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Urgentologues académiques Formateurs: D re Lyne Pitre et D r Jean A. Roy Formation pédagogique CAPSAF Le mardi 20 septembre 2011
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Urgentologues académiquesFormateurs: Dre Lyne Pitre et Dr Jean A. Roy
Formation pédagogique CAPSAF Le mardi 20 septembre 2011
Centre d’appui pédagogique en santé
pour la francophonie
Le CAPSAF a pour mandat de vous
donner un appui pédagogique pour vos
activités d’enseignement: formations,
développement de matériel et d’outils
d’apprentissage, etc. Le CAPSAF travaille
avec vous à la diffusion de vos
innovations et vous aide dans la
réalisation de projets de recherche
connexes.
SERVICES OFFERTS
Appui aux enseignants et aux formateurs d’enseignants francophones:
Formation des enseignants
Production de matériel d’apprentissage innovateur pour les apprenants et les enseignants ainsi que l’évaluation de celui-ci
Publication et dissémination des ces outils sur le plan national et international
Promotion de la recherche dans les domaines ci-haut mentionnés
Objectifs d’apprentissage
À la fin de cet atelier, les participants seront en mesure :
d’identifier et de s’approprier des stratégies d’enseignement clinique au chevet
d’expliquer les différences entre le contexte d’enseignement à l’urgence et à l’étage
de se familiariser avec deux méthodes de supervision
de développer leurs habiletés à dépister les apprenants en difficulté
Parlez-nous de vous!
• Nommez un besoin• Nommez un défi• Nommez une solution
• Pensez à pourquoi vous enseignez?
Quelles sont les caractéristiques d’un mauvais prof?
Quelles sont les qualités d’un bon enseignant?
Cycle de planification des apprentissages (Grand’Maison et Des Marchais, 1996)
MilieuApprenan
t
BesoinsDéfinition
L’écart qui existe entre la situation actuelle et la situation souhaitée 1.
Un besoin éducatif se détermine par l’analyse de la lacune existant entre la compétence actuelle et la compétence souhaitée.
Un besoin exprimé en terme de lacune sera éventuellement comblé par une intervention éducative.
1. Dictionnaire de l’Éducation, p.165
Types de besoins
Besoins ressentis Déficiences de l’apprenant telles que lui-même les
perçoit
Besoins observésDéficiences de l’apprenant mises en évidence par des observations faites par d’autres à partir de la performance réelle de l’apprenant
Besoins normatifsNiveau de performance souhaité par les institutions et la société
Ce que l’apprenant saura...saura faire...saura être...ne savait pas avant l’activité
d’apprentissage.
Définissez : objectif pédagogique
Taxonomie simplifiéeSavoir (cognitif)
1er degré: Souvenance des faits2e degré: Interprétation des données3e degré: Solution de problèmes
Savoir-faire (psychomoteur)1er : Imitation d’un geste2e : Contrôle précis du geste3e : Accomplissement automatique du geste
Savoir-être (Affectif)1er : Réceptivité2e : Réponse3e : Intériorisation
Pourquoi se compliquer la vie à écrire des objectifs!
• Parce qu’on ira nulle part si l’on ne sait pas où l’on va!
• S’ils sont bien rédigés, les activités d’apprentissage et l’évaluation en découlent
• Obligent à planifier votre démarche d’enseignement
• Facilitent l’apprentissage
COMMENT ENSEIGNE-T-ON AUX ADULTES?
L’apprentissage adulte
Le contexte de l’apprentissage doit ressembler au contexte dans lequel les résultats de cet apprentissage seront utilisés = situations authentiques
On doit donner des problèmes à résoudre et non seulement transmettre de la théorie
L’apprentissage devient plus facile dans une atmosphère...
o qui encourage les gens à être plus actifso qui encourage la découverteo qui insiste sur son caractère personnelo où la divergence est bonne et désirableo où l’on reconnaît le droit à l’erreuro où l’on tolère l’ambiguïtéo où l’évaluation est de nature coopérativeo qui encourage l’ouvertureo où les gens ont confiance en eux-mêmeso où les personnes se sentent respectéeso où les personnes se sentent acceptéeso qui permet la confrontation
Pine ,G.J. et Horne, P.J. (1969). Principles and Conditions for Learning in Adult Education. Adult Leadership, 18 (4), pp.108-110.
MÉTHODES D’ENSEIGNEMENT AUX ADULTES
• Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir• Moyens plus appropriées pour des objectifs de savoir être
• Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir faire
Trouvez quelques exemples de méthodes d’enseignement!
• Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir• Cours magistral • Cours interactif• Club de lecture
• Présentation de cas • ARC• Exercices individuels, en dyade ou en groupe • Tutorats (préparés par l ’étudiant)• Modules d’auto-apprentissage • Revue de dossier
• Moyens plus appropriées pour des objectifs de savoir être• Jeux de rôles / simulations • Petit groupe de discussion• Panels / Débats• Préceptorat clinique• Mentorat
• Moyens plus appropriés pour des objectifs de savoir faire• Atelier pratique• Démonstration• Stage clinique
Enseignement clinique au chevet
Selon Osler 2
Sortez l'étudiant de la salle de conférence et de l'amphithéâtre! Emmenez-le sur le terrain!
Aucun enseignement ne devrait être fait sans un patient!
L’expérience d’enseignement la plus enrichissante est toujours offerte par le patient lui-même.
Traduction libre. Bean R., Sir William Osler: Aphorisms from his bedside teachings and writings. Disponible au www.vh.org
Quelles sont les différences entre l’enseignement à l’urgence et à l’étage?
Urgence
o Patients souvent instables
o Temps est limitéo Imprévisibilité
Étage
o Patients souvent plus stables
o Temps est rarement un gros problème
o Plus prévisible
Différencier l’enseignementUrgence vs étage
En 1960 75% au chevet
En 1970 15 % seulement
Migration de l’enseignement
Enseignement clinique au chevet
Avantages
o Démonstrations et évaluations d’histoires et d’examens physiques
o Forum pour développer et évaluer le professionnalisme
o Meilleure intégration et application des connaissances
o Meilleur contact avec le patient• 10 min vs 6 min• Meilleure alliance thérapeutique
Enseignement clinique au chevet
Avantages
Variété de pathologies
PT très malades = + de trouvailles cliniques
Enseignement des procédures
Volume de patients élevé
Permet un modèle de rôle
Permet le développement du professionnalisme
Permet de pratiquer la résolution de conflits
Défis
Espace physique
Entassement
Complexité des cas peut nuire à l’enseignement
Manque de formation des patrons
Manque de reconnaissance
Projet LEAN et statistiques
Perte de productivité
Manque d’évaluation des enseignants
STRATÉGIES D’ENSEIGNEMENT
AU CHEVET
Stratégies d’enseignement (Lake et Vickery, Teaching on the run, 2006)
• Se souvenir que la planification de votre enseignement est essentielle
• Avoir en tête les objectifs d’apprentissage à atteindre
• S’assurer que les apprenants auront un contact suffisant et varié de patients à voir
• S’assurer que vous êtes disponible pour vos apprenants dans le but de discuter, de donner de la rétroaction, etc.
Écouter plus, parler moinsStyles d’enseignement
Dire à (didactique)o Pas efficace et passif
Demandero Socratique ( questions ouvertes qui mènent à la réponse)o Directe o Vidéo Questionnement efficace o Donner du temps à l’apprenant de répondre (3 secs)
Démontrer une très bonne technique,mais qui prend beaucoup de temps
Enseignement clinique au chevet
Choisir le temps opportun pour l’enseignement
• Chaque cas est un moment d’enseignement précieux
Donner des perles et non un manuel
• Faire une liste de choses à savoir Ex. Lors d’un code
• Importance du modèle de rôle
• Faire voir aux apprenants des patients avec des pathologies différentes
Stratégies d’enseignement au chevet
Limiter le temps passé avec chaque patient• Une minute d’introduction avant chaque
patient aide l’apprenant à diriger son évaluation du patient
• Mini capsule d’enseignement
• Dire aux apprenants le temps qu’ils doivent passer avec le patient
Stratégies d’enseignement au chevet
Soyez professionnel• Discutez avec le pt, demandez-lui la permission• Remerciez-le
Méthode Socratique• Faire attention… ne pas humilier l’apprenant devant le pt
Résumer et évaluer• Résumer les principes clés• Feedback sur la performance de l’étudiant après chaque
interaction
The Teach-only attending• Ceci est fait à Montfort WOW! Avant-gardiste!
• Enseigner aux résidents à faire de l’enseignement au chevet
• Utiliser membres de l’équipe à l’Urgence comme enseignants
• Résidents• Infirmières, IP
Stratégies d’enseignement au chevet
La capsuleMinute d’enseignement
1. Demander à l’apprenant son diagnostic et son plan de traitement
2. Demander lui pourquoi (évidence)3. Mettre l’accent sur les points clés4. Donner un feedback sur ce qui été bien fait5. Corriger les erreurs et suggérer des façons de
s’améliorer
STFM. (1993, February). The One-Minute Preceptor. Presented at the annual Society for the Teachers of Family Medicine Predoctoral meeting, New Orleans, LA.
Wolpaw TM, Wolpaw DR, Papp KK. SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Acad Med 2003;78(9):893-898
Synthétiser sous forme de résumé les données principales
Nommer deux ou trois hypothèses pertinentes afin d’étoffer le diagnostic différentiel (hypothèses)
Analyser le diagnostic différentiel en comparant et en contrastant les hypothèses et les données
Poser des questions au superviseur par rapport à leurs incertitudes, leurs difficultés ou des démarches alternatives
Proposer un plan de traitement pour le malade
Sélectionner un sujet d’autoapprentissage concernant le cas présenté
Démonstration SNAPPS
Enseignement vs productivitéY a-t-il un réel impact?
Enseignement vs productivité
Vos idées!
Vos solutions!
ÉVALUATION
Rétroaction régulière sur une rencontre observée
Un sondage effectué auprès de 345 étudiants américains en médecine terminant leur stage clinique révèle que :
49% n'ont jamais observé qqn en prenant une histoire20% n’ont jamais observé un examen physique complet
et ce, soit par des membres de la Faculté ou des résidents
Howley and Wilson, Academic Medicine, 2004
Buts de l’évaluation
o Identifier les forces et les faiblesses de l’apprenant
o Déterminer le niveau de compétenceo Décider de la promotiono Donner de l’information sur la performance à
l’autorité concernéeo Permettre à la Faculté de maintenir son agrémento Fournir de la documentation légale
QUELS MOYENS OU OUTILS UTILISEZ-VOUS POUR ÉVALUER?
ÉVALUATION Moyens
• À l’Urgence– Observation directe– Dossier écrit– Présentation de cas– Poser des questions– Devoir– Interaction avec équipe– Rétroaction des patients– Auto-évaluation
• À la Faculté– Examen écrit
• Choix multiple• Courtes réponses• Questions de décision
clinique
– Examen oral– Examen pratique
Les instruments de mesure• La fiche d’observation globale• Le rapport anecdotique• Le dossier médical• Les ECOS (Examen Clinique Objectif Structuré)
– Patient standardisé– Checklist
• Les choix multiples• L’examen oral• L’examen avec réponses courtes• L’observation directe
Quand évaluer ?
o Au quotidien (formatif)
o Mi-stage (formatif)
o Fin de stage (sommatif)
Erreurs en évaluation
o Bonifier une évaluationo Ne pas prendre le temps de bien faire
l’évaluationo Faire l’évaluation tard après que l’apprenant
ait terminé son stageo Être victime de certains biaiso Noter un problème d’attitude comme étant
un manque de connaissances
Comment bien faire?
o Auto-évaluation de l’apprenanto Connaître les objectifs et s’assurer que
l’apprenant les a atteintso Évaluer selon les 3 domaines:
o Savoir,o Savoir-faireo Savoir-être
o Utiliser la Méthode RIME
ÉVALUATION
• Méthode R.I.M.E.Détermine le niveau où se trouve l’apprenant
• REPORTER• INTERPRÈTE• MANAGER• ÉDUCATEUR
• Correspond à la base• Souvent au niveau du pré-externat,
externat
o Prise de l’anamnèse et examen physiqueo Identification de problèmeso Différencier le normal de l’anormal
REPORTER
INTERPRÈTE
• Niveau fin externat, R1
o Capable de poser des diagnostics différentiels
oMettre les listes de problèmes en ordre de priorité
o Élaboration de suivis, de visites, de tests, etc.
MANAGER
• Niveau R2
o Capable de sélectionner des tests diagnostiques appropriés au diagnostic
o Capable de faire une entrevue centrée sur le patient et de développer une approche acceptable pour le patient
ÉDUCATEUR
• Résident sénior idéal
o Identifie ses lacunes dans ses connaissances
o Planifie son éducation continueo Enseigne aux étudiants, aux résidents et
aux patrons
Autres causes d’erreurs
o Étudiant réservéo Différences de personnalité-incompatibilitéo Linguistiqueo Discrimination sexuelle - racismeo Mauvais moyen d’évaluationo Difficultés personnelleso Début et fin de stageo Standards mal définiso Évaluateur isolé, inexpérimenté et peu disponible
Les biais
o L’effet halo – la charmante résidenteo L’effet contraste – résident moyen après excellento L’effet centripète – pour ce juge tous sont pareilso L’effet centrifuge – il faut disperser les résultatso L’effet de sévérité – prof exigeanto L’effet de clémence – prof facileo L’erreur de globalisation – tous les étudiants sont…o Les erreurs d’administration – problème
administratifo Les erreurs de contamination – un prof influence
Le feedback• Pensez à du feedback que vous avez déjà
reçu
o Avez-vous vécu des sessions positives?o Avez-vous vécu des sessions négatives?o Identifiez ce qui a rendu le feedback
efficace?
Jeu de rôles
1. Vous êtes la personne appropriée pour offrir du feedback si :o vous avez observé l’étudiant évaluéo vous possédez l’expertise requise dans le domaineo vous êtes responsable de l’évaluation de l’étudiant
2. Votre feedback devrait :o se référer à des comportements observableso se référer à des comportements remédiableso être basés sur de l’information valide et complèteo être aussi bien positif que négatifo être libre de toute intention préconçueo être spécifique
Le feedback
Le feedback
3. Votre feedback devrait être offert :o sur une base fréquente et régulière o à un moment appropriéo après que les émotions soient retombéeso dans un environnement privé et serein
4- Lorsque vous offrez du feedback, vous devriez :o impliquer l’étudianto vous assurer d’un accord quant aux buts et aux objectifso limiter sa quantitéo donner un feedback équilibréo utiliser un langage objectifo identifier explicitement les commentaires subjectifso offrir des suggestionso vérifier la compréhension du feedback
5. Pour amortir l’impact émotionnel du feedback, vous devriez :o savoir identifier la présence d’une réponse émotive o démontrer votre respect envers l’ apprenanto être respectueux de ses sentiments
6. Pour approfondir votre intérêt envers le feedback, vous devriez :o rechercher des atelierso solliciter du feedback sur votre feedbacko vous entraînero partager vos connaissances, vos habiletés et votre enthousiasmeo continuer à en donner
Le feedback
Apprenant en difficulté
DéfinitionUn étudiant démontrant un problème assez important qui requiert l’intervention d’une personne en autorité (patron, directeur d’unité, vice doyen, doyen, etc.)
Le spectre des types d’étudiants
o Excellento Bono Problème mineuro Problème sérieuxo Ne devrait pas être un médecin, une
infirmière
Le sondage national des médecins 2010 révèle...
Connaissances insuffisantes 48%
Jugement clinique déficient 44%
Habiletés cliniques déficientes 31%
Mauvais usage du temps 44%
Interactions problématiques collègues/professeurs 39%
Soins aux patients déficients problématiques 36%
Absences 21%
Comportement moralement inacceptable 15%
Problèmes personnelsDépression
Abus de substancesAutres problèmes psychiatriques
42%24%2%
13%
Statistiques Montfort87 résidents
Changement de précepteurs 5/87 5.7%
Attitude 5/87 5.7%
Dépression 4/87 4.5%
Changement de programme 3/87 3.4%
Complications de grossesse 3/87 3.4%
Faillite de CCMF 3/87 3.4%
Faillite de stage 3/87 3.4%
Connaissance 2/87 2.3%
Le résident difficileVolet professionnalisme
Relation avec collègues Relation inappropriée avec patient, etc.
Relation avec les pairs Ne respecte pas la frontière md-patient
Relation avec l’équipe paramédicale
Comportement non éthique
Relation avec les patients Capacité de travailler avec collègues dans un certain milieu
Temps de réponse lors du signal du téléavertisseur
Comportement avec les patients
Considération du bien-être du patient
Honnêteté dans tout ce qu’il fait
Abus de substances
Inspiré de: Educational Issues-The resident in Difficulty -Family practice UBC
Le résident difficileVolet académique
Inspiré de: Educational Issues-The resident in Difficulty -Family practice UBC
Connaissances médicales
Aptitudes cliniques Prise de l’histoireExamen physiqueRaisonnement cliniqueInvestigationsManagementRelation MD-patient
Raisonnement clinique Formuler une hypothèseOrganiser des donnéesPrendre une décision re: DXRevoir le DX si nouvelle infoReconnaitre les dangers pour le patientFaire une liste de DDXIncorporation de donnéesPrioriserReconnaitre un patient maladeReconnaitre la sévérité de la situationAvoir un jugement clinique
Le résident difficileVolet personnel
Anxiété
Dépression
Problèmes familiaux, stresseurs personnels à court terme
Maladie physique
Maladie mentale
Stresseurs familiaux de grosse envergure
Grossesse
Problèmes financiers
Mariage/Divorce/Séparation
Inspiré de: Educational Issues-The resident in Difficulty -Family practice UBC
Le résident difficileMise en évidence du problème
o Observation directeo Incident critiqueo Vérifier son intuition o Performance lors des présentationso Confrontation de l’apprenanto Revue des dossierso Soin aux patients laissant à désirero Commentaires des résidents chefs, patrons et autres
apprenantso Personnel infirmiero L’étudiant lui-mêmeo Patients
Source: National Survey of Int, Med. Residency Prog. Dir. Regarding Problem Residents,Jama, September 6, 2000 – Vol 284, No. 9
Comportements des résidents en difficulté
Éléments visés Réponses cognitives limitées
Formulation des attentes Générales, non spécifiques
Relations professionnelles Peu organisées
Démarche clinique Longue et laborieuse, gère mal son temps, ne sait pas prioriser
Relation patient-médecin Peu de perceptions globales du patient
Problème de supervision Connaissances pauvres et/ou mal organisées
Contrat pédagogique axé sur: L’acquisition de connaissances et du raisonnement clinique
Éléments visés Réponses affectives perturbées
Formulation des attentes Trop vs très peu
Relations professionnelles Dépendent vs inhibéInsécurité vs rigide
Démarche clinique Fait « à la lettre » ce qu’on lui demande de fairePeu d’initiative
Relation patient-médecin Envahit le médecin, prend trop de placeEnvahit le patient
Problème de supervision AnxiétéPeur des critiques
Contrat pédagogique axé sur: Les techniques d’entrevueCheminement personnel
Suite...
Éléments visés Réponses morales déviantes
Formulation des attentes Emprunte celles du superviseur
Relations professionnelles Flatteur, soigne l’image qu’il projette
Démarche clinique Camouffle ses oublis et ses erreurs
Relation patient médecin Relation superficielle qui couvre un désintérêt
Problème de supervision Non fiabilité clinique, pseudo complaisance aux recommandations
Contrat pédagogique axé sur: Le contrôle serré du travail quotidien
Suite...
Éléments visés Capacité réduite à se motiver
Formulation des attentes Croit qu’il n’a rien à apprendre
Relations professionnelles Retards et absences injustifiés, suscite lacolère
Démarche clinique Fait le minimum et de façon expéditiveNe fonctionne que sous pression
Relation patient/médecin Relation distante, s’en tient à son agenda et non à celui du patient.Impose ses idées au patient
Problème de supervision Retrait et je-m’en-foutisme
Contrat pédagogique axé sur: L’analyse du manque de motivation et les Exigences de réussite.
Suite...
Le résident difficile
Problèmes pour faire le diagnostic
o Patron ne se sent pas à l’aise de faire une mauvaise évaluationo Attentes ne sont pas claireso Manque d’observation directeo Feedback inadéquato Absence d’évaluation mi-termeo Manque de communication au sujet du problèmeo Manque de tempso Clinique trop occupéeo Absence de protocole…
o permettant une détection précoce o à propos d’un problème décelé au préalable
Source de la difficulté
Apprenant Système/milieu enseignant
Interpersonnel/Non cognitive
Cognition/connaissance
Electif vs stage obligatoire
Définition des rôles
Évaluation et feedback
Support départemental
Entrainement formel
Implication du résident
Ressources humaines
Le résident difficile
Savoir/ Savoir faire Savoir êtreprofessionnalisme
Problème personnel/santé
Apprenant Histoire décousue Pauvre DDX
En retard Tenue vestimentaire inappropriée
Séparation avec sa famille
Précepteur Ne sait pas donner du feedback Ne connait pas les objectifs
Pas disponible Stress financier
Milieusystème
Enseignement de base inadéquat
Inflexible – liste de garde
Manque de ressources
Faux pas en éducation
Faux pas en éducation
• Quel patron a fait le faux pas?• Quel est le faux pas?• Quelle est la leçon apprise?
Patron A
R:Est-ce que c’est clair?
EM: OUI
Patron B
R: Voici une 2e radio. SVP lis-la
EM: Bien, on dirait que….
Quel patron a fait le faux pas?
1. 2.
0%
100%
1. Patron A2. Patron B
Patron A
R:Est-ce que c’est clair?
EM: OUI
Patron B
R: Voici une 2e radio. SVP lis-la
EM: Bien, on dirait que….
Premier faux pas
Finir une session d’enseignement avec la phrase: COMPRENDS-TU?
o La plupart des étudiants vont être intimidés par une telle question et vont répondre OUI
o Une meilleur méthode de terminer la session est de demander à l’étudiant de démontrer ce qu’il a compris.
Patron A
R: J’aime le fait que tu me demandes si tu peux m’aider.Cependant, tu peux travailler ta présentation un parlant plus fort et en me regardant.J’aime le fait que tu connaisses bien tes patients.
Patron B
R: Très bien, continue!
Quel patron a fait le faux pas?
1. 2.
100%
0%
1. Patron A2. Patron B
Patron A
R: J’aime le fait que tu me demandes si tu peux m’aider.Cependant, tu peux travailler ta présentation un parlant plus fort et en me regardant.J’aime le fait que tu connaisses bien tes patients.
Patron B
R: Très bien, continue!
Deuxième faux pas
PAS DE RÉTROACTION
o Les étudiants se plaignent souvent de ne pas recevoir assez de feedback
o Même si les étudiants pratiquent et pratiquent, il n’y aura pas d’amélioration tant et aussi longtemps qu’il n’y aura pas
de rétroaction spécifique.
o L’étudiant a besoin de se faire dire que ceci est de la rétroaction, car il a tendance à ne pas la reconnaitre.
Patron A
R: Tu es tellement désorganisé!
Patron B
R: Tes notes aujourd’hui ne ressemblent pas au principe de SOAP. SVP les refaire en utilisant ce format.
Quel patron a fait le faux pas?
1. 2.
0%
100%
1. Patron A2. Patron B
Patron A
R: Tu es tellement désorganisé!
Patron B
R: Tes notes aujourd’hui ne ressemblent pas au principe de SOAP. SVP les refaire en utilisant ce format.
Troisième faux pas o Critiquer la personne au lieu du
comportement
o Il est plus facile de faire un changement de comportement que de personnalité
o Donner du feedback sur ce que l’étudiant peut changer
Traits de personnalité Comportements
Paresseux N’est pas là quand c’est nécessaire
Non motivé Ne se porte jamais volontaire
Incompétent Ne connait pas le sujet
Passif agressif Ne fait pas les tâches demandées
Défensif N’accepte pas la critique
Personnalité vs Comportement
Revue des 3 faux pas
• Demander: Comprends-tu?- Demander à l’étudiant de démontrer ses connaissances
• Ne pas donner de rétroaction- Donner de la rétroaction selon la technique sandwich
• Positif, critique, positif
Critiquer un trait de la personnalité plutôt qu’un comportement
- Donner une rétroaction sur le comportement que l’on désire changer et non la personnalité
Ne pas oublier de remplir l’évaluation!
Merci !
