en disant craindre de « transmettre » sa maladie au bébé. Cela crée des tensions dans son couple. Elle n’aime pas se regarder dans une glace, elle se sent « différente des autres » à cause de ses déformations aux mains. Elle a peur de ne pas inspirer confiance aux parents qui lui sont confiés.

Cas concret n°2

Mme G. P , 50 ans atteinte de PR depuis l’âge de 28 ans. Elle est professeur en droit et économie à l’université d’Agen. Mme G. est divorcée et aujourd’hui vit en concubinage. Elle a 4 enfants dont un enfant handicapé. Elle est hospitalisée en rhumatologie pour envisager un autre traitement sous biothérapie puisque l’actuel n’est plus efficace. Mme G. est très algique, se déplace avec des béquilles et présente des épanchements de synovie. Elle est très inquiète. Dans un premier temps le fait que sa fille nécessite une prise en charge dans un établissement adapté (est en recherche d’une structure) mais aussi de ses arrêts de travails répétés. Sa mobilité étant réduite elle ne peut plus conduire pour se rendre à son travail. Elle se sent fatiguée et vieille nous dit-elle. Mme G a l’impression d’avoir 80 ans.

Elle pleure, elle qui était si active avant, elle nageait, faisait du cheval, jouait au tennis. Aujourd’hui elle ne peut plus rien faire. De plus avec les corticoïdes elle a également pris du poids. Aujourd’hui elle est très inquiète de sa vie actuelle et de son avenir. Elle se sent seule malgré son entourage compréhensif. Appréhende son nouveau traitement, est en attente de résultats.

Diagnostic Educatif :le rôle des soignants• En synthèse, le diagnostic éducatif :

➢ Est la 1ère phase de l’ETP Permet d’entrer en relation avec la personne Permet à la personne de clarifier ce qu’il éprouve Permet :

1.d’identifier ses besoins2.d’évaluer ses difficultés, ses ressources3.de prendre en compte son projet4.de définir des objectifs avec des priorités

d’apprentissage

• Comment le mener:

Utiliser un recueil de données balayant les différents thèmes

Entretien ouvert Entretien individuel La synthèse devra dans l’idéal être réalisée en équipe Débouche sur des objectifs d’éducation centrés sur la

personne, et un projet thérapeutique Tous les patients ne seront pas forcément concernés par

une ETP

Diagnostic Educatif :le rôle des soignants

• Ce qu’il faut éviter: Les questions fermés Les jugements de valeurs ou moraux La banalisation La consolation Les solutions toutes faites

Diagnostic Educatif :le rôle des soignants

Diagnostic Educatif : le rôle des soignantsSelon vous, élaborer un diagnostic éducatif, c’est :

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ATELIER B

(classer par ordre d’importance décroissante)







ATELIER B




77%

1 - Prendre le temps d’écouter le patient 54%

3 - Tester les connaissances du patient sur la maladies, les traitements 20%

5 - Amener les patients à respecter les traitements et conseils médicaux 14%

2 - Donner des explications sur des thèmes précis 7%

ATELIER B

Selon vous, élaborer un diagnostic éducatif, c’est :AVANT L’ATELIER

Vendredi 22 Octobre 2010

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