UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE 2012

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : UROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement le 25/10/2012

à Créteil

Par Bastien PARIER

Né le 17/06/1981 à Créteil

Prostatectomie radicale robot-assistée par abord extrapéritonéal :

10 ans d’expérience

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

Pr Alexandre DE LA TAILLE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE :

Pr Laurent SALOMON

Signature du Cachet de la bibliothèque

Président de thèse universitaire

2

Le serment d’Hippocrate

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la

Médecine.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou

leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les

lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite

ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne

provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes

compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois

couvert d’opprobre et méprisé si j’y manque.

3

A M. le Pr Alexandre De La Taille. Je vous remercie de l’honneur que vous me faites de

présider cette thèse. J’ai eu la chance de pouvoir apprécier vos compétences dans le domaine

de la chirurgie robotique. Le semestre passé sous votre responsabilité a été très enrichissant.

A M. le Pr Laurent Salomon. Je vous remercie d’avoir eu la patience de m’accompagner dans

ce travail en passant outre mon inexpérience rédactionnelle et ma dysorthographie maladive.

A M. le Pr Jean-Jacques Patard. Vous me faites l’honneur d’évaluer ce travail. Je vous en

remercie. J’espère poser ainsi les bases solides d’une collaboration à venir.

A M. le Dr Morgan Roupret. Je te remercie de venir apporter ton regard aiguisé sur ce travail

et à travers toi celui d’une équipe qui m’a beaucoup appris.

Aux médecins qui m’ont formé pendant ces cinq années. Vous avez su transmettre vos

connaissances et votre passion. Merci particulièrement à l’équipe de Trousseau, Mimi

Larroquet, Georges Audry et les autres, grâce à qui j’ai enfin pu danser le lac des cygnes en

tutu. Merci à l’équipe de Versailles, Bénédicte Fraleu, Georges 9 Sangana et Julien Mezghani

sans qui je ne saurais pas opérer. A l’équipe de vasculaire de la Pitié, qui m’a appris à opérer

avec les yeux. Aux internes avec qui j’ai partagé les petites joies, beaucoup de fou-rires et

quelques coups durs. Mounir, la Poissy Team, PO, Marie, Olivier, JB, merci d’avoir été là

(même si moi j’ai raté toutes vos thèses).

A mes parents que j’admire, j’aime que nous nous nourrissions de nos expériences

respectives.

A mon frère, à ma belle-sœur et leur fine équipe. Vous m’êtes précieux.

A ma grand-mère, Gisèle et Jeanine pour leur gentillesse.

A la mémoire de nos absents.

A Nicole et Alain qui m’accueillent toujours à bras ouverts.

4

A tous les vieux de la vieille, les irréductibles là depuis 15 ans. A Romain, Manu, JB. A

Laurent toujours plus proche au fil des années et pourtant bientôt, le temps d’un ou deux

mariages, bien loin de nous.

A tous les Cristoliens du cru 2006 toujours prêts pour les grands évènements, du sous-colleur

(Matthieu et Tinou), aux déconneurs (les Bapt), du lover (Rom), au surfeur (Brico) sans

oublier les girls power (Anaïs, Karine, Juliette, Cécile, Aude, Lucie).

A tous les ceux sans qui la vie serait si fade, Christophe, Françoise, Vico, Pat. Merci de rester

comme vous êtes.

A nos marseillais d’adoption, Titou, Maël et Ethel, chaque retrouvaille est un pur bonheur.

A Olivier pour ces réunions de familles magiques.

A Alain, mon « Dude » forever, pour ces soirées camerounaises et ses retours à point nommé.

A Philou, mon charpentier-plongeur-infirmier préféré.

A Anne-Lise. Merci pour ces onze années épiques débordantes de voyages, de rencontre et de

grands moments. Renforcés ensemble, nous sommes prêts à aider Basile à se construire.

Encore des voyages et de grands moments en perspective, maintenant à partager à trois. Pas

de doute, le meilleur est à venir.

A Basile, grandis vite mais pas trop, j’ai tant à te faire découvrir.

5

Table des matières

Introduction ................................................................................................................................ 9

Le cancer de la prostate : généralités........................................................................................ 10

I. Epidémiologie ............................................................................................................... 10

II. Histoire du traitement chirurgical du cancer de la prostate ....................................... 13

III. Histoire de la chirurgie robotique .............................................................................. 16

A. Des premiers automates aux robots modernes ....................................................... 16

B. Les « Robots-chirurgiens » .................................................................................... 17

Objectifs du travail ................................................................................................................... 19

Patients et méthodes ................................................................................................................. 20

I. Population ...................................................................................................................... 20

II. Modalités chirurgicales .............................................................................................. 22

A. Préparation préopératoire ....................................................................................... 22

B. Installation du patient ............................................................................................. 23

C. Création de l'espace extrapéritonéal et mise en place des trocarts ......................... 23

D. Exposition et incision du col vésical ...................................................................... 24

E. Dissection postérieure et préservation vasculo-nerveuse .......................................... 25

a) La voie extrafasciale .............................................................................................. 25

b) La voie interfasciale ............................................................................................... 25

c) La voie intrafasciale ............................................................................................... 26

F. Dissection de l'apex prostatique ................................................................................ 26

G. Curage ganglionnaire ............................................................................................. 27

H. Anastomose vésico-urétrale ................................................................................... 27

I. Prise en charge post-opératoire .................................................................................. 28

III. Suivi et recueil des données ....................................................................................... 28

6

IV. Traitement statistique ................................................................................................ 31

Résultats ................................................................................................................................... 32

I. Données chirurgicales ................................................................................................... 32

II. Résultats oncologiques .............................................................................................. 33

III. Complications ............................................................................................................ 39

IV. Résultats fonctionnels ................................................................................................ 41

A. Continence .............................................................................................................. 41

B. Puissance sexuelle ................................................................................................... 42

Discussion ................................................................................................................................ 45

I. H. Mondor et les Centres de référence .......................................................................... 45

A. Données chirurgicales ............................................................................................ 46

B. Données oncologiques ........................................................................................... 47

C. Complications ........................................................................................................ 52

D. Données fonctionnelles .......................................................................................... 54

a) Continence ............................................................................................................. 54

b) Puissance ................................................................................................................ 55

II. Le service d’urologie du CHU Henri Mondor et la voie extrapéritonéale ................ 56

Conclusion ................................................................................................................................ 58

7

Légendes des figures

Figure 1 : Evolution de l'incidence du cancer de la prostate de 1980 à 2005 ........................................ 11

Figure 2 : Evolution du taux de mortalité par cancer de la prostate entre 1984 et 2008 ....................... 12

Figure 3 : Répartition de la population selon les groupes de risque ...................................................... 22

Figure 4 : Disposition des trocarts et organisation du bloc opératoire .................................................. 24

Figure 5 : Répartition de la population selon la classification TNM ..................................................... 33

Figure 6 : Pourcentages de patients ayant une marge positive selon la classification TNM ................. 35

Figure 7 : Survie cumulée sans récidive biologique .............................................................................. 36

Figure 8 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM .................. 37

Figure 9 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la présence de MCP ..................... 38

Figure 10 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM et de la

présence de marges chirurgicales .......................................................................................................... 38

Figure 11 : Pourcentage de patients présentant une complication ......................................................... 40

Figure 12 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculo-nerveuse ............ 42

Figure 13 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation neuro-vasculaire ........... 43

Figure 14 : Evolution de la durée opératoire en fonction du nombre de cas traités .............................. 46

Figure 15 : Evolution des pertes sanguines en fonction du nombre de cas traités ................................ 47

Figure 16 : Evolution du taux de MCP en fonction du nombre de cas traités ....................................... 51

Figure 17 : Evolution de la continence en fonction du nombre de cas traités ....................................... 55

Figure 18 : Evolution de la puissance en fonction du nombre de cas traités ......................................... 56

8

Légende des tableaux

Tableau 1 : Incidence et mortalité estimées des 5 principaux cancers en France .................................. 10

Tableau 2 : Caractéristiques de la population pré-opératoire ................................................................ 21

Tableau 3 : Classification des complications post-opératoires de Clavien-Dindo ................................ 30

Tableau 4 : Données opératoires ........................................................................................................... 32

Tableau 5 : Résultats oncologiques ....................................................................................................... 33

Tableau 6 : Marges chirurgicales positives ........................................................................................... 34

Tableau 7 : Résultats oncologiques ....................................................................................................... 35

Tableau 8 : Complications post-opératoires .......................................................................................... 39

Tableau 9 : Complications spécifiques à la prostatectomie radicale ..................................................... 40

Tableau 10 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculo-nerveuse ......... 41

Tableau 11 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation neuro-vasculaire ........ 43

Tableau 12 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le stade tumoral ........................ 48

Tableau 13 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le groupe de risque ................... 49

Tableau 14 : Comparaison des taux de complication ............................................................................ 53

Tableau 15 : Comparaison des taux de complication spécifique ........................................................... 53

Tableau 16 : Résultats de la PRRA par voie extrapéritonéale ............................................................... 57

9

Introduction

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans [1].

Depuis 40 ans, l'apparition de moyens diagnostiques associée à l'évolution des techniques

chirurgicales en a révolutionné l'épidémiologie et la prise en charge.

L’avènement du PSA (Prostate Specific Antigen) associé aux biopsies de la prostate a permis

le diagnostic de cancers à un stade localisé, relevant d’un traitement curatif. Le traitement

chirurgical est l’une des options thérapeutiques de référence aux côtés de la radiothérapie, la

curiethérapie et la surveillance active [2].

Comme toutes les spécialités chirurgicales, l’urologie a évolué vers des techniques mini-

invasives afin de de réduire la morbidité des interventions chirurgicales. Cette évolution est

encouragée par la modification des populations candidates à une prostatectomie radicale. En

effet, le dépistage a permis le diagnostic de cancers localisés chez des patients jeunes qui

exigent des résultats meilleurs en terme fonctionnel et de qualité de vie

Ces évolutions ont donné naissance à la laparoscopie puis sur ses bases, à la chirurgie robot-

assistée.

10

Le cancer de la prostate : généralités

I. Epidémiologie

En France, le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme de plus de 50 ans. En

2011, on dénombre plus de 71 000 nouveaux cas diagnostiqués (Tableau 1).

Localisations

Incidence Mortalité

Effectif*

Contribution

à l'ensemble

des cancers

(%)

Rang Effectif

Contribution

à l'ensemble

des cancers

(%)

Rang

Prostate 71 000 34,3 1 8 700 10,3 3

Poumon 27 500 13,3 2 21 000 24,9 1

Côlon rectum 21 500 10,4 3 9 200 10,9 2

Vessie 9 100 4,4 4 3 500 4,1 4

Lèvre, cavité orale,

pharynx 7 600 3,7 5 2 550 3,0 7

Tous cancers 207 000 100,0 - 84 500 100,0 -

*Effectif total arrondi

Tableau 1 : Incidence et mortalité estimées des 5 principaux cancers en France

métropolitaine chez l'homme en 2011 [1]

Le taux d’incidence annuelle a augmenté entre 1980 et 2005, passant de 26 cas pour 100 000

hommes/an en 1980 à 125,7/100 000/an en 2005 à la suite de l'apparition de moyen de

dépistage et à leur généralisation progressive [1,3] (Figure 1).

Mis en forme : Centré

11

Figure 1 : Evolution de l'incidence du cancer de la prostate de 1980 à 2005 et projections

à 2011 [1]

Un ralentissement dans l’augmentation de l’incidence avait été observé à la fin des années 90

suivi d’une très forte augmentation à compter de l’an 2000 liée au renforcement des

campagnes de dépistage individuel. Les projections actuelles tablent sur une stabilisation

suivie d’une diminution modérée de cette incidence.

La baisse du nombre de mise en ALD (Affections Longues Durées inter-régimes) due à un

cancer de la prostate, passé de 54 194 en 2007 à 46 915 en 2009 va, elle aussi, dans le sens

d’une diminution de l’incidence des cancers de la prostate en France.

Cette diminution concerne toutes les tranches d’âges, mais l’inversion de tendance a débuté

plus tôt chez les hommes plus âgés [4]. Ce phénomène s'explique par l'épuisement de la

population sujette au dépistage. Les études rapportent actuellement un taux de 70% de

dépistage des patients entre 50 et 70 ans. Les nouveaux cas seront donc majoritairement liés à

un vieillissement progressif de la population et non plus à un rattrapage de dépistage sur les

populations non encore dépistées lors de l'apparition du duo diagnostique PSA (Prostate

Specific Antigen) - biopsies de prostate.

12

Le taux de mortalité par cancer de la prostate est en baisse pour atteindre actuellement 10,8

décès pour 100 000 hommes et la réduction de la mortalité spécifique en France a été d'au

moins 2,5 % par an les 10 dernières années (Figure 2).

Figure 2 : Evolution du taux de mortalité par cancer de la prostate entre 1984 et 2008

avec projection à 2011 [1]

Cette baisse de mortalité est multifactorielle mais les principaux leviers de cette diminution

sont l’apparition de moyens diagnostiques permettant une prise en charge plus précoce de la

maladie associée aux progrès thérapeutique aussi bien curatifs (chirurgie et radiothérapie) que

palliatifs dans le cadre de cancers plus avancés (manipulations hormonales et

chimiothérapies).

Malgré cette tendance, le risque de mourir d’un cancer de la prostate reste élevé dans les

régions à forte incidence. Huit mille sept cents décès sont rapportés en 2011 soit 34,3% des

décès par cancers chez l'homme.

Les taux de survie relative à 1 et 5 ans sont cependant de 94 et 80% respectivement. La

survie est meilleure pour les patients d’âge moyen que pour les patients jeunes ou âgés ; ainsi,

la survie à 5 ans est meilleure chez les 55-64 ans (81%) et les 65-74 ans (82%), et moins

bonne chez les 75-85 ans (75%) et 15-55 ans (70%) [5].

13

La survie relative à 5 ans est conditionnée par le stade au moment du diagnostic. Les

statistiques américaines portant sur la période 1999-2005, trouvent des taux de survie à 5 ans

pour les patients diagnostiqués à un stade local ou régional (envahissement ganglionnaire) de

100% contre 30,6 % pour le stade métastasique [6].

II. Histoire du traitement chirurgical du cancer de la prostate

La prostatectomie radicale, le plus ancien traitement curatif du cancer de la prostate, a connu

de grandes évolutions depuis les premières tentatives de Billroth en 1867 en Allemagne [7].

Trois grandes périodes sont décrites, correspondant à des évolutions de la conception de

l’anatomie pelvienne et prostatique.

La première période, périnéale, est marquée par la première "exérèse radicale" de la prostate

(emportant capsule, vésicules séminales, fascia de Denonvilliers et col vésical) par voie

périnéale par Hugh Hampton Young en Avril 1904 à l'hôpital John Hopkins de Baltimore aux

États-Unis [8]. Il a été le promoteur de cette technique durant toute sa carrière et publia en

1945 dans l'American Journal of Urology une revue de la littérature sur le traitement du

cancer prostatique avec une description de cette technique et de ses résultats sur 40 ans. Sa

série de 184 patients suivis entre 5 et 27 ans obtient 55% de "guérisons éloignées" et 6,5% de

mortalité.

Malgré ces résultats encourageants et les travaux complémentaires d’autres chirurgiens

(Leriche et Gayet en France, Vest et Belt aux Etats-Unis), la voie périnéale peine à emporter

l’adhésion et à se démocratiser. Bien que la mortalité péri-opératoire soit faible, les risques

infectieux restent important et la voie d’abord d’apprentissage difficile.

L’article de 1945 de Terence Millin publié dans le Lancet décrivant la première

adénomectomie extra-vésicale par voie rétropubienne révolutionna la perception chirurgicale

de la prostate et de l’espace de Retzius en apportant des solutions pour le contrôle du

complexe veineux pré-urétral [9]. Dès 1948, il transposa cette voie d’abord à la

prostatectomie radicale et publia sa première série de 30 cas l’année suivante [10].

14

Chute décrivit en détail en 1954, dans l'Américan Journal of Urology sa technique de la

prostatectomie radicale rétropubienne (PRR : ligature première du complexe veineux pré-

urétral donnant accès à l'urètre membraneux, après effondrement de l'aponévrose endo-

pelvienne avec l'index) ainsi qu’une étude rétrospective sur 200 cas et trois opérateurs (dont

Millin) [11]. Les résultats carcinologiques et fonctionnels sont équivalents à ceux de la

prostatectomie radicale par voie périnéale, avec une diminution de la morbidité opératoire

notamment des plaies rectales. Cette voie d’abord, rendue indispensable dans la chirurgie de

l’adénome, s’imposa également pour la chirurgie carcinologique permettant une exposition

plus large du champ opératoire et une exérèse facilitée des vésicules séminales.

De plus, l’émergence de la classification TNM (Tumor Nodes Metastasis) mit en exergue la

nécessité d'évaluer l'état des relais ganglionnaires lymphatiques, ceci étant impossible par une

simple voie périnéale [12]. La démocratisation des curages ilio-obturateurs a donc contribué à

populariser la voie rétropubienne permettant curage et prostatectomie en un temps et une

même incision.

En 1959, Campbell décrivit la technique de prostatectomie radicale antérograde avec ligature

première des pédicules vasculaires pour éviter la dissémination des cellules tumorales en

manipulant la glande [13]. Cette méthode consiste à sectionner l'urètre en dernier, après avoir

ouvert la vessie au niveau du col et disséqué les faces latérales de la prostate.

Malgré ces évolutions, la prostatectomie radicale reste une opération morbide aux résultats

fonctionnels décevant : l’incontinence est très fréquente et l’impuissance systématique. Avec

l’émergence d’autres solutions thérapeutiques, la radiothérapie et l’hormonothérapie, moins

lourdes, du moins dans les premières années, la chirurgie se devait d’évoluer.

C’est à nouveau une avancée anatomique qui va permettre à la prostatectomie de revenir sur

le devant de la scène. Les travaux de Walsh en 1979 décrivirent l'anatomie du complexe

veineux dorsal et la technique de contrôle premier du plexus veineux de Santorini après

ouverture de l'aponévrose endo-pelvienne afin de réduire les pertes sanguines et d’améliorer

l'exposition du champ opératoire et surtout la dissection fine de l’appareil sphinctérien et des

bandelettes neurovasculaires permettant de préserver la continence et la puissance sexuelle

[14]. D’autres notions sont introduites telles que l’hypotension artérielle contrôlée, la

possibilité d’une anesthésie péridurale ou la ligature des artères hypogastriques. Des études

15

complémentaires l’amèneront à modifier sa technique à la suite de ses recherches sur la

physio-anatomie de l’érection. Il mettra en évidence les bandelettes neuro-vasculaires et leur

cheminement le long de la capsule prostatique introduisant le concept de préservation

nerveuse [15] .

L’ère contemporaine de la prostatectomie était ouverte avec une amélioration majeure de la

morbi-mortalité et des résultats fonctionnels faisant de la prostatectomie radicale un

traitement de référence. Les évolutions qui apparurent dans les suites avec notamment

l’émergence de la chirurgie laparoscopique découlent des études de Walsh.

L’équipe de Schuessler au Texas réalise les premières prostatectomies radicales par

cœlioscopie (PRL, prostatectomie radicale laparoscopique) en 1991 et leur série initiale de 9

cas est publiée en 1997 [16]. Leurs conclusions étaient décevantes : « la cœlioscopie ne

constitue pas une alternative viable à la prostatectomie radicale ouverte pour cancer » en

raison des difficultés techniques rencontrées, notamment dans la confection de l'anastomose

urétrovésicale. Au même moment dans le même journal, Raboy publie sa série de

prostatectomie radicale par voie laparoscopique extrapéritonéale et au contraire de Schuessler,

se montre enthousiaste pour continuer à développer cette intervention [17]. Mais c’est la voie

transpéritonéale qui se développe et se standardise en France à partir de 1998 avec les équipes

du Pr Abbou puis du Pr Vallancien [18–20]. C’est à partir de 2001 avec les travaux de Bollens

puis d’Abbou que la voie extrapéritonéale laparoscopique connaît un nouveau développement.

La laparoscopie connait alors un essor majoritairement en Europe avec des résultats

carcinologiques et fonctionnels comparables et une diminution des saignements per-

opératoires et du taux de transfusion [21,22].

16

III. Histoire de la chirurgie robotique

A. Des premiers automates aux robots modernes

Depuis plus de deux millénaires, l'homme est fasciné par le progrès technique, les machines et

leurs applications.

Bien avant l'ère robotique, dès le 10ème siècle avant Jésus-Christ, Yan Shi, un artisan chinois

représente son Roi grandeur nature sous une forme mécanique.

Les premiers véritables automates sont réalisés par les Grecs durant les derniers siècles avant

notre ère. Archytas de Tarentum créa un oiseau à vapeur, Héron d'Alexandrie plus d'une

centaine de machines hydrauliques ou à vapeur.

Avec le déclin des empires gréco-romains, il faudra attendre plus d'un millénaire et se tourner

vers l'Orient pour retrouver la trace d‘automates. Al Jazari (1136 – 1206) rédigea le Livre de

la connaissance des procédés mécaniques, véritable base de l’ingénierie moderne. Sa plus

célèbre création est un bateau à vapeur faisant jouer une troupe de musiciens automates à son

bord.

Léonard de Vinci et ses multiples inventions apporta également sa contribution. Il conçut un

chevalier mécanique (1495), un lion (1515) ou des oiseaux.

Les automates gagnent en complexité au fil des siècles. Ainsi, le canard de Jacques de

Vaucresson peut manger, déployer ses ailes et même déféquer (1738).

Toutes ces inventions servent à distraire les souverains et leurs cours mais ne trouvent pas

d’application pratique.

La révolution industrielle et le travail à la chaîne vont créer de nouveaux besoins permettant

un nouvel essor à ces automates.

Entre-temps, l'auteur tchèque Karel Capek met en scène les R.U.R, Les Robots Universels de

Rossum en 1920, créant le terme à partir de Robota, signifiant travail forcé. La pièce présente

17

un androïde capable d'accomplir tous les travaux des hommes. Les Robots seront

définitivement encrés dans l'imaginaire collectif à l'aide d'Isaac Asimov et son livre éponyme

en 1942.

Ces robots nouveau-nés, loin de la science-fiction, peuvent agir de façon automatique pour

une tâche donnée et commencent à assister l'homme dans les travaux de force, de répétition et

en milieux hostiles.

Unimate, une presse hydraulique automatisée mise en service par Général Motor est le

premier d'une longue série de robots industriels.

La télé-présence se développe à mesure, selon un principe « maître-esclave ». Le robot n'est

alors plus autonome et n'est plus qu'un télémanipulateur dont l'homme contrôle à distance les

bras mécaniques par le biais d'une interface. Avec l'informatisation et la miniaturisation, ces

interfaces et la complexité des tâches ne firent qu'augmenter.

Apparurent alors des possibilités d'applications médicales et chirurgicales.

B. Les « Robots-chirurgiens »

Les robots utilisés en chirurgie ne sont à ce jour que des télémanipulateurs. Arthrobot est le

premier en 1983, assistant les arthroscopies en orthopédie suivi de près par PUMA 560, pour

la réalisation de biopsies cérébrales percutanées (1985) et par ROBODOC (1988) facilitant les

planifications de prothèses totales de hanche.

Le premier robot à vocation urologique fut Probot (1988), utilisé pour les résections

transurétrales de prostate [23].

Ces premiers projets novateurs restent confidentiels et c'est véritablement AESOP (Automated

Endoscopic System for Optimal Positioning) et ses différentes versions (développées par

Computer Motion puis Intuitive Surgery) qui commencent à démocratiser l'implantation de

robots au bloc opératoire [24]. Le bras est un porte-caméra qui est initialement contrôlé au

pied puis à la voix. L'évolution moderne de ce système est l'EndoAssist (Amstrong

Healthcare) comprenant un chariot indépendant associé à un pointeur optique monté sur

casque permettant de diriger le suivi [25].

18

Les bras se complexifient et gagnent en mobilité permettant l'utilisation de trois bras distincts

comme autant d'instruments de cœlioscopie ouvrant la porte de la chirurgie robotique laparo-

assistée. Zeus (Computer Motion) dès 1998 permet la première « téléchirurgie » [26].

L'opérateur est assis à la station de travail, à distance du patient. Il visualise le champ

opératoire en 2D (puis en 3D sur les dernières versions) et manipule deux manettes qui

contrôlent les bras du robot et la caméra est commandée à la voix.

Intuitive Surgical commercialise la même année son propre robot qui va peu à peu s'imposer

comme la seule référence disponible sur le marché. Le Da Vinci est initialement composé de

trois bras (et maintenant quatre sur les dernières versions) aux propriétés suivantes.

L'endoscope (12mm) comporte deux canaux optiques reliés à deux caméras CCD (Charge-

Coupled Device, ou dispositif à transfert de charge) diffusées respectivement sur chaque œil

de la console permettant une véritable vision 3D. Le confort visuel de l'opérateur est renforcé

par la position à la console, assis, bras fléchis à 90°, le regard exclusivement centré sur le

champ opératoire. Deux manettes contrôlent les extrémités des deux trocarts opérateurs

(8mm). Les articulations bénéficient du système EndoWrist autorisant sept degrés de liberté

(contre quatre en cœlioscopie standard) se rapprochant ainsi des mouvements de la main de

l'homme. Au pied, se trouvent les pédales permettant la mobilisation de la caméra, le

repositionnement des joysticks, la netteté ou la coagulation. Le traitement informatique des

commandes permet la démultiplication des mouvements en fonction du niveau de zoom ainsi

que l'élimination de mouvements parasites liés aux tremblements. En revanche, les robots

actuels ne permettent pas de retour de force pouvant fournir des informations tactiles,

l'ensemble des informations étant exclusivement visuelle.

La première application urologique a été une prostatectomie radicale robot-assistée (PRRA),

en 2000 par Binder et Kramer dont la série de 10 cas est publiée en 2001 [27]. En parallèle, un

premier cas est publié par Abbou et al. [28]. Les applications urologiques s’étendent par la

suite à la chirurgie rénale (néphrectomie partielle et élargie, pyéloplastie, prélèvement de rein

de donneurs vivants) et vésicale (cystectomie) ainsi qu'aux promonto-fixations. L'essor, tout

particulièrement en Amérique du Nord, a été sans précédant durant la dernière décennie. Fin

2011, plus de 1800 robot da Vinci sont implantés dans le monde dont plus de 1400 aux Etats-

Unis et 45 en France.

19

Objectifs du travail

Ce travail s'attache à exposer les résultats obtenus dans le service d’urologie du Centre

Hospitalier Henri Mondor, depuis l’une des premières prostatectomies radicales robot-

assistées mondiale en 2001 à la 1019ème

, 10 ans plus tard.

Nous avons relevé les différents résultats oncologiques et fonctionnels ainsi que les

complications et nous les avons analysé en fonction de paramètres oncologiques et de

variations techniques. Nous avons également étudié l’apport de l’expérience dans les résultats

opératoires.

Ces résultats ont été comparés à ceux d’autres centres de référence.

Enfin, après avoir développé les spécificités techniques de notre chirurgie par voie

extrapéritonéale, nous avons comparé nos données avec les autres études utilisant cette voie

d’abord.

20

Patients et méthodes

I. Population

L’étude porte sur l’ensemble des prostatectomies radicales robot-assistées réalisées dans le

service d’Urologie de l’Hôpital Henri Mondor du 13 juillet 2000 au 12 décembre 2011 soit un

total de 1019 interventions.

Les données relatives à la population sont regroupées dans le Tableau 2.

.

Les critères d’inclusion étaient basés sur des critères d’opérabilité fondés sur le PSA, le score

de Gleason des biopsies endorectales et la négativité du bilan d’extension [29]. Les patients

aux antécédents de chirurgie abdominale, de cure de hernie inguinale ou de résection trans-

urétrale ont également été inclus.

Le score clinique était définit par le toucher rectal selon la nomenclature TNM (Tumor Nodes

Metastasis) réactualisée de 2009.

Les biopsies endorectales de prostate (BERP) étaient réalisées selon différents schémas en

fonction de la provenance du patient. Le nombre moyen de BERP était de 17 (de 4 à 36

biopsies). L’ensemble des BERP pratiquées àl’Hôpital Henri Mondor (537 patients) étaient

réalisées selon un schéma spécifique à 21 biopsies [30,31]. Ce schéma comprend 6 biopsies

réalisées à 45°, 3 biopsies périphériques par lobe réalisées à 80°, 3 biopsies dans chaque zone

transitionnelle et 3 biopsies péri-urétrales. L’analyse anatomopathologique a permis de

définir le score de Gleason [32].

21

population 1019

Age (années) 62,7 (41 - 79)

IMC 26,6 (16 - 50)

Score clinique

- T2 et inférieur 1003 (98,5%)

-T2a et inférieur 984 (96,6%)

-T1 835 (81,9%)

- T2a 149 (14,7%)

- T2b 9 (0,9%)

- T2c 10 (1%)

- T3a 14 (1,5%)

- T3b 2 (0,02%)

PSA pré-opératoire moyen 9,27 (0,35 - 118)

- PSA < 4 ng/mL 81 (8%)

- PSA [4-10] ng/mL 693 (68%)

- PSA [10–20] ng/mL 180 (17,6%)

- PSA > 20 ng/mL 65 (6,4%)

Score de Gleason moyen sur biopsies 6,4

- score de 6 (III + III) 609 (59,8%)

- score de 7 : 338 (33,1%)

- III + IV 247 (24,2%)

- IV + III 91 (8,9%)

- score de 8, 9, 10 : 72 (7,1%)

- IV + IV 42 (4,1%)

- IV + V 19 (1,9%)

- V + IV 8 (0,8%)

- V + V 3 (0,3%)

groupes de risque de D'Amico :

- bas risque 257 (25,2%)

- risque intermédiaire 605 (59,4%)

- haut risque 157 (15,4%)

Tableau 2 : Caractéristiques de la population pré-opératoire

22

Figure 3 : Répartition de la population selon les groupes de risque

II. Modalités chirurgicales

L’ensemble des 1019 patients ont eu une PRRA réalisée à l’aide du robot Da Vinci 3 bras de

première génération par deux opérateurs principaux : le Pr De La Taille (568 procédures) et le

Pr Abbou (436 procédures). D’autres chirurgiens ont également réalisé quelques

interventions : le Dr Hoznek avec 4 procédures, le Pr Salomon et le Dr Vordos avec 3

procédures, les Dr Dahan et De Fourmestraux avec 2 procédures et le Dr Campeggi avec 1

procédure.

La totalité des PRRA a été réalisée par voie extra-péritonéale [33,34]

A. Préparation préopératoire

Deux lavements rectaux (la veille et le matin de l’intervention) sont réalisés pour la

préparation digestive. Une dépilation non traumatique est pratiquée à la tondeuse électrique

(de l’ombilic à mi-cuisse). Une anticoagulation préventive est systématiquement débutée la

veille de l'intervention puis poursuivie 3 semaines.

23

B. Installation du patient

L’installation est optimisée pour limiter les conflits entre les bras du robot et permettre à

l’aide opératoire d’utiliser 2 trocarts. La table est inclinée à 30° en position de Trendelenburg,

le patient en décubitus dorsal, les bras le long du corps dans des gouttières et les cuisses

maintenues en abduction dans des bottes sans nécessité de contre-appui pour les épaules.

Un double badigeon élargi permet un drapage exposant dans le champ opératoire l’abdomen

(xyphoïde et pubis ainsi que les 2 épines iliaques antéro-supérieures) et la verge. Une sonde

urétrale Charrière 20 est mise en place, ballonnet gonflé à 10 mL. L’aide se place à la gauche

du patient, l’instrumentiste à la droite et le robot entre les jambes.

C. Création de l'espace extrapéritonéal et mise en place des trocarts

L’incision est arciforme, sous ombilicale de 3 cm (Figure 4). La graisse sous-cutanée est

discisée jusqu’à l’aponévrose des grands droits qui est incisée transversalement de part et

d’autre de la ligne médiane faisant apparaitre les fibres musculaires des muscles grands droits.

Cette incision permet l’introduction du doigt de l’opérateur qui libère les accolements

postérieurs des muscles grands droits latéralement, vers le pubis et en direction des épines

iliaques antéro-supérieures.

Au fil des interventions, les modalités chirurgicales se sont modifiées pour aboutir à

l’utilisation systématique d’un ballon de dilatation gonflé dans l’espace extrapéritonéal initié

au doigt. Ce ballon, monté sur un trocart, permet de créer l’espace extrapéritonéal sous

contrôle de la vue de part et d’autre de la ligne médiane. Fréquemment un segment de la ligne

blanche est partiellement libéré et nécessite d’être sectionné sous contrôle de la vue.

Une fois l’espace créé et le péritoine refoulé, les trocarts peuvent être mis en place. Le

premier, l’instrument droit de l’aide opératoire, est un trocart de 12 mm placé sous contrôle du

doigt à 3 travers de doigt en latéro-ombilical gauche (Figure 4 : pastille n°2). Le trocart

optique de 12 mm comprenant un manchon d'étanchéité en mousse et des ergots de fixation

est introduit dans l’incision sous-ombilicale et est fixé à l'aponévrose par un fil tressé non

résorbable. Après l’insufflation, les deux trocarts robotiques sont mis en place

symétriquement à 4 travers de doigts du trocart optique et de la ligne médiane en direction des

24

épines iliaques antéro-supérieures (Figure 4 : pastilles n°3 et 4). Un trocart de 5 mm est

systématiquement mis en place dans le flanc gauche, deux travers de doigt au-dessus de

l’épine iliaque antéro-supérieure (Figure 4 : pastille n°5). Un autre trocart de 5 mm peut être

mis en place symétriquement en fonction des nécessités.

Le robot est ensuite installé entre les jambes du patient et les bras opérateurs et optiques sont

fixés aux trocarts. L’opérateur prend place à la console de contrôle.

Figure 4 : Disposition des trocarts et organisation du bloc opératoire [35]

D. Exposition et incision du col vésical

Le premier temps consiste à libérer les aponévroses pelviennes moyennes. Elles sont incisées

au niveau de leurs réflexions avec la paroi pelvienne. Les veines iliaques sont repérées. Le

plan latéro-prostatique, avasculaire, est libéré jusqu’aux muscles releveurs de l’anus. La face

antérieure de la prostate est ensuite dégraissée et la veine dorsale superficielle coagulée.

Le contrôle initial du complexe veineux dorsal est variable selon le niveau de préservation

nerveuse souhaité. Lorsqu’il est réalisé, c’est à l’aide d’un point en X profond de Vicryl 0,

passé de droite à gauche sur le plexus veineux de Santorini en respectant l’urètre.

25

Un second fil tressé est mis en place à la face antérieure de la vessie, à la jonction entre la

vessie et la prostate. Ce fil d’exposition, confié à l’aide, va permettre une traction vers le haut

exposant le col vésical. La dissection, réalisée aux ciseaux monopolaires, est initiée

latéralement dans l’espace graisseux séparant la prostate de la vessie. Le tour du col est

commencé avant l’incision de la muqueuse vésicale afin de réduire le diamètre d’incision du

col. Une fois la vessie ouverte, la sonde vésicale est récupérée et mise en traction par l’aide

après mise en place d’une pince de Kelly à la base de la sonde, en contre-appui.

E. Dissection postérieure et préservation vasculo-nerveuse

La dissection postérieure est prolongée jusqu’aux canaux déférents qui sont sectionnés puis

confiés à l’aide afin d’exposer les vésicules séminales. Les artères vésiculo-déférentielles sont

coagulées électivement ou clippées. Les vésicules séminales sont ensuite également confiées à

l’aide afin de permettre l’incision du feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers et

l’ouverture de l’espace prérectal.

La dissection latérale des pédicules prostatiques varie selon le type de préservation vasculo-

nerveuse, décidée en fonction des impératifs oncologiques et du patient [36]. Ces différentes

approches sont rendues possibles par les avancées anatomiques récentes [37,38]. Cette

préservation peut varier selon le côté.

a) La voie extrafasciale

En cas de cancer à haut risque, d’absence d’érection préopératoire ou de cancer latéralisé aux

biopsies et à l’IRM, la préservation n’est pas recommandée[36].

Cette voie nécessite de passer au large de la capsule, les pédicules prostatiques étant clippés

en masse après la dissection latérale des vésicules séminales.

b) La voie interfasciale

En cas de risque intermédiaire ou de bas risque avec une tumeur latéralisée ou de haut risque

localisée, la préservation des bandelettes neuro-vasculaires peut être réalisée sans chercher à

être au contact de la capsule prostatique afin de limiter le risque de marges chirurgicales

positives.

26

Une fois les vésicules séminales libérées, la face postéro-latérale de la prostate est disséquée

et à l’aide de coagulation bipolaires électives ou de clips, les bandelettes sont libérées de

proche en proche vers l’apex sans prendre totalement contact avec la capsule ni remonter la

dissection sur les faces latérales.

c) La voie intrafasciale

Chez un patient jeune avec des érections préopératoires et un cancer de bas risque, une

préservation des bandelettes neurovasculaires par voie intra-fasciale peut être proposée [39].

Une fois les vésicules séminales libérées, on limite les tractions exercées sur celles-ci et la

dissection est poussée en postérieur entre la capsule prostatique et l’aponévrose de

Denonvilliers qui est préservée. La dissection latéro-basale se prolonge sur les faces latérales

et latérales antérieures vers l’apex en conservant le contact avec la capsule prostatique et en

clippant au minimum les pédicules prostatiques [40].

F. Dissection de l'apex prostatique

Le plexus veineux de Santorini est sectionné après augmentation des pressions à 20 mmHg

afin de limiter les saignements. En l’absence de préservation intra-fasciale, le point en X

préalablement lié est resserré afin d’obtenir un champ opératoire exsangue et pouvoir

diminuer les pressions. En cas de préservation maximale, le point est passé une fois l’apex

contrôlé. Au-delà des considérations de préservation, lors des dernières interventions, la

ligature du complexe veineux dorsal est souvent réalisée une fois l’apex disséqué afin de

favoriser un reprise de la continence précoce [41].

L’urètre ne doit être sectionné qu’une fois totalement libéré de l’apex notamment en

postérieur pour limiter les risques de marge positive. Il est incisé à sa face antérieure à 2 mm

de l’apex, jusqu’à la sonde urinaire. Elle est alors retirée et la section est terminée. Le muscle

recto-urétral est également sectionné.

27

G. Curage ganglionnaire

Un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est réalisé chez les patients appartenant aux

groupes à risque intermédiaire et élevé selon la classification de D’Amico [42,43] : PSA > 10

ng/mL ou score de Gleason > 6 ou score clinique > T2a [44]. Ce curage est réalisé soit en

début d'intervention, soit quand la prostate est libérée, avant la confection de l’anastomose

urétro-vésicale.

Les curages et la pièce de prostatectomie sont placés dans un endobag qui sera extrait en fin

de procédure.

H. Anastomose vésico-urétrale

Les techniques utilisées pour la confection de l’anastomose ont évolué avec l’expérience des

opérateurs et les différentes publications.

Une reconstruction du col vésical est réalisée en « queue de raquette » à l’aide d’un fil

résorbable si le col est trop large.

L’anastomose était réalisée initialement à l'aide de deux hémi-surjets d’un fil double aiguillé

Monocryl®

3/0 initié à 6h et poursuivi latéralement dans les deux directions selon la technique

de Van Velthoven. [45]. Le type de fil a évolué vers des fils autostatiques, le Quill™ et le V-

Loc™ [46].

La reconstruction postérieure est adaptée de la technique de Rocco [47], avec pour objectif de

reconstruire le plan postérieur de l’urètre. La technique s’est progressivement systématisée à

partir de 2006. Le premier passage du surjet, à 6h, prend le muscle recto-urétral et

l’aponévrose du Denonvilliers postérieure puis le col permettant une traction de la vessie non

traumatique, l’exposition et le soutènement postérieur de l’urètre.

Dès l’hémi-surjet postérieur réalisé, la sonde vésicale est poussée dans la vessie et l’hémi-

surjet antérieur est terminé.

Une suspension antérieure finale est le plus souvent réalisée. Une fois le sujet terminé, le fil

est passé à la face antérieure de la vessie puis dans le complexe veineux dorsal et à la face

28

postérieure du pubis, suspendant ainsi l’ensemble vésico-urétral sans appliquer de tension à

l’anastomose et complétant l’hémostase [48].

Un test d’étanchéité peut être réalisé par l'injection de 120 ml de sérum par la sonde vésicale.

Un redon aspiratif Ch 10 est mis en place sur la face antérieure de la vessie et extériorisé par

le trocart latéral gauche de 5 mm. Le patient est exsufflé, la pièce de prostatectomie retirée

dans son endobag par l’orifice sous-ombilical. L'absence de saignement est vérifiée puis tous

les trocarts sont retirés sous contrôle de la vue. Les orifices de plus de 1 cm sont fermés par

un fil tressé de 0 sur l'aponévrose puis le plan cutané est fermé par un fil tressé à résorption

rapide.

I. Prise en charge post-opératoire

Les protocoles de suivi post-opératoire comprennent : une hospitalisation post-opératoire de

36h, un traitement préventif anti-thrombo-embolique dès H6 (sauf contre-indication) et un

sondage par une sonde vésicale Ch 18 pendant une semaine avec ablation en hôpital de jour.

III. Suivi et recueil des données

L’ensemble des données était recueillie de manière prospective dans une base de données

incluant les données clinico-biologiques pré-opératoires ainsi que toutes les données per-

opératoires. La durée d’intervention était mesurée de l’incision sous ombilicale à la fin de la

suture cutanée.

Le compte-rendu anatomopathologique rapportait le poids de la prostate, le score de Gleason

de la pièce, la présence d’une invasion ganglionnaire en cas de curage, d’une extension extra-

capsulaire ou de marges positives (avec leurs longueurs et localisations) ainsi que la présence

d’une extension aux vésicules séminales.

Les données fonctionnelles étaient relevées par un auto-questionnaire couvrant la consultation

pré-opératoire puis l’ensemble des consultations de suivi : 1, 3 et 6 mois, 1 an, 18 mois et 2

ans. Le questionnaire à 18 mois a été ajouté en cours d’étude (2005-2006). La qualité de vie

29

était estimée par un score global validé en langue française, le QLQ-C30 (Quality of Life

Questionnaire validé par l‘European Organisation for Research and Treatment of Cancer

Quality of Life questionnaire) [49].

Le patient n’était considéré comme continent qu’en l’absence de port de protection de jour

comme de nuit [50,51]. Les symptômes urinaires étaient également relevés avec le score IPSS

(International Prostate Score Symptom).

La puissance était quant à elle estimée à l’aide du score IIEF-5 (International Index of Erectile

Function) associé à 2 questions sur la libido et la capacité à avoir un rapport sexuel

satisfaisant. Etaient considérés comme puissants les patients pouvant avoir des érections

permettant un rapport avec ou sans prise d’inhibiteurs de la 5 phosphodiesterase. Par contre,

les patient ayant recourt aux injections intra-caverneuses étaient considérés non puissants

[52].

L’étude a été menée selon les critères de Martin appliqués à l’urologie [53], avec un relevé

des complications post-opératoires selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau 3)

[54,55] .

30

Tableau 3 : Classification des complications post-opératoires de Clavien-Dindo

Les patients étaient considérés en récidive biologique en cas d’augmentation du PSA post-

opératoire à plus de 0,2 ng/mL [56]. Le traitement complémentaire mis en place a été relevé.

31

IV. Traitement statistique

Les données qualitatives ont été traitées à l’aide de test de et de test de Fisher.

Les données quantitatives ont été analysées par test de Mann-Whitney avec des taux de

significativités estimés pour p <0,05.

Les courbes de survie ont été estimées avec la méthode de Kaplan-Meier à l’aide du logiciel

Stat View.

Commentaire [SP1]: vérif que c’est pas à la fin de la page

32

Résultats

I. Données chirurgicales

Les données chirurgicales sont regroupées dans le Tableau 4.

Population N=1019

Durée d'intervention (extrêmes), min. 129 (50 – 500)

Pertes sanguines (extrêmes), mL 514 (50 – 3700)

Transfusion péri-opératoire, N (%) 32 (3,1)

Durée moyenne d'hospitalisation (extrêmes), jours 4 (1 – 27)

Durée moyenne de sondage vésical (extrêmes), jours 7,9 (2 - 29)

Curage ganglionnaire, N (%) 463 (39,4)

Technique chirurgicale, N (%) :

- extrafasciale 70 (6,9)

- interfasciale 283 (27,8)

- intrafasciale 364 (35,7)

- non précisée 302 (29,6)

Préservation des bandelettes, N (%) :

- pas de préservation 209 (20,5)

- 1 bandelette 94 (9,2)

- 2 bandelettes 716 (70,3)

Tableau 4 : Données opératoires

La durée moyenne d’intervention approchait les 2 heures pour des saignements moyens

d’environ 500 mL.

Une seule conversion a été rapportée sur l’ensemble des procédures. Il s’agissait d’une plaie

rectale ayant nécessité une colostomie.

33

II. Résultats oncologiques

Les résultats oncologiques sont rapportés dans le Tableau 5 et synthétisés dans la Figure 5.

Score de Gleason définitif moyen : 6,87

- score de 6 (III + III), N (%) 295 (29)

- score de 7, N (%) : 618 (60,6)

- III + IV 367

- IV + III 251

- score de 8, 9, 10, N (%) : 106 (10,4)

- IV + IV 64

- IV + V 35

- V + IV 5

- V + V 2

Stade TNM final, N (%) :

- pT2 590 (57,9)

- T0N0M0 9 (0,9)

- T2aN0M0 113 (11,1)

- T2bN0M0 14 (1,4)

- T2cN0M0 454 (44,5)

- pT3a 323 (31,7)

- pT3b 78 (7,7)

- N1 28 (2,7)

Tableau 5 : Résultats oncologiques (Gleason, classification TNM et groupes de risque)

Figure 5 : Répartition de la population selon la classification TNM

pT2 58%

pT3a 32%

pT3b 7%

N1 3%

34

Les résultats concernant les marges chirurgicales positives sont regroupés dans le Tableau 6.

Nombre de patients marges positives, N (%) : 325 (31,8)

- pT2 117 (19,8)

- T2aN0M0 12 (10,8)

- T2bN0M0 1 (7,1)

- T2cN0M0 104 (22,9)

- pT3a 137 (42,4)

- pT3b 49 (62,8)

Longueur moyenne de marges positives (extrêmes), mm 6,85 (1 - 111)

- longueur moyenne de MP selon le stade:

- pT2 4,56 (1 - 21)

- pT3a 7,22 (1 - 111)

- pT3b 10,02 (1 - 53)

Nombre total de marges positives 447

Localisation des marges, N (%) :

- antérieur 52 (5,1)

- apex 142 (13,9)

- base 72 (7)

- latéral 55 (5,4)

- postérieur 126 (12,4)

Tableau 6 : Marges chirurgicales positives (longueur, localisation et évaluation en

fonction du stade tumoral)

447 marges chirurgicales positives (MCP) ont été diagnostiquées chez 325 patients, certains

patients présentant des marges multi-focales.

Le taux global de marges positives était de 31,5% avec une augmentation du risque de marge

positive mais aussi de la longueur de ces marges avec l’extension locale du cancer.

35

En effet, le pourcentage de patients ayant des marges positives était doublé entre les pT2 et les

pT3a (de 19,8% à 41,8%) et plus que triplé pour les pT3b (68,2%,Figure 6). La longueur des

marges positives augmentait dans des proportions superposables.

Figure 6 : Pourcentages de patients ayant une marge positive selon la classification TNM

Les données relatives au suivi, à la survie et à la progression biologique sont regroupées dans

le Tableau 7.

Suivi, mois 15,2

Suivi observé, mois 24,6

Survie sans récidive biologique à 5 ans, % 78,50

Progression post-opératoire, N (%) 104 (10,2)

Traitements des patients en progression :

- traitement hormonal (dont pulpectomie) 30

- traitement hormonal intermittent 3

- radiothérapie 40

- hormono-chimiothérapie 2

- chimiothérapie 1

Tableau 7 : Résultats oncologiques (suivi, survie et progression)

36

Le suivi observé moyen était de 24,6 mois mais l’ensemble du recueil s’étendant sur une

période de plus de 10 ans il a été possible de définir pour N patients un taux de survie sans

récidive biologique (SSRB) à 5 ans de 78,5% (observé sur 38 patients).

Le taux de SSRB à 2 et 3 ans, établi sur 428 patients, était de 85% et de 82,5%

respectivement (Figure 7). Durant toute la période d’observation, aucun décès spécifique au

cancer n’a été constaté.

Figure 7 : Survie cumulée sans récidive biologique

Ces taux de SSRB ont été évalués en fonction des stades TNM (Figure 8)

37

Figure 8 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM

Les patients pT2 avaient un taux de SSRB de 94%, 94% et 91,8% à 2, 3 et 5 ans

respectivement. Les pT3a avaient un taux de SSRB de 80,5%, 77% et 61,7% à 2, 3 et 5 ans

respectivement et les pT3b de 34,5% à 2 et 3 ans.

Les données de SSRB ont ensuite été évaluées en fonction de la présence de marges

chirurgicales. Les patients n’ayant pas eu de marge ont bénéficié d’un taux de SSRB à 2 ans

de 92,6%, 91,3% à 3 ans et 90% à 5 ans contre 69,2%, 68% et 56,8% respectivement en cas

de marge (Figure 9).

Enfin les deux variables ont été associées afin d’obtenir des taux de SSRB selon la

classification TNM et la présence de marge. (Figure 10).

38

Figure 9 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la présence de marges

chirurgicales

Figure 10 : Survie cumulée sans récidive biologique en fonction de la classification TNM

et de la présence de marges chirurgicales

39

III. Complications

Les complications médicales et chirurgicales sont regroupées dans le Tableau 8 et

synthétisées dans la Figure 11.

Complications post-opératoires, N (%) : 156 (15,3)

- Clavien I : 24 (2,4)

- douleurs abdominales 2

- fièvre isolée 8

- hématurie macroscopique 11

- cicatrice inflammatoire 1

- malaise 2

- Clavien II : 78 (7,6)

- transfusion péri-opératoire 32

- rétention aiguë post-ablation de sonde vésicale 5

- rétention aiguë sur caillotage vésical 2

- désunion de cicatrice 1

- infection urinaire fébrile 23

- iléus 5

- embolie pulmonaire 2

- pneumopathie 1

- syndrome coronarien aigu 4

- trouble du rythme 3

- Clavien III : 52 (5,1)

- Clavien IIIa : 2 (0,2)

- sonde urinaire prise dans le surjet 2

- Clavien IIIb : 50 (4,9)

- abcès de paroi 4

- hernie ombilicale étranglée 1

- hématome pré-péritonéal 15

- hématome de paroi 11

- fuite anastomotique 13

- lymphocèle 5

- plaie rectale 1

- Clavien IVa : 1 (0,1)

- insuffisance rénale aigue obstructive 1

- Clavien V : 1 (0,1)

- septicémie 1

Tableau 8 : Complications post-opératoires selon la classification de Clavien–Dindo

40

Figure 11 : Pourcentage de patients présentant une complication selon la classification

de Clavien – Dindo

Un seul décès a été relevé au cours de l’étude, dû à une septicémie avec abcès cérébral.

En accord avec les critères de Martin [57], des complications spécifiques ont été définies et

sont rapportées dans le Tableau 9 [58].

Complications spécifiques, N (%) :

- lymphocèle 5 (0,5)

- hématome 26 (2,5)

- thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire 2 (0,2)

- fuite anastomotique 13 (1,3)

- rétention aiguë d'urine 7 (0,7)

- complication de paroi 5 (0,5)

- plaie rectale 3 (0,3)

- reprise chirurgicale 52 (5,1)

- décès 1 (0,1)

Tableau 9 : Complications spécifiques à la prostatectomie radicale

41

IV. Résultats fonctionnels

A. Continence

Les résultats fonctionnels relatifs à la continence ont été évalués à l’aide d’auto-

questionnaires. Les données de la première année de suivi sont résumées dans le Tableau 10.

Des sous-groupes ont été constitués en fonction du degré de préservation vasculo-nerveuse

(Figure 12).

Continence Total

N (%) pas de préservation

N (%) 1 bandelette

N (%) 2 bandelettes

N (%)

Continence pré-opératoire 278/288 (96,5) 45/47 (95,7) 21/21 (100) 212/220 (96,4)

Continence M1 56/249 (22,5) 2/38 (5,3) 4/20 20) 50/191 (26,2)

Continence M3 86/157 (54,8) 8/22 (36,4) 9/14 (64,3) 69/121 (57)

Continence M6 114/160 (71,2) 11/16 (68,7) 7/11 (63,6) 96/133 (72,2)

Continence M12 87/116 (75) 12/16 (75) 6/7 (85,7) 69/93 (74,2)

Tableau 10 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculo-

nerveuse

A deux ans, sur 49 patients suivi, 84% sont continents.

La définition des patients continents était l’absence de protection. Si ce critère est élargi à

« une protection de sécurité », à 1 mois, 49% des patients étaient continents, 71,3% à 3 mois,

91% à 6 mois et 92% à 1 an.

42

Figure 12 : Evolution de la continence en fonction du type de préservation vasculo-

nerveuse

B. Puissance sexuelle

Les résultats relatifs à la fonction érectile et la possibilité d’avoir des érections autorisant un

rapport sexuel sont rapportées dans le Tableau 11.

Ces données sont également présentées en sous-groupes en fonction du degré de préservation

vasculo-nerveuse (Figure 13).

43

Puissance Total pas de préservation 1 bandelette 2 bandelettes

puissance pré-opératoire 150/191 (78,5%) 21/29 (72,4%) 10/11 (90,9%) 119/151 (78,8%)

puissance M1 42/238 (17,6%) 3/37 (8,1%) 3/20 (15%) 36/181 (19,9%)

puissance M3 33/139 (23,7%) 3/21 (14,3%) 3/11 (27,3%) 27/107 (25,2%)

puissance M6 64/155 (41,3%) 5/16 (31,3%) 5/11 (45,5%) 54/128 (42,2%)

puissance M12 59/113 (52,2%) 6/16 (37,5%) 4/7 (57,1%) 49/90 (54,4%)

Tableau 11 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation neuro-

vasculaire

Figure 13 : Evolution de la puissance en fonction du niveau de préservation

neuro-vasculaire

44

Si les patients impuissants en pré-opératoire sont exclus, à 1 mois 20,5% des patients sont

puissants, 27% à 3 mois, 45% à 6 mois et 57% à 1 an.

A deux ans, seul 48 patients sont suivis avec un taux de puissance sexuelle à 68%.

45

Discussion

La PRR est restée jusqu’au début des années 2000 le traitement chirurgical de référence du

cancer de la prostate localisé. La PRL s’est progressivement imposée, principalement en

Europe, comme une alternative avec des résultats oncologiques et fonctionnels superposables

associés à une réduction significative des saignements per-opératoires et des transfusions péri-

opératoires [22].

La prostatectomie radicale robot-assistée, devenue le traitement chirurgical de plus de 75%

des cancers de la prostate aux Etats-Unis et dont la part ne cesse de croitre en Europe est

toujours en cours d’évaluation [59]. Un bilan sur dix années d’expérience de chirurgie

robotique à l’Hôpital H. Mondor comparé aux résultats d’autres centres de référence semblait

donc nécessaire.

I. H. Mondor et les Centres de référence

Une première méta-analyse, réalisée par Ficarra et al. en 2009 démontrait que la PRRA

obtient des résultats comparables à ceux de la PRL avec une réduction des risques de

transfusion et des saignements per-opératoire tout en conservant des résultats oncologiques et

fonctionnels superposables à ceux de la PRR [22].

En 2012, Novara, Ficarra et al. ont réactualisé ces données en publiant un ensemble

d’articles colligeant les résultats de tous les centres avec des séries de plus de 100 cas entre

2008 et 2011 [51,52,58,60]. Une vingtaine de centres de référence regroupent l’ensemble des

résultats. Ces publications comparent également les résultats entre chirurgie ouverte,

laparoscopique et robot-assistée. Pour la première fois ces méta-analyses démontrent un

avantage significatif en faveur de la PRRA en termes de résultats fonctionnels, à la fois sur la

reprise de la continence et de la fonction érectile, ainsi qu’une diminution du risque de

transfusion encore supérieur à la PRL. Les résultats oncologiques restent à ce jour

superposables quelle que soit la voie d’abord chirurgical.

Nous allons comparer point par point les résultats de notre étude avec les résultats de ces

centres de référence.

46

A. Données chirurgicales

La revue de l’ensemble des séries par Novara et al. retrouvait une durée moyenne

d’intervention de 152 minutes (90-291) contre 129 dans notre étude [58]. Les pertes de sang

moyennes étaient de 166 ml (69-534) contre 514 ml dans notre série. Le taux de transfusion

moyen était de 2% (0,5-5) contre 3,1% dans notre série. La durée moyenne de sondage vésical

de la revue était de 6,3 jours (5-8,6) et la durée moyenne d’hospitalisation de 1,9 jours (1-6)

contre 7,9 et 4 jours dans notre série respectivement.

Les résultats de notre étude sont donc superposables avec les résultats des autres centres de

référence avec tout de même des durées opératoires moyennes basses comparativement aux

autres équipes contre balancées par des pertes sanguines plus importantes.

A noter que si l’analyse excluait les 19 premières procédures, réalisées avant 2006, la durée

opératoire moyenne diminuait à 124 minutes et les pertes sanguines à 506 mL. En effet, ces

procédures initiales correspondaient à la learning curve. Par la suite la durée opératoire s’est

sensiblement raccourcie de manière constante tandis que les pertes sanguines ont oscillé

autour de 500 mL (Figure 14 et Figure 15).

Figure 14 : Evolution de la durée opératoire en fonction du nombre de cas traités

47

Figure 15 : Evolution des pertes sanguines en fonction du nombre de cas traités

B. Données oncologiques

Il est admis que le taux de MCP est un facteur prédictif indépendant de récurrence biologique,

de récidive locale et développement de métastases [61,62]. L’article de Novara et al. s’est

donc particulièrement intéressée à ce paramètre [60]. Le taux de MCP moyen était de 15%

(6,5-32) contre 31,8% dans notre étude. Cependant il est important de considérer la

population observée dans ces études. En effet, la distribution des patients en fonction du stade

tumoral trouvait une très importante prédominance de pT2a (plus de 60% dans les 17 études

considérées et plus de 75% dans 12 d’entre elles). L’étude dont la population était la plus

proche de la notre a été réalisée par l’équipe de Ficarra et al. (61% de pT2, 33% de pT3a et

6% de pT3b) et obtenait un taux moyen de marges positives de 29% [63].

Les taux de marges en fonction du stade tumoral ont également été relevés. Le taux moyen de

MCP chez les patients pT2 était de 9% (4-23) contre 19,8% dans notre étude, 37% (29-50)

pour les pT3a contre 41,8% et de 50% (40-75) chez les pT3b contre 68,2%.

Les localisations prédominantes de MCP, évaluées sur 7 études (de 322 à 8095 patients)

étaient l’apex (5%), la localisation postérolatérale (2,6%), le col vésical (1,6%) tandis que

48

2,2% des marges sont multifocales. La distribution dans notre étude était différente avec une

prédominance de MCP postérieure et latérales (17,8%) puis de l’apex (17,8%). Cette

différence est probablement liée à l’importance des voies intrafasciales (35,7%) qui

n’augmentent que peu les risques de marges apicales mais sont plus à risque en postérieur et

latéral, le long du trajet de préservation neuro-vasculaire.

L’analyse des MCP selon le niveau de préservation dans notre étude soulève des

interrogations nécessitant une étude plus approfondie. Les MCP ont été étudiées en fonction

du niveau de préservation et du stade tumoral puis du groupe de risque (Tableau 12 et Tableau

13).

Tableau 12 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le stade tumoral

49

Tableau 13 : Evaluation des MCP selon le niveau de préservation et le groupe de risque

Le nombre de bandelettes préservées n’a pas eu d’influence sur les marges quel que soit le

stade tumoral et le groupe de risque. Au sein des groupes de bas risque et des patients pT2, le

type de préservation était également indépendant du risque de marque. Par contre, la voie

intrafasciale était associée à une augmentation du risque de MCP chez les patients pT3a ainsi

que chez les patients de groupe de risque intermédiaire et de haut risque. La voie interfasciale

était associée à une augmentation du risque de MCP chez les patients pT3a et de groupe de

risque intermédiaire. Ces données concernant la voie intrafasciale sont connues dans la

littérature [64]. Un article de 2012 de Mortezavi et al. a conclue à une augmentation du risque

de MCP de la VIF y compris pour les patients pT2a [65].

Bien que nos résultats n’aient pas remis en cause la VIF chez les patients de bas risque, la

question de l’indication de la préservation se pose. Les recommandations européennes et

américaines limitent la voie intrafasciale aux patients à bas risque tandis que la voie

50

interfasciale est discutable pour les patients à risque intermédiaire et haut risque en fonction

du terrain et de la localisation de la tumeur [36,44].

Afin de pouvoir définir l’indication en situation réelle, nous avons défini des groupes de

risque prévisionnels basés sur le PSA, le score de Gleason sur biopsie et le stade T clinique en

reprenant les seuils de la classification D’Amico afin de retrouver les critères ayant fait poser

l’indication du niveau de préservation. La voie intrafasciale a été utilisée chez 25% des

patients du groupe de risque intermédiaire prévisionnel et 6% du groupe de haut risque

prévisionnel. La voie interfasciale a été utilisée chez 35% et 15% des patients de ces mêmes

groupes. Au sein des groupes de risque définitifs, la voie intrafaciale a été utilisée chez 33%

des patients de groupe de risque intermédiaire et 9% des patients à haut risque.

La sous-évaluation du cancer liée aux paramètres à disposition en pré-opératoire est donc l’un

des facteurs responsable de cette « sur-préservation ». Cette sous-évaluation est due à une

dissociation anatomo-pathologique et clinique importante entre les données oncologiques pré-

opératoires (score T clinique et score de Gleason (SG) sur biopsie) et définitives (TNM et

score de Gleason sur pièce). La comparaison des SG a retrouvé 59,6% de biopsies III + III

contre 29% sur pièce de prostatectomie, 33% de SG 7 biopsiques contre 61% sur pièce et

7,1% de SG > 7 contre 10,6%. Les mêmes observations ont été faites, de manière plus

marquée, concernant la classification TNM. Le toucher rectal était normal dans 81,9% des

cas. Les T2c cliniques représentaient 1% contre 44,5% sur l’anatomopathologie définitive, les

T3a 1,5% contre 31,7% et les T3b 0,02% contre 7,7%.

Cette sous-évaluation n’a cependant pas été responsable à elle seule de la « sur-préservation ».

Les indications de préservations intrafasciale et interfasciale ont en effet été poussées au-delà

des recommandations avec des taux de MCP augmentés.

L’évolution des MCP en fonction de l’expérience chirurgicale retrouvait 2 pics (Figure 16).

51

Figure 16 : Evolution du taux de marges chirurgicales positives en fonction du nombre

de cas traités

Le premier pic, à 37%, est observé lors des 19 premières interventions correspondant à la

phase de « découverte », avant juillet 2005. Le second pic, à 38%, entre la 620ème

et la 819ème

ne trouve pas d’explication à première vue. C’est en observant la population de ce sous-

groupe, que l’on constate une très forte proportion de patient pT3 (35% de patients pT3a et

14% de patients pT3b).

A la suite de cette période, une première étude rétrospective a été réalisée avec la constatation

d’un taux de marge élevé posant le problème de la préservation. La systématisation de l’IRM

a permis d’apporter des éléments supplémentaires pour tenter de dépister les patients à risque

de préservation et augmenter les préservations unilatérales documentées (corrélation clinique,

biopsique et radiologique de cancers latéralisés).

Les résultats du dernier sous-groupe en faible amélioration avec 28% de MCP doit être

nuancé au regard de la population qui le compose, également à très forte proportion de

patients à haut risque (35% de patients pT3a et 12% de patients pT3b). Cependant,

d’importants taux de voie intrafasciale ont encore été relevés au sein de populations à risque :

24% chez les pT3a (17 sur 69 patients) et 16% chez les pT3b (3 sur 19 patients).

52

Les données relatives à la survie sans récidive biologiques sont encore en cours d’évaluation

la PRRA s’étant imposée depuis seulement quelques années et deux études proposent des taux

de SSRB à 5 ans. L’équipe de Menon et al publiait ses résultats en 2010 [66], avec un taux de

SSRB à 5 ans de 87% (91% à 2 ans et 90% à 3 ans) à comparer avec nos résultats de 85%,

82,5% et 78,5% à respectivement 2, 3 et 5 ans. La répartition de leur population s’éloignait de

celle observée dans notre étude (75% de pT2, 21% de pT3a et 4% de pT3b). L’équipe de

Suardi et al. en 2012 obtenait 91% à 3 ans et 86% à 5 ans [67]. Des survies spécifiques au

stade tumoral avaient été évaluées avec des SSRB chez les pT2 de 97% à 3 ans et 93% à 5 ans

(94% et 91% à H. Mondor), chez les pT3a de 94% et 84% (80,5 et 61,7% à H. Mondor) et

chez les pT3b de 69% à 3 ans et 43% à 5 ans (34,5% à H. Mondor à 3 ans). Ces différences

s’expliquent probablement par le taux de MCP inférieur, 15% dans cette étude avec 2,5%

chez les pT2, 34% chez les pT3a et 50% chez les pT3b. On voit ainsi que l’impact des marges

chirurgicales sur les tumeurs de haut grade est plus important comme cela avait déjà été

démontré [68].

C. Complications

Le recueil des complications réalisé selon la classification de Clavien-Dindo permet de

remplir 9 des 10 critères de Martin. Le seul critère manquant est la définition de facteurs de

risque de complication.

L’étude menée par Novara et al. a défini des taux de complication moyen par grade à partir

des résultats de 15 centres de référence [58]. Ces études remplissaient de 3 à 10 critères de

Martin. Les résultats sont résumés dans le Tableau 14 .

53

Source H. Mondor

% Novara et al. % (extrêmes)

Complications post-opératoires : 15,30 9 (3-26)

- Clavien I : 2,40 4 (2-11,5)

- Clavien II : 7,6 3 (2-9)

- Clavien III : 5,10 2 (0,5-7)

- Clavien IV : 0,1 0,4 (0-1,5)

- Clavien V : 0,10 0,02 (0-0,5)

Tableau 14 : Comparaison des taux de complication selon les grades de la classiffication

de Clavien-Dindo dans notre étude avec les données de référence

Les taux supérieurs de complications prédominent sur les grades II et III principalement à

cause de saignements per et péri-opératoires. En effet, nous avions vu que les saignements

per-opératoires étaient supérieurs à la moyenne établie par cette méta-analyse (514mL contre

166mL) à l’origine d’un taux de transfusion plus élevé (3,1% contre 2%) et d’un taux de

reprise chirurgicale plus important, 50 % des réinterventions effectuées dans notre études

étant réalisées pour la prise en charge d’hématomes pré-péritonéaux.

Ces éléments sont confirmés par l’analyse comparative des complications spécifiques

présentés dans le Tableau 15.

Source H. Mondor

% Novara et al. % (extrêmes)

- lymphocèle / lymphorrhées 0,50 3,1 (1,2-29)

- hématome 2,50 0,3 (0,1-0,5)

- thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire 0,20 0,2 (0-0,7)

- fuite anastomotique 1,30 1,8 (0,1-6,7)

- rétention aiguë d'urine 0,70 0,7 (0,4-4)

- complication de paroi 0,50 0,5 (0,1-2)

- plaie rectale 0,30 0,2 (0-1,5)

- reprise chirurgicale 5,10 1,6 (0,5-7)

- mortalité 0,10 0,02 (0-0,4)

Tableau 15 : Comparaison des taux de complication spécifique

Commentaire [SP2]: ref là ou dans la légende

Commentaire [SP3]: Pb n° de tableau

Mis en forme : Centré

54

D. Données fonctionnelles

L’évaluation des données fonctionnelles est rendu complexe par un manque de puissance.

317 patients ont été opérés en 2011 et 275 en 2010 permettant un recueil théorique des

données de 702 patients à 1 an et 427 à 2 ans. Dans la pratique, les auto-questionnaires

volontaires rapportés en consultation de contrôle n’ont permis de recueillir les données que de

113 patients à un an soit 16% de la population théorique. A 2 ans, ce suivi diminue encore et

avec 48 patients (11% de l’effectif théorique). Aussi bien pour les résultats relatifs à la

continence qu’à la puissance, les faibles effectifs ont rendu les résultats peu fiables dans les

études de sous-groupes notamment l’analyse en fonction du niveau de préservation qui a

retrouvé un faible apport à la préservation bilatérale dans le retour à la continence mais aussi

de la puissance. L’évaluation de la courbe d’apprentissage a posé les mêmes problèmes.

a) Continence

La méta-analyse menée par Ficarra et al. a permis de regrouper les résultats de 7 équipes

utilisant comme critère de continence l’absence de protection [51]. Les taux de continence

moyen étaient de 78% (69-86) à 3 mois et 84% (69-96) à 1 an à comparer aux 54,8% à 3

mois et 75% à 1 an de notre étude.

La méta-analyse regroupait également les données de 5 articles tolérant dans leurs critères les

protections de sécurité. Les taux de continence moyen étaient alors de 88% (79-97) à 6 mois

et 91% (89-92) à 1 an à comparer aux 91% à 6 mois et 92% à 1 an de notre étude.

L’évolution de la reprise de la continence avec l’expérience chirurgicale est résumée dans la

Figure 17.

55

Figure 17 : Evolution de la continence en fonction du nombre de cas traités

Le dernier sous-groupe n’a pas disposé d’un recul suffisant pour permettre l’analyse à 6 mois

et 1 an.

Après une phase de progression initiale, les taux de continence se sont dégradés au-delà de la

420ème

procédure. Comme évoqué dans les résultats oncologiques, les stades tumoraux se sont

majorés sur la même période induisant en plus des risques de marges supérieurs, une

dégradation des résultats fonctionnels.

b) Puissance

L’évaluation des différentes techniques de préservation a permis d’objectiver un bénéfice

significatif à la préservation dès le premier mois sans toutefois permettre de retrouver de

bénéfice à la préservation bilatérale.

La méta-analyse réalisée par Ficarra et al. réunissait 11 publications rapportant les taux de

puissance [52]. Ces taux sont de 50% (32-68), 65% (50-86), 70% (54-90 et 79% (63-94) à 3,

56

6, 12 et 24 mois respectivement. Les résultats de notre étude étaient de 23%, 41%, 52% et

62,5% à 3, 6, 12 et 24 mois respectivement.

L’évolution du retour à une fonction érectile compatible avec les rapports sexuels en fonction

de l’expérience chirurgicale est résumée dans la Figure 18.

Figure 18 : Evolution de la puissance en fonction du nombre de cas traités

Le dernier sous-groupe n’a pas disposé d’un recul suffisant pour permettre l’analyse.

Une progression quasi-constante du taux de puissance à 1 an a été observée.

II. Le service d’urologie du CHU Henri Mondor et la voie extrapéritonéale

Peu d’équipes réalisent les PRRA par voie extrapéritonéale. Une revue de la littérature,

réalisée par Xylinas et al. en 2010 référençait les 3 seules séries publiées à ce jour par des

centres de référence : le Centre Médical Rochester (New-York), l’Institut Mutualiste

Montsouris (Paris) et l’hôpital Henri Mondor [69–71].

57

Dès la première PRRA en 2001, l’équipe du service d’urologie de l’Hôpital H. Mondor a opté

pour une voie extrapéritonéale [28]. Cette pratique s’est imposée dans la continuité des séries

de PRL par voie extrapéritonéale développées sur le centre [19,72].

Les résultats de ces 3 équipes sont détaillés dans le Tableau 16.

Rochester IMM H. Mondor

Population, N 325 133 1019

Durée opératoire, min. 180 166 129

pertes sanguines, ml 196 609 514

durée d'hospitalisation, jours 5,4 4

stade histopathologique, % : - pT2 81 82,7 57,9

- pT3a 14 12,5 31,7

- pT3b 5 5,3 7,7

MCP, % 13 19,5 31,8

continence M6, % 96 71,2

puissance M6, % 47 41,3

Tableau 16 : Résultats de la PRRA par voie extrapéritonéale

Ces études portent sur de faibles effectifs avec un suivi court cependant les résultats sont

superposables à ceux des méta-analyses de Novara et Ficarra.

De 2010 à 2012, 3 équipes ont publié des études comparatives entre les voies trans et

extrapéritonéales sur des populations de 48 à 167 patients par groupe. Aucune ne retrouvait de

différence significative dans les résultats oncologiques et fonctionnels. Par contre, toutes

étaient en faveur d’une réduction des douleurs post-opératoires et d’une accélération du retour

du transit dans le groupe extrapéritonéal. Horstmann et al. concluait également à une

réduction significative de la consommation d’antalgiques, de la durée opératoire et du taux de

complications [73]. L’article de Jacobs et al. retrouvait une amélioration significative du

Recovery Evaluation Questionnary [74]. Enfin l’étude de Chung et al. concluait également à

une réduction des douleurs post-opératoire, de la durée d’intervention et du taux de

complication mais obtenait un taux de lymphocèles supérieur dans le bras extrapéritonéal

[75]. Il n’était pas objectivé de différence significative dans le nombre de ganglions retrouvés

dans les curages entre les 2 voies.

58

Conclusion

En 10 ans la PRRA s'est imposée comme une alternative viable aux traitements de référence

avec des résultats oncologiques et fonctionnels comparables associés à certains avantages

spécifiques. La voie extrapéritonéale, peu répandue dans les centres de références, remplit les

mêmes critères avec ses avantages et ses inconvénients.

Deux problèmes communs à toutes les voies d’abord sont soulevés par cette étude.

Premièrement, la difficulté d’un suivi fonctionnel systématique au long court. Deuxièmement,

l’enjeu qu’est la sélection des patients et de la technique opératoire afin de réduire le taux de

marge en conservant des résultats fonctionnels satisfaisants. Pour faciliter ce choix, l’IRM

occupe une place centrale permettant de limiter les risques de sur-préservation. La recherche

de corrélations radio-anatomo-patologique est à développer aussi bien en pré-opératoire avec

des biopsies ciblées qu’en post-opératoire afin de valider la concordance des localisations. A

terme, ces données d’imagerie pourront être intégrées dans les éléments disponibles pour le

chirurgien à la console de commande.

L’avenir passera aussi par une évolution des robots eux-mêmes. Da Vinci a développé de

nouvelles versions sur son télé-manipulateur initial mais de nouveaux robots arrivent avec de

nouveaux concepts. Le Titan et ses bras à retour de force ou les différents prototypes

permettant de la chirurgie robotique One Port laissent présager un futur radieux aux robots

dans nos blocs opératoires.

59

Références bibliographiques

1 HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm. Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en

France en 2011.

2 Salomon L, Azria D, Bastide C, Beuzeboc P, Cormier L, Cornud F, et al. [Recommendations

Onco-Urology 2010: Prostate cancer]. Prog Urol 2010; 20 Suppl 4:S217–251.

3 Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al. Cancer incidence

and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008; 56:159–175.

4 Ref Uhry Z, Remontet L, Grosclaude P, Belot A, Colonna M, Boussac-Zarebska M et al.

Tendances récentes des données d’affections de longue durée : intérêt pour la surveillance nationale

de l’incidence des cancers - Période 1997-2009.

5 Grosclaude P, Bossard N, Remontet L, Belot A, Arveux P, Bouvier AM, et al. Survie des

patients atteints de cancer en France : étude des registres du réseau Francim. Paris : Springer- Verlag,

2007.

6 Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Howlader N, et al. SEER. Cancer

Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute based on November 2008 SEER data

submission.

7 Belt E., Ebert C.E., Surber A.C. A new anatomic approach in perineal prostatectomy J. Urol.

1939 ; 41 : 482-497.

8 Young H.H. The cure of cancer of the prostate by radical perineal prostatectomy (prostato-

seminal vesiculectomy): History, literature and statistics of Young´s operation J. Urol. 1945 ; 53 : 188-

256.

9 MILLIN T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique; report of 20 cases. Lancet

1945; 2:693–696.

10 MILLIN T. Retropubic prostatectomy. J Urol 1948; 59:267–280.

11 CHUTE R. Radical retropubic prostatectomy for cancer. J Urol 1954; 71:347–372.

12 Denoix P. and th UICC group. Uniform Technique for a Clinical Classification by the TNM

System. ; 1953.

13 Campbell EW. Total prostatectomy with preliminary ligation of the vascular pedicles, J.Urol.

1959;81:464.

14 Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and

prevention. J Urol 1982; 128:492–497.

60

15 Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function:

anatomical and pathological considerations. Prostate 1983; 4:473–485.

16 Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy:

initial short-term experience. Urology 1997; 50:854–857.

17 Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical

retropubic prostatectomy. Urology 1997; 50:849–853.

18 Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, et al. Laparoscopic radical

prostatectomy: preliminary results. Eur Urol 2000; 37:615–620.

19 [Laparoscopy in Urology. Proceedings of the 1999 Congress of the French Association of

Urology]. Prog Urol 1999; 9:841–1000.

20 Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience.

J Urol 2000; 163:418–422.

21 Salomon L, Sèbe P, De la Taille A, Vordos D, Hoznek A, Yiou R, et al. Open versus laparoscopic

radical prostatectomy: part I. BJU Int 2004; 94:238–243.

22 Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic,

laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis

of comparative studies. Eur Urol 2009; 55:1037–1063.

23 Harris SJ, Arambula-Cosio F, Mei Q, Hibberd RD, Davies BL, Wickham JE, et al. The Probot--an

active robot for prostate resection. Proc Inst Mech Eng H 1997; 211:317–325.

24 Unger SW, Unger HM, Bass RT. AESOP robotic arm. Surg Endosc 1994; 8:1131.

25 Halín N, Loula P, Aarnio P. Experiences of using the EndoAssist-robot in surgery. Stud Health

Technol Inform 2007; 125:161–163.

26 Falcone T, Goldberg J, Garcia-Ruiz A, Margossian H, Stevens L. Full robotic assistance for

laparoscopic tubal anastomosis: a case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9:107–113.

27 Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;

87:408–410.

28 Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Lobontiu A, Saint F, Cicco A, et al. [Remote laparoscopic

radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case]. Prog Urol 2000; 10:520–523.

29 Epstein JI, Srigley J, Grignon D, Humphrey P. Recommendations for the reporting of prostate

carcinoma: Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Am J Clin Pathol 2008;

129:24–30.

30 de la Taille A, Antiphon P, Salomon L, Cherfan M, Porcher R, Hoznek A, et al. Prospective

evaluation of a 21-sample needle biopsy procedure designed to improve the prostate cancer

detection rate. Urology 2003; 61:1181–1186.

61

31 Ouzaid I, Xylinas E, Campeggi A, Hoznek A, Vordos D, Abbou C-C, et al. Contemporary

pathologic characteristics and oncologic outcomes of prostate cancers missed by 6- and 12-core

biopsy and diagnosed with a 21-core biopsy protocol. World J Urol Published Online First: 25

November 2011. doi:10.1007/s00345-011-0800-2

32 Molinié V. [Gleason’s score: update in 2008]. Ann Pathol 2008; 28:350–353.

33 Gettman MT, Hoznek A, Salomon L, Katz R, Borkowski T, Antiphon P, et al. Laparoscopic

radical prostatectomy: description of the extraperitoneal approach using the da Vinci robotic system.

J Urol 2003; 170:416–419.

34 Ploussard G, Xylinas E, Salomon L, Vordos D, Hoznek A, Abbou C-C, et al. Robot-assisted

extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: experience in a high-volume laparoscopy

reference centre. BJU Int 2010; 105:1155–1160.

35 E. Xylinas, L. Salomon, C. Abbou, A. de la Taille. Prostatectomie radicale extrapéritonéale

coelioscopique robot-assistée : technique chirurgicale, résultats oncologiques et fonctionnels. EMC.

2009.

36 Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC, Ahlering TE, Artibani W, Carroll PR, et al. Best Practices in

Robot-assisted Radical Prostatectomy: Recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol

2012; 62:368–381.

37 Walz J, Burnett AL, Costello AJ, Eastham JA, Graefen M, Guillonneau B, et al. A critical analysis

of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and

preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. Eur Urol 2010;

57:179–192.

38 Tewari A, Peabody JO, Fischer M, Sarle R, Vallancien G, Delmas V, et al. An operative and

anatomic study to help in nerve sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy. Eur

Urol 2003; 43:444–454.

39 Xylinas E, Ploussard G, Salomon L, Paul A, Gillion N, Laet KD, et al. Intrafascial nerve-sparing

radical prostatectomy with a laparoscopic robot-assisted extraperitoneal approach: early oncological

and functional results. J Endourol 2010; 24:577–582.

40 Tewari A, Takenaka A, Mtui E, Horninger W, Peschel R, Bartsch G, et al. The proximal

neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland: importance in

the athermal robotic technique of nerve-sparing prostatectomy. BJU Int 2006; 98:314–323.

41 Lei Y, Alemozaffar M, Williams SB, Hevelone N, Lipsitz SR, Plaster BA, et al. Athermal division

and selective suture ligation of the dorsal vein complex during robot-assisted laparoscopic radical

prostatectomy: description of technique and outcomes. Eur Urol 2011; 59:235–243.

42 Briganti A, Blute ML, Eastham JH, Graefen M, Heidenreich A, Karnes JR, et al. Pelvic lymph

node dissection in prostate cancer. Eur Urol 2009; 55:1251–1265.

62

43 D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al.

Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial

radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280:969–974.

44 Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU guidelines on

prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol

2011; 59:61–71.

45 Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for

laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology 2003; 61:699–702.

46 Sammon J, Kim T-K, Trinh Q-D, Bhandari A, Kaul S, Sukumar S, et al. Anastomosis during

robot-assisted radical prostatectomy: randomized controlled trial comparing barbed and standard

monofilament suture. Urology 2011; 78:572–579.

47 Rocco F, Carmignani L, Acquati P, Gadda F, Dell’Orto P, Rocco B, et al. Restoration of

posterior aspect of rhabdosphincter shortens continence time after radical retropubic

prostatectomy. J Urol 2006; 175:2201–2206.

48 Tan G, Srivastava A, Grover S, Peters D, Dorsey P Jr, Scott A, et al. Optimizing vesicourethral

anastomosis healing after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: lessons learned from

three techniques in 1900 patients. J Endourol 2010; 24:1975–1983.

49 Stockler MR, Osoba D, Corey P, Goodwin PJ, Tannock IF. Convergent discriminitive, and

predictive validity of the Prostate Cancer Specific Quality of Life Instrument (PROSQOLI) assessment

and comparison with analogous scales from the EORTC QLQ-C30 and a trial-specific module.

European Organisation for Research and Treatment of Cancer. Core Quality of Life Questionnaire. J

Clin Epidemiol 1999; 52:653–666.

50 Liss MA, Osann K, Canvasser N, Chu W, Chang A, Gan J, et al. Continence definition after

radical prostatectomy using urinary quality of life: evaluation of patient reported validated

questionnaires. J Urol 2010; 183:1464–1468.

51 Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, et al. Systematic Review and

Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical

Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62:405–417.

52 Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, et al. Systematic Review

and Meta-analysis of Studies Reporting Potency Rates After Robot-assisted Radical Prostatectomy.

Eur Urol 2012; 62:418–430.

53 Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, Remzi M, Rouprêt M, Truss M. Reporting and grading

of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and

recommendations. Eur Urol 2012; 61:341–349.

54 Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The Clavien-

Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009; 250:187–196.

63

55 Lebeau T, Rouprêt M, Ferhi K, Chartier-Kastler E, Richard F, Bitker M-O, et al. Assessing the

complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surg Endosc

2011; 25:536–542.

56 Simmons MN, Stephenson AJ, Klein EA. Natural history of biochemical recurrence after

radical prostatectomy: risk assessment for secondary therapy. Eur Urol 2007; 51:1175–1184.

57 Martin RCG 2nd, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical

literature. Ann Surg 2002; 235:803–813.

58 Novara G, Ficarra V, Rosen RC, Artibani W, Costello A, Eastham JA, et al. Systematic Review

and Meta-analysis of Perioperative Outcomes and Complications After Robot-assisted Radical

Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62:431–452.

59 Mottrie A, Ficarra V. Can robot-assisted radical prostatectomy still be considered a new

technology pushed by marketers? The IDEAL evaluation. Eur Urol 2010; 58:525–527.

60 Novara G, Ficarra V, Mocellin S, Ahlering TE, Carroll PR, Graefen M, et al. Systematic Review

and Meta-analysis of Studies Reporting Oncologic Outcome After Robot-assisted Radical

Prostatectomy. Eur Urol 2012; 62:382–404.

61 Swindle P, Eastham JA, Ohori M, Kattan MW, Wheeler T, Maru N, et al. Do margins matter?

The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol

2008; 179:S47–51.

62 Wright JL, Dalkin BL, True LD, Ellis WJ, Stanford JL, Lange PH, et al. Positive surgical margins at

radical prostatectomy predict prostate cancer specific mortality. J Urol 2010; 183:2213–2218.

63 Ficarra V, Novara G, Secco S, D’Elia C, Boscolo-Berto R, Gardiman M, et al. Predictors of

positive surgical margins after laparoscopic robot assisted radical prostatectomy. J Urol 2009;

182:2682–2688.

64 Shikanov S, Woo J, Al-Ahmadie H, Katz MH, Zagaja GP, Shalhav AL, et al. Extrafascial versus

interfascial nerve-sparing technique for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: comparison of

functional outcomes and positive surgical margins characteristics. Urology 2009; 74:611–616.

65 Mortezavi A, Hermanns T, Seifert H-H, Wild PJ, Schmid DM, Sulser T, et al. Intrafascial

dissection significantly increases positive surgical margin and biochemical recurrence rates after

robotic-assisted radical prostatectomy. Urol Int 2012; 89:17–24.

66 Menon M, Bhandari M, Gupta N, Lane Z, Peabody JO, Rogers CG, et al. Biochemical

recurrence following robot-assisted radical prostatectomy: analysis of 1384 patients with a median 5-

year follow-up. Eur Urol 2010; 58:838–846.

67 Suardi N, Ficarra V, Willemsen P, De Wil P, Gallina A, De Naeyer G, et al. Long-term

biochemical recurrence rates after robot-assisted radical prostatectomy: analysis of a single-center

series of patients with a minimum follow-up of 5 years. Urology 2012; 79:133–138.

64

68 Alkhateeb S, Alibhai S, Fleshner N, Finelli A, Jewett M, Zlotta A, et al. Impact of positive

surgical margins after radical prostatectomy differs by disease risk group. J Urol 2010; 183:145–150.

69 Xylinas E, Ploussard G, Durand X, de la Taille A. Robot-assisted extraperitoneal laparoscopic

radical prostatectomy: A review of the current literature. Urol Oncol Published Online First: 21

September 2010. doi:10.1016/j.urolonc.2010.07.004

70 Rozet F, Jaffe J, Braud G, Harmon J, Cathelineau X, Barret E, et al. A direct comparison of

robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: a single institution experience. J Urol

2007; 178:478–482.

71 Joseph JV, Rosenbaum R, Madeb R, Erturk E, Patel HRH. Robotic extraperitoneal radical

prostatectomy: an alternative approach. J Urol 2006; 175:945–950; discussion 951.

72 Salomon L. [Comparison of open versus laparoscopic radical prostatectomy]. Prog Urol 2004;

14:24–28.

73 Horstmann M, Vollmer C, Schwab C, Kurz M, Padevit C, Horton K, et al. Single-centre

evaluation of the extraperitoneal and transperitoneal approach in robotic-assisted radical

prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 2012; 46:117–123.

74 Jacobs BL, Montgomery JS, Dunn RL, Weizer AZ, Miller DC, Wood DP, et al. A Comparison of

Extraperitoneal and Intraperitoneal Approaches for Robotic Prostatectomy. Surgical innovation

Published Online First: 19 December 2011. doi:10.1177/1553350611429028

75 Chung JS, Kim WT, Ham WS, Yu HS, Chae Y, Chung SH, et al. Comparison of oncological

results, functional outcomes, and complications for transperitoneal versus extraperitoneal robot-

assisted radical prostatectomy: a single surgeon’s experience. J Endourol 2011; 25:787–792.

65

2012

BASTIEN PARIER

PRESIDENT DE THESE : Pr A. DE LA TAILLE

DIRECTEUR DE THESE : Pr L. SALOMON

Prostatectomie radicale robot-assistée par abord extrapéritonéal :

10 ans d’expérience

Objectifs : Décrire les résultats oncologiques et fonctionnels de 1000 prostatectomies radicales robot-

assistées (PRRA) par voie extrapéritonéale.

Méthodes : De 2001 à 2011, 1019 patients ont été opérés par PRRA pour un cancer de la prostate

localisé. Le suivi moyen post-procédure était de 24,6 mois. Les données démographiques, chirurgicales

et post-opératoires (oncologiques et fonctionnelles évaluées par auto-questionnaire) étaient collectées

dans une base de données prospective.

Résultats : L’âge moyen était de 62,7 ans, le PSA pré-opératoire moyen de 9,27 et le score de Gleason

pré-opératoire moyen de 6,4 (Gleason 6 : 59,8% ; Gleason 7 : 33,1%). La durée opératoire et les pertes

sanguines moyennes étaient respectivement de 129 minutes et 514 mL. La durée moyenne de séjour et

de sondage urinaire était respectivement de 4 et 7,9 jours. Le taux de complication était de 15,6%. Le

taux de préservation nerveuse unilatérale et bilatérale était respectivement de 9,2% et 70,3%. Il y avait

31,7% de stades pT3a et 10,4% de pT3b-pT4 (25,2% de bas risques et 59,4% de risques intermédiaires

selon D’Amico). Le taux de marges chirurgicales positives était de 19,8% dans les cancers pT2, 42.4%

dans les pT3a et 62.8% dans les pT3b et pT4 pour un taux moyen de marge positive de 31,8%. La

continence était de 75% et la puissance sexuelle de 52,2% à 12 mois. Le taux de progression à 5 ans est

de 21,5% et 7% des patients ont eu d’un traitement complémentaire.

Conclusions : En 10 ans la PRRA s'est imposée comme une alternative viable aux traitements de

référence avec des résultats oncologiques et fonctionnels comparables associés à certains avantages

spécifiques. La sélection des patients et de la technique opératoire reste le principal enjeu afin de

réduire le taux de marge en conservant des résultats fonctionnels satisfaisants.

MOTS-CLES :

- Tumeurs de la prostate

- Robotique/instrumentation

- Prostatectomie

ADRESSE DE L’UFR : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL