Utilisation en préhospitalier d’un pansement hémostatique QuikClot ACS+™ pour le contrôle...

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Cas clinique Utilisation en pre ´ hospitalier d’un pansement he ´ mostatique QuikClot ACS+ TM pour le contro ˆle d’une he ´ morragie sur de ´ labrement pe ´ rine ´ al post-traumatique Prehospital use of haemostatic dressing QuikClot ACS+ TM for hemorrhage control of a perineal trauma S. Travers a,b, *, O. Dubourg b , L. Ribeiro Parenti c , H. Lefort a , S. Albarello b , L. Domanski a a Service me ´dical d’urgence, brigade de sapeurs pompiers de Paris, 1, place Jules-Renard, 75017 Paris, France b Service de sante ´ des arme ´es, SMPR, 55, rue du Faubourg Saint-Honore ´, 75008 Paris, France c Service de chirurgie ge ´ne ´rale et digestive, hoˆpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France 1. Introduction Les secours me ´ dicaux pre ´ hospitaliers sont parfois confronte ´s a ` des saignements externes difficilement maı ˆtrisables par les moyens habituels (compression, pansements compressifs, garrot. . .) et l’he ´ morragie externe incontro ˆle ´e reste une des principales causes de de ´ce `s e ´ vitable en traumatologie [1,2]. Depuis 2003 environ, plusieurs types de pansements impre ´ gne ´s de produits he ´ mostatiques ont e ´ te ´ de ´ veloppe ´s pour tenter de mieux faire face a ` ces situations. Ces dispositifs ont e ´te ´ largement e ´ tudie ´s et utilise ´s par les arme ´ es occidentales en Irak et en Afghanistan [3]. En revanche, leur emploi n’a e ´te ´ que tre `s peu de ´ crit en traumatologie civile. Nous rapportons ici le cas d’un patient pre ´ sentant un de ´ labrement pe ´ rine ´al he ´ morragique au de ´ cours d’un accident de travail, pour qui l’utilisation d’un pansement QuikClot ACS+ TM (Z- Medica N8CE 508609) nous a semble ´ particulie ` rement utile. 2. Observation Un ouvrier de 24 ans, sans ante ´ ce ´ dent particulier, a e ´ te ´ pris en charge par une e ´ quipe me ´ dicale pre ´ hospitalie `re suite a ` un accident de chantier au cours duquel il s’e ´ tait retrouve ´e ´ crase ´ entre un poteau de grue et une poutre me ´ tallique d’environ trois tonnes. Le patient avait e ´te ´ rapidement de ´ gage ´ par ses colle ` gues. Le bilan le ´ sionnel a ` l’arrive ´e des secours retrouvait un traumatisme ouvert du bassin avec large plaie englobant l’anus, associe ´a ` un Annales Franc ¸aises d’Anesthe ´ sie et de Re ´ animation 31 (2012) 969–971 I N F O A R T I C L E Historique de l’article : Rec ¸u le 29 juillet 2012 Accepte ´ le 6 octobre 2012 Mots cle ´s : Pansement he ´ mostatique He ´ morragie Traumatisme pelvien Keywords: Haemostatic dressing Haemorrhage Pelvic trauma R E ´ S U M E ´ Les secours me ´ dicaux pre ´ hospitaliers sont parfois confronte ´s a ` des saignements externes difficilement maı ˆtrisables par les moyens habituels (compression, pansements compressifs, garrot. . .). De nombreux pansements impre ´ gne ´s de produits he ´ mostatiques ont e ´ te ´ de ´ veloppe ´s depuis une dizaine d’anne ´ es pour tenter de faire face a ` ces situations. Leur emploi a principalement e ´te ´ de ´ crit et e ´ tudie ´ en milieu militaire pour des blessures de guerre. Nous rapportons le cas d’un ouvrier victime d’un accident de chantier avec de ´ labrement pe ´ rine ´ al he ´ morragique pour qui l’utilisation d’un pansement he ´ mostatique QuikClot ACS+ TM (Z-Medica) nous a semble ´ particulie ` rement utile en pre ´ hospitalier. ß 2012 Socie ´ te ´ franc ¸aise d’anesthe ´ sie et de re ´ animation (Sfar). Publie ´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve ´s. A B S T R A C T First responders are sometimes confronted with external uncontrolled haemorrhage despite compression, bandages, and tourniquets. Several topical haemostatic agents were developed to try to face these situations. Their application was mainly described and studied in military environment. We report the case of a worker victim of an accident of construction site with hemorrhagic perineal trauma for whom the use of a haemostatic bandage QuikClot ACS+ TM (Z-Medica) seemed to us particularly useful in prehospital setting. ß 2012 Socie ´ te ´ franc ¸aise d’anesthe ´ sie et de re ´ animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Travers). 0750-7658/$ see front matter ß 2012 Socie ´te ´ franc ¸aise d’anesthe ´ sie et de re ´ animation (Sfar). Publie ´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve ´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.10.011

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Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 31 (2012) 969–971

Cas clinique

Utilisation en prehospitalier d’un pansement hemostatique QuikClot ACS+TM pourle controle d’une hemorragie sur delabrement perineal post-traumatique

Prehospital use of haemostatic dressing QuikClot ACS+TM for hemorrhage control of a

perineal trauma

S. Travers a,b,*, O. Dubourg b, L. Ribeiro Parenti c, H. Lefort a, S. Albarello b, L. Domanski a

a Service medical d’urgence, brigade de sapeurs pompiers de Paris, 1, place Jules-Renard, 75017 Paris, Franceb Service de sante des armees, SMPR, 55, rue du Faubourg Saint-Honore, 75008 Paris, Francec Service de chirurgie generale et digestive, hopital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 29 juillet 2012

Accepte le 6 octobre 2012

Mots cles :

Pansement hemostatique

Hemorragie

Traumatisme pelvien

Keywords:

Haemostatic dressing

Haemorrhage

Pelvic trauma

R E S U M E

Les secours medicaux prehospitaliers sont parfois confrontes a des saignements externes difficilement

maıtrisables par les moyens habituels (compression, pansements compressifs, garrot. . .). De nombreux

pansements impregnes de produits hemostatiques ont ete developpes depuis une dizaine d’annees pour

tenter de faire face a ces situations. Leur emploi a principalement ete decrit et etudie en milieu militaire

pour des blessures de guerre. Nous rapportons le cas d’un ouvrier victime d’un accident de chantier avec

delabrement perineal hemorragique pour qui l’utilisation d’un pansement hemostatique QuikClot

ACS+TM (Z-Medica) nous a semble particulierement utile en prehospitalier.

� 2012 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

First responders are sometimes confronted with external uncontrolled haemorrhage despite

compression, bandages, and tourniquets. Several topical haemostatic agents were developed to try

to face these situations. Their application was mainly described and studied in military environment. We

report the case of a worker victim of an accident of construction site with hemorrhagic perineal trauma

for whom the use of a haemostatic bandage QuikClot ACS+TM (Z-Medica) seemed to us particularly useful

in prehospital setting.

� 2012 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

1. Introduction

Les secours medicaux prehospitaliers sont parfois confrontes ades saignements externes difficilement maıtrisables par lesmoyens habituels (compression, pansements compressifs,garrot. . .) et l’hemorragie externe incontrolee reste une desprincipales causes de deces evitable en traumatologie [1,2].

Depuis 2003 environ, plusieurs types de pansements impregnesde produits hemostatiques ont ete developpes pour tenter demieux faire face a ces situations. Ces dispositifs ont ete largementetudies et utilises par les armees occidentales en Irak et en

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (S. Travers).

0750-7658/$ – see front matter � 2012 Societe francaise d’anesthesie et de reanimatio

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.10.011

Afghanistan [3]. En revanche, leur emploi n’a ete que tres peudecrit en traumatologie civile.

Nous rapportons ici le cas d’un patient presentant undelabrement perineal hemorragique au decours d’un accident detravail, pour qui l’utilisation d’un pansement QuikClot ACS+TM (Z-Medica N8CE 508609) nous a semble particulierement utile.

2. Observation

Un ouvrier de 24 ans, sans antecedent particulier, a ete pris encharge par une equipe medicale prehospitaliere suite a un accidentde chantier au cours duquel il s’etait retrouve ecrase entre unpoteau de grue et une poutre metallique d’environ trois tonnes.

Le patient avait ete rapidement degage par ses collegues. Lebilan lesionnel a l’arrivee des secours retrouvait un traumatismeouvert du bassin avec large plaie englobant l’anus, associe a un

n (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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Fig. 1. Pansement QuikClot GauzeTM.

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saignement actif. Le bassin etait stable, mais diffusementdouloureux a la palpation. L’hemodynamique etait conservee,avec une pression arterielle (PA) a 130/80 mmHg, une frequencecardiaque (FC) a 80 b/min et un taux d’hemoglobine (Hb) parmicromethode mesure initialement a 14 g/dL. Le reste del’examen etait sans particularite, retrouvant un thorax et unabdomen indolores, une auscultation pulmonaire symetrique,une saturation de l’Hb en O2 mesuree par oxymetre de poulsa 97 % en air ambiant. L’examen neurologique ne retrouvaitpas de deficit. Les pouls pedieux etaient percus de faconsymetrique.

Les pertes sanguines immediates etaient estimees a un litreenviron, mais leur majoration importante au decours des premiersessais de relevage obligeait a differer ce dernier.

Un packing a alors ete realise au moyen de compresses de gazeet de bandes elastiques, sans parvenir a stopper le saignement.Devant cet echec, deux pansements hemostatiques QuikClotACS+TM ont ete introduits au fond de la plaie avant realisationd’un nouveau packing.

Le conditionnement a alors ete poursuivi, associant immobi-lisation en decubitus ventral, pose de deux voies veineusesperipheriques, antalgie par paracetamol et morphine titree puisantibioprophylaxie. L’evacuation a ete debutee au moyen de lagrue du chantier, seule solution simple pour sortir le patient de lafosse ou il se trouvait, avant transfert routier vers l’hopital.

Le patient a ete admis en salle de reveil 55 minutes apres saprise en charge, sans saignement exteriorise visible. La PA etaitalors de 92/58 mmHg, la FC a 72 b/min et le taux d’Hb a 11 g/dL. Iln’avait recu ni remplissage ni amines. L’exploration de la plaieapres depacking retrouvait un canal anal desinsere de l’anus surplus de 1808, remontant le long du mesorectum, sans effractiondigestive, mais avec reprise d’un saignement actif modere. Le bilanTDM objectivait une dechirure de la paroi du canal anal avecpneumo-retroperitoine et hematome presacre, associe a demultiples fractures ischio-pubiennes et des fractures complexesdu sacrum.

Le patient a ete immediatement pris en charge au blocoperatoire pour parage, hemostase par packing interne etcolostomie sur baguette. Il a presente en peroperatoire un chochemorragique necessitant l’introduction de noradrenaline et latransfusion de huit concentres erythrocytaires, dix plasmas fraiscongeles et un concentre unique plaquettaire. Une hemodynami-que satisfaisante a finalement ete obtenue apres embolisation etintroduction de Novoseven1.

Une reprise chirurgicale avec retrait du pansement hemosta-tique et bilan lesionnel a ensuite ete realisee le troisieme jour,suivie d’une osteosynthese a distance de la fracture du bassin parfixateur externe et de plusieurs interventions de chirurgie colo-rectale specialisee. Les suites ont finalement ete favorables et leretablissement de continuite digestive realise 26 mois apres letraumatisme.

3. Discussion

L’evaluation par l’operateur de l’efficacite d’un pansementhemostatique presente bien entendu de multiples biais [4].Toutefois, l’echec de plusieurs tentatives d’hemostase sur les lieuxde l’accident, l’arret immediat du saignement apres introductiondu pansement QuikClot ACS+TM, la survenue d’un choc hemorra-gique apres retrait du pansement hemostatique et la gravite dubilan lesionnel hospitalier laissent penser que l’utilisation dansnotre observation de ce dispositif sur les lieux de l’accident aparticipe a la diminution temporaire de l’hemorragie et permis letransport du patient dans de bonnes conditions vers le blocoperatoire.

Les pansements de la marque QuikClotTM font partie desnombreux pansements hemostatiques a usage externe developpesdepuis le debut des annees 2000, largement utilises en trauma-tologie de guerre [3–6], et plus ponctuellement en traumatologiecivile [4,5]. Le pansement QuikClot ACS+TM utilise dans cetteobservation est une compresse compartimentee contenant desmicrogranules poreux de zeolithe, substance minerale nonbiodegradable composee d’oxydes de silicone, d’aluminium, desodium, de magnesium, de zinc et de quartz. L’effet hemostatiqueest du a la fois au caractere hydrophile des zeolithes (qui enadsorbant l’eau permettent de concentrer localement les facteursde coagulation et les elements figures du sang) et a la chargenegative de la surface des zeolithes qui active la voie intrinseque dela coagulation [7].

Sur des modeles animaux, ce dispositif associe a la compressionsemble favoriser la creation d’un thrombus au niveau de la brechevasculaire [3,6,8]. Plusieurs auteurs, utilisant differents modeles delesion avec hemorragie a haute et basse pression chez le cochon,retrouvent une efficacite superieure de ces pansements hemosta-tiques par rapport a des pansements standards en termes dediminution du saignement et de survie [9–13] ou decrivent lapossibilite, apres l’application d’un pansement hemostatique, deretirer un garrot initialement pose, ce qui sur le meme modele etaitimpossible avec des compresses standards [13].

Ces dispositifs ont ete frequemment utilises lors de la prise encharge initiale de blesses de guerre en Irak et Afghanistan [4,5,14]puis ont ete remplaces recemment par une troisieme generation depansements de la meme gamme (Fig. 1). Ces Quikclot CombatGauzeTM (Z-Medica) sont des bandes de gaze impregnees de kaolin(autre silicate d’aluminium ayant les memes effets d’activation a lafois plaquettaire et de la voie intrinseque de coagulation [4]). Ilssemblent plus efficaces que les pansements hemostatiquesd’anciennes generations [15,16] et ne produisent aucun degage-ment de chaleur. Leur retrait de la plaie est facile et leur utilisationsans consequence pour la prise en charge chirurgicale de la lesion.

Leurs limites sont en revanche bien decrites par plusieurs auteurs[17,18] qui rappellent que le pansement doit pouvoir etre mis aucontact de la breche vasculaire pour etre efficace (ce qui est parfoisimpossible en cas de plaie punctiforme et profonde) et que sonapplication doit imperativement s’accompagner d’une compressionmanuelle d’au moins trois a cinq minutes, ce qui en milieu militairepeut etre rendu difficile par le contexte tactique [19].

Le Quikclot Combat GauzeTM est actuellement recommande parplusieurs auteurs [4,5,7,15,20] sur la base d’etudes animales et deseries d’utilisations cliniques. Toutefois, aucune etude cliniquehumaine comparative n’a pu etre menee pour demontrer son

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interet reel en pratique clinique. Choisi recemment comme agenthemostatique de premiere intention par le « Tactical CombatCasualty Care Commitee » et recommande par le « PHTLS ExecutiveCouncil », il est utilise par plusieurs services de secours nord-americains ainsi que sur de nombreux conflits armes. Son prixunitaire est d’environ 30 euros.

4. Conclusion

Les pansements hemostatiques QuikClotTM font partie desnombreux pansements hemostatiques a usage externe developpesdepuis une dizaine d’annees. Ces dispositifs sont actuellementutilises par les armees de plusieurs pays occidentaux lors de laprise en charge initiale des blesses de guerre, contexte oul’hemorragie non controlee reste la premiere cause de mortalite.

En pratique civile, les situations de saignement externe nonmaıtrisable par les premiers intervenants a l’aide d’une compres-sion manuelle, d’un pansement compressif ou d’un garrot sontrares, mais non exceptionnelles.

L’utilisation dans ce contexte d’un pansement hemostatique dece type nous semble alors pouvoir rendre ponctuellement degrands services pour limiter le saignement avant l’admission dublesse en milieu specialise, comme ce fut le cas dans cetteobservation.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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