Urogyn pedia 4 rm 12 04 11
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Anomalies Anomalies de la migration testiculairede la migration testiculaire
Quelques notions pour la Quelques notions pour la consultationconsultation
Dr MassicotDr Massicot
Pôle Aliénor « Mère-Enfant »Pôle Aliénor « Mère-Enfant »
CH Le MansCH Le MansFMC du 12 avril 2011FMC du 12 avril 2011
Anomalie de la migration testiculaireAnomalie de la migration testiculaire
• Définitions– Ectopie
• Anomalie de la migration en dehors de son trajet normal
• Testicule palpable
– Cryptorchidie• Arrêt de la migration
sur son trajet normal
Anomalie de la migration testiculaireAnomalie de la migration testiculaire
• Embryologie – Le testicule migre d’une
position abdominale à une position scrotale en passant par le canal inguinal
– Si testicule non en place• Anomalie de la migration
testiculaire
• Incidence– 1.5 % des garçons âgés de 3
mois (hors testis oscillant)– 0.8 % à 1 an
- En augmentation depuis 30 ans
Physiopathologie des anomalies de Physiopathologie des anomalies de la migration testiculairela migration testiculaire
• Facteurs génétiques et endocriniens– Retrouvés s 10 % des
cas
• Facteurs de risque– Petit poids Naissance
– RCIU, prématurité
– aNies placentaires• Troubles de d’HCG
• Facteurs environnementaux– Exposition à des xéno-
estrogènes (perturbateurs endocriniens)
• Notion de syndrome de dysplasie testiculaire– aNies fœtales c. Leydig ou
Sertoli– Liaison cryptorchidie, cancer
testis, hypospadias, trouble de la fertilité
Conséquences des Anomalies Conséquences des Anomalies de la migration testiculairede la migration testiculaire
• Fertilité:– Cryptorchidie unilatérale: Pas de retentissement majeur– Cryptorchidie bilatérale: Retentissement souvent sévère– Chirurgie < 1 an: limitation de la pete de c. germinales
• Cancer:– Risque relatif: 2.75 à 8– Risque plus si cryptorch. bil. ou aNie génito-urinaire– Chirurgie avant 12 ans: risque de tumeur de 2 à 6 fois
• Un testicule abdominal ne peut être surveillé (tumeurs)• Problèmes psychologiques
Testicule oscillant ou ascenseurTesticule oscillant ou ascenseur• Le plus fréquent• Réflexe crémastérien vif• Testicule en place en position de repos ou
abaissable sans tension du cordon jusqu’à la partie moyenne du scrotum
• Pas de chirurgie• Pas de traitement médical
– Hormone gonadotrophique chorionique– LHRH endonasal
• Mais surveillance car risque de blocage de la descente pendant la croissance évalué à 3.2 % (*)
(*) Stec AA 2007 J Urol)
Luxation testiculaireLuxation testiculaire• Définition:
– Secondairement à une attitude ou un mouvement le testicule se luxe au delà de l’orifice inguinal superficiel.
– Le plus souvent période prépubertaire
• Evolution:– Disparition spontanée à la puberté par augmentation du
volume testiculaire
• Définition:– Secondaire à une chirurgie inguinale
Cryptorchidie iatrogèneCryptorchidie iatrogène
Cryptorchidie acquiseCryptorchidie acquise
• Définition:– Testicule haut situé non abaissable alors qu’il était
orthotopique à la naissance
• Fréquence:– Suspectée haute: 50 % po ucertains mais examen
néonatal mis en cause
• CAT:– Orchidopexie (voie scrotale suffisante, CPV
majoritairement absent)
Testicule ectopiqueTesticule ectopique
• Testicule en dehors du
trajet normal de
migration
Testicule cryptorchideTesticule cryptorchide
Intra-abdominal
Dans le canal inguinal, ne sortant parfois du ventre que manuellement
Scrotal haut
• Testicule sur le trajet normal de migration
InterrogatoireInterrogatoire
• ATCD familiaux:– Consanguinité, tr. de la
puberté, cryptorchidie
– Malformations
– Anosmie …
• Carnet de santé:– Courbes de croissance
Examen clinique (1)Examen clinique (1)
• Examen en décubitus dorsal
– Examen difficile, savoir le reprogrammer
• Mains chaudes
• Enfant relaxé et rassuré
• En exerçant une pression de la fosse iliaque
vers le canal inguinal puis le scrotum d’un
main, l’autre palpant plus bas l’éventuelle
gonade
Examen clinique (2)Examen clinique (2)
• Testis palpable ou non• Volume, situation
spontanée et en tension modérée du cordon
• Hernie associée• Verge:
– Micropénis– Hypospadias
Hypospadias balano-prépucial
Examen clinique (2)Examen clinique (2)
• Testis palpable ou non• Volume, situation
spontanée et en tension modérée du cordon
• Hernie associée• Verge:
– Micropénis– Hypospadias
Mega-meatus
Examen clinique (2)Examen clinique (2)
• Testis palpable ou non• Volume, situation
spontanée et en tension modérée du cordon
• Hernie associée• Verge:
– Micropénis– Hypospadias Ambiguité sexuelle
Bien relever la verge à l’examen
Examen clinique (2)Examen clinique (2)
• Testis palpable ou non• Volume, situation
spontanée et en tension modérée du cordon
• Hernie associée• Verge:
– Micropénis– Hypospadias Hypospadias peno-scrotal
Bien relever la verge à l’examen
Examen clinique (2)Examen clinique (2)
• Testis palpable ou non• Volume, situation
spontanée et en tension modérée du cordon
• Hernie associée• Verge:
– Micropénis– Hypospadias Hypospadias peno-scrotal
Bien relever la verge à l’examen
Recherche Recherche de malformations associéesde malformations associées
• Cliniquement– Paroi abdominale
• Prune belly
– Oreilles
– Mains …
• Echographiquement (si testicule impalpable)– Malf urinaires ?
Examens complémentairesExamens complémentaires
• Le plus souvent superflus
• Echographie inguino-scrotale– Chez certains
enfants obèses
Enfant devant être adressé Enfant devant être adressé en Cs multidisciplinaireen Cs multidisciplinaire
• Cryptorchidie bilatérale palpable ou non
• Anomalies associées et cryptorchidie uni ou bilatérale
Dosage de testostérone et gonadotrophine entre 10ème jour et 3ème mois
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical
• Proposé dès 8 à 10 mois
• Très recommandé avant 3 ans
• Interventions chirurgicales– Si testicule palpé
• Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale
– Si testicule non palpé en Cs et/ou non vu à l’écho
• si testis palpable en inguinal sous AG: orchidopexie
• Si testicule impalpable: Coelioscopie
En cas de testicule palpéEn cas de testicule palpé
Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale
Bloc ilio-inguinal
En cas de testicule palpéEn cas de testicule palpé
Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale
Orchidopexie Orchidopexie pour testicule palpablepour testicule palpable
• Succès si:– Testicule viable de volume au moins égal au
volume pré-opératoire– Testicule en position intra-scrotale
• Taux de succès:– 80 à 90 %
Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (1)impalpable (1)
• Constatations coelioscopiques:
– Absence de Vx testiculaires:
• Anorchie ou torsion anténatale intra-abdominale
– Vx testiculaires et déférent s’arrêtant
brutalement avant l’orifice inguinal profond
• Torsion testiculaire intra-abdominale
Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (2)impalpable (2)
• Constatations coelioscopiques:
– Présence de Vx testiculaires jusqu’à l’orifice
inguinal profond:
• Torsion testiculaire anténatale inguino-scrotale
– Vx souvent grêles
– Ablation du résidu testiculaire (attitude débattue)
• Testicule ectopique non perçu à l’examen clinique
– Orchidopexie par voie (inguino)scrotale
Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (3)impalpable (3)
• Constatations coelioscopiques:
– Présence d’un testicule hypoplasique
• Si volume pulpaire inexistant ou négligeable,
orchidectomie
• Si volume jugé suffisant, Cf plus bas
Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (4)impalpable (4)
• Constatations coelioscopiques:
– Présence d’un testicule viable
• Vx testiculaires assez longs pour permettre une
orchidopexie:
– Descente en un temps par trajet direct (en DD de l’artère
épigastrique) après dissection rétropéritonéale
Coelioscopie pour testicule Coelioscopie pour testicule impalpable (5)impalpable (5)
• Présence d’un testicule viable intra-abdominal avec vx trop courts pour descente en un temps
• Technique de Fowler-Stephens en 2 temps:
1. Clippage ou coagulation des vx testiculaires
testis vascularisé par A déférentielle, gubernaculaire, (+/-
anastomoses rétropéritonéales et crémastériennes)
2. Env.6 mois plus tard, abaissement testiculaire si testicule
viable, orchidectomie dans le cas contraire
Vaisseaux testiculaires Vaisseaux testiculaires et déférents normauxet déférents normaux
Exploration coelioscopique
Torsion testiculaire extra-abdominale Torsion testiculaire extra-abdominale gauche anténatalegauche anténatale
Exploration coelioscopique
Testicule à l’orifice inguinal Testicule à l’orifice inguinal profond, descente en un tempsprofond, descente en un temps
Exploration coelioscopique
Fowler 1: Clippage ou coagulation Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiquesdes vx spermatiques
Testicule intra-abdominal
Appendice
Exploration coelioscopique
Fowler 1: Clippage ou coagulation Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiquesdes vx spermatiques
• Coagulation des vx
spermatiques trop courts
• Testis vascularisé par les A
déférentielles,
gubernaculaires et evtl
anastomoses
crémastériennes et
rétropéritonéales
Coagulation bipolaire
Exploration coelioscopique
Testis
Fowler 2: abaissement testiculaire (J Fowler 2: abaissement testiculaire (J + 4 mois)+ 4 mois)
Chirurgie coelioscopique du testicule Chirurgie coelioscopique du testicule impalpableimpalpable
• Taux de succès:– 77 % (Docimo 1995 J Urol)
• Echecs:– Atrophie ou fonte testiculaire avant ou après
l’éventuel second temps– Testicule trop haut
Pour terminerPour terminer
• En cas de testicule (devenu ?) unique:– La fixation testiculaire est
encore débattue (protection contre torsion)
– Possibilité de mise en place de prothèse testiculaire si demande de l’enfant
Après laScience ….