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UNIVERSITES PARIS V, PARIS VI, PARIS XI, PARIS XII

Année : 2011

Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale

Titre : Elaboration et diffusion d’un mémento d’examen clinique Carabook Lite avec les étudiants de

l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF)

Mémoire

présenté et soutenu publiquement par :

Dr Gérald KIERZEK

MD, MPH, PhD

Praticien Hospitalier

Urgences médico-chirurgicales, médico-judiciaires, SMUR (Pr JL Pourriat)

Hôpitaux Universitaires Paris Centre

Hôtel-Dieu, Broca, Cochin

Le : 13 octobre 2011

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Table des matières

INTRODUCTION   3  

RATIONNEL  ET  GENESE  DU  PROJET   5  

L’ENSEIGNEMENT DE LA SEMIOLOGIE : PROGRAMME,   5  ENSEIGNEMENTS THEORIQUES   5  STAGES PRATIQUES   6  LE GUIDE DE L’ETUDIANT HOSPITALIER   6  UN PARTENARIAT AVEC LES ETUDIANTS DE L’ELABORATION A LA DIFFUSION   8  L’ANEMF   8  ELABORATION ET DIFFUSION DU CARABOOK   10  

MATERIELS  ET  METHODES   11  

CIBLE   11  FINANCEMENT ET PARTENARIATS   11  LE GROUPE PASTEUR MUTUALITE   11  BUDGET   12  FORME ET CONTENU   12  

RESULTATS  ET  DISCUSSION   14  

PHASAGE ET RESULTATS   14  DISCUSSION   14  INTERET ET CHOIX DU SUPPORT   14  PARTENARIAT AVEC L’ANEMF   15  PROLONGEMENTS   15  

CONCLUSION   16  

BIBLIOGRAPHIE   17  

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Introduction L'examen clinique constitue un moment clé de la relation médecin-malade et donc de

l’apprentissage médical. Dans l'Antiquité Hippocrate expliquait déjà en détail

comment le médecin devait examiner (écouter, voir, sentir, et toucher son malade

avec ses cinq sens) 1 . Le temps où l'on goûtait les urines ou la sueur est

heureusement révolu pour faire place à des examens complémentaires plus

nombreux, modernes et accessibles.

Néanmoins, l’examen clinique reste plus que jamais d’actualité dans un contexte

économique d’efficience et de pertinence de prescription - le déficit prévisionnel du

régime général en 2010 est de 23,1 milliards d'euros2- mais également pour des

raisons de sécurité sanitaire. En 2007, on estime qu’environ 74,6 millions d’actes

diagnostiques utilisant les rayonnements ionisants ont été réalisés en France. Ces

actes conduisent, pour l’année 2007, à une dose efficace moyenne par habitant

égale à 1,3 mSv, dose efficace moyenne par habitant ayant augmenté entre 2002 et

2007 de 0,83 à 1,3 mSv par an et par habitant (+57%). Cette hausse s’explique

notamment par une augmentation importante du nombre d’actes de scanographie et

de médecine nucléaire (respectivement +26% et +38% entre 2002 et 2007) avec une

plus grande part des actes de scanographie exposant le thorax, l’abdomen et le

pelvis, c’est-à-dire des organes radiosensibles3. De nombreuses spécialités dont la

médecine d’urgence4 sont d’ailleurs engagées dans une voie de réduction des

prescriptions et de meilleure pertinence dans laquelle l’examen clinique occupe une

place prépondérante. Cette démarche est reprise par la Haute Autorité de Santé

dans le cadre de référentiels « indications/non indications »5.

L’apprentissage de cet examen clinique, pierre angulaire du métier de médecin,

bénéficie aujourd’hui de nombreux outils pédagogiques : des traditionnels cours

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magistraux et ouvrages encyclopédiques de référence à l’information dématérialisée

(applications smartphones, sites web,…). Si l’ensemble de ces techniques sont

plébiscitées par les étudiants6, cette tendance à la surinformation ou infobésité

(Information overload des anglo-saxons) conduit au développement de supports

papiers de synthèse utilisables directement au lit des patients. Le Carabook7 est

ainsi un ouvrage diffusé gratuitement avec succès par le réseau de l’Association

Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF) depuis 2001. Une

démarche de synthétisation extrême sous la forme de pocket card nous a semblé

utile pour que l’étudiant de « premier/deuxième cycle » d’études médicales puisse

avoir les informations essentielles de l’examen clinique à portée de main lors de ses

observations médicales en stage hospitalier.

L’objet de ce mémoire est donc de décrire les différentes étapes conduisant à la

diffusion du Carabook Lite, version allégée du guide l’examen clinique, auprès des

7400 étudiants en médecine8.

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Rationnel et genèse du projet

L’enseignement de la sémiologie : programme9,10

Les enseignements sont théoriques, dirigés et pratiques, et comprennent des stages.

Enseignements théoriques

Le cadre de l’enseignement de la sémiologie est sensiblement modifié par la

réforme des études médicales et l’adaptation des études médicales au processus de

Bologne (LMD)11.

Une UE de sémiologie générale est prévue entre les années L2 et L3 et la

sémiologie entre ensuite dans le cadre des enseignements intégrés. L’UE de

sémiologie générale a pour objectifs généraux :

- Acquisition des connaissances de base facilitant l’abord et l’examen d’un

sujet. Celles-ci devront permettre d’intégrer au mieux la formation complémentaire au

cours des stages hospitaliers.

- Acquisition du raisonnement clinique : analyse du symptôme, prise en

compte de la prévalence et de la gravité des maladies, interrogatoire et examen

clinique orientés, hiérarchisation.

- Notions de sémantique médical.

Les principaux items abordés sont :

- Abord du sujet : la relation médecin - malade ; les modalités et la conduite de

l’interrogatoire

- la conduite d’un examen complet systématique :

o les principales plaintes, savoir recueillir les informations sur une

douleur, une altération de l’état général…

o les principaux signes cliniques: thèmes à traiter en coordination avec

les enseignements des UE intégrées

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o les principaux signes paracliniques (biologie, imagerie) : thèmes à

traiter en coordination avec les enseignements des UE intégrées.

Les UE intégrées traitent par grands appareils les éléments de sémiologies clinique

et paraclinique. A titre d’exemple, l’UE appareil digestif aborde l’examen de l’appareil

digestif avec les signes fonctionnels, inspection, palpation, percussion, auscultation,

toucher rectal, mensurations.

Stages pratiques

Durant la seconde année du premier cycle et la première année du deuxième cycle,

les étudiants accomplissaient au total 400 heures de stages cliniques d'initiation aux

fonctions hospitalières. Ces modalités de stage sont conservées dans la réforme

LMD puisque 400 heures sont également prévues en L2-L3.

L'enseignant chargé de l'articulation des enseignements théoriques et des stages

hospitaliers fixe aux chefs de clinique-assistants et aux assistants hospitalo-

universitaires chargés d'encadrer les étudiants par groupe de quatre à six la mission

pédagogique qu'il leur confie. Un carnet de stage, sur lequel sont portés les objectifs

pédagogiques de chaque stage, est établi pour chaque étudiant.

Le guide de l’étudiant hospitalier

Le Carabook ou « guide de l’externe » est un guide papier de 192 pages en format

pocket book permettant de le faire tenir dans la poche.

Il a été élaboré en 2001 et comporte 5 parties reprenant l’essentiel des informations

pédagogiques nécessaires aux tâches confiées aux étudiants en stages hospitaliers

(Fig 1 et 2).

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Fig 1 et 2 : sommaire du Carabook 2008

La première partie « Savoir être à l’hôpital » reprend les données de culture générale

hospitalière permettant à l’étudiant d’aborder un environnement nouveau : l’hôpital.

Les rapports avec les autres professionnels de santé, avec l’administration et avec

les patients y sont abordés sous l’angle santé publique et organisationnels

(démographie, législation,…).

La deuxième partie est consacrée à l’examen clinique à proprement parler avec la

check-list de l’examen clinique et le plan de rédaction d’une observation médicale

structurée ainsi que les examens appareil par appareil. Chaque chapitre est divisé

selon les temps classiques de l’examen : interrogatoire, inspection, palpation,

percussion, auscultation. Les illustrations et schémas permettent une meilleure

compréhension et reconnaissance de l’étudiant (Fig 3)

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Fig 3 : exemple du chapitre Examen ophtalmologique

La troisième partie est consacrée aux examens paracliniques principaux :

- biologiques avec les constantes et variations

- électrocardiogramme

- radiographies standards (RxP et ASP)

La quatrième partie décrit et illustre les principaux gestes techniques, tant

diagnostiques que thérapeutiques.

Enfin, la dernière partie est celle de la santé publique et de la prévention avec les

vaccinations, accidents d’exposition au sang et liquides biologiques et la prévention

des infections nosocomiales.

Un partenariat avec les étudiants de l’élaboration à la diffusion

L’ANEMF

Association loi 1901, l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France,

membre de la FAGE (Fédération des Associations Générales Etudiantes), oeuvre

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depuis 44 ans pour l’intérêt des étudiants en médecine. Indépendante de tout parti

politique, syndicat et religion, elle réunit les 35 associations locales actives et 24

associations non actives d’étudiants en médecine de France, soit près de 80 000

étudiants.

Ses objectifs sont nombreux et variés. Elle sert aussi bien de lieu de discussion, de

représentation et de défense des étudiants que de plateforme de formation,

d’échange et de soutien et coordination des actions de solidarité des étudiants en

médecine. Elle a en outre sa place au sein du réseau international des étudiants en

médecine en participant à l’IFMSA (International Federation of Medical Students'

Associations).

L’ANEMF fonctionne selon le modèle associatif dit "ascendant", ainsi lors des

conseils d’administration ou des assemblées générales, les représentants des

associations membres de l’ANEMF, qui sont ses administrateurs, définissent les

actions à mener et les positions qui seront celles de la structure et des étudiants que

nous représentons.

Parmi ses activités divisées en pôles, le pôle communication gère et édite des

publications. L’ANEMF édite chaque année 6 guides à destination des étudiants en

Médecine

- Le Guide de l’Etudiant en Médecine : qui réunit toutes les informations utiles

sur les études médicales

- Le Guide de l’Interne : une mine d’information pour aider les étudiants à

préparer l’ECN et appréhender le 3ème cycle des études.

- Le Carabook (Guide de l’externe) : une référence pour tous les étudiants en

médecine, c’est un aide-mémoire de sémiologie pratique et utile en stage à

l’hôpital.

- Le Guide des Urgences Médico-chirurgicales : un outil pour les étudiants lors

de leurs gardes aux urgences qui rappellent toutes les notions indispensables

à connaître.

- Le Guide des Dossiers Transversaux : un ensemble de 70 cas cliniques pour

aider les étudiants à préparer l’ECN.

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Certains de ces guides sont rédigés en collaboration avec l’APNET (Association

Pédagogique Nationale Pour l’Enseignement de la Thérapeutique).

Elaboration et diffusion du Carabook

Les textes ont été écrits en 2001 en partenariat avec le bureau de l’ANEMF et

particulièrement le pôle communication. Des mises à jour sont effectuées

régulièrement. La dernière en date concerne la fusion de l’ECGbook et du Carabook

permettant d’avoir un ouvrage complet de sémiologie clinique et paraclinique en un

volume.

Le Carabook est réédité annuellement et remis gratuitement à l’ensemble des

étudiants en médecine avant leur stage hospitalier.

Des partenariats publicitaires gérés par l’ANEMF permettent le financement des

retirages et de la vie de l’association. Aucun droit d’auteur n’est perçu par les

auteurs.

Fort de l’expérience acquise avec 10 ans de Carabook, les étudiants ont exprimé le

besoin d’un document de synthèse permettant de se remémorer les principaux

éléments cliniques, à la manière d’une check-list. L’idée du Carabook lite était née.

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Matériels et méthodes

Cible

Le Carabook Lite est destiné aux étudiants en médecine effectuant leur stage

hospitalier (L2-L3). Il sera remis concomitamment avec le Carabook et se veut un

outil complémentaire de synthèse.

7400 étudiants sont donc ciblés avec une distribution gratuite en L2 ou L3 selon la

programmation locale des terrains de stage.

Pour la première année d’édition/impression, un tirage de 25 000 exemplaires va

permettre de couvrir les étudiants de la 3ème à la 5ème année. Les autres années, un

tirage égal au numerus clausus sera proposé pour une distribution à une promotion

d’étudiants sur le territoire.

Financement et partenariats

Le Groupe Pasteur Mutualité

Le coût de l’opération est modeste mais nécessite un financement extérieur. Un

partenaire en la personne morale de Groupe Pasteur Mutualité, déjà investi dans les

partenariats étudiants a répondu positivement en échange d’un co-branding

ANEMF/GPM (logo).

Groupe Pasteur Mutualité fédère une centaine de mutuelles départementales,

régionales et nationales, ainsi que les unions de l’Association Générale des

Médecins de France. Assistance, protection et confraternité sont les trois valeurs

fondatrices de l’AGMF et GPM. Son système de gouvernance se traduit depuis

toujours par une implication très active des professionnels de santé dans la vie et

l’administration du Groupe. Les adhérents sont au cœur de sa gouvernance. Cette

organisation a largement facilité le partenariat en ce sens que l’intérêt d’un tel outil,

utilisable –voire indispensable- au quotidien, a immédiatement été perçu.

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Budget

Un budget de 7500 euros pour 25 000 exemplaires permet de couvrir les frais de

maquette, impression et routage.

Ce budget est intégralement pris en charge par le partenaire. La diffusion locale

après routage dans les 59 associations locales est assurée par l’ANEMF

(communication par lettres, congrès,…).

Forme et Contenu

Un travail collaboratif avec les étudiants en charge des publications à l’ANEMF a

permis d’aboutir au format de triptyque (leaflet) format A4 plié en 3, papier 300g,

impression + pelliculage mat pour permettre une pérennité du support et une

manipulation aisée sur les terrains de stages hospitaliers.

Le contenu comporte sur un premier volet la check list de rédaction de l’observation

médicale puis sur les autres volets l’essentiel de l’examen clinique par appareils :

- cardiovasculaire

- pulmonaire

- neurologique

- gastro-entérologique

- urologique-néphrologiques

- rhumatologique

- dermatologique

- autres (gynéco, endocrinologique)

Le dernier volet immédiatement accessible visuellement reprend les principales

constantes biologiques et d’ECG.

Ce contenu est actuellement en cours de validation par les étudiants.

A titre d’exemple et de modèle de réalisation, un projet similaire (seul le contenu

diffère) a déjà été développé pour les étudiants en pharmacies avec l’homologue de

l’ANEMF, i.e. l’ANEPF. Ce Pharmag Lite (fig 4) permet aux étudiants en pharmacie

d’aborder les rudiments d’un examen clinique utile en stage hospitalier. Il est le reflet

de ce que sera le Carabook Lite en version finalisée.

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Figure 4 : Pharmag Lite

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Résultats et discussion

Phasage et résultats

Le projet a véritablement démarré en octobre 2010 après la genèse de l’idée

avec les membres du bureau de l’ANEMF et la validation en conseil d’administration.

La phase octobre 2010-mai 2011 a consisté à démarcher les partenaires et

finaliser les discussions avec GPM (après consultations de prestataires de

réalisation : maquette, impression,…).

Les textes sont actuellement en cours de validation par les étudiants et la

maquette sera finalisée en novembre.

Décembre et janvier 2012 seront consacrés à l’impression pour une diffusion

au cours du premier trimestre 2012.

Discussion

Intérêt et choix du support

Le support matérialisé sur papier a été plébiscité par les étudiants pour son

aspect pratique en stage. Tous n’étant pas équipés de smartphones, aux coûts de

développement d’application plus élévés, le leaflet papier semblait le plus

économique et efficient.

L’objectif du Carabook lite n’est pas de se substituer aux autres ouvrages ou

supports existants. Il se veut un aide-mémoire pour les étudiants sur leur terrain de

stage. L’aspect check-list les familiarise avec une démarche structurée et

systématique qu’ils retrouveront dans d’autres aspects de leur vie professionnelle12.

Le format et le choix de la qualité du papier vont faciliter son utilisation au

quotidien, y compris au lit du patient (hands-on activity). Sa durée de vie

pédagogique doit être de 3 années jusqu’à l’acquisition des « réflexes »

sémiologiques.

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Partenariat avec l’ANEMF

L’ensemble des étapes (de l’idée à la distribution) implique l’ANEMF et les

représentants étudiants. Cette approche pédagogique permet de coller aux besoins

des étudiants et de valoriser le rôle des associations étudiantes. Cette démarche est

cohérente avec l’élaboration des programmes pédagogiques puisque les

représentants étudiants sont déjà impliqués au niveau national dans les différentes

commissions (l’ANEMF est par exemple nommée à la CPNEM et à la CNEM).

Le même type de partenariat pourrait être imaginé pour d’autres contenus ou

supports. L’élaboration commune enseignants/étudiants de supports didactiques

relève d’une pédagogie active 13 largement bénéfique. L’échelle choisie ici était

nationale mais d’autres projets pourraient voir le jour au niveau local et impliquer les

étudiants dans la gestion de projet pédagogique.

Prolongements

Bien que le Carabook lite soit volontairement sur support papier (Cf Supra),

une version dématérialisée du Carabook est prévue pour permettre de compléter

l’offre pédagogique avec des prolongements multimédias. L’illustration en podcast

vidéo de tel ou tel signe clinique, de même que des photos ou vidéos de signes

cliniques devenus rares permettraient de parfaire la connaissance clinique de

l’étudiant.

Des partenariats avec les collèges d’enseignants sont envisagés ; ils

disposent en effet de la légitimité dans leurs disciplines et de banques d’images ou

de vidéos dont les droits pourraient être utilisés. Par exemple, le site web du collège

des enseignants de neurologie dispose d’outils multimédias intégrables 14 .

L’intégration dans un projet pédagogique transversal offrirait une meilleure visibilité

et une plus large utilisation auprès des étudiants.

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Conclusion

Le projet Carabook lite est destiné aux étudiants faisant leurs premiers pas à l’hôpital

pour y apprendre ou plutôt mettre en application l’examen clinique. Cet

apprentissage requiert des connaissances et une hiérarchisation dans la mise en

œuvre. Le Carabook est un support maintenant connu et apprécié des étudiants ; le

Carabook lite en est l’aide-mémoire.

Il reprend les informations essentielles pour conduire et retranscrire un examen

clinique structuré (check-list) et éviter de tomber dans l’infobésité dont sont aussi

victimes les étudiants.

Le montage du projet est également intéressant en associant les associations

étudiantes et les étudiants dans la validation du contenu et sa diffusion. Enfin, il est

accessible à tous car diffusé gratuitement dans toutes les corporations de médecine

du territoire.

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Bibliographie

1 Bernard Hoerni. L'examen clinique d'Hippocrate à nos jours. 2ème édition. Imothep. 2000. 238 p. 2 Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2011. http://www.securite-sociale.fr/chiffres/lfss/lfss2011/lfss2011.htm (accédé septembre 2011). 3 Institut National de Veille Sanitaire. Exposition de la population française aux rayonnements ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. http://www.invs.sante.fr/publications/2010/rayonnements_ionisants_diagnostic_medical/rapport_expri.pdf (accédé septembre 2011). 4 Collégiales des radiologues, urgentistes. AP-HP. Urgences de l’adulte : objectifs pour l’indication d’imagerie. Avril 2004. DPM. http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/Consensus_radiologie_APHP_av2004.pdf (accédé septembre 2011). 5 HAS. Radiologie conventionnelle. Indications / « non-indications » : les référentiels HAS. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_991564/radiologie-conventionnelle (accédé septembre 2011). 6 Edwards G, Kitzmiller RR, Breckenridge-Sproat S. Innovative Health Information Technology Training: Exploring Blended Learning. Comput Inform Nurs. 2011. [Epub ahead of print] 7 Kierzek G et al. Carabook. Guide de l’examen clinique. Anemf. 2010. 192 p. 8 Arrêté du 21 janvier 2010 fixant le nombre des étudiants de première année du premier cycle des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves terminales de l'année universitaire 2009-2010. JORF n°0022 du 27 janvier 2010 page 1672 texte n° 39. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021747255&dateTexte=&categorieLien=id 9 Rapport des commissions pédagogiques nationales des études médicales, odontologiques et pharmaceutiques et du comité de perfectionnement des études de maïeutique. « Le LMD santé ». CPNEM. 2008. 10 Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médicales. NOR: ESRS1106857A. 11 Déclaration commune des ministres européens de l'éducation - 19 juin 1999 - Bologne http://www.anemf.org/IMG/pdf/declaration_de_bologne_juin_1999.pdf 12 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Safe Surgery Saves Lives Study Group. N Engl J Med. 2009; 360: 491-9. 13 Sefton AJ. New approaches to medical education: an international perspective. Med Princ Pract. 2004; 13: 239-48. 14Collège des Enseignants de Neurologie. Examen neurologique. http://www.cen-neurologie.fr/1er-cycle/propedeutique/Examen-neurologique/index.phtml