Va, vis, adviens

Les violences faites aux bébés

Verdun 22 Mars 2013.

Aspects pédiatriques actuels des violences sur les bébés.

Dominique Girodet. pédiatre, vice présidente de l'AFIREM.

Les mauvais traitements ne sont pas un excès de correction parentale

3/4 des enfants hospitalisés pour maltraitance ont moins de 3 ans.

1/2 ont moins de un an.

MT = Pathologie du Lien

Trois raisons de savoir les reconnaître

Fragilité particulière des petites nourrissons liée à l’âge.Avec une risque accru de mortalité et de séquelles

Totale dépendance du milieu familial avant l’âge de l’entrée à l’école.

Intervenir le plus tôt possible.

Acteurs fondamentaux dans le repérage de ces situations

Le service de PMI

Le médecin traitant

Le pédiatre

Les crèches, les assistantes maternelles

Parfois les seuls à avoir l’opportunité de voir l’enfant.

Les signes de souffrance du bébé

Ils n’ont rien de spécifiques.

Ils peuvent être très discrets

Ils peuvent être en lien avec une maladie, l’état émotionnel de ses parents….

Mais ils peuvent aussi être associés à toute forme de maltraitance physique ou psychologique.

Ils doivent être évalués en fonction, de son état de santé, de ses besoins physiologiques, de son âge, de la dynamique dans l’interaction avec son environnement

Nécessité de mettre en place une observation du bébé avec ses parents du bébé avec un intervenant extérieur.

Nécessité de partager en équipe l’observation et le ressenti des observateurs (malaise partagé).

Pleurs

Alimentation : anorexie

Sommeil : refuge dans le sommeil, terreurs nocturnes

Tonus : hypotonie ou hypertonie ( incapacité à se lover)

Motricité : agitation non maîtrisable

Clinique de la maltraitance à l’égard des bébés.

Symptômes en lien avec de la carence dans les soins, l’alimentation, la stimulation

Mauvaise hygiène corporelle

hypotrophie, dénutrition, cassure de la courbe de taille (pouvant aller jusqu’à un nanisme psycho social)

Carnet de santé vierge, absence de vaccinations

Retard dans les acquisitions psychomotrices

Symptômes en lien avec de la carence affective, ou un attachement insécure.

Les tics de balancement diurnes

Retrait émotionnel, conduite d’évitement

Attachement sans discrimination

Hypervigilance

Agrippement excessif au parent

agressivité.

Symptômes en lien avec de la violence physique

Les lésions cutanées Ecchymoses, hématomes à des endroits inhabituels (joues, bras, dos, siège)

Plaies Griffures, traces de morsures, plaies endobuccales,Traces de liens de contention, lésions sur les OGE

Brûlures Par ébouillantement accidentelles : en éclaboussure

intentionnelles : trop bien circonscritesPar mégots de cigarettes. (difficiles à # d’un impétigo)

Les fractures.Au niveau des os longs:Rien ne les distingue des fractures accidentelles

Elles sont en bois vert, spiroides ou transversales avec ou sans déplacement.

Les fractures des os plats :

plus en faveur de fractures non accidentelles:Côtes (dg très difficile)

CrâneRachisOs propres du nez

Les fracturesLe syndrome de Silverman. (Propre au nourrisson)

Fractures multiples, d’âges différents, souvent symétriques en lien avec la structure d’un os en pleine croissance.

Associe: Des arrachements métaphysaires

Des décollements périostés par des hématomes sous-périostés

En lien avec des mécanismes indirects de torsion ,élongation, striction au niveau des articulations.

Latence clinique fréquente, parfois gonflement, douleurs à la mobilisation. Diagnostic difficile.

Les fractures

Importance de la radio systématique du squelette en cas de suspicion de maltraitance

Permet de mettre en évidence:

Un syndrome de Silverman cliniquement muet

Des cals de fractures anciennes, passées sous silence et témoins de violences répétées.

La radio du squelette raconte une histoire que l’enfant est trop jeune pour raconter lui-même.

F.N. Silverman.

Les lésions viscérales Rares, Diagnostic difficile, opératoire ou post-mortem.

Lésions thoraciques: hémothorax, pneumothorax

Lésions abdominales : hématomes intramuraux du duodénum (responsable d’occlusion intestinale).

ruptures des organes pleins ( rein, rate, foie.)

Lésions oculaires hématomes périorbitaires , luxation du cristallin, décollement de la rétine

Lésions otologiques

Rupture tympanique.

Les lésions neurologiques non accidentelles

En lien avec des coups directs ou une projection sur un plan dur

Syndrome du bébé secoué

Mortalité ( première cause de mortalité par mauvais traitements)Séquelles ++++

Le syndrome de Münchhausen par procuration

Pathologie induite ou alléguée par le parent

Enfant amené par son parent pour bilan et traitement

Déni du caractère induit ou allégué des symptômes

Disparition de tout symptôme quand l’enfant est séparé de son parent.

Syndrome de Münchhausen par procuration Clinique essentiellement dans la sphère neurologique, digestive ou endocrinienne

Nomadisme médical ( bilans multiples, hospitalisations à répétition)

Diagnostic d’une extrême difficulté (milieu médical ou para médical).

Les obstacles à la reconnaissance des MT.

Seule situation en clinique pédiatrique ou un enfant est « malade » du fait de ceux qui devraient lui apporter amour, sécurité protection.

Identification aux parents avec déni dans les milieux favorisés, diagnostic parfois abusif dans les milieux marginaux.

Ne jamais rester seul +++++

Être clair par rapport à notre rôle:Pas de recherche de preuves, ni d’aveuxPas de jugement

Démarche rigoureuse pour parvenir à la reconnaissance d’un enfant en danger.

Eléments du Diagnostic Avoir facilement recours à une hospitalisation (justifiée par ce

qui nous inquiète) pour bilan (médical) et observation (pluridisciplinaire)

Analyse des lésions: localisation, association, évolution, en fonction de l’âgeComportement de l’enfant, de ses parents

Diagnostic d ’élimination ( trouble de la coagulation, maladie des os de verre, maladie endocrinienne, digestive …)Deux pièges dg: les taches ethniques ectopiques et le Cao-gio.

Evaluation médico-psycho-sociale. Conditions d’hospitalisation ( par le biais des urgences à la demande des parents)

Retard dans le recours aux soins

Explications fournies : discordance, invraisemblance, commentaires inappropriés à la situation, absence d’empathie à l’égard de l’enfant (importance de noter ce qui est dit à l’arrivée)

Rechercher les antécédents médicaux de l’enfant et de la fratrie: prématurité, hospitalisations à répétition, séparations, placements, morts inexpliquées …

Evaluation médico-psycho-sociale

Entretien avec les parents (le médecin , le Psy, l’AS)En quel terme parlent ils de la grossesse, de la naissance , du quotidien avec l’enfant?

Evaluation de la situation familiale et sociale: isolementMode de garde précarité , pb de logementchômage Surmenage éthylismeViolences conjugales …..

Evaluation médico-psycho-sociale

Liaison avec les partenaires extérieurs MT

PMI

Crèches

Service social

Pédopsychiatrie …..

Au terme de cette démarche diagnostiqueC’est un DG d’enfant en danger qui doit être posé et signifié aux parents

En fonction de l’évaluation pluridisciplinaire ce dg aboutira à

Un relais avec le service de PMI

Un relais avec le secteur de pédopsychiatrie

Une information préoccupante à la CRIP

Un signalement au Procureur de la République

Dans tous les cas les parents doivent en être informés.

En conclusion

Démarche diagnostique extrêmement difficile en raison de l’implication affective et émotionnelle que cela implique

Aucun symptôme n’est spécifique

Rigueur, absence d’a priori, et évaluation pluridisciplinaire doivent guider une démarche diagnostique rigoureuse justifiée par les symptômes cliniques.

Une certaine forme de prévention

Beaucoup de manifestations d’agressivité à l’égard du très jeune bébé sont déclenchés par l’intolérance aux cris, aux pleurs ressentis par les parents vulnérables comme intentionnellement dirigés contre eux.

Tout professionnel amené à rencontrer de jeunes parents avec leurs bébés devraient leur demander : est ce qu’il pleure beaucoup?Comment réagissez vous à ces pleurs ( angoisse, énervement, colères…)

Un bébé pleure en moyenne 3 heures cumulées par jour (parfois plus) de l’âge de 3 à 6 semaines.

Toujours s’assurer que l’enfant n’est pas malade

Puis expliquer aux parents que:

Pleurer ne veut pas dire qu’il est malheureux, que ses parents ne s’en occupent pas bien

C’est sa seule façon de s’exprimer.

Les rassurer sur leur enfant et sur leurs compétences parentales

Leur apprendre à reconnaître les besoins du bébé etles autoriser à le bercer, à le câliner

Leur expliquer les phases de sommeil du nourrisson et comment les respecter

Leur reconnaître le droit d’être excédés, énervés sans se sentir coupables

Et enfin que ça va passer!!!