Université Sidi Mohamed Ben AbdellahUniversité Sidi...

Université Sidi Mohamed Ben AbdellahUniversité Sidi Mohamed Ben AbdellahUniversité Sidi Mohamed Ben AbdellahUniversité Sidi Mohamed Ben Abdellah

Faculté de médecine et de pharmacie de FèsFaculté de médecine et de pharmacie de FèsFaculté de médecine et de pharmacie de FèsFaculté de médecine et de pharmacie de Fès

DDDDOYEN HONORAIREOYEN HONORAIREOYEN HONORAIREOYEN HONORAIRE

Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.

ADMINISTRATIONADMINISTRATIONADMINISTRATIONADMINISTRATION

DoyenDoyenDoyenDoyen

Pr. MY HASSAN FARIH

Vice doyenVice doyenVice doyenVice doyen chargé des affaires pédagogiqueschargé des affaires pédagogiqueschargé des affaires pédagogiqueschargé des affaires pédagogiques

Pr. EL AMINE EL ALAMI MOHAMED NOUREDDINE

VVVVice doyenice doyenice doyenice doyen chargé de la recherchechargé de la recherchechargé de la recherchechargé de la recherche

Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI

Secrétaire généralSecrétaire généralSecrétaire généralSecrétaire général

Pr. LAHRICHI ANISSA

Liste des enseignantsListe des enseignantsListe des enseignantsListe des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieurProfesseurs de l’enseignement supérieurProfesseurs de l’enseignement supérieurProfesseurs de l’enseignement supérieur

AIT TALEB KHALID Chirurgie Générale

AMARTI RIFFI AFAF Anatomie pathologique

AMEZIANE LOTFI Traumatologie-orthopédie

BANANI ABDELAZIZ Gynécologie Obstétrique

BENJELLOUN MOHAMED CHAKIB Pneumo-phtisiologie

BOUHARROU ABDELHAK Pédiatrie

CHAKOUR KHALID Anatomie

CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED Neurochirurgie

CHERKAOUI MALKI MOHAMMED Radiologie

EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE ORL

FARIH MOULAY HASSAN Urologie

HIDA MOUSTAPHA Pédiatrie

IBRAHIMI SIDI ADIL Gastro-entérologie

KANJAA NABIL Anesthésie réanimation

MELHOUF MY ABDELILAH Gynécologie Obstétrique

NEJJARI CHAKIB Epidémiologie clinique

TAHRI HICHAM Ophtalmologie

ZTOT SAMIR Cardiologie

Professeurs agrégésProfesseurs agrégésProfesseurs agrégésProfesseurs agrégés

AKOUDAD HAFID Cardiologie

ATMANI SAMIR Pédiatrie

BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Neurologie

BONO WAFAA Médecine interne

BOUABDALLAH YOUSSEF Chirurgie pédiatrique

BOUGUERN HAKIMA Gynécologie Obstétrique

BOUTAYEB FAWZI Traumatologie-orthopédie

CHAARA HEKMAT Gynécologie Obstétrique

EL ABKARI MOHAMMED Gastro-entérologie

EL BIAZE MOHAMMED Pneumo-phtisiologie

EL FASSI MOHAMMED JAMAL Urologie

ELMRINI ABDELMAJID Traumatologie-orthopédie

HARANDOU MUSTAPHA Anesthésie réanimation

KHATOUF MOHAMMED Anesthésie réanimation

MAZAZ KHALID Chirurgie Générale

MERNISSI FATIMA ZAHRA Dermatologie

OUDIDI ABDELLATIF ORL

TIZNITI SIHAM Radiologie

Professeurs assistantsProfesseurs assistantsProfesseurs assistantsProfesseurs assistants

AFIFI MY ABDRRAHMAN Chirurgie pédiatrique

AJDI FARIDA Endocrinologie et maladies

métaboliques

AMARA BOUCHRA Pneumo-phtisiologie

AMRANI HASSANI MONCEF Hématologie Biologique

BENAJAH DAFR-ALLAH Gastro-entérologie

BENNANI BAHIA Microbiologie

BOUARHROUM ABDELLATIF Chirurgie Vasculaire Périphérique

BOUCHIKHI CHEHRAZED Gynécologie Obstétrique

BOUJRAF SAID Biophysique

CHABIR RACHIDA Physiologie

CHAOUKI SANA Pédiatrie

CHIKRI MOHAMED Biochimie

DAOUDI ABDELKRIM Anatomie

EL ARQAM LARBI Pédiatrie

EL MESBAHI OMAR Oncologie médicale

EL RHAZI KARIMA Médecine communotaire

ER-RASFA MOURAD Pharmacologie

FILALI ANSARY NADIA Médecine interne

HARMOUCH TAOUFIQ Histologie embryologie cyto génétique

HARZY TAOUFIK Rhumatologie

HASSOUNI KHALID Radiothérapie

LAHLOU IKRAM Cardiologie

LAHRICHI ANISSA Chimie

LOUCHI ABDELLATIF Chirurgie Générale

MESSOUAK OUAFAE Neurologie

MIKOU OUAFAE Dermatologie

MUSTAPHA MAHMOUD Microbiologie

OUSADDEN ABDELMALEK Chirurgie Générale

RAMMOUZ ISMAIL Psychiatrie

SQALLI HOUSSAINI NADIA Radiologie

SQALLI HOUSSAINI TARIQ Néphrologie

ZANATI KAOUTAR Anatomie Pathologique

Enseignants Enseignants Enseignants Enseignants missionnairesmissionnairesmissionnairesmissionnaires

F. FERNET Médecine du travail

L. DUBOURG Physiologie

M. LHERITIER Histologie

P. BRINGUIER Biologie Cellulaire

Y. ROSSETTI Physiologie

F. TARGE Embryologie

F. DE MONBRISON Parasitologie

G. BRICCA Pharmacologie

J. GAUTHEY Français Médical

L. BENALI Médecine légale

M. MARIE-CARDINE Psychologie Médicale

R. ITTI Biophysique

S. TIGAUD Microbiologie Bactériologie

J. TROUILLAS Embryologie

Y. MOREL Biochimie

Je dédie cette thèse…

A mes chers parentsA mes chers parentsA mes chers parentsA mes chers parents : Que cette thèse vous traduise ma profonde affection et ma

reconnaissance pour tout ce que vous avez fait pour moi. Qu’ALLAH vous procure santé

et longue vie.

A mon mari bien aimé A mon mari bien aimé A mon mari bien aimé A mon mari bien aimé : Aucun mot ne pourrait exprimer mon amour, ma gratitude et

mon respect. Je remercie le bon Dieu chaque jour d’avoir croisé nos chemins.

A mon cher frèreA mon cher frèreA mon cher frèreA mon cher frère : Avec mes souhaits de bonheur et de réussite dans tous les domaines de

la vie, ainsi que ta femme et le petit coucou Mohammed.

A ma belle faA ma belle faA ma belle faA ma belle famillemillemillemille : Avec toute mon affection et mes meilleurs souhaits de santé et de

bonheur.

AAAA la mémoire de mes beaux la mémoire de mes beaux la mémoire de mes beaux la mémoire de mes beaux parentsparentsparentsparents : Que Dieu les bénisse.

A mes grandsA mes grandsA mes grandsA mes grands----mèresmèresmèresmères :Qu’Allah vous procure santé et longue vie.

A la mémoire de mes grandsA la mémoire de mes grandsA la mémoire de mes grandsA la mémoire de mes grands----pères.pères.pères.pères. : Que Dieu les bénisse.

A mes oncles et leurs femmes.A mes oncles et leurs femmes.A mes oncles et leurs femmes.A mes oncles et leurs femmes.

A mes tantes et leurs maris.A mes tantes et leurs maris.A mes tantes et leurs maris.A mes tantes et leurs maris.

A mes cousins et cousines.A mes cousins et cousines.A mes cousins et cousines.A mes cousins et cousines.

A touA touA touA tous mes amis et mes collègues.s mes amis et mes collègues.s mes amis et mes collègues.s mes amis et mes collègues.

A tous ceux que j’ai omis de citer.

Asmae

REMERCIEMENTS

A notre maître et président de thèseA notre maître et président de thèseA notre maître et président de thèseA notre maître et président de thèse ::::

Professeur Kanjaa NabilProfesseur Kanjaa NabilProfesseur Kanjaa NabilProfesseur Kanjaa Nabil : professeur d’anesthésie réanimation : professeur d’anesthésie réanimation : professeur d’anesthésie réanimation : professeur d’anesthésie réanimation

Vous nous faites un grand honneur de présider notre jury de thèse. Qu’il

nous soit permis de vous exprimer notre gratitude, notre respect et notre profonde

admiration pour vos grandes qualités à la fois humaines et professionnelles.

A notre A notre A notre A notre maître et rapporteur de thèsemaître et rapporteur de thèsemaître et rapporteur de thèsemaître et rapporteur de thèse ::::

Monsieur le Professeur Harandou MustaphaMonsieur le Professeur Harandou MustaphaMonsieur le Professeur Harandou MustaphaMonsieur le Professeur Harandou Mustapha : professeur agrégé d’anesthésie : professeur agrégé d’anesthésie : professeur agrégé d’anesthésie : professeur agrégé d’anesthésie

réanréanréanréanimationimationimationimation

En remerciement de la confiance que vous nous avez témoignée en nous

proposant le sujet de notre thèse.

Tout au long de son élaboration, vous nous avez prodigué avec dextérité et

bienveillance les conseils et orientation primordiaux, mais aussi fait profiter de

vos vastes connaissances et compétences.

Que cette thèse soit le témoignage de notre respect et de notre admiration,

mais aussi de notre reconnaissance et gratitude envers votre soutien jamais

démenti et votre disponibilité à toute épreuve.

A notre maître et juge de thèseA notre maître et juge de thèseA notre maître et juge de thèseA notre maître et juge de thèse ::::

Professuer AmartiProfessuer AmartiProfessuer AmartiProfessuer Amarti Rifi Rifi Rifi Rifi Afaf Afaf Afaf Afaf : professeur d’anatomie pathologique: professeur d’anatomie pathologique: professeur d’anatomie pathologique: professeur d’anatomie pathologique

Vous nous avez honoré par votre présence dans notre jury de thèse. Nous

vous prions de recevoir nos chaleureux et respectueux remerciements et notre

profond respect.


Professeur Bouharrou AbdelhakProfesseur Bouharrou AbdelhakProfesseur Bouharrou AbdelhakProfesseur Bouharrou Abdelhak : professeur de pédiatrie: professeur de pédiatrie: professeur de pédiatrie: professeur de pédiatrie

En acceptant de siéger dans le jury de notre thèse, vous nous faites un grand

honneur. Veuillez trouver ici l’expression de notre vive reconnaissance et notre

haute considération.


Professeur Khatouf MohammedProfesseur Khatouf MohammedProfesseur Khatouf MohammedProfesseur Khatouf Mohammed : professeur agrégé d’anesthésie réanimation: professeur agrégé d’anesthésie réanimation: professeur agrégé d’anesthésie réanimation: professeur agrégé d’anesthésie réanimation

Nous sommes très honorés de vous compter parmi nos juges. Nous vous prions

de bien vouloir trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et notre haute

considération.

Liste des abréviationsListe des abréviationsListe des abréviationsListe des abréviations

A.baumannii : Acinetobacter baumannii

ATB : antibiotique

ATCD : antécédent

BGN : bacille à Gram négatif

BGP : bacille à Gram positif

BMR : bactéries multirésistantes

CGP : cocci à Gram positif

CHU : centre hospitalier universitaire

CMI : concentration minimale inhibitrice

C1G : céphalosporines de première génération

C2G : céphalosporines de deuxième génération

C3G : céphalosporines de troisième génération

EB : entérobactéries

EBRC3G : entérobactéries résistantes aux céphalosporines de troisième génération

ECBU : examen cytobactériologique des urines

E.coli : Escherichia coli

E.coli SBSE : Escherichia coli sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi

EPA : effet post antibiotique

ESBSE : entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi

Genta -R : résistant à la gentamicine

Genta -S : sensible à la gentamicine

IN : infection nosocomiale

IPN : infection pulmonaire nosocomiale

IUN : infection urinaire nosocomiale

Méti-R : résistant à la méticilline

Métis-S : sensible à la méticilline

P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa

PDP : Prélèvement distal protégé

PN : pneumopathie nosocomiale

PNAVM : pneumopathie nosocomiale acquise par ventilation mécanique

PNP : pneumopathie précoce

PNT : pneumopathie tardive

SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

S.aureus : Staphylococcus aureus

SCN : Staphylocoque à coagulase négative

SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigu

PLANPLANPLANPLAN INTRODUCTIONRODUCTIONRODUCTIONRODUCTION----GENERALITESGENERALITESGENERALITESGENERALITES………………………………………...……. 1

MATERIEL & METHODESMATERIEL & METHODESMATERIEL & METHODESMATERIEL & METHODES......................................................................... 8

RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS……………………………………………………………………………...…… 9

I/Concernant les prélèvements broncho-pulmonaires :…… 9

II/Concernant les prélèvements rinaires :……………………….….. 12

III/Les différents profils de ensibilité :………………………….…….. 15

IV/Evolution du profil de sensibilité durant les 4 années… 17

DISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSION………………………………………………………………………………….

A/EPIDEMIOLOGIE………………………………………..…………………………………

19

20

I/Infections urinaires osocomiales………………………………………. 20

II/Infections pulmonaires socomiales…………………………………. 23

B/BACTERIOLOGIE…………………………………………………………………………. 26

I/Infections urinaires nosocomiales IUN)……………………………. 26

1. EtiopathogénieEtiopathogénieEtiopathogénieEtiopathogénie………………………………………………………………………… 26

1-1 Nature des germes……………………………………………...................... 26

1-2 Origine des germes…………………………………………………………….. 28

1-3 Portes d’entrée………………………………………………………………….. 29

1-4 Facteurs de risque………………………………………………………………. 31

2. Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUNCaractéristiques des principaux germes responsables d’IUNCaractéristiques des principaux germes responsables d’IUNCaractéristiques des principaux germes responsables d’IUN……………… 33

2-1 E.coli……………………………………………………………………………….. 33

2-2 Klebsiella pneumoniae…………………………………………………………. 35

II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN)……………………. 38

1111. . . . EtiopathogénieEtiopathogénieEtiopathogénieEtiopathogénie…………………………………………………………………..…….. 38

1-1 Nature des germes……………………………………………………………... 38

1-2 Origine des germes…………………………………………………………….. 42

1-3 Portes d’entrée…………………………………………………………………... 42

1-4 Facteurs de risque………………………………………………………………. 45

2222. . . . Caractéristiques des principaux germes responsables d’IPNCaractéristiques des principaux germes responsables d’IPNCaractéristiques des principaux germes responsables d’IPNCaractéristiques des principaux germes responsables d’IPN………………. 49

2-1 P.aeruginosa……………………………………………………………………… 49

2-2 A.baumannii………………………………………………………………………. 52

C/RESISTANCE BACTERIENNE…………………………….…………………………. 55

I/Epidémiologie de la résistance bactérienne….…………………. 55

II/Mécanismes de la résistance bactérienne………..…………….. 56

1. Modification de la cible de l’ATB………………………………..……………… 56

2. Inactivation enzymatique de l’ATB…………………………..………………… 56

3. Imperméabilité……………………………………………………………………… 57

4. Mécanismes génétiques………………………………………..………………… 57

III/Facteurs de risque…………………………………………...……………….. 58

IV/Conséquences de la résistance bactérienne……...………….. 59

V/Principales résistances bactériennes…………………..………….. 60

1. S.aureus réS.aureus réS.aureus réS.aureus résistant à la méticillinesistant à la méticillinesistant à la méticillinesistant à la méticilline………………………………………………. 60

2. Entérobactéries sécrétrices bEntérobactéries sécrétrices bEntérobactéries sécrétrices bEntérobactéries sécrétrices bêêêêtalactamases à spectre élargitalactamases à spectre élargitalactamases à spectre élargitalactamases à spectre élargi…..………… 68

3. Résistance d’A.baumanniiRésistance d’A.baumanniiRésistance d’A.baumanniiRésistance d’A.baumannii…………………………………………..…………… 74

4. Résistance de P.aeruginosaRésistance de P.aeruginosaRésistance de P.aeruginosaRésistance de P.aeruginosa………………………………………..……………. 77

D/ANTIBIOTHERAPIE……………………………………………………….…………….. 80

I/Principales classes d’ATB utilisables en réanimation…….. 80

1. BBBBêêêêtalactaminestalactaminestalactaminestalactamines……………………………………………………………………… 80

2. AminosidesAminosidesAminosidesAminosides………………………………………………….…………………....... 84

3. FluoroquinolonesFluoroquinolonesFluoroquinolonesFluoroquinolones…………………………………………………………………... 87

4. GlycopeptidesGlycopeptidesGlycopeptidesGlycopeptides………………………………………………………………………. 88

5. Macrolides…Macrolides…Macrolides…Macrolides…………………………………………………………………………... 92

II/Echec de l’antibiothérapie en réanimation……………………… 93

1. Définition de Définition de Définition de Définition de l’échecl’échecl’échecl’échec………………………………………………………………. 93

2. Faux échecsFaux échecsFaux échecsFaux échecs…………………………………………………………………………. 93

2-1 Diagnostic initial erroné…………………………………………………………. 94

2-2 Pathologie associée non influencée par le traitement…………………….. 94

2-3 Allergie médicamenteuse……………………………………………………….. 95

3. Causes d’échecCauses d’échecCauses d’échecCauses d’échec…………………………………………………………………...... 96

3-1 Echec lié au malade………………………………………………………………. 96

3-2 Echec lié à l’ATB…………………………………………………………………… 97

3-3 Echec lié aux bactéries…………………………………………………………… 101

3-4 Echec lié au site…………………………………………………………………… 103

III/Critères de choix d’un ATB en réanimation…………………… 106

1. Critères bactériologiquesCritères bactériologiquesCritères bactériologiquesCritères bactériologiques………………………………………………………… 106

2. Critères pharmacologiquesCritères pharmacologiquesCritères pharmacologiquesCritères pharmacologiques………………………………………………………. 108

3. Choix d’une monothérapie ou associationChoix d’une monothérapie ou associationChoix d’une monothérapie ou associationChoix d’une monothérapie ou association…………………………………… 110

4. Choix en fonction du germeChoix en fonction du germeChoix en fonction du germeChoix en fonction du germe…………………………………………………..... 116

4-1 Choix d’un antistaphylocococcique………………………………………….. 116

4-2 Choix d’un antipseudomonas…………………………………………………. 121

4-3 Choix d’un anti-acinetobacter………………………………………………… 124

4-4 Choix d’un antientérocoque…………………………………………………… 126

4-5 Choix d’un anti-anaérobie…………………………………………………….. 128

5. Choix en fonction du siteChoix en fonction du siteChoix en fonction du siteChoix en fonction du site………………………………………………………… 130

5-1 Infections urinaires nosocomiales…………..……………………………… 130

5-2 Infections pulmonaires nosocomiales……………………………………..... 133

E/Quelles solutions ?.................................................................................... 138

I/Optimisation de l’antibiothérapie…………………………………….. 138

1. Bon usage des ATBBon usage des ATBBon usage des ATBBon usage des ATB………………………………………………………………… 138

1-1Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB………………….... 140

1-2Rotation des ATB « cycling »……………………………… …………………... 141

2. Monitorage d’une antibiothérapie en réanimationMonitorage d’une antibiothérapie en réanimationMonitorage d’une antibiothérapie en réanimationMonitorage d’une antibiothérapie en réanimation…………………………. 142

II/Prévention-hygiène…………………………………………………………… 144

1. Mesures généralesMesures généralesMesures généralesMesures générales……………………………………………………................. 144

1-1L’hygiène des mains……………………………………………………………… 144

1-2Le port de gants…………………………………………………………………… 148

1-3L’isolement des malades porteurs de bactéries multirésistantes……… 149

2. Mesures spécifiquesMesures spécifiquesMesures spécifiquesMesures spécifiques………………………………………………………………. 150

2-1 Infections urinaires nosocomiales……………………………………………. 150

2-2 Infections pulmonaires nosocomiales……………………………………..... 152

3. AntibioprophylaxieAntibioprophylaxieAntibioprophylaxieAntibioprophylaxie………………………………………………………………… 155

CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION………………………………………………………………………………. 162

RESUMERESUMERESUMERESUME…………………………………………………………………………………………. 163

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………………………. 166

Cartographie infectieuse en milieu de réanimation

1

INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION----

GENERALITESGENERALITESGENERALITESGENERALITES


2

INTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTIONINTRODUCTION ---- GENERALITES GENERALITES GENERALITES GENERALITES

Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une

hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital. Ce critère est

applicable à toute infection. [1]

Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins

48heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque

celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection

d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire. [1]

Les IN sont particulièrement fréquentes chez les malades hospitalisés en

réanimation, comparativement aux autres secteurs de soins. Cette situation expose

les malades et leurs proches à une incompréhension vis -à- vis du risque et de la

survenue d’une infection, alors que le besoin et la demande d’information du public

sont importants et vont croissant. [2]

Par définition, les unités de réanimation, quelle que soit leur éventuelle

orientation spécifique (chirurgicale,médicale ou mixte), hébergent des malades dont

la survie est menacée par la survenue brutale d’une ou plusieurs défaillances de

fonctions essentielles à la vie (défaillance respiratoire,cardiaque,rénale…).Ces

défaillances sont provoquées par la survenue d’une affection aigue grave, d’un

traumatisme, mettant en jeu le pronostic vital à court terme, mais aussi par

l’aggravation d’une affection chronique,et souvent l’intrication des 2

phénomènes.[2]

La caractéristique principale des IN observées en réanimation est d’être

directement ou indirectement associées aux techniques de suppléance invasives

utilisées pour pallier une défaillance vitale, qui nécessitent le plus souvent la mise

en place de dispositifs invasifs tels que cathéters, sondes…) et ont pour


3

conséquence de court-circuiter les moyens de défense de 1ère ligne que sont la

peau, les muqueuses et les sphincters [2] :

• La ventilation artificielle par l’intermédiaire d’un tube endotrachéal court-

circuite les défenses de la sphère ORL ; cette technique nécessite souvent un

coma thérapeutique ou au moins une sédation qui s’apparente parfois à une

anesthésie générale et diminue, voire abolit les réflexes et la toux.

• Le sondage urinaire qui court-circuite le sphincter vésical et l’urètre.

Les 4 sites d’infection les plus fréquemment concernés sont, par ordre

décroissant, le site respiratoire, les infections urinaires, les bactériémies et les

infections du site opératoire. La proportion relative de ces infections varie suivant

l’activité principale de l’unité. [2]

Les définitions des différentes IN sont standardisées selon « 100

recommandations pour la surveillance et la prévention des IN » [1]. Pour les 2 IN les

plus fréquemment rencontrées :

• IN respiratoiresIN respiratoiresIN respiratoiresIN respiratoires : [3]

-une radiographie pulmonaire en faveur d’une pneumopathie ;

un des éléments suivants : une température>38°C, une leucopénie (<4000/mm3) ou

une hyperleucocytose (>12000/mm3)

-un des signes suivants : apparition de sécrétions purulentes ou modification des

caractéristiques, toux ou dyspnée ou tachycardie, auscultation évocatrice,

désaturation ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire ;

-et un des éléments suivants :

*examen bactériologique protégé avec numération des germes avec un seuil à 104

UFC/ml en cas de lavage bronchoalvéolaire, ou 103UFC/ml en cas de brosse de

Wimberley ou prélèvement distal protégé ;


4

*examen bactériologique non protégé avec numération des germes avec un seuil

quantitatif à 106UFC/ml

*ou un des éléments suivants : hémoculture ou culture du liquide pleural positive,

évidence histopathologique de pneumopathie ou culture de germes spécifiques. (8)

• IN urinairesIN urinairesIN urinairesIN urinaires : [1]

*Bactériurie asymptomatique :

-Une uroculture quantitative positive (≥105 micro-organismes/ml), si le patient a

été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la semaine précédant le

prélèvement.

-En absence de sondage, 2 urocultures quantitatives consécutives positives (≥105

micro-organismes/ml) au(x) même(s) micro-organisme(s) sans qu’il y ait plus de 2

germes isolés.

* Bactériurie symptomatique (chez un patient sondé ou non) :

-fièvre (>38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et /ou

dysurie et/ou pollakiurie et /ou tension sus pubienne.

-Et une uroculture positive (≥105 micro-organismes/ml) sans qu’il y ait plus de 2

espèces microbiennes isolées, ou une uroculture positive (≥103 micro-

organismes/ml) avec leucocyturie≥104 leucocytes/ml.

La surveillance des IN en réanimation permet de quantifier le risque infectieux

et l’évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques, d’en suivre l’évolution

et identifier des axes de prévention [4].

Ceci est important vue que les IN représentent un véritable problème de santé

publique avec des conséquences considérables tant sur le plan individuel que sur le

plan économique. Leur surveillance est devenue, au cours de ces dernières

décennies, un élément essentiel de tout programme de lutte contre ces infections.


5

Elle permet l’identification des patients susceptibles de développer une IN .De plus,

les données de surveillance peuvent détecter des changements importants dans le

temps et fournir des informations sur certaines pratiques comme l’utilisation des

antibiotiques. En outre, la surveillance a montré son efficacité dans la réduction des

taux d’infection [5].

Par ailleurs l’émergence de souches multirésistantes telles que Acinetobacter

baumannii, posent de véritables problèmes thérapeutiques, dont il faut essayer de

proposer quelques solutions, afin de faire face à leur progression et leur extension.

Les enquêtes de prévalence, malgré certaines limites, ont l’avantage de

produire des données épidémiologiques et permettent de mesurer le risque

infectieux nosocomial que ce soit au niveau d’un établissement ou à une plus

grande échelle. La répétition de ces enquêtes de prévalence à intervalle régulier,

permet de mesurer les tendances séculaires et d’évaluer ainsi l’impact global d’une

politique de prévention, à condition de prendre en compte les indicateurs de risque

des patients [6].

Au Maroc, bien qu’il n’existe pas encore de réglementation nationale exigeant

la déclaration de tous les cas d’IN, la lutte contre ces infections a commencé à

susciter l’intérêt au cours de ces dernières années et certains hôpitaux ont

développé leur propre programme. Ainsi une 1ère enquête nationale sur les IN a été

menée en 1994 et a révélé un taux de prévalence de 14%. [5]

Une étude sur les IN, réalisée au CHU Hassan II de Fès, a révélé une

prévalence de 6,7%. Les principaux micro-organismes isolés étaient E.coli, Klebsiella

pneumoniae et Candida albicans. [5]


6

Notre travail, intitulé « cartographie infectieuse en milieu de réanimation »,

analyse dans sa partie pratique l’épidémiologie de 2 types d’IN pulmonaire et

urinaire dans le service de réanimation polyvalente du CHU Hassan II de Fès sur une

période de 04 ans (2004-2007).

Son intérêt est :

• Etablir le profil épidémiologique des IN en milieu de réanimation.

• Suivre l’écologie bactérienne et la résistance aux antibiotiques.

• Insister sur les règles et les bases de prescription de l’antibiothérapie en

milieu de réanimation.


7

MATERIEL, METHODES & MATERIEL, METHODES & MATERIEL, METHODES & MATERIEL, METHODES &

RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS


8

MATERIEL ET METHODESMATERIEL ET METHODESMATERIEL ET METHODESMATERIEL ET METHODES

L’étude s’est déroulée sur une période de 4 ans, allant de Janvier 2004 à

Décembre 2007.

Nous avons recueilli l’ensemble des examens bactériologiques effectués au

cours de cette période, et ceci au niveau de 2 sites : urinaires et broncho-

pulmonaires.

Les examens cytobactériologiques (ECBU) sont prélevés chez des patients

sondés, après clampage de la sonde urinaire et ponction à la seringue.

Les prélèvements broncho-pulmonaires sont effectués de 2 façons :

• Soit par étude du liquide pleural.

• Soit par le prélèvement distal protégé chez les patients intubés.

Ensuite, nous avons étudié les différents antibiogrammes afin de suivre

l’évolution de la sensibilité des différents germes isolés sur les 4 ans et d’en déduire

l’évolution des résistances


9

RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS

I/Concernant les prélèvements bronchoI/Concernant les prélèvements bronchoI/Concernant les prélèvements bronchoI/Concernant les prélèvements broncho----pulmonairespulmonairespulmonairespulmonaires ::::

203 résultats sont recensés sur les 4 ans, dont 18 en 2004,38 en 2005,63 en

2006,84 en 2007

Sur le total des 203 prélèvements, les germes retrouvés sont (voir histogramme

n°1) :

30%

28,10%

18,20%

4,40%

6,40%

12,30%

0,50% 0,50%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1

Histogramme n°1:Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours des 4

années (n=203)

P.aeruginosa

A.baumannii

S.aureus

Streptococcus pneumoniae

E.coli

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter cloacae

Serratia


10

La répartition selon les années est la suivante (voir histogramme n°2, 3,4 et 5)

27,80%

33%

17%

11,20% 11,20%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

1

Histogramme n°2: Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours de

l'année 2004 (n=18)

P.aeruginosa

A.baumannii

S.aureus



42,10%

23,70%

15,80%

7,90%

5,20% 5,20%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

1


l'année 2005 (n=38)

P.aeruginosa

A.baumannii

S.aureus



E.coli


11

31,70%

25,40%

19,00%

12,70%

4,80%

6,30%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

1


l'année 2006 (n=63)

P.aeruginosa

A.baumannii

S.aureus


streptococcus pneumoniae

E.coli

22,60%

31%

19,10%

16%

8%

1,20% 1,20%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%


l'année 2007 (n=84)

P.aeruginosa

A.baumannii

S.aureus


E.coli

Enterobacter cloacae

Serratia


12

II/Concernant les prélèvements urinairesII/Concernant les prélèvements urinairesII/Concernant les prélèvements urinairesII/Concernant les prélèvements urinaires ::::

123 résultats sont recueillis pendant la période 2004-2007, avec le profil

bactériologique suivant (histogramme n°6) :

39,80%

19,50%

13,80%

11,40%

7,30%

4,90%

3,20%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1

Histogramme n°6: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours des 4 années

(n=123)

E.coli


S.aureus

P.aeruginosa

A.baumannii

Entercoccus

Candida albicans


13

La répartition selon les années est la suivante (voir histogramme n° 7, 8,9 et 10).

57,20%

19,10%

14,20%

9,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1

Histogramme n°7: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours de l'année 2004

(n=21)

E.coli


S.aureus

P.aeruginosa

35,30%

14,70%

11,80% 11,80%

8,80% 8,80% 8,80%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1


(n=34)

E.coli


A.baumannii

S.aureus

P.aeruginosa

Enterococcus

Candida albicans


14

34,10%

24,40%

14,60% 14,60%

7,30%

4,90%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

1


(n=41)

E.coli


S.aureus

P.aeruginosa

A.baumannii

Enterococcus

37,00%

33,30%

7,40%

22%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1


(n=27)

E.coli


Candida albicans

P.aeruginosa


15

III/Les différents profils de sensibilitéIII/Les différents profils de sensibilitéIII/Les différents profils de sensibilitéIII/Les différents profils de sensibilité ::::

Durant ces 4 années, les profils de sensibilité des principaux germes sont les

suivants (voir histogrammes n°11, 12,13 et 14)

9,30%11,60%

44,20%

9,30%

23%

74,40% 74,40%

51,20%48,80%

51,20%

39,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1

Histogramme n°11: Profil de sensibilité d'E.coli au cours des 4 années (n=61)

Ampicilline

Amoxicilline

Amoxicilline-acide clavulanique

Pipéracilline

C1G

C3G

Quinolones

Colistine

Gentamicine

Amikacine

Sulfaméthoxazole triméthoprime

18,50%

33,30%

25,90%

59,20%

44,40% 44,40%

55,50%

18,50%

25,90%

66,70%

11,10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

1

Histogramme n°12: Profil de sensibilité de Klebsiella pneumoniae au cours des 4 années (n=52)


Imipénème

C1G

C3G

Gentamicine

Amikacine

Quinolones

Tétracyclines

Sulfaméthoxazole -triméthoprime

Colistine

phénicolés


16

16,00%

10,00%

64,00%62,00%

30,00%

58%

10,00%

16,00%

60,00% 38,00%

72,00%

62%

36%

18,00%

20,00%

42%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Profil de sensibilité de S.aureus au cours des 4 années (n=50)

Pénicilline G

Amoxicilline


Pénicilline M

Tétracyclines

macrolides

Rifampicine

C1G

C3G

Sulfaméthoxazole-triméthoprime

Quinolones

Gentamicine

Tobramycine

Amikacine

Imipénème

Acide fusidique

44%

88%

12,00%

68% 68%

76,00%

56,00%

88%

32,00%

12,00% 12,00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1

Histogramme n°14: Profil de sensibilité de P.aeruginosa au cours des 4 années

Pipéracilline

Imipénème

C1G

C3G

Amikacine

Tobramycine

Colistine

Quinolones

Gentamicine


Doxycycline


17

IV/ Evolution du profil de sensibilité durant les 4 annéesIV/ Evolution du profil de sensibilité durant les 4 annéesIV/ Evolution du profil de sensibilité durant les 4 annéesIV/ Evolution du profil de sensibilité durant les 4 années :

Nous n’avons analysé que le cas d’A.baumannii, compte tenu de son important

effectif (voir histogramme n° 15, 16,17 et 18)

25%

24%

26%

27%

23%

21%

22%

23%

24%

25%

26%

27%

1

Histogramme n°15: Profil de sensibililité d'A.baumannii au cours de l'année 2004

Colistine

Tobramycine

Gentamicine

Amikacine

Ciprofloxacine

100%

16,70%

8,30%

66,70%

8,30%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1

Histogramme n°16: Profil de sensibilité d'A.baumannii au cours de l'année 2005

Imipénème

Colistine

Tobramycine

Amikacine

Ciprofloxacine

Ceftazidime


18

18,70%

37,50%

12,50%

18,70%

75%

6,25%

25%

50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1

Histogramme n°17: Profil de sensibilité d'A.baumannii au cours de l'année 2006

Imipénème

Colistine

Tobramycine

Gentamicine

Amikacine

Tobramycine

Ciprofloxacine

Ceftazidime

52,20%

78,30%

8,70%

21,70%

30,40%

4,30% 4,30%

17,40%

34,80%

17,40%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

1

Histogramme n°18:Profil de sensibilité d'A.baumannii au cours de l'année 2007

Imipénème

Colistine

Gentamicine

Amikacine

Tobramycine

Pipéracilline

Ciprofloxacine


Cyclines

Rifampicine


19

DISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSIONDISCUSSION


20

A/A/A/A/EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE ::::

I/Infections urinaires nosocomiales (IUN)I/Infections urinaires nosocomiales (IUN)I/Infections urinaires nosocomiales (IUN)I/Infections urinaires nosocomiales (IUN) :

Plusieurs travaux ont étudié la prévalence des IUN que ce soit au niveau de tout

l’hôpital ou au niveau des différents services : médecine chirurgie, réanimation… :

• 2 enquêtes de prévalence nationale des IN ont été réalisées respectivement en

2001 et 2006 en France ; ces 2 études ont montré que la prévalence des IUN

a passé de la 2ème position (1,04%) en 2001 après les IN de la peau et des

tissus mous pour devenir en 1ère position en 2006(1,60%). [7]

• En France, une étude réalisée par Branger estime qu’environ 300000 IN

surviennent chaque année en France ; sur ce nombre 132000 environ sont des

IUN. [8]

• L’enquête européenne de prévalence des IN en réanimation (EPIIC study)

réalisée en 1992 et incluant 17 pays et 1417 réanimation, note que les IUN

arrivent en 2ème position (17,6%) après les pneumonies (46,9%). [8]

• L’incidence des IUN- évaluée par le programme américain NNISS (national

nosocomial infection surveillance system) –varie entre 10 à 15 pour 1000

cathéters jours. [8]

Au Maroc très peu d’études sont consacrées à ce sujet :

• Une enquête à l’échelle nationale a été réalisée en 1994, et a révélé que les

IUN arrivent en 2ème position après les infections du site opératoire. [9]

• Une autre enquête bactériologique menée entre Janvier 1992 et Décembre

1996 dans une clinique privée médico-chirurgicale de Casablanca, a montré

que la plus grande proportion des germes isolés provient de la sphère

urinaire. [10] : voir tableau n° 1


21

Type de

prélèvement

Nombre de

prélèvement

Nombre de la

souche

nosocomiale

Pourcentage de la

souche

nosocomiale (%)

ECBU 1824 86 44,56 %

Hémoculture 1535 46 23,83 %

Pus 284 61 31,61 %

Total 3643 193 19,73 %

Tableau n°1 : Distribution des souches nosocomiales par prélèvements [10]

Dans le milieu des années 60, de nombreux travaux prospectifs montrent que

globalement la prévalence des IUN tend à diminuer [11] (tableau n°2) :

Etude Année %

Kunin et Mc Cormack 1966 23%

Garibaldi et al 1974 23%

Warren et al 1978 17%

Platt et al 1982 9%

Thompson et al 1984 10%

Jonhson et al 1990 10%

Tableau n°2 : Prévalence des IUN dans des études prospectives :[11]

Certaines études plus récentes semblent indiquer des taux de prévalence plus

faible, inférieurs à 5%. Il n’est cependant pas certain que cette tendance soit un

reflet exact de la vérité. Tout d’abord parce que les critères du diagnostic

microbiologique varient d’une étude à l’autre. Il est bien évident que les taux

d’infection sont différents suivant que l’on comptabilise toutes les bactériuries≥102

/ml ; ≥105/ml, ou>105/ml. Par exemple, la prévalence de 23% trouvée dans une


22

étude, prend en compte toutes les bactériuries≥102/ml, alors qu’elle tombe à 16% si

l’on ne considère que les bactériuries≥105/ml. [11]

L’incidence moyenne dans les services de réanimation est élevée de l’ordre de

3,5% à 6,5%. Ces taux, relativement stables depuis le début des années 80, sont 2 à

3 fois plus importants que ceux qui sont rencontrés dans les services de chirurgie et

5 fois plus que ceux des services de médecine. En revanche, en réanimation,

la distribution des différentes IN montre des taux plus importants de pneumopathie.

Cependant, ces chiffres doivent être considérés avec précaution, en rapport avec la

pauvreté des signes cliniques d’appel et au mode de surveillance choisi (ECBU sur

signe d’appel, ECBU de surveillance systématique). D’autre part étant donné que la

quasi-totalité des IUN en réanimation survient sur sonde, le nombre de patients

sondés,la durée du sondage et donc le type de recrutement du service vont avoir

une influence qui explique également les chiffres très variables donnés par la

littérature. En réanimation, les patients chirurgicaux développent plus d’IUN que les

patients médicaux. La comparaison de 2 unités de réanimation, une médicale et une

chirurgicale dans le même hôpital, montre le rôle primordial joué par le sondage

urinaire dans la survenue d’une IUN.

Elles sont significativement plus fréquentes chez les patients de réanimation

chirurgicale qui sont plus fréquemment, et plus longtemps sondés. [11]

L’enquête de prévalence des infections nosocomiales réalisée au niveau du

CHU Hassan II de Fès a montré les résultats suivants [5] :

• 4,6% des patients enquêtés portent une sonde urinaire.

• Les IUN arrivent en 2e position (37%) après les infections du site opératoire

(46%).

Dans notre formation et durant les 4 ans d’étude on a prélevé 123 ECBU

positifs, soit 37,7% de tous les prélèvements (ECBU et PDP).


23

II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN):II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN):II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN):II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN):

Les IPN sont fréquentes dans les services de soins intensifs et utilisent plus de

50% des antibiothérapies prescrites en réanimation [12].

En fonction du délai de survenue de l’IPN, on distingue [13] :

• Les pneumopathies précoces (PNP) : survenant avant le 5ème jour

d’hospitalisation, et qui relèvent un phénomène de colonisation des voies

aériennes par la flore endogène du patient

• Les pneumopathies tardives (PNT) : après le 5ème jour, et qui sont dues à

une contamination par des bactéries plus résistantes d’origine hospitalière.

Dans la mesure où les pneumopathies nosocomiales sont 21 fois plus

fréquentes chez les sujets sous ventilation mécanique, seuls les tenant compte de ce

facteur sont interprétables. Leur fréquence en réanimation est de 8 à 15 %, mais

s’élève à 30% en cas de ventilation mécanique, voire jusqu’à 70% chez les sujets

ventilés depuis plus de 48 heures. Dans ce dernier sous groupe,l’utilisation de

critères stricts incluant la documentation microbiologique des pneumopathies

nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) par une méthode de

prélèvement plus spécifique que sensible a conduit certains auteurs à rapporter des

incidences beaucoup plus basses,de l’ordre de 15 %.[14]

Une étude réalisée à l’hôpital Edouard Herriot à Lyon en France a montré les

résultats suivants [3] :

*13,1% (946) des patients étudiés ont développé une IPN au cours de leur séjour

en réanimation.

*L’incidence des IPN en réanimation était de 10,9 pneumopathies pour 1000

patients-jours, ou 10 pneumopathies pour 1000 jours d’intubation.


24

*Le risque journalier de pneumopathie nosocomiale en réanimation augmentait

jusqu’au 6ème jour pour atteindre 2,02% avant de diminuer. Un 2ème pic était

constaté au 15ème jour à 2,08%.

*34,1% (121) patients avec une PNP sont décédés pendant leur séjour en

réanimation, contre 37,4% (220) qui avaient une PNT.

*Les durées médianes de séjour en réanimation et d’intubation étaient plus

courtes pour les patients avec une PNP (respectivement 17 et 12,5 jours) que

pour les patients avec une PNT (respectivement 34 et 26,5 jours).

Les principaux résultats de cette étude sont :

*La différence entre les facteurs de risque de PNP et PNT est confirmée.

*Les taux bruts de mortalité ne sont pas différents.

*Les facteurs indépendants de mortalité après la survenue d’une pneumopathie

nosocomiale dépendent du moment de survenue de la pneumopathie.

Plusieurs études ont étudié la mortalité en réanimation imputable aux IPN,

malgré une antibiothérapie adéquate.

La plupart des résultats sont colligés dans le tableau n°3 :

Nombre de patients Mortalité (%)

430 pneumonies nosocomiales 16,2

113 PNAVM 15,6

50 PNAVM 37,5

322 pneumonies postopératoires 16,9

Tableau n°3 : Mortalité au cours des IPN de réanimation malgré une antibiothérapie

adéquate. [15]


25

Ces pneumopathies nosocomiales constituent la 2e cause d’infections

nosocomiales et sont responsables d’une augmentation de la durée

d’hospitalisation, allant de 7 à 9 jours. Les pneumopathies nosocomiales en

réanimation sont responsables d’environ 25% de toutes les IN rencontrées en

réanimation. L’incidence rapportée varie de 9 à 27%. L’antibiothérapie préalable et la

durée d’hospitalisation sont les 2 paramètres essentiels à considérer pour le

traitement des patients atteints d’IPN. La mortalité attribuable ne concernait que 33

à 50% des cas. Le terrain joue là un rôle essentiel. Cependant, la mortalité reliée à

cette pathologie est toujours discutée. [12]

Les résultats obtenus de l’enquête de prévalence de CHU Hassan II, en rapport

avec les pneumopathies nosocomiales étaient les suivants [5] :

• 5,3% des patients étudiés étaient sous ventilation artificielle.

• Les infections respiratoires basses nosocomiales arrivent en 3e position (11%)

Au niveau de notre service de réanimation on a regroupé 203 prélèvements

distaux protégés, soit 62,3% de tous les prélèvements (ECBU et PDP).


26

B/B/B/B/BACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIE ::::

IIII/Infections urinaires nosocomiales/Infections urinaires nosocomiales/Infections urinaires nosocomiales/Infections urinaires nosocomiales ::::

1. Etiopathogénie1. Etiopathogénie1. Etiopathogénie1. Etiopathogénie ::::

1111----1111 Nature des germes Nature des germes Nature des germes Nature des germes ::::

Toutes les études sur l’écologie des IN montrent que dans les IUN, les BGN

arrivent très largement en tête. [11]

Le tableau n°4 inclus les résultats de 4 études au sujet de l’identification des

bactéries isolées d’IUN chez des patients hospitalisés en réanimation. [11]

Dasher et al.

1982

Martinez et al.

1986

Craven et al.

1988

Cohen et al.

1995

E.coli 28% 14% 22% 47%

Pseudomonas

sp.

5% 14% 13% 8%

Klebsiella sp.

5% 10% 34% 8%

Enterococcus 14% 24% 7% 20%

S.aureus 12% ? 2% 13%

Candida sp. 6% 14% 18% 12%

Tableau n°4 : Germes responsables des IUN dans les unités de réanimation et de

soins intensifs [11]

Si E.coli reste prédominant dans la majorité des études, sa fréquence relative

est nettement diminuée par rapport à ce que l’on retrouve dans les infections

communautaires ; cette réduction se fait au profit d’autres germes, notamment

Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus sp et levures. [16]


27

2 séries récentes évaluent la fréquence des levures dans les IUN ; Candida albicans

est de loin l’espèce prédominante. [8]

Espèces Sobel, 2000 Kauffman, 2000

Candida albicans 50% 63,1%

Candida glabrata 18% 18,9%

Candida tropicalis 11% 9,6%

Candida parapsilopsis 3% 5%

autres 5% 3,4%

Tableau n°5 : Distribution des espèces fongiques dans les IUN. [8]

Les candiduries se rencontrent essentiellement chez les patients porteurs d’un

cathétérisme urinaire ou ayant subi une endoscopie ou un acte chirurgical et traités

par antibiotiques. Elles sont particulièrement fréquentes dans les services de soin

intensifs. Candida albicans est impliqué dans 52% des cas, suivi en fréquence par

Candida glabrata (16%) des cas. [17]

Dans nombre de cas, l’IUN à levures est précédée d’une infection bactérienne

d’un autre site ou l’infection bactérienne est concomitante : [8]

• 43,4% IUN bactériennes

• 40% pneumonie bactérienne

• 23,6% bactériémie

• 77,6% des patients sont porteurs d’une sonde à demeure, 4,6% bénéficient

d’un sondage intermittent et 16,8% aucun sondage.

• Une fongicémie surviendrait dans 1,32% des cas avec un risque de décès dans

28% des cas. L’antibiothérapie est un élément favorisant la survenue de

l’infection fongique. La mortalité globale serait de 19,8% des cas pour

Kauffman.


28

Dans notre formation les BGN arrivent en première position. Si on affine les

résultats, on voit que E.coli représente 39,1% des germes isolés dans les urines,

ensuite on trouve Klebsiella 18,5%. Ceci avec l’émergence de germes hospitaliers

tels : Pseudomonas aeruginosa (11,4%) et Acinetobacter baumannii (7,3%) avec en

plus apparition de Candida Albicans (3,2%).

En détaillant chaque année:

*2004 :E.coli est de loin le germe le plus fréquent (57,2%), suivi de Klebsiella

pneumoniae (19,1%) puis S.aureus (14,2%) et P.aeruginosa (9,5%).

*2005 : toujours E.coli en tête (35,3%), puis Klebsiella (14,7%). On remarque aussi

l’apparition d’A.baumannii (11,8%), d’Enterococcus (8,8%) et de Candida albicans

(8,8%). Durant cette année A.baumannii dépasse P.aeruginosa (8,8%).

*2006 :E.coli (34,1%), suivi de Klebsiella (24,4%).Cette année était marquée par la

disparition de Candida albicans avec en plus les souches de P.aeruginosa (14,6%) qui

dépassent largement les souches d’A.baumannii (7,3%).

*2007 :La principale remarque c’est l’augmentation des souches de Klebsiella

pneumoniae (33,3%) qui sont devenues proches d’E.coli (37%), l’ascension encore de

P.aeruginosa (22%). On note aussi la réapparition de Candida albicans (7,4%), la

disparition d’A.baumannii et d’Enterococcus.

1111----2 2 2 2 Origine des germesOrigine des germesOrigine des germesOrigine des germes :[18]

L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception de la flore de l’urètre

distal qui est diverse et reflète à la fois la flore digestive (entérobactéries,

streptocoques, anaérobies), la flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative,

corynébactéries) et la flore génitale (lactobacilles chez la femme).

Physiologiquement, l’hôte est doté de multiples moyens évitant le développement

d’une infection ascendante. Bien que la plupart des germes responsables d’IU

colonisent préalablement l’aire péri-urétrale, l’urètre lui-même fait obstacle à


29

l’inoculation intravésicale ; la longueur de l’urètre intervient à l’évidence, protégeant

l’homme beaucoup mieux que la femme. Si cet obstacle se trouve franchi, les

caractéristiques physicochimiques de l’urine normale (osmolarité, pH, teneur en

acides organiques) rendent difficile la croissance de la plupart des germes

colonisant l’urètre.

1 1 1 1----3 3 3 3 portes d’entréeportes d’entréeportes d’entréeportes d’entrée :::: [18]

4 modes d’acquisition des IUN ont été décrits :

a/ Acquisition lors de la mise en place de la sonde :

Même lorsque les mesures d’asepsie sont strictement respectées, les bactéries

colonisant le périnée et l’urètre peuvent être introduites directement dans la vessie

lors du sondage, entraînées par la surface externe de la sonde. Par ailleurs plusieurs

études prospectives ont montré que le risque d’IUN par sonde est supérieur lorsque

la sonde est mise en place en dehors d’un bloc opératoire.

b/ Acquisition par voie endoluminale :

Cette voie était jadis dominante avec le « système ouvert » :mis au point par

Foley dans les années 1920, ce dispositif comportait une sonde urétrale connectée à

un tube collecteur drainant l’urine dans un seau à l’air libre installé au pied du lit.

Différents « systèmes clos » ont ensuite été développés dans les années 1950 et

1960 avec pour finalité d’éviter tout contact entre les urines drainées et

l’environnement. L’incidence journalière d’acquisition d’une IUN par sonde a

beaucoup diminué avec les systèmes clos.


30

c/ Acquisition par voie extraluminale :

Ce mode de contamination implique des bactéries d’origine digestive, qui

colonisent le méat, puis migrent progressivement vers l’urètre et la vessie par

capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde.

Plusieurs études montrent la prédominance de la voie extraluminale comme mode

de survenue des IUN par sonde avec les techniques de soin actuelles tout

particulièrement après la première semaine de cathétérisation. En 1980, Garibaldi et

al. ont évalué la part de cette voie à 68% de l’ensemble des patients sondés, à partir

d’une étude prospective identifiant dans une série de 1213 patients analysables,

138 cas de bactériuries dont 94 avec une colonisation urétrale préalable à la même

espèce microbienne. Dans une étude prospective publiée en 2000 et analysant 235

épisodes d’IUN par sonde survenus chez 1497 patients récemment sondés,l’équipe

de Maki a observé des chiffres tout à fait comparables, avec une prévalence du

mécanisme extraluminal s’établissant globalement à 66% mais avec des différences

selon les catégories de micro-organismes, la prévalence du mécanisme

extraluminale étant significativement plus élevée pour les cocci à Gram positif

(79%)et les levures (69%) que pour les bactéries à Gram négatif.

d/ Acquisition par voie lymphatique ou hématogène :

Dans des études prospectives de suivi quotidien de la flore, Schaeffer a

constaté que certaines bactériuries sur sonde surviennent en l’absence de toute

colonisation préalable de l’urètre et du sac collecteur, malgré un parfait respect du

système clos, et après de nombreux jours de sondage (ce qui innocente la procédure

de mise en place). De ce fait, il a formulé l’hypothèse d’infections d’origine

hématogène ou lymphatique à partir d’une source endogène à distance ;

l’importance de ce mode d’acquisition reste cependant inconnue.


31

1111----4444 Facteurs de risqueFacteurs de risqueFacteurs de risqueFacteurs de risque ::::

Espèces Cathéter urinaire

(%)

Pas de cathéter

urinaire (%)

Total (%)

n 219 121 340

E.coli 25,1 40,5 30,6

Enterococcus sp. 13,2 15,7 14,1

Candida sp. 16,4 6,6 12,9

Klebsiella sp. 10 9,9 10

P.aeruginosa 10,5 4,1 8,2

Proteus sp. 7,3 7,4 7,4

Enterobacter sp. 5 2,5 4,1

S. aureus 3,7 3,3 3,5

S. à coagulase

négative

1,8 3,4 2,1

Acinetobacter sp. 1,4 _ Moins 1

Citrobacter sp. 2,7 2,5 2,6

Tableau n°6 : Principes micro-organismes (isolés dans 340 épisodes d’IUN en

fonction de la présence ou non d’un cathéter urinaire [17]

a/Le sondage urinaire [16]

C’est le principal facteur de risque. Le cathéter peut endommager

mécaniquement l’urothélium par irritation permanente de la muqueuse, ce qui

favorise l’adhésion des bactéries.

D’autre part le sondage perturbe le transit urinaire car la vessie sondée à demeure

se transforme en « dispositif de culture permanent ».

En plus, les bactéries qui colonisent le cathéter croissent sous forme de

microcolonies enchâssées dans un biofilm qui les protége contre les mécanismes de

défense de l’hôte et les agents antimicrobiens.

Chez des patients infectés dont la sonde à demeure était changée. Rubin a

montré que la densité microbienne au sein de la nouvelle sonde est très inférieure à

celle de l’ancienne. Ceci souligne bien le rôle favorisant du biofilm dans la


32

pullulation microbienne. Le biofilm peut se développer à la fois en intraluminal et en

extraluminal, avec une progression le plus souvent rétrograde. Au final, deux types

de populations bactériennes sont observés dans l’arbre urinaire : d’une part, des

bactéries dites « planctoniques », en suspension dans les urines, métaboliquement

actives et restant sensibles à l’action des antibiotiques, et d’autre part des bactéries

quiescentes profondément enchâssées dans le biofilm et insensibles aux

traitements.

b/Le manuportage :[16]

Par le personnel, le patient voire la famille est un facteur certain de diffusion

de bactéries nosocomiales. Son rôle a été étayé par l’existence d’épidémies

hospitalières à Proteus, Klebsiella et a été même confirmé par typage moléculaire au

cours d’une épidémie à P.aeruginosa.

c/Autres facteurs de risque :

*La durée de sondage est aussi un facteur important dans la survenue des

IUN ; le risque est stable dans les 2 à 3 premiers jours puis augmente de façon très

significative de 5% par jour de sondage supplémentaire. [8]

*La désolidarisation sac de recueil-sonde augmente le risque de survenue

d’une IUN (risque relatif : 1,2-3) selon une étude réalisée par Platt en 1983.Pour cet

auteur, la pose d’une sonde préconnectée au sac de drainage réduirait de 63% le

risqued’IUN chez les sondés. [8]

*L’âge : Les services de gériatrie ont une prévalence d’IN importante, au 2ème

rang après la réanimation. Les IUN représentent prés de la moitié des IN [19]

*Le sexe : le risque des IUN est plus élevé chez la femme vu que l’urètre est

court par rapport à l’homme. C’est l’un des facteurs de risque qui est présent d’une

manière quasi-constante après la durée de sondage. [20]


33

Reste à signaler que la qualité de pose (asepsie), qualification du poseur,

diabète sucré, pathologie sous jacente et le secteur d’hospitalisation sont eux aussi

incriminés dans le risque de survenue des IUN. [8]

2222. Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUN Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUN Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUN Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUN ::::

Les principaux germes rencontrés en terme d’IUN sont BGN type

entérobactéries (E.coli et Klebsiella pneumonia). Le problème posé c’est que ces

germes sont de plus en plus résistants aux antibiotiques surtout au niveau des

services de réanimation et soins intensifs [21].

2222----1111 E.coliE.coliE.coliE.coli ::::

C’est le germe le plus fréquemment impliqué en pathologie infectieuse aussi

bien en milieu hospitalier qu’en pratique de ville. Cette bactérie, appartenant aux

entérobactéries, est caractérisée par une aptitude particulière à acquérir des

mécanismes de résistance à des antibiotiques habituellement actifs, pouvant parfois

survenir en cours d’antibiothérapie. Le principal mécanisme de résistance est la

production de bêtalactamases, enzymes qui hydrolysent le cycle bêtalactame et

rendent donc la bactérie résistante à certaines bêtalactamines. [22]

Fréquence de résistance

en % en 1999 (n=202)

Fréquence de résistance

en % en 2001(n=115)

Ciprofloxacine 5,4 6,9

Amoxicilline 39,6 46,9

Amoxicilline+acide

clavulanique

36,1 40,9

Céfalotine 36,1 40,9

Ceftazidime 1 0,9

Tableau n°7 : Evolution de la résistance chez E.coli entre 1999 et 2001. [23]


34

Les études portant sur les facteurs de risque de résistance enzymatique

d’E.coli aux bêtalactamines restent rares. En effet, ce type d’étude nécessite la

collecte de nombreuses données (épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques),

particulièrement difficiles à obtenir quand l’étude est rétrospective.

Une infection urinaire durant l’année précédente est le facteur de risque

commun pour la résistance aux principaux antibiotiques prescrits.

L’âge est un paramètre important : les services de pédiatrie sont pourvoyeurs de

souches significativement plus résistante aux antibiotiques. Ainsi, E.coli est résistant

à l’amoxicilline dans 59% des cas et à l’amoxicilline+acide clavulanique dans 45%.

Cette tendance est essentiellement due à l’utilisation large et fréquente des

bêtalactamines en raison du choix restreint d’antibiotiques à cet âge de la vie.

De même 66 % des personnes de plus de 65 ans présentent des taux de

résistance à l’amoxicilline+acide clavulanique anormalement élevés.

Autre facteur de risque évoqué, le sexe : en effet, les femmes sont exposées à faire

les infections urogénitales à E.coli résistants à l’amoxicilline (75% de femmes contre

25% d’hommes). .

D’autres facteurs ont été isolés comme la prise antérieure de traitement

antibiotique ou des antécédents de sondage urinaire qui étaient significativement

associés à une résistance à l’amoxicilline.

Les fréquences de résistance varient également en fonction des sites

d’isolement de l’E.coli : dans les urines, la bactérie est résistante à 40,6% à

l’amoxicilline et à 29,5% à l’amoxicilline+acide clavulanique, dans le sang, E.coli est

résistant à 36,8% à l’amoxicilline et à 26,3% à l’amoxicilline+acide clavulanique. [22]


35

2222----2222 KKKKlebsiella pneumoniaelebsiella pneumoniaelebsiella pneumoniaelebsiella pneumoniae :

Parmi les principales entérobactéries résistantes aux céphalosporines de

troisième génération, on trouve Klebsiella pneumoniae. [24]

Espèce Total

d’entérobactéries

Entérobactéries

résistantes aux

C3G

Prévalence


résistantes aux

C3G

Klebsiella

pneumoniae

4776 1772 (46%) 37

Enterobacter 1395 497 (13%) 36

E.coli 15175 794 (13%) 5

Proteus indole 610 255 (7%) 42

Citrobacter 600 119 (3%) 20

Tableau n°8 : Répartition d’entérobactéries résistantes aux C3G en fonction de

l’espèce [24]

Bactéries E.coli n=438 K.pneumoniae

n=418

Enterobacter

sp. n=229

Proteus indole

n=27

Céfotaxime 5 42,6 37,7 30

Imipénème 1,5 0,7 6,5 1,9

Gentamicine 6,8 41,6 36,7 67

Amikacine 2,7 19,9 7,4 19

Ofloxacine 2,7 6,2 4,3 44

Tableau n°9 : Pourcentage de la résistance aux antibiotiques des entérobactéries en

fonction des espèces [25].


36

Klebsiella et généralement ces entérobactéries résistantes aux C3G occupent

une place importante dans les IN, notamment en milieu de réanimation. Ces

bactéries deviennent de plus en plus résistantes aux antibiotiques et commencent à

franchir les limites de l’hôpital pour émerger dans la communauté.

La dissémination de ces bactéries présente une menace grave qui met en

cause la validité de l’arsenal antibiotique actuellement disponible, d’autant plus

qu’aucune nouvelle classe d’antibiotique n’est attendue dans les prochaines années

[24].

Services Total


Entérobactéries

résistantes aux

C3G, n (%)

Prévalence

Unités de soins

intensifs

Hémato-

oncologie

Pédiatrie

Chirurgie

Néonatologie

Médecine

Gynéco-

obstétrique

Dispensaires

Divers

Total

2316

557

2905

4974

833

9422

1979

3105

1388

27479

1119 (25%)

151 (3%)

718 (16%)

1126 (25%)

154 (3%)

988 (22%)

62 (1%)

75 (2%)

53 (1%)

4446 (100%)

48

27

25

23

18

10

3

2

4

16

Tableau n°10 : Distribution des entérobactéries résistantes aux C3G et prévalence de

la résistance en fonction des services [24].


37

La fréquence de la résistance des EB aux C3G dans les hôpitaux de divers pays [24] :

• En Tunisie à l’hôpital de Sfax, la résistance est de l’ordre de 15%

• En Algérie : 25,7%

• En France : 6%

• En Australie : 2%

• En Inde : 34%

Cette variation géographique peut être expliquée par la variation des facteurs

épidémiologiques, des politiques d’utilisation des antibiotiques et des mesures

d’hygiène hospitalière entre les différentes institutions.

La tendance évolutive de la résistance aux C3G dans les pays industrialisés est

vers la régression. Cela est attribué à l’instauration des programmes de lutte contre

les IN et les campagnes de promotion du bon usage des antibiotiques. En revanche,

dans les pays en voie de développement, la fréquence des EB RC3G tend à

augmenter [24].

L’évolution de la résistance des entérobactéries aux C3G est liée à l’émergence

et la diffusion de certains mécanismes de résistance dont le plus important est la

production enzymatique de ß-lactamase à spectre élargi. D’autres mécanismes ont

aussi décrits, comme les céphalosporinases hyperproduites et les céphalosporinases

plasmidiques. [24]

Les problèmes, cliniques, thérapeutiques et épidémiologiques, posés par les

entérobactéries et surtout E.coli et Klebsiella pneumoniae risquent de prendre une

tournure rapidement inquiétante voire délétère.

Le respect des mesures d’hygiène et l’utilisation raisonnée des ATB sont les

actions clés pour ralentir leur émergence et leur dissémination voire les maîtriser.

[26]


38

IIIIIIII/Infections pulmonaires nosocomiales/Infections pulmonaires nosocomiales/Infections pulmonaires nosocomiales/Infections pulmonaires nosocomiales :

1. 1. 1. 1. EtiopathogEtiopathogEtiopathogEtiopathogénieénieénieénie ::::

1111----1 1 1 1 Nature des germesNature des germesNature des germesNature des germes ::::

Les pneumopathies nosocomiales peuvent être causées par de nombreuses

bactéries et sont même quelquefois polymicrobiennes. Beaucoup plus rarement sont

retrouvés des virus ou des champignons, même en cas d’immunodépression. Dans

le cas des pneumopathies précoces, on retrouve le plus souvent : Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, S.aureus sensible à l’oxacilline et

entérobactéries sensibles. Plus les pneumopathies sont tardives et/ou survenant

après une antibiothérapie, plus on retrouve des germes résistants comme SARM,

P.aeruginosa et des entérobactéries multirésistantes. [12]

Depuis quelques années, on assiste dans certains services à l’émergence de

bactéries multiérsistantes. Ce phénomène étroitement lié à l’utilisation souvent

irraisonné d’ATB à large spectre. [12]

Une étude réalisée au CHU de Lyon en France a propos des pneumopathies

nosocomiales a montré les résultats suivants : [3]

Pourcentage n

Staphylocoque à coagulase

négative

3,8% 46

S.aureus 20,4% 244

P.aeruginosa 17,8% 213

A.baumannii 0,8% 9

Tableau n°11 : Pourcentage de quelques germes rencontrés dans les

pneumopathies nosocomiales [3]


39

Il faut signaler que le risque d’IN en réanimation est bien supérieur à celui

encouru par les patients en hospitalisation conventionnelle vu le terrain fragile des

patients (immunodépression, pathologie grave…) [3].

Un travail réalisé en France, au niveau des services de réanimation des

hôpitaux des armées, a révélé généralement les mêmes résultats :[28]

Espèces Infection pulmonaire (%)

E.coli 8%

A.baumannii 21%

P.aeruginosa 28%

S.aureus 26%

Staphylocoque à coagulase négative 9%

Tableau n°12 : Epidémiologie des IPN aux services de réanimation des hôpitaux des

armées en France [28].

L’enquête nationale de prévalence des IN de 2001en France,portant sur 1533

établissements de santé, révèle que prés d’ 1 patient sur 4 (23,6%) hospitalisé en

réanimation est porteur d’une IPN alors que la prévalence était de 6,9% pour la

totalité des patients enquêtés, toutes spécialités confondues [27] .

Au service de réanimation polyvalente de CHU Hassan II les germes les plus

fréquemment rencontrés au cours des 4 années de surveillance (2004-2007) sont :

Pseudomonas aeruginosa (30%), Acinetobacter baumannii (28,10%), S.aureus (18,2%)

et Klebsiella pneumoniae (12,3%).


40

En affinant chaque année, on note qu’en :

*2004 :A.baumannii est le premier (33%), suivi de P.aeruginosa (27,8%), S.aureus

(17%), Klebsiella (11,2%) et Streptococcus pneumoniae (11,2%).

*2005 : On remarque que A.baumannii (23,7%) a cédé la place à P.aeruginosa

(42,1%). On note aussi l’apparition d’E.coli (5,2%).

*2006 :P.aeruginosa toujours en tête (31,7%), suivi d’A.baumannii (25,4%). On

remarque l’augmentation de Klebsiella (12,7%) et qui dépasse le Streptococcus

pneumoniae (4,8%).

*2007 :A.baumannii prend maintenant la relève et devient en tête (31%), suivi de

P.aeruginosa (22,6%). On voit aussi la disparition de Streptococcus pneumoniae et

l’apparition de germes nouveaux : Enterobacter cloacae et Serratia. Autre remarque

très importante c’est l’apparition de souches d’A.baumannii qui sont

multirésistantes au cours de l’année de 2007 : voir antibiogramme (page suivante)


41

Figure 1 : Exemple d’un antibiogramme montrant une souche d’Acinetobacter

multirésistante en 2007.


42

1111----2222 L’origine des germesL’origine des germesL’origine des germesL’origine des germes :[14]

Sous réserve d’un contrôle strict des sources exogènes de contamination telles

que la voie manuportée et les matériels souillés, nous savons depuis prés de 30 ans

que le patient lui même représente la principale source d’infection nosocomiale.

Cependant l’origine précise des germes responsables de pneumopathie nosocomiale

reste controversée. Contrairement à la sphère otorhinolaryngologique, l’appareil

respiratoire est physiologiquement stérile, tout comme le contenu gastrique.

Lorsqu’une solution de continuité est créée entre ces structures, les germes se

répandent et se multiplient à tous les niveaux. Qu’il s’agisse d’une flore

commensale ou pathogène, la simple présence de bactéries sans invasion des tissus

et sans réaction de l’organisme s’appelle une colonisation.

1111----3333 Portes d’entréePortes d’entréePortes d’entréePortes d’entrée :::: [14]

a/ Colonisation trachéobronchique et oropharyngée :

Une colonisation trachéobronchique et oropharyngée à germes pathogènes

existe chez les malades de réanimation même non ventilés mais également en

dehors des réanimations en cas de pathologie respiratoire chronique. Le point de

départ d’une colonisation trachéobronchique peut être une auto-inoculation à partir

d’un site oropharyngé ou gastrique, mais parfois l’atteinte trachéobronchique est

première.

Le développement de pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation

mécanique (PNAVM) à partir d’un phénomène de translocation bactérienne a

également été évoqué.

Le nombre de patients colonisés augmente avec la durée d’hospitalisation en

réanimation. Johansen et al ont clairement démontré que la colonisation

trachéobronchique précède presque toujours le développement d’une PNAVM. La

flore colonisante est composée initialement en majorité de BGP pour comporter


43

après quelques jours essentiellement des BGN. Leur durée est croissante avec la

durée du séjour. Une telle modification de flore survient parfois dés les premières

24 heures d’hospitalisation. Les raisons de la prédominance des Gram négatifs sont

peu claires : origine digestive ou antibiothérapie venant détruire la flore commensale

chargée d’inhiber le développement des germes pathogènes ?. Ainsi la

contamination exogène à partir des éléments du respirateur est de nos jours

rarement impliquée.

En effet, le remplacement quotidien plutôt que tous les 2 jours des systèmes

échangeurs de chaleur et d’humidité, ou le remplacement des circuits des

ventilateurs plutôt que l’utilisation du même circuit pendant toute la durée de

ventilation ne diminue pas l’importance de la colonisation des patients ventilés. Ceci

tient en partie au fait que les circuits sont contaminés de proche en proche par les

propres sécrétions du malade.

b/ Colonisation gastrique :

Elle a longtemps été considérée comme étant la première source de

colonisation trachéobronchique. En effet, une prolifération bactérienne existe dans

l’estomac des patients de réanimation. Des prélèvements répétés sur différents sites

ont permis de démontrer la séquence suivante : après une progression rétrograde

des germes de l’estomac vers l’œsophage et l’oropharynx, l’arbre

trachéobronchique est contaminé à la faveur de troubles de déglutition avec micro-

ou macro-inhalations répétées qui se produisent même en présence d’une sonde

d’intubation. La colonisation gastrique est favorisée par l’élévation du pH gastrique

au dessus de 4,5, en particulier par les thérapies antiulcéreuses anti-H2 et les

antiacides. Soulignons que plusieurs travaux récents ont mis en évidence une

colonisation trachéale première.


44

c/ Inhalations :

Elles sont favorisées par les troubles de la vigilance ou par certaines

interventions chirurgicales lourdes ayant justifié une anesthésie et une intubation

trachéale de longue durée avec troubles secondaires de la déglutition.

La position en décubitus dorsal strict a été rendue responsable de 4 fois plus

d’inhalations que la position proclive à 45°.

Par une augmentation du volume intragastrique, la nutrition entérale majore encore

le risque d’inhalation. Ibanez et al ont décrit un phénomène de reflux gastro-

oesophagien précédant la survenue d’inhalation chez 74% des patients ventilés

ayant une sonde nasogastrique.

d/ Adhérence bactérienne :

L’adhérence des bactéries aux cellules épithéliales est une propriété de

certains micro-organismes tels que le Pseudomonas aeruginosa. Par le calcul d’un

index d’adhésion, plusieurs travaux ont révélé une adhérence préférentielle des

bactéries sur les cellules buccales des patients de réanimation par comparaison aux

sujets sains. La séquence adhérence-colonisation-infection est alors très probable.

e/ Altération des moyens mécaniques de défense :

Suite à plusieurs mécanismes :

*Absence de filtration par les voies aériennes supérieurs des particules de plus

10µm de diamètre.

*Communication entre la glotte et l’oropharynx.

*Diminution du réflexe de la toux.

*Les lésions muqueuses entraînées par la présence du matériel étranger.

*Les inhalations répétées du liquide gastrique.

*Les aspirations trachéales.


45

*La dysfonction mucociliare majorée en cas d’insuffisance d’humidification ou en

cas de concentrations élevées d’oxygène.

*L’immobilisation en décubitus dorsal favorise les atélectasies et les pneumopathies

nosocomiales ; des résultats rapportés dans plusieurs études suggèrent que le

système de lits oscillants, permet une mobilisation alternative des patients, serait un

moyen de prévention.

f/ Altération des moyens biochimiques et cellulaires de défense :

Les immunoglobulines A sécrétoires semblent tenir le rôle principal dans les

processus de défense envers les infections pulmonaires. Une équipe a rapporté une

augmentation croissante avec la durée de ventilation mécanique du rapport

IgA/albumine dans les sécrétions bronchiques. Cette élévation était environ 6 fois

moindre chez les patients développant une PNAVM par rapport à ceux qui n’en

développaient pas.

Une autre substance, la protéine A, serait la principale des composantes du

surfactant, impliquées dans les processus alvéolaires de destruction bactérienne.

Elle a été retrouvée en quantité significativement diminuée dans le liquide

bronchoalvéolaire des patients atteints de pneumopathie par comparaison avec des

volontaires sains et des malades atteints de fibrose idiopathique.

1111----4444 Facteurs de risFacteurs de risFacteurs de risFacteurs de risquequequeque ::::

a/Facteurs liés à la réanimation : [14]

• Ventilation mécanique :

C’est le facteur majeur associé à l’émergence de pneumopathie nosocomiale et

l’ensemble des travaux sur ce sujet montre que le nombre de PNAVM augmente avec

sa durée. Un suivi prospectif de 567 patients a montré que le risque de développer

une PNAVM augmente de façon constante de 1% à chaque jour supplémentaire de


46

ventilation. Langer et al. ont démontré que le risque de développer une PNAVM est

maximal vers le 8-10ème jour de ventilation

• Respirateurs et circuits :

Sous réserve d’une stérilisation adéquate du matériel et du respect des règles

élémentaires d’hygiène en réanimation, il est clairement démontré que les circuits

ne sont pas responsables de PNAVM. Une élévation de l’incidence des PNAVM a

même été rapportée lorsque des changements quotidiens des circuits sont

effectués. Toutefois la condensation formée dans les tuyaux peut contenir plus de

105 BGN /ml et conduire à une attention particulière lors des soins pour éviter leur

déversement vers la trachée.

Les nébuliseurs véhiculent des particules jusqu’aux structures distales (<4µm)

et s’ils sont contaminés, ils peuvent entraîner des pneumopathies très sévères.

• Sondes d’intubation :

Elles représentent une voie de passage des germes depuis l’oropharynx vers la

trachée en dépit des ballonnets d’étanchéité qui, lorsqu’ils n’atteignent pas une

pression de 20 cm H2O, multiplient par 2,5 le risque de PNAVM. Des systèmes

d’aspiration permanente des sécrétions sous-glottique mais au-dessus du ballonnet

ont été proposés. Leur efficacité est rapportée par plusieurs équipes et serait surtout

probante chez les patients ne recevant pas d’antibiothérapie. Enfin les sinusites

maxillaires, favorisées par la présence de sondes nasogastriques et nasotrachéale,

multiplient par prés de 4 fois le risque de PNAVM.

• Trachéotomie :

On décrit plus de cas de PNAVM chez les patients trachéotomisés qu’en cas

d’intubation oro-ou nasotrachéales. Cependant, à ce jour aucun travail

méthodologiquement bien conduit n’a démontré d’effet protecteur d’une technique

(intubation ou trachéotomie) par rapport à l’autre à l’égard des PNAVM.


47

• Nutrition entérale :

Bien qu’elle favorise l’inhalation, la nutrition entérale ne semble pas entraîner

une augmentation de l’incidence des pneumopathies nosocomiales même lorsqu’il

existe une inhalation prouvée du contenu gastique. Dans un travail prospectif

randomisé auprès de 38 patients, des auteurs n’ont pas pu objectiver une

diminution significative du nombre de PNAVM chez les patients nourris par

jéjunostomie comparée à la voie nasogastrique.

• Aspirations trachéales :

Elles peuvent entraîner une contamination exogène par voie manuportée. Les

systèmes clos d’aspiration ne semblent pas pour autant s’accompagner d’une

diminution de l’incidence des PNAVM comparés aux systèmes ouverts standards. En

fait, dés les premières heures d’une intubation, un biofilm contenant des bactéries

tapisse la lumière de la sonde. Les aspirations trachéales favorisent sa fragmentation

et les particules libérées sont propulsées dans l’arbre aérien par le flux inspiratoire

du respirateur.

• Prévention antiulcéreuse :

Pour comparer le rôle protecteur du sucralfate comparé aux anti –acides et aux

anti-H2, plusieurs auteurs ont rapporté l’absence d’augmentation du nombre de

PNAVM lors de l’utilisation d’anti H2. Une étude récente randomisée, en double

aveugle, a comparé le sucralfate à une solution antiacide d’hydroxyde d’aluminium

chez 141 patients. L’incidence des PNAVM était identique dans les 2 groupes.

• Autres thérapies médicamenteuses :

L’antibiothérapie prescrite pour une infection extrapulmonaire est un facteur

de risque des pneumopathies nosocomiales car elle peut entraîner une sélection des

germes multirésistants.


48

Les corticoïdes par leur action immunosuppressive favorisent la survenue de

pneumopathies nosocomiales.

b/ Facteurs de risque liés au patient :[14, 29]

• Gravité de la maladie sous jacente :

Le risque de contracter une PNAVM est d’autant plus important que l’évolution

spontanée des malades est estimée fatale à court ou à moyen terme. D’autres

caractéristiques sont à considérer bien qu’elles soient inconstamment retrouvées

comme facteur de risque indépendant lors des analyses multivariées :

l’âge,l’obésité,l’alcoolisme,la malnutrition,l’immunodépression,les BPCO,les

défaillances viscérales associées,brûlures,traumatisme.

• Motif d’hospitalisation en réanimation :

Les patients chirurgicaux développent davantage de PNAVM que les patients

médicaux. Le risque est majeur en cas de chirurgie combinée thoracoabdominale. La

chirurgie en urgence augmente encore ce risque tout comme la présence d’un

traumatisme crânien ou d’un coma.

Le syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) constitue un facteur de

risque important : dans une étude prospective conduite par Chastre et al., 55% des

56 patients présentant un SDRA ont présenté une PN ,contre 28% parmi les 187

patients ventilés pendant la même période et ne présentant pas de SDRA. Le

diagnostic de pneumopathie reposait sur des critère stricts (brosse distale protégée

et lavage bronchioloalvéolaire ; la mortalité était de 61% parmi les patients

présentant un SDRA contre 34% chez les autres. Néanmoins, dans ce sous groupe de

patients la survenue d’une PN ne semble pas modifier la mortalité. Cependant, dans

l’étude de Chastre et al, la survenue d’une pneumopathie dans le groupe SDRA

semble être surtout liée à la durée de la ventilation mécanique.


49

Facteurs liés à l’hôte Facteurs d’intervention

*Albumine sérique<2,2g/dl

*Age≥60 ans

*SDRA

*BPCO, pathologie pulmonaire

*Coma, altération de la conscience

*Brûlures, traumatisme

*Défaillance viscérale

*Sévérité de la pathologie

*Aspiration massive du contenu

gastrique

*Colonisation gastrique et élévation du

pH

*Colonisation des voies aériennes

supérieures

*Anti-H2+/-antiacides

*Curares, sédation intraveineuse

continue

*Durée de la ventilation mécanique>2

jours

*Pression expiratoire positive

*Changements fréquents des circuits de

ventilateur

*Réintubation

*Sonde nasogastrique

*Position tête basse

*Transport en dehors de la réanimation

*Antibiothérapie

Tableau n°13 : Facteurs de risque d’une IPN chez le patient sous ventilation

mécanique. [29]

2. Caractéristiques des principaux germes responsables d2. Caractéristiques des principaux germes responsables d2. Caractéristiques des principaux germes responsables d2. Caractéristiques des principaux germes responsables d’IPN’IPN’IPN’IPN ::::

2222----1111 P.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosa ::::

C’est un germe BGN, opportuniste car, bien que pouvant être isolé dans des

infections communautaires, il est le plus souvent responsable d’IN.

Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques et peut acquérir de

nombreux mécanismes de résistance grâce à une membrane externe peu perméable

et grâce au développement de nombreux mécanismes de résistance (ß-

lactamases,céphalosporinases,modification des protéines liant la pénicilline).[30]


50

Ticarcilline Pipéracilline Ceftazidime % Mécanisme le plus fréquent de

résistance aux ß-lactamines

S S S 58 Absence de mécanisme

R S I 15 Résistance non enzymatique

R R S 7 Bêtalactamase non transférable

R R R 20 Céphalosporinase

hyperproduite+/-

bêtalactamase transférable

Tableau n°14 : Mécanismes les plus fréquents de résistance aux bêtalactamines de

2098 souches de P.aeruginosa en fonction du phénotype de sensibilité. [31]

R : résistance I : intermédiaire

S : sensibilité

Imipénème Amikacine Ciprofloxacine % Mécanisme de résistance

92 81 84 58 Absence de mécanisme

89 67 61 15 Résistance non enzymatique

80 22 11 7,9 Bêtalactamase transférable

61 45 25 18,2 Céphalosporinase

hyperproduite+/-

bêtalactamase transférable

Tableau n°15 : Sensibilité à 4 ATB des souches de P.aeruginosa en fonction des

mécanismes de résistance. [31]


51

Ce germe opportuniste est ubiquitaire, saprophyte et se développe dans un

environnement humide. Certaines souches, dites mucoides, sécrètent une quantité

importante de polysaccharides (ou d’alginate). Ce caractère ne dépend pas du

sérotype et est instable in vitro. La production d’alginate dont la synthèse est sous la

dépendance de facteurs environnementaux, tels que la carence en nutriments

indispensables à la croissance bactérienne, la déshydratation, l’hyperosmolarité,

l’exposition à certains ATB et à des tensions d’oxygène élevées, contribue à

augmenter la viscosité des sécrétions bronchopulmonaires. Elle est responsable

d’une diminution de la bonne diffusion des ATB et d’une altération de la

phagocytose par les macrophages.

P.aeruginosa est naturellement résistant aux aminopécillines, aux inhibiteurs

de bétalactamases, aux céphalosporinases de première et deuxième génération. Le

phénotype sauvage reste sensible aux autres bêtalactamines (uréidopénicillines,

carboxypénicillines, certaines céphalosporines de troisième génération,

cabapénèmes et monobactames). Les autres ATB non actifs sur le phénotype

sauvage sont : le cotimoxazole, les macrolides, les cyclines, le chloramphénicol,

les quinolones de première génération, la rifampicine, les glycopeptides et l’acide

fusidique.

C’est un germe dont les résistances acquises sont fréquentes. Il s’agit de

résistances parfois associées entre elles, transitoires et adaptatives, c’est-à-dire

favorisées par la pression de sélection de l’antibiothérapie. [32]


52

2222----2222 A.baumanniiA.baumanniiA.baumanniiA.baumannii :

C’est un pathogène coccobacille à Gram négatif, opportuniste qui émerge ces

dernières décennies comme agent d’IN. Sa capacité d’acquérir et d’accumuler les

facteurs de résistance s’ajoute à un fort potentiel épidémique intra-hospitalier.

Ces caractéristiques en font un agent d’IN de prédilection particulièrement chez les

sujets hospitalisés en soins intensifs.

Au fur et à mesure de la commercialisation de nouvelles molécules ATB, les

résistances se sont rapidement intensifiées montrant le fort pouvoir d’adaptation de

cette bactérie. Il s’agit essentiellement d’une résistance enzymatique.

Plusieurs mécanismes sont décrits : hyperproduction de la céphalosporinase

naturelle, acquisition de bêtalactamase plasmidique, imperméabilité de la paroi,

acquisition d’enzymes hydrolysantes.

L’ensemble de ces mécanismes entraîne une résistance, à des degrés divers,

aux bêtalactamines, aminoglycosides, fluoroquinolones et à moindre degré à

l’imipénème. Ces ATB représentent pourtant l’essentiel arsenal thérapeutique pour

le traitement des infections à A.baumannii. De ce fait, la prise en charge de ces

infections est actuellement un problème difficile. [33]

Lors d’une étude rétrospective réalisée durant la période du 30 juin 2000 au

30 juin 2001 à l’hôpital Mohammed V à Rabat, 147 souches d’A.baumannii ont été

isolées. Plus des 2/3 des isolats (67%) provenaient du service de réanimation. [33]

La résistance aux ATB est représentée dans le tableau n°16 :


53

ATB %

Ceftazidime 63,3%

Pipéracilline 78,7%

Gentamicine 77,5%

Ciprofloxacine 68%

Imipénème 23,8%

Nétilmicine 30%

Tableau n°16 : La résistance d’A.baumannii aux ATB. [33]

Ce phénomène de résistance est lié à plusieurs facteurs parmi lesquels on

peut noter :

• La résistance naturelle de haut niveau de cette espèce bactérienne.

• La pression de sélection antibiotique.

• La difficulté du contrôle rapide de ces épidémies.

• L’acquisition et la persistance de nouveaux mécanismes de résistance qui s’y

additionnent.

• Les progrès médicaux et notamment l’hospitalisation à des âges très tardifs

de patients ayant des défaillances multiviscérales ce qui favorise

l’immunodépression et l’hospitalisation de longue durée notamment en

réanimation, et donc l’IN. [34]


54

Etude Elouennass Etude hôpital Med V

Antibiotiques 1996-1998 (115 souches) 2000-2001 (147 souches)

Ticarcilline 76 72,3

Imipénème 12,8 23,8

Gentamycine 76 77,5

Tobramycine 74 70,8

Amikacine 54 41

Ciprofloxacine 72 68

Tableau n°17 : Evolution de la fréquence de résistance des isolats d’A. baumannii.

[33]

On remarque que les taux de résistance restent globalement très élevés entre

les 2 périodes et surtout il y a un dédoublement du taux de résistance à l’imipénème

[33].

Enfin, il va falloir s’habituer à gérer ces épidémies d’infections à A.baumannii

multirésistantes compte tenu des progrès de la médecine invasive et de la

réanimation qui s’adresse à des malades de plus en plus âgés et immunodéprimés.

[34]


55

C/C/C/C/RESISTANCE BACTERIENNERESISTANCE BACTERIENNERESISTANCE BACTERIENNERESISTANCE BACTERIENNE ::::

La résistance bactérienne aux ATB est l’une des problèmes de santé publique

mondiaux les plus graves. De nombreux germes responsables de maladies

infectieuses ne réagissent plus aux ATB courants. Compte tenu de la gravité du

problème, si des mesures concertées ne sont pas prises à l’échelle mondiale, nous

risquons de revenir à l’ère pré-ATB [35].

L’exposition des populations aux ATB est une condition indispensable à

l’émergence de la résistance acquise aux ATB chez les bactéries et à la diffusion des

bactéries naturellement résistantes où ayant acquis des résistances. [36]

I/I/I/I/Epidémiologie de la résistance bactérienneEpidémiologie de la résistance bactérienneEpidémiologie de la résistance bactérienneEpidémiologie de la résistance bactérienne : [37]

En Europe, les principales espèces bactériennes concernées par la résistance

aux ATB sont S.aureus, E.coli et Enterococcus faecalis, présentent à la fois dans la

communauté et en milieu hospitalier.

Depuis peu, 2 germes opportunistes, Klebsiella pneumoniae et P.aeruginosa,

sont de plus en plus fréquemment impliqués dans les IN. Ces germes qui touchent

particulièrement les enfants, les personnes âgées et les malades immunodéprimés,

sont le plus souvent la cause d’infections graves à l’hôpital, notamment dans les

unités de soins intensifs où la prévalence des infections peut atteindre 33 %.

Aux Etats-Unis, environ 70% de ces IN sont résistantes à au moins un ATB. La

prévalence de ces résistances est très variable selon les pays, mais aussi au niveau

national et local. Au niveau local, le taux de résistance est beaucoup plus élevé dans

les services de réanimation où les patients les plus vulnérables sont regroupés et où

l’utilisation des ATB est plus élevée que dans les autres services.

Selon les données de 2004, rapportées par l’European Antimicrobial

Resistance Surveillance System (EARSS) chargé de la surveillance des résistances aux


56

ATB en santé humaine dans les pays européens, la résistance suit un gradient Nord-

Sud ; les taux les plus élevés étant observés dans les pays méditerranéens.

Enfin au niveau international, selon l’espèce bactérienne considérée, les taux de

résistance diffèrent. C’est ainsi que la France prend la première place en Europe

pour la résistance des pneumocoques à la pénicilline et aux macrolides avec plus de

50% des souches résistantes, les taux de SARM restant stables avec 33%, alors qu’ils

sont de l’ordre de 50% en Amérique du Nord sur la période 1997-2004. Selon les

résultats de l’étude de SENTRY (un programme international de surveillance des ATB)

les Klebsiella productrices de ß-lactamases à spectre étendu sont au contraire

beaucoup plus communes en Europe et en Amérique latine (22 et 40%) qu’aux Etats-

Unis (10%).

II/II/II/II/Mécanismes de résistanceMécanismes de résistanceMécanismes de résistanceMécanismes de résistance :::: [36, 38]

Un ATB agit du fait de son affinité pour une cible vitale pour la bactérie. Sa

fixation spécifique inhibe le fonctionnement de cette cible qui est en général une

enzyme ou une structure clé impliquée dans la synthèse de la paroi, des acides

nucléiques, des protéines ou de la membrane cytoplasmique. Les bactéries ont

développé plusieurs mécanismes de résistance aux ATB :

1.1.1.1. La modification de la cible de l’ATBLa modification de la cible de l’ATBLa modification de la cible de l’ATBLa modification de la cible de l’ATB ::::

La cible de l’ATB est modifiée et l’ATB ne peut plus se fixer.

Parfois, la cible n’est pas modifiée mais la bactérie est capable de synthétiser une

nouvelle cible résistante à l’ATB, on parle alors de substitution de cible.

2.2.2.2. L’inactivation enzymatique de l’ATBL’inactivation enzymatique de l’ATBL’inactivation enzymatique de l’ATBL’inactivation enzymatique de l’ATB ::::

Ce mécanisme est l’image en miroir de la modification de cible puisque c’est

l’ATB qui est modifié par la production d’une enzyme bactérienne et ne reconnaît

plus sa cible.


57

3.3.3.3. L’imperméabilitéL’imperméabilitéL’imperméabilitéL’imperméabilité ::::

Soit par la diminution de la pénétration d’un ATB ou par l’efflux actif des ATB

par des pompes plus ou moins spécifiques.

4.4.4.4. Mécanismes génétiquesMécanismes génétiquesMécanismes génétiquesMécanismes génétiques ::::

L’acquisition de résistance par la bactérie se fait souvent par le gain d’un gène

de résistance « étranger ». Ceci nécessite un contact entre bactéries donatrices de

l’ADN et bactéries réceptrices. Pour quelques espèces bactériennes, comme

Streptococcus pneumoniae et Acinetobacter sp, elle peut se faire par acquisition

d’ADN « nu » par simple transformation. Le transfert d’ADN se fait à partir de

bactéries mortes ou d’ADN présent dans l’environnement.

L’acquisition de résistance peut se faire par le biais d’une mutation qui peut

affecter la cible de l’ATB ou modifier l’expression d’un mécanisme de résistance déjà

présent mais peu exprimé.

Un exemple du premier cas est la résistance à la rifampicine due à la mutation

du gène rpoB codant pour l’ARN polymérase cible de l’ATB.

Pour le deuxième cas, l’exemple est la résistance aux C3G chez Enterobacter sp par

hyperproduction de sa céphalosporinase naturelle suite à une mutation qui dérégule

sa synthèse.

L’évaluation d’un ATB devrait considérer ces 2 voies possibles d’acquisition de

résistance.


58

III/III/III/III/Facteurs de risqueFacteurs de risqueFacteurs de risqueFacteurs de risque : [39]

Pour prévenir ou diminuer cette résistance bactérienne, il faut connaître les

facteurs de risque de leur développement.

Certains de ces facteurs sont liés au patient lui-même, notamment les affections

associées et la gravité clinique :

-ATCD d’hospitalisation.

-Nature de l’établissement fréquenté.

-Antibiothérapie antérieure.

-Durée d’hospitalisation.

-Mise en place de dispositifs invasifs.

-Passage en chirurgie ou en réanimation : le séjour en réanimation était un

facteur de risque d’infection à souche sensible comme à souche résistante.

Toutes les études reconnaissent de façon convergente un rôle décisif à

l’antibiothérapie préalable comme facteur majeur de l’apparition d’une flore

hospitalière comportant des bactéries résistantes : soit antibiothérapie de plus de 24

heures dans les jours précédents, soit antibiothérapie moins récente mais

prolongée.

Le travail réalisé par Trouillet et al.dans les PNAVM illustre parfaitement cette

corrélation. Les facteurs de risque de bactérie potentiellement résistante (S.aureus

résistant à l’oxacilline, P.aeruginosa ou A.baumannii) ont été recherchés dans 135

épisodes consécutifs de PNAVM.

Trois facteurs sont identifiés comme significatifs et indépendants : une

ventilation mécanique d’au moins 7 jours, une antibiothérapie dépassant un jour et

une antibiothérapie à large spectre.

Ces données ont été amplement confirmées par d’autres études.


59

Une étude française, publiée en 2003, analyse dans 124 épisodes de PNAVM

les facteurs de risque de bactéries multirésistantes : outre les micro-organismes

précédemment cités, sont inclus les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à

spectre élargi et les pneumocoques résistants à la pénicilline. L’analyse

multifactorielle fait ressortir au premier rang des facteurs de risque l’antibiothérapie

dans le mois précédent, puis une atteinte neurologique, l’inhalation et la survenue

après 8 jours de ventilation mécanique.

La seule donnée constante, commune à toutes les études, est la suivante :

l’utilisation d’un ATB pendant plus de 24 heures dans les jours qui précèdent

l’épisode infectieux favorise l’émergence de bactéries résistantes non seulement à

cet ATB, mais aussi à d’autres molécules.

IV/IV/IV/IV/Conséquences de la résistance bactérienneConséquences de la résistance bactérienneConséquences de la résistance bactérienneConséquences de la résistance bactérienne : [35, 40]

Dans de nombreux pays, les ATB s’achètent directement aux pharmacies, sans

ordonnance ni avis d’un professionnel de santé qualifié.

Les médecins ont réagi en remplaçant dans leurs ordonnances les anciens ATB

par d’autres plus récents, mais ceux-ci sont de moins en moins nombreux.

La résistance aux ATB a des conséquences cliniques et financières graves.

L’administration différée d’un traitement efficace en cas d’infection due à un micro-

organisme résistant accroît la morbidité et la mortalité.

Une maladie et une hospitalisation prolongée sont coûteuses et le recours à

des médicaments autres que les médicaments de première intention peut multiplier

les coûts par 100, ce qui les met hors de portée de nombreux gouvernements et de

nombreux malades, notamment dans les pays en développement tels le Maroc.

D’autre part la résistance implique l’échec : l’absence d’ATB actifs sur une bactérie

hospitalière, responsable d’une infection grave, est source d’échec.


60

Cette proposition est vraisemblable et il faut alors développer de nouveaux

ATB. Mais avant d’en arriver là, seule une analyse très critique des échecs permet

d’identifier ce qui revient à la résistance, et ce qui est dû à une stratégie inadéquate

aboutissant au site de l’infection à une concentration insuffisante d’ATB ou à une

inactivation. Cette analyse est l’évaluation la plus rationnelle de l’activité d’un ATB :

les essais cliniques sur les pneumonies nosocomiales se soldent par un taux d’échec

de 50% ; l’analyse des échecs y est trop souvent sommaire pour permettre de

comprendre les limites de l’activité d’une molécule.

V/V/V/V/Principales résistances bactériennesPrincipales résistances bactériennesPrincipales résistances bactériennesPrincipales résistances bactériennes :

1.1.1.1. S.aureus résistant à la méticilline (SARM)S.aureus résistant à la méticilline (SARM)S.aureus résistant à la méticilline (SARM)S.aureus résistant à la méticilline (SARM) ::::

Le SARM est l’un des principaux germes responsables d’IN épidémiques au

niveau international.

Cette situation endémique est surtout préoccupante dans les unités de

réanimation où la transmission interpatients est facilitée par de nombreux facteurs.

D’autre part, l’hospitalisation prolongée de certains de ces patients après leur séjour

en réanimation fait jouer à ce service un rôle de plaque tournante dans la diffusion

du SARM à l’hôpital. ([41]

L’émergence de la résistance à la méticilline au sein de l’espèce S.aureus

constatée au début des années 1960 en Europe, a été suivie par une rapide

dissémination à travers le monde.10 ans plus tard, le SARM était responsable

d’épidémies d’infections hospitalières aux Etats-Unis et diffusait dans la plupart des

établissements de santé où la proportion de SARM pouvait atteindre 30%. Depuis ,et

malgré la mise en place de stratégies de maîtrise de la diffusion à partir de la fin des

années 1990, le SARM s’est installé à l’état endémique dans de nombreux hôpitaux

à travers le monde. Il représente une menace dans les services de soins intensifs et

de réanimation ,concentrant des patients à haut risque infectieux, nécessitant des


61

hospitalisations prolongées et de nombreuses procédures invasives, et également

soumis à une forte pression antibiotique.[42]

Entre 1970 et 1985, le taux de résistance des staphylocoques dorés à la

méticilline est limité à 2-6% dans le monde. Les taux très bas observés en Europe du

Nord (<1%) sont le résultat d’une politique de dépistage agressive (dépistage dés et

au cours de l’hospitalisation), d’isolement des patients colonisés et d’une politique

de l’antibiothérapie. La situation s’aggrave entre 1990 et 2000 notamment en

Australie, aux Etats-Unis et en Europe du sud avec des taux compris entre 30 et

50%.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) et le système national

de surveillance des IN (NNISS), ont constaté une augmentation progressive de la

prévalence des SARM entre 1989 et 2003 où les SARM sont responsables de près de

60% des IN à staphylocoques dans les services de soins intensifs et de réanimation,

et même si l’incidence dans les autres services est moindre, elle est toutefois

préoccupante. [42]

En Europe, la situation est très hétérogène d’un pays à l’autre. Les pays du sud

de l’Europe comme la Grèce, le Portugal et l’Italie présentent les taux de SARM les

plus élevés, avec des proportions pouvant dépasser 50%.

D’autres pays comme les Pays-Bas, la Suède et le Danemark présentent des

proportions inférieures à 5 voire 1%. [42]

Une étude multicentrique européenne a montré également à partir de 3000

souches que l’incidence était de 23% dans les services de médecine et atteignant

38% en unité de soins intensifs et réanimation. [42]


62

Auteurs Année de

publication

Pays Nombre de

patients

Taux de

colonisation

à l’admission

(%)

Taux de

colonisation

au cours du

séjour (%)

Thompson

et al.

2004 Grande-

Bretagne

1361 8,7 5,5

Marshall et

al.

2003 Australie 732 6,8 11,7

Ho et al. 2003 Hongkong 1697 12,1 11,1

Lucet et al. 2003 France 2347 6,9 --

Porter et al. 2003 Grande-

Bretagne

565 3,0 --

Barbarini et

al.

2001 Italie 292 13,7 16,0

Garrouste

et al.

2001 France 1044 5,1 4,9

Merrer et al. 2000 France 691 8,9 6,7

Tableau n°18 : Taux de colonisation à SARM en unité de soins intensifs et

réanimation. [42]

1111----1111 CommentCommentCommentComment S.aureus résiste S.aureus résiste S.aureus résiste S.aureus résiste----tttt----il à la méticillineil à la méticillineil à la méticillineil à la méticilline ?:?:?:?:[43]

La résistance à la méticilline traduit la présence d’une cible des bêtalactamines

nouvelle et insensible à ces ATB : la protéine de liaison aux pénicillines PLP2a, codée

par le gène mec A.

Bien qu’il existe une résistance croisée entre les bêtalactamines, certaines

d’entre elles conservent une certaine affinité pour la PLP2a, ce qui explique que les

concentrations minimales inhibitrices (CMI) de certains ATB de cette famille soient

plus basses que celles de l’oxacilline, l’association amoxicilline-acide clavulanique

ou l’imipénème.

Au total, on continue à considérer que la résistance due à l’acquisition de

PLP2a reste une résistance croisée entre les bêtalactamines.

Il faut signaler que la sécrétion de pénicillinases est présente chez 70 à 90%

des S.aureus. Lorsque le laboratoire de bactériologie signale une résistance à la


63

pénicilline (sans résistance à la méticilline), celle-ci implique aussi une résistance à

l’ampicilline, l’amoxicilline, la ticarcilline et à la pipéracilline. En revanche, les

pénicillines associées à un inhibiteur de pénicillinase (acide clavulanique, sulbactam

ou tazobactam) ou les bêtalactamines insensibles aux pénicillinases

(céphalosporines, imipénème) restent actives. Fait important en pratique, les C3G

(céfotaxime, ceftriaxone) sont 10 fois moins actives que la méticilline sur le

staphylocoque, ce qui rend leur utilisation illogique en dehors des cas d’infections

mixtes.

1111----2 2 2 2 Difficulté thérapeutDifficulté thérapeutDifficulté thérapeutDifficulté thérapeutique dans les IN à SARMique dans les IN à SARMique dans les IN à SARMique dans les IN à SARM :::: [44]

Une enquête de pratique a été effectuée en France sur un échantillon

représentatif de 240 services de réanimation.

Elle avait pour principal objectif d’évaluer le profil des patients atteints d’IN à

SARM et se trouvant du fait de cette infection en situation de difficulté

thérapeutique.

Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de l’incidence des IN à SARM, de

la fréquence des situations de difficulté thérapeutique parmi ces infections et enfin

l’étude des critères sur lesquels s’appuient les médecins réanimateurs pour

considérer ces infections comme une situation de difficulté thérapeutique.

Durant l’enquête, il y a eu une exclusion volontaire de la difficulté

thérapeutique en rapport avec les défaillances d’organe liées à un sepsis sévère.

l’étude s’est basée sur 2 catégories principales de situation difficiles : difficulté liée

à la bactérie responsable de l’infection et difficulté liée au patient.

a/ Difficulté liée à la bactérie responsable de l’infection :

*Soit du fait de sa sensibilité diminuée ou de sa résistance aux glycopeptides,

rare en France ;

*Soit du fait de l’émergence d’une souche résistante en cours de traitement.


64

b/ Difficulté liée au patient :

*Intolérance préexistante aux glycopeptides, qui peut être d’ordre immno-

allergique ou d’ordre métabolique, en particulier l’insuffisance rénale ;

*Intolérance aux glycopeptides apparaissant sous traitement : réactions

immuno-allergiques, notamment réaction anaphylactoïde ;

*Néphrotoxicité (apparition ou aggravation), ototoxicité, autres effets

conduisant à l’arrêt du traitement ou rendant sa gestion difficile.

Pour l’attitude thérapeutique, seulement 23% des prescripteurs font état d’un

recours à la monothérapie pour le traitement des infections à SARM, alors que 73%

déclarent faire appel à deux (71%), voire trois ATB (2%).

La vacomycine est de loin l’ATB le plus souvent cité dans cette enquête. Sur

570 citations, elle revient 188 fois, soit de 2 fois plus que l’ATB venant en seconde

position, la gentamicine.

ATB Nombre où l’ATB a été cité

Vancomycine 188 fois

Gentamicine 81

Teicoplanine 72

Fosfomycine 65

Pristinamycine 52

Acide fusidique 51

Rifampicine 49

Bactrim 9

Synercid 3

n=570

Tableau n° 19 : Fréquence d’utilisation des ATB dans les IN à SARM [44]


65

La fréquence estimée des situations de difficulté thérapeutique était le point

important de cette enquête. La majorité (90%) des cliniciens qui ont répondu font

état d’une situation de difficulté thérapeutique occasionnelle dans les infections à

SARM. Cette situation est qualifiée de « fréquente » dans 2% des cas ; 8% des

médecins déclarent ne jamais y être confrontés.

Une estimation du pourcentage de situations difficiles sur l’ensemble des

situations a été demandée. La médiane se situe à 10%, avec des extrêmes de 0 et

50% .

La nature de la difficulté thérapeutique était comme suit :

• Défaut de sensibilité aux ATB :

Pour 2 cliniciens sur 3, la sensibilité diminuée du staphylocoque aux

glycopeptides n’est jamais la source de la difficulté thérapeutique. Pour 31% des

cliniciens, ce problème se pose parfois. Pour 4% des répondants, cette situation est

fréquente.

• Infections polymicrobiennes :

Elles sont une source plus fréquemment citée de difficulté thérapeutique. Le

défaut de sensibilité des SARM aux autres ATB testés est considéré

comme « souvent » en cause par 47%, soit seulement 9% des réanimateurs

interrogés pour lesquels ce problème ne se pose « jamais ».

• Intolérance connue aux glycopeptides :

Les ATCD de réactions anaphylactoïdes, sont la source de difficultés

thérapeutiques occasionnelles pour 42% des médecins, fréquentes pour 2%.

Les fréquences pour les ATCD immuno-allergiques sont de 64%.

Pour l’insuffisance rénale, les difficultés sont occasionnelles pour 60% des

prescripteurs et fréquentes pour 28%, soit au total 88% des médecins se considèrent

mis en difficulté au moins occasionnellement par l’insuffisance rénale.


66

f/ Intolérance au cours du traitement :

Les incidents immuno-allergiques en cours de traitement sont ressentis

comme une source importante de difficulté.

L’insuffisance rénale apparaît comme la toxicité la plus fréquente faisant

surgir des difficultés en cours de traitement : ce problème est souvent rencontré par

24% des réanimateurs.

La vancomycine vient en tête des déclarations d’utilisation parmi les ATB au cours

des infections à SARM. Les 2 sources principales déclarées de ces difficultés

thérapeutiques sont l’insuffisance rénale (préexistante ou apparue) et les

manifestations immuno-allergiques.

Par ailleurs, dans notre série, on remarque qu’on est à l’abri du problème de

SARM, puisque la plupart de nos souches de S.aureus (62%) sont sensibles à la

méticilline.

1111----3 3 3 3 Les nouveaux antistaphylococciquesLes nouveaux antistaphylococciquesLes nouveaux antistaphylococciquesLes nouveaux antistaphylococciques :::: [45, 46, 47]

Les efforts de recherche en direction de nouvelles molécules

antistaphylococciques sont plus jamais justifiés. La fréquence des souches de SARM

reste très importante à l’hôpital, et la solution apportée par les glycopeptides est

loin d’être satisfaisante.

L’arsenal thérapeutique s’est enrichi de 2 nouvelles molécules anti-

staphylococciques, l’association quinupristine/dalfopristine (Synercid®) et le

linézolide.

L’intérêt commun de ces 2 molécules est leur activité sur les CGP résistants

aux ATB usuels : SARM, entérocoques résistants à la vancomycine et pneumocoques


67

résistants à la pénicilline. Les 2 composés ont aussi une activité sur les germes

anaérobies.

Ils sont avant tout indiqués dans les IN à CGP, surtout à SARM.

a/ Quinupristine/Dalfopristine (Synercid®) :

Synercid® est une streptogramine injectable qui associe 2 composés dans le

rapport 30/70 : une streptogramine B (la quinupristine) et une streptogramine A

(la dalfopristine). Ces 2 composés sont dotés d’une activité synergique qui permet à

l’association d’être bactéricide. Son activité s’exerce essentiellement sur les CGP.

Les 2 atouts principaux de Synercid® sont une activité bactéricide analogue à

celle de la vancomycine et le fait que l’acquisition d’une résistance au Synercid®

nécessite 2 étapes, la résistance à un seul des composants ne suffit pas.

L’utilisation de Synercid® en association à d’autres ATB présente 2 avantages

potentiels :

*en cas de résistance à la quinupristine : augmenter la bactéricidie.

*en cas de résistance à la dalfopristine : prévenir l’émergence de mutants

résistants.

b/ Le linézolide :

C’est le représentant d’une nouvelle classe d’ATB : les oxazolidinones. Il est

actif sur les CGP.

C’est un inhibiteur de la synthèse protéique qui agit à un stade très précoce de

cette synthèse.

Dans l’étude SENTRY, le linézolide a fait la preuve d’une activité

antistaphylococcique intéressante et surtout indépendante de la sensibilité ou non à

la méticilline. Il se caractérise par un pouvoir bactéricide temps dépendant, ce qui

souligne l’importance d’optimiser les concentrations de façon à s’approcher de

100% du temps au dessus de la CMI. C’est seulement à ce prix que l’on peut espérer


68

obtenir une activité comparable à celle de la vancomycine. L’intérêt majeur de cette

molécule est la possibilité d’une utilisation par voie orale, par exemple en relais d’un

traitement initial par un glycopeptide.

Pour le SARM et malgré les progrès accomplis, reste responsable d’infections

fréquentes et lourdes devant lesquelles l’ensemble des professionnels de santé

doivent se mobiliser afin de permettre un contrôle à ce risque infectieux sérieux.

2.2.2.2. Entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre Entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre Entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre Entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre

élargiélargiélargiélargi (ESBSE)(ESBSE)(ESBSE)(ESBSE) ::::

Les ESBSE sont parmi les principales bactéries multirésistantes (BMR).

Sur le plan international, la maîtrise de la diffusion des BMR constitue depuis une

dizaine d’années une priorité dans la politique de lutte contre les IN.

En fait, il existe 2 grands mécanismes participant à la dissémination des

BMR [21] :

*D’une part la sélection de germes résistants parmi les bactéries de la propre flore

du patient sous la pression des ATB et la diffusion des gènes de résistance entre les

bactéries par l’intermédiaire de terminants mobiles (plasmides, transposons).

*D’autre part la diffusion des BMR à partir des patients infectés ou colonisés

(réservoir) et par l’intermédiaire des mains des différentes personnes impliquées

dans les soins.

Les bêtalactamases ont une structure proche des enzymes impliquées dans la

synthèse du peptidoglycane de la bactérie. Le mode d’action des bêtalactamines sur

une bactérie sensible consiste à entraîner une erreur des peptidases aboutissant à

un défaut de synthèse du peptidoglycane, ce qui provoque la mort bactérienne. Pour

éviter que les peptidases ne se « trompent », la bactérie synthétise une

bêtalactamase qui va hydrolyser le cycle bêtalactame. Son ouverture va empêcher sa


69

reconnaissance par la peptidase et donc la synthèse du peptidoglycane est possible :

la multiplication bactérienne n’est alors pas affectée.

De très nombreuses bêtalactamases ont été identifiées dans presque toutes les

souches bactériennes et certaines de ces enzymes montrent des capacités

d’adaptation remarquables à de nombreux substrats. [22]

2222----1 1 1 1 Classification des bêtalactamasesClassification des bêtalactamasesClassification des bêtalactamasesClassification des bêtalactamases ::::[22]

Il existe plusieurs classifications (Bush, Jacoby et Medeiros), mais la plus

importante est celle de la classification d’Ambler qui est basée sur la séquence en

acides aminés du site enzymatique :

a/ Les pénicillinases :

Elles constituent un groupe très hétérogène comprenant de nombreuses

enzymes essentiellement actives sur les pénicillines. Ces pénicillinases peuvent être

spécifiques à un genre ou largement distribuées. Elles sont produites par 20 à 40%

des souches d’E.coli.

Leur spectre d’action comprend les pénicillines, voire les C1G et même les

C2G. L’association d’une bêtalactamine avec un inhibiteur de bêtalactamases (acide

clavulanique, sulbactam, tazobactam) permet une restauration de l’activité initiale

de la bêtalactamine.

Mais plus récemment, les hyperproductions de pénicillinases ont été décrites

et la bactérie devient résistante aux inhibiteures de bêtalactamases.

b/ Les bêtalactamases à spectre élargi :

Ce terme désigne les bêtalactamases responsables de la résistance aux

bêtalactamines à large spectre, habituellement actives contre les BGN. Ces enzymes

dérivent, par mutation de l’hyperproduction de pénicillinases. La plupart de ces

enzymes ont été retrouvées au cours d’épidémies nosocomiales. Ces enzymes

inactivent toutes les bêtalactamines (pénicillines, monobactames, céphalosporines) à


70

l’exception des carbapénèmes (imipénème), des oxacéphems (moxalactam) et des

céphamycines (céfoxitine).Elles restent sensibles aux inhibiteurs de bêtalactamases

et en particulier à l’association uréidopénicilline-tazobactam.

c/ Les bêtalactamases résistantes « aux inhibiteurs » :

Plus récemment, des bêtalacatamases dérivées de pénicillinases plasmidiques

entraînant une résistance aux inhibiteurs de bêtalactamases ont été décrites. Elles

sont produites par E.coli, Proteus et Klebsiella. Elles confèrent une résistance à

l’amoxicilline et à la ticarcilline, seules ou en association avec l’acide clavulanique et

un bas niveau de résistance aux C1G.

d/ Les pénicillinases de type oxacillinases :

Leur détection en routine est difficile en raison de leur phénotype de

résistance proche des autres bêtalactamases. Leur prévalence est assez faible chez

E.coli.

e/ Les céphalosporinases :

Elles sont généralement chromosomiques et spécifiques d’une espèce. Parfois

présentes mais non exprimées, elles peuvent s’exprimer à bas ou à haut niveau

conduisant à des phénotypes de résistance très hétérogènes.

2222----2 2 2 2 Données de la littératureDonnées de la littératureDonnées de la littératureDonnées de la littérature ::::

Une étude a été réalisée au CHU d’Amiens en France, qui avait pour objectif de

mesurer la diffusion des ESBSE au niveau du CHU et de suivre l’évolution de leur

incidence sur une période de 16 mois, entre février 1999 et mai 2000.

Cette étude a montrée une incidence hétérogène entre les différents services,

avec une prédominance au niveau des services de réanimations et soins intensifs

[21].


71

Catégories de spécialité Incidence pour 1000 journées

d’hospitalisation

Réanimation/soins intensifs 1,32

Médecine (court séjour) 0,47

Chirurgie 0,29

Moyen ou long séjour 0,18

Tableau n°20 : Incidence des ESBSE par catégories de spécialités au CHU d’Amiens en

France, entre février1999 et mai 2000. [21]

Une autre étude a été réalisée au même CHU, qui avait pour but d’étudier

l’évolution des fréquences des E.coli sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi

(E.coli SBSE).

Cette étude porte sur 104 souches d’E.coli SBSE isolées de prélèvements à

visée diagnostique, entre février 1999 et décembre 2005. [26]


72

ATB testés %d’E.coli

sensibles

% d’E.coli

SBSE

Notre série

(%)

Ampicilline 52,36 0 9,3

Amoxicilline+acide clavulanique 67,94 0 44,2

Ticarcilline 54,72 0 --

Pipéracilline 54,73 0 9,3

Pipéracilline+tazocilline 91,09 0 --

Céfalotine 67,89 0 23

Céfotaxime 97,87 88 74,4

Imipénème 100 100 --

Gentamicine 96,53 76 48,8

Tobramycine 96,18 72 --

Nétilmicine 97,07 68 --

Amikacine 99,41 92 51,2

Colistine 99,97 100 51,2

Triméthoprime+sulfaméthoxazole 78,71 24 39,5

Ofloxacine 87,77 24 74,4

Tableau n°21 : Comparaison de la sensibilité des souches d’E.coli et d’E.coli SBSE

aux ATB [26]

On remarque une diminution très importante de sensibilité des souches

d’E.coli SBSE par rapport aux autres souches d’E.coli.

Pour notre série, on note la sensibilité diminuée de nos souches d’E.coli en

comparaison aux souches d’E.coli sensibles et ceci pour les ATB suivants :

pipéracilline, céfalotine, gentamicine, amikacine, colistine et triméthoprime+

sulfaméthoxazole.


73

Un travail réalisé à l’hôpital de Foch en France, entre 2000 et 2005 et pour

chaque année il y avait une surveillance de la sensibilité de 7 ATB pour toutes les

bactéries retrouvées dans les ECBU. [48]

Une analyse par genre bactérien montre chez les entérobactéries une évolution

défavorable entre 2000 et 2005.

ATB 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Amoxicilline 45,2% 42,8 42,2 42,6 39,7 40,6

Amoxicilline+acide clavulanique 69,6 69,7 70,3 77,3 71,3 68,9

Fosfomycine 94,3 93,7 94,8 96,8 94,6 89,4

Triméthoprime+sulfaméthoxazole 75,6 75,8 73,3 77,2 75,2 75,7

Furanes 89,4 78 77 77,3 81,7 85,9

Acide nalidixique 83,9 83,8 83,4 81,5 81,5 81,4

Quinolones 90,5 89,5 88,7 87,7 87,7 85,5

Tableau n°22 : Evolution des pourcentages de la sensibilité des entérobactéries entre

2000 et 2005. [48]

Tous ces travaux montrent que les ESBSE constituent un risque infectieux

croissant dont il faut contrôler son émergence et sa dissémination par le respect

des mesures d’hygiène et la bonne utilisation des ATB. Toutefois, des études

nationales sont nécessaires pour déterminer notre situation vis-à-vis de ce sérieux

problème.


74

3.3.3.3. Résistance d’A.baumanniiRésistance d’A.baumanniiRésistance d’A.baumanniiRésistance d’A.baumannii ::::

A.baumannii est un germe qui est présent dans l’environnement et commensal

des muqueuses de l’homme. Depuis quelques années, ce germe est considéré

comme un pathogène opportuniste responsable d’un taux croissant d’IN sévères.

Plusieurs épidémies dues à cette bactérie ont été répertoriées, touchant

principalement les patients immunodéprimés, sous une antibiothérapie et exposés à

des séjours prolongés. [49]

De nombreuses études ont rapportées la prédominance de ces infections dans

les services de réanimation. La capacité de survie dans des conditions rudimentaires,

la résistance naturelle et la grande diversité des plasmides confèrent à la bactérie un

potentiel d’acquisition des résistances.

La multirésistance a été décrite pour la première fois au Taiwan en 1998 et

depuis, son incidence ne cesse de croître dans plusieurs pays. [49]

Une étude rétrospective réalisée de janvier 2003 à décembre 2005 au

laboratoire de microbiologie du CHU Ibn Rochd à Casablanca. [49]

Durant la période des études, 754 souches non répétitives d’A.baumannii ont été

répertoriées. Plus de la moitié des souches ont été isolées dans les services de

réanimation (50,53%).

Les principaux facteurs de risque de l’infection à A.baumannii, retrouvés au niveau

de ces services de réanimation :

*L’antibiothérapie : 98%

*La ventilation mécanique : 95%

*L’âge avancé : 72%

*Le séjour prolongé : 65%

*Les traumatismes multiples : 47%


75

L’isolement d’A.baumannii dans les prélèvements bronchiques était

prédominant dans les services de réanimation.

Prélèvements Réanimation (%) Autres services (%)

Hémoculture 31 42

Prélèvements bronchiques 39 3

Urines 8 23

Pus 5 17

Cathéter 7 1

Autres 10 14

Tableau n°23 : Les sites d’isolement des souches d’A.baumannii selon les services

cliniques du CHU Ibn Rochd (2003-2005). [49]

ATB Réanimation CHU Ibn

Rochd (%)

Notre série en 2007 (%)

Imipénème 41 52,2

Gentamicine 1,5 8,7

Tobramycine 37,1 30,4

Amikacine 51,7 21,7

Ciprofloxacine 17,1 4,3

Tableau n°24 : Comparaison de la sensibilité des souches d’A.baumannii entre

réanimation du CHU Ibn Rochd et réanimation du CHU Hassan II. [49]

Les principales remarques sont :

*Nos souches d’A.baumannii sont de sensibilité diminuée à l’amikacine et

ciprofloxacine par rapport aux souches du CHU Ibn Rochd.

*Nos souches d’A.baumannii sont plus sensibles à la gentamicine.


76

L’apparition de souches d’A.baumannii multirésistantes a été décelé dans les 2

séries, ce qui veut dire l’installation de sérieux problèmes thérapeutiques à l’échelle

nationale.

Pour notre série on a remarqué un changement au niveau du profil de

sensibilité durant les 4 ans d’étude : en 2004 la plupart des souches sont sensibles

à l’amikacine, en 2005 toutes les souches (100%) sont sensibles à l’imipénème, en

2006 (75%) des souches sont sensibles à amikacine et en 2007 (78,30%) sont

sensibles à la colistine.

• Le profil de la résistanceLe profil de la résistanceLe profil de la résistanceLe profil de la résistance d’A.baumannii d’A.baumannii d’A.baumannii d’A.baumannii aux ATB aux ATB aux ATB aux ATB :::: [34]

Pour les bêtalactamines le principal mécanisme de résistance est la production

à un niveau élevé de la céphalosporinase naturelle par l’A.baumannii. Ceci explique

que certaines souches soient alors résistantes aux C3G.

Les bêtalactamases à spectre large entraînent un phénomène de résistance in

vivo en fait assez similaire à celui observé depuis plus de 20 ans chez les

entérobactéries. Il s’agit d’une résistance à toutes les bêtalactamines sauf aux

carbapénèmes.

Certaines souches d’ A.baumannii peuvent être également résistantes aux

carbapénèmes. Ce niveau de résistance est assez variable (5 à 50% selon les souches

épidémiques). Cependant, plusieurs études montrent une nette tendance à

l’augmentation de la résistance aux carbapénèmes dans cette espèce bactérienne

résultant de plusieurs mécanismes additionnels.

La résistance aux fluoroquinolones qui est fréquente dans cette bactérie et de

prévalence croissante est le fait souvent d’une association de mécanismes de

résistances comme ceci est souvent le cas chez les BGN.


77

Parmi les mécanismes de résistance aux aminosides, un très grand nombre

d’enzymes modifiant la structure des aminosides ont été décrits chez A.baumannii

qui, pour certains, ont un large spectre de substrat incluant notamment l’amikacine.

Pour les autres ATB qui peuvent avoir une certaine efficacité chez A.baumannii, on

décrit une résistance que ce soit pour la rifampicine ou pour la colistine.

Les infections à A.baumannii multirésistantes devraient bénéficier d’une

bithérapie. Cependant, l’association de mécanismes de résistances limite en

pratique les possibilités thérapeutiques. Les associations qui ont une bonne activité

de synergie bactéricide sont celles comprenant un aminoside (amikacine,

tobramycine) et une bêtamactamine (ceftazidime, imipénème). Plusieurs auteurs ont

souligné l’intérêt thérapeutique de l’association ampicilline-sulbactam et rifampicine

ou l’imipénème-rifampicine. Dans un certain nombre de cas, la colymicine aurait un

intérêt, son efficacité in vivo restant cependant discutée.

4.4.4.4. Résistance de Pseudomonas aeruginosaRésistance de Pseudomonas aeruginosaRésistance de Pseudomonas aeruginosaRésistance de Pseudomonas aeruginosa ::::

P.aeruginosa est une bactérie nosocomiale qui cumule de nombreux

mécanismes de résistance aux ATB. En milieu hospitalier, les conditions de

réanimation des patients, soumis à des gestes invasifs multiples et dont les

défenses immunitaires sont altérées, favorisent le déclenchement d’infections

patentes à cette bactérie opportuniste, dont la mortalité est très élevée. Cette gravité

est liée en grande partie à la résistance aux ATB de cette espèce, laissant au clinicien

un choix limité d’ATB efficaces. [50]

Ce germe est naturellement résistant à de nombreux ATB par trois

mécanismes principaux : la faible perméabilité pariétale, l’inactivation enzymatique

et les systèmes de pompes à efflux actif. L’acquisition de nouvelles résistances est


78

facile et rapide, favorisée en milieu hospitalier par une forte concentration

bactérienne et une pression de sélection par les ATB, notamment ceux à large

spectre. Cette résistance acquise peut toucher toutes les molécules y compris

l’imipénème, ATB largement utilisé en réanimation dans le traitement des infections

graves à germes multirésistantes. La sélection de souches multirésistantes, que ce

soit dans un foyer infectieux ou au niveau des flores commensales, est sous la

dépendance de plusieurs facteurs favorisants, notamment une antibiothérapie

préalable, un inoculum bactérien lourd, une hospitalisation antérieure et un statut

immunitaire affaibli. [51]

Plusieurs études ont essayé d’évaluer le profil de résistance de P.aeruginosa :

Dans la série de Sevillano et al. , incluant 229 isolats de P.aeruginosa, a montré les

résultats suivants :

ATB Sensibles (%) Intermédiaires (%) Résistants (%)

Ceftazidime 67,3 8,8 23,9

Cefotaxime 24,3 39,8 35,9

Amikacine 84,5 10,2 5,3

Gentamicine 27 18,1 54,9

Imipénème 78,3 7,1 14,6

Tableau n°25 : Profil de la sensibilité de P.aeruginosa dans un hôpital au nord de

l’Espagne (2002). [52]

La série de Cavallo et al. a été réalisée dans 15 CHU en France pour évaluer la

sensibilité de P.aeruginosa aux ATB : 738 souches ont été recueillis. [53]

(tableau n°26).


79

ATB ( % ) Série de Cavallo (53) Notre série (%)

Pipéracilline 73 44

Ceftazidime 76 68

Imipénème 81 88

Amikacine 62 68

Tobramycine 71 76

Ciprofloxacine 60 88

Tableau n°26 : Comparaison de la sensibilité de P.aeruginosa à 10 ATB. [53]

La comparaison entre les 2 séries (Cavallo et la notre) montre une sensibilité

généralement comparable, sauf pour la pipéracilline où nos souches de P.aeruginosa

sont de sensibilité diminuée. Les principaux ATB actifs sur nos souches sont :

imipénème (88%), quinolones (88%) et tobramycine (76%).

Par contre dans les 2 autres séries (Sevillano et Cavallo), les principaux ATB actifs

sont : imipénème, ceftazidime et aminosides.

Les études sont nombreuses et convergent pour montrer la pression de

sélection exercée par l’antibiothérapie sur les bactéries, l’augmentation des

résistances en rapport avec leur utilisation. Les résistances sont beaucoup plus

fréquentes dans les IN que dans les infections communautaires et en cas

d’épidémies d’infections à bactéries résistantes, on constate que les sujets infectés

ont reçu plus d’ATB que les témoins non infectés. De plus, on assiste à une

augmentation dramatique de l’incidence des infections résistantes à une ou

plusieurs classes d’ATB. [54]


80

D/D/D/D/ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE ::::

IIII////PrincipalesPrincipalesPrincipalesPrincipales classes d’ATB utilisables en ré classes d’ATB utilisables en ré classes d’ATB utilisables en ré classes d’ATB utilisables en réanimationanimationanimationanimation ::::

1. Bêtalactamines1. Bêtalactamines1. Bêtalactamines1. Bêtalactamines : [55,56]

Les bêtalactamines constituent la famille d’ATB la plus importante, aussi bien

par le nombre et la diversité des molécules utilisables que par leurs indications en

thérapeutique et en prophylaxie des infections bactériennes.

Cette famille, qui regroupe les pénicillines, les céphalosporines, les

carbapénèmes et les monobactames, est caractérisée par la présence constante du

cycle bêtalactame associé à des cycles et des chaînes latérales variables qui

expliquent les propriétés pharmacocinétiques et le spectre d’activité des différents

produits.

La grande variété de leurs modes d’administration, leur large spectre d’activité

antibactérien associé à une action bactéricide, une bonne diffusion tissulaire, une

bonne tolérance et un faible nombre d’interactions médicamenteuses expliquent

leur popularité et l’importance de leur utilisation,seules ou en association, depuis

plus de 60 ans.

Ce succès, accompagné d’une utilisation souvent excessive, a contribué à

provoquer l’apparition de résistances bactériennes pour tous les produits de la

famille des bêtalactamines.

1111----1 1 1 1 Mécanismes d’actionMécanismes d’actionMécanismes d’actionMécanismes d’action ::::

Toutes les bêtalactamines ont le même mécanisme d’action : elles bloquent la

synthèse du peptidoglycane, qui est le polymère majeur spécifique de la paroi des

bactéries à Gram négatif et à Gram positif.

Ce blocage intervient par inhibition de certaines enzymes responsables de la

transpeptidation, étape essentielle de la synthèse du peptidoglycane.


81

Ces enzymes, collectivement appelées PLP, sont insérées dans la partie

externe de la membrane cytoplasmique bactérienne. Pour être actives, les

bêtalactamines vont devoir atteindre leur cible en pénétrant dans la paroi

bactérienne et se fixer sur les PLP.

1111----2 2 2 2 Différents groupes de bêtalactamines et leurs spectres d’actionDifférents groupes de bêtalactamines et leurs spectres d’actionDifférents groupes de bêtalactamines et leurs spectres d’actionDifférents groupes de bêtalactamines et leurs spectres d’action :

a/ Pénicillines :

Ce sont les ATB de référence des infections à streptocoques ou à entérocoques

(pénicilline G, amoxicilline), à staphylocoques sensibles à la méticilline

(pénicillineM).

Les pénicillines à large spectre (carboxy et uréidopénicillines) conservent, pour

certaines d’entre elles seulement, le bénéfice de l’activité vis-à-vis des

streptocoques et entérocoques (pipéracilline) et sont les pénicillines de référence

anti-Pseudomonas (souches ticarcilline-sensibles).

L’association à des inhibiteurs de bêtalactamase restaure l’activité perdue par

inactivation enzymatique (amoxicilline-acide clavulanique, piéracilline-tazobactam).

La récupération est parfaite pour certaines espèces (S.aureus, haemophilus

influenzae…), mais pas pour d’autres : elle est fonction du type d’enzyme, de la

bêtalactamine associé et de son activité antibactérienne propre sur les souches non

productrices d’enzyme, de la quantité d’enzyme produite au site de l’infection (rôle

de la taille de l’inoculum), enfin de la diffusion simultanée au sein du foyer

infectieux de la bêtalactamine et de l’inhibiteur en quantité suffisante. Leur efficacité

est aléatoire chez certains malades atteints d’infections à P.aeruginosa, à E.coli ou à

Klebsiella, et ce malgré des antibiogrammes parfois plutôt rassurants ! il faut savoir

alors discuter leur intérêt en fonction de la pathologie à traiter, avec l’aide des

microbiologistes. Ces combinaisons sont en revanche particulièrement adaptées au


82

traitement des infections à flore mixte aéro-anaérobie en pathologie abdominale ou

cutanée et des tissus mous.

La résistance du pneumocoque à la pénicilline, due à une modification de cible

et non à une inactivation enzymatique, est croisée à l’ensemble des bêtalactamines.

Elle ne pose en pratique de problème en réanimation que pour le traitement des

méningites. Ailleurs, comme dans les pneumonies, l’amoxicilline à une posologie de

100 mg/kg/jour ne semble pas associée à des échecs thérapeutiques. Lorsqu’une

association amoxicilline-acide clavulanique est utilisée dans le cadre d’un traitement

empirique visant à couvrir le pneumocoque et d’autres espèces bactériennes,

la posologie d’amoxicilline doit être ajustée de manière à atteindre ces valeurs, mais

sans que la quantité totale d’acide clavulanique administrée dépasse, pour des

raisons de tolérance, 1200 mg/jour ; il faut alors savoir recourir à des présentations

adaptés, ou ajouter de l’amoxicilline au traitement par une présentation associant

l’amoxicilline et l’inhibiteur de bêtalactamase.

b/ Céphalosporines :

On va se contenter des C3G qui sont les plus utilisées.

Les C3G ont une activité anti-Gram négatif remarquable, très supérieure à

celle des pénicillines sur les entérobactéries, du fait de CMI souvent très basses et

de leur stabilité vis-à-vis d’un grand nombre de pénicillinases. Elles sont en

revanche inactivées par des céphalosporinases ou par des bêtalactamases à spectre

étendu.

Céfotaxime et ceftriaxone ont les mêmes caractéristiques d’activité

antibactérienne et ne se distinguent que par leurs propriétés pharmacocinétiques.

Cefpirome et céfépime demeurent actifs vis-à-vis de souches hyperproductrices de

céphalosporinase, résistantes à la céfotaxime, rencontrées chez Serratia,

Enterobacter, Citrobacter…


83

Le recours à la ceftazidime est particulièrement justifié en cas d’infection

suspectée ou prouvée à P.aeruginosa.

Vis-à-vis des infections à Gram positif (streptocoques, pneumocoques-y

compris de sensibilité diminuée à la pénicilline-, staphylocoques méti-S), seules

certaines d’entre elles sont recommandées, comme la céfotaxime et la ceftriaxone

qui sont indiquées dans la méningite ou le cefpirome. La ceftazidime ne peut être

recommandée.

Toutes les céphalosporines sont inactives sur Listeria, de même que dans les

infections à entérocoques. Elles sont administrées en 2 ou 3 fois par 24 heures.

L’administration en perfusion continue, surtout étudiée pour la ceftazidime, est en

théorie possible, encore qu’elle doive discutée en fonction des taux d’ATB obtenus,

sériques et tissulaires, en regard des CMI vis-à-vis des bactéries à atteindre.

c/ Monobactames :

Les premiers monobactames ont été isolés de substances naturelles produites

par certaines bactéries, mais les produits récents sont entièrement synthétiques. Le

seul produit utilisé actuellement est l’aztréonam. Une série de substitutions latérales

sur le noyau monobactame lui confère ses caractéristiques originales. Une chaîne

latérale lui confère une très bonne activité contre les bactéries à Gram négatif,

aérobies et plus particulièrement contre les entérobactéries pour lesquelles il

possède une activité comparable à celle des C3G en raison de sa bonne stabilité vis-

à-vis des bêtalactamases. Son activité s’étend à P.aeruginosa ; il n’a en revanche

aucune activité sur les bacilles à Gram positif et les anaérobies.

d/ Carbapénèmes (l’imipénème) :

L’imipénème a le plus large spectre des bêtalactamines avec une bonne

activité sur les entérobactéries, Haemophilus influenzae, P.aeruginosa, A.baumannii,

les S.aureus méti-S et les streptocoques.


84

Les SARM sont aussi résistants à l’imipénème, cependant l’association

imipénème-vancomycine peut être synergique sur de telles souches.

2. Aminosides2. Aminosides2. Aminosides2. Aminosides :::: [57]

Les aminosides sont des ATB dont la bactéricidie est rapide, intense et peu

sensible à l’inoculum bactérien. 60 ans après l’utilisation du premier d’entre eux, la

streptomycine, 5 aminosides restent utilisés à l’hôpital : 2 naturels (la gentamicine

et la tobramycine) et 3 semi synthétiques (la nétilmicine, l’amikacine et

l’isépamicine). Malgré la toxicité rénale et cochléo-vestibulaire bien connue des

molécules et l’augmentation de résistance des bactéries hospitalières à ces ATB, les

aminosides gardent une place dans le traitement des IN en raison de la possibilité

d’une administration unique quotidienne et de l’évaluation des bénéfices d’une

association avec une bêtalactamine.

2 2 2 2----1 1 1 1 Spectre d’actionSpectre d’actionSpectre d’actionSpectre d’action ::::

Le spectre antibactérien des aminosides est large. La gentamicine et la

netilmicine ont une meilleure activité sur les bactéries à Gram positif, l’amikacine et

l’isépamicine sur les bactéries à Gram négatif, et la tobramycine contre

P.aeruginosa. Parmi les bactéries à Gram positif, les SARM sont habituellement

résistants aux aminosides et le germe Enterococcus présente une résistance

naturelle de bas niveau. Parmi les bactéries à Gram négatif, les Pseudomonas non-

aeruginosa et Stenotrophomonas maltophila sont peu sensibles aux aminosides.

Enfin, les bactéries anaérobies strictes sont naturellement résistantes aux

aminosides, en raison d’un défaut de pénétration de l’ATB dans les micro-

organismes.


85

2222----2 2 2 2 Les utilisations hospitalières des aminosidesLes utilisations hospitalières des aminosidesLes utilisations hospitalières des aminosidesLes utilisations hospitalières des aminosides ::::

Les IN se différent des infections communautaires sur plusieurs points :

-Les germes hospitaliers sont spontanément résistants à de nombreux ATB.

-La sélection de mutants résistants induite par l’utilisation d’une antibiothérapie est

plus fréquente.

-Les infections peuvent être pluri-microbiennes.

-Elles surviennent chez des patients aux défenses immunitaires et aux fonctions

hépatiques ou rénale altérées.

-Leur mortalité apparaît plus élevée.

Parmi leurs qualités pharmacodynamiques et leur faible coût, les aminosides

font souvent partie du traitement des IN. Exceptionnellement prescrits en

monothérapie (en raison du risque toxique lors d’une administration prolongée),

les aminosides sont essentiellement utilisés en association avec une bêtalactamine

(ou parfois une fluoroquinolone), et seulement durant les premiers jours de

traitement. L’administration en dose unique journalière par voie intraveineuse

semble la meilleure modalité et 4 arguments plaident en sa faveur :

-Sur le plan bactériologique, le pic obtenu au décours d’une dose unique journalière

est plus élevé, conduisant à une bactéricidie plus importante. L’effet post-ATB est

prolongé. Le risque d’émergence de mutants résistants aux aminosides est diminué

par un pic sérique nettement supérieur à la CMI des bactéries. Le risque de

résistance adaptative est atténué par l’allongement de la durée entre 2

administrations d’aminosides.

-Sur le plan pharmacologique, la dose unique journalière pallie les risques de sous-

dosage majorés par les conséquences des syndromes inflammatoires. Cette dose

compense en effet l’augmentation du volume de distribution des médicaments et

favorise la diffusion tissulaire contre le gradient électrochimique.


86

-Sur le plan toxicologique,la disproportion entre la quantité d’aminoside et les

possibilités de captation par les organes cibles expliquent une faible pénétration

après dose unique journalière car les hautes concentrations sont brèves alors que

des concentrations adaptées aux possibilités de captation persistent longtemps

après injections multiples.

-Sur le plan économique, la dose unique journalière diminue la charge en soins et la

quantité de matériel consommable.

L’administration des aminosides au niveau respiratoire par aérosolisation pour le

traitement des infections pulmonaires paraît prometteuse ; à concentration sérique

identique, elle permettrait des concentrations pulmonaires beaucoup plus

importante que la voie systémique ; en d’autres termes, cette voie permettrait

d’augmenter l’efficacité de l’ATB tout en diminuant sa toxicité. Malheureusement, il

n’existe pas suffisamment de données d’efficacité ou de tolérance de cette voie pour

être actuellement préconisée.

Les aminosides sont essentiellement utilisés en association avec une bêtalactamine

et seulement durant les premiers jours de traitement. L’intérêt de cette association

peut répondre à un ou plusieurs des objectifs suivants :

-Elargir le spectre anti-microbien.

-Obtenir un effet synergique.

-Prévenir la sélection de mutants résistants.

-Raccourcir la durée du traitement ATB.

Peu de données cliniques permettent d’apporter une réponse franche à ces

questions. De plus, ces études n’utilisent pas toujours l’aminoside le plus efficace

et/ou à la bonne posologie.


87

3. Fluoroquinolones3. Fluoroquinolones3. Fluoroquinolones3. Fluoroquinolones :::: [56]

Leur activité concentration-dépendante vis-à-vis des bactéries à Gram négatif,

ainsi que S.aureus (méti-S), leur excellente diffusion tissulaire en a fait des produits

de choix, particulièrement dans des infections urinaires, rénales ou prostatiques.

La péfloxacine a vu son usage se réduire du fait des accidents de

tendinopathie qui lui ont été imputés. Elle demeure utilisable en milieu hospitalier,

particulièrement dans des infections osseuses à staphylocoques.

L’ofloxacine, et plus encore la ciprofloxacine du fait de son activité plus

marquée sur les germes à Gram négatif dont P.aeruginosa, sont largement utilisées.

L’usage de la ciprofloxacine dans des infections sévères fait maintenant appel à de

fortes posologies, garantes d’une activité bactéricide renforcée et d’un moindre

risque d’émergence de résistances en cours de traitement.

L’usage des fluoroquinolones en association à des bêtalactamines, ou à un

aminoside, s’est répandu sans preuve évidente de son bien-fondé ; l’effet de

l’association est en effet rarement synergique et le plus souvent simplement additif.

Les mécanismes de résistance, par modification de cible du fait de mutations sur les

gènes des enzymes assurant le surenroulement de l’ADN bactérien, ou par

mécanisme d’efflux, sont croisés à l’ensemble des fluoroquinolones, et sont

détectés à minima par une résistance à l’acide nalidixique : si les fluoroquinolones

demeurent actives, elles le sont moins que sur des souches sensibles à l’acide

nalidixique. Les correspondances entre les posologies intraveineuses et orales

doivent être connues (par exemple 1500 mg de ciprofloxacine orale équivalent à

1200 mg du même ATB administré par voie veineuse).

Intéressantes par leur activité sur des pathogènes associés aux cellules, les

fluoroquinolones se trouvent encore limitées dans leur activité anti-Gram positif, à

l’exception des staphylocoques méti-S. Les quinolones disponibles sont inactives


88

sur les streptocoques, les entérocoques, et d’activité très marginale sur le

pneumocoque. Des quinolones antipneumococciques de CMI basses sur cette

espèce (≤0,25 mg/l), et aussi actives sur les pneumocoques de sensibilité diminuée

à la pénicilline, sont attendues. La lévofloxacine, actuellement seule disponible, peut

être utilisée par voie intraveineuse ou orale dans le traitement des infections

respiratoires basses, en dépit de CMI sur le pneumocoque de 1 mg/l. Sa place reste

cependant à définir dans le traitement des pneumonies communautaires sévères où

son évaluation est encore marginale. Les autres produits (moxifloxacine,

gémifloxacine), d’activité antipneumoccique plus marquée, devront faire la preuve à

la fois de leur efficacité et de leur tolérance avant de trouver leur place, s’ils

parviennent à la commercialisation.

4. Glycopeptides4. Glycopeptides4. Glycopeptides4. Glycopeptides :[56, 58, 59, 60, 61]

Ils sont largement utilisés en cas de résistance, ou plus rarement d’allergie

aux bêtalactamines, dans les infections à bactéries à Gram positif, streptocoques,

entérocoques, ou SARM.

La teicoplanine, de demi-vie très prolongée, administrable par voie

intraveineuse directe ou intramusculaire, est surtout intéressante en traitement de

relais. La vancomycine, moins onéreuse, est administré en perfusions courtes

répétées, voire en perfusion continue, à une posologie d’environ 30 mg/kg, après

l’administration d’une dose de charge d’1 g chez l’adulte.

Au plan pharmacocinétique, la pénétration tissulaire de la téicoplanine est

meilleure que celle de la vancomycine dans des tissus comme le poumon, l’os et les

tissus mous, faisant préférer la teicoplanine dans ces infections. La diffusion

neuroméningée de la teicoplanine est par contre mal connue,seule la vancomycine

en perfusion continue est retenue dans cette indication,le passage hématoméningé,


89

assuré par in transporteur actif saturable,est nettement amélioré par cette modalité

d’administration.

Dans l’ensemble, la tolérance de la teicoplanine est meilleure que celle de la

vancomycine, que ce soit la tolérance locale (la teicoplanine peut par ailleurs être

injectée en perfusion, en intraveineux direct ou en intramusculaire, d’où possibilité

de relais, alors que la vancomycine ne peut être administrée qu’en perfusion

intraveineuse et dans une veine de bon calibre) ou la tolérance générale (fièvre,

réactions cutanées…). Le point le plus important est la moindre néphrotoxicité de la

teicoplanine par rapport à la vancomycine,ce qui doit la faire préférer à la

vancomycine chez le patient insuffisant rénal,ou qui risque de l’être en raison,en

particulier,de la co-prescription de médicaments néphrotoxiques.

Les glycopeptides exercent une bactéricidie temps dépendante, retardée ; des

taux sériques résiduels supérieurs à 15 mg/l, ou de l’ordre de 20 à 25 mg/l en

perfusion continue doivent être préconisés.

L’usage exagéré de glycopeptides, générateur d’un risque à long terme

d’émergence de résistances chez les entérocoques et les staphylocoques, doit être

maîtrisé par le contrôle, en réanimation, de la transmission des SARM.

L’émergence de S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopepetides a été

longtemps redoutée. Après environ 50 ans d’utilisation de la vancomycine, une

souche de S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides, associée à un échec

thérapeutique par la vancomycine,est isolée chez un patient hospitalisé dans un

hôpital Japonais. Cette observation est confirmée par plusieurs publications

internationales décrivant des cas cliniques identiques. Cette apparition en 1997,

vient à la suite de l’émergence d’entérocoques résistants à la vancomycine puis des

staphylocoques à coagulase négative en 1979. Les difficultés rencontrées lors de la

détection des souches S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides et plus


90

particulièrement des phénotypes de résistance hétérogène sont sans doute à

l’origine d’échecs thérapeutiques. Quelques études décrivent des épidémies et la

morbidité liée à ces souches semble significativement plus élevée. Les implications

cliniques des souches S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides ne sont

pas claires et sont à l’origine de nombreuses polémiques. Il convient d’être prudent

et suspicieux à leur égard, de proposer une politique de dépistage qui peut être un

élément essentiel de la prise en charge du patient. On ne peut pas aujourd’hui les

ignorer.

Une enquête par questionnaire a été menée auprès des anesthésistes-

réanimateurs français, en 2002, sur l’utilisation et le monitorage des glycopeptides.

Les résultats, qui portent sur 742 questionnaires retournés et exploitables, montrent

que 15% seulement des médecins interrogés n’ont pas utilisé de glycopeptides au

cours des 6 derniers mois (précédents l’enquête). 56% des praticiens utilisent

exclusivement la vancomycine. L’enquête révèle d’importantes divergences dans les

pratiques, qu’il s’agisse du choix de l’ATB, des voies et du schéma d’administration,

des modalités de surveillance ou des objectifs pharmacologiques. Ces divergences

devraient conduire les praticiens et les experts à émettre des recommandations sur

l’usage des glycopeptides tenant compte des acquis récents et de la sensibilité

actuelle des staphylocoques. Une définition précise des objectifs de concentration

plasmatique à obtenir en fonction des indications est particulièrement souhaitable.

Parmi les résultats obtenus :


91

Associations d’ATB %

Glycopeptide+aminoside 77%

Glycopeptide+rifampicine 50%

Glycopeptide+fosfomicine 46%

Glycopeptide+acide fusidique 33%

Glycopeptide+céphalosporine 12%

Glycopeptide+dalfopristine 2%

Autres associations 7%

Jamais d’association 1%

Nombre moyen d’associations citées 2,3

Tableau n°27 : Associations prescrites dans les infections documentées à

staphylocoques résistants à la méticilline [59]

Posologie moyenne administrée

moins de 30 mg/kg/j

30 mg/kg/j

plus de 30 mg/kg/j

13%

72%

13%

Nombre d’injections (fonction rénale

normale)

1 injection

2injections

3injections

4 injections

1%

51%

17%

27%

Tableau n°28 : Vancomycine en discontinue : modalités de prescription. [59]


92

Cette enquête met en lumière la grande hétérogénéité des pratiques

quotidiennes vis-à-vis des glycopeptides. Cette hétérogénéité porte à la fois sur les

modalités d’administration et de surveillance et sur les objectifs en termes de

concentration et laisse supposer un manque d’adhésion des prescripteurs aux

recommandations actuelles ; il apparaît également qu’une définition précise des

objectifs de concentrations plasmatiques à obtenir en fonction des indications est

nécessaire.

5. Macrolides5. Macrolides5. Macrolides5. Macrolides :[56,62]

L’érythromycine en est le chef de file. Ils ne sont utilisés en réanimation que

pour les traitements des exacerbations de bronchite chronique, sans preuve réelle

de leur efficacité, et dans le traitement des pneumopathies communautaires à

germes atypiques.

Pour les malades hospitalisés en réanimation, pour pneumonies aigues

communautaires graves, les experts français recommandent l’association de

bêtalactamine (céfotaxime ou ceftriaxone) avec de l’érythromycine.

L’érythromycine intraveineuse est utilisée pour le traitement de la légionellose.

Sa toxicité veineuse locale impose souvent le recours à une voie d’abord centrale.


93

II/II/II/II/Echéc de l’antibiothérapie en réanimationEchéc de l’antibiothérapie en réanimationEchéc de l’antibiothérapie en réanimationEchéc de l’antibiothérapie en réanimation ::::

La prescription d’un traitement ATB est initiée à des moments variables par

rapport au début de la maladie infectieuse selon l’urgence et les circonstances de

prise en charge du malade. Cette prescription se fait également soit sur des bases

bien établies et objectives qui permettent un traitement documenté (prélèvements

bactériologiques positifs) soit sur des arguments de forte probabilité en faveur

d’une infection bactérienne qui conduisent à un traitement probabiliste. D’autre

part, lors d’une infection bactérienne, l’hôte, la bactérie, le site infecté et

l’antibiothérapie sont les déterminants de l’évolution du processus infectieux.[63]

1. Définition1. Définition1. Définition1. Définition de l’échec de l’échec de l’échec de l’échec ::::[63]

Définir l’échec de l’antibiothérapie est complexe et nécessite habituellement

de déterminer les éléments du syndrome infectieux dont la persistance doit faire

évoquer un échec du traitement et le délai au-delà duquel leur persistance est

anormale.

L’échec clinique est défini comme la persistance ou l’aggravation des signes

cliniques locaux et/ou généraux de l’infection en dépit du traitement ATB jugé

initialement adapté ou efficace.

Une rechute est également considérée comme une situation d’échec. Elle est

définie par la réapparition, à plus ou moins longue échéance après l’arrêt du

traitement, du syndrome infectieux avec la même bactérie.

2. Faux2. Faux2. Faux2. Faux échecs échecs échecs échecs ::::[65]

Les faux échecs peuvent être définis comme la persistance d’un syndrome

infectieux non imputable à un échec du traitement ATB.

Plusieurs situations peuvent expliquer ces faux échecs :


94

2222----1 1 1 1 Diagnostic initial erronéDiagnostic initial erronéDiagnostic initial erronéDiagnostic initial erroné ::::

Il peut s’agir soit d’une infection de diagnostic incorrect, soit d’une fièvre non

infectieuse.

Il faut systématiquement envisager une documentation initiale incorrecte de

l’infection, ou mal identification du site infecté, ou la possibilité d’une erreur

d’identification du germe en cause ou de son antibiogramme par le laboratoire.

De nombreuses pathologies non infectieuses peuvent simuler les infections

bactériennes et donc mimer un échec du traitement ATB. De telles erreurs de

diagnostic conduisent à une antibiothérapie injustifiée en absence d’infection

bactérienne.

Lors d’une étude prospective ,conduite en 1998 dans 10 services de

réanimation en Australie et en Nouvelle-Zélande, chez 481 patients consécutifs

recevant des ATB, 38% étaient traités pour syndrome de réponse inflammatoire

systémique et présomption clinique d’infection qui n’était documentée que chez

268 d’entre eux.

2222----2 2 2 2 Pathologie associéPathologie associéPathologie associéPathologie associée non influencée par le traitemente non influencée par le traitemente non influencée par le traitemente non influencée par le traitement :

La problématique est la rigueur de la démarche diagnostique devant toute

nouvelle fièvre en réanimation, à la recherche d’une pathologie d’origine infectieuse

ou non.

a/Infectieuse :

Chez les malades en réanimation, la persistance d’un syndrome infectieux,

alors que l’infection initiale semble contrôlée ou paraît correctement traitée, doit

faire rechercher une nouvelle infection.

Les traitements ATB préalables sont susceptibles de favoriser l’émergence de

certains agents pathogènes tels que P.aeruginosa, A.baumannii.


95

L’examen clinique, l’imagerie et les prélèvements d’autres sites doivent

permettre de documenter cette IN qui peut aussi n’être que la surinfection du foyer

initial.

De nombreux patients présentent de la diarrhée en réanimation, habituelle -

ment secondaire à la nutrition entérale et à l’administration de certains

médicaments. Clostidium difficile est la cause bactérienne de fièvre d’origine

digestive la plus commune en réanimation et devrait être suspectée chez tout

patient présentant une diarrhée fébrile et ayant reçu des ATB dans les 3 semaines

précédant le début de la diarrhée.

b/ Non infectieuse :

La présence d’une pathologie sous jacente, non infectieuse, peut expliquer la

persistance des symptômes.

Par exemple, un cancer bronchique peut être responsable d’une opacité

radiologique résiduelle lorsqu’une pneumonie a été correctement traitée, cela

renvoyant aux pathologies non infectieuses mimant les infections bactériennes.

L’évolution d’un syndrome de défaillance polyviscérale lié à l’inflammation

systémique ou celle d’un syndrome de détresse respiratoire aigu à composante

inflammatoire peuvent expliquer la persistance d’un syndrome infectieux, alors que

le traitement est approprié et contrôle le foyer septique initialement en cause.

Les thromboses veineuses profondes sont une cause habituelle de fièvre d’origine

non infectieuse.

Les lymphangites sur cathéters périphériques peuvent également être

responsables de fièvre.

2 2 2 2----3 3 3 3 Allergie médicamenteuseAllergie médicamenteuseAllergie médicamenteuseAllergie médicamenteuse ::::

Tout médicament peut en théorie être à l’origine de réaction d’hypersensibilité

et donner lieu à des symptômes qui laissent penser que l’infection persiste.


96

La fièvre isolée ne représente que 3 à 4% des réactions allergiques aux

médicaments. Les fièvres médicamenteuses sont faciles à diagnostiquer chez des

patients présentant une éruption cutanée ou une hyperéosinophilie, accompagnées

parfois d’hyperthermies importantes.

Quelques médicaments sont des causes relativement communes de fièvre

médicamenteuse, tels les sulfamides et les bêtalactamines.

La fréquence de la fièvre aux bêtalactamines est très variable, pouvant aller

jusqu’à 8%. L’amélioration après l’arrêt du traitement reste le meilleur argument en

faveur du diagnostic, puisque tous les signes sont inconstants et peu spécifiques.

Habituellement, 1à 3 jours sont nécessaires pour le retour à l’apyrexie, mais peut

dépasser 7 jours après l’arrêt du médicament responsable.

3. Causes3. Causes3. Causes3. Causes d’échec d’échec d’échec d’échec ::::[64,65]

Dans un certain nombre de situations, des échecs sont observés malgré un

diagnostic et des modalités thérapeutiques corrects.

3 3 3 3----1 1 1 1 Echec lié au maladeEchec lié au maladeEchec lié au maladeEchec lié au malade ::::

Les hôtes immunodéprimés sont, à plusieurs titres, des candidats à l’échec

thérapeutique. En effet, ils sont susceptibles de développer des infections

particulières, à germes opportunistes et /ou de traitement difficile.

Il convient de rappeler que le plus souvent les ATB n’ont qu’un rôle d’appui, en

diminuant l’inoculum bactérien, permettant aux défenses de l’hôte d’éradiquer des

pathogènes en cause.

Ainsi, la neutropénie est une situation clinique à l’origine d’échec

thérapeutique.


97

3333----2 2 2 2 Echec lié à l’ATEchec lié à l’ATEchec lié à l’ATEchec lié à l’ATBBBB ::::

a/ Choix de molécule inadapté :

L’inadéquation de l’antibiothérapie initiale, source de retard thérapeutique est

associée à une mortalité importante.

La complexité des prescriptions en réanimation (démarche diagnostique

souvent difficile, diversité des situations cliniques, des phénotypes de résistance aux

ATB) expose à un certain nombre d’erreurs dans le pari microbiologique de

l’antibiothérapie initiale. Le spectre antibactérien choisi ne couvre alors pas

l’ensemble des germes susceptibles d’être cause.

Un autre type d’erreur dans le pari ATB se produit si des bactéries pathogènes

dans une infection polymicrobienne à flore mixte (aéroanaérobie) restent non

traitées, notamment les anaérobies au cours d’infections abdominales,

gynécologiques ou des parties molles.

La prévalence des bactéries anaérobies dans ces sites résiduels est sous

évaluée en raison de conditions de prélèvement et de transport souvent non

adaptées, et d’une croissance difficile sur les milieux de culture usuels : leur

présence doit être suspectée de principe dans ces situations cliniques.

Afin de minimiser le risque d’échec, l’antibiothérapie empirique d’une

infection sévère doit donc prendre en compte à la fois les pathogènes

habituellement en cause pour la pathologie traitée et l’épidémiologie locorégionale

de la résistance de ces pathogènes.

b/ Paramètres pharmacodynamiques :

Si pour la très grande majorité des infections, le simple respect des schémas

thérapeutiques validés permet la guérison avec une marge de sécurité confortable,

au cours des infections pathogènes et la variabilité pharmacocinétique des

médicaments peuvent aisément compromettre l’efficacité.


98

L’optimisation des modalités d’administration, de nature à garantir

l’exposition adéquate des cibles bactériennes aux ATB, devient donc une

composante déterminante de la prescription des anti-infectieux.

ATB concentration dépendant ATB temps dépendant

Aminosides

Fluoroquinolones

Métronidazol

Bêtalactamines

Glycopeptides

Macrolides

Clindamycine

Tableau n°29 : Classification des ATB en fonction de leur profil de bactéricidie. [65]

Chez le patient de réanimation, les différentes phases pharmacocinétiques des

ATB administrés par voie intraveineuse (distribution, métabolisme et élimination)

peuvent être modifiées par de nombreuses conditions physiopathologiques, à

l’origine d’une diminution des concentrations plasmatiques. Les variations de

volume extracellulaire, l’altération des fonctions hépatiques ou rénales peuvent être

considérées comme les mécanismes physiopathologiques prépondérants parmi ceux

qui rendent imprévisible la pharmacocinétique des ATB en réanimation.

En règle générale, le volume de distribution n’est plus élevé, notamment dans

certains contextes cliniques : état septiques grave, état hémodynamique ou

d’hydratation instable, neutropénie fébrile, œdème localisé et ventilation mécanique.

Il est bien démontré par exemple que le volume de distribution et la demi-vie des

bêtalactamines utilisées dans le traitement des PNAVM (céfépime, ceftazidime et

pipéracilline) sont également très augmentés par comparaison aux données

disponibles chez le volontaire sain.

Le type de propriété pharmacocinétique-pharmacodynamique des ATB doit

être pris en compte afin d’assurer un traitement optimal. Si ce n’est pas le cas, un

échec peut survenir, par exemple, lors d’une dose unitaire insuffisante pour les ATB


99

concentrations-dépendants ou si la fréquence d’administration est trop faible pour

les ATB temps-dépendants.

c/ Diffusion insuffisante :

La pénétration d’un médicament dans les liquides et les tissus de l’organisme

dépend de ses propriétés physicochimiques et, principalement, de sa liposolubilité

qui détermine sa diffusion à travers les membranes.

La sélection d’ATB ne présentant pas les caractères pharmacocinétiques

adaptés au site infecté entraîne une inadéquation du traitement et un risque

d’échec.

Ainsi, le traitement des infections intracellulaires nécessite un ATB capable de

s’accumuler dans les cellules (macrolides, fluoroquinolones, tétracyclines).

D’autre part, le traitement des infections localisées dans des compartiments

peu accessibles requiert un ATB diffusible (macrolides, bêtalactamines,

fluoroquinolones, par exemple).

d/ Inactivation :

Des interactions médicamenteuses peuvent expliquer certains échecs, par

exemple :

-un médicament inducteur du métabolisme hépatique abaisse les taux sériques des

macrolides,

-les diurétiques et les benzodiazépines modifient l’élimination rénale des

céphalosporines.

Même lorsque l’ATB parvient en quantité adéquate au site d’infection, son

activité peut être inhibée par des facteurs d’environnement :

-une liaison à un milieu purulent inactive aminoside et polymyxine, tandis qu’une

liaison des pénicillines et des tétracyclines à l’hémoglobine rend ces ATB moins

efficaces au niveau d’un hématome ;


100

-une baisse de la pression partielle en oxygène dans des abcès ou des suppurations

intra-abdominales réduit l’activité des aminosides, dont le mécanisme de

pénétration dans les bactéries requiert de l’oxygène ;

-les conditions locales de pH peuvent modifier l’activité des ATB :une acidification

urinaire est défavorable à l’action des aminosides et des macrolides, tandis qu’une

alcalinisation diminue l’activité des nitrofuranes et des tétracyclines ; l’alcalinisation

semble augmenter l’activité de l’érythromycine,de l’azithromycine ,de la clari-

thromycine, de la clindamycine et des aminosides.

e/ Voie d’administration inadaptée :

Une absorption insuffisante peut survenir par exemple :

-suite à une perfusion intraveineuse défectueuse,

-suite à des troubles digestifs (vomissements, diarrhée) pour une administration

orale,

-suite à des injections intramusculaires chez des malades en collapsus.

f/ Durée de traitement inadaptée :

Le non -respect des durées de traitement ATB recommandées selon les

situations cliniques peut être à l’origine d’échec du traitement ATB, le plus souvent

sous la forme de rechutes.

L’une des conditions essentielles à la réussite d’un traitement est sans doute

l’application d’une posologie optimale conforme aux propriétés pharmacocinétiques

et pharmacodynamiques de la molécule choisie et en assurant un effet bactéricide

avec une durée adéquate.

Par exemple dans les études de Eng et al, ont bien montré que l’arrêt

prématuré des ATB était associé à la persistance d’hémocultures positives au-delà

de 5 jours dans les bactériémies à staphylocoques.


101

De même, Jensen et al, ont également montré lors de l’étude prospective de

278 cas de bactériémies à S.aureus qu’une durée de traitement ATB inférieure à 14

jours était corrélée à la mortalité.

3333----3 3 3 3 Echec lié auxEchec lié auxEchec lié auxEchec lié aux bactéries bactéries bactéries bactéries ::::

a/ Erreur d’identification du pathogène :

• Infection non bactérienne :

Il peut arriver que l’absence de réponse à une antibiothérapie, généralement

empirique, s’explique par l’origine non bactérienne de l’infection.

En pratique, il s’agit le plus souvent en réanimation d’infections du système

nerveux central, pulmonaires ou d’allure systémique, par exemple chez les patients

infectés par le VIH ou au retour de zones tropicales, pour lesquelles tout un

ensemble de diagnostics différentiels devront être envisagés, notamment devant

l’échec d’un traitement ATB de première intention.

• Erreur de laboratoire ou d’interprétation d’un résultat microbiologique :

Une erreur d’identification du pathogène reste possible lorsque les tests sont

insuffisamment spécifiques ou que le pathogène en cause est difficile à mettre en

évidence, ou à cultiver.

Autre problème qui pourrait être rencontré dans les laboratoires, c’est

la difficulté d’identifier le germe responsable de l’infection au milieu d’une flore

commensale.

Dans tous les cas, il est indispensable de reconsidérer la signification des

examens microbiologiques initiaux :

*fiabilité en fonction du site infecté.

*type de prélèvement (protégé ou non).

*nombre de prélèvements positifs (hémocultures en particulier).

*caractère pathogène de la bactérie isolée.


102

*numération bactérienne (pour les ECBU ou prélèvements respiratoires distaux).

b/ Acquisition de résistance en cours de traitement :

Certaines classes thérapeutiques, certaines bactéries et certains couples, ATB-

bactérie, sont plus propices à l’émergence de souches résistantes sous traitement.

Globalement, la probabilité d’une émergence de résistance sous traitement est

d’autant plus élevée qu’il s’agit d’un mécanisme lié à une mutation ponctuelle,

d’une population exprimant naturellement à bas niveau cette résistance, d’un site

infecté par un inoculum lourd et dans lequel la diffusion des ATB est suboptimale.

Néanmoins, la fréquence avec laquelle une résistance émerge sous ATB, est

très variable et peu prévisible pour la plupart des couples ATB-bactérie.

Tableau n°30 : Mécanismes de sélection des bactéries résistantes. [65]

Acquisition de résistance par une souche sensible

Mutation spontanée

Transfert génétique

Expression d’une résistance régulée préexistante dans la population bactérienne

Sélection d’une sous population résistante

Tableau n°31 : Facteurs d’émergence de souches résistantes au cours du

traitement.[65]

L’espèce bactérienne (P.aeruginosa, entérobactéries)

Le type d’ATB (Bêtalactamines, quinolones, rifampicine)

Les couples ATB-bactérie (S.aureus et fluoroquinolones, rifampicine et fosfomycine ;

entérobactéries et ATB fortement inductibles : céfoxitine et imipénème ;

P.aeruginosa et imipénème, fluoroquinolones).


103

c/ Effet inoculum :

L’effet inoculum, bien démontré in vitro, peut décroître l’efficacité de certains

ATB. C’est le cas pour les bêtalactamines, dont la concentration minimale inhibitrice

(CMI) augmente avec l’inoculum bactérien. Une collection suppurée peut contenir

plus de 109 bactéries/ml de pus, concentration bien supérieure à celle utilisée pour

réaliser un antibiogramme (105). La CMI obtenue à partir de l’antibiogramme peut

donc être faussement « sous-évaluée ». Un échec peut survenir par sous dosage

dans le cas de foyers infectieux à haut inoculum microbien (suppurations

abdominales par exemple).

d/ Bactéries quiescentes :

Certaines bactéries dites persistantes ou quiescentes, bactéries avec un

métabolisme extrêmement ralenti, peuvent survivre pendant de très longues

périodes dans des sites peu accessibles aux ATB. Cela les rend insensibles à la

plupart des ATB qui n‘agissent que sur les métabolismes actifs.

In vivo, la quiescence existe dans des infections à évolution lente telles

qu’ostéomyélites chroniques, pyélonéphrites chroniques ou endocardites, et

pourrait rendre compte, au moins en partie, des difficultés thérapeutiques et des

rechutes qu’elles occasionnent.

3333----4 4 4 4 Echec lié au siteEchec lié au siteEchec lié au siteEchec lié au site ::::

a/ Rétention purulente non drainée :

Que le foyer purulent collecté préexiste ou apparaisse en cours de traitement

ATB (complication locale),l’absence de prise en compte de la composante

chirurgicale conduit habituellement à un échec du traitement anti-infectieux :

drainage d’abcès, débridement de tissus nécrotiques ou dévitalisés, sont alors

nécessaires. Même une pneumonie peut évoluer de façon défavorable si une


104

obstruction bronchique à l’origine d’une atélectasie n’est pas levée ou une pleurésie

purulente non drainée.

La recherche de collections devrait être répétée chez les patients présentant

des infections susceptibles de se compliquer d’abcès et qui n’évoluent pas d’une

manière satisfaisante.

b/ Présence de matériel étranger :

Les infections sur matériel étranger, tels que les cathéters intravasculaires et

les sondes urinaires, peuvent exiger leurs ablations. De tels matériaux permettent

aux micro-organismes d’adhérer et de produire un biofilm polysaccharidique

protecteur. Les bactéries peuvent aussi ralentir leur rythme de multiplication et être

ainsi moins sensibles à certains ATB.

c/ Localisations secondaires :

La persistance du syndrome infectieux peut être liée à des localisations

métastatiques de l’infection initiale, en particulier à l’occasion d’une bactériémie.

Les sites classiques de telles métastases septiques sont : la rate, le foie, le muscle

squelettique et l’os. Dans cette situation, les hémocultures, voire les prélèvements

locaux, peuvent être stériles et la persistance d’hémocultures positives doit inciter à

rechercher un foyer infectieux endovasculaires.

Le choix de L’ATB étant fait par le praticien, l’efficacité de l’antibiothérapie qui

demeure le but recherché sera obtenue d’abord par le respect de la durée du

traitement pour éviter une éventuelle rechute, ensuite par sa surveillance qui doit

être la règle pour dépister dans les 72 heures un échec thérapeutique.

Dans ce cas, le médecin fera appel à ses connaissances des règles au bon emploi

des ATB et à son expérience pour analyser les causes d’échec et adapter sa conduite

thérapeutique en conséquence. (66)


105

Figure n°2 : Algorithme de prise en charge d’un échec d’antibiothérapie. [64]


106

IIIIIIIIIIII////Critères de choix d’un ATB en réanimationCritères de choix d’un ATB en réanimationCritères de choix d’un ATB en réanimationCritères de choix d’un ATB en réanimation ::::

Chez près de 50% des patients en réanimation avec infections sévères, le choix

des ATB est en fait inapproprié aux germes retrouvés. [67]

La prescription d’un ATB doit aboutir à l’efficacité thérapeutique. Pour cela,

une antibiothérapie correcte repose sur la connaissance à la fois des données

bactériologiques du germe responsable de l’infection, de la pharmacocinétique de

l’ATB prescrit et de la prise en compte du terrain [66] :

1. Critères1. Critères1. Critères1. Critères bactériologiques bactériologiques bactériologiques bactériologiques :[66,68]

1111----1 1 1 1 Détermination de la bactérie en causeDétermination de la bactérie en causeDétermination de la bactérie en causeDétermination de la bactérie en cause ::::

Le choix initial d’un ATB dépend de la bactérie reconnue responsable.

Le prélèvement doit être pratiqué dans les conditions requises. Le respect de

techniques précises permet d’éviter le risque de contamination.

Néanmoins, le praticien peut être amené à prescrire une antibiothérapie

probabiliste devant plusieurs situations.

Parmi ces situations, l’antibiothérapie probabiliste peut être justifiée devant un

tableau clinique évocateur d’une infection sévère pour être à l’origine d’une

dégradation fonctionnelle rapide avec soit une morbidité accrue, soit un risque vital

à court terme.

La gravité du tableau clinique est un élément déterminant dans la décision de

commencer une antibiothérapie probabiliste. Un état septique est considéré comme

sévère s’il comporte tachycardie, dyspnée avec hypoxie ou hypotension. Un état de

choc évoquant une origine septique est, bien entendu, encore plus convaincant. Une

méningite bactérienne impose un traitement immédiat où l’impasse microbiologique

n’est pas acceptable. Une infection, même d’aspect moins sévère, mais sur un

terrain fragile peut également jouer en faveur d’une antibiothérapie probabiliste

précoce afin d’éviter une dégradation préoccupante.


107

A l’inverse un état fébrile survenant chez un malade en réanimation, sans

élément d’orientation en faveur d’une origine bactérienne précise, sans signes

cliniques généraux préoccupants, justifie rarement une antibiothérapie probabiliste.

L’origine pourra en être une cause inflammatoire, médicamenteuse ou virale. Il sera

possible d’attendre les résultats d’un bilan bactériologique, sérologique et

d’examens paracliniques.

Il reste à signaler que le prélèvement bactériologique doit être réalisé avant

toute antibiothérapie, d’autant plus si l’infection est sévère, le sujet est fragile ou les

germes responsables sont variés ou de sensibilité inconstante aux ATB (suspicion de

bactériémie, infection urinaire haute, collections suppurées).

1111----2 2 2 2 Détermination de la sensibilitéDétermination de la sensibilitéDétermination de la sensibilitéDétermination de la sensibilité ::::

Le choix de l’ATB dépend ensuite de la sensibilité de la bactérie en cause.

Le phénomène de résistance aux ATB est en progression constante et impose au

médecin la prise en compte de l’incidence des souches bactériennes ayant acquis

une résistance.

Outre cette résistance acquise, le clinicien doit connaître aussi la résistance

naturelle des espèces bactériennes à certains ATB : par exemple, la résistance des

streptocoques aux aminosides, des klebsiella aux amino-pénicillines.

Pour être efficace, la prescription d’une antibiothérapie probabiliste par le

réanimateur nécessite en outre, de bonnes connaissances à la fois du spectre

d’activité ,des données épidémiologiques sur la résistance aux ATB du germe

présumé responsable de l’infection.


108

2. Critères2. Critères2. Critères2. Critères pharmacologiques pharmacologiques pharmacologiques pharmacologiques :[56, 66]

2222----1 1 1 1 Absorption et diffusionAbsorption et diffusionAbsorption et diffusionAbsorption et diffusion :

La connaissance de critères d’absorption et de diffusion permet le choix d’un

ATB efficace au niveau même du site de l’infection.

Parmi les sites les plus difficiles pour accéder par les ATB : le LCR et l’os.

2222----2 2 2 2 DemiDemiDemiDemi----vie sériquevie sériquevie sériquevie sérique ::::

La demi-vie sérique de l’ATB choisi doit être connue par le praticien, car elle

permet de préciser l’intervalle d’administration de l’ATB.

2222----3 3 3 3 Elimination et toxicitéElimination et toxicitéElimination et toxicitéElimination et toxicité ::::

La voie d’élimination (urinaire ou biliaire) d’un ATB est utile à connaître pour le

traitement d’une infection siégeant à ce niveau et pour adapter la posologie en cas

d’insuffisance hépatique ou rénale. Dans ce dernier cas, les ATB néphrotoxiques

seront évités (colistine, aminosides, glycopeptides).

Leur emploi absolu nécessite une adaptation posologique selon la clairance

rénale. Le médecin choisira un ATB dont l’innocuité et la toxicité ne doivent pas

retentir sur l’état du malade.

2222----4 4 4 4 Caractéristiques pharmacodynamiques des ATBCaractéristiques pharmacodynamiques des ATBCaractéristiques pharmacodynamiques des ATBCaractéristiques pharmacodynamiques des ATB ::::

a/ ATB concentration-dépendants :

Ce sont des ATB pour lesquels la vitesse de bactéricidie s’accroît quand on

élève les concentrations.

Les aminosides et les fluoroquinolones sont des ATB concentration-

dépendants.

En pratique, il est raisonnable de considérer que des posologies fortes doivent

être recommandées dans les infections sévères, dès lors que l’on a recours à des

ATB bien connus, à marge de sécurité importante.


109

b/ ATB temps-dépendants :

La vitesse de bactéricidie ne s’accroît pas au-delà d’un certain seuil de

concentration de l’ATB. Le paramètre le plus significativement associé à la

bactéricidie est le temps pendant lequel l’ATB se trouve à des concentrations

supérieurs à la CMI.

Ce paramètre est celui qui détermine l’activité des bêtalactamines et des

glycopeptides.

Pour ce type d’ATB c’est la perfusion continue qui pourrait être le mode

d’administration qui garantisse au mieux le maintien prolongé de concentrations

d’ATB supérieurs à la CMI.

c/ Effet post-ATB (EPA) :

C’est le maintien de l’inhibition de la croissance bactérienne observé pour

certains ATB, alors même que les concentrations sont devenues inférieures à la CMI.

Cet effet est le plus important in vivo qu’in vitro, du fait de l’interaction avec les

polynucléaires. Sa durée est variable selon les ATB et selon l’espèce bactérienne.

D’une manière simplifiée, on doit retenir que l’EPA est une caractéristique des

aminosides et des fluoroquinolones. Il n’existe pas d’EPA des bêtalactamines vis-à-

vis des BGN, sauf pour l’imipénème.

2222----5 5 5 5 CoûtCoûtCoûtCoût ::::

A efficacité et tolérance égale, le choix de l’ATB sera porté sur le moins

coûteux.


110

3. Choix d’une monothérapie ou association 3. Choix d’une monothérapie ou association 3. Choix d’une monothérapie ou association 3. Choix d’une monothérapie ou association :[68,69]

3333----1 1 1 1 Quels sont les avantages théoriques d’une association d’ATBQuels sont les avantages théoriques d’une association d’ATBQuels sont les avantages théoriques d’une association d’ATBQuels sont les avantages théoriques d’une association d’ATB ???? ::::

Ils ont été largement décrits dans la conférence d’experts sous l’égide de la

société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) en 1999 :

a/ Elargir le spectre :

C’est l’objectif recherché le plus facile à atteindre, particulièrement dans le

cadre de l’antibiothérapie probabiliste et du traitement des infections

polymicrobiennes à flore mixte aéro- et anaérobie.

Il est particulièrement justifié avec des ATB à spectre étroit. De nouvelles

molécules à spectre large en diminuent la nécessité sans méconnaître l’inactivité de

certaines d’entre-elles sur certaines bactéries (staphylocoques méti-R,

anaérobies…).

b/ Obtenir une synergie :

La synergie résulte d’une interaction positive entre 2 ATB dont l’action

antibactérienne conjointe est supérieure à la somme des actions de chacun des 2

ATB pris isolément.

Une synergie ou un antagonisme observés in vitro ne sont pas toujours

extrapolables en clinique. En effet, les conditions d’action in vivo de 2 ATB peuvent

être influencées par des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

mal pris en compte in vitro.

Les données expérimentales in vitro, à condition de reproduire des

caractéristiques pharmacocinétiques proches de celles obtenues chez l’homme,

permettent d’approcher l’intérêt d’une association.

In vitro, on observe une synergie essentiellement en associant 2 ATB

bactéricides. La synergie d’une association vis-à-vis d’une espèce bactérienne n’est

pas extrapolable à une autre espèce.


111

La recherche d’une synergie n’est habituellement justifiée que dans les

situations où la bactéricidie est difficile à obtenir avec un seul ATB : index

thérapeutique faible (rapport concentration locale/CMI faible), défenses locales ou

générales inopérantes.

c/ Prévenir l’émergence de mutants résistants :

La proportion de mutants au sein d’une population est variable selon l’espèce

bactérienne et l’ATB en cause.

Par ailleurs, lors d’une association d’ATB, la proportion de mutants à la fois

aux 2 ATB est plus faible car elle est égale au produit des proportions de mutants

résistants à chaque ATB.

Mais cette émergence de mutants résistants est aussi largement liée aux

paramètres pharmacodynamiques de l’ATB en fonction des CMI des bactéries à

traiter.

Le risque de sélection est particulièrement élevé pour certains ATB comme la

rifampicine, les fluoroquinolones, l’acide fusidique, la fosfomycine ou vis-à-vis de

certaines bactéries comme les entérobactéries, P.aeruginosa, A.baumannii ou les

SARM.

Ces situations conduisent à recommander une association de 2 ATB, non

affectés par un même mécanisme de résistance, et pénétrant tous 2 correctement au

site de l’infection, afin d’obtenir une bithérapie effective.

d/ Diminuer la toxicité du traitement :

C’est un objectif illusoire. En effet, ce n’est pas parce que l’on utilise une

association que l’on diminue les posologies des 2 ATB. Au contraire, les associations

additionnent les risques d’effet indésirable de chaque médicament.


112

3333----2 2 2 2 Une association pour quelles bactériesUne association pour quelles bactériesUne association pour quelles bactériesUne association pour quelles bactéries ????

a/ BGN :

L’usage d’une association est recommandé, quel que soit l’ATB utilisé, dans le

traitement des infections à P.aeruginosa du fait de sa moindre sensibilité, de

mécanismes particuliers de résistances et de la sélection fréquente de mutants

résistants sous traitement. Bien que l’intérêt d’une bithérapie n’ait jamais été

formellement démontré en clinique.

Une approche similaire peut s’envisager pour A.baumannii, Enterobacter spp

et les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargie ou ayant un

niveau de résistance inhabituel par rapport à leur espèce.

b/ CGP :

Pour les streptocoques et les entérocoques, il existe une synergie démontrée

et constante entre une bêtalactamine et un aminoside (à l’exception des cas

impliquant une souche ayant un haut niveau de résistance aux aminosides).

Pour le traitement d’une infection grave à entérocoque, il est indispensable de

recourir à une association à de la gentamicine (sauf exception).

Pour les infections à S.aureus une association se justifie à la phase initiale du

traitement particulièrement lorsque les conditions d’accès des ATB au sein du tissu

infecté sont aléatoires (endocardites, infections osseuses…).

Lorsque la souche de S.aureus (méti-S ou méti-R) est sensible à la

gentamicine, il faut souligner que l’association de cet ATB, plus que tout autre, avec

l’oxacilline ou la vancomycine, est synergique.

Dans les infections à S.aureus méti-R-genta-S, l’association vancomycine-

gentamicine est probablement légitime. En revanche, on doit rappeler qu’il n’existe

pas de preuve clinique de la supériorité des associations à l’égard des souches de

S.aureus méti-R-genta-R.


113

3333----3333 Une associatioUne associatioUne associatioUne association pour quels ATBn pour quels ATBn pour quels ATBn pour quels ATB ????

Certains ATB, caractérisés par un risque élevé de sélection de mutants

résistants, comme l’acide fusidique, la fosfomycine ou la rifampicine, doivent

toujours être utilisées en association.

Pour les mêmes raisons, les fluoroquinolones doivent être utilisées en

association (sauf dans les infections urinaires simples) pendant la phase initiale du

traitement des infections à staphylocoques, à P.aeruginosa pu à d’autres BGN

résistant à l’acide nalidixique.

3333----4444 Une aUne aUne aUne association pour quel terrainssociation pour quel terrainssociation pour quel terrainssociation pour quel terrain ????

a/ Chez l’adulte :

Le caractère inapproprié d’une antibiothérapie probabiliste, dans les infections

graves, s’accompagne d’une augmentation de la mortalité, d’autant plus que le

terrain est altéré.

Chez le patient neutropénique fébrile, les données disponibles montrent

qu’une monothérapie de première intention par une bêtalactamine à large spectre

est justifiée lorsque la neutropénie est dite à faible risque, c’est-à-dire peu

profonde et de durée prévisible inférieure à 7 jours.

L’utilisation d’une monothérapie chez de tels patients, ayant habituellement

subi une chimiothérapie pour tumeur solide, impose une surveillance étroite de

l’évolution pour prendre une décision rapide d’élargissement ou d’adaptation du

traitement. En revanche, une association d’ATB est recommandée dans le traitement

des états fébriles au cours des neutropénies à risque élevé.

b/ Chez le nourrisson et l’enfant :

L’infection chez le jeune enfant, et en particulier chez le nourrisson, se

caractérise par sa rapidité d’évolution et le risque de séquelles fonctionnelles

importantes (os, cerveau…). Cela nécessite une action rapidement bactéricide qui


114

justifie souvent un traitement probabiliste faisant appel à une association. La prise

en charge des pathologies infectieuses habituelles n’est pas fondamentalement

différente de celle de l’adulte. Néanmoins, les modalités thérapeutiques doivent

s’adapter à un choix de molécules moins large et à une pharmacocinétique

différente des ATB.

3333----5555 Réévaluation d’une association curative d’ATBRéévaluation d’une association curative d’ATBRéévaluation d’une association curative d’ATBRéévaluation d’une association curative d’ATB : maintien de : maintien de : maintien de : maintien de

l’association ou retour à la monothérapiel’association ou retour à la monothérapiel’association ou retour à la monothérapiel’association ou retour à la monothérapie ????

Les associations d’ATB accentuent la pression de sélection et majorent le coût

du traitement. Elles ne sont le plus souvent justifiées qu’en début de traitement.

L’élargissement du spectre n’est plus légitime, dès lors que le diagnostic

bactériologique est obtenu et que le traitement peut être ciblé.

Les preuves cliniques d’une association pour obtenir un effet synergique sont

rares. On peut supposer qu’après 2 à 3 jours de traitement, l’état du patient s’étant

amélioré, l’inoculum bactérien étant réduit, il soit raisonnable de supprimer un des

partenaires de l’association. Une très large expérience conforte cette attitude qui

peut être appliqué à de nombreuses situations cliniques. Dans certaines situations

très spécifiques comme les infections à entérocoques, les endocardites

infectieuses,les infections osseuses, les données disponibles conduisent à

l’utilisation d’une association pour une durée plus prolongée, voire pour la totalité

du traitement.

Les données cliniques justifiant le maintien prolongé d’une association d’ATB

pour prévenir l’émergence de résistances bactériennes sont quasiment inexistantes.

Au total, dans la plupart des cas, le passage à une monothérapie doit

s’envisager après 2 à 5 jours. Lors de l’emploi d’une association bêtalactamine-

aminoside ou fluoroquinolone, c’est la bêtalactamine qui est conservée. Lors de

l’emploi d’une association fluoroquinolone-aminoside, c’est la fluoroquinolone qui


115

doit être conservée. L’utilisation prolongée des aminosides n’est

qu’exceptionnellement justifiée.

3333----6666 Quand une association est Quand une association est Quand une association est Quand une association est ––––elle inutileelle inutileelle inutileelle inutile ????

Une monothérapie est possible dès le début du traitement :

*lorsque l’agent microbien est identifié et que l’ATB choisi possède une CMI

suffisamment basse pour obtenir au site de l’infection, grâce à ses données

pharmacocinétiques, un quotient inhibiteur d’au moins 10 fois la CMI au pic pour les

ATB concentration-dépendants (aminoside, fluoroquinolones) et d’au moins 4 ou 5

fois la CMI le plus longtemps possible pour les ATB temps-dépendants

(bêtalactamines, glycopeptides) ;

*en traitement probabiliste lorsque l’ATB utilisé possède un spectre suffisamment

large pour agir sur les bactéries habituellement en cause ;

*en traitement probabiliste lorsque la nature de la bactérie en cause peut être

fortement suspectée et que l’infection ne présente pas un degré de sévérité élevé ;

avec des ATB non associés à une fréquence élevée de mutation, donc autre que la

rifampicine, l’acide fusidique, la fosfomycine ou dans une moindre mesure les

fluoroquinolones.

*lorsqu’il s’agit de bactéries à faible risque de sélection de mutants résistants sous

traitement, donc autre que P.aeruginosa, A.baumannii, Enterobacter spp,

staphylocoques…

L’intérêt formel d’une association est souvent difficile à affirmer. Il existe

néanmoins des situations où y avoir recours paraît raisonnable ou nécessaire :

*élargissement du spectre en particulier en situation de traitement probabiliste ;

*situations cliniques où les ATB sont des conditions d’action difficiles (pénétration

tissulaire imparfaite, présence d’un corps étranger..) ;


116

*vis-à-vis de certaines bactéries modérément sensibles (P.aeruginosa..),

particulièrement en début de traitement face à un inoculum important ;

*utilisation d’ATB possédant un fort pouvoir de sélection de mutants résistants.

Enfin le choix de l’antibiothérapie probabiliste doit reposer sur la connaissance

de l’épidémiologie locale, l’évaluation des probabilités diagnostiques, l’appréciation

de la gravité du tableau clinique et de la fragilité du terrain. Il doit tenir compte de la

localisation de l’infection et de l’exposition préalable à des ATB. La bithérapie est

justifiée lorsque l’on ignore la cible bactérienne visée, lorsque le tableau clinique est

sévère, lorsque l’infection se développe sur un terrain fragile, lorsque l’inoculum

bactérien est à priori important et en présence de corps étranger dans le foyer

infectieux. Le recours à une association d’ATB est certainement préférable à une

monothérapie par un ATB à très large spectre générateur de résistances comme

l’imipénème.

4. Choix4. Choix4. Choix4. Choix en fonction du germe en fonction du germe en fonction du germe en fonction du germe ::::

4444----1 Choi1 Choi1 Choi1 Choix d’un antistaphylococciquex d’un antistaphylococciquex d’un antistaphylococciquex d’un antistaphylococcique :[70,12]

Les staphylocoques ont élaboré au cours du temps plusieurs mécanismes de

défense pour lutter contre les ATB qui sont utilisés pour les éradiquer. Le

mécanisme le plus fréquent est la résistance aux bêtalactamines qui peut se

manifester par différents profils de sensibilité, mais surtout, la résistance à la

méticilline permet de classer et surtout de choisir une option thérapeutique

importante. Les autres molécules actives sur le staphylocoque peuvent être

touchées par différents mécanismes : inactivation enzymatique, mutation

spontanée, modification de la cible…


117

a/ Bêtalactamines :

• Staphylocoques sensibles à la méticilline :

Parmi les bêtalactamines, les pénicillines antistaphylococciques (oxacilline) et

les C1G (céfazoline ou céfamandole) ont la meilleure activité, car elles sont stables

vis-à-vis de la pénicillinase.

Parmi les souches non productrices de pénicillinase, la pénicilline G reste la

molécule la plus active. Par ailleurs, celle-ci est inhibée par l’acide clavulanique ou le

tazobactam. Les C2G et C3G sont actives, mais avec des CMI plus élevées que celles

des pénicillines.

• Staphylocoques résistant à la méticilline :

La résistance à la méticilline est de plus en plus fréquente ; le mécanisme le

plus fréquent de cette résistance passe par la modification d’une protéine de liaison

à la pénicilline (PLP) qui confère une résistance croisée à toutes les bêtalactamines.

b/ Aminosides :

Parmi les aminosides, la gentamicine est l’ATB de choix pour le traitement des

infections à staphylocoques. Les résistances aux aminosides sont dues à la

production par les staphylocoques d’enzymes modificatrices des aminosides.

c/ Fluoroquinolones :

Les staphylocoques sont naturellement résistants aux quinolones de première

génération, mais ils sont en revanche sensibles aux fluoroquinolones. La grande

majorité des souches sensibles à la méticilline restent sensibles aux

fluoroquinolones. En revanche, les staphylocoques résistant à la méticilline sont

presque tous résistants aux fluoroquinolones.

La péfloxacine était la fluoroquinolone de première intention, mais elle n’est

quasiment plus utilisée en raison de ses effets secondaires tendineux, surtout chez


118

le sujet âgé. L’ofloxacine est le produit le plus utilisé, afin de réserver la

ciprofloxacine au traitement de P.aeruginosa.

d/ Macrolides, lincosamides et streptogramines :

Presque toutes les souches de S.aureus sensibles à la méticilline sont sensibles

à l’ensemble des macrolides et apparentés. Ce sont des ATB bactériostatiques.

Les streptogramines (pristinamycine par voie orale) et l’association quinupristine-

dalfopristine par voie intraveineuse (Synersid®) ont une bonne activité sur les SARM

et les staphylocoques sensibles à la méticilline, mais ils sont réservés aux infections

peu sévères.

e/Glycopeptides :

Tous les staphylocoques sensibles à la méticilline le sont à la vancomycine ou

à la teicoplanine. Mais leur activité est moins bonne que celle de l’oxacilline. La

quasi-totalité des S.aureus est sensible à la vancomycine et à la teicoplanine qui

restent les traitements de référence des infections à staphylocoques résistant à la

méticilline. En ce qui concerne les staphylocoques à coagulase négative (SCN), il a

été décrit des diminutions de sensibilité surtout à la teicoplanine, mais aussi à la

vancomycine. Il est donc important d’effectuer des CMI du SCN en cause lorsqu’il est

décidé de traiter un SCN par la teicoplanine. Cette dernière ne semble pas un ATB de

choix à la phase initiale du traitement des infections graves à SCN. Récemment, il a

été décrit des souches de S.aureus présentant une diminution de la sensibilité à la

vancomycine.

f/ Autres ATB :

Ils ne doivent être utilisés qu’avec précaution et en fonction de

l’antibiogramme du staphylocoque à traiter, en raison de l’apparition très fréquente

de résistance sous traitement. Ils sont le plus souvent utilisés en association.


119

• Rifampicine :

C’est un excellent antistaphylococcique, que ce soit pour les S.aureus et les

SCN. Elle ne doit pas être utilisée seule, en raison du risque élevé de mutants

résistants. Elle est utilisable par voie orale avec une très bonne biodisponibilité. La

résistance à la rifampicine se trouve essentiellement chez des souches résistant à la

méticilline

• Fosfomycine :

C’est un ATB actif sur la plupart des staphylocoques. Elle est lentement

bactéricide et a une très bonne diffusion tissulaire.

• Acide fusidique :

C’est un ATB lentement bactéricide et un peu plus actif sur les souches

sensibles à la méticilline que sur celles résistantes. L’émergence de mutants sous

traitement paraît élevée dans le traitement au long cours d’infections chroniques.

Son activité sur les SCN est excellente.

• Cotrimoxazole :

C’est une association sulfaméthoxazole et de triméthoprime, disponible à la

fois sous la forme orale et veineuse. Il est actif sur les souches de S.aureus sensibles

à la méticilline, mais bien qu’il existe une fréquente sensibilité sur l’antibiogramme,

les SARM sont peu sensibles in vivo, avec des échecs cliniques décrits.

Le cotrimoxazole est très peu efficace sur les SCN. Compte tenu de sa toxicité

potentielle, cet ATB n’est quasiment plus utilisé dans cette indication.

• Nouvelles molécules :

De nouvelles molécules prometteuses sont en cours de développement pour le

traitement des infections à staphylocoque. Les nouvelles quinolones (trovafloxacine,

moxifloxacine, clinafloxacine…) ont des CMI très basses en ce qui concerne les

S.aureus sensibles à la méticilline. Une des molécules les plus prometteuses est


120

probablement le linézolide, qui a des CMI très basses vis-à-vis des staphylocoques,

et ce qu’ils soient résistants ou non à la méticilline, résistants ou non à la

vancomycine. Cette molécule possède l’avantage d’une forme orale avec une

excellente biodisponibilité.

g/ Modalités thérapeutiques :

Pour les pneumopathies à staphylocoques, elles sont souvent bactériémiques.

Le traitement est donc exactement le même que celui des bactériémies. La durée de

traitement est de 2 semaines.

Le traitement des bactériémies doit être instauré rapidement par une

association d’oxacilline à fortes doses par voie parentérale (200 mg/kg) en 6 prises

par jour et de gentamicine (3 mg/kg) en une seule prise pendant 5 jours. En cas de

suspicion de résistance à la méticilline, l’ajout d’un glycopeptide comme la

vancomycine peut être réalisé d’emblée en association aux autres ATB après une

dose de charge de 15 mg/kg en 60 minutes puis une posologie journalière de 30

mg/kg soit administrée en continu à la seringue électrique, soit en discontinu en 4 à

6 fois par jour. L’important est d’obtenir des taux résiduels de vancomycine entre

20 et 25 mg/L.

2 études récentes ont démontré que d’autres antibiotiques pouvaient être

utilisés. La quinupristine-dalfopristine a montré une efficacité inférieure par rapport

à la vancomycine. En revanche, le linézolide a montré une équivalence par rapport à

la vancomycine.

Il semble fondamental d’optimiser les posologies de vancomycine pour

pouvoir traiter les patients souffrant de pneumopathie à S.aureus résistant à

l’oxacilline.


121

4444----2222 Choix d’un antipseudomonasChoix d’un antipseudomonasChoix d’un antipseudomonasChoix d’un antipseudomonas : [71]

Les infections à P.aeruginosa sont souvent difficiles à affirmer ; à l’exception

des hémocultures, la présence de cette bactérie dans les différents milieux de

l’organisme n’est parfois que le témoin d’une colonisation, éventualité fréquente en

réanimation. Ce germe demeure cependant l’agent responsable d’IN graves en

raison du terrain, de la virulence de la bactérie et de sa résistance naturelle à de

nombreux ATB.


Parmi toutes les molécules, l’imipénème possède la meilleure activité, mais la

comparaison des pourcentages de souches résistantes à une bêtalactamine, établie

à partir d’études épidémiologiques multicentriques, montre que la ceftazidime,

l’aztréonam et le céfépime demeurent les ATB les moins touchés.

Quand une bêtalactamine est associée à un inhibiteur de bêtalactamases

(ticarcilline-acide clavulanique, pipéracilline-tazobactam), la « récupération » de la

sensibilité des souches est variable. En effet, l’adjonction de clavulanate à la

ticarcilline, ne modifie pas la sensibilité des souches, alors que l’association

pipéracilline-tazobactam augmente le pourcentage moyen des souches sensibles et

diminue celui des souches résistantes.


122

Bêtalactamines Concentrations critiques (mg/l)

Carboxypénicillines

• ticarcilline

16 64

Uréidopénicillines

• pipéracilline

16 64

Céphalosporines

• cefsulodine

• cefopérazone

• ceftazidime

• céfépime

• cefpirome

8 32

4 32

4 32

4 32

4 32

Monobactames

• aztréonam

4 32

Carabapénèmes

• imipénème

• méropénème

4 8

4 8

Tableau n° 32 : Bêtalactamines actives sur P.aeruginosa. [74]

b/ Aminosides :

Les CMI pour les souches sensibles sont proches des concentrations critiques.

De plus la détermination de la sensibilité de P.aeruginosa aux aminosides est

techniquement difficile et cela explique certains résultats contradictoires dans les

études multicentriques. En France, en 1995, 86,2% des souches de P.aeruginosa

étaient résistantes par imperméabilité ou mécanismes enzymatiques à la

gentamicine, 62,6% à la tobramycine, 58,2% à la nétilmicine, 38,2% à l’amikacine et

34,8% à l’isépamicine.

c/ Fluoroquinolones et fosfomycines :

La résistance de P.aeruginosa vis-à-vis des fluoroquinolones se développe

rapidement quand ces ATB sont utilisés en monothérapie.

La résistance à la ciprofloxacine peut être croisée avec la péfloxacine et

l’ofloxacine ou dissociée ; l’activité de la ciprofloxacine étant conservée avec des


123

CMI plus élevées qu’habituellement. Cela justifie l’utilisation de fortes doses de

ciprofloxacine (1200 mg/j), sous peine d’induire l’évolution vers un haut niveau de

résistance. P.aeruginosa est considéré comme une espèce inconstamment sensible à

cet ATB (CMI 90 :14 mg/L).

La fosfomycine n’est pas le traitement de première intention. L’intérêt de

cette molécule réside dans une activité non modifiée par la croissance des germes et

une pénétration non modifiée par le biofilm.

En raison de l’apparition rapide de mutants d’un haut niveau de résistance,

toute administration de fosfomycine en monothérapie est contre-indiquée ;

l’association de fosfomycine aux aminosides ou aux fluoroquinolones est

synergique et bactéricide.

d/ Modalités thérapeutiques :

• Pneumopathies :

On conseille une bithérapie comprenant une bêtalactamine et un aminoside. La

durée de traitement est de 3 semaines, l’aminoside pouvant être remplacé par une

fluoroquinolone. En l’absence d’un examen direct fiable, le traitement doit

comporter une bithérapie active sur P.aeruginosa associée à un ATB actif sur

staphylocoque résistant à la méticilline (vancomycine), avec évaluation du traitement

à la 48e heure après résultats des prélèvements bactériologiques et de

l’antibiogramme.

• Infections urinaires :

Quand elles sont basses, il ne faut les traiter que si elles sont

symptomatiques. Une monothérapie avec un produit à forte élimination urinaire

sous forme active comme les fluoroquinolones ou la fosfomycine per os est en règle

générale suffisante. Les infections hautes sont justiciables d’une bithérapie.


124

4444----3333 Choix d’antiChoix d’antiChoix d’antiChoix d’anti----acinetobacteracinetobacteracinetobacteracinetobacter :::: [[[[72, 33]

A.baumannii est longtemps méconnu en tant qu’agent d’IN. Sa multi-

résistance a attiré l’attention des microbiologistes et des réanimateurs, depuis

quelques années.


A.baumannii est naturellement résistant aux aminopénicillines, aux C1G et aux

C2G ; de plus cette bactérie a rapidement exprimé une résistance acquise aux

bêtalactamines par production de pénicillinases qui lui confère la résistance aux

carboxy- et uréidopénicillines. Cependant environ 60% des souches restent

sensibles à la ticarcilline et l’addition d’acide clavulanique ou de sulbactam assure

une synergie d’activité de ces produits sur les souches hospitalières. Ces souches

produisent aussi une céphalosporinase qui confère la résistance à 90-95% des

souches au céfotaxime ; la ceftazidime (longtemps la plus active des C3G sur

A.baumannii) .

La bêtalactamine la plus active est l’imipénème mais on voit progressivement

apparaître des souches de sensibilité diminuée. La mauvaise perméabilité naturelle

de la membrane externe d’A.baumannii, associée dans certaines souches à la

production d’une imipénémase, sont les mécanismes qui redent compte de

l’émergence de ces souches.

b/ Aminosides :

La majorité des souches ont exprimé une résistance aux aminosides :

gentamicine, tobramycine l’amikacine. Ceci est en rapport à la production de

plusieurs enzymes d’inactivation des aminosides, ce qui confère aux souches

hospitalières des phénotypes de résistance multiples aux aminosides.


125

c/ Fluoroquinolones :

Vis-à-vis des fluoroquinolones initialement très actives, en peu d’années, la

résistance acquise a atteint plus de 75% des souches.

Les IN à A.baumannii sont parmi les plus difficiles à traiter, peu d’ATB restant

actifs ce qui impose pour chaque souche impliquée dans une infection, de

déterminer les CMI des ATB disponibles et les possibilités de leurs associations.

Généralement, les ATB restant les plus souvent actifs sur A.baumannii sont :

l’imipénème, les associations ticarcilline/acide clavulanique,

piépéracilline/tazobactam, la colistine et les diverses associations de bêtalactamines

au sulbactam.

d/Les possibilités thérapeutiques :[33]

Compte tenu des profils de sensibilité des isolats d’A.baumannii, le traitement

des infections liées à cette espèce pose un grave problème. L’absence de

commercialisation sur le marché marocain de certaines molécules comme les

carboxypénicillines, uréidopénicillines et les nouvelles fluoroquinolones rend très

limité l’arsenal thérapeutique dont nous disposons. Par ailleurs, le Maroc étant un

pays d’endémie tuberculeuse, la prescription de la rifampicine est limité à cette

pathologie.

Ainsi pour le traitement des infections liées à des souches hyperproductrices

de céphalosporinases, l’association imipénème et aminoside ou fluoroquinolone est

la plus utilisée, ceci en fonction des résultats de l’antibiogramme.

En cas d’infection à souche d’A.baumannii multirésistante la triple association

imipénème, fluoroquinolone et aminoside (amikacine) est souvent tentée parfois

avec succès. L’absence d’études évaluant ce schéma thérapeutique nous incite

cependant à beaucoup de prudence. Par ailleurs, la commercialisation proche, sur le

marché marocain, des carboxypénicillines, uréidopénicillines et des nouvelles


126

fluoroquinolones et surtout leur prescription réfléchie permettrait de résoudre,

partiellement, le problème des souches multirésistantes.

4444----4 4 4 4 Choix d’un antientérocoqueChoix d’un antientérocoqueChoix d’un antientérocoqueChoix d’un antientérocoque :[73]

Les entérocoques sont des cocci à Gram positif en chaînettes. Ils sont devenus

depuis une dizaine d’années des souches de plus en plus fréquentes dans les IN. En

réanimation, les infections à entérocoques, isolées dans de multiples sites (infection

urinaire, bactériémie, septicémie, infection du site opératoire…), sont souvent

postopératoires et polymicrobiennes.

a/ Pénicillines :

Les entérocoques ont une affinité faible pour la pénicilline G. Cela est lié à une

diminution de l’affinité des pénicillines pour la protéine de liaison de la paroi

bactérienne, cible de l’ATB.

Les uréidopénicillines et les carboxypénicillines ont une très bonne activité sur

les entérocoques.

b/ Céphalosporines :

Les céphalosporines de toutes les générations ont une CMI extrêmement

variable vis-à-vis des entérocoques. Cette variabilité n’autorise pas leur utilisation

en pratique clinique et ces agents sont considérés comme inactifs sur les

entérocoques.

c/ Aminosides :

Les entérocoques ont une résistance naturelle à tous les aminosides. Pris

isolément, ils sont inefficaces car ils pénètrent très mal dans la bactérie. Les

pénicillines réalisent avec les aminosides une association à effet synergique

bactéricide rapide. Grâce à l’action de la pénicilline sur la paroi bactérienne, les

aminosides peuvent pénétrer dans la bactérie et permettre une bactéricidie. En

terme d’efficacité, cette synergie n’est obtenue que lorsque les 2 ATB sont présents


127

en même temps et en concentration suffisante au site de l’infection. Pour atteindre

cet objectif, la seule solution est la répétition des doses. Ainsi, les pénicillines

pourront être injectés toutes les 2 à 6 heures et les aminosides toutes les 8 heures.

d/ Glycopeptides :

Les entérocoques sont sensibles aux glycopeptides. Cependant, ces agents

lorsqu’ils sont administrés isolément ont une activité bactériostatique lente. Leur

association avec un aminoside renforce la bactéricidie.

e/ Quinolones :

Les fluoroquinolones de 2e génération (pefloxacine, ofloxacine et

ciprofloxacine) ont une activité très modeste sur les entérocoques. Par contre, les

nouvelles quinolones ont une activité intéressante (clinafloxacine, gatifloxacine et

levofloxacine).

f/ Modalités thérapeutiques dans les infections urinaires :

Les entérocoques sont responsables d’une grande partie des infections

urinaires. La plupart de ces infections sont nosocomiales lors d’un sondage urinaire.

Une monothérapie par ampicilline ou amoxicillne, par voie orale ou parentérale

selon la gravité du tableau clinique, est le plus souvent suffisante. Les nitofuranes,

les fluoroquinolones et le cotrimoxazole ont été utilisés avec succès, mais des

échecs thérapeutiques ont également été rapportés qui font réserver ces agents aux

infections urinaires basses.


128

4444----5555 Choix d’un antiChoix d’un antiChoix d’un antiChoix d’un anti----anaérobieanaérobieanaérobieanaérobie : [73]

Les bactéries anaérobies se développent dans des milieux où la tension en

oxygène est nulle ou très faible. La plupart des infections les mettant en cause sont

d’origine endogène, mais le sol et surtout les morsures animales ou humaines

demeurent de grandes sources de contamination par des bactéries anaérobies. Le

traitement d’une infection à anaérobie relève d’une antibiothérapie souvent associée

à un geste chirurgical, voir une oxygénothérapie hyperbare.

a/ Antibiothérapie des infections à anaérobies non sporulés :

Au cours de ces dernières années, la résistance des bactéries anaérobies à

certains ATB a significativement augmenté et quelques résistances à des ATB

jusque-là constamment actifs sont apparues.

• Bacteroides du groupe fragilis :

Les différentes espèces du groupe fragilis présentent globalement les mêmes

profils de sensibilité ou de résistance aux ATB.

Le groupe fragilis est naturellement résistant aux aminosides, à l’aztréonam, à

la fosfomycine et aux polymyxines. Il est peu sensible à la majorité des quinolones.

Les bactéries appartenant à ce groupe sont quasiment toujours sensibles au

métronidazole et au chloramphénicol. La faible prescription de ce dernier ATB, liée à

sa toxicité, est probablement à l’origine de l’absence de résistance.

Le groupe fragilis était initialement sensible aux tétracyclines et aux

macrolides, lincosamides et streptogramines B, en particulier à la clindamycine. Pour

tétracycline, plus de 75% des souches ont présenté des résistances, ce qui rend cet

ATB inutilisable en thérapeutique sans contrôle phénotypique préalable. La

clindamycine, quant à elle, reste un ATB actif. Toutefois, quelques études relatent un

pourcentage de résistance de 25%. Il est donc conseillé de vérifier le phénotype de la

souche avant de prescrire cet ATB.


129

Les espèces du groupe fragilis sont résistantes aux pénicillines naturelles, aux

aminopénicillines et à la plupart des céphalosporines, en particulier les C1G et C2G.

Enfin, dans la grande majorité des études, les souches restent sensibles aux

carbapénèmes et aux associations bêtalactamines/inhibiteurs de bêtalactamases.

• Autres anaérobies non sporulés :

Ils sont naturellement résistants aux aminosides et à la plupart des

fluoroquinolones. Certains sont devenus résistants aux bêtalactamines.

Pratiquement toutes les espèces sont sensibles au métronidazole, aux

carabapénèmes et aux associations de bêtalactamines avec des inhibiteurs des

bêtalactamases.

Le groupe des Actinomyces est sensible in vitro à de nombreux ATB :

pénicilline G, ampicilline, érythromycine, minocycline et clindamycine. En revanche,

il est résistant au métronidazole et aux aminosides.

b/ Antibiothérapie des bactéries à Gram positif sporulées :

Ces bactéries sont en général restées remarquablement sensibles à la plupart

des ATB classiquement utilisées, dont les pénicillines. Cependant, jusqu’à 50% des

souches de Clostridium difficile sont résistantes à l’imipénème, mais restent très

sensibles au métronidazole. Par ailleurs, de nombreuses souches de Clostridium

innocum seraient résistantes à la vancomycine.

c/ Mono ou bithérapie :

Peu d’arguments justifient une bithérapie antianaérobie. En effet, les produits

dont on dispose actuellement sont suffisamment actifs en monothérapie. Par

exemple, il ne semble pas utile d’administrer du métronidazole avec une association

bêtalactamine-inhibiteur de bêtalactamases.


130

d/ Modalités thérapeutiques (infections pleuropulmonaires) :

Les infections respiratoires secondaires à une inhalation ou à une sinusite et

les abcès du poumon sont en général plurimicrobiennes. Les associations

ticarcilline-acide clavulanique et pipéracilline-tazobactam ou les carbapénèmes sont

employés dans les infections nosocomiales.

5. 5. 5. 5. Choix en fonction du siteChoix en fonction du siteChoix en fonction du siteChoix en fonction du site ::::

5 5 5 5----1 1 1 1 InfectioInfectioInfectioInfections urinaires nosocomialesns urinaires nosocomialesns urinaires nosocomialesns urinaires nosocomiales :[74,75 ,76]

a/ Antibiothérapie :

L’antibiothérapie probabiliste doit être l’exception et intéresser les infections

graves (sepsis grave, choc septique) ; mais toujours après prélèvement

bactériologique. Les ATB utilisés dans le traitement de l’IUN doivent répondre aux

critères habituels d’efficacité, tolérance, durée, voies d’administration et coût.

Le traitement doit tenir compte également du caractère habituellement

résistant des BGN responsables de l’infection urinaire et aussi de l’existence

éventuelle d’une insuffisance rénale.

L’attitude thérapeutique est différente selon que le malade est porteur ou non

d’une sonde urinaire.

• Malade non sondé :

L’antibiothérapie est justifiée chez le malade non sondé même en l’absence de

signes patents.

La durée de 5 à 7 jours en cas d’infection urinaire non compliquée ;de 14 jours

en cas de pyélonéphrite ou d’orchiépididymite ;de 2 à 3 semaines en cas de

septicémie et de 6 à 8 semaines en cas de prostatite.[74]

A titre indicatif, on peut proposer le schéma suivant : [75]


131

BGN type entérobactéries C3G ou fluoroquinolone+aminoside

BGN type pseudomonas uréidopénicilline ou

ceftazidime+amikacine ou

imipénème

Streptocoque ampicilline-amoxicilline

Staphylocoque vancomycine

Ce schéma peut être modulé en fonction du profil de sensibilité habituel des

germes dans l’unité intéressée et que doit être mis à jour de façon régulière.

Il sera bien entendu modifié si nécessaire dès le résultat de l’antibiogramme. Il ne

faut pas hésiter à ce propos quand on a fait le choix d’une antibiothérapie à spectre

large, de revenir à un schéma plus simple.

• Malade sondé :[74, 76]

Dans ce cas, la distinction classique entre colonisation et infection est bien

difficile à faire. En cas d’apyrexie,il faut s’abstenir de tout traitement qui risquerait

d’une part d’être inefficace car les rechutes sont très fréquentes, et d’autre part de

sélectionner des bactéries résistantes.

Si le malade est fébrile et qu’il n’existe aucune autre cause évidente à cette

fièvre, un changement de sonde urinaire sous couverture antibiotique adaptée, peut

être indiqué, avec contrôle bactériologique 24 heures plus tard.

On choisira si possible un ATB dont la bactéricidie est concentration

dépendante et dont le taux urinaire est largement au dessus de la CMI du germe

responsable. Le but de cette antibiothérapie est de prévenir la survenue d’une

bactériémie au changement de la sonde urinaire. Les aminosides ou les quinolones

lorsqu’ils sont adaptés aux germes responsables de l’infection urinaire représentent

les ATB de choix.


132

En cas de persistance de l’infection urinaire, un traitement antibiotique de plus

longue durée est alors justifié.

Par ailleurs, l’existence d’une complication infectieuse locorégionale impose

l’ablation de la sonde urinaire et la mise en place d’un cathéter sus pubien si la

poursuite du drainage des urines est nécessaire.

b/ Conduite à tenir devant une candidurie :[77]

Figure n°3 : Arbre décisionnel devant une candidurie [77]

ASYMPTOMATIQUE

CANDIDURIE ( enlever le cathéter si possible)

SYMPTOMATIQUE

FAIBLE RISQUE RISQUE ELEVE TRAITEMENT

OBSERVATION. RECULTURE 72 h après ablation du cathéter

CATHETER ENLEVE ?

OUI

ENVISAGER FLUCONAZOLE

LAVAGES VESICAUX AMPHOTERICINE B

TRAITEMENT

SYSTEMIQUE FLUCONAZOLE

NON POSITIVE NEGATIVE


133

5555----2222 Infections pulmonaires nosocomialesInfections pulmonaires nosocomialesInfections pulmonaires nosocomialesInfections pulmonaires nosocomiales :[12]

Le traitement antibiotique des IPN vient de faire l’objet d’une mise au point

réalisée sous l’égide de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Diseases

Society of America. Ces recommandations viennent d’être approuvées fin 2004 par

ces 2 sociétés savantes et constituent donc la référence internationale dans la

mesure où tous les spécialistes mondiaux étaient réunis.

Le traitement des IPN doit être précoce, approprié, avec des doses adaptées.

L’antibiothérapie doit être réévaluée de 48 à 72 heures, en fonction des données

bactériologiques et de la réponse clinique. Il convient de raccourcir au maximum la

durée d’antibiothérapie, qui doit être adaptée à l’écologie du service.

a/ concepts généraux :

Le choix de l’antibiothérapie pour chaque patient est fondé sur les facteurs de

risque de bactéries multirésistantes (antibiothérapie antérieure, hospitalisations de

longue durée, souche endémique, immunodépression) et des critères fondamentaux

faisant sélectionner telle ou telle antibiothérapie selon la durée de séjour et les

antibiothérapies antérieures.

• Antibiothérapie pour pneumopathie précoce sans facteur de risque de

bactéries multirésistantes :

Dans ce cadre là sont retrouvés Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, S.aureus sensible à l’oxacilline et des entérobactéries sensibles. Ce type

de germe est le plus souvent sensible à des C3G ou à l’association amoxicilline+

acide clavulanique. Il n’y a pas de bénéfice clair à réaliser une bithérapie dans ce

cadre-là. La lévofloxacine pourrait être utilisée en cas d’allergie à la pénicilline.

(Tableau n°33)


134

Bactéries présumées Recommandations antibiotiques


Haemophilus influenzae

S.aureus sensible à l’oxacilline

Entérobactéries sensibles : E.coli,

Klebsiella pneumoniae, Enterobacter,

Proteus, Serratia marcescens

Ceftriaxone/céfotaxime

ou

Amoxicilline+acide clavulanique

ou

Lévofloxacine en cas d’allergie aux

bêtalactamines

Tableau n°33 : Antibiothérapie pour les patients sans facteur de risque d’infection à

bactéries multirésistantes. [12]

• Antibiothérapie pour les patients présentant des risques d’infection à

bactéries multirésistantes :

Les facteurs de risque sont : longue durée de séjour, longue durée de

ventilation, antibiothérapie antérieure. (Tableau n°34)

Ces patients relèvent d’une antibiothérapie à large spectre suivie d’une

indispensable désescalade à J3. L’adaptation de l’antibiothérapie est

malheureusement souvent oubliée ; elle favorise pourtant la baisse de pression de

sélection dans les services.


135

Bactéries présumées Recommandations antibiotiques

Bactéries listées dans le tableau n° +

P.aeruginosa

Klebsiella pneumoniae à bêtalactamase à

spectre élargi

Acinetobacter

S.aureus résistant à l’oxacilline

Céphalosporines anti-Pseudomonas*

(ceftazidime, céfépime)

ou

Pipéracilline+tazobactam

ou

Imipénème

+

Aminosides anti-Pseudomonas

(amikacine ou tobramycine)

ou

Ciprofloxacine en cas d’insuffisance

rénale+/-**

Vancomycine à haute dose

ou

Linézolide

* : En cas d’allergie aux bêtalactamines : ciprofloxacine plus aminoside anti-

Pseudomonas

** : En fonction de l’écologie du service (incidence élevée de S.aureus résistant à

l’oxacilline

Tableau n°34 : Antibiothérapie empirique initiale des IPN avec risque d’infection à

bactéries multirésistantes. [12]

b/ Antibiothérapie initiale :

Le choix de l’antibiothérapie initiale est fondamental car il a été largement

démontré que la mortalité attribuable était significativement diminuée chez les

patients recevant une antibiothérapie appropriée. Les posologies d’ATB doivent être

les maximales autorisées, ne serait-ce pour couvrir un P.aeruginosa avec des CMI

élevées ou une souche résistantes de S.aureus.


136

Les posologies d’aminosides sont 2 à 3 fois celles proposées. Les posologies

de vancomycine administrées doivent être adaptées pour obtenir des concentrations

de 15 à 20 �g/ml, voire plus en cas de CMI très élevée.

Antibiotiques Dosages

Ceftazidime

Céfépime

Imipénème

Pipéracilline-tazobactam

Gentamicine

Nétilmicine

Tobramycine

Amikacine

Ciprofloxacine

Vancomycine

Linézolide

2 g toutes les 8 h ou en perfusion

continue de 6 à 9 par 24 h


continue de 4 à 6 g par 24 h

1 g toutes les 8 h


continue de 12 à 16 g par 24 h

6 à 9 mg/kg/24 h

6 à 9 mg/kg/24 h

6 à 9 mg/kg/24 h

20 à 25 mg/kg/24 h

400 mg toutes les 6 à 8 h

10 mg/kg/8 h ou perfusion continue de

30 mg/kg/24 h

600 mg par 8-12 h

Tableau n°35 : Posologies des ATB utilisés dans les IPN en réanimation chirurgicale.

[12]

Il est très probable que la surveillance des taux plasmatiques, associé à

l’évaluation de la CMI pourra permettre d’optimiser le traitement des pneumopathies

nosocomiales à bactéries multiérsistantes.

Pour les IPN tardives, l’approche maximaliste consiste à associer un traitement

anti-pseudomonas à un traitement anti-staphylococcique pour couvrir ces 2 germes

qui sont souvent la cause d’échec d’antibiothérapie.

Chez les patients ayant déjà reçu des ATB, le changement de classe est le plus

souvent souhaitable.


137

c/ Utilisation locale d’ATB :

Les données actuelles ne permettent pas de recommander l’utilisation locale

d’ATB. Cependant, les aérosols antibiotiques pourraient être une thérapeutique

adjuvante intéressante en cas de pneumopathie à bactéries multirésistantes.

d/ Mono ou bithérapie :

Dans le cadre de l’antibiothérapie empirique des pneumopathies tardives, il

est difficile de se passer d’une bithérapie essentiellement pour élargir le spectre. En

revanche, dans le cadre des pneumopathies précoces, et lorsque l’identification

bactérienne a été réalisée, le plus souvent l’association d’ATB ne se justifie pas en

dehors des infections à P.aeruginosa.

Lorsqu’on utilise une bithérapie, il semble préférable d’utiliser des aminosides

par rapport aux fluoroquinolones pour des raisons d’efficacité mais aussi le coût.

Dans la plupart des situations, l’administration d’aminoside peut être arrêtée au

bout de 5 jours si l’état du patient s’améliore.

e/ Durée de l’antibiothérapie :

Un traitement d’une semaine est suffisant pour la plupart des patients avec

des pneumopathies non compliquées qui ont reçu une antibiothérapie initiale

appropriée avec une bonne réponse clinique, en dehors des pneumopathies à BGN

non fermentants (P.aeruginosa et A.baumannii) où le traitement de 14 jours est

préférable.


138

E/Quelles solutions ?

I/Optimisation de l’antibiothérapie :

1.1.1.1. Bon usage des ATBBon usage des ATBBon usage des ATBBon usage des ATB [78,79 ,80 ,81 ,82]

La prévalence de la résistance aux ATB est préoccupante dans les

établissements de soins, notamment dans les services de réanimation.

Le taux de bactéries multirésistantes et la gravité des infections qu’elles engendrent

amènent à prescrire largement les quelques molécules encore actives, souvent les

plus récentes ou de spectre étendu.

Malheureusement, ces pratiques modifient l’écosystème intestinal et les autres

flores commensales, favorisent l’émergence de nouvelles résistances et, de plus

induisent des surcoûts.

Ainsi l’amélioration de l’usage des ATB est, avec les mesures d’hygiène, un élément

indispensable au contrôle de l’émergence et la diffusion des bactéries

multirésistantes.

La prescription des ATB doit prendre en compte, non seulement l’effet

recherché sur l’infection, mais aussi leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc

sur la collectivité. Afin de retarder l’apparition et l’extension des résistances

bactériennes, et de préserver le plus longtemps possible l’activité des ATB.

L’optimisation de l’utilisation des ATB est actuellement considérée comme une

priorité.

Au niveau des hôpitaux on remarque plusieurs attitudes menaçantes :

prescription d’ATB alors que l’antibiothérapie n’est pas indiquée, un mauvais choix

de l’agent anti-infectieux, une posologie inadéquate, la non adaptation du

traitement de première intention à l’écologie locale, l’absence de modification du


139

traitement après réception de l’antibiogramme, ou encore la trop grande durée des

traitements.

Afin de diminuer les coûts et le niveau de résistance bactérienne, il apparaît

primordial d’utiliser les ATB de manière plus adéquate. C’est pour cela que plusieurs

pays ont instauré une politique de rationalisation de la prescription des ATB et ceci

par la mise en place d’une série de recommandations où le libre choix du

prescripteur était respecté.

Ces recommandations avec la formation à l’hygiène hospitalière sont

indispensables pour connaître l’écologie hospitalière locale d’un établissement et

pour sensibiliser et faire participer le personnel soignant à ces mesures de

prévention.

Par ailleurs, ce qui est plus important c’est la répétition des enquêtes portant

sur l’utilisation des ATB, la résistance bactérienne et la qualité des soins, ce qui

permet d’évaluer l’efficacité des stratégies développées pour un meilleur usage des

ATB.

La bonne prescription des ATB en réanimation comporte plusieurs mesures :

-optimiser le traitement précoce des infections sévères.

-maîtriser l’écologie locale (étudier, diffuser, connaître).

-réaliser dés que possible l’ablation de tout matériel infecté.

-réaliser des taux sériques pour adapter les doses d’anti-infectieux.

-éviter l’antibiothérapie empirique prolongée.

-pratiquer régulièrement la désescalade thérapeutique.

-utiliser autant que possible les ATB à spectre étroit.

-différencier au mieux la colonisation et l’infection : établir des seuils et des indices

de colonisation de qualité.


140

-développer des critères prédéterminés pour interrompre les thérapeutiques anti-

infectieuses.

En plus de ces mesures, il existe de divers protocoles dont les plus classiques

sont : la restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes d’ATB et la

rotation des ATB ou ce qu’on appelle « le cycling ».

1111----1 Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes 1 Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes 1 Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes 1 Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes

d’ATBd’ATBd’ATBd’ATB ::::

Restreindre l’utilisation de certains ATB ou classes d’ATB en utilisant par

exemple des ordonnances nominatives, diminue la consommation des molécules

concernées et les effets secondaires qu’elles induisent. Cette approche est

généralement utilisée pour :

* Les molécules à large spectre d’action (tel que l’imipénème),

*les molécules connues pour induire des résistances rapides (C3G ou fluoro-

quinolones),

*les substances toxiques (aminoglycoside).

Les résultats de ce type de stratégies ne sont pas univoques. D’une manière

générale, lorsque la restriction est imposée par des raisons écologiques, les

résultats sont satisfaisants.

Entre 1992 et 1996, l’interdiction de prescription des macrolides en Finlande a

permis de faire diminuer le taux de résistance aux macrolides des streptocoques A

de 16,5 à 8,6%.

De la même façon, un programme de restriction de l’utilisation des

aminoglycosides, permet de voir réémerger des SARM sensibles à la gentamycine.

Cependant, ces restrictions peuvent être à l’origine de l’apparition de résistance aux

autres molécules utilisées et elles ne permettent pas forcément de diminuer la

consommation globale des anti-infectieux.


141

1111----2 Rotation des ATB2 Rotation des ATB2 Rotation des ATB2 Rotation des ATB «««« le cyclingle cyclingle cyclingle cycling »:»:»:»:

Pour contourner cette difficulté, certains ont proposé le concept de la rotation

des ATB ou «cycling ».

On utilise un ATB donné ou une classe d’ATB pour une période prédéfinie.

A la fin de cette période, les standards de soins sont modifiés et les prescripteurs

doivent utiliser d’autres ATB.

En théorie, cette technique, en limitant la période d’exposition à un ATB donné

devrait limiter le risque de voir émerger des résistances bactériennes.

Gerding et al, ont évalué la rotation des aminoglycosides sur une période de

10 ans en raison d’un fort taux de résistance à la gentamicine dans leur

établissement. Une rotation concernant l’amikacine et la gentamicine sur des

périodes allant de 12 à 51 mois a été réalisée. Les taux de résistance de la

gentamicine diminuaient de façon significative lorsque l’amikacine était utilisée mais

revenaient à leur valeur habituelle lors de la réintroduction de la gentamicine.

Gruson et al. ont mis en place, dans leur unité de réanimation, une technique

de rotation des ATB fondée sur l’analyse mensuelle de l’écologie locale des germes

issus de pneumonies nosocomiales des patients ventilés et proposant une liste

d’ATB modulée régulièrement.

Cette technique, plus élaborée, mais bien plus lourde à maintenir, apporte de

meilleurs résultats. Elle leur a permis notamment de diminuer le nombre de

pneumonies nosocomiales à BGN résistants et leur consommation d’anti-infectieux.

Enfin, chaque unité de réanimation devrait pouvoir établir un programme de

maîtrise de l’antibiothérapie, réaliser des évaluations régulières de ses pratiques,

surveiller l’écologie locale des principales bactéries multirésistantes et développer

les collaborations avec la pharmacie, la bactériologie et les infectiologues.


142

2.2.2.2. Monitorage d’une antibiothérapie en réanimationMonitorage d’une antibiothérapie en réanimationMonitorage d’une antibiothérapie en réanimationMonitorage d’une antibiothérapie en réanimation :

Le monitorage d’une antibiothérapie a pour but d’optimiser les aspects

microbiologiques et pharmacologiques du traitement. Ce monitorage doit être

adapté selon le site infectieux et le type de germes isolés ; il doit être également

adapté au cours du traitement et ses objectifs révisés (initialement adaptation

posologique et recherche de germes résistants, puis dépistage de surdosage et

réponse thérapeutique). [83]

2222----1111 Règles de baseRègles de baseRègles de baseRègles de base : [83]

Plusieurs règles de bonne pratique thérapeutique sont applicables à tous les

sites infectieux. Elles doivent être adaptées en fonction du contexte, mais elles ont

plusieurs particularités en commun.

-Le prélèvement microbiologique doit être effectué avant le début du traitement

ATB.

-Un antibiogramme doit être effectué pour pouvoir adapter le traitement ATB.

-La recherche de facteurs favorisent l’infection (corps étranger, infection sur

prothèse..) ou de facteurs limitant l’efficacité du traitement ATB (abcédation,

immunodépression..) doivent être recherchés.

-La disparition ou la diminution des signes cliniques sous traitement ATB n’est pas

forcément le témoin d’une guérison. Des prélèvements microbiologiques de contrôle

sous traitement ou à l’arrêt du traitement doivent être obtenus chaque fois que cela

paraît possible.

-Les infections à répétition, survenant au cours d’une hospitalisation, ou au décours

d’une hospitalisation doivent faire suspecter une infection à une bactérie

hospitalière à sensibilité diminuée.


143

2222----2 Organisation au sein du service 2 Organisation au sein du service 2 Organisation au sein du service 2 Organisation au sein du service de réanimationde réanimationde réanimationde réanimation :[83]

L’organisation interne au sein du service de réanimation devrait disposer de :

-Référent interne ou externe en antibiothérapie.

-Staff dédié aux problèmes infectieux au minimum 1 fois/ semaine, centré sur les

résultats des examens microbiologiques, avec discussion et interprétation de ces

résultats, réévaluation d’une antibiothérapie en cours, respect des modalités de

prescription définies au préalable.

-Suivi par patient des épisodes infectieux et de son traitement, récapitulatif à la

sortie du patient.

-Formation régulière des médecins.

-Evaluation des pratiques de l’antibiothérapie dans le service.

-Maîtrise de l’information avec régulation de la visite médicale.

-Surveillance de la consommation d’ATB.

2222----3 Etapes de 3 Etapes de 3 Etapes de 3 Etapes de l’optimisation de l’utilisation des ATBl’optimisation de l’utilisation des ATBl’optimisation de l’utilisation des ATBl’optimisation de l’utilisation des ATB enenenen réanimationréanimationréanimationréanimation ::::[83]

-Choix d’une antibiothérapie probabiliste.

-Recherche des meilleurs rythmes d’administration et de durée de traitement.

Nécessité d’une association d’ATB et pendant combien de temps.

-Essayer de diminuer au maximum les effets adverses des ATB.

-Protection de l’écologie du patient et de la collectivité.

Enfin, le monitorage de l’utilisation des ATB en réanimation est une nécessité.

La réflexion commence par le choix d’une antibiothérapie probabiliste souvent à

spectre large que l’on doit systématiquement réévaluer à la 48e heure. Cette

antibiothérapie doit être débutée à forte posologie compte tenu de l’importance de

l’inoculum bactérien. Les modalités d’administration doivent tenir compte bactérie-


144

ATB, mais aussi des modifications de volume de distribution propre au patient de

réanimation. [33]

L’objectif du monitorage des ATB est double. Il permet de s’assurer d’une

concentration optimale de l’ATB qui probablement facilite la guérison du patient

tout en évitant les surdosages, source de complication. Chaque unité de réanimation

devrait désigner au sein de son équipe un médecin référent qui travaillerait en

étroite collaboration avec les structures hospitalières impliquées dans la lutte contre

l’IN. Ce travail de surveillance et de coordination semble le préalable indispensable à

l’optimisation des ATB.

II/Prévention-hygiène :

La prévalence de la résistance bactérienne aux ATB est préoccupante dans les

hôpitaux, notamment dans les services de réanimation [78].

Le taux de bactéries multirésistantes et la gravité des infections qu’elles

peuvent induire amènent à essayer de trouver des solutions simples mais efficaces

pour faire face à un fléau appeler les IN.

1111.... MesMesMesMesures généralesures généralesures généralesures générales :

1111----1 1 1 1 L’hygiène des mainsL’hygiène des mainsL’hygiène des mainsL’hygiène des mains ::::

a/ L’observance du lavage des mains conventionnel [84, 85] :

Depuis une vingtaine d’années, la plupart des études d’observation mettent en

évidence une mauvaise observance du lavage des mains dans tous les secteurs de

soins, y compris les secteurs considérés à risque d’IN tels les services de

réanimation.

A titre de rappel, l’observance correspond au rapport du nombre de lavages

réalisés sur le nombre d’opportunités observées pendant une période donné. La


145

plupart des études ont essayé de préciser les facteurs associés à la non observance

du lavage des mains.

Le manque d’équipement constitue évidemment la première limite de cette

technique. En effet, il parait difficile de réclamer et d’obtenir de bons résultats si le

personnel ne dispose pas d’un matériel suffisant et surtout accessible pour répondre

à toutes les situations où l’hygiène des mains est nécessaire.

Une mauvaise perception du risque de transmission des micro-organismes au

cours des soins et mauvaise tolérance cutanée semblent également participer à la

mauvaise observance.

b/ Le lavage des mains :[86]

Classiquement, plusieurs techniques de lavage des mains sont décrites en

fonction du risque infectieux encouru par le malade et le personnel : lavage simple,

lavage antiseptique et le lavage chirurgical.

Le matériel adapté à un lavage hygiénique des mains comporte :

-Un lavabo correctement entretenu (substances récurrentes et détergentes,

javellisation quotidienne des conduites),

-un distributeur de savon liquide à réservoir interchangeable,

-un commande d’arrivée d’eau photoélectrique ou à pied.

� Lavage simple :

Il s’effectue au cours d’actes de la vie courante, schématiquement :

-mouiller les mains et les poignets à l’eau courante ;

-verser une dose de savon dans la main ;

-insister sur les espaces interdigitaux ;

-rincer abondamment ;

-sécher soigneusement par tamponnement ;

-utiliser des essuie-mains à usage unique.


146

� Lavage antiseptique ou hygiénique :

L’opérateur pratique ce type de lavage avant et après un soin à un patient ;

régulièrement en milieu hospitalier dans les unités à haut risque infectieux :

-enlever les bijoux au niveau des mains et des avant-bras ;

-mouiller mains et poignets à l’eau courante ;

-verser une dose de savon antiseptique dans la paume de la main ;

-masser les mains et les poignets pendant environ 1 minute ;

-insister sur les espaces interdigitaux ;

-rincer abondamment ;

-sécher par tamponnement en allant de l’extérieur des doigts vers les poignets, à

l’aide d’essuie-mains à usage unique.

Remarque : lorsqu’un brossage des ongles est pratiqué, la brosse utilisée doit être

stérile avant chaque brossage.

� Lavage chirurgical :

Ce lavage doit être pratiqué avant les actes chirurgicaux. Il permet

l’élimination de la flore transitoire provenant de l’environnement et une réduction de

la flore commensale colonisant la peau.

L’opérateur est en tenue de bloc, masque et callot ajustés. Les ongles sont

courts, les bijoux et la montre enlevés.

La procédure se déroule en 2 temps et dure 5 à 10 minutes.

*Premier temps (2 minutes) :

-faire couler l’eau pendant 1 minute ;

-mouiller mains et avant-bras ;

-placer une dose de savon antiseptique dans la paume de main, faire mousser ;

-rincer les mains puis les avant –bras en les maintenant au–dessus du niveau des

coudes ;


147

-brosser les ongles (brosse stérile).

*Deuxième temps (3 minutes) :

-remettre une dose de savon dans la paume de la main, savonner chaque doigt,

chaque espace interdigital les avant-bras par mouvements circulaires ;

-rincer soigneusement paumes tournées vers le bas ;

-sécher par tamponnement de l’extrémité des doigts vers les coudes ;

-mettre les gants chirurgicaux.

c/Place de la friction hydroalcoolique :[84]

L’hygiène des mains par friction avec un produit hydroalcoolique est

actuellement recommandée comme méthode de substitution au lavage traditionnel.

Cette technique, très simple, consiste à appliquer directement sur des mains sèches

un produit (solution ou gel) contenant principalement de l’alcool (éthanol ou iso-

propanol) et un émollient puis à frotter jusqu’à évaporation.

Cette technique prend environ 30 secondes. Elle ne nécessite aucun point

d’eau et donc peut être facilement réalisée au lit du malade.

De nombreuses études documentent l’activité in vitro et au cours de

simulations de contamination des mains de ces produits. A chaque fois, la réduction

de la contamination des mains obtenue avec la friction hydroalcoolique était

significativement supérieure à celle obtenue avec le lavage conventionnel quel que

soit le type du savon utilisé.

De plus, les avantages de la technique apparaissent évidents, ne serait-ce

qu’en éliminant les problèmes d’équipement et certainement ceux liés au manque

de temps et aux difficultés d’application lors des interruptions de soins. Sur le plan

de la tolérance, les données montrent que la friction hydro alcoolique est supérieure

au lavage traditionnel, aboutissant à moins d’irritations ou de sécheresses cutanées.


148

Une technique de friction chirurgicale des mains peut également être utilisée

en remplacement du lavage chirurgical traditionnel. Cette technique consiste

actuellement à effectuer 2 applications larges et successives de solution

hydroalcooliques après une étape de lavage au savon doux.

Plusieurs études rapportent une amélioration significative, grâce à l’instauration de

cette technique, de l’observance de l’hygiène des mains et même la diminution

concomitante de l’incidence des IN et des bactéries multirésistantes.

1111----2 Le port de gants2 Le port de gants2 Le port de gants2 Le port de gants :[84, 85, 86]

Les gants représentent une barrière contre la transmission croisée des germes,

en particulier lors d’épidémies. Ils réduisent le niveau de contamination des mains

par la flore acquise au cours des soins.

Le port des gants est largement répandu lors des activités de soins, mais pas

toujours dans des situations où il est indiqué.

Le port permanant de gants notamment sans changement entre les malades

ou les activités de soins représente une fausse sécurité.

Les indications du port des gants non stériles à usage unique sont multiples

selon les situations :

-en cas de risque de contact avec du sang ou tout autre produit biologique,

-risque de contact avec une peau lésée ou muqueuse,

-risque de contact avec du linge ou du matériel souillé,

-lors des soins.

Les gants stériles à usage unique sont utilisés devant les situations suivantes :

-tous les gestes nécessitant un haut niveau d’asepsie,

-toute manipulation de produits et de matériels stériles.


149

Après l’acte, les gants doivent être retirés immédiatement, suivi d’une friction

hydroalcoolique des mains ou lavage des mains, car elles peuvent être contaminées

par l’action de retrait des gants.

Il reste à savoir que le port de gants ne remplace pas le lavage ni la

désinfection des mains.

1111----3333 L’isolement des malades porteurs de bactériesL’isolement des malades porteurs de bactériesL’isolement des malades porteurs de bactériesL’isolement des malades porteurs de bactéries multirésistantesmultirésistantesmultirésistantesmultirésistantes :[84, 87]

La multiplicité des situations et la diversité des intervenants justifient une

attitude pragmatique. Ainsi, les recommandations d’isolement doivent être simples

et applicables. Selon les recommandations de la société de réanimation en langue

française, tous les malades hospitalisés en réanimation doivent bénéficier d’un

« isolement technique standard ». Il doit être appliqué quels que soient la

structure architecturale, les moyens matériels disponibles et le type de patient

(colonisé/infecté ou non).

Certaines stratégies d’isolement ont fait la preuve de leur efficacité. En fait,

c’est l’association de plusieurs mesures qui permettent d’avoir une diminution des

IN :

-isolement de contact des malades colonisés ou infectés,

-port de gants,

-port de surblouse et masque pour les soins des porteurs de bactéries

multirésistantes,

-isolement jusqu’à éradication,

-prélèvement des malades voisins et dépistage hebdomadaire,

-séances régulières d’information notamment sur le lavage antiseptique des mains,

-éradication du portage et surveillance.


150

2222.... Mesures spécifiquesMesures spécifiquesMesures spécifiquesMesures spécifiques :

2222----1 1 1 1 Infections urinaires nosocomialesInfections urinaires nosocomialesInfections urinaires nosocomialesInfections urinaires nosocomiales ::::

a/ Les mesures d’efficacité certaine et parfaitement démontrée: [20, 85, 88]

*Eviter au maximum l’utilisation des sondes urinaires et réduire leur durée

d’utilisation.

*Réaliser le sondage urinaire dans des conditions d’asepsie rigoureuse :

-lavage des mains au savon (se laver les mains avant et après tout soin auprès d’un

patient) puis par un antiseptique lors de la pose.

-utilisation de matériel stérile.

-nettoyage préalable du méat urétral au savon, puis par un antiseptique qu’il faut

rincer à l’eau stérile.

*Soins de prévention des 3 possibilités d’infection urinaire par voie

ascendante :

-la prévention du risque de pénétration bactérienne lors de l’acte de sondage est

basée sur l’application stricte des règles de l’asepsie chirurgicale.

-la prévention du risque de migration bactérienne à l’intérieur de la sonde à

demeure est basée sur l’utilisation du système clos.

Le système est dit « clos » quand la jonction sonde-ligne de drainage n’est

jamais déconnecté. D’où l’intérêt de l’utilisation lors de la pose d’un montage pré-

assemblé, ce qui évitera bien sûr les connexions secondaires, sources de

contamination.

Ne jamais déconnecter le montage car la déconnexion de la ligne de drainage

vésical et les fautes d’asepsie dans la manipulation sont les facteurs de risque les

plus clairement identifiés.

Dans certaines études, ces erreurs de manipulation sont d’une grande

fréquence, atteignant 20 à 50% des malades.


151

-la prévention du risque de migration bactérienne entre la sonde et la muqueuse

urétrale repose sur la fréquence des changements de linge et de literie ainsi que la

qualité des toilettes.

La plus grande attention doit être apportée à ces soins car ils sont malaisés et

le plus souvent pénibles.

*Préférer les collecteurs d’urine type PENILEX dés que possible.

*Certaines mesures sont considérées indispensables par l’usage :

-le maintien d’un drainage déclive, en particulier lors du transport du malade hors

de l’unité.

-le vidange régulier, aseptique et déclive du sac collecteur par une valve prévue à

cet effet.

-le prélèvement rigoureusement aseptique des urines au niveau du site prévu à cet

effet, après désinfection soigneuse à l’aide d’une seringue stérile.

-la toilette périnéale quotidienne à l’eau et au savon à répéter en cas de souillure.

b/Les mesures d’efficacité discutables ou inutiles [89] :

*introduction d’ATB ou d’antiseptiques dans le sac de drainage.

*utilisation de cathéters imprégnés d’ATB ou d’antiseptiques.

*lavages vésicaux qui ouvrent le système (irrigations vésicales aux antiseptiques ou

aux ATB).

*nettoyage ou soins quotidiens du méat urétral avec un antiseptique pouvant être

responsable d’une irritation et favoriser l’adhésion microbienne

*utilisation systématique d’antibiotiques pouvant être responsables de sélection de

bactéries multirésistantes.


152

2222----2 2 2 2 InfInfInfInfections pulmonaires nosocomialesections pulmonaires nosocomialesections pulmonaires nosocomialesections pulmonaires nosocomiales :[90]

a/ Aspirations sus glottique continue des sécrétions oro-pharyngées :

L’aspiration continue des sécrétions qui s’accumulent au dessus du ballonnet

trachéal au moyen de sondes d’intubation munies d’un canal supplémentaire est un

concept élégant.

Une analyse de 5 études cliniques portant sur 896 patients sous ventilation

mécanique suggère une réduction de près de la moitié des épisodes de pneumonies,

avec une réduction de l’utilisation des ATB et de la durée de séjour, toutefois sans

réduction significative de la mortalité.

Des lésions trachéales sévères ont par ailleurs été rapportées et l’intérêt de

cette technique nécessite d’être évalué dans une large étude multicentrique qui

risque d’être difficile à mettre sur pied en raison du manque d’intérêt potentiel de

l’industrie pharmaceutique.

b/ Désinfection oro-pharyngée :

Les controverses dans le domaine de la décontamination digestive sélective

ont conduit au développement du concept d’une véritable désinfection oro-

pharyngée. Parmi les agents potentiels, non susceptibles d’être utilisés par voie

systémique ou sujets au développement de résistances, la chlorhexidine a été testée

à plusieurs reprises.

Une analyse de 4 études incluant 1202 patients suggère une réduction

significative des épisodes de pneumopathie infectieuse et une étude multicentrique

hollandaise confirme l’efficacité de cette approche originale. Un impact éventuel sur

la mortalité reste à déterminer.


153

c/ Position des patients sous ventilation mécanique :

Alors que les changements spontanés de position durant le sommeil sont très

nombreux, les patients sous ventilation mécanique le sont habituellement en

décubitus dorsal et pour de très longue durée. Logiquement, de nombreuses

tentatives de ventilation en changeant régulièrement la position des patients n’ont

pour l’instant pas été couronnées de succès.

• Lits rotatifs :

Difficile à mettre en œuvre d’un point de vue pratique, l’utilisation de lits

rotatifs permet d’obtenir des décubitus latéraux de près de 40°.

Une analyse des 9 études cliniques incluant 916 patients suggère une réduction de

moitié des pneumopathies infectieuses, mais sans l’impact sur la durée de

ventilation, la durée de séjour en réanimation et sans influence sur la mortalité.

Toutefois, les protocoles de changements de position sont très hétérogènes et le

diagnostic de pneumonie reposait souvent sur des critères cliniques uniquement.

Ces éléments expliquent que cette technique ne se fasse pas partie des mesures

incluses dans les recommandations.

• Ventilation mécanique en décubitus ventral :

Dans une large étude multicentrique ayant démontré l’absence d’effet

bénéfique de la ventilation mécanique en position ventrale sur le devenir de 791

patients présentant un syndrome de détresse respiratoire.

En absence d’impact sur les durées de ventilation, de séjour en réanimation ou

sur la mortalité, et pour tenir compte des difficultés techniques à généraliser cette

pratique, il n’est pas possible de recommander la ventilation en position ventrale en

prévention des PNAVM.


154

• Ventilation mécanique en position semi-assise :

Il est établi que le reflux gastro-oesophagien et les épisodes de micro-

aspiration, qui sont favorisés par la présence de sondes naso et / ou oro-gastriques,

sont diminués chez les patients qui sont ventilés mécaniquement en position semi-

assises à 45°. Dans la seule étude randomisée de Drakulovic et al. ont également

démontré que la ventilation en position semi-assise permettait de réduire

l’incidence des pneumopathies infectieuses par rapport au groupe « contrôle ».

Cette mesure est devenue systématiquement recommandée par les conférences de

consensus et d’experts.

d/ Support nutritionnel :

En réanimation, la malnutrition est invariablement associée à une

augmentation tant de la morbidité que de la mortalité et l’effet favorable d’une

nutrition entérale précoce est bien démontré, particulièrement chez les patients

traumatisés ou après chirurgie majeure.

Cet effet a également été démontré dans un large collectif de patients

séjournant en réanimation et il semble essentiellement pouvoir être attribué à une

réduction des épisodes de PNAVM.


155

3.3.3.3. L’antibioprophL’antibioprophL’antibioprophL’antibioprophylaxieylaxieylaxieylaxie ::::

Les infections du site opératoire constituent la complication la plus fréquente

des interventions chirurgicales, et l’une des IN les plus fréquentes, dont les

conséquences peuvent être lourdes. Leur fréquence est liée à un grand nombre de

facteurs :[91]

• Facteurs liés au patient : age extrême, dénutrition, obésité, immuno-

dépression, diabète mal équilibré ;

• Facteurs liés à l’intervention : type de l’intervention, durée de l’intervention,

urgence ;

• L’expérience de l’opérateur.

Pour faire face à ces infections, une antibioprophylaxie est indiquée.

3333----1111 Définition de l’antibioprophylaxieDéfinition de l’antibioprophylaxieDéfinition de l’antibioprophylaxieDéfinition de l’antibioprophylaxie :[92]

L’antibioprophylaxie est l’administration d’ATB avant la contamination

potentielle du fait d’une situation à risque au cours d’un geste chirurgical.

3333----2222 Critères de classification pour la réalisation d’une antibioprophylaxie en Critères de classification pour la réalisation d’une antibioprophylaxie en Critères de classification pour la réalisation d’une antibioprophylaxie en Critères de classification pour la réalisation d’une antibioprophylaxie en

chirurgiechirurgiechirurgiechirurgie ::::

Historiquement, les épidémiologistes et les chirurgiens ont classé la chirurgie

en :

• Chirurgie propre (classe I)

• Chirurgie propre-contaminée (classe II)

• Chirurgie contaminée (classe III)

• Chirurgie sale (classe IV)

Et leur ont attribué une valeur prédictive d’infections opératoires avec ou sans

antibioprophylaxie (classification dite d’ALTEMEIR) :[92]


156

Type de

chirurgie

Type d’intervention

Taux

d’infection

sans ATB

Taux

d’infection

avec ATB

Classe I

Chirurgie

propre

Incisions primitivement fermées non

drainées, non traumatiques, sans

inflammation ni faille dans la technique

d’asepsie, en absence d’ouverture de

l’oropharynx, du tube digestif, de

l’appareil génito-urinaire ou des voies

respiratoires

1 à 5 % <1%

Classe II

Chirurgie

propre-

contaminée

Ouverture de l’appareil génito-urinaire

en absence d’uroculture positive ;

ouverture des voies respiratoires, du

tube digestif dans de bonnes conditions

et sans contamination anormale ;

ouverture de l’oropharynx ou des voies

biliaires en absence de bile infectée ;

ruptures minimes d’asepsie et

drainages mécaniques

5 à 15% <7%

Classe III

Chirurgie

contaminée

Plaies traumatiques récentes ; ouverture

du tractus biliaire ou génito-urinaire en

présence de bile ou d’urines infectées ;

contaminations importantes par le

contenu du tube digestif ; ruptures

majeures d’asepsie ; interventions en

présence d’inflammations aigues sans

pus

>15% <15%

Classe IV

Chirurgie sale

Plaies traumatiques souillées ou traitées

de manière retardée ;

présence de tissus dévitalisés ;

contamination fécale ou de corps

étranger ; viscères perforés

>30% diminué

Tableau n°36 : Classification d’ALTEMEIR d’antibioprophylaxie. [92]


157

3333----3333 Les principes de l’antibioprophylaxieLes principes de l’antibioprophylaxieLes principes de l’antibioprophylaxieLes principes de l’antibioprophylaxie ::::

Une antibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable dans 2 types de

situations :[91]

-Interventions chirurgicales propres (classe I) : pour lesquelles la survenue d’une

infection a des conséquences graves, mettant en jeu le résultat fonctionnel de

l’intervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie

orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, neurochirurgie, greffe et

transplantation d’organes.

-Interventions de chirurgie propre contaminée (classe II) lorsque le risque d’infection

est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire

notamment.

Pour les chirurgies contaminées et sales, l’infection est déjà en place et relève

d’une antibiothérapie dont les règles sont celles de toute antibiothérapie curative,

notamment en terme de durée de traitement,la première dose étant en période

préopératoire.[92]

Les modalités et les principes généraux de l’antibioprophylaxie sont les

suivantes :[91, 92]

-Les ATB utilisés doivent avoir fait la preuve de leur efficacité dans des études

publiées.

-L’antibioprophylaxie idéale doit répondre aux propriétés suivantes :

*monothérapie,

*bonne tolérance,

*prix bas,

*bactéricidie,

*faible induction de résistance,


158

*spectre étroit, couvrant les bactéries contaminant

habituellement le site opératoire,

*durée la plus courte possible (per-opératoire, parfois 24 heures,

exceptionnellement 48 heures),

*utilisation par voie intraveineuse,

*ne modifie pas l’écosystème,

*pharmacocinétique adaptée au type de chirurgie.

-Pour permettre l’obtention d’une concentration sérique et tissulaire de

l’antibioprophylaxie bactéricide au moment de l’incision, la première dose doit être

administrée par voie intraveineuse, 30 à 60 minutes avant l’incision.

-Les concentrations sériques et tissulaires efficaces de l’antibioprophylaxie doivent

être maintenues tout au long de l’intervention chirurgicale et quelques heures après

la fermeture de l’incision.

-La première dose (dose de charge) est habituellement le double de la dose

thérapeutique. Une deuxième dose (voire des réinjections ultérieures) doit être

donnée pendant la période opératoire, toutes les demi-vies de l’ATB, à une dose

similaire ou demi dose de la dose initiale, au cours des opérations de longue durée

ou en cas d’hémorragie importante pendant l’intervention.

-La présence d’un drainage du foyer opératoire n’autorise pas à transgresser ces

recommandations.

-Pas de raison de prescrire des réinjections lors de l’ablation de drains, sondes ou

cathéters.

-Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles

habituellement utilisés.


159

3333----4444 Quel ATB prescrireQuel ATB prescrireQuel ATB prescrireQuel ATB prescrire ???? [92]

-Les ATB utilisés en curatif sont généralement prohibés, sauf cas particuliers.

-Les céphalosporines sont les ATB les plus étudiés dans le cadre de

l’antibioprophylaxie. Elles sont actives sur de nombreuses bactéries à Gram négatif

et à Gram positif. Leur tolérance est bonne, leur prix raisonnable et leurs paramètres

pharmacocinétiques acceptables. La céfazoline (C1G) est considérée comme l’ATB de

premier choix pour les chirurgies propres et souvent pour les chirurgies propres-

contaminées. Cependant, pour les interventions sur le tube digestif distal, une C2G,

type cefoxitine, est plus adapté du fait de son activité sur les germes anaérobies.

-En cas d’allergie à la pénicilline, la clindamycine (qui couvre les bactéries à Gram

positif et les anaérobies) et la gentamicine (active sur les BGN) peuvent être utilisées.

-L’effet des céphalosporines (bactéricidie) est temps-dépendant. Lorsque le temps

opératoire prévu est plus long que le temps pendant lequel la concentration de

l’antibioprophylaxie est au dessus du niveau bactéricide (3 à 4 heures pour la

cefazoline) après la dose préopératoire, il faut administrer au patient une deuxième

dose de l’antibioprophylaxie, voire une troisième dose.

-Les doses nécessaires à l’obtention d’un taux sérique et tissulaire sont plus élevées

chez les patients obèses.

La prescription de l’antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation

préopératoire : le médecin anesthésiste réanimateur et le chirurgien disposent de

tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure décision (acte opératoire

prévu, antécédents du malade allergiques et infectieux, écologie de l’unité de soins).


160

3333----5555 Malades présentant un risque infectieux particulierMalades présentant un risque infectieux particulierMalades présentant un risque infectieux particulierMalades présentant un risque infectieux particulier :[92]

a/ Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale :

Il s’agit de sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d’acquisition de ce

type de flore : unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation. Le

risque existe alors d’une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou du

SARM.

Il s’agit aussi de patents soumis à une réintervention précoce pour une cause

non infectieuse.

Le choix habituel de l’antibioprophylaxie peut être modifié par l’emploi

isolément ou en association de molécules ATB utilisées habituellement en traitement

curatif (C3G, quinolones systémiques, vancomycine et aminosides de type

amikacine).

Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles.

Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients

pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût.

Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié. L’utilisation reste

courte, limitée en général à la période opératoire.

b/ Patients particulièrement à risque d’infections :

Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une

corticothérapie,les patients présentant un diabète déséquilibré,ceux très

âgés,obèses ou très maigres sont à haut risque d’infection postopératoire.

Cependant ils présenteront des infections dues aux « bactéries cibles » de

l’antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n’est justifiée

chez ces patients.


161

c/ Sujets porteurs d’une cardiopathie congénitale ou d’une prothèse :

Si l’antibioprophylaxie pour un site chirurgical donné est antinomique avec

celle prévue pour la prévention de l’endocardite, c’est cette dernière qui doit

prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le

risque infectieux de la chirurgie et celui de l’endocardite. Lors d’une intervention

chez un sujet porteur d’une prothèse articulaire, c’est la prophylaxie pour l’acte

chirurgical prévu qui s’impose.

d/ Transplantations :

La prévention des infections opportunistes liées à l’immunodépression (virales,

fongiques et parasitaires) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne l’infection

bactérienne, on peut schématiser 2 situations :

*malade ambulatoire : l’infection postopératoire est liée à des bactéries

communautaires. L’antibioprophylaxie est choisie en fonction de l’organe greffé.

*malade potentiellement colonisé par une flore nosocomiale : l’antibioprophylaxie

est adaptée en fonction de l’écologie locale et inclut des molécules habituellement

réservées aux traitements des infections déclarées.

Enfin, pour assurer l’efficacité de l’antibioprophylaxie et éviter ses effets

délétères comme l’émergence de la résistance des bactéries aux ATB, les

recommandations devraient être beaucoup mieux respectées et la conduite d’audits

successifs des pratiques doit faire partie de l’activité des équipes opérationnelles de

lutte contre les IN. Il serait sans doute intéressant également de croiser les données

de consommation d’ATB dans le domaine de l’antibioprophylaxie et les données de

résistance bactérienne, service par service, dans le secteur chirurgical. [93]


162

ConclusionConclusionConclusionConclusion

Les infections nosocomiales sont fréquentes au niveau des services de

réanimation, vu que ces services hébergent des malades « fragiles » : âgés,

immunodéprimés, présentant des défaillances viscérales…

La maîtrise de ces infections accroît la crédibilité de la structure hospitalière.

Elles admettent des facteurs de risque multiples ; certains de ces facteurs

peuvent être évités grâce à la surveillance et à la prévention.

Les activités de collecte de données, de surveillance, de stratégies de lutte

doivent être menées dans chaque structure de santé sous l’égide d’un comité de

lutte contre les infections nosocomiales, qui est un instrument fondamental pour

améliorer la qualité dans un hôpital.


163

RESUMERESUMERESUMERESUME

Les infections nosocomiales constituent un problème majeur de la santé

publique, surtout au niveau des services de réanimation.

L’évaluation et la surveillance de ces infections sont essentielles pour leur

prévention.

Ce travail est le résultat d’une enquête bactériologique menée dans le service

de la réanimation chirurgicale du centre hospitalier universitaire Hassan II de fès.

Deux groupes de prélèvements bactériologiques, les plus fréquents, ont été

privilégiés : urinaires et pulmonaires, sur une période de 4 ans.

La plupart des souches nosocomiales (n=190) sont broncho-pulmonaires dont P.

aeruginosa, A.baumannii et S.aureus ont comme fréquence respectivement : 30%,

28,1% et 18,2%.

En ce qui concerne les prélèvements urinaires, E.coli est prédominante

(39,8%), suivie de Klebsiella pneumoniae (19,5%) et P.aeruginosa (13,8%).

L’objectif de ce travail est de dresser un tableau des principaux germes

responsables d’infections nosocomiales au service de réanimation et les bases de

prescription de l’antibiothérapie en milieu de réanimation.


164

ABABABABSTRACTSTRACTSTRACTSTRACT

Nosocomial infections are a public health problem essentially in the intensive

care unit (ICU).

Evaluation and close monitoring are essential to the prevention on these

infections.

This study is the outcome of a bacteriological investigation in the ICU of

Hassan II university hospital, fez.

2 groups of the most frequent bacteriological sampling were prefered : urine

and lung, during 4 years.

Most of nosocomial strains (n=190) were isolated from lung and were

represented by P.aeruginosa (30%), A.baumannii (28,1%) and S.aureus (18,2%). In the

urine cultures, the E.coli are predominant (39,8%) and are followed by Klebsiella

pneumoniae (19,5%) and P.aeruginosa (13,8%).

The aim of this study is to show of the nosocomial strains isolated from the

surgical ICU and the basis of the antibiotic prescription in the ICU.


165


166

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systématique en unité de soins intensifs et réanimation.


43. R.Leclerq.R.Leclerq.R.Leclerq.R.Leclerq.

Résistance des staphylocoques aux antibiotiques.


44. J.P.Sollet, R.Gauzit.J.P.Sollet, R.Gauzit.J.P.Sollet, R.Gauzit.J.P.Sollet, R.Gauzit.

Profil des patients en situation de difficulté thérapeutique dans les infections

nosocomiales à SARM : enquête de pratique.


45. B.Fantin.. B.Fantin.. B.Fantin.. B.Fantin.

Les nouveaux antistaphylococciques.


46. A.Akpabie, H.Naga, K.Giraud, . A.Akpabie, H.Naga, K.Giraud, . A.Akpabie, H.Naga, K.Giraud, . A.Akpabie, H.Naga, K.Giraud, R.AlRahiss, S.Nadai.R.AlRahiss, S.Nadai.R.AlRahiss, S.Nadai.R.AlRahiss, S.Nadai.

Resistance to linezolid in staphylococcus aureus before its release.

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47. X.Bertrand, B.Claude, P.Chantelat et al.X.Bertrand, B.Claude, P.Chantelat et al.X.Bertrand, B.Claude, P.Chantelat et al.X.Bertrand, B.Claude, P.Chantelat et al.

Surveillance régionale de l’évolution de SARM : quels résultats pour quels

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Uncomplicated urinary tract infections, what about fosfomycin and nitrofurantoin in

2006 ?

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Impact de l’antibiothérapie initiale sur l’évolution des résistances aux

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réanimation.


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Utilisation des glycopeptides en réanimation : résultats d’une enquête de pratique.

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P.Boulétreau.P.Boulétreau.P.Boulétreau.P.Boulétreau.

Du bon usage des antibiotiques en réanimation : résultats d’un programme de

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Apport d’une consultation systématique d’infectiologie à la maîtrise de

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Compliance to the antibiotic committee guidelines in Tourcoing hospital.

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Prévention des risques d’infection urinaire nosocomiale dans les collectivités

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Hygiènes : structures, matériels, méthodes.

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Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation.

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90. J.Y.Fagon, C.Ract et. J.Y.Fagon, C.Ract et. J.Y.Fagon, C.Ract et. J.Y.Fagon, C.Ract et A.Novara. A.Novara. A.Novara. A.Novara.

Prévention des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique.

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91. Prévention des infections du site opératoire.Prévention des infections du site opératoire.Prévention des infections du site opératoire.Prévention des infections du site opératoire.

100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections

nosocomiales.

92. S.TouratS.TouratS.TouratS.Touratier, M.Rouveau, O.Marie et al.ier, M.Rouveau, O.Marie et al.ier, M.Rouveau, O.Marie et al.ier, M.Rouveau, O.Marie et al.

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93. F.Andrivon, H.Botto, G.Boulard. Et al.. F.Andrivon, H.Botto, G.Boulard. Et al.. F.Andrivon, H.Botto, G.Boulard. Et al.. F.Andrivon, H.Botto, G.Boulard. Et al.

Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie.

Actualisation 1999. SFAR : 1-5.

94. S.Lallemand, C.Albin, B.Huc.. S.Lallemand, C.Albin, B.Huc.. S.Lallemand, C.Albin, B.Huc.. S.Lallemand, C.Albin, B.Huc.

L’antibiotique en chirurgie. Conformité des prescriptions en Franche-Comté par

rapport au référentiel national.

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181

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