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UNIVERSITE DE PARIS I - PANTHEON-SORBONNE IUFR DE PHILOSOPHIE 2009 THESE pour l’obtention du grade de docteur en sociologie présentée et soutenue publiquement par Christine Fassert le 28 septembre 2009 La transparence dans les organisations à risque : Une approche ethnographique dans le contrôle de la navigation aérienne JURY DIRECTEURS DE RECHERCHE Alain Gras, Professeur à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, directeur de la thèse Sophie Poirot-Delpech, Maître de conférences à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, co-directeur de la thèse Benoit Journé, Professeur des universités à l’université du Maine Alain Desrosières, Administrateur de lINSEE Nadine Pilon, Responsable des études prospectives, Eurocontrol.

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UNIVERSITE DE PARIS I - PANTHEON-SORBONNE IUFR DE PHILOSOPHIE 2009 THESE pour l’obtention du grade de docteur en sociologie présentée et soutenue publiquement par

Christine Fassert le 28 septembre 2009

La transparence dans les organisations à risque : Une approche ethnographique dans le contrôle de la navigation aérienne

JURY

DIRECTEURS DE RECHERCHE

Alain Gras, Professeur à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, directeur de la thèse

Sophie Poirot-Delpech, Maître de conférences à l’Université Paris 1 Panthéon Sorbonne, co-directeur de la thèse

Benoit Journé, Professeur des universités à l’université du Maine

Alain Desrosières, Administrateur de l’INSEE

Nadine Pilon, Responsable des études prospectives, Eurocontrol.

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A Emile, qui veut piloter des avions lorsqu’il sera grand, et à Iris qui veut bien sûr imiter son

grand frère,

A Laurent, leur père, qui sait leur expliquer comment vole un avion, laissant à leur mère, qui

n’est que sociologue, la question du sens de tout cela…

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Remerciements

Cette thèse n’aurait jamais commencé sans Nadine Pilon, qui a accepté, au sein d’Eurocontrol,

de financer un sujet « sensible », et qui m’a ensuite maintenu sa confiance tout au long de ces

années,

…Mais cette thèse n’aurait jamais été terminée sans Laurence Raineau et Marina Maestrutti.

Elles ont eu l’élégance et la bonté, deux qualités chérissables entre toutes, de toujours faire

« comme si » je viendrai à bout de ce travail, entre consulting, biberons, totottes, ce qui joua

pour bonne part à la réalisation de cette prophétie. Leur amitié me fut infiniment précieuse

tout au long de ces années.

Laurence relut de nombreuses parties de ce travail et me prodigua des encouragements et des

commentaires indispensables. Autre relectrice et amie, Eve Lamendour s’attela à la tâche avec

enthousiasme et rigueur.

Dans la rubrique amitié, je salue bien sûr mes amies des « facteurs humains », Nathalie de

Beler, Caroline Chabrol, Deirdre Bonnini, et Carine Hebrau, et nos joyeux diners de filles, ainsi

que Ludovic Moulin, avec lequel le « TRM » fut une belle aventure. Merci aussi à Cyril

Barriquault pour nos discussions passionnantes. Esthela Gonzalez Herrera, mon amie

philosophe rencontrée en DEA, rendit moins aride un long été de travail à la bibliothèque

nationale, grâce à nos pauses mémorables et phénoménologiques au Starbuck du coin. Plus

récemment, je remercie Nicolas Fota, m’aidant à rassembler des informations sur les subtilités

institutionnelles de l’aéronautique, et Yves Descourvières qui me proposa son aide à un

moment où une main tendue est si importante.

Alain Gras, mon directeur, avec lequel je suis souvent jamais d’accord, (sur les Facteurs

Humains, la décroissance, ou la douceur de la vie au Moyen âge,…) et dont le caractère un peu

soupe au lait me terrorisa parfois, m’accorda sa confiance et sut être là aux moments clefs,

impatient mais chaleureux. Sophie Poirot Delpech m’encouragea au début de ce travail, fut

une compagne de « terrain » formidable à Malte, pleine de sollicitude lorsque je terminai mon

séjour à l’hôpital. Le CETCOPRA constitua un environnement de travail fort convivial, avec une

mention toute particulière pour les encouragements bienveillants de Caroline Moricot et de

Valérie Souffron.

J’ai suivi avec passion le séminaire de Louis Quéré et d’Albert Ogien, qui m’a ouvert les yeux

sur le domaine fascinant de la confiance, ainsi que le lumineux séminaire de Cyril Lemieux sur

le secret. Les cours de Ian Hacking au Collège de France furent aussi un grand moment de

plaisir d’apprendre.

Le Collège de France est ouvert à tous, mais est-il beaucoup d’industries « à risque » qui

accepteraient d’ouvrir leurs portes à une recherche ethnographique sur la sécurité et la

transparence ? Je remercie infiniment les personnes qui furent mes contacts sur place à

travers l’Europe : Maurizio Scholtze, « PP », Anthony Seychell, Billy Joseffson, Jean Yves Le

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Luduec et Jean Pierre Kerleroux, mais aussi tous les contrôleurs et autres acteurs pour leur

accueil chaleureux. Côté français, je remercie également Thierry Delord, pour un entretien

particulièrement captivant, Daniel Jousse, pour toutes nos discussions, ainsi qu’Alain

Printemps, et ses encouragements précieux lorsque j’ai présenté ce travail dans des versions

initiales. A l’ENAC, Roland Lafon et Sophie N’Guyen m’ont demandé de présenter une partie de

ce travail dans le cadre la formation continue des ingénieurs de la maintenance, et m’ont

permis de clarifier ainsi certains éléments avec un auditoire attentif et ouvert.

Une pensée particulière pour Emmanuel Delbarre, que je remercie infiniment pour les heures

qu’il m’a consacré dans le cadre de ce travail. Chef du bureau AIRPROX à l’époque de

l’enquête, et représentant français au SISG, il est très présent dans cette thèse, à la hauteur de

son enthousiasme et de sa haute idée de la sécurité aérienne.

Parmi les « eurocontroliens », je remercie Tzetomir Blajev, chairman du SISG, de m’avoir

acceptée dans la « grande famille de la sécurité aérienne » en train de se construire. A

Brétigny, je remercie tous ceux qui ont accueilli ce travail avec intérêt et sans parano sur les

possibles « fuites journalistiques » : Martine Blaize, Max Bezzina, Gilles Gawinovski, Laurent

Guichard et Sandrine Guibert.

Jour après jour, j’ai pu apprécier le personnel efficace et patient de la bibliothèque de la

Maison des Sciences de l’Homme. Et je dois un immense merci à Mila Ferreira de Carvalho qui

veillait pendant ce temps sur mes enfants avec efficacité et tendresse, ainsi qu’aux amis d’Issy

et à ma belle-famille, si présents pendant le « sprint final » de la rédaction. Jour après jour, j’ai

pu compter sur l’appui sans faille et sur l’aide de Laurent, que je remercie avec Amour.

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Sommaire

INTRODUCTION ...................................................................................................... 11

1. Introduction générale ................................................................................................. 12

2. Plan de la thèse ........................................................................................................... 17

Partie I : Cadrage théorique .................................................................................... 21

Chapitre 1 : bref panorama de la transparence ............................................................... 21

1. Introduction et plan .................................................................................................... 22

2. Une notion « molle » ? ................................................................................................ 23

3. Une constellation sémantique ..................................................................................... 26

4. Transparence et démocratie : un lien solide ............................................................... 34

5. Systèmes politiques et transparence .......................................................................... 42

6. La critique de la transparence ..................................................................................... 45

7. La rhétorique de la transparence ................................................................................ 54

8. Conclusion ................................................................................................................... 63

Chapitre 2 : l’enjeu de la transparence dans les organisations à risque ............................ 67

1. Introduction ................................................................................................................ 68

2. Le « secret structurel » d’une organisation : l’exemple de la NASA ........................... 69

3. L'organisation générative de Westrum : une transparence idéale ? .......................... 71

4. Les Macro Systèmes Techniques : La limite de l’auto transparence........................... 74

5. Perrow : l’accident normal .......................................................................................... 77

6. Les HRO : la transparence pour retrouver la confiance .............................................. 83

7. Conclusion : quels usages de la notion de transparence dans les organisations à

risque ? ................................................................................................................................ 92

8. Conclusion générale .................................................................................................... 94

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Partie II : l’enquête de terrain ................................................................................. 99

Chapitre 3 : introduction à l’enquete de terrain et au domaine de la navigation aérienne 99

1. Introduction .............................................................................................................. 100

2. Le contrôle de la navigation aérienne en quelques mots ......................................... 100

3. Le contexte politique et institutionnel ...................................................................... 106

4. Les enquêtes de terrain ............................................................................................. 112

Chapitre 4 : LA COMPARAISON DE QUATRE CENTRES DE CONTROLE aérien EN EUROPE . 115

1. Les carnets : pourquoi ? ............................................................................................ 116

2. Les données et leur variabilité .................................................................................. 116

3. L’Italie ........................................................................................................................ 118

4. La Suède .................................................................................................................... 131

5. Malte ......................................................................................................................... 142

6. La France ................................................................................................................... 156

7. Conclusion générale .................................................................................................. 183

Chapitre 5 : des échanges européens : Le Safety improvement Sub Group ..................... 189

1. Introduction .............................................................................................................. 190

2. ESARR 2 : la transparence sur les incidents .............................................................. 192

3. Les premières réunions du « Safety Group » ............................................................ 194

4. Les carnets ethnographiques du Safety Group ......................................................... 202

Chapitre 6 : Synthèse et conclusion .............................................................................. 233

1. Happy end ?............................................................................................................... 234

2. « Discuter l’indiscutable » ......................................................................................... 237

3. Des incidents aux catégories ..................................................................................... 239

4. La classification de la gravité des incidents ............................................................... 248

5. En guise de récapitulation : qui comprend mes chiffres ? ........................................ 255

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Partie III : Les organisations à risque entre transparence et confiance ................... 267

Chapitre 7 : Les indicateurs : au service de la transparence ? ......................................... 267

1. Introduction .............................................................................................................. 268

2. Des indicateurs et de leur usage ............................................................................... 269

3. La critique des indicateurs ........................................................................................ 278

4. Conclusion ................................................................................................................. 288

Chapitre 8 : Le rôle de la transparence dans la confiance ............................................... 291

1. Introduction .............................................................................................................. 292

2. Une relecture de la confiance à partir de la transparence ....................................... 292

3. Trust et confidence ................................................................................................... 294

4. Quelle place pour le « cognitif » ? ............................................................................. 297

5. Mériter la confiance : la trustworthiness .................................................................. 303

6. Quel « bilan » pour la transparence dans la construction de la confiance ? ............ 313

Conclusion générale ............................................................................................. 323

1. Les partis pris de la thèse .......................................................................................... 324

2. La technique au service de la transparence ? ........................................................... 326

3. Transparence et confiance ........................................................................................ 327

4. Mesurer la sécurité ? ................................................................................................. 329

Bibliographie et références ................................................................................... 335

1. Bibliographie ............................................................................................................. 337

2. Autres références ...................................................................................................... 343

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INTRODUCTION

INTRODUCTION

INTRODUCTION

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1. INTRODUCTION GENERALE

Novembre 2008.

Il est jeune, il est beau, il va sans doute être élu Président des Etats Unis…

Le Monde du 2-11-08

« Qui est, au fond, Barack Obama ? », se demande un journaliste qui l'a

accompagné pendant dix-huit mois de sa campagne. « La personne qu'il a l'air

d'être », résume l'un de ses anciens étudiants.

(…)

Barack Obama veut rétablir la crédibilité de la fonction. Mettre fin à ce qu'il

appelle les « mensonges mous » : « l'esquive, la manipulation ». Après les

présidences de Bill Clinton et George Bush, l'Amérique souffre d'une crise morale.

C'est aussi à cette crise-là qu'il espère s'attaquer.

Corinne Lesnes

La transparence est un terme utilisé de façon pléthorique dans nos démocraties

contemporaines : « plus de transparence » semble être un mot d’ordre qui traverse de

nombreux domaines : finances, santé publique, prises de décision dans le domaine politique.

Dans les industries à risque, le terme est également largement convoqué, et peu questionné,

tant il paraît aller de soi… A l’occasion de certaines crises qui ont généré la défiance des

citoyens ordinaires, l’injonction de transparence est fréquente, et elle est souvent évoquée

comme une solution : désormais, davantage de transparence, promet-on, ou exige-t-on. Cette

exigence peut se traduire en termes juridiques. Un exemple récent nous est fourni par la loi1

sur la transparence nucléaire qui stipule l'obligation pour tout exploitant d’une installation

nucléaire d’établir chaque année un rapport, exposant en particulier les incidents et les

accidents en matière de sûreté et de radioprotection. Ce rapport est rendu public et il est

transmis à la commission locale d’information et au Haut Comité pour la transparence et

l’information sur la sécurité nucléaire. Mais cette loi, pour vertueuse qu’elle paraisse en

première instance, provoque déjà quelques effets pervers sur lesquels nous reviendrons : la

sécurité ne se suffit pas de bonnes intentions.

Le monde de l’aéronautique n’échappe pas à cette demande de transparence. Dans le

domaine du contrôle de la navigation aérienne, cette demande s’inscrit dans un contexte de

profond changement organisationnel, qui organise et rend possible la surveillance, par une

autorité séparée, du fournisseur de service. La séparation des « fournisseurs de service de

contrôle de la navigation aérienne » et des « autorités de contrôle et de réglementation » est

1 Article 21 de la loi relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire (dite loi TSN) du 13 Juin 2006.

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désormais effective en Europe. Des règlements définissent ce qui est désormais rendu

contrôlable et soumis à des audits. La sécurité, qui est, comme le rappelle Jean Claude

Coulardot,2 la raison d’être d’un service de contrôle de la navigation aérienne, devient aussi un

objet à examiner et à contrôler. Dans ce contexte, la notion de transparence sera largement

convoquée : le fonctionnement global des fournisseurs de service doit être surveillé, et dans

une large mesure, rendu transparent aux autorités de surveillance, que celles-ci soient

nationales ou Européenne. Eurocontrol, l’organisation européenne pour la sécurité aérienne, a

élaboré une série d’Exigences de Sécurité Réglementaires (les ESARRs). Parmi celles-ci, l’ESARR

2 établit l’obligation, pour les fournisseurs de service de contrôle de la navigation aérienne, de

notifier leurs incidents et d'évaluer leur gravité. Cette demande s’insère dans le

développement de pratiques dites de « retour d’expérience » : il s’agit d’apprendre de ses

propres incidents, mais aussi, grâce aux informations communiquées sur les incidents,

d’apprendre les uns des autres. Mais ce règlement présente également un autre enjeu : le suivi

du nombre d’incidents afin de permettre une évaluation de la sécurité.

Le travail présenté ici s’appuie sur une étude empirique et se veut une contribution à une

approche sociologique de la transparence. Il s’agit en quelque sorte de mettre à l’épreuve

cette « notion molle3 » (Lequesne), en examinant les significations qu’elle peut prendre dans

une situation concrète. Dans la situation particulière que nous avons explorée, les enjeux

peuvent être problématisés en termes de transparence et on peut ainsi opérer un va-et-vient

entre l’univers de la notion (avec des notions qui lui sont associées, telles que : contrôle,

pouvoir, défiance/confiance, etc.) et les questions qui se posent concrètement pour les acteurs

des organisations à risque. En examinant comment des acteurs d’un monde technique, en

charge du contrôle de la navigation aérienne, convoquent le terme de transparence dans le

domaine de la sécurité, en comparant les sens qui sont donnés à ce terme, en étudiant aussi le

rôle des systèmes techniques dans cette « mise en transparence », nous tentons d’apporter

une petite pierre à l’édifice d’une sociologie des organisations et d’une socio-anthropologie

des « univers à risque ». Il ne s’agit donc pas de proposer ici une « sociologie de la

transparence de la sécurité dans le domaine du contrôle aérien ». L’ambition est davantage

d’enrichir la notion générale de la transparence à partir d’un terrain qui lui donne substance. Il

s’agira, notamment, de faire tenir ensemble deux questionnements : en quoi la demande et la

mise en œuvre de la transparence dans les organisations à risque est l’une des manifestations

d’un phénomène plus global que l’on pourrait appeler « la demande de transparence dans nos

sociétés actuelles » et en quoi la transparence dans les organisations à risque pose aussi une

problématique singulière, avec des questions qui lui sont propres.

2 Bulletin sécurité. Circulation aérienne. Service du Contrôle du Trafic Aérien. DGAC. N° 17. 2001.

3 Christian Lequesne. La transparence, vice ou vertu des démocraties, Actes du colloque organisé par le CEDORE

(Nice) sur “La transparence dans l'Union européenne. Mythe ou principe juridique ?”. 1999. (p. 11).

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Une première partie permet d’explorer l’usage du terme de transparence, dont nous verrons

qu’il est essentiellement médiatique et politique, et qu’il est rarement conceptualisé. En effet,

la « transparence » est souvent réclamée de façon quasi incantatoire : dans ces cas, le contenu

mais aussi les conséquences de cette transparence semblent aller de soi, elles font figure

d’évidence. Ces injonctions quelque peu melliflues s’accordent bien à un certain flou. La

transparence est alors à la fois valeur morale, et solution toute trouvée. L’usage métaphorique

est souvent pris à son propre piège : à force d’aller de soi, la référence à la transparence est

aussi faussement consensuelle car elle ne pose pas les enjeux et les difficultés qui sont

pourtant constitutives de cette notion.

Certes, une « critique » de la notion de transparence s’est élaborée. Il s’agit cependant,

presque toujours, de dénoncer des modalités particulières de la transparence. D’abord, la

transparence comme s’opposant à l’intimité ou au secret personnel (par opposition au secret

d’état). Dans ce cas, on fustige une certaine forme d’exposition de la vie privée encouragée par

les média (jeux télévisés du type de la série LOFT, envahissement d’une littérature dite d’auto

fiction …), ou encore l’exposition grandissante de la vie privée des hommes politiques par

exemple. Un second axe de la critique s’intéresse à la transparence lorsqu’elle ressort du

développement du contrôle de l’état sur les individus. Dans cette lecture, une large place est

faite à l’analyse des nouveaux outils développés sur la base de technologies de l’information

toujours plus puissantes. Il s’agit le plus souvent d’une littérature dénonciatrice, attachée à

débusquer le spectre de Big Brother, mais également, dans une optique plus foucaldienne,

d’autres travaux sont dédiés à l’analyse fine des mécanismes de pouvoir de l’Etat sur les

individus.

Cependant, pour vivaces que soient ces réflexions critiques, elles sont cependant loin d’épuiser

les questions afférentes à une notion si fréquemment évoquée. Ainsi, il n’existe pas à notre

connaissance de travaux étudiant la portée et le sens de « la transparence » dans une situation

concrète, dans laquelle se trouvent enchevêtrés des acteurs, des institutions, des objets

techniques. C’est pourquoi on se propose justement, dans ce travail, d’opérationnaliser4, de

concrétiser cette notion. Il nous semble en effet, dans la lignée des travaux en socio

anthropologie dans laquelle nous nous inscrivons, que c’est à l’épreuve d’une situation réelle

que le sens d’un terme peut se clarifier, s’enrichir, et peut être, poser de nouvelles questions

qui n’avaient pas pu être formulées dans les analyses purement discursives de la notion. Nous

pensons que seul ce détour par une situation de terrain permet de clarifier la notion afin de

participer en retour à une réflexion critique et théorique de la transparence. La critique

classique de la transparence méconnaît en outre un autre aspect de cette notion, qui est

pourtant central dans les usages politiques du terme. La demande de transparence est liée au

devoir, pour l’institution qui s’y soumet, de rendre des comptes. Cette idée est très présente

4 Ce terme est emprunté à la psychologie expérimentale. Opérationnaliser une variable, dans un plan expérimental,

c’est élaborer un dispositif qui rende concret le concept que l’on cherche à appréhender.

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dans l’une des traductions possibles du terme de transparence, l’accountability. Rendre

compte est un processus central des démocraties occidentales. Dans les organisations à risque

particulièrement, cette notion reste convocable et pertinente. La notion de « rendre compte »

excéderait en quelque sorte le seul « contrôle » auquel il est souvent associé. Les critiques de

la transparence qui réduisent la transparence à ce seul contrôle méconnaissent la dimension

« éthico-civique5 » de la transparence. Dans ce cas, la transparence est un processus actif (du

contrôlé vers le contrôleur) et non un processus passif. L’hypothèse que nous proposons en

effet, est que la transparence est la réponse partielle, et « hyper rationnalisante », ce qui en

constitue une limite, donnée à une question symbolique : comment les acteurs des industries à

risque peuvent-ils « répondre de », être « accountable » de leurs actes, et, parfois, des

catastrophes qui surviennent.

Notre étude de terrain appréhende les enjeux de la transparence à travers deux enquêtes. La

première consiste en une comparaison de quatre centres de contrôle aérien en Europe quant à

la visibilité donnée aux incidents, au sein et en dehors de l’organisation. La seconde s’est basée

sur le suivi de réunions entre des acteurs d’un groupe d’échanges et d’harmonisation de la

sécurité aérienne au niveau Européen. Ces deux enquêtes permettent d’explorer différentes

facettes de la question de la transparence sur les risques dans le contrôle de la navigation

aérienne.

Aborder concrètement la notion de transparence passera également par l’analyse d’un

système technique élaboré peu ou prou comme outil de la transparence. Cet outil, dont le nom

signifie qu’il est (un) système de surveillance de la sécurité de la gestion de la navigation

aérienne » sera le plus souvent abrégé en ASMT, l’anagramme sous lequel il est

communément désigné sur la base de son nom Anglais (ATM Safety Monitoring Tool).

L’objectif affiché par l’organisation qui l’a développé était clairement d’assurer plus de

transparence sur les incidents survenant dans les centres de contrôle. Il s’agissait de rendre

visibles des incidents qui pouvaient rester cachés, ou non révélés. Il est clair que l’analyse de

cet outil ne pouvait avoir de pertinence que réinséré dans le contexte global dans lequel il

apparaît : le développement d’une autorité de surveillance et d’une commission d’examen des

performances du contrôle de la navigation aérienne au niveau européen.

L’usage d’indicateurs se développe dans de nombreux domaines : ils sont souvent conçus

comme des façons d’outiller la transparence réclamée sur des activités à contrôler. A partir de

débats sur la conception d’un indicateur de sécurité, un examen critique de la conception et de

l’usage des indicateurs sera proposé. Il s’agit enfin de participer à l’élucidation des rapports

entre transparence et confiance. Le sens commun fait un lien entre ces deux notions. Instaurer

ou restaurer la confiance semble bien souvent, être l’une des visées plus ou moins explicites

de la transparence. Ainsi, un des principaux théoriciens des « High Reliability organisations »,

5 Sylvie Trosa et Bernard Perret, « Vers une nouvelle gouvernance publique ? La nouvelle loi budgétaire, la culture

administrative et les pratiques décisionnelles », Esprit, n°312, février 2005.

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La Porte, propose la notion de légitimité soutenable : pour maintenir sa légitimité sur la durée,

pour être « digne de confiance », une organisation hautement fiable6 doit, notamment,

instaurer une forme de transparence envers le public, les autorités qui la contrôlent, et les

parties adverses le cas échéant. Le présent travail se situe dans une continuation critique des

travaux de La Porte : quel rôle exact la transparence joue-t-elle dans la construction de la

confiance ? Quelles sont les limites d’une théorie de la confiance qui se réfère aux aspects

essentiellement cognitifs, rationnels, de la confiance ? Explorer les différentes théorisations de

la notion de confiance nous permettra de défendre une vision dans laquelle « le geste de

confiance repose sur des opérations cognitives (…) mais il n’est pas lui-même de nature

cognitive »7 » (Quéré).

6 Une organisation hautement fiable est une organisation fiable en dépit de ses activités potentiellement risquées,

selon le courant des HRO, (« High Reliability Organisations »), développé par l’école de Berkeley aux Etats Unis. Une présentation complète de ce courant est proposée dans le chapitre 2 de la première partie. 7 Louis Quéré, La structure cognitive et normative de la confiance, in La confiance, Réseaux, Vol. 19, N° 108, 2001.

(p.135).

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2. PLAN DE LA THESE

Ce travail est présenté en trois grandes parties, plus la présente introduction générale et une

conclusion générale.

La première Partie constitue le cadrage théorique de ce travail.

Un premier chapitre présente un « bref panorama de la transparence ». Il s’agit de montrer

comment la notion est évoquée par différents points de vue (notamment : politique, juridique)

en se restreignant cependant aux aspects les plus utiles pour la problématique étudiée. Un

second chapitre explore plus précisément la façon dont la question de la transparence est

abordée dans les industries à risque, à travers l’analyse de travaux théoriques dans le

domaine.

La seconde Partie présente l’enquête de terrain.

Un premier chapitre (chapitre trois de la thèse) présente le contexte et donne quelques clefs

sur le domaine de l’étude empirique, indispensables pour la lecture des chapitres suivants. Le

chapitre 4 propose une étude ethnographique comparative dans quatre centres de contrôle

de trafic aérien en Europe. Le chapitre 5 relate une étude complémentaire concernant le suivi

d’un groupe d’échanges sur la sécurité au niveau européen, (Le Safety Improvement Sub

Group). Un dernier chapitre (chapitre 6) propose une synthèse des réflexions que l’on peut

tirer de cette enquête.

La troisième partie ouvre, à partir des problématiques identifiées, une réflexion théorique sur

deux questions centrales afférentes à la transparence dans les organisations à risque.

Le chapitre 7 étudie les questions liées aux indicateurs. Le chapitre 8 aborde de façon centrale

une question qui aura « gravité » tout au long de ce travail : le lien entre les notions de

transparence et de confiance.

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PARTIE I

CADRAGE THEORIQUE

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PARTIE I : CADRAGE THEORIQUE

CHAPITRE 1 : BREF PANORAMA DE LA TRANSPARENCE

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1. INTRODUCTION ET PLAN

La revue théorique qui est proposée dans cette première partie ne prétend pas proposer un

tableau exhaustif des significations et des usages du terme de transparence. Il s’agit encore

moins d’écrire une histoire du concept en repérant sur un temps long les termes qui lui sont

apparentés : par exemple, pour évoquer les mécanismes de contre-pouvoir nécessaires au

fonctionnement d’une démocratie, Benjamin Constant utilise le terme de publicité. L’objet de

cette thèse, en effet, n’est pas d’élaborer une « théorie » générale du concept de

transparence. Le tableau dressé dans cette première partie cherche bien plus modestement à

replacer la transparence dans un contexte plus général. Il s’attache à rappeler quelques unes

des questions théorisées par les politologues, les sociologues, les juristes. Cette tentative de

mise en perspective générale a pour seul objectif de mieux circonscrire l’usage de ce terme

dans les industries à risque, domaine dans lequel le terme est largement convoqué, et peu

questionné. Il s’agira en effet dans la seconde partie de cette thèse d’examiner en quoi la

notion de transparence, lorsqu’elle est utilisée dans les industries à risque, s’inscrit dans cet

univers de sens multiples déjà identifiés, mais aussi en quoi elle va développer son originalité

et ses questions propres.

Explorer les usages de la notion de transparence permet d'en dégager les principales

significations ; nous avons ainsi tenté de structurer les différents sens tels qu’ils apparaissent

dans les discours et les écrits.). Comme toute classification, celle-ci a son arbitraire et ses

limites. Nous avons ainsi renoncé à opposer un usage profane du terme (dans la presse, par

exemple) à un usage savant, académique : impossible de déceler des différences notables Au

delà de la classification, ce qui frappe est plutôt l’absence de définition explicite tant la

« transparence » semble frappée du sceau de l’évidence, d’une forme de quasi naturalité.

Ce chapitre entend donc participer à la déconstruction de la notion de transparence, tant il

semble que l’invocation pléthorique du terme et ses nombreuses connotations obscurcissent

désormais la perception des enjeux qui sont, dans la plupart des cas, loin d’être anodins dès

lors que la transparence est invoquée.

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2. UNE NOTION « MOLLE8 » ?

LA VOGUE DE LA TRANSPARENCE

Commençons par le plus familier et le plus immédiat : la vogue de la notion de transparence,

l’emploi pléthorique du terme depuis presque deux décennies. Il est rare que plusieurs jours

ne se passent sans qu’un journal ne présente au moins un titre comportant le terme

« transparence », ou qu’un chroniqueur à la radio ne l’évoque. Que survienne une « crise », un

événement dramatique, et l’occurrence du terme explose. Cette impression sans doute

largement partagée par la plupart des lecteurs de journaux, des auditeurs, et des

téléspectateurs, peut être corroborée par des travaux de recherche. Ainsi, Grossman, Lucques

et Muniesa9 ont analysé les occurrences du terme de transparence dans un corpus de

littérature en sciences sociales. Ils notent une forte augmentation du thème dans les années

90, ce qui confirme leur intuition initiale, à savoir que l’explosion de la notion de transparence

est un phénomène « récent et substantiel ». Ils détaillent la courbe d'usage du terme : une

forte augmentation depuis le début des années 90, une apogée dans le milieu des années 90,

puis une légère descente à un niveau plus bas, tout en restant plus haut que dans les années

précédentes.

La transparence ne se limite cependant pas aux discours, aux injonctions. Elle envahit le champ

juridique, institutionnel, avec des « lois sur la transparence » et des références nombreuses

dans des textes (Traité de Maastricht par exemple). Elle devient également une valeur en soi,

un critère d’évaluation majeur pour juger une politique publique, une nouvelle institution. Ce

caractère polymorphe de la notion sera abordé comme une dimension constitutive de la

transparence, la « vogue » du terme faisant en quelque sorte partie de la labilité de sa

définition, que nous allons aborder maintenant.

QUELLES DEFINITIONS ?

Le Robert propose en première définition : « la qualité de ce qui laisse paraître la réalité toute

entière, de ce qui exprime la vérité sans l’altérer ». Il note ensuite la « transparence d’un texte,

dont le sens est littéral, non ambigu », et enfin : « le caractère de ce qui est visible par tous,

public (en matière économique) ». Cette définition permet d’identifier quelques

caractéristiques du mot, et une première ambiguïté : la transparence est à la fois « ce qui laisse

8 Christian Lequesne. « La transparence, vice ou vertu des démocraties », in Joël Rideau (dir.), La transparence dans

l'Union européenne, Mythe ou principe juridique ?, Paris, Librairie Générale de Droit et de Jurisprudence, 1998. 9 Emiliano Grossman, Emilio Luque, Fabian Muniesa, Economies through transparency, Papiers de recherche du CSI,

n°3, 2006.

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voir à travers (autre chose) » et « ce qui est transparent (la chose elle-même) », c’est-à-dire

intelligible.

Dans le domaine de l’architecture, Rowe et Slutzki10 distinguent la transparence littérale (on

peut voir à travers l’outil) et la transparence phénoménale (ou abstraite) qui réorganise la

représentation afin que les traits de l’acteur ou de l’objet soient aisément transportés et

traités. La transparence phénoménale est donc une transparence voulue, en quelque sorte

« construite », par opposition à une transparence littérale qui « laisserait voir ». Cette

distinction recoupe partiellement, en l’enrichissant, la distinction établie dans Le Robert.

Nous reviendrons en temps utile sur les sens identifiés ici. Il est cependant, en premier lieu,

déterminant de noter que ce mot n’est presque jamais défini par ceux qui l’utilisent. Cette

« injonction de transparence » à tout va provoque, on le verra plus loin, une forme certaine

d’agacement et le développement d’une critique qui s’émeut d’un usage idéologique de la

transparence11 (Libaert). Pour Lequesne, au contraire, elle est une de ces « notions molles12 »

(comme “subsidiarité” ou “évaluation” par exemple), dont la polysémie permet à chaque

citoyen d'y trouver des connotations positives ; cette plasticité permet justement une

application au cas par cas, une marge de liberté dont nos démocraties sont friandes.

Une autre caractéristique majeure pour la compréhension du terme de « transparence » est

bien sûr sa richesse connotative. Ces connotations (de pureté, de moralité, de vertu,

d’immédiateté, d’intelligibilité) sont toutes essentielles et seront abordées au fil de la réflexion

proposée ici. Nous utiliserons parfois l’expression « transparence dans son sens littéral »

lorsque nous voudrons insister sur le sens plus simple de « mise en visibilité ».

L’ANGLE DE LA TRADUCTION

Etant donné que ce travail s’inscrit dans une perspective comparatiste, avec une étude de

terrain menée dans plusieurs pays d’Europe, il est intéressant d’examiner comment peut se

traduire le terme de « transparence », et s’il dépasse les frontières de l’hexagone. La

traduction offre de surcroît ceci de passionnant qu’elle rend manifestes les connotations d’un

mot, soit que celui ci soit difficile à traduire dans une autre langue, soit qu’il ne corresponde

que partiellement à d’autres mots lorsqu’il est utilisé comme traduction d’une notion venant

d’une langue étrangère.

La notion de transparence est traduite en anglais par « transparency ». Transparency.org est

d’ailleurs, on y reviendra, le nom d’une organisation non gouvernementale toute entière

10 Cité dans : Emiliano Grossman, Emilio Luque, Fabian Muniesa, Economies through transparency, Papiers de

recherche du CSI, n°3, 2006. 11

Thierry Libaert. La transparence en trompe l’œil. Ed. Charles Leopold Meyer. 2003. 12

Christian Lequesne. La transparence, vice ou vertu des démocraties, Actes du colloque organisé par le CEDORE (Nice) sur “La transparence dans l'Union européenne. Mythe ou principe juridique ?”. 1999. (p. 11).

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dévouée au combat contre la corruption. Mais un autre mot de la langue anglaise est parfois

traduit aussi par « transparence », il s’agit de l’accountability, pour lequel il n’existe pas de

traduction littérale en Français. La Suisse et le Canada parlent de redevabilité, on le traduit

aussi parfois par « responsabilité ». L’accountability est littéralement : « le fait de rendre des

comptes ». L’OCDE le définit comme l’« obligation de rendre compte de façon claire et

impartiale sur les résultats et la performance, au regard du mandat et/ou des objectifs fixés ».

Le « Vocabulaire Européen des philosophes » donne des précisions importantes : account peut

être employé au sens de « compter » (de l’argent) mais aussi de « rendre compte » et de

« rendre des comptes ». Le day of account désigne d’ailleurs le jugement dernier. Lorsque

Locke utilise le mot « account », Coste le traduit par « responsable » alors que Balibar le traduit

par « comptable » de ses actions13. Plusieurs choses sont ici à noter : les recoupements

sémantiques entre transparence, responsabilité, « accountability » et la difficulté de traduire

des termes qui, sous des dehors techniques, ont des dimensions symboliques très fortes. Le

« account » de « accountability » ne renvoie pas seulement à la fourniture de comptes

financiers, comme on le comprend parfois, puisque « account » est chargé du sens que lui

confère sa signification religieuse : rendre compte de tous ses actes dans le jugement dernier,

à Dieu, dans la religion protestante. Ainsi, Trosa et Perret qui analysent la notion

d’accountability qui est liée selon eux à la mise en place de la Loi Organique sur les Lois de

Finance (LOFT14) résument bien ce qu’ils nomment les significations « ethico-civiques » du

terme, et précisent : « c’est tout autant une disposition, un devoir accepté et assumé qu’une

obligation légale15 ».

Dans le chapitre suivant, consacré à la notion de transparence dans les organisations dites « à

risque », nous verrons comment La Porte fait de l’accountability et d’une certaine

transparence, des conditions de la trustworthiness d’une organisation qui présente des risques

pour la population. La trustworthiness est littéralement : le caractère de ce qui est digne de

confiance, de ce qui mérite la confiance. La transparence est donc aussi vertu, une

connotation essentielle dont on examinera plus loin quelques conséquences aussi bien pour

l’utilisation du terme en général, que lorsqu’on aborde des questions pourtant a priori aussi

techniques que des données liées à la sécurité dans le monde aéronautique.

13 Balibar dans la traduction proposée dans « identité et différence ». in B. Cassin, Le Vocabulaire européen des

philosophes. 14

Instaurée en Août 2001, la LOFT instaure un changement profond dans les relations entre le politique et l’administratif. Il s’agit de s’engager dans la voie de la gestion par programme, proposée par le New Public Management. Les auteurs expliquent : « au lieu d’être agrégées et votées par ministères et par nature économique et juridique, les dépenses seront désormais regroupées en missions, programmes, et actions, assortis d’objectifs et d’indicateurs de performance ». Trosa Sylvie et Perret Bernard. Vers une nouvelle gouvernance publique ? la nouvelle loi budgétaire, la culture administrative et les pratiques décisionnelles. ESPRIT. N° 312, février 2005. (p. 66). 15

Ibid. (p 83).

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3. UNE CONSTELLATION SEMANTIQUE

QUEL EST LE CONTRAIRE DE LA TRANSPARENCE ?

Si l’on se propose, pour aller plus loin, d’explorer un peu la constellation sémantique16 au cœur

de laquelle on trouve le terme de transparence, une première étape peut consister à examiner

ses contraires. La transparence s’oppose ainsi à l’opacité, mais également au secret. Ces deux

notions partagent un certain nombre d’images : images du mensonge, de la dissimulation, de

la malhonnêteté, parfois de la honte. Si nous prenons un exemple très moderne et proche de

l’objet de cette thèse, Robert Bell17, qui analyse une série de grands projets industriels ayant

tourné en immenses gâchis, fait du secret l’un des « sept péchés capitaux » qui caractérisent

les histoires de ces ratages. La complexité engendre une difficulté à maîtriser des problèmes,

qui se lient aussi à des manœuvres de dissimulation volontaire, et parfois à des actes

malhonnêtes qui viennent noircir encore des situations qui deviennent opaques et non

contrôlables.

Mais si l’opacité a presque toujours une connotation largement négative, le secret est quant à

lui plus ambigu. Il est lié, comme l’opacité, à la dissimulation, au mensonge. Mais il est aussi,

comme le dit Jean-Denis Bredin : « la face noble de l’opacité18 ». A un niveau psychologique, le

secret est indissociable du Sujet : pas d’intériorité sans la possibilité de secret. Mais l’homme

public en est parfois privé. Certains secrets sont également institutionnalisés et ancrés dans la

vie publique : secrets de l’instruction, du délibéré dans le domaine juridique, mais aussi secret

industriel, secret médical … Le secret est donc dans certains cas non pas toléré mais recherché

et protégé au nom de justifications qui en dessinent, bien évidemment un contour mouvant.

Ainsi, le secret médical est levé en cas de sévices sur mineurs. En France, le secret défense

s’est vu un peu entamé ces dernières années, et bien sûr le secret administratif s’est trouvé

fort attaqué au nom de l’intérêt des citoyens. Certains juristes avaient stigmatisé selon

l’expression de Carcassonne19, le « secret maladif » de l’Etat Français.

En ne se limitant pas au secret institutionnalisé, Simmel entreprend dans “Secret et sociétés

secrètes” une analyse du sens que prend le secret dans toute relation entre les humains. Il

souligne d’abord son caractère constant : “La large négativité éthique du secret ne doit pas

nous induire en erreur sur ce point : car c’est une forme sociologique universelle, qui recouvre

de façon tout à fait neutre la valeur de ses contenus20. Simmel voit dans le secret un sorte

d’universel anthropologique : dans toute société, dit-il, il y a du visible et du caché. Il formule

16 Cette expression de Gilles Deleuze nous a été suggérée par Sophie Poirot-Delpech.

17 Robert Bell. Les sept péchés capitaux de la haute technologie .Seuil 2001.

18 Jean-Denis Bredin. Secret, Transparence et démocratie. Transparence et secret. POUVOIRS, N°97, 2001. Seuil.

(p.5) 19

Guy Carcassonne. Le trouble de la transparence. Transparence et secret. POUVOIRS, N°97, 2001. Seuil. (p.18) 20

Georg Simmel. Secret et Sociétés secrètes. Circé. 1991. (p.41)

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en outre l'hypothèse d'un “quantum de secret” dans toutes les sociétés, qui ne ferait que se

déplacer sur des contenus différents mais qui resterait constant. “La coexistence des hommes,

dans des circonstances par ailleurs égales, aurait besoin d’une certaine part de secret, celui-ci

changeant seulement d’objet, abandonnant ceci pour s’emparer de cela, et dans cet échange

son quantum resterait inchangé21”. Le secret serait donc un besoin, il serait lien, l’objet du

secret n’étant peut être que secondaire.

Explorer ce qui s’oppose à la notion de transparence, tenter d’identifier les contraires de la

transparence permet d’en souligner une caractéristique essentielle. En effet, en s’opposant

donc à la fois au secret et à l’opacité, la notion de transparence révèle une de ses premières

ambiguïtés. Elle se fait, dans ses grandes lignes, vertu en s’opposant à la dissimulation et au

mensonge, et danger en s’opposant à l’intimité et à l’intériorité. Nous verrons que l’injonction

de transparence et, comme en miroir, sa condamnation souffrent presque toujours d’une

occultation de l’une de ces deux dimensions présentes dans la notion de transparence. Cette

tension se retrouvera bien sûr lorsque sera abordé le cas concret de la transparence dans les

organisations à risque, et la transparence réclamée par les autorités de réglementation et de

surveillance au nom de la sécurité.

RETROUVER LA « TRANSPARENCE PERDUE »

Dans « La transparence et l’obstacle », Starobinski montre comment toute l’œuvre de

Rousseau est traversée par le thème de la « transparence perdue ». Le temps de l’histoire est

celui d’un obscurcissement progressif, il est perte progressive de la transparence originelle. La

transparence originelle est à la fois transparence des premiers âges de l’humanité et

transparence innocente de l’enfance. Là où ont triomphé, dans la société comme dans le cœur

de l’homme le mensonge et le règne de l’apparence, il faut donc retrouver la transparence

originelle du cœur pur de l’enfant, de la communication des âmes. Starobinski analyse la

restauration de cette transparence comme un projet unificateur qui traverse toute l’œuvre de

Rousseau, dans la réforme morale personnelle, dans l’éducation avec l’Emile, et enfin, dans la

formation politique avec le contrat social.

Mais cette transparence perdue est essentiellement travail intérieur. «La transparence

ancienne résultait de la présence naïve des hommes sous le regard des dieux, la nouvelle

transparence est un rapport intérieur au moi, une relation de soi à soi. Elle se réalise dans la

limpidité du regard sur soi-même, qui permet à Jean Jacques de se peindre tel qu’il est22 ».

On peut lire dans cette entreprise Rousseauiste de réalisation personnelle et sociale de la

transparence quelques-uns des thèmes qui seront abordés dans ce chapitre. En premier lieu, la

correspondance entre ce qu’on appellerait, dans une formulation plus moderne, la

21 Ibid. (p.47)

22 Jean Starobinski. Jean Jacques Rousseau : La transparence et l’obstacle. Gallimard.1971. (p.32)

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transparence communicationnelle, l’exposition de soi et la transparence du corps social.

Ensuite le lien à la vérité : la transparence est vérité de soi, vérité des rapports entre les

hommes, avènement d’une communication parfaite, sans mensonge. Et enfin le lien à la

vertu : la transparence permet aux âmes de se retrouver, d’en finir avec la dissimulation et les

apparences d’une vie sociale et de ses hypocrisies que Jean-Jacques abhorre.

LA TRANSPARENCE COMME AVENEMENT

LES IDEAUX DE LA MODERNITE

Cependant, dans les discours actuels sur la transparence, cette référence Rousseauiste à un

passé perdu, à une transparence originelle qu’il conviendrait de retrouver est absente. Ce qui

est au contraire très prégnant dans certaines manifestations du terme, c’est plutôt un discours

de rupture avec un passé d’opacité, et l’appel à la transparence comme progrès. De façon

plus générale, la notion de transparence est liée à la modernité, si l’on résume la modernité au

triomphe de la raison et de la vérité sur les obscurantismes et les superstitions du passé, et à

l’émancipation de l’Homme sur les croyances qui le soumettaient. La transparence renvoie

dans ce cas à la raison, à l’intelligibilité, au fantasme d’une société « transparence à elle

même ». Dans La société Transparente23, le philosophe italien Vattimo analyse : « Les idéaux

sociaux de la modernité peuvent être décrits comme guidés par l'utopie d'une Auto

transparence absolue24». Cet idéal, constate Vattimo, est d'ailleurs très présent dans les

pensées d'auteurs tels qu'Habermas ou d'Apel car, dans les théories communicationnelles,

c'est bien une « transparence complète de la communication » qui est visée.

Giddens tempère cette vision d’une société qui se voudrait transparente à elle-même. Certes,

les processus de réflexivité sont au cœur de la modernité. Notre monde, explique Giddens, est

structuré par l’application réflexive de ce savoir qui modifie toutes nos actions. Mais, dans le

même temps, dans la modernité « radicalisée », le statut du savoir a changé, il n’est plus

stable : « Aucune connaissance dans le contexte de la modernité n’est connaissance au sens

ancien du terme dans lequel le fait de « savoir » doit être certain25 ». Ce qui implique que :

« nous vivons dans un monde entièrement structuré par l’application réflexive du savoir, mais

où en même temps, nous ne pouvons jamais être sûrs que tel ou tel élément de savoir ne sera

pas remis en cause 26». Nous allons voir dans le paragraphe suivant comment la transparence

est notamment liée à la notion de vérité, avec l’idée d’un « réel » qu’il suffirait de dévoiler. Ce

23 Gianni Vattimo, The Transparent Society. The John Hopkins University Press. Baltimore. 1992.

24 Ibid.(P 30).

25 Giddens Anthony, Les conséquences de la modernité, Paris, Théorie sociale contemporaine, L’Harmattan, 1994. (p

46) 26

Ibid. (p. 46).

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discours lie la transparence à une « épistémologie réaliste27 », alors même que les fondements

de ce réalisme sont bien sûr discutables. Cette question sera réexaminée dans le cas concret

du discours sur la transparence « des incidents » et de « la sécurité » dans les organisations à

risque, et on pourra ainsi réfléchir aux sens et à la limite de l’injonction de transparence.

INTERNET ET LA TRANSPARENCE

C’est bien un discours d’avènement de la transparence qui sous-tend les idéaux de la

modernité mais aussi le « culte d’internet28 », tel que décrit par Philippe Breton, qui analyse

comment cet idéal d'auto-transparence est développé et porté par la rhétorique qui entoure

Internet. Il analyse d'abord le glissement qui s'opère entre “information” et vérité” :

l'information devient « le but ultime à atteindre ». La transparence devient la traduction

immédiate de ce culte de l'information29. Dans les discours des grands enthousiastes

d'Internet stigmatisés par Breton, « la société mondiale de l'information peut se définir comme

un monde ainsi “transparent à lui-même” qui ferait enfin reculer la violence et constituerait

l'idéal ultime de la civilisation30 ».

En outre, pour Breton, si le culte de la transparence s'enracine dans le culte de l'information, il

s'autonomise de plus en plus. Il devient fin et non moyen, pour reprendre les termes de notre

introduction. La transparence tend alors dangereusement à s'ériger comme valeur en soi.

Selon Breton, c'est exactement ce culte de la transparence qui se matérialise dans l’expérience

de la “maison de verre”, une expérience menée dans l'Ohio. Dans cette expérience, cinq amis

montrent leur vie privée au monde des internautes, grâce à des “webcams” qui les filment en

permanence et diffusent ces images sur le réseau. Breton note que la question de la finalité

d’un tel projet n’est même pas questionnée, tant il est évident qu’il ne s’agit de rien d’autre

que de la “mise en œuvre, concrète, de l’idéal de transparence”, dès lors érigée en “élément

de foi31”. Il semblerait que l’information montrée n’ait aucun sens, ce qui importerait c’est le

processus de “montrer” la transparence mise en œuvre. On rejoint ainsi l’idée d’une notion de

transparence qui glisserait vers une fin, qui deviendrait valeur en tant que telle. Cette

caractéristique se retrouvera dans d’autres manifestations de la transparence et sera plus

longuement discutée dans la suite de ce chapitre.

27 Je remercie M. John Law de m’avoir indiqué cette formule lors d’une discussion informelle très enrichissante.

28 Philippe Breton., Le culte de l'Internet : une menace pour le lien social ? La Découverte. 2000.

29 Dans ses recherches précédentes, Breton avait analysé en quoi le paradigme informationnel est caractéristique

de la modernité, et comment ce paradigme avait remplacé d’autres pôles de la Parole tels que l’argumentatif et le sensible. 30

Ibid. (p.48) 31

Ibid. (p. 57).

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L’ARCHITECTURE

L’architecture contemporaine, ou plus exactement le discours sur l’architecture, reflète

quelques-unes de ces visions de la modernité. La transparence comme expression d’une

société parfaite se manifeste aussi dans l’architecture.

L’architecte Bruno Taut réalise en 1914 un pavillon de verre dans le cadre de l’exposition du

Deutscher werkbund de Cologne. Il rêve de cathédrales de verre accrochées aux montagnes,

d’une religion socialiste et d’un temple de cristal. Paul Sheebart, dans un livre dédié à Bruno

Taut imagine une société future «où tout serait construit en verre, les maisons comme les

bateaux, afin de promouvoir un mode de vie débarrassé de tous les oripeaux inutiles de la

société bourgeoise32 ».

L’EXPLOSION DE L’AUD IT

Comme dernier exemple de l’envahissement de la notion de transparence dans notre société

moderne, nous pouvons évoquer rapidement ce que Michael Power a stigmatisé sous le nom

de « société de l’audit33 » dans son ouvrage éponyme. L’idée de contrôles toujours plus

détaillés, d’audits, le développement d’indicateurs chiffrés font désormais partie du paysage

administratif et politique de nos sociétés « avancées ». Nous ne détaillerons pas ici ces

processus, largement analysés dans une partie conclusive qui traite de l’usage des indicateurs

(Partie III). Rappelons simplement pour l’heure que « la transparence » va être là aussi

convoquée comme finalité suprême (assurer la transparence sur …) et devenir une valeur au

nom de laquelle sont mises en place des procédures et des pratiques de contrôles dont on

commence à entrevoir des effets parfois peu souhaitables.

LA TRANSPARENCE ET LA CONFIANCE

La dernière « planète » de notre constellation n’est pas la moindre. On peut aisément soutenir

en effet que toute théorie de la confiance accorde, plus ou moins explicitement, un rôle à la

connaissance, au savoir. Les théories dites cognitives accordent un rôle primordial à ce savoir,

tandis que les théories dites morales lui accordent un rôle bien plus limité, et surtout différent.

(Ogien et Quéré34). En ce sens, toute théorie de la confiance contient d’une façon ou d’une

autre une théorie du rôle de la « transparence » dans la mesure où la transparence est,

condition d’une forme de connaissance. Nous tenterons ainsi, dans cette thèse, de renverser

l’angle d’analyse des théories de la confiance en les examinant du point de vue du statut

32 Paul Sheebart. L’architecture de verre. Cité dans : Antoine Picon, « Maisons de verre » in Dictionnaire des utopies,

Larousse, 2002. (p.136) 33

Michael Power. La société de l’audit. La Découverte. 2005. 34

Albert Ogien et Louis Quéré. Les moments de la confiance. Economica. 2006.

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qu’elles donnent à la connaissance, étant entendu qu’à leur tour, les réflexions sur la

transparence « gravitent » autour des concepts d’information et de savoir35.

Un chapitre entier (Partie 3) est dévolu à l’examen des rapports complexes qui existent entre

transparence et confiance. Seront abordés ici les principaux éléments qui montrent en quoi la

notion de confiance fait partie de la constellation sémantique de la transparence, et en quoi

une tentative de définition de la transparence ne peut faire l’économie de réfléchir aux liens

existant entre les deux notions.

Le lien entre transparence et confiance semble aller de soi, mais une première difficulté et non

des moindres, tient à ce que l’on peut défendre aussi bien une « superposition » entre les

deux notions (sans transparence pas de confiance possible : la transparence permet la

confiance), qu’une opposition (soit on a confiance, soit on réclame de la transparence : la

transparence élimine, ou plus exactement, permet de faire l’économie d’un sentiment de

confiance). Dans le premier cas, de nombreuses questions subsistent : la transparence est-elle

une précondition de la confiance ? Est-elle une condition nécessaire et suffisante ? Une

condition sine qua non, mais assortie d’autres conditions complémentaires ? La confiance est-

elle automatiquement accordée si l’on sait tout de quelque chose ou de quelqu’un ? Le second

cas, qui oppose les deux notions, conçoit la demande de transparence comme le symptôme

d’une crise de confiance, ou bien déplore le remplacement d’un lien social basé sur la

confiance par un lien fondé sur la transparence.

Simmel résout très élégamment les équations qui cherchent à caractériser le lien entre

transparence et confiance.

« Dans la mesure où elle (la confiance) est une hypothèse sur une conduite

future, assez sûre pour qu’on fonde sur elle l’action pratique, la confiance

est aussi un état intermédiaire entre le savoir et le non savoir. Celui qui

sait tout n’a pas besoin de faire confiance, celui qui ne sait rien ne peut

raisonnablement même pas faire confiance36 ».

Si l’on se risque à une lecture de Simmel qui s’inscrive dans le cadre contemporain d’un

questionnement sur la transparence, il est possible d'ouvrir plusieurs réflexions. La confiance

est donc un état intermédiaire quant au savoir. Elle n’est pas absence de transparence, ou plus

exactement, dit Simmel, ce ne serait pas raisonnable de faire confiance si on ne sait rien.

35 Nous ne présentons pas maintenant la distinction que l’on peut faire entre information et savoir dans une

réflexion sur la transparence pour garder le fil de notre raisonnement. Cette opposition sera abordée plus tard. 36

Une note importante et souvent oubliée lorsque l’on cite Simmel complexifie un peu cette vision de la confiance en y adjoignant le rôle de la foi : un « autre type de confiance, dit Simmel, car il est au delà du savoir et du non savoir ». Il ajoute aussi : « ces formes sociales de la confiance, si exactes ou intellectuellement fondées qu’elles puissent sembler, comportent toujours un peu de cette « foi » sentimentale voire mystique de l’homme en l’homme ». Il nous semble que ceci invite à ne pas tirer trop vite Simmel du côté des aspects purement cognitifs de la confiance. Georg Simmel. Secret et Sociétés secrètes. Circé. 1991. (p.22)

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Même si, pourrait-on ajouter, cette absence de savoir n’empêche pas stricto sensu la

confiance. Elle n’est pas non plus liée à une « transparence totale » (tout savoir) puisque dans

ce cas on n’a plus besoin de la notion de confiance.

Simmel n’hésite pas à souligner la difficulté à définir la « quantité de savoir » nécessaire ainsi

que le type de savoir nécessaire pour faire confiance. D’un côté : « L’objectivation de la culture

a établi des distinctions très nettes entre les différents quanta de savoir et de non savoir

nécessaires à la confiance37». Il n’est pas nécessaire de tout connaître de l’autre (par exemple

dans le domaine des affaires, entre chercheurs, …), car, dans nos sociétés modernes : «Les

traditions et les institutions, le pouvoir de l’opinion publique et les positions tellement

circonscrites qu’elles préjugent inéluctablement de l’individu sont devenues si solides et si

fiables que l’on a besoin de connaître sur l’autre que certaines données extérieures pour avoir

la confiance requise par l’action en commun 38». On pourrait dire, que l’individu est

suffisamment « surdéterminé » pour que son comportement ne soit plus source de (mauvaise)

surprise, et qu’il suffit de connaître le statut social d’une personne pour savoir à qui l’on a

affaire et faire raisonnablement confiance. Mais Simmel s’empresse d’ajouter que, dès que les

« enjeux » sont plus importants (il s’agit bien sûr de notre formulation, moderne, du

problème…), cette connaissance limitée n’est plus suffisante. Par exemple, explique-t-il, si l’on

veut faire d’un marchand un associé, et pas seulement commercer avec lui, on voudra en

savoir bien davantage sur lui. On aura besoin d’éléments sur son « individualité personnelle »

pour « connaître à fond sa personnalité ». En résumé, Simmel souligne aussi dans ce passage

que le type et la quantité de connaissance nécessaire pour établir la confiance dépendent

largement de ce qu’on appellerait en termes actuels les enjeux de la relation avec la personne

à laquelle on doit pouvoir faire confiance. Plus ceux-ci sont importants, moins ce qui est

simplement déterminé socialement sera suffisant, plus on aura besoin d’informations plus

détaillées et personnelles. Il conclut « Aujourd’hui, le secret de la personne est plus limité

sociologiquement ; comme l’intérêt commun est largement soutenu par les traits de caractère

personnels, elle ne peut plus se permettre de se replier aussi fortement sur elle-même39 ».

La pensée de Simmel n’est pas dialectique, elle ne propose pas de synthèse, mais plutôt, par

petites touches successives, tempère et nuance ce qui vient d’être dit. Après avoir défendu

qu’une connaissance personnelle, intime de l’autre nous était nécessaire dès lors que les

relations que nous avions avec cette personne comportait des enjeux importants, l’auteur

insiste longuement sur une forme de « discrétion » que nous devons cependant garder à

l’égard de l’intimité d’autrui. Nous sommes donc tiraillés entre la quête d’une « quantité

d’informations » suffisante avant d’accorder notre confiance et le respect de la vie privée

d’autrui. Il conclut ainsi : « Dans quelle mesure la discrétion doit aussi s’abstenir de toucher

37 P 22. Georg Simmel. Secret et Sociétés secrètes. Circé. 1991. (p.22)

38 Ibid. (p.23)

39 Ibid. (p.24)

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intellectuellement à « tout ce qui est à lui », dans quelle mesure l’intérêt des relations,

l’interdépendance entre les membres du même groupe limitent cette obligation de discrétion –

voilà une question à laquelle ne peut répondre ni le seul tact moral, ni la seule vision globale

des relations objectives et de leurs exigences, puisqu’au contraire ils doivent absolument

s’allier. La finesse et la complexité de cette question la renvoient à une décision individuelle

dont aucune norme générale ne peut préjuger40 (..). ».

Les réflexions de Simmel méritent d’être analysées car elles montrent la difficulté de

« penser » et surtout de trancher de façon générale cette question du rôle du savoir dans la

confiance. Simmel renvoie, en quelque sorte, la question de la « transparence» nécessaire

pour la confiance à une décision morale et à une approche « casuistique » plus que normative.

En résumant, il souligne à la fois le rôle de la culture, de la tradition, des institutions pour

définir ce « quantum » de savoir, et la limite de tout ceci dès lors que la confiance comporte un

enjeu plus important. Nous sommes alors en droit de savoir davantage … tout en nous limitant

dans cette recherche par une nécessaire discrétion à l’égard d’autrui. « Tout savoir » nous

mettrait, de toute façon, en dehors de la sphère des relations qui impliquent la confiance. La

« juste quantité » de transparence, si l’on se risque à une formulation actualisée de Simmel est

donc ici une combinaison de « tact moral » et de « vision globale des relations objectives ».

Comme nous l’avons déjà souligné au début, Simmel aborde essentiellement la question de la

confiance interpersonnelle. Que les mécanismes qui régissent la confiance institutionnelle

soient ou non analogues à ceux qui sous-tendent la confiance entre personnes est une

question à part entière que l’on n’ a pas l’ambition d’aborder ici. En restant dans le cadre fixé,

c’est-à-dire pour l’heure, en se limitant à examiner comment la confiance fait partie de la

constellation sémantique de la transparence, on peut noter que Simmel présuppose

implicitement une certaine confiance dans les institutions, puisque, comme cité plus haut,

« les traditions et les institutions » sont « si solides et si fiables » qu’elles « garantissent » une

forme de comportement des personnes avec lesquelles nous traitons dans la vie

professionnelle. La confiance interpersonnelle et la confiance institutionnelle ne sont pas par

conséquent deux champs disjoints : lorsque j’entre en contact avec « un chercheur » pour

reprendre un exemple de Simmel, ce que je sais des institutions, de la tradition de la recherche

dessine pour partie la confiance que je peux accorder, a priori à « ce » chercheur particulier.

Simmel dit cependant peu de choses sur l’élaboration de la confiance dans les institutions.

Cette confiance dans les institutions est traditionnellement abordée essentiellement dans le

champ des sciences politiques, qui ont une longue tradition d’analyse du rapport entre

citoyens et démocratie. La convocation de la notion de la « transparence » du pouvoir comme

élément central d’une démocratie constitue une partie entière de ce chapitre, abordée

maintenant.

40 Ibid. (p.29)

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4. TRANSPARENCE ET DEMOCRATIE : UN LIEN SOLIDE

UN CONTRE-POUVOIR

La convocation de la notion de « transparence » du pouvoir comme élément central de la

démocratie constitue un des grands thèmes de la science politique. Le caractère

intrinsèquement opaque du pouvoir est constamment rappelé : « une constitution doit être

courte et obscure » (les actes du roi sont « aussi inintelligibles une fois exécutés

qu’impénétrables avant l’action » (Racine). Et, point de politique sans un ensemble de mythes,

de symboles, sans une part d’irrationnel, sans opacité donc … Mais point de démocratie sans

transparence : la transparence apparaît en première analyse comme la condition d’un contre-

pouvoir exercé par le peuple envers ceux qui le gouvernent.

Historiquement, on peut rapprocher la transparence de la notion de publicité. Ainsi, pour

Benjamin Constant, la publicité est une modalité de résistance à l’arbitraire du pouvoir.

Antoine Garapon41 souligne cependant une nuance, sur laquelle nous reviendrons dans la

partie consacrée à la critique de la notion. «Ce mot, qui était de celui de nos devanciers du XIXe,

me paraît meilleur que celui de transparence, car il ne connote pas, comme lui, l’immédiateté,

la visibilité de toute chose, à tout instant, par tout le monde mais introduit l’idée d’un minimum

de distance, de coupure».

La transparence se comprend donc, en première analyse, comme une condition d’un contre-

pouvoir exercé par le peuple et une « réponse » au secret du pouvoir lui même. En France, la

Constitution du 4 octobre 1958 se réfère ainsi explicitement à ce contrôle exercé : l’article 2 de

la constitution suppose un contrôle permanent de l’exercice du pouvoir. Parce qu’ils exercent

un pouvoir au nom et à la place du public, les hommes politiques, tels des « mandataires »

« doivent des comptes à leurs mandants » d’une manière ou d’une autre42. Elle est également

centrale dans l’acte final du traité de Maastricht, qui stipule : « La conférence estime que la

transparence du processus décisionnel renforce le caractère démocratique des institutions,

ainsi que la confiance du public envers l’administration43 ». La déclaration n° 23 dans l’acte final

du traité de Nice reconnaît quant à elle : « la nécessité d’améliorer et d’assurer en permanence

la légitimité démocratique et la transparence de l’union et de ses institutions, afin de les

rapprocher des citoyens des Etats Membres ». Enfin, la « Glasnost » de Gorbatchev promet une

ère nouvelle.

41 Cité par : Jean-Michel Belorgey. Le service public entre transparence et secret. Secret et Démocratie. Colloque

Droit et Démocratie. La documentation Française. 1997. (p.13) 42

Denis de La Burgade. La vie privée des hommes publics. Thèse de Droit. Paris 1 Sorbonne. 2000. 43

Déclaration n° 17. Acte final du Traité de Maastricht.

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Belorgey44 énonce quelques uns des inconvénients à laisser les pouvoirs s’entourer de trop de

secret : renforcement de leurs prérogatives, celles du gouvernement et de l’administration

face aux citoyens, impossibilité du contrôle par l’opinion, encouragement de formes dévoyées

d’information, de la publicité mensongère à la propagande, maximisation des inégalités en

matière d’accès aux informations permettant de s’adjuger des biens collectifs (emplois,

commandes,…), tentations d’arbitraire, de concussion, de corruption, accaparement de toutes

les formes de richesses et d’influences.

Rosenvallon rappelle que l’on trouve les premières traces de cette surveillance du pouvoir

dans la Grèce antique, dans laquelle, le citoyen n’était pas simplement l’électeur mais aussi un

juge, un contrôleur. Cependant, précise-t-il, notre époque connaît sans doute une

radicalisation de cette demande de « transparence/contrôle » du pouvoir. Ce politiste a

proposé, dans l’analyse de ce qu’il appelle la « contre démocratie45 », d’explorer le « continent

de l’ensemble des activités par lesquels les citoyens regardent les pouvoirs, les mettent à

l’épreuve46 ». Il parle d’un « âge de la défiance », là où d’autres auteurs ne feront pas un lien

univoque entre la demande de transparence et la défiance. Avant d’aborder cette question qui

articule les notions de confiance/défiance avec la demande de transparence du pouvoir, nous

proposons un rapide tour d’horizon de ces lois et nouvelles institutions liées peu ou prou à la

notion de transparence. Cette présentation succincte permet d’aborder l’angle juridique de la

transparence, mais aussi, à travers la diversité des lois et organismes, la pluralité des

manifestations de la transparence dans le monde actuel.

LES LOIS ET LES INSTITUTIONS DE LA TRANSPARENCE

LES LOIS

Dans le domaine juridique, la transparence s’ancre dans des lois qui vont déterminer le

caractère de ce qui est ou, le plus souvent, devient visible, ainsi que les conditions et les

personnes qui pourront accéder à l'information.

L’administration française avait été stigmatisée pour son opacité : à la fin des années

soixante-dix une série de textes législatifs spécifiques et autonomes consacrent peu ou prou

l’existence d’un droit à l’information. Il faut noter que ce n'est qu'a posteriori, que les

politologues ont conféré à ces différentes lois le statut de ‘lois sur la transparence’. Ce sont les

lois “fondatrices” du 6 janvier 1978 relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, du 17

juillet 1978 améliorant les relations entre l’administration et les administrés et relatives

44 Jean-Michel Belorgey. « L’état entre transparence et secret. Transparence et secret ». POUVOIRS, N°97, 2001.

SEUIL. 45

Pierre Rosanvallon. La contre-démocratie. La politique à l’âge de la défiance. Seuil. 2006. 46

Les Matins de France culture. 25 septembre 2006.

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notamment à l’accès aux documents administratifs, du 3 janvier 1979 sur les archives et du 11

juillet 1979 sur la motivation des actes administratifs.

Ces lois signent le recul de certains secrets. Ce peut être à l’occasion d’affaires particulières

que certains secrets vont être mis en question. Ainsi, lors du procès de Maurice Papon, les

autorités politiques ont accepté de dévoiler certaines archives. Dans d’autres pays, par

exemple aux Etats-Unis, ce sont les juges qui sont autorisés à examiner les documents afin de

décider du bien-fondé de leur caractère secret.

Si les lois et les institutions liées à la transparence explosent, la notion de secret n’a pas perdu

de sa légitimité. Le magistrat est tenu au secret du délibéré, le secret de l’instruction protège

l’ensemble des éléments d’un dossier en cours d’instruction. Le secret ne disparaît pas : il se

recompose, se soumet à certaines exceptions. Par exemple, le secret médical a des exceptions

telles que les sévices sur mineurs, les maladies hautement contagieuses), le secret bancaire

connaît de pareilles exceptions lors de constats de fonds terroristes ou mafieux, le secret

défense peut aussi être levé sur proposition de la Commission consultative du secret de la

défense nationale.

La limite entre les domaines public et privé est également amenée à se modifier. La

caractérisation de ce qui est secret et de ce qui est public peut dans le même temps se

complexifier. Ainsi, le patrimoine des hommes politiques, longtemps considéré de l’ordre du

privé, est devenu peu à peu davantage public. Dans le cas de la transparence financière de la

vie politique, une commission opère un contrôle du patrimoine des hommes politiques les plus

influents afin d'éviter l'enrichissement personnel dans l'exercice du pouvoir. Ce contrôle reste

a priori secret, en revanche en cas de variation anormale du patrimoine, la commission saisit le

parquet qui fait une enquête pénale. Il s'agit donc d'un cas de transparence sans

“publicisation”, dans laquelle Denis de la Burgade distingue une transparence interne (vers la

commission) et une transparence externe47 (vers le citoyen).

Cette solution d’une voie tierce entre secret et publicisation n’est pas sans inconvénients.

« Jusqu’à présent, analyse-t-il, le dispositif législatif et réglementaire qui s’efforce de résoudre

la “contradiction importante entre la volonté de permettre au citoyen de s’assurer que ses

représentants n’abusent pas de leurs fonctions pour accroître leur fortune personnelle et la

nécessité d’assurer le respect de la vie privée des personnes soumises à l’obligation de

déclaration patrimoniale”, privilégie la transparence “interne” aux détriments de la

transparence “externe” faisant parfois naître dans l’opinion publique un sentiment de

dépossession48 ». Cet exemple montre bien qu’au-delà d’une stricte question d’accès à

47 Denis de La Burgade, La vie privée des hommes politiques, Thèse de doctorat en Droit. Paris I Panthéon Sorbonne.

2000. (p.291) 48

Ibid. (p.300)

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l’information, ce sont des enjeux symboliques qui sont aussi ici à l’œuvre, car l’opinion

publique s’inquiète autant sinon plus de son droit de savoir que de l’information elle-même.

LES INSTITUTIONS

Plusieurs types d’institutions relèvent peu ou prou d’une volonté de transparence. Quelques

exemples permettent de mesurer leur développement rapide qui témoigne d’un phénomène

substantiel et qui montre la pluralité des références à la transparence.

LES AUTORITES ADMINISTRATIVES INDEPENDANTES

En France, la notion d’autorité administrative indépendante (AAI) est apparue dans les années

1970. A l’heure actuelle, la quasi totalité des pays occidentaux s'est dotée de ce type

d’institutions. La définition d’une AAI est assez floue. Selon le conseil d’Etat, les autorités

administratives indépendantes sont des « organismes administratifs qui agissent au nom de

l'État et disposent d'un réel pouvoir, sans pour autant relever de l'autorité du gouvernement49».

Louis Schweitzer, président de la HALDE, associe deux principes à la notion de Haute autorité :

« protéger du politique par l’indépendance, donner une compétence par la spécialisation50 ». Il

note également la « prolifération » de ces organismes : on dénombrait trente-huit AAI en

2006, dont dix-neuf ont été créées depuis 1995. Le pouvoir réglementaire qui peut être

attribué à certaines AAI pourrait venir concurrencer celui du Premier ministre, il doit, par

conséquent, être selon le Conseil constitutionnel limité à un domaine précis. Les modalités de

leur saisine sont variables : elles peuvent être saisies directement par un particulier (CNIL), par

des parlementaires (Médiateur de la République) ou après une procédure juridictionnelle

préalable (CADA).

Les autorités exercent donc une forme de contrôle. On peut donner quelques exemples, afin

d’illustrer la variété des domaines d’intervention de ces autorités : le CSA (Conseil supérieur de

l’audiovisuel), le CCNE (Comité consultatif national d'éthique), la HALDE (Haute autorité de

lutte contre les discriminations et pour l’égalité), l’AMF (Autorité des Marchés Financiers, le

CPCD (Conseil de prévention et de lutte contre le dopage). Certaines contiennent, dans leur

visée ou même dans leur nom, une référence explicite à la transparence : la CNIL (Commission

Nationale de l’Informatique et des libertés), la CADA (Commission d'accès aux documents

administratifs), la Commission pour la transparence financière de la vie politique, la CCSDN

(Commission consultative du secret de la défense nationale). L’une d’entre-elles conjugue les

références à la transparence et aux « organisations à risque » : l’Autorité de sûreté nucléaire

(ASN).

49 cité dans : Louis Schweitzer. « Qu’est-ce qu’une « haute autorité indépendante » ? De l’Autorité. Colloque annuel

du collège de France. Sous la direction de Antoine Compagnon. Ed Odile Jacob. 2008. 50

Louis Schweitzer. « Qu’est-ce qu’une « haute autorité indépendante » ? De l’Autorité. Colloque annuel du collège de France. Sous la direction de Antoine Compagnon. Ed Odile Jacob. 2008.

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QUELQUES AUTRES EXEMPLES

D’autres institutions ont un statut d’agences, et sont également liées à la notion de risque. Les

exemples les plus connus sont : l’Institut de veille sanitaire (IVS), l’Agence française de sécurité

sanitaire des aliments (AFSSA), l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

(AFSSAPS).

Du côté des Organisations Non Gouvernementales, on citera bien sûr « Transparency

International ». Fondée en 1993, elle comprend 80 sections nationales, et se présente comme

« The global coalition against corruption51 » et énonce ainsi ses objectifs : « Transparency

International est la principale organisation de la société civile qui se consacre à la lutte contre

la corruption. T.I. sensibilise l’opinion publique aux effets dévastateurs de la corruption et

travaille de concert avec les gouvernements, le secteur privé et la société civile afin de

développer et mettre en œuvre des mesures visant à l’enrayer52 ».

« Transparency International » publie notamment des « indices » qui ont pour objectif

d’évaluer la corruption dans chaque pays. La corruption étant par nature un phénomène

caché, ces indices sont des indices de perception : l'Indice de Perception de la Corruption (IPC)

centré sur les perceptions des milieux d'affaires, le Baromètre mondial de la corruption (BMC)

qui exprime le vécu des populations face aux phénomènes de corruption, et enfin l'Indice de

Corruption des Pays Exportateurs (ICPE) qui exprime « la propension des entreprises des

principaux pays exportateurs à verser des pots-de-vin à l'étranger ». Ces indices sont assez

souvent repris par la presse, ainsi que les résultats d’études plus spécifiques. Ainsi en 2008, T.I.

a publié un « Bride payers index », ainsi qu’un « Revenue Transparency on oil and gas

companies ».

UN EXEMPLE D’ARTICULATION ENTRE LOI ET INSTITUTION : LE SECRET DE LA DEFENSE

NATIONALE

L’exemple de cette dernière permet de comprendre un peu mieux les mécanismes qui

articulent demande de transparence, lois et création d’institutions. Le secret de la Défense

nationale, avait été qualifié d’“angle mort de la transparence” par le rapport du conseil d'Etat

en 1995. “Le doute entoure aujourd'hui l'utilisation du secret de la défense, qui est parfois

perçue comme abusive…” soulignait le texte. La loi du 8 Juillet 1998 portant création d'une

commission consultative du secret de la défense nationale, instaure une commission

indépendante, chargée de décider si un juge a le droit ou non de prendre connaissance d’un

document classifié. Il s’agit donc d’examiner si le secret est opposé à bon escient. Depuis cette

création, le gouvernement semble s'être donné pour ligne de conduite de suivre le sens de

l'avis émis : il est vrai que la simple publication d'avis lui confère une autorité forte.

51 Site : www.Transparency international.org.

52 Site : www Transparency.org. Section Française.

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L’exemple du secret défense est intéressant en ce qu’il montre bien les questions qui peuvent

se poser dès lors que l’on aborde un cas précis. Cela permet de remettre en question une

vision idéologique de la transparence conçue comme vertu simple et opérante. La

transparence montre les limites de la raison et du toujours « juste » équilibre souvent invoqué.

Ainsi, Jacques Robert, membre du Conseil constitutionnel affirmait : (il faut) « assurer la

protection efficace de nos secrets dans le respect des principes démocratiques de l’Etat de droit

et des libertés publiques. Entre un laxisme inconséquent et une protection outrancière il existe

un juste milieu53 ». Hélas, cette vison irénique se heurte dans certains cas aussi à des questions

de légitimité (qui a le droit de voir quoi, au nom de quels principes ?) L’Etat invoque justement

la « Raison d’Etat », le citoyen peut invoquer le droit à l’information. Un exemple récent

concerne le secret défense opposé par un des prévenus54 lors du procès de « l’Angolagate »,

qui tourna court de ce fait.

CONCLUSION : DU POUVOIR A L’AUTORITE ?

La création d’une Autorité Indépendante, comme la commission consultative du secret de la

défense nationale, ajoute, une légitimité de plus, qui serait en quelque sorte « au-dessus », et

pourrait ainsi trancher. La référence à l’autorité dépasse celle de pouvoir, et contient celle de

légitimité. L’indépendance est une caractéristique importante qui se réfère à l’absence

d’intérêt. La notion d’Autorité Indépendante se veut en quelque sorte « transcendante » des

légitimités étatique et individuelle, elle ne se veut justement pas simple pouvoir, et prétend en

outre à une forme d’autorité morale en plus de ses compétences et de son indépendance.

Notons ici d’ailleurs, que la notion de légitimité est rarement abordée lorsque la notion de

transparence est évoquée. Elle est pourtant centrale, dans la mesure où la transparence

introduit de facto un déséquilibre entre « celui qui voit » et « celui qui est vu » et ce quelque

soit l’objet précis rendu visible. Le droit de voir (de surveiller, de contrôler, …) se réclame

toujours d’une forme de légitimité qui est rendue plus ou moins explicite. Dans le domaine des

risques, nous verrons que la question de la légitimité des autorités de réglementation et de

contrôle (les regulation authorities au sens anglo-saxon) est sous-jacente dans les tensions qui

peuvent survenir lorsqu’elles demandent « une certaine transparence » aux fournisseurs de

service de contrôle aérien. On verra alors comment ces autorités qui ne peuvent se réclamer

d’aucune transcendance, autre que celle d’être les représentants de la société civile, peinent

aussi parfois à asseoir leur légitimité sur une fondation rationnelle (valeur ajoutée de la

surveillance pour la sécurité, efficacité …) et sont ainsi, peut être, dans l’état de pré-légitimité

décrit par Ferrero55.

53 Jacques Robert, membre du Conseil constitutionnel. Le secret défense. Secret et Démocratie. Colloque Droit et

Démocratie. La documentation Française. 1997. (p.30) 54

« Procès de l’Angolagate. Justice en échec ». Pascale Robert Diard. Le Monde du 8 Mars 2009.

55 Giulhemo Ferrero, Pouvoir. Les génies invisibles de la cité, Paris, Plon, 1945

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DES DIFFERENCES SELON LES PAYS : L’EXEMPLE DU FOIA (FREEDOM OF

INFORMATION ACT)

Lassalle considère la transparence comme une des valeurs centrales avancées par la

démocratie américaine, et montre comment cet objectif est atteint par des moyens

importants d’investigation et une multiplication de procédures : ce “fact finding” trouve son

corollaire dans l’ “exposure”, (la publicité) qui fait l’objet du Freedom Of Information Act.

(FOIA). La transparence y est conçue comme “la recherche obstinée de la réalité des faits que

les intérêts collectifs ou individuels tendent constamment à voiler56”. Le Freedom of

Information Act a été promulgué en 1966 et amendé en 1974 pour tenter de répondre aux

nombreuses critiques soulevées par l'engagement américain au Vietnam. Le président

Johnson, le jour de sa promulgation, soulignait le lien entre cette loi et les principes

fondamentaux de la démocratie américaine, et ajoutait “une démocratie ne peut correctement

fonctionner que lorsque le peuple dispose de toutes les informations compatibles avec la

sécurité de l’Etat”. Il faut noter comme on l’a déjà souligné ailleurs que la transparence trouve

toujours sa limite. S'agissant du FOIA, Lassalle considère que “la transparence sert de contre-

pouvoir”, et montre que son champ d’application est particulièrement étendu. Il comprend

cependant des exemptions « classiques » : sécurité nationale, secret défense, secrets de

fabrication, protection de la vie privée, secret médical57, etc. Aux Etats-Unis, c’est le juge qui se

prononce, en définitive, sur le caractère communicable ou non, d’une information.

Des législations d'inspiration comparable à celle du FOIA existent aussi dans les pays d'Europe

du Nord. La Suède, notamment, est un pays perçu comme un modèle en matière de

transparence administrative. Ainsi, la Suède, résolument pionnière puisque les lois sur la

transparence administrative datent de 1766, met à disposition de tous ses citoyens « la

correspondance échangée entre tout ministre et les services qui sont sous sa direction58 ». Mais

qu’en est-il des pratiques liées à ces possibilités, pour le citoyen, d’accéder à ces

informations ? Lequesne rappelle « La légitimité du principe de transparence ne saurait

toutefois découler uniquement de la possibilité formelle. Elle ne peut être liée qu’à une

utilisation effective59 ». Mais qui est l’utilisateur de ces informations ? Lequesne évoque à cet

égard les résultats d’une enquête réalisée en Suède au début des années 1980. Celle-ci a

montré que les demandes de consultation émanant des citoyens sont en fait rares. Les

utilisateurs les plus nombreux du droit d'accès sont les journalistes suivis de près par les

entreprises commerciales. La transparence, conclue-t-il, semble être un “mode de contrôle

démocratique médiatisé”, indirect, ce qui est caractéristique des démocraties contemporaines.

56 Lassalle. La Démocratie américaine. Colin, 1991.

57 Article FOIA. www.Wikipedia.org.

58 Y-H Bonello; Le secret, PUF, Que sais-je ? 1998. cité par : Thierry Libaert. Op. cit. 59

Christian Lequesne. La transparence, vice ou vertu des démocraties, Actes du colloque organisé par le CEDORE (Nice) sur “La transparence dans l'Union européenne. Mythe ou principe juridique ?” 1999. (p.16)

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On oppose assez classiquement les pays du Nord de l'Europe et leur transparence et les pays

du Sud et leurs secrets ou leur opacité… Le lien avec la religion est souvent évoqué : culture

méridionale catholique contre protestantisme pour les pays anglo-saxons. La France est

souvent épinglée pour l’étendue des pouvoirs de secrets60 (secret d’Etat en matière de

politique étrangère et de défense, et secret administratif, sans parler du secret des archives

publiques61)… Michel Crozier a fait d’une certaine opacité une caractéristique du

fonctionnement étatique français. On a vu cependant que des évolutions significatives sont

apparues ces deux dernières décennies, avec, notamment des lois sur la transparence, et la

création de nouvelles institutions qui consacrent de nouveaux contre-pouvoirs et de nouveaux

droits à l’information pour les citoyens.

Les différences institutionnelles et politiques entre pays du Nord et pays du Sud tendant à se

réduire peu à peu sous la pression des pays du Nord qui imposent de facto une norme de

transparence : on parle ainsi tantôt d’influence anglo-saxonne, d’influence scandinave,

d’influence Nord américaine pour souligner, et, pour certains, déplorer parfois le déploiement

de la transparence. Mais cette norme qui se traduit notamment en lois est-elle reflétée au

niveau du corps social ? De nombreux commentateurs analysent la transparence comme un

phénomène de fond, une logique sous-jacente, dans la majorité des cas pour la stigmatiser,

comme on le verra un peu plus loin dans la troisième partie, qui analyse la critique de la

transparence.

LE ROLE DE LA CULTURE

Il serait sans doute hâtif de considérer comme complète et inéluctable cette conversion à la

transparence. Comment articuler ces processus macro-sociaux et institutionnels avec des

manifestations plus locales, délimitées et concrètes de la transparence ? Un exemple dans les

relations de travail peut permettre de montrer quelques enjeux de la question, et surtout

d’approfondir ce que nous avons déjà appelé plus haut les enjeux symboliques de la

transparence. Dans l’analyse stratégique des organisations de Crozier et Friedberg, la marge

d’incertitude manipulée par les acteurs dans un « système d’action concret » est une marge

d’opacité. Un sujet rendu totalement « transparent » n’a plus de marge de manœuvre, et ne

peut plus fonctionner. Il faut analyser non seulement les différences « quantitatives » de

marges d’opacité, mais surtout le sens donné à celles-ci. A cet égard, les réflexions de

d’Iribarne, par exemple, qui s’est intéressé aux cultures nationales, sont éclairantes. Il explique

60 Ainsi, Saul compare les “répertoires culturels” de la France et des Etats-Unis, en s'appuyant sur les travaux de

Ezrahi. Alors que la tradition française implique que les décisions de l’Etat soient prises “derrière des portes closes”, les citoyens américains sont plus habitués à avoir accès au processus de prise de décision du gouvernement. Saul fait l'hypothèse que cette opacité des processus de décision a joué un rôle important dans l'ampleur du drame du sang contaminé en France. The Transparency of Blood, The construction of risk and safety during and after the AIDS blood scandal in France and the US, Jessie E. Saul. Workshop on Social Construction of Risk and Safety, Villa Fridhem, Kolmården, Sweden, March 15-17, 2000 61

La loi du 3 Janvier 1979 interdit d’accéder aux archives politiques tant que les protagonistes sont encore vivants.

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qu’une certaine forme de transparence sur des activités, une forme de contrôle par la

hiérarchie n’ont pas le même sens pour un Néerlandais et pour un Français. Ainsi, dans l’usine

hollandaise étudiée par l’auteur, les actions d’un ouvrier sont largement contrôlées par un

contremaître. Ses activités sont scrutées, il rend des comptes détaillés de ce qu’il fait à son

supérieur, doit justifier ses actions, etc. Mais là où le sociologue (français) voit une

contradiction (entre ces contrôles et le sentiment de liberté que la personne observée déclare

éprouver), l’ouvrier néerlandais ne voit qu’une liste de processus et de pratiques qu’il

n’associe pas à une restriction de sa liberté ou à un contrôle désobligeant. En revanche,

explique ailleurs l’auteur, une certaine forme de « transparence » liée à une relation où l’on se

doit d’accepter cette mise en visibilité et cette contrôlabilité des actions, est plutôt étrangère à

l’esprit français. Ecoutons-le :

« Le modèle français de la vie en société ne pousse pas au recueil de données factuelles

traduisant la qualité des résultats obtenus par chacun. Il n’incite guère en effet à juger chacun

sur la base de pareilles données. Et il s’oppose même à ce que les supérieurs demandent des

comptes trop serrés. Il ne paraît pas vraiment illégitime que les subordonnés se protègent

contre toute « ingérence » de la hiérarchie en entourant leur activité d’une certaine opacité62 ».

Cet exemple a le mérite d’attirer l’attention sur deux questions d’importance :

l’envahissement de la notion de transparence dans le champ institutionnel ne se traduit peut-

être pas en « pratiques de la transparence », les guillemets de cette expression n’étant pas ici

de pure forme, puisque la question de ce que signifie « être transparent » sera bien sûr

largement débattue et pour partie déconstruite. La transparence se développe avant tout

comme rhétorique dont une analyse est proposée plus loin. Deuxièmement, ce qui peut être

« conceptualisé » par un français sous la forme d’un contrôle, ne l’est pas obligatoirement

pour un néerlandais : il faut donc se garder de naturaliser le lien entre des pratiques et leur

sens pour les acteurs, sens qui restera toujours à interroger dans leur contexte précis. Enfin, il

paraît plus ou moins justifiable, et même légitime, selon les cultures, de garder une forme

d’opacité sur son travail, et cette dimension devra être réexaminée lorsqu’il s’agira d’analyser

des pratiques concrètes de visibilité ou d’opacité dans des situations liées aux incidents qui

constituent notre terrain d’étude.

5. SYSTEMES POLITIQUES ET TRANSPARENCE

TRANSPARENCE ET TOTALITARISME

« Où le secret commence, commence le pouvoir réel », résume Hannah Arendt dans son

analyse du système totalitaire63. Ce dernier peut se définir, notamment, par l’absence totale

62 Philippe d’Iribarne. La logique de l’honneur. Seuil 1989. (p.104)

63 Hannah Arendt. Le système totalitaire. Seuil, 1972.

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de transparence du pouvoir vis-à-vis des gouvernés combinée à la recherche de la plus grande

transparence possible des individus qu’il gouverne. Jacques Ribs donne à titre d’exemple

extrême le Royaume des Incas dont le souverain exigeait que les maisons n’aient ni portes ni

fenêtres afin que les inspecteurs de l’Inca puissent en permanence scruter de qui se passait et

surtout se disait dans l’intimité de la demeure64.

« 1984 » d’Orwell offre la description terrifiante d’une société totalitaire avec ses grandes

caractéristiques, notamment celle d’une surveillance généralisée, et d’une transparence des

individus à un pouvoir omnipotent. La figure emblématique de Big Brother personnifie cette

surveillance : « Toujours ces yeux qui vous observaient et cette voix qui vous enveloppait. Dans

le sommeil ou la veille, au travail ou à table, au-dedans ou au-dehors, au bain ou au lit, pas

d’évasion. Rien ne vous appartenait sauf les quelques centimètres cubes de l’intérieur de votre

crâne ». Le personnage principal, Winston pense pendant un temps pouvoir se cacher avec

Julia, la femme qu’il aime. Mais, dans une scène particulièrement poignante, il découvre que

dans cette chambre également, ils sont visibles :

« Nous sommes des morts », dit-il

« Nous sommes des morts » lui répondit Julia en écho, obéissante.

« Vous êtes des morts » dit une voix de fer derrière eux.

Ils sursautèrent violemment en se séparant. Les entrailles de Winston se glacèrent.

Les yeux de Julia s’agrandirent démesurément. Son visage était devenu d’un blanc

laiteux. La touche de rouge qui était encore sur ses joues ressortait durement,

comme séparée de la peau.

« Vous êtes des morts » répéta la voix de fer.

« Il était derrière le tableau » souffla Julia.

« Il était derrière le tableau », dit la voix. « Restez exactement où vous êtes. Ne

bougez pas jusqu’à ce qu’on vous l’ordonne ».65

L’enjeu ici de cette transparence totale se situe cependant au-delà de la banale surveillance.

Comme le souligne Jacques Dewitte : «Et si, dans l’univers régi par Big Brother tout doit être

64 Jacques Ribs. Avant propos. Secret et Démocratie. Colloque Droit et Démocratie. La documentation Française.

1997. (p.5) 65

Georges Orwell. 1984. Signet Classics. 1950. (p.182)

« We are the dead”, he said.

“We are the dead” echoed Julia dutifully.

“You are the dead” said an iron voice behind them. They sprang apart. Winston’s entrails seemed to have turned into ice. He could see the white all around the irises of Julia’s eyes. Her face had turned a milky yellow. The smear of rouge that was still on each cheekbone stood out sharply, almost as though unconnected with the skin beneath.

“You are the dead”, repeated the iron voice.

“It was behind the picture” breathed Julia.

“It was behind the picture” said the voice. “Remain exactly where you are. Make no movement until you are ordered”. Notre traduction.

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visible, si, par l’omniprésence des téléviseurs-caméras, rien ne peut se dérober à la

transparence, cela relève moins d’une simple surveillance que de la volonté d’empêcher la

constitution d’une identité, si fragile soit-elle, au profit d’un espace absolument visible et

étale66 ».

TRANSPARENCE ET DEMOCRATIE

En miroir d’un Big Brother et de sa surveillance généralisée dans le totalitarisme, le pouvoir

dans une démocratie est transparent aux citoyens. La référence à la transparence est poussée

à son comble avec la métaphore de la maison de verre : « La vraie démocratie c’est

nécessairement une maison de verre. Elle ne peut s’accommoder de l’ombre ou de la

pénombre. Elle ne peut fonctionner à huis clos. Entre « professionnels » de la politique. Loin de

ces gêneurs que seraient les lecteurs et les électeurs67 ».

On pourrait ainsi, résumer un peu schématiquement, du point de vue de la métaphore de la

transparence, l’opposition entre pouvoir totalitaire : opacité du pouvoir/transparence de la vie

privée des citoyens envers ce même pouvoir, et démocratie idéale : transparence du

pouvoir/opacité de la vie privée. L’idéal serait alors, selon Belorgey, d’« assurer plus de

transparence à ce qui est longtemps resté secret : les actes des pouvoirs, et plus de secret à ce

que les pouvoirs ont durablement souhaité et souvent réussi à scruter : la vie privée68 ». Il

reprend sous la forme d’un idéal ce que Simmel avait énoncé comme processus, à quelques

détails près, celui-ci constatait en effet : “il semble que plus la civilisation se spécialise, plus les

affaires de la collectivité deviennent publiques, et plus celles des individus deviennent

secrètes69 »”.

Cependant, si l’idéal d’un pouvoir démocratique sujet aux contre-pouvoirs ne connaît guère

d’opposants, la réalisation de cet idéal ne va pas sans questionnement. Face aux

manifestations et aux injonctions de transparence toujours plus pressantes, s’est développée

une critique de la notion de transparence qui s’inquiète avant tout de ses excès, et dont nous

présentons maintenant quelques aspects.

66 Jacques Dewitte. Le pouvoir de la langue et la liberté de l’esprit. Essai sur la résistance au langage totalitaire.

ESSAI Michalon. 2007. (p.52) 67

Roger-Gérard Schwartzenberg. Cité par : Denis de La Burgade. La vie privée des hommes publics. Thèse de Droit. Paris 1 Sorbonne. 2000. 68

Jean Michel Belorgey, L’état entre transparence et secret . Transparence et secret. POUVOIRS, N°97, 2001. Seuil. (p.26) 69

Simmel, Secret et société secrète. Circé. Poche. 2000. (Première édition : 1908).

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6. LA CRITIQUE DE LA TRANSPARENCE

L’AGE DE LA DEFIANCE

Une première critique relève strictement de la science politique en ce qu’elle stigmatise, dans

la demande de transparence, l’expression d’une défiance généralisée envers le pouvoir. Pour

Rosenvallon, si elles sont une caractéristique normale des conditions d’exercice d’une

démocratie réelle (voir dans ce chapitre : « Un contre-pouvoir »), les manifestations de la

défiance, prennent cependant une force et une ampleur nouvelles à l’heure actuelle, et sont le

signe d’une érosion de la confiance des gouvernés envers leurs gouvernants. Il expose ainsi

son entreprise : « Je dirais que ce passage de la bonne défiance du citoyen — on va dire

républicaine — à la défiance pathologique, populiste, c’est une des questions clés de nos

sociétés contemporaines70 ». Il se propose d’appréhender les diverses manifestations de cette

défiance (pratiques, mises à l’épreuve, contre-pouvoirs sociaux informels, mais également

d’institutions …) « dans un cadre global qui en resitue de façon articulée et cohérente les

caractéristiques les plus profondes en un mot de les comprendre comme faisant politiquement

système71 ».

L’avènement d’une « société de défiance », est décrit à travers trois facteurs qui sont d'ordre

scientifique, économique et sociologique. La part scientifique a été largement analysée par

Ulrich Beck, qui a montré comment la science est devenue à la fois source d’inquiétude et

moyen de calmer ces inquiétudes, puisque nous dépendons encore de l’expertise scientifique

pour être informés, alertés ou rassurés sur un risque. Dans le domaine de l’économie, la

confiance régresse également, le monde est moins prévisible, plus complexe, et la défiance se

combine à un sentiment d’impuissance. Enfin, au niveau sociologique, Rosenvallon souscrit à

l’idée d’une entrée dans une « société de défiance généralisée72 » pour qualifier le monde

contemporain.

Rosenvallon identifie trois modalités de la défiance : les pouvoirs de surveillance, les formes

d’empêchement et les mises à l’épreuve d’un jugement. Les pouvoirs de surveillance relèvent

de la surveillance du pouvoir par la société. L’auteur les analyse comme le phénomène inverse

de la « société de surveillance » telle qu’elle a été analysée par Foucault dans les années 1970,

avec le contrôle permanent et invisible symbolisé par le panoptique de Bentham. « La contre

démocratie mobilise en effet, mais au profit de la société, des mécanismes de contrôle

70 Les matins de France Culture, 25 septembre 2006.

71 Pierre Rosanvallon. La contre-démocratie. La politique à l’âge de la défiance. Seuil. 2006. (p.13)

72 Enquête Euro RSCG. La société de défiance généralisée : enquête sur les nouveaux rapports de force et les enjeux

relationnels dans la société Française. Juillet 2004. cité dans Rosenvallon, Ibid.

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analogues à ceux décrits par Foucault73 ». Au sein de ces pouvoirs de surveillance, Rosenvallon

distingue de nouveau trois modalités : la vigilance, la dénonciation et la notation. Sans entrer

dans le détail de ces modalités, il importe plutôt de comprendre que l’auteur stigmatise

comme une dissolution du politique, qui est « d’abord provoquée par l’écart que creusent les

contre-pouvoirs entre la société civique-civile et la sphère politique. Ces derniers ont en effet

pour caractéristique fonctionnelle de se distancier des institutions, de les repousser : la preuve

de leur efficacité réside dans l’affaiblissement des gouvernants qu’ils provoquent74 ». Il s’agit

même de « l’organisation de la défiance75 » qui mine le présupposé d’une confiance qui avait

été accordée lors des élections ». Le contrôle du pouvoir, lorsqu’il se multiplie, n’aboutit pas à

une meilleure « transparence » puisque, détaille-t-il : « le développement des formes de

surveillance et ou d’empêchement obéit à une loi de dissémination et de diffusion qui entraîne

en retour une appréhension de plus en plus segmentée du champ de la politique. Il a un effet de

déconstruction et d’opacification. Ce qui est gagné en contrôle multiplié est perdu en visibilité

et en lisibilité de l’ensemble76 ».

C’est pourquoi, pour Rosenvallon, il ne s’agit pas tant de banalement regretter la dépolitisation

des citoyens que de s’inquiéter de cette « contre démocratie » : « Dans ce nouvel âge

problématique de la démocratie les citoyens ne songent plus à conquérir le pouvoir pour

l’exercer. Leur but implicite est plutôt de le corseter et de l’amoindrir, tout en déplorant les

conséquences finales de ces pratiques qu’ils chérissent quotidiennement. L’idéal ne réside plus

tant dans l’appropriation du pouvoir que dans la constitution de ce dernier en un objet dont la

transparence est supposée permettre un parfait contrôle77 ».

La surveillance du pouvoir, ou plus exactement la radicalisation de cette surveillance et son

développement outrancier, sont d’abord le signe d’un échec du politique, au sens de la

production d’un monde commun. La transparence, dans ce contexte, est remplacement (et

non, idéalement, un des moyens) de ce que l’on échoue à réaliser. « Une véritable idéologie de

la transparence s’est ainsi peu à peu érigée en lieu et place de l’idéal démocratique de

production d’un monde commun. La transparence est devenue la vertu qui s’est substituée à la

vérité78 ou à l’idée d’intérêt général dans un monde marqué par l’incertitude. Avec elle sont

supposées se dissoudre sur un mode platement métaphorique, les tensions et les difficultés du

73 Le paradoxe de l’outil ASMT est que cet outil, sous la forme d’un surveillant des incidents provoqués par les

contrôleurs aériens, est en même temps un outil de la défiance pouvant être mis au service d’une institution de la défiance de type « regulation authority ». 74

Pierre Rosanvallon. La contre-démocratie. La politique à l’âge de la défiance. Seuil. 2006. (p.257) 75

Ibid. (p.35) 76

Ibid. (p. 36) 77

Ibid. (p.262) 78

Cette idée est plutôt rare, car la transparence est très souvent associée au contraire à la « vérité ». La vérité est une des connotations de la notion de transparence. Voir par exemple Thierry Libaert. La transparence en trompe l’œil . Ed. Charles Leopold Meyer. 2003. Voir dans cette thèse, les discussions des « vrais chiffres » de la sécurité, partie 2.

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monde. Faute de savoir ce que le pouvoir doit positivement faire, on ne se soucie plus que de ce

qu’il devrait être. (…) La nouvelle utopie de la transparence devient de la sorte le moteur même

du désenchantement qu’elle entendait conjurer79.».

EXPRESSION OU SENTIMENT DE MEFIANCE ?

Cette dénonciation d’une demande de transparence qui serait le signe de la radicalisation

d’une défiance à l’origine constitutive des mécanismes démocratiques a le mérite d’interroger

la signification de la demande de transparence, et les dérives d’une injonction qui en font une

fin en soi. Cette critique sera reprise par d’autres politistes comme on le verra plus loin. La

signification de la demande de transparence comme expression d’une défiance généralisée

exige cependant un approfondissement, dans la mesure où, comme nous l’avons vu avec

Simmel plus haut, les liens entre transparence et confiance sont complexes. Il est dommage,

d’ailleurs, que Rosenvallon ne donne pas d’exemples concrets de cette défiance envers le

pouvoir, ce qui aurait permis de mieux expliquer le « glissement » qu’il constate d’une

« bonne » défiance à une défiance qu’il qualifie de pathologique.

Or, les théories de la confiance les plus récentes complexifient encore le lien entre

transparence et confiance. Ainsi, dans son analyse du « Républicanisme », Pettit fait la

différence entre un sentiment de méfiance et une expression de méfiance. Selon lui,

l’expression de méfiance reste nécessaire dans une démocratie, même si elle ne correspond

pas à un sentiment de méfiance; il explique : « Etre vigilant dans ce sens n’implique pas que

l’on éprouve un sentiment de méfiance à l’égard des autorités, ou du moins, cela n’est pas

nécessaire, cela revient simplement à maintenir vis-à-vis d’elles un niveau d’attentes

extrêmement exigeant : c’est exiger, par exemple, qu’elles se conforment à certaines

procédures, qu’elles acceptent la mise en cause de leurs actes au parlement ou dans la presse,

qu’elles permettent l’accès aux informations sur tel ou tel aspect important de la vie privée des

gouvernants, et ainsi de suite80 ». Des procédures existantes, qui instituent une forme de

contrôle, de transparence envers un pouvoir républicain, ne témoigneraient donc pas, pour

Pettit, d'un sentiment de méfiance. Les citoyens, continue-t-il, peuvent tout à la fois entretenir

vis-à-vis de leurs gouvernants des sentiments de confiance, c’est-à-dire croire en leur vertu,

tout en maintenant institutionnellement l’expression d’une défiance, qui a pour but,

notamment, de parer à la corruptibilité humaine et à l’arbitraire des autorités. Dans la

conception du républicanisme de Pettit, il n’y a donc pas de contradiction entre la vigilance

« institutionnalisée » des citoyens et un sentiment global de confiance.

79 Ibid. (p.263)

80 Philippe Pettit. Républicanisme. Une théorie de la liberté et du gouvernement. Essais. Gallimard. 1999. (p.354)

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L’INSTITUTIONNALISAT ION DE LA DEFIANCE

En élaborant une théorie sociologique de la confiance81, Sztompka va encore plus loin en

exprimant ce qu’il nomme les paradoxes de la démocratie. Il considère que la défiance

institutionnalisée permet la confiance spontanée. La défiance reste en quelque sorte virtuelle,

elle ne se concrétise pas par des actions. Sztompka présente sans doute une vue plus

optimiste, dans laquelle l’organisation de la défiance permet des actions potentielles, qui, en

réalité, ne se réalisent que rarement. Il propose le concept d’institutionnalisation de la

défiance et le formule ainsi : « L’emphase sur l’accountability et le préengagement signifie que

la confiance dans un régime démocratique est due précisément à l’institutionnalisation de la

défiance dans l’architecture de la démocratie82 ». Il énonce ainsi ce qu’il nomme le premier

paradoxe de la démocratie : « plus il y a de défiance institutionnalisée, plus il y aura de

confiance spontanée »83.

Il est cependant important que ces différents moyens de contrôles, qui sont autant de contre-

pouvoirs (l’auteur donne l’exemple des media, des actions en justice, de l’ombudsman, …) ne

soient pas amenés à une « hyperactivité » qui serait le signe que la confiance est en fait très

souvent trahie. Sztompka énonce ainsi ce qu’il nomme le second paradoxe : « La disponibilité

potentielle extensive des contrôles et des vérifications démocratiques doit correspondre avec

leur actualisation très limitée. La défiance institutionnelle doit rester dans l’ombre, comme un

cadre protecteur à distance pour des actions confiantes spontanées84 ».

Poursuivant l’exploration des paradoxes qui sous-tendent les relations entre la confiance et la

démocratie, Sztompka montre que les régimes autocratiques tentent au contraire

d’institutionnaliser la confiance. Le gouvernement exige formellement des citoyens la

confiance et sanctionne son absence. Il n’accorde pas sa confiance aux citoyens et met en

place un système élaboré de surveillance et de contrôle. Le paradoxe de l’autocratie est alors

le suivant : « La confiance institutionnalisée provoque la défiance "envahissante” 85 ».

Si on tente une reformulation dans les termes et les concepts du travail présent, on pourrait

avancer que la transparence (au sens littéral de visibilité, surveillance) fonctionne ici comme

une potentialité qui suffit à permettre la confiance. La transparence est possible, mais non ou

peu réalisée. Cependant, Szompka parle d’une confiance « spontanée » alors qu’elle nous

paraît au contraire très construite. On verra, dans le chapitre suivant, comment La Porte, en

81 Piotr Sztompka. Trust, a sociological theory. Cambridge university press, 2006.

82 « The emphasis on accountability and pre-commitment means that trust in a democratic regime is due precisely to

the institutionalization of distrust in the architecture of the democracy ». Ibid. (p.140) 83

« In brief : the more there is institutionalized distrust, the more there will be spontaneous trust ». Ibid. (P. 140). 84

« The extensive potential availability of democratic checks and controls must be matched by their very limited actualisation. Institutionalized distrust must remain in the shadows, as a distant protective framework for spontaneous trustful actions ». Ibid. (p.146) 85

“This is the paradox of autocracy : institutionalized trust produces pervasive distrust ». Ibid. (p.150)

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sociologie des organisations, parle effectivement de mécanismes, qui nous semblent

apparentés aux principes décrits par Sztompka, mis en place pour « mériter la confiance ».

C’est bien parce qu’il y a institutionnalisation de certains mécanismes qu’il y a possibilité de

confiance, qui, dès lors, apparaît spontanée.

Comme conclusion provisoire, force est de constater que s’il est tentant de faire de la

transparence le « signe » d’autre chose, il est moins facile de s’accorder sur ce à quoi renvoie

la demande de transparence. Les liens entre transparence, confiance, défiance, expression de

défiance restent à explorer dans un cas concret où ils pourront apporter une contribution à

l’étude de leur intrication.

LA CRITIQUE POLEMISTE

UNE CRITIQUE GLOBALE

Un dernier type de critique reste à aborder. Elle est qualifiée ici de polémiste dans le sens où

elle s’élève contre l’abus des injonctions à la transparence qui font de celle-ci une vertu, une

« pure positivité » (Chevallier86). Elle déborde largement, contrairement aux auteurs que nous

venons de voir, le champ politique de la transparence, pour s’attacher à la pluralité des

manifestations et injonctions de transparence. Quelques caractéristiques de cette critique

peuvent être soulignées : la transparence est vue comme un phénomène global, multiforme,

mais cependant sous-tendu par une profonde logique sous-jacente à ses différentes

manifestations. Au-delà de leurs sensibilités différentes, ces critiques nous paraissent pouvoir

être regroupées en ce qu’elles reconnaissent une forme de légitimité à la notion de

transparence dans sa dimension de contre-pouvoir, mais qu’elles en stigmatisent avant tout

les excès à notre époque. Deux exemples emblématiques sont ici présentés.

LA TRANSPARENCE : UNE VERTU ?

Ainsi, pour Jean-Denis Bredin, il ne s’agit pas de stigmatiser l’idée de transparence, ou encore

moins de regretter un temps révolu où les secrets étaient mieux protégés :

« Le combat contemporain, conduit au nom de la transparence, trouve

sans aucun doute des justifications démocratiques. Il a éclairé la vie

publique et politique. Il a percé les mystères de la corruption (…). Il a fait

des citoyens mieux informés, plus instruits, plus matures, plus méfiants

86 Jacques Chevallier. Le mythe de la transparence. Problèmes politiques et sociaux, n° 679. (p.4). Cité par : Christian

Lequesne. « La transparence, vice ou vertu des démocraties », in Joël Rideau (dir.), La transparence dans l'Union européenne, Mythe ou principe juridique ?, Paris, Librairie Générale de Droit et de Jurisprudence, 1998.

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peut-être, mais qui peuvent, s’ils le veulent, mieux tenir leur fonction

citoyenne87 »

On retrouve le point commun de cette critique de la transparence qui s’inquiète avant tout des

dérives, des exagérations, du « trop » de transparence. Cette critique est assez classique. La

particularité de Bredin est d’étudier le lien entre secret, transparence, et démocratie. Il le

rappelle en préambule, le secret est un mot ambigu, aussi bien expression de l’intimité, de la

discrétion, que de l’opacité et de la dissimulation. La transparence, continue-t-il, est peut-être

aussi équivoque : « Elle semble se confondre avec la vérité, la clarté, la limpidité, la pureté

même ». Mais ne serait-elle pas aussi : « impudeur, indiscrétion, irrespect des autres88 ? ».

L’auteur cependant, s’intéresse surtout au lien fait entre transparence et vérité, « dont elle

serait un synonyme à la mode89 ». Or, défend-il, les grandes influences qui se sont exercées sur

nous ont toutes exalté la vérité.

« La tradition juive, la pensée grecque, le discours romain se sont nourris

d’elle. Le dieu des chrétiens a enseigné, incarné, la vérité. (…) Que fut la

civilisation des Lumières, dont le nom-même appelle à la transparence,

sinon le refus des préjugés, des superstitions, des mensonges ? Que fut

l’esprit révolutionnaire, ce qu’il voulut ou prétendit être, sinon une

impitoyable revendication de vérité ?90 ».

Ce règne de la vérité a aussi imprégné le droit français, civil et pénal. Mais souligne l’auteur,

des exceptions ont toujours permis de protéger de nombreux « secrets » : secret d’état, secret

défense, secret de l’instruction, etc. Ces secrets reculent peu à peu, alors que des lois dites de

transparence prennent une place grandissante: « La vérité se déploie ainsi à travers les lois, et

s’il se peut à travers les mœurs, comme le fondement d’une « vraie » démocratie91 ».

Parmi les causes de cette montée de la transparence, l’auteur relève le rôle croissant de

l’image, encore tenue pour une forme de révélation de la vérité, même si, concède-t-il, nous

apprenons peu à peu à nous méfier d’elle, à en décoder les habiletés ou les mensonges. Bredin

considère cependant qu’elle reste encore le « messager naturel » de la vérité pour la plupart

d’entre nous. Le rôle des technologies de l’information est évidemment également pointé :

« La transparence parfaite ne risque-t-elle pas d’être l’inévitable conquête des nouvelles

technologies92 ? ».

87 Jean-Denis Bredin. Secret, Transparence et démocratie. Transparence et secret. POUVOIRS, N°97, 2001. Seuil.

(p.12) 88

p 5. Ibid.. 89

P 6. Ibid. 90

Ibid. (p.6) 91

Ibid. (p.9) 92

Ibid. (p.11)

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Cependant, la montée de la transparence a peut être des racines plus profondes :

« La transparence ne deviendrait-elle pas la vertu suprême, sinon l’unique

vertu d’une société qui n’en porterait plus d’autres ? Le déclin des

religions, des passions nationales, des idéologies, et des vertus qu’elles

prétendaient porter, n’aurait-il pas finalement servi la vérité devenue

comme la bouée de sauvetage d’une morale dans de vieilles démocraties

trop secouées par l’histoire ?93 ».

Là aussi, la transparence serait avant tout un « signe ». La transparence viendrait prendre la

place laissée vacante par d’autres vertus oubliées. Elle serait un « ultime refuge » pour une

démocratie qui aurait perdu ses rêves. D’autres soucis, d’autres valeurs auraient disparu au

profit de la transparence, érigée désormais en valeur suprême. Au risque de tenir pour désuet

le respect de l’individu, de ses secrets, de ses mystères. La transparence, conclut Bredin n’est

pas encore despotique, mais elle pourrait le devenir sans la vigilance démocratique. Il faudrait

« se méfier d’elle, comme de la tyrannie de toutes ces vertus que prétendirent porter, pour

mieux accomplir leurs missions terribles, les religions, les nations et les doctrines94 ».

UNE « FRENESIE DE TRANSPARENCE » ?

Un degré de plus est franchi, dans une veine polémiste, avec un cri d’alarme lancé par le

constitutionnaliste Guy Carcassonne. Dans un article intitulé « le trouble de la

transparence95 », il dénonce une « frénésie de transparence », et même une « transparence

névrotique96 » :

« Le voile était pudique, il est devenu indécent. Où rien ne devait troubler

le regard, rien ne doit plus l’entraver. La transparence l’exige. La

transparence est irrésistible. Il suffit qu’elle veuille pour que l’on doive.

Hommes ou procédures, c’est tout un, il leur faut céder. Qui se veut

respectable se doit d’être transparent. (…) La discrétion est suspecte, la

pudeur maladive, l’opacité illégitime, le secret monstrueux. Vivement que

disparaissent les rideaux aux fenêtres97 ».

C’est une critique qui met en relation le voyeurisme, l’exhibitionnisme ambiant dans la vie

privée et les injonctions de transparence dans la vie publique. Les institutions sont désormais

jugées avant tout à l’aune de leur transparence, au détriment d’autres critères. En cela,

l’auteur rejoint Rosenvallon et sa critique, déjà exposée : « Faute de savoir ce que le pouvoir

93 Ibid. (p.11)

94 Ibid. (p.14)

95 Guy Carcassonne. Le trouble de la transparence. Transparence et secret. POUVOIRS, N°97, 2001. Seuil

96 Ibid. (p.20)

97 Ibid. (p.17)

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doit positivement faire, on ne se soucie plus que de ce qu’il devrait être ». Comme chez Bredin,

la critique se défend bien d’être une apologie du secret et de l’opacité. « Disons-le fermement

et une fois pour toutes : l’Etat, en France, a toujours eu le secret maladif98 » assène l’auteur en

préambule de son réquisitoire. L’opacité était devenue une « habitude », la presse et la

magistrature jouant le jeu. Ce n’était peut être pas si mal : « L’on se satisfaisait de découvrir le

dessous des cartes tel que le canard enchaîné était supposé le révéler chaque semaine et on

s’en tenait là99 ».

Mais, continue Carcassonne, la situation s’est maintenant renversée : « l’absence de

transparence est en elle- même un chef d’accusation grave100 ». Or, la transparence est avant

tout un moyen, et non une fin. Un moyen lié au contrôle (juridictionnel, politique ou

médiatique) qui peut ainsi s’effectuer sur des éléments indiscutables, précis, grâce à la

transparence justement. C’est pourquoi, en conclusion :

« C’est ce qui lui donne sa légitimité, mais devrait logiquement aussi lui

donner sa limite : lorsqu’il n’y a pas lieu, ou pas encore, à un contrôle l’on

n’a que faire de la transparence101 ».

La transparence n’est pas toujours souhaitable, le mensonge est parfois « fructueux » : l’auteur

cite deux exemples : la paix en Nouvelle Calédonie et les accords d’Oslo qui ont d’abord été

négociés dans le secret. Le secret a donc une fonction, une utilité et même une légitimité dans

les affaires humaines : l’auteur rejoint ici Simmel et sa « défense » du secret, à cela près que ce

dernier n’opposait pas celui-ci à une quelconque demande de transparence, qui n’était pas

dans l’air du temps à cette époque.

Le paradoxe soulevé par Carcassonne est celui d’une exigence démocratique réalisant le rêve

du totalitarisme : le contrôle total. « C’est même ce qui le distingue de la banale dictature, qui

ne cherche à détecter que ses ennemis, réels ou supposés. Le totalitarisme a besoin de tout

savoir pour tout contrôler102 ».

CONCLUSION

Ces critiques présentent une unité certaine. D’abord, elles analysent la transparence comme

un phénomène global de nos sociétés modernes. Les différentes manifestations de la

transparence sont comprises comme sous-tendues par un courant profond, une sorte

d’ « essence » de la transparence qui serait à l’œuvre, et qui expliquerait des manifestations

98 Ibid. (p.18)

99 Ibid. (p.18)

100 Ibid. (p.19)

101 Ibid. (p.19)

102 Ibid. (p.22)

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aussi diverses qu’une impudeur grandissante dans les émissions de télé-réalité, la traque de la

vie privée des hommes publics, le développement de techniques de surveillance et de contrôle

ainsi que de possibilités de fichage, l’existence désormais institutionnalisée d’organismes

comme « transparency.org » qui dénonce la corruption et l’opacité de certains pays, les lois

sur la transparence qui confèrent un meilleur droit d’accès à l’information pour le citoyen, etc.

Cependant ce type de critique se garde bien de prôner l’opacité : elle concède bien volontiers

que certaines lois sur la transparence ont leur légitimité, qu’une démocratie ne saurait

s’accommoder d’un pouvoir totalement opaque, et que les mécanismes de contre-pouvoirs qui

sont sous-tendus par une forme de transparence sont par conséquent indispensables.

C’est pourquoi cette critique apparaît comme « tiraillée » entre une dénonciation d’un

phénomène de fond qui gouverne désormais la vie de nos démocraties, et la reconnaissance

d’une certaine légitimité à la demande de contrôle des citoyens. Le discours volontiers

polémique, qui ferraille vigoureusement contre le culte de la transparence, en appelle à la

mesure, au juste milieu, à la raison. Il faudrait combattre non la transparence qui reste tout de

même aussi une vertu, mais son excès : le « culte », la « frénésie », la « névrose » de

transparence pour reprendre quelques expressions utilisées par les auteurs cités plus haut).

Nous allons maintenant explorer une autre voie critique de la transparence. Il s’agit

d’examiner diverses manifestations de la rhétorique de la notion de transparence, et son

usage souvent idéologique. Certes, les auteurs que nous venons d’aborder ont eux aussi

dénoncé à leur façon la part rhétorique de la transparence, dans la mesure où ils s’inquiètent

de la prolifération d’un discours d’ « injonction de transparence » qui traverse tous les

domaines de notre vie. Mais le ton volontiers polémiste ne s’embarrasse pas des distinctions

qui pourtant peuvent être opérées entre les différents sens de la transparence, selon les

contextes dans lesquels elle est utilisée. Or, on peut juger navrante une certaine littérature

d’exposition de soi, ainsi que certaines émissions de télé-réalité étalant l’intimité des

personnes dans un sordide déballage de sentiments, et on peut juger légitime que la lumière

soit faite sur les indemnités colossales perçues par un dirigeant d’entreprise quittant sans

vergogne son poste en laissant derrière lui une entreprise exsangue. Dans les deux cas, il s’agit

bien de transparence. C’est pourquoi, lorsqu’une certaine critique, après avoir stigmatisé le

culte de la transparence, en appelle à une dose « raisonnable », on reste un peu sur sa faim.

Les auteurs se sont attachés à identifier une sorte d’essence de la transparence qui sous-

tendrait de sa logique profonde toutes les manifestations de la transparence. Nous

défendrions qu’il existe plutôt entre ces manifestations de la transparence un « air de

famille », au sens que Wittgenstein donne à cette expression, car, à l’issue de ce tour

d’horizon, la recherche d’un concept de la transparence, dont les différentes manifestations ne

seraient que des instances d’une « essence » commune, ne nous paraît pas très éclairante. De

plus, dans la perspective de ce travail, qui est bien d’étudier la notion de transparence dans les

domaines à risques, il est important d’aborder la transparence de façon suffisamment

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analytique, en identifiant notamment les significations qui se rattachent à ce terme lorsqu’il

est évoqué dans ce contexte.

7. LA RHETORIQUE DE LA TRANSPARENCE

INVOQUER LA TRANSPARENCE : UNE TENTATIVE DE CLASSIFICATION

Devenue une véritable scie du discours contemporain, la transparence n’échappe pas à un

usage idéologique, qui s’appuie sur une rhétorique bien huilée : elle produit alors, dans la

grande majorité des cas, un discours facile, consensuel qui fait de la transparence une de ces

notions molles103 pour reprendre le mot de Lequesne, suffisamment floues et positives pour

échapper la plupart du temps à un usage nuancé et critique. Nous avons déjà évoqué la

critique du culte de la transparence, pour reprendre le mot de Jean-Denis Bredin. C’est une

critique qui s’inquiète du développement de l’injonction de transparence et qui en appelle à

un peu plus de mesure : il faut se garder, dans un excès inverse, d’ériger l’opacité en vertu.

La critique que l’on se propose de présenter maintenant est une critique de la rhétorique de la

transparence, au sens où l’on s’intéresse à la façon dont le terme est évoqué, plutôt qu’à la

demande de transparence elle même ou à ses manifestations. Cependant il nous paraît

important de nuancer le propos, et de distinguer ces usages en fonction des stratégies qui sont

utilisées par les acteurs qui utilisent la notion de transparence dans leurs discours. A partir

d’extraits de journaux, on se propose de distinguer trois catégories, qui seront illustrées

chacune par un article de presse. C’est ainsi que seront analysées la transparence-vertu, la

transparence-stratégie et la transparence-orchestrée.

LA TRANSPARENCE-VERTU

Octobre 2008. En pleine crise financière, Le Monde de l’économie consacre un dossier intitulé :

Dix propositions pour rendre l’économie plus transparente104. Dans les semaines qui ont

précédé, depuis le début de la crise, l’appel à la transparence comme remède, ou la

dénonciation du manque de transparence comme origine de tous les maux ont été constants

dans les médias et semblent dépasser les clivages intellectuels et politiques.

103 Christian Lequesne. « La transparence, vice ou vertu des démocraties », in Joël Rideau (dir.), La transparence

dans l'Union européenne, Mythe ou principe juridique ?, Paris, 1998. (p.11) 104

Le Monde du 27 Octobre 2008.

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Dix propositions pour rendre l’économie plus transparente

Encadrer la titrisation

Taxer les marchés de gré à gré

Améliorer la législation sur l’attribution des crédits

Réglementer les fonds spéculatifs et le capital investissement

Conforter le contrôle interne

Limiter les bonus et les golden rémunérations

Revoir les normes comptables

Etendre la lutte contre l’inflation à l’immobilier et à la bourse

Interdire la spéculation aux banques de dépôt

Renforcer le Fonds Monétaire International

Limiter la volatilité des monnaies

Augmenter le pouvoir des autorités de régulation

Relancer la coopération contre les places off shore

Encadrer les agences de notation

Si l’on y regarde de plus près, toutes ces mesures ne concernent pas, loin s’en faut, la

transparence dans son sens littéral. Certaines ont effectivement un lien direct avec une

augmentation de la visibilité d’informations financières ou économiques, d’autres portent sur

des modifications institutionnelles, d’autres enfin relèvent plutôt de la moralisation de

l’économie. Y compris dans le premier cas, la transparence littérale n’est pas ce qui est visé in

fine : il ne s’agit pas de rendre des informations plus visibles (sens strict de la transparence), il

s’agit de les rendre plus visibles pour les contrôler davantage. La transparence n’est, dans la

majeure partie des exemples, qu’un outil, un préalable, alors qu’elle est implicitement

présentée dans le titre comme un objectif. Le contrôle, qui est quant à lui une des finalités

véritables, ne va pas sans le renforcement de certaines institutions (FMI, autorités de

régulation) et l’augmentation ou la révision de règles (normes comptables, nouvelles

taxations). Il s’agit enfin de modifier des pratiques condamnables (limiter les bonus et les

golden rémunérations, relancer la coopération contre les places off shore, …).

Dans cet exemple, le terme de transparence est surtout utilisé pour ses connotations que

nous avons déjà soulignées et qui en font une vertu. Par un subtil glissement de sens, être

transparent équivaut à être vertueux. Ou encore, de la transparence découlerait

automatiquement la vertu : « the more we are watched, the better we behave » disait déjà

Bentham. Il s’agit dans ces mesures, lorsque l’on y regarde bien, avant tout de moraliser

l’économie, d’empêcher la prise de risques trop importants, de renforcer le contrôle pour

éviter des spéculations éhontées. Certes, la transparence est un des outils, une des façons d’y

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parvenir, pour certains de ces aspects. Ainsi, pour contrôler, encore faut-il savoir un tant soit

peu ce qui se passe. Savoir qui implique, on reviendra plus loin sur cet aspect capital, que

l’information soit visible mais aussi qu’elle soit compréhensible105. Pourtant, la transparence

est exprimée ici comme une fin en soi, un objectif en tant que tel, et, ce, sans doute, parce que

pour tout lecteur, le terme de transparence n’est quasiment plus compris seulement dans son

sens littéral, et qu’il est désormais chargé de toutes ces connotations vertueuses.

LA TRANSPARENCE-STRATEGIE

En juin 1999, Anne Lauvergeon est nommée à la tête de la COGEMA (organisme en charge,

notamment du traitement des déchets nucléaires, devenue, depuis lors, AREVA). Elle

s’entretient avec un journaliste du Monde et exprime sa volonté de transparence, après

plusieurs années durant lesquelles justement l’entreprise a souvent été épinglée pour son

opacité. Voici un extrait de cet entretien106 :

Rompant avec la culture du secret, COGEMA décide de jouer la

transparence.

Pourquoi vous focaliser sur la Hague qui n'est qu'une de vos activités ?

Tant de choses ont été racontées qu'il nous faut être transparents et montrer que

nous n'avons rien à cacher. Nous sommes tous des petits Saint-Thomas, la

meilleure solution est donc de se rendre compte soi-même de ce qui se passe.

L'usine va être équipée de caméras qui filmeront en permanence des points

stratégiques et les images seront retransmises sur un site Web. Dès le 2 novembre,

les internautes pourront voir ce qui se passe vingt-quatre heures sur vingt-quatre,

suivre le déchargement des combustibles, l'activité à la gare de Valognes, ou

encore observer les piscines d'entreposage de combustibles usés. Les films seront

accompagnés de descriptions factuelles permettant de comprendre ce qui se passe.

Chacun pourra aussi poser ses questions, par l'intermédiaire d'un numéro vert.

Nous lançons simultanément une campagne de publicité.

Cette observation permanente ne s'apparente-t-elle pas à l'œil de Big Brother qui

espionne partout ?

Ce n'est pas le cas. Toute cette installation a été conçue en concertation avec le

personnel. La CNIL (Commission nationale informatique et liberté) a rendu un

avis favorable. Les syndicats souhaitent le compléter d'un aval juridique dont il

sera tenu compte pour garantir le droit de chacun. Nous avons fait en sorte que les

caméras soient suffisamment en hauteur pour que les salariés ne puissent pas être

105 Les idées exposées dans Malcolm Gladwell,. "The ENRON enigma. Open Secrets". The New Yorker. 8 janvier

2007, sont analysées dans la partie III. Gladwell s’inscrit également dans la lignée de Denis de Rougemont

« informer n’est pas savoir ». (in : L’imaginaire des techniques de pointe, sous la direction d'Alain Gras et de Sophie

Poirot Delpech).

106 Le Monde du compléter.

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reconnus. C'est important. Dans les salles de contrôle, à leur demande, l'idée est de

ne pas filmer en continu mais par période de deux heures. Un voyant rouge

s'allumera alors.

Pensez-vous convertir les gens aux vertus du nucléaire ?

Ce n'est pas l'esprit de ma démarche. L'essentiel est de retrouver un dialogue

apaisé avec tous les gens qui se posent des questions. Nous vivons dans une

société anxiogène. L'alimentation, le nucléaire font partie de ces angoisses. Il faut

accepter ces inquiétudes et ne pas les récuser.

Ce second extrait de presse relève de ce qu’on se propose d’appeler la transparence-stratégie.

Il s’agit d’une stratégie de communication, qui se revendique d’ailleurs partiellement comme

telle : c’est une réponse explicite, organisée, à un public « anxieux » ou « opposé ». Certes,

c’est bien le journaliste qui a choisi ce titre évoquant le passage d’une culture du secret à la

clarté. Mais il est cohérent avec les termes employés par Anne Lauvergeon qui évoque

explicitement la nécessité pour l’organisme qu’elle dirige d’être transparent. Il n’est d’ailleurs

pas anodin, que, dans un contexte hautement scientifique et rationnel, la présidente de la

COGEMA et le journaliste utilisent un vocabulaire lié à la religion, à la croyance. Pour justifier la

solution qu’elle propose, Anne Lauvergeon déclare : « Nous sommes tous des petits Saint

Thomas ». Il s’agit de « donner de la visibilité » à tous ceux qui, comme Saint Thomas, ne

croient que ce qu’ils voient. Le journaliste se demande s’il s’agit de convertir les gens aux

vertus du nucléaire … Ceci peut sans doute s’expliquer par le fait que, derrière un discours qui

fait appel à la raison, se dessinent surtout des enjeux symboliques. Il s’agit en effet de

(re)gagner ici la confiance du public, alors que ce mot n’est pas explicitement prononcé au

cours de l’entretien. Nous avons vu plus haut, avec Simmel, que « la culture » permettait de

définir ce qu’il était nécessaire de savoir pour faire confiance. La technique permet ici une

autre réponse (dont on entrevoit les limites) : elle donne ici « tout » à voir, à l’aide de caméras

installées « partout » sur le site et dans les lieux stratégiques. De façon assez frappante, la

transparence n’est plus une métaphore, elle est prise « à la lettre ». Ce « tout » est-il une

réponse pertinente à une critique déjà ancienne d’Ellul qui stigmatisait en son temps une

certaine forme de communication ? Ecoutons-le :

« L’usine ouverte » incite forcément à la confiance et à l’admiration. Et le

public sera forcément favorable à cette usine parce qu’il la connaît, parce

qu’il a aussi, dans son milieu, cette supériorité sur les autres de la

connaître. Or, ceci est fallacieux : le visiteur ne connaît rien. Il ne voit que

ce qu’on veut bien lui faire voir, il voit le bel aspect. On ne lui fera visiter ni

l’atelier où règne en permanence une température d’étuve, ni la rampe

non protégée où ont lieu des accidents mortels, ni les trajets défectueux

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des feeders, etc. Car rien n’est plus facile que de camoufler les vices de

l’usine aux yeux des non techniciens107 ».

Nous reviendrons plus loin sur la dimension proprement technique de la transparence et sur

son étude dans un cas concret. En effet, avec la technique (ici des caméras, ailleurs, dans notre

cas étudié dans le contrôle aérien, un système enregistrant des pertes de séparation entre

avions), la transparence passe de la métaphore à une traduction concrète, dans laquelle des

informations sont vraiment rendues visibles. Mais l’outil technique reste chargé des

dimensions symboliques qui sont celles de la transparence lorsqu’elle est prise dans un sens

métaphorique : sincérité, vertu, vérité. Cette stratégie de la transparence s’appuie de façon

particulièrement explicite et revendiquée sur l’utilisation de la technique, censée ici « tout »

montrer. Les personnes n’ont plus besoin de faire confiance, si l’on reprend les termes de

Simmel : « celui qui sait tout n’a plus besoin de faire confiance ». Le statut de la confiance est

cependant assez complexe ici : le terme n’est pas évoqué, il est en filigrane, en creux, comme

si la confiance était un enjeu d’importance, mais qu’il ne fallait pas évoquer explicitement,

sous peine de provoquer, justement, son inverse : sentiment de méfiance envers une forme de

manipulation inhérente à une action de communication.

LA TRANSPARENCE-ORCHESTREE

Une dernière catégorie regroupe sans doute l’usage le plus abouti et le plus pervers de la

rhétorique de la transparence. Il s’agit en effet de « mettre en scène », de « jouer la

transparence », sans obligatoirement employer le mot lui-même dans un discours, mais en

souhaitant à coup sûr être, justement, qualifié de « transparent ». La notion de rhétorique

s’applique habituellement aux discours, il peut paraître abusif de parler ici de rhétorique pour

caractériser un ensemble d’actions. Le terme nous semble cependant justifié dans la mesure

où il s’agit de se conformer à une image, de manier des actions plutôt que des mots, dans le

but de produire un effet précis. Il s’agit ici d’orchestrer des actions que l’on souhaite voir

qualifiées de « comportement transparent ». En voici un exemple particulièrement significatif.

En Mai 2008, la Chine est confrontée à un séisme qui fait plus de 50 000 morts. Contrairement

aux habitudes du pays, ce désastre sera largement couvert par les médias. Un article du

Monde108 titre :

Chine. Le pouvoir affiche sa compassion pour les sinistrés du Sichuan

et vante l’efficacité des secours

« Transparence » inédite en Chine après le séisme.

107 Jacques Ellul. De la Signification des relations publiques dans la société technicienne. L’année sociologique. 1963.

(p.115) 108

Bruno Philip (avec Sylvie Kauffmann à Shanghaï). Le Monde. 18 mai 2008.

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Il est très rare de voir le mot de transparence écrit avec des guillemets. Le Monde explique la

large couverture médiatique du séisme, dans un article que nous citons in extenso (nous avons

souligné les points discutés ci après) :

« Transparence » inédite en Chine

Confrontée à l'une des plus dramatiques catastrophes naturelles de son histoire, la

République populaire de Chine a choisi de gérer la crise de façon inédite. Les

médias ont couvert l'événement comme jamais aucun appareil de propagande du

régime ne l'avait fait auparavant. Les chaînes de télévision ont multiplié les

directs, assurant une large couverture des zones sinistrées, alternant entretiens avec

les survivants, débats avec des sismologues, reportages avec l'armée dans des

zones reculées.

Le bilan des victimes, qui dépassera sans doute les 50 000 morts, a été actualisé en

permanence, une première dans un pays dont le régime cultive d'ordinaire avec

obsession le culte du secret de l'information. Réalisant qu'à l'heure d'Internet et

des téléphones mobiles il était désormais bien difficile de dissimuler de tels

événements, le gouvernement a préféré jouer la carte de ce que l'on pourrait

appeler, dans le contexte chinois, la transparence.

Un concept d'ouverture qu'il faut tout de même relativiser. Le responsable de la

propagande, Li Changchun, membre du cénacle restreint du comité permanent du

bureau politique du Parti communiste, a prévenu, cette semaine, les médias que

leur couverture « doit garantir l'unité, encourager la stabilité et donner la priorité à

une propagande positive »...

Chez les intellectuels et les « décideurs » chinois, dont certains critiques du

gouvernement, on se félicite de ce choix. Lors de la Conférence internationale des

femmes, organisée à Shanghaï, de nombreux chefs d'entreprise ont ainsi loué la

rapidité et l'efficacité de la gestion du désastre.

Yu Yu, PDG de dangdang.com, premier distributeur chinois de livres sur Internet,

se souvient qu' « en février, pendant la vague de froid [dont les conséquences ont

été très mal gérées par les autorités], les gens ont largement exprimé leurs

frustrations et leur colère sur Internet. Trois mois après, confronté au séisme dans

le Sichuan, le pouvoir réagit immédiatement, fournit régulièrement des bilans

des victimes mis à jour, canton par canton, région par région... En près de

cinquante ans de Chine populaire, on n'a jamais vu ça. Nous sommes tous

stupéfaits par la rapidité et l'étendue de ce changement. »

Les intellectuels libéraux s'engouffrent également dans la brèche. Des réactions

publiées dans le quotidien cantonais Nanfangdushibao, des sociologues, des

philosophes, des professeurs tressent des couronnes au régime, ne serait-ce que

pour mieux le pousser à continuer dans la direction de l'ouverture...

Beaucoup font également le parallèle avec la gestion du tremblement de terre de

Tangshan, en 1976, qui a fait officiellement 260 000 morts, mais dont le bilan fut

annoncé trois ans plus tard. « Trente-deux ans [après ce séisme], nous voyons

quelque chose de nouveau se passer en Chine : le public est désormais informé

», remarque le sociologue Zheng Yefu. Le journaliste Qiu Liben prédit que si «

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la Chine embrasse la liberté de l'information, elle sera respectée par le reste

du monde. »

L'allusion à la réprobation internationale contre Pékin durant la crise tibétaine est

claire. L'expert en économie Wu Xianghong en profite pour mettre en garde le

régime : « Quand une société fait face à un désastre, tout le monde doit rester uni

et ne pas critiquer le gouvernement. En revanche, en temps normal, le

gouvernement doit garantir à ses citoyens la liberté d'expression, s'il veut mériter

la confiance et le soutien de son peuple... »

« GRAND-PÈRE WEN EST LÀ »

Derrière leurs louanges à l'égard des autorités, on sent que ces intellectuels

s'efforcent de faire valoir que la transparence encore relative devrait être le début

de la disparition totale de l'opacité. A ce propos, une nouvelle réglementation

donnant l'ordre aux autorités locales de publier toute information liée, notamment,

aux catastrophes naturelles, avait été promulguée le 24 avril 2007. Elle est entrée,

opportunément, en vigueur le 1er mai 2008 !

Politiquement, le pouvoir s'est attaché à donner un écho maximum aux efforts

déployés par le gouvernement pour sauver les vies. Il s'est employé à dramatiser

les images illustrant la compassion des dirigeants pour les victimes et les sinistrés.

Peu après le séisme, le premier ministre Wen Jiabao est arrivé sur les lieux de la

catastrophe. On a vu sur les écrans de télévision cet homme de 65 ans ne pas

ménager sa peine, parcourant les villes détruites, tenant des bébés dans ses bras,

consolant des enfants en leur disant de ne pas s'inquiéter car « grand-père Wen est

là », disant adieu à des blessés emmenés par hélicoptère, main levée et mine

tragique de circonstance. En fin de semaine, le président de la république Hu

Jintao, certes dépourvu du charisme de son chef de gouvernement, est venu

appuyer l'action de celui-ci en faisant un bref passage au Sichuan.

Médiatiquement, l' opération Wen Jiabao a été couronnée de succès. Les

observateurs remarquent que le premier ministre est désormais la personnalité

politique la plus populaire en Chine, figure compassionnelle illustrant la

bienveillance du pouvoir pour son peuple. Sur l'équivalent chinois de « YouTube

», « tudou.com », une vidéo intitulée « premier ministre Wen, vous avez ému la

Chine et le monde » fait fureur. Sur le site de la télévision centrale, le forum «

Wen, nous t'aimons » attire de nombreux internautes.

La « transparence » à la chinoise vis-à-vis des médias étrangers reste, quant à elle,

plus contrastée. Si la plupart des journalistes accrédités à Pékin ont pu travailler

cette semaine dans des conditions satisfaisantes, les vieux réflexes de méfiance à

l'égard de la presse étrangère n'ont pas disparu. Après les premiers jours

d'ouverture, les correspondants de presse sont désormais régulièrement bloqués

par la police et empêchés de se rendre sur les principaux lieux du séisme, signe,

peut-être, d'une reprise en main.

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Jean-Denis Bredin soulignait le rôle de l’image dans l’avènement du culte de la transparence :

elle reste, pour la plupart d’entre nous, rappelons-le : « le messager naturel de la vérité109 ».

Ici, le régime chinois, conscient de la difficulté à cacher une catastrophe de cette ampleur « à

l’heure des téléphones portables et d’internet », choisit habilement de montrer l’information,

mais, dans la mesure du possible, d’une façon qui valorise le rôle des autorités locales et du

gouvernement110. L’usage peut être qualifié de rhétorique car il s’agit bien de dire au monde :

« regardez, nous sommes désormais transparents ». Il s’agit d’agir en conformité avec ce qui

devient un modèle dominant aux yeux des démocraties, mais il ne s’agit qu’apparemment

d’une renonciation à l’opacité. Ce qui est montré, loin d’être signe d’ouverture, témoigne

avant tout d’une meilleure maîtrise des codes de la bonne conduite à afficher aux yeux de la

scène internationale. Cette transparence organisée est donc aussi une forme, bien subtile, de

propagande. Ce à quoi un journaliste du Monde peut répondre par la subtilité d’une

« transparence » écrite entre guillemets. Reste à mesurer l’effet vertueux de la transparence :

jusqu’à quel point peut-on jouer dans une crise comme celle-ci la bonne gestion, la

« compassion », sans fournir un minimum d’efforts réels (par exemple, sans organiser un tant

soit peu les secours, et ceci de façon plus efficace que dans des catastrophes antérieures) ?

Est-ce entièrement fabricable à l’heure de certaines technologies dont l’article souligne

qu’elles avaient, tout de même, permis un minimum de visibilité pour des drames antérieurs ?

TRANSPARENCE ET LISIBILITE

Le lecteur un tant soit peu attentif pourrait conclure à ce stade que la différence est bien

ténue entre la transparence-stratégie et la transparence-orchestrée. Dans les deux cas, en

effet, se présente l’idée de donner à voir, de bâtir une communication basée sur la fourniture

d’éléments visibles. Dans les deux cas, le « label » de transparence est visé, puisque celle-ci est

devenue vertu.

Proposons cependant d’identifier une nuance entre ces deux situations. La métaphore du

dévoilement caractériserait le cas de la COGEMA, puisqu’il s’agit d’ajouter à une situation

existante (une usine qui retraite des déchets nucléaires), des cameras qui rendent cette

activité visible de tous. En revanche, dans le cas de la catastrophe en Chine, la « situation »

montrée (l’organisation des secours, la compassion des dirigeants) semble bâtie de façon ad

hoc « pour » être ensuite rendue visible aux yeux du monde. C’est du moins ce que suppute le

journaliste qui parle de cette « transparence » entre guillemets.

Un paradoxe qui est d’importance, et sur lequel nous reviendrons car il est particulièrement

pertinent pour les organisations à risque, concerne la lisibilité de l’information ainsi délivrée.

109 Jean-Denis Bredin. Op. cit. (p.10)

110 Bien sûr, toute communication médiatique est mise en scène. L’information est « fabriquée » pour reprendre le

titre d’un ouvrage de Miguel Benassayag et Florence Aubenas. Ce qui ne veut pas dire que la plupart des journalistes n’aient pas, aussi, un souci de vérité. Souci qui semble ici secondaire.

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Dans le premier cas, l’information est seulement dévoilée, le processus de traitement des

déchets nucléaires était le même avant et après l’installation des caméras, si on prend, bien

sûr, comme hypothèse de travail que Anne Lauvergeon était quelque peu sincère dans cette

opération de communication111. Or, l’information filmée est fort peu lisible pour le néophyte :

même assortie d’explications émanant des personnes compétentes à la COGEMA, ce qui est

fourni, un ensemble d’images vidéo de différents points de l’usine, reste dénué de sens pour le

citoyen-récepteur auquel il est censé s’adresser car ce dernier reste le plus souvent

incompétent. Dans le second cas, l’information est au contraire parfaitement lisible et même

univoque. Le sens des images fournies est parfaitement clair, et tout spectateur le comprendra

parfaitement : les dirigeants chinois sont transparents quant à cette catastrophe, ils sont de

plus efficaces dans les secours et compatissent aux souffrances des victimes. Mais ce sens est

bien sûr le sens qui est voulu par les autorités qui communiquent de cette façon. Une

information fabriquée est aussi plus compréhensible.

On obtient donc, un peu schématiquement, le paradoxe d’une transparence vertueuse

(sincère), qui se révèle souvent incompréhensible donc inopérante, tandis qu’un processus de

transparence davantage construit (et parfois intentionnellement manipulateur) va être, quant

à lui, bien plus lisible. Il y a donc bien une tension entre la visée morale de la transparence (au

sens de : rendre des comptes) et une dimension épistémique (au sens de fournir un savoir qui

ait un sens pour le récepteur). Nous reviendrons dans la suite sur ce paradoxe et sur les limites

d’un modèle de la transparence qui fait de celle-ci le dévoilement d’une situation

préexistante. L’étude de terrain permettra, entre autres objectifs, d’appuyer et de développer

ce questionnement.

111 Il s’agit d’une hypothèse de travail qui pourra au minimum agacer les anti-nucléaires qui liront cette thèse, qui

verront ici une forme d’angélisme de la part de l’auteur. Ce qui est en jeu ici cependant n’est pas tant le degré de transparence, ou les processus précis de visibilité, que la confiance que l’on accorde ou non a priori à la COGEMA, (ici, à sa dirigeante).

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8. CONCLUSION

Ce panorama succinct de la notion de transparence laisse bien sûr des pans entiers inexplorés :

comme nous l’avions souligné en préambule, il s’agit bien de replacer la question de la

transparence dans les organisations à risque dans une perspective plus large, et non pas

d’explorer toute la richesse de cette notion, entreprise qui constituerait l’objet d’une thèse à

elle-seule. Toutefois, cette première partie a permis d’explorer la notion sous différents angles

d’attaque, ce qui nous permettra dans un second temps de nous pencher sur la spécificité des

« organisations à risque » armée de quelques questions organisatrices. Résumons maintenant

les principaux résultats de cette revue.

La première remarque porte banalement sur le caractère multiple et pléthorique de l’usage

de la notion de transparence. A noter cependant que le caractère pléthorique est constitutif de

la notion même. C’est bien parce que la transparence est une notion floue qu’elle va être

convoquée tous azimuts, parfois s’épuiser dans une rhétorique un peu superficielle, et ainsi

faire l’objet d’un usage idéologique. Dans de nombreux cas, la transparence sera utilisée avant

tout pour ses connotations « vertueuses ». Ainsi, dans la catégorie que nous avons appelé dans

une tentative sommaire de classification la « transparence vertu », la transparence au sens

littéral (la mise en visibilité d’informations) est finalement assez peu centrale, tandis que la

référence morale est prépondérante. Cette connotation morale incite au glissement de la

notion : de moyen elle devient une fin en soi, une valeur. Muniesa112 et al. se demandaient à

cet égard si la transparence n’était pas devenue une « grandeur » (au sens défini par Boltanski

et Thévenot). Un juriste peut défendre au contraire (Carcassonne113), que la transparence n’est

qu’un instrument : « C’est ce qui lui donne sa légitimité, mais devrait logiquement aussi lui

donner sa limite : lorsqu’il n’y a pas lieu, ou pas encore, à un contrôle l’on n’a que faire de la

transparence ». Cependant, la notion de contrôle est sans doute un peu limitée pour rendre

compte du rôle de la transparence. Celle-ci est en effet aussi associée à la confiance, notion

éminemment plus floue, mais aussi plus fondamentale (institution invisible selon la belle

définition de Kenneth Arrow114) que celle de contrôle. C’est bien ce lien avec la confiance, qui

est plus lisible dans le terme voisin d’accountability, qui incite à ne pas réduire non plus la

transparence à une dimension strictement instrumentale.

Lorsque la transparence est citée, la question de la confiance se lit en effet souvent « en

creux ». Le lien est toujours évoqué de façon implicite, comme s’il allait de soi, alors que les

relations qui lient ces deux notions sont très complexes. Nous avons vu, avec Simmel, le rôle

112 Grossman Emiliano, Luque Emilio, Muniesa Fabian, Economies through transparency, Papiers de recherche du

CSI, n°3, 2006 113

Op. cit. 114

Kenneth J. Arrow. The limits of organization, New York, Norton, 1974. Cité par Pierre Rosenvallon, op. cit.

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d’une forme de transparence (littérale) dans l’élaboration de la confiance : « celui qui ne sait

rien ne peut pas raisonnablement faire confiance ». Mais cette confiance est elle-même

susceptible de se décliner dans différents cas de figure qui, à chaque fois, reposent la question

du juste « quantum de savoir » nécessaire. Puisqu’il semble in fine que la transparence soit,

surtout dans le cas des organisations à risque, un des moyens d’établir la confiance, il est

crucial d’aborder la pertinence et peut être les limites de cette question dans notre seconde

partie. Ce qui nous amènera, à un moment, à analyser quelques théories de la confiance du

point de vue de la place qu’elles accordent, plus ou moins explicitement, au savoir, à une

forme de « transparence ».

L’usage pléthorique, idéologique de la transparence peut agacer. Cependant, il apparaît que la

diversité des manifestations de la notion rend difficile l’exercice d’une critique générale, sauf à

se résoudre à terminer une brillante démolition du culte de la transparence (en fait,

essentiellement de ses aspects les plus idéologiques) par un appel à la mesure, et au

raisonnable qui semble un peu court. (cf : la critique polémiste). De même, Rosenvallon, en

s’attachant à condamner une défiance qui se radicaliserait et deviendrait pathologique,

populiste, et finalement « contre démocratique », s’attaque à la notion de transparence, qui

n’est, selon lui qu’un des signes de l’échec du politique. Mais faute de montrer plus

positivement ce que serait à ses yeux la « bonne » défiance, il manque alors de nous montrer

ce que pourrait être la « bonne » demande de transparence. C’est pourquoi, les hypothèses de

Stompka (institutionnaliser la défiance pour permettre la confiance) ou même l’idée

audacieuse de Pettit (le sentiment de méfiance et l’expression de la méfiance sont peut être

deux aspects distincts) sont utiles pour penser le rôle des institutions qui se veulent garantes

d’une forme de transparence. A cet égard, nous pourrons examiner en quoi les autorités

réglementaires et de contrôle (les regulation authorities) dans les organisations à risque sont

ou non des « institutions de la défiance » au sens où l’entend Sztompka, et dans quelle mesure

ceci correspond ou non à un sentiment de méfiance dans la population.

L’examen d’une certaine critique de la transparence nous avait amenée à conclure que la

transparence bénéficierait davantage d’une approche casuistique que d’une critique globale,

qui tombe dans le piège qu’elle entend dénoncer : un certain flou, la véhémence de la critique

répondant en quelque sorte aux imprécations vertueuses. A cet égard, nous souscrivons

davantage à la conclusion de Libaert qui souligne : « La transparence en tant que telle s’inscrit

comme condition nécessaire de la démocratie, mais sa récupération idéologique est

discutable »115 ». En cherchant à identifier différentes catégories dans ce qu’on a appelé la

« rhétorique de la transparence », nous avons surtout voulu montrer l’importance des

connotations du terme qui, parfois débordent très largement le sens littéral de « mise en

visibilité » (la transparence-vertu). D’autres occurrences exigent que l’on fasse des hypothèses

sur les intentions, les visées des acteurs impliqués (la transparence-stratégie et la transparence

115 Thierry Libaert. La transparence en trompe l’œil . Ed. Charles Leopold Meyer. 2003. (p.47)

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orchestrée). Ce sont ces nuances qui permettent de comprendre ce qui est en jeu. Nuances qui

portent notamment sur la nature de l’information qui est donnée, sur les intentions de ceux

qui « organisent » la transparence, et enfin sur les récepteurs de l’information. La typologie

proposée a pour ambition d’introduire et d’illustrer ces nuances. Mais réfléchir à la

transparence dans certains domaines implique peut-être plus radicalement de remettre en

question ce que Gladwell116 appelle le « paradigme de la fourniture d’informations »

(disclosure paradigm) dans le domaine financier. Nous verrons alors comment les questions de

la médiation et de l’interprétation complexifient grandement la question et permettent

d’élaborer une critique plus précise de la transparence. Ce sont les exemples concrets et

techniques du domaine exploré dans la prochaine partie qui nous permettront d’illustrer ce

propos. Ils permettront de soulever ce que nous avons appelé la question épistémique. La

transparence est souvent, implicitement, conçue comme le dévoilement d’une information

préexistante. L’apport spécifique de ce travail est de montrer les difficultés inhérentes de la

transparence dans les domaines à risque, parce que l’objet « sécurité » n’est pas un « donné »

préalable à sa mesure, qu’il est construit et enfin, qu’il est sujet à controverses.

Caractéristiques qui tracent les limites de la banale injonction de transparence brandie à la fois

comme exigence peu discutable et solution miracle.

Avant de conclure ce bref panorama, il reste peut-être à identifier quelques questions qui sont

« traversantes » dans les manifestations de la notion de transparence mais qui sont, à notre

connaissance peu ou pas traitées.

D’abord, la question de la légitimité dans la forme de contrôle liée à la transparence. Celle-ci

introduit en effet une dissymétrie entre « celui qui voit » et « celui qui est vu ». Lorsque la

transparence est institutionnalisée (par exemple, dans les Autorités Indépendantes, les

Autorités de surveillance que l’on a rapidement évoquées, mais aussi, de façon très centrale

dans ce travail, par les regulation authorities qui surveillent et réglementent les pratiques des

fournisseurs de contrôle de la navigation aérienne) la question de la légitimité se pose pour

régler les rapports entre « régulés » et « régulateurs ». Comme le formule Michel de Certeau :

« Toutes les relations dissymétriques supposent en effet une requête en légitimité de la part

des dominants et une réponse à cette requête de la part de ceux qui doivent y consentir117 ».

Notre étude de terrain, qui examine la mise en place d’une autorité réglementaire Européenne

dans le monde du contrôle de la navigation aérienne, permet d’aborder les questions qui lient

légitimité et demande de transparence, et ce, du point de vue des différents acteurs.

Ensuite la question de la transparence est souvent traitée de façon remarquablement

abstraite et peu « sociale », comme si il n’existait, au mieux, que des entités telles que

gouvernement et citoyens, institutions et « corps social ». Il nous semble au contraire qu’une

véritable problématisation de cette notion gagne à sortir des généralités. D’où cette ambition

116 Malcolm Gladwell. The ENRON enigma : “open secrets”. The New Yorker. 8 janvier 2007.

117 Michel de Certeau,

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d’examiner comment s’incarne cette fameuse transparence dans ces mondes modernes que

sont les organisations à risque, avec des professionnels qui sont confrontés chaque jour à cette

question, de façon très concrète. Non pas pour réaliser simplement une ethnographie des

rapports sociaux dans ce monde à travers le prisme de la transparence, mais bien plutôt afin

de ré-interroger la notion même de transparence. Ce sera l’objet de la seconde partie de ce

travail.

Mais auparavant, le dernier chapitre de cette première partie se propose d’examiner les

principaux apports théoriques d’une sociologie des organisations à risque qui aborde cette

question de façon bien spécifique.

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PARTIE I : CADRAGE THEORIQUE

CHAPITRE 2 : L’ENJEU DE LA TRANSPARENCE DANS LES ORGANISATIONS A RISQUE

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1. INTRODUCTION

Ce chapitre se propose de conduire une revue de la façon dont la question de la transparence

est posée dans le domaine des organisations à risque. Cette revue permettra d’affiner les

questions qui avaient été identifiées dans le chapitre précédent, qui traitait de la transparence

de façon plus générale. Elle doit également permettre de préciser, le cas échéant, les

spécificités attachées à la notion de transparence lorsque celle-ci est évoquée dans l’univers

de ces organisations particulières, groupées sous le terme d’ « organisations à risque ».

C’est pourquoi ce chapitre mobilisera principalement des réflexions issues d’une sociologie

des organisations qui a développé un corpus théorique qui lui est propre. Au sein de cette

partie de la sociologie en effet, des travaux se sont attachés à explorer les organisations « à

risque » comme un objet à part entière. Notons en préambule que l’on ne s’attachera pas à ce

stade à discuter l’émergence de la notion de risque, d’une « société du risque » par exemple,

pour reprendre une expression fameuse d’Ulrich Beck118. Nous faisons le choix d’utiliser ici une

définition partagée par le sens commun : l’aéronautique et le nucléaire par exemple sont

considérés comme des activités générant des risques, elles sont donc des organisations « à

risque », et par un courant en sociologie qui les étudie. Cela ne signifie pas, bien entendu, que

le risque ne soit pas une notion à problématiser au-delà du sens commun : cela signifie

simplement que ces réflexions et ces débats ont finalement peu d’impact sur la délimitation de

la catégorie : « organisations à risque », telle qu’elle a été élaborée par ceux qui proposent de

l’étudier. On peut d’ailleurs noter que les champs de recherche entre la sociologie des risques

(telle qu’étudiée par Perretti Vatel, Callon et Lacousmes, ou Daniel Boy par exemple) et la

sociologie des organisations à risque (le courant dit des High Reliability Organizations), et

Vaughan aux Etats-Unis, et, en France, Benoît Journé, Mathilde Bourrier, ou des travaux

connexes en ergonomie comme ceux, par exemple, de René Amalberti) s’ignorent à peu près

totalement et qu’il semble que les concepts élaborés par l’un et l’autre de ces courants ne se

recoupent quasiment pas.

Au-delà du strict contour de la sociologie des « organisations à risque », on examinera

également les éléments théoriques offerts par l’analyse des macro-systèmes techniques

puisque la question de la transparence est relativement centrale dans cette manière de penser

une industrie comme l’aéronautique qui constitue notre terrain de recherche. Enfin, une place

sera réservée au courant dit des « HRO » dont l’un des principaux théoriciens offre une

réflexion stimulante en articulant des questions qui sont au cœur de notre réflexion, en

particulier les questions de transparence, de légitimité et de contrôle.

118 Ulrich Beck, La société du risque, ALTO, Aubier, 2001.

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2. LE « SECRET STRUCTUREL » D’UNE ORGANISATION : L’EXEMPLE DE LA

NASA

Pour dérouler le fil de nos questions, il est commode d’évoquer d’abord des travaux qui font

un lien entre secret et risque, ou qui attribuent à la transparence un caractère normatif de

« bonne conduite » et d’efficacité dans la gestion des risques. Ces idées peuvent paraître

maintenant un peu convenues : elles ont cependant inauguré en leur temps une réflexion qui

était loin d’être frappée du sceau de l’évidence. De plus, elles s’ancrent sur des travaux

empiriques qui permettent de donner un contenu à cette transparence, de décortiquer les

mécanismes de prise de conscience des risques, et de ce fait de dépasser le caractère vague et

un peu incantatoire usuellement attaché à l’injonction de transparence.

En 1996, Diane Vaughan, une anthropologue américaine, publie « The challenger Launch

decision119 », une analyse très fouillée de la catastrophe de la navette Challenger. On se

souvient que cette navette, avait explosé en vol quelques minutes après son décollage,

entraînant la mort de tout l’équipage. La cause technique avait été rapidement identifiée : la

rupture d’un joint d’étanchéité du lanceur. Ce lancement avait été d’autant plus médiatisé que

la navette emportait en plus de l’équipage standard, une enseignante. La mission avait été

baptisée « Teacher in space », un professeur dans l’espace, ce qui accrut encore l’émotion du

public.

Vaughan qualifie elle-même son entreprise de « révisionniste120 » dans la mesure où son

argumentation vise à remettre en question les analyses effectuées jusque-là, la catastrophe

s’est produite en 1986. Ces analyses concluaient, pour l’essentiel, à la culpabilité de dirigeants

sourds aux alarmes lancées par certains ingénieurs avant le lancement de la navette. Vaughan

se propose de remettre dans son contexte la décision de lancement de la navette, et s’est

attachée à enquêter sur le fonctionnement de la NASA. Sur la base de cette analyse, elle

élabore le concept de « secret structurel ». Ce secret ne correspond pas à la dissimulation

volontaire d’informations par les acteurs : nous ne sommes pas ici dans une classique

dénonciation de l’opacité d’organisations dont des dirigeants cyniques travaillent à dissimuler

des informations qu’ils souhaitent garder secrètes. Cette situation correspondrait en effet aux

« organisations pathologiques » dont nous verrons juste après, avec la classification de

Westrum, la description d’un idéal-type. Le secret structurel de Vaughan découlerait

largement quant à lui de l’organisation bureaucratique décrite par Weber121. Elle décrit une

organisation très formalisée, dans laquelle les tâches confiées aux personnes sont très

procéduralisées et en tire les conséquences : « La structure organisationnelle - la division du

119 Diane Vaughan, The Challenger Launch decision, The University of Chicago Press, 1996.

120 Diane Vaughan, Technologies à hauts risques, organisations et culture : le cas de Challenger, Séminaire du

Programme Risques Collectifs et Situations de Crise, 11 octobre 1999, Paris. (p.18). 121

Max Weber, Economie et société. Les catégories de la sociologie, AGORA, PLON, 1971.

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travail, la hiérarchie, la complexité, la dispersion géographique des unités – limite la capacité

des individus à un endroit de l’organisation de bien comprendre ce que font leurs collègues à

l’autre bout ». Ainsi, la spécialisation, l’expertise toujours plus poussée des différents membres

de l’organisation ont rendu de plus en plus difficile le partage réel des informations.

Plus précisément, ce secret structurel a entraîné un affaiblissement des signaux qui auraient

pu constituer une alerte, et une dilution de la perception des risques. Il a travaillé à ce que

Vaughan appelle “la normalisation de la déviance” c’est-à-dire un « progressif et systématique

dépassement des bornes de l'acceptable par le groupe122”. Le caractère progressif explique que

la sonnette d'alarme ne soit pas tirée, parce qu'il n'y a pas de prise de conscience explicite, que

le jugement sur ce qui était considéré comme inacceptable s’est modifié, et que l’on admet ce

qui n’était pas acceptable initialement. D'autre part, le caractère systématique de la déviance

renforce l'oubli de la norme qui avait été retenue pour différencier l'acceptable de

l'inacceptable. Au moment de la décision de lancement de la navette, Vaughan défend que ce

qui apparaîtra a posteriori comme un risque (la température exceptionnellement basse le jour

de lancement constituait un risque de rupture des joints) restait un risque acceptable pour les

décideurs, au regard de la compréhension collective qu’ils avaient développé peu à peu quant

au comportement de ces joints en situation non nominale. Quant aux régulateurs, internes et

externes, ils n’ont pas pu jouer leur rôle : ils ont regardé le fonctionnement de la NASA,

explique Vaughan, avec les mêmes « lunettes » que celle-ci, c’est-à-dire sans le recul critique

qui aurait pu permettre d’identifier des risques non identifiés par l’organisation elle-même.

Cet échec, toujours selon l’auteur, résulte des relations entre la NASA et le régulateur. Celles-ci

ont inhibé la capacité de ces derniers à construire une représentation du risque qui soit

fondamentalement différente de celle de la NASA.

La notion de secret structurel développée par Vaughan est intéressante dans notre exploration

des questions liées à la transparence à plus d’un titre. Elle montre d’abord comment un risque

devient « collectivement » acceptable et complexifie de ce fait la catégorisation entre risques

et non risques. Bien qu’elle ne fasse pas explicitement référence aux travaux de Mary Douglas,

elle donne à voir, à travers ses analyses « comment pense une institution123 », c’est-à-dire

comment se développent des compréhensions communes, qui deviennent aussi des pratiques

communément admises. En ce sens, elle nous montre une opacité structurelle, qui n’est pas

volontaire, qui ne procède pas d’une volonté délibérée et condamnable de cacher des

informations, de dissimuler des risques. Or, la question de la transparence est souvent

formulée comme une question morale liée à une certaine bonne volonté : les organisations

choisiraient d’être opaques au lieu d’être transparentes. La notion d’ «opacité structurelle »

permet de ne pas éluder la dimension proprement épistémique de la transparence : les risques

122 Diane Vaughan, Technologies à hauts risques, organisations et culture : le cas de Challenge, Séminaire du

Programme Risques Collectifs et Situations de Crise, 11 octobre 1999, Paris. 123

Mary Douglas, Comment pensent les institutions, La Découverte, MAUSS, 1999.

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ne seraient pas toujours des données sans ambiguïté, que l’on choisirait ou non de révéler,

même s’il existe indubitablement des cas où des risques bien identifiés peuvent être

volontairement dissimulés par une organisation pour de multiples raisons. En ce qui concerne

l’accident de la navette Challenger, Vaughan conclut que ce ne fut pas du tout le cas.

Cependant sa vison très Durkheimienne, qui s’intéresse plus aux collectifs qu’aux acteurs, ne

rend pas compte de la position d’un ingénieur qui s’efforça, hélas sans résultat, d’attirer

l’attention sur le risque de rupture du joint par basse température. Si la plupart des analyses

précédant celle proposée par Vaughan avaient fait l’économie d’une analyse du contexte

organisationnel dans lequel la décision avait été prise, et de la perspective historique qu’elle

donne, et si, en insistant sur le combat de cet ingénieur contre les décideurs, elles avaient

peut-être caricaturé la décision de lancer Challenger comme la victoire d’une logique

financière et médiatique contre une logique scientifique, Vaughan, pour sa part, ne dit rien sur

ce qui fait qu’un acteur (pourtant soumis a priori aux mêmes déterminismes que ses collègues)

soutienne une vue dissidente jusqu’à la dernière minute. Dans notre étude de terrain, nous

discuterons de l’intérêt et des limites de la notion de pensée institutionnelle pour rendre

compte de la façon dont une organisation perçoit ou non les risques124.

3. L'ORGANISATION GENERATIVE DE WESTRUM : UNE TRANSPARENCE

IDEALE ?

Dans une même lignée de sociologues des organisations ayant une démarche inductive, et

tirant de leur travail de terrain des concepts qu’ils se proposent d’utiliser ensuite comme une

grille de lecture, Ron Westrum125, utilise des caractéristiques formelles et des pratiques pour

décrire des “idéaux types” d'organisations. Le tableau suivant permet ainsi de distinguer trois

types d'organisations : pathologique, bureaucratique et générative.

124. A noter que Perrow, tout en se disant impressionné par le travail effectué par Vaughan, considère également

que l’explication en termes de « routinisation de la déviance » est insuffisante. Il défend : « on leur a dit d’enlever leur casquette d’ingénieur et de mettre leur casquette de managers, et de prendre une décision de management et non d’ingénierie. Pour moi, c’est un cas de pur pouvoir, ce n’est pas de la routinisation de la déviance. Des personnes ont pris la décision : “on va y aller, on va prendre le risque. Et ils l’ont fait”. J’ai un désaccord de base avec Diane à ce sujet ». Notre traduction. Charles Perrow, Organisations à hauts risques et ‘normal accidents’. Point de vue de Charles Perrow, Séminaire du programme Risque collectifs et situations de crise en collaboration avec le Centre de Sociologie des Organisations, CNRS, Juin 1999. (p.36). « They were told to take off their engineering hats and put their managerial hats and make a managerial and not an engineering decision. To me it is a case of sheer power. It is not the routinisation of deviance. Some people make the decision: “we are going to go, we are going to take the risk. And they did”. So I have a basic disagreement with Diane about that ». 125

Ron Westrum, Technologies & society: The shaping of people and things, Belmont, CA: Wadsworth Publishing Company, 1991.

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Pathologique Bureaucratique Générative

Les informations sont

cachées

Les informations peuvent

être ignorées

Les informations sont

activement recherchées

Les messagers (messengers)

sont « éliminés »

Les messagers sont tolérés Les messagers sont formés

Les responsabilités sont

esquivées

Les responsabilités sont

compartimentées

Les responsabilités sont

partagées

Les fautes sont cachées L’organisation est juste et

compatissante

Les fautes déclenchent une

enquête

Les idées nouvelles sont

tuées dans l’œuf

Les nouvelles idées créent

des problèmes

Les nouvelles idées sont

bienvenues

Source : Ron Westrum : trois types d’organisations

Cette typologie nous intéresse car elle utilise de façon explicite et opératoire la notion de

transparence pour caractériser ces organisations. Celles-ci gèrent de façon différente les

informations critiques126. Les organisations pathologiques sont particulièrement opaques, les

informations sont simplement cachées. Les organisations bureaucratiques gèrent les

informations, mais pas de façon très utile et opératoire, et enfin les organisations génératives

cherchent activement les informations, elles sont en quelque sorte les organisations idéales

qui réalisent une forme de réflexivité de la connaissance de l'organisation par elle-même.

L'organisation générative, en effet, est une organisation apprenante, qui décode les signaux au

sens de Diane Vaughan et agit en conséquence. L'organisation générative n'est pas seulement

transparente : l'information circule, mais surtout elle “fait sens”. Toutes ces questions seront

réélaborées à la lumière de notre travail de terrain. Pour l’heure, nous retenons de Westrum

une parenté avec Vaughan : la métaphore de la transparence fonctionne bien pour

caractériser la connaissance qu’une organisation a de ses risques. Dans la classification de

Westrum, la NASA pourrait sans doute être considérée comme une organisation

bureaucratique avec les nuances qui sont toujours à apporter lorsque l’on procède à une

catégorisation.

126 Comme pour Diane Vaughan, cette lecture de Ron Westrum est restreinte à l'angle de la transparence.

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Il est toujours facile de critiquer une typologie : par construction, elle simplifie, déforme, perd

les nuances et la richesse de ce que nous pouvons appréhender sur le terrain. On peut aussi

s’amuser (Sophie Poirot Delpech, communication personnelle) du chiffre magique : trois,

presque toujours attaché aux typologies … Ce travail a cependant le mérite de faire écho aux

réflexions que les acteurs peuvent avoir sur l’organisation à laquelle ils appartiennent. Il

« parle127 » à des professionnels auquel il est présenté dans le monde de l’aéronautique : « on

est là ! » disent-ils en pointant la colonne « organisations bureaucratiques » dans le tableau,

« et peut être là », ajoutent-ils souvent, en s’esclaffant, le doigt sur la ligne qui sépare les

colonnes : « organisations bureaucratiques » et « pathologiques » … Cependant, au regard des

questionnements que l’on peut élaborer sur la notion de transparence dans les organisations à

risque, il comporte deux impensés de taille.

Le premier a été formulé par Alain Gras lorsqu’il souligne que “l’organisation générative et sa

transparence se heurteraient toujours à la dimension politique de l’organisation”.128

L’organisation générative apparaît comme le monde idéal dans lequel aucun conflit d’intérêt

ne vient perturber l’identification et le traitement des informations critiques. Elle apparaît

comme une entité unifiée et personnifiée et non pas découpée en sous-ensembles, avec des

groupes d’acteurs ayant des points de vue et des objectifs souvent divergents. Cette

unification empêche de poser les questions dont on a vu dans la première partie qu’elles

étaient centrales pour la notion de transparence : il s’agit des questions autour du contrôle et

du pouvoir notamment.

Le second aspect absent de la classification proposée par Westrum est épistémique : les

« informations critiques » dont il est question dans l’organisation générative sont considérées

comme un donné, elles préexistent à leur identification et à leur traitement, elles ne font pas

question. Là où Vaughan montrait les aléas, les tâtonnements et les erreurs dans la

construction même des risques, Westrum fait des « informations critiques » (dont les risques

sont partie prenante) un objet qui paraît a priori simple, sans histoire, et pour lequel se posent

alors uniquement des questions de visibilité et de traitement.

127 Ces anecdotes sont tirées de notre travail de consultant dans des organisations à risque et des présentations de

cette recherche. 128

Alain Gras, Anthropologie et sécurité, Actes du Séminaire du Programme Risques Collectifs et Situations de Crise,

CNRS, Paris, 1999.

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4. LES MACRO SYSTEMES TECHNIQUES : LA LIMITE DE L’AUTO

TRANSPARENCE

GRANDS SYSTEMES TECHNIQUES ET MACRO SYSTEMES TECHNIQUES

Les travaux autour des Macro Systèmes Techniques (MST) constituent un deuxième axe

d’analyse des organisations à risque. Le concept de Macro Système Technique élaboré par

Alain Gras est différent du « Large Technical System » proposé par Hughes. Ce dernier, en

effet, n’est qu’un élément du MST, organisation « caractérisée par une centralisation de

l’information en des points ou centres de contrôle, lieux à partir desquels sont régulés les flux

matériels. Ces flux matériels circulent dans des réseaux qui ont des nœuds, des tensions sur les

lignes, des densités différentes selon les moments et les territoires et, bien sûr, des interfaces

nombreux129 ». Ainsi, une organisation à risque comme un centre de contrôle de trafic aérien

serait plutôt un grand système technique (Large Technical System) qui s’insèrerait dans le MST

aéronautique (qui, quant à lui, comprendrait les autres centres de contrôle, les compagnies

aériennes, les organismes de maintenance, etc. …).

LE LARGE TECHNICAL SYSTEM : UNE ORGANISATION A RISQUE ?

Le risque n’est pas constitutif de la notion de Macro Système Technique, il en serait plutôt une

caractéristique secondaire. La notion de MST met plutôt en avant l’importance du réseau, qui

est toujours aussi réseau de pouvoir. La radicale nouveauté du MST pour ce qui concerne les

aspects de contrôle et d’information, c’est « leur insertion dans un nouveau mode de gestion

des flux où le contrôle est centralisé, c’est-à-dire délocalisé du point de vue de l’unité de flux130.

Cependant, beaucoup de Grands Systèmes Techniques, insérés dans un MST peuvent être

considérés comme appartenant à la catégorie d’organisations à risque. Si ces grands systèmes

ne se définissent pas dans la théorisation des MST par rapport aux risques qu’ils génèrent, la

question est cependant abordée assez succinctement par Alain Gras, qui se positionne

notamment par rapport à deux grands courants qui ont longtemps structuré le débat autour

de ces organisations à risque : le courant de « l’accident normal » de Perrow et celui des

organisations à haute fiabilité de l’école de Berkeley. Alain Gras introduit le rôle central d’un

« sujet-actant », (jusqu’alors peu présent dans ses théorisations des Macro Systèmes

Techniques), qui intérioriserait les contraintes du système dans lequel il opère (par exemple,

les contraintes d’un système « tightly coupled » tel que défini par Perrow. Ce sujet-actant

129 Alain Gras, Approche phénoménologique et anthropologique des grands systèmes techniques, in Organiser la

fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier, L’Harmattan, Paris, 2001. (p.144). 130

Ibid. (p.152).

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développe en outre « une culture, une mémoire collective, un imaginaire des incidents131 »,

éléments qui sont au cœur des stratégies choisies par ces acteurs, et d’une forme d’éveil

maintenu sur les risques. Cette vision, dans laquelle l’organisation est capable de développer in

fine une compréhension et une gestion des risques incite Alain Gras à pencher davantage en

faveur du groupe des HRO (High Reliability Organizations ou organisations à haute fiabilité) qui

opposent à l’accident normal de Perrow une vision plus optimiste de ces grands systèmes.

LA NOTION DE TRANSPARENCE DANS LE MST

La question de la transparence quant à elle, est d’une certaine manière beaucoup plus centrale

dans la théorisation des MST. Mais il s’agit exclusivement de ce qu’on pourrait appeler l’auto

transparence. Les notions clefs d’information et de contrôle centralisé liées à la théorisation

rendent compte d’un MST « présent à lui-même ». La surveillance panoptique est d’ailleurs

pour Alain Gras une condition de la sécurité132 dans le MST aéronautique. En revanche, la

transparence envers un tiers (public ou autorité de contrôle par exemple) n’est pas abordée.

La question de l’environnement n’est abordée peut-être que pendant la genèse du MST : avec

le concept de Momentum, le MST modifie en effet l’environnement à son profit pour devenir

partie prenante de la civilisation dans laquelle il prend place. La théorie n’aborde pas cette

relation plus particulière de la co-existence avec une autorité de contrôle externe (par

exemple : les JAA pour l’aviation civile, l’Autorité de Sûreté Nucléaire pour l’énergie nucléaire),

sauf au moment de la mise en place d’un nouvel élément. Ainsi, la réglementation aux Etats-

Unis a empêché le développement du Concorde ailleurs qu’à partir du sol Français. A moins, ce

qui paraitrait plus défendable, que ces autorités ne soient finalement intégrées à la notion

même de MST, qui intégrerait aussi bien le système industriel mais aussi des organisations qui

sont liées étroitement à son existence. Mais les problèmes inhérents à cette relation

« régulé/régulateur » dans la dynamique du MST ne sont pas abordés. Cette interrogation

reste entière.

Par ailleurs, si l’on s’attarde sur cette notion d’auto-transparence, de nombreuses questions

subsistent également : le MST est à la fois « présent à lui-même » car reposant sur un contrôle

centralisé des flux, des entités particulières, mais aussi « toujours branché sur un imaginaire

qui le dépasse ». Cet imaginaire par essence peu accessible à la rationalisation, à la prise de

conscience, est en quelque sorte la part d’ombre, d’opacité du MST. Il fonde la limite de cette

auto-transparence.

Si l’on en revient maintenant à l’identification des risques, on peut se poser la question de la

portée mais surtout des limites de la possibilité pour le « sujet-actant » évoqué par Alain Gras,

de se représenter les risques, en intégrant les contraintes du système technique dans lequel il

131 Alain Gras, Anthropologie du risque. Actes du séminaire du programme Risques collectifs et situations de crise,

CNRS. 1999. (p. 286). 132

Alain Gras, Fragilité de la Puissance, Fayard, 2003. (p.94).

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opère. Revenons brièvement sur cet aspect évoqué plus haut, et examinons comment

s’articulent les mécanismes mis en œuvre par le sujet actant dans le Macro Système et cette

auto-transparence du système, limitée cependant dans sa composante imaginaire. L’idée

d’une « conscience de la situation » élargie est défendue par l’auteur : elle va bien sûr bien au-

delà de la «situational awareness» définie de façon restreinte par les anglo-saxons. Elle va

également au-delà d’une conscience plus fine et plus finalisée définie par l’ergonomie de

langue française133. Cette conscience intègre pour Alain Gras une représentation élargie, au-

delà de la situation restreinte de travail, de l’insertion du MST dans son environnement, et des

contraintes qui pèsent sur l’activité. Cette représentation d’un sujet, élaborée aussi

collectivement comprend aussi bien des connaissances sur les contraintes de l’activité au sens

de Perrow (interactions étroites, complexité) qu’une conscience fine des risques qui lui

permet de prendre des décisions informées. La théorie dit cependant peu de choses sur le rôle

de l’organisation dans cette extraordinaire mécanique. Or, force est de constater que ces

représentations et prises de consciences sont médiatisées par des actions

volontaristes proprement organisationnelles : retour d’expérience, procédures, formation,

etc.. Elles ne sont pas uniquement le produit spontané des interactions entre les sujets du

MST. Cette théorisation ne dit rien non plus des ratés possibles : or, certaines décisions des

professionnels peuvent s’analyser comme des appréciations biaisées et insuffisantes des

contraintes du système, de sa complexité, qui peuvent, dans certains cas, mener à l’accident.

Et elle ne dit pas en quoi, justement, la limite de cette « auto transparence » du système à lui-

même (puisque le MST est « branché sur un imaginaire qui le dépasse) se retrouve chez le

sujet actant.

Nous reviendrons plus tard sur la question de l’imaginaire et sur la limite qu’il trace à ce projet

d’auto-transparence, à ce projet de transparence en général. Pour l’heure, il nous suffit de

conclure que la question de la transparence dans les MST est essentiellement abordée du côté

de la transparence du système à lui-même. Les questions autour de la relation avec une entité

de « contrôle » de type de la « regulation authority » ne sont pas abordées, ne serait-ce que

parce que le statut de ces autorités n’est pas clarifié dans la théorisation des MST. Enfin, le rôle

central du sujet actant est souligné par Alain Gras qui rejoint en cela le relatif optimisme du

courant des organisations « à haute fiabilité » face à l’inéluctabilité de l’accident défendue par

Perrow. Ce courant va être maintenant présenté afin d’examiner en quoi il contribue à clarifier

la question de la transparence dans les organisations à risque.

133 Sophie Dusire, Conscience de la situation chez les pilotes et les contrôleurs, Thèse de Psychologie, CNAM, 1998.

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5. PERROW : L’ACCIDENT NORMAL

L’ACCIDENT NORMAL EN QUELQUES MOTS

La théorie de « l’accident normal » de Charles Perrow fait partie des théories majeures en

sociologie des organisations à risque, de par ses qualités intrinsèques mais aussi parce qu’elle a

suscité de nombreux débats. Qu’il s’agisse de s’y opposer (le courant des HRO) ou de soutenir

(Scott Sagan par exemple) les axes fondamentaux de l’accident normal, force est de constater

que cette théorie, par ses prises de position tranchées, a le mérite de susciter de nombreuses

réflexions dans le monde des organisations à risque. Cependant, cette partie n’a pas pour

objectif de présenter la théorie de l’accident « normal » de Perrow en tant que telle, avec

toutes les finesses qu’elle contient et toutes les controverses qu’elle peut susciter, elle ne

soulignera que les aspects nécessaires à l’identification de ce qui nous intéresse ici, c’est-à-

dire la façon dont elle traite la question de la transparence.

L’idée maîtresse de Perrow paraît simple au premier abord : il définit deux grands critères

d’analyse des systèmes : la complexité (systèmes linéaires versus systèmes complexes) et le

« couplage » (couplage étroit versus couplage lâche). Ce dernier correspond schématiquement

au degré d’interaction et de souplesse, aux marges de manœuvre possibles pour opérer le

processus en question. Certaines organisations sont à la fois « complexes » et « étroitement

couplées » : dans ce cas, l’accident est normal, c’est-à-dire inéluctable. Après avoir défini deux

axes : linéaire/complexe et couplage étroit/couplage lâche (« loose »/« tight » coupling),

Perrow place différentes activités sur le graphe ainsi obtenu. Une centrale nucléaire se trouve

au « pire » endroit du graphe : elle est à la fois « complexe » et « tight coupled » : l’accident est

donc « normal » étant donné ces caractéristiques.

Il existe une troisième variable, non visible sur le graphique, qui est le « potentiel

catastrophique ».

« C’est ma troisième variable : en plus de la complexité et du couplage, je

m’inquiète du potentiel catastrophique ». (…) Mais la plupart des

systèmes risqués que les hommes ont inventé sur terre ont un haut degré

de complexité interactive et de couplage134 ».

Le concept d’accident normal est cependant plus complexe qu’il n’y paraît à première vue.

Ainsi, ni la catastrophe de Bhopal (Inde, 1984), ni Tchernobyl, (Ukraine, 1986) ni celle de

134 « That is my third variable: in addition to complexity and coupling, I am worried about catastrophic potential. (…).

But most of the risky systems men have put on earth are complexly interactive and tightly coupled ». Notre traduction. Charles Perrow, Organisations à hauts risques et “normal accidents”. Point de vue de Charles Perrow, Séminaire du programme Risque collectifs et situations de crise en collaboration avec le Centre de Sociologie des Organisations, CNRS, Juin 1999. (p.21)

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Challenger (USA, 1986) que nous évoquons dans ce chapitre, ne sont, selon Perrow, des

accidents normaux, car, défend-il, loin de découler des caractéristiques intrinsèques des

systèmes, ils sont le fait de négligences, de pratiques délétères, ou de stratégies managériales

condamnables (Bhopal), et ils étaient par conséquent évitables. Seul TMI (USA, 1979) fut,

toujours selon l’analyse de Perrow, un accident normal, qui ne se transforma cependant pas en

catastrophe. Alors que l’accident normal n’est pas évitable dès lors qu’un système présente

les caractéristiques énoncées par l’auteur, et ce quelques soient les solutions

organisationnelles (formation, procédures, …) mises en place. C’est pourquoi on oppose

traditionnellement Perrow au courant dit des « HRO », étudiées plus loin, puisque ce dernier

insiste au contraire sur des caractéristiques permettant d’atteindre une « haute fiabilité » en

dépit des risques intrinsèques générés par l’organisation en question.

COMPLEXITE, COUPLAGE ETROIT ET OPACITE

Une lecture de la théorie de l’accident normal en termes de transparence est un exercice qui

exige que l’on « tire » un peu l’analyse de Perrow : le terme lui-même n’est jamais

explicitement évoqué. On peut cependant raisonnablement considérer que la notion de

complexité qu’il identifie comme une caractéristique majeure, implique bien que le système

devienne largement opaque aux humains qui en sont partie prenante.

Cette notion de complexité a été approfondie par Perrow alors qu’il travaillait sur l’accident de

la centrale nucléaire de Three Mile Island :

« J’ai découvert grâce au témoignage des opérateurs que les interactions

qui faisaient clignoter leur écran de contrôle et la sonnerie de centaines

d’alarmes étaient souvent mystérieuses, que rien dans leur entraînement

ne correspondait à ces évènements, et que, bien qu’ils aient fait ce que

leur manuel prescrivait, cela ne fit souvent qu’empirer les choses. Ce que

j’ai découvert en étudiant d’autres accidents de centrales nucléaires, était

qu’une grande proportion d’accidents était causée par l’interaction non

anticipée de relativement petites pannes, interactions qu’aucun designer

n’avait anticipé, et que ces pannes en interaction pouvaient mettre en

échec le système de sécurité de la centrale135 ».

135 « I discovered from the testimony of the operators that the interactions that were lighting up their control board

and sounding hundreds of alarms were often mysterious, that nothing in their training corresponded with these events, and, though they did what the manual prescribed, it sometimes made things worse. What I discovered as I researched other nuclear plants accidents, was that a large proportion of these accidents were caused by the unanticipated interaction of comparatively small failures, interactions that no designer had anticipated, and that these interacting failures could defeat the safety system of the plant ». Notre traduction. Charles Perrow, Organisations à hauts risques et “normal accidents”. Point de vue de Charles Perrow. Séminaire du programme Risque collectifs et situations de crise en collaboration avec le Centre de Sociologie des Organisations, CNRS, Juin 1999. (p.15)

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Cette complexité inhérente aux grands systèmes est assez classiquement évoquée (dans ce

chapitre, par Vaughan, et Alain Gras), mais il revient à Perrow d’avoir décortiqué

analytiquement les éléments constitutifs de cette complexité. Le critère de « couplage étroit »

participe également à la difficulté d’obtenir une forme d’auto-transparence qui soit opérante

pour assurer la sécurité. En effet, défend Perrow, seule une autorité centralisée, en haut de la

hiérarchie de l’organisation, peut être en mesure de comprendre l’ensemble des interactions

et des interdépendances entre les sous systèmes, d’avoir la représentation complète (the

« whole picture »). Cependant, certaines interactions sont très dépendantes d’une situation

particulière, et génèrent des « conditions uniques dont ne peuvent être conscients et ne sont

capables de traiter que ceux qui sont proches des opérations : les gens au bas de la

pyramide136 ». Cette contradiction paraît insoluble à Perrow. L’analyse de l’auteur semble donc

conclure à une double opacité : la complexité implique la difficulté de « saisir » le

fonctionnement d’un système dans son ensemble, et le « couplage étroit » génère des

situations qui ne sont compréhensibles que par des personnes qui ne sont pas en pouvoir de

décider lorsque cela serait nécessaire : « On ne peut pas avoir des organisations qui soient à la

fois décentralisées et centralisées137 » insiste Perrow, alors que les théoriciens du HRO en font

justement une des caractéristiques clefs des organisations à haute fiabilité138.

L’OPACITE SUR LES RISQUES

En ce qui concerne la transparence sur les risques, Perrow est plutôt pessimiste : les

organisations japonaises lui semblent sans doute transparentes, mais l’Etat peu enclin à réagir.

Les centrales américaines ne le sont pas : « l’industrie nucléaire est une entreprise privée aux

Etats-Unis, et ils ne partagent pas cette information-là. Ils la gardent secrète. Et même, ils ne

racontent rien de plus qu’ils ne doivent à la commission régulatrice Nucléaire139 ».

Pour le reste, il avance que certaines industries sont plus “transparentes » que d’autres parce

qu’elles sont plus proches des élites. Il compare ainsi le transport aérien, selon lui plus

transparent (grâce à la boîte noire qui permet d’enregistrer des données en cas d’accident) et

le transport maritime, qui est quant à lui dépourvu de ces moyens d’enquête en cas de

136 « …unique conditions that only those close to operations can be aware of and can cope with: people at the

bottom of the pyramide ». Notre traduction. Charles Perrow, Organisations à hauts risques et “normal accidents”. Point de vue de Charles Perrow. Séminaire du programme Risque collectifs et situations de crise en collaboration avec le Centre de Sociologie des Organisations, CNRS, Juin 1999. (p.21) 137

Charles Perrow, Organisations à hauts risques et “normal accidents”. Point de vue de Charles Perrow. Séminaire du programme Risque collectifs et situations de crise en collaboration avec le Centre de Sociologie des Organisations, CNRS, Juin 1999. (p.22). 138

Dans le domaine de la marine nationale, Saglio montre un cas intéressant de fonctionnement différent en situation nominale et en situation de crise. Jean Saglio, Souplesse du quotidien et rigidité dans la crise : l’organisation du travail sur un bateau de guerre, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, Paris, 2001. 139

« Nuclear industry in the United States is a private entreprise and they do not share that information. They keep it secret, they do not even tell the Nuclear Regulatory Commission any more than they have to ». Notre traduction. Op. Cit. (p.66)

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naufrage. Il défend « Je sais que cela peut paraître idiot, mais ce qui fait la différence, c’est que

les élites volent en avion et ne vont pas sur des épaves rouillées. Elles ne vont pas voguer sur

des pétroliers rouillés, et elles ne vivent pas à côté d’usines chimiques, mais en revanche, elles

prennent l’avion. Si les élites sont en contact avec le système, il y aura un effort pour le rendre

plus sûr140 ».

On peut identifier dans ces réflexions de Perrow un aspect qui n’avait pas été soulevé

jusqu’alors : la connaissance des risques est aussi affaire de volonté politique, et une

« organisation à risque » ne peut s’étudier sans le contexte dans lequel elle s’inscrit. La

transparence est donc pour Perrow à la fois un problème épistémique (comment constituer un

savoir sur les risques, lorsque la complexité de la technique et de l’organisation sociale

génèrent structurellement de l’opacité) et un problème politique : sans volonté de

transparence liée à la proximité des élites, peu de moyens seront vraiment mis en place pour

comprendre les accidents.

LA QUESTION DU CONTROLE DES PERSONNES DANS LES INDUSTRIES A

RISQUE

Ce dernier paragraphe aborde les questions de la surveillance des professionnels dans une

perspective plus politique. Dans « Les limites de la sécurité », Scott Sagan a comparé deux

courants qui s'opposent quant à l'analyse des organisations à hauts risques. Sagan oppose la

description des HRO qu’il décrit comme des systèmes clos, largement sinon totalement

soustraits aux influences extérieures, à la vision de ces mêmes organisations par Perrow,

systèmes ouverts, au cœur d’un environnement essentiellement imprévisible et complexe, qui

sont autant de périls potentiels pour la fiabilité.

On peut lire en filigrane, que les chercheurs des HRO ne se centrent pas sur la question du

“contrôle” des individus, alors que cette question est centrale pour Charles Perrow. Pour ce

dernier, en effet, les porte-avions militaires aux Etats-Unis par exemple, n’obtiennent des

résultats satisfaisants en termes de fiabilité qu’au prix d’un contrôle des individus incompatible

avec la démocratie. Ce contrôle, ajoute-t-il, n’est pas possible dans d’autres industries non

militaires.

Dans un tableau où il compare les deux courants, Sagan exprime la controverse sous cette

forme. Pour les HRO : « une culture de sécurité améliorera la sécurité en encourageant des

140 « I know it sounds silly but it makes a difference that elites fly on airplanes but they do not ship on rusty bottoms.

They do not go to sea on rusty oil tankers or they do not live next to chemical plants, but they do fly. If elites are in contact with the system, there is going to be an effort to make it safer ». Notre traduction. Charles Perrow, Organisations à hauts risques et “normal accidents”. Point de vue de Charles Perrow. Séminaire du programme Risque collectifs et situations de crise en collaboration avec le Centre de Sociologie des Organisations, CNRS, Juin 1999. (p.66)

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réponses uniformes et appropriées de la part des opérateurs141 ». Pour la théorie de l'accident

normal : « un modèle militaire de discipline intense, de socialisation, et d'isolement est

incompatible avec des valeurs démocratiques142 ».

Radicalisant sa compréhension de l’organisation HRO “fermée”, Sagan se réfère également au

concept d’institution totale élaboré par Goffman. Il insiste sur le caractère “normalisant” des

organisations décrites par les théoriciens des HRO : c’est un contrôle de tous les instants, qui

modèle les conduites des individus, de façon essentiellement insidieuse, et d’autant plus

efficace. On peut noter toutefois que Sagan donne pour seul exemple lorsqu’il mentionne

cette parenté avec l’institution totale, le domaine des porte-avions militaires (isolement,

socialisation intense, culture militaire, etc.). Les caractéristiques de l’institution totale ne sont

pas pertinentes lorsqu’il s’agit d’autres organisations pourtant également estampillées “HRO”

par nos théoriciens : les centrales nucléaires, le contrôle de trafic aérien, dont les membres ne

sont ni isolés, ni militarisés…

Cependant, Perrow et Sagan soulèvent une vraie question, si on l’exprime en des termes

moins radicaux : les organisations à risque impliquent peu ou prou une forme de contrôle des

professionnels, mais quelle est la limite de ce contrôle143 ? S'il subsiste toujours pour un

professionnel une “marge d'opacité144” comme l'appelle Friedberg, on manque peut-être de

réflexion sur le sens que le professionnel donne à ce dosage entre transparence et opacité. On

manque aussi de réflexion sur ce qui pourrait fonder les bases d'un consensus entre les

professionnels directement impliqués dans la prise de risque, leur hiérarchie, les autorités

réglementaires et le public.

Pour amorcer très succinctement ce débat, il semble clair que la transparence (du moins, un

certain degré de transparence) de l'individu au travail n'est acceptée que si elle réalise un

équilibre entre l'intérêt apporté par la modalité de surveillance et la perte d'intimité qui en

résulte. La jurisprudence en matière de droit à l’intimité des salariés ne dit pas autre chose

lorsqu’elle recommande la “proportionnalité145” de la surveillance aux objectifs de cette

141 « A culture of reliability will enhance safety by encouraging uniform and appropriate responses by field

operators ». Scott Sagan, The limits of Safety, Princeton University Press, 1993. 142

« A military model of intense discipline, socialization, and isolation is incompatible with democratic values ». Op. Cit. 143

Il existe sans doute aussi une variabilité très large de l'acception d'un contrôle. Par exemple, aux Etats-Unis, « Chez Dupont de Nemours, quelqu'un qui a été impliqué dans un événement accidentel dans son milieu personnel aura à s'en expliquer à sa hiérarchie au motif – que je partage mais j'y apporte des nuances - que la sécurité est un état d'esprit permanent ». Yvan Verot, Maîtrise du risque dans l'industrie chimique et pétrochimique, in Retour d'expérience, apprentissages et vigilances organisationnels. Approches croisées. Séminaire CNRS, Paris, Mars 1998. 144

Ehrard Friedberg, Le pouvoir et la règle, Seuil, 1993. 145

L'article L. 122-35 du code du travail explique que (le règlement intérieur d'une entreprise) « ne peut apporter aux droits des personnes et aux libertés individuelles et collectives des restrictions qui ne seraient pas justifiées par la nature de la tâche à accomplir ni proportionnées au but recherché ».

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surveillance pour le bon fonctionnement du travail ; elle ne peut s'exercer, en outre, à l'insu

des salariés146.

En outre, un professionnel peut accorder un sens à cette transparence qui est tout autre chose

qu'une simple acceptation résignée. Un trader que nous avions interrogé (Fassert, 2001)

évoquait la transparence comme un juste prix à payer en échange des risques qui sont pris, et

celle-ci constituait à ses yeux une forme de garde-fou. La transparence (le contrôle) était ici

acceptable par le professionnel à l’aune des enjeux qui sont soulevés, enjeux dont il était

parfaitement conscient. D'ailleurs, dans son discours, notre trader replaçait “sa” transparence

dans le cadre d'une transparence plus globale qui se développait pour toute l'organisation,

dans un processus qu'il n'était pas le seul à “subir”, et qu'il concevait dans une perspective de

progrès général sur la transparence financière147. En conclusion, la transparence qu'un

professionnel accepte sur son travail dépend aussi du sens qui est donné à cette transparence

dans le collectif auquel il appartient.

En miroir, l'opacité du professionnel a aussi un sens. Erhard Friedberg défend la nécessité de

laisser au professionnel une marge d’opacité, mais il ne donne pas de sens à cette opacité148.

Ceci étant dit, cette zone d'opacité n'est pas sans soulever aussi des questions quant à son

impact sur le fonctionnement d'une organisation à risque, et, in fine, sur la sécurité du

système. Un exemple récent nous est fourni par Mathilde Bourrier149 qui analyse la

transgression des règles par les professionnels de la maintenance dans les centrales nucléaires.

Si certaines de ces transgressions s’enracinent dans l’incomplétude structurelle des

procédures, obligeant les personnes à improviser là où la règle n’existe pas ou ne convient pas,

d’autres transgressions sont plutôt liées à un fonctionnement de l’organisation qui ne sait pas

penser la conception, l’évolution des procédures, leur mise à jour, et condamne de ce fait les

opérateurs à une “autonomie opaque”. Or, cette opacité entraîne des différences de plus en

plus importantes entre ce qui est censé être fait et ce qui est réellement pratiqué, et ceci,

explique l’auteur, au détriment de la sécurité.

146 Jugement du Tribunal de Grande Instance de Paris du 7 novembre 1975. « Les contrôles et les surveillances ne

doivent être considérées comme entièrement justifiés que s'ils sont connus du personnel et non pas s'ils sont mis en œuvre à son insu ». 147

C’était avant la « crise »… Christine Fassert, La transparence en questions. Le cas du contrôle de trafic aérien, Mémoire de DEA, Paris I Sorbonne. 148 Ehrard Friedberg, Le pouvoir et la règle. Seuil. 1993. En effet, la notion d'acteur stratégique implique, entre

autres, la notion d'un comportement utilitariste de l'acteur, mais sans « analyse a priori des valeurs qui prévalent ou devraient prévaloir : le sens du comportement utilitariste est progressivement enrichi par l'analyse ». Donc le sens dépend de chaque cas particulier. 149

Mathilde Bourrier, Le Nucléaire à l'épreuve de l'organisation, PUF, 1999.

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6. LES HRO : LA TRANSPARENCE POUR RETROUVER LA CONFIANCE

DE L’ORGANISATION « A RISQUE » A L’ORGANISATION « A HAUTE

FIABILITE »

Le dernier courant examiné dans cette rapide revue des travaux qui s’intéressent aux

organisations « à risque » est le courant dit des « organisations à haute fiabilité », traduit de

l’américain « High Reliability Organizations ». Pour ce courant, issu de l’université de Berkeley

en Californie, certaines organisations à risque deviennent des organisations "à haute fiabilité" :

«Elles fonctionnent de manière sûre et fiable dans des contextes techniques éprouvants150 ».

Les théoriciens des « HRO » (nous les désignerons ainsi, comme ils se désignent eux-mêmes,

dans la suite du texte) considèrent que ces organisations présentent un ensemble de

caractéristiques organisationnelles originales et qu’elles méritent par ailleurs un arsenal

théorique particulier. Les premières études ont concerné les porte-avions nucléaires, puis ont

continué avec des centres de contrôle aérien, des centres de gestion d’un réseau électrique,

et, enfin plusieurs centrales nucléaires. Au-delà des différences entre ces différentes

organisations, les théoriciens des « HRO » ont été frappés par des similitudes, qu’ils ont

dégagées grâce à des études ethnographiques fouillées. Parmi ces caractéristiques, Rochlin

mentionne : « un usage flexible de la délégation d’autorité, une structure d’organisation

spécifique en situation de stress (particulièrement en situation de crise ou d’urgence) ; une

reconnaissance active des compétences et du dévouement des opérateurs, à tous les niveaux

de l’organisation, l’existence d’un système récompensant les opérateurs pour la découverte

d’erreurs, et valorisant le partage d’informations à leur sujet (d’autant plus que c’est

l’opérateur qui rapporte ses propres erreurs), enfin des attitudes tantôt favorables, tantôt

défavorables au changement organisationnel et technique, suivant que les effets à court et

long terme sur la fiabilité de l’organisation et ses performances auront été analysés et jugés

positifs ou négatifs151 ».

Benoit Journé152 soulève une question d’importance : les organisations ainsi regroupées

forment-elles véritablement un groupe aussi homogène que les théoriciens des HRO le

soutiennent ? Il y aurait peut-être plus de différences que ceux-ci ne le concèderaient,

notamment, précise l’auteur, entre les centrales nucléaires et les porte-avions, qui ont

constitué pour les HRO le terrain d’étude initial. Cette remarque est importante pour la suite.

En effet, nous utiliserons largement une partie des travaux de La Porte, un des principaux

théoriciens des HRO, car ils abordent précisément les dimensions de confiance et de

150 Gene I. Rochlin, Les organisations à haute fiabilité : bilan et perspectives de recherche, in Organiser la fiabilité,

sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, 2001. 151

Ibid. (p.47) 152

Benoit Journé, La prise de décision dans les organisations à haute fiabilité : entre risque d’accident et risque bureaucratique, Cahiers de l’artémis. Organisations et stratégies industrielles, N°3. (p.101-126)

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transparence. Ces travaux sont enracinés dans le cas particulier de la gestion des déchets

nucléaires, mais développent des concepts visant à rendre compte plus généralement des

rapports entre une organisation à risque et son public.

TRUSTWORTHINESS : DES ORGANISATIONS « DIGNES DE CONFIANCE ».

Au sein du groupe des HRO, La Porte présente l’originalité de s’intéresser plus

particulièrement à la notion de confiance, et aux relations entre les HRO et leur

environnement, au-delà des aspects plus classiques de fiabilité organisationnelle traités par ce

courant de recherche. Dans deux articles (La Porte et Metlay153, et La Porte154,), il explore

différentes facettes de la confiance et élabore le concept de « Institutionnal Trustworthiness ».

La traduction dans l’article en français propose pour ce terme l’expression « confiance

institutionnelle ». L’expression d’origine apporte une nuance supplémentaire, peut-être

impossible à traduire élégamment ; c’est bien le fait d’être digne de confiance, de mériter la

confiance dont il est question ici, pour une institution, et pas seulement d’inspirer de la

confiance, comme la traduction proposée (confiance institutionnelle) pourrait le faire accroire.

Ceci est important, car dans les deux articles, La Porte semble implicitement indiquer qu’il

s’intéresse à des organisations pour lesquelles une crise de confiance de la part du public n’est

pas fondée. Pour le dire en d’autres termes, son hypothèse de départ n’est pas celle d’une

quelconque manipulation de l’opinion publique : il s’agit pour ces organisations de conquérir

ou de reconquérir une confiance en crise, alors même qu’elles ne « déméritent » pas quant à

la sécurité.

La trustworthiness est, pour La Porte, une combinaison de trust et de confidence. La langue

française ne propose pas une telle nuance. Voici celle mentionnée par l’auteur155.

« Trust » suppose que votre interlocuteur prenne en compte vos intérêts, y compris

dans les situations où vous n’êtes pas en mesure d’identifier, d’évaluer ou

d’empêcher une initiative qui vous serait éventuellement préjudiciable »

« Confidence » renvoie à une situation où l’organisation considérée est capable de

se mettre à votre place et d’agir en conséquence et se donne beaucoup de mal pour

respecter ses engagements ». Trustworthiness est une combinaison de trust et de

confidence ».

Il faut d’abord noter que cette distinction ne recouvre pas la distinction habituelle entre trust

et confidence, telle qu’elle a été introduite par Luhmann156, et ensuite reprise par plusieurs

153 L’article initial se base sur une étude menée dans le domaine de la gestion des déchets nucléaires au sein du DoE

(Département de l’Energie) américain. Todd R. La Porte and Daniel S. Metlay, Hazards and Institutional Trustworthiness: Facing a Deficit of Trust, in Public Administration Review. July/August 1996. vol 56. N°4. 154

Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, 2001. 155

Ibid. (p.81).

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théorisations de la confiance. « Trust » est traduit usuellement par confiance décidée en

Français. On serait dans une situation de « confidence », traduite par confiance assurée,

lorsque l’on n’a pas d’alternatives, de choix véritable, et de « trust » (confiance décidée),

lorsqu’on peut choisir une action en préférence à une autre. Pour Luhmann, la notion de

« trust » est une solution aux problèmes spécifiques posés par le risque157.

La distinction proposée par La Porte ne prend pas le point de vue de celui qui fait confiance,

mais le point de vue de l’organisation. La distinction paraît toutefois ambiguë : On peut penser

que dans la « confidence », au sens de La Porte, l’organisation qui prend en compte vos

intérêts se met d’une certaine façon « à votre place ». Et il n’y a pas de raison de croire que

dans « trust » l’organisation ne doive pas aussi « se donner du mal » pour respecter ses

engagements. Il y aurait dans la confiance au sens de « trust » une dimension supplémentaire :

il s’agit de « s’en remettre » à une organisation, de faire une sorte de confiance aveugle

puisque ce sont des situations qui restent totalement opaques du point de vue de celui qui

donne sa confiance (ou du point de vue du public dans le cas précis étudié ici). Ce serait, peut-

être la distinction majeure que l’on pourrait identifier entre les deux sens de la confiance

proposés par La Porte ici. Ainsi, la trust serait ici assez emblématique de nombreuses

organisations « à risque » envers lesquelles nous sommes finalement tenus à une forme de

confiance obligée … faute d’avoir les compétences et les moyens de comprendre les risques et

de les éviter. Or, il existe dans la notion de trust usuellement retenue par les théoriciens de la

confiance une dimension de « décision » qui semble ici être prise à contre pied. Cependant,

lorsque La Porte approfondit la « trustworthiness », il s’attache surtout à son sens littéral de

« être digne de confiance » ou « mériter la confiance ».

PERDRE LA CONFIANCE

La Porte introduit une idée supplémentaire quand il parle de la “perte de confiance” :

« Ainsi, quand nous disons qu’une organisation a perdu la « trust » et la

« confidence » du public, nous voulons dire que beaucoup de membres et de

groupes des parties prenantes croient que l’organisation (et ses contractants) n’a

pas l’intention de prendre leurs intérêts en compte et n’en auraient pas les

compétences et la capacité quant bien même elle essaierait de le faire158

».

156 Niklas Luhmann, La confiance, un mécanisme de réduction de la complexité sociale, Economica, 2006.

157 Ces aspects seront détaillés dans le chapitre qui traite de la notion de confiance.

158 « So when we say that an organization has lost public trust and confidence, we mean that many members of the

public and stakeholder groups believe that the organization (and its contractors) neither intends to take their interests into account nor would it have the competence/capability to act effectively even if it tried to do so ». Notre traduction. Todd R. La Porte and Daniel S. Metlay, Hazards and Institutional Trustworthiness: Facing a Deficit of Trust, in Public Administration Review. July/August 1996. Vol. 56. N°4.

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Il apporte ici une idée supplémentaire : la compétence de l’organisation. Nous proposerons de

reformuler ainsi cette idée, en espérant ne pas trahir les idées de l’auteur : dans la perte de

confiance de la part du public, se mêlent à la fois une dimension morale (l’organisation n’a pas

la volonté de prendre en compte les intérêts159 du public, elle ne se soucie pas de son bien-

être, ou même simplement de sa vie), et une dimension cognitive (de l’ordre des

compétences, du savoir) : l’organisation possède les connaissances et les savoir-faire

indispensables pour assurer son fonctionnement de façon sûre.

Si ces deux ingrédients peuvent sans doute se combiner à des degrés divers, La Porte ne

propose pas d’explorer ce qui pourrait être identifié comme des modalités de perte de

confiance sensiblement différentes. Ainsi une partie du public peut s’opposer au nucléaire en

étant persuadée que les technocrates qui sont à la tête de ce complexe industriel ne se

soucient pas du public, et encore moins des générations futures chargées de gérer les déchets

radioactifs. Mais une autre partie du public - tout en étant persuadée que ces dits

technocrates sont globalement de bonne volonté, et se soucient de la population - peut

s’inquiéter de la capacité des humains à opérer de façon sûre des systèmes aussi complexes160.

Dans les deux cas, les personnes peuvent déclarer « ne pas avoir confiance dans le nucléaire »,

et cela renvoie pourtant, nous semble-t-il, à des sentiments finalement très différents161. Ces

réflexions sur la confiance seront poursuivies dans un chapitre ultérieur.

QUEL ROLE POUR LA TRANSPARENCE ?

Pour l’instant, afin de garder le fil de notre exploration sur la façon dont la notion de

transparence est traitée dans les organisations à risque, contentons-nous de noter que La

Porte identifie la perte de confiance à une perte du fait d’être « digne de confiance » pour une

organisation, et qu’il considère la trustworthiness comme une combinaison de deux

dimensions, que nous pouvons résumer en : «volonté» et « compétence».

Dans son raisonnement, La Porte définit d’abord des propriétés favorables162 à la

« trustworthiness ».

159 La Porte parle de l’intérêt du public, mais s’agissant des activités des organisations qu’il décrit, il ne saurait s’agir

d’une définition restreinte de l’intérêt. L’intérêt est ici à prendre dans un sens large : bien être de la population, santé, et même, survie. 160

C’est notamment la position de Charles Perrow, pour lequel l’accident normal ne résulte pas d’actions immorales ou de négligences coupables de la part des personnes qui opèrent ces systèmes à risque. 161

Du point de vue des victimes, il nous semble également qu’il existe une différence de taille lorsqu’on est face à une catastrophe qui est la conséquence de négligences manifestes (i.e : l’organisation n’a volontairement pas pris les intérêts du public en considération) et celle qui est la conséquence d’erreurs non intentionnelles, parce que liées à un déficit de compétences de l’organisation. 162

Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, 2001. (p.81). A noter que La Porte parle ici de façon abstraite de relation entre les « parties ». Il mentionne juste après cette liste : « pour que ces conditions abstraites deviennent réalité et que la population accorde sa confiance à une HRO, il faut d’abord que des relations avec des acteurs extérieurs à

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« Les parties en présence se respectent et s’estiment réciproquement, elles se

connaissent et considèrent avoir atteint un niveau avancé de compréhension

mutuelle et d’intégrité,

- les parties disposent des compétences nécessaires pour comprendre les

problèmes que rencontrent les unes et les autres, ainsi que la teneur des solutions

proposées,

- les parties contribuent de manière égale à la définition des termes de leur

relation,

- les parties puisent dans une histoire positive commune, faite entre autres

d’accords respectés en dépit des pressions ; les parties prennent au sérieux les

conséquences que peuvent avoir leurs initiatives sur la durabilité de leurs relations

- les parties sont capables de définir rapidement et sans ambiguïté l’ensemble des

conséquences que leurs relations peuvent avoir les unes pour les autres ».

A partir de ceci, La Porte distingue les organisations qui ont déjà un capital de confiance et les

organisations qui ont un passif de méfiance. Il définit, pour ces deux cas des relations externes

et un fonctionnement interne de l’organisation. Pour une HRO qui bénéficie déjà d'un capital

de confiance, La Porte recommande pour les relations avec l’extérieur : « l'implication continue

des parties intéressées dans des groupes à vocation consultative. Cette implication se

caractérise par des contacts fréquents avec l’organisation, un esprit de franchise et un

engagement à répondre rapidement aux doléances des membres du groupe » (…) et

«l’application effective des accords passés ». En ce qui concerne le fonctionnement interne, il

faut, dit-il, « un niveau élevé de compétences professionnelles et managériales », et « une

disposition à respecter des plannings techniques réalistes163». Ceci paraît simple, mais comme

le note Paul Slovic, cité par l’auteur, la confiance est fragile et ses mécanismes peuvent se

décrire comme soumis à un principe d'asymétrie: "Dans l'arène où se gagne la confiance le jeu

est d'avance difficile, car le terrain n'est pas plane et penche vers la méfiance".

l’organisation soient établies et qu’une combinaison de facteurs organisationnels internes viennent les renforcer ». Pourtant, il nous semble que les relations détaillées ci dessous s’apparentent justement bien davantage aux relations qui pourrait exister entre une HRO et un « acteur extérieur » comme une autorité de régulation par exemple, qu’entre une HRO et sa population. Cette description semble en tout cas négliger qu’il y a toujours médiation entre une HRO et la population, et l’on voit mal de ce fait comment ces relations entre « parties » ici décrites peuvent réellement s’appliquer à une institution et son environnement. Cette réserve n’est pas que de pure forme, car dans son exposé, La Porte semble laisser de côté le fait pourtant essentiel que la relation entre une HRO et la population n’est pas une relation directe, et que la population dépend largement des media et d’institutions diverses (dont les autorités de surveillance) pour se construire une représentation de la « trustworthiness » d’une organisation. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point. 163

Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, 2001. (p.83)

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Une organisation en situation de méfiance devra développer, selon La Porte, pour ses relations

externes, les quatre axes suivants :

« - engagement de l’organisation dans un processus d’ouverture respectueux en

direction des représentants de l’état concerné, des communautés locales, et, plus

largement, de la population, pour les informer et les consulter sur ses activités

techniques et sa gestion interne,

- présence fréquente de responsables hauts placés sur les sites importants de

l’organisation, qui se rendent ainsi visibles et accessibles,

- existence d’une agence locale bien identifiée et présence in situ de dispositifs,

contribuant par des mécanismes appropriés au paiement des taxes locales et au

développement local,

- négociation et octroi de ressources aux communautés concernées leur permettant

de prendre en charge des coûts imprévus164

.

Ces axes paraissent très classiques, en tout cas à un lecteur français : n’est-on pas en face de

stratégies plutôt banales en termes de communication institutionnelle ? N’a-t-on pas

l’impression de voir décrit ici peu ou prou le fonctionnement d’une CLI (Commission Locale

d’Information) telles qu’elles existent depuis longtemps aux abords des sites nucléaires ? Nous

avons cependant cité ce texte parce qu’il se réfère, entre autres choses, à des processus de

« mise en visibilité » institutionnalisés, et que ces processus sont effectivement typiquement

évoqués lorsque l’on parle de « transparence » dans les organisations.

Cependant, c’est lorsqu’il réfléchit sur les conséquences de cette mise en visibilité organisée

sur le fonctionnement interne d’une HRO que La Porte apporte les éléments les plus

intéressants. Aborder le fonctionnement interne de l’organisation lui permet de dépasser la

question de la confiance comme une – relativement – simple affaire de communication. Le

fonctionnement d’une HRO, explique-t-il en substance, doit être exposé, et ce de façon à être

plus rassurant pour la population au fur et à mesure qu’il est davantage connu et exposé. « En

d’autres termes, il n’est possible de renouer avec la confiance que si les parties concernées sont

rassurées au fur et à mesure qu’elles comprennent mieux l’organisation considérée165 ».

164 Op. Cit. (p.87)

165 Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde

Bourrier. L’Harmattan, 2001. (p.86)

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Ces qualités supplémentaires comprennent, par exemple :

« La mise en œuvre des options techniques dont les conséquences puissent être

exposées avec le plus de clarté possible à la population dans son ensemble,

L’identification de procédures d’auto évaluation qui permettent de devancer les

problèmes avant qu’ils ne soient découverts par des acteurs extérieurs,

La mise en œuvre de solides procédures internes de revue critique de ses activités

qui impliquent les parties concernées,

La claire désignation des responsables institutionnelles chargés de protéger les

efforts de l’organisation en faveur de la confiance ».

La Porte souligne lui-même en quoi ces caractéristiques de la HRO peuvent s’analyser comme

des mécanismes assurant une meilleure visibilité. « Ces demandes rendent effectivement le

fonctionnement de l'organisation plus transparent (souligné par nous) aux parties intéressées,

souvent inquiètes, parfois hostiles". Mais surtout, il insiste largement sur le fait que ces

mécanismes présentent de nouvelles contraintes, qui viennent s’additionner aux exigences

intrinsèques liées au caractère « risqué » de l’activité. Ainsi, La Porte insiste : « Les

organisations peuvent être forcées de faire de nouveaux investissements exigeants en termes

de temps quand les actions doivent être transparentes166 ». Il insiste sur le fait que lorsque la

situation de méfiance est déjà installée, il ne suffit pas d’appliquer quelques nouvelles

« recettes » de comportement. « Les défauts de confiance peuvent provenir d’un seul

composant. Il faut en revanche que tous les éléments de la confiance sans exception soient

réunis pour que celle-ci soit pleine et entière167 ». La Porte reste toutefois prudent sur ces axes

qui permettent de retrouver la confiance pour une organisation, et souligne qu’il subsiste de

nombreuses questions, car il existe différentes situations de types de perte de confiance. On

manque par exemple, selon lui, d’indicateurs capables d’identifier suffisamment tôt les

tendances à la perte de confiance, et de comparaisons entre l’institutionnalisation des actions

de maintien de la confiance et l’institutionnalisation des mesures correctives, développées

pour la regagner.

LA TRANSPARENCE ET SES EFFETS

Si La Porte mentionne clairement le rôle d’une forme de transparence dans les mécanismes de

construction de la confiance, il n’insiste pas sur quelques effets de cette mise en visibilité que

nous souhaitons maintenant discuter plus longuement. D’abord, La Porte insiste sur les coûts

166 « Organisations may be forced to make new and heavy investments in time and other resources when actions

have to be transparent ». Notre traduction. Souligné par nous. Todd R. La Porte and Daniel S. Metlay, Hazards and Institutional Trustworthiness: Facing a Deficit of Trust, in Public Administration Review. July/August 1996. vol 56. N°4. (p.345) 167

Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, 2001. (p.88)

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que nous pourrions qualifier de « psychologiques » : les qualités pour se montrer

« transparent » viennent se surajouter pour les acteurs, aux exigences inhérentes à l’activité

de la HRO, elles peuvent être ressenties comme une ingérence : « Demander de tels

engagements à une organisation en plus des exigences techniques et administratives que lui

impose sa dynamique propre de HRO, passe souvent pour de l’ingérence et semble faciliter de

potentielles malveillances168 ». Et plus loin : « Les conditions associées à la reconquête de la

confiance consomment également beaucoup de temps, et nécessitent la mise en place de

processus qui peuvent gêner les équipes de direction, ou être ressenties comme une

menace169 ».

Ensuite, comme on l’a déjà évoqué, ces mécanismes qui permettent de rendre l’organisation

plus transparente, plus contrôlable ont un impact que la structure de l’organisation, elles

impliquent des transformations, « des investissements lourds et coûteux » nous dit La Porte.

Notre lecture à travers le prisme de la transparence nous invite à tirer toutes les conséquences

de cette analyse : il ne s’agit pas de rendre visible, au sens de dévoiler, mais de réorganiser la

structure et le fonctionnement de l’organisation pour rendre celle-ci plus « transparente ».

Bien qu’il n’insiste pas sur cet aspect, on peut souligner que l’organisation HRO paraît aux yeux

de l’auteur intrinsèquement opaque, et qu’elle ne devient transparente que dans un

processus qui est coûteux pour les acteurs (forme d’ingérence) et pour sa structure et son

fonctionnement. Enfin, dernier point important, La Porte semble insister essentiellement sur la

transparence du fonctionnement l’organisation vis-à-vis de l’extérieur. Il n’aborde pas ce que

nous appelons l’auto transparence, alors que cette dimension et de façon générale la

métaphore de la visibilité des risques est très centrale chez les autres auteurs (comme elle l’est

également chez les tenants du groupe HRO).

QUELQUES QUESTIONS OUVERTES

L’approche de La Porte a le mérite de poser le rôle d’une forme de transparence pour

l’établissement ou la reconstruction de la confiance, mais cette prise de position ouvre

beaucoup de nouvelles questions, comme il le reconnaît d’ailleurs en conclusion de son

exposé. C’est donc dans une perspective de continuation critique que nous proposons ces

quelques réflexions.

D’abord, la dichotomie entre « organisations auxquelles on fait confiance » et « organisations

dont on se méfie » est sans doute un peu abrupte. En tout cas elle soulève beaucoup de

questions : mesure de la confiance, homogénéité du public quant aux sentiments de

confiance/défiance, … Il existe sans doute des cas qui sont entre les deux, des situations de

168 Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde

Bourrier. L’Harmattan, 2001. (p.87) 169

Todd R. La Porte, Fiabilité et légitimité soutenable, in Organiser la fiabilité, sous la direction de Mathilde Bourrier. L’Harmattan, 2001. (p.99)

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« crises » transitoires (post accidentelles par exemple) qui ne sont pas réductibles à une telle

dichotomie, etc. … Il faut aussi rappeler les idées stimulantes de Stompka170 (2006) et de

Pettit171 (1999) abordée dans le chapitre précédent, autour de l’institutionnalisation de la

défiance, de la différence entre expression et sentiment de méfiance.

Ensuite, et de façon plus fondamentale, il nous semble que l’articulation avec la notion de

confiance mérite un approfondissement qui permet, dans un second temps, d’identifier

quelques conséquences quant au rôle de la transparence. Comme nous l’avons évoqué plus

haut, La Porte fait de la trustworthiness, un mélange de « trust » et de confidence », et il

donne de la « perte de confiance », une définition dans laquelle la population ne croit pas que

l’organisation prenne en compte les intérêts du public, et que, quand bien même cette

organisation le souhaiterait, elle n’en aurait pas les compétences. Ces deux dimensions, que

nous avions rebaptisées : volonté et compétence sont mélangées dans la notion proposée par

La Porte. Il ne s’intéresse pas aux cas pour lesquels la perte de confiance concerne presque

uniquement une seule de ces deux dimensions. Or, comme nous l’avons introduit plus haut

avec notre exemple des opposants au nucléaire, certaines personnes peuvent penser que les

membres d’une organisation sont indifférents aux intérêts de la population, alors qu’ils

auraient les compétences nécessaires pour mener à bien leur mission, mais d’autres peuvent

penser que ces acteurs sont « de bonne volonté » mais n’ont pas les compétences, parce que

la complexité de ces systèmes qui semblent souvent s’autonomiser dépasse l’entendement

humain. Les deux types de « non confiance » nous semblent différents dans le premier et le

second cas.

Mais surtout, en continuant notre raisonnement dans une lecture en termes de transparence,

reconquérir la confiance n’implique pas les mêmes enjeux dans l’un et l’autre de ces cas. Or,

il nous semble qu’implicitement, La Porte, lorsqu’il donne des recommandations aux HRO en

situation de méfiance, traite bien davantage de la perte de confiance dans sa dimension

cognitive (démontrer des compétences) que dans sa dimension morale (démontrer, pour une

organisation, qu’elle a le souci de l’intérêt d’autrui). A quoi sert-il, en effet, d’être toujours plus

transparent si la population est de toute façon persuadée que les acteurs de cette HRO se

moquent bien des intérêts du public ? Ce sont bien des dimensions de compétences, de savoir

dont on fournit la preuve dans cette mise en visibilité toujours plus grande et plus

sophistiquée, mais quid de la dimension morale ? Il semble donc que La Porte, bien qu’il donne

initialement à la trustworthiness une double dimension, ne traite dans un second temps,

lorsqu’il analyse la perte de confiance et les mécanismes possibles de sa reconquête, que la

dimension la plus cognitive de celle-ci.

170 Piotr Sztompka, Trust, a sociological theory, Cambridge university press, 2006.

171 Philippe Pettit, Républicanisme. Une théorie de la liberté et du gouvernement, Essais, Gallimard, 1999.

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7. CONCLUSION : QUELS USAGES DE LA NOTION DE TRANSPARENCE DANS

LES ORGANISATIONS A RISQUE ?

UNE CONSTANTE : LA METAPHORE DE LA VISIBILITE DES RISQUES

Que peut-on conclure de ce rapide tour d’horizon de la sociologie des organisations à risque

quant à la question de la transparence ?

A l’exception notable de La Porte, qui soulève la question de l’accountability, et qui fait d’une

forme de transparence une condition de la confiance, l’examen des différents travaux de

sociologie organisationnelle montre que la question de la transparence dans les organisations

à risque n’est pas formulée comme telle, du moins pas de façon explicite. Cependant, les

questions autour du risque sont très largement formulées comme des questions de visibilité et

de connaissance. La métaphore visuelle, par exemple l’opacité des risques chez Vaughan, est

très présente. L’organisation doit identifier les risques pour les maîtriser, ou, du moins, pour y

faire face. Le risque est un danger qui a été rationalisé, il n’est pas nécessairement quantifié,

mais il est rendu plus compréhensible, intelligible, il est alors, éventuellement, plus

maîtrisable. Au delà de la stricte question des risques, le projet d’une organisation rendue plus

transparente se construit face à l’opacité résultant de la complexité. Il s’agit d’abord d’une

organisation (et de ses risques) rendue plus transparente « à elle-même ». Ceci est loin d’être

une vue purement théorique. Par exemple, le responsable de la sécurité des vols à Air France

explique, alors qu’il fait le bilan de plusieurs années de Retour d’Expérience : « Quand on dit

« pas d’évènements », mieux vaut dire « pas d’évènements rapportés ». Il y a là une sacrée

différence ! Faible visibilité des évènements signifie existence d’un risque élevé. Une faible

visibilité veut dire que, dans un domaine de risques donné, l’entreprise est aveugle. Et il n’y a

pas pire danger que d’être aveugle dans un domaine de risques172 ! ».

La question d’une transparence envers un tiers (autorité de régulation, instance de contrôle,

usagers, …) arrive ensuite, et pas systématiquement, sauf dans les travaux déjà évoqués de La

Porte. Cette « auto transparence » renvoie bien sûr, au projet de la modernité évoqué par

Vattimo173 par exemple. Chacun des courants qui ont été présentés dans ce chapitre propose

un angle d’analyse particulier, que nous allons maintenant repasser en revue pour les articuler

aux résultats de la première partie de cette thèse.

Ainsi, Vaughan considère l’opacité structurelle comme une résultante de mécanismes internes

à l’organisation, qui vont peu à peu obscurcir le sens de certaines informations, provoquer une

distorsion de l’appréhension d’un risque pourtant très factuel et concret : la rupture possible

172 Bertrand de Courville, Maîtrise des risques à Air France. Système de retours d’expérience, Séminaire : Retours

d’Expérience, apprentissages et vigilances organisationnels, Approches croisées. Actes de la première séance, 5 Mars 1998, CNRS, Paris. (p.171) 173

Gianni Vattimo, The Transparent Society, Baltimore, The John Hopkins University Press, 1992.

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d’un joint s’il est soumis à une température trop basse. Vaughan replace cette opacification

dans le contexte plus large d’une opacité structurelle de toute l’organisation de la NASA.

L’originalité de cette approche est de montrer des mécanismes d’opacité involontaire. Dans

notre première partie, la rapide revue théorique de la notion de transparence avait montré la

connotation vertueuse de la transparence répondant en miroir à l’immoralité d’institutions

fonctionnant dans le mensonge et la dissimulation. Etre transparent était alors compris

comme une affaire de (bonne) volonté. Mais, insiste Vaughan, point de volonté de cacher des

risques au sein de la NASA, point d’immoralisme de la part des dirigeants, mais bien plutôt la

lente dérive d’une bureaucratie toujours plus complexe et opaque à ses propres yeux. Par

conséquent, si l'autorité régulatrice censée contrôler la NASA, en apportant notamment ce

regard extérieur, échoue également à identifier le problème qui mènera à la catastrophe lors

du lancement de Challenger, ce n’est pas parce que la NASA ne s’est pas prêtée de bonne foi à

la surveillance et au contrôle, mais parce que le régulateur n’a pas été capable de « voir »

autrement qu’avec les mêmes biais que celle-ci.

Pour Perrow, la transparence est un problème également épistémique : que pouvons nous

savoir, comprendre d’organisations à risque toujours plus complexes ? Elle est également un

problème moral (que veut-on bien montrer ?) et politique : suivant qu’il y ait ou non proximité

des élites, l’effort pour appréhender les risques sera plus ou moins patent. La complexité est,

avec le « couplage », un des deux axes de description des organisations. Non seulement la

complexité rend difficile qu’une organisation soit « transparente à elle-même », dans son

fonctionnement nominal, mais, de plus, elle génère des situations qui deviennent brutalement

inintelligibles : c’est le cas de TMI selon l’auteur. Perrow défend également que certaines

situations ne sont compréhensibles qu’aux personnes qui ne sont pas autorisées à décider. En

ce sens, l’apport de la théorie de l’accident normal est aussi de dépasser une approche qui

« personnifie » l’organisation pour montrer des rapports de pouvoir, qui participent

fortement, au delà de la stricte compréhension ou non compréhension des risques, à son

diagnostic pessimiste de normalité de l’accident dans certaines configurations.

UN DESACCORD SUR LE ROLE EFFECTIF DES REGULATION AUTHORITIES

Perrow n’est pas non plus convaincu du rôle que pourraient jouer les autorités régulatrices, il

ne donne pas d’exemples positifs dans lesquels la surveillance ainsi exercée ait un effet

notable. A propos de l’industrie nucléaire, il ne croie pas beaucoup aux efforts appelés par La

Porte, d’une organisation qui se donnerait volontairement des moyens d’être plus

transparente au contrôle externe. Bien au contraire, conclut-il un peu lapidairement, « ils

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(l’industrie nucléaire) gardent (l’information) secrète, ils ne disent pas à la commission de

régulation nucléaire plus que ce qu’ils doivent174 ».

Le courant des HRO présente aussi le souci d’une approche, qui, au-delà de la classique

importance de la visibilité des risques, s’attache à explorer les dimensions morale et politique

de la transparence. Il s’agit, on l’a compris, d’une vision foncièrement plus optimiste que celle

de Perrow. Et ceci, à un double titre. Du point de vue épistémique d’abord, car l’identification

des risques ne paraît pas un problème insurmontable aux tenants des HRO, grâce, notamment

à des solutions organisationnelles dont ils identifient l’originalité. Ainsi, par exemple, les

personnels participent intensivement et tout au long de leur carrière à des activités de

formation, les processus de Retour d’Expérience permettent la compréhension des erreurs,

etc. Du point de vue moral et politique ensuite car avec les notions de « sustainable

legitimacy » de « trustworthyness », d’ « accountability », La Porte dessine le portrait, idéal il

est vrai, d’organisations qui reconnaissent avoir des comptes à rendre aux citoyens, qui se

rendent volontairement contrôlables et transparentes à des autorités externes, afin de mériter

la confiance. Nous avons cependant identifié de nombreuses questions qui restent ouvertes,

en ce sens que La Porte se réfère implicitement à une vision de la confiance, qui mérite un

examen plus approfondi. Le bref panorama proposé en introduction de ce travail a en effet

tenté de montrer la complexité des relations qui unissent la confiance et une forme de

visibilité. C’est pourquoi nous nous proposons d’explorer dans notre étude de terrain cette

vision instrumentale de la transparence par rapport à la confiance, dans une continuité

critique des travaux de La Porte.

8. CONCLUSION GENERALE

L’examen de la notion de transparence dans les organisations à risque résulte d’abord en un

déplacement de la question posée dans le chapitre précédent, qui avait présenté un

panorama général de la notion de transparence. Dans le panorama général, l’objet de la

transparence ne fait quasiment jamais question. Le paradigme général est presque toujours

celui d’une information qui existe en tant que telle, et qui est ensuite, volontairement montrée

(transparence) ou dissimulée (opacité). Dans le domaine juridique par exemple, les lois sur la

transparence se consacrent à rendre visibles, accessibles, des informations jusque-là

dissimulées. C’est en cela que nous avions parlé de la métaphore du dévoilement : la

transparence permet de rendre visible à un tiers ce qui ne l’était pas, mais l’objet de la

transparence reste identique, il est relativement simple, et seule sa visibilité se modifie.

174 Mathilde Bourrier propose une analyse plus nuancée des rapports entre industrie nucléaire et regulation

authority, avec des différences selon les centrales. Mathilde Bourrier, Le Nucléaire à l’épreuve de l’organisation, PUF, 1999.

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Lorsque nous examinons la transparence dans les organisations à risque, nous constatons que

la question centrale est plutôt celle de l’identification des risques, de leur intelligibilité. C’est

donc l’objet de la transparence qui fait question, avant que ne soient posées les modalités de

révélation ou de dissimulation à un public, ou à un tiers. Vaughan parle du « secret

structurel », concept qui rend compte du rôle joué par l’organisation dans le développement

d’une forme d’aveuglement, totalement involontaire, sur les risques. Perrow insiste sur des

dimensions de complexité qui rendent le fonctionnement des systèmes peu intelligibles. Il y

ajoute certes une dimension de dissimulation volontaire, mais le cœur de son propos est

d’abord le constat d’une forme d’impuissance à identifier et gérer véritablement les risques de

certains types d’organisations.

C’est pourquoi la transparence dans les organisations à risque175 présente sans doute

l’originalité d’être un problème épistémique avant d’avoir (ensuite, dans un second temps)

une dimension instrumentale de construction de la confiance. Cette question, celle de la

visibilité envers un tiers, n’est d’ailleurs qu’assez peu posée, et la question des rapports

« régulés-régulateurs » ou celle des rapports avec un public externe n’est pas non plus

prégnante, loin de là. La Porte en fait quant à lui une question centrale : la transparence serait

une des dimensions permettant la confiance, ou du moins le fait de « mériter la confiance ». La

question de la confiance qui avait été identifiée, en creux, dans la plupart des discours sur la

transparence est ici très explicitement posée, puisque La Porte fait de la transparence une des

conditions de la confiance. Cependant, si on examine plus précisément les modalités décrites

par La Porte, on note que ces mécanismes de mise en visibilité des informations pour le public

ne se restreignent pas à une forme de « dévoilement ». En effet, ce qui est rendu visible est

essentiellement le fonctionnement des organisations à risque, plus que les risques eux-mêmes.

Cette visibilité impose au contraire une forme supplémentaire de contrainte : « Les

organisations peuvent être forcées de faire de nouveaux investissements nouveaux et exigeants

en termes de temps quand les actions doivent être transparentes176 » explique-t-il par

exemple. D’une certaine façon, La Porte semble estimer que l’intelligibilité des actions d’une

organisation ne va pas de soi : la transparence doit dans ce cas précis (jouer un rôle dans

l’obtention de la confiance) s’organiser. Elle implique alors des contraintes qui viennent se

surajouter aux contraintes propres de nature opérationnelle. Il s’agit donc d’un déplacement

(vers les actions) et d’une complexification de l’objet de la transparence.

175 Cette dimension d’une transparence qui se différencierait du dévoilement est-elle propre aux organisations à

risque ? Certes non. Dès lors que l’objet sur lequel porte la demande de transparence est complexe, sujet à interprétation, ou qu’il est défini de façon abstraite, la métaphore du dévoilement ne fonctionne plus, et la question de la transparence se transforme substantiellement. Même dans un domaine qui paraît a priori très tangible, concret (la finance), Gladwell montre la difficulté de s’en tenir à ce qu’il appelle le « disclosure paradigm ». Nous revenons plus loin sur ce point. Gladwell Malcolm, « The ENRON enigma. Open Secrets », The New Yorker, 8 janvier 2007. 176

« Organisations may be forced to make new and heavy investments in time and other resources when actions have to be transparent ». Notre traduction. Souligné par nous. Todd R. La Porte and Daniel S. Metlay, Hazards and Institutional Trustworthiness: Facing a Deficit of Trust, in Public Administration Review. July/August 1996. vol 56. N°4. (p.345)

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Si on examine de plus ce qui traverse à la fois le panorama général de la notion de

transparence et la façon dont est traitée la question dans les organisations à risque (ce

chapitre), on identifie cependant aussi des aspects communs. D’abord, les travaux de La Porte

que nous venons d’évoquer soulèvent des questions déjà examinées : les catégories de

« transparence-stratégie » et de « transparence orchestrée » avaient permis d’identifier

quelques nuances concernant la transparence dans sa dimension communicationnelle. Certes,

La Porte donne une dimension supplémentaire, car il parle de « mériter la confiance » et de

« légitimité soutenable » : il semble de toute évidence ne pas restreindre les stratégies qu’il

propose à de simples manœuvres de communication et de manipulation. Il ne s’agit pas

seulement, pour les organisations qu’il décrit, d’inspirer la confiance mais d’en être digne, de

la mériter, ce qui n’est pas la même chose. C’est pourquoi La Porte articule finalement une

vision assez classique d’organisations devant être transparentes pour inspirer la confiance, et

une vison plus morale, dans laquelle l’organisation, loin d’être seulement transparence, prend

en compte les intérêts d’autrui, intérêts qui sont à la mesure de notre vulnérabilité vis-à-vis de

ces organisations. Il est temps maintenant d’aller voir de plus près ces organisations, et de

passer au volant ethnographique de ce travail.

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PARTIE II

L’ENQUETE DE TERRAIN

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PARTIE II : L’ENQUETE DE TERRAIN

CHAPITRE 3 : INTRODUCTION A L’ENQUETE DE TERRAIN ET AU DOMAINE DE LA NAVIGATION AERIENNE

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1. INTRODUCTION

Après avoir dressé un rapide panorama de la notion de transparence, et examiné des travaux

de sociologie des organisations à risque à travers le prisme de cette notion, nous abordons

maintenant le terrain de cette étude. Il s’agit en effet d’examiner concrètement une situation

à travers le prisme de la demande de transparence et d’en construire les problématiques sous

un angle sociologique. Cette étude empirique a été réalisée dans le domaine du contrôle de la

navigation aérienne. Elle s’intéresse à l’identification des incidents et aux enjeux que soulève

leur visibilité, mais aussi de façon plus globale à la façon dont sont appréhendés les problèmes

de « sécurité aérienne ». L’étude de la mise en place d’un règlement de sécurité

d’Eurocontrol (l’Organisation européenne pour la sécurité de la navigation aérienne) permet

d’aborder l’impact d’une obligation réglementaire de communication de données sur les

incidents, et d’appréhender concrètement ce que peut signifier pour ces différents acteurs

l’obligation d’être davantage « transparents ».

Ce chapitre d’introduction comprend en premier lieu les éléments clefs permettant de

comprendre le domaine opérationnel du contrôle de la navigation aérienne ; il est suivi d’une

synthèse rapide du contexte institutionnel, puis d’une présentation méthodologique. Les deux

études empiriques et la méthode ethnographique sont alors présentées.

2. LE CONTROLE DE LA NAVIGATION AERIENNE EN QUELQUES MOTS

LES HOMMES ET LES SYSTEMES

Cette introduction au domaine de notre enquête donnera des rudiments d’informations sur le

contrôle aérien, strictement limités à ce qui est nécessaire pour comprendre la suite de ce

travail. Nous avons tenté de le rendre le moins rébarbatif possible : plutôt familier que

technique, plutôt compréhensible qu’absolument exhaustif. Les mots en caractères gras qui

reviendront très souvent dans la suite de ce travail sont les éléments déterminants de ce

domaine d’activité.

Chaque jour, des avions décollent et atterrissent, survolent de longues distances, non pas tels

des oiseaux, mais en suivant des routes aériennes car ils sont guidés par des systèmes de

radionavigation au sol, ou des systèmes satellites. Si des processus dits “stratégiques”

permettent de limiter a priori l'encombrement du ciel en imposant par exemple aux avions de

ne pas décoller tous à la même heure, et de ne pas se retrouver tous à survoler le même

endroit au même moment, un processus tactique reste nécessaire pour assurer

“l'ordonnancement sûr, et efficace des avions”.

Ce sont les contrôleurs de la Navigation Aérienne qui assurent ce travail, à l'aide d'un système

technique complexe qui associe le suivi radar de chaque avion et des informations dites « plan

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de vol » qui décrivent la trajectoire prévue de l'avion. L’espace aérien d’un pays est découpé

en plusieurs centres de contrôle, chaque centre de contrôle est lui-même découpé en

secteurs. Les règles de sécurité internationale imposent des séparations minimum entre les

avions. Ces normes dépendent essentiellement de la qualité des infrastructures radar existant

dans chaque pays : en Europe, ces normes sont généralement de 5 miles nautiques de

séparation horizontale et 1000 pieds de séparation verticale pour les zones dites de contrôle

en-route (c'est-à-dire, hors des phases d'atterrissage et de décollage). La mise en œuvre et le

suivi constant de la séparation réglementaire est assurée par un travail complexe d'analyse des

situations et d'anticipation des trajectoires des avions.

La photographie ci dessous177 montre plusieurs positions de travail de contrôle.

Dans la plupart des pays, un binôme de deux contrôleurs assure la surveillance d'une portion

de l'espace aérien (un secteur de contrôle) pour ce qui est du contrôle en-route. Le premier

donne des instructions aux pilotes grâce à une liaison radio ; ces instructions les guident

régulièrement depuis la mise en route sur l’aéroport de départ jusqu’au parking final sur

l’aéroport de destination. Le contrôleur dit « radar » donne aussi le cas échéant des

instructions (des clairances) aux pilotes telles que : prendre un cap, ralentir pour éviter un

rattrapage, etc. lorsque la norme de séparation menace de ne plus être assurée. Ce second

contrôleur prend en charge les coordinations : il s'assure des conditions d'entrée et de sortie

du secteur de chacun des avions, et se coordonne avec les militaires qui sont aussi des usagers

177 Copyright Eurocontrol.

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de l'espace aérien. Il existe également un contrôle d'approche (zone intermédiaire entre le

contrôle en-route et la tour) et un contrôle de tour (décollage/atterrissage des avions, gestion

des pistes, etc.).

Pour le contrôle en-route, la plupart des systèmes de contrôle aérien des pays européens

fournissent aux contrôleurs une alarme appelée “filet de sauvegarde” en France ou “STCA”

(Short Term Conflict Alert) dans les autres pays : ce système informatique calcule les

trajectoires des avions, analyse les futures séparations, et si la norme de séparation risque

d'être enfreinte, fait clignoter les “étiquettes178” des deux avions sur l'image radar du

contrôleur. A noter qu'il ne s'agit pas d'un outil de détection, puisque la détection de conflits

potentiels fait partie du travail du contrôleur, mais bien d'un système d'alerte destiné à

signaler en dernier recours au contrôleur ce qui est souvent le résultat d'un raté, d’une erreur

(oubli d'un avion, mauvaise évaluation de la situation, pilote ne s'étant pas conformé aux

instructions, etc.). C'est un outil pour le contrôleur, qui permet à celui-ci de prendre une

décision pour corriger la situation (il donne par exemple un cap à l’un des deux avions, il arrête

la montée d’un avion à un niveau intermédiaire), ce qui permet de rétablir la norme de

séparation. Il est important de préciser dans le contexte de cette étude, qu’en termes de

visibilité, ce type d’évènement n’est a priori connu que par le binôme de contrôleurs (et,

éventuellement des collègues de la salle de contrôle). Il s’agit en effet d’un évènement le plus

souvent très court, et dont les pilotes ne sont pas toujours conscients. Cependant,

caractéristique importante dans le cadre de la problématique posée dans cette thèse, les

échanges entre pilotes et contrôleurs à la fréquence, les images radar sont continûment

enregistrées et archivées. Ces informations pourront être revisualisées en cas d’accident, ou

en cas d’incidents lors des enquêtes. Sinon, après un certain temps qui peut varier selon les

centres, ces informations sont effacées.

Un autre système extrêmement important pour la sécurité est le TCAS (Traffic Alert and

Collision Avoidance System - en français, « système d'alerte de trafic et d'évitement de

collision »). Il s’agit d’une implémentation du concept ACAS (Airborne Collision Avoidance

System), qui a été introduit pour réduire le risque de collisions en vol entre aéronefs. Il s’agit

d’un système embarqué exploitant les données des transpondeurs des aéronefs pour

extrapoler les trajectoires et déclencher une alerte s’il évalue qu’une collision va se produire

avant un délai donné (les seuils d’alerte varient selon les conditions, environ 30 secondes). En

Europe, il est obligatoire pour les avions de plus de 5 700 kg ainsi que pour ceux qui sont

autorisés à transporter plus de 19 passagers179.

178 Etiquette = ensemble d’informations affichées sur l’écran radar pour chaque avion, notamment : le nom du vol,

sa vitesse-sol, sa tendance (montée, descente, stable). 179

Source : www.eurocontrol.org

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UN OBJET D’ETUDE

Le travail complexe des contrôleurs

a intéressé la recherche en

psychologie, et ce depuis les

années soixante et particu-

lièrement les chercheurs en

psychologie cognitive. Les notions

de conscience de la situation (une

représentation dynamique, orien-

tée par l’action, construite par les

contrôleurs pour se représenter la

situation de trafic à partir des

éléments fournis par le système),

les questions liées à la décision,

presque toujours prise sous contrainte temporelle forte, mais aussi les aspects plus collectifs

(comme la transmission des informations lors des relèves, c’est-à-dire du changement de

binôme sur la position de contrôle) ne sont que quelques exemples parmi les plus prégnants.

Depuis de nombreuses années, on s’efforce, avec un succès plutôt mitigé, à concevoir des

outils d’aide pour le contrôleur (aide à la détection, à la résolution de conflit).

D’autres études ont davantage étudié

certaines caractéristiques sociales du

contrôle aérien. Par exemple la notion de

clan180, à laquelle les contrôleurs se

réfèrent souvent spontanément pour

désigner leur équipe (les contrôleurs ont

souvent un fort sentiment

d’appartenance à leur équipe, on parle

effectivement de « culture d’équipe »,

comme nous le verrons plus loin dans

l’étude en France). Ou bien encore, par la

même équipe du CETCOPRA, le statut

particulier du chef d’équipe en France « pacificateur et dénué de pouvoir réel » sur son équipe,

en référence au chef Indien décrit par Clastres dans « La société contre l’état 181».

180 Alain Gras, Caroline Moricot, Sophie Poirot Delpech, Victor Scardigli. Face à l’automate : le pilote, le contrôleur,

et l’ingénieur. Publications de la Sorbonne. 1994. 181

Pierre Clastres. La société contre l’état, Paris, éditions de Minuit, 1974. Cité par : Gras et al. Ibid.

La photographie ci-dessus montre une « image radar » sur laquelle on peut

voir les routes aériennes, et les plots des avions avec les « étiquettes » qui

donnent les informations sur chaque vol.

La photographie ci-dessus montre trois plots radar avec leurs

étiquettes : nom de l’avion sur la première ligne (trigramme suivi

d’un numéro), puis niveau de vol, tendance (monte, descend, stable),

vitesse sol, balise de sortie du secteur

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LES ACCIDENTS POSSIBLES

Terminons cette présentation en détaillant la nature des accidents qui seront ensuite évoqués

au fil des pages des enquêtes empiriques. Un accident peut se décrire (de façon simplifiée182)

comme un évènement qui entraîne un décès (ou un blessé grave) ou un dégât structurel de

l’aéronef. Un incident est défini quant à lui de façon très large comme un « événement, autre

qu'un accident, lié à l'utilisation d'un aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la

sécurité de l'exploitation 183».

Les principaux types d’accident pouvant impliquer à des degrés divers le contrôle aérien sont

les suivants :

Le CFIT (Control Flight Into Terrain) : collision d’un avion avec le sol au cours de laquelle

l’équipage maîtrisait l’avion sans avoir conscience du risque de collision : c’est le cas de l’erreur

de navigation qui amène à percuter le relief ou l’eau sans perte de contrôle de l’appareil. Ce

type d’accident constitue la première cause d’accident dans le monde184.

La collision en vol : événement au cours duquel un aéronef en vol entre en contact direct avec

un autre aéronef ou un objet volant185.

D’autres accidents ont lieu lors des décollages et atterrissages.

Les incursions de piste (Runway Incursion) concernent: « Toute présence non autorisée sur la

piste d'un aéronef, d'un véhicule, d'une personne ou d'un objet (avec ou sans manœuvre

d’évitement) ». Concrètement, ces accidents ont souvent lieu entre un avion sur la piste de

décollage et un autre avion venant d’une bretelle d’accès et pénétrant sur cette piste.

Terminons par les accidents les plus récents en Europe, ayant impliqué le contrôle aérien.

L’accident à Paris CDG, en 2000186. Collision au décollage entre un MD 83 de la compagnie Air

Liberté et un Short 330 d’une compagnie de fret. Il s’agit également d’une « incursion de

piste » : Le MD 83 est autorisé à décoller en piste 27. Le Short 330 est ensuite autorisé à

s'aligner et à attendre « numéro 2 ». Le contrôleur croit que les deux avions sont au seuil de

piste, alors que le Short a été autorisé à emprunter une bretelle intermédiaire. Le Short

s'engage sur la piste au moment où le MD 83 approche de sa vitesse de rotation. L'extrémité

182 Voir l’annexe 13 de l’OACI pour une description complète des notions d’accident et d’incident.

183 Annexe 13 de l’OACI.

184 Bulletin sécurité Circulation aérienne. Dossier : Evolution sur la notification des incidents. Service du Contrôle du

Trafic Aérien. N° 17. 2001. 185

Définition HEIDI, dans ESARR2. Exigence Eurocontrol ESARR 2. Notification et analyse des évènements liés à la sécurité dans le domaine de l’ATM ». 03-11-00, Statut : Version autorisée, Classe : Diffusion générale. 186

Source : www. Bea. (Bureau Enquête Accidents). « Accident survenu le 25 mai 2000 à Paris Charles de Gaulle (95) aux avions immatriculés F-GHED exploité par Air Liberté et G-SSWN exploité par Streamline Aviation ».

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de l'aile gauche du MD 83 traverse le poste de pilotage du Shorts 330 et touche les deux

pilotes. Le commandant de bord est tué sur le coup.

Un élément est intéressant à noter dans le contexte de cette étude. Le rapport du BEA (Bureau

Enquête Accident) mentionne plusieurs airprox qui ont eu lieu dans les années précédentes

dans des conditions similaires avant cet accident et note : « Ainsi, il s’avère que la culture du

retour d'expérience est encore jeune dans le monde du contrôle, et non encore complètement

intégrée par tous comme un des éléments d’amélioration de la sécurité187 ».

L’accident de Milan Lineate, en 2001. Accident survenu à l’aéroport de Milan-Linate en

Octobre 2001, entre un avion de la SAS et un Cessna. Il fit 118 victimes, il s’agit du plus grave

accident jamais survenu en Italie. Cet accident appartient à la catégorie des « collisions au

sol », et plus précisément des « incursions de piste » : le MD 87 de la compagnie SAS, en phase

de décollage, est entré en collision avec le Cessna engagé sur la piste par erreur.

L’accident d’Uberlingen, 1 er Juillet 2002188. Collision en vol entre deux avions : (Tupolev TU-

154M des Bashkirian Airlines et un avion cargo, un Boeing 757-200 du service de transport

express DHL en Europe). Cet accident s'est produit à proximité d’Überlingen, dans l’espace

aérien du sud de l'Allemagne, qui est sous le contrôle de skyguide, le fournisseur de contrôle

aérien suisse. Il s’agit de la première collision en vol survenue entre deux avions de ligne

depuis plus de 25 ans. La précédente, au-dessus de la ville de Zagreb, a eu lieu en1976. La

cause immédiate de l’accident d’Uberlingen : une instruction du contrôleur à l’équipage du

Tupolev contradictoire avec l’avis de résolution (la « solution ») du système TCAS embarqué

(Trafic Avoidance Collision System). L’accident a fait 71 victimes.

Un père de famille russe ayant perdu sa femme et ses enfants dans l’accident tua le 24 février

2004 le contrôleur en service au moment de l’accident. Cet épisode provoqua une vive

émotion dans le monde du contrôle aérien.

187 Source : www. Bea. (Bureau Enquête Accidents). « Accident survenu le 25 mai 2000à Paris Charles de Gaulle (95)

aux avions immatriculés F-GHED exploité par Air Liberté et G-SSWN exploité par Streamline Aviation ». 188

Source : www.skyguide.org.

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3. LE CONTEXTE POLITIQUE ET INSTITUTIONNEL

LE « CIEL UNIQUE EUROPEEN »

Le projet de création d’un ciel unique européen à l’initiative de l’Union Européenne, est un

élément clef de cette étude.

« Le ciel unique européen est un ensemble de mesures qui visent à répondre aux

besoins futurs en termes de capacité et de sécurité aérienne. Les mesures

concernent à la fois le secteur civil et militaire et portent sur la réglementation,

l'économie, la sécurité, l'environnement, la technologie et les institutions. Il s'agit

de mettre fin à une organisation de la gestion du trafic aérien qui n'a pas évolué

depuis les années 60 et qui est en grande partie source de la congestion actuelle du

trafic aérien »189

.

Le ciel unique européen est un paquet législatif : un règlement cadre190 et trois règlements

techniques relatifs à la fourniture de services de navigation aérienne, à l'organisation et à

l'utilisation de l'espace aérien, ainsi qu'à l'interopérabilité du réseau européen de gestion du

transport aérien. Ces règlements ont été adoptés en 2004. Ils visent, en particulier, à améliorer

et à renforcer la sécurité, ainsi qu'à restructurer l'espace aérien en fonction du trafic et non

des frontières nationales. Au sujet de ce dernier point, le ciel unique « définit une organisation

claire ainsi que des blocs d'espace aérien transfrontaliers. Avec ces blocs, la structure du trafic

n'est plus définie en fonction des frontières, mais en fonction de la réalité des besoins ».

L’espace aérien devrait à terme être structuré en « Functionnal Airspace Blocks » (blocs

d’espace aérien fonctionnels) qui seront différents des espaces nationaux. Enfin, le projet

SESAR (Single European Sky ATM Research) constitue quant à lui le volet technique de la

réalisation du ciel unique européen191.

L’idée d’un espace unique n’est pas nouvelle. Comme l’explique Victor Aguado, Directeur

général d’Eurocontrol : « L’idée d’un Ciel unique pour l’Europe n’est pas récente. En effet, la

création d’Eurocontrol en 1960 répondait expressément à l’objectif des six États fondateurs

189 Site. www.europa.eu/synthèse de la législation.

190 Règlement (CE) n° 549/2004 du Parlement européen et du Conseil du 10 mars 2004 fixant le cadre pour la

réalisation du ciel unique européen («règlement-cadre») - Déclaration des États membres sur les questions militaires liées au ciel unique européen. 191

Règlement (CE) n° 219/2007 du Conseil, du 27 février 2007, relatif à la constitution d'une entreprise commune pour la réalisation du système européen de nouvelle génération pour la gestion du trafic aérien (SESAR) [Journal officiel L 64 du 2.3.2007].

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d’instaurer un espace aérien supérieur unique. Cet objectif n’a été que partiellement atteint à

l’époque, mais l’idée est restée tenace 192».

L’acte définitif stipule en outre que les États membres désigneront ou établiront un ou

plusieurs organismes faisant fonction d'autorité de surveillance nationale chargée d'assumer

les tâches qui lui sont assignées au titre du présent règlement. Les autorités de surveillance

nationales sont indépendantes des prestataires de services de navigation aérienne ».193

La directive 2003/42194 du Parlement européen et du Conseil du 13 juin 2003 concernant les

comptes rendus d'événements dans l'aviation civile porte sur l’obligation de mettre en place

des « systèmes de notification ».

L’article 1 stipule « La présente directive a pour objectif l'amélioration de la sécurité aérienne

en garantissant que les informations pertinentes en matière de sécurité sont communiquées,

collectées, stockées, protégées et diffusées. L'objectif exclusif des comptes rendus

d'événements est la prévention des accidents et incidents et non la détermination de fautes

ou de responsabilités.195 ».

Il est précisé en préambule qu’ « Il convient que chaque État membre établisse un système de

comptes rendus obligatoires.196 ».

Il s’agit de permettre la dissémination des informations relatives à la sécurité au sein de la

Commission Européenne. Il prévoit l’échange de données au niveau européen grâce aux bases

de données. « Les informations relatives à la sécurité devraient être diffusées auprès des

entités chargées de réglementer la sécurité de l'aviation civile ou d'enquêter sur les accidents et

les incidents au sein de la Communauté et, le cas échéant, auprès des personnes qui peuvent en

tirer les enseignements et prendre ou engager les mesures nécessaires pour améliorer la

sécurité.197 »

Il prévoit en outre une certaine protection de la personne ayant notifié un incident quant à de

possibles poursuites judiciaires mais « conformément aux procédures définies par leur

législation et leurs pratiques nationales198 ».

192 Site. www.eurocontrol.int/corporate/dossiers. Réglementation du transport aérien en Europe : nécessité d’une

gestion unifiée de l’espace aérien. 193

Site : www.europarl.europa.eu 194

Directive 2003/42/CE du Parlement Européen et du Conseil du 13 juin 2003 concernant les comptes rendus d'événements dans l'aviation civile. 195

Ibid. (Article 1) 196

Ibid. (Préambule, Alinea 6) 197

Ibid. (Préambule, Alinea 10) 198

Ibid. (Article 8, Alinea 4)

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LE ROLE D’EUROCONTROL

L’agence Eurocontrol joue un rôle important dans ce contexte. Elle a en effet été mandatée

pour l’établissement d’un cadre réglementaire en matière de sécurité (les ESARRs). Elle est

également chargée du suivi de leur mise en œuvre dans les différents Etats membres.

L'organisation européenne pour la sécurité de la navigation aérienne, Eurocontrol, a été créée

en 1960 par une convention internationale. Cette convention a été révisée en 1992, ce qui a

notamment permis l’adhésion de l’Union Européenne à Eurocontrol en 2002. La convention

révisée a également permis l’établissement de la SRU (Safety Regulation Unit) et de la SRC

(Safety Regulation commission). Eurocontrol joue de facto le rôle du régulateur Européen, en

attendant la mise en place complète de l’EASA (Agence Européenne pour la Sécurité

Aérienne).

Les autres organismes qui seront évoqués au fil de ces pages, sont notamment : l’OACI

(l'Organisation de l'Aviation Civile Internationale) ou I.C.A.O (International Civil Aviation

Organisation), fondée par les accords de Chicago en 1944, ainsi que l’ECAC (Conférence

Européenne des Aviations Civiles).

L’ESARR2 : « NOTIFICATION ET ANALYSE DES EVENEMENTS LIES A LA

SECURITE DANS LE DOMAINE DE L’ATM199 »

ESARR2 est l’une des cinq exigences réglementaires de sécurité Eurocontrol. Préparée par la

commission de réglementation de la sécurité (la Safety Regulation Commission, ou SRC, que

nous désignerons sous ce terme dans la suite du texte), elle « porte sur la mise en œuvre, par

les États, d'un système de notification et d'analyse des événements liés à la sécurité de la

gestion de la circulation aérienne (ATM) ».

Ce règlement précise : « Il appartient à chaque État de déterminer les modalités propres à

assurer au mieux, à l'échelon national, la mise en œuvre de la présente Exigence réglementaire

de sécurité200 ».

Le champ d’application est celui des Etats membres d’Eurocontrol, mais les Etats de la CEAC

sont invités à le mettre en œuvre également.

199 ATM pour « Air Trafic Management ». Il comprend le contrôle de trafic de la navigation aérienne, souvent

raccourci en « contrôle aérien » (en anglais : ATC pour Air Traffic Control), mais également l’ATFM (Air Traffic Management Flow : le contrôle plus global des flux en amont), et l’ASM (AirSpace Management : la gestion de l’espace aérien : routes, sectorisation, …). Dans les faits, on parlera ici d’incidents liés au contrôle de trafic aérien. 200

Exigence Eurocontrol ESARR 2. Notification et analyse des évènements liés à la sécurité dans le domaine de l’ATM ». 03-11-00, Statut : Version autorisée, Classe : Diffusion générale.

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La justification du règlement est présentée comme suit :

« L'instauration d’un niveau homogène et élevé de sécurité aéronautique ainsi que

la gestion de la sécurité dans le domaine de l'ATM au sein de la zone CEAC

appellent, en priorité, la mise en œuvre, dans de bonnes conditions d'efficacité, de

systèmes harmonisés de notification et d'analyse des événements. Ces systèmes

apporteront une visibilité plus systématique sur les événements liés à la sécurité et

à leurs causes, et permettront de déterminer non seulement les mesures correctives

appropriées, mais aussi les domaines où la sécurité des vols pourrait être améliorée

grâce à des modifications du système ATM.

Il ressort de l'analyse des performances de sécurité à l'échelon européen (cf.

Rapport Eurocontrol sur les performances de l'ATM en 1998) qu'il existe des

différences significatives, au sein de la zone CEAC, dans la portée, la profondeur,

la cohérence et la disponibilité des données de sécurité ATM201".

Des mesures de réglementation de la sécurité s'imposent donc si l'on veut obtenir

davantage de cohérence et de rigueur dans la notification et l'analyse des

événements liés à la sécurité au sein du système ATM. Ces mesures, qui doivent

s'inscrire dans un cadre non punitif, pourront contribuer utilement à la prévention

des accidents et des incidents graves202 ».

L’ESARR2 relève des pratiques dites de Retour d’Expérience (REX) ; celui-ci peut se définir203 de

façon très large, comme une démarche visant à :

• détecter et analyser les anomalies, les écarts et tout événement, qu’il soit négatif ou

positif ;

• en rechercher les causes et les enchaînements ;

• en retirer divers enseignements ;

• définir et suivre les actions de correction, d’amélioration ;

• assurer l’information pertinente des parties intéressées.

Il existe en fait de multiples définitions du Retour d’Expérience. Par exemple, l’étude des

écarts, des incidents, est bien plus courante que celle des « écarts positifs » mentionnés dans

cette définition. Les auteurs précisent en outre les éléments suivants.

201 Rappelons en effet que l’Annexe 13 de l’OACI rend obligatoire la notification de tout accident et incident grave.

Le paragraphe 3.1 précise : « L’enquête sur un accident ou un incident a pour seul objectif la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activité ne vise nullement à la détermination des fautes ou des responsabilités ». Annexe 13 à la convention relative à l’aviation civile internationale. Enquête sur les accidents et les incidents d’avion. Normes et pratiques recommandées internationales. 9

ème édition, Juillet 2001. OACI.

202 ESARR2, extrait, Ibid.

203 Irène Gaillard. Retour d’expérience, analyse bibliographique des facteurs socio culturels de réussite Les cahiers

de la sécurité industrielle. FonCSI. 2005.

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« Il ressort que le dispositif de REX laisse une véritable autonomie conceptuelle,

méthodologique, et organisationnelle à ceux qui l’initient tout en portant des

objectifs forts pour l’entreprise. Les résultats en termes de connaissances et

d’actions sont profondément liés à la façon dont les concepts de risque et de

danger sont interprétés dans chaque lieu où le REX est mis en œuvre (ateliers,

entreprises, groupes, institutions, réseaux . . .). Ces différences induisent des

méthodes de collecte de données, d’analyse et des choix d’action très

distincts204

».

Il faut enfin noter que les démarches de REX sont classiques dans les organisations « à risque »,

mais encore très lacunaires justement205 dans le domaine du contrôle de trafic aérien, par

comparaison, par exemple, aux compagnies aériennes ou au domaine nucléaire. Dans cette

thèse nous insisterons donc particulièrement sur la dimension du REX qui est liée à la visibilité

des incidents : c’est en quelque sorte la première étape de ce que l’on appelle aussi

l’apprentissage organisationnel. Cependant le règlement ESARR2 ne peut pas se lire

uniquement comme une « obligation règlementaire » de mettre en œuvre un REX. D’ailleurs,

le terme n’est pas explicitement utilisé. Il insiste bien sur la visibilité des

événements/incidents, à l’extérieur des organisations opérationnelles dans lesquels ils se sont

produits, et sur l’harmonisation (la mise en cohérence, à partir de situations contrastées) des

modalités de recueil et d’analyse. C’est en cela qu’il organise une modalité très claire de

demande de transparence, dans un cadre Européen qui exige une mise en commun de

l’information sur la sécurité aérienne.

LA SURVEILLANCE AUTOMATIQUE : UN OUTIL DE LA TRANSPARENCE ?

Il faut décrire pour compléter ce tableau l’outil ASMT (ATM Safety Monitoring Tool) qui sera

souvent évoqué. Le centre expérimental d’Eurocontrol a développé un “outil de surveillance

automatique de la sécurité” (ASMT). C'est également un outil d'aide au dépouillement et à

l'analyse des incidents grâce à des fonctions de “rejeu” de la situation radar (cf. ce qui a été dit

sur l’enregistrement continu de l’activité des contrôleurs plus haut). Cet outil peut permettre

plusieurs types de détection : dans un premier temps, il permet l'enregistrement des pertes de

séparation, dans le cas où la norme de séparation du centre a été enfreinte par deux avions,

cette valeur est paramétrable localement. Les autres fonctions prévues sont : la détection des

“level bust” (c'est-à-dire toute déviation de plus de 300 pieds d'une clairance ATC), la

pénétration de zones prédéfinies (par exemple de zones militaires), l'enregistrement

automatique de reports des ACAS par liaison numérique, l'enregistrement automatique en

dessous d'un niveau de vol minimum (type MSAW).

204 Ibid. (p.5)

205 Du moins au moment de la mise en place d’ESARR2 décrite dans ce travail, c'est-à-dire les années 2004-2005.

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L’historique de ce nouvel outil mérite d’être rappelé ici. Se présentant souvent comme un

pionnier dans le domaine de la sécurité, le NATS (fournisseur de services de contrôle aérien

anglais) a développé le SMF (Safety Monitoring Function) voici plusieurs années. La petite

histoire veut que ce soit le directeur (eurocontrolien) d’un programme d’harmonisation de

l’ATM lui-même, qui, après démonstration du fonctionnement de cet outil, aurait demandé le

développement de ce concept au centre expérimental d’Eurocontrol. Dès le début, les

problèmes liés à l'acceptabilité d'un tel outil par les contrôleurs furent évoqués, il fut décidé

de développer une première version de ce système sur site pilote dans le centre de Maastricht.

Cet outil était de toute évidence conçu comme un outil permettant la « transparence » sur les

incidents. Son nom même : une surveillance automatique de la sécurité fut longuement

débattu. Un travail précédent206, avait permis d'identifier quelques caractéristiques

particulièrement prégnantes de l'ASMT :

- L'ASMT est un outil lié à la transparence : il met à jour des événements (pertes de

séparation) qui, sans ASMT, peuvent rester connus des seuls contrôleurs

impliqués, en ce sens il constitue la perte d'une forme d'intimité professionnelle (la

possibilité de ne pas révéler ses erreurs ou ratés ayant occasionné une perte de

séparation) ;

- Dans un contexte de mise en place d'une autorité de régulation, cette

transparence ne concerne pas seulement les contrôleurs vis-à-vis du management,

mais aussi le management vis-à-vis de l'autorité de réglementation, les services de

contrôle aériens vis-à-vis des compagnies aériennes clientes, etc.

L’ASMT a suscité d’emblée des réticences voire une très grande défiance de la part des

contrôleurs : qualifié par certains de « snitching tool », il évoquait aussi rien de moins que

« Big Brother ». Des contrôleurs slovaques rappelèrent que dans un pays sortant du

communisme, l’installation d’un tel système était tout simplement insupportable.

Il apparu qu’il était important de définir strictement le rôle exact et les procédures associées à

cet outil : qui voit quoi ? qui a accès à quoi ? que fait-on de l'information ? etc. Eurocontrol

affirma d’emblée qu’il souhaitait prôner, avec la mise en place de l’outil ASMT, une “culture

non punitive207” et insister sur l'utilisation de la connaissance des incidents dans une

206 C. Fassert. La transparence en questions, mémoire de DEA Philosophie, mention socio-anthropologie. Paris I

Panthéon Sorbonne. 2001. 207

Le terme « non punitif » (environnement non punitif, culture non punitive) et celui, synonyme, de ‘non blame culture’, ont été depuis lors largement remplacés par celui de ‘Just culture’. James Reason donne une bonne synthèse du passage d’un terme à l’autre : « Le terme de ‘no blame culture’ s’est développé dans les années 90 et dure encore aujourd’hui. Comparé aux cultures largement punitives qu’il s’efforçait de remplacer, il constituait clairement un pas dans la bonne direction. Il reconnait qu’une large proportion d’actes non « safe » sont des « erreurs honnêtes » (les sortes de ratés, lapsus, erreurs non intentionnelles que même les personnes les meilleures peuvent faire) et qui ne méritaient pas vraiment d’être blâmées ; la punition de ces personnes ne permet en outre ni de remédier à ces erreurs, ni à les prévenir ». Le concept de ‘non punitif’ comporte selon Reason deux faiblesses : il ignore les ‘attitudes volontairement dangereuses’, et il ne fait pas la distinction entre les actes ‘unsafe’ coupables et ‘non coupables’. C’est pourquoi, continue-t-il : « A mon avis, une culture de sécurité dépend d’abord de la

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perspective d'analyse et de Retour d'expérience, afin d'améliorer la sécurité globale.

L’installation sur site pilote à Maastricht ne se fit cependant pas sans problèmes. Au moment

où nous avons terminé le travail de terrain de cette thèse (2005), le système n’était toujours

pas déployé et un groupe de travail s’efforçait de définir des procédures acceptables par tous.

Ce système reste toutefois considéré par certains comme une des solutions les plus efficaces

d’obtenir une meilleure transparence sur les incidents, comme nous le verrons plus loin en

évoquant les rapports de la PRC (revue d’examen des performances) d’Eurocontrol. Il faut

enfin noter qu’il n’est pas fait mention de l’ASMT dans l’ESARR2.

4. LES ENQUETES DE TERRAIN

LA METHODE

Cette étude se situe dans la tradition de la socio-anthropologie, et en particulier dans la lignée

des nombreux travaux effectués au CETCOPRA dans le domaine de l’aéronautique208. Elle

s’inscrit donc dans la lignée d’une sociologie Weberienne. Si on examine les courants plus

récents, ce travail se rapproche également du courant de l’actionnisme, car il se concentre sur

les « liens multiples que le sens et les valeurs entretiennent avec l’action humaine » comme

l’exprime Pharo209. Il s’agit aussi d’affirmer une certaine posture du sociologue qui prend au

sérieux les raisons invoquées par les personnes. Dans son séminaire210, Cyril Lemieux avait

évoqué une « éthique de la modestie et de l’anti-surplomb » nécessaire à tout chercheur se

réclamant d’une sociologie soucieuse de rompre avec une vision du sociologue attaché à

mettre à jour les déterminismes qui pèsent sur les acteurs à leur insu.

Les deux enquêtes relèvent des travaux ethnographiques classiques : immersion dans le

terrain, entretiens qualitatifs approfondis. Il nous a semblé que cette méthode permettait

d’apporter une contribution déterminante, à travers des entretiens permettant d’obtenir les

points de vue de différents acteurs (ceux qui sont « sommés d’être transparents », ceux qui

« réclament la transparence », selon une catégorisation simplifiée). Les modalités plus

particulières de la méthode sont exposées en introduction de chacune des études.

négociation quant à la limite qui doit être établie entre un comportement inacceptable et des actes ‘unsafe’ que l’on ne peut blâmer. Il y aura toujours une zone grise entre ces deux entre ces deux extrêmes et le problème doit être résolu au cas par cas ». A Road Map to a just culture. Enhancing the safety environment. GAIN. September 2004. Foreword by : James Reason. 208

Ceux-ci comprennent notamment : « Face à l’automate : le pilote, le contrôleur », Alain Gras et Sophie Poirot Delpech (dir.), ainsi que plusieurs thèses de sociologie : Biographie du CAUTRA, Sophie Poirot Delpech ; Des avions et des hommes, Caroline Moricot ; Le lien social à l'épreuve de la réalité virtuelle. Une approche socio-anthropologique de la simulation, Gérard Dubey. 209

Patrick Pharo, Morale et sociologie. Gallimard. 2004. 210

Cyril Lemieux. Séminaire EHESS. 2006.

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LES DEUX ENQUETES

L’approche terrain comprend deux parties :

Une première enquête consiste en l’étude comparative de centres de contrôle de trafic

aérien, situés dans quatre pays d’Europe. Le choix de réaliser une étude comparative dans

plusieurs pays repose sur la volonté de multiplier les points de vue sur la question de la

visibilité des incidents exigée par la réglementation. Il est d’emblée apparu que la mise en

place d’ESARR2 allait se confronter à des pratiques très variables d’un pays à un autre, quant à

la façon dont les incidents étaient notifiés et analysés. Plus précisément, la comparaison

permet justement de faire ressortir la singularité de chaque situation, de chaque centre de

contrôle qui s’inscrit dans une histoire et un contexte précis. Les données sur les incidents sont

pour de multiples raisons, des données sensibles. Il s’agissait donc de mieux comprendre la

signification de la transparence pour les différents acteurs, en étudiant très concrètement

comment les incidents sont révélés ou cachés, et ce, au-delà d’une simple opposition entre

transparence et opacité.

Une seconde enquête s’intéresse au suivi d’un groupe, le Safety Improvment Sub Group (le

SISG dans la suite du texte). Le travail de terrain de cette thèse devait initialement se limiter à

cette comparaison de quatre centres de contrôle aérien. L’opportunité de suivre les réunions

d’un groupe de travail mis en place par Eurocontrol autour des questions de sécurité aérienne

s’est présentée et s’est révélée être une occasion unique de voir fonctionner ce groupe mis en

place par Eurocontrol. Il s’agit d’un groupe d’échanges sur les problèmes de sécurité avec le

mandat principal d’aider à la mise en place de l’ESARR2. Les membres de ce groupe sont, en

général, les safety managers nationaux de chaque pays représenté. Ils seront notamment

amenés à fournir des chiffres sur la sécurité (nombre d’incidents) ainsi qu’à se mettre d’accord

sur une méthode quantifiée d’évaluation de la gravité des incidents. Or, l’injonction de

transparence se traduit de plus en plus dans notre monde moderne par la demande

d’indicateurs chiffrés, de données que l’on voudrait « objectives ». C’est pourquoi le suivi de

ces réunions nous a paru offrir une opportunité rare d’analyser de l’intérieur, au plus près des

débats, les aspects très particuliers et souvent polémiques de cette forme de transparence.

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PARTIE II : L’ENQUETE DE TERRAIN

CHAPITRE 4 : LA COMPARAISON DE QUATRE CENTRES DE CONTROLE AERIEN EN EUROPE

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1. LES CARNETS : POURQUOI ?

Lorsqu’il présente le résultat de son terrain, le sociologue a plusieurs choix, dont celui de

s’effacer totalement et de présenter les données recueillies comme indépendantes de sa

présence. Une approche ethnographique cependant, peut difficilement considérer la présence

de l’ethnologue comme neutre et, jeu de mot un peu facile mais si tentant, transparente …

Dans la présentation du matériau ethnographique qui suit, j’ai fait le choix de ne pas tenter

d’effacer les traces de tout ce qui entoure l’enquête proprement dite. Cette étude a été

financée par le centre expérimental d’Eurocontrol, organisation qui édicte les règlements de

sécurité. Je me présente comme faisant une thèse sur la notion de transparence dans les

organisations à risque. Si le récit est bien sûr création (les notes brutes ont été rédigées, les

entretiens retranscrits, certains éléments extraits pour être cités …), il reste en même temps

un résultat dont je ne cache pas la « cuisine211 » (Lamendour).

Dans ce qui suit, les visites de chaque pays seront donc relatées ci après comme autant

d’extraits de mes « carnets » : rédigés bien sûr à la première personne et ne niant pas les

aspects les plus subjectifs de ces enquêtes, qui sont d’abord, visée scientifique ou non dans

l’analyse qui en est ensuite proposée, des rencontres.

2. LES DONNEES ET LEUR VARIABILITE

Nous n’avons pas tenté d’ « homogénéiser » les données que nous obtenions. Bien sûr, nous

sommes partie d’un cadre méthodologique. Celui-ci comprenait notamment une liste de

représentants des différents métiers et rôles dans l’organisation à rencontrer pour chaque

pays, et la demande de suivre, immergée dans une équipe de contrôleurs, une vacation de

travail entière, se déroulant classiquement sur une semaine. Ce cadre général s’est cependant

adapté aux aventures et aux surprises, bonnes ou mauvaises, de chaque voyage. Ainsi, par

exemple, en France, les Brestois qui me reçoivent ont pris soin de « caler » ma visite avec leur

CLS (Commission Locale de Sécurité), alors que nulle part ailleurs on ne me fera un tel

« cadeau »212. J’obtiens ainsi pour la France un matériau plus riche que dans les autres pays

puisque j’ai ainsi un accès direct et passionnant à l’analyse des incidents et aux controverses

qu’elle suscite, notamment en termes de transparence : que laisse-t-on voir à l’extérieur du

centre de contrôle aérien ? Si je demande toujours à rencontrer, si possible, un ensemble

211 « Dans la lignée des chercheurs en sciences sociales et particulièrement en gestion revendiquant une place

importante au terrain, nous avons choisi de ne pas exiler dans les annexes la cuisine de la recherche ». Eve Lamendour, Management et représentation. Enquête sur les représentations du management dans le cinéma français, 1895-2005. Thèse de sciences de gestion, université de Nantes, IAE, 2008. (p 25). 212

Il est vrai que la CLS (Commission Locale de Sécurité) est une spécificité Française. Mais l’équivalent dans les autres pays (le processus d’analyse de l’incident lui-même, les controverses qu’il peut susciter, ses enjeux) ne m’est jamais dévoilé avec autant de précision que dans ce cas-là.

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défini d’acteurs, représentants des différents rôles (managers opérationnels, safety managers,

analystes d’incidents, etc.) je n’obtiens dans certains endroits que partiellement satisfaction,

ne serait-ce que pour des raisons de disponibilité des personnes. Enfin, les contrôleurs sont

bien sûr rencontrés sur la base du volontariat, et ils seront plus ou moins nombreux à se

présenter pour un entretien. Les données sont par conséquent quantitativement fluctuantes

d’un pays à un autre.

La méthode est classiquement basée sur des entretiens semi-dirigés. Il s’agit cependant

davantage d’aborder un certain nombre de points que de suivre une trame pré-établie. En

effet, si je me présente (ou suis introduite) comme préparant une thèse sur la transparence

dans les organisations à risque, j’aborde ensuite les questions de façon plus ou moins directe

selon les endroits. Il s’agit a minima de comprendre si les incidents sont en général notifiés ou

non, pour quelle(s) raison(s), et la façon dont les contrôleurs perçoivent le Retour

d’Expérience. Mais il s’agit tout autant d’appréhender comment les différents acteurs

appréhendent la notion même de transparence, les connotations de ce terme, les attitudes

auxquelles il renvoie. Il s’agissait enfin de replacer ce questionnement sur la transparence dans

le contexte plus global de chaque endroit. C’est pourquoi une large place a été gardée pour

des conversations à bâtons rompus sur des sujets apparemment éloignés du sujet de cette

thèse (le nouveau système, les relations avec les centres voisins, le futur « ciel unique », …),

conversations qui permettent de saisir l’atmosphère particulière d’un lieu, éléments qui

permettront d’enrichir et de nuancer ce qui est dit par ailleurs au sujet des incidents. Pour

cela, il faut lire une situation en combinant ce qu’on observe et ce à quoi on assiste par chance,

ce dont les personnes parlent spontanément, au-delà de strictes questions sur un sujet précis

lors des entretiens.

A cet égard, le déséquilibre est très flagrant entre les données recueillies en France, et les

données recueillies dans les autres pays ; pour ces derniers, le type d’informations recueilli est

en effet sensiblement le même, à quelques détails près. De nombreux facteurs peuvent

expliquer l’abondance des informations recueillies pour la France : un nombre plus important

de personnes chargées de la sécurité, l’existence d’une Commission Locale de Sécurité, dont

les débats seront ici largement rapportés et commentés, et bien sûr une plus grande facilité à

entrer en contact avec les différents acteurs, que je peux revoir à plusieurs reprises. Enfin, si

les questions sont bien sûr, au départ, les mêmes quels que soient les pays, les visites

permettent d’explorer plus ou moins les différents aspects prévus. Il s’agit, cependant de

dégager, au-delà de chaque particularité, des questions communes quant au thème de la

transparence, mais en le replaçant dans le contexte général qui seul donne un sens à ce qui est

montré/caché.

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Le tableau suivant récapitule quelques éléments sur les différentes visites de terrain.

Durée Visites Entretiens

une semaine :

une vacation dans une équipe

+ éventuellement entretiens avec équipe suivante

+ entretiens avec diverses personnes de l’encadrement.

Padoue, Italie 11 contrôleurs, 2 superviseurs, 2 managers instruction et sécurité, Safety manager, chef de centre. 1 régulateur.

Malmö, Suède 10 contrôleurs, 2 superviseurs, 1 analyste d’incident, responsable safety du centre. Responsable opérationnel du centre. 1 régulateur.

La Valette, Malte 8 contrôleurs, 2 superviseurs, le safety manager, 3 managers opérationnels, 1 chef instruction, 1 régulateur.

Brest, France

10 contrôleurs, chef de la QS (équivalent du safety manager), 1 analyste d’incidents.

Chef sub-instruction, chef SMQS local, Chef de centre.

services centraux : chef du bureau airprox, chef SMQS national

3. L’ITALIE

L’ORGANISATION ET LE CONTEXTE

Les contrôleurs Italiens ont été des militaires jusqu’en 1981. La séparation entre le régulateur

(ENAC : Ente Nazionale per l’Aviazione Civile) et le prestataire de services de contrôle de la

navigation aérienne (ENAV : Ente Nazionale di Assistenza al Volo) est effective depuis 1997.

Depuis 2001, l’ENAV est une « corporate company ». Un troisième organisme, l’ANSV

(l’Agenzia Nazionale Sicurezza Volo) est indépendant, différent de l’autorité de régulation, et

agit au nom du gouvernement Italien.

L’ENAV a introduit début 2004 un système de notification volontaire et confidentiel des

évènements. Selon le rapport rédigé par un responsable Français : « Le responsable Italien de

la sécurité aérienne à l’ENAV affirme que le peu de retour obtenu jusqu’à présent lui laisse

penser qu’un réel processus de notification prendra certainement beaucoup de temps ».

Ce sont donc essentiellement les airprox (définis précédemment ?) qui sont analysés ainsi que

la notification d’incidents par les pilotes. En 2003 ont été notifiés environ 500 événements

relatifs à l’ATM dont 112 airprox. Les airprox, ainsi que les incidents jugés les plus intéressants,

sont analysés localement puis à nouveau analysés par le « Quality and Safety Department » de

l’ENAV. Il est prévu que l’ENAV notifie tout incident à l’Agenzia Nazionale Sicurezza Volo-

ANSV). Celui-ci peut déclencher une enquête pour tout incident qu’il estime grave.

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Les carnets du centre de Padoue

PREMIERS CONTACTS

Ma visite au centre de Padoue commence sous d’excellents auspices. Le premier contact par

courriel, avec «PP» est très chaleureux. Il semble très content de ma visite, « Maurizio », le

représentant Italien au SISG213, lui a parlé de moi. Ma recherche l’intéresse. Il s’occupe de tout,

y compris de réserver l’hôtel pour moi, et conclut en me conseillant surtout de ne pas oublier

… mon maillot de bain, car le centre est en fait situé à « Abano therme », ville thermale

comme son nom l’indique, à quelques kilomètres de Padoue, et l’on peut se baigner dans des

sources d’eau chaude et bienfaisante. Le premier jour de la visite, il passe me chercher à

l’hôtel le matin et nous arrivons ensemble au centre de contrôle aérien. Plusieurs interviews

sont déjà planifiées avec différents responsables, comme je l’ai demandé, et je peux aussi

rencontrer les contrôleurs de l’équipe X que je suivrai à ma demande pendant une vacation

entière, nuit comprise.

« PP » croise justement un contrôleur d’un certain âge, un superviseur, à l’entrée de la salle. Il

fait les présentations (en Anglais, langue dans laquelle mon interlocuteur est très à l’aise, et

avec laquelle nous avons communiqué jusque-là). Mais le superviseur rencontré n’a pas l’air

enthousiaste à l’idée d’un entretien avec « this person from Eurocontrol », pas plus qu’il ne

semble attiré par l’idée d’envoyer des contrôleurs subir le même traitement dans la salle

prévue à cet effet. Il grommelle à son interlocuteur, sans me regarder, que ce sera difficile

pour lui d’y consacrer du temps, et que ce le sera encore plus pour les contrôleurs. Je

m’adresse alors directement à lui, dans un italien rudimentaire : certes la recherche est

financée par Eurocontrol, mais je ne fais pas partie de cette organisation. « Sono una

studentessa, della Sorbonne, a Pariggi (à ces mots, son visage s’éclaire un peu) … « Possiamo

fare le interviste in Italiano, lo parlo pocissimo, ma lo capisco sufficamente ». Visiblement

radouci à ces mots, il me pose une ou deux questions sur ma recherche. Mon Italien

approximatif l’amuse, mais il est maintenant tout à fait prêt à coopérer. Bien sûr, il

m’accordera une « intervista » et m’enverra des contrôleurs, dans une salle séparée, pour que

je puisse mener mes entretiens dans de bonnes conditions. Me voilà devenue en quelques

minutes, non plus l’envoyée peut être espionne d’une institution réglementaire européenne

mais « La Dotoressa Fassert, della Sorbonne », une personne qu’il convient d’accueillir comme

il se doit pour le bien des Humanités.

213 Le SISG est le « Safety Improvment Sub Group » mis en place par Eurocontrol, et dont les travaux sont relatés

dans le chapitre suivant.

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LE CENTRE DE PADOUE

Nous commençons, à ma demande par une visite de la salle de contrôle et une présentation

générale des activités opérationnelles. Le centre de Padoue est relativement petit : il

comprend 170 contrôleurs et 5 superviseurs, il gère six secteurs en-route et un de type TMA

(pour les départs et arrivées de Venise, Vérone et Trévise). Le trafic militaire est très important

et génère une grande partie des difficultés à contrôler dans ce centre. La RVSM (Reduced

Vertical Separation Minimum), c’est-à-dire la réduction des séparations verticales entre avions

de 2000 à 1000 pieds, qui permet un gain de capacité, a été mise en place récemment, sans

poser de problème particulier, d’après les contrôleurs.

UN SYSTEME « BELLO » ET « MODERNO »

PP n’est pas peu fier de me montrer les toutes nouvelles positions de travail des contrôleurs

que l’industriel Alenia a installé peu de temps auparavant. De grands écrans couleur ont

remplacé les obsolètes « visus à balayage cavalier ». On m’explique que les strips papier214 ont

été supprimés, les informations « plan de vol » sont désormais présentées sur écran. Des

fonctions nouvelles ont également été développées, comme la « coordination automatique »

(qui permet le passage automatique des informations plan de vol de l’avion d’un secteur à un

autre, ce qui réduit considérablement la charge de travail des contrôleurs).

Les contrôleurs avec lesquels je bavarde en passant d’une position de travail à une autre ne

sont pas moins enthousiastes. L’avis est unanime : sécurité améliorée, gain de confort, c’est

un progrès indiscutable … On me fait quelques démonstrations des dialogues, souris et tactile,

qui ont remplacé l’écriture des données sur les strips papier. On vante la facilité d’utilisation, la

rapidité des dialogues. Il s’agit pourtant de solutions très classiques en ergonomie des

interfaces homme machine, qui n’ont pas, a priori, la rapidité de l’écriture manuelle permise

par les strips papier qu’ils ont remplacé. Je demande si la disparition du strip papier n’a pas

posé de problèmes : il semblerait que non, le système est mieux, insiste-t-on. Et la formation a

été conséquente. Combien de temps ? « Quinze jours ! ». Je ris intérieurement, tant le chiffre

me paraît, au contraire, modeste à l’aune des études effectuées dans le domaine … Certes,

reconnaît-on, les jeunes se sont adaptés plus vite que les vieux, car ils sont familiers de

l’ordinateur, mais tout le monde, finalement, s’est vite habitué au nouveau système, et se

trouve fort satisfait. Je continue à poser les mêmes questions à chaque nouveau contrôleur

que je rencontre. Vais-je trouver tout de même, un avis plus critique ? Me faisant un peu

l’avocat du diable, j’explique alors qu’en France, les contrôleurs marquent une réelle réticence

quant à la suppression des strips papier, soutenus par quelques ergonomes qui s’inquiètent de

214 Ce sont des bandes de papier imprimées au fur et à mesure que la position de travail du contrôleur. Il les dispose

devant lui sur un tableau. Les strips indiquent essentiellement le « plan de vol » de l’avion : départ, arrivée, balises survolées.

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ce « saut technologique ». On m’écoute poliment, mais on ne fait pas écho à mes

interrogations. Mes doutes semblent les surprendre : le vieux système a été remplacé par un

système neuf : qu’importe la disparition des strips papier ? Un de mes interlocuteurs caresse le

gris métallisé de la nouvelle position de travail et me demande : « ma, è bello, no ? ». Un peu

décontenancée par l’argument esthétique, je demande : « si, è bello … è Allessi che l’a

fatto ? ». Mon interlocuteur marque un temps de surprise et sourit : « no, è Alenia ! ». Mais

ma confusion entre le designer Italien et l’industriel l’amuse. D’ailleurs, il assène, ruinant

définitivement toute tentative de critique : « E bello, e più moderno ! ».

Cette phrase raisonnera longtemps à mes oreilles, après que j’ai quitté la salle de contrôle.

Certes, le changement des positions de travail a aussi apporté un gain opérationnel

considérable, avec l’arrivée des coordinations automatiques, et cela peut expliquer en partie

l’engouement global des contrôleurs envers les nouvelles positions de travail. Mais je repense

aux arguties développées depuis presque deux décennies quant au remplacement des strips

papiers. Les contrôleurs Français ont souvent montré une hostilité farouche envers un tel

changement. Ils ont été soutenus par une partie de l’aviation civile Française (des ingénieurs

du centre d’études et de recherches) et aussi par de doctes études en ergonomie expliquant

longuement à quel point les strips étaient irremplaçables. On vit même une chercheure, qui

avait, il est vrai, une solution alternative à « vendre », affirmer, arguments « scientifiques » à

l’appui, qu’il était impossible de contrôler avec le « stripping électronique ». Alors que celui-ci

était déjà utilisé sans problème notable depuis un certain temps dans plusieurs centres,

notamment à Maastricht où le trafic aérien est l’un des plus denses d’Europe.

Finalement, le seul point noir à l’égard du nouveau système concernerait plutôt les

procédures qui y ont été associées, mais ce point en dit long sur certaines relations entre la

salle et la plupart des responsables. Je remarque que les strips papier sont en fait toujours

imprimés, mais qu’ils ne sont pas utilisés et s’entassent dans des boîtes. La règle prévoit en

effet que les contrôleurs continuent d’utiliser aussi les strips papier, au moins de les classer

devant eux, à défaut de les renseigner (c’est-à-dire d’écrire les informations qui ont changé sur

le vol : route directe, niveau intermédiaire, etc.). En fait, les contrôleurs ont très vite

abandonné les strips papier, confiants dans l’affichage des informations de vol sur écran qui

leur est désormais proposé. Il était d’ailleurs trop compliqué de gérer cette double

information. Un jeune contrôleur se montre très critique. Les responsables, m’explique-t-il, ont

refusé d’entériner cet usage en écrivant une nouvelle procédure. « En cas d’accident, ils

pourront toujours dire qu’on ne suivait pas la procédure » commente-t-il. Cette anecdote

illustre bien une certaine forme de défiance des contrôleurs envers « la struturra », car c’est

ainsi qu’ils désignent leur encadrement. On verra plus loin que cette défiance est d’ailleurs une

caractéristique assez générale des relations entre les personnes de la salle et celles de

l’encadrement à quelques exceptions près, qui sont au contraire très appréciées (dont mon

intermédiaire sur place, fort heureusement).

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UNE VIERGE NOUS PROTEGE

Je demande à PP si les contrôleurs ont un système d’alerte de conflit à court terme215 (STCA

pour Short Term Conflict Alert). Il me montre en souriant un point vers la porte d’entrée de la

salle « oui, il est là notre STCA ». Un peu surprise, je ne vois qu’une porte banale … Il me

montre alors du doigt, une petite statue, une vierge noire accrochée au-dessus de la porte de

la salle. Il m’explique que cette petite statue a été offerte par le centre de Slovénie (un des

centres adjacents) lors de leur visite au centre de Padoue. « Et ça marche, poursuit en riant

mon interlocuteur, puisqu’on n’a jamais eu de collision en vol ». Il ajoute : « Tout de même, les

contrôleurs ont hâte que le système STCA soit installé ».

Cette anecdote, que j’ai trouvée si charmante, montre bien la difficulté que l’on peut avoir à

rendre compte de la place du religieux dans nos sociétés modernes et par ailleurs

« désenchantées », et, ici, plus précisément, de la place des éléments ne relevant pas de la

rationalité dans l’appréhension de la sécurité. Mon interlocuteur s’empresse d’ajouter que le

système STCA est bien attendu avec impatience par les contrôleurs. Je l’imagine bien penser à

ce moment : « Il ne faudrait quand même pas que cette étudiante aille écrire dans sa thèse que

les contrôleurs Italiens préfèrent une Vierge Marie au système STCA pour éviter les risques de

collision en vol … ». Et tout porte à penser, qu’effectivement, les contrôleurs Italiens,

souhaitent l’installation du précieux système d’alerte qui est un dernier rempart contre

l’accident216, et qu’en cela, ils reconnaissent et apprécient la place des systèmes techniques

dans leur métier. Il ne s’agit bien sûr pas de conclure que les contrôleurs Italiens font confiance

à une statue de la vierge pour empêcher les catastrophes aériennes. Et nous venons de voir

dans le paragraphe précédent, l’enthousiasme qu’ils témoignent à leur nouveau système bello

e moderno. Nul passéisme et nulle technophobie donc chez ces contrôleurs Italiens.

Cependant, il faut également rendre compte de la présence d’une statue religieuse (qu’on ne

verra pas dans les autres centres visités, ai-je besoin de le préciser, et dont la présence dans un

centre Français, par exemple, serait tout bonnement inimaginable). Rendre compte également

de la boutade de mon interlocuteur qui fait un lien entre la Vierge Marie et le Short Term

Conflict Alert : celle-ci n’est donc pas un pur objet de décoration dénué de symbolique. Elle est

un cadeau fait par d’autres contrôleurs, slovènes, à leurs collègues italiens, et ce cadeau a été

apprécié puisque installé dans la salle de contrôle, et non dans le bureau du chef de centre,

par exemple. Il faut donc penser ensemble, ce qui n’est sans doute pas un paradoxe pour la

215 Système qui alerte le contrôleur que les avions vont passer en dessous des normes de séparation : le contrôleur

doit agir pour rétablir la séparation (donner un cap à un des avions, le ralentir, etc.). 216

Rappelons que nous sommes deux ans après la catastrophe d’Überlingen, collision en vol ayant provoqué la mort de 71 passagers. Le contrôleur du centre Suisse était privé de STCA pour des raisons de maintenance au moment de la collision. Il donnera une clairance contraire à la résolution du TCAS qui annulera ce dernier rempart contre l’accident. Un architecte russe dont la femme et les enfants ont péri dans la catastrophe cherchera ensuite à obtenir des explications de la part du fournisseur de services de contrôle suisse, sans être entendu. Il retrouvera et ira poignarder chez lui le contrôleur « responsable », provocant une vive émotion dans le monde du contrôle aérien.

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culture italienne que la présence de la Vierge Marie dans une salle de contrôle ait un sens pour

les contrôleurs, sans que ce sens soit précis et lié de façon univoque à la sécurité et que

l’ingéniosité des ingénieurs soit mise à contribution pour mettre au point des systèmes

d’alertes qui sont appréciés.

L’ANALYSE DES INCIDENTS

L’ARRIVEE DE METHODES « OBJECTIVES »

Les incidents analysés sont principalement des airprox. En dehors de ceux-ci, très peu

d’incidents sont spontanément notifiés par les contrôleurs à leur hiérarchie. L’évaluation de la

gravité se fait par une « feuille d’évaluation ». L’utilisation de cette « feuille d’évaluation» est

récente, elle a été introduite par l’intermédiaire du SISG (groupe d’échanges sur la sécurité

aérienne dont les travaux sont relatés dans le chapitre suivant). C’est la première version,

c’est-à-dire la version proposée par le NATS, qui est donc utilisée par les italiens au moment de

ces entretiens. Auparavant, l’évaluation de la gravité était basée sur le jugement de

l’enquêteur et de son supérieur (le capo della siccurezza). Ce dernier est très satisfait d’utiliser

la feuille d’évaluation de la gravité, car, dit-il : « Le classement est moins subjectif … ».

En 2002, sur les 57 incidents analysés, aucun n’a été classé en « très significatif ».

« C’est bien, me confie mon interlocuteur, mais c’est assez normal, grâce au TCAS, nous

n’avons plus d’événements très significatifs ». Si l’on sait, par ailleurs, que la feuille

d’évaluation anglaise propose une grille qui ne donne pas de points supplémentaires lorsque le

TCAS a déclenché, ce n’est guère étonnant D’autant plus que les enquêteurs italiens jugeaient

jusqu’alors (c’est-à-dire avant l’utilisation de cette grille), comme les Français d’ailleurs, qu’un

déclenchement du TCAS incitait dans la majorité des cas, à placer l’incident dans la catégorie

« très grave ». Un responsable de la sécurité rencontré l’année passée au centre de Rome217

m’avait expliqué que l’adoption de cette feuille d’évaluation du NATS n’avait pas été sans

peine : il avait fallu convaincre les enquêteurs de se plier une nouvelle appréciation de la

gravité des incidents, qui allait, sur ce point, à l’encontre de leur jugement habituel. « On a du

changer leur esprit (mind). Ce n’est pas parce que le TCAS a été déclenché que c’est un très

gros airprox ! »). On voit ici comment un artefact (une feuille d’évaluation) non seulement

change pour une organisation l’appréciation des risques, mais aussi provoque, a posteriori, un

biais de compréhension assez frappant dans l’interprétation de statistiques. Le TCAS se voit en

effet attribuer la cause de l’élimination des incidents très graves, alors que c’est bien sûr

l’appréciation du déclenchement du TCAS qui a changé. Nous verrons ailleurs que des

contresens aussi flagrants dans la lecture des statistiques ne sont pas si rares, et que c’est bien

217 Christine. Fassert. La transparence en questions. Le cas du contrôle aérien. Mémoire de DEA de sociologie. Paris

1 Sorbonne.

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un mécanisme d’oubli qui est souvent à l’œuvre, plus que de manipulation volontaire des

chiffres (voir à cet égard l’exemple relaté dans le carnet consacré à la France).

Le capo della siccurezza insistera beaucoup sur l’aspect laborieux du travail : la retranscription

intégrale des dialogues entre pilotes et contrôleurs au moment de l’incident, la mauvaise

qualité des cassettes que l’on utilise plusieurs fois … Dans ce contexte, il regrette que certains

incidents qui n’ont pas fait l’objet d’une déclaration airprox par les pilotes, soient notifiés par

les contrôleurs (réclamation à propos d’un pilote, problème technique218) ce qui entraîne un

surcroît de travail. « Je suis obligé de faire l’enquête même si en fait il n’y a rien ».

APRES UN INCIDENT : LA SUSPENSION DE LA LICENCE

Le contrôleur qui a vécu un incident est suspendu de ses fonctions pendant une période allant

de quelques jours (une vacation) à plusieurs semaines, suivant la gravité de l’incident. Cette

pratique est assez répandue dans le monde du contrôle aérien, par exemple, avec cependant

des variantes importantes selon les pays. La raison avancée pour cette pratique est de

permettre au contrôleur d’évacuer le stress ressenti, de se reposer avant de reprendre le

travail.

Au fil des interviews avec les responsables, le discours sera le même : bien fondé de cette

pratique (contrôler en état de stress intense est impossible, il vaut mieux pour la personne

prendre un temps de repos) et adhésion, par les contrôleurs, à cette règle établie pour leur

bien. Mes questions plus directes seront traitées avec la même patience, alors même que je ne

cache pas quelques doutes quant à une situation qui m’est décrite comme si harmonieuse : j’ai

commencé, entre temps, à rencontrer quelques contrôleurs et leurs discours à ce sujet sont

diamétralement opposés. Non, me répond-on, le contrôleur ne vit pas cela comme une

injustice, oui, le contrôleur sait que c’est pour son bien. Seuls mon interlocuteur sur place et

un responsable de l’encadrement intermédiaire reconnaîtront qu’effectivement, les

contrôleurs sont majoritairement en désaccord sur ce point avec leur hiérarchie et vivent

souvent très mal cette suspension de leurs fonctions après un incident.

Et, en effet, les contrôleurs, qui se succéderont nombreux (une douzaine) pour les entretiens

dans la petite salle de réunion mise à ma disposition pour que je puisse faire les entretiens

confortablement, auront un discours très critique vis-à-vis de cette suspension. Dans leur

grande majorité, les contrôleurs sont très loin de ressentir la suspension de la licence comme

une mesure positive. Ils sont, bien au contraire, extrêmement opposés à ce qu’ils considèrent

plutôt comme une punition. Au fil des entretiens, les mêmes mots reviendront et traduisent un

fort sentiment d’injustice. Le contrôleur est un « bouc émissaire », l’enquêteur est un

« inquisitor » me dit-on à deux reprises, pas peu fiers de ce jeu de mots.

218 Il ne s’agira bien sûr presque jamais, dans ce contexte, de la notification d’incidents pour lesquels ils ont commis

une erreur eux-mêmes.

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C’est pourquoi, les quelques contrôleurs qui connaissent le domaine réglementaire européen,

et par exemple l’ESARR2, se réjouissent : « les ESARRs c’est bien parce que par exemple

Eurocontrol insiste bien sur le côté non punitif de l’analyse d’incident alors que chez nous c’est

l’inquisition. Ca va les obliger à changer ».

C’est essentiellement le caractère arbitraire de la durée de la suspension qui est critiqué. La

décision est prise par le chef de centre, qui défend le bien fondé de cette mesure : « C’est

nécessaire pour la sécurité, et c’est bien pour le contrôleur. Ils savent que c’est pour leur bien et

il n’y a pas de problème219 ».

D’ailleurs, certains contrôleurs ne critiquent pas la raison avancée (que le contrôleur puisse

être dans un état de stress qui l’empêche de continuer son travail dans de bonnes conditions),

mais plutôt l’application de la règle telle qu’elle est pratiquée, sans nuances et sans adaptation

à la singularité de chaque cas.

Ecoutons un contrôleur (20 ans d’expérience) 220 :

« Non, c’est une punition, chaque contrôleur est différent alors quand

quelque chose se passe, c’est important d’avoir quelqu’un qui connaît la

personne, qui investigue la situation, décide : voulez-vous continuer à

travailler ? Parce que parfois il y a des gens qui veulent continuer à

travailler pendant que l’adrénaline est là, d’autres sont impressionnés, pas

en bonne condition pour continuer à travailler, donc je pense que ce qu’il

faudrait, c’est d’embaucher quelqu’un pour faire ce boulot. Tel que c’est

fait maintenant, c’est seulement une punition, rien d’autre.”.

Ce contrôleur pose ainsi qu’un avis extérieur (embaucher quelqu’un) permettrait de redonner

son sens à la pratique de suspension, en éliminant le caractère arbitraire de la suspension. Cet

appel à une « expertise » (par exemple de type psychologique) témoigne d’un besoin de se

protéger, justement, du caractère vécu comme arbitraire de la décision du chef de centre.

Ce sujet est majoritairement abordé. On insiste aussi beaucoup sur le « sérieux » du contrôle

aérien rendu ici. Ainsi, par exemple, un jeune contrôleur, qui compare avec un autre centre où

il a travaillé, apprécie l’ambiance de Padoue : « Ici, les gens font attention, la sécurité, je ne dis

219 « E necessario per la sicurezza, e va bene per il controllore. Lo sanno che è per il loro bene e non ci sono

problemi » 220

“No, it is punishment, every controller is different so when something happens it is important to have something who know the person, who the experience who investigate the situation and then talking to the person, decides, ‘do you want to continue to work ? Because sometimes some people want to work immediately you know the adrenaline is working, other are impressed and so they are not in a good condition to work again, so I think what we have to do is to employ somebody in doing this job. Now it is simply a punishment, nothing else”.

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pas qu’elle est parfaite, ce serait idiot, ça ne veut rien dire une sécurité parfaite, mais on fait

tout ce qu’on peut, vraiment tout…221 ».

UNE CERTAINE DEFIANCE

D’autres entretiens avec les personnes de la « struturra » seront assez troublants : un

entretien, commencé avec un superviseur, va s’interrompre par l’arrivée impromptue de son

adjoint et d’un troisième acolyte qui ne daigne pas se présenter et s’installe en regardant le

magnétophone d’un œil noir. J’aborde les questions de transparence sur les incidents, de

suspension de la licence. On me répond brièvement que les incidents sont bien sûr notifiés,

puisque c’est la règle, que les contrôleurs ne considèrent pas la suspension de la licence

comme une punition mais une aide indispensable. Cela dit, ils s’empressent de sortir une

immense feuille de papier (le planning des différentes équipes) pour m’expliquer l’organisation

du travail avec force détails (je n’ai pas posé la question). Le chef d’équipe quitte brusquement

la pièce et me laisse désemparée avec deux acolytes qui n’ont visiblement d’autre ambition

que de remplir « formellement » l’entretien prévu. Mes tentatives de revenir sur d’autres

aspects se soldent pas un échec. On m’oppose, à chaque fois, que le but de cet entretien est

de me présenter le planning de travail, et on me présente, imperturbablement, d’immenses

tableaux d’horaires que l’on me commente point par point, jour par jour … Je mets fin aussi

vite que possible à l’entretien, et remercie sans doute un peu sèchement.

LE ROLE DE L’ENCADREMENT INTERMEDIAIRE

J’aurais beaucoup plus de chance avec un ami de mon contact sur place, faisant partie du

management intermédiaire. Celui-ci reconnaît sans détour les rapports tendus entre « la

struttura » et « la salla ». La suspension de la licence est effectivement ressentie comme une

punition par la plupart des contrôleurs, et non comme une mesure destinée à les aider après

le choc d’un incident. Un mot revient très souvent dans ses analyses : fiducce (la confiance).

Elle est, souligne-t-il, une composante essentielle des relations, or elle n’est pas suffisante

entre les deux groupes qui s’opposent. « La transparence ? … d’accord, mais il faut de la

confiance ». Sans cette confiance, qu’il considère comme un préalable, il ne voit pas comment

la situation pourrait évoluer, et, notamment, la notification volontaire se développer. Il ne

pense pas que ce soit impossible : « la confiance c est le plus important. Si on crée un climat de

confiance, tout est possible, mais il faut du temps aussi, la confiance, ca prend du temps,

personne ne peut obliger un autre à faire confiance, et pour les contrôleurs, c’est pareil222 ». Il

se considère lui- même comme un maillon qui essaie, vaille que vaille, de maintenir un lien

221 « Qui la gente fa attenzione, non dico che la sicurezza sia perfetta, sarebbe stupido, una sicurezza perfetta non

vuol dire nulla, ma facciamo tutto il possibile, veramente il massimo... » 222

« la fiducia è la cosa più importante. Se si crea un clima di fiducia, si può fare tutto, ma ci vuole anche del tempo, la fiducia ha bisogno di tempo, e nessuno può obbligare qualcuno ad avere fiducia, per i controllori vale la stessa cosa »

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entre managers et contrôleurs, plaidant parfois la cause de ces derniers en cas d’incident. Ce

rôle est attesté par les entretiens que j’ai par ailleurs avec les contrôleurs, qui l’apprécient. Il

se considère lui-même, me dit-il en riant comme le « psy » du centre, car les contrôleurs

viennent volontiers lui parler. La porte de son bureau a d’ailleurs été « décorée » par des

plaques humoristiques faisant état des nombreux services dispensés ici « Assistenzia »,

« Psychologico », « Aiuto », …

LA SURVEILLANCE AUTOMATIQUE DES INCIDENTS

L’existence d’un système ASMT (ATM Safety Monitoring Tool) semble ignorée de la plupart de

mes interlocuteurs. Certains seulement (des personnes du management) savent que cet outil a

commencé à être utilisé au centre de Rome, dans le cadre de simulations et non en trafic réel.

Pour les autres, l’outil est sujet à de nombreuses interrogations. La première est liée à la mise

en place du Short Term Conflict Alert : ils attendent cet outil avec impatience : n’est-il pas plus

urgent d’installer d’abord celui-ci ? Pour l’ASMT, de nombreux doutes sont émis : obligation

réglementaire ? Assortie de quelles procédures ? La question essentielle est bien sûr celle de la

visibilité des informations : qui voit en premier l’enfreinte de séparation ? Qui décide que la

norme n’a pas été respectée ? Dans le contexte qui a été évoqué, cet outil suscite une

réticence largement partagée.

SYNTHESE

LA SECURITE… MALGRE TOUT

La gestion de la sécurité étant ce qu’elle est, que peut-on dire de plus de la sécurité au centre

de Padoue ? Il serait bien sûr présomptueux de prétendre faire une quelconque évaluation sur

la base d’une immersion d’une semaine, et ce n’est bien sûr pas l’objet de cette thèse.

Cependant, il nous semble un peu facile d’évacuer purement et simplement le problème : les

éléments rapportés ici induisent qu’on le veuille ou non une vision et un jugement chez le

lecteur, surtout si celui-ci a quelques lumières sur le domaine. Le portrait dessiné jusqu’ici n’a

pas les vertus quelques peu idéales du modèle suédois que nous verrons ensuite. Mais il serait

réducteur de limiter le centre de Padoue à ce qui vient d’en être dit : la sécurité ne saurait se

réduire à la gestion de cette sécurité. Que peut-on dire de plus ?

Rien de plus, mais rien de moins qu’une anecdote. Lors de la vacation que j’ai passée avec

l’équipe qui m’accueillait, je suis restée, comme dans les autres pays, une partie de la nuit dans

la salle de contrôle. L’ambiance, calme (mais non pas endormie : quelques avions sont à

contrôler) y est toujours particulière, et les contrôleurs vous sont souvent reconnaissants de

pousser jusqu’au bout l’immersion dans leur travail, y compris dans ses aspects les plus

fatigants. Cette nuit-là était très calme, avec une position ou deux « ouvertes », ce qui veut

dire que l’espace aérien surveillé, habituellement divisé en « secteurs », est contrôlé sur une

seule position de travail, puisque le nombre d’avions est très réduit. Je bavarde dans la salle de

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contrôle avec un contrôleur qui n’est pas en poste lorsqu’il est interrompu : il est appelé à la

rescousse par un autre contrôleur travaillant sur la position voisine. Il s’agit d’un problème de

téléphone, qui ne fonctionne pas avec le centre suivant. Or, il faut signaler au centre suivant

un problème (de rattrapage entre deux avions si je comprends bien, les avions ayant déjà été

« transférés » au secteur suivant, ce qui signifie qu’ils sont en contact radio avec le centre

suivant , qui est un aérodrome223). Le problème est pris en mains par mon interlocuteur, avec

sang froid. Il faut chercher un autre numéro : un numéro dans un classeur trouvé dans le

classeur du chef de salle se révèle inopérant, mais il réussira à prévenir le chef de tour, qui va

joindre finalement les contrôleurs à la position qui reçoit entre temps les avions. Tout sera

visiblement réglé à temps. Il ne s’agit pas d’un incident grave, et il a été de plus traité avec

efficacité. Lorsque je demande, une fois le calme revenu, à mon interlocuteur s’il va notifier

cet incident, il manque de s’étrangler. Il fait le geste enfantin de doigts rassemblés sous un

coup de règle : voilà ce qui risque de se passer pour lui. Je proteste que l’incident ne manque

pas d’intérêt, et qu’il a été bien traité de surcroît (il s’agissait d’un cas où il fallait trouver une

solution, sans pouvoir recourir à une procédure, inexistante pour ce type d’évènements). Ce

dernier point semble n’avoir aucune espèce d’importante. L’incident ne fera a priori pas l’objet

d’un dépôt d’airprox par les pilotes, il peut rester inconnu. D’ailleurs, mon interlocuteur

s’inquiète : je ne vais pas parler de cet incident à ses chefs, au moins ? Je le rassure aussitôt sur

ce point.

Les contrôleurs du centre de Padoue ne me paraîtront jamais négligents quant à la sécurité.

Cet épisode indiquerait plutôt ce qu’une certaine littérature friande de ce terme appellerait

une bonne «safety culture224 ». (C’est un terme largement employé dans les écrits

d’Eurocontrol par exemple). D’ailleurs, les contrôleurs se montreront souvent assez critiques

envers leurs collègues de Milan Lineate, qui a connu un accident très grave225, et dont

l’enquête révèlera de graves négligences à tous les niveaux, contrôleurs inclus. L’ « opacité »

relative du centre de Padoue quant à ses incidents n’est pas synonyme de piètres pratiques

qu’il faudrait dissimuler. Elle n’est que le résultat logique d’une réponse des contrôleurs à ce

223 Ici, le rattrapage d’un avion par le suivant impliquait une perte de séparation à court terme si aucune mesure n’était prise. La règle veut bien sûr que l’on ne « transfère » pas des avions déjà potentiellement en conflit à un centre suivant.

224 La « safety culture » est une notion largement utilisée dans le monde des organisations à risque. Rappelons simplement ici qu’elle est apparue pour la première fois à propos de la catastrophe de Tchernobyl. Une « poor safety culture » a été considérée comme un facteur ayant contribué à l’accident dans le rapport de l’AIEA (International Atomic Energy Agency). L’INSAG-4 la définit ainsi : « La culture de sûreté est l'ensemble des caractéristiques et des attitudes qui, dans les organismes et chez les individus, font que les questions relatives à la sûreté des centrales nucléaires bénéficient, en priorité, de l'attention qu'elles méritent en raison de leur importance ». Rapport du groupe consultatif international pour la sûreté nucléaire. Collection Sécurité. N° 75-INSAG-4 AIEA, Vienne, 1991. Cette notion sera ensuite utilisée dans le monde de l’aéronautique, puis du contrôle aérien, et elle connait à l’heure actuelle de nombreuses définitions, et quelques controverses passionnées … 225

Cet accident (incursion de piste) eut lieu en 2001 à l’aéroport de Milan Lineate. Il s’agit du plus grave accident aérien jamais survenu en Italie. (118 victimes).

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qu’ils vivent comme profondément injuste : la suspension de la licence en cas d’incident. Ce

point est suffisamment important pour que l’on s’y arrête maintenant davantage.

LA SUSPENSION DE LA LICENCE : AUTORITE OU POUVOIR ?

Pour les contrôleurs, la suspension de la licence est vécue sur le mode de la soumission à un

arbitraire, l’arbitraire d’une personne, le chef du centre. Il en découle un sentiment d’injustice

très fort, qui structure beaucoup les rapports entre les contrôleurs et leur hiérarchie.

Cette suspension est pourtant faite au nom d’un principe supérieur visant à protéger le

contrôleur, mais cette justification, loin de conférer une légitimité à cette mesure, semble

exacerber encore davantage le sentiment d’iniquité. Pour comprendre cet apparent paradoxe,

les analyses proposées par Quéré et Ogien quant à la confiance dans les institutions sont très

utiles226. Cette confiance, expliquent-ils, ne serait possible que par « la référence à un tiers

neutre, objectif et transcendant » dont elles reconnaissent l’autorité. Lorsque les institutions se

mettent à fonctionner en s’appropriant les critères du juste et de l’injuste, cette confiance

n’est plus possible.

Cette référence à ce tiers au rôle symbolique dont on reconnaît l’autorité peut n’être

invoquée que de façon artificielle. Claude Lefort analyse dans ces termes un passage de

l’archipel du goulag de Soljenitsyne. Ce dernier rapporte un dialogue entre un commissaire de

la Kolyma et un inculpé, qu’il tente de convaincre du bien fondé de sa détention. Il emploie le

« nous », un nous, dit Lefort, qui figure l’indistinction des places entre les deux protagonistes,

commissaire et inculpé :

« Revenons en effet à notre commissaire de la Kolyma. Il ne parle pas de sa place. Certes, il

invoque en apparence une puissance transcendante. « Nous devons faire, dit-il, ce que le Parti

exige de nous ». Mais il s’agit justement d’une puissance qui ne fait que désigner le grand nous

dont le petit nous des policiers, des geôliers, des juges, n’est qu’un représentant 227».

Ici, le commissaire n’évoque qu’en apparence une puissance transcendante qui jouerait ce

rôle. Le Tiers neutre est remplacé ici par le collectif du parti. Dans le cas des contrôleurs, la

référence à une forme de transcendance (le bien-être du contrôleur, et la sécurité aérienne)

n’est vécue que comme simulacre. Les décisions du chef de centre (suspension et durée de la

suspension) sont vécues comme arbitraires, car elles ne se référent qu’en apparence à un

principe tiers qui obligerait les deux parties (chef et contrôleurs). Lorsque je l’interroge, le chef

de centre affirme agir en son nom propre pour décider du temps de la suspension, et il se

montre évasif lorsque je lui demande de m’expliquer sur quels critères il prend ses décisions.

Les contrôleurs, quant à eux, ne reconnaissent pas au chef de centre, une légitimité suffisante

226 Séminaire de Louis Quéré et Albert Ogien sur la confiance. EHESS. Février 2005.

227 Claude Lefort. Un Homme en trop. Essai sur l'archipel du goulag de Soljénitsyne, Paris, Le Seuil, 1975.

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pour prendre cette décision. Ceci invite à une lecture des relations entre contrôleurs et le chef

de centre en termes de pouvoir plus que d’autorité. Kojève, notamment, considère que la

reconnaissance de l’autorité est constitutive de la notion même d’autorité : « ou bien il n’y a

pas d’autorité, du tout, ou bien elle est « reconnue » par le seul fait de son existence. L’autorité

et la « reconnaissance » de l’autorité ne font qu’un 228».

Il est important que la plupart des contrôleurs ne revendiquent pas obligatoirement la

disparition pure et simple de la suspension de licence, mais qu’ils récusent plutôt ce qui est

vécu sur le mode de la soumission à un arbitraire. C’est pourquoi, si elle paraît surprenante à

première vue, la suggestion de l’un des contrôleurs (en faire une décision confiée à une

personne externe à l’organisation de l’aviation civile) se comprend parce qu’elle permet de

sortir de la relation duelle pouvoir-soumission entre le chef et les contrôleurs. Elle introduit

l’autorité de l’expertise, qui, aussi discutable soit-elle, se réfère à une forme de légitimité

« scientifique »,et permet ici de sortir de ce qui est vécu comme de l’ordre de l’arbitraire pur

et simple.

LE STATUT DE L’INCIDENT : L’OPACITE COMME DEFENSE

Dans le contexte qui vient d’être exposé, le statut de l’incident est plutôt celui d’un « objet »

avant tout source de problèmes. D’abord, pour les contrôleurs puisque l’incident est

extrêmement individualisé et peut mener à la suspension de la licence du contrôleur impliqué.

Cette suspension étant vécue, par la majorité des contrôleurs, comme une punition, ceux-ci

seront enclins à cacher autant que possible les incidents dans lesquels ils sont impliqués.

L’incident est un événement individuel malheureux et les justifications avancées par le

management pour la suspension de la licence ne paraissent pas sincères aux contrôleurs. Dans

ce contexte, l’ « opacité » est la conséquence d’une situation dans laquelle les contrôleurs ne

peuvent trouver de sens à notifier leurs incidents.

Mais l’incident n’est pas non plus bienvenu pour la hiérarchie, pour laquelle il génère un travail

laborieux et peu gratifiant. Il peut arriver que les contrôleurs notifient un incident, dans les cas

où le pilote a commis une erreur : « je dois faire l’enquête, même s’il n’y a rien » regrette le

chef de centre. L’intérêt d’apprendre quelque chose de l’incident, de révéler un problème ou

d’enrichir la vision de la sécurité n’est jamais évoqué par les managers du centre. L’insistance

sur l’aspect réglementaire est très importante. Le caractère laborieux et finalement assez

dénué de sens est donc très présent.

228 Alexandre Kojève. La notion de l’autorité. Cité par : Myriam Revault d’Allonnes. Le pouvoir des commencements.

Essai sur l’autorité. SEUIL 2005. (p.68)

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4. LA SUEDE

L’ORGANISATION ET LE CONTEXTE

La séparation entre le fournisseur de services de contrôle aérien (LFV, (Luftfartsverket) et la

« regulation authority » (DGCA Sweden) est effective depuis 1980. Le département « safety »

(ASD) rapporte directement au ministère pour les « safety issues ».

Les carnets du centre de Malmö

LE CENTRE DE MALMÖ

Le centre de Malmö comprend environ 220 contrôleurs répartis en 16 équipes. Les équipes ne

sont pas stables : contrairement à beaucoup de centres (c’est le cas en France notamment)

dans lesquels les contrôleurs travaillent pendant de nombreuses années (pendant toute leur

carrière pour certains) dans la même équipe, les contrôleurs ici peuvent être amenés à

travailler dans différentes équipes selon les besoins opérationnels. Certains contrôleurs se

disent très satisfaits de cette solution ; ils considèrent que la stabilité des équipes peut

entraîner des dérives : une certaine façon de travailler en étant moins respectueux des

procédures devient la norme dans une équipe, et ceci d’autant plus que ses membres

resteront les mêmes pendant des années229. Certains évoquent ainsi le cas Danois (le centre de

Copenhague, limitrophe) dont ils n’apprécient pas la façon de travailler de certaines équipes.

Les contrôleurs suédois insistent cependant sur les liens sociaux très forts entre contrôleurs

dans le centre et sur les rapports très bons qui sont entretenus entre la « salle de contrôle » et

les managers.

L’ANALYSE DES INCIDENTS

LES INCIDENTS ANALYSES

Les airprox ne constituent qu’une partie des événements analysés. La notification volontaire

d’incidents par les contrôleurs est très développée. Les contrôleurs sont invités à notifier tout

événement qui leur paraît intéressant à analyser. Les incidents sont classés en DA (si on

considère qu’il y a eu une perturbation du système et un problème de sécurité) et en DI

(problème moindre, ne mettant pas en cause la sécurité). Une nouvelle catégorie venait d’être

instituée depuis quelques mois à la date de ma visite, un peu en marge de l’incident

229 Nous verrons plus loin le cas au centre de Brest d’une équipe de « vieux » contrôleurs considérée comme

emblématique de ces équipes stables qui développent leurs propres façons de faire. On parle d’ailleurs couramment de « culture d’équipe » en France.

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proprement dit, et dénommé : l’événement dont on peut apprendre quelque chose (ETYCLF :

Event That You Can Learn From). Il s’agit d’un groupe d’échanges entre contrôleurs, animés par

un consultant externe en Facteurs Humains.

Une des idées de départ de cette initiative repose sur l’existence d‘échanges spontanés entre

contrôleurs, d’anecdotes sur des « histoires qui sont arrivées » pendant leur travail, sans que

celles-ci soient de l’ordre de l’incident proprement dit. Ces événements valent la peine d’être

racontés, mais ne nécessitent pas d’enquête formelle. Le consultant (médecin et psychologue)

est avant tout un animateur de ces petites réunions et il propose un angle d’analyse de type

« facteurs humains » qui fournit des outils conceptuels pour rendre compte de ce qui s’est

passé. La Suède est le seul pays de notre étude comparative à avoir « institutionnalisé » ce qui

par définition restait de l’ordre d’un échange informel. Ceci ne s’est pas fait sans tiraillements :

les quartiers généraux du contrôle aérien Suédois ont d’abord vu avec un peu de méfiance la

mise en place de ce qui apparaissait comme une entorse au “Tout Transparent” peu à peu

acquis, avec la remontée des incidents vers la base de données centralisée. Cependant, le

principe d’un apprentissage local dans le centre de Malmö est désormais acquis et semble

répondre au souci d'un apprentissage géré par les contrôleurs. En effet, le consultant qui a

proposé la mise en place d’un tel système, souligne que “la différence entre un événement lors

duquel la séparation est enfreinte, et un événement lors duquel elle ne l’est pas, tient souvent

tout simplement au facteur chance230 ”. La classification dichotomique “incident/non

incident” à partir de l’enfreinte d’une norme, renvoie à une compréhension trop simple de la

sécurité : sécurité assurée tant que les avions sont séparés de la norme en vigueur, et sécurité

soudain mise en danger dès lors que la barrière de la norme est franchie. La notion de

« ETYCLF » renvoie pour sa part au jugement du contrôleur quant à une situation vécue

comme risquée, même si la norme a été respectée, et même s’il n’y a pas eu de véritable

incident. Pour le dire dans nos termes, au-delà d’une normativité fixée par l’institution, une

place est faite à l’expérience subjective, singulière du contrôleur. Ou, pour être plus précis, une

place est faite, au-delà de la catégorie instituée d’incidents, pour un jugement qui donne à un

événement un statut d’événement intéressant, dont on peut apprendre, ce qui rend

l’opposition incident/non incident finalement caduque du strict point de vue du retour

d’expérience.

UNE « CULTURE DE LA TRANSPARENCE »

Les notifications sont faites par les contrôleurs pour la plupart sous forme de courriel (80 %

des notifications sont effectuées de façon électronique). Les formulaires électroniques sont

faciles et rapides à remplir, leurs caractéristiques doivent inciter les contrôleurs (qui sont

« paresseux » en ce qui concerne les tâches administratives, m’explique-t-on) à notifier un

230 Sven Ternov. Operator-centered local error management in air traffic control. Safety Science. 42. 2004. P 907-

920.

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événement, même s’il a un doute sur l’intérêt que présente l’événement en question. Le

service reçoit jusqu’à 2000 notifications par an. Des contrôleurs assistants appelés

« gatekeepers » effectuent un premier tri, entrent les informations dans une base de données,

et transmettent le rapport à un analyste d’incidents si elles considèrent qu’il est utile de mener

une enquête.

Mes entretiens avec les contrôleurs seront souvent assez courts : non par mauvaise volonté de

ceux-ci, mais plus simplement parce que, me répète-t-on à l’envie, la transparence n’est pas

un problème. Ce n’est qu’en Suède que l’on m’affirmera avec une tranquille assurance : « nous

sommes transparents », et ceci quelque soient les acteurs rencontrés : contrôleurs, personnes

de l’encadrement, safety managers, …

La transparence est presque toujours associée à la « culture de la transparence » suédoise.

Elle est source d’une certaine fierté, et elle est évoquée comme un bien que l’on possède,

presque une ressource … naturelle. « Ici, on a une culture de la transparence ». « Nous sommes

un pays transparent, c’est notre culture ». Cette affirmation est souvent complétée par

l’affirmation d’une différence « On est tout à fait différents des autres pays » me répètent

plusieurs contrôleurs. Certains savent que l’opacité quant aux incidents liés au contrôle aérien

a été stigmatisée dans un rapport d’Eurocontrol231, mais que les suédois sont considérés,

quant à eux comme les bons élèves sur ce sujet. « Ici, il y a une atmosphère ouverte ». La

transparence est donc à la fois ce qui nous définit et nous distingue aussi du voisin : “On est

tout à fait différents des autres pays, y compris le Danemark qui est tout près d’ici232”

m’explique un contrôleur.». (A Malmö, le Danemark est à quelques kilomètres, de l’autre côté

du pont). Le Danemark vient seulement de modifier la loi, particulièrement punitive, qui

permettait aux autorités du contrôle aérien de donner des amendes aux contrôleurs

responsables d’incidents233.

UNE « CULTURE » DE LA NOTIFICATION D’INCIDENTS

Juste après la référence à la culture nationale, vient la référence à la culture organisationnelle.

Et même, très précisément à une « bonne culture de la notification (des incidents) » : « a good

reporting culture ». Cette fois-ci, la culture n’est plus un donné, comme pour la culture

nationale, elle est inculquée. “Le truc c’est que tout le monde est éduqué ici, on leur donne une

culture de la notification234” m’explique un instructeur. Les contrôleurs sont formés à

l’académie, qui sélectionne et forme les contrôleurs avant qu’ils ne soient envoyés dans les

différents centres de contrôle pour compléter leur formation « sur le tas » (on-the-job

231 Martine Blaize. “Aircraft Accidents/incidents and ATM contribution”. Eurocontrol. Safety regulation commission.

232 “We are quite different from other countries, including Denmark which is quite close”

233 Christine Fassert. La transparence en questions. Mémoire de Diplôme d’Etudes Approfondies en Philosophie,

mention sociologie. Paris, Paris 1 Sorbonne. 234

“The thing is that everybody is educated here, we are given the culture of reporting”

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training). Les contrôleurs souligneront tous, dans les entretiens « on a été éduqués comme

ça », « “Tout le monde est éduqué ici, on nous donne une culture de la notification ». Lors de la

formation, on leur a enseigné l’importance du « Retour d’Expérience », grâce auquel une

organisation apprend de ses incidents ; or la première étape du REX est la connaissance de ces

incidents. Ils ont également étudié des exemples d’incidents qui font partie intégrante de leur

formation, de leur appréhension des risques. Cette culture, mélange de connaissances, de

pratiques, de valeurs, inculquée dès le début de leur formation à « l’académie », se poursuit

ensuite dans le centre opérationnel : il est important de notifier ses incidents. Cette

notification largement acquise se complète d’une pratique bien ancrée de la réflexion sur la

sécurité, dans des processus de formation continue. Il existe par exemple un groupe de six

contrôleurs qui sont opérationnels à plein temps, mais qui disposent d’une journée tous les

deux mois pour exposer sur un thème de sécurité choisi.

La culture nationale et la culture de l’organisation semblent ici remarquablement

congruentes : les personnes ne font pourtant jamais de lien explicite et les évoquent comme

deux facteurs, sans mettre de hiérarchie de l’un par rapport à l’autre. Il semble y avoir, d’une

part, la fameuse « transparence » de la Suède et d’autre part la « culture de la notification »

propre au contrôle aérien. Nous reviendrons plus tard sur ces deux types de cultures. Face à

une telle normativité des comportements, on peut se demander ce qui fait quand même

question, ou problème, ce qui n’est pas déjà résolu par l’institution. Certains jeunes

contrôleurs évoquent la difficulté de trancher entre la déclaration d’un « DA » (incident qui fait

l’objet d’une notification formalisée) et celle d’une « ETYCLF », traité localement de façon plus

légère, sans enquête. Dans ce cas, le contrôleur s’en remet facilement au jugement de ses

supérieurs. Ainsi, un contrôleur explique : « Quelquefois, quelque chose se passe qui est juste à

la limite. On a le DA et aussi le « truc apprentissage ». Parfois c’est assez difficile de décider si

c’est un DA ou un ETYCLF. Je pense que c’est à mon superviseur ou à « A » (la chef des

opérations) parce qu’ils sont mes managers, c’est leur décision, si je ne peux pas faire la

différence, je peux demander235 ». Le supérieur est donc une personne légitime pour trancher

le type de notification à faire, son expérience permet de prendre la bonne décision. Cette

confiance envers les supérieurs est elle aussi emblématique des rapports à Malmö. En effet, si

on retrouve dans plusieurs pays une opposition entre « la salle » (des contrôleurs) et les autres

(ceux qui sont hors de la salle, dans les bureaux, managers ou administratifs), ce n’est pas le

cas de Malmö, en tout cas avec des nuances d’importance. Si la référence à une identité

« contrôleurs » reste forte, si, comme ailleurs, les contrôleurs forment souvent des groupes

soudés dans leur travail mais aussi hors du travail, les contrôleurs à Malmö soulignent à

maintes reprises leur confiance envers la hiérarchie, une forme de proximité qui va, comme

235 “We have the DA and also the learning thing, sometimes it is quite difficult to decide is it a DA or a EYCLF, I think

it is up to the supervisor or to A, the CCO, because they are my managers, it is their decisions to know what it is, if I can’t make the difference, I can ask”.

« The thing is that everybody is educated here, we are given the culture of reporting, sometimes, something happens it is on the border line »

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dans cet exemple jusqu’à l’idée de se remettre au jugement de son superviseur ou de la

responsable opérationnelle pour décider de la conduite à tenir en cas d’incident.

Un responsable me résumera ainsi la situation : pour eux, la partie « collecte » d’incidents (la

transparence au sens littéral sur les incidents) n’est plus un problème. Elle est considérée

comme un acquis solide, sur lequel il n’est plus nécessaire d’insister : les incidents sont, dans

leur immense majorité, connus, révélés. Leurs efforts portent maintenant davantage sur

l’étape suivante : l’analyse des incidents, et ses corollaires : la classification de sévérité, la prise

de mesures correctives, l’identification des « failles » organisationnelles.

LE « NON PUNITIF » AU CŒUR DES PREOCCUPATIONS

Quatre analystes d’incidents locaux (à Malmö, Göteborg et Stockholm) et trois analystes des

quartiers généraux réalisent les enquêtes. L’enquête et l’analyse d’un incident dans un centre

opérationnel est toujours effectuée par un analyste d’un autre centre que celui où l’incident a

eu lieu « afin d’éviter toute discussion » me dit le safety manager.

Les analystes sont formés aux Facteurs Humains ils participent par exemple, au moment des

entretiens, à la mise au point d’une méthode développée par Eurocontrol, la méthode HERA

(Human ERror Analysis). Il n’y a pas, cependant, de classification de sévérité. Mais afin de se

mettre en conformité avec ESARR 2, ils projettent de réfléchir à l’adoption d’une méthode de

classification de sévérité.

Un binôme formé d’une personne des « Head Quarters » et d’un analyste d’incident se

rendent sur place, et mènent l’enquête (réécoute des enregistrements de la fréquence,

interviews des contrôleurs impliqués). Ce binôme rencontre d’abord les responsables locaux,

afin de discuter des « sentiments » des contrôleurs (« comment se sentent-ils après

l’incident ? »). Le contrôleur interviewé a le droit d’avoir à ses côtés une personne « pour le

soutenir ». Il s’agit souvent d’un responsable local, de sa hiérarchie directe. Les entretiens pour

les enquêtes peuvent durer de deux à trois heures. « Ils peuvent dire les choses sans qu’elles

soient écrites s’ils pensent que c’est trop personnel » me précise un analyste d’incidents. Ces

entretiens donnent des informations essentielles pour la compréhension véritable de

l’incident, et le témoignage du ou des contrôleurs impliqués est par conséquent considéré

comme une étape très importante, et très valorisé : « Les entretiens permettent d’avoir des

éléments qui ne seraient pas révélés sans la participation des contrôleurs ».

Une première version de l’incident comporte l’analyse, les conclusions et recommandations.

Elle est transmise au contrôleur impliqué et à son manager pour commentaires. En cas de

désaccord, ces derniers peuvent s’exprimer, mais cela concerne, me rapporte mon

interlocuteur, moins de 1% des cas. Le rapport est ensuite distribué à l’académie (l’école qui

forme les contrôleurs) et à tous les managers du centre où s’est déroulé l’incident. Ceux-ci

doivent exposer les incidents jugés « intéressants » à leur équipe. Il peut être également

envoyé à la compagnie aérienne impliquée, si celle-ci est jugée apte à en tirer profit ou à

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donner son point du vue (« Scandinavian Airlines, ou Air France, par exemple, mais pas la

Chine, on ne recevrait pas de réponse » me précise un analyste). Le Macro Système Technique

qui se dessine ici est à la fois celui d’une « auto transparence » dans laquelle collaborent sol et

bord, et celui qui comporte des zones d’opacité totale, contre lesquelles le plus « transparent »

des fournisseurs de service de contrôle aérien ne peut rien.

Sur les 1500 à 2000 notifications annuelles, il sera mené de 20 à 30 investigations

« nationales » (c’est-à-dire, impliquant une personne des quartiers généraux, plus un analyste

local). Le choix n’est pas fait selon le critère « airprox » ou non, mais selon un jugement plus

global sur l’événement, considéré « intéressant » à analyser au niveau national. « On peut

avoir un airprox et décider cependant de ne pas faire l’enquête, si l’erreur est très facile à

identifier, et si l’enquête n’ajoutera rien, peut-être, on dira, OK, une enquête locale est faite, et

ça suffit, ils nous fournissent le rapport et si on se dit : OK, ils ont fait une bonne analyse, on

peut décider de ne pas s’occuper de cas. D’un autre côté si on a un incident avec aucune perte

de séparation, mais avec un potentiel de danger de la situation, on fait l’enquête. On prend des

situations qui ne sont pas des airprox, on en laisse qui sont des airprox… 25 sur 30 peut-être

sont des airprox236 ».

L’APPROCHE « FACTEURS HUMAINS »

Les Suédois font visiblement un effort important pour identifier les aspects organisationnels,

au-delà des aspects plus individuels (communément analysés comme erreurs, violation des

normes). Il s’agit donc, dans la lignée des propositions maintenant classiques de Reason237

d’identifier, au-delà des causes immédiates et individuelles de l’incident, des causes dites

« latentes », qui ne sont pas immédiatement identifiables, mais qui sont les causes sous

jacentes des erreurs individuelles. Ces « erreurs latentes organisationnelles » (latent

organizational failures) ne sont d’ailleurs pas imputables à des acteurs particuliers, elles sont

plutôt des conditions organisationnelles qui favorisent des types d’erreurs particuliers.

L’identification de ces causes permet, selon Reason, de ne plus attribuer seulement aux

« acteurs de première ligne », directement en charge du process (ici, les contrôleurs aériens),

la cause première des erreurs commises, et de chercher des causes plus profondes, afin de

faire porter les mesures correctives à ce niveau. Les réflexions de Reason ont été largement

reprises et diffusées par Eurocontrol, notamment lors de formations de « Team Ressource

Management ». Elles sont cependant très inégalement diffusées et ne sont véritablement

236 “We can have an airprox and we can still decide not to make an investigation. If the error is very easy to identify,

and the investigation will make no difference, maybe we say ok, a local investigation is done and that is enough, and they provide us with the report, and if we say : ok, they made a good analysis, we might decide not to take this case. On the other hand, if we have an incident with no loss of separation, but we have a potential of danger of the situation, we do the investigation. We take situations which are not airproxes, and we leave some which are airproxes … 25 out of 30 may be airproxes”. 237

James Reason, L’erreur humaine, PUF, Paris, 1993.

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« intégrées » à l’analyse des incidents que dans un nombre limité de pays. Dans le cas Suédois,

le focus sur l’identification des erreurs latentes est une caractéristique significative de

l’analyse.

Cependant, les aspects plus spécifiquement individuels ne sont pas laissés de côté. Il s’agit

alors de comprendre les erreurs du contrôleur (parfois du pilote) ayant mené à l’incident. Les

apports de la psychologie cognitive sont alors utilisés pour appréhender les mécanismes

mentaux souvent complexes mis en jeu lors du travail de ces professionnels, et expliquer les

« ratages » possibles : confusion, oubli, incompréhension … Les réflexions sur le lien à

« défaire » entre erreur et faute traversent toute la communauté du contrôle aérien, elles sont

au cœur des discours. « Ne plus considérer l’erreur comme un tabou » est devenu l’un des

leitmotivs des actions de communication d’Eurocontrol. A Malmö, Les contrôleurs apprennent,

m’expliquent-ils, « à ne pas avoir honte de leurs incidents ». La « culture non punitive » à

promouvoir est devenue un autre fer de lance d’Eurocontrol, avec quelques tâtonnements il

est vrai sur le contour exact de cette notion238. La notification des incidents, la fameuse

« transparence » sur les incidents est à ce prix. Dès lors, ne pas stigmatiser les erreurs du

contrôleur devient un impératif qui se reflète dans les rapports d’incidents eux-mêmes.

Pour les suédois, cette attention extrême à cette culture non punitive prend une tournure

radicale. Deux étudiants que j’ai l’occasion de rencontrer lors de cette visite239 me racontent

leur étonnement en ayant comparé la teneur des rapports d’incidents au Danemark et en

Suède. Dans les analyses suédoises, ils ont noté des formulations qui témoignent d’un souci

extrême de « mettre les formes » dans la description de l’incident, lorsqu’il s’agit de décrire les

actions du contrôleur : « Par exemple, ils ne diraient pas : « elle s’est trompée », mais « elle

avait une image mentale fausse », même pas le mot « fausse » peut-être, ou bien : « l’image

n’existait pas dans sa tête » plutôt que : « il avait oublié240 … ». La transparence du contrôleur

est ainsi sans doute obtenue et symboliquement remerciée par l’assurance d’un regard

extrêmement bienveillant.

La focalisation sur les erreurs organisationnelles et la volonté de ne pas faire du contrôleur un

« responsable » véritable de l’incident sont les deux grands piliers sur lesquels s’élabore

l’analyse des incidents. L’auto transparence sur les risques, dont nous avons montré qu’elle

semblait être un des idéaux promus par les recherches en sociologie des organisations à risque

dans la première partie semble ici en quelque sorte réalisée. Mais elle se réalise dans un

238 Voir à cet égard les remarques de Reason sur les notions de « non punitive culture » et « just culture » dans le

chapitre 3. 239

Marlene Madsen Dyrløv & Ryan Jensen Thomas: Fejl, ansvar og moral: Behandling af menneskelige fejl og udvikling af en professionsetik inden for flyveledelse og andre sikkerhedskritiske områder. Technical Report R-1260, Risø National Laboratory, 4000 Roskilde Denmark. 2001. (présenté oralement en anglais par les auteurs). 240

“The Swedish would say, not “she made an error” but “she has the wrong mental picture”, even not the word “wrong”, or : ”the picture did not exist in his mind” instead of “he forgot”.

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monde idéal où la « transparence » est une valeur phare de toute la société. Il faut noter à cet

égard une différence de taille entre le discours des Britanniques (sur lequel nous reviendrons

dans l’analyse du Safety Improvment Sub Group, dans le chapitre suivant) et celui des Suédois.

Nos amis Britanniques se montreront très fiers de leur transparence, de leur « safety

management system», mais ils feront de cet état le couronnement d’une « évolution

naturelle » qui les a amenés, après bien des vicissitudes, à une situation dont ils peuvent être

fiers. Mon interlocuteur du NATS se défendra ainsi : « les gens (du SISG) croient que nous

voulons imposer nos idées, mais nous voulons juste leur éviter faire les mêmes erreurs que

nous ». Il ne tient qu’au reste des pays d’Eurocontrol de faire les mêmes progrès pour

atteindre enfin (plus directement, grâce à l’expérience anglaise) le même niveau de

développement. Les Suédois au contraire insistent sur le caractère éminemment local de leur

réussite : ils sont transparents parce que la Suède a une culture de la transparence. La

dimension « évolutionniste » » (il existerait des stades successifs d’amélioration que

connaitrait une organisation dans sa gestion de la sécurité) est donc bien moins présente, bien

que la transparence s’enseigne dès le début de la formation aux jeunes contrôleurs. Ces deux

visions renvoient finalement à deux paradigmes de sens commun qui s’opposent : celui de

l’histoire qui fait d’un certain état atteint le résultat d’une évolution combinée à un progrès et

celui de la culture qui enracine les pratiques dans un contexte par nature immuable, associée à

une éducation qui vient parachever cette inculcation de la transparence comme valeur et

comme pratique.

LA SURVEILLANCE AUTOMATIQUE DES INCIDENTS

Lors des discussions qui ont accompagné le développement de l’outil de détection

automatique ASMT (ATM Safety Monitoring Tool), mes interlocuteurs considéraient comme

allant de soi que cet outil serait très bien accueilli dès lors qu’un certain degré de transparence

sur les incidents serait déjà obtenu. Dans ce cas, l’outil ne ferait qu’automatiser ce qui était

déjà réalisé volontairement par les contrôleurs et il compléterait la notification volontaire par

la détection de certains événements moins appréhendables par le contrôleur (comme les

levels busts). Ainsi, un rapport d’enquête de la Performance Review Unit d’Eurocontrol241,

après avoir établi l’opacité de beaucoup de pays quant aux incidents, évoque la solution d’un

241 Radu Ciopenoa. Legal Constraints to Non-punitive ATM Safety Occurrence Reporting in Europe Outcome of a

Survey conducted by the Performance Review Unit in 2001-2002. December 2002. Fidèle à sa volonté de confidentialité, Eurocontrol ne mentionne pas les pays dans ce rapport. Il n’est pas évident à cette lecture que le « successful implementation » du reporting automatique ne concerne que deux pays européens, (France et Angleterre) et avec des modalités d’application très différentes qui nuancent sensiblement ce qui peut en être dit ici. “It must be said that automatic reporting was one of the most controversial subjects arising out of the survey. Several respondents raised concerns that “automatic reporting” would not be as good as voluntary reporting. This was almost always found in places where there is a poor reporting culture, and the reluctance towards automatic systems was mainly based on the fear related to the use of such data. However, where the systems have been successfully implemented, they are regarded as very beneficial by both ATCOs and management. Moreover, in organisations where there is no such system but a solid reporting culture exists, the potential implementation of such a system is not feared”.

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système comme l’ASMT ; on parle alors de « automatic reporting» par opposition au

« volontary reporting ».

« Il doit être souligné que le reporting automatique était l’un des sujets les plus

controversés de cette enquête. Plusieurs parmi ceux qui ont répondu ont soulevé le

point que le « reporting automatique » ne serait pas aussi bon que le « reporting

volontaire ». Cela a été presque toujours le cas dans les pays où la culture de la

notification n’est pas bonne et la réticence envers les systèmes automatiques était

principalement basée sur la crainte de l’utilisation de telles données. Cependant, là

où les systèmes ont été implémentés avec succès, ils sont considérés comme très

bénéfiques par le management et les contrôleurs. De plus, dans les organisations

où il n’y a pas un tel système mais une culture de la notification solide,

l’implémentation d’un tel système ne fait l’objet d’aucune crainte ». (souligné

par nous).

Cependant, lorsque j’évoque la possibilité de la surveillance automatique des incidents à

Malmö, les contrôleurs ne montrent qu’un intérêt mitigé : ils ne comprennent pas quel serait

l’apport d’un tel outil. L’outil serait-il seulement redondant, en ne faisant que « doubler » dans

la plupart des cas, la notification volontaire ? La réponse est bien plus complexe. La réaction de

la chef opérationnelle sera la plus vive lorsque j’évoque l’ASMT :

“C'est l'opposé absolu de ce que nous sommes, je ne vois rien de bien avec

cet outil, je ne crois pas que le système bénéficie de cela, cela voudrait dire

que le management ne me fait pas confiance en tant que contrôleur242”.

Cette personne du management se met d’emblée dans la position du contrôleur pour donner

un sens à cet outil. Et elle ne s’intéresse pas tant aux bénéfices supposés d’un tel système pour

la gestion de la sécurité qu’à la symbolique à laquelle il renvoie, c’est-à-dire ici le signe d’un

manque (d’une perte) de confiance de la hiérarchie envers les contrôleurs. L’outil incarne

même « l’opposé absolu de ce que nous sommes », et dans ces mots très forts, on peut lire à

quel point l’ASMT est appréhendé en premier lieu dans ses dimensions symboliques et non

instrumentales (ses fonctionnalités de « rejeu », la possibilité d’appréhender des types

d’incidents non perçus par le contrôleur). L’outil opère donc autre chose que la simple

automatisation d’une transparence qui serait d’abord volontaire. En cela, il dit aussi ce qu’est

la transparence pour ces professionnels, en montrant ce à quoi elle ne saurait être réduite.

242 “This is the absolute opposite of what we are. I don’t see anything good with this, I don’t think the system

benefits of it … It would mean that the management does not trust me as a controller”.

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SYNTHESE

DEUX TYPES DE CULTURE : CULTURA ET PADEIA

Sophie Poirot Delpech243 a proposé une distinction entre la culture (cultura, d’origine latine) et

la padeia (d’origine grecque) qui trouve ici un écho très clair. Cette distinction permet de sortir

du débat dans lequel il est facile de s’enliser lorsqu’on oppose les définitions de la culture, et

surtout lorsqu’on cherche à sortir des discours fleuves sur la safety culture et ses critiques.

Sophie Poirot Delpech rappelle les deux origines de la notion : la cultura (ce qu’on trouve en

naissant) s’oppose à la padeia (la culture qui est inculquée à chaque personne tout au long de

l’éducation). Elle montre tout l’intérêt de distinguer ces deux types de culture lorsqu’on

s’intéresse à la question de la sécurité.

La particularité concerne ici la congruence entre les deux cultures, qui sont toutes deux

évoquées comme facteurs explicatifs. La cultura de la transparence est un donné, une

caractéristique de la culture Suédoise; la padeia (culture de la notification) est inculquée, elle

fait partie de l’éducation du contrôleur, d’abord dans sa formation professionnelle, puis dans

le centre où il travaille. Mais ces deux cultures sont en telle harmonie, elles sont si conformes

qu’elles sont à peine différenciables : la padeia n’est ici que la prolongation, la particularisation

de la cultura, son application au domaine professionnel.

Cette référence à l’éducation n’est d’ailleurs pas dénuée de la tranquille assurance d’être tout

simplement plus « avancés » que la plupart des autres pays en matière de safety management

et de transparence. Certains contrôleurs disent simplement « on est éduqués ici » pour

expliquer leur bonne volonté à notifier les incidents, sans même ajouter dans un premier

temps de quelle éducation il s’agit. Etre éduqué « à la notification », à la « transparence »

revient à être « éduqué » tout court : éducation dont ne bénéficient pas les contrôleurs dans

tous les autres pays, peut être un peu moins « civilisés » que ne l’est la Suède. Point

d’arrogance pourtant (ce serait si peu conforme à l’esprit de protestantisme …), plutôt l’idée

implicite que la transparence ne tient pas du miracle, du hasard, ou seulement de la bonne

volonté individuelle. C’est l’éducation qui forme le contrôleur : elle explique l’importance du

Retour d’Expérience, son bien fondé. Elle dédramatise l’incident, en fait un matériau, sur

lequel on va pouvoir tout simplement travailler, pour mieux comprendre. Et enfin, elle fait de

l’incident un événement normal dont il n’y a pas lieu d’avoir honte, et pour lequel l’idée d’une

punition est en toute logique totalement exclue.

243 Sophie Poirot Delpech. Les deux cultures de l’aéronautique. Actes du Congrès organisé par l’ATRS. Rio de Janeiro.

Juillet 2005.

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LA CONFIANCE ENVERS LE MANAGEMENT

La confiance envers le management est une autre caractéristique majeure du contrôle suédois.

Comme pour les autres caractéristiques, c’est toujours bien sûr la démarche comparative qui

permet d’appréhender cette spécificité. On verra, dans les autres visites, qu’il existe souvent

une opposition entre « la salle » et « les managers », opposition qui se teinte dans certains cas

d’une certaine hostilité des contrôleurs envers « ceux qui ne sont pas contrôleurs ». Le

manager, en Suède est une figure bienveillante, et même protectrice. Non seulement l’erreur

n’est pas taboue (elle fait partie du cours normal des choses), mais en cas d’incident une des

premières étapes est de discuter de l’état psychologique du contrôleur. Il est souvent

accompagné pendant l’entretien d’enquête d’une personne « pour le soutenir » : cette

personne m’indique-t-on, est souvent une personne de sa hiérarchie. Enfin, en cas de doute

sur la nature de l’incident (DA ou ETYCLF), le jeune contrôleur peut décider de s’en remettre

au jugement de son supérieur direct, voire de la directrice des opérations : il reconnaît

visiblement à ceux-ci une expertise sur la gravité de l’incident et l’enseignement local ou plus

global que l’on peut en tirer. Mais aussi « il s’en remet à », dans un sens sans doute un tant

soit peu affectif.

LE STATUT DE L’INCIDENT : UN MATERIAU ET UNE OPPORTUNITE

D’APPRENTISSAGE

Quel est le statut de l’incident dans un tel contexte ? Il est d’abord, pour le contrôleur une

expérience au minimum désagréable, peut-être douloureuse, et celui-ci, loin d’être stigmatisé,

sera au contraire aidé. Le contrôleur semble être, in fine, la victime plutôt que le responsable

de « son » incident. Mais cet aspect est toutefois loin d’être central dans les différents

entretiens de cette enquête. Le contrôleur doit certes être soutenu si nécessaire à la suite d’un

incident, mais l’incident reste le cœur d’un processus qui, au final, ne fait pas de celui-ci un

élément aussi négatif qu’on pourrait l’imaginer.

L’incident, en effet, est d’abord un matériau à traiter, dont on peut tirer des enseignements.

Le strict contour de ce qu’est un incident ne paraît pas être une question cruciale pour les

personnes de Malmö. De même, le flou de la définition d’ESARR2 ne sera jamais évoqué

comme un problème. En fait, les pratiques de retour d’expérience sont solidement ancrées

dans l’organisation Suédoise, le jugement du contrôleur est requis pour décider du statut à

donner à l’incident, et on a vu que des jeunes contrôleurs pouvaient s’en remettre à leur

hiérarchie pour décider de ce qu’il convenait de faire, en termes de notification.

De façon un peu paradoxale, la question de la visibilité des incidents envers l’« extérieur » que

cet extérieur soit le régulateur, Eurocontrol et sa demande de Annual Safety Report, ou encore

le public ne se pose pas. Le nombre d’incidents par exemple n’est quasiment pas évoqué,

comme s’il n’avait aucune importance. Chaque incident est d’abord un matériau à usage

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interne qui permet de travailler sur la sécurité. L’incident n’a pas le caractère un peu

« tragique » qu’il a dans d’autres organisations.

Réfléchir au statut de l’incident invite là aussi à se servir de l’approche comparative pour

mieux saisir les particularités de chaque pays. En France par exemple, on le verra plus loin, on

assiste à une forme de ritualisation lors de l’analyse de l’incident, avec la commission Locale

de Sécurité, où une salle entière regarde la revisualisation de l’écran radar et écoute les

dialogues échangés à ce moment-là entre pilotes et contrôleurs. Le cas suédois frappe plutôt

par le relatif « détachement » que les acteurs montrent vis-à-vis de l’incident. Celui-ci perd le

caractère parfois dramatique qu’il peut avoir dans beaucoup d’autres endroits, pour de

multiples raisons. Il est un matériau à traiter, son intérêt est toujours inféodé au retour

d’expérience qu’il peut permettre. Ce qui ne signifie pas non plus qu’il est anodin, que

l’inquiétude quant aux questions de sécurité serait plus faible chez les suédois. Identifier les

incidents, les analyser, en tirer des enseignements sont les éléments clefs d’une mécanique

sophistiquée portée par tous les acteurs, tous « éduqués » au Retour d’Expérience comme

pilier de la sécurité.

De même, l’airprox n’a pas de statut particulier à la différence de la plupart des autres

organisations. Ce ne sont pas obligatoirement les airprox qui font l’objet d’une enquête au

niveau national, mais les incidents où ce complément d’enquête peut apporter quelque chose

de nouveau. Les incidents, tous les incidents, y compris les airprox, sont donc des matériaux

pour le Retour d’Expérience qu’ils nourrissent, et c’est bien ce caractère « rationnel » qui est

mis en avant. Le mot d’ordre est le suivant : ce n’est pas obligatoirement l’événement le plus

grave qui nous apprend le plus, certains airprox sérieux ne méritent pas que l’on s’astreigne à

une enquête nationale si les causes sont faciles à identifier. Le statut de l’incident est donc

toujours inféodé à son intérêt pour le Retour d’Expérience. Ce qui est loin d’être évident, on le

verra, dans d’autres pays, où l’airprox a un statut particulier et où les incidents sont parfois

plutôt des « problèmes » (parce qu’il faut les traiter, qu’ils génèrent un travail d’enquête) que

des opportunités d’apprentissage.

5. MALTE

L’ORGANISATION ET LE CONTEXTE

Les contrôleurs Maltais ont été militaires jusqu’en 1998. A la suite d’une grève des contrôleurs,

leur statut a été modifié ATS (Malta Air Traffic Services ) existe comme telle depuis 2001 (c’est-

à-dire comme société à capitaux publics). Le régulateur est le Department of Civil Aviation

(DCA).

Un bureau Enquête incidents a été crée depuis 2002. Il est directement rattaché au ministère.

Les incidents graves sont traités par le régulateur, (environ 170 par an, essentiellement des

airprox). Les incidents très graves directement par le bureau enquête accidents. Mais ce

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dernier peut décider d’enquêter sur n’importe quel incident. Cependant, ils n’ont pas les

compétences (de contrôle aérien) nécessaires en interne et ils peuvent être amenés à nommer

des personnes du fournisseur de service (MATS) pour réaliser ces enquêtes.

Les carnets du centre de La Valette

LE CENTRE DE LA VALETTE

Le centre de contrôle de Malte est un relativement petit centre. Au même endroit, se

trouvent regroupés la salle de contrôle en-route avec une approche et une vigie (tour de

contrôle) au-dessus. Et aussi, caractéristique unique en regard des autres centres étudiés, les

bureaux du « fournisseur de services de contrôle aérien » (MATS) et les bureaux du régulateur

sont également sur le même site. Les deux zones Est et Ouest sont presque toujours

regroupées. Les zones militaires sont très rarement activées.

Quatre pays limitrophes reçoivent ou envoient du trafic : l’Italie, la Tunisie, la Grèce et la Libye.

Ce dernier pays sera très vite présenté comme un problème récurrent, peut être le « problème

safety numéro 1 » du centre. Les relations avec les contrôleurs libyens semblent être source de

difficultés quotidiennes. Le problème est technique (le téléphone mobile devant parfois

remplacer les lignes téléphoniques) mais il est surtout humain. Les contrôleurs maltais se

plaignent surtout de l’attitude peu sûre des contrôleurs Libyens. Ceux-ci, par exemple, ne

respectent pas les « lettres d’accord » (procédures qui définissent l’endroit et le niveau de

transfert d’un avion entre deux centres). Sur un point particulier, ils génèrent ainsi des

situations de « face à face » (situations extrêmement dangereuses) entre un avion qui décolle

de Tripoli et un avion qui arrive de l’Italie. Les libyens donnent également directement un RFL

(Requested Flight Level, le niveau demandé par la compagnie comme niveau de croisière) aux

avions au départ de Tripoli au lieu de donner à ceux-ci un niveau intermédiaire comme cela est

prévu par les procédures. Les contrôleurs Maltais doivent donc surveiller le mode C (altitude)

de ces avions sur leur écran. Ces exemples illustrent donc une situation difficile pour les

contrôleurs Maltais, qui reviendront très souvent sur ce problème qu’ils considèrent comme

« le » problème sécurité de leur centre. Une réunion provoquée à haut niveau (à l’initiative du

régulateur et du directeur de l’aviation civile Maltais) avec des homologues Libyens n’a pas été

très fructueuse.

En revanche, les relations sont bonnes avec les autres pays. Elles sont particulièrement

cordiales avec les siciliens, avec lesquels ils communiquent en Italien (langue couramment

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parlée à Malte), et non en anglais, comme le voudrait la règle244. La frontière avec la Sicile est

très proche. Les contrôleurs siciliens envoient (c’est-à -dire effectuent le transfert à la

fréquence) leurs avions à Malte avant le point prévu par la lettre d’accord car cela permet aux

contrôleurs maltais de « manœuvrer » les avions si nécessaire. C’est un arrangement officieux

de contrôleurs à contrôleurs. Je demande « oui, mais en cas d’airprox dans cette zone ? », on

me répond en riant : « ça, c’est une bonne question ! ». Mais visiblement, la bonne entente

avec ces contrôleurs Italiens incite à la confiance et permet de raisonner en termes

opérationnels sans se préoccuper trop des conséquences épineuses éventuelles en cas

d’incident245.

UN SYSTEME RECENT : DES « GUINEA PIGS »

Le système (les positions de travail des contrôleurs) est récent (2000). C’est un produit de

l’industriel Alenia, qui a installé le système à Malte avant de l’installer dans les centres

italiens246. Les contrôleurs Maltais considèrent qu’ils ont un peu fait les frais de cette

installation, avec un système comportant de nombreux bugs informatiques et nécessitant, au

cours des premiers essais opérationnels, de très nombreuses modifications et mises au point.

Ils commentent : « On a été les « guinea pigs » (les cobayes !) sans mettre d’amertume,

semble-t-il, dans cette réflexion, sans doute parce que le système est, au final, satisfaisant.

Comme en Italie, l’option choisie est de type « stripping électronique » : les informations

« plan de vol » sont accessibles à la demande sur l’écran du radariste et des « strips

électroniques » à peu près similaires aux anciens strips papier sont affichés sur l’écran du

contrôleur planning. Quelques contrôleurs notent encore des informations sur un petit

morceau de papier qu’ils gardent sous leurs yeux, tandis que d’autres utilisent uniquement les

dialogues avec le « stripping électronique ». Les contrôleurs disposent d’un système d’alerte

« STCA » (Short Term Conflict Alert) dans la zone en route et d’un MSAW247 (Minimum Safe

Altitude Warning). Les vols VFR sont toujours visualisés.

L’ORGANISATION DU TRAVAIL

La conception des procédures est réalisée par les contrôleurs eux-mêmes, par l’intermédiaire

de leur organisation professionnelle (MATCA). C’est une situation assez récente (différente de

l’époque où les contrôleurs étaient des militaires) qui semble être l’objet d’une grande

satisfaction. Un superviseur insiste beaucoup sur l’importance de cette conception par les

opérationnels qui les utilisent quotidiennement : « On n’a pas beaucoup d’incidents ici, c’est

244 La règle de l’OACI définit en fait une “phraséologie”, basée sur l’anglais, pour toutes les communications

standard, et l’anglais comme langue d’échanges, lorsque la situation exige de sortir de la phraséologie standard. 245

En effet, les avions seraient en ce cas dans l’espace Italien, mais sous contrôle Maltais. 246

Avec succès (voir la partie concernant le centre de Padoue). 247

Système d’alerte anti collision avec le sol, utilisé en cas de relief à l’abord des aéroports.

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parce que le trafic est relativement faible, parce que la formation est très bonne, je pense que

la formation ici est excellente, parce que les procédures sont bien conçues, parce que la plupart

des procédures viennent des contrôleurs eux-mêmes248 ».

Le travail est structuré en 5 équipes de 10 contrôleurs. Il s’agit d’un environnement masculin :

3 femmes seulement sur les 50 contrôleurs que comprend le centre. Une partie des

contrôleurs possède les trois qualifications : en-route, approche et tour. Il s’avère que cette

triple qualification devient de plus en plus difficile à maintenir avec la complexification du

trafic. La qualification multiple apporte une certaine flexibilité dans l’organisation du travail ;

elle permet aussi de mieux comprendre le travail de « l’autre », mais selon certains c’est au

détriment de la « sharpness » (le fait d’être affûté, pointu) sur la position.

L’ANALYSE DES INCIDENTS

UNE SITUATION NOUVELLE

Ce sont essentiellement les airprox qui sont analysés. L’année passée, trois airprox ont été

déposés, L’enquête a été réalisée par le régulateur pour deux d’entre eux, et par le bureau

enquête accidents pour le troisième. En dehors de ces trois airprox, le safety manager

considère qu’il n’y a pas beaucoup d’incidents : leur principal problème concerne les relations

avec la Lybie.

La mise en place du « Safety Management System » exigée par l’ESARR 3 et la notification des

incidents (ESARR 2) sont récentes. Pour le safety manager interrogé, il s’agit d’une situation

nouvelle, avec de nombreuses difficultés à résoudre. « C’est une situation toute nouvelle,

explique le safety manager, l’an dernier, nous avons mis en place le système. Il y a deux mois,

nous avons fait notre première enquête ».

Le centre de contrôle aérien doit fournir toutes les preuves (enregistrements, retranscriptions

et le rapport fait par le contrôleur), mais il ne sera pas impliqué dans l’enquête. Les rapports

sont entrés dans la base de données « TOKAY » depuis l’an 2000.

Le safety manager est aussi le responsable opérationnel de l’aérodrome, et ce par manque de

ressources humaines suffisantes. Il explique : « Nous ne sommes pas une unité suffisante pour

avoir un safety manager séparé. Une clause dans ESARR3 dit que pour les petites unités, le

safety manager peut être un opérationnel, mais ils n’expliquent pas ce qu’est une « petite »

unité. Lorsque j’ai demandé, ils m’ont dit : vous êtes réduits en nombre, mais vous fournissez

différents types de service249, alors vous ne pouvez pas être considérés comme une petite unité.

248 “There are not many incidents here in Malta, it is because of the relatively low traffic, it is because of the very

high training, I think training in Malta is excellent, I think because of procedures are well designed, because most of the procedures come from the controllers”. 249

Parce que La Valette est à la fois un aéroport, une zone d’approche et un centre de contrôle en-route.

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C’est pourquoi il est demandé que nous ayons un safety manager indépendant. Pour le moment

on n’a pas réussi avec notre assemblée de managers. C’est aussi une dépense. Le régulateur

n’appuie pas notre requête. (…) c’est un conflit d’intérêt, je dois m’auditer moi-même, et je suis

responsable de l’écriture des procédures. (…) Avec le ciel unique européen, personne ne sait ce

qui va se passer, et ils ne veulent pas mettre plus de gens250 ! ».

Sur le nombre d’incidents (en dehors du faible nombre d’airprox), les discours seront assez

cohérents entre les « contrôleurs » et le « management ». Certains contrôleurs insisteront

d’emblée sur le fait que tous les incidents ne sont pas connus, notifiés, parce que le système

n’y invite pas vraiment. Un superviseur particulièrement virulent déclare : « je dirais aussi

(hésitation) que … les chiffres pourraient être déguisés. Le nombre publié pourrait être inférieur

au nombre interne, parce que certains d’entre eux (les incidents) ne sont pas notifiés. Disons :

nous avons 6 incidents par an, un tous les deux mois, OK, c’est supportable, on peut vivre avec

ça, mais peut être, en vérité, il y a 12 incidents par an. Donc tu dois prendre une décision entre

le perçu et le réel251 ».

On ne retrouve pas, comme dans le cas Suédois, cette idée que l’on est « éduqué » à notifier,

que la formation du contrôleur lui permet d’appréhender pleinement le rôle de l’analyse

d’incident et du retour d’expérience dans la gestion de la sécurité. Tous ces aspects sont

embryonnaires et ils se heurtent, on le verra, à une certaine absence de moyens. Avec, on le

verra, un certain ressentiment de la part des managers vis-à-vis d’une organisation comme

Eurocontrol qui impose des règlements difficiles à mettre en place pour une petite ANSP

comme Malte.

Cependant ils évoqueront aussi un nombre d’incidents structurellement faible. Les raisons

évoquées tiennent aux caractéristiques du trafic : ce n’est pas une zone de haute densité, (« il

y a beaucoup de place pour manœuvrer les avions » expliquent les contrôleurs en montrant la

zone qu’ils contrôlent), et il s’agit en outre essentiellement d’un trafic de survol. D’autres

raisons sont plus proprement organisationnelles. Ainsi, les contrôleurs insisteront sur un point

fort du centre de Malte : les procédures sont élaborées par les contrôleurs eux-mêmes, à

travers leur organisation professionnelle. Elles sont donc parfaitement adaptées, et peu

250 A clause in ESARR 3 says that for small units the safety manage can be part of the ops, it is not explained what is

a small unit. When I asked, they say the number you have makes you small but you provide different types of services, so you cannot be considered as a small unit. That is why it is requested that we have an independent Saf manager. At the moment we are not successful with our board of managers. It is an expense as well. The reg does not support our request.

Is it difficult for you ?

Yes there is a conflict of interest; I am supposed to audit myself, as I am responsible for drafting procedures. The saf has to be independent from the line management. With the single European sky, nobody knows what will happen, so they do not want to put more people ! ! 251

« I would also say (hesitation) that … numbers could be disguised. The published number of incidents could be less than the internal number, because some of them are not reported. Let’s say : we have 6 incidents per year, one every two months, ok, that’s bearable, we can live with that, but perhaps actually, in fact there are 12 incidents in one year. So you have to make a decision between the perceived and the actual ».

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sujettes à ne pas être respectées252. Ceci constitue sans nul doute un point essentiel.

Deuxièmement la formation est qualifiée d’ « excellente » par les contrôleurs comme par les

managers. Elle est basée très largement sur les méthodes de formation du NATS au Royaume -

Uni, (Malte a été une colonie Anglaise, et a obtenu son indépendance en 1964) ; les

contrôleurs seront assez unanimes à souligner l’influence Britannique sur de nombreux points

et leur bonne « culture de sécurité ».

LE DEROULEMENT DES ENQUETES

Le centre de contrôle aérien peut faire sa propre enquête, mais l’investigation officielle sera

réalisée par le régulateur, ou, en cas d’incident très sérieux, par le bureau enquête incidents,

créé depuis deux ans. Ce bureau est indépendant du fournisseur de service bien sûr, mais

également du régulateur, il est rattaché directement au ministère. La loi stipule que le bureau

peut investiguer n’importe quel incident. Les incidents moins graves sont en théorie

investigués par le régulateur. En pratique m’explique le safety manager : « ils n’ont pas de

spécialiste en ATM (contrôle aérien), des personnes du fournisseur de services sont nommées

par le bureau pour réaliser le travail ».

L’an passé, un airprox a été investigué par le bureau des accidents, les deux autres par le

régulateur. Le premier incident était très sérieux. Le safety manager explique : « Le TCAS a

déclenché. Le problème était que le transpondeur n’a pas marché pour un avion. On ne l’a

jamais vu sur le radar. Il n’y a pas eu de manœuvre (d’évitement). Ils sont passés à 400 pieds

l’un de l’autre. L’avion VFR était en contact avec le contrôleur d’approche. On a aussi changé

les procédures radar. Cet avion était très lent, et à une certaine vitesse, le radar se dit : « ce

n’est pas un avion ». Alors on a changé les paramètres (du radar253). »

Un autre airprox était très similaire. « On ne fait pas d’analyse Facteur Humain parce qu’on

n’est pas formés pour ça. On a envoyé des gens en formation à la formation à

« HERA/JANUS ». Ce sera un des AMC (Acceptable Means of Compliance = moyens de mise en

conformité), on doit former quelqu’un. Mais le problème, ce sont les ressources humaines.

Enlever quelqu’un de la salle de contrôle, c’est un problème ».

Pour le régulateur, le « facteur humain » est analysé, mais dans une définition très restreinte.

Il est en effet assimilé à une vision très individualisée, psychologique de l’incident. Ecoutons un

des représentants du régulateur :

252 Dans le domaine nucléaire, Bourrier souligne l’impact positif de la conception des procédures par les opérateurs

eux-mêmes, et récuse le fatalisme souvent observé quand à la « violation des procédures » décriée. Le nucléaire à l’épreuve de l’organisation. PUF. 1999. 253

The problem was that the transponder was not working on the AC, we never saw it on the radar. No maneuver involved. Only 400 feet between them. The VFR aircraft was in contact with the approach controller. We also change the radar procedures. It was very slow, and at a certain speed, the radar says it is not an aircraft, so we changed the parameters.

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« Si un incident mérite une investigation formelle, nous faisons une

investigation formelle. Je suis nommé, ainsi qu’un autre personne de l’ATC,

du fournisseur, nous regardons le mécanisme de l’incident, la vidéo du

radar, on écoute les cassettes, on interviewe les pilotes si nécessaire, on

regarde parfois les aspects humains, on regarde si c’est un facteur

humain, une personne qui a des problèmes, à la maison par exemple, dans

certains cas on se réfère. .. on l’envoie chez le psychologue. Parce qu’on

comprend que les gens aient des problèmes, c’est une chose assez récente.

Est ce bien accepté ?

C est neuf, ça a été fait par le passé, mais de façon moins formelle, il y a 4

ans on a envoyé quelqu’un pour une assistance psychiatrique254. »

Cette vision d’un incident qui surviendrait parce que le contrôleur serait à ce moment là

« fragile » est bien sûr très discutable. La très grande majorité des incidents surviennent avec

des contrôleurs qui ne connaissent pas de problèmes particuliers. La notion de Facteurs

Humains est donc comprise ici dans une acception extrêmement réductrice, de type

« problèmes psychologiques du contrôleur », loin, par exemple, du sens large qu’elle prend

dans le contexte Suédois, avec l’intégration des Facteurs organisationnels.

APPLIQUER ET INTERPRETER LA REGLE : UNE SOURCE DE DIFFICULTES

Le safety manager se plaint que la définition de ESARR quant à ce qu’est un incident sérieux ne

soit pas suffisamment complète : “Nous étions militaires jusqu’en 1998. Les procédures étaient

faites par le département de l’aviation civile, à cette époque, les investigations étaient

considérées comme des affaires internes. Puis un accord a été rédigé sur ce qui devait être

investigué. On a eu un nouvel ensemble de procédures et plus d’investigation interne. Quand le

bureau des investigations d’incidents a été mis en place, la nouvelle loi a été promulguée sur la

mise en place du bureau et ensuite la façon d’opérer. On s’est rendu compte qu’on n’était pas

en ligne avec les ESARRs. Le problème est que ESARR 2 et ESARR 4 n’ont pas les mêmes

définitions. Je préfère l’ESARR 4, plus complète. Avec l’ESARR 4, on a les définitions de ce qu’est

un incident sérieux. Ils donnent des exemples. ESARR2 dit « incidents ou accidents, ou

254 “If one is worthy for a formal investigation, we do a formal investigation, normally I am appointed and one other

gentleman from ATC, the ANSP, we look into the mecanism of it, the radar video playback, listen to the tapes, we interview pilots if necessary, we look at the human aspects also some time, we look if it is a human factor, a person having some problems at home for example, in some cases we refer, we send him to a psychologist. Because we understand that people have problems. It is only a recent thing”. Q is it well accepted ? R : “it is new, it has been done in the past, but less formal. 4 years ago, we send a gentlemant for psychatrist assistance”.

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évènements spécifiques ATM, c’est à vous de décider255 ». ESARR4 est beaucoup mieux défini et

beaucoup plus facile pour nous256 ».

Du côté du régulateur, on se plaint également de la classification de sévérité proposée par

ESARR2. A ma question : « Quelle classification de sévérité utilisez-vous ? Celle de l’ICAO ou

celle de l’ESARR2 ? », une des personnes de la « regulation authority » me répond

« Théoriquement, on utilise la procédure ESARR ». « Et en pratique ? (rires), « En pratique, on

utilise notre cerveau »257.

Il continue : « On doit utiliser les ESARR, c’est une loi maintenant. Personnellement, je ne suis

pas d’accord avec tout ce qu’il y a dans les ESARRs. La classification est trop … elle essaie de

mettre beaucoup d’événements, mais elle n’est pas assez exhaustive, et d’un autre côté, elle ne

classe pas les événements de la façon dont moi, je les classerais. Par exemple : les incursions de

piste. Si j’ai un chien sur le runway, c’est un cas. Si j’ai un homme, c’est autre chose. Si j’ai une

voiture, c’est encore une autre chose. Quand vous voulez classifier les choses, vous voulez

regarder tout ce qui est possible, et c’est très difficile. ESARR essaie de faire cela, mais

malheureusement, il n’y parvient pas. Par exemple, si je reviens à mes incursions de piste. Si

c’est un chien, ok, c’est un chien. Un homme ? Ah, mais pourquoi cet homme est-il ici ? Qui lui a

donné l’autorisation ? Comment est-il arrivé sur l’aéroport ? Les conséquences peuvent être

plus importantes, et il faut enquêter pourquoi ils étaient là ; s’il y a un sabotage. Et ce n’est pas

dans ESARR. Tactiquement, nous utilisons notre cerveau, et jusqu’à maintenant, rien n’a pu

m’empêcher d’utiliser mon cerveau258 … ». La marge d’interprétation inhérente à la règle est

donc à la fois source de difficulté et élément indispensable pour « utiliser son cerveau » et ne

255 Le safety manager exagère ici un peu : ESARR 2 fait bien la différence entre accidents et incidents, puisqu’il se

réfère, pour l’accident, à la définition de l’OACI (voir annexe). Mais il est vrai, cependant, que la définition de l’incident, malgré les exemples donnés, ne se veut pas totalement compréhensive et laisse une latitude significative aux ANSPs. 256

We were military until 1998. The proc were done by the civil aviation department, at this time the investigation were considered to be an internal matter. Then an agreement was drawn up on what to be investigated. We had a new set of procedures and no more internal investigaiton. When the bureau of inc inv was set up, a new law came into force on first to set up the bureau, and then on how to operate ; when we review it we found we were not in line with the ESARRs. With the definitions, ESARR 2. The problem is that ESARR 2 and ESARR 4 do not have the same definitions. I prefer ESARR 4, much more comprehensive. With ESARR 4 you have definitions on what is a serious incident. They give examples of incidents. ESARR 2 says : “incidents or accidents, or ATM specific events, and it is up to you to decide”. ESARR 4 is much more defined and it is much more easy for us. 257

Q : which kind of classif do you use , the ICAO one ? or the ESARR ? R : theoretically, we use the ESARR procedure. Q : and practically ? (rires) R : and practically we use our head. 258

We are committed to use the ESARR, it is by law now. Personally I don’t agree with everything that is in the ESARR. I think the ESARR classification is too, … it tries to put in a lot of events but it is not exhaustive enough, and in the other hand, it does not classify events in the way I would classify them myself. For example, runway incursions. I can classify them differently : if I have a dog on the runway, it is something, if I have a man it is something else, if I have a car, it is is still another thing, when you are going to classify things, if you want to put a list and you want to do everything possible, and it is very difficult, ESARR tries to do that but unfortunately it does not do that. I come back to RI, if a have a dog on the runway, I say : ok it is a dog, but if it is a man on the runway, ah ah, why is this man there, how did he come to the airport ? does he have a permit ? who gives him the permit, same for the car : consequences could be larger, we have to investigate why they were there, if there is sabotage. This is not ESARR, that is why I say: tactically we use our head, and till today, nothing has stopped me to use my head. (une personne de l’autorité de surveillance).

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pas sacrifier la singularité de l’évènement. Nous reviendrons sur ce dernier point dans le

chapitre suivant, consacré aux discussions entre les safety managers européens.

Mais la principale plainte du régulateur concerne le manque de “ressources humaines”. « Je

pense que ce n’est pas très correct de la part d’Eurocontrol de venir vers les Etats et de dire :

vous devez appliquer les ESARRs. Si je veux que quelqu’un vienne dans ma section ça me

prendra un an de trouver quelqu’un. Parce qu’on est des employés du gouvernement et que

notre salaire n’est pas très bon259 ». La séparation entre le prestataire fournisseur de service

désormais privatisé et la « regulation » étatique a entrainé de nouvelles possibilités pour le

prestataire privatisé, source de difficultés pour le « régulateur » étatique.

DU COTE DES CONTROLEURS : LE « TROU NOIR » DE L’ENQUETE

Lors des entretiens, les contrôleurs sont assez unanimes pour reconnaître que la notification

volontaire d’incidents est rare, si ce n’est inexistante. Le sentiment le plus prégnant n’est pas

tant le sentiment d’injustice, comme dans le cas italien avec le caractère arbitraire de la

suspension de la licence, que le sentiment de dépossession lors d’un incident. Ils regrettent

notamment ne pas pouvoir réécouter les bandes enregistrant les dialogues qu’ils ont eu avec

les pilotes et ne pas revoir l’image radar. Ils n’ont pas le sentiment d’être correctement

informés ni des contacts pris, le cas échéant, avec la ou les compagnies aériennes impliquées,

ni, dans la plupart des cas, du résultat de l’enquête. « Mais quand il y a enquête, c’est vraiment

le trou noir. Et les gens feront tout pour éviter l’investigation. Donc en tant que contrôleur, si je

suis conscient d’un incident, si c’est possible pour moi de ne pas notifier un incident, si je pense

que personne ne remarquera, je ne notifierai pas cet incident260 ». « Et si vous êtes deux ? » «Si

mon collègue est digne de confiance, si j’ai confiance, je lui dirais que je ne vais pas notifier

l’incident. Et il se pourrait qu’il dise d’accord261. ».

Le témoignage du contrôleur impliqué dans l’incident est sollicité, mais celui-ci reste souvent

préoccupé de l’usage qui pourra être fait de son témoignage. Là encore, une certaine défiance

est de mise : «Ensuite ils vont demander, par exemple, d’écrire quelque chose, on a ce

formulaire, quand vous mettez par écrit ces choses ou quand vous les dites à cette machine (il

259 So I think it was not very correct from Eurocontrol to come to the states, and to say « you must apply ESARRs », if

I want a person to get to my section, it will take me one year to get someone. Because we are government employees, and the pay is not very good. 260

But when there is a investigation, it is very much a black hole, and people will go to great length to avoid an investigation. So as a controller, if I am aware of an incident, if it is possible for me not to report an incident if I think nobody will notice, I will not report the incident. 261

But when there is a investigation, it is very much a black hole, and people will go to great length to avoid an investigation. So as a controller, if I am aware of an incident, if it is possible for me not to report an incident if I think nobody will notice, I will not report the incident.

Q but you are two ?

If my colleague is trustworthy, if I am confident I will say I am not going to report. And it could be that he will say ok.

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désigne le magnétophone), les mots ne sont plus des mots, les mots sont des preuves262 ». Un

autre contrôleur utilise une formule assez frappante : « si je notifie un incident, il est très

probable que je serai investigué263 ». C’est le contrôleur qui semble être l’objet de l’enquête,

plutôt que l’incident.

Le même contrôleur dénonce une partialité dans le traitement des incidents : lorsque l’erreur

ou la faute a été faite par le pilote, on ne mène pas d’investigation, alors que s’il s’avère que le

contrôleur est responsable, une enquête sera réalisée. Il donne un exemple :

« L’année dernière, j’ai notifié un incident fait par un pilote. J’avais deux

avions sur une piste de décollage, un très petit et un gros. Du à un

problème, cet avion était là, sur un taxiway, et j’ai dit à l’autre de ne pas

aller sur la piste de décollage, c’est interdit à Malte d’avoir deux avions sur

la piste en même temps. Cet avion, je lui ai dit vous restez ici avant de

vous aligner. Et je l’ai vu s’aligner et j’ai dit c’est potentiellement

dangereux. Alors, je me suis dit OK, vous vous êtes alignés sans

autorisation, alors arrêtez-vous ici. Cet avion … a commencé à bouger

(sans clairance) et honnêtement j’étais avec un stagiaire qui a dit : “aaah

il bouge !”. Et j’ai dit que je lui avais dit trois fois de ne pas bouger, et j’ai

dit « abandonnez le décollage » et il s’est arrêté. Et je lui ai dit : ce que

vous avez fait est très très dangereux. Il m’a répondu : on est trois dans le

cockpit, et vous nous avez donné une clairance de décollage. Je lui ai dit

que je n’avais jamais dit de s’aligner. Donc je tremblais. Je suis venu ici. Et

le manager a dit : ok, tu fais un rapport. Et je sais qu’ils ont pris les

cassettes, qu’ils les ont écoutées, et les cassettes montrent probablement

j’en suis sûr, que je n’avais jamais donné de clairance de décollage, et

aucune investigation n’a jamais été faite264 ».

262 And then they ask you for example, and the moment people ask you to something written, we have this formular,

when you put things down on writing or say things to this machine (he shows the tape recorder), words are not words anymore, words are evidence”. 263

If I report an incident, most probably I will be investigated 264

Last year, I reported an incident from a pilot. I had 2 aircraft on a runway, a very small and a big. Due to a mix up.. this AC was here, on a taxiway, and I said to this one (il fait signes) do not go on the runway, it is forbidden in malta to have two AC on a runway. This AC I told him you stay there before to line up. And I saw him lining up and I said « this is potentially dangerous ». So I said: ok you have lined up without authorisation so « strop there », this aircraft … started moving (without clearance) and honestly.. I was with a trainee who said « aaargh, he is moving, » and I said I told him 3 times not to move, and I said « abandon take off » and he stopped. And I said: what you did was very very dangerous. And he answered: there are 3 of us in the cockpit, and you gave us a take off clearance. , I told him I even never told you to line up. So I was shaking, I came here, (com : bureau de « god ») and I said look I have to report, because what he did was very unprofessionnal and even more so he said I had authorised the take off. And the manager said: ok you make a report. And I know they took the tapes, I know they listen to the tapes, and the tapes most probably show, I am sure of it, that I had never give a take off claearance, and no investigation was never made

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Sur les raisons de cette réticence à enquêter sur des incidents impliquant des pilotes, le

contrôleur donne deux raisons : « J’en ai une : le département qui mène les enquêtes a très peu

de ressources humaines, c’est mon opinion, la seconde raison est que… Je pense qu’ils sont

réticents à appeler … eh bien, par exemple, à appeler Lufthansa. Lufthansa arrive avec son

département juridique, ses chefs pilotes, et ici dans notre tout petit Malte… ils ont à faire avec

le grand Lufthansa. (…) C’est plus acceptable pour eux d’enquêter auprès des contrôleurs265 ».

Interrogé à propos de ce qui pourrait permettre un changement dans ce domaine, un

contrôleur répond « Rien n’est davantage gage de succès (successful) que l’histoire ». Il

poursuit : « S’il y a une histoire d’investigations à succès alors les gens répondront à cela. Mais

jusqu’à présent, l’histoire nous dit, qu’il n’y a pas eu une seule histoire à succès sur

l’investigation d’incident. Et c’est une erreur, les gens ne sont pas invités à être appréciatifs ou

à avoir confiance266 ».

Un superviseur, qui a fait partie du management, du côté administratif, puis est revenu dans le

domaine opérationnel en devenant superviseur, insiste sur le sentiment d’être « scruté » : « Il

y a le management dans les mains de Dieu, et les contrôleurs, les communs des mortels. Quand

j’étais dans le management, j’étais du côté des Dieux, les communs des mortels tout ce qu’ils

font est sujet à observation. Ils sont au bout du microscope267 ». Il relate un incident qu’il a

vécu voici quelques années lorsque le contrôle aérien était encore militaire, et pour lequel il

avait été condamné à la suspension de sa licence. Il a fait appel à un « ombudsman268 » et il a

pu obtenir gain de cause. Mais il a été particulièrement affecté par le fait de ne pouvoir avoir

accès à l’enquête elle-même. C’est pourquoi il considère qu’ESARR 2 contient une avancée

importante à cet égard puisqu’elle stipule clairement que les « parties intéressées » doivent

avoir accès au résultat de l’enquête.

Du côté du management, le discours est totalement inversé. Un des responsables regrette

pour sa part que les contrôleurs ne reconnaissent pas leurs erreurs, ne souhaitent pas

changer : « Le contrôleur devrait dire OK, j’ai fait une faute, je dois changer mes habitudes, il

doit être volontaire pour changer ses mauvaises habitudes, il doit être volontaire pour mettre

265 « I have one: the dept which made the investigation is very short staffed. It is my opinion; the second reason is … I

think there are reluctant to call … well for example, to call Lufthansa. Lufthansa comes with his legal departement, chief pilots... and in tiny Malta, they have to take on with High luftansa (…) and it is more acceptable to investigate controllers, than … ». 266

If there is a history of successful investigations, then people will respond to it. But till now, the history tells us that there is not one successful story on incident investigation. And that is failure, so people are not invited to be appreciative or to have confidence ». 267

“There is management in the hands of god, and controlers, common mortals. When I was management I was on the side of gods, common mortals anything they do is subject of scrutiny. They are at the end of the microscope”. 268

« Un ombudsman est une personne indépendante et objective qui enquête sur les plaintes des gens contre les organismes gouvernementaux et autres organisations, tant du secteur public que privé. Après un examen approfondi et impartial, il détermine si la plainte est fondée et formule des recommandations à l'intention de l'organisation afin de régler le problème ».Forum canadien des ombudsman. Source : Wikipédia.

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de côté sa fierté, c’est mon intention, ils doivent être volontaires pour admettre que la

notification est pour leur intérêt269 ».

Du côté du régulateur, celui-ci rappelle que la loi lui permet de « punir les gens », en cas de

négligence : « Je pourrais punir les gens, je pourrais les amener au tribunal, c’est très facile, la

loi le rend possible, si nous sentons que c’est un cas de négligence criminelle270 ». Il précise

cependant que les incidents sont tous liés à des erreurs, ou à des éléments non liés au

contrôleur (par exemple, à des erreurs du pilote), et qu’il n’a jamais eu à enquêter sur un cas

de « négligence intentionnelle ». Dans ce cas, il pense que les contrôleurs ne défendraient pas

nécessairement un collègue qui aurait commis une grave négligence. « Je pense qu’ils ont la

tête sur les épaules, et si je me mets à leur place, si j’ai un contrôleur dans mon équipe qui fait

le malin…, je ne suis pas sûr qu’ils essaieraient nécessairement de le défendre271 ».

LA SURVEILLANCE AUTOMATIQUE DES INCIDENTS

C’est un sujet qui est appréhendé comme un élément supplémentaire s’inscrivant dans les

changements qui s’annoncent. Le safety manager s’inquiétera des procédures associées à

l’outil et de son caractère réglementaire ou non. L’ASMT suscite là avant tout des questions

(qui restent largement ouvertes au moment de cette enquête) : type de mesures effectuées,

visibilité, etc. Les contrôleurs posent surtout la question de la part prise par Eurocontrol dans

la définition de l’utilisation de ce système, et notamment de son articulation avec la « non

punitive culture » qui commence à être diffusée. La crainte principale concernerait surtout la

mise en place d’un système sans que soient clairement précisés le « mode d’emploi » et les

objectifs en termes de safety management.

SYNTHESE

UNE PERIODE DE TRANSITION

Toute situation décrite par une enquête sociologique est artificiellement figée par son regard

dans une sorte de « présent éternel » qui est à la fois juste et faux. Juste, au moins dans la

mesure où il s’agit bien d’un instantané qui tente de recréer l’ensemble des données et des

impressions d’une visite, faux puisque toute situation est par nature éphémère, mouvante et

la description déjà obsolète lorsque l’on quitte le lieu de nos pérégrinations. Mais ce dernier

écueil est encore plus troublant lorsque l’on a conscience d’être dans une période de

269 The controller should say : OK, I made a mistake, I have to change my habits, he must be willing to change bad

habits, to change bad habits, he must be willing to put aside his proudness, this is my intention. They must be willing to admit that report is for their interest. 270

« I could punish people, I could lead them to court, it is very easy, the law makes it possible, if we fell there was criminal negligence ». 271

I think they have a good head on their shoulders themselves, if I put myself in their shoes and and I know if I have a controller in my staff that try to be funny, I would not presume they would try to defend him necessarily

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transition comme c’était le cas pour Malte. Les contrôleurs ne sont plus militaires depuis

seulement depuis quelques années. Arrivent les ESARRs vécues comme un ensemble de

contraintes, lourdes à assumer pour un petit centre, me répète-t-on maintes fois. Tout cela fait

beaucoup de changements en peu de temps. La transparence prônée vient après des années

durant lesquelles les incidents n’étaient pas bienvenus. Le safety manager me prévient

d’entrée : le SMS a été mis en place l’an dernier, ils viennent de réaliser leur première

enquête… Ils seront « bientôt formés » aux Facteurs Humains, mais pas encore.

En attendant, les contrôleurs restent méfiants : ils attendent de voir. Les prémisses du

changement sont là, la période semble avant tout celle d’un certain flottement. Il ne semble

pas y avoir de problème structurel qui empêche que les contrôleurs ne se décident à notifier

volontairement leurs incidents : le contrôleur le plus virulent à cet égard ne demande rien de

plus que quelques cas d’investigations « successful », qui montreraient aux contrôleurs que

l’analyse permet un Retour d’expérience très utile pour tous. On peut imaginer que les

managers de Malte aient été dans cette période un peu tiraillés entre la volonté d’obtenir plus

de visibilité sur les incidents grâce à la notification volontaire, et la peur d’obtenir « trop »

d’incidents sur lesquels il soit nécessaire d’enquêter, comme le stipule la réglementation

ESARR2.

« TINY MALTA »

On me le répètera à plusieurs reprises, en identifiant d’ailleurs le centre de contrôle à l’île : ici,

à Malte, on est « tiny » : petit, étroit. Les règlements d’Eurocontrol, se plaint-on, sont plutôt

faits pour de grandes organisations. D’ailleurs, avant ma visite, aucun représentant maltais

n’avait jamais été envoyé dans les réunions comme le SISG où s’élaborent ces règlements272,

ce qui exacerbe encore le sentiment d’avoir à appliquer des règlements pour lesquels ils n’ont

pas été consultés. Les « grandes » ANSPs, elles, sont toutes représentées, et les débats

opposent souvent les deux plus importantes, le Royaume-Uni et la France, comme on le verra

dans le chapitre suivant, consacré à une enquête sur un groupe de travail présidé par

Eurocontrol, le SISG. Malte est aussi « tiny » face aux grandes compagnies aériennes : en cas

d’incident, m’affirme un superviseur, l’enquête ne cherchera pas à identifier les erreurs

éventuellement commises par les pilotes. « Tiny » Malte ne se sent pas de taille à demander

des comptes à une grande et prestigieuse compagnie aérienne.

Cette caractéristique semble si centrale, que l’exemple de Malte complexifie encore la

question de la culture.

Malte se situe indéniablement en Europe du Sud, c’est cependant un pays qui a longtemps été

sous domination britannique. Cet héritage sera souvent évoqué par les personnes. La

272 Le chapitre suivant décrit une partie des travaux du SISG (Safety Improvement Sub Group).

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formation des contrôleurs, par exemple, est très influencée par les pratiques du fournisseur de

service lui-même britannique. Ce lien avec les pratiques du fournisseur me sera souvent

présenté comme un point positif : le NATS britannique a la réputation d’avoir un système de

gestion de la sécurité bien développé et outillé.

Cependant, un des éléments les plus structurants est indubitablement le fait d’être un « petit »

centre de contrôle, un petit fournisseur de service. D’abord, il est difficile en-dessous d’une

certaine taille de parler de confidentialité des incidents par exemple. Difficile de faire le poids

face à une grosse compagnie aérienne, selon le superviseur interrogé ci-dessus. Et enfin et

surtout, difficile de se conformer à certaines exigences réglementaires qui demandent des

ressources humaines.

C’est pourquoi la perception d’Eurocontrol par les managers est assez ambivalente. La

légitimité d’Eurocontrol n’est pas questionnée : face à une institution européenne, les Maltais

sont peu enclins à ne pas se soumettre, du mieux possible. Cependant, ils n’hésiteront pas à

critiquer l’absence de prise en compte de la taille des ANSPs (fournisseurs de services) dans

l’application des règlements, les mêmes pour tous ou presque que l’on soit une grande ou une

petite organisation. Cette réserve effectuée, ils semblent mettre une bonne volonté certaine à

se plier aux nouvelles exigences.

EUROCONTROL : AU SECOURS DES CONTROLEURS

Les contrôleurs, quant à eux, attendent beaucoup d’Eurocontrol en termes de « non punitive

culture ». Certes, en rendant obligatoire la notification des incidents, les enquêtes, la

communication de chiffres, le règlement ESARR2 réclame une « transparence » qui est peu

compatible avec le manque de « culture de notification des incidents » par les contrôleurs

pour reprendre l’expression suédoise. En effet, si l’atmosphère à Malte ne peut pas être

qualifiée de clairement « punitive », elle ne permet pas non plus que les contrôleurs

s’inscrivent dans une démarche volontariste de notification des incidents.

Demandeuse d’une « transparence » qui peut être vécue comme une contrainte, Eurocontrol

est aussi l’institution qui promeut la fameuse « non punitive culture ». Cette notion est parfois

appréhendée de façon un peu floue par les contrôleurs, mais l’idée générale selon laquelle les

contrôleurs ne doivent pas être punis pour des erreurs non intentionnelles est bien comprise

par la majorité d’entre eux. Eurocontrol est donc perçue aussi comme l’institution qui protège

le contrôleur lorsque la situation nationale n’est pas très confortable pour celui-ci, et les

attentes sur ce sujet quant à la réglementation sont très fortes.

LE STATUT DE L’INCIDENT : UN « PROBLEME » DANS LE CONTEXTE ACTUEL

Les Maltais souligneront à plusieurs reprises leurs compétences limitées en « safety

management ». Loin d’être, comme en Suède par exemple, un événement qui s’insère dans un

ensemble structuré de modèles et de pratiques autour du REX, nourri de compétences en

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« Facteurs Humains » notamment, l’incident fait irruption ici comme « problème à traiter ».

Cette contrainte se heurte, on l’a vu, aux ressources humaines nécessaires, trop rares dans ce

« petit centre ». En termes de compétences, les avis sont mitigés. Le safety manager du centre

préfère ESARR 4 à ESARR 2 : ESARR 4 est plus précis, plus directif dans la définition de ce qu’il

faut faire. ESARR 2 laisse une certaine latitude, jugée plutôt encombrante. Des indications plus

détaillées seraient sans doute vécues comme une aide plus que comme une contrainte. Du

côté du régulateur, on exprime un avis plus critique et on se sent plus à même de ne pas être

d’accord, dans certains cas, avec ce qui est proposé dans le règlement. Pas question « de ne

plus utiliser son cerveau ». L’appréhension du risque est affaire de jugement sur des éléments

précis du contexte, dans l’exemple donné par la personne interviewée quant aux incursions de

piste, et l’expertise consiste justement à partir de ces éléments pour affecter l’incident à la

« bonne » catégorie. Les visions sont donc loin d’être unifiées entre fournisseur et régulateur.

Ceci est sans doute lié à la période de transition que vit le centre à ce moment-là, une

transition où les choses ne sont pas établies, où chacun cherche un peu ses marques, se

construit une compétence, affine son expertise, mais sans qu’un cadre global soit porté par

l’organisation.

Mais on retrouve une parenté avec le cas italien : ici aussi, l’incident a un statut de

« problème » car il génère du travail, et ce dans un contexte où les personnes disponibles pour

mener les enquêtes sont en nombre insuffisant. On peut aisément imaginer, dans ce contexte,

le paradoxe dans lequel se trouvent ces organisations, sommées de se montrer plus

transparentes, alors même que cette transparence a un coût réel en termes de charge de

travail, et que les moyens humains manquent à l’appel.

6. LA FRANCE

L’ORGANISATION ET LE CONTEXTE

La séparation fonctionnelle entre le régulateur et le fournisseur de service a été effective en

2005. Le fournisseur de service reste en France dans la fonction publique, et dépendait au

moment de l’enquête du ministère des transports273. La DSNA (Direction des Services de la

Navigation Aérienne) est séparée de l’autorité de surveillance (DSAC ou Direction de la

Sécurité de l’Aviation Civile).

La mise en place d’une politique de gestion de la sécurité intégrant l’analyse des incidents et le

Retour d’Expérience est donc assez récente (1999). Elle transpose en droit français une

273 Aujourd’hui il dépend du MEEDAT (Ministère de l’Ecologie, Energie, Developpement Durable et Aménagement

du Territoire)

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directive européenne274, mais elle anticipe aussi les dispositions prévues dans l’ESSAR 2

concernant la notification et l’analyse de tels évènements.

Les incidents analysés comprennent bien sûr les airprox, mais aussi les incidents notifiés à

l’aide des FNE (Fiche de Notification d’Evènements) par les contrôleurs, de façon volontaire. Il

existe en outre un système, ORPHEO, qui permet l’enregistrement automatique des pertes de

séparation. Ses fonctionnalités sont similaires à l’ASMT européen que nous étudions par

ailleurs. Une base de données, le système INCA, permet de saisir tous les évènements au

niveau local et permet leur visibilité au niveau national. Une pré-analyse sélectionne les

évènements jugés significatifs qui feront l’objet d’une analyse : parmi ceux-ci, les airprox sont

automatiquement analysés. D’autres événements feront l’objet d’un traitement purement

statistique.

Au niveau de chaque centre, la Commission Locale de Sécurité (CLS) examine les dossiers

présentés par la cellule Qualité de Service (QS), en charge de la sécurité. Le dossier d’analyse

est présenté au SCTA (Service de Contrôle de Traffic Aérien, sorte de service central

coordonnant les actions des centres opérationnels275). Au sein de ce dernier, un bureau (le

BNA, Bureau National airprox) prépare les dossiers destinés à être présentés à la Commission

nationale (CNSCA). Ces dossiers concernent l’ensemble des airprox auxquels viennent s’ajouter

d’autres types d’incidents jugés intéressants soit par l’organisme local, soit par le BNA.

Les carnets du centre de Brest

PREMIERS CONTACTS

C’est le chef du bureau airprox, représentant au SISG qui se charge de trouver un terrain pour

m’accueillir. Il me propose le CRNA/O (Centre de Contrôle en-Route de l’Ouest) situé près de

Brest, et l’affaire est rapidement réglée : le chef de centre me donne son accord. Mon

interlocuteur sur place sera le chef de la QS (Entité chargée de la Qualité de Service et de la

Sécurité). Une sorte de « safety manager » local, si on tente un lien avec les autres

organisations visitées. Il m’a organisé plusieurs entretiens (chefs de « sub », chef de centre lui-

même) ainsi qu’une immersion en équipe. Je commence la journée par le briefing d’équipe, ce

qui permet à JY, le chef du sub-contrôle, de me présenter et de commenter ma visite avec

humour : n’est-il pas flatteur que des gens de la Sorbonne se déplacent jusqu’à Brest pour

venir s’entretenir avec des contrôleurs ?

274 Directive européenne 94/56 relative aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents d'aviation (loi du 29

mars 1999) 275

Nous décrivons bien sûr l’organigramme tel qu’il était en place au moment de cette étude. La séparation effective du fournisseur de service et de l’autorité de surveillance a modifié certains aspects de l’organisation.

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Les entretiens auront lieu de façon très informelle, dans la salle opérationnelle, à côté des

positions de contrôle, à l’occasion des pauses des contrôleurs, ou bien dans la salle de repos.

LE CENTRE DE BREST

Il comprend 180 contrôleurs, répartis en 12 équipes. Les grands écrans couleurs ont remplacé

les « visus à balayage cavalier », mais les contrôleurs utilisent les strips papier. Les contrôleurs

disposent d’un filet de sauvegarde, équivalent au STCA (Short Term Conflict Alert), c’est-à-dire

d’un outil d’alerte en cas de rapprochement des avions.

UNE TRANSPARENCE « EN PROGRES »

Les discours autour du REX et de la coopération des contrôleurs sont globalement positifs, et

font surtout état d’une dynamique de « progrès ». Les contrôleurs sont presque tous unanimes

pour souligner le développement de la notification spontanée. « Les FNE (Fiche de Notification

d’Incidents) sont plus systématiques depuis quelques années, on note un changement » résume

mon interlocuteur. Mon questionnement sur la transparence spontanée inhérente aux

notifications d’incidents reçoit des réponses globalement homogènes chez les différents

contrôleurs : « oui, on fait les FNE, ça permet d’améliorer le système ». « Maintenant, on fait

des FNE », « en général, on rapporte nos incidents ». Cette transparence est toujours replacée

dans son contexte historique : avant, on ne notifiait pas si facilement ses incidents. La volonté

de coopérer en notifiant les incidents, souvent une perte de séparation entre avions puisque

nous sommes dans un centre de contrôle en-route, varie selon les centres. Elle est, d’après le

responsable sécurité de Brest, dans une phase croissante. Les formations (telles que la

sensibilisation à la sécurité, dite TRM), les présentations sur l’utilité du REX, ont permis, selon

cette personne d’atteindre un taux de « coopération » correct.

Elément très important, parmi les centres de contrôle étudiés ici, le centre de Brest (comme

tous les centres en France) est le seul de notre comparaison à disposer d’un outil de détection

automatique des pertes de séparation entre avions (de type ASMT). Les contrôleurs ne

peuvent donc pas « cacher » complètement les incidents de ce type. Selon le responsable QS

rencontré, environ huit personnes sur dix notifieront un incident détecté par ORPHEO, ce qui

constitue un progrès notable par rapport à un passé encore proche, où les contrôleurs étaient

peu enthousiastes à l’idée de s’expliquer sur leurs incidents.

Il existe une forme d’homogénéisation des pratiques : « tout le monde va dans le même sens ».

A l’exception de l’équipe « une », que l’on me décrit comme une équipe de « vieux

contrôleurs », rétifs aux changements en général et qui ne s’intéressent pas beaucoup aux

nouveautés réglementaires et aux nouvelles formations proposées qui accompagnent la mise

en place d’une vision plus formalisée et explicite de la sécurité. Les pratiques, m’explique un

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jeune contrôleur, sont finalement assez homogènes entre les équipes. Par exemple, en ce qui

concerne le « dégroupement276 » les équipes sont désormais d’accord pour dégrouper lorsque

le trafic augmente, à l’exception, justement de cette « une », rétive aux arguments avancés, et

qui continue vaille que vaille à contrôler « comme avant ». Cette équipe semble d’ailleurs

jouer un rôle de « repoussoir » vis-à-vis des autres équipes. Elle ne fait pas non plus l’objet

d’une acrimonie particulière, mais plutôt de moqueries sans grande méchanceté et de

l’indulgence que l’on témoigne envers ce qui de toute façon est voué à disparaître. Car le

développement du retour d’Expérience, du TRM (Team Ressource Management) est avant

tout vécu comme une évolution normale du système et certains changements de

comportement comme souhaitables.

Le déploiement réglementaire semble en effet reposer sur une forme de désirabilité de la

règle277, pour reprendre l’analyse de Sophie Poirot Delpech dans un domaine connexe. Certes,

une certaine méfiance s’exprime sans détour envers ce qui pourrait résulter d’une trop grande

main mise d’Eurocontrol sur l’aviation civile Française. Le « single Sky » (ciel unique Européen),

la libéralisation du transport aérien, la privatisation possible des fournisseurs de service de

contrôle, sont autant d’éléments de contexte regardés à cette époque avec la plus grande

suspicion par la majorité des contrôleurs Français. C’est pourquoi une réglementation comme

l’ESARR2 est d’abord regardée comme un des nombreux signes annonciateurs d’une

progressive « mise au pas » de l’aviation civile Française devant rentrer à terme dans ce

monde de libéralisation tant honni. On s’inquiète aussi d’une bureaucratisation excessive,

image presque toujours attachée à l’évocation d’Eurocontrol. Mais, dans le même temps cette

réglementation s’inscrit dans le contexte « intellectuel » du développement de réflexions sur la

sécurité qui trouvent chez les contrôleurs un écho favorable parce que très concrètement

ancré dans leurs préoccupations quotidiennes. Les formations aux « facteurs humains », celle

au TRM par exemple, ont balisé la voie vers une approche plus explicite de la sécurité, et fait

naître l’envie de faire aussi du risque un sujet de réflexion et de partage. Ces réflexions

trouvent un écho car elles répondent à des questions que se posent les contrôleurs dans leur

grande majorité quant à la façon dont ils construisent la sécurité ou mettent parfois, celle-ci en

péril. Le réglementaire est aussi commenté en fonction d’apports précis. Par exemple : « il y a

des trucs bien, par exemple, ESARR 3 donne l’obligation de faire des simulations pour les

situations inhabituelles, dites aussi situations dégradées (l’avion qui appelle avec une

dépressurisation, un aéroport qui ferme etc.) et ça on ne le faisait pas avant ».

La CLS (Commission Locale de Sécurité) est en général bien perçue. Là aussi, l’aspect

intellectuel est mis en avant : on y apprend des choses. Un contrôleur m’explique que la CLS

est « presque obligatoire » pour les élèves qui sont en instruction dans son équipe. Il existe

276 C’est-à-dire le fait de séparer une portion d’espace contrôlé en deux portions, d’ouvrir une position afin de

diviser par deux le nombre d’avions contrôlé par chacune des positions, pratique encouragée pour des raisons de sécurité : la charge de travail par contrôleur est alors moindre. 277

Sophie Poirot-Delpech et Mathilde Decousu. L’ULM comme mouvement. Rapport final pour la DCS. 2008.

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quelques critiques (« les gens des bureaux ne comprennent pas notre travail ») mais elles sont

très minoritaires. Les avis vont plutôt souligner que « c’est mieux qu’avant ». La personnalité

du chef de la QS semble à cet égard déterminante. « Avant la QS était très mal perçue car le

chef était un PC pas qualifié à Brest278. Le dialogue ne passait pas. Il interprétait et donnait des

jugements sur notre travail. Avec Lulu, ça se passe bien. C’était un bon contrôleur, il est plus

reconnu de la salle ».

Le développement du réglementaire est donc diversement commenté, mais sans animosité

particulière. On se plaint avant tout du manque d’informations quant aux nouvelles

réglementations à venir, leur origine, leur objectif, les modalités d’application.

La responsable SMQS du centre se montre confiante sur les processus de gestion de la sécurité

qui ont été mis en place. Elle m’explique : « Nous ne considérons pas que le nombre d’incidents

soit un indicateur très intéressant. On préfère mesurer le nombre de rapports d’incidents traités

après trois mois. Ce qui nous donne une idée de la dynamique de notre safety management ».

La question la plus importante lui paraît être, non pas la collecte des incidents, mais les

mesures (les « remedial actions » à prendre à la suite de l’analyse) qui n’ont pas de caractère

d’évidence. Nous en verrons un exemple plus loin, avec un incident étudié en CLS.

L’ANALYSE DES INCIDENTS

LA COMMISSION LOCALE DE SECURITE : UNE ANALYSE COLLEGIALE

L’originalité de l’analyse des incidents à Brest repose sur ce moment collectif d’examen des

incidents permis par la Commission Locale de Sécurité, la « CLS ». Celle-ci, nous l’avons vu,

examine les dossiers présentés par la cellule « QS », dossiers qui concernent majoritairement

des airprox, mais aussi des incidents jugés graves.

La Commission Locale de Sécurité se réunit tous les deux mois et j’ai la chance de pouvoir y

assister ce matin279. Elle va se dérouler dans l’amphithéâtre principal du centre, un lieu vaste

et plutôt formel. Sur l’estrade, seuls deux responsables font face au public : le chef du service

exploitation et le responsable QS. Dans la salle un des analystes d’incidents (un PC détaché), la

responsable SMQS, des responsables opérationnels (le chef de la sub-instruction, de la sub-

contrôle, sub-technique, des contrôleurs aussi, dont le responsable QS regrette le petit

nombre aujourd’hui. Ce sont des contrôleurs qui ont été impliqués dans les incidents qui vont

être présentés aujourd’hui, ou bien dont l’équipe a été impliquée, et qui représentent leurs

278 La qualification d’un contrôleur est en effet liée à un domaine géographique précis, celui de leur centre en

général. A Brest, les contrôleurs sont qualifiés pour tous les secteurs de contrôle ; dans des centres plus grands, pour une partie seulement de celui-ci. 279

Il ne me sera en revanche pas possible d’assister à une « CNSCA » (commission nationale) en dépit des interventions répétées en faveur de cette demande de la part de mon contact français.

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collègues, et enfin des contrôleurs qui viennent simplement car ils sont intéressés par les

analyses d’incidents présentées. Le chef de service me présente à l’auditoire, en précisant que

je mène une recherche sur la notion de transparence.

Pour chaque CLS, un dossier complet de tous les incidents analysés est préparé. L’incident est

classé « HN », c’est-à-dire « Hors Normes » ou « HNRN », c’est-à-dire « Hors Normes Réduites

Nationales ». On indique, le jour, l’heure de l’incident, le secteur, la charge horaire, les zones

militaires activées, et deux rubriques « armement » et « situation d’instruction ». Ces deux

dernières ne peuvent être renseignées que si les contrôleurs impliqués dans l’incident ont

accepté de faire un rapport (une fiche dite FNE, fiche de notification d’événement). Sinon, il

est mentionné « pas de retour équipe » : formule qui révèle la réticence à assigner l’incident à

des personnes. On indique également les vols en conflit, et la séparation minimale entre les

deux aéronefs. Enfin, une retranscription de la fréquence est effectuée, avec le cas échéant,

une indication sur le déclenchement du filet de sauvegarde. Des données concernant la

configuration de conflit sont également fournies (tableaux, graphes).

Le Chef du service exploitation précise en introduction « j’ai demandé à la QS d’éliminer les

noms des contrôleurs impliqués dans les incidents ». Un contrôleur derrière moi réagit

aussitôt : « Pourquoi ? C’est un manque de transparence justement ». Il se tourne vers moi,

cherchant sans doute un soutien. Heureusement, un autre renchérit aussitôt : « Je ne peux

plus savoir si mon équipe est concernée ». Un des responsables lui répond : « Si, l’équipe

concernée est toujours informée de l’occurrence d’un incident et de son passage en CLS ». La

discussion se poursuit : pour ou contre la garantie de confidentialité. Le responsable rappelle

qu’il est demandé, réglementairement (par l’ESARR2), de garantir la confidentialité des

personnes impliquées, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. « Mais on a toujours fait

comme ça » se plaint un le même contrôleur. Ma voisine (la chef SMQS) me glisse : « ah ça,

c’est l’argument qui tue ! ». La discussion s’apaise cependant rapidement, car les partisans de

la « transparence » sont tout de même minoritaires dans la salle. Et, surtout, la question de la

confidentialité ne semble pas passionner les participants. Le même responsable rappelle que

désormais le logiciel qui permet de revisualiser les incidents (image radar et fréquence)

transforme également les voix afin d’empêcher que les contrôleurs ne soient identifiés lors de

la revisualisation d’un incident en CLS. « On ne changera que les voix des contrôleurs qui ont

accepté de répondre280 » conclue en riant le responsable QS. La séance commence : il est prévu

de présenter une dizaine d’incidents survenus dans les deux derniers mois.

L’ANALYSE EN COMMISS ION LOCALE DE SECURITE

Les présentations des incidents vont toutes se dérouler selon le même rituel : revisualisation

de l’incident, explications par le responsable de la cellule Qualité Sécurité, demandes

280 A la demande de remplir une fiche pour donner leur version des faits.

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d’explications par les contrôleurs impliqués s’ils sont présents, et enfin, recherche d’un accord

pour trouver une « cause » de l’incident à consigner dans le rapport final qui sera ensuite

transmis au service central de l’aviation civile en charge de produire le rapport annuel

national.

Le logiciel utilisé permet de visualiser une séquence de plusieurs minutes avant et un peu

après l’incident. Il s’agira essentiellement, dans un centre en route, de pertes de séparation

entre deux avions. L’image radar est projetée sur le grand écran, et on entend la

« fréquence », c’est-à-dire la voix des pilotes et des contrôleurs. On assiste donc au

rapprochement de deux avions, au déclenchement dans la plupart des cas de l’alerte (filet de

sauvegarde), à une clairance d’évitement donnée par le contrôleur. Il règne un grand silence

dans la salle, et, particulièrement au moment du rapprochement des avions. L’émotion est

palpable alors que, sur le grand écran, on voit les deux plots radar figurant les avions

progresser l’un vers l’autre. Souvent, est toute aussi palpable l’émotion dans la voix du

contrôleur lorsqu’il donne une clairance d’évitement, dans la voix du pilote lorsqu’il

collationne281, dans les échanges qui éventuellement se poursuivent (selon les cas : demandes

d’explications du pilote, réponse du contrôleur, explications spontanément données par le

contrôleur,…).

« VIOLER LES NORMES » : POURQUOI ?

Un premier incident est ainsi projeté. Deux avions sont en configuration de rapprochement, ils

longent en outre une zone militaire282. Le contrôleur va donner un cap à l’un des avions, à trois

reprises. Il doit à la fois résoudre le conflit et éviter la pénétration dans la zone militaire. Le

filet de sauvegarde se déclenche. Peu après, le contrôleur demande à l’un des pilotes si son

TCAS s’est déclenché. Réponse négative du pilote. Lorsque la visualisation de l’incident

s’arrête, le responsable QS prend la parole pour donner quelques explications

supplémentaires. Il regrette l’absence de « retour équipe », une formule283 qui signifie que les

contrôleurs impliqués dans l’incident n’ont pas souhaité remplir une fiche de notification

d’incident. La perte de séparation a été détectée par le système de détection automatique de

perte de séparation (ORPHEO). Les contrôleurs, qui auraient pu, en parallèle, notifier l’incident

en remplissant une fiche et en contactant le chef QS ne l’ont pas fait. Ils ne sont, « bien sûr »,

pas non plus présents à cette commission.

Le chef QS ajoute : « Le fonctionnement montre que le conflit est détecté ».

Le dialogue s’enchaîne avec la salle.

281 Procédure qui prévoit que les pilotes répètent ce que les contrôleurs disent et réciproquement, afin de vérifier

que l’instruction a été comprise. 282

Zone qu’ils ne peuvent pénétrer lorsque celle ci est active (période d’entraînement des militaires).

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- « Qu’est ce qui te fait penser que le conflit a été détecté ? » demande le chef de la sub-

instruction.

- « Il y a 3 séries de caps »

Le premier n’est pas convaincu.

- « Il a de la chance de ne pas avoir eu de RA TCAS284 ! » dit un contrôleur dans la salle.

- « C’est l’angle » répond un autre, et une discussion très technique s’ensuit sur les modalités

de déclenchement du TCAS, qui, pour une perte de séparation donnée, déclenche ou pas en

fonction de la position respective des avions.

Le chef QS ne tarde pas à ramener un peu d’ordre dans la discussion, passionnée, mais sans

doute un peu trop digressive à son goût.

- « Je vous propose de mettre comme cause “Violation de la norme” » dit-il.

Le responsable de la sub-instruction demande « On ne sait pas, puisqu’il n’y a pas eu de retour

équipe, mais ils avaient peut être l’autorisation de pénétrer dans la zone militaire285 ».

Un contrôleur dans la salle : « Oui, mais la norme ? »

Le chef de la sub-contrôle défend « Il y a une certaine conception de la qualité de service… ils

donnent des petits caps pour passer près de la zone, sans la pénétrer ».

Un contrôleur a une autre explication : « Ce sont des gens qui ont commencé un croisement286

et que ne veulent pas se déjuger en donnant un cap plus fort »

Interprétation qui est discutée par un autre : « C’est géré de façon optimiste, c’est tout ! »

Le responsable de la sub-instruction : « Oui, mais alors pourquoi demande-t-il s’il y a un

TCAS ? »

Le responsable sub-contrôle renchérit « A la fin, on sent dans sa voix qu’il est soulagé » (Note :

de la réponse négative du pilote).

Le premier demande « C’est un PC287 ? »

Le responsable QS : « Oui… (il hésite) je pense que je peux le dire : c’est un PC ».

284 Un avis de résolution du système embarqué TCAS (Traffic Avoidance collision System)

285 Par une demande à la fréquence, effectuée avant le début de l’enregistrement proposé.

286 Ici, une résolution de conflit.

287 Premier Contrôleur dans la dénomination française, c’est-à-dire contrôleur qualifié, pouvant prendre en charge

sous sa responsabilité un secteur de contrôle, avec un autre PC.

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Un chef de sub : « Bon alors, le TCAS, c’est seulement pour savoir s’il le voie (note : l’autre

avion) c’est pas de l’inquiétude ».

Le responsable instruction déplore : « Bon alors, sans retour équipe on ne peut pas savoir ».

Deux contrôleurs continuent à critiquer la stratégie du contrôleur : les petits caps successifs,

qui ne permettent pas d’éviter franchement la perte de séparation.

Le responsable de la QS souhaite arrêter les discussions et conclure : trop d’éléments sont

incertains puisque les contrôleurs n’ont pas fait de rapport, et les seuls éléments disponibles

pour l’analyse ne permettent pas de trancher sur le sens des clairances données. « Malgré le

filet (note : de sauvegarde), explique-t-il, on ne prend pas de mesures conservatoires donc je

parle de violation de la norme, je veux une cause, donc je mets “violation de la norme” ».

Mais quelles sont les actions de diminution de risque possibles ? C’est en effet la rubrique

suivante que le chef QS doit remplir dans ce rapport d’incident.

« Il faut un briefing sur la norme » lance une personne dans la salle.

Le responsable de la sub-instruction s’agace un peu : « On a fait un truc sur le respect de la

norme suite au passage de FP288 la formation a déjà été faite »

Le responsable de la sub- contrôle : « Il faut refaire ! Marteler ! ».

Le responsable de la sub- instruction : « et il faut insister sur le retour des équipes dans la mise

en place des SMS ».

Un contrôleur dans la salle : « donc, il faut s’interroger sur la norme, il ne faut pas viser 5 »

(note : Mile Nautiques).

- « Non, 5, c est le minimum, pas ce que tu vises ! » réplique le premier.

- « Oui, mais bon on le vise parfois ».

La responsable du SMQS intervient : « Dans le SMS, on parle d’efficacité des actions

correctrices, ici on a un exemple que ce n’est pas efficace ! ».

Le responsable de la sub-instruction : « 5 NM, ça veut dire qu’ils sont entre 4 et 6, la formation

continue est très critiquée, mais on l’a faite déjà ».

Le responsable de la sub-contrôle : « Qu’est-ce qu’on peut faire de plus ? Le problème, c’est

que le contrôleur interprète, plus on donne d’infos, plus il interprète ! Le filet de sauvegarde est

un outil : en savoir plus, pourquoi ? »

288 La personne spécialiste, au niveau national, de ces questions.

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« Il faut réexpliquer pourquoi la norme », dit un analyste d’incident.

Un contrôleur rétorque : « Mais il sait tout ça ! Il s’en affranchit, c’ est tout ! ».

Désaccord d’un autre : « il faut lire les 60 pages (note : sur la norme radar), si la norme est à 5

NM, c’est pas pour rien ! ».

Le débat s’engage : la norme peut s’expliquer rationnellement. Des documents expliquent

longuement les raisons de la norme de séparation. Pourquoi le contrôleur ne la respecte-t-il

pas ? Parce qu’il n’est pas suffisamment informé des raisons qui justifient cette norme ? Ou

bien connaît-il ces raisons et s’en affranchit-il malgré tout ? Les avis sont partagés, et

passionnés.

Un contrôleur remarque : « Regardez les strips, il n’y a rien d’écrit ! »

Un autre souhaite savoir quelle sera la cause retenue : « Bon alors qu’est-ce que tu écris ? »,

demande-t-il au responsable QS.

- « Violation de la norme » répond celui-ci, et « Dommage que pas de retour équipe ».

Le responsable de la sub-instruction intervient : « Il faut aussi dire ‘absence de réaction au

FDS».

Ce premier incident est clos.

LES INCIDENTS EN SITUATION D’INSTRUCTION

L’incident suivant est considéré comme grave : le système d’anti-collision embarqué des

avions (le TCAS) s’est déclenché, et a donné un avis de résolution permettant d’éviter la

collision (un RA, pour « resolution Advisory »). Lors de l’entretien que j’ai eu avec lui avant

cette Commission Locale de Sécurité, le responsable de la QS avait évoqué l’incident exposé

maintenant. Il s’agit d’un incident en situation d’instruction : le poste est armé, dans ce cas,

par deux PC (Premiers Contrôleurs, c’est-à-dire qualifiés), plus le contrôleur en situation

d’apprentissage, qui contrôle sous la supervision du PC instructeur et du PC organique (qui

prend en charge les coordinations). Le contrôleur en formation (que l’on appelle, dans le

jargon un « module » suivi d’un numéro permettant de savoir son degré dans la progression de

la formation, décomposée en différents modules d’apprentissage) a par conséquent été mis

dans la situation de générer un incident grave. Le PC (Premier Contrôleur ou contrôleur

qualifié) qui encadrait l’élève au moment de l’incident est venu faire une fiche de notification

d’événement et il est venu aussi raconter l’incident au chef de la QS, qui m’a confié : « Il a eu

peur, et il a été très affecté, de voir qu’il avait mis le module dans une telle situation… il en était

malade, tiens, moi tu vois, rien que de t’en parler, j’en ai la voix qui tremble encore… ».

Pour cet incident, l’élève à la fréquence au moment de l’incident et le PC qui était l’instructeur

sur la position sont présents dans la salle. On visionne le film sur le grand écran. Deux pistes se

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rapprochent : le filet de sauvegarde clignote. De longues secondes… Une clairance d’évitement

du contrôleur, et presque aussitôt un avis de résolution TCAS annoncé par le pilote. Après la

visualisation de l’incident, le débat s’engage.

Le responsable QS résume l’incident : « Le conflit n’est pas détecté, l’instructeur n’est pas là ».

Un contrôleur remarque : « Le délai entre le déclenchement de l’alerte filet de sauvegarde et

un message d’évitement est quand même de 16 secondes ! ».

Le responsable de la QS lui rétorque: « Sur l’écran, ça paraît long, mais dans la réalité, c’est

différent… ».

Le chef de service exploitation intervient : « Les modules n’étudient pas la réaction au filet de

sauvegarde en simulation, il faudrait qu’ils aient été confrontés à un déclenchement en

simulation, et non pour la première fois en réel ».

Le jeune élève, resté jusque là silencieux, au fond de l’amphithéâtre intervient alors « Ça vous

paraît long, mais j’ai le nez sur le tableau de strips… ».

Un contrôleur dans la salle renchérit : « Ça arrive, il faudrait autre chose, un son lorsque le filet

de sauvegarde déclenche… ».

Le responsable QS : « Ah non, ça a déjà été proposé mais ça sonnerait tout le temps avec

toutes les fausses alarmes ! ». La discussion tourne autour de la nécessité ou non d’une alarme

sonore : visiblement ce n’est pas la première fois que cette solution est évoquée pour

permettre d’alerter un contrôleur « le nez sur les strips », mais elle ne remporte pas tous les

suffrages.

Le responsable QS reprend : « Je veux souligner le professionnalisme du traitement de

l’incident : le contrôleur s’inquiète de l’état de la cabine289, il demande au pilote après la

manœuvre : “SRB290 4509, advise if you have any trouble with the cabin” ».

Mais d’autres personnes dans la salle préfèrent repartir sur des aspects plus techniques.

Ainsi, un responsable dans la salle évoque une future version du « mode C » (l’altitude de

l’avion)291 : le service de recherche de l’aviation civile travaille en ce moment sur un mode C

« calculé ».

289 La manœuvre d’évitement ayant été assez « raide » (avis de résolution TCAS de descendre avec un taux

important), il se peut que les passagers aient été un peu secoués, et des cafés renversés, par exemple 290

Les trigrammes d’origine ont été supprimés et d’autres inventés. Ici : SRB pour Sorbonne bien sûr. 291

L’information donnée au contrôleur est donc « obsolète ». Ce qui est devenu plus perceptible avec le TCAS qui, en tant que système embarqué est capable de fournir une information plus « temps réel ».

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On évoque aussi les routes : « Les routes me surprennent, les arrivées et les départs ne sont pas

assez ségréguées, il faudrait voir avec Madrid si on pourrait changer ça ! » propose un

responsable. Le responsable de la QS abonde dans ce sens : « C’est vrai qu’on a déjà eu des

incidents sur ce point ».

On discute un peu de l’opportunité ou non de changer les routes pour mieux séparer les

trafics. C’est une action très lourde qui implique que l’on entre en contact avec le centre

Espagnol, que l’on redessine les « routes aériennes », …

Le contrôleur qui était instructeur sur la position au moment de l’incident intervient alors pour

donner quelques explications. Il est effectivement au téléphone et ne surveille pas l’élève. « Je

discute avec le madrilène pour une coordination, ça tourne un peu au palabre292 ». De plus,

quand le SRB appelle, on n’a pas encore le strip de l’Air Azur.

Un contrôleur demande : « Mais, enfin, et le deuxième PC, où est-il ? »

- « Aux toilettes » répond l’instructeur.

Le même contrôleur : « Alors, il faut corriger le rapport parce que c’était marqué “2 PC + un

élève”, là je me demandais ce que faisait l’autre…».

« Oui, c’est vrai, donc je mets “armement non conforme en situation d’instruction” » conclut le

responsable QS.

L’incident suivant est également une situation d’instruction. Le contrôleur instructeur a

quitté la position en laissant une stratégie de résolution de conflit et d’écoulement du trafic à

l’élève : (tu fais descendre celui là, tu coordonnes celui-ci à tel niveau, …). L’élève a eu des

difficultés à mettre en place correctement cet ensemble et s’embrouille quelque peu. S’ensuit

une perte de séparation entre deux avions. Le filet de sauvegarde se déclenche. Le PC revient

entre temps, reprend la fréquence.

Le responsable QS précise : « Je parle sous contrôle des contrôleurs concernés ». En fait, l’élève

est là, mais les deux PC qui l’encadraient au moment de l’incident ne sont pas venus. Au

moment de l’incident, le « module » est seul sur la position. Renseignements pris : l’un est

parti chercher la feuille de prévision293, l’autre est au téléphone, (il n’est pas sur la position).

292 Sortir des procédures (ici des lettres d’accord signées entre deux centres, qui stipulent le niveau auquel les

avions sont « livrés », c'est-à-dire transférés au centre suivant) est souvent indispensable pour assurer la fluidité du trafic. Mais la coordination devient alors négociation entre deux personnes (avec, dans certains cas, exposé des raisons qui font que l’on demande un autre niveau que celui qui est prévu, exposé parfois en réponse des contraintes qui font que l’on ne peut pas accepter le niveau demandé, recherche parfois de compromis, etc.). Un des revers de cette souplesse et de cette convivialité dans les rapports est le caractère parfois « bavard » des échanges qui s’ensuivent, avec le risque de rater d’autres aspects de la situation, comme ici la surveillance d’un élève. 293

La feuille qui donne les prévisions de trafic, et qui est détenue par le chef de salle, qui occupe un poste au centre de la salle de contrôle.

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Un responsable s’agace : « On ne doit pas quitter la position pour aller chercher les feuilles. On

écrit qu’il faut téléphoner ? ». D’autres s’insurgent : « Ah non ! C’est déjà un vrai standard le

téléphone du chef de salle »

Suit une discussion animée sur les circonstances : une « directe » qui complique la gestion du

trafic, un manque d’informations sur la revisualisation294 car le premier appel d’un des avions

n’a pas été enregistré. On évoque également le problème de « coupure » du dégroupement

des secteurs (la façon dont deux secteurs sont séparés en cas de fort trafic).

Un contrôleur suggère : « Il faudrait peut-être changer la coupure pour le dégroupement ? »

Un responsable le met en garde : « Attention, quand on touche à un dossier espace, il faut une

analyse sécurité. Ca peut toucher à d’autres choses »

Le responsable de l’instruction remarque : « La réaction à la fréquence de la part de

l’instructeur n’est pas très adroite : ‘excusez-nous, mais c’est un instruit’… Est-ce qu’il faut

vraiment dire ça à un pilote ? Ce n’est pas une raison pour lui, il a droit à une qualité de service,

instruction ou pas ! ».

Un contrôleur répond : « Mais ce n’est pas pour se dédouaner qu’il dit ça c’est pour éviter

l’airprox295 ! »

Un autre responsable : « Peut-être, mais je suis d’accord avec JP, c’est vrai, les pilotes se

forment sur simulateur, ils ne savent pas que nous on se forme sur le tas… quand on dit ça à la

fréquence, ça leur fait peut être un drôle d’effet… on donne une image… pas très… ».

« C’est vrai », grommelle un contrôleur derrière moi, « de quoi on a l’air, dans cette histoire ! ».

Plusieurs contrôleurs dans la salle commentent : « C’est sûr que ça fait pas sérieux, tu parles

d’une excuse ! ».

Les voix sont unanimes dans la salle pour regretter l’image donnée aux pilotes par le biais de

cette explication maladroite du PC. Pendant un court instant, Responsables et Contrôleurs, les

gens « des bureaux » et ceux de la salle se posent bien en un seul groupe, la communauté des

personnes d’un centre de contrôle aérien, dont l’objectif est bien d’assurer une qualité de

service aux avions, quelle que soit l’organisation mise en place à ce moment sur la position de

contrôle.

Un autre élément du compte rendu effectué par le PC en charge de l’élève au moment de

l’incident est ensuite critiqué. Celui-ci quitte la position en donnant une stratégie de contrôle

294 Choisir le « début » de la revisualisation de l’incident est parfois épineux. Dans certains cas, les prémisses de

l’incident ont lieu très en amont de la perte de séparation proprement dite. 295

Dans ce contexte : pour éviter que le pilote ne dépose un airprox (« plainte » de la compagnie aérienne au service de contrôle aérien, basée sur le jugement du pilote, qui considère que la sécurité a été mise en cause).

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très générale. Le stagiaire échoue à mettre en place correctement cette stratégie, dans un

contexte particulièrement difficile. On me prend à partie : je fais remarquer qu’il manque

effectivement le point de vue de l’élève. Je m’étonne que la fiche de notification des incidents

soit toujours remplie uniquement par le Premier Contrôleur.

« C’est comme ça dans les compagnies aériennes, seul le Chef de Bord peut remplir un ASR296,

pas le copilote » se défend un responsable.

On revient sur les réactions au filet de sauvegarde, comme pour l’incident précédent. Pourquoi

ne sont-elles pas étudiées à l’instruction sur simulateur ? « Non, on n’en fait pas réplique le

chef de la sub-instruction, puisque l’idée est de ne pas se mettre dans cette situation ».

Il faut maintenant se mettre d’accord, après tous ces débats, sur une « cause » qui sera

consignée dans le rapport final.

« Je vais mettre que le PC instructeur est parti » propose le responsable QS.

Le chef de la sub-instruction rappelle « c’est même : aucun PC sur la position ».

« Ah, non », proteste un PC dans la salle, « tu ne vas pas écrire ça quand même ! ».

Une petite discussion s’ensuit : peut-on vraiment mentionner un tel fait dans le rapport ? On

trouve des arguments contre : « c’est quand même récupéré par le PC à la fréquence non ? » (Il

est revenu sur la position entre temps).

Le chef instruction (visiblement agacé) : « Oui, mais la CAUSE, c’est quand même que les deux

PC sont partis et l’élève laissé tout seul, non ? ».

Le même contrôleur proteste : il est impensable d’écrire que les deux PC sont partis dans un

rapport. « Tu ne peux quand même pas écrire ça !» proteste-t-il. Il est soutenu par quelques

autres. Le problème de la fameuse cause à mentionner reste entier. Le contrôleur qui s’était

opposé à une mention explicite d’une absence des deux PC propose alors : « Décision

inappropriée du module »

Le responsable de la QS s’insurge à son tour : « Ah non, on ne va pas charger le module… la

cause, c’est que les PC ne sont pas là ! »

« Oui, mais c’est pas la cause primaire ! » se défendent les autres.

Le chef de la sub-contrôle intervient : « Bon, alors on met “armement non conforme” ». Cette

proposition est retenue.

296 Air Safety Report : une notification d’un problème lié à la sécurité rencontré par le pilote. (Ce n’est pas

obligatoirement un airprox).

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UNE THEATRALISATION DES QUESTIONS VIVES

D’autres incidents seront ainsi présentés, analysés et débattus pour conclure à une sacro

sainte « cause » à consigner. Assister à une Commission Locale de Sécurité a été une grande

chance et une marque de confiance aussi, si l’on considère combien de questions sensibles y

sont débattues. La CLS semble bien être un lieu de théâtralisation des « grandes » questions

que se pose tout organisme de contrôle sur la sécurité, et de manière plus générale sur son

identité : questions autour de la norme, du fondement rationnel de celle-ci, de son enfreinte,

questions sur la notion de causalité, et la difficulté à l’appréhender, débats parfois tendus sur

ce qu’on peut montrer ou non, dire ou pas à l’extérieur (qu’il s’agisse des pilotes, ou du service

central), sur l’ « image » que l’on donne, et, en cela, bien sûr, lien très direct avec la notion de

transparence.

TROUVER LA CAUSE

En dépit des débats parfois laborieux et des digressions inévitables, le responsable QS qui est

aussi l’animateur de la réunion garde à l’esprit que la conclusion de l’analyse des incidents

ainsi réalisée doit aboutir à trouver l’accord sur une ou des causes. Ces causes sont des

catégories prédéfinies dont la liste, fermée, est proposée par le service en charge de

l’élaboration du bulletin sécurité, au niveau national, et qui publie, chaque année un bilan de

la sécurité du système de contrôle français. Celui-ci consiste principalement en une analyse

des incidents survenus dans les différents centres opérationnels.

La notion de causalité est un problème classique en philosophie. Aristote distinguait quatre

types de causes297 : la cause matérielle (ce dont une chose est faîte, par exemple l’airin est la

cause de la statue), la cause formelle (l’essence de la chose), la cause motrice ou efficiente (ce

à partir de quoi il y a changement ou repos), enfin la cause finale (la fin, ou le « ce en vue de

quoi »). Aristote introduit une hiérarchie de « dignité » entre ces causes : les causes formelle et

finale sont « au-dessus » des causes motrice et matérielle. Il s’agit bien de rechercher une

sorte de « pourquoi ultime ». A travers les discussions vives autour de la cause d’un incident,

on retrouve ce souci de trouver la « vraie » cause. Les protagonistes quant à eux utilisent

l’expression « cause primaire ». La notion de cause reste cependant très questionnable

lorsqu’il s’agit d’analyser un incident298, car elle se réfère tantôt à la cause « originelle » (et on

remonte alors à des facteurs si généraux qu’ils sont de peu d’intérêt) soit à la cause la plus

proche de l’incident. Elle soulève en outre des questions d’attribution implicite de la

responsabilité.

297 Pierre Pellegrin, entrée « Aristote », in Zarader Jean-Pierre (dir.), Le vocabulaire des philosophes., Paris, Editions

Ellipses, 2002. 298

On parle par exemple désormais couramment de causes « organisationnelles » venant compléter l’analyse en termes d’actions directement imputables aux professionnels qui sont « en première ligne ». Voir à ce sujet : James Reason. L’erreur humaine. PUF. Paris. 1993.

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CAUSE ET RESPONSABILITE

Un des participants se récrie lors d’un débat dans cette CLS « mais ce n’est pas la cause

primaire ! ». Il veut dire dans ce cas particulier : certes, les deux contrôleurs PC ont quitté la

position en laissant l’élève seul, mais d’autres éléments ont survenu entre temps, il existe donc

une cause plus « proche » de l’incident proprement dit. L’élève a commis une erreur qui est en

lien direct avec l’incident (une cause plus efficiente dans le vocabulaire Aristotélicien). C’est

pourquoi le contrôleur qui intervient dans la salle propose « action inappropriée du module ».

Ce qui impute, implicitement, la responsabilité de l’incident à l’élève, et soulève les

protestations du responsable QS : « ah non, on ne va pas charger le module ! ». Pour ce

responsable, il est essentiel de souligner le caractère inadmissible de la situation (un élève

laissé seul, et qui sort visiblement affecté de cet incident), et de décharger celui-ci de la

responsabilité dans l’incident. L’attribution de causalité est mêlée du souci de ne pas rendre

responsable d’une situation une personne qui ne l’est pas299. Cet exemple montre à quel point

il est illusoire de penser parvenir dans certains cas à une causalité « purifiée », qui ferait

abstraction des aspects de responsabilité des acteurs.

Le souci moral, pour le responsable QS, d’éviter une attribution de l’incident à l’élève est

d’autant plus vif qu’il juge sévèrement un des PC censés encadrer l’élève. Celui-ci, dans sa fiche

de notification, a décrit la situation de façon à se dédouaner « je lui avais dit de (…), il ne l’a

pas fait ». Après la CLS, le responsable QS déplorera l’attitude pour le moins désinvolte de ce

PC qui n’a pas fait preuve de sollicitude à l’égard de l’élève après l’incident, et n’est pas venu

participer à l’analyse en Commission. Il soulignera le contraste avec l’attitude de l’autre PC (le

premier incident évoqué, également une situation d’élève laissé seul sur la position), qui était

très affecté (« il en était malade »), et s’inquiétait d’un retard possible dans la progression de

l’élève suite au traumatisme induit par cet incident300. Ce PC est, en outre, venu débattre de

l’incident à la CLS.

L’ACCORD SUR LES CAUSES : UNE NEGOCIATION.

Se mettre d’accord sur une cause comprend, on vient de le voir, qu’une forme de

responsabilité soit imputée (souvent implicitement) à une ou des personnes, même s’il n’y a

pas de conséquences juridiques. A travers les causes écrites de l’analyse, on donne également

une image à l’extérieur : il s’agit parfois de censurer ce qui est vu comme portant atteinte à

l’image du centre, des contrôleurs. « Tu ne peux pas écrire ça » protestent des contrôleurs

lorsque le responsable de la sub-contrôle propose de consigner ce qui est avéré dans le second

299 Rappelons que cette analyse n’a aucun caractère juridique et que l’attribution reste implicite, n’a aucune

conséquence judiciaire pour les contrôleurs impliqués dans le système français. 300

De façon générale, l’élève connaît rarement des pertes de séparation graves pendant son entrainement, il semble que « le premier incident grave » survienne plus souvent pendant les premières années qui suivent la qualification.

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incident impliquant une situation d’instruction : « aucun PC sur la position ». Les dialogues

souvent vifs et savoureux auxquels j’ai eu la chance d’assister témoignent bien, on en a la

preuve dans l’extrait du carnet rapporté ici, de la grande franchise avec laquelle les

circonstances de l’incident sont débattues, de la liberté de ton des intervenants, loin de toute

langue de bois, et ce, qu’il s’agisse des contrôleurs ou des personnes de la hiérarchie du

centre. Des contrôleurs qualifiés quittent leur poste de travail pour aller aux toilettes, laissent

un élève seul dans une situation complexe, s’affranchissent de la norme tout en reconnaissant

la légitimité de celle-ci, donnent de petits caps à un avion malgré le déclenchement du filet de

sauvegarde pour ne pas perdre la face devant un pilote (car donner un cap important révèle à

celui-ci qu’il y avait un risque de conflit), « manipulent » un pilote en lui disant que le

contrôleur ayant généré l’incident est un élève (c’est du moins une explication avancée par un

contrôleur : le PC instructeur tente ainsi d’amadouer le commandant de bord afin d’éviter le

dépôt de l’airprox… ). Tous ces évènements, et leur interprétation et tentatives d’explications

lorsque la fiche de notification n’a pas été remplie, sont données en toute « transparence », et

sans le souci de faire bonne figure de préserver l’image d’un contrôleur qui serait plus en ligne

avec les standards de sécurité conventionnels.

Mais dire n’est pas écrire. Lorsqu’il s’agit de consigner une « cause » qui sera la conclusion de

l’analyse de l’incident transmis ensuite à un service central chargé d’établir le bilan national de

la sécurité, la prudence est de mise. La consignation de cause arrête les débats, comme un

exercice obligatoire et parfois quasiment décorrélé de ce qui vient d’être dit. Le responsable

de la QS, chargé d’animer la réunion, doit sans cesse rappeler cet objectif pour mettre un

terme à des discussions passionnées qui risqueraient de durer indéfiniment. Il est souvent

obligé d’arrêter les débats qui s’enlisent par un rappel ferme : « Bon, il me faut une cause ! ».

Comment ne pas être frappé par la richesse des situations que nous venons d’évoquer, cet

inventaire à la Prévert si riche et si humain des affects et des passions évoquées en un laps de

temps si court : un instructeur « malade » de l’incident vécu par son élève, un autre

indifférent, un jeune « module » encore sous le choc, un contrôleur orgueilleux qui « ne veut

pas se déjuger », une communauté entière du contrôle aérien, contrôleurs et hiérarchie pour

une fois réunis, inquiets de « perdre la face » devant les pilotes, en avouant à ceux-ci qu’ils

sont contrôlés par un jeune en instruction laissé seul. La palette des mécanismes cognitifs qui

génèrent des actions inappropriés est toute aussi riche : avion oublié, « nez sur les strips »,

excès d’optimisme dans l’évaluation d’un risque… Tout ceci contraste fortement avec la

sécheresse un peu bureaucratique, désincarnée, des causes finalement consignées : non

respect de la norme, armement non conforme.

Lors d’un entretien que j’aurai par ailleurs avec le chef du « bureau airprox », (le responsable

du service central en charge d’élaborer le bilan sécurité sur la base de ces analyses transmises

par les centres), celui-ci aura beau jeu de s’agacer des causes ainsi proposées, et de tempêter :

« Moi, j’appelle ça des “causes conséquences” ! La norme n’est pas respectée. Que me mettent-

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ils comme cause à la fin ? “Non respect de la norme”, très malin… on boucle ! Toute une

analyse pour en arriver là, ils me désespèrent ! »

LE TACT : UNE DIMENSION IMPORTANTE DE L’ANALYSE D’INCIDENTS

Le responsable de la cellule QS qui coordonne les analyses des incidents joue de toute

évidence un rôle central : apprécié par les contrôleurs, son attitude a visiblement encouragé

la notification volontaire des incidents par ceux-ci. Les analyses d’incidents sont également

globalement appréciées par le « Bureau National airprox » auquel elles parviennent ensuite.

Mais ce responsable ne cache pas les difficultés de son poste, et m’avoue qu’il était

impressionné lors des premières CLS : se retrouver, seul, sur une estrade, face à un

amphithéâtre peuplé de personnes de l’encadrement mais aussi de contrôleurs n’était pas un

exercice facile. Il a demandé que le chef de la sub-contrôle soit à ses côtés pour faire face à

l’auditoire. Le duo fonctionne bien et les CLS, si elles restent des moments toujours délicats,

sont aussi rentrées dans un mode de fonctionnement bien rodé.

En entretien, il insiste notamment sur la notion de tact, nécessaire selon lui aussi bien

lorsqu’un contrôleur vient lui parler d’un incident, que lorsqu’il dirige les débats lors des

Commissions Locales de Sécurité. Le contrôleur qui vient parler d’un incident a besoin d’une

oreille attentive, il peut être choqué par ce qu’il a vécu. Certains incidents sont l’objet de

discussions et de désaccords lorsqu’ils impliquent les actions d’autres contrôleurs, dans le

même centre, ou dans un autre, ou encore les actions des pilotes. Il faut à la fois comprendre

l’incident, encourager que des informations les plus précises possibles soient collectées, sans

juger trop vite dans certains cas une situation où les responsabilités paraissent claires. Lors de

la CLS proprement dite, nous avons vu que l’attribution de cause était un exercice souvent

difficile, car elle implique souvent implicitement l’imputation d’une responsabilité (au sens

moral et non pénal) de l’incident à l’un ou l’autre des contrôleurs. Michel de Certeau définit le

tact comme un art de faire : « Le tact est l’art d’instaurer et de maintenir un équilibre entre

une multitude d’éléments, qui met en jeu la compréhension informulée et l’imagination : il n’est

pas seulement le sens des bienséances et des convenances. Il est le sens de ce qui convient de

faire, y compris normativement301 ». Cette définition montre bien tous les enjeux de l’analyse

des incidents, qui dépassent de loin l’application d’une « méthodologie » précise faisant

l’économie d’une réflexion sur les qualités qui sont nécessaires. Ce sont ces dimensions très

subtiles qui permettent l’une des étapes primordiales de la transparence sur la sécurité. Elles

sont difficiles à formuler, et encore plus à spécifier, à formaliser, à mesurer. Il est également

difficile si ce n’est impossible d’en rendre compte, de s’en expliquer dans les processus

classiques de safety regulation, qui mettent très rarement en jeu des approches quasi-

ethnographiques.

301 Albert Ogien et Louis Quéré. Vocabulaire de la sociologie de l’action. Ellipses. 2005. (p.84)

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LA SURVEILLANCE AUTOMATIQUE DES INCIDENTS

LE SYSTEME ORPHEO

Quel sens prend l’outil ASMT dans ce contexte ? Dans le contexte français, il est bien sûr

nécessaire de reformuler la question de façon un peu différente. La France dispose bien d’un

outil de détection automatique d’incidents (ORPHEO) dans chaque centre en route

opérationnel. Contrairement aux autres centres, avec lesquels cette question de détection

automatique avait été évoquée comme un possible et peut-être un « futur réglementaire » à

explorer, elle est en France une réalité depuis longtemps ancrée dans les pratiques.

Le trait sans doute particulièrement marquant lorsqu’on aborde cet outil est à quel point il est

littéralement oublié par les contrôleurs, pour la très grande majorité d’entre eux. Lorsque je

pose des questions sur la transparence, la notification volontaire des incidents, très rares sont

ceux qui évoquent ORPHEO et sa détection automatique des pertes de séparation. Comme si

ORPHEO n’était pas de l’ordre de la « transparence » au sens où ils l’entendent. La

transparence est liée à un acte volontaire. Nous verrons dans le paragraphe suivant que cette

vision d’une transparence qui n’est pas liée à la surveillance automatique est partagée par

d’autres acteurs, comme par le chef SMQS, ce qui nous permettra de développer un peu plus

cette idée.

Comme nous l’avons souligné dans l’introduction consacrée à l’analyse des incidents, la

décision de notifier ou non l’événement est entièrement laissée à la discrétion du contrôleur,

qui peut choisir d’ignorer complètement la survenue de l’incident, et de ne pas collaborer à

l’analyse de l’incident : ce qui était consigné comme « absence de retour équipe » dans la

partie consacrée à la CLS. Cette pratique s’explique aisément dans le contexte français qui

accorde un pouvoir certain302 aux contrôleurs. Elle donne de ce fait une teinture tout à fait

particulière à l’outil. Pourtant, Sophie Poirot-Delpech303 avait montré les réticences envers

l’outil au moment de sa mise en place initiale. (Outil nommé dans cette première version :

PATATRAC - Procédé Automatique de Traitement, Analyse et TRi des Alertes « filet de

sauvegarde » du CAUTRA ). Dans sa « Biographie du CAUTRA » (le système d’informations du

contrôle de trafic aérien français), Sophie Poirot-Delpech explique que les objectifs des

concepteurs de l’outil étaient bien de « surveiller les points chauds » du trafic, d’ « élaborer

des comptages statistiques ». Mais l’administration y voit cependant un moyen de surveillance

des équipes et des contrôleurs. Ce qui éveillera la suspicion des contrôleurs, et leur crainte de

voir l’objet détourné de son mandat initial pour devenir un outil d’évaluation des équipes et

des contrôleurs. Les concepteurs se sont défendus de cette dérive possible :

302 Le terme d’autogestion, par exemple, est souvent utilisé pour caractériser la latitude dont les contrôleurs

disposent dans de nombreux domaines (horaires, congés, etc.). 303

Sophie Poirot-Delpech. Biographie du CAUTRA. Thèse de sociologie. Universite Paris 1 Sorbonne. 1995.

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« (…) on voyait plutôt PATATRAC comme un moyen de (…) surveiller que

les gens ne se reposent pas trop sur le FDS et qui allait permettre de

regarder statistiquement si ça devient rouge dans un coin de l’espace, ou

bien c’est qu’il y a un problème dans les routes et les densités de trafic, ou

bien c’est qu’il se passe quelque chose d’anormal et il faut s’enquérir de ce

qui se passe. Plutôt un détecteur de situations anormales que de dire

«Monsieur, à telle heure, pourquoi êtes vous passés à deux NM304 ? ».

Cette perspective historique permise par la comparaison entre la situation de mise en place du

système, et la situation actuelle permet de souligner qu’en effet, actuellement, si les

fonctionnalités d’ORPHEO (le successeur de PATATRAC) permettent bien d’enregistrer

automatiquement la perte de séparation305 et de révéler ainsi des évènements que le

contrôleur ne souhaite pas notifier, les caractéristiques très précises de son utilisation n’en

font pas le « big brother » redouté par certains contrôleurs confrontés à ASMT. En cela, l’outil

est resté fidèle aux visées initiales de ses concepteurs. Il est également « oublié » ce qui n’est

pas anodin. Point sur lequel nous allons revenir.

« LA TRANSPARENCE, C’EST UNE CHOSE, LA DETECTION AUTOMATIQUE, UNE AUTRE … »

Un autre moment fort de mon enquête sur le cas français sera ma rencontre avec le

« directeur SMQS » (Système de Management de la Qualité et de la Sécurité) national, en

région parisienne cette fois. Mon interlocuteur est un jeune « IAC306 » énergique et

enthousiaste à l’idée de s’entretenir avec moi de la transparence. Il me consacrera un long

entretien dans lequel il abordera ouvertement ses doutes et ses questionnements, puisqu’il

est arrivé pour mettre en place une structure et des procédures, loin d’un discours formaté.

Son passé de Normalien, m’explique-t-il le rend sensible aux questionnements comme celui

que je propose dans ma thèse.

Il va défendre le système de détection automatique des pertes de séparation. Cet extrait

d’interview soulève plusieurs questions d’importance, et mérite d’être cité in extenso :

« Même comme cela , on sait qu’on ne sait pas tout… et puis je ne sais

pas s’il faut insister la dessus, mais la transparence, c’est une chose, mais

l'apport aussi de tout ce qui est détection automatique, il ne faut pas se

cacher… le fait qu’il y ait filet de sauvegarde et qu’on puisse savoir

systématiquement qu’il y a eut rapprochement anormal, qu’il faudra bien

décortiquer l'incident, cela aide… enfin cela évite de se poser la question

304 Interview d’Alain Printemps, Sophie Poirot-Delpech Biographie du CAUTRA. Thèse de doctorat de sociologie,

Université Paris I. (p.231) 305 ORPHEO et ASMT n’enregistrent pas techniquement exactement la même chose. 306

Ingénieur de l’Aviation Civile, le plus haut degré dans la hiérarchie des ingénieurs, souvent polytechnicien ou normalien d’origine.

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est-ce qu’on doit le mettre ou pas, cela devient plus… automatique. Le

côté automatique a ceci de bien qu’il n'est pas arbitraire, il n’y en a pas a

un (incident) qu’on se retrouve à devoir examiner et pas l'autre, c’est

automatique, donc c’est juste finalement, c’est aussi une aide. Donc il faut

les deux, les deux sont très utiles, un ordinateur tout seul cela ne

marcherait pas du tout, il faut l'aspect humain, c’est vital, il faut que ce

soient des gens proches et tout, mais si on avait que… si on attendait

que… le pilote se plaigne pour analyser les évènements, vous parlez

d'airprox, cela serait très partiel… ».

Une première remarque concerne l’opposition faite ici entre la transparence, qui est une

chose, mais qui ne doit pas faire oublier « l’apport de tout ce qui est détection automatique ».

Pour notre interlocuteur, avec lequel je n’avais pas défini exactement ce que j’entendais par ce

terme, la transparence semble bien être l’attitude selon laquelle les contrôleurs déclarent,

notifient volontairement leurs incidents. Elle n’est pas le résultat, la finalité (la connaissance

des incidents survenus) mais plutôt la vertu (ou la valeur) qui fait qu’un contrôleur décidera

de faire connaître son incident. C’est pourquoi le système technique qui permet aussi de

détecter les incidents est un complément, mais il est aussi d’une autre nature. Cette

« transparence comme vertu » opposée à la « transparence comme finalité » est une des

dimensions identifiées dans la première partie de ce travail. La transparence s’oppose ici aussi

à la surveillance, puisqu’elle est action volontaire : c’est l’acteur (ici le contrôleur aérien) qui

choisit d’être transparent. La surveillance par un système est d’un autre ordre.

« C’est automatique, donc c’est juste »

Un deuxième aspect de cet extrait concerne le lien fait entre « automatique » et « non

arbitraire » : « Le côté automatique a ceci de bien qu’il n'est pas arbitraire » déclare ce

responsable. Si on met à part la notification volontaire, en effet, les autres moyens de prendre

connaissance d’un incident sont la détection automatique et le dépôt d’airprox par le pilote.

Ce dernier est soumis, d’une certaine façon, à l’arbitraire du pilote : pour un même

événement, certains pilotes307 déposeront un airprox, d’autres non. Cet arbitraire dépend en

fait du jugement du commandant de bord quant à la situation, lui même lié à des affects :

peur, agacement, et même colère vis-à-vis d’une situation particulière s’il considère que le

contrôleur n’a pas agit comme il se doit. Le système automatique, lui, se contente

d’enregistrer un « incident » sur la seule base de critères quantifiables, immuables. C’est

pourquoi, conclut notre interlocuteur, cette détection automatique est « juste, finalement ».

On retrouvera plus tard cette tension entre un risque « mathématique » basé sur de seuls

307 La politique de la plupart grandes compagnies aériennes est d’encourager leurs pilotes à déposer un airprox, non

pas tant pour l’aspect de « plainte » qu’il comporte, que pour permettre au processus de Retour d’Expérience d’être ainsi alimenté. Le dépôt d’airprox permet qu’une enquête soit menée, même si celle-ci aboutit à un « non lieu » (concluant que, contrairement au sentiment du pilote, la sécurité n’a pas été atteinte dans cet événement).

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critères de distance entre aéronefs, et un risque lié au jugement d’humains dans les débats liés

à la détection des incidents par l’ASMT.

Pour ce qui relève de la classification de l’incident dans une catégorie de gravité, la question

est, là encore, loin d’être tranchée, et mon interlocuteur ne cache pas que les choses sont loin

d’être arrêtées : « qu'est ce qu’on classifie, la vraie gravite, ou la gravité qu’il y aurait pu y avoir

si… ou la gravite qui nous est propre en excluant celle des autres, il y a des tas de variantes. On

est dans la ligne d’Eurocontrol, mais peut être en essayant d'être plus progressifs, quand la

première étape aura bien été comprise par tout le monde, on passera à l'étape 2, puis 3. On va

tâcher de bien expliquer à tout le monde,… ».

LE MANAGEMENT DE LA SECURITE : « NE PAS FAIRE SEMBLANT »

Spécificité française, il existe deux structures chargées de sécurité : les « Qualité de Service »

(entité responsables de la Qualité de Service incluant la sécurité) et les SMQS (Système de

Management de la Qualité de Service). Des QS et des SMQS ont été mises en place dans

chaque centre de contrôle opérationnel308. A ma question sur l’origine de cette double

structure et sur leurs rôles respectifs, le chef SMQS ne cache pas sa perplexité :

« C’est vrai que c’est délicat, cela fait deux ans qu’on bosse là-dessus et on

a toujours des doutes. En gros c’est l’eau et les tuyaux, la QS est intégrée

au plus proche des contrôleurs, des superviseurs, ils suivent au jour le jour

les évènements sécurité, c’est l’eau, la fourniture du service et la qualité,

le SMQS ce sont les tuyaux, la gestion de la sécurité, ses points forts sont

les revues de sécurité, le pilotage, le manuel qui décrit, mettre en place les

audits internes, c est concevoir les procédures d’évaluation, l’atténuation

des risques, c’est mettre en place les procédures de gestion documentaire,

c’est bâtir le SMS, puis le faire vivre, s'assurer que les mesures sont en

place, avec efficacité, se cordonner. (…) »

Retenir une structure et un mode de fonctionnement implique souvent de se définir, par

comparaison et opposition à d’autres cas, ici, les Anglais. Ecoutons son analyse :

ESARR 3 appelle cela "Safety manager" moi je n’aime pas ce terme, je

dirais plutôt Safety System manager, ce ne sont pas des gens responsables

de la sécurité, les responsables, c’est le chef et la ligne opérationnelle, les

Anglais mettent tout ce qui est QS dans le safety management. Je pense

pour ma part, que c’est assez précieux que les QS vivent au plus près de

l’opérationnel, que l’on ne les extrait pas pour les faire dépendre d’autre

chose, on pourrait les rendre plus indépendants mais ils seraient tellement

308 C’est-à-dire, plus précisément, un chef de programme SMQS par CRNA, un par DAC, 3 à ADP, 2 outre-mer.

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indépendants qu’ils ne verraient plus rien. Ou ce qu’on veut bien leur

laisser voir, je ne pense pas que ce soit une bonne chose. Il me semble, je

suis même persuadé, que ces gens la doivent être au plus près de la vie de

tous les jours, immergés dans les services, dans le quotidien. Je ne dis pas

que les SMQS ne font pas partie du quotidien mais ils sont plus dans

aspect organisationnel, il faut qu’ils travaillent avec les QS évidemment

mais il me semble que cela fonctionne mieux comme cela, on verra bien.

Pour les Anglais, eux le SMS c’est à la fois l eau et la qualité de l eau …

On reviendra abondamment dans le chapitre suivant sur l’opposition fraternelle aux Anglais,

l’autre fournisseur de services auquel on se réfère volontiers, le plus souvent pour ne pas faire

comme eux … tout en reconnaissant qu’ils font des choses très bien. L’accent est donc mis sur

une « QS » proche de l’opérationnel : « les analystes sont des contrôleurs détachés souvent et

cela je pense que c est important, ils doivent aller voir de près ce qui passe et c’est précieux ».

Le SMQS définit le cadre dans lequel les activités formalisées de gestion de la sécurité sont

réalisées. Cependant, tout en portant ce projet de mise en place d’une gestion de la sécurité,

notre interlocuteur est très conscient des dérives possibles d’un tel système : « L objectif n’ est

pas de bâtir un système parfaitement bien huilé avec beaux documents, de beaux Compte

Rendus, et tellement parfait qu’il est déconnecté de la réalité, il faut quelque chose de

pragmatique, qui marche ».

Garder l’objectif (la sécurité) à l’esprit et ne pas se noyer dans un excès de formalisme : voilà

un leitmotiv qui revient ici :

« C’est là peut être que … les systèmes qualité sont un peu formalistes en

disant, je veux des indicateurs, des machins, parfois il n'y en a pas de

satisfaisants, on peut toujours baratiner, mettre des pseudo indicateurs,

faire semblant de … Nous, on s'attache plus à faire qu'à faire semblant de

faire … enfin on espère, peut être que parfois on passe à côté. Bref

l'objectif, ce n’est pas d'avoir un tableau ».

Devant les exigences contrôlables, il est en effet très facile de « faire semblant », de mettre

des « pseudo indicateurs », parce qu’on ne sait pas mesurer ce qu’on cherche à appréhender.

Une fois de plus, la demande de transparence présente bien le risque de provoquer le

simulacre. La bureaucratisation apparaît ici comme une tendance qui serait constitutive de la

formalisation des systèmes de gestion de la sécurité. Elle serait alors d’autant plus insidieuse

et difficile à combattre. Le discours reste cependant confiant à ce sujet. Quel est en effet le

moteur et quelles sont alors les ressources pour résister, malgré tout à cette tendance

bureaucratique qui noie le sens de la finalité des actions humaines dans le déferlement de

notes et de règlements ? On observera, pour chaque pays, des modalités particulières et des

degrés divers dans ce que nous proposons d’appeler la résistance à la bureaucratisation.

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En France, notre interlocuteur souligne les dérives possibles des SMS. Mais une fois encore, ce

sont bien les individus particuliers, qui, au delà des déterminismes organisationnels, donnent

une « teinture » particulière à chaque situation : « Il y a des ayatollahs de ISO 9001, qui vont

chipoter sur des formules » mais il y a aussi « des gens qui ne sont pas contents du système tel

qu’il est, qui ont une fibre pour », « et puis il y a aussi des gens plus opérationnels… ».

Finalement cette diversité réintroduit peut être la dose de « désordre » minimum nécessaire,

justement parce que tout ne peut être maîtrisé … « Il y a des profils différents, moi je fais avec

cette diversité, c'est un plus, vous savez ce que c’est dans l’administration, (il rit), …on n’a pas

défini un profil précis pour la personne, on prend ce qui se présente… » .

Cette confiance dans l’indétermination est peut être une des caractéristiques les plus

prégnantes du système français. Les aménagements locaux, le singulier, les marges de

manœuvre, la variabilité ne sont pas les ennemis d’un système formaliste mais finalement les

garants que cela puisse « marcher ». A travers cette confiance dans l’indéterminé, se révèle

peut être une confiance diffuse dans l’institution Aviation civile (sa solidité, sa résilience dirait-

on dans un vocabulaire actualisé, cette capacité à surmonter les changements, les contraintes

nouvelles de la réglementation) et, de façon liée, une confiance dans les acteurs qui sont là,

dans leur diversité, dotés d’une forme de liberté qui leur permet de donner du sens à ce qu’ils

font.

SYNTHESE

LE STATUT DE L’INCIDENT : AU CŒUR D’UN RITUEL

Que peut-on dire de l’incident dans ce contexte ? D’abord, si on le compare à nos autres

centres « latins », qu’il est loin d’être aussi tabou et malvenu qu’ailleurs. Etant données les

caractéristiques de la qualification en France, le contrôleur n’a pas à redouter de suspension

de licence par exemple, puisque les contrôleurs Français n’utilisent pas la notion de licence,

mais de qualification. Un incident, même grave, et y compris s’il apparaît qu’il a été généré par

une forme de négligence, ou par un non respect des procédures par les contrôleurs, n’aura

que très rarement d’impact pour le ou les contrôleurs responsables. Celui ci peut se dispenser

de collaborer à l’enquête s’il en décide ainsi, comme nous l’avons vu dans un des exemples

étudiés en CLS. La mention « absence de retour équipe » semble éliminer l’idée même d’une

responsabilisation individuelle du ou des contrôleurs impliqués dans l‘incident.

L’incident n’est pas non plus un problème quant au travail d’enquête qu’il exige : les moyens

humains (personnes affectées à temps plein dans le service en charge des analyses) et

techniques (outil de revisualisation des images radar) sont suffisamment confortables pour

que le travail puisse être fait dans de bonnes conditions, en tout cas sans générer de plainte

particulière de la part des analystes ou de l’encadrement, comme, par exemple, à Padoue ou à

La Valette.

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La particularité de l’incident dans le cas français, est d’être présenté et discuté en

« Commission Locale de Sécurité ». Il devient alors le support de joutes oratoires plus ou moins

vives, dont l’objectif ultime est de trouver une « cause » qui sera consignée dans le rapport

transmis aux services centraux. La « cause » apporte en réalité fort peu de lumière sur

l’incident : quelque soit la singularité et la richesse de l’événement, celui ci doit trouver sa

place dans une catégorie qui n’apportera finalement pas d’avancée significative en termes de

compréhension de ce qui s’est passé. La notion de « cause » dans l’analyse d’incident est

d’ailleurs assez réductrice, puisqu’un ensemble de facteurs contribuent à la survenue de

l’incident.

Le terme de « rituel » est proposé ici parce qu’il nous semble que l’enjeu de se qui se passe

lors d’une CLS dépasse de loin l’objectif rationnel et la dimension délibérative de la recherche

d’un consensus sur une cause de l’incident. Le fait de revisualiser l’incident en affichant sur

grand écran l’image radar, d’écouter les dialogues entre pilotes et contrôleurs donne en effet

une dimension tout à fait particulière à cet exercice. C’est pourquoi nous avons parlé plus haut

de la dimension « tragique » de l’incident, événement qui est plus qu’un simple « matériau »

dont on peut apprendre quelque chose ici, contrairement, nous semble-t-il au cas Suédois, où

les personnes insistent davantage sur la source de compréhension des risques que constituent

les incidents.

Comme nous l’avons déjà souligné, les moyens techniques permettent au contrôleur de

revisualiser « son » incident assez rapidement après qu’il se soit produit, en allant tout

simplement en faire la demande au service en charge de la collecte et de l’analyse des

incidents. C’est une pratique assez répandue : il arrive assez souvent que le contrôleur ait

quelques doutes sur ce qui s’est passé : qu’a-t-il dit exactement, quand ? Comment les faits se

sont-ils enchaînés ? S’est-il trompé, et pourquoi ? Et qu’ont dit et fait les pilotes ? Cette

clarification permet de « lever le doute » en attendant le passage en CLS. On peut d’ailleurs, à

cet égard, comprendre la frustration de certains contrôleurs, dans les endroits où il n’est pas

possible pour un contrôleur impliqué dans un incident de revoir son incident, et on peut

comprendre le sentiment de « dépossession » exprimé par le contrôleur Maltais auquel on ne

donne pas de nouvelles sur son incident, et qui parle de façon si imagée du « trou noir » de

l’enquête.

Revoir l’incident lors d’une commission ouverte à tout le centre instaure de facto une forme de

transparence : ce qui a été enregistré de l’incident par les systèmes est présenté, et chacun

dans le centre de contrôle, est invité à venir assister à cette présentation et aux débats qui s’en

suivront. Lorsque l’incident est sérieux, la revisualisation est empreinte d’une certaine gravité :

la salle entière regarde les deux plots radar des avions se rapprocher d’une façon inexorable, le

clignotement du système d’alerte, puis la clairance d’évitement. Le risque prend une

dimension tangible, il est, en quelque sorte, montré, il est revécu, publiquement, et

collectivement. En parlant d’un incident grave, les contrôleurs utilisent souvent l’expression

« se faire peur ». Il s’agit d’une certaine façon, lors de cette revisualisation, d’avoir peur

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ensemble. Ce rituel participe à une forme d’éveil sur les risques, de prise de conscience

toujours à renouveler. Ce groupe partage une forme de secret : ce qui est débattu ne sera pas

écrit et transmis en tant que tel : on se mettra d’accord sur la « cause » consignée309. On pense

ici, bien sûr, au secret évoqué par Simmel comme ciment d’un groupe. Le groupe des

contrôleurs et des divers responsables présents dépasse ici, le clivage traditionnellement

souligné entre « la salle » et l’extérieur. Nous avons vu qu’il pouvait exister un « nous » du

centre, face aux pilotes (vis-à-vis desquels il est ennuyeux de « perdre la face »), mais

également vis-à-vis des services centraux, qui font pourtant également partie de l’Aviation

Civile.

Cette transparence ne se réalise donc qu’au sein d’une communauté bien précise : celle des

personnes qui assistent à la Commission Locale de Sécurité, qui est, virtuellement, celle du

centre de contrôle. Elle reste de plus strictement orale310. La consignation d’une cause fait

l’objet de débats non seulement parce que l’accord est difficile à trouver, mais surtout car

certaines choses peuvent être dites, mais pas écrites. Dans l’exemple que nous avons étudié :

« armement non conforme » permet d’éviter la formulation choisie par le chef QS (« aucun

Premier Contrôleur sur la position »). C’est une catégorie générale, qui renvoie d’ailleurs à des

problèmes organisationnels très différents. Un armement conforme nécessite au moins deux

contrôleurs qualifiés. Dans certains centres, l’habitude a pu être prise de travailler seul, en cas

de trafic faible, et parfois, aussi, de trafic plus important. Une organisation largement

autogérée permet aux contrôleurs français de travailler un nombre d’heures inférieurs au

nombre d’heures officiel. Il peut arriver que le nombre de contrôleurs présents soit insuffisant

pour « armer » les positions selon les règles. Le cas étudié est encore différent : les contrôleurs

qualifiés sont dans le centre, mais tous deux ont quitté la position … Cette attitude est trop

manifestement négligente pour être consignée : « Tu ne peux pas écrire ça ! » s’alarment deux

contrôleurs. La notion d’ « armement non conforme » est cependant la cause consignée car

elle permet un compromis. Elle n’est pas fausse, (il ne s’agit pas de mensonge, sauf à

considérer que l’euphémisme soit un mensonge) mais elle ne pointe pas non plus sur une

309 Bien sûr, nous mesurons le paradoxe qui consiste à écrire dans ce texte ce qui justement semble ne pas devoir

être écrit dans la culture du contrôle aérien Français … Il serait injuste que la « transparence » dont a fait preuve le centre de Brest en ouvrant sa CLS à une personne extérieure donne une image finalement déformée, si on ne retient que ces exemples en oubliant que des évènements peut être assez similaires se déroulent dans d’autres centres, en France et en Europe. 310

Il semble en effet que des demandes orales d’explications de la part du service central (bureau national) puissent obtenir dans la plupart des cas des réponses « transparentes » comme l’illustre cet exemple. C’est le responsable du bureau national qui parle ici : « Dans les incidents récents on a par exemple appris, quand je dis on c'est la DNA, parce on a rappelé la QS. Le dossier n'était pas très clair, on leur a dit : pourquoi le contrôleur était-il encore là ? il mentionne la fatigue, il attendait la relève, qui ne vient pas, et ils nous ont expliqué, et cela c'est une défaillance organisationnelle, c'est qu'ils ne pouvaient pas être relevés car ceux qui devaient relever attendaient eux mêmes une relève de gens qui n'étaient pas arrivés… le système prévoyait une relève par des gens déjà en poste… personne ne se relevait, c'est un cas extrême, mais d'après ce qu'ils m'ont dit, c'est très fréquent, parfois les contrôleurs ne sont pas arrivés, et cela ce n'est pas écrit dans les analyses, ils n'osent pas écrire des choses comme cela … ». (souligné par nous).

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négligence dont on ne saurait répondre, et enfin, elle ne sacrifie pas davantage un « innocent »

(le jeune contrôleur non qualifié), en donnant comme cause de l’incident une action directe de

celui ci.

La question de la transparence se trouve significativement complexifiée dans cet exemple. Il ne

s’agit pas tant de cacher au sens strict ce qui n’est pas dans la norme, que de se référer à une

normativité interne, non explicite. Cette normativité ne nie pas qu’il y ait des négligences

mais trace une limite entre ce qui est avouable et ce qui ne l’est pas dans un rapport écrit. Il ne

s’agit pas de cacher ses incidents, ou de cacher certains problèmes organisationnels, (il

s’agirait ici de cacher, classiquement, ce qui est « anormal »), mais de cacher ce que personne

ne s’accorde à juger défendable. C’est pourquoi ces débats sont au cœur d’une notion sur

laquelle nous reviendrons longuement dans le chapitre consacré à la confiance :

l’accountability. Ce mot peut être traduit par « rendre compte » : la CLS semble aussi être un

moment où un collectif se pose la question : de quoi pouvons-nous, ou non, « répondre », où

se pose notamment la limite du dépassement des normes ou du non respect des procédures.

Les discussions qui s’ensuivent doivent permettre de trouver, collégialement, une cause. Nous

avons vu que celle ci n’est parfois qu’une catégorisation assez artificielle : une sorte de plus

petit dénominateur commun de la négociation. Que les contrôleurs impliqués dans cet

incident soient présents et donnent des explications supplémentaires, ou qu’ils soient absents

et que chacun s’exerce à formuler des hypothèses et à les défendre, la teneur des discussions

reste remarquablement ouverte, sans tabous, et exempte de toute langue de bois. Nous avons

déjà évoqué, à l’aide de ce qui avait été consigné dans les carnets de cette visite, des débats

parfois virulents, dans lesquels les protagonistes ne sacrifient pas leurs convictions à

l’obtention d’un consensus rapide. Le résultat en termes de « cause » finalement consignée

apparaît bien moins intéressant que le processus de discussion qui permet de poser et de re-

poser des questions en partie insolubles : pourquoi le contrôleur s’affranchit-il de la norme ?

Que connaît-il des fondements rationnels de celle-ci ? Comment les pilotes nous jugent-ils

lorsqu’une erreur a été commise ? Comment la recherche du service (une route directe) peut-

elle tourner à une situation plus difficile à contrôler ? Il existe indubitablement une forme

d’ « apprentissage » de tous liée au seul fait de débattre de ces questions. « Apprentissage »

est ici à prendre dans un sens très large : l’analyse des incidents telle qu’elle se pratique lors de

ces débats ne permet pas seulement d’identifier des risques, d’apprendre par exemple, des

erreurs des autres, ou de comprendre la genèse d’une erreur dans son contexte, elle permet

aussi d’affiner toujours davantage cette « conscience des risques », cette conscience élargie de

la situation dont Alain Gras a formulé le caractère central. Et cette conscience est encouragée

y compris en la vivant dans sa dimension sensible, émotionnelle, lorsque l’on voie sur l’image

projetée en CLS deux avions se rapprocher, semble-t-il, inexorablement.

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7. CONCLUSION GENERALE

QUELQUES LIMITES DE L’ENQUETE

Ces enquêtes de terrain qui viennent d’être présentées ont assurément leurs limites : en

restant plus longtemps sur place, en systématisant ainsi davantage le type d’acteurs

rencontrés, en gagnant peut être la confiance des analystes d’incidents dans tous les cas, il

aurait été sans doute possible d’obtenir des données plus approfondies, plus complètes. Mais

eu égard à la question qui guidait cette recherche, il semble que les entretiens et les

observations ont largement permis d’identifier, dans chaque cas, ce qui faisait la singularité de

la situation, ce qui se passait « autour » de la notification des incidents, de leur analyse, du

Retour d’Expérience. L’ambition n’était pas d’élaborer un tableau complet de type « étude en

Facteurs Humains » permettant de caractériser clairement la situation des pratiques de Retour

d’Expérience dans chacun des centres de contrôle étudiés. Elle était plus limitée, puisque nous

avons laissé de côté par exemple les questions liées à l’apprentissage organisationnel, la façon

dont une organisation identifie ses risques, sur la base du travail de l’analyse des incidents.

C’est pourtant une question très présente dans une tradition de travaux qui se situent aux

confins de la sociologie des organisations et de la fiabilité humaine par exemple. Mais il aurait

alors fallu développer et expliciter un modèle normatif de sécurité pour donner une structure

à cette évaluation, et ce n’est pas ici le propos.

LA QUESTION DU SENS

Notre ambition était également plus grande : il s’agissait bien d’explorer la question de la

transparence dans les organisations « à risque » sous un premier angle, celui du traitement des

incidents dans différents centres de contrôle aérien. Il s’agissait bien d’interroger la notion

même de transparence, et non pas de qualifier le « degré » de transparence des institutions.

Sur ce dernier point en effet, les résultats ne sont pas surprenants : les pays du Nord sont bien

davantage transparents que les pays du Sud, et la France se situe quelque part au milieu … Ce

travail se situe plutôt dans la lignée de Allen Batteau311, qui défend une anthropologie dans

laquelle les différences culturelles ne sont pas tant interrogées en termes de « plus ou moins »

que de sens. Cette approche s’oppose notamment à celle d’Hofstede312, qui s’est efforcé de

qualifier des différences sur quelques axes, dont celui de la distance hiérarchique (la distance

perçue d’une personne envers son supérieur). Hofstede identifie ainsi des sociétés plus ou

moins égalitaires, dans lesquelles les distances hiérarchiques sont ressenties comme plus ou

moins importantes. Pour Batteau, en revanche, il ne s’agit pas tant, et pas seulement de se

311 Allen Batteau, Anthropological approaches to culture, aviation, and flight safety. Human Factors and aerospace

Safety 2(2) p 147-171. Ashgate pubishing. 2002. (p 151). 312

Geert Hofstede, Culture's Consequences, Comparing Values, Behaviors, Institutions, and Organizations Across Nations. Thousand Oaks CA: Sage Publications, 2001.

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demander si les Chinois ont entre eux une distance hiérarchique plus grande que, par exemple,

les Américains, il s’agit bien davantage d’interroger le sens de cette distance, la signification

accordée à la domination, qui n’est pas la même pour un asiatique et un occidental. Par

comparaison, il s’agissait donc, dans notre enquête, d’identifier le sens que prenait la

transparence sur les incidents pour les différents acteurs, plus que d’évaluer des degrés plus

ou moins importants de transparence.

L’APPORT SPECIFIQUE DU TERRAIN D’ENQUETE

Nous avions, dans la conclusion de notre panorama de la notion de transparence, défendu

l’intérêt d’examiner des modalités concrètes, « incarnées » de la transparence afin de

proposer une approche socio-anthropologique qui permette de compléter les approches plus

politiques et juridiques classiquement présentées. Il nous semble que le terrain d’enquête a

permis de soulever quelques points nouveaux.

L’UNITE DE SENS

La transparence sur les incidents n’est pas une question qui serait isolée du reste de l’univers

de la sécurité dans un centre de contrôle aérien, ou plus globalement chez le fournisseur de

services de contrôle aérien. Bien au contraire, elle s’ancre dans une « unité de sens »

(d’Iribarne). Ainsi, l’incident chez les Suédois s’inscrit dans une culture de la transparence qui

valorise la notification des incidents, et au sein duquel il reste avant tout un matériau

permettant l’apprentissage organisationnel. Cette transparence vécue comme vertu, et

comme valeur se veut tout à la fois cultura et padeia pour reprendre la distinction opérée par

Poirot-Delpech ; en effet, la transparence est à la fois valeur nationale, et « pratique »

enseignée aux jeunes contrôleurs dès le début de leur formation. Chez les Italiens, l’incident

est au cœur de relations tendues entre le management et les contrôleurs, et il représente peut

être le symbole de l’arbitraire d’un pouvoir auquel ils ne reconnaissent pas de légitimité,

l’arbitraire de la durée de la suspension, et le reliquat d’une situation militaire pourtant

révolue. L’opacité des contrôleurs est alors une conséquence de pratiques vécues comme

essentiellement punitives, bien plus que comme la dissimulation de pratiques dont ils auraient

à rougir. A Malte, on insistera surtout sur la difficulté, pour une « petite » organisation, de

mettre en place des pratiques de Retour d’expérience, dont l’analyse des incidents fait partie

qui ont de toute évidence été pensées pour des entités bien plus importantes. L’incident fait

« problème » en ce qu’il exige du travail pour lequel les ressources humaines sont absentes.

De plus, le « trou noir » évoqué par l’un d’entre eux pour dire le sentiment de dépossession

lorsqu’un incident est investigué sans qu’il y ait retour vers le contrôleur responsable dit bien

le malaise face à l’absence de véritable délibération sur ce qui s’est passé. Enfin, chez les

Français, à Brest, on voit que l’incident est au cœur d’un rituel où contrôleurs et personnes de

l’encadrement débattent sans langue de bois, « théâtralisent » de nombreuses questions, mais

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que cette transparence reste avant tout orale, et que l’on négocie ferme sur ce qui peut être

finalement consigné dans une trace écrite.

UNE VERTU ?

La transparence garde-t-elle cette connotation vertueuse dont nous avions souligné la

prégnance dans la revue théorique initiale ? Il apparaît qu’elle est d’abord comprise comme

vertu dans le sens où elle est liée au libre arbitre d’un acteur qui « décide » d’être transparent.

Avec la notification volontaire des contrôleurs sur des incidents qui pourraient ne rester

connus que d’eux seuls, nous sommes typiquement dans un tel cas. Sans surprise, la valeur

transparence est brandie par les Suédois comme élément fondamental de leur culture. Mais il

a été plus surprenant d’entendre un responsable Français dire : « la transparence, c est une

chose, mais l'apport aussi de tout ce qui est détection automatique, il ne faut pas se cacher …

le fait qu’il y ait filet de sauvegarde et qu’on puisse savoir systématiquement qu’il y a eut

rapprochement anormal, qu’il faudra bien décortiquer l'incident, cela aide ». La transparence

n’est donc pas conçue ici comme une visibilité des incidents, que l’on pourrait obtenir, soit par

des notifications volontaires, soit par les outils automatiques. La transparence est bien conçue

comme une action volontaire (et donc, parfois, absente, puisque liée au libre arbitre d’un

sujet), qui est aussi complétée par l’outil de détection automatique. La transparence n’est

donc pas conçue dans ce cas comme un état, mais plutôt comme une attitude : c’est pourquoi

la surveillance automatique par un système renvoie à autre chose (certes utile selon notre

interlocuteur). La transparence n’est pas la surveillance.

EN CONCLUSION

La comparaison de quatre centres de contrôle de trafic aérien a tenté de donner une

photographie du contour singulier de chaque communauté : ces instantanés ne doivent

surtout pas être considérés comme des situations figées, et liées à des cultures essentialisées,

définissant une fois pour toutes des degrés de transparence précis. Il existe une dynamique de

la transparence, avec l’influence de facteurs allant des évènements les plus « micro » (un

nouveau analyste d’incident plus apprécié) aux plus « macro » (le changement de la loi au

Danemark étant emblématique de ce type d’influence).

Une dernière conclusion à tirer de ce périple est qu’un certain type de transparence

« extrême313» ne peut sans doute s’observer qu’au sein de groupes restreints, qui partagent un

certain nombre de connaissances, de normes, et de représentations cognitives communes.

Selon le type d’organisation considéré, la communauté en question peut se restreindre à

l’équipe de contrôleurs, à la salle, ou s’étendre un peu davantage. Par définition cette

communauté ne peut sans doute s’étendre à l’espace public tout entier, comme une certaine

313 Nous évitons le terme de « transparence totale » qui est souvent de pure rhétorique.

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rhétorique de la transparence aimerait à le croire, que dans des conditions rarissimes314.

Même en Suède, fleuron de la transparence, certains événements sont étudiés de façon très

locale, comme nous l’avons vu avec la notion du ETYCLF (Event That You Can Learn From), ils

permettent une autre modalité du Retour d’Expérience, à la fois réflexif et médiatisé par un

animateur qui apporte un recul et des outils intellectuels : le sens de l’événement est ainsi

dégagé par cette confrontation collective. Mais il est vrai que cette transparence locale et

restreinte s’inscrit dans des modalités plus générales de visibilité importante des incidents,

garantie par un contexte politique et culturel singulier. Dans d’autres endroits, cette

transparence peut se restreindre à la salle de contrôle et à quelques personnes de confiance

dans le management intermédiaire (à Padoue). En France, la situation est très contrastée, avec

un système automatique de recueil des incidents, et une participation désormais majoritaire

des contrôleurs à une notification complémentaire pour comprendre ce qui s’est passé. La

Commission Locale de Sécurité est un exemple original à bien des égards, d’une transparence

orale très grande, combinée à une recherche de « cause » parfois un peu artificielle. La trace

écrite de l’incident est sans doute moins intéressante, mais elle sera tout de même transmise

au niveau national, offrant tout de même des possibilités d’analyse des risques dignes

d’intérêt.

Eurocontrol, nous l’avons vu, en fait le fer de lance de sa bataille contre l’opacité sur les

incidents. Mais si la garantie de non-punition reste effectivement une condition de base, il

paraît très réducteur de ramener le problème de la transparence sur les incidents à la mise en

place d’une « non punitive » ou d’une « just » culture. Dans chaque cas, le degré de

notification volontaire est le résultat d’éléments très mêlés qui ne peuvent être réduits à une

atmosphère non punitive, ou bien à l’absence de poursuites du contrôleur en cas d’incident.

Certains aspects (la confiance par exemple) ne peuvent se décréter, ou se mettre en place à

coups de règles et de procédures. Des conditions favorables peuvent certes être crées.

Cependant, l’incident ne peut se réduire à un simple ensemble d’ « informations » comme le

présente une certaine rhétorique de la gestion de la sécurité. Il peut avoir une charge

émotionnelle pour le ou les contrôleurs impliqués. Il est dans certains cas un drôle d’objet

pour le contrôleur, à la fois souvenir d’une grande peur mais également source de satisfactions

intellectuelles lorsqu’il est analysé, décortiqué. Rares sont les contrôleurs qui ne se

passionneront pas pour un cas qui révèle tout à la fois le fonctionnement cognitif et les

« ratés » de cerveaux entraînés, les passions humaines, les failles de l’organisation, la culture

d’un centre, et même la particularité d’une institution comme l’aviation civile. L’incident est

parfois un miroir tendu aux acteurs du contrôle aérien : qu’avons nous fait ? Pouvons-nous

« rendre compte » de cela ?

314 On peut cependant imaginer qu’à l’occasion d’une crise, par exemple d’une catastrophe, des demandes

notamment sous la pression d’associations de victimes, amènent à une mise à plat complète de ces aspects.

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Nous allons maintenant remonter d’un cran, la « chaîne » de la visibilité des incidents du

contrôle aérien en examinant comme des responsables nationaux (des « safety managers »)

débattent de la sécurité à un échelon européen.

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PARTIE II : L’ENQUETE DE TERRAIN

CHAPITRE 5 : DES ECHANGES EUROPEENS : LE SAFETY IMPROVEMENT SUB GROUP

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1. INTRODUCTION

LES REUNIONS DU SISG : UNE OPPORTUNITE A SAISIR

« L’usage des nombres dans la gestion du monde social est souvent à l’origine de

tensions et de contestations dont la source réside précisément dans le caractère

social et conventionnel, et non pas simplement métrologique, des nombres

utilisés. D’un point de vue d’historien soucieux de construire une « histoire

concrète de l’abstraction » selon la belle formule de Jean Claude Perrot (1992),

le moment intéressant est celui où ces méthodes sont conçues, mises en formes,

outillées, discutées, critiquées, et enfin, parfois, mais non toujours, adoptées de

façon routinisée par les acteurs sociaux ». Desrosières315

Lorsque nous avons commencé à organiser les visites dans les différents centres de contrôle

aérien, Eurocontrol avait déjà mis en place depuis un an environ un groupe réunissant des

représentants « sécurité » issus de ses états membres. Ce groupe avait commencé à se réunir

sous l’égide de la division SQS d’Eurocontrol, avec le mandat de mettre en place des échanges

sur la sécurité aérienne. Le SISG (Safety Improvment Sub Group, littéralement donc : groupe

d’amélioration de la sécurité) constituait par conséquent un observatoire sans précédent de

premiers échanges entre représentants qui n’avaient jusqu’alors peu ou pas eu l’occasion de

communiquer sur les problèmes de sécurité qu’ils rencontraient.

Le représentant français, impliqué depuis le début dans ce groupe avait à plusieurs reprises,

évoqué les travaux du SISG lors de nos entretiens. Devant mon intérêt envers ce qui constituait

de toute évidence une formidable occasion de comprendre les enjeux de la mise en place

d’ESARR2 et les problèmes qui se dessinaient, il obtint ma participation, en tant

qu’observateur, à ces réunions.

LE SISG (SAFETY IMPROVMENT SUB GROUP)

Le Safety Improvment Sub Group (le SISG dans la suite du texte), avait pour but général

l’amélioration de la sécurité comme son nom l’indique. Plus concrètement, il avait été mis en

place par la SRU d’Eurocontrol avec le mandat principal d’aider à la mise en place de l’ESARR2,

le règlement stipulant les procédures de notification et de traitement des incidents. Ce groupe

succédait au SMTF (Safety Monitoring Task Force), mis en place quelques années auparavant,

de façon assez peu formelle, pour favoriser les échanges entre pays sur la sécurité, groupe qui

était cependant restreint à la France, le Royaume-Uni et la Suède.

315 Alain Desrosieres. Pour une sociologie historique de la quantification. L’argument statistique. 1. ParisTech. Les

Presses des Mines. 2008. (p.181)

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Avec la mise en place de l’ESARR 2, ce groupe de travail va se transformer en SISG et être

rejoint par de nouveaux pays.

Ce groupe de travail va être le lieu majeur de discussion de la mise en place concrète de cette

exigence réglementaire.

Nous parlerons souvent de « pays » alors qu’au sens strict il s’agit bien de « fournisseurs de

services de contrôle de la navigation aérienne » et de leur autorité réglementaire. Au

Royaume-Uni le fournisseur est privatisé et séparé de son « autorité » (Civil Aviation Authority)

depuis longtemps. Dans la plupart des autres cas, la séparation est récente (quelques années

au plus), et l’entité qui fournit le service de contrôle a des capitaux étatiques. Il n’est pas

anodin, symboliquement, que les « safety managers » se présentent comme des représentants

nationaux, et soient presque toujours désignés de même par le chairman pendant les

réunions.

ETRE « TRANSPARENT » : QUELS ENJEUX ? QUELS PROBLEMES ?

Malgré ces limites méthodologiques indiscutables, il nous a semblé que ce terrain permettait

d’explorer un pan de la transparence dans les organisations à risque rarement disponible à

l’analyse. La possibilité ainsi offerte de suivre les réunions et les travaux de ce groupe,

constituait en effet une occasion unique d’observer le travail de construction de

compréhension de la sécurité, de débats, d’échanges, de disputes aussi autour de cette

notion. Il s’agissait d’une des premières occasions d’échanges à un niveau européen, au sujet

de pratiques nationales jusqu’alors cloisonnées, et peu questionnées. Cela permettait en outre

de remonter la chaîne de la visibilité des informations liées aux incidents : après les centres de

contrôle, nous pouvions observer des « safety managers » nationaux travailler avec la SRC

d’Eurocontrol à la constitution de données à la destination finale de la PRC (commisison

d’examen des performances).

Ces observations permettaient d’analyser un cas concret de mise en visibilité d’informations

sensibles, et mettait en scène notre réflexion sur « la transparence dans les organisations à

risque ». Ainsi, des questions d’ordre très générales trouvent ici un écho : que signifie « être

transparent » ? Quels sont les enjeux, pour une organisation, de la « publicisation »

d’informations sensibles comme les incidents ? Quel statut et quel sens surtout donne-t-on

aux chiffres communiqués ? Quel rôle joue la confiance dans les stratégies des acteurs ? De

plus, les discussions sur ce qui pouvait constituer ou non un indicateur de sécurité, et sur la

façon dont on pouvait se mettre d’accord sur une méthode quantifiée d’évaluation de la

sécurité offraient une opportunité sans doute rare d’analyser les aspects « sociaux et

conventionnels » d’accord sur les nombres, selon la formule de Desrosières citée en exergue

de ce chapitre. Il nous a semblé que l’observation sur un temps relativement long (une

huitaine de réunions sur trois ans) permettait de montrer aussi des changements, dont

certains ont été véritablement significatifs, ce qui donne un autre éclairage, plus dynamique

sur la question que nous tentons d’explorer ici.

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2. ESARR 2 : LA TRANSPARENCE SUR LES INCIDENTS

ESARR2 : UNE EXIGENCE REGLEMENTAIRE DE SECURITE

Rappelons pour faciliter la lecture de ce chapitre quelques éléments déjà évoqués dans le

chapitre introductif à propos de l’ESARR2. Cette règlementation s’inscrit dans un ensemble

réglementaire relatif à la sécurité élaboré par la SRC (safety Regulation Commission), la

Commission de réglementation de la sécurité d’Eurocontrol. Elle a pour objectif d’avoir une

visibilité plus systématique en Europe des évènements liés à la sécurité et à leurs causes. Le

texte rend obligatoire la mise en œuvre, par les états, d’un système de notification et

d’analyse des évènements liés à la sécurité dans le domaine de l’ATM.

La réglementation précise en outre qu’Eurocontrol compte mettre au point « un ensemble

harmonisé de définitions des événements ATM », il s’agit de l’activité HEIDI (Harmonisation of

European Incident Définitions Initiative for ATM). Il est précisé « La qualité et la cohérence de

la mise en œuvre de la présente Exigence de sécurité sont considérées comme hautement

tributaires de la mise au point définitive de la taxonomie et des définitions HEIDI et de leur mise

en œuvre ». Enfin, « L'Agence Eurocontrol compte élaborer des Éléments indicatifs visant à

l'harmonisation, entre les prestataires de services ATM de la zone Eurocontrol, des procédures

et critères de notification et d'analyse des événements, et comportant une classification en

fonction de leur degré de gravité316 ».

Le bulletin de la sécurité aérienne français précise : « (le règlement) établit la liste minimale

des évènements qui doivent être notifiés et analysés par les états. Il définit les statistiques

annuelles ventilées par type d’évènement, causes, règles de vol, classes d’espace, … que les

états doivent compiler et transmettre à Eurocontrol. Il ne demande pas la communication des

données élémentaires sur chaque évènement. Ces résultats agglomérés au niveau Européen

servent de base au rapport de la SRC à la PRC317 ».

La Performance Review Commission est le destinataire final de ce bilan de sécurité annuel,

préparé par la Safety Regulation Commission. On reviendra plus tard sur quelques questions

liées à ce destinataire final, dont la mission de préparer des bilans publics d’évaluation des

performances des différents fournisseurs de service de contrôle aérien.

ESARR 2 vient donc prolonger et renforcer un règlement OACI (l’annexe 13) qui est, on l’a vu,

loin d’être respecté par tous les pays. Une définition aussi ouverte laisse cependant la place à

des interprétations sensiblement différentes selon les fournisseurs de service et régulateurs.

316 Exigence Eurocontrol ESARR 2. Notification et analyse des évènements liés à la sécurité dans le domaine de

l’ATM ». 03-11-00, Statut : Version autorisée, Classe : Diffusion générale. (p. 11) 317

Bulletin sécurité Circulation aérienne. Dossier : Evolution sur la notification des incidents. Service du Contrôle du Trafic Aérien. N° 17. 2001.

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Si, pour une partie des fournisseurs de service de contrôle aérien et leurs autorités

réglementaires, il s’agit « seulement » de communiquer à une autorité européenne des

informations déjà collectées au niveau national, pour d’autres il s’agit véritablement de mettre

en place des pratiques de retour d’expérience inexistantes ou peu développées.

EVALUER LA GRAVITE DE L’INCIDENT : LA PROPOSITION ESARR 2

ESARR 2 propose quelques aménagements de la classification OACI. La gravité globale est « le

système de classification des évènements selon la gravité de leurs incidences sur la sécurité

des vols et celle des occupants de l’aéronef ». Elle se classe en A, B, C, D, E. (contre 4 classes

pour l’OACI).

L’ACCUSATION D’OPACITE DE LA PART D’EUROCONTROL

Au moment de la mise en place du SISG, Eurocontrol a commencé par mener une enquête

permettant de dresser un panorama des pratiques de Retour d’expérience chez les différents

fournisseurs de service de contrôle aérien. Il s’agissait en premier lieu de vérifier la conformité

des états à l’annexe 13 de l’OACI. Les conclusions du rapport sont sans détour, et agacent

certains états, comme le résume pour nous la responsable de cette étude318 :

“L'Annexe 13 de l'OACI oblige les états à rapporter les incidents sérieux. On l'a écrit et les gens

sont choqués : la plupart des états ne respectent pas cette règle319”.

Les organisations notifient un nombre d’incidents très variable, et certaines n’en déclarent

même aucun. Au sein de la SRU d’Eurocontrol, l’absence totale ou quasi totale d’incidents dans

certains pays n’est pas le signe d’une sécurité « parfaite » mais bien plutôt d’une opacité

certaine. Il s’agit cependant d’une lecture avertie, au sein d’une institution qui, par exemple,

peut disposer de chiffres dans l’aviation, du côté des compagnies aériennes par exemple. La

compréhension qui ressort de cette lecture, est que les compagnies qui déclarent un nombre

élevé d’incidents sont les « grandes » compagnies ayant une politique de gestion de la sécurité

développée, une réputation de sérieux. Cette lecture avertie n’est cependant pas encore

partagée par tous, loin s’en faut. On reviendra plus tard sur les débuts du SISG et les premières

communications des chiffres rendues obligatoires par l’ESARR2.

318 Martine Blaize. Safety regulation commission SRC Doc 2. Aircraft Accidents/incidents and ATM contribution.

319 Les états ne sont cependant pas mentionnés.

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3. LES PREMIERES REUNIONS DU « SAFETY GROUP »

DES DIFFERENCES IMPORTANTES

LES MODALITES DE LA COMMUNICATION

Les premières réunions permettent de faire le point, de débuter les échanges, dans une

période qui est d’abord celle d’une observation réciproque teintée d’un peu de méfiance.

Nous n’avons pas assisté à ces premières réunions, et le résumé qui est tenté maintenant est

essentiellement basé sur des entretiens avec le représentant français, et sur la base d’une note

interne de l’aviation civile française transmise par un autre représentant, initialement

impliqué. Il faut noter également qu’au moment de la mise en place des réunions SISG,

ESARR2 est au tout début de son application, la plupart des pays (des fournisseurs de service)

sont en train de traduire le règlement dans leur droit national pour le rendre effectif.

Il est prévu qu’en marge de la communication par l’AST à la SRU des incidents, le SISG soit le

lieu de communication régulière des problèmes liés à la sécurité, présentés par chaque

représentant au groupe des autres safety managers. Comme son nom l’indique, il s’agit bien

au final d’améliorer la sécurité de tous grâce à ces échanges. Cette présentation comprend

entre autres, la communication de chiffres (nombre d’incidents, évaluation de leur gravité).

Chaque safety manager représentant un pays (un fournisseur de service de contrôle de la

navigation aérienne) est donc censé transmettre ses chiffres nationaux, préalablement

consolidés sur la base des données transmises par chaque centre de contrôle.

Les premiers constats montrent des différences importantes, tant au niveau du nombre

d’incidents (que certains refusent tout simplement de communiquer) qu’au niveau de

l’évaluation de la gravité de ces incidents. Un autre souci concerne l’utilisation du système de

base de données proposé par Eurocontrol (TOKAY). Cet outil permet de générer

automatiquement l’AST (le bilan de sécurité annuel) exigé par ESARR 2. Mais certains pays

disposent déjà d’un système de base de données incidents. C’est le cas de la France (système

INCA) et du Royaume-Uni (système ATSIS). Entre les bases de données « nationales » et

TOKAY, la terminologie diffère notablement. Un travail de traduction est nécessaire pour

fournir l’AST à partir des données nationales déjà élaborées. Cette traduction génère en outre

un travail spécifique pour le moins laborieux (trois semaines de travail au total pour la France

par exemple), mais elle est surtout une source de problèmes épineux pour opérer la traduction

d’une catégorisation à une autre.

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UN NOMBRE D’ INCIDENTS TRES VARIABLE

Dans le chapitre précédent, les pratiques de notification et d’analyse des incidents de quatre

centres de contrôle aérien ont été comparées. On a pu ainsi examiner des différences

importantes qui expliquent pourquoi in fine, des chiffres très différents pourront dans un

second temps être transmis au niveau national pour chacun des pays considérés. La France, la

Suède et l’Italie ont envoyé un représentant, mais pas Malte, qui rejoindra d’ailleurs le SISG

après ma visite à La Valette. Ce qui peut s’observer au niveau du SISG est d’abord le reflet de

ce qu’on a pu analyser dans les quatre centres de contrôle visités. Les débuts du SISG voient

par conséquent ces différences au niveau national s’afficher clairement.

Si on considère maintenant la douzaine de pays participant au SISG, il est clair que les

spécificités des caractéristiques analysées dans l’étude détaillée de chaque centre vont altérer

la pertinence du résultat global.

Certains pays n’analysent que les airproxs : ce sont les incidents qui ont fait l’objet d’une

réclamation de la part d’une compagnie aérienne et ce sont bien sûr les incidents les plus

visibles, dans la mesure où ils sont révélés « à l’extérieur » de l’organisation de contrôle aérien.

La compagnie aérienne déclare souvent son airprox directement au service en charge de la

sécurité. Par conséquent, la prise de connaissance de ces incidents ne dépend pas d’une

notification volontaire par les contrôleurs impliqués dans l’incident. Dans la comparaison des

quatre centres de contrôle présentés dans le chapitre précédent, nous avons vu que Padoue et

Malte focalisaient l’essentiel de leurs analyses sur les airproxs.

D’autres pays peuvent davantage compter sur la notification volontaire de leurs contrôleurs,

avec l’exemple particulièrement « idéal » de la Suède, où la transparence sur les incidents

semble ancrée dans une « culture de la transparence » (pour reprendre une expression utilisée

par les contrôleurs eux-mêmes) très développée. La France constituait encore un autre cas de

figure, avec l’existence conjointe d’un système de détection automatique des pertes de

séparations, qui ne permet donc pas de « dissimuler » la perte de séparation, mais liée à un

pouvoir discrétionnaire du contrôleur, qui peut choisir de participer ou non à l’enquête en cas

d’incident avéré. Seuls la France et le Royaume-Uni disposent d’un outil de détection

automatique des incidents320. La notification des incidents par les contrôleurs reste par

conséquent une source d'informations primordiale, comme le chapitre précédent l’a montré.

Les aspects légaux, c’est-à-dire les peines encourues par les contrôleurs en cas d’incident vont

également avoir un impact sur la notification volontaire des incidents qui ne peuvent pas être

connus du système de gestion de la sécurité par un autre moyen. Une étude commanditée par

320 Pour rappel : OPERA pour la France, et SMF pour les anglais. L’ASMT, est à cette époque en test pilote dans le

centre de Maastricht.

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la PRC d’Eurocontrol321 a dressé la cartographie des « legal impediments » (littéralement : des

« freins liés aux aspects légaux ») dans l’ensemble des états membres. On peut aisément

imaginer que dans les pays où une mise en examen est possible pour un ou des contrôleurs

impliqués dans un incident, ces derniers seront peu enclins à notifier d’eux mêmes un incident

à leur hiérarchie si celui-ci peut rester connu d’eux seuls. L’exemple Danois322 (Fassert, 2001)

est à cet égard très probant, et il a démontré l’impact d’un changement de loi sur les pratiques

de notification des incidents par les contrôleurs, qui sont passées de quasi nulles à un chiffre

« honorable ». Il reste cependant à étudier l’impact précis des lois, ce qui est assez complexe. Il

ne suffit pas, en effet, de prendre en compte l’existence ou pas d’une loi pouvant permettre la

mise en examen d’un contrôleur impliqué dans un incident. Il faut examiner l’application

effective ou non de la loi par les services de contrôle de la navigation aérienne, une loi pouvant

paraître sévère sur le papier, mais n’avoir jamais avoir été effectivement appliquée. Tous ces

éléments sont donc à prendre en compte et dessinent à chaque fois un impact particulier du

légal sur les pratiques des contrôleurs.

La responsable de l’organisation professionnelle des contrôleurs au Danemark, nous expliquait

ainsi, à propos de l’absence de notifications au Danemark, avant le changement de la loi,

particulièrement punitive :

Il y avait aussi d’autres raisons de ne pas reporter323. L’une était la crainte

d’avoir une amende, l’autre était de “perdre la face », parce que la culture

précédente impliquait : “on ne fait pas d’erreurs”. Une autre explication

est que le reporting n’était pas utilisé du tout de façon proactive. Je pense

321 Legal Constraints to Non-punitive ATM Safety Occurrence Reporting in Europe Outcome of a Survey conducted by

the Performance Review Unit in 2001-2002. Eurocontrol. December 2002. Hélas, au nom de la confidentialité ( … ), ce rapport ne décrit pas le contenu de la loi pour chaque pays. Il donne des pourcentages de pays avec telle ou telle type de loi permettant la poursuite des contrôleurs ou des pilotes en cas d’incidents, et désidentifie les réponses au questionnaire. 322

Jusqu’au 1er juillet 2001, la loi Danoise (Danish Aviation Law) permettait de soumettre à l’amende un contrôleur ayant eu un incident. La perte de la licence, et dans des cas extrêmes, la prison étaient également prévues, quoique non utilisées. Le DATCA (organisation professionnelle Danoise du contrôle Aérien) a initié le changement de loi. Leur argumentaire s’est principalement construit sur la nécessité de connaître les incidents pour faire du retour d’expérience. En effet, très peu d’incidents étaient reportés, la notification d’incidents étant réservé aux cas pour lesquels “l’autre côté” (les pilotes pour les contrôleurs et vice versa) pouvait être rendue responsable. Pendant longtemps, l’administration s’est félicitée de ce qui apparaissait comme “une bonne sécurité”, attestée par le très petit nombre officiel d’incidents. Le changement de loi initié par l’organisation professionnelle des contrôleurs aériens Danois a été organisé en impliquant les différents media dans un débat public, (dont des émissions de télévision, de nombreux articles dans la presse) qui mobilisa les citoyens Danois sur des réflexions de fond sur la justice et la sécurité des grands systèmes. 323

But there were also other reasons for not reporting. One is the fear to be fined, another is the “loss of face”, because the old culture was that we don't make mistakes and yet another explanation is that reporting were not used in any proactive way at all. I think that we could have lived with the fine (or worse) if only the reports were also used for something else, so as to prevent the same thing from happening again. But the reports were only used to place blame. And another factor was definitely a very long and slow investigation process. We have several examples of cases, which have taken 2 years to investigate - only to find out that the controller was to blame and had to be fined. No other recommendations came out. This has also been a reason for not reporting. It is a very demanding task and very destructive to any human being to live in uncertainty for so long.

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que nous aurions pu vivre avec les amendes (ou même pire) si seulement

les rapports avaient été utilisés pour quelque chose d’autre tel

qu’empêcher que la même chose ne se reproduise. Mais les rapports

étaient utilisés seulement pour attribuer la faute à quelqu’un. Et un autre

facteur était un processus d’investigation très long et très coûteux. On a

eu plusieurs exemples de cas, qui ont pris deux ans à investiguer :

seulement pour conclure que le contrôleur était à blâmer et devait être

mis à l’amende. Aucune autre recommandation. Ceci aussi fut une raison

de ne pas reporter. C’est une épreuve très longue et très exigeante, pour

n’importe quel être humain, que de vivre dans l’incertitude pendant si

longtemps.

DES DIFFERENCES DANS L’EVALUATION DE GRAV ITE.

LES CATEGORIES DE GRAVITE PROPOSEES PAR L’ESARR 2

La réglementation ESARR 2 stipule les types d’incidents à reporter, mais propose une

classification en fonction de la gravité. Cette classification comprend cinq catégories, qui

reprennent les quatre catégories de l’OACI, avec une correspondance A : A, B : B, D : D. Elle

modifie la définition du C qui devient événement à risque : ce sont par exemple des incidents

qui n’impliquent souvent qu’un seul avion, et pour lesquels, il n’y a pas eu de risque dans ce

cas précis, mais cela aurait pu être le cas dans d’autres conditions324. Par exemple, une

incursion de piste alors que la piste est libre peut être considérée comme un incident car il

aurait pu y avoir un autre avion. Ou bien, un franchissement de niveau par un avion (level

bust), sans conséquence si le niveau est libre, aurait pu constituer un incident si le niveau avait

été à ce moment-là occupé par un autre avion. La classification ajoute aussi la catégorie E :

« sans conséquence pour la sécurité ». Ces deux catégories supplémentaires vont poser des

problèmes d’interprétation, et générer beaucoup de questions. Une première réaction des

Etats membres consiste en un sentiment de surprise envers ce changement effectué par

rapport à la classification de l’OACI, utilisée depuis longtemps par tous les pays. La différence

entre C et E est au début source de difficultés pour la plupart d’entre eux.

En outre, la méthode qui permet de classer un incident dans une catégorie ou une autre ne fait

pas partie de la réglementation. Les fournisseurs de service et leurs autorités réglementaires

nationales ne sont pas tenus d’utiliser une méthode particulière. Les évaluations sont

d’ailleurs, on l’a vu, peu outillées en général, et souvent basées sur un jugement d’expert.

324 Ceci reprend les aspects dits « contrefactuels » sur lesquels nous reviendrons.

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DES DIFFERENCES DANS L’EVALUATION DE LA GRAVITE DES INCIDENTS

Un autre aspect de la gestion de la sécurité concerne l’évaluation de la gravité de chaque

incident. Les chiffres sont souvent communiqués lors des premières réunions avec parcimonie.

Deux « grands » fournisseurs de service de contrôle, le Royaume-Uni et la France font sans

conteste partie des pays « transparents » qui communiquent leurs chiffres (nombre

d’incidents, classés par types de risque, mesures, etc.). Ces chiffres sont d’ailleurs assez

similaires, et élevés, puisque ce sont les seules organisations dotées d’un outil de détection

automatique des pertes de séparation. Cependant, Anglais et Français diffèrent sur un aspect

non négligeable. Lors d’une des premières réunions du SISG, le représentant français s’adresse

à son homologue anglais : « Comment se fait-il que sur, mettons, 100 incidents, vous en ayez 20

pour lesquels vous considérez que le risque est grave (Classé A), alors que nous ce serait plutôt

80 ? ».

L’hypothèse d’incidents français systématiquement graves, et d’incidents anglais tout aussi

systématiquement anodins paraît d’emblée peu probable, en tout cas moins plausible que des

façons d’évaluer la gravité différentes dans chaque cas. Les discussions informelles, les

premiers échanges du SMTF ont préparé le terrain, et il serait naïf d’en rester là. C’est en tout

cas l’avis des organisateurs du SISG, qui proposent d’étudier plus avant la question. Il s’agit de

toute façon de replacer cette différence Anglo-Française dans le contexte plus global d’un

accord à trouver dans l’évaluation de la gravité par les différents participants.

Les organisateurs proposent une première grille qui permettrait d’homogénéiser les

évaluations. Cette grille est, semble-t-il, assez largement basée sur la grille utilisée par les

anglais (le NATS). Une petite expérimentation est tentée : évaluer un corpus d’incidents, avec

ou sans la grille, examiner les différences entre les pays.

Un atelier est organisé afin de tester ces grilles. Dans une note de synthèse (interne à la

Direction de la Navigation Aérienne325), la représentante française note : « Ces exercices

confirment que (les Anglais) ont vraiment un mode de classification différent des autres pays

(et classent en C des évènements que tous les autres classent en B ou même en A) ».

QUELQUES ELEMENTS D’EXPLICATION

Comme nous l’avons déjà souligné, nous n’avons pas participé aux premiers temps du SISG, et

disposons de peu de données. Il semble cependant que les organisateurs du SISG aient décidé

après quelques réunions de travailler à une méthode harmonisée d’évaluation de la gravité.

L’analyse des différences expliquant pourquoi un même incident pouvait être classé comme

plus ou moins grave selon les safety managers n’a pas été poussée plus avant, pas au-delà des

discussions informelles de l’atelier, dont il n’a pas été produit de compte-rendu. Pour

325 Communication personnelle.

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Eurocontrol, en effet, l’urgence n’était pas tant de comprendre les différences que d’aller

ensemble vers une harmonisation des méthodes, qui rendra ainsi les données un peu plus

comparables. Un autre discours qui apparaît rapidement est celui de l’objectivité : cette

objectivité de l’évaluation, qui doit permettre d’évaluer la « vraie » gravité de l’incident

devient une référence centrale dans les discussions.

On peut cependant rappeler ici brièvement quelques éléments qui expliquent ces différences,

et qui avaient été identifiés dans un travail précédent (Fassert, 2001), car dans la suite de ce

chapitre, on reviendra sur les enjeux liés à l’harmonisation des méthodes pour la transparence

de données liées à la sécurité que sont bien sûr les incidents.

D’abord, comme on vient de le souligner, l’évaluation du risque est plus ou moins explicite et

plus ou moins formalisée selon les organisations. Dans certains cas, l’évaluation est

individuelle, laissée à la discrétion de l’analyste d’incident, ou du responsable de la sécurité

local. Dans d’autres cas, elle est plus collégiale, et l’évaluation est le fruit de discussions. Elle

peut s’aider de critères préétablis qui permettent de juger différents paramètres (par exemple,

la distance minimale entre les 2 avions). Enfin, cette évaluation peut être formalisée dans une

grille comprenant un ensemble de points à couvrir, faisant chacun l’objet d’une « note »

permettant de calculer automatiquement le score global et classer l’incident dans une

catégorie de gravité. Ce dernier cas ne concerne que les Anglais.

Une deuxième différence montre que le statut donné à un système embarqué d’alarme et de

résolution des conflits (le TCAS) n’est pas le même selon les organisations. Ainsi, dans sa feuille

d’évaluation, le NATS considère que le déclenchement du TCAS écarte tout risque (lorsque,

bien sûr, il s’est déclenché et que l’avis de résolution a été suivi par le pilote). Pour d’autres

organisations, (c’est le cas de la France, de l’Italie par exemple) le déclenchement de cette

alarme mène de façon quasi automatique, à classer l’incident comme très grave, dans la

catégorie « risque maximum ». Pour les Français, en effet, un avis de résolution TCAS (TCAS

RA) implique non seulement une faible séparation entre aéronefs mais surtout une faillite du

contrôle, chargé de séparer les avions. Les Anglais argueront que si le TCAS s’est déclenché (et

que le pilote a suivi son avis de résolution), la sécurité a été assurée, car le TCAS ayant pour

mission d’éviter les cas de risque de collision non résolus par le contrôle.

Ces explications dessinent ainsi une place accordée au système technique TCAS très

différente : soit ultime secours en cas de faillite, soit partenaire somme toute « ordinaire »

d’un ensemble socio-technique qui assure la sécurité. Ainsi, une certaine symétrie entre

système et humain se donnerait à voir dans la vision des britanniques, tandis que d’autres

approches excluraient le TCAS d’une obtention « normale » de la sécurité. Son statut de

« dernier recours » serait alors souligné, et son déclenchement considéré à lui seul comme le

signe d’une sécurité gravement atteinte. De chaque côté, l’institution s’est stabilisée autour

d’une vision naturalisée de la place du TCAS dans un système qui renvoie à chaque fois à une

représentation différente de la sécurité.

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Enfin, l’évaluation peut se restreindre aux faits observés dans l’incident, ou bien s’ouvrir à

d’autres scénarios. Ainsi, l’étude réalisée par Barriquault326 montre l’utilisation de

raisonnements « contre factuels » chez les analystes d’incidents français qu’il étudie. Le

« contre factuel » est la prise en compte d’éléments qui ne se sont pas produits dans cet

incident particulier, mais qui, s’ils avaient été présents, auraient pu mener à l’accident. Il

montre l’utilisation de raisonnements de type « si … (autres conditions) alors …

(catastrophe) ». Ce qui rejoint d'ailleurs ce que Weber considère comme la véritable analyse

causale historique, qui ne saurait faire, selon lui, l'économie de ce détour vers ce qui,

justement, n'est pas arrivé. Comme le synthétise Aron dans son commentaire sur Weber : "La

construction de l’irréel est un moyen nécessaire pour comprendre comment les choses se sont

réellement déroulées327". Barriquault dans une étude très fine du travail des analystes

d’incidents dans des centres français montre d'ailleurs que, dans certains cas, ce type de

raisonnement incite à classer un incident dans une catégorie de risque plus élevée que ce que

donnerait la simple prise en compte du déroulement réel des faits. Cependant, (et c’est ici que

l’on voit l’importance de l’analyse des objets techniques dans la construction de la sécurité, y

compris leur rôle dans la production d’une forme d’opacité), la base de données qui permet

d'enregistrer les incidents ne permet pas de rendre compte de toute la richesse de ce type de

raisonnement.

Dans notre propre recherche, on verra qu’à l’inverse, les Anglais défendent explicitement une

approche qualifiée par eux-mêmes de pragmatique. Les explications accompagnant la feuille

d’évaluation stipulent clairement qu’il s’agit de « prendre en compte les faits, mais non ce qui

aurait pu se passer », et entend défendre par là une évaluation du risque plus précise, centrée

sur cet incident-là. On peut faire l’hypothèse que cette mention de l'importance de s'en tenir

aux faits est le signe que ce point a été un objet de débats, entre les « contre-factuels » et les

« strictement factuels » avant que l'on ne tranche pour cette deuxième approche.

Le principal diagnostic d’Eurocontrol est celui de très grandes différences entre les pays quant

à la transparence dont ils font preuve sur les incidents. Les chiffres sont différents, et la

définition d’un incident varie également. L’atelier qui a permis d’expérimenter concrètement

l’évaluation de la gravité a montré que les safety managers des différents pays (considérés

comme des experts de leur domaine) ne sont pas en accord sur leur appréhension des risques :

un même incident n’est pas classé avec le même niveau de gravité par les différents

représentants. Le maître mot d’Eurocontrol sera donc « harmonisation », et nous allons

maintenant suivre pas à pas quelques étapes de cette recherche d’un consensus autour de ces

questions : qu’est-ce qu’un incident ? Comment évalue-t-on sa gravité ?

326 Cyril Barriquault. « Représentation d'incidents dans le retour d'expérience de la navigation aérienne. Thèse de

doctorat de Psychologie. Paris 8. 2005.

327 Raymond Aron. Les étapes de la pensée sociologique. Tel, Gallimard. 1967. (p.515)

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UNE PREMIERE PROPOSITION D’HARMONISATION DES METHODES

D’EVALUATION DE LA GRAVITE DES INCIDENTS

Eurocontrol va par conséquent se lancer dans une entreprise d’harmonisation des méthodes

d’évaluation de la gravité. L’idée surgit assez rapidement de proposer une méthode restreinte

à la partie « contribution ATM », c'est-à-dire la contribution spécifique du contrôle du trafic

aérien dans l’incident.

Cette méthode est explicitement basée sur celle du NATS Anglais, et la justification avancée

est simple : les Anglais sont les seuls à avoir développé une méthode formalisée et

quantitative, qu’ils utilisent opérationnellement. Les autres pays se basent, au pire, sur le seul

jugement d’un analyste ou d’un chef de centre, au mieux sur l’examen systématique de

critères, faisant en même temps une large place au jugement expert de l’analyste d’incident

(c’est le cas de la France par exemple). La méthode du NATS est quand à elle particulièrement

formalisée. Elle a de plus été éprouvée opérationnellement par les analystes d’incidents

Anglais, qui l’utilisent depuis plusieurs années, et elle constitue de ce fait une excellente base.

La feuille d’évaluation présentée par Eurocontrol apparaît effectivement rapidement comme

une quasi-copie conforme de la méthode anglaise. Cette feuille d’évaluation est constituée de

dix questions concernant les circonstances et la nature de l’incident et de sa résolution. Pour

chaque réponse, des points sont attribués. En faisant la somme de ces points, on obtient un

« score » qui correspond à une catégorisation de l’incident en « très significatif »,

« significatif », « non significatif ». Il n’y a cependant pas de traduction directe de cette

classification en classification OACI.

Les réactions sont très diverses. La méthode elle-même est finalement peu discutée en

première analyse, car les discussions portent d’abord sur l’idée de prendre pour base de

l’harmonisation la méthode d’un des participants. Dans les couloirs, certains participants se

plaignent de l’hégémonie anglaise. Mais il est aussi difficile d’attaquer les Anglais, deux

participants charmants qui défendent, bien sûr, le pragmatisme de leur approche : ils ont

proposé à Eurocontrol leur méthode, qui n’est peut-être pas parfaite, mais qui existe et est

couramment utilisée. Qui peut proposer une alternative ? Personne à ce jour.

Le chairman d’Eurocontrol passe beaucoup de temps pendant la réunion à justifier le fait de

reprendre la méthode du NATS. Elle existe, elle fonctionne bien : pourquoi réinventer autre

chose ? En séance, l’opposition est assez molle. Les « petits » fournisseurs de contrôle aérien

semblent en général prêts à adopter cette méthode. Ils n’ont pas développé de pratiques bien

formalisées en interne, et la plupart n’ont de toute façon que très peu d’incidents. Voici une

méthode toute prête qu’ils pourront sans doute bientôt remporter dans leurs services,

dûment estampillée comme « moyen acceptable de mise en conformité » pour évaluer les

incidents, et par conséquent, moyen assuré d’être en règle avec ESARR 2 : que demander de

plus ?

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Le représentant français est sans doute le plus réticent. Il souhaite visiblement bien

appréhender tous les mécanismes de « scoring » des différentes questions, avant de se

prononcer. Il veut comprendre, tester, s’assurer que la méthode mesure le « vrai » risque. Il

rappelle que des travaux sont en cours, dans les différents services français, pour réfléchir à

l’élaboration d’une méthode : il doit prendre ces points de vue en compte. Il ne souhaite

visiblement pas s’engager trop vite, quoique sans marquer non plus d’opposition frontale

envers ce qui est proposé. Le représentant Italien également rappelle que les analystes ont

leurs « habitudes ».

Il est proposé en conclusion que chaque fournisseur de contrôle s’essaie à l’adoption de la

méthode dans ses différents centres, et revienne avec ses remarques. On devrait ensuite

pouvoir décider dans la ou les séances suivantes des aménagements nécessaires pour faire de

cette méthode un outil de référence d’évaluation pour les analystes, et obtenir ainsi une

évaluation enfin « objective » de la gravité des incidents. Les réunions se décomposeront en

« ateliers » où s’élaborent et se discutent les méthodes, et en « réunions SISG » proprement

dites, plus formelles.

4. LES CARNETS ETHNOGRAPHIQUES DU SAFETY GROUP

EN PREAMBULE : LES LIMITES DE L’ENQUETE

Il faut noter un point méthodologique important : je n’ai pas assisté dès le début à ces

réunions, et de plus, il ne s’agissait pas à l’origine d’un « terrain » à part entière. La

participation à ces réunions m’est longtemps apparue comme une simple occasion de glaner

quelques idées complémentaires pour le travail de terrain prévu (la comparaison entre les

quatre centres de contrôle), puisqu’elles concernaient des questions afférentes à la mise en

place d’ESARR2. Ce n’est que tardivement qu’il me sembla dommage de ne pas utiliser les

données recueillies – certes avec moins de systématicité et de détails que dans les centres

visités – et de leur donner le statut d’un matériau ethnographique au même titre que les

visites prévues. Il existe de ce fait des lacunes dans les données ainsi collectées, lacunes qui

n’ont pu être corrigées ensuite que partiellement. Et ceci d’autant plus, qu’au nom de la

confidentialité qui restera un leitmotiv tout au long des réunions, les comptes-rendus des

réunions du SISG réalisés par le chairman d’Eurocontrol, resteront très succincts. Notamment,

les données communiquées sont « désidentifiées », et les noms des pays remplacés par de

simples numéros : « ANSP (Air Navigation Service Provider) 1, « ANSP 2 », etc.

LE CONTEXTE

Au moment où je sollicite, appuyée par le représentant français, ma participation aux réunions

du SISG et aux « ateliers » organisés en parallèle, l’harmonisation préconisée par Eurocontrol a

déjà bien commencé. Plus d’un an s’est écoulé depuis la proposition d’Eurocontrol d’adopter

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une méthode sur la base de celle utilisée par le NATS. Les réactions, me rapportent mon

interlocuteur français, sont très diverses. Certains représentants semblent venir avant tout en

observateurs, et se gardent bien de véritablement communiquer des informations (chiffres ou

autres) sur leur sécurité. Ils ont peu réagi à la proposition d’harmonisation. Le représentant

français quant à lui a entrepris de réfléchir avec les cellules « Qualité de Service et Sécurité »

de chaque centre, qui travaillent à une harmonisation nationale déjà difficile. Il fait le lien

entre la demande d’harmonisation européenne et les dissensions internes : une position pour

le moins délicate. Nous avons choisi de raconter les différentes réunions au fil du temps : les

problèmes traités alternent, entre discussion sur les chiffres (le nombre d’incidents) et les

problèmes de sécurité, et élaboration d’une méthode commune d’évaluation de la gravité des

incidents. Ce n’est que dans la synthèse que des éléments d’analyse séparés seront proposés.

Les réunions et les ateliers ont été renumérotés : l’atelier 1 est le premier atelier auquel je

peux assister, et non le premier organisé.

ATELIER 1 : LA NOUVELLE METHODE DES ANGLAIS

Le premier atelier auquel je participe accueille une surprise de taille. Le NATS Anglais arrive en

effet en séance en proposant une nouvelle grille d’évaluation récemment mise au point dans

leurs services. Les participants sont surpris : une partie d’entre eux a commencé à mettre en

place la méthode d’Eurocontrol, proposée un an auparavant, sur la base de la première

méthode Anglaise. Les enjeux sont désormais différents. Eurocontrol considère que cet atelier

va permettre de valider une des deux grilles proposée par le NATS, la première ou la nouvelle,

et de terminer ainsi sans doute les débats. Il est clair que les personnes du NATS sont

satisfaites de la nouvelle méthode qu’ils viennent de développer, et espèrent convaincre leurs

homologues européens de ses qualités. Cette nouvelle méthode pourrait constituer une

nouvelle base de travail pour une méthode commune, voire être adoptée telle quelle, ce qui

permettrait de bénéficier de l’expérience accumulée en la matière par les Anglais.

LA NOUVELLE GRILLE DU NATS

Une des diapositives de présentation stipule : « le NATS considère que la nouvelle grille

d’évaluation est conforme aux grands principes d’ESARR2328 ». La première différence

essentielle entre la première grille et cette nouvelle grille est la disparition de la première

question « le système et les procédures sont-elles en cause ? ». Huit points étant attribués

pour une réponse positive, le score final classait l’incident au minimum dans le « significatif »

et souvent dans le « très significatif » dès que ces aspects étaient mis en cause. La nouvelle

grille est donc davantage axée sur la résolution de conflit par le contrôleur, et laisse de côté

des aspects organisationnels ou même le contexte.

328 NATS considers that the new SSE scheme meets the broad principles of ESARR 2 ».

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Le représentant anglais se lance dans un exposé détaillé des raisons qui le conduisent à

élaborer une nouvelle méthode d’évaluation de la gravité des incidents. Nous les reprenons

point par point.

LES NOTIFICATIONS VOLONTAIRES AUGMENTENT

Le NATS résume dans un transparent intitulé « le besoin de changer » les raisons d’élaborer

une nouvelle grille.. Une note de commentaire précise : “Le NATS fait face à une augmentation

significative d’événements dans les aéroports, qui est probablement due aux taux de

notification et à une classification inappropriée d’évènements additionnels. Si cela continue,

cela donnera l’impression que la sécurité des aéroports est en train d’empirer de façon

significative329”..

De façon générale, en effet, la notification volontaire est extrêmement sensible aux diverses

campagnes d’informations330 (publications liées à la sécurité, affichages dans les salles de

contrôle concernant un risque, le plus souvent sous la forme d’une affiche, et d’un message

facile à mémoriser) à condition bien sûr qu’il existe un minimum de confiance des contrôleurs

envers leur hiérarchie. Ce type d’information va aiguiser la perception d’un événement comme

« risqué » et son accession à un statut d’incident qui mérite d’être signalé. Or, le NATS est doté

d’un système de gestion de la sécurité sophistiqué et très dynamique dans la réflexion sur les

risques : ce type de sensibilisation est par conséquent très développé.

LA GRAVITE DES INCIDENTS EST SUREVALUEE

Une autre raison des changements proposés n’est pas non plus anodine dans un contexte de

transparence. La première grille, défendent les personnes du NATS avait tendance à «

surévaluer l’événement ». C’est-à-dire, concrètement, à classer en « très significatifs » des

incidents « qui ne l’étaient pas vraiment », voir « en significatif des incidents qui ne l’étaient

pas du tout ».

A ma grande surprise, ce dernier argument n’a pas été discuté. Les Anglais répètent plusieurs

fois que la première méthode posait des problèmes de « surévaluation ». On pourrait imaginer

une question telle que : « Mais, enfin, comment pouvez vous juger de cette surévaluation ?

Existe-t-il une quelconque mesure absolue, (le « vrai risque »), à l’aune de laquelle vous

pourriez comparer votre grille, et conclure ainsi que celle-ci « surévalue » la gravité de

l’incident ? ». Cette question n’est pas posée par les participants. La surévaluation semble donc

329 NATS is currently faced with a significantly increase in SSEs for airports which is probably due to reporting rates

and inappropriate classification of additional events. If this continues, it will appear as if the safety of airport operations is getting significantly worse 330

De même, une formation comme le TRM qui propose une réflexion globale sur la gestion des erreurs, individuelle et collective, et qui présente le rôle du retour d’expérience aura aussi cette influence, qui fut très marquée en France dans certains centres.

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être diagnostiquée sans que cela pose davantage question à quiconque. Nous reviendrons plus

loin sur ce point.

LES ASPECTS ORGANISATIONNELS DOIVENT ETRE GERES DE FAÇON PROACTIVE.

Pour expliquer cette disparition des aspects organisationnels au sens large dan leur nouvelle

méthode d’évaluation, les Anglais défendent que l’organisationnel doit être géré de façon

« proactive ». En d’autres termes, traités et résolus, ces problèmes devraient disparaître à

terme. Le représentant français s’élève fermement contre l’élimination de cette première

question. Il donne quelques exemples de ce qui peut entrer dans l’analyse causale de l’incident

dans sa propre catégorisation331 : armement insuffisant de la position de contrôle, culture

locale incitant au dégroupage tardif des secteurs, non respect de certaines procédures comme

habitude de travail, et qui font partie, selon lui, de ces « problèmes organisationnels ». Les

Anglais répètent que ces problèmes devraient être gérés en amont, et ils ne devraient donc

pas exister. Le représentant français persiste332 et juge le point de vue anglais « peu réaliste ».

« PRESQUE PLUS D’EVENEMENTS « TRES SIGNIFICATIFS » »

La conclusion des Anglais quant à la nouvelle grille comprend un argument de taille : « grâce à

cette nouvelle grille, on n’a presque plus d’évènements très significatifs ». Les Anglais ont ainsi

satisfaits d’annoncer à la presse « une baisse des incidents graves pendant les 6 derniers

mois » en omettant de préciser, que les modalités d’évaluation de ces incidents expliquent

sans doute largement cette baisse.

Le régulateur anglais garde ses distances quant à cette mécanique. « NATS has its view on

things, and we keep ours » commente sobrement mon interlocuteur de l’autorité de régulation

lorsque je l’interroge à ce sujet.

LES REACTIONS DES PARTICIPANTS

Un tour de table est proposé par les organisateurs du SISG : il s’agit de se prononcer pour la

première ou la nouvelle grille du NATS, qui constituera ainsi une base pour la grille

d’évaluation proposée par ESARR2. Les représentants penchent davantage pour la première

grille : la méthode Eurocontrol basée sur la méthode initiale du NATS. L’argument avancé est

tout simplement : on utilise déjà la première grille. C’est le cas des Allemands, des Italiens qui

331 Nous avons vu quelques unes de ces « causes » dans la partie « comparaison de quatre centres » dans le chapitre

précédent. 332

On retrouve ici un débat assez classique entre une sécurité normative, dans laquelle l’organisation mise en place (sélection, formation, procédures, etc.) est garante de la sécurité obtenue et une vision que l’on peut qualifier, à la suite d’Amalberti d’ « écologique » qui reconnaît l’incomplétude structurelle du fait organisationnel, dans un environnement complexe et non totalement maîtrisable, car incertain, et la place pour des ajustements toujours locaux, toujours non déterminés. Les théorisations en terme de « sécurité écologique» sont beaucoup plus prégnantes en France.

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ont largement entamé le processus de mise en place de la nouvelle méthode « approuvée

ESARR2 ».

Les participants rappellent, un peu surpris, que la grille a été proposée quelques mois

auparavant par Eurocontrol comme futur standard. Les participants sont surtout

décontenancés par cette bizarrerie anglaise qui vient « vendre » une nouvelle méthode alors

même qu’Eurocontrol avait largement utilisé leur méthode initiale lors du SISG précédent, six

mois auparavant. Les arguments anglais ne sont pas très convaincants, et surtout, ils semblent

répondre à des problèmes internes et spécifiques de leur organisation333 : par exemple,

l’augmentation de certaines notifications volontaires qui « donnent l’impression que la sécurité

a été dégradée » et qu’il faut contrecarrer par une modification de l’évaluation de la gravité.

Les arguments anglais (« meilleure méthode », « moins subjective », etc.) ne paraissent pas

convaincre une assemblée très sceptique devant ce revirement.

Le représentant français se montre particulièrement critique. Il est en effet dans une posture

difficile, car il arrive avec pour mandat de refuser cette seconde grille. Le Service de Contrôle

du Trafic Aérien et les QS (Qualités de service et sécurité des centres) reprochent en effet à

cette nouvelle méthode de se focaliser trop sur l’opérateur de première ligne334, à savoir ici le

contrôleur, au détriment, justement, de l’identification des facteurs organisationnels dont on

vient de voir quelques exemples. Cette focalisation sur le contrôleur et ses actions pour juger

de la gravité d’un incident est le point majeur de désaccord.

Il va étayer sa critique sur des points précis et techniques de l’évaluation, et prend deux

aspects sur lequel son désaccord est très clair. Selon lui, un incident rattrapé par l’ATM doit

être évalué de façon différente d’un événement rattrapé par le pilote. Du point de vue de

l’évaluation de la gravité « dysfonctionnement ATM » ici considérée, l’incident doit être

considéré comme beaucoup plus grave si c’est le pilote (ou le TCAS le plus souvent ) qui a

permis d’éviter la collision, car dans ce cas, il y a eu faillite de la raison d’être même du

contrôle aérien335 : « Si le TCAS déclenche, c’est quand même que nous (le contrôle) on n’a pas

fait notre boulot, non ? ». Cette différence n’existe pas dans la nouvelle grille. La grille propose

en outre d’identifier un « facteur majeur » (« major factor ») de résolution de l’incident :

décision du contrôleur, ou intervention d’un système (Filet de Sauvegarde, TCAS …). Or, selon

les français, « tout se déclenche souvent à peu près au même moment : FDS, TCAS ». Il est donc

difficile, et un peu artificiel également, de déterminer quel est ce facteur « majeur ».

333 Problème lié ici à la publicisation des données (nombre d’incidents) au nom de la transparence.

334 Selon le terme de James Reason, qui désigne ainsi le professionnel directement en charge des opérations, par

opposition aux autres professionnels, dont les managers. 335

A noter que ceci est cohérent avec l’habitude, pour les Français de classifier presque automatiquement en « A » (très grave) un incident qui donne lieu à une manœuvre d’évitement déclenchée par le TCAS (TCAS Resolution Advisory).

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Les Français ont donc commencé entretemps à élaborer leur propre grille sur la base de la

première grille du NATS (conformément à la proposition d’Eurocontrol) et de travaux effectués

par les différentes QS. Plusieurs centres se sont mis à travailler sur une proposition, dont Brest

et Bordeaux. Ce dernier fait aussi une proposition différente, très axée sur les causes. Le débat

s’engage : peut-on considérer qu’un questionnaire permettant d’identifier les causes est

valable pour identifier la sévérité de l’incident ? Pour le « bureau airprox », (dont le chef est le

représentant français au SISG), le questionnaire devrait bien se focaliser sur l’évaluation de la

gravité. Un débat s’engage donc également en interne chez les Français.

ATELIER 2 : LA CONTRE PROPOSITION FRANÇAISE

Une nouvelle réunion a lieu quelques mois plus tard. La pression est de plus en plus forte de la

part d’Eurocontrol, qui souhaite aboutir à un accord formel sur cette grille lors du SISG suivant

ce qui permettrait de faire une recommandation pour le Safety Group, et d’enclencher ainsi la

reconnaissance officielle de la grille comme futur standard pour les états membres.

La France, particulièrement critique lors de la présentation du NATS de l’atelier précédent

comme on vient de le voir, est venue avec une contre-proposition. Son intervention est

prévue dans l’agenda en début de réunion, mais en séance, elle est finalement reportée après

l’intervention du NATS. Ce dernier présente donc ce qui est proposé comme future grille

commune européenne. Cette grille est basée largement sur la seconde grille présentée à la

dernière réunion, ce qui ne manque pas de scandaliser le représentant français, qui rappelle

que la première grille avait été largement préférée lors de la dernière réunion. Son

intervention soulève peu de questions de la part d’Eurocontrol ce qui lui laisse l’impression

que « les jeux sont faits ». Il exprime sa grande contrariété quant au manque de prise en

considération des travaux français.

Le président de la séance (une personne d’Eurocontrol) défend la grille du NATS, jugée plus

complète et mieux pensée. De plus, défend-il, qu’elle correspond à la notion de « sévérité » de

l’ESAAR 2336. Les Français critiquent essentiellement le fait que cette nouvelle grille du NATS se

focalise trop sur l’opérateur de première ligne, (le contrôleur) selon la terminologie de Reason

au détriment des causes systémiques, organisationnelles. Les Allemands et les Irlandais

argumentent au contraire « 90 % des incidents, vous le savez bien comme nous, sont causés

par les contrôleurs et pas par le système ». Par « systémique », le représentant français entend

bien davantage les aspects organisationnels, que le « système » au sens strictement technique

(les systèmes radar, le système de traitement plan de vol sont effectivement rarement sujets

de pannes). Il est parfois difficile de se comprendre dans un monde où les connaissances de

type « Facteurs Humains » sont très inégalement partagées par les participants.

336 sévérité = risque d’abordage + niveau de maîtrise par le contrôle.

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Cette accusation à peine voilée a ses raisons. Ces débats se déroulent dans un contexte, il faut

le rappeler, où la France est souvent perçue comme un pays où le pouvoir des contrôleurs est

très fort et capable de faire plier l’administration. Le représentant français est par conséquent

perçu comme cherchant avant tout à favoriser une méthode d’évaluation de la gravité

minimisant le rôle (la faute) du contrôleur. Il s’agit bien d’une des contraintes pour le

représentant français, qui joue depuis maintenant de nombreux mois le rôle difficile d’un

médiateur entre ces exigences Françaises internes et la participation active à une

harmonisation européenne. Mais cette contrainte n’est qu’un aspect, son souci de parvenir à

l’obtention d’une « bonne » méthode d’évaluation de la gravité des incidents est d’abord

d’ordre intellectuel. Il me confie d’ailleurs que ses discussions sont parfois tout aussi âpres

avec les représentants des différentes QS en France. En outre, il n’hésite pas à rentrer dans la

technicité des différentes questions, avec un certain talent pédagogique, et il est ainsi souvent

ensuite suivi par d’autres participants plus timides devant le point de vue très solide du NATS.

La seconde grille du NATS, censée permettre l’harmonisation européenne, se focalise sur la

résolution de conflit, plus que sur les causes (les évènements, le contexte) qui peuvent

expliquer la survenue de ce conflit. Le représentant français reproche donc à cette grille

d’évaluer la « performance » du contrôleur à rattraper la situation, et non pas les

dysfonctionnements (systémiques, organisationnels) qui ont provoqué l’incident.

Certains participants font d’autres reproches à la grille française : par exemple, de ne pas

prendre en compte suffisamment la séparation minimale entre les aéronefs. Le représentant

français défend l’idée qu’il s’agit de se focaliser sur la contribution du contrôle de trafic et non

sur le risque global. Ces notions sont de nouveau l’objet de débats. La Finlande, le Portugal

expriment leur préférence pour le modèle de grille français.

Mais, plus curieusement, la France est finalement soutenue également par une personne de la

SRU d’Eurocontrol (un service indépendant du SQS, qui organise le SISG). Cette dissension

interne à Eurocontrol ne manque pas de produire son petit effet de surprise. Les Allemands et

l’Irlande soutiennent le projet du NATS. D’autres représentants (plutôt, on s’en doute, ceux de

petites ANSP qui n’ont pas obligatoirement d’avis tranchés sur ces questions) ne s’expriment

pas et semblent un peu dubitatifs devant ces débats passionnés.

Le représentant français exprime son opposition à toute poursuite vers cette grille lors du

prochain SISG. « La France, tout de même, c’est un grand pays, vous ne pouvez pas ne pas tenir

compte de notre position ». L’argument, servi par un ton quelque peu Gaullien, ne peut

visiblement pas être négligé. Eurocontrol propose de retravailler sur une grille prenant en

compte les critiques françaises.

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PREMIER SISG : UNE PROPOSITION DE CONSENSUS PAR EUROCONTROL

La réunion suivant cette présentation de la nouvelle grille est un SISG. Une grande partie des

débats va donc tourner autour de cette difficile harmonisation.

LA GRILLE SUR LE « DYSFONCTIONNEMENT NA »

C’est la grille, on s’en souvient, qui avait provoqué des débats houleux lors du dernier atelier

(février 2003) avec une scission entre une vision anglaise et une vision française. Le chairman

présente une nouvelle grille d’évaluation pour la partie liée à la gravité en terme

dysfonctionnement ATM (rebaptisé Navigation aérienne, NA). Cette grille se veut sans doute

consensuelle puisque « elle est très proche de ce qu’ont présenté les anglais, et très proche de

ce que la France a présenté» (sic). Il défend sa simplicité d’utilisation. Ce qui parait soulever

des doutes dans la salle. Des représentants pensent que les questions ne sont pas faciles, qu’il

existe des problèmes d’interprétation, que leurs analystes d’incidents auront des difficultés.

Une personne du centre expérimental d’Eurocontrol propose d’arrêter le débat et d’essayer

sur un exemple concret pour juger de la complexité du schéma d’évaluation proposé.

Le représentant français fait alors une proposition pour intégrer les deux approches : risque

global et dysfonctionnement ATM. On peut avoir un incident codé « grave » en termes de

sécurité générale (par exemple, une faible séparation) mais avec peu ou pas de contribution

ATM.

Un débat s’engage aussi sur les évaluations respectives du fournisseur de services de contrôle

et de l’autorité de régulation. Pour la SRU, les deux évaluations sont séparées, avec par

conséquent la possibilité d’utiliser des grilles d’évaluation différentes. Mais, souligne le

représentant français, « en réalité ce sont les mêmes personnes qui feront ce travail, celles qui

ont analysé l’incident» (la séparation entre le fournisseur et le régulateur est encore loin d’être

effective à ce moment).

Le représentant du NATS souhaite faire un point sur la nouvelle grille d’évaluation (qui avait

été présentée lors de la séance précédente). Il rappelle que cette grille est préférée à la

précédente. L’argument majeur est l’objectivité : cette nouvelle grille est plus objective que

l’ancienne, elle évalue le risque de façon plus juste. Lors de l’atelier précédent, la majorité des

participants ont tout de même préféré la première grille. Vont-ils maintenant être

convaincus ?

« PLUS PROCHE DE LEUR EXPERTISE », DONC PLUS OBJECTIF…

Une petite lassitude dans l’assistance. Heureusement, c’est l’heure de la pause. Je peux enfin

poser la question qui me brûle les lèvres, et j’aborde le représentant du NATS. J’ai cependant

très peur que cette question ne soit impertinente, ou du moins qu’elle n’embarrasse mon

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interlocuteur. Après quelques phrases d’introduction, je me lance : « Et comment les analystes

d’incidents savent-ils que cette nouvelle grille est plus objective ? ». Mon interlocuteur n’hésite

pas une seconde : « Parce qu’elle est plus proche de leur expertise ». C’est simple : les

analystes trouvaient que la première grille donnait des résultats qui ne correspondaient pas

toujours à leur évaluation experte (mon interlocuteur ne parle pas d’évaluation subjective). Et

ceci plutôt, d’ailleurs, dans le sens de la « surévaluation ». Cette nouvelle grille « objective »

est satisfaisante car elle donne des résultats similaires à ce qui serait obtenu avec une

évaluation sans son aide : je reformule ceci intérieurement bien sûr. Ce qu’avait très bien

compris mon correspondant français d’ailleurs « Les résultats (avec la première grille) étaient

souvent différents de ce qu’ils imaginaient ».

QUELLE « PUBLICITE » POUR LES INCIDENTS ? L’OPPORTUNITE D’UNE

« SAFETY LETTER »

L’AST (Bilan annuel de sécurité) est transmis par chaque pays à la SRU, qui n’en publie qu’un

rapport avec des données agrégées pour les différents pays. Mais il ne s’agit que de chiffres

(nombres d’incidents, classés par gravité). Ceci ne permet pas d’échanger sur les incidents en

apprenant les uns des autres. Le responsable du SISG propose le lancement d’une publication

semestrielle qui grouperait des incidents désidentifiés (c’est-à-dire ne mentionnant pas les

noms des contrôleurs, et ne faisant pas état du centre dans lequel s’est produit l’incident)

envoyés par les Etats membres. La SRU enverrait un format de description, et chaque état

enverrait ses incidents les plus intéressants à porter à la connaissance des autres états.

Les réactions sont diverses, mais une certaine suspicion domine : les Anglais demandent à qui

serait distribué ce document. Ils soulignent qu’ils ont déjà mis en place (depuis longtemps…

n’oublions pas qu’ils sont les meilleurs élèves en gestion de la sécurité) une lettre interne à

peu près similaire. Quel intérêt de cette seconde publication ? Eurocontrol répond que cette

publication pourrait être distribuée à tous les états participants, et demande un avis… La

Suède propose que cette publication soit rendue publique à tous les états affiliés à

Eurocontrol. Cette fois-ci, le chairman s’inquiète « veut-on voir cela dans les journaux ? Non,

sûrement pas ! ». Et si, par exemple, cette publication est mise en place sur un site web, il

faudra en protéger l’accès. Les Suédois ne manquent pas de faire remarquer, que chez eux,

l’information est publique337…

Cependant, aucun représentant ne fait part de son opposition au principe de cette « lettre

sécurité ». L’accueil n’est pas enthousiaste, certes, mais il se limite à des doutes polis : « oui,

mais… à quoi ça sert, on le fait déjà en interne, etc. », et sans opposition de fond. L’animateur

du SISG termine sur une note légèrement ironique « Nous avons pourtant reçu un refus d’un

337 Cf. dans le chapitre théorique « bref panorama de la transparence », le paragraphe consacré à la « Freedom Of

Information Law » dans certains pays.

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des états membres (oui, l’un d’entre vous, présent ici, souligne-t-il en regardant la salle) de

fournir des informations sur des incidents pour cette safety letter. Mais je ne dirai pas qui… ».

Le « dissimulateur » ne se dénoncera pas. On verra plus loin qu’en revanche, deux réunions

plus tard, l’échange oral sur des incidents se fera assez naturellement, et répondra ainsi sans

doute aux objectifs finaux de cette tentative plus formaliste, écrite, qui ne remporte pas

l’enthousiasme.

LES ENJEUX DE L’HARMONISATION : QU’EST-CE QU’UNE METHODE

LEGITIME ?

On l’aura compris, les représentants au SISG – majoritairement « safety managers » de leurs

organisations – n’ont pas une tâche facile : invités à mettre en place dans leur organisation

l’harmonisation européenne, ils doivent à la fois se mettre d’accord entre eux, puis convaincre

en interne leurs analystes d’incidents, alors même que ces méthodes ne sont pas stabilisées.

Les enjeux de l’harmonisation sont pourtant cruciaux, et pour des raisons différentes selon les

états représentés. En voici un exemple.

Au terme de ces longs débats sur l’élaboration d’une grille, le représentant safety du centre de

Maastricht souligne avec un brin d’agacement : « on est pressés d’avoir une grille

d’évaluation » (commune, officielle). Impatience à laquelle l’animateur d’Eurocontrol répond

que l’utilisation de la grille n’est pas obligatoire, chacun est libre après tout d’utiliser ses

propres critères. Il rappelle que la grille n’est qu’un moyen pour atteindre le « moderation

plan » (c’est-à-dire les mesures qui vont permettre le retour d’expérience), elle n’est qu’un

moyen de mise en conformité acceptable (Acceptable Means of Compliance) de la

réglementation ESARR, mais elle n’en fait pas réglementairement partie. Cette double position

d’Eurocontrol (on propose d’harmoniser en développant une grille commune, mais vous n’êtes

pas réglementairement obligés de suivre la méthode) ne paraît pas faire le bonheur de tous.

Cette liberté est parfois encombrante. En fonction de la structure de séparation « fournisseur

de services / autorité réglementaire » et des relations entre ces deux entités, on comprend à

quel point les enjeux de la standardisation peuvent être différents selon les pays. Pour certains

fournisseurs de services (c’est le cas de Maastricht), utiliser une grille proposée dans comme

moyen de mise en conformité est une solution simple pour gérer des rapports tendus avec une

autorité réglementaire peu confiante. Pour le centre de Maastricht, l’harmonisation des

méthodes d’évaluation de la gravité de l’incident est cruciale car elle permettra de gérer la

tension avec une autorité réglementaire particulièrement sévère et suspicieuse

(« adversarial » disent les Anglos saxons pour qualifier l’attitude d’un régulateur qui se pose en

adversaire du « régulé »). Pour les Français, l’enjeu est plutôt d’arriver à un accord interne

avec les pouvoirs locaux (les « Qualités de Service) dans les cinq centres de contrôle de la

navigation aérienne (divisions dites « qualités de service et sécurité ») qui jouent un rôle

important dans l’évaluation des incidents.

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Ainsi, pour le centre de Maastricht, la légitimité de la méthode se rabat simplement sur

l’existence d’une règle édictée par Eurocontrol : si Eurocontrol propose une méthode, elle est

adoptée, et cette conformité est une ressource utilisée par le fournisseur de service pour gérer

un régulateur suspicieux. Pour les Français, la légitimité ne saurait se réduire à cette légalité :

la méthode doit être « juste », mesurer « le vrai risque », et le fait qu’elle soit dûment

reconnue par Eurocontrol n’est visiblement pas un critère suffisant.

DEUXIEME SISG : DES DEMANDES PLUS PRECISES

Durant ce deuxième SISG, le problème de l’harmonisation de la grille d’évaluation est encore

évoqué, mais il est clair désormais que des « ateliers » organisés séparément seront chargés

de travailler à l’harmonisation.

Les demandes d’Eurocontrol deviennent plus précises, et plus pressantes. Il est clair, au vu des

réunions et ateliers précédents, que le groupe du SISG risque de s’enliser dans la recherche

d’une méthode harmonisée d’évaluation de la sécurité, et que l’on peine, justement, à faire du

SISG un véritable lieu d’échanges (sans parler de l’amélioration de la sécurité aérienne à

laquelle fait référence son titre). Le SISG est occasion d’évoquer des « problèmes de sécurité »

autour d’exposés très disparates qui laissent parfois les participants assez sceptiques. Ainsi,

sont évoqués, pêle-mêle, les problèmes de standardisation des niveaux d’Anglais pour les

contrôleurs, dans les différents pays, les problèmes de confusion de clairances, l’avancée

d’une « task force » sur les incursions de piste, etc. Le chairman cherche visiblement à

recentrer les débats sur la sécurité en proposant d’aborder des problèmes qui se veulent

concrets. Ces présentations sont censées déclencher sans doute une dynamique de prise de

parole ente les participants. La diversité des problèmes abordés par des exposés

techniquement irréprochables laisse pourtant les participants un peu surpris. Ils ne

déclenchent pas à eux seuls des exposés aussi nourris de la part des participants sur leurs

« problèmes », loin de là.

Le chairman demande explicitement aux différents représentants nationaux de communiquer

chacun à leur tour leurs problèmes majeurs de sécurité. Le tour de table commence et les

interventions seront pour le moins variées. Le représentant tchèque se lance dans une très

longue description de diverses réorganisations internes à l’aviation civile de son pays qui

n’ont rien à voir avec la question posée. Au bout d’une trentaine de minutes, l’animateur

Eurocontrol a du mal à cacher son agacement, bruissements et soupirs dans la salle … Au

terme de cet exposé, l’animateur Eurocontrol précise pour les orateurs suivants qu’il s’agit

d’être concis et surtout de se « concentrer sur les aspects sécurité utiles à communiquer aux

autres membres de la réunion ». Le ton est un peu sec et on comprend clairement à qui

s’adresse la leçon.

Le safety manager danois explique avec satisfaction comment grâce à l’abrogation d’une loi

particulièrement punitive pour les contrôleurs ayant généré un incident, les notifications

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volontaires sont passées d’une quantité proche de zéro à plusieurs dizaines en une seule

année. Son exemple est considéré comme très intéressant, emblématique des problèmes

juridiques qui sont un frein à la notification des incidents. Cependant, les autres intervenants

sont peu diserts, et ne contentent souvent de généralités sur leur « safety management

system » et sa mise en place.

Deux exceptions de taille cependant. Les représentants anglais et français, qui communiquent

tous deux avec une certaine prodigalité sur leurs incidents. Les chiffres sont donnés et ils sont

« énormes » : ils sont de l’ordre de plusieurs dizaines de milliers alors que certains participants

avouent à grand peine quelques incidents, au plus une centaine. De toute évidence, ces deux

participants ont choisi de « jouer » la transparence.

Le bilan anglais est nourri et détaillé. Chiffres, causes, remèdes, tout y est. Le représentant du

NATS (le fournisseur) et le représentant de l’autorité de régulation s’expriment chacun à leur

tour, cas unique de double représentation dans cette réunion.

Le représentant français distribue à tous les participants son « bilan annuel sécurité », un

rapport très détaillé sur l’ensemble des incidents (airproxs, mais aussi incidents détectés par le

filet de sauvegarde, et automatiquement enregistrés par le système OPERA) ainsi qu’une

analyse des causes. Il en présente une rapide synthèse, et certaines « causes » affichent

ouvertement l’existence de problèmes qui ne sont pas anodins. Même si, comme nous l’avons

montré dans l’étude du centre de Brest, la transparence d’un centre envers le bureau National

reste toute relative et se limite souvent à la consignation de « causes » un peu générales, le

bilan National de la sécurité évoque de vrais « problèmes de sécurité », qui n’ont pas été

évoqués par d’autres participants. Bien que le bilan soit en français, et par conséquent

compréhensible par une partie seulement des participants, ce geste est tout de même salué

dans la salle par quelques murmures de surprise et de satisfaction.

Un des représentants anglais exprime sa grande satisfaction, et promet de lire le rapport : il

parle bien le français. L’animateur Eurocontrol remercie chaleureusement, et de façon très

appuyée « la France » et glisse une formule permettant de saluer l’exemplarité de cette

attitude, unique pour l’instant au sein du SISG.

La communication d’un document - c’est-à-dire d’un écrit - n’est pas anodine dans un contexte

où les organisateurs d’Eurocontrol n’ont de cesse de rappeler l’assurance d’une confidentialité

des propos échangés. Et poussent, comme on l’a souligné tout à l’heure, la prudence jusqu’à

ne pas mentionner le nom des pays (désignés par des numéros) associé au nombre d’incidents

et aux problèmes de sécurité évoqués dans le compte-rendu.

DES CLEFS DE LECTURE DES CHIFFRES

Deux « grandes » ANSP, deux « grands » pays, par ailleurs un peu frères ennemis lorsqu’il s’agit

de se mettre d’accord sur une méthode, sont ici parfaitement congruents dans la

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communication sur les incidents et ont visiblement choisi de « jouer » la transparence. La

portée symbolique est grande, dans la mesure où ceci va permettre à Eurocontrol de donner

en quelque sorte, implicitement, les clefs de lecture qui seront désormais les siennes quant au

nombre d’incidents. L’accueil favorable des exposés des représentants Français et Anglais, les

félicitations au représentant français pour ses quelques cent pages d’analyses d’incidents

distribuées sont des messages clairs de la part du chairman d’Eurocontrol. Il est désormais

explicite qu’un nombre important d’incidents est lu comme signe de transparence et non de

performances médiocres en sécurité aérienne. En miroir, un faible nombre d’incidents ne sera

jamais lu autrement désormais que comme une quasi-preuve d’opacité de la part du pays

considéré sur les incidents survenus dans son espace aérien. Un signal très clair est donc

envoyé aux différentes ANSPs : il n’existe plus de bonnes raisons de ne pas être

« transparents ».

ATELIER 3 : UNE GRILLE INTEGRATRICE ?

LA SRC PROPOSE UNE GRILLE « INTEGRATRICE »

Un atelier (Groupe de travail sur le bilan annuel sécurité) est organisé par la SRC quelques mois

après. Il marque un tournant décisif dans les travaux autour de l’harmonisation des

évaluations de la gravité des incidents. En effet, jusqu’à cette date, la SRC s’était chargée de la

première partie : « évaluation de la gravité globale de l’incident ». En parallèle, la division SQS

s’était chargée de lancer avec les travaux du SISG l’harmonisation de l’évaluation pour la partie

« dysfonctionnement ATM » avec les difficultés que l’on sait, et que l’on vient de relater

longuement. Le travail fait par SQS autour de l’adaptation de la grille du NATS devient alors

caduque. SQS se propose de trancher lors d’un prochain SISG (à Lisbonne). Les participants

devront décider entre la solution « adaptation MS du NATS » et le « questionnaire étendu au

dysfonctionnement ATM » de la SRC.

La nouvelle grille présentée par la SRU lors de cet atelier propose de compléter sa méthode

d’évaluation de la gravité globale par une méthode de l’évaluation du dysfonctionnement ATM

en répétant, pour les parties « contrôlabilité » et « problèmes systémiques » les mêmes

questions, auxquelles on répond du point de vue de l’ATM seulement. Globalement, il s’agit

donc de considérer que le risque « dysfonctionnement ATM » est dérivé du risque global338.

338 Dans la partie « contrôlabilité » la seule différence concerne un item sur le TCAS. Ainsi, pour l’item « TCAS a

déclenché, (considérer les RA utiles seulement) ou bien décision pilote « voir et décider » (en cas d’absence du TCAS). Cet item est noté « 0 » pour l’ATM global et «10 » pour l’ATM ground (ce qui était appelé jusqu’à présent « dysfonctionnement ATM »). L’item suivant « absence de TCAS » est noté 10 pour ATM global et 0 pour ATM ground. Ces deux items à l’intérieur du paragraphe « contrôlabilité » sont les seuls changements entre les questions pour l’ATM global et celle pour la contribution ATM.

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LE TEST DE LA NOUVELLE GRILLE INTEGRATRICE

LES PROBLEMES DE COMPREHENSION

Un des buts de l’atelier est de tester cette grille intégrative sur un ensemble d'incidents.

L’exercice se révèle très long. 20 incidents étaient prévus, 4 sont finalement analysés. Il existe

de gros problèmes d'interprétation des différents items. Seuls quelques exemples illustratifs

sont donnés ici.

Par exemple, dans la partie « contrôlabilité » l’item « plan » du contrôleur, (sa façon de

résoudre le conflit) prévoit trois possibilités : le plan est correct, inadéquat, ou il n’y a pas de

plan. Les participants comprennent soit le plan du contrôleur « avant le conflit » soit le plan

comme « plan de résolution de conflit ». Même problème d’interprétation pour l’ « exécution

du plan », comprise comme avant ou après le conflit, et pour « recovery ». L’item « pas

d’alerte STCA » (Short Term Conflict Alert) est compris comme « il n'existe pas de système

d’alerte STCA » ou « il existe mais ne se déclenche pas ». Même problème pour le TCAS, « no

TCAS » étant compris tantôt comme « avion non équipé » tantôt comme « ne s’est pas

déclenché ».

D’autres débats concernent la notation. C’est une notation discrète, proposant souvent trois

choix pour chaque item : la note attribuée peut être 0, 3, ou 6. Il est parfois difficile de choisir

entre ces trois possibilités … L’animateur Eurocontrol propose alors de mettre des notes

intermédiaires (non prévues par la grille !). Par exemple si on hésite entre « conflit détecté » (0

point) et « conflit détecté tardivement » (3 points), on peut mettre 1, ou 2… Cette solution est

jugée sévèrement par quelques participants, dont le représentant français qui condamne

fermement cette absence de rigueur.

LE SINGULIER RESISTE A LA CATEGORISATION

Les autres points ne seront pas davantage détaillés, car ce qui vient d’être dit donne déjà une

image des difficultés soulevées par ce type de codification des incidents. Ce qu’il faut sans

doute retenir, c’est encore une fois la tension qui s’exprime lors de ces débats. Tension entre

la volonté de mesurer, d’objectiver, et celle de ne pas trahir le réel, de prendre en compte la

singularité de cet événement-là. Ne pas réussir à classer l’incident, c’est faillir à une approche

rationnelle de la sécurité qui est bien sûr ici en jeu : mesurer, maîtriser. Mais, et en même

temps, si l’incident « résiste », il n’est pas non plus satisfaisant (du moins pour les safety

managers les plus rigoureux) de sacrifier le singulier de l’évènement à une catégorisation

intellectuellement insatisfaisante.

LA SOLUTION FRANÇAISE

Pendant ce temps, en France, on finalise une grille à laquelle ont participé les différents

centres français. On s’est inspiré de la première grille du NATS pour obtenir une note pour

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chaque point à évaluer dans l’incident, tout en utilisant et en modifiant une partie des critères

qui étaient utilisés initialement. Cependant, le représentant français me confie « bon, nous,

pour finaliser la note à attribuer aux différentes questions, on a fait tourner sur un ensemble

d’incidents déjà classés, et on a modifié jusqu’à ce qu’on obtienne ce qu’on veut ».

TROISIEME SISG : LA CONFIANCE, PEUT ETRE ?

UNE RUPTURE ?

Le SISG suivant marque une rupture. D’abord géographique : le Portugal a en effet souhaité

héberger la réunion et c’est à Lisbonne sous un soleil radieux, et non dans la grisaille

Bruxelloise, que les représentants vont se réunir. Rupture à l’égard du contenu de la réunion

également sur le contenu : le responsable du SISG a décidé de remettre à plus tard les

discussions épineuses et complexes de l’harmonisation des méthodes d’évaluation des

incidents. Cet aspect est désormais délégué à un atelier séparé pour tenter de valider, une

dernière fois, une méthode commune.

En revanche, un temps important est prévu pour le « tour de table sur les aspects sécurité ».

L’agenda précise sans ambages : « Vous êtes censés couvrir tous les thèmes (pertes de

séparations, incursions de piste, quasi CFIT, franchissements de niveau339, péril aviaire…) ». Et

répondre aux questions suivantes : quelles causes ?, quelles solutions utilisez-vous et voulez-

vous partager ? Le ton un peu directif n’échappe à personne. Plus question de grommeler

quelques vagues chiffres, ou pire, de se lancer dans la description formelle de l’organigramme

d’un système de gestion de la sécurité, pour éviter le difficile sujet. Voilà nos représentants

sommés, de façon désormais explicite, de faire preuve d’un peu plus de transparence à l’égard

de leurs homologues européens.

DONNER DES CHIFFRES …

Chacun va se prêter de façon plus ou moins diserte à cet exercice. Sans entrer dans les détails,

quelques indications permettent de dessiner ici le tableau de la sécurité présenté par ces

responsables. Les chiffres (annuels) sont presque toujours communiqués et restent

extraordinairement variés (même si on les rapporte bien sûr au trafic surveillé, c’est-à-dire au

nombre de « mouvements » (décollages, atterrissages, survols), lui-même très variable d’un

état à l’autre). Le représentant tchèque déclare cinq incidents, ce qui fait aussitôt bondir mon

voisin, le représentant français : un chiffre aussi bas témoigne d’une opacité quasi complète…

Je lui rappelle qu’au dernier SISG, seulement six mois auparavant la même personne n’avait

donné ni chiffre, ni aucune information sur les incidents. Il avait terriblement agacé le

chairman d’Eurocontrol et une grande partie de l’assistance en se lançant dans une description

339 Level bust.

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particulièrement détaillée et laborieuse de l’organigramme de son « Safety Management

System », sans fournir bien sûr la moindre information sur ses incidents ou ses problèmes liés à

la sécurité en général. « Avouer » cinq incidents est peut être un bon début…

L’Autriche déclare 289 notifications, dont 22 pertes de séparation. Certains incidents sont dus

à la structure de l’espace aérien, avec un mélange de vols IFR et VFR dans certaines zones. La

redéfinition de l’espace qui permettrait de protéger davantage les IFR se heurte au lobby des

pilotes privés, très puissant. Il n’y a pas d’incidents de turbulence de sillage et pas de « péril

aviaire », mais, ajoute-t-il, « Il n’est pas exigé de notifier ce type d’incidents dans nos

procédures ».

La Grèce vient pour la première fois au SISG, elle déclare « environ 46 incidents », la Finlande :

500 notifications obligatoires, et 630 volontaires, le Danemark : environ 400. Le représentant

hongrois vient pour la première fois également. Il déclare 5 ou 6 incidents, mais ajoute

aussitôt que ce nombre concerne bien les incidents déclarés. Le Slovaque mentionne en

préambule que son système de gestion de la sécurité est récent et qu’il est « fier de déclarer 9

notifications en 2003 ». Il en avait 125 en 2002, et explique cette différence par la baisse du

trafic… Les Allemands ne donnent pas de chiffres globaux mais déclarent 126 incursions de

piste. Le pilote représentant l’ECA340 insiste « et les pertes de séparations, vous en avez

combien ? ». « Plutôt beaucoup» (quite a lot…) répond l’allemand… la salle rit et on n’insiste

pas. Le centre de Maastricht : 210 notifications. Son représentant explique à propos des

alarmes TCAS : il y a, depuis le 11 septembre 2001, beaucoup plus d’avions militaires

s’approchant de vols civils « à vérifier »… ceux-ci déclenchent des TCAS et certaines

compagnies se plaignent que « ça n’arrête pas de sonner ! ». Il faut donc interpréter

prudemment cette soudaine augmentation des alertes TCAS. Skyguide (Suisse) : 63 pertes de

séparations. A propos de la catégorie « pénétration d’espace aérien », il précise aussitôt : « on

en a de plus en plus parce qu’on a de plus en plus de notifications volontaires».

Le représentant français déclare ses 18000 « évènements sécurité » dont 660 analysés en

profondeur. Il a fait l’effort de retravailler sa catégorisation pour la mettre en adéquation avec

la typologie d’incidents proposée par Eurocontrol. Ce qui lui a demandé un travail colossal de

« traduction » à propos duquel il a de nombreuses questions. Il interpelle le chairman

d’Eurocontrol : « où mettez vous les TCAS ? Dans les « pertes de séparations » ?… ah, nous

avons une catégorie à part entière ! ». Le reproche (une alerte TCAS est plus qu’une simple

perte de séparation et mérite sans doute d’être singularisée) est à peine voilé341 . Il détaille ses

différents chiffres en suivant scrupuleusement, pour l’essentiel, la typologie d’Eurocontrol, en

340 European Cockpit Association : association des organisations professionnelles des pilotes.

341 Notons au passage que « traduire » une alerte TCAS dans laquelle le pilote n’a pas obéi à son TCAS RA en simple

« perte de séparation » limite le retour d’expérience possible (en termes de mesures correctives par exemple). C’est un souci que le représentant Français posera de cette façon : « Comment étaient catégorisés les incidents « Überlingen style » avant Überlingen ? ».

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émettant parfois des réserves sur la « réalité » du chiffre communiqué. : « Peu de CFIT342… je

veux dire notifiés ». Enfin, il tient visiblement à bien mentionner un sous-ensemble des

« pertes de séparation » dont il a déjà regretté le caractère trop peu différencié. A ce sujet, la

mention de 5 « Überlingen style343 » (avec un pilote ne suivant pas son avis de résolution TCAS)

provoque un émoi certain dans la salle. Il insiste sur le caractère très préoccupant de cette

catégorie d’incidents : on n’a visiblement pas appris d’un accident.

Le Portugal déclare 12 pertes de séparations, les Italiens : 110.

Le représentant anglais fait un rapport à part, très détaillé, et fait état de son impressionnante

base de données. Les incidents sont classés par catégorie, les analyses commentées et

argumentées, les « mitigations actions » et les « remedial actions » décrites. « Can you explain

why you are much better than the rest of the world344 ? » demande, un tant soit peu lyrique,

l’animateur Eurocontrol au représentant anglais, tout en embrassant la salle du regard…

Le représentant français à côté de moi se plonge dans ses papiers et fait quelques calculs : «

Tiens, avec les Anglais, rapportés aux mouvements, on a des chiffres à peu près similaires…

remarque, c’est normal, on a les mêmes outils, le même niveau de développement… ». Je note

qu’il ne dit pas : « on a le même niveau de sécurité ».

Alors, que peuvent bien signifier les chiffres désormais pour ces participants ?

RACONTER LES INCIDENTS …

Autre changement très notable en comparaison des réunions précédentes : la plupart des

personnes vont se lancer dans des récits d’incidents qui révèlent souvent explicitement de

vrais soucis, et ce avec un niveau de détail bien plus important que lors des réunions

précédentes. Le niveau de sophistication des analyses reste quant à lui variable.

Le représentant tchèque se plaint des contrôleurs qui « fabriquent des procédures

personnelles. Il faut les éduquer à respecter davantage les procédures ». Plusieurs participants

protestent : la sécurité n’est pas seulement affaire de respect des procédures. Les choses sont

plus compliquées.

L’Autriche expose ses problèmes de gestion de l’espace aérien et donne l’exemple d’un

incident grave entre IFR et VFR. Le régulateur est intervenu, mais le lobby des pilotes privés est

très fort.

342 CFIT = Control Flight Into Terrain. Collision d’un avion avec le sol au cours de laquelle l’équipage maîtrisait l’avion

sans avoir conscience du risque de collision : c’est le cas de l’erreur de navigation qui amène à percuter le relief ou l’eau sans perte de contrôle de l’appareil. 343

Accident en juillet 2002. L’avis de résolution TCAS n’a pas été suivi par un des pilotes, rendant inopérant le système d’anti collision. Cf résumé de l’accident dans l’introduction au terrain. 344

Pouvez-vous expliquer pourquoi vous êtes bien meilleurs que le reste du monde ?

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La Finlande déclare 500 notifications obligatoires, et 630 notifications volontaires. Elle expose

en outre un problème lié aux compagnies aériennes, avec de nombreux franchissements de

niveau (level busts) opérés par des pilotes qui quittent le niveau alloué par la clairance du

contrôleur lorsqu’ils arrivent sur le STAR (STandard Arrival Route).

Le représentant danois soulève un problème lié aux nouveaux radars trop précis (sic) livrés

récemment par l’industriel Thalès, et qui génèrent de fausses pistes sur l’image radar. Des

discussions techniques passionnées s’ensuivent car la connaissance de ce problème intéresse

bien sûr les futurs acquéreurs de nouveaux radars Thalès. Un participant plaisante : « Vous

n’avez qu’à acheter des radars d’occasion »… (C’est ce que font, pour des raisons d’économie,

de nombreux pays en voie de développement). Rires… Le progrès technique a ses ironies.

Les Suisses font état d’incidents qui ont révélé que certaines clairances ATC sont incompatibles

avec les performances de certains avions : par exemple, demander à un avion de ralentir peut

le rendre instable. Le représentant (pilote) de l’ECA345 rebondit : « oui, les contrôleurs

connaissent souvent très mal les performances avions », … on débat sur ce vieux problème

d’incompréhension entre pilotes et contrôleurs.

A ce sujet, le slovène est fier de son système de gestion de la sécurité, qui, bien que très

récent, fonctionne très bien. Ils ont même organisé une réunion avec des pilotes de la

compagnie aérienne nationale. « Ils ont maintenant une perception complètement nouvelle de

notre travail, je suis fier de cela ». Ils ont aussi organisé des réunions avec les aéroclubs pour

résoudre les problèmes de pénétration non autorisée d’espace aérien par les vols VFR346. On

approuve chaudement ce petit pays capable d’en remontrer aux plus grands en termes

d’actions de retour d’expérience.

Le représentant hollandais explique qu’ils se sont rendus compte, lors d’une action de

sensibilisation, que les pilotes de certaines compagnies charters ne connaissaient pas la classe

E, et n’étaient pas conscients de la présence de VFR dans cet espace aérien.

Le représentant français soulève un problème lié à la version 7 du TCAS, qui propose un « RA

préventif347 ». L’analyse de plusieurs incidents a permis de mettre à jour une cause commune :

Le « adjust vertical speed » est compris par les pilotes comme « increase vertical speed », ce

qui augmente encore le risque de rapprochement des avions. L’industriel toulousain a été

prévenu, on a ainsi détecté un problème d’ergonomie de l’information dans le cockpit, qui

expliquerait cette erreur qui peut être grave de conséquences puisqu’elle donne une

manœuvre allant « vers » le rapprochement des avions ; le constructeur travaille à une

modification, et en attendant, il faut sensibiliser les pilotes. Le pilote représentant de l’ECA348

345 European Cockpit Association : association des organisations professionnelles des pilotes.

346 VFR = Visual Flight Rules (vol à vue). Par opposition à l’IFR (Instrument Flight Rules, vol aux instruments).

347 RA = Resolution Advisory : avis de résolution

348 European Cockpit Association

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s’inquiète et prend note avec beaucoup d’intérêt. Le représentant français donne quelques

exemples d’incidents, avec un contexte similaire : un jeune élève est poussé à prendre trop de

trafic par son instructeur, parce qu’il souhaite le « tester ». Il existe donc des objectifs difficiles

à concilier entre la formation (il est indispensable que ces futurs Premiers Contrôleurs aient

été en prise avec un trafic soutenu, afin de valider qu’ils sont aptes à contrôler dans ces

circonstances) et la sécurité qui voudrait qu’un contrôleur ne se mette pas dans une situation

au-dessus de ses capacités. Beaucoup de signes d’approbations dans la salle à l’évocation de

ce souci : il s’agit visiblement d’un problème qui est partagé à des degrés divers par plusieurs

pays.

La première journée se termine au milieu de ce « tour de table » qui foisonne de chiffres, mais

surtout d’anecdotes, et d’analyses. Virgilio, le représentant portugais, a proposé d’organiser

une soirée festive. Nous voici embarqués en bus jusqu’à un petit village où il a organisé un

dîner qui commence par un spectacle de chants et de danses traditionnels. Virgilio fait un petit

discours dans lequel il remercie ses « amis du SISG » d’avoir répondu si nombreux à son

invitation : l’Europe de la sécurité aérienne se construit. Le chairman d’Eurocontrol déclare

que : « nous sommes désormais une grande famille ». Le dîner très joyeux se termine par un

petit concert donné par Virgilio et ses amis.

La journée suivante sera tout aussi détendue et riche d’échanges : la confiance a commencé à

s’installer…

VERS UNE VISION CONVENTIONNALISTE349 DE L’INCIDENT ?

La réunion du SISG à Lisbonne marque sans doute une rupture importante, et ceci à plus d’un

titre. D’abord, de la part du chairman d’Eurocontrol, qui formule avec de plus en plus de

précision et d’autorité ce qu’il attend de la réunion : que les participants communiquent leurs

incidents, de la façon la plus détaillée et précise possible. Il paraît désormais difficile, sauf à

assumer publiquement un « refus de transparence » de rester dans un discours flou, et tout

aussi difficile de déclarer une absence totale d’incidents sauf à accepter de passer pour

« opaque » ou « aveugle » sur les problèmes rencontrés.

Pour la première fois, une catégorisation est proposée entre différents types d’incidents par le

chairman en charge de la réunion. Un effort de traduction est donc nécessaire aux participants

lorsqu’ils arrivent avec d’autres catégories, qui ne correspondent pas totalement à la grille

demandée. Le représentant anglais se cantonne à présenter « son » bilan, sans faire l’effort de

traduire ses catégories dans les catégories proposées. Mais les autres tentent bon an mal an

de répondre aux exigences de la structure proposée. Ce qui permet de montrer explicitement

que les « catégories » utilisées pour ranger les incidents ne sont pas les mêmes.

349 Le terme est bien sûr emprunté à Desrosières, dans son opposition entre réalisme et conventionnalisme.

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Les chiffres ne concernent pas les mêmes évènements, et ceci est plus ou moins explicite : là

où l’un parle uniquement de « pertes de séparation », un des types d’incidents possibles,

l’autre parle des airprox (le plus souvent déclarés par le pilote). A l’intérieur même de la

catégorie airprox, il existe des subtilités de comptage. Au Portugal, si un pilote déclare un

airprox mais que celui-ci est classé « sans suite » par l’ATC portugais, qui le considère comme

non recevable350, cet airprox sera retiré du comptage final, alors qu’il sera maintenu dans

d’autres pays, en Suisse par exemple. Les 18000 événements Français sont liés à l’existence

d’un outil (OPERA) qui détecte automatiquement les pertes de séparation, et à l’inclusion de

toutes les erreurs techniques signalées par les contrôleurs et les personnes de la maintenance,

ils ne font donc pas frémir puisque les modalités d’obtention de ce chiffre ont été expliquées

auparavant.

On note dans les discours deux précautions oratoires, qui reviennent de façon assez régulière

chez les participants. D’abord l’idée que les chiffres que l’on donne se limitent à ce qu’on peut

connaître, sous la forme « nous avons X incidents, je veux dire… connus ». Il ne s’agit pas tant

de révéler des vérités incontestables, que d’indiquer, avec une certaine prudence, ce que l’on

peut savoir de la sécurité, dans l’état de outils, des pratiques, et notamment du degré de

notification volontaire.

Ensuite, l’idée que les catégories utilisées par l’organisation vont modeler elles aussi

l’appréhension de la réalité apparaît. En étant obligées de prendre une catégorisation de

référence, celle imposée par le chairman d’Eurocontrol, les safety managers sont incités à

expliquer qu’ils pensent parfois avec d’autres catégories, ou qu’ils ne se focalisent que sur

certaines catégories (souvent : les pertes de séparation), ou encore que certaines catégories

n’existent pas : le péril aviaire351 par exemple. Lorsque le représentant français parle de cinq

alertes TCAS « Überlingen style352 », il crée une catégorie qui a du sens pour lui, puisqu’elle

pointe sur l’idée que l’on n’a finalement pas tiré toutes les leçons de l’accident d’Überlingen,

pourtant largement analysé et médiatisé. La catégorie apparaît enfin à la fois comme un cadre

contraignant de pensée et comme un cadre possible pour l’action. La création du « Überlingen

style » permet de pointer sur le risque qui avait été identifié dans l’accident, contrairement à

sa catégorisation dans la classe plus large des « TCAS » ou des « airproxs».

Un pas supplémentaire est franchi lorsque le représentant français, à la lecture des chiffres du

bilan anglais me glisse : «Tiens, avec les Anglais on a des chiffres à peu près similaires…

remarque, c’est normal, on a les mêmes outils, le même niveau de développement».

L’interprétation des chiffres comme mesure de la sécurité semble abandonnée au profit d’une

350 Rappelons que l’airprox est déposé par un pilote qui juge que sa sécurité a été mise à mal. Il se peut qu’après

enquête, le contrôle aérien considère cette impression comme non justifiée. 351

Ce risque était très diversement identifié selon les aéroports. L’accident de Janvier 2009 à New York (amerissage d’urgence d’un airbus sur l’Hudson, et dénouement heureux) en a donné un exemple spectaculaire et médiatisé. 352

Du nom d’un accident (collision en vol, 2002) dans lequel le pilote n’a pas « écouté » l’avis de résolution du TCAS mais la clairance du contrôleur.

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lecture qui en fait bien davantage un témoin de l’état des outils, des procédures dont l’on

dispose pour lire une situation. Et cet état est lié à un « niveau de développement » qui fait

référence à une vision clairement progressiste : ces deux grands pays ne sont-ils pas devenus

des exemples pour leurs homologues ?

Le glissement est donc progressif : au SISG précédent, Eurocontrol avait rendu définitivement

obsolète le lien entre une absence d’incidents et un bon niveau de sécurité. L’interprétation

des chiffres en termes de sécurité était semble-t-il quasiment oubliée au profit d’une

valorisation de la transparence : on retrouve ici la notion de « transparence vertu » que nous

avions identifiée dans le chapitre 2, qui proposait un bref panorama de la notion. La notion de

transparence vertu, en effet, opère un glissement de la transparence qui devient une valeur

avant d’être un moyen. Lors de la réunion de Lisbonne, le représentant français fait un pas de

plus pour mettre à mal l’ambition de mesurer la sécurité par le nombre d’incidents. Le nombre

d’incidents dépend en effet à ses yeux essentiellement d’une certaine « maturité » dans la

façon de prendre en charge la sécurité. Un nombre à peu près égal d’incidents s’explique alors,

non pas par « un niveau à peu près identique de sécurité », mais par une façon de « traiter » la

sécurité à peu près identique, c’est-à-dire, ici, un certain degré de « développement », pour

reprendre le terme employé par le représentant français.

Nous reviendrons plus longuement, dans la conclusion de ce chapitre, sur les questions

afférentes aux catégories et sur l’appréhension de plus en plus conventionnaliste des chiffres

par les différents acteurs.

QUATRIEME SISG : LA CONFIANCE, ENFIN

Lors du SISG suivant, six mois après, l’atmosphère sera également sereine et confiante. Il n’est

pas besoin de continuer cette description ethnographique détaillée pour illustrer notre propos.

Un seul point cependant. Le représentant belge est l’un des premiers à communiquer ses

chiffres : forte augmentation des incidents cette année en comparaison de l’an passé: «Nous

sommes passés de 65 à 210 incidents ». On entend aussitôt dans la salle de nombreux

murmures et soupirs de désapprobation, même un « hou… » ponctué de rires. Le représentant

s’indigne : « Alors là vous me décevez, vous réagissez comme des chefs » (sic). « Si on a plus

d’incidents, c’est bon signe, c’est parce qu’on a mis en place une campagne de sensibilisation

sur les incursions de piste, et plus généralement que l’on a encouragé les contrôleurs à faire du

retour d’expérience, donc à notifier davantage ». Cette fois-ci, murmures d’approbation dans

la salle, on se « souvient » qu’une augmentation du nombre d’incidents n’est pas interprétable

comme une dégradation de la sécurité, d’autres explications sont possibles. Le ton sera donné,

et les chiffres annoncés ensuite ne feront plus l’objet de réactions intempestives. Les

problèmes de sécurité seront abordés sans détour par une majorité de participants.

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ATELIER 4 : L’AIRPROX EST-IL UNE CATEGORIE « NATURELLE » ?

ELABORER L’AST SUR DES BASES HARMONISEES

Deux mois s’écoulent avant la réunion « Groupe de travail sur le bilan de sécurité annuel »

organisée par la SRC d’Eurocontrol. Il s’agit d’éclaircir avec les états membres les difficultés

liées à l’élaboration de ce « tableau de sécurité annuel » qui doit transmettre nombres

d’incidents et l’évaluation de leur gravité, et qui constitue un des produits majeurs de l’ESARR

2. Le second objectif de cette réunion est de procéder à l’évaluation de deux méthodes

d’évaluation de la gravité des incidents qui sont de nouvelles versions de la méthode

« intégrative » évaluée et critiquée lors de l’atelier AST précédent.

LA « TRADUCTION » ENTRE LES BASES DE DONNEES DES INCIDENTS

L’animateur d’Eurocontrol propose un tour de table afin que chacun expose les problèmes

rencontrés pour élaborer le tableau de sécurité annuel. Le représentant français se plaint du

temps nécessaire à faire une traduction (mapping) entre les données issues de sa base de

données nationale et le formulaire Eurocontrol. Il explique « par exemple, on ne fait pas dans

INCA (la base de données française) de différence entre « enfreinte de séparation » et

« séparation inadéquate »353, il faut donc reprendre chaque incident pour coder cet aspect ». Il

faut aussi convertir de la classification OACI (A, B, C, D) à la classification ESARR (A, B, C, D, E).

De plus, les incidents liés à l’ATM se définissent à la fois par leur mode d’identification (leur

source d'identification) et par leur sous-catégorie en terme de risque. Ainsi, par exemple, un

airprox est l’incident qui a fait l’objet d’une déclaration par le pilote (qui constitue ainsi une

source d'identification de l'incident) et une incursion de piste est une sous-catégorie de risque.

Mais une incursion de piste peut bien sûr faire l’objet par le pilote d’une déclaration airprox.

Ces deux façons de classer les types d'incidents sont plus ou moins clarifiées selon les pays, et

un facteur supplémentaire de difficulté à se comprendre.

La Suède se plaint également du temps d’élaboration du bilan annuel de sécurité, ils gèrent

une base de données nationale, ce qui entraine un double travail de codage.

353 “Separation infringement” et “inadequate separaration”.

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QU’EST-CE QU’UN AIRPROX ?

Les pays sont également invités à expliquer ce qu’ils entendent par « airprox ». La définition

d’un airprox varie également. Pour les français, un airprox est toujours une déclaration faite

par le pilote, il n’existe pas d’airprox « contrôleur ». Les notifications contrôleurs sont des

« formulaires de notification d’incident », qui ne sont donc pas comptées dans la catégorie

« airprox ». Pour d’autres pays, on parle d’airprox contrôleur, qui correspond à une

notification d’incident particulière faite par le contrôleur. Pour les Suisses : toute « perte de

séparation » est considérée comme un airprox, « nous avons sûrement tort » ajoute le

représentant, visiblement insatisfait par cette définition, imposée par son autorité

réglementaire. Il fait état de ses inquiétudes : un journal allemand a récemment publié des

chiffres concernant les Suisses et les Allemands, comparant le nombre d’airproxs dans chaque

pays. Les chiffres étant plus élevés pour les Suisses, l’article concluait explicitement que leur

espace aérien était moins sûr, ce qui est bien sûr injuste au regard de la dénomination

différente dans les deux pays : pour les Allemands, l’airprox se restreint à la plainte déposée

par un pilote. Le représentant slovène explique qu’ils n’utilisent pas le terme d’ « airprox » …

« On utilise le terme « séparation inadéquate » dans notre bilan ». « Alors, intervient le

représentant suisse, vous n’avez PAS d’airprox… », le représentant slovène acquiesce. Le

représentant polonais explique qu’il utilise la terminologie d’une autre base de données

incidents européenne (ECCAIRS). Le représentant suisse, de nouveau : « Alors vous n’utilisez

pas le terme airprox ?». « Non, répond le polonais, « on parle d’ ‘évènements sécurité’ ».

Le représentant Eurocontrol promet : « Nous allons essayer d’harmoniser l’utilisation du

terme « airprox » ». Le projet de pouvoir comparer, à défaut du nombre d’incidents,

décidément trop sujet à discussion, le nombre d’airproxs, vient de se heurter également à la

variabilité nationale.

Ces demandes de la SRC quant à la dénomination d’airprox ne sont pas un pur hasard. La PRC

(commission d’examen des performances) se montre en effet semble-t-il de plus en plus

pressante dans sa demande d’informations sur les incidents. Nous aborderons à la fin de ce

chapitre le point de vue de cette institution, conçue pour permettre « un examen indépendant

des performances couvrant tous les aspects de l’ATM ».

Les deux premières années de la mise en place du bilan annuel de sécurité, la SRC n’a fourni à

la PRC qu’un bilan synthétique comprenant les données agrégées par zone géographique

(moyenne d’incidents), et non les données de chaque état-membre. La PRC juge ces données

insuffisantes. Elle est également très demandeuse d’un indicateur de sécurité. Le nombre

d’airproxs est-il un indicateur plus fiable que le nombre d’incidents ? Nous avons vu que les

personnes de la SRC sont de plus en plus réservées quant à la signification des chiffres, et le

nombre d’airprox, porteur de quelques espoirs, ne parait pas être non plus le candidat idéal. La

demande pressante de la PRC est très délicate pour les organisateurs du SISG. La confiance qui

commence à s’installer entre les safety managers s’accommoderait mal, pour la plupart

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d’entre eux, d’une publication de leurs données par la PRC. Pour la Safety Regulation

Commission, il est urgent d’attendre, et de travailler par exemple d’abord sur l’harmonisation

des données airproxs. Quant au nombre d’incidents, il semble, paradoxalement, rester

confidentiel alors même qu’il est largement acquis désormais qu’il n’a pas beaucoup de sens …

LE TEST DES DEUX METHODES D’EVALUATION

Un autre objectif de cet atelier est la comparaison de deux nouvelles fiches d’évaluation. Il

s’agit d’utiliser les deux méthodes sur un ensemble d’incidents. Des rapports d’incidents ont

été fournis par les différents représentants à l’organisateur Eurocontrol en préparation de cet

atelier. Le chairman les distribue sous une forme « désidentifiée ». Il précise que les noms des

compagnies aériennes, les noms des balises sont transformés afin d’empêcher l’identification

du centre de contrôle où s’est produit l’incident. Il insiste sur l’importance de la confidentialité

ainsi assurée.

Secret bien fragile. Un premier incident est présenté. Il s’agit d’un near CFIT (Control Flight

Into Terrain354). Quelques transparents relatent les faits, un petit croquis complète l’histoire de

cet avion qui est descendu à 1500 pieds alors que l’altitude minimum réglementaire est de

2000 pieds à cet endroit. L’histoire commence par une clairance du contrôleur qui propose au

pilote d’intercepter l’ILS355 (système d’aide pour guider les avions sur la piste d’atterrissage) à

2500 pieds. « C’est habituel dans les procédures du centre d’intercepter à 2500 ? » demande

une participante. Le représentant (français) répond aussitôt. Il s’agit donc d’un incident

français, et quelques questions plus loin, puisqu’il faut évoquer le relief, la géographie de

l’endroit, on saura qu’il s’agit de l’aérodrome de Montpellier…

Les analyses se succèdent, souvent laborieuses, entrecoupées de questions, de digressions, et

elles sont toujours également l’occasion d’éprouver des visions de la sécurité différentes, des

désaccords aussi. Un nouveau participant représentant de la Roumanie juge souvent les

évaluations de gravité trop sévères : « mais il n’y a rien eu ! » proteste-t-il lorsque les

discussions s’éternisent sur un incident. D’autres participants s’agacent de ces interventions.

La majorité d’entre eux se passionnent pour ce genre d’exercice, qui permet à chaque fois de

discuter de certaines particularités locales (géographiques, organisationnelles). Problème de

traduction sur un autre incident fourni par la France. L’animateur Eurocontrol explique :

« L’analyse de cet incident mentionne la cause, j’ai traduit « bad organisation » mais c’est plus

joli en français : « poste de travail peu rigoureux », je n’ai pas su bien le traduire ». Le

représentant français ironise : « C’est normal, ça n’existe pas chez les anglais ». Petite pique à

l’égard des Anglais si respectueux des procédures qui déclenche quelques rires dans la salle.

354 Near CFIT : incident pouvant mener au CFIT (Control Flight Into Terrain).

355 ILS = Instrument Landing System : système d’aide pour guider les avions sur la piste d’atterrissage.

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D’autres incidents seront ainsi analysés. Le même scénario de demande d’informations se

répétera avec tous les incidents suivants, sans exception aucune. Le plus souvent, il manque

une information utile dans le rapport, un participant pose la question à la cantonade, et le

représentant du pays en question répond tout naturellement… Désincarnés, avec leurs

compagnies aériennes AAAA et BBBB, et leurs balises XX, les incidents se réincarnent tout

naturellement pour devenir vivants, palpables, et tout simplement compréhensibles.

L’exercice permet ainsi d’éprouver ce qui n’était que pressenti : les participants se font

désormais suffisamment confiance pour trouver très artificiel de débattre sur des incidents

« désidentifiés » qui leur paraissent incompréhensibles, car coupés des caractéristiques à

chaque fois singulières qui les ont générés.

L’analyse des méthodes montrera en outre une fois encore qu’il est difficile d’utiliser un

questionnaire valable pour tous les types d’incidents. Par exemple : on propose de calculer le

pourcentage de « séparation due » réalisé. Un pourcentage faible (c'est-à-dire une perte

importante de séparation) augmente le « scoring » de sévérité de l’évaluation de gravité.

Devant un incident de type « near Control Flight Into Terrain » les participants expriment leurs

doutes : il n’y a pas dans ce cas de « séparation due ». Les discussions qui s’ensuivent sont

révélatrices de ce que l’on est prêt à sacrifier à l’évaluation de la gravité. Peut-on mettre un

score « moyen » quand on n’a pas de réponse sur un item ? Cette solution choque certains,

dont le représentant français, qui juge cette solution bien peu rigoureuse. Certains pensent

que les analystes d’incidents sauront « se débrouiller », le chairman insiste à plusieurs reprises

: c’est aux analystes de décider ; mais quid de l’homogénéité des évaluations dans ce cas ? Une

méthode commune ne parait soudain plus être la garantie d’une évaluation homogène de la

gravité. Malgré des analyses répétées, des points d’accord qui semblent émerger sur certains

items de la méthode, l’atelier ne permettra pas de conclure clairement en faveur d’une

méthode.

Il s’agira de la dernière réunion à laquelle j’assisterai. La personne d’Eurocontrol ayant

récemment pris la responsabilité de ce dernier atelier va en effet remettre en cause ma

participation, au motif « du caractère confidentiel des chiffres et des problèmes de sécurité »

qui sont évoqués pendant ces réunions. Ma recherche étant financée par le centre

expérimental d’Eurocontrol, je ne suis pas formellement autorisée à participer au SISG et aux

ateliers liés. Il s’agira donc d’en appeler au « strict respect des procédures ». Avec du recul, je

ne peux que remercier aujourd’hui cette personne, car j’aurais pu suivre encore longtemps les

travaux de ce groupe si sympathique… et repousser encore davantage la rédaction de cette

thèse.

LA PRC (COMMISSION D ’EXAMEN DES PERFORMANCES)

Nous allons nous tourner maintenant vers un dernier acteur, qui a été rapidement mentionné

lorsque la définition de l’airprox a été débattue, et qui joue un rôle majeur puisqu’il est le

destinataire final de ces informations sur la sécurité. Il s’agit de la PRC (Performance Review

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Commission) ou Commission d’examen des performances. La PRC a été crée en 1998 par la

Commission permanente d’Eurocontrol, par suite de l’adoption de la stratégie institutionnelle

de la conférence européenne de l’aviation civile (CEAC), qui stipule que : « un système

indépendant d’examen des performances couvrant tous les aspects de l’ATM dans la zone CEAC

sera établi afin de faire valoir les performances et une meilleure efficacité économique, en

réponse aux objectifs fixés au niveau politique ». Parmi ses rôles : « elle prépare des Rapports

d’examen des performances annuels, des études comparatives des prestataires de service de

navigation aérienne (ANSP) ainsi que des rapports spéciaux 356». Les recommandations sont

ensuite adressées à la commission permanente d’Eurocontrol, au travers du conseil provisoire.

Ces rapports d’examen des performances sont rendus publics. Quatre domaines essentiels de

performance (KPA : Key Performance Area) sont ainsi évalués, à l’aide de KPI (Key Performance

Indicators), ou indicateurs essentiels de performance. Ces quatre domaines sont : la sécurité,

les retards, l’efficacité économique et le rendement des vols.

Nous allons résumer à grands traits ce qui est dit du domaine « sécurité » dans deux de ces

rapports publiés au moment où nous suivions les réunions du groupe SISG : cela permettra de

mettre en regard les difficultés pour la SRC (commission d’examen de la sécurité) d’obtenir

des informations sur les incidents, et la vision de la PRC qui dénonce l’absence de

transparence sur les incidents. Le point de vue de ce dernier acteur, qui rend compte au public

des performances de l’ATM, permet ainsi de terminer la « chaîne » que nous avions commencé

à examiner avec la notification des incidents par les contrôleurs dans les centres, dans le

chapitre précédent. Le résumé de ces rapports sera complété de l’analyse d’un entretien qui

nous a été accordé à ce moment par le directeur de la PRC.

La tonalité générale du premier rapport quant au domaine de la sécurité est indubitablement

critique, voir accusateur pour une certaine part. La référence à l’absence de transparence est

tantôt à lire entre les lignes, tantôt très explicite, comme on va pouvoir en juger dans ce qui

suit. Ainsi, la première page du rapport, qui présente des graphiques et des tableaux de

synthèse pour tous les domaines, présente à la rubrique « sécurité » un gros point

d’interrogation, avec la mention : « en l’absence d’indicateurs essentiels de sécurité, la

tendance n’a pas pu être déterminée357 ». La synthèse conclue à d’ « importantes déficiences »

dans le processus de notification des incidents, parmi lesquelles sont listées : « des degrés

inégaux et variables de notification des incidents au niveau des ANSPs », « l’absence

indicateurs essentiels de sécurité et d’objectifs associés », et « la faible transparence ».

(Souligné par nous). « Il n’est pas acceptable que l’application d’exigences réglementaires en

matière de sécurité aussi importantes que l’ESARR2 soit aussi lente et incomplète » continue le

356 PRR 6. Evaluation de la gestion de la circulation aérienne en Europe au cours de l’année 2002. Examen des

performances. Commission d’examen des performances. Juillet 2003. Copyright Eurocontrol. 357

Ibid. (p. 7). (Ainsi que pour les citations du même paragraphe).

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rapport. Il faudrait y remédier par « des mesures d’assistance aux Etats ». Enfin, « La

conformité des états avec les normes de sécurité devrait être rendue publique358 ».

La partie consacrée à l’examen du domaine sécurité développe ces questions. Elle précise

d’abord le contexte : si on dénombre un très faible nombre d’accidents directement

imputables à l’ATM, les trois années précédentes sont plus inquiétantes, puisqu’elles ont vu se

succéder plusieurs accidents (Uberlingen, 2002; Milan 2001; Paris, 2000), mettant en cause

très directement le contrôle de trafic aérien359. A propos des accidents, le rapport note que :

« le niveau de détail et de qualité de ces rapports ne permet pas à la SRC d’opérer une

distinction entre les catégories IFR et VFR 360».

A propos des incidents, nous résumons ici les points les plus saillants liés à notre

questionnement. Concernant le retard dans la mise en œuvre d’ESARR2, la PRC en appelle

d’abord à des solutions juridiques : « Comme évoqué dans le projet de réglementation du Ciel

unique européen, (ANS, art. 4), la commission européenne définira et rendra l’ESARR exécutoire

en vertu de la loi communautaire ». Elle fait en outre état assez explicitement d’un désaccord

avec la SRC. « De plus, l’état de conformité des états individuels avec la réglementation en

matière de sécurité a été jugé confidentiel selon la « politique de publication et de

confidentialité », malgré une formulation non normative. La PRC considère que l’état

d’application des normes par les Etats devrait relever du domaine public, et ne pas être couvert

par un quelconque principe de confidentialité361 ».

Le dernier point concerne les « outils automatisés ». Ils sont considérés comme des solutions à

même de pallier la déficience de notification volontaire. La synthèse introductive précise :

« La détection systématique à l’aide d’outils automatisés362 devrait être encouragée, voire

rendue obligatoire. Cela favoriserait, entre autre, l’examen des tendances de la sécurité au

niveau européen », et « une culture non punitive est nécessaire pour garantir la soumission de

comptes-rendus d’incidents ». Le lien avec l’obtention d’indicateurs est clairement établi :

« puisque la détection de tous les incidents est primordiale pour évaluer la sécurité de façon

approfondie et établir des indicateurs de sécurité dignes de foi, un processus automatisé de

détection des incidents devrait permettre d’améliorer les procédures manuelles de

notification », avantage clairement démontré, ajoute le rapport, en France et au Royaume-

Uni). L’ASMT est mentionné, et on en appelle à « une mise en œuvre « encouragée, voir

358 Ibid. (p. 9)

359 Un résumé de ces accidents est présenté dans le chapitre introductif à l’enquête de terrain.

360 Ibid. (p.23)

361 Ibid. (p. 26)

362 Il s’agit là bien sûr d’une référence explicite à l’ASMT (ATM Safety Monitoring Tool) développée par le centre

expérimental de Brétigny.

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rendue obligatoire » de ces instruments. Il est précisé : « Une culture non punitive est

essentielle lors de l’introduction de tels procédés363 ».

Le second rapport364, un an plus tard, propose une analyse très similaire, avec la même

thématique sur le retard pris pour la mise en œuvre d’ESSAR2. Nous soulignerons surtout les

différences par rapport au rapport de l’année précédente. La synthèse fait état de la même

« absence d’indicateurs essentiels de sécurité » (avec un gros point d’interrogation, en lieu et

place d’un graphique, comme l’année passée.

Un nouvelle nuance concerne les différences : « la grande disparité entre les moyens et les

systèmes de gestion de la sécurité, certains étant très bien dotés, d’autres mal équipés ». On

évoque aussi la dimension d’échanges, absente du précédent rapport : « contrairement à

l’exploitation des aéronefs, il n’existe aucun processus établi grâce auquel les ANSP partagent

les retours d’expérience et les renseignements relatifs à la sécurité, du moins en Europe365 ».

La mention qui est faîte de la SRC montre une différence par rapport à l’année passée : « ni la

SRC (commission d’examen de la sécurité) ni la PRC n’ont accès aux informations adéquates

pour assurer leurs tâches d’examen des performances en matière de sécurité. Les rapports et

les informations utiles devraient être mises à la disposition de la SRC, PRC, et Agence

Eurocontrol ».

Enfin, l’accent est mis davantage sur l’indicateur essentiel de sécurité (KPI) : « il n’existe

encore aucun indicateur essentiel de performance (KPI) applicable à la sécurité de l’ATM en

Europe. Un tel KPI devrait être élaboré de manière urgente. Pour l’heure, il n’est pas possible de

déterminer précisément le niveau de sécurité en Europe366 ».

Il est fait de nouveau mention de l’importance de promouvoir un « environnement ‘non

punitif’», et la référence à l’outil automatique est de nouveau évoquée comme solution : « les

dispositifs de notification des incidents s’appuient sur un nombre restreint et variable de

rapports d’incidents humains, ce qui n’est pas toujours approprié ». L’ASMT est devenu entre

temps l’ADSG (Automatic Safety Data Gathering) et « il devrait être mis en place aussi vite que

possible».

Les rapports de la PRC nous présentent le point de vue d’un acteur majeur, qui fait état des

difficultés à obtenir ces informations sur la sécurité, mais aussi des solutions envisagées. Il est

fait successivement appel, pour rendre effective cette transparence sur les incidents, à un

ensemble de mesures très divers : ESARR2 est un règlement, son application n’étant pas

363 Ibid. (p. 26)

364 Evaluation de la gestion de la circulation aérienne en Europe au cours de l’année 2003. PRR7. Commission

d’examen des performances. Eurocontrol. Avril 2004. Copyright Eurocontrol. 365

Ibid. (p. 11) 366

Ibid. (p. i), synthèse.

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effective, on fait appel à la loi (loi communautaire) mais aussi à la technique (outil ASMT), mais

sans oublier l’importance d’une culture (non punitive) à lui associer. La transparence semble

mobiliser tout : de la politique à la culture en passant par la technique. Bien que l’on insiste

largement sur l’importance de l’analyse des incidents à des fins de prises de mesures

préventives des accidents, on ressent aussi le glissement insensible vers une transparence

devenue finalité.

Un entretien avec le directeur de la PRC, mené quelques mois après la fin de ma participation

au SISG, complète utilement ce tableau. Celui-ci déplore en premier lieu l’absence de

données : « A grands traits, au point de vue sécurité, ce qu’on a dit pour l’instant, c’est qu’on

est dans le noir, c’est-à-dire qu’on ne sait pas où on est. On a publié même, de manière

volontairement provocatrice des points d’interrogation ».

Cet entretien permet de resituer les enjeux de la transparence sur les données sécurité, tels

qu’ils sont perçus par la PRC.

D’abord pouvoir élaborer une base de données, qui donnerait des informations utiles sur les

principaux risques. Mais pour cela, la qualité des informations et le niveau de détail sur les

incidents sont très loin d’être atteints.

« Ce qu’on essaie de pousser mais on en est pas encore là, c’est d’avoir un système où chaque

incident devrait rentrer avec un certain nombre de qualificateurs sur le lieu, les avions

impliqués, l’analyse de sévérité, etc. Donc, que chaque incident soit rentré dans une base de

données, que cette base de données soit accessible avec des conditions d’accès et de

confidentialité de façon à pouvoir faire des recherches sur tout un tas d’axes, par exemple

quelles sont les zones géographiques dangereuses, est-ce que certaines heures de la journée

sont dangereuses, est-ce que certains pays sont plus dangereux que d’autres ».

Nous abordons ensuite l’indicateur de sécurité. A ma question : « qu’est-ce qui ferait un bon

indicateur de la sécurité ? », mon interlocuteur reconnait la difficulté. Il faudrait : « essayer de

définir un indicateur qu’on considèrerait comme fiable et pour moi, un indicateur fiable c’est

quelque chose qui, s’il varie de 1% même mettons de 10 % doit amener le management à se

poser des questions, par exemple, si on le voit se dégrader de même de 5%, normalement cela

devrait immédiatement conduire à des actions. Actuellement, les indicateurs, peut-être pas en

France, mais ailleurs, sont tellement peu fiables, que même s’ils doublent on se dit bon eh bien,

ok, ils ont doublé » …

Cet indicateur doit permettre aussi, de « rendre compte » : « On doit pouvoir aussi rendre

compte à la fois aux usagers, en disant notre niveau de sécurité s’améliore, on doit pouvoir

rendre compte, enfin aux propriétaires ou aux commanditaires du système ATC que sont les

Etats ou les régulateurs. En 2000 quand la stratégie ATM 2000+ a été adoptée, il y a un objectif

de sécurité qui a été fixé. Il est fixé, en termes semi-quantitatif. Il est dit : le nombre d’accidents

et d’incidents graves ne doit pas augmenter en terme absolu quand le trafic augmente. C’est

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un objectif qui est dur en soi, car si le trafic double, le risque est un facteur quadratif donc le

risque doit quadrupler, or le risque doit rester constant. Donc cet objectif, à mon sens, est bon,

le niveau absolu de sécurité n’est quand même pas mauvais, même si on a vu ces dernières

années Charles de Gaulle en 2000, Milan en 2001, Überlingen en 2002, donc trois accidents qui

ont impliqué le transport aérien où l’ATM était directement en cause sans compter la

multiplicité des accidents IFR/VFR et avec les militaires qui ont lieu par ailleurs donc le niveau

absolu de sécurité n’est sans doute pas idéal ou n’est pas celui qu’il devrait être mais au moins

la perception du public est que la sécurité du contrôle aérien est acceptable., A mon sens, c’est

bien qu’il y ait cet objectif mais en face, il n’y a pas d’indicateur pour mesurer si cet objectif est

tenu ».

Comme il l’a souligné au début, les données reçues par la PRC sont très loin de permettre la

constitution d’une base de données d’incidents ou des indicateurs. Les liens avec la SRC sont

évoqués : « Nous sommes en train de travailler avec nos collègues de la SRC». Il ajoute :

« Jusqu’à présent ils soutenaient que c’était des données fournies par les Etats, que c’était

fiable, mais bon, quand on discute avec nos collègues, c’est bien clair qu’il y a vraiment un

cheval et une alouette là-dedans et que la SRC, la SRC elle-même d’ailleurs dans leur rapport

d’analyse des performances annuelles, ils reconnaissent que bon, on a des chiffres mais qu’on

ne sait pas conclure ».

A ma question : « D’autre part, si j’ai bien compris, les données qu’ils vous transmettent sont

agrégées, c’est-à-dire que vous n’avez pas les données par Etat ? ».

Il m’explique : « Oui, agrégées, « anonymisées »… bon on est en train de travailler avec eux

pour avoir accès à un niveau un peu plus fin d’informations, mais même eux, ils n’ont pas

l’information qu’il leur serait nécessaire d’avoir pour travailler correctement ».

Sur le degré de « publicisation » des données, mon interlocuteur précise : « l’idée c’est d’avoir

des indicateurs de performance qui permettent de voir l’évolution des tendances et en

particulier de vérifier cet objectif que le nombre d’incidents sévères n’augmente pas, de

manière fiable ». Il indique ainsi ce qi pourrait être rendu public, et : « En fait, de public on

trouverait les indicateurs de plus haut niveau qui donneraient un indicateur de la tendance de

la sécurité en Europe ou à l’intérieur d’un pays mais en deçà de cela, il y aurait tout un tas

d’indicateurs plus fins qui eux resteraient plus confidentiels mais qui permettraient de remonter

aux causes, finalement ».

LES ASPECTS JURIDIQUES

Nous terminerons sur les aspects juridiques. Pour mon interlocuteur, ces aspects sont

primordiaux. Lorsque j’évoque la simple suspension de licence, qui n’est pas une mise en

examen, et qui peut inciter les contrôleurs à ne pas notifier leurs incidents, mon interlocuteur

n’est pas convaincu : « cela peut venir du management, peut être du régulateur mais je crois

que le problème est surtout législatif ».

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Le directeur de la PRC évoque la directive Européenne 2003/42367. Celle-ci rend obligatoire la

notification, aux autorités compétentes, des « occurrences368 » sécurité et offre un premier

niveau de protection « du déclarant » (contrôleur, pilote, …) de l’incident, qui reste cependant

en deçà de ce qui était souhaité par la PRC. Un exemple au sujet des problèmes juridiques :

« Sachant que dans le même domaine du transport aérien, le même pays, les Pays-Bas, donc la

même législation s’applique au transport aérien et d’une manière ou d’une autre, KLM a réussi

à avoir, si ce n’est de droit, du moins de fait, dans la jurisprudence, que leurs pilotes, lorsqu’ils

déclarent des incidents ne sont pas poursuivis, alors que les contrôleurs aux Pays-Bas, ne

semblent pas soumis au même régime de fait. On a vu un cas par exemple, où un contrôleur a

été traîné devant les tribunaux à la suite d’un rapport d’incident, alors là, le flux d’informations

par rapport au nombre d’incidents s’est stoppé net ».

Au moment de l’entretien, l’obligation pour les états, de transposer cette directive au niveau

national n’était pas encore effective, et la PRC espérait qu’elle marque une étape significative

à l’égard des freins juridiques à la notification d’incidents.

367 Directive 2003/42/EC of the European parliament and of the council of 13 june 2003 on occurrence reporting in

civil aviation. Elle est présentée dans le chapitre “introduction à l’enquête de terrain”. 368

Terme qui correspond à peu près à ce que nous avons appelé « incident » dans ce chapitre.

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PARTIE II : L’ENQUETE DE TERRAIN

CHAPITRE 6 : SYNTHESE ET CONCLUSION

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1. HAPPY END ?

ENFIN TRANSPARENTS?

Nous avons relaté avec précision les rebondissements de ces réunions de safety managers

européens car elles constituaient un exemple très concret des problèmes qui sont soulevés

lorsque des organisations sont confrontées à une demande de transparence sur des aspects

relevant des risques au sens général. Le suivi d’une petite dizaine de réunions nous a permis de

suivre l’évolution des attitudes des acteurs confrontés à des questions nouvelles pour la

plupart d’entre eux. Ces attitudes sont autant liées à des stratégies qu’à des représentations

qui évoluent au fil des réunions. Ces représentations concernent ce qu’on peut appeler de

façon un peu globale « la sécurité » et son lien avec les incidents. Cette approche

ethnographique permet de contribuer à ce que nous annoncions en exergue de ce chapitre :

« une histoire concrète de l’abstraction369 ». En effet, le suivi des débats permet d’examiner

l’évolution de la relation entre le nombre d’incidents et la mesure de la sécurité des

fournisseurs de service de contrôle aérien, ainsi que la difficulté à appréhender et à quantifier

l’évaluation de la gravité des incidents. En approfondissant les problématiques identifiées au fil

de ces carnets de suivi des réunions, nous allons maintenant examiner la question de

l’évolution de la transparence chez ces acteurs, en la recadrant dans la perspective plus large

de la sociologie des statistiques élaborée par Desrosières. La question de la catégorisation

quant à elle sera également discutée à partir de Douglas (emprise de la « pensée

institutionnelle370 ») et de Porter, dont l’ouvrage « Trust in numbers371 » permet d’appréhender

la tension entre jugement d’expert et méthodes quantifiées, enjeu de débats entre les safety

managers lors de l’évaluation de la gravité des incidents.

LES CHIFFRES

Si l’on cherche en premier lieu à résumer rapidement ainsi qu’à donner un premier sens à

l’évolution des comportements des safety managers lors de cette petite dizaine de réunions, il

est à la fois justifié et limité d’interpréter ce qui s’est passé comme l’avènement d’une

certaine transparence dans les échanges. Justifié, car de toute évidence, comme nous avons

essayé de le rendre palpable grâce à l’évocation détaillée des discussions, des chiffres sont

progressivement confiés alors qu’ils ne l’étaient pas au début ; les problèmes liés à la sécurité

sont également abordés par la plupart des participants, et ils représentent autant de

369 Perrot, cité par : Alain Desrosieres. Pour une sociologie historique de la quantification. L’argument statistique. 1.

ParisTech. Les Presses des Mines. 2008. (p.181) 370

Mary Douglas. Comment pensent les institutions, Paris, Editions La Découverte et Syros, MAUSS, 1999. 371

Theodore M., Porter, Trust in numbers, The Pursuit of Objectivity in Science and Public Life, Princeton, Princeton University Press, 1995.

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vulnérabilités qui sont livrées ouvertement. Il importe cependant avant tout de comprendre,

au delà de ce constat, pourquoi cette transparence devient possible, et surtout ce qu’elle

signifie dans ce contexte.

Reprenons en quelques mots l’évolution des différents participants quant à la demande de

fournir, publiquement, des informations sur la sécurité de leur organisation : nombre

d’incidents, identification des problèmes liés à la sécurité. Comme nous l’avons vu, et

notamment comme nous l’avons exploré de façon détaillée dans le chapitre précédent

consacré à la comparaison de quatre centres, le statut de l’incident, son traitement, sa

visibilité partent de situations très contrastées. Après une période initiale où plusieurs

participants montrent de grandes réticences, la situation évolue assez rapidement. Parmi les

participants au SISG, deux fournisseurs de service de contrôle aérien sont un peu à part : le

NATS Anglais et la Direction de la Navigation Aérienne Française, car leurs représentants

fournissent avec une bonne volonté certaine des informations dès le début. Ces informations

sont à la fois des chiffres (nombre d’incidents) et des aspects plus qualitatifs (la présentation

de « problèmes de sécurité » qui découlent d’un travail de synthèse effectué sur l’analyse des

incidents, parfois complétée par des études spécifiques). D’autres représentants, nous l’avons

vu, restent au contraire plutôt muets sur ces sujets, déclarent initialement un très faible

nombre ou une absence d’incidents, et cherchent ensuite à esquiver, partiellement au moins,

la question de la communication du nombre d’incidents.

Une des réunions marque sans doute un tournant, avec une présentation très détaillée

délivrée par les Anglais, et une présentation elle aussi très complète par le représentant

français, doublée de la distribution du bilan annuel « sécurité » à tous les participants. Ce geste

est hautement symbolique : si un des représentants anglais parle assez bien le français et

promet de lire avec intérêt ce rapport, les autres participants n’auront peut être pas les

ressources linguistiques nécessaires à la lecture de cette bonne centaine de pages. Il s’agit

cependant d’une « transparence » exemplaire et saluée comme telle par le chairman

d’Eurocontrol. A la réunion suivante, on s’en souvient, les participants les plus réticents

confient désormais quelques incidents.

Il manque bien sûr à ces observations tout un pan concernant la façon dont les safety

managers discutent en interne dans leurs organisations respectives, entre deux réunions du

SISG, de l’opportunité ou non de fournir des informations sensibles. Ces safety managers

doivent-ils convaincre leur hiérarchie qu’il n’est plus très bien vu d’arriver « sans incident » en

réunion ? Il est probable que, pour certains fournisseurs de service, le problème ne soit pas

trivial : après avoir vécu pendant des décennies sans incident, après s’être en quelque sorte

« structurés » autour de l’absence d’incidents, il faut maintenant « en avoir », ne serait-ce

qu’un minimum, pour ne pas être accusé d’opacité. La méthode ethnographique atteint ici

toutefois sa limite, dans la mesure où il sera nous difficile d’obtenir des informations sur la

façon dont chaque organisation s’accommode de ces nouvelles exigences.

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236 | P a g e

AU DELA DES CHIFFRES, LES ECHANGES SUR LA SECURITE

Un autre résultat de l’étude longitudinale des réunions du groupe européen est le

développement progressif d’échanges sur des questions de sécurité, qui vont venir compléter

la communication de chiffres. Ces échanges, s’ils restent structurés, sont aussi beaucoup plus

vivants et informels. Ils sont quasiment absents au début, et deviennent majoritaires (en

termes de temps de parole) dans les deux derniers SISG. Il est palpable que ces échanges qui

mêlent problèmes opérationnels, organisationnels, et explications sur certains types

d’incidents passionnent les participants : les interventions de chaque safety manager sont

ponctuées de questions, de plaisanteries, de nombreuses remarques. Des murmures

d’approbation ou des protestations s’élèvent dans la salle. Cette parole est peut-être, entre

autres choses, libératrice. Ainsi, lorsque le représentant français explique que certains

incidents se produisent avec un élève en instruction auquel on a laissé prendre un trafic

important pour le « tester », le problème ne laisse personne indifférent. Il semble même que

certains participants n’attendaient que cette première « confession » pour avouer qu’ils font

face à des soucis similaires dans leurs propres centres de contrôle, qu’eux aussi se posent des

questions sur la formation largement « sur le tas » des contrôleurs, et les problèmes qu’elle

soulève tout en ayant prouvé son bien-fondé. Les problèmes de VFR372 pénétrant une classe

d’espace qui leur est interdite, de nouveaux radars « trop » précis, les exemples d’instructions

qui mettent les avions aux limites de leurs performances sont tous accueillis avec beaucoup

d’intérêt, même s’ils ne concernent pas directement tous les centres. On trouve ici un exemple

probant de ce que Weick a appelé le « story-telling effect373 » dans son étude sur les porte-

avions, en montrant l’importance de ces communications centrées sur des expériences, des

histoires, racontées par les différents acteurs qui permettent à la fois l’échange d’informations

et une sensibilisation aux risques.

Une communauté se construit donc peu à peu : le groupe devient véritablement un groupe

d’échanges sur des problèmes de sécurité, qui sont évoqués de façon ouverte, sans langue de

bois. Ce qui ne signifie pas, pour autant, qu’une vision unique de la sécurité s’élabore si

aisément. Nous avons vu notamment comment les deux « grands » fournisseurs de service, le

Royaume-Uni et la France, s’opposaient même frontalement sur certains points, et discutaient

âprement de la « bonne » façon d’évaluer la gravité d’un incident, par exemple. Il faut noter le

rôle implicite de ces grands fournisseurs de services de contrôle aérien comme producteurs de

normes : si le représentant français évoque sans tabou un problème, il est ensuite plus facile

pour d’autres organisations, de taille plus modeste, de renchérir, alors que les représentants

de ces pays n’auraient visiblement pas osé évoquer le problème en question de leur propre

initiative.

372 Visual Flight Rules : vol à vue.

373 Karl Weick, Organizationnal culture as a source of high reliability. California Management Review. N°29. P 112-

129. 1987. (p. 113).

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Cette évolution vers « plus de transparence » au fil des réunions étant rapidement résumée, il

est temps maintenant d’explorer quelques éléments théoriques qui viennent éclairer les

questions qui sous-tendent ce qui vient d’être décrit : quel est l’enjeu de la communication de

chiffres pour une organisation à risque ? À quelles conditions celle-ci peut-elle s’effectuer ?

Comment comprendre, dans une perspective d’individualisme méthodologique qui donne une

place centrale au sens que l’acteur donne à ces actions, les stratégies des différents safety

managers et leur évolution ? Comment évoluent les représentations de la sécurité, les

tentatives pour mesurer celle-ci, à travers les débats que nous avons relatés ? Dans un premier

temps, les questions autour de la communication des « chiffres » de la sécurité seront

éclairées par la sociologie de la statistique proposée par Alain Desrosières.

2. « DISCUTER L’INDISCUTABLE »374

Le nombre d’incidents communiqués par les safety managers lors des réunions du SISG, les

problèmes de catégorisation, quoiqu’à un niveau plus modeste et circonscrit que les

statistiques étatiques étudiées par Desrosières (chiffres du chômage, de la pauvreté, etc.)

participent eux aussi d’une statistique destinée à fournir « la référence des débats ». C’est

pourquoi cette sociologie nous est apparue comme de nature à éclairer les discussions qui ont

été rapportées dans les carnets ethnographiques de ce chapitre consacré aux réunions du

SISG. Les problématiques identifiées sont structurées autour de trois pôles qui vont être

explorés dans cette synthèse : la classification des incidents dans différentes « catégories

d’incidents », la classification des incidents dans différentes catégories de gravité, et, enfin, la

signification du nombre d’incidents et la mesure de la sécurité.

“REFERENCE” ET “OBJET” DU DEBAT

Desrosieres a proposé une formule qui résume bien la question transversale à l’élaboration de

statistiques, à la communication de chiffres en général : discuter sur les statistiques, c'est

« discuter l’indiscutable ». La statistique est à la fois transitoirement indiscutable (si on veut

pouvoir en faire un objet de référence dans un débat public : on parle d’indicateurs de

chômage, de pauvreté, de qualité de vie, etc.) et elle est aussi discutable (car il arrive toujours

un moment où les mécanismes de constitution des chiffres vont être attaqués, discutés, et

parfois dénoncés). Ce double statut de « référence » et de « débat », défend Desrosières, est

au cœur de toute discussion des statistiques au sein de l’espace public.

Lors de la confection de statistiques, on crée, par exemple, des espaces d’équivalence : des

singuliers vont être rangés dans la même catégorie. Dans le cas qui nous intéresse, les safety

374 Alain Desrosières. La politique des grands nombres, histoire de la raison statistique. La Découverte. 1993

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managers doivent créer, à partir des incidents singuliers des « catégories d’incidents », plus ou

moins générales. En outre, la gravité de cet incident-là doit entrer dans une catégorie de

gravité : A, B, etc. Il faut donc se mettre d’accord, explique Desrosières, sur des conventions,

qui seront « toujours provisoires, fragiles ». Mais une fois que la mesure se stabilise, il y a en

quelque sorte mise en sommeil de ces aspects, afin que cette mesure acquière une place dans

le débat public, qu’elle devienne une référence, un « appui conventionnel ». Pour Desrosières,

cet oubli est une condition sine qua non pour permettre de débattre : « l’affirmation selon

laquelle la mesure résulte toujours d’une façon ou d’une autre, d’une procédure

conventionnelle modifie trop radicalement l’espace de débat public pour être utilisée au cours

de celui-ci 375». Mais cet accord sera toujours provisoire, plus ou moins long : à un moment du

débat, ces conventions peuvent être remises en question, par des parties plus ou moins

agressives dans leurs critiques. L’objet statistique peut donc être « référence du débat » et

« objet du débat », mais pas dans le même temps.

UN INDICATEUR IMPLICITE?

Par rapport à cette polarité « discutable-indiscutable » proposée par Desrosières, notre étude

présente un moment bien particulier, puisque, les catégories ne sont pas stabilisées. Il ne

s’agit ni d’oublier ni de dénoncer le caractère « discutable », il s’agit d’abord de l’identifier

comme tel. Le caractère d’emblée très «naturalisé » de la notion d’incident (des incidents,

rappelons-le, que l’on collecte), s’allie au caractère atypique du statut du nombre des

incidents. Le nombre d’incidents comme indicateur de sécurité n’a en effet jamais fait l’objet,

au préalable d’un accord, d’une convention élaborée, d’une délibération. C’est pourquoi nous

proposons le terme d’indicateur implicite. Cet implicite renvoie à l’idée que le nombre

d’incidents ne peut pas ne pas dire quelque chose de la sécurité. La lecture de l’indicateur

semble elle-même aller de soi. Aux débuts de la mise en place du SISG, l’idée prévaut

largement selon laquelle un faible nombre d’incidents est le signe d’un bon niveau de sécurité.

Cette idée n’est pas exprimée en tant que telle : à vrai dire, il n’existe pas de formulation

explicite d’un lien entre nombre d’incidents et sécurité, ni de la part d’Eurocontrol lorsqu’il

réclame ces chiffres, ni de la part des fournisseurs de service de contrôle aérien. En fait, la

notion d’interprétation n’est même pas convoquée, car la lecture des chiffres n’est pas l’objet

d’un questionnement. Il existe bien sûr des visions plus ou moins averties. Dans une étude

préliminaire à ce travail, le safety manager slovaque376 se vantait de son absence d’incidents

pour affirmer sa « sécurité absolue » ; le représentant français expose ses chiffres, mais les

inscrit dans les modalités qui sont mises en place en France (outil de détection automatique,

375 Nous avons vu avec l’exemple des anglais, qu’une augmentation des incidents ne pouvait être interprétée vis-à-

vis du public comme lié aux mécanismes de constitution des chiffres. 376

« Notre sécurité est… je dirais absolue… nous n’avons pas d’incidents ». Christine Fassert, La transparence en questions. Mémoire de Diplôme d’Etudes Approfondies en Philosophie, mention sociologie. Paris, Paris 1 Sorbonne.

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filet de sauvegarde, etc.). Il ne s’inquiète pas outre mesure de l’image qu’il donne, il ne juge

pas que la sécurité soit « si mauvaise » en France, me confie-t-il dans un entretien.

La prise de conscience progressive des aspects conventionnels ou construits de la mesure et

des mécanismes de constitution des chiffres377, selon la formule de Dodier, est au cœur de

l’évolution des safety managers tout au long de ces réunions : les chiffres deviennent alors

discutables.

3. DES INCIDENTS AUX CATEGORIES

« La construction d’un système statistique est inséparable de celle d’espaces

d’équivalence, garantissant la consistance et la permanence, tant politique que

cognitive, de ces objets voués à fournir la référence des débats. (…).

L’information statistique ne tombe pas du ciel comme pur reflet d’une réalité

antérieure à elle. Bien au contraire elle peut être vue comme le couronnement

provisoire et fragile d’une série de conventions d’équivalence entre des êtres

qu’une multitude de forces désordonnées cherche continuellement à différencier et

à disjoindre378

».

LES ENJEUX DE LA CATEGORISATION DES INCIDENTS

Si l’on rentre plus avant dans les mécanismes de constitution des chiffres sur les incidents, il

est nécessaire d’examiner les mécanismes qui permettent de classer les incidents dans

plusieurs catégories. « Le moment du codage, souvent humble et caché dans des chaînes de

production statistique routinisées est plus visible quand il est lui-même un aspect d’une

décision par ailleurs lourde de conséquences379 ». Desrosières donne les exemples de la justice,

de la médecine et de l’école qui attireront davantage l’attention sur les processus de

qualification, de catégorisation, et notamment, sur la construction de classes d’équivalence à

partir d’éléments singuliers. Par conséquent, c’est en termes d’enjeux que nous avons choisi

de présenter ce qui se joue dans la catégorisation des incidents pour une organisation.

DES ENJEUX « COMPTABLES »

Le premier enjeu concerne l’appréhension de la sécurité à travers le nombre d’incidents.

Parmi tous les éléments qui jouent sur le « nombre final » d’incidents communiqués par une

ANSP, l’existence de différentes catégories joue de toute évidence un rôle majeur. Ainsi, une

nouvelle catégorie d’incident, correspondant à l’identification d’un nouveau risque, a pour

377 Nicolas Dodier, L'expertise médicale, Essai de sociologie sur l'exercice du jugement, Paris, Métailié, 1993

378 Alain Desrosières. La politique des grands nombres, histoire de la raison statistique. ed. la découverte. 1993

(p.397) 379

Op.cit. (p.302)

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effet l’augmentation du nombre total d’incidents. Si l’on prend l’exemple de la naissance d’une

catégorie, rapidement évoquée ici sur la base d’entretiens menés avec différents acteurs (dans

les centres de contrôle aériens, au niveau du management de la sécurité, avec des personnes

d’Eurocontrol), on peut plus aisément appréhender les mécanismes qui sous tendent

l’identification de types d’incidents et l’impact sur les chiffres.

Il faut d’abord que se combinent des facteurs cognitifs et institutionnels pour que s’élabore

une catégorie380. Cognitifs, dans la mesure où avant l’existence d’une catégorie, l’incident

comme événement singulier n’est pas étiqueté « incident ». (« Les incursions de piste, me dit

un responsable français dans une formule saisissante, mais … tant que ce n’était pas connu, on

n’en avait pas … »). Il existe aussi des différences de catégorisation qui n’influent pas sur le

nombre global d’incidents. L’événement peut également être placé dans une catégorie plus

large. Par exemple, les alertes TCAS peuvent être placées dans la catégorie de « perte de

séparation », qui l’englobe. Les « level bust381 » peuvent être aussi placés dans les pertes de

séparation. Des facteurs institutionnels sont aussi en jeu, parce qu’une prise de conscience

diffuse, quels que soient les acteurs qui en sont porteurs, ne va se cristalliser véritablement

que lorsqu’il y a une reconnaissance et une explicitation d’un risque, d’un « type d’incident »

par d’autres niveaux de l’organisation. Si on résume brièvement la naissance du risque

« incursion de piste » en Europe, on peut noter : une prise de conscience plus précoce aux

Etats-Unis, la mise sur agenda de ce risque par la FAA382, et non pas par les JAA383 en Europe.

Quelques cas spontanément notifiés par des pilotes et des contrôleurs (à l’aéroport Charles De

Gaulle, essentiellement). Une prise de conscience par une personne de la SRU qui s’alarme de

ne pas voir le risque d’incursion de piste sur l’agenda des JAA384. Puis la mise en place d’un

groupe « Incursion de piste », et d’une « task force » par Eurocontrol. Ce qui se traduit ensuite,

au niveau des ANSPs puis de chaque centre de contrôle, par des actions de sensibilisation

(affiches par exemple dans les salles de contrôle, briefings aux contrôleurs, …). Le résultat final

(provisoire) étant l’augmentation notable d’incursions de piste signalée dans la plupart des

aéroports. Interprétable, en première analyse, comme … une diminution de la sécurité comme

nous l’avons vu avec l’exemple Anglais (lorsqu’ils argumentent le changement de méthode

d’évaluation de la gravité) ou avec l’exemple du safety manager qui se met en colère lorsque

l’on siffle l’annonce de ses chiffres en augmentation : « je suis déçu, vous réagissez comme des

managers ».

380 Ibid. (p.407) . Lorsqu’il donne l’exemple des chiffres du chômage, Desrosières parle d’un « réseau institutionnel

et cognitif » pour tisser les équivalences qui conduisent à la mesure. 381

Les levels busts sont les franchissements de niveaux. Par exemple, un avion devant faire un palier dans sa montée au niveau 250, atteint directement le niveau 300. Sans gravité si aucun autre avion n’est déjà à ce niveau, mais entraînant une perte de séparation entre aéronefs dans les autres cas. 382

Federal Aviation Authority. 383

Joint Aviation Authority 384

Voir Fassert, op.cit. pour quelques détails.

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DES ENJEUX COGNITIFS ET MORAUX

Les catégorisations sont également l’enjeu de débats qui vont au delà de l’impact sur le

nombre total d’incidents déclarés par une ANSP. Lors du troisième SISG, le chairman

d’Eurocontrol a fourni dans l’agenda de la réunion une typologie des différentes catégories

d’incidents : il est précisé que les participants sont tenus d’utiliser cette typologie lorsqu’ils

présenteront leurs incidents lors de la prochaine réunion. Les stratégies sont différentes selon

les safety managers. Le safety manager anglais utilise « sa » typologie, laquelle, souligne-t-il en

préambule sans se laisser démonter par le ton ferme du chairman, a le mérite d’exister depuis

longtemps et d’être satisfaisante; il néglige ainsi le cadre requis par Eurocontrol. Cette attitude

est cohérente avec la légitimité « supérieure » dont ils se réclament : ils ont développé une

expérience de safety mangement très formalisée et considèrent sans doute qu’ils sont à ce

titre dispensés de l’effort de « traduction » demandé par Eurocontrol à cette occasion. Ne

sont-ils pas en outre « much better than the rest of the world » comme le déclare le chairman

d’Eurocontrol en réunion ?

Le safety manager Français quant à lui, a fait l’effort de « traduire » sa catégorisation dans la

catégorisation d’Eurocontrol. Il me souligne dans une conversation privée le travail colossal

demandé par cette traduction, son caractère nécessairement arbitraire à certains moments, la

perte d’informations qui en résulte, et, last but not least, une frustration certaine pour cet

esprit rigoureux qui s’inquiète toujours de la possible estimation faussée d’un risque qui

pourrait résulter de cette « cuisine ». En séance SISG, il montre bien qu’il n’y « retrouve pas

toujours ses petits », selon une formulation privée, et fait part de certains questionnements

qui l’ont contrarié lorsqu’il a fait le travail de « reventiler » les incidents déjà catégorisés dans

le cadre Français dans les catégories proposées par Eurocontrol. Il interpelle à plusieurs

reprises le chairman d’Eurocontrol, et notamment : « Où mettez vous les TCAS ? Dans les

« pertes de séparations » ?… ah, nous avons une catégorie à part entière ! ». Le reproche (une

alerte TCAS est plus qu’une simple perte de séparation et mérite sans doute d’être

singularisée) est à peine voilé385 … Nous avions vu que la métaphore de la visibilité des risques,

celle d’une forme d’auto-transparence traverse toute la littérature des « organisations à

risque ». La catégorisation est aussi partie prenante de cette identification des risques : classés

dans une catégorie trop générale, ils ne bénéficient pas d’une prise de conscience et d’une

attention suffisantes.

La classification n’est pas qu’une affaire cognitive : méconnaître le caractère singulier de

l’alerte TCAS, c’est peut être commettre aussi une quasi faute morale si l’on en juge par

l’agacement et la réprobation exprimées à ce moment par le représentant français. Classifier

un incident TCAS dans la même catégorie qu’une « simple » perte de séparation est sans doute

385 Notons au passage que « traduire » une alerte TCAS dans laquelle le pilote n’a pas obéi à son TCAS RA en simple

« perte de séparation » limite le retour d’expérience possible.

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jugé par ce safety manager comme une forme de légèreté ; il est en effet important de

prendre en compte ici un critère essentiel pour qualifier l’incident : la faillite du système ATC à

assurer la séparation entre aéronefs de façon adéquate. Les Français, quant à eux, ne

catégorisent pas ces alertes dans la catégorie très large de la « perte de séparation ». Dans la

catégorisation d’un risque se joue également une certaine vision des missions d’une

organisation, qui va au delà d’un strict contour cognitif de la catégorie. Se jouent donc des

aspects symboliques, comme l’avaient montré Mauss et Durkheim386.

Enfin, dernier exemple de l’influence de la catégorisation sur les représentations qui vont être

élaborées et sur « l’auto-transparence » dont on avait montré l’enjeu dans les organisations à

risque, une catégorie qui n’existe pas (dans une liste, une base de données) a pour

conséquence qu’un type d’incident n’« existe » pas. Certains avouent par exemple : « des

incidents de type péril aviaire ? euh … nous n’en avons pas … mais c’est vrai qu’on n’a pas cette

catégorie chez nous ». La transparence n’est pas toujours une vertu, et trouve ici sa limite. Il ne

suffit pas d’être de bonne volonté pour être « transparent » sur ses risques. « Ne pas avoir »

un incident ne signifie pas toujours que l’on souhaite cacher celui-ci, mais parfois que l’on n’a

pas la catégorie qui permette de l’identifier. Comme le résumait déjà notre représentant

français : « les incursions de pistes ? Mais tant que ce n’était pas connu, on n’en avait pas ! ».

DES ENJEUX PERFORMATIFS

Les enjeux sont enfin performatifs : catégoriser, nous venons de le voir, ne se limite pas à une

activité intellectuelle sans prise sur le monde. Les catégories font faire des choses aux acteurs:

elles dessinent un monde avec des « risques type », elles identifient des vulnérabilités

proprement organisationnelles. Dans les organisations qui ont formalisé leur Système de

Management de la Sécurité, les catégories influenceront le processus du Retour d’expérience

et les politiques de prévention des risques identifiés. Par exemple, si nous reprenons notre

exemple des « incursions de piste », il est patent qu’une fois que cette catégorie est instituée

(ou identifiée si on préfère une formulation plus réaliste des choses, mais cette différence est

sans importance ici), elle va s’inscrire de façon durable dans la vie des fournisseurs de service

de contrôle aérien, mais aussi au sein des compagnies aériennes, et d’organisations comme

Eurocontrol. Créer une catégorie, c’est aussi faire advenir une conscience de ce risque qui peut

permettre, dans un Retour d’Expérience idéal, de cibler correctement les mesures qui peuvent

être prises. C’est pourquoi l’annonce d’une « nouvelle » catégorie, instituée par le

représentant français au sein de la catégorie des « TCAS alertes » ne laisse personne

indifférent. En mentionnant ses cinq « Überlingen style387 », le safety manager souhaite

clairement insister sur le fait que l’on n’a pas véritablement appris de l’accident, que l’on n’en

386 cité par Desrosières. Texte fondateur de 1903. « De quelques formes primitives de classification, contribution à

l’étude des représentations collectives ». 387

Cf le chapitre d’introduction au terrain pour une description de l’accident.

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a pas tiré les leçons. Malgré la médiatisation de l’accident, et le fait qu’il ait été largement

présenté et débattu dans de nombreuses « instances » (formations, débriefings, publications

internes sur la sécurité, etc.), il peut encore arriver qu’un pilote se conforme à la clairance

donnée par le contrôleur plutôt qu’à la manœuvre ordonnée par son système embarqué

d’anti-collision, rendant celle-ci ineffective. Là aussi, la création de la catégorie a pour enjeu

l’identification d’un risque spécifique, alors que sa catégorisation dans une classe plus large ne

permettrait pas d’attirer l’attention sur l’élément singulier à retenir.

Ainsi, bien que contrairement au représentant Anglais, le safety manager Français se montre

respectueux de la typologie proposée par Eurocontrol, il met une limite à sa « compliance388 ».

Nous venons de le voir, une première fois en proposant, à l’intérieur des pertes de séparation,

une sous catégorie « TCAS ». Et une seconde, en proposant, comme sous-catégorie

supplémentaire, une sous-catégorie « Überlingen style » tout à fait originale. Aucun autre

participant ne mentionne une telle catégorie, et son annonce déclenche quelques murmures

d’inquiétude. Et pour les plus « motivés » d’entre eux, la question est désormais posée : y a-t-il

eu ou non, dans leurs incidents nationaux des incidents de ce type ? S’ils instituent cette

catégorie, ils pourront désormais découvrir, le cas échéant, qu’à l’intérieur de leur propre

organisation, les leçons à tirer de la catastrophe devraient être réaffirmées389.

L’examen de ces enjeux permettent, entre autres, d’appréhender la mise en place du

réglementaire et les débats afférents comme une occasion forte de «dénaturalisation des

catégories ». Les catégories quasiment naturalisées d’incident et de classification de gravité

sont questionnées pour chacun des participants : s’il existe d’autres façons de définir l’incident

et de le classifier, c’est bien que ma façon de faire ne « va pas de soi ». Quel peut être l’impact

de cette dénaturalisation ? Chez Douglas, la naturalisation est liée à la légitimation : la

naturalisation fonde la légitimité de l’institution. La naturalisation a de ce fait également une

fonction car elle « économise de l’énergie cognitive ». Nous allons maintenant examiner la

lecture proposée par Douglas de la « pensée institutionnelle », ainsi que sa portée et ses

limites pour rendre compte de l’enjeu de la catégorisation des incidents chez nos safety

managers.

388 Ce terme couramment employé dans le domaine réglementaire est très difficile à traduire : il s’agit d’une mise

en conformité qui possède une nuance supplémentaire d’obéissance. On parle notamment de la compliance des malades vis à vis de leur traitement. 389

Un ancien contrôleur, maintenant responsable de la formation à Eurocontrol, propose sur le sujet une réflexion intéressante : il critique notamment l’accent mis sur la formation comme solution au problème mis en évidence par l’accident d’Uberlingen. L’article (When the controller loses control) montre à quel point l’introduction du TCAS a été insuffisamment pensé quant à ses implications profondes quant aux relations entre pilotes et contrôleurs. « Je pense que même si le training peut faire beaucoup, il y a d’autres aspects liés au comportement humain qui exigeraient d’être traités à un niveau plus fondamental. Commençons à nous demander pourquoi le pilote écoute le contrôleur plutôt que le TCAS RA ? Cela peut être du à une combinaison d’habitude, de pression, et à un degré de confiance envers la personne qui donne la clairance ? (…) comment peut-on former à surmonter cela ? Dans quelle mesure puis-je m’entrainer à faire un jugement objectif lorsque je suis en face de personnes envers lesquelles j’ai un haut degré de confiance ? surtout dans les situations où je suis sous pression ? ». Notre traduction. Blog ARIA TM. ATM. When the controller loses control. 14 Août 2007.

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CATEGORISER : QUEL ROLE POUR L’INSTITUTION ?

Dans son ouvrage « Comment pensent les institutions ? », Douglas s’attache à démontrer

l’empreinte déterminante de l’institution sur la pensée des hommes, et notamment sur les

activités de catégorisation. Elle se pose en cela dans la continuité de Fleck et de sa notion de

style de pensée : « l’individu au sein du collectif n’est jamais ou presque jamais conscient du

style de pensée dominant qui exerce pratiquement toujours sur lui une emprise absolue sur sa

pensée et dont il lui est impossible de s’écarter390 ». Elle se pose également essentiellement en

héritière de Durkheim, pour lequel les classifications sont d’abord sociales. Ce double héritage

lui permet de définir son programme, dans lequel l’institution, atteinte de « mégalomanie

pathétique391 » veut tout régenter : la mémoire, les perceptions, les émotions, les problèmes,

et bien sûr, les catégories. Si elle appelle à une forme de résistance intellectuelle à cette

emprise, elle n’en donne pas les modalités. Pense-t-elle le combat perdu d’avance ? Georges

Balandier, dans son introduction à « Comment pensent les institutions ?» introduit deux

critiques qui trouvent un écho très clair dans ce qui émerge de notre analyse de ces débats. Ce

sont d’abord ces critiques que nous examinons, (au sujet du caractère « donné » de

l’institution chez Douglas, et au sujet de sa négligence du rôle de la matérialité dans le

processus de construction sociale) avant de formuler nos remarques quant aux rapports entre

naturalisation et légitimation et à la réflexivité des acteurs.

DE QUELLE INSTITUTION PARLE-T-ON ?

Balandier regrette d’abord que le terme « société » soit « utilisé comme allant de soi et

désignant un objet bien défini ». Objet défini dont il resterait ensuite à analyser les contraintes

qu’il imprime sur les individus. Balandier propose une vision différente : « la société se conçoit

davantage sous l’aspect d’une création permanente et incertaine, d’une production continue,

jamais achevée, toujours à reprendre ». En fait Douglas emploie souvent indifféremment

société et institution. Cette critique est tout à fait pertinente dans le cas certes limité de la

contrainte institutionnelle qui s’exerce sur la pensée de nos « safety managers ». Pas plus que

ne l’est en général la société pour Balandier, l’institution qui détermine ce qu’est un incident

dans le contrôle aérien n’est pas un « objet aux contours bien définis », un objet stable, ni

surtout un objet allant de soi.

Peut être est-il salutaire de remettre en question ce que Douglas ne questionne pas dans sa

théorie, ce qui semble « aller de soi » : le contour de l’institution lui même. Que penser des

multiples intrications et dépendances qui sont caractéristiques des institutions de nos sociétés

modernes ? Si on se propose comme dans ce travail d’étudier les processus de catégorisation

390 Fleck, cité par : Mary Douglas, Comment pensent les institutions, Paris, Editions La Découverte et Syros, MAUSS,

1999. (p.36) 391

Ibid. (p.108)

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des incidents de contrôle de trafic aérien, quel est le contour de l’institution à prendre en

compte ? Doit-on par exemple, considérer le fournisseur de service de contrôle, ou une entité

plus large qui comprenne son autorité de régulation, ou bien encore un macro-système

aéronautique qui comprendrait en sus une organisation comme Eurocontrol ? Si on limite

l’institution à l’organisation la plus restreinte (tel centre de contrôle aérien X dans un pays

particulier, centre qui est lui-même une « institution » avec son histoire, sa vision de la

sécurité, ses pratiques, etc.), on est forcé d’admettre que la définition de la notion d’incident

est influencée par des aspects bien plus larges que les contours de « ce centre-là ». Si on prend

une vision large, (mettons, au plus vaste, le macro-système aéronautique tout entier, qui

comprend les aviations civiles de tous les pays, les compagnies aériennes, les autorités

réglementaires etc. …), il faut admettre qu’au sein de la nouvelle « institution » ainsi définie, la

définition de la catégorie incident perd de son unité : l’institution ne décrète plus, au contraire,

elle s’éclate dans de multiples visions qui s’affrontent et se combinent.

Si on prend maintenant une vision dynamique et pas seulement spatiale de l’institution, les

choses se complexifient encore. Un safety manager, d’une aviation civile d’un pays particulier,

se frotte grâce aux réunions du SISG, aux visions des autres participants, comme nous l’avons

longuement montré dans le chapitre précédent. Ce contact avec des pairs va modifier son

appréhension de la notion d’incident, et pourtant il continue bien d’ « appartenir » à son

institution d’origine, qui va se modifier peu à peu sous l’impulsion des nouvelles

représentations Européennes.

LA MATERIALITE DANS LA CONSTRUCTION SOCIALE

La seconde limite identifiée par Balandier dresse la liste de ce que Douglas exclue dans sa

construction du social : les rapports de l’homme à la nature et à la matérialité, dont le travail

et l’instrument, à sa propre nature, le rapport de l’homme à la temporalité, et enfin la

domination, l’imaginaire, ou la croyance.

Dans cette liste de ce que Douglas exclue, l’instrument, les objets (systèmes techniques,

procédures, « inscriptions » au sens de Latour) sont particulièrement importants à considérer.

Le chapitre précédent a montré comment les systèmes d’information (outils de détection

automatique d’incidents, bases de données) jouaient un rôle déterminant dans la construction

de la notion d’incident, et comment des artefacts comme des grilles d’évaluation jouaient un

rôle également essentiel dans l’analyse de la gravité. Or, cette matérialité, qui est à l’œuvre

permet aussi aux catégories de s’incarner, et de durer.

LA NATURALISATION EST-ELLE LA SEULE SOURCE DE LEGITIMATION ?

Pour Douglas, la naturalisation est un processus essentiel de légitimation. Des catégories

légitimes doivent se fonder en nature. Dans un monde technique comme le contrôle de la

navigation aérienne, la référence à une nature est limitée, les catégories deviennent naturelles

dans le sens où elles prennent un caractère d’évidence, mais toujours avec l’artificialité et la

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contingence des productions humaines. Il est sans doute plus pertinent de parler de réification

(la notion d’incident se fige autour de pratiques et d’outils qui renforcent la compréhension de

« ce qu’est un incident ») que de naturalisation proprement dite. On ne note bien sûr pas de

référence directe à une « nature » donnée et immanente comme lorsqu’on parle, par exemple,

de la catégorisation dans le domaine de la physique ou de la botanique pour laquelle les

scientifiques peuvent évoquer cette nature, et alimenter ainsi la querelle entre les deux parties

définies par Hacking392 : les « structuristes-inhérents » (le monde a une structure inhérente

qu’il convient de déchiffrer) et les nominalistes (le monde n’a pas d’autre structure que celle,

arbitraire et contingente que celle que lui donnent les « découpages » humains393). On peut

cependant parler de la « naturalisation » de la catégorie d’incident dans le sens où ceux-ci

prennent effectivement dans les pratiques un statut d’objectivité, d’extériorité. Ils sont, selon

l’expression consacré, « collectés » et la première ambition d’un système de retour

d’expérience est toujours formulée dans les termes d’une collecte exhaustive des incidents,

comme si l’exhaustivité de cette collecte garantissait, implicitement, une parfaite identification

donc maîtrise des risques. Cette référence à l’objectivité est particulièrement forte lorsqu’il

s’agit de classifier l’incident dans la bonne catégorie de gravité, de lui donner sa vraie place. La

querelle sur les classifications en appelle toujours à une transcendance, une vérité ultime : les

discussions portent sur la surévaluation, la sous-évaluation d’un incident dans une catégorie

qui est toujours considérée, implicitement, comme existant de facto. Lorsque, lors d’exercices

de catégorisation proposés par Eurocontrol, il devient patent qu’un même incident est classé

selon les safety managers dans des catégories différentes, le débat consiste à se demander qui

réalise, avec ou sans méthode formalisée, la mesure la plus objective du risque, laquelle place

l’incident dans la bonne catégorie de gravité.

Sur ce point, la divergence avec Douglas est donc très ténue : s’il n’y a pas de naturalisation à

proprement parler, les attributs essentiels de celle-ci (extériorité, caractère donné, objectivé)

sont tous présents dans le statut donné à l’incident et à sa classification dans des catégories de

gravité.

« COMMENT PENSENT LES ACTEURS DE L’INSTITUTION ? »

Le bilan de la notion de pensée institutionnelle proposée par Douglas pour rendre compte des

processus de catégorisation des incidents est très nuancé. Il nous semble que l’analyse de

Mary Douglas rend davantage compte de la pensée dans des institutions stables et

relativement isolées que de situations dans lesquelles des visions s’affrontent au sein

d’institutions dont le contour peut être à chaque fois interrogé, des institutions plus

392 Ian Hacking, The social construction of What ?, Cambridge, Massachusetts and London, England, Harvard

University Press, 1999. 393

Comme dans l’idéalisme transcendantal de Kant sauf qu’ici il n’y a pas du tout de structure nouménale : ce n’est pas seulement inconnaissable.

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« perméables », en contact les unes avec les autres, qui sont caractéristiques de celles du

macro système technique aéronautique, et de la modernité en général. La prégnance de la

pensée institutionnelle défendue par Douglas dessine un monde dans lequel les membres d’un

groupe intègrent les caractéristiques dans une vision essentiellement culturaliste, plutôt qu’un

monde d’acteurs qui, en appartenant à des cercles divers, se constituent comme sujets par de

multiples appartenances identitaires, comme Simmel l’avait souligné depuis longtemps.

Il semble que l’analyse de Douglas néglige en outre un point essentiel : la réflexivité des

acteurs. Son analyse est très centrée sur l’empreinte de l’institution sur des individus, au

détriment d’une vision qui intégrerait des aspects plus dynamiques et réflexifs d’acteurs. Il est

vrai que dans le cas évoqué dans cette partie, une nouvelle institution qui serait l’Europe de la

sécurité aérienne, et qui doit définir ses catégories, est en construction. Or, il faut bien que

cette institution ait été construite et stabilisée pour ensuite marquer de son empreinte les

pensées des individus qui lui appartiennent. Curieusement d’ailleurs, Douglas ne s’intéresse

jamais à cette genèse. Cependant, chaque safety manager vient d’une institution (fournisseur

de services de contrôle aérien) qui s’est inscrite dans une durée certaine, une forme

d’organisation stabilisée, et pour laquelle, par conséquent, les analyses de l’auteur devraient

être plus pertinentes. Et, en effet, le safety manager arrive dans le groupe SISG avec les

catégories (incidents, gravité) véhiculées par l’institution à laquelle il appartient. Cependant,

au sein de leur institution d’origine, on peut également observer différents niveaux de

conscience et de recul sur les mécanismes qui fondent la catégorie incident, et sur les

mécanismes de constitution des chiffres. On pourrait dire, en reprenant la métaphore

Latourienne, que certains ont notamment plus ouvert les boites noires que d’autres.

Il semble, pour le dire très simplement, que certains safety managers se sont tout simplement

« posé davantage de questions » sur ce qu’ils faisaient que leurs collègues … Est-il pertinent de

rechercher à cet égard un déterminisme institutionnel ? Au niveau, par exemple, du « Bureau

airprox » Français, la personne qui représente l’aviation civile au SISG va très vite se demander

pourquoi, dans d’autres pays, les chiffres sont si différents. Celui ci pousse la curiosité jusqu’à

organiser de sa propre initiative un déplacement pour rendre visite à ses homologues Anglais

… Il avait proposé de longue date à son homologue d’une compagnie aérienne des rencontres

pour comprendre ce qu’ils font, leurs réussites, leurs problèmes (les processus de retour

d’expérience, réglementés depuis longtemps sont réputés plus avancés du côté « bord « que

du côté « sol »). Dans le bureau adjacent, son collègue ne se pose pas de questions et fait son

travail de façon plus administrative : il s’agit de remplir correctement une base de données, et

rien d’autre.

Ceci étant posé, il reste vrai, qu’au-delà des différences individuelles initiales, c’est avant tout

la confrontation dans la réunion SISG, qui sera, pour la plupart des safety managers, l’occasion

d’une prise de conscience de l’impact du caractère « construit » de ce qui paraissait « donné ».

Douglas appelle de ses vœux une « résistance » à la pensée institutionnelle. Or, si cette prise

de conscience n’est pas l’objectif recherché par ces réunions SISG, elle en est indubitablement

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l’effet de bord. En organisant des réunions d’échange et rapidement, d’harmonisation des

processus de notification d’incident et de classification de ces incidents, Eurocontrol organise

incidemment un processus de dénaturalisation qui permet peu à peu de comprendre pourquoi

on « a » plus ou moins d’incidents, et pourquoi on « a » ou pas tel ou tel type d’incident.

Cependant, lors de ces réunions, les modèles d’interprétation des chiffres implicites et

mouvants, ne facilitent pas l’obtention de la transparence réclamée. Il est sans doute difficile

de fournir des chiffres lorsqu’on a une idée très floue de la façon dont ceux ci seront lus,

interprétés.

A cet égard, la place prise par Eurocontrol (plus exactement par le service qui organise le SISG)

est originale en ce sens où elle est à la fois l’institution qui tente de promouvoir un modèle

(largement basé sur celui de l’Angleterre, citée de façon plus ou moins ouverte comme

exemple à suivre) et celle qui donne la possibilité institutionnelle d’un espace de débat public

sur la sécurité, ouvrant ainsi, in fine, celui de la critique du modèle anglo-saxon, ainsi que celui

d’une vision critique permettant une découverte progressive des aspects conventionnels,

construits, de la mesure. On assiste donc à un renversement du rôle institutionnel tel que vu

par Douglas : d’une « mégalomanie pathétique », à un rôle qui fait de l’institution le lieu de la

dénaturalisation des catégories précisément parce qu’il permet aux différentes « natures » de

se confronter.

4. LA CLASSIFICATION DE LA GRAVITE DES INCIDENTS

DE L’OBJECTIVITE, DE LA JUSTESSE, ET DE LA LEGITIMITE …

Un autre thème de dispute entre les safety managers concerne, au début des réunions du

SISG, la classification de la gravité des incidents. Force est de constater le caractère souvent

intense des discussions autour de l’évaluation de la gravité : il ne s’agit visiblement pas d’un

sujet anodin. On peut faire l’hypothèse que les safety managers font un lien entre mesurer la

vraie gravité d’un incident et prendre la bonne mesure de diminution de risque, ce qui

expliquerait l’enjeu que représente une banale opération de classification. Mais il est vrai que

nous n’avons pas, en temps utile, pu vérifier si tel était le cas. Par ailleurs, la référence à

l’objectivité, nous l’avons vu, est constante. Elle est un leitmotiv, elle fait partie, dans les

discours, de ce qui n’est jamais ou presque argumenté ou explicité : la méthode proposée par

Eurocontrol se doit d’être objective. Elle se doit de classer l’incident dans la « bonne »

catégorie de gravité. Enfin, pour certains, il est encore plus important que cette classification

ne pêche pas par sous estimation de la gravité.

Ces références à l’objectivité, à la justesse (la bonne catégorie de gravité) vont se compléter de

références à la légitimité de l’institution qui édicte la méthode. Ces trois notions entretiennent

des rapports étroits que nous allons maintenant tenter de démêler un peu pour mieux

appréhender ce qui se joue ici pour les différents participants, et pourquoi les enjeux liés au

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choix d’une méthode sont différents selon les institutions d’appartenance des safety

managers.

UNE SOURCE DE LEGITIMITE

Dans un cas un peu particulier, celui du représentant du centre de Maastricht, la méthode

d’évaluation semble acceptable par le seul fait qu’elle soit édictée par le règlement

d’Eurocontrol. Visiblement peu passionné par ce qui peut apparaître comme arguties autour

de la notion de gravité, le safety manager intervient un peu brutalement pour se dire avant

tout « pressé d’avoir une méthode ». Si l’on sait par ailleurs que le centre de Maastricht a des

relations tendues avec son autorité réglementaire, on peut comprendre qu’il est urgent pour

celle-ci d’avoir une méthode officielle, légalisée par Eurocontrol, qui permette ainsi de régler

un conflit latent sur la justesse des évaluations de gravité réalisées par le centre. Dans ce cas,

la méthode tirerait sa légitimité du seul fait qu’elle soit reconnue réglementairement par

Eurocontrol. Qu’importe, semble-t-il, la justesse, dans l’absolu, de la classification pourvu

qu’on puisse opposer aux demandes du régulateur l’estampille officielle d’une méthode

reconnue comme « moyen de mise en conformité acceptable394 ».

UN PRINCIPE SUPERIEUR?

Mais pour la plupart des représentants, l’existence même de ces longs débats indique que la

légitimité de la méthode ne peut se rabattre simplement sur la légitimité de l’institution. Ou

bien que la légitimité d’Eurocontrol est à ce moment insuffisante pour qu’un règlement soit

endossé sans discussion, et que la méthode proposée soit adoptée sans plus de

questionnements. Une bonne méthode semble ainsi se référer à une normativité qui excède la

légitimité de l’institution. Les représentants souhaitent s’accorder semble-t-il autour d’un

« principe supérieur commun395 », selon la notion de Boltanski et Thévenot, qui est son

objectivité. C’est bien au nom de ce principe que se déroulent tous les débats. A noter

également que cette référence à l’objectivité semble souvent entendue comme la référence

au « vrai » risque de cet incident qui serait ainsi évalué. Même si cette valeur, ou ce principe

supérieur commun n’est pas opératoire, et mène à une aporie (il n’existe pas d’étalon de la

vraie gravité …), il n’en joue pas moins le rôle d’un référent commun, comme s’il fallait, malgré

tout, faire référence à un ordre « transcendant ». Il ne s’agit pas de pure rhétorique : les

discussions passionnées, épineuses, très techniques le plus souvent entre les membres

témoignent d’un véritable souci de ne pas se tromper sur l’évaluation de la gravité.

Les discussions peuvent se lire à d’autres moments comme relevant d’une ambition plus

raisonnable d’obtenir une méthode « seulement » commune : dans ce cas, on est dans une

394 AMC : Acceptable Means of Compliance, c’est-à-dire le moyen acceptable de mise en conformité.

395 Luc Boltanski et Laurent Thévenot. De la justification. Gallimard. 1986.

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variante différente où l’objectivité se réfère à l’accord intersubjectif. Il ne s’agit pas tant alors

d’obtenir le « vrai » risque que de mettre des incidents également risqués dans la même

catégorie. De se mettre d’accord sur ce que Desrosières nomme des « conventions

d’équivalence ». Il semble que les participants naviguent la plupart du temps entre ces deux

définitions de l’objectivité. Mais lorsqu’ils discutent âprement, ils font toujours mention à

cette « vraie gravité » de l’incident. Ces deux types d’objectivité renvoient toutefois à un

dilemme : on peut souhaiter être le plus objectif possible, mais la transparence impliquant une

possibilité de comparaison, il importe aussi pour certains de ne pas surestimer la gravité de ses

propres incidents, au risque de paraître, injustement, moins performants en termes de

sécurité.

LE JUGEMENT D’EXPERT : OPPOSABLE MAIS IRREDUCTIBLE

Cependant, dans cette recherche de l’objectivité, impossible d’éliminer tout à fait le jugement

d’expert. Celui-ci est même au contraire évoqué avec un caractère d’évidence par mon

interlocuteur Anglais : les enquêteurs sont plus satisfaits de la nouvelle méthode car elle est

plus objective c’est-à-dire « parce qu’elle est plus proche de leur expertise », comme il me le dit

sans une once d’hésitation. Les Français, eux non plus, ne renonceront pas à utiliser leur

expertise pour finaliser une méthode quantifiable. Pour finaliser le « scoring » de la méthode,

m’explique le représentant français, ils « testent plusieurs versions sur des cas réels pour

obtenir ce qu’ils veulent ». En d’autres termes, le « scoring » est bon lorsqu’on obtient à peu

près la même chose que ce que l’on aurait obtenu sans lui. Il existe donc une partie du

jugement d’expert qui présente de facto une légitimité certaine. Ce jugement s’intéresse à un

cas singulier, pour lequel est mobilisée trouve toute une connaissance fine des circonstances

et du contexte organisationnel, qui permet réellement de comprendre cet incident396. Dans les

exemples en CLS en France, on a vu que l’incident s’interprète et peut donner lieu à plusieurs

interprétations différentes. Le « scoring » peut privilégier une vision mais ne permet pas de

départager plusieurs points de vue, dans la mesure où la réponse aux questions renvoie

presque toujours à des modalités particulière de compréhension des incidents Lors d’un atelier

(cf dernier atelier dans les carnets du SISG) , il faut bien le jugement d’un expert pour décider,

par exemple, que le pourcentage de séparation assurée n’a pas de sens dans le cas d’un « near

CFIT », et qu’il faut alors contourner cet item dans le questionnaire.

396 Un événement singulier qui ne se comprend qu’en prenant en compte bien des éléments qui font partie d’un

narratif absent dans le rapport final : le point de vue des pilotes, les intentions des contrôleurs, des aspects qui ont précédé l’incident, etc. Seul l’enquêteur local peut avoir rassemblé ces éléments s’il l’a souhaité et si les moyens lui ont été donnés de le faire. Voir la partie sur Brest pour comprendre la perte d’informations inhérente au traitement des incidents.

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PORTER ET LES DEUX TYPES D’OBJECTIVITE

Une façon de lire cette tension entre explicitation et expertise est proposée par Porter lorsqu’il

distingue deux types d'objectivité : objectivité experte (disciplinary objectivity) et objectivité

mécanique (mechanical objectivity397). Il définit la première comme le « consensus atteint

dans une discipline », et la seconde comme « le respect (compliance) de règles impersonnelles

et de calculs afin d’exclure des biais et des préférences personnelles ». Il analyse le

développement de l'objectivité mécanique dans notre monde moderne et propose une

analyse des conditions d’émergence de ce qu’il appelle l’ « objectivité mécanique »

(mechanical objectivity) par opposition à disciplinary objectivity, que l’on pourrait traduire par

« objectivité de la discipline», c’est-à-dire ce que nous appelons dans notre travail « le

jugement expert ». Sous titré « la poursuite de l’objectivité dans la science et la vie publique »,

cet ouvrage s’applique à analyser les conditions politiques et sociologiques du développement

de l'objectivité mécanique dans les questions d'intérêt public essentiellement.

A propos de la notion d’objectivité, Porter refuse de prendre une position épistémologique sur

la question du réalisme : il insiste sur une objectivité mécanique, c’est-à-dire l’utilisation de

règles formelles et de calculs qui excluent les biais et les préférences personnelles sans que la

question de la « vérité » soit posée. Sa définition de travail, comme il la nomme, de

l’objectivité est du point de vue philosophique, une « définition faible » : « elle n’implique rien

de tel que la vérité envers la nature. Elle a plus à voir avec l’exclusion du jugement, le combat

contre la subjectivité »398 ». Ainsi, l’objectivité mécanique surtout, se définit plutôt « en

creux », par ce qu’elle repousse et « combat », que de façon positive.

En fait Porter s’intéresse moins au débat constructivisme/réalisme, qu’aux conditions

sociologiques de l’utilisation de la quantification. Il s’agit toujours d’examiner ce qui fait

basculer l’évaluation experte, professionnelle vers la quantification, et l’explicitation des

mécanismes qui ont permis d’aboutir à une donnée chiffrée le cas échéant. La tendance

générale va dans le sens, dans nos sociétés modernes, de la quantification et de la

formalisation des jugements. Il existe cependant des poches de résistance à l’apparition de ce

qu’il appelle « objectivité mécanique », comme il existe des formes d’ordre politique qui

permettent ou encouragent la quantification.

Cette objectivité mécanique est par ailleurs seulement un idéal. Elle s’oppose simplement à

l’opacité intrinsèque du jugement d’expert, et elle recoupe largement la notion d’explicitation.

C’est très exactement cette notion d’explicitation et de formalisation que l’on retrouve dans

les discussions actuelles autour de la classification des incidents, avec l’opposition entre des

397 Ted M. Porter. Trust in numbers, The Pursuit of Objectivity in Science and Public Life, Princeton, Princeton

University Press, 1995. 398

« It implies nothing about truth to nature. It has more to do with the exclusion of judgement, the struggle against subjectivity ». (Notre traduction, ainsi que pour toutes les citations de Porter dans ce qui suit). Op. cit. (p.9).

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méthodes plus formalisées (le NATS Anglais) et d’autres méthodes expertes, qui laissent une

forme d’opacité à l’analyste d’incidents ou au safety manager.

Porter décrit deux caractéristiques liées à l’adoption de l’objectivité mécanique. Elle n’est pas

une technologie de la proximité à utiliser au sein d’une communauté. En se demandant « qu’y

a-t-il de spécial dans le langage de la quantité ? », il répond : « Ma réponse en résumé à cette

question cruciale est que la quantification est une technologie de la distance »399 ». Parce que

les mathématiques ont presque toujours synonymes de rigueur et d’universalité, elles sont

censées être aisément transposables, et indépendantes des frontières et des conditions

locales. La quantification serait donc spécifique d’un discours indépendant de la communauté

qui le produit, car soumis à des règles précises. Dès lors, le besoin de connaissance intime de

cette communauté et de confiance personnelle serait moindre. « La quantification est bien

adaptée pour une communication qui va au delà des limites de la localité et de la

communauté400" ». Il ajoute : « Sans doute, de façon plus cruciale, l’appui sur les nombres et la

manipulation de quantités minimise le besoin de connaissance intime et de confiance

personnelle 401 ».

Cependant, sur cette question de la confiance, Porter est très nuancé. Peut-on conclure que

les chiffres permettent aussi de se passer de confiance en général ? Qu’ils « remplaceraient »

la confiance par exemple, entre groupes « distants » ? Rien n’est moins sûr. Certes, Porter

n’utilise pas le terme de « confiance institutionnelle ». Il utilise en revanche la notion de

légitimité : une communauté assurée, bénéficiant d’une forte légitimité pourra rester

largement opaque sur les méthodes utilisées par ses membres. Il aborde un cas en France (de

calculs de tracés de voies ferroviaires) par comparaison avec d’autres pays :

«Mais les ingénieurs des Ponts n’ont jamais eu à prétendre que (leurs)

calculs étaient simplement affaire de suivre des règles non ambiguës.

Etant donnée l’autonomie institutionnelle et le caractère d’élite (standing

elite) de leur corps, il était tout à fait inconcevable que ces ingénieurs

puissent être privés de leur capacité discrétionnaire ».402

Dans une autre comparaison, Porter analyse les actuaires britanniques et américains, et

montre la résistance des premiers tandis que les seconds seront contraints de fournir des

explicitations, de rendre leur expertise plus transparente. Un autre exemple du rôle joué par la

399 «My summary answer to this crucial question is that quantification is a technology of distance”. Op. cit. (p.9)

400 Quantification is well suited for communication that goes beyond the boundaries of locality and community ».

Ibid. (p.9). 401

« Perhaps more crucially, reliance on numbers and quantitative manipulation minimizes the need for intimate knowledge and “personnal trust” ». Ibid. (p.9) 402

« But Ponts engineers never had to pretend that calculation was simply a matter of following unambiguous rules. Given the institutionnal autonomy and elite standing of their corps, it was quite inconceivable that these engineers could have been deprived for the ability to exercise discretion ».

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légitimité est donné dans le domaine de l’éducation. Lorsque dans les années 60, les tests

psychologiques d’évaluation des élèves sont apparus aux Etats Unis, ils étaient bien sûr en

concurrence avec les évaluations « expertes » portées jusqu’alors par les professeurs. Mais les

professeurs, majoritairement des femmes célibataires, explique Porter, ne constituent pas une

« élite sûre d’elle» (self confident elite), ce qui va permettre aux administrateurs éducatifs

d’imposer sans peine ces tests.

Il est manifeste en effet que pour Porter, et ceci constitue un point majeur de son

argumentation, cette transition vers l’explicitation ne naît pas d’une exigence interne à la

communauté. Celle ci semble en quelque sorte « par défaut » choisir l’opacité de son

jugement vis-à-vis de l’extérieur, et ce n’est que sous des pressions extérieures qu’elle se

résoudra à expliciter ce qu’elle fait. En effet, « la transition du jugement d’expert à des critères

de décision explicites ne naît pas des tentatives de personnes de l’intérieur de l’institution

(insiders) pour prendre de meilleures décisions, mais émerge plutôt comme une stratégie

d’impersonnalité en réponse à leur exposition aux pressions du dehors403 ».

Il existe enfin des conditions politiques et culturelles globales du développement de

l’objectivité mécanique. Porter défend l’idée que le développement de l’objectivité mécanique

est une tendance générale de la modernité. Ce qui est congruent avec la pensée de Weber sur

la rationalisation du monde moderne. Mais cette tendance s’exprime avec différents degrés

selon les pays. Ainsi, Sheila Jasanof404 considère que les Américains ont peur de l’expertise, et

insistent pour que les décisions administratives soient « dépolitisées ». Les experts aux Etats-

Unis ne sont pas des « élites » : ils sont censés suivre des règles. La question de l’expertise et

de sa relation au politique est posée ici. L’objectivité et une forme de transparence associée à

l’explicitation et à la formalisation explicitation s’opposeraient à expertise, opacité et même

arbitraire. Jasanof souligne une forme de négociation chez les Européens, alors qu’aux Etats

Unis, la pression vers l’« objectivité » (qui est tout de même mise entre guillemets…) serait

plus forte.

L’objectivité peut-elle remplacer l’expertise ? Cette question a généralement été abordée

comme une question scientifique : pour Porter, on l’aura compris, c’est aussi une question

culturelle et politique. Les nombres, les tentatives d’objectivation mécanique pour reprendre

les termes de porter, ne suffisent pas à garantir l’adhésion : il faut « de la crédibilité

institutionnelle ou personnelle même pour fournir des nombres impersonnels ».

Quelle place prend l’objectivité mécanique dans les débats qui ont été rapportés ici au sujet de

l’évaluation de la gravité des incidents ? Il nous semble qu’elle est avant tout un effort pour

fonder l’accord sur des bases rationnelles, elle est un idéal, elle ne prétend pas éliminer

totalement la part d’implicite qui peut « résister » dans l’expertise. Elle peut dans certains cas

403 Op. Cit.

404 Sheila Jasanoff. Numbers you can trust ? Metascience, vol. 9, 1, 1996.

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se limiter peut être à une forme de transparence sur les critères et la façon d’opérer lorsque

l’on prend une décision. Par exemple, dans la production de données chiffrées, Porter affirme :

« Les demandes de crédibilité personnelle toutefois sont grandement réduites s'il apparaît que

d’autres personnes compétentes sont dans la position de vérifier ou de recalculer les nombres,

surtout si ces personnes ont des intérêts contraires ».

C’est pourquoi, il est important de distinguer entre l’arbitraire d’une décision que l’on ne

justifie pas devant autrui et l’expertise que l’on peut expliciter. Ainsi, le directeur du centre de

Padoue explique à propos de la durée de suspension d’un contrôleur en cas d’incident : « it is

my decision » et il n’a visiblement, pas à en répondre, ni à l’intéressé, ni à ses collègues ou au

management intermédiaire du centre. En revanche, le jugement d’expert exercé par les safety

managers en situation d’évaluation de la gravité peut quant à lui, s’expliciter jusqu’à un certain

point. Il peut même devenir, nous l’avons vu, une sorte de référence à partir de laquelle on

juge que la méthode d’évaluation plus formalisée est adéquate.

EN CONCLUSION

Que peut-on retenir et discuter ici de Porter pour approfondir la question de méthodes

« quantifiées » ou « expertes » pour évaluer la gravité des incidents.

D’abord, que dans les rebondissements des réunions SISG et surtout des ateliers qui

organisent la définition d’une méthode commune, on assiste bien au début à cette

confrontation entre jugement d'expert et quantification. Mais contrairement à la généralité

énoncée par Porter, la pression vers la quantification ne vient pas, loin s’en faut, de

« pressions externes ». L’adoption d’une méthode commune est certes un moyen

d’harmoniser les évaluations de gravité. Mais cette harmonisation est toujours inféodée, pour

la plupart des safety managers, à l’obtention du « vrai » risque. Les Anglais apportent une

première méthode explicite et quantifiée. Puis une seconde qu’ils jugent « plus objective » que

la première. Les débats ne portent pas tant sur la quantification ou non, que sur la nature des

questions, qui impliquent de toute façon une forme de jugement, afin d’obtenir finalement un

chiffre. On assiste sans doute surtout à un brouillage des frontières : le jugement d'expert

s'explicite pour défendre son bien fondé, la grille "objective" se modifie pour être plus proche

de l'expertise des analystes … L’explicite permet de bâtir l’accord, mais trouve aussi sa limite.

Quant à la quantification, est-elle une technologie de la distance ? Oui, lorsqu’il s’agit de

fournir un indicateur à une instance tierce (la performance review unit par exemple ici, ou le

public pour le NATS anglais). Peut être peut-on interpréter le fait que la méthode Anglaise soit

plus outillée et formalisée d’abord parce que la séparation entre le fournisseur (NATS) et le

régulateur est effective, et ce depuis de nombreuses années ce qui a organisé de facto des

rapports de « contrôlé/contrôleur » impliquant cette distance dont parle Porter ? Il s’agit sans

doute d’un aspect à prendre en compte. Cependant, fournir une méthode quantifiable ne

dispense pas d’expliciter ce que l’on fait, et le jugement expert peut aussi se justifier, c’est

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pourquoi, au delà des catégories « objectivité mécanique », « objectivité de la discipline », il

faut surtout penser aux discours qui accompagnent, ou non, ce qui est communiqué. Il existe

plutôt des degrés d’explicitation, un continuum, puisque la quantification reste de toute façon

largement inféodée à un jugement expert pour l’évaluation de chaque item de la méthode.

Enfin, et nous terminerons sur ce point, Porter permet enfin une prolongation et une critique

utiles des travaux de La Porte discutés dans le chapitre consacrés aux organisations à risque.

Dans les HROs, on part de l’idée que la transparence est une condition de la confiance. Porter

défend à l’inverse, que la notion de légitimité institutionnelle est première, ce qui explique que

certaines institutions peuvent rester ainsi relativement opaques (le cas des ingénieurs des

Ponts, le cas des actuaires britanniques sont cités). La transparence ne serait donc pas une

condition de la confiance. Au contraire, si on caricature un peu Porter, on pourrait se passer de

transparence lorsque l’on a obtenu la confiance, et à l’inverse, la transparence ne suffirait pas

à produire de la confiance (« il faut de la crédibilité institutionnelle ou personnelle même pour

fournir des nombres impersonnels »). Le propos de Porter est bien sûr plus nuancé, puisqu’il

explique aussi le rôle de l’explicitation. le lien très immédiat (et implicite) que Porter fait entre

légitimité et confiance a été critique. Ainsi, Fligstein405, pour sa part, considère que Porter

parle trop de confiance et pas assez de pouvoir : chaque configuration d’élites et d’institutions

est particulière et historiquement déterminée et rend possible ou non des mécanismes de

contrôle du public ou de ses représentants. C’est donc plutôt en ces termes, plus qu’en termes

de confiance, que Fligstein interprète une forme d’opacité possible des « élites » Françaises. …

Cette réserve étant faite, il semble cependant nécessaire d’explorer plus avant les mécanismes

de la confiance, qui apparaît tout de même comme une variable essentielle. Nous verrons dans

le chapitre suivant comment ces questions peuvent être abordées par un autre angle

d’attaque visant à élucider la place de la transparence selon les théories de la confiance.

5. EN GUISE DE RECAPITULATION : QUI COMPREND MES CHIFFRES ?

Au fil des réunions, l’incident perd donc peu à peu son caractère « naturel » pour devenir plus

« construit », plus « conventionnel ». Cependant, il faut se garder d’une évolution linéaire,

progressive, de l’évolution de la façon dont on interprète le nombre d’incidents. Si à un

moment, il est désormais acquis qu’un faible nombre d’incidents n’est pas vu de façon très

positive, à une réunion suivante, on s’en souvient (quatrième SISG), un représentant faisant

état d’une forte progression du nombre d’incidents est salué par des « hou !» de réprobation.

Il se met un peu en colère (« vous me décevez, vous réagissez comme des managers ! ») et

explicite quelques raisons de l’augmentation des chiffres, qui sont semble-t-il avant tout liées à

l’augmentation de la notification volontaire d’incidents par les contrôleurs récemment

sensibilisés à un problème de sécurité dont ils ne parlaient pas jusqu’à présent. Cette

405 Fligstein, cité par Jasanoff, op.cit.

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exclamation en dit long sur la façon dont est interprétée, en interne, par sa hiérarchie,

l’augmentation des chiffres sur les incidents. Ceux-ci n’ont visiblement vu qu’une

« augmentation des incidents » donc une « diminution de la sécurité ». Ce safety manager

confie en revanche sans inquiétude ses chiffres dans son groupe d’homologues Européens car

il pense pouvoir compter sur une lecture des chiffres plus compétente. Il est déçu par la

réprobation un peu intempestive, qui se calme aussitôt d’ailleurs : ses quelques phrases

d’explications ne soulèvent aucune objection.

Ceci montre cependant que les modèles de décryptage, d’interprétation des chiffres ne se

succèdent pas chez les participants selon un mode simple d’annulation/remplacement. Il

existe des moments de prise de conscience qui ne s’inscrivent pas de façon également durable

chez tous les participants. Certains moments sont de toute évidence délicats pour nos safety

managers. Ainsi, à cette réunion du SISG les membres tiennent à peu près pour acquis qu’une

augmentation des incidents ne se lit pas comme diminution de la sécurité (une fois le moment

de réprobation un peu intempestive corrigé), et une forme de stabilité s’est introduite au sein

de ce groupe de pairs. Ce même safety manager semble, en interne, devoir faire face à une

lecture spontanée très différente de la part de sa hiérarchie. Il est très plausible que de

nombreux safety managers, durant cette période, ont à faire face à des lectures différenciées

et sans doute pour le moins inconfortables.

DE L’INDISCUTABLE AU DISCUTABLE

Cette élimination progressive d’un lien entre faible nombre d’incident et bon niveau de

sécurité s’accompagne de la prise de conscience de ce qu’on peut appeler, avec Dodier « les

mécanismes de constitution des chiffres406 ».

Nous l’avions vu en introduction de cette partie, la définition de l’OACI407, en proposant une

définition très large de l’incident, laisse une large place à l’interprétation,. Chaque pays va

développer sa façon de « collecter » les incidents. « Collecter » les incidents est une expression

qui sous entend que les incidents sont « là », dans le réel, et qu’il s’agirait de les « cueillir » de

façon passive. Les incidents seraient en quelque sorte une catégorie naturelle, au sens de

stable, allant de soi, un quasi « natural kind » (Stuart Mill). Or, peu à peu va émerger au

contraire la multiplicité des visions de l’incident, et, dès lors, l’impossibilité d’en parler comme

d’une catégorie allant de soi. On assiste donc au passage progressif d’une « épistémologie du

réalisme » (qui fait de l’incident un fait qu’il suffit de collecter) à une vision plus

« conventionnaliste » qui donne un autre statut, plus complexe à l’incident. Ce passage

progressif n’est pourtant ni unifié (il existe de grandes différences de prise de conscience selon

406 Dans une analyse de la notion de maladie professionnelle, Dodier a analysé comment les chiffres étaient

« obtenus » à partir de la façon dont les médecins codent les maladies des patients, et il montre ensuite comment ces chiffres sont recevables ou non en fonction des instances auxquels ils sont adressés. 407

OACI : Organisation de l'aviation civile internationale

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les acteurs) ni linéaire : on a vu, avec l’exemple du safety manager confiant l’augmentation des

incidents et récoltant d’abord des huées qu’une nouvelle vision, plus constructiviste ne

succède pas purement et simplement à une vision réaliste.

Les premiers chiffres sur les incidents communiqués lors de réunions SISG ou dans les

premiers bilans vont plutôt être du côté de ce que Desrosières appelle "l'indiscutable". En

effet, dans la définition du contour de la notion d’incident, et de celle de l’évaluation de la

gravité, certaines étapes sont des « boites noires » au sens que lui donne Latour, c’est-à-dire

des parties du processus qui ont une forme ou une autre d'opacité. Dans la majorité des cas,

les mécanismes internes à l’organisation qui permettent de collecter les incidents, les

procédures, les outils qui servent à détecter certains types d’incidents, mais aussi les

compréhensions de la sécurité ne sont pas explicitées.

L’analyse des discours effectués lors du SISG de Lisbonne montre un début très net de prise de

conscience chez la majorité d’entre eux, que « les chiffres » communiqués ne reflètent pas la

« vérité ». Beaucoup de représentants ont en effet complété la communication de leurs

chiffres sur les incidents de précisions sur les modalités d’obtention de ces chiffres. Exemples :

doutes émis sur le fait que les contrôleurs notifient tous leurs incidents, précisions sur les

procédures (tel type d’incident, demandé par Eurocontrol, ne fait pas l’objet d’une notification

obligatoire, etc.). Cependant le degré de prise de conscience reste sans aucun doute très

différent d’un acteur à un autre.

Le lien direct entre nombre d’incidents et sécurité est alors questionné, et par conséquent, la

notion de comparaison entre les pays devient absurde. On peut noter également de grandes

différences de « maturité » quant à cette prise de conscience. Au SISG de Lisbonne, le

représentant français écoute attentivement les chiffres communiqués par son homologue

Anglais, fait quelques calculs rapides, et me glisse : « tiens, c’est marrant, on a presque les

mêmes chiffres si on les rapporte au nombre de mouvements… remarque, c’est normal, on a les

mêmes outils ». Il ajoute ensuite qu’ils ont aussi « le même degré de développement ». Le

nombre d’incidents ne fait plus sens par rapport à la sécurité atteinte mais plutôt par rapport

aux filtres (outils, procédures) qui sont portés sur la réalité. Une prise de conscience aussi

claire reste à ce moment cependant une exception. Mais tous les représentants modulent, on

l’a déjà dit, leurs chiffres sur les incidents de commentaires sur la constitution de ces chiffres.

Il n’existe donc pas d’évolution unique et cohérente de la lecture des incidents au sein du

groupe : la « pensée institutionnelle » ne procède pas par remplacement d’un paradigme de

compréhension par un autre, les paradigmes se côtoient et se heurtent parfois au sein d’un

même groupe. Enfin, les nouvelles compréhensions (comme celle ci, qui remet en question le

lien autrefois implicite entre augmentation d’incidents et dégradation de la sécurité) sont

fragiles : elles peuvent « naître » à la faveur d’une réunion, régresser lors de la suivante, peut

être s’enraciner peu à peu. Elles peuvent devenir le cadre commun si, par exemple, elles sont à

un moment précis dûment officialisées et explicitées, écrites, ou au moins elles font l’objet

d’une déclaration sans ambiguïté, par exemple en étant consignées dans des minutes de

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réunion. En attendant, elles sont évanescentes, fragiles, transitoires, car non

institutionnalisées.

De même, si assez rapidement, Eurocontrol veut rendre manifeste qu’il n’est pas dupe de ce

que recouvre la communication de l’absence d’incident ou d’une très faible quantité, ce ne

sera jamais formulé comme tel. Il est bien sûr diplomatiquement assez périlleux, dans un

groupe formel Européen, de déclarer peu ou prou à certains représentants : « Nous pensons

que vous mentez, que vous nous cachez vos incidents … ». Cependant, très vite, les

représentants des pays concernés ont compris que leur déclaration d’une absence d’incidents

ne serait pas interprétée dans un sens favorable. Une des réunions officialise une certaine

vision « positive » d’un grand nombre d’incidents, avec deux fournisseurs congratulés alors

qu’ils présentent des nombres importants. … Au fil des réunions du SISG, les représentants

découvrent la variété des moyens, des outils, des procédures liées à la notification d’incidents,

et dans certains cas à son recueil automatique. En travaillant sur l’évaluation de l ‘incident, ils

découvrent combien la notion même d’incident est variable : ils commencent à glisser du

réalisme au conventionnalisme pour reprendre les termes de Desrosières. Ils ont alors de plus

en plus confiance dans le fait qu’avoir des incidents ne sera pas interprété par leurs pairs

comme un signe de sécurité insuffisante. Ils se rendent compte également que rester muets

sur ses incidents ou mentionner un chiffre extrêmement faible n’est pas très bien vu … Mais la

communication à ce sujet dans le groupe reste à un niveau très subtil, elle ne s’explicite jamais.

Agacement du chairman d’Eurocontrol lorsqu’un représentant d’un pays ex-communiste ne dit

rien sur la sécurité mais se contente de décrire laborieusement son « safety management

system », félicitations nourries aux représentants Anglais qui arrivent avec une base de

données bien remplie, remerciements des Anglais au représentant français qui communique

son bilan complet … Lors des réunions SISG, soupirs, grimaces, petites phrases pour les

« mauvais » élèves succèdent aux sourires, hochements de tête encourageants, félicitations

parfois un peu lyriques pour les « bons » élèves, ou ceux qui sont en progrès. Ces aspects

subtils de la communication montrent l’importance à accorder à des observations fines qui

seules permettent de comprendre ce qui est en jeu à ce moment là : l’institution Européenne,

par l’intermédiaire du chairman, doit donner implicitement des clefs sur la lecture qui sera

faite des informations données, ce qui lui permettra, on l’a vu, d’encourager progressivement

une forme de transparence de la part des safety managers.

LE MESSAGE AMBIGU DE LA CONFIDENTIALITE DES DONNEES

Il existe cependant un paradoxe de taille. De façon bien sûr involontaire, Eurocontrol va

maintenir l’idée que communiquer sur ses incidents n’est pas anodin, car, nous l’avons

mentionné, il existe toute une « rhétorique » de la confidentialité … Ainsi les ANSPs sont

désignées par de simples numéros dans les comptes rendu de réunion. Un autre message fort

allant dans le sens d’une vision du nombre des incidents comme étant un élément

véritablement sensible, à ne pas divulguer, sera donné involontairement. Ainsi, un responsable

de la SRC qui est chargé de collecter les données sur les bilans annuels de sécurité explique

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qu’il agrège les données par zones géographiques regroupant plusieurs pays avant de les

transmettre à la PRC. Des moyennes sur des données avec des variances408 (au sens

statistique) très grandes se traduisent alors en de nouveaux chiffres qui n’ont vraiment plus

aucun sens. Mais refuser de transmettre les chiffres tels qu’ils sont à la PRC, au motif d’assurer

la confidentialité des performances en sécurité des différents pays, n’est-ce pas laisser accroire

que ces chiffres pourraient « vouloir signifier » quelque chose quant à la sécurité ? En effet, si

les chiffres ne signifient véritablement rien en dehors de leur contexte, en dehors des

mécanismes de constitution que nous avons décortiqué, pourquoi les dissimuler en opérant

une sommation entre plusieurs pays ? Proposer d’agréger les données, afin de dissimuler les

données de chaque fournisseur, c’est sans doute aussi transmettre le message (un peu

pervers) que les données initiales ont un sens … L’institution semble par conséquent à la fois

adhérer à l’idée que les chiffres ne signifient rien de clair sur la performance-sécurité des

ANSPs, et en même temps répondre à la pression des quelques ANSPs qui s’inquiètent de la

façon dont les chiffres seraient lus. A ce moment des débats, les messages contradictoires

d’Eurocontrol sont donc peu lisibles et font miroir aux prises de conscience très variables de

ces aspects conventionnels dans la constitution des données.

UNE INTERPRETATION NON EXPLICITEE

Enfin, élément primordial qui permet de donner une compréhension tout à fait nouvelle au

« manque de transparence » souvent évoqué, ce passage d’une vision à une autre n’est pas

reconnu par l’institution. On n’assiste d’ailleurs pas à un processus délibératif qui chercherait à

élaborer un indicateur de la sécurité, y compris en intégrant, d’une façon ou d’une autre, le

nombre des incidents409. Le nombre d’incidents est, nous l’avons formulé, une sorte

d’indicateur implicite. A la naturalisation de la catégorie « incident » vient s’ajouter l’évidence

initiale qu’un faible nombre d’incidents serait le signe d’une bonne sécurité.

Nous l’avons vu, l’interprétation d’un faible nombre d’incidents change assez rapidement : les

grandes ANSPs sont alors prescriptrices de normes. Au moment où les représentants des

différents pays savent qu’ils peuvent désormais compter peu ou prou sur une lecture

« compétente » de la part des organisateurs du SISG, la demande d’une autre institution (la

Performance Review Unit) soulève de nouveau la question de la lecture qui sera faite des

chiffres, car le projet de publier le nombre d’incidents inquiète nombre d’entre eux.

La réintroduction de l’interprétation, du sens, et de l’accord sur ce sens permet de rafraîchir la

vieille opposition entre transparence et opacité. S’accorder sur l’interprétation d’un chiffre

peut s’élaborer de façon délibérative : c’est l’exemple donné par la construction des

408 La variance est l’écart type au carré, celui ci étant la moyenne de la somme des écarts à la moyenne.

409 Rappelons que la chef SMQS de Brest propose « non pas le nombre d’incidents, mais le nombre d’incidents

traités avant trois mois ». Mais elle n’en fait pas un indicateur de sécurité, plutôt un indicateur de gestion de la sécurité, c’est-à-dire plus précisément ici, de la réactivité vis à vis des incidents.

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indicateurs que nous étudierons dans le chapitre suivant. Dans ces cas, on débat pour

expliciter ce que l’on cherche à mesurer et comment le mesurer. Mais l’accord peut être

beaucoup plus implicite : par exemple les personnes discutent avec autant de franchise des

incidents analysés au sein d’une CLS en France parce qu’elles savent qu’elles se comprennent.

Elles ne sont pas obligatoirement d’accord, au contraire, il existe de vives discussions, mais

elles partagent un cadre conceptuel et normatif suffisamment commun pour échanger, y

compris pour se disputer … . Au sein du SISG, nous avons pu assister aux débuts de la mise en

place de ce cadre commun, qui permet alors entre les acteurs une plus grande transparence

dans les informations échangées.

L’AIRPROX : UNE CATEGORIE « NATURELLE » ?

Si les discussions au SISG ont assez rapidement fait apparaître la diversité même du contour de

notion d’incident, il semblait qu’au moins la notion d’ airprox était plus univoque, plus

« réaliste » pour reprendre le vocabulaire de Desrosières, et pourrait constituer de ce fait un

indicateur plus fiable de la sécurité.

On pensait en effet ainsi définir une « catégorie » mieux délimitée. En effet, l’ airprox donne

au jugement du pilote une place centrale : le pilote considère que la sécurité a été

compromise, et ce pour des situations opérationnelles diverses. L’ airprox permet ainsi de

grouper différents types d’incidents : pertes de séparation, mais aussi « level bust », runway

incursions dans une catégorisation qui est en quelque sorte « perpendiculaire » aux catégories

définies en fonction des situations opérationnelles.

Trois postulats implicites donnent en effet une apparence de solidité à la notion d’ airprox .

D’abord, on peut penser a priori qu’il existe une certaine unité dans les jugements effectués

par les pilotes, quelque soit la compagnie aérienne, sur l'opportunité de déclarer un airprox .

Ensuite, on peut penser qu’un pilote va déclarer un airprox dès qu’il pense sérieusement que

la sécurité de son vol a été compromise. Enfin, on peut imaginer que la « comptabilisation »

est simple : un airprox déclaré est un airprox compté. Or, il apparaît qu’aucun de ces trois

postulats implicites ne sont respectés lorsqu’on mène des analyses fines d’incidents et des

entretiens avec les différents protagonistes.

La notion d’airprox comprend un élément de « plainte ». Il arrive que pilote et contrôleur

s’expliquent à la fréquence : au terme de cet échange, le pilote peut se considérer comme

rassuré car il a reçu des explications qui lui ont semblées valables : il ne déposera pas airprox .

Dans la partie comparative consacrée au centre de Brest, nous avons vu un exemple dans

lequel un contrôleur interprète ainsi l’excuse donnée par le contrôleur en charge du secteur au

pilote (« c’est un élève ») lors d’un incident : « c’est pour éviter l’airprox »). Il arrive aussi,

lorsque l’incident a lieu en zone d’approche, que le pilote après l’atterrissage téléphone à la

tour, ou même rende une petite visite pour se faire expliquer la situation. Une fois la situation

expliquée, le dépôt d’airprox serait dans la plupart des cas, abandonné. Cette pratique tendrait

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d’ailleurs largement à s’effacer, au regret de certains contrôleurs. Là aussi, les choses peuvent

s’arrêter là si la confiance a été rétablie car le pilote a reçu des explications suffisantes.

Certaines compagnies aériennes à travers leur service de sécurité des vols, vont défendre au

contraire l’idée que l’airprox est moins une « plainte » qu’un élément indispensable pour le

Retour d’expérience, et qu’il est parfois la seule façon d’identifier un risque surtout dans les

pays où la notification d’incidents par le contrôleur est faible ou inexistante. En effet, la

déclaration d’airprox sera la seule façon de déclencher une enquête, et de faire l’objet d’un

retour écrit vers la compagnie. C’est pourquoi Air France par exemple définit de façon stricte

certains événements comme devant être suivis d’un dépôt d’airprox par le commandant de

bord : une alerte TCAS par exemple, ou une incursion de piste.

La catégorie est donc aussi très dépendante de la perception par les pilotes du risque qu’ils

ont encouru, cette perception étant elle même liée à la politique de gestion de la sécurité de la

compagnie aérienne, certaines compagnies spécifiant de façon détaillée ce qui doit faire

l’objet de la déclaration airprox.

Au Danemark, la loi a longtemps été sévère pour les contrôleurs. Comme nous l’avons déjà

évoqué, cette loi particulièrement punitive, prévoyait le paiement d’amendes pour les

contrôleurs responsables d’un incident. Très centrée sur l’identification d’un coupable plutôt

que sur l’analyse des causes de l’incident, les pratiques autour de l’identification des incidents

faisaient l’objet de critiques sévères par les contrôleurs. Les pilotes de la Scandinavian airline

étaient informés de cette situation et, par solidarité, ne déposaient quasiment jamais d’

airprox lorsqu’un incident survenait dans un espace contrôlé par les Danois410.

L’étape suivante concerne la « comptabilisation » : quels sont les évènements qui seront in

fine comptabilisés comme airprox. Là aussi, le postulat d’un lien direct entre « airprox

déposés » et airprox déclarés (à l’autorité de sûreté, ou dans le bilan annuel de sécurité par

exemple) est remis en question. En effet, l’airprox peut être déclaré sur la fréquence, ou

déposé par le commandant de bord après l’atterrissage : on peut décider que seuls les airprox

écrits compteront. Ainsi, en France, jusqu’en 2004, toute déclaration d’airprox par le pilote à la

fréquence était suivie d’une enquête, et faisait l’objet d’un comptage dans la catégorie

« airprox » même si le commandant de bord ne faisait pas suivre sa plainte « orale » d’une

déclaration écrite après l’atterrissage. Certaines QS se plaignaient de devoir parfois procéder à

une enquête nécessairement longue qui pouvait aboutir, dans certains cas, à un « non lieu », si

on ne trouvait pas lors de l’analyse de raisons valables de croire que la sécurité du pilote avait

effectivement été mise en danger. Quelques responsables des services centraux ont été

sensibles à la surcharge de travail invoquée par les QS et ont décidé que désormais, seuls les

airprox ayant fait l’objet d’une plainte écrite seraient considérés comme airprox, et par

conséquent, que seuls ceux ci feraient l’objet d’une enquête, et d’une comptabilisation dans la

410 Sous la pression de l’organisation professionnelle des contrôleurs, cette loi a été changée en 2000, et le nombre

d’incidents notifiés par les contrôleurs a énormément augmenté.

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catégorie airprox. Cette décision a fait l'objet de controverses internes, au motif que l’absence

de déclaration écrite pouvait avoir de multiples causes souvent indépendantes du degré réel

de danger vécu. (ignorance des pilotes quant à cette importance d’une déclaration écrite dans

certaines compagnies, démotivation du pilote, erreur dans les procédures, avec une

déclaration n’atteignant pas son destinataire) etc. Une des premières conséquences de cette

nouvelle façon de considérer ce qu'est un "véritable" airprox, fut, on peut s’en douter, une

baisse significative de leur nombre, saluée quelques mois plus tard, en séance nationale411

comme « amélioration significative de la sécurité ».

Dernier élément, l’enquête effectuée par les services en charge de l’analyse des incidents peut

conclure que l’airprox n’était pas recevable (la sécurité n’était pas vraiment en danger, le

pilote a mal évalué la situation) : cet airprox compte-t-il encore ? Au Portugal, si un pilote

déclare un airprox mais que celui-ci est classé « sans suite » par les services de contrôle aérien

après enquête, qui le considère comme non recevable, il sera retiré du comptage final, alors

qu’il sera maintenu dans les statistiques dans la majorité des autres pays.

L’ airprox est donc, en conclusion, une catégorie sans doute un peu plus « dure », un peu plus

« natural kind », un peu moins « conventionnelle » ou « construite » que celle d’incident. Elle

n’en est pas moins sujette, elle aussi, à de nombreuses variantes, qui égratignent quelque peu

son statut de « mesure objective ».

CONCLUSION

Le suivi des réunions du SISG a permis d’examiner quelques questions liées aux organisations à

risque. A un niveau très « micro », on peut suivre comment peut se développer une certaine

forme de transparence entre des acteurs qui développent une dose minimum de confiance, et

comment cette « transparence » reste en revanche difficilement généralisable à des groupes

extérieurs y compris à une instance comme la PRC,(commission d’examen des performances),

et bien sûr au public. Nous n’avons fait cependant que saisir un moment de l’histoire de la

mise en place d’ESARR2, les débuts de la « grande famille » de l’Europe de la sécurité aérienne

pour reprendre l’expression enthousiaste du premier chairman du SISG.

Si l’ESARR2 ne fait pas mention d’un indicateur de sécurité, et ne mentionne que l’obligation

de fournir le nombre d’incidents par catégories, et les mesures prises pour remédier aux

problèmes identifiés, la PRC (commission d’examen des performances) formule en revanche

très tôt la nécessité d’obtenir un « indicateur essentiel de sécurité » qu’elle considère comme

un élément important d’une politique de suivi des performances. C’est pourquoi la dernière

partie de cette thèse va approfondir cette question des indicateurs, en la replaçant dans un

411 Le CNSCA. Comité National de Sécurité de la Circulation Aérienne.

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contexte plus général et plus théorique. Le dernier chapitre sera consacré à l’étude des liens

entre transparence et confiance.

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PARTIE III

LES ORGANISATIONS A RISQUE

ENTRE TRANSPARENCE ET

CONFIANCE

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PARTIE III : LES ORGANISATIONS A

RISQUE ENTRE TRANSPARENCE ET

CONFIANCE

CHAPITRE 7 : LES INDICATEURS : AU SERVICE DE LA TRANSPARENCE ?

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1. INTRODUCTION

Cette dernière partie a pour ambition de réexaminer la notion de transparence à la lumière

des résultats de notre étude de terrain, afin de proposer quelques conclusions sur la

transparence dans les organisations dites « à risque ».

Cette synthèse se fera selon deux axes majeurs : le premier prolongera la thématique de

l’indicateur de sécurité. En effet, la question de l’élaboration d’un indicateur de sécurité des

fournisseurs de contrôle de la navigation aérienne a été longuement relatée dans le dernier

chapitre. Il nous paraît opportun de développer un peu les problématiques qui ont été

identifiées car elles dépassent largement le cadre de la mesure de la sécurité. Notre monde

actuel voit se développer un usage de plus en plus large des indicateurs. Que signifie cette

demande ? Quelles questions soulèvent-elles, non pas seulement d’ordre technique (comment

mesurer le « mieux possible » ?), mais surtout d’ordre politique. S’il s’agit bien, comme le

suggère le titre d’un des derniers ouvrages de Desrosières (2008), de « Gouverner par les

nombres », il convient de s’interroger sur l’emprise de ces nombres dans la vie publique des

grandes démocraties, dont l’usage dans un domaine technique comme le contrôle de la

navigation aérienne n’est qu’une des nombreuses manifestations possibles.

Au delà du strict problème soulevé par les indicateurs, on se posera la question plus générale

des processus de contrôle, d’audit, d’accountability dans lesquels s’inscrit l’usage de ces

indicateurs. Nous essaierons de montrer l’apport d’une ethnographie très fine qui est celle que

nous avons choisie pour appréhender les disputes autour de l’indicateur de sécurité, pour une

approche critique de l’usage des indicateurs en général.

Le second axe conclusif de ce travail s’attachera à articuler les notions de transparence et de

confiance. L’intrication entre ces deux notions a déjà été évoquée à plusieurs reprises. Le

panorama théorique présenté en début de ce travail montrait que toute théorisation de la

confiance contenait une vision plus ou moins explicite de la place de la « transparence » dans

l’élaboration de la confiance. Il existe une place – plus ou moins large – accordée aux aspects

cognitifs selon les théories proposées. Comme le résumait élégamment Simmel, déjà cité : « La

confiance est un état intermédiaire entre le savoir et le non savoir. Celui qui ne sait rien ne peut

pas raisonnablement faire confiance, celui qui sait tout n’a plus besoin de faire confiance ».

Une des questions sous jacentes à la transparence dans les domaines à risque est bien,

justement, celle de la confiance que l’on peut ou que l’on doit accorder alors même que placer

cette confiance à mauvais escient comporte un risque. Simmel semblait subordonner

directement la « quantité » de transparence nécessaire aux enjeux de la confiance dans les

relations interpersonnelles qu’il décrivait. Mais il n’abordait que de façon très elliptique la

confiance dans les institutions : la confiance envers une personne dépend pour partie, selon

Simmel de la confiance que nous plaçons dans l’institution à laquelle celui ci appartient, mais

cela laisse entière la question de la confiance dans cette institution. Davantage traitée par la

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science politique, la question de la confiance institutionnelle est également traitée de façon

centrale par La Porte dans les organisations « à haute fiabilité »: on se rappelle qu’il fait d’une

forme de transparence une condition de la trustworthiness (le fait de mériter la confiance).

C’est dans la lignée, notamment, de ces questions ouvertes par La Porte que l’on se propose

de réexaminer l’articulation de la transparence et de la confiance.

2. DES INDICATEURS ET DE LEUR USAGE

DES « FICTIONS UTILES » ?

L’indicateur … indique : il n’est pas la chose qu’il indique, nous en convenons tous aisément.

Pourtant, la « croissance » est ardemment souhaitée par une partie de nos hommes politiques,

tandis qu’elle est abhorrée par les tenants de la « décroissance », le « moral des français »

monte ou baisse, aussi concrètement semble-t-il, que le mercure dans le thermomètre, la

« réduction des inégalités » reste un beau combat sur lequel tous s’accordent … . Autant

d’entités qui peuplent nos journaux et nos vies, et ces choses bien tangibles deviennent l’enjeu

de disputes parfois âpres.

Desrosières résume bien ce qu’on peut dire de l’indicateur, et de sa place particulière en

sociologie des statistiques :

« Les notions d’indicateur, ou d’indice, pour leur part, assument en apparence plus

clairement la disjonction entre l’objet mesuré et la chose elle même, bien que,

ultérieurement, dans ses usages sociaux, l’indicateur soit vu comme la chose elle

même. Ainsi les indicateurs et les indices ne prétendent pas mesurer

directement quelque chose, comme le ferait un physicien ou un astronome. Ils

sont plutôt selon les cas des résumés telle une moyenne des représentants, des

porte paroles de choses muettes, complexes, et hors de portée. Ce sont, d’une

certaine manière, des fictions utiles. On peut dans ce cas, parler de « quasi

conventionnalisme » puisque le fait que la mesure dépende fortement de

conventions de calcul est affirmé et assumé, au moins par ceux qui la fabriquent.

Mais l’indicateur tend à devenir pour les utilisateurs, la chose elle même. C’est en

cela que l’on peut dire que la statistique crée la réalité412

».

Desrosières propose ainsi une distinction forte entre les « concepteurs » d’un indicateur, et les

utilisateurs. Les premiers seraient parfaitement conscients des modalités de construction de

l’indicateur, et de la part de conventionnalisme qui aurait présidé à cette façon de mesurer un

aspect de la réalité difficile à appréhender. Ainsi, les indicateurs ne « prétendraient » pas

412 Alain Desrosières, Gouverner par les nombres. L’argument statistique II, Mines Paris Tech, Les Presses, 2008. (p.

140)

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mesurer directement, ils seraient d’un autre ordre : représentants, porte parole … A cette

vision savante, réflexive, et avertie s’opposerait la vision « réaliste-naïve » des utilisateurs de

l’indicateur, qui ne s’embarrasseraient pas d’une telle prudence : on glisserait alors dans cet

indiscutable dont parlait ailleurs Desrosières, indiscutable qui permet de prendre appui sur les

choses, celles ci devenant les objets « durs » du débat.

Que dire de l’indicateur de sécurité eu égard à la distinction proposée ici ? L’examen détaillé

d’un moment particulier, celui de la confrontation de nos safety managers sommés de donner

leurs chiffres sur la sécurité, dresse un tableau partiellement différent. Si nous reprenons les

termes proposés par l’auteur, pour la plupart des acteurs rencontrés, la mesure de « la

sécurité » des opérations d’une organisation de contrôle aérien serait plus proche d’un

« quasi-naturalisme » que d’un « quasi conventionnalisme ». Pour qu’il y ait, en effet,

conventionnalisme, il est nécessaire sans doute qu’un débat s’engage pour lequel la mesure

n’aille pas de soi, qu’elle pose, d’une certaine façon problème, ou à tout le moins question. A

partir de là, des débats s’organisent, et les discussions vont souvent permettre de converger

vers une façon de mesurer, qui, pour conventionnelle qu’elle soit, reste également acceptable

et collectivement admise (en fonction de la compréhension, des représentations que se font

les personnes de ce qui est à appréhender).

La situation est sensiblement différente pour le couple « sécurité/nombre d’incidents ». Nous

avions d’ailleurs proposé, dans le chapitre précédent, la notion d’ « indicateur implicite » pour

rendre compte de l’idée selon laquelle le nombre d’incidents comme mesure de la sécurité

avait été un choix non débattu, qu’il s’était imposé sans délibération préalable, comme s’il ne

pouvait en être autrement. Dès lors, la distinction entre les concepteurs et les usagers du

chiffre n’est plus si pertinente. Les safety managers sont à la fois des concepteurs et des

utilisateurs. Il est vrai également, qu’en nous plaçant à un moment de mise en place des

indicateurs, il était trop tôt pour observer d’autres usagers de l’indicateur : la Performance

Review Unit d’ Eurocontrol commençait tout juste à obtenir ces indicateurs, et, de plus, sous

une forme « agrégée » qui en rendait la lecture largement dénuée de sens)413. Ceux-ci devaient

se contenter de regretter l’absence de données pertinentes, qui était interprétée bien sûr

comme un manque de transparence regrettable de la part des fournisseurs de services de

contrôle aérien.

Desrosières parle en second lieu du rôle « créateur » de la statistique : l’indicateur devient

« la chose elle même » ce qui a pour effet de « créer la réalité ». Comme nous l’avons vu à la

fin du chapitre précédent, la « sécurité du contrôle aérien » ne se met pas quant à elle à

vraiment exister comme nouvel objet ; le nombre d’incidents peine fortement à devenir

l’indicateur de sécurité, et nos safety managers deviennent au fil des réunions, à des degrés

413 Rappelons que la division organisant le SISG avait pris le parti de grouper les statistiques nationales en « zones »

afin d’assurer la confidentialité des données transmises.

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divers, de plus en plus conscients de ce qui joue sur la constitution du chiffre final obtenu. Un

très faible nombre d’incidents ne devient pas le signe d’une bonne sécurité mais plutôt d’une

absence de gestion explicite des risques (notamment de l’absence de mise en place d’un SMS

(Safety Management System), ou d’une culture locale n’encourageant pas les contrôleurs à

notifier les incidents. Un nombre élevé d’incidents n’est pas obligatoirement le signe d’une

« bonne » sécurité mais à tout le moins, le témoin de pratiques sophistiquées et formalisées

de « safety management » : processus de Retour d’Expérience, collecte systématique des

incidents, éventuellement outillée (systèmes de détection automatique des pertes de

séparations entre aéronefs414), … que l’on met en place dans des « grandes » ANSPs, et

souvent associées à une « culture de la notification » (reporting culture) comme en Suède. La

statistique échoue donc parfois à « créer la réalité » : la sécurité du contrôle aérien semble à ce

stade être demeurée cette « chose muette et hors de portée » sans qu’un indicateur n’en

devienne le « représentant », le « porte parole », ou la « fiction utile ». C’est à ce stade que

nous avons quitté le suivi des réunions.

Dans la suite de ce chapitre, nous allons nous pencher sur quelques questions générales liées

aux indicateurs. Une critique que l’on pourrait qualifier d’ « interne » s’intéresse aux difficultés

liées à la mesure d’entités abstraites et aux débats sur la justesse et la légitimité d’indicateurs

qui deviennent centraux dans le jeu politique : le PIB en est un exemple emblématique. Une

critique plus externe remet en question ce qu’elle considère comme un « envahissement » de

la mesure et du contrôle dans une société qui devient, pour reprendre le titre d’un ouvrage

célèbre de Power : « la société de l’audit », dont le sous-titre « l’obsession du contrôle » rend

manifeste le principal grief exprimé.

UN INDICATEUR SUR LA SELLETTE : LE PIB

UNE CRITIQUE ILLUSTRATIVE

Une critique interne des indicateurs permet de comprendre ce qui est en jeu lorsque l’on

cherche à appréhender ce qui ne nous est pas directement donné. Prendre appui sur un

indicateur synthétique très connu, le PIB, permet d’illustrer le type de débats qui émerge

lorsqu’on se propose d’utiliser un indicateur synthétique pour mesurer une « qualité

complexe ». Notons bien que l’ambition ici n’est pas du tout de présenter de façon exhaustive

les problèmes liés à l’indicateur du PIB et à ses critiques, mais seulement de replacer les

enjeux d’un « indicateur de la sécurité » dans une perspective plus large, en montrant quelles

questions similaires se posent pour des objets réputés pourtant plus « durs », ou en tout cas

mieux assis dans le débat public que la sécurité aérienne.

414 Voir la description des outils de surveillance automatique dans le chapitre précédent.

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Le calcul de la croissance repose sur le PIB, ou Produit Intérieur Brut. Il comprend la valeur

marchande de tous les biens et services qui se vendent dans un pays et du coût de services

non marchands des administrations publiques. Il s’agit donc d’un flux de richesse purement

marchande et monétaire. Il subit quatre sortes de critiques résumées par Gadrey et Jany

Catrice415 que l’on complète ici avec des remarques de Viveret416.

Tout ce qui se vend va gonfler le PIB même si ce qui est vendu (pour compenser par exemple

accidents, pollution, …) n’ajoute rien au bien être, et même si ce qui est vendu l’est pour

corriger des effets négatifs. En revanche, ce qui ne se vend pas ne va pas être compté : par

exemple le travail domestique, dont on ne peut pourtant prétendre qu’il ne contribue pas aux

richesses, ou bien le travail associatif. Viveret propose à cet égard le « paradoxe de l’Erika » :

du point de vue du calcul du PIB, « l’action des bénévoles est au mieux invisible, puisqu’elle n’a

donné lieu à aucune transaction monétaire, au pire négative, puisqu’on peut supposer que si

les bénévoles n’étaient pas intervenus, il aurait fallu recourir à des sociétés privées qui auraient

été payées pour ce travail, transaction qui aurait été prise en compte dans le calcul du PIB417 ».

Ensuite, le PIB mesure des outputs et non des outcomes. Enfin, il ne mesure pas la répartition

des richesses.

A ces critiques qui mettent en cause le fait que le PIB ne mesure pas la richesse (au sens de du

wealth Anglais, c’est-à-dire au delà de la richesse financière), les comptables rétorquent que

des « comptes satellites » qui permettent d’affiner la perception des échanges de façon plus

différenciée peuvent remplir ce rôle. Mais ceux-ci sont rarement repris par les media.

Deuxièmement, argument plus radical, les comptables en charge des comptes de la nation

rétorquent aux critiques qui leur sont adressées que le PIB n’est pas dans sa visée un

indicateur de « bien être ». Cependant Gadrey et Jany Catrice montrent que nombre de

modifications qu’a subi au cours des ans le mode de calcul du PIB sont liées à la volonté de

mieux appréhender des dimensions de bien être.

La construction d’un indicateur renvoie donc aussi bien à des questions techniques (sur les

modalités de recueil, de mesure) qu’à des questions politiques, voir philosophiques, morales.

L’exemple exposé sur le PIB à partir de l’ouvrage de Gadrey et de Jany Catrice montre bien les

enjeux autour de la question des indicateurs alternatifs.

UNE GENEALOGIE DE L’ INDICATEUR

Une façon de comprendre comment un indicateur a été finalement choisi est de reconstituer

l’historique qui a engendré le choix d’une convention particulière. Cette convention, souligne

415 Jean Gadrey et Florence Jany-Catrice. Les nouveaux indicateurs de richesse. Repères. La Découverte. Paris. 2004.

416 Patrick Viveret, Pierre-Noël Giraud, Claude Riveline. Qu’est-ce que la richesse ? Les mirages du PIB. Le journal de

l’école de paris. N°37. Septembre/Octobre 2002. 417

Ibid. (p.32)

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Viveret, avait un sens particulier au moment où elle a été retenue, dans le contexte de

l’époque. Il explique ainsi que l’ébauche des systèmes de comptabilité nationale s’est faite

dans l’entre deux guerres, avec la question de savoir quelles étaient les ressources

mobilisables en prévision de la guerre qui menaçait. Elle s’est poursuivie après la guerre avec

en toile de fond l’idée qu’une priorité devait être donnée à la reconstruction des

infrastructures et à la modernisation industrielle. Écoutons-le :

« L’équipe qui a fondé le système de comptabilité nationale était

convaincue que c’était en raison de son retard industriel que la France

avait basculé dans cette régression néo-rurale qu’est le pétainisme ; et

qu’en l’aidant à entrer de plein pied dans la seconde modernisation

industrielle, on lui éviterait de retomber dans les mêmes erreurs. Cette

hypothèse peut être discutée, mais c’était une hypothèse forte qui donnait

un sens et un poids incontestables aux outils de la comptabilité

nationale418 ».

Cette réflexion est basée notamment sur les travaux de Fourquet, qui évoque dans « Les

comptes de la puissance. Histoire politique de la comptabilité nationale et du plan419 » la

naissance du système de comptabilité nationale dans un contexte particulier, et qui explique

par exemple pourquoi une définition de la production excluant les services non marchands a

été retenue. Ecoutons le lyrique Fourquet420 : « J’ai senti qu’il y avait en batterie derrière ces

disputes spéculatives, des affects d’origine mystérieuse et une valeur forte attachée à ce qui est

productif : le productif est varié, vivant, actif, fort, dynamique, croissant et tourné vers l’avenir.

L’improductif est stérile, pauvre, stagnant, ou diminuant, faible superflu, parasitaire (c’est

manifeste chez Smith et chez Marx), tourné vers le passé, protectionniste … ».

On trouve bien là, sous la plume de Fourquet, quelques éléments de ce qu’on pourrait appeler

en socio-anthropologie, un « imaginaire » qui sous tend la conception d’un indicateur,

imaginaire qui s’ancre bien sûr dans un contexte historique où il prend tout son sens. Pour

Dominique Meda le « coup de force » vient de là : « que (ce choix) « soit resté le nôtre et puisse

être tenu aujourd’hui pour naturel, alors qu’il est intimement lié aux situations historiques qui

l’ont vu naître. Que l’on puisse considérer comme une vérité acquise de toute éternité la

production de biens échangeables comme l’unique composante de la richesse sociale, alors

qu’il s’agit d’un fait récent et de pure convention, voilà qui doit nous étonner421 ». On retrouve

418 Op. cit.

419 François Fourquet. Les comptes de la puissance. Histoire politique de la comptabilité nationale et du plan. Encres,

Paris 1980. Cité par : Jean Gadrey et Florence Jany-Catrice. Les nouveaux indicateurs de richesse. Repères. La Découverte. Paris. 2004. 420

Ibid.

421 Dominique Meda. Deux Nobel ne font pas le bonheur. Le Monde du 22 Avril 2008.

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ici la dimension qualifiée par Hacking de « réformiste », voire de « démasquante »422 » dans la

posture constructiviste : elle permet au minimum de rappeler le caractère contingent de ce

que nous tenons souvent pour évident et naturel, et de pouvoir ainsi laisser un espace pour

des solutions alternatives, ou à tout le moins, pour un débat sur celles ci.

Viveret nous dit en quelque sorte que « la richesse » ne signifie pas la même chose après la

seconde guerre mondiale et de nos jours. Reconstituer la généalogie d’un indicateur permet

de comprendre le contexte qui l’a fait naître, et éventuellement de conclure que ce qui a fait

sens à une époque ne le fait plus. La question de la richesse évolue en fonction des urgences

politiques du moment, en tout cas en fonction de la façon dont elles sont perçues, partagées

par les élites dirigeantes … . Il nous dit enfin qu’un indicateur doit être confronté à d’autres, et

qu’une divergence doit être une alerte.

Viveret, prolongeant la réflexion critique initiée notamment par Meda423 (1999) sur la richesse,

propose de réinventer de nouveaux indicateurs plus pertinents pour notre époque. Les

priorités d’aujourd’hui, souligne-t-il, ne sont plus la modernisation, mais plutôt « les questions

liées aux défis écologiques, anthropologiques, et sociétaux ». D’où son appel au

développement d’autres indicateurs plus liés à ces problèmes : indicateurs de destruction (à

élaborer secteur par secteur, afin de localiser les menaces et forcer les acteurs à faire de la

prévention) et indicateurs de dissociation (permettant de mettre en évidence les divergences

entre indicateurs monétaires et les autres, qui peuvent les contredire).

LE ROLE DE L’INDICATEUR SYNTHETIQUE

Gadrey et Jany Catrice défendent le rôle spécifique de l’indicateur synthétique dans l’espace

public. Ces derniers sont en effet à la fois « des conventions (des cadres cognitifs et éthiques) et

des outils de régulation (des cadres institutionnalisés de l’action publique et privée) ». Ils n’en

sont pas moins « en partie autonomes, bien entendu, car les controverses qui marquent leur

naissance et leur diffusion ont aussi des dimensions scientifiques et techniques complexes dont

certaines sont indépendantes des représentations générales du progrès social424. ». Les auteurs

analysent les deux perspectives opposées qui ont été prises pour expliquer les évolutions de la

comptabilité nationale. Cette histoire est vue par Vanolli comme une évolution vers toujours

plus de rigueur, de justesse, de précision de la mesure des paramètres économiques alors que

Fourquet y lit avant tout la marque d’une succession de volontés politiques, passions,

présupposés normatifs qui vont faire évoluer les façons de compter. Gadrey et Jany Catrice

considèrent donc que ces deux plans d’explications ne sont pas antinomiques : raison (plus de

422 Hacking identifie différent degrés dans le constructivisme : historique, ironique, réformiste, démasquant, révolutionnaire. Ian Hacking. The social construction of What ? Harvard university Press. 1999. (p.19)

423 Dominique Meda, Qu’est-ce que la richesse. ? Aubier, Paris. 1999.

424 Ibid. (p.103)

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précision, de sophistication, de maturité dans la compréhension) et « imaginaire »425 sont aussi

importants pour expliquer l’évolution de la comptabilité nationale.

Les indicateurs « simples » ou même les « tableaux de bord » qui présentent plusieurs

dimensions et plusieurs variables dans ces dimensions sont des sources d’informations qui ne

jouent pas le même rôle que les indicateurs synthétiques, comme le PIB. Un exemple du rôle

de ces indicateurs synthétiques est l’IDH (Indicateur de Développement Humain) élaboré sur la

base des travaux de Martha Nussbaum et Amyarta Sen, pour le PNUD426. Leurs travaux

s’appuient sur une réflexion sur la qualité de vie.

« La vie vécue par une personne peut être vue comme une combinaison

d’actions et de façons d’être, qui peuvent être appelés de façon générique

des fonctionnements. Ces fonctionnements sont variables et vont

d’aspects aussi élémentaires qu’être bien nourris et sans maladies à des

modes plus complexes comme le respect de soi, et la préservation de la

dignité humaine, prendre part à la vie de la communauté, etc. La

« capacité » d’une personne se réfère aux différentes combinaisons de

“fonctionnements”, chaque combinaison pouvant être librement choisie.

Dans ce sens, la « capacité » d’une personne correspond à la liberté

qu’une personne a de mener une vie ou une autre427 ».

Différents paramètres entrent donc en considération pour élaborer la notion de « qualité de

vie ». Chacun paramètre pris isolément fait sens en lui même, et forger un indicateur

synthétique sera toujours sujet à controverse, mais il permet également d’appréhender une

qualité complexe. Amartya Sen, initiateur du PNUD, était initialement défavorable à IDH

comme synthèse. Il le jugeait « sommaire » alors que l’ensemble des données disponibles était

d’une grande richesse, et s’opposa à ce sujet à son collègue, Mahbub ul Haq, autre initiateur

de ces travaux. Quelques années après, il revient sur cette controverse et déclare que ce

dernier avait raison, car l’IDH seul a un pouvoir d’attraction en tant que synthèse et a attiré un

lectorat vers les tableaux plus détaillés du PNUD428.

425 Fourquet, Gadrey et Jany Catrice n’emploient pas ce terme d’imaginaire, mais ce terme de socio anthropologie

très utilisé au sein des travaux du CETCOPRA (voir par exemple « L’imaginaire des techniques de pointe », sous la direction de Sophie Poirot Delpech et Alain Gras) paraît très pertinent pour synthétiser l’idée d’une « représentation » prise dans un sens très large. 426

Martha Nussbaum et Amyarta Sen, The quality of life, Clarendon Press, 1993. 427

“The life that a person leads can be seen as a combination of various doings and beings, which can be generically called functionings. These functionings vary from such elementary matters as being well nourished and disease-free to more complex doings or beings such as having self respect, preserving human dignity, taking part in the life of community, and so on. The capability of a person refers to the various alternative combinations of functioning, any one of which (any combination, that is) the person can choose to have. In this sense, the capability of a person corresponds to the freedom that a person has to lead one kind of life or another”. Martha Nussbaum et Amyarta sen, The quality of life, Clarendon Press, 1993. 428

Les 25 grands penseurs du siècle. Amyarta Sen. Numéro spécial du Nouvel Observateur.

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Dans une approche délibérative, le choix des divers variables qui composent un indicateur et le

choix de leur pondération peut et doit être avant tout l’enjeu de débats publics sur « ce qu’il

faut compter et ce qui compte le plus429 ». La légitimité d’un indicateur se construit donc en

même temps que les « conventions d’évaluation du progrès ».

COMMENT UN INDICATEUR DEVIENT-IL UNE « CONVENTION DURABLE NON

IMPOSEE » ?

Comment un indicateur devient-il une « convention durable non imposée » ? C’est la question

ouverte par Gadrey et Jany Catrice lorsqu’ils s’interrogent sur les indicateurs qui pourraient se

définir comme alternatifs au PIB. La légitimité d’un indicateur serait notamment bâtie sur sa

capacité à être à la fois lisible, c’est-à-dire transparent et non pas arbitraire, et flexible. Ainsi,

pour Gadrey et Jany Catrice : « un indicateur (synthétique ou non) semble d’autant plus

susceptible de constituer à terme le cœur d’une convention durable non imposée qu’il est

transparent (sur les valeurs qu’il porte, sur ses critères, ses sources, et ses méthodes) et qu’il se

prête à l’élaboration de variantes mises en débat au delà du cercle étroit de ses

concepteurs430 ».

La lisibilité est au cœur de l’accord. Par exemple, lorsqu’il s’agit de considérer, au sein des

nouveaux indicateurs de richesse, ceux qui impliquent de monétariser certains valeurs, les

auteurs défendent qu’il y a bien aveu d’impuissance à faire prévaloir d’autres valeurs que

celles de l’économie, mais que l’essentiel, le vrai risque est la « confiscation par les experts des

méthodes de monétarisation, avec des processus qui deviennent opaques aux yeux des

profanes431 ».

Enfin, un des derniers aspects, est la prise en compte de dimensions de faisabilité. Ainsi,

l’indice de bien être économique d’Osberg et Sharpe est le seul qui utilise à la fois la moyenne

pondérée et la monétarisation de certaines variables. Il se prête à un débat sur la pondération

des valeurs (pondération souvent arbitraire ailleurs). Son originalité est d’inclure la notion de

sécurité économique, de mesurer plus exactement l’insécurité économique (inquiétude causée

par « l’incapacité à être protégé des pertes économiques potentielles ». Il propose quatre

dimensions et quinze variables en tout mais : « la liste idéale de valeurs pertinentes est traitée

de façon pragmatique en fonction de la disponibilité de variables suffisamment fiables432 ».

Ainsi, la valeur du bénévolat et du travail domestique qui avait été intégrée par l indicateur qui

est d’origine canadienne, n’a pas pu être prise en compte dans une comparaison

429 Ibid. (p.21)

430 Ibid. (p.10)

431 Ibid. (p.49)

432 Ibid. (p.83)

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internationale faute de données disponibles, ce qui, toujours selon les auteurs, est plus une

question de politique que de technique.

CONCLUSION

L’exemple du PIB et des débats autour de la mesure de la « richesse » et du « bien être »

permettent de préciser quelques questions qui prolongent l’étude de terrain qui a été

présentée sur la mise au point d’un indicateur de sécurité du contrôle de trafic aérien.

L’exemple du PIB présente certes de grandes différences avec celui de l’indicateur de sécurité.

D’abord, s’il est soumis à de nombreuses attaques, il conserve en même temps le statut d’un

objet solide, central dans l’action politique. Ensuite, il s’agit d’un indicateur synthétique. Avec

l’exemple de l’indicateur de sécurité, nous avons décrit tout à l’opposé, les tâtonnements d’un

indicateur en cours d’élaboration, et dont les caractéristiques sont bien en deçà des

sophistications synthétiques de la mesure de la richesse.

Cependant le cas du PIB a été évoqué car il soulève deux questions importantes pour notre

propos. La première concerne le lien entre l’opération de mesure et la définition de ce qui est

mesuré. Les débats autour du PIB montrent bien les évolutions dans la représentation que l’on

se fait de « la richesse », l’ancrage historique des choix initiaux (Fourquet), et peut être

l’existence de positions inconciliables sur les définitions mêmes de la richesse et du bien être.

Derrière son caractère apparemment technique, la « sécurité » n’est guère plus facile à

appréhender. 433 Cependant, la position initiale est résolument strictement réaliste : la

question se pose davantage dans les termes de : « comment bien mesurer la sécurité ? » qu’en

se demandant : « comment définissons-nous la sécurité ? ». La posture réaliste est ainsi

particulièrement affirmée lorsque les protagonistes débattent âprement sur « la vraie

gravité » de l’incident.

Une seconde question concerne le problème de la « stabilisation » de l’indicateur. Gadrey et

Jany Catrice considèrent, rappelons-le, que l’indicateur a d’autant plus de chances de devenir

une convention durable non imposée, « qu’il est transparent (sur les valeurs qu’il porte, sur ses

critères, ses sources, et ses méthodes) et qu’il se prête à l’élaboration de variantes mises en

débat au-delà du cercle étroit de ses concepteurs »434 ». L’explicitation du mode de

construction de l’indicateur, sa lisibilité, associées à des processus de délibération offriraient

des garanties pour qu’un indicateur s’impose comme objet durable.

L’indicateur de sécurité étudié est en fait en deçà de ces questions : nous avons proposé le

terme d’indicateur implicite pour rendre compte du fait qu’il n’avait justement pas fait l’objet

433 La question se pose dans d’autres industries «à risque». Une étude à caractère confidentiel menée dans le

domaine du nucléaire fait apparaître que les managers considèrent avoir développé non pas des indicateurs de sûreté mais des indicateurs de gestion de la sûreté. Ils considèrent qu’il est impossible de véritablement mesurer la sécurité. (On appelle « sûreté » dans le nucléaire ce qui est appelé « sécurité » dans le domaine aéronautique). 434

Ibid. (p.23)

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de débats, un lien évident s’étant établi en dehors de toute délibération entre le nombre

d’incidents et la sécurité. Même lorsque ce lien est remis en question (les pays qui ont peu

d’incidents ne sont pas les plus « safe »), une nouvelle compréhension émerge (il est normal

d’avoir des incidents), sans être davantage instituée. On peut faire l’hypothèse

qu’Eurocontrol n’a pas, à ce moment là, de légitimité suffisamment établie pour être le garant

d’une institution du sens à donner aux chiffres, et de la définition à donner de la sécurité. C’est

pourquoi nos safety managers commencent par s’accorder sur un certain doute quant au sens

à donner au nombre d’incidents. Cet accord a minima est cependant un des ingrédients qui

permet à une certaine confiance de s’installer, et à une certaine transparence de se manifester

pour la plupart d’entre eux.

3. LA CRITIQUE DES INDICATEURS

Dans une seconde partie, nous allons maintenant aborder la question des indicateurs sous un

angle plus critique. Si notre fil conducteur a été en effet jusqu’à présent de considérer avec

Desrosières les indicateurs comme des fictions utiles, il nous reste à considérer une littérature

critique et parfois « dénonciatrice » qui en décrit la face sombre. Cette critique n’est d’ailleurs

pas stricto sensu une critique de l’indicateur même si cette question occupe une place

centrale. C’est pourquoi nous élargirons notre revue à une critique de la « société de l’audit »

(Power), du « terrorisme du chiffre » (Trosa et Perret), ou encore des formes exacerbées et

« perverses » que prend en Grande Bretagne la « culture de l’accountability » (O’Neill). Au

sein de ces critiques, l’analyse des dérives quant à l’usage de chiffres et notamment des

indicateurs occupe une place prépondérante. Ces critiques peuvent bien évidemment se

rattacher à une critique de la transparence ou du moins à celle de son usage idéologique435

(Libaert). C’est pourquoi on retrouvera quelques aspects abordés succinctement dans la

première partie (Partie 1, chapitre 2 : bref panorama de la transparence). Cependant, il s’agit

bien d’examiner ici très spécifiquement le rôle des indicateurs et comment ils acquièrent

parfois le statut d’outils de la transparence loin d’un quasi conventionnalisme qui permettrait

de leur donner une place plus modeste permettant des rapports sociaux différents.

A partir de ces lectures, trois thèmes ont été identifiés : l’envahissement des indicateurs dans

la vie institutionnelle et professionnelle de nos sociétés modernes, la perversité dans certains

cas de leurs effets, et enfin les solutions qui sont préconisées par ces approches qui, pour

critiques qu’elles soient, ne rejettent pas l’idée de rendre des comptes.

L’ENVAHISSEMENT

435 Thierry Libaert. La transparence en trompe l’œil. Editions Charles Leopold Meyer. Paris. 2001. (p.47)

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Parmi nos auteurs, O’Neill est sans doute celle qui condamne avec le plus de véhémence

l’envahissement des indicateurs dans la vie institutionnelle et professionnelle, et les effets

délétères d’un phénomène qu’elle décrit de façon particulièrement imagée. Elle s’attache à

réfléchir en philosophe à la notion de confiance436 (son livre a pour titre : « A question of

trust ») et à démontrer, globalement, que la supposée crise de confiance en Grande

Bretagne437 ne trouvera pas sa solution, bien au contraire, dans des pratiques de transparence

et de contrôle toujours plus développées. Elle stigmatise en effet, durant ces deux dernières

décennies une « quête pour une plus grande accountability » (qui) « a pénétré toutes nos vies

comme de grandes gorgées de Heineken 438». (sic). O’Neill critique les dérives de ce qu’elle

nomme une culture de l’accountability dans son pays, dont elle dresse un portrait inquiétant :

Un courant sans fin de nouvelles régulations et législations, memoranda et

instructions, guidance et conseil se déverse dans les institutions du secteur

public. Par exemple, un coup d’œil dans la vaste base de données de

documents sur le site internet du département de la santé fait naître un

mélange de désespoir et d’incrédulité. La planification centralisée a peut

être échoué dans l’Union Soviétique passée, mais elle est bien vivante

dans la Grande Bretagne d’aujourd’hui. La nouvelle culture de

l’accountability vise à un contrôle administratif toujours plus parfait de la

vie professionnelle et institutionnelle439 ».

Cette culture est sous tendue par le développement de technologies de l’information, qui

rendent possible la production de ce flot de données, et, parmi celles ci, internet joue un rôle

déterminant : « Il semble qu’aucune information sur les institutions et les professions ne soit

trop ennuyeuse et trop routinière pour rester non publiée440 ». Nous sommes envahis

d’informations de toutes provenances, il devient toujours plus facile d’obtenir des données de

toutes sortes, et ajoute-t-elle, la « fuite » d’informations est presque toujours marquée de

façon positive, un peu comme si « obtenir (et divulguer) des informations » était d’emblée

perçu comme un élément positif. O’Neill résume ces phénomènes sous les termes d’ouverture

(openess) et de transparence (transparency) : la transparence est ici définie essentiellement

436 O’Neill développe par ailleurs dans ce livre une réflexion très intéressante sur les liens entre l’accountability, la

transparence et la confiance. Ses idées seront développées plus loin, seuls les aspects relatifs à la critique des indicateurs sont repris dans cette partie. 437

Le livre a été édité en 2002. 438

O'Neill. A question of trust. The BBC Reith lectures 2002, Cambridge University Press. (p.45) 439

Ibid. “An unending stream of new legislation and regulation, memoranda and instructions, guidance and advice floods in to public sector institutions. For example a look into the vast data base of documents of the department of health arouses a feeling of despair and disbelief. Central Planning may have failed in the former Soviet Union but it is alive and well in Britain today. The new Accountability culture aims at ever more perfect administrative control of institutional and professional life”. (p.46) 440

Ibid. “It seems that no info about institutions and professions is too boring and too routine to remain unpublished ». (p.47)

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dans son sens littéral de mise en visibilité toujours plus grande d’informations. Or, celles-ci,

assure-t-elle, ne permettent pas d’obtenir la confiance qu’elles sont censées favoriser441.

Ce flot d’informations est censé répondre à une demande toujours plus grande de la part des

citoyens. Les indicateurs sont particulièrement présents dans cette nouvelle culture qui exige

que des comptes soient rendus. Mais O’Neill dénonce surtout l’idée selon laquelle les

indicateurs seraient la meilleure façon d’être accountable et elle ne remet pas en question le

principe lui-même, comme nous le verrons plus loin lorsque seront abordées les « solutions »

proposées par les auteurs. En revanche, elle dénonce clairement des indicateurs « choisis pour

leur facilité de mesure et de contrôle plutôt que parce qu’ils mesurent la qualité de la

performance avec précision 442». Ce qui génère des effets pervers, que l’on abordera dans le

paragraphe suivant.

Le thème de l’envahissement se développe sur un autre mode dans « la société de l’audit » de

Michael Power. Sous titré dans la traduction Française « l’obsession du contrôle », il perd la

nuance du sous-titre original Anglais : « Rituals of verification ». Mais il est vrai que la notion

de contrôle est centrale dans le concept d’auditabilité exposé par l’auteur, qui indique : « La

notion de société de l’audit implique l’idée d’une pathologie de la vérification443 ». Il parle

également d’une explosion de l’audit, et s’intéresse à ce phénomène qui, selon lui, mérite

d’être théorisé notamment quant à ce qu’il révèle de nos sociétés :

« Finalement la façon dont les sociétés demandent aux individus et aux entreprises

de rendre des comptes en dit long sur les valeurs sociales et économiques

fondamentales. (…). L’audit représente un équilibre entre liberté et discipline qui

n’est pas uniquement façonné par le bon sens ou la nécessité économique

objective. Même dans ses techniques les plus terre à terre, il reflète une

constellation d’attitudes sociales complexes et pas toujours cohérentes face au

risque, à la confiance et à la responsabilité »444

.

Ainsi, Power considère que la foi dans l’audit est révélatrice d’une forme d’inquiétude, et

permet de créer une image de contrôle du risque. « L’audit représente un certain type de

scénario d’entreprise dont l’essence dramaturgique est la production de confort445 ».

Power refuse par ailleurs de donner une définition fermée de l’audit, ce qui lui fut reproché

par certains lecteurs. Il s’en défend en expliquant que l’expression société de l’audit s’applique

441 Nous sommes bien sûr ici au cœur de la relation confiance/transparence que nous explorons. Mais pour des

raisons de structure, les idées d’O’Neill concernant cette relation sont abordées ailleurs. (cf. chapitre suivant). Cette partie se restreint à la critique du développement de l’usage des indicateurs et du contrôle externe. 442

Ibid. “The real focus is on performance indicators chosen for ease of measurement and control rather than because they measure quality of performance accurately”. (p.54) 443

Michael Power. La société de l’audit. L’obsession du contrôle ; Entreprise et société. La découverte. 2005. 444

Ibid. (p.268) 445

Ibid. (p.228)

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aux tendances qu’elle révèle, plus qu’à une situation objectivement identifiable. Ainsi, défend-

il, l’audit constitue autant une idée qu’une technique. Bien qu’initialement appliqué aux

aspects financiers, l’audit s’étend à de nombreux domaines. Il devient un label qui donne une

certaine légitimité à des activités, par ailleurs difficiles à définir de façon totalement univoque,

et à séparer d’autres modalités de contrôle : enquête, évaluation, vérification. Power

s’intéresse donc surtout à l’institutionnalisation de ces pratiques, à leur effet sur les

institutions qui doivent se transformer pour devenir auditables : l’auditabilité est en effet un

des concepts essentiels dégagés par l’auteur. Une autre remarque formulée à l’auteur

concerne les sources uniquement Anglo Saxonnes des cas sur lesquels il a bâti sa théorie ;

Power ne rejette pas cette critique mais considère quant à lui que sa théorisation vaut au delà

du pays qui l’a vu naître. Le succès de cet ouvrage et sa large réception penchent

effectivement en faveur de cette idée. Les exemples donnés par O’Neill stigmatisent

également la situation en Grande Bretagne. Cependant, il nous semble en résumé que les

réflexions des deux auteurs valent largement au delà du cas Anglo-Saxon, même si des

nuances sont repérables entre les pays. Ainsi Trosa et Perret analysent la mise en place de la

LOLF en France (la Loi Organique sur les Lois de Finance446) qui s’inscrit dans la lignée du New

Public Management et montrent les tiraillements entre ce dernier et la culture politico

administrative Française : la LOLF doit permettre une meilleure lisibilité, par le Parlement, des

actions de politique publique. En s’appuyant sur cet exemple précis, les auteurs ne traitent pas

de ce qui relève de l’envahissement des indicateurs, mais évoquent en revanche le problème

de l’usage des indicateurs, qui va être maintenant abordé.

LES EFFETS PERVERS

A propos des effets pervers de l’utilisation des indicateurs et du développement de

l’auditabilité, O’Neill est incontestablement plus virulente que les deux autres auteurs

examinés. Son livre sur les ravages de l’accountability à tout prix s’inscrit dans une veine

polémiste, qui établit clairement d’entrée de jeu une visée critique détaillée et illustrée,

menée tambour battant. Power s’inscrit davantage dans une perspective de théorisation de

l’audit. Bien qu’il indique dans une préface à l’édition Française que son livre a été cité comme

référence aussi bien par les détracteurs que par les inconditionnels de l’audit, il dresse un

tableau au minimum critique en montrant que l’audit a des présupposés normatifs qui ne sont

pas explicités dans le discours qui l’accompagne, ou bien que les systèmes d’audit servent à

« produire du confort » plus qu’à produire des critiques permettant de déceler des problèmes.

446 La LOLF est ainsi présentée par les auteurs : «Au lieu d’être agrégées et votées par ministère et par nature

économique et juridique (i.e : par poste), les dépenses seront désormais groupées en missions, programmes et actions, assortis d’objectifs et d’indicateurs de performance ». (…) « Cette loi s’articule à une gestion par programmes, et s’inscrit dans le courant du New Public management. Il s’agit d’identifier, grâce à la notion de programme, des objectifs clairs, des stratégies définies et des moyens de mesurer des résultats concrets, vérifiables et faisant l’objet d’une consultation des citoyens la plus large possible ». Sylvie Trosa et Bernard Perret. Vers une nouvelle gouvernance publique ? La nouvelle loi budgétaire, la culture administrative et les pratiques décisionnelles. ESPRIT. N° 312. Février 2005. (p.66)

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Cependant, il se garde bien d’une condamnation sans appel et propose des nuances très fines.

Ainsi, dit il, l’audit ne s’apparente pas non plus simplement à une « société de méfiance ». « La

société de l’audit n’est qu’une « société de méfiance » qu’en surface. En effet, l’audit exige de

faire confiance et se montre lui même, par nécessité, confiant447 ». L’audit n’est pas non plus à

confondre avec la surveillance : l’audit englobe une forme de surveillance, mais ne s’y réduit

pas.

Les conséquences de l’audit décrites par Power vont en fait de l’exposé de conséquences non

prévues à de véritables effets pervers. Power s’intéresse particulièrement aux conséquences

du point de vue de l’audité. Un des premiers effets est une déformation liée à la portée et au

périmètre mêmes de l’audit : « Ce qui devient officiellement visible aux yeux du public est de

facto validé comme étant important. A l’inverse les activités et les pratiques privées de cette

visibilité ont un problème de légitimité.448 ».

Il identifie en outre deux voies caractéristiques, tout en reconnaissant que cette distinction est

schématique. La dissociation est le processus par lequel les entreprises et les agents

parviennent à isoler l’audit des pratiques centrales : des structures spécialisées sont créées,

mettant à distance le processus de l’audit, et en fait un rite un peu vide, en quelque sorte

externe à l’organisation, qui continue à « vivre sa vie ». La colonisation se situe à l’autre

extrême : « Les valeurs et les pratiques qui rendent l’audit possible pénètrent au cœur de

l’entreprise non seulement parce que le fait de se conformer à de nouvelles exigences demande

de l’énergie et des ressources, mais aussi parce que, à la longue, elles créent de nouvelles

mentalités, de nouvelles incitations, et de nouvelles perceptions de ce qui est important449. ».

Cette pénétration de l’audit peut même créer des dysfonctionnements, allant à l’inverse de ce

qui est souhaité.

O’Neill a une approche moins analytique des effets de l’audit : il est vrai que son fil conducteur

n’est pas, comme Power, de développer une théorie de l’audit. Elle s’intéresse de façon plus

générale à la « culture de l’accountability » dont l’audit ne constitue qu’un des aspects. Avec

Power, elle partage l’idée d’un effet profond sur les institutions de ce qui n’est censé n’être

qu’un « contrôle » externe. O’Neill montre très clairement comment une question technique

(il est difficile d’élaborer des indicateurs mesurant ce que l’on souhaite appréhender du

fonctionnement d’une institution) se transforme en un impact global.

Je pense que beaucoup de professionnels du secteur public trouvent que les

nouvelles exigences sont dommageables pour leur travail réel ; les enseignants

veulent enseigner à leurs élèves, les infirmières prendre soin de leurs patients, les

universitaires conduire leur recherche et enseigner, les officiers de police identifier

447 Op. Cit. (p.229)

448 Ibid. (p.13)

449 Power, M. La société de l’audit. L’obsession du contrôle ; Entreprise et société. La découverte. 2005. (p.184)

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et arrêter ceux dont les activités font du mal aux citoyens, les travailleurs sociaux

aider ceux dont la vie est, pour différentes raisons, ingérable ou très difficile.

Chaque profession a son propre objectif, et cet objectif ne peut se réduire à

l’atteinte de « chiffres cible » en suivant des procédures et des besoins

prescrits450

».

Il existe donc une tension entre la complexité des missions de tout professionnel et l’idée

d’en « mesurer » la performance, et de réduire cette performance à un ensemble déterminé

de « cibles » à atteindre. O’Neill, visiblement agacée par une certain discours technocrate,

stigmatise la « rhétorique de l’amélioration et de l’élévation des standards, des gains

d’efficacité et des meilleures pratiques451 ». Nous avons déjà mentionné sa critique des

indicateurs choisis pour leur commodité et non pour leur capacité à mesurer « précisément »

ce qu’ils sont censés mesurer. Elle y voit une forme d’hypocrisie manifeste : « Même ceux qui

conçoivent les indicateurs savent qu’ils sont au mieux (souligné par elle) des substituts pour les

objectifs réels. Personne, après tout, ne pense sérieusement que le nombre d’examens réussis

est la seule preuve d’un bon enseignement ou que les taux de crimes élucidés sont la seule

preuve d’un bon système policier452 ».

Ce faux semblant lui paraît d’autant plus critiquable que le choix d’indicateurs a in fine, un

effet sur les institutions et les personnes, ce qu’elle résume par : « Les incitations perverses

sont des incitations véritables». (« Perverse incentives are real incentives 453»).

On peut s’arrêter un instant sur ce problème de la mesure et de ses effets car il constitue une

question centrale pour notre propos. Une nuance qui n’est pas que de pure forme apparaît ici

entre O’Neill, et Desrosières, que nous citions en introduction de ce chapitre. Desrosières

introduisait l’idée d’un quasi conventionnalisme : en cela, il partage avec O’Neill l’idée selon

laquelle les concepteurs des indicateurs savent bien que ceux-ci ne sont pas « le réel », et

qu’ils ne tombent pas dans le «réalisme naïf ». Mais pour Desrosières, le fossé entre

l’indicateur et la réalité, est, dit-il, « affirmé et assumé ». O’Neill reproche aux concepteurs des

indicateurs, en premier lieu une certaine paresse intellectuelle : les indicateurs sont choisis

pour leur facilité de mesure. Mais surtout, et de façon plus condamnable, les concepteurs

semblent faire comme si leurs indicateurs mesuraient la réalité, ils développent une

rhétorique à laquelle ils ne croient visiblement pas. Conscients que leurs indicateurs ne sont au

450 ”I think that many public sector professionals find that the new demands damage their real work. Teachers aims

to teach their pupils; nurses to care for their patients; university lecturers to do research, and to teach; police officers to deter and apprehend those whose activities harm the community; social workers to help those whose lives are for various reasons unmanageable or very difficult. Each profession has its proper aim, and this aim is not reducible to meeting set targets following prescribed procedures and requirements”. Notre traduction. O’Neill. Op. Cit. (p.49). 451

Ibid. (p.54) 452

Ibid. « Even those who devise indicators know that they are at very best surrogates for the real objectives. Nobody after all seriously think that numbers of exam passes are the only evidence of good teaching or that crime clear-up rates are the only evidence of good policing. ». (p.55) 453

Ibid. (p.55)

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mieux, que des remplaçants, ils parlent et agissent comme si ceux-ci étaient des mesures

fidèles de la performance des institutions qu’ils contrôlent. Il est fort tentant de dérouler

jusqu’au bout le fil de cette comparaison, et d’opposer à la figure honnête et rigoureuse du

concepteur d’indicateurs chez Desrosières, la figure assez prétentieuse et cynique de son

homologue chez O’Neill. Au-delà du caractère assurément un peu facile de cette remarque,

une question plus importante se dessine : l’usage des indicateurs, au-delà d’un quasi

conventionnalisme partagé, ne prend sens véritablement qu’une fois ancré dans des discours

d’accompagnement et de présentation qui sont au moins aussi fondamentaux que les choix

techniques qui sont retenus. Ce que semble dénoncer à juste titre O’Neill, ce n’est pas tant

l’échec de la mesure des performances des institutions publiques que la prétention à vouloir

restreindre la richesse et la complexité de leurs missions à des chiffres à atteindre, sans

considérer que cette impossibilité soit constitutive de la notion même d’indicateur.

Le thème du caractère conventionnel de l’indicateur est également abordé par Trosa et Perret.

Sous un titre évocateur (« le terrorisme du chiffre454 »), ils rappellent une différence technique

d’importance entre la mesure des réalisations (outputs) et la mesure des résultats (outcomes).

Ainsi, l’erreur initiale des pays anglo-saxons fut de ne retenir que des outputs (par exemple :

des jours de formations délivrés par l’ANPE) sans mettre ceux-ci en relation avec leur impact

social (par exemple : la réduction du taux de chômage). Cependant, il est vrai que la traduction

du résultat d’une politique publique en indicateurs chiffrés est un exercice difficile. Ils

regrettent : « Pour l’heure, les discours sur la LOLF sont trop souvent sous tendus par une

conception simpliste de la culture du résultat. Ne sont pris en compte que les résultats

chiffrables et évaluables « objectivement », c’est-à-dire en laissant une place réduite à

l’interprétation et à l’évaluation objective455 ». Ils exposent en outre un risque qui paraît bien

illustrer le concept de « dissociation » défini par Power : (les fonctionnaires) « rempliront de

façon formelle les indicateurs et obligations de compte rendu qui leur sont imposés et

essaieront de faire les choses qui leur paraissent utiles en sus 456». Les « effets pervers » de

l’indicateur sont quant à eux atteints lorsque la mesure du résultat entraîne de dérives dans

les activités qui sont mesurées. On retrouve bien sûr ici l’accusation d’O’Neill quant aux

« incitations perverses ». A cet égard, Trosa et Perret fournissent l’exemple particulièrement

illustratif de la mise en place d’indicateurs de résultat dans les services de police, qui avait

suscité, non sans raison, l’accusation de pousser les policiers à augmenter le nombre de gardes

à vue pour « faire du chiffre457 ».

454 Trosa, Sylvie et Perret, Bernard. Vers une nouvelle gouvernance publique ? La nouvelle loi budgétaire, la culture

administrative et les pratiques décisionnelles. ESPRIT. N° 312. Février 2005. (p.75) 455

Ibid. (p.75) 456

Ibid. (p.75) 457

Ibid. (p.75)

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LES « SOLUTIONS »

On pourrait s’attendre que la critique analytique de Power de l’explosion de l’audit, ou la

dénonciation des effets pervers de la « culture de l’accountability » chez O’Neill résultent chez

l’un et l’autre en une remise en cause assez radicale du bien fondé de ces pratiques. Leurs

conclusions restent toutefois nuancées et défendent plutôt des ouvertures vers des pratiques

alternatives que l’abandon pur et simple de toute idée de l’accountability et de ses satellites

(contrôle, transparence, audit, usage des indicateurs, etc.).

Ainsi O Neill ne semble pas remettre en question la notion même d’accountability. Ce n’est pas

l’idée d’avoir à « rendre des comptes » qui lui paraît inacceptable mais bien plutôt la façon

dont s’organisent à l’heure actuelle ses modalités. Elle parle ainsi, en résumé, des pratiques

qu’elle décrit de mauvais types « d’accountability » (the wrong sorts of accountability »458), ou

de formes d’accountability qui provoquent des distorsions dans les institutions ainsi contrôlées

(« distorting forms of accountability459 ». Elle explique que celles –ci échouent à produire de la

confiance, argument qui constitue l’armature de son texte, et ce, « non parce que

l’accountability est indésirable ou non nécessaire, mais parce que les méthodes actuellement à

la mode d’accountability sont dommageables pour la confiance plus qu’elles ne réparent la

confiance460 ».

O’Neill dessine très succinctement les bases de ce qu’elle appelle une « accountability

intelligente » (intelligent accounting461). Celle-ci exige d’abord une « bonne gouvernance » qui

laisse des marges de manœuvre (some margins of self-governance462) adaptées aux tâches qui

sont réalisées par les organisations. Elle implique d’abandonner les fantasmes d’un contrôle

total » (fantasies about total control). Les institutions auraient à fournir un compte-rendu (to

give an account), qui ne serait ni complètement standardisé ni empli de détails et d’indicateurs

chiffrés. Elle implique enfin de réintroduire l’idée et la capacité d’un véritable jugement de la

part de ceux qui sont en position de contrôle, et qui devraient avoir suffisamment de « temps

et d’expérience » pour juger les éléments fournis. Ce dernier élément est crucial : O’Neill

réintroduit en effet le rôle d’une autorité à même de lire des éléments et de leur donner sens,

même si elle ne détaille pas plus avant les modalités de cette façon de rendre compte de façon

intelligente.

Trosa et Perret défendent quant à la question des indicateurs des idées similaires : il s’agit là

aussi de donner aux indicateurs une place plus modeste, mais aussi d’insister sur un sens

collectif et sur un accord quant à l’interprétation : « L’idéal serait de ne jamais oublier qu’ils ne

458 Ibid. (p.52)

459 Ibid. (p.59)

460 “But I think it is a vain hope _ not because accountability is undesirable or unnecessary, but because currently

fashionable methods of accountability damage rather than repair trust”. Ibid . (p.57-58) 461

Ibid. (p.57). 462

Ibid. (p.58).

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fournissent que des « indications » au sens propre du terme, qui ne valent rien sans une

interprétation collective et acceptée463 ». On peut comprendre les palliatifs proposés par ces

auteurs ainsi que par O’Neill, comme une invitation à réaffirmer de façon vigoureuse le

conventionnalisme de l’indicateur, là où Desrosières le voit « affirmé et assuré ». Les effets

pervers et de façon plus générale les « pertes de sens » associées à l’usage des indicateurs

reposent notamment sur un glissement de ceux-ci vers un autre statut : ils « deviennent » ce

qu’ils sont censés mesurer.

Power, quant à lui ne formule pas si clairement de recommandations ou de solutions aux

dérives qu’il a constatées. Il est vrai que son ouvrage, davantage théorique, expose avant tout

un diagnostic qui montre comment la notion même d’audit est profondément ancrée dans nos

institutions. Il propose cependant quelques réflexions conclusives. D’abord, explique-t-il, les

décideurs auraient tort de penser qu’il suffit de réduire l’audit. Il faut plutôt « concevoir une

organisation du travail capable d’intégrer la notion de compétence morale et de réglementer

d’une certaine manière ces compétences464 ». Il cite également les recommandations de

Sieber465 (1981) suggérant que l’audit soit amené à s’auto évaluer, (notamment en termes

d’empathie et de compréhension pour l’audité, de capacité à refléter les partis pris culturels,

de capacité à faire participer les audités au processus d’audit, etc. ) mais semble rester pour sa

part très réservé, et s’inquiète d’une « extension ironique de l’audit466 » (on audite l’audit …). Il

préfère en appeler à une forme de réflexivité de l’audit, et au développement de

connaissances empiriques sur les audits : il faudrait ainsi, par exemple, « institutionnaliser les

connaissances sociales pour savoir comment les outils de vérification prétendument neutres

transforment les contextes où ils interviennent ». L’audit deviendrait alors partie prenante d’un

processus d’apprentissage plus large, et pourrait participer à sa propre critique, en fournissant

les bases d’un débat sur l’ensemble des effets induits, il intégrerait ainsi une dimension

réflexive.

L’ACCOUNTABILITY « MALGRE TOUT » ?

On peut juger qu’à l’aune des critiques très argumentées présentées par les auteurs, la remise

en question des processus décrits reste finalement assez limitée, au motif semble-t-il dans l’un

et l’autre cas, que la notion de « rendre compte », d’être accountable a une certaine

légitimité. Ainsi, Power déclare dans la postface de son ouvrage : « L’audit et les pratiques

apparentées ont un caractère inévitable et l’exigence de responsabilité et de transparence à

laquelle ils répondent a quelque chose d’irrésistible. (…) il est peu probable que ce processus

décline ». O’Neill, nous l‘avons vu, après avoir dénoncé la « culture de l’accountability » de

463 Op.cit. (p.75)

464 Ibid. cité par Power. Op. Cit. (p.264)

465 Ibid. Cite par Power, op. Cit. (p.264)

466 Ibid. (p.265)

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façon très vigoureuse, et montré les dérives qu’elle suscite, en appelle à une accountability

« intelligente ».

Elle expose en outre une idée très centrale pour notre propos : en s’en tenant à la fourniture

toujours plus abondante d’informations, cette accountability ne peut restaurer la confiance,

qui dépend d’une dimension toute autre. « La transparence détruit le secret, mais elle peut ne

pas limiter la tromperie et la désinformation délibérée qui sapent les relations de

confiance467 ». La transparence, dans son sens littéral ici, n’a donc pas toujours cet effet

vertueux. La transparence n’est pas le garant de la vérité. Ce qui «garantit » la vérité (ou plus

modestement l’absence de tromperie), c’est, non pas la mise en transparence mais une forme

de sincérité de la part de celui qui fournit les informations. Dans une analyse de la

transparence financière, Canto Sperber s’interrogeait : « la transparence n’implique-t-elle pas,

au-delà du strict respect des procédures, une obligation de sincérité468’ ?

Trosa et Perret insistent eux aussi sur la notion d’accountability qui sous tend une loi telle que

la LOLF. Ils notent à cet égard (comme nous l’avons déjà mentionné dans le bref panorama de

la notion de transparence) : « Le mot inclut des connotations éthico-civiques ; c’est autant une

disposition, un devoir accepté et assumé, qu’une obligation légale469 ». Mais ils notent

également, que cette idée d’avoir à rendre des comptes s’oppose à une culture française plus

encline à faire de la décision politique une affaire personnelle : « L’acceptation du caractère

systémique de l’action ne va pas de soi dans une culture portée à valoriser la clairvoyance de

l’acteur individuel470 ». Cette remarque peut être combinée à une analyse que nous avons déjà

évoquée (partie théorique) de d’Iribarne (« Le modèle français de la vie en société ne pousse

pas au recueil de données factuelles traduisant la qualité des résultats obtenus par chacun. Il

n’incite guère en effet à juger chacun sur la base de pareilles données. Et il s’oppose même à ce

que les supérieurs demandent des comptes trop serrés. Il ne paraît pas vraiment illégitime que

les subordonnés se protègent contre toute « ingérence » de la hiérarchie en entourant leur

activité d’une certaine opacité471 ». Cet ensemble dessinerait peut être un esprit français plus

rétif à « rendre des comptes ». Mais il ne s’agit sans doute que d’une nuance.

Les réflexions que nous venons d’examiner ont pour caractéristique commune de combiner

une analyse souvent critique des processus d’accountability, tels qu’ils se pratiquent désormais

couramment, sans remettre en cause la légitimité profonde qui sous-tend cette demande

d’une forme de transparence. Douglas souligne la centralité de cette notion :

467 « Transparency certainly destroys secrecy: but it may not limit the deception and deliberate misinformation that

undermine relations of trust ». Op.cit. (p.264) 468

Monique Canto Sperber, Les paradoxes de la transparence financière in : le pacte de la transparence. Acteurs et éthique de l’information financière. Ernst et Young. 2002. 469

Ibid. (p.83) 470

Ibid. (p.83) 471

Philippe d’Iribarne. La logique de l’honneur. Seuil 1989. (p.104)

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« L’individu rationnel n’est pas un solipsiste, mais plutôt un zoon politikon, un être dont les

besoins ne sont pas déterminés isolément, mais seulement en société. L’accountability (le fait

d’avoir à rendre des comptes) est inscrite dans sa constitution. L’individu rationnel doit être

conçu comme quelqu’un qui s’attend à être « accountable », qui par conséquence recherche

l’approbation, et qui distribue louanges et réprobation aux autres472 ».

Cette dimension morale avait été évoqué dans au début de ce travail (Le account de

accountability présente un lien avec le « day of account » religieux473). C’est pourquoi, le

constat même de dérives et d’une forme de distorsion des buts initiaux de l’accountability ne

se conclut pas par le rejet pur et simple de cette demande. Au contraire, il s’agit davantage de

considérer que certaines modalités extrêmes d’accountability, telles qu’elles sont dénoncées

par O’Neill, trahiraient plus qu’elles ne serviraient l’idéal qu’elles sont censées servir, alors que

l’accountability reste un idéal.

4. CONCLUSION

Les indicateurs ne sont pas des objets nouveaux (du moins sur le temps court de la modernité),

et ils font partie des instruments politiques classiques, comme le montre l’exemple du PIB

présenté au début de ce chapitre. Ils prennent cependant une place grandissante et

s’articulent aux politiques d’évaluation, d’audit qui pénètrent désormais, comme outils de

management, de nombreux domaines. Ce mouvement se veut porteur d’un ensemble de

visées et de valeurs, parmi lesquelles la transparence tient une bonne place. Le monde du

contrôle de trafic aérien n’échappe pas à ces nouvelles modalités. Mais avec des nuances

d’importance.

Le terrain ethnographique rend compte de la mise en place d’un indicateur de sécurité autour

des années 2003-2004. Mais la situation actuelle semble encore très loin d’un

« envahissement » des indicateurs dont nous avons présenté les dérives et la critique. De

nombreux éléments l’expliquent, le principal étant qu’au sein même de l’administration

Eurocontrol demandeuse de ces indicateurs, la Safety Regulation Commission se montre

prudente quant à la transmission de chiffres à la Performance Regulation Commission; elle est

très vite consciente que les chiffres doivent s’interpréter avec prudence, et souhaite garder la

confiance des safety managers. Les fournisseurs de contrôle aérien doivent actuellement

transmettre un ensemble d’indicateurs à la PRU quant à leur performance474, mais quant à la

472 “The rational individual is not a solipsist, but rather a zoon politikon: a being whose needs are not determined in

isolation, but only in society. Accountability is written into his make-up. The rational individual has to be conceived as one who expects to be held accountable, who therefore seeks approval, and who gives out praise and blame to others”. Mary Douglas. Risk and blame. Routledge, London and New York, 1992. (p. 132) 473

Cf le chapitre : « bref panorama de la transparence ». Barbara Cassin, Vocabulaire européen des philosophies, Paris, Seuil/Le Robert, 2004. 474

Par exemple : capacité, retards, coûts, etc.

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sécurité, on se cantonne pour l’instant à la mesure d’un indicateur de la maturité de la

sécurité, qui consiste essentiellement à mesurer la mise en place des processus de safety

management et non pas la « sécurité » en tant que telle.

Un deuxième aspect nous invite à revenir sur l’opposition que l’on pouvait lire entre deux

figures de la conception des indicateurs. D’un côté, un « quasi conventionnalisme » affirmé et

assumé chez Desrosières (le statut de l’indicateur est alors celui d’une « fiction utile »), et de

l’autre côté, un « réductionnisme volontaire et conscient » de la réalité à un indicateur

dénoncée par O’Neill, (le technocrate prétend mesurer une qualité, tout en sachant bien que

celle-ci ne saurait se réduire à un chiffre ou même à un ensemble de chiffres). Il s’agit peut

être là de l’une des clefs majeures de compréhension des enjeux autour des indicateurs et de

leur usage. Dans le premier cas, ce que l’on cherche à mesurer reste irréductible à ce que l’on

peut en mesurer. Dans le second cas, le concepteur de l’indicateur a également conscience de

cette limite, mais il prétend le contraire. L’opposition est donc davantage dans la posture que

dans l’appréciation rationnelle.

Ce qui apparait comme particulièrement épineux dans la question des indicateurs, nait de cet

écart entre une injonction de transparence, très générale, et très peu pensée tout en étant

marquée d’une symbolique forte, et une mise en œuvre très concrète, souvent réduite à des

mesures assez triviales, faute de réflexion suffisante. C’est cette tension, entre une notion

« molle » (Lequesne) et des chiffres apparemment « durs » qu’il faut penser et mettre à plat.

En abordant maintenant le thème de la confiance, nous tenterons d’enrichir l’analyse de

l’accountability et de mieux comprendre son rôle dans les organisations à risque.

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PARTIE III : LES ORGANISATIONS A

RISQUE ENTRE TRANSPARENCE ET

CONFIANCE

CHAPITRE 8 : LE ROLE DE LA TRANSPARENCE DANS LA CONFIANCE

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1. INTRODUCTION

Dans ce dernier chapitre, nous tenterons de cerner un peu mieux la question de la confiance

dans les relations qu’elle entretient avec la notion de transparence. La confiance apparaît en

effet comme une facette de la transparence, et nous avons commencé à éclaircir leurs liens

dans le chapitre consacré à un bref aperçu théorique au début de cette thèse. Il s’agit donc

maintenant de donner un éclairage supplémentaire au terrain ethnographique grâce à

l’analyse des intrications entre ces deux concepts. Ce sera l’occasion de terminer notre

réflexion sur la transparence dans les organisations à risque en convoquant plus explicitement

le concept de confiance, qui a, il est vrai, « gravité » tout au long de ce travail.

Ce faisant, nous serons amenée à « relire » certaines théorisations de la confiance sous

l’angle de la place qu’elles accordent à la transparence (au sens littéral de mise en visibilité),

de façon plus ou moins explicite. La littérature récente475 quant à la confiance est

particulièrement foisonnante, mais nous garderons le cap fixé sur un objectif précis :

comprendre le rôle de la « transparence » dans la production de confiance, puisque nous

avons vu, notamment, que les demandes de transparence avaient toujours un lien avec la

notion de confiance. Même lorsque la transparence semble n’avoir qu’une visée purement

instrumentale476 (de contrôle par exemple, ce qui est le cas très précisément dans les relations

d’une regulation authority envers un organisme de contrôle de la navigation aérienne), la

notion de confiance joue encore un rôle, ne serait-ce que parce que l’Autorité a de nombreux

présupposés sur l’organisme qu’elle contrôle ; elle a un modèle général de la « performance »

de celui-ci ; de ce fait, elle lui fait plus ou moins confiance quant aux diverses obligations qu’il

est censé remplir (suivi des règles, des procédures, respect des normes, etc.) ; enfin, de façon

plus intangible, elle développe également une vision de la confiance que cette organisation

mérite. Pour le dire en d’autres termes, même lorsque la finalité de la demande de

transparence n’est pas explicitement « une base pour produire de la confiance », même

lorsque sa finalité paraît d’abord strictement instrumentale, la question de la confiance fait

pleinement partie du paysage de la transparence.

2. UNE RELECTURE DE LA CONFIANCE A PARTIR DE LA TRANSPARENCE

Le questionnement qui structure cette relecture des théories de la confiance à partir de la

notion de transparence s’organisera selon plusieurs axes. D’abord, celui que nous avons déjà

évoqué dans le « bref panorama » : la place du cognitif dans la confiance, ce qui recoupe en

475 La littérature philosophique sur le sujet comprend principalement : Locke et son « Second traité du

gouvernement civil, Hobbes et le « Léviathan », Hume et son « Enquête sur les principes de la morale », 476

Jean Denis Bredin évoque la « finalité » de la transparence (cf. chapitre ‘Bref panorama’) et liait la légitimité de la transparence à sa finalité.

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grande partie une question posée en termes plus communs dans cette thèse : quel est le rôle

de la transparence dans la confiance que nous pouvons accorder à une organisation à risque ?

De même, les questions sur la trustworthiness abordées par La Porte seront approfondies. On

se souvient en effet (chapitre 2 de la première partie) que La Porte faisait d’une forme de

transparence « organisée » l’une des conditions de la trustworthiness pour une organisation à

risque. En abordant dans ce chapitre plusieurs conceptions de cette trustworthiness, en

identifiant les désaccords sur ce qu’elle recouvre exactement, nous espérons prolonger et

développer cette idée centrale pour notre propos.

Sur le chemin de cette relecture de quelques théories de la confiance du point de vue du statut

donné à la « transparence », nous avons rencontré cependant quelques obstacles. D’abord, il

existe peu de travaux qui se soient spécifiquement penchés sur la confiance dans les

organisations (que celles-ci soient « à risque » ou non). Les théories de la confiance ne

s’accordent d’ailleurs pas quant à la généralisation possible de cette notion. Certaines théories

défendent l’idée que la confiance possède un substrat commun, qu’elle soit utilisée dans le

cadre des relations entre personnes ou pour définir les sentiments et attitudes que nous avons

envers des institutions ; c’est par exemple ce que soutient Sztompka. D’autres théories

soutiennent au contraire qu’il est fallacieux de généraliser à d’autres situations ce que l’on

peut dire de la confiance interpersonnelle ; cette idée est défendue notamment par Lorenz477,

selon lequel, si la confiance organisationnelle partage avec la confiance interpersonnelle

certaines propriétés formelles communes, elles ne sont pas de la même espèce, et doivent

être abordées distinctement.

Mais surtout, les auteurs n’utilisent pas les mêmes catégories pour appréhender les situations

« autres » que la confiance personnelle. Certains parlent de « confiance institutionnelle » dans

un sens très large qui semble englober tout ce qui n’est pas confiance personnelle. Les travaux

de science politique ont quant à eux une acception plus restreinte de l’institution : il s’agit

essentiellement des institutions étatiques (chez Pettit par exemple). D’autres travaux

entendent l’institution dans un sens plus large, au sens de Weber, comme nous le faisons dans

ce travail. Mais il est alors parfois difficile de comprendre (sauf si des exemples sont fournis) si

ce qui est dit se veut pertinent pour le type d’organisation comme celle que nous étudions ici.

L’organisation « à risque » qui constitue notre terrain d’études présente en outre la

caractéristique majeure d’être composée de systèmes techniques et d’humains. Les systèmes

techniques sont abordés en tant que tels par certains (Giddens, par exemple s’intéresse à la

confiance que nous sommes plus ou moins obligés d’accorder, dans la modernité, à ce qu’il

nomme les « systèmes experts478 »). Mais la question spécifique d’un système qui est à la fois

477 Edward Lorenz, Confiance organisationnelle, intermédiaires et communautés de pratique, in La confiance,

Réseaux, Vol. 19, N° 108, 2001. 478

Giddens les définit dans un sens large : « domaines techniques ou de savoir faire professionnel concernant de vastes secteurs de notre environnement matériel et social »., in Les conséquences de la modernité, L’Harmattan. Paris, 1994. (p.35)

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un système technique et humain n’est pas abordée comme un cas spécifique, et elle est

finalement rarement évoquée dans les exemples sur lesquels s’appuient les auteurs. C’est

donc parfois plutôt en lisant entre les lignes les réflexions qui s’attachent à caractériser ce qui

est spécifique de la confiance dans nos sociétés modernes, que l’on identifie ce qui peut

relever de la confiance que nous plaçons dans les organisations à risque. Ainsi Giddens

souligne, avec le développement de systèmes abstraits, le rôle indispensable d’une confiance

dans des principes impersonnels, aussi bien que dans des « autres » anonymes479.

Cette relecture restera en outre limitée à quelques questions : après avoir présenté la

distinction classique de Luhmann entre trust et confidence, on tentera d’approcher ce qui

différencie ces deux notions du point de vue du rôle dévolu à la connaissance dans l’un et

l’autre cas. Il s’agira ensuite de chercher plus précisément des éléments concernant la

confiance dans les organisations (dont nous venons de voir une des limites). Et enfin, d’étudier

la notion de trustworthiness. Cette notion est en effet convoquée par La Porte pour les

« organisations à risque », et il fait de la transparence une des conditions de la trustworthiness.

Nous étudierons ainsi en quoi les théorisations générales de la trustworthiness, proposées par

Sztompka et Quéré permettent de prolonger la réflexion de La Porte en sociologie des

organisations.

3. TRUST ET CONFIDENCE

La plupart des réflexions relatives à la confiance commencent par souligner son caractère

fondamental, essentiel, indispensable dans notre vie. « Certes l’homme a, en de nombreuses

situations, le choix d’accorder ou non sa confiance à divers égards. Mais, s’il ne faisait pas

confiance de manière courante, il n’arriverait même pas à quitter son lit le matin480 ». Cette

formule de Luhmann a fait florès : peut être sa simplicité, ce dont il n’est pas si coutumier. Elle

résume bien ce que le sens commun nous souffle : il nous est difficile de penser un monde à

vivre sans évoquer du tout cette notion. Cependant, dès que l’on cherche à saisir ce que

recouvre exactement la notion de confiance, on entrevoit la complexité du phénomène, qui

suscite de nombreux débats en sociologie et en sciences politiques notamment, qu’il s’agisse

de le définir, d’en identifier les sources, ou encore d’en préciser les fonctions.

Une première clarification conceptuelle est proposée par Luhmann, qui opère une distinction

devenue classique entre trust et confidence. Selon lui, la confiance assurée481 (confidence) est

de l’ordre général des attentes que nous avons vis-à-vis du monde qui nous entoure. « Vous ne

479 Anthony Giddens. Living in a post traditional society. Reflexive modernization. Ulrich Beck, Anthony Giddens,

Scott Lash. Polity Press. 1994. « With the development of abstract systems, trust in impersonnal principles as well as in anonymous others, becomes indispensable to social existence ». 480

Niklas Luhmann, La confiance, un mécanisme de réduction de la complexité sociale, Economica, 2006. (p.1) 481

La traduction de « confiance décidée » pour trust et de « confiance assurée » pour confidence est notamment proposée par Louis Quéré, in Albert Ogien et Louis Quéré (dir.), Les moments de la confiance.

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pouvez pas vivre sans former des attentes par rapport aux événements contingents, et vous

devez, plus ou moins, ne pas tenir compte de la possibilité quelles soient déçues482 ». Ainsi,

continue-t-il, nous avons des attentes quant à de nombreux événements contingents, dont

nous pouvons plus ou moins tenir compte. Mais nous ne sommes pas dans une logique

d’alternatives, de choix à faire. En effet, « L’alternative est de vivre dans un état d’incertitude

permanente et de renoncer à vos attentes sans avoir rien d’autre à mettre à leur place483 ». La

confiance décidée (trust), quant à elle, est davantage de l’ordre de l’engagement. Elle est liée

au risque : nous pouvons refuser de prendre un risque, mais nous renonçons alors aux

avantages associés à cette prise de risque. Lorsque nous pouvons choisir une action en

préférence à d’autres, nous sommes dans une situation de confiance décidée.

Le même « objet » peut ainsi être investi de confiance assurée ou décidée. Ainsi, explique

Luhmann, notre confiance dans la monnaie est une confiance assurée (confidence) car la

monnaie est une composante de notre vie quotidienne. Mais épargner et investir dépendent

d’un autre type de confiance, la confiance décidée (trust).

Enfin, ajoute Luhmann, puisque la notion de risque est relativement récente, (le mot ne s’est

répandu dans les langues européennes qu’après l’invention de l’imprimerie), la distinction

entre les deux types de confiance peut se concevoir comme le résultat d’un développement

social et culturel. La notion de risque est en effet liée à l’idée que notre conduite a un impact

sur le futur : il remplace l’ancienne fortuna. Ainsi, explique l’auteur, le jugement dernier,

initialement vu comme un événement arrivant par surprise, est devenu ensuite le résultat

prévisible d’une conduite risquée. Le risque est en outre lié à l’action : il n’émerge que comme

composante d’une décision et d’une action. C’est pourquoi la confiance décidée (trust) est

particulièrement liée à la modernité, à travers la notion de risque, découlant d’actions

humaines. Cependant les « grands systèmes fonctionnels » qui sont emblématiques de notre

vie actuelle ont besoin à la fois de confiance assurée et de confiance décidée : « Un système,

qu’il soit économique, légal ou politique, requiert la confiance décidée comme condition input.

Sans cette confiance il ne peut pas stimuler des activités de soutien (“supportive actions”) dans

des situations d’incertitude ou de risque. En même temps, les propriétés structurales et

opérationnelles d’un tel système peuvent éroder la confiance assurée et par là détruire une des

conditions essentielles de la confiance décidée484 ».

Cette différenciation entre trust et confidence a été largement reprise et commentée. Elle a

aussi fait l’objet de certaines critiques. Par exemple, Quéré fait remarquer que la « prise de

risque » peut n’apparaître que rétrospectivement : au moment où j’ai fait confiance, je n’ai pas

482 Niklas Luhmann. Confiance et familiarité. Problèmes et alternatives, in Albert Ogien et Louis Quéré (dir.), Les

moments de la confiance. (p.12) 483

Ibid. (p.13) 484

Niklas Luhmann, Confiance et familiarité, Problèmes et alternatives, in Albert Ogien et Louis Quéré (dir.), Les moments de la confiance. (p.20)

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eu l’impression d’avoir des alternatives. Par conséquent, « le discours sur le risque est (donc)

souvent un discours qui consiste à définir les conditions de l’action telle que les fait apparaître

un regard rétrospectif485 ». La frontière entre trust et confidence est peut être plus difficile à

tracer qu’il n’y paraît en suivant Luhmann,

Si l’on se « risque » à regarder ces deux notions sous l’angle proposé dans ce travail, celui de la

transparence, on peut soulever la question suivante : le rôle du savoir, ou en termes plus

techniques, la place du cognitif est-elle différente selon que l’on parle de trust et de

confidence ? Si l’on reprend l’idée maîtresse de Simmel quant au statut intermédiaire de la

confiance « entre savoir et non savoir », il semble que l’on soit bien dans la confiance au sens

de trust. Les critères définis par Luhmann (engagement, choix entre plusieurs alternatives,

situation évitable,…) se retrouvent dans la description de Simmel : il s’agit d’agir, sur la base

d’informations incomplètes. Les illustrations fournies par Simmel relèvent bien de situations

de prises de risque classiques, dans des relations interpersonnelles codifiées : faire du

commerce, s’associer entre pairs par exemple. On se souvient également que Simmel assignait

à la « culture » le soin de régler la question de la « juste quantité » de savoir nécessaire pour

faire confiance, juste quantité qui dépendait de l’ « enjeu » de la confiance dans chaque cas486.

Le statut du savoir apparaît sensiblement différent dans la confidence. Certes, les attentes, qui

structurent cette forme de confiance assurée peuvent être considérées comme une forme de

connaissance, mais il s’agit d’un savoir largement inconscient, qui ne devient conscient que

dans les cas où nos attentes ont, justement, été trompées.

Si l’on prend un exemple dans une organisation « à risque », la combinaison des deux types de

confiance montre la difficulté à appréhender les aspects cognitifs de la confiance. Prendre un

avion parait à première vue pour la majorité des personnes un acte de confiance au sens de

trust : on peut ne pas prendre l’avion, en renonçant aux avantages associés, la rapidité du

voyage notamment. L’étape suivante, le choix de la compagnie aérienne avec laquelle on

voyage, est encore un acte de confiance décidée. Par exemple : prendre une compagnie low

cost plutôt qu’une grande compagnie nationale. Certaines personnes considèrent qu’elles

prennent un risque en choisissant une compagnie low cost, mais si la différence de prix est

importante, elles peuvent décider de prendre ce risque, parce qu’il leur paraît très faible, très

intangible, alors que l’économie d’argent réalisée peut se révéler, quant à elle, très concrète et

immédiate. Mais ces actes de trust ont pour toile de fond une confiance plus diffuse dans le

système aéronautique tout entier : pour la plupart des personnes, prendre l’avion n’est pas un

acte risqué, qui peut être évité. Qu’un avion puisse décoller et arriver à bon port fait partie des

« attentes généralisées » que nous avons vis-à-vis du monde, attentes qui ne sont pas

485 Louis Quéré, Structure cognitive et normative de la confiance, in La confiance, Réseaux, Vol. 19, N° 108, 2001.

(p.139) 486

Cf partie 1, chapitre 2, bref panorama de la transparence, pour la présentation détaillée des idées de Simmel.

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conscientes, qui font partie de la « foi tranquille » que nous avons dans le monde. On

reviendra plus loin sur cet exemple.

4. QUELLE PLACE POUR LE « COGNITIF » ?

THEORIES COGNITIVES OU MORALES

Comme nous l’avions évoqué dans le chapitre consacré à une brève revue de la notion de

transparence, une des questions transverses des théories de la confiance concerne la place

accordée au savoir, à l’information. En d’autres termes, la part accordée à ce qu’on peut

appeler une forme de « transparence » est plus ou moins importante et centrale selon les

théories de la confiance examinées. Il s’agit de l’une des questions structurantes que l’on peut

poser aux théories de la confiance. Rappelons la phrase de Simmel sur ce sujet : « Dans la

mesure où elle (la confiance) est une hypothèse sur une conduite future, assez sûre pour qu’on

fonde sur elle l’action pratique, la confiance est aussi un état intermédiaire entre le savoir et

le non savoir. Celui qui sait tout n’a pas besoin de faire confiance, celui qui ne sait rien ne peut

raisonnablement même pas faire confiance ».

Simmel insiste sur le caractère à la fois nécessaire et limité du savoir. Quéré discute de cette

place du savoir nécessaire à l’élaboration de la confiance en repartant de la formule de

Simmel : si la confiance n’a pas sa place là où il y a « transparence complète de la situation du

point de vue cognitif », il faut cependant un minimum de savoir pour que la confiance

s’établisse. Le savoir peut être directement lié à la personne, ou être lié à un savoir général sur

un type ou catégorie de personne, ce qu’Offe nomme « connaissance catégorielle487 ». Quéré

conclut ainsi :

« Que le geste de confiance repose sur des opérations cognitives ou se fonde sur des attitudes

épistémiques et sur des connaissances, cela ne fait pas l’ombre d’un doute. Mais il n’est pas lui-

même de nature cognitive ; il est plutôt de l’ordre du choix d’un type de relation, de la

modulation de l’engagement, ou de l’implication488 ».

Pour Quéré, la confiance n’est donc pas d’ordre cognitif même si elle repose sur du cognitif.

Elle est de l’ordre de l’engagement, et elle comporte un aspect moral. Quéré s’intéresse à ce

que Simmel appelle le « moment autre489 » (les images, dit-il, sont celles du pari, du saut, de la

foi), c’est un moment autre que cognitif, autre que lié à un « savoir inductif atténué ». C’est

487 Klaus Offe, How can we trust our fellow citizens, in Mark E. Warren (ed.), Democracy and trust, Cambridge,

Cambridge University Press. Cité par Louis Quéré, Structure cognitive et normative de la confiance, in La confiance, Réseaux, Vol. 19. N° 108. 2001. 488

Louis Quéré, La structure cognitive et normative de la confiance, in La confiance, Réseaux, Vol. 19, N° 108. 2001. (p.136) 489

Louis Quéré, Confiance et Engagement, in Albert Ogien et Louis Quéré (dir.), Les moments de la confiance. Connaissance, affects, et engagements, Economica, 2006. (p.117)

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dans sa « Philosophie de l’argent » que Simmel revient sur cet aspect de la confiance

radicalement différent du savoir :

« Selon une excellente tournure, pleine de profondeur, on “croit en

quelqu’un” sans même ajouter ou même penser clairement ce que l’on

croit en vérité à son sujet. C’est précisément le sentiment qu’entre notre

idée d’un être et cet être lui-même existent d’emblée une connexion, une

unité, une certaine consistance de la représentation que l’on a de lui : le

moi s’abandonne en toute sécurité, sans résistance à cette représentation

se développant à partir de raisons invocables, qui cependant ne la

constituent pas490».

Nous reviendrons plus loin sur ce « moment autre » de la confiance. Restons un temps encore

sur le « moment cognitif » ou le « moment transparence » si l’on veut, pour explorer un peu

mieux cet aspect de la question.

LA «JUSTE QUANTITE » DE TRANSPARENCE POUR LA CONFIANCE

LES SOURCES DE LA CONFIANCE

Rappelons ce qui avait été amorcé dans l’introduction théorique de ce travail : Simmel souligne

d’emblée la difficulté à définir la « quantité de savoir » nécessaire ainsi que le type de savoir

nécessaire pour faire confiance à une personne. Ce quantum de savoir, poursuit-il, a été défini

« par la culture ». Il évoque, dans nos sociétés modernes le rôle des « traditions et les

institutions, le pouvoir de l’opinion publique et les positions tellement circonscrites qu’elles

préjugent inéluctablement de l’individu ». Simmel établit leur importance, mais aussi leur

limite lorsque les « enjeux » de la transparence sont plus importants : dans ce cas, il faut en

savoir davantage. Mais tout ceci est développé par Simmel dans le cadre de la confiance

interpersonnelle. Je peux chercher à apprendre davantage sur une personne si, par exemple, je

veux m’associer à celle-ci pour affaires, sans pour autant me montrer trop inquisiteur : une

certaine discrétion est également de mise. La confiance dans les institutions, si elle est citée,

est une sorte de « donnée d’entrée » chez Simmel, elle est un facteur explicatif qui n’est pas

davantage creusé.

Les théories qui s’intéressent de façon plus spécifique à la confiance dans les organisations

développent essentiellement des dimensions cognitives. On fait confiance à une organisation

comme DHL explique par exemple Lorenz, parce qu’on a une certaine visibilité sur ce qu’elle

fait (sa communication externe), et parce que nous savons qu’elle a mis en place des

mécanismes institutionnalisés de contrôle, de qualité (les normes ISO par exemple). Cette

490 Georg Simmel, Philosophie de l’argent, PUF, 1999. (p.197)

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confiance est cependant selon Lorenz, assez fragile et doit être complétée par des expériences

réussies (par exemple, jusqu’à présent je n’ai pas été déçu par l’entreprise). Ainsi, Lorenz

conclut : « pour cette raison il me semble que dans la majorité des cas la confiance qu’un

individu place dans une grande organisation ne se basera sur rien de plus qu’une extrapolation

à partir de ce qui a été observé dans son comportement passé491 ».

De façon assez similaire, Sztompka défend l’idée d’une confiance qui repose sur un savoir,

mais selon lui, la confiance envers un système est dérivée de la confiance personnelle.

Ecoutons-le à propos, justement, d’une compagnie aérienne :

« Par exemple quand je fais confiance à la Lufthansa et que je décide de prendre un vol

Lufthansa pour aller à Tokyo, cela implique que je fasse confiance à leurs pilotes, au personnel

navigant commercial, au personnel au sol, aux techniciens, aux contrôleurs, superviseurs, etc.

Je n’ai pas besoin de les rencontrer tous pour en avoir une certaine image, bâtie à partir de

plusieurs sources (y compris leurs plaquettes commerciales attrayantes, les stéréotypes sur la

précision et l’efficacité allemandes, et les expériences de mes amis, etc.)492 »

Pour Sztompka, avoir confiance dans la Lufthansa revient essentiellement à avoir confiance

dans les êtres humains qui travaillent au sein de cette compagnie aérienne. Il marque à cet

égard son désaccord avec d’autres sociologues (par exemple Lorenz, ou encore Seligman), qui

défendent l’existence d’une différence de nature entre confiance personnelle et

impersonnelle. Plus précisément, Sztompka conçoit la confiance interpersonnelle comme

s’élargissant, depuis la confiance que nous éprouvons envers nos proches, à celle que nous

éprouvons pour nos connaissances (voisins, collègues, etc.), puis envers ceux que nous

connaissons grâce aux média (célébrités, hommes politiques, Sztompka parle ici d’une

confiance personnelle virtuelle, une virtual personnal trust), puis enfin envers ceux que nous

ne rencontrons pas directement, et qui ne constituent une classe que de façon construite,

dans notre imagination : nos compatriotes, notre génération, ceux qui exercent la même

profession que nous. Viennent enfin la confiance envers les rôles sociaux (certains, comme le

médecin par exemple, inspirant a priori la confiance), les groupes sociaux, et les institutions :

école, armée, parlement, gouvernement. Sztompka cite en dernier lieu les systèmes

techniques : télécommunications, systèmes de contrôle de trafic aérien (!), marchés financiers,

etc. Il remarque que ces derniers fonctionnent de façon « opaque » et « énigmatique » pour

l’homme de la rue. Sztompka identifie de nombreuses formes de confiance ; parmi celles-ci, la

confiance entre personnes « face-à-face » présente une forme singulière. Il conclut cependant

491 Edward Lorenz, Confiance interorganisationnelle, intermédiaire, et communautés de pratique, in La confiance,

Réseaux, Vol. 19, N° 108, 2001. (p.75) 492

« For example, when I trust Lufthansa and decide to fly them to Tokyo, it implies that I trust their pilots, the cabin crew, the ground personnel, technicians, controllers, supervisors, and so forth. I don’t need to meet all of them to have some image of them, drawn from various sources (including their suggestive commercials, stereotypes of german precision, and efficiency, references from friends, etc) ». Notre traduction. P. Sztompka, Trust, a sociological theory, Cambridge university press, 2006. (p.42).

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que ces différentes formes sont sous-tendues par la même logique, et « le plus important est

que au-delà de toutes se dessine la forme primordiale de confiance : dans les gens et dans leurs

actions493 ».

Sztompka souligne donc le rôle de la confiance personnelle dans la confiance que nous

accordons aux organisations, tout en réaffirmant le caractère essentiellement cognitif de cette

confiance, dont il énumère, dans l’exemple cité de la compagnie aérienne Lufthansa, les

différentes sources de connaissance, sans les hiérarchiser davantage. Ces savoirs, on l’a vu,

vont des stéréotypes à des connaissances plus directes (le témoignage d’amis) en passant par

les produits de communication, qui, pour être qualifiés d’attrayants n’en sont pas moins

considérés comme une forme de savoir qui participe à l’image que nous nous construisons.

C’est pourquoi on ne comprend pas très bien quel est le rôle exact joué par des connaissances

aux statuts si disparates, si variables a priori quant à leur fiabilité : les plaquettes commerciales

attrayantes ne sont-elles pas de l’ordre de la banale manipulation publicitaire ? Les

témoignages d’amis sont éminemment ponctuels, etc. Ces éléments paraissent donc se

rapprocher davantage d’une image globale que nous nous construisons, y compris sur la base

de stéréotypes, que d’une approche véritablement rationnelle au sens que Simmel paraît

donner à l’idée de « quantum » d’informations nécessaires.

AU-DELA DES ATTENTES DE ROLES

Seligman reste dans une veine similaire : la confiance dans un système abstrait est bien in fine

confiance dans des personnes. Mais il affine sa définition de la confiance, et introduit pour ce

faire la notion de « limite du système494 ». Les limites de notre confiance sont, selon lui, liées

aux limites du savoir que nous pouvons développer quant au comportement de l’autre. Il s’agit

d’un phénomène particulièrement moderne. Ainsi, une société dans laquelle le niveau de

prédictibilité du comportement d’autrui est élevé et au sein de laquelle la variabilité du

comportement est faible, on obtiendra un niveau élevé de confiance assurée. En revanche, ce

qui est « en dehors » sera considéré comme « inconnu et dangereux ». Dans une société

moderne, la notion de personne est à la base du contrat, on voit alors le « triomphe d’individus

non connaissables et autonomes parmi lesquels une confiance décidée peut exister495 ». La

dissolution de liens locaux, territoriaux et primordiaux vont de pair avec l’avènement d’une

« confiance généralisée » (« generalized trust496 ») envers des anonymes.

La notion de rôle est par conséquent centrale pour Seligman. La confiance au sens de « trust »

intervient en effet lorsque nous ne pouvons plus être sûrs que les rôles qui sont assignés

493 « Most importantly behind all of them looms the primordial form of trust - in people, and their actions ». Ibid.

(p.43) 494

Adam B. Seligman, The problem of Trust, Princeton University press, 1995. 495

Adam B. Seligman, Compléxité du rôle, in La confiance, Réseaux, Vol. 19, N° 108, 2001. (p.44) 496

Ibid. (p.44)

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permettent de prédire le comportement d’autrui. La confiance joue « dans les interstices

laissés, dans cette région où les rôles sont ouverts à la négociation et à l’interprétation », ou en

autres termes « au delà du cadre mutuel des attentes de conduite de rôle497. La confiance

comprend donc « une sorte de croyance dans la bonne volonté de l’autre, étant donné l’opacité

des calculs et des intentions des autres498 ». L’opacité réside justement dans ce qui est au-delà

de ce qui est rempli par les attentes de rôle (dans les interstices laissés). En effet, ce qui est à

l’intérieur des attentes du rôle relève de la confidence et non de la trust. Avoir confiance en

quelqu’un ne peut se réduire à s’attendre à ce qu’il remplisse les attentes liées à son rôle.

Ainsi, selon Seligman, la vision répandue de sociétés prémodernes, basées sur la familiarité, et

une confiance interpersonnelle basée sur des liens de connaissance personnelle, pêche par

naïveté. Il ne s’agit, selon lui, de rien d’autre que d’une confiance assurée (confidence) dans

« des attentes de rôle bien réglés et lourdement sanctionnées499 »

DE NOUVELLES FORMES DE CONFIANCE ?

Giddens va encore plus loin dans l’idée de nouvelles formes de confiance liées à la modernité.

Il souligne le paradoxe d’une société où nous sommes obligés de placer une très grande

confiance envers des personnes anonymes :

« La confiance dans une multiplicité de systèmes abstraits est une composante

nécessaire de la vie quotidienne aujourd’hui, que ceci soit ou non reconnu par les

individus concernés. Les systèmes traditionnels de confiance étaient basés sur des

face-à-face. Parce qu’il avait un accès particulier aux aspects ésotériques de la

tradition, le gardien incarnait la tradition. Les caractéristiques désenchâssées des

systèmes abstraits impliquent des interactions constantes avec des “autres

absents”- des gens que l’on ne voit ou ne rencontre jamais mais dont les actions

affectent directement des aspects de notre vie500

».

Il s’accorde avec Beck quant à l’émergence d’une « société du risque » qui unifie de manière

négative la modernité « tardive ». Mais celle-ci ne se réduit pas à la génération de risques

communs. « Cette société, néanmoins, n’est pas seulement une “société du risque”. Elle est une

497 « beyond the mutual frame of expectations of role behaviour ». Adam B. Seligman, The problem of Trust,

Princeton University press, 1995. (p.28) 498

« Some sort of belief in the good will of the other, given the opaqueness of other’s intentions and calculations ». Ibid. (p.28) 499

Ibid. (p.29) 500

« Trust in a multiplicity of abstract systems is a necessary part of everyday life today, wether or not this is consciously aknowledged by the individuals concerned. Traditionnal systems of trust were nearly always based on facework; because of having special access to the esoteric qualities of tradition, the guardian was tradition made flesh. The disembedded characteristics of abstract systems mean constant interaction with “absent others” – people one never sees or meets but whose actions directly affect features of one’s own life ». Notre traduction. Anthony Giddens, in Ulrich Beck, Anthony Giddens, Scott Lash, Living in a post traditionnal society. Reflexive modernization, Polity Press, 1994. (p.89)

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société dans laquelle les mécanismes de confiance changent, d’une façon importante et

intéressante. Ce que l’on peut appeler “confiance active” devient de plus en plus important

quant à la façon dont les relations sociales post-traditionnelles émergent501 ».

La confiance active est selon Giddens une confiance qui doit être « énergiquement traitée » et

« soutenue ». Les types de liens changent. L’individualisme n’est pas l’égoïsme, et les nouveaux

types de solidarité remettent en question les dichotomies traditionnelles : solidarité organique

ou mécanique, communauté (Gemeinshaft) versus société (Gesellshaft). Du point de vue

personnel, « la confiance active est “équipée” par l’intégrité de l’autre502 ». Cette intégrité ne

peut plus être garantie par la position sociale de l’autre.

Dans les contextes organisationnels plus larges, la confiance active dépend d’une « plus grande

ouverture institutionnelle » (« more institutionnal opening out »), tout ceci sur un fond de

« réflexivité institutionnelle » (institutionnal reflexivity). Nous n’avons « pas d’autre choix que

de faire des choix503 », et ceci dans un monde où la perception des connaissances expertes a

changé, elles sont davantage questionnées, et plus nous avons conscience des disputes qui

divisent ces autorités expertes, plus les mécanismes de confiance active prolifèrent.

Giddens ne définit pas précisément ce qu’il appelle « confiance active » : il en décrit

l’émergence en décrivant surtout le contexte de son apparition. Il propose la description d’un

type de confiance inhérent à la « modernité tardive », qui semble être une sorte de

radicalisation de la trust décrite par Luhmann. Il nous semble en effet que l’on peut

comprendre cette « confiance active » comme allant dans le sens de : davantage de prise de

risque consciente, davantage d’engagement (de « saut » de « pari » dirait Simmel), et

finalement, davantage de perplexité quant aux connaissances, qui sont désormais, même et

surtout lorsqu’elles sont expertes, questionnées. Le statut de la connaissance dans cette

analyse de Giddens semble donc très complexe : celle-ci est indispensable mais elle ne

constitue plus non plus une base stable pour bâtir la confiance. Elle ne permet pas de réduire

la part non cognitive de la confiance, qui est finalement toujours plus essentielle : Giddens

rejoint Seligman lorsqu’il insiste sur l’intégrité de l’autre, dont nous sommes toujours plus

dépendants, et dont la conduite est moins que jamais strictement déterminée par le rôle

(versus la « position sociale » chez Giddens).

Si le statut de la connaissance dans cette confiance active est difficile à appréhender, on peut

toutefois tenter de la circonscrire en identifiant ce qu’elle n’est pas : Giddens ne parle pas des

croyances, ou d’attentes généralisées, qui remplaceraient les aspects plus rationnels de la

connaissance. Il évoque bien sûr son concept central de « réflexivité » : mais il s’agit moins

501 « This society, nevertheless, is not only a “risk society”. It is one where mecanisms of trust shift - in interesting and

important ways. What can be called active trust becomes increasingly significant to the degree to which post-traditionnal social relations emerge ». Notre traduction. Ibid. (p.186) 502

Ibid. (p.187) 503

« We have no choice but to make choices ». Anthony Giddens, Ibid. (p.17)

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chez lui d’une forme de connaissance particulière que d’une modalité d’intégration toujours

plus forte des connaissances produites par une société dans les conduites des personnes. A

défaut de pouvoir appréhender la spécificité des aspects cognitifs dans la confiance chez

Giddens, il faut sans doute retenir plutôt, en premier lieu, le statut ambigu de cette

connaissance : ceci nous empêche de répondre simplement à la question de la « quantité » de

transparence nécessaire qui avait été laissée ouverte par Simmel. Mais la notion de confiance

active permet cependant de réaffirmer le caractère central de la confiance dans la modernité

et de montrer son évolution.

LA MODERNITE ET LA CONNAISSANCE

Il se trouve finalement peu de réflexions quant à la place exacte du savoir dans la confiance,

dès lors que l’on s’intéresse plus précisément à la confiance dans les organisations. Il semble

que peu de travaux se soient spécifiquement intéressés à un fait organisationnel, qui ne se

rabattrait pas seulement sur la confiance interpersonnelle, ou qui ne se rattacherait pas aux

généralités sur la confiance institutionnelle, qui se réfère majoritairement dans ses exemples

aux instances étatiques.

C’est dans le cadre d’analyses sur la confiance interpersonnelle que Simmel faisait un lien très

explicite entre la « quantité » de connaissances nécessaires pour faire confiance et

l’importance des enjeux. Pour certains, la confiance dans les organisations peut se comprendre

comme confiance interpersonnelle. Toutefois, la modernité rend peut être plus difficile la

solution « cognitive ». Les auteurs actuels, dans des registres différents, insistent en effet sur

le caractère de plus en plus anonyme de ces « autres » : les « autres anonymes » (Giddens) ou

des « inconnus non connaissables et autonomes » (Seligman). Une certaine forme de

vulnérabilité, de « dépendance quant à la bonne volonté de l’autre » se combinent à des

« systèmes abstraits de plus en plus opaques » : on peut comprendre dans ce contexte

l’émergence de la notion de trustworthiness dans les théorisations de la confiance. C’est vers

cette notion que nous nous tournons maintenant.

5. MERITER LA CONFIANCE : LA TRUSTWORTHINESS

La Porte, nous l’avons vu dans le chapitre consacré à la transparence dans les organisations à

risque, faisait d’une forme de transparence la condition de la trustworthiness d’une

organisation. Il approfondissait cependant davantage les conditions qui permettent de mériter

la confiance, que la nature même de cette notion. Nous prendrons appui dans ce qui suit sur

deux théorisations récentes de la notion de trustworthiness que nous discuterons

successivement du point de vue des questions liées à la confiance spécifiques des

organisations à risque.

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TRUSTWORTHINESS PRIMAIRE ET DERIVEE

Sztompka504 propose une théorie proprement sociologique de la confiance, et distingue deux

catégories de trustworthiness : primaire et dérivée. La trustworthiness primaire se réfère aux

traits qui sont « possédés » par ce à quoi nous faisons confiance, la trustworthiness dérivée se

réfère quant à elle au contexte, aux règles suivies, et aux diverses contraintes et influences

externes à cet objet.

La trustworthiness primaire, continue Sztompka, a trois bases : la réputation, la performance

et l’apparence. La réputation signifie simplement « l’enregistrement des actes passés505 ». Au

delà de cette histoire, de cet enregistrement de ce qui s’est passé, l’auteur souligne le rôle

d’une « meta-caractéristique » : une certaine stabilité de la conduite au cours du temps. La

réputation peut être évaluée directement (notre propre mémoire, observation, sur les

personnes et les institutions que nous fréquentons) mais la plupart du temps nous n’avons pas

de connaissance directe, et nous nous fions à d’autres types de réputation, que l’on peut dire

encapsulés : les diplômes, les prix, les licences professionnelles, qui sont basés sur une

confiance que nous accordons à ceux qui ont attribué ces « qualifications ». Si la réputation est

essentiellement tournée vers un examen du passé, la performance concerne quant à elle les

« actes présents ». Elle est par nature moins fiable, puisqu’il manque cette perspective

historique que l’auteur juge essentielle. Enfin, l’apparence et le comportement sont le

troisième aspect de cette trustworthiness primaire. Ces aspects sont cruciaux pour la confiance

que nous accordons aux personnes, sur la base notamment que nous aurons tendance à faire

confiance davantage aux personnes qui nous ressemblent. Peut-être, selon Hardin,

« simplement parce que nous sommes meilleurs pour prédire le comportement de ceux qui

nous ressemblent le plus506 ». Evidemment, le « comportement » des institutions n’est pas

saisissable directement. Sztompka considère que nous les jugeons à travers leurs agents,

employés, qui représentent, donnent une image de l’institution à laquelle ils appartiennent, et

à travers leurs bureaux, qui doivent aussi « donner une image », si possible flatteuse et inspirer

la confiance : la manipulation n’est donc jamais loin de ces aspects qui donnent à voir.

Cependant, Szompka reconnaît que dans de nombreux cas, il est difficile d’évaluer la

trustworthiness : les « gens ordinaires » peuvent difficilement évaluer la trustworthiness de

professionnels tels que les divers experts et spécialistes ; le rôle d’autorités « auxquelles on fait

confiance » (« trusted authorities ») ou la présence d’agences de contrôle sont alors

indispensables. L’auteur conclut enfin qu’il faut toujours plus de compétence pour estimer la

504 P. Sztompka, Trust, a sociological theory, Cambridge university press, 2006.

505 « Reputation simply means the record of past deeds ». Ibid. (p.71)

506 « We are merely better at predicting the behavior of those most like ourselves ». Hardin, cité par P. Sztompka,

Trust, a sociological theory. Cambridge university press, 2006. (p.80)

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trustworthiness d’objets sociaux encore plus abstraits : banques, systèmes techniques,

gouvernements, etc.

Ces dimensions « primaires » de la trustworthiness nous paraissent assez classiques. En fait,

une large partie des exemples donnés au début par l’auteur pour illustrer les sources de la

trustworthiness se réfèrent à des situations de confiance interpersonnelle. Lorsqu’il s’agit de la

confiance envers des professionnels, ou des institutions ou des systèmes sociaux abstraits

(abstract social systems), Szompka évoque l’existence des institutions intermédiaires, qui les

contrôlent, littéralement d’ « autorités auxquelles on fait confiance507 », auxquelles nous nous

référons pour accorder notre confiance à ces systèmes abstraits. Mais nous restons alors un

peu sur notre faim quant à ce qui explique comment ces dernières peuvent nous inspirer

confiance.

Il s’agit en outre, de toute évidence, d’une vision largement cognitive de la confiance : les

dimensions de connaissance, de savoir, tout ce que nous pouvons rendre tangible, sont

primordiales. Sztompka conclut d’ailleurs : « Tous les trois - réputation, performance et

apparence - demandent d’acquérir des connaissances, d’acquérir de l’information sur notre

cible de confiance potentielle508 ». Traduits dans les termes de notre propos, il est clair qu’une

forme de transparence, au sens littéral de mise en visibilité, joue selon l’auteur un rôle

essentiel dans la construction de la confiance. Le propos est cependant nuancé par la notion

de familiarité. Celle-ci semble jouer parfois le rôle d’une variable médiatrice : en d’autres

termes, ce n’est pas directement la transparence qui génère la confiance. Mais plutôt : la

transparence rend les choses plus familières, elles nous inspirent alors davantage confiance.

C’est ainsi que Stompka considère qu’une « communication ouverte » est importante pour les

« systèmes sociaux abstraits » qui ne sont pas directement familiers et accessibles. Il indique :

« Dans le cas des institutions publiques, des organisations, des officiels dans leur

rôle public, des systèmes techniques, ils peuvent être rendus plus transparents, et

par conséquent plus familiers (souligné par nous), par des moyens de

communication facilement accessibles, des publications, une politique d’ouverture

quant à l’information. Ces arrangements fournissent des arènes pour des contacts

par procuration, médiatisés, et ouvrent le monde des institutions et des

organisations à une surveillance plus rapprochée509

».

Cependant, Sztompka ne développe pas davantage sa notion de familiarité, alors qu’elle

apporte une nuance de plus. La familiarité est plus que la connaissance, plus que le simple fait

507 Ibid. (p.80)

508 « All three reputation performance and apearance require obtaining some knowledge, acquiring some

information about the potential targets of trust ». Ibid. (p.81) 509

« In the case of public institutions, organizations, official in public roles, expert technical systems, they may be made more transparent and seemingly more familiar, by easily accessible mass media, publications, open informationnal society. Such arrangements provide arenas for mediated, vicarious contacts, and open the world of institutions and organizations to closer scrutiny ». Ibid. (p.81)

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de savoir quelque chose de plus, qui ferait la différence, sur ces objets complexes. Il existe

dans la notion de familiarité une nuance d’évidence, une nuance affective, un sentiment de

bien être qui excède de toutes parts l’idée de simplement « être davantage informés ». Si

Sztompka nuance donc sa théorie de la confiance, en ajoutant à une base très cognitive une

sorte de « variable intermédiaire », il ne donne pas toutes les clefs qui permettent de

comprendre ce qui est en jeu dans le lien entre familiarité et confiance.

Sztompka complète cette trustworthiness primaire, par des éléments qu’il nomme dérivés, ou

contextuels. Il distingue de nouveau trois catégories de conditions contextuelles :

l’accountability, le pre-engagement (pre-committment) et les situations qui induisent la

confiance (trust-inducing situations).

L’accountability englobe ce qui permet d’appliquer, d’exécuter la trustworthiness. C’est-à-

dire plus précisément la présence d’agences qui contrôlent et qui sanctionnent la conduite de

celui auquel (ou de ce à quoi) on fait confiance, ou qui sont, du moins, potentiellement

disponibles pour contrôler et sanctionner, dans les cas où la confiance n’est pas honorée510.

L’accountability est fournie par un ensemble d’institutions qui offrent des garanties. L’auteur

prend l’exemple de l’achat d’une montre de grande marque, celle qui fait dire des bêtises à un

publicitaire qui s’en repent ensuite. Suivant que nous achetons celle-ci à un vendeur à la

sauvette ou à une vente aux enchères à Sotheby, nous n’avons pas les mêmes garanties si

cette montre se révèle être une contrefaçon : dans le second cas, nous avons tout un

« système » qui « répond » de l’achat que nous avons effectué, et auquel nous pouvons nous

adresser pour obtenir réparation. Mais l’accountability peut aussi être fourni par des groupes

informels, groupe d’amis, et entourage qui nous garantissent envers certaines indélicatesses.

« L’accountability améliore la trustworthiness, parce qu’il change le calcul d’intérêt de celui

auquel on fait confiance (le “trustee”), il ajoute une motivation (incitation) supplémentaire à se

montrer digne de confiance, notamment pour éviter la censure et la punition511 ». A noter que

l’accountability n’est pas pris ici essentiellement dans la dimension morale que nous avions

identifiée jusqu’alors : la dimension « ethico-civique » soulignée par Trosa et Perret512 ou la

dimension religieuse qui est évoquée lorsque l’on fait le lien avec l’étymologie du terme (le

« day of account » est le jour du jugement dernier513). Elle fonctionne essentiellement pour

Sztompka comme un système de garanties qui prévient les conduites déviantes, elle est avant

tout coercitive ou au minimum égoïste : celui auquel on fait confiance honore cette confiance

510 La définition de l’accountability proposée par Sztompka est, au passage, un casse tête de traduction. C’est

pourquoi nous avons préféré la reformuler. La phrase originale de l’auteur est la suivante: « Accountability means the enforcement of trustworthiness, or more precisely the presence of agencies monitoring and sanctionning the conduct of the trustee, or at least potentially available for such monitoring and sanctionning if the breach of trust occurs ». Ibid. (p.87) 511

« Accountability enhances trustworthiness because it changes the trustee’s calculation of interest, it adds an extra incentive to be trustworthy, namely to avoid censure and punishment ». Ibid. (p.87) 512

Cf chapitre relatif aux indicateurs. 513

Cf chapitre « bref panorama de la transparence », paragraphe sur les termes proches de « transparence ».

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notamment parce qu’il n’a pas intérêt à faire autrement, et également, parce qu’il risque des

sanctions s’il ne le fait pas.

La seconde dimension examinée par Sztompka est le « pre-engagement ». Il le définit comme

une situation dans laquelle « Les personnes, métaphoriquement, se lient volontairement les

mains ou brûlent les ponts514 ». Il donne deux exemples sur le mariage. Le premier est sans

doute le plus illustratif. En Louisiane, il est possible de se marier sous la loi du « covenant

marriage ». Dans ce type de mariage, les époux renoncent par avance au divorce « sans

faute ». Ce « pre-engagement » envers un mariage aux clauses plus strictes rend le partenaire

qui le propose plus digne de confiance, plus déterminé à ne pas divorcer sans une raison

« grave ». Sztompka note que l’existence de ce type de contrat ne change pas seulement les

choses pour les époux qui choisissent ce type de mariage, mais aussi pour tous les autres. Le

mariage « normal » devient en effet un peu suspect (moins engageant) pour celui qui le choisit

si la possibilité du mariage « plus exigeant » existe. Ce mariage classique a changé de valeur

simplement parce qu’une autre option est possible. La conclusion la plus importante à tirer de

cet exemple concerne donc l’importance du contexte : « Les mêmes obligations ont une valeur

différente (du point de vue du partenaire), si des engagements plus exigeants sont possibles,

mais non pris515 ».

La dernière dimension concerne la facilitation situationnelle de la confiance (« situational

facilitation of trust »). Sztompka défend assez classiquement ici aussi que les communautés

restreintes permettent davantage la confiance que les foules anonymes. Là aussi l’auteur

revient essentiellement sur la familiarité, la simplicité des structures sociales traditionnelles et

à la confiance généralisée qu’elles engendrent.

En résumé, Sztompka dresse un panorama de toutes les « clefs » qui permettent d’évaluer la

trustworthiness d’une personne, ou d’une institution. Il considère cependant essentiellement

des exemples de confiance personnelle. Il donne ainsi à l’un de ses éléments, l’accountability

une dimension assez restreinte, celle d’un ensemble institutionnalisé de contraintes qui jouent

surtout sur l’intérêt ou même l’obligation pour le trustee de se montrer trustworthy.

RELIANCE ET TRUSTWORTHINESS

Quéré a élaboré une conception de la trustworthiness sensiblement différente de celle de

Sztompka. Leurs présupposés théoriques sont également assez différents, mais le propos n’est

pas ici de les examiner complètement, mais surtout de continuer notre exploration des liens

entre transparence et confiance. Quéré distingue la fiabilité (reliance) et la trustworthiness.

514 « This is a situation where people, metaphorically speaking, are willingly binding their hands, or burning bridges

». Ibid. (p.91) 515

« The same obligations have different value from the perspective of the partner, if more demanding commitments are possible but not taken ». Ibid. (p.93)

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Cette dernière ne concerne selon lui que les relations entre humains, alors que la première

concerne les outils et les humains. La « reliance » envers un outil implique que, si je l’utilise

avec certaines attentes, ces attentes restent tacites, du moins en mode nominal, et je ne

focalise pas mon attention sur celui-ci. Ainsi, explique Quéré, lorsque j’utilise un ordinateur, en

mode routinier, je ne « pense » pas à son fonctionnement, j’éprouve une sorte d’ « assurance

tranquille » qui seule me permet de me concentrer sur la finalité de l’usage de l’ordinateur

(écrire un texte par exemple). On peut aussi, de la même façon, se fier à une personne : elle

remplit alors la tâche qui est la sienne, elle tient ses engagements, etc. La reliance est, selon

Quéré, une sorte de noyau commun à toutes les figures de la confiance.

Ceci étant dit, ne pas se fier à une personne n’est pas la même chose que de ne pas faire

confiance à une personne. Voici la nuance apportée par Quéré quant à la confiance : « (elle)

exige quelque chose d’autre, qui est de l’ordre de l’absence de doute sur la loyauté de l’autre

vis-à-vis de soi, dans une situation où l’on s’en remet à lui du soin de quelque chose à quoi on

attache une plus ou moins grande valeur516 ». La confiance implique que l’on s’en remette à

l’autre, que l’on se mette en situation de vulnérabilité. C’est alors que l’on peut parler d’une

possible trahison de la confiance. La reliance, quant à elle « peut être déçue, mais pas

trahie517 ». Quéré cite l’exemple fourni par Annette Baier518 : si les habitants de Königsberg se

fiaient à Kant pour connaitre l’heure, car celui-ci faisait chaque jour une promenade à une

heure très précise, ils ont pu se sentir « déçus » mais pas « lâchés » ou encore moins « trahis »

les jours où celui-ci a pu être en retard. En cela, reliance et trust diffèrent : seule la confiance

est liée à la loyauté, et elle peut être par conséquent trahie.

Cependant continue l’auteur, la fiabilité et la trustworthiness dépendent toutes deux d’un

certain contexte : ma voiture n’est pas fiable en soi, elle est fiable dans un environnement

défini, c’est-à-dire en fonction d’usages socialement institués et d’un environnement

technique et normatif déterminé (existence de routes et d’autoroutes avec un certain type de

chaussée, avec certaines dimensions standards, règles, code de la route, etc.). La

trustworthiness dépend aussi de nombreux éléments, qui vont au delà des caractéristiques

intrinsèques de la personne à laquelle on fait confiance. Reliance et trustworthiness ont toutes

deux une « structure holistique519 ». En cela, l’approche de Quéré diffère largement de celle

que nous venons d’examiner chez Sztompka, qui tentait une approche très analytique, avec

une dichotomie entre des éléments primaires, intrinsèques, et des éléments dérivés,

contextuels de la trustworthiness. Ainsi, pour Quéré, le fait qu’un médecin soit digne de

confiance dépend d’un nombre considérable d’éléments qu’il faut appréhender ensemble,

comme un tout, et c’est ce tout qui génère la confiance : normes, règles légales, procédures,

516 Louis Quéré, Confiance et engagement, in Albert Ogien et Louis Quéré (dir.) Les moments de la confiance.

Connaissance, affects, et engagements, Economica, 2006. (p.132) 517

Ibid. (p.136) 518

Annette Baier, Trust et anti trust, Ethics, 96, 1986. Citée par : Louis Quéré. Ibid. 519

Ibid. (p.132)

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équipements, techniques, et méthodes. Ainsi, conclut Quéré, « Ce n’est donc pas le médecin

isolé qui est digne de confiance, ni l’institution médicale en général mais le médecin ainsi

“appareillé”520 ».

La trustworthiness est donc soutenue par toute une série d’éléments : « Des apprentissages

portant sur les tenants et les aboutissants des engagements réciproques, des techniques

d’incorporation de l’ordre social, des sollicitations permanentes et des épreuves continues de

fiabilité, des évaluations monnayées en réputations, des sanctions négatives et positives521 ».

Dernier point à discuter pour notre propos, Quéré distingue la trahison faible et la trahison

forte lorsque la confiance est trahie. La trahison faible relèverait des cas où la confiance n’a

pas été honorée pour des raisons de négligence, d’incompétence, de manque de soin, de

désinvolture. La trahison forte relèverait quant à elle, de façon plus limitée, de la malveillance,

du « désir de profiter de ma vulnérabilité pour me nuire522 ». Nous proposons plus loin une

discussion de cette nuance dans le cadre des organisations à risque.

TRUSTWORTHINESS : CE QUI FAIT QUE L’ON FAIT CONFIANCE

STRUCTURE ANALYTIQUE OU HOLISTIQUE ?

Faisons une pause pour examiner l’éclairage particulier que ces analyses peuvent donner à

notre terrain. Considérons d’abord Sztompka, qui distingue une trustworthiness primaire qui

regroupe très précisément des éléments d’information (réputation, performance, apparence).

Il n’aborde pas de front cependant les différences de statut que peuvent avoir ces différents

types d’informations, et reprend ici des éléments qu’il avait illustré avec l’exemple de la

confiance dans la compagnie aérienne Lufthansa. Dans la trustworthiness dérivée,

l’accountability est essentiellement vue comme un ensemble de garanties, et n’a pas la

dimension morale qu’elle présente chez La Porte, Power, ou même O’Neill. On se souvient que

ces deux derniers auteurs, après avoir dressé un réquisitoire sévère sur les excès de l’audit, des

évaluations, et de ses dérives bureaucratiques, concluaient cependant que l’accountability

dans son principe possédait une forme de légitimité : on ne peut selon eux se débarrasser de

cette idée que chacun doive rendre des comptes à ses semblables.

Bien qu’il n’aborde la question du savoir dans la trustworthiness que de façon très implicite,

Quéré nous permet de prolonger nos réflexions sur la trustworthiness dans un cadre qui

semble très pertinent pour notre propos. Il faut cependant se risquer à une lecture entre les

lignes de son analyse. En effet, Quéré étudie la reliance et la confiance pour les « outils »

520 Ibid. (p.133)

521 Ibid. (p.134)

522 Ibid. (p.136)

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(ceux-ci étant pris dans un sens assez large), et les personnes. Il ne mentionne pas les

organisations, (comme celles que nous étudions, celles qui sont « à risque») ou les institutions

(la confiance envers le gouvernement, l’école, etc.). Quéré considèrerait-il que, dans les cas

des organisations et des institutions, on peut parler seulement de reliance (car comme les

outils, elles ne peuvent vraiment se sentir « engagées » ni peut-être faire preuve de

« sollicitude ») ? Ou bien est-il tout de même légitime de parler de confiance (car assurément,

nous nous rendons vulnérables envers ces organisations, nous nous rendons dépendants de

leur bonne volonté, bienveillance, loyauté, compétence, pour reprendre exactement les

termes de l’auteur, nous leur laissons l’opportunité de nous nuire, elles sont composées

d’humains qui peuvent ou non trahir la confiance que l’on met en eux) ? Il nous semble que les

éléments qu’il donne à propos de la trustworthiness d’un médecin s’applique bien à ce que

l’on peut dire d’une organisation, notamment d’une organisation à risque comme un

fournisseur de service de contrôle aérien. La Porte a d’ailleurs parlé, comme nous l’avons vu523

de trustworthiness pour les organisations à risque, mais il est vrai qu’il n’opérait pas les

distinctions fines de Quéré quant aux différences entre reliance et confiance.

Un autre élément intéressant concerne la structure holistique de la « reliance » ou de la

confiance. Lorsqu’il cite les éléments de la trustworthiness, Quéré dessine largement le cercle

des éléments pris en compte. L’appareillage dans lequel s’inscrit le médecin - et la

trustworthiness en général - comprend notamment les évaluations et les sanctions négatives

et positives. Il est par conséquent défendable que, dans cette optique, la trustworthiness d’une

organisation intègre le rôle des regulation authorities, en plus de l’appareillage de normes et

de procédures avec lesquelles elles fonctionnent.

TRAHISON FAIBLE OU FORTE ?

Quéré propose en outre une distinction, lorsque la confiance n’est pas honorée, entre trahison

faible et forte. Cette dernière s’applique selon lui, on s’en souvient, uniquement aux situations

de malveillance, de nuisance volontaire. Or il nous semble que cette distinction est peut être

insuffisante pour rendre compte de la situation dans les organisations à risque. En effet, le

modèle de Quéré ne prend pas en compte deux aspects : le caractère particulier de certaines

attentes que nous pouvons avoir envers ce à quoi nous accordons notre confiance, et les

conséquences lorsque la confiance n’est pas honorée. Or, lorsque les attentes que nous

ressentons sont très élevées, et que les conséquences dans le cas où la confiance n’est pas

honorée sont dramatiques, la trahison pourra être ressentie comme forte, même s’il ne s’agit

que de simples « négligence, incompétence, désinvolture ». Ainsi, une trahison faible au sens

où Quéré la décrit, sera dans une situation risquée sans doute vécue comme une trahison forte

par une victime de cette trahison, si cette trahison aboutit par exemple, dans un cas

particulièrement emblématique, à la mort d’un proche. Ainsi, le père de famille russe qui

523 Chapitre 2 de la partie I.

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perdit les siens dans l’accident d’Überlingen et qui assassina le contrôleur « responsable » à

ses yeux de l’accident, a sans doute vécu l’erreur du contrôleur (largement non intentionnelle,

mais sur un fond de négligences organisationnelles avérées) comme une trahison forte quant à

la confiance qu’il avait implicitement dans le fait de « mettre sa femme et ses enfants » dans

un avion, et de s’en remettre à un système technique et aux humains qui le font fonctionner.

Et ceci, même si on ne peut trouver, de toute évidence, aucune trace de volonté de nuire dans

la conduite du contrôleur, de son encadrement, ou encore des pilotes. Les organisations « à

risque » sont peut-être de ce fait emblématiques de situations pour lesquelles honorer la

confiance signifie bien davantage que de se garder de malveillances et de nuisances

volontaires. Quéré résumait ailleurs les limites d’une vision cognitive de la confiance524 : en

premier lieu, il existe un aspect de délégation, voir d’abandon de la part de celui qui accorde sa

confiance ; en second lieu, celui qui bénéficie de la confiance est presque engagé par la

confiance qui lui est accordée. Ces deux aspects prennent une acuité particulière dans le cas

des organisations à risque. L’abandon serait d’autant plus grand que ces systèmes sont

complexes et opaques pour le profane. Dans ce cas, la trustworthiness intègrerait

effectivement les dimensions évoquées par La Porte (qui sont rappelées dans le tableau

récapitulatif, la combinaison de trust et de confidence) en conclusion de ce chapitre.

Y A-T-IL TOUJOURS UN « MOMENT COGNITIF » DANS LA CONFIANCE ?

Dans une certaine vulgate de la notion de transparence, celle ci est souvent présentée comme

un outil magique permettant notamment d’engendrer la confiance de façon quasi

automatique. Comme le notent Libaert525 (2001) et les tenants d’une critique polémiste de la

transparence (cf. chapitre « Bref Panorama »), faute d’une articulation claire entre les deux

« moments », la transparence glisse ensuite facilement vers un statut qui l’érige au rang de fin

en soi. En examinant les théories de la confiance du point de vue de la place qu’elles

attribuaient à la transparence, nous sommes restée jusqu’à présent dans l’épure proposée par

Simmel : la confiance s’assoit sur une dose de savoir même si nous souscrivons avec Quéré à

l’idée selon laquelle « elle n’est pas d’essence cognitive ». Les théories de confiance et de

trustworthiness examinées nous ont permis d’entrevoir la complexité du statut accordé à ce

« moment cognitif » qu’il n’est pas toujours facile de caractériser, ni parfois de bien distinguer

du « moment autre » de la confiance. Nous terminerons par un point de vue plus radical

envers le rôle du savoir dans la confiance.

O’Neill, nous l’avons vu dans le chapitre précédent, abordait de front la question de la

transparence, en partant d’une réflexion sur la « crise de la confiance » envers les institutions

britanniques. Elle se livre dans son ouvrage à une vigoureuse démolition de ce qu’elle appelle

524 Louis Quéré, La structure cognitive et normative de la confiance, in La confiance, Réseaux, Vol. 19, N° 108, 2001.

(p.132) 525

Libaert Thierry, La transparence en trompe-l’œil, Paris, Descartes & Cie, 2003.

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révolution ou mode de l’accountability : la mise à disposition d’informations toujours plus

nombreuses et détaillées, supportée notamment par le développement d’internet ne jouent

selon elle aucun rôle favorable à la restauration de la confiance. La notion de tromperie

(deception) est en revanche centrale dans l’argumentaire développé par O’Neill. Cette

catégorie recouvre pour elle tous les actes intentionnels de malhonnêteté, mensonge,

diffamation, calomnie, etc. Or, soutient-t-elle, ces actes volontaires, délibérés ont finalement

peu à craindre de la transparence en général : « Si nous voulons augmenter la confiance, nous

avons besoin d’éviter la tromperie plutôt que le secret. Bien que certaines façons d’augmenter

la transparence puissent indirectement réduire la tromperie, beaucoup ne le font pas526 ». La

transparence se tromperait donc en quelque sorte de cible : « La transparence détruit le

secret, mais elle peut ne pas limiter la tromperie et la désinformation délibérée qui minent les

relations de confiance527 ». O’Neill critique en conclusion la vogue de la notion de « informed

consent », cette idée d’une information la plus complète possible, qui permettrait de prendre

nos décisions en toute confiance528. « Le consentement informé est toujours important, mais il

n’est pas la base de la confiance, au contraire il présuppose et exprime la confiance, que nous

devons déjà accorder pour évaluer l’information que l’on nous fournit529 ». Ce faisant, elle

retourne ici le lien qui est presque toujours implicitement fait entre transparence et

confiance : ici, la confiance est un préalable sans lequel l’information fournie reste sans

véritable « valeur ».

Les conclusions générales de l’auteur sont donc particulièrement réservées quant au rôle de la

transparence dans la confiance : celle-ci peut parfois « indirectement réduire la tromperie ».

Mais la confiance ne repose pas sur des mécanismes toujours plus sophistiqués de contrôle,

ou pour le dire autrement, la volonté de nuire, de tromper délibérément ne sont pas

éliminables par les mécanismes de reporting et d’évaluations toujours plus sophistiqués. On

peut sans doute considérer que les mécanismes de transparence décrits par O’Neill sont

représentatifs d’une vision particulièrement bureaucratique et caricaturale des processus

d’évaluation. Des réflexions comme celles rapportées dans notre étude de terrain (le chef

SMQS français530) montrent que peuvent exister, dans certaines institutions, des modalités qui

seraient plus proches de ce qu’O’Neill appelle un « intelligent accounting ». Rappelons en effet

qu’O’Neill, à l’instar de Porter, ne nie pas la légitimité de la demande d’accountability.

Cependant, nous serions tentée d’ajouter que cet « intelligent accounting » implique

526 « If we want to increase trust, we need to avoid deception rather than secrecy. Although some ways of increasing

transparency may indirectly reduce deception, many do not ». Onora O’Neill, A question of trust. (p.72) 527

« Transparency certainly destroys secrecy: but it may not limit the deception and deliberate misinformation that undermine relations of trust ». Ibid. (p.70) 528

Cette notion est peut être moins répandue en France qu’en Angleterre. Elle est notamment utilisée pour les actes médicaux. 529

« Informed consent is always important, but it isn’t the basis of trust, on the contrary it presupposes and expresses trust, which we must already place to assess the information we’re given ». Ibid. (p.87) 530

cf. Chapitre consacré à la comparaison de quatre centres de contrôle aérien

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également l’absence de volonté de « tromperie », qu’il se base sur des conduites de bonne foi

de la part de celui qui doit rendre compte ; c’est pourquoi, la question de la transparence a

moins d’importance que le problème moral chez O’Neill. On en revient donc à cette

vulnérabilité qu’ont analysé Quéré et Seligman, pour lesquels la confiance présuppose, selon

une formule du second : « une sorte de croyance dans la bonne volonté de l’autre, étant donné

l’opacité des calculs et des intentions de l’autre ».

La question de la confiance chez O’Neill est donc exprimée en grande partie en dehors de

l’épure proposée par Simmel. Si on la résume en quelques points, on obtient le schéma

suivant : (1) une certaine forme de demande transparence bureaucratisée à l’extrême est au

mieux inefficace, au pire néfaste pour restaurer la confiance, (2) une certaine forme de

transparence plus « intelligente », basée sur des modalités plus qualitatives d’évaluation est

souhaitable (mais elle implique un « contrôlé » globalement moral531), (3) la confiance est

cependant toujours première : on n’a pas confiance parce que l’on a reçu de l’information, on

doit d’abord avoir confiance pour que cette information soit utile. La confiance paraît donc

chez O’Neill largement « acognitive », non pas « entre savoir et non savoir » comme chez

Simmel, mais quelque part en deçà du savoir.

Il est sans doute un peu périlleux de tirer des conclusions « théorisantes » d’un texte, qui, nous

l’avons rappelé, s’inscrit avant tout dans une veine polémiste : l’auteur n’élabore pas à

proprement parler une théorie de la confiance, il nous faut une fois de plus « tirer » les

réflexions fournies pour les lire à travers notre questionnement. Mais cette réserve étant faîte,

on pourrait conclure que selon O’Neill, l’accountability (intelligente) est souhaitable mais

n’occupe pas de fonction définie dans l’architecture de la confiance. L’accountability est donc

morale (il nous faut rendre compte de nos actes), avant d’être fonctionnelle.

6. QUEL « BILAN » POUR LA TRANSPARENCE DANS LA CONSTRUCTION DE

LA CONFIANCE ?

LA TRUSTWORTHINESS, LA CONFIANCE ET LE ROLE DE LA TRANSPARENCE

Au terme de ces lectures qui ont tenté d’approcher un peu mieux la relation épineuse entre

transparence et confiance, il est temps de revenir à notre fil directeur, à savoir le lien explicite

proposé par La Porte entre trustworthiness et transparence.

531 Monique Canto Sperber, rappelons-le, posait en ces termes la question de la transparence financière : simple

respect des procédures ou obligation de sincérité ? Alain Supiot rappelle que pour « restaurer la foi ébranlée dans l’authenticité des images comptables », on en revient à la « vieille technique du serment »: « Adoptée à la fin de juillet 2002, la loi Sarbannes-Oxley impose aux dirigeants des sociétés cotées de certifier sur l’honneur la sincérité de leurs comptes. Les parjures sont passibles de vingt ans de prison et ne pourront utiliser la loi sur les faillites pour échapper à leurs responsabilités ». Alain Supiot, Homo Juridicus, SEUIL, Paris, 2005. (p.18)

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Rappelons rapidement les réflexions de La Porte, en reprenant ce qui a été exposé dans le

chapitre consacré à la revue des travaux de sociologie des organisations à risque. La Porte

commence son argumentaire par un constat : la société et les médias sont de moins en moins

confiants envers les organisations à risque. La question posée peut se formuler comme suit :

comment les experts et les dirigeants doivent-ils démontrer les efforts déployés pour garantir

la sécurité ? Une des questions posées par La Porte est par conséquent : « comment mériter la

confiance dans un monde de scepticisme ? ». Le fil conducteur est bien celui d’une confiance

« directe » avec la population. L’auteur déclare par exemple : « (…) il est indispensable qu’elles

(les organisations) puissent développer des relations avec d’autres interlocuteurs que les

autorités publiques532 ». La trustworthiness est définie comme une combinaison de trust et de

confidence. Ces définitions (voir tableau ci-dessous) ne correspondent pas aux définitions de

Luhmann. Dans le cas où une certaine méfiance s’est installée, une des solutions peut se

résumer en une très classique transparence : les axes à développer (cf. chapitre consacré aux

organisations à risque pour la présentation détaillée) permettent, en résumé, de rendre « le

fonctionnement de l’organisation plus transparent aux parties intéressées, souvent inquiètes,

parfois hostiles ». Il s’agit en outre d’une exigence qui présente des contraintes pour

l’organisation, et qui peut être vécue comme une « ingérence » au sein de celle-ci.

532 La Porte. Op. cit.

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Le tableau suivant permet de résumer l’ensemble des notions examinées.

Les auteurs Structure de la trustworthiness Rôle de la transparence

Todd R. La Porte La trustworthiness est une combinaison de trust et de confidence, dans le sens particulier suivant (différent de Luhmann) :

Trust = « l’organisation prend en compte vos intérêts, y compris dans les situations où vous n’êtes pas en mesure d’identifier, d’évaluer ou d’empêcher une initiative qui vous serait éventuellement préjudiciable ».

Confidence = « l’organisation est capable de se mettre à votre place et d’agir en conséquence et se donne beaucoup de mal pour respecter ses engagements ».

La trustworthiness a une large composante morale (bonne volonté, absence de tromperie) : similaire en cela à O’neill.

La transparence joue un rôle important dans la restauration de la confiance. Les citoyens sont mieux informés, comprennent mieux le fonctionnement de l’organisation à risque, ils sont rassurés.

La confiance a une dimension cognitive forte. Cependant le fait de « mériter la confiance » pour l’organisation est avant tout moral.

Rendre le fonctionnement de l’organisation transparent et « contrôlable » implique des contraintes pour celle-ci.

Piotr Sztompka La trustworthiness se décline en dimensions primaire et secondaire.

La trustworthiness primaire comprend : réputation, performance, apparence.

La trustworthiness secondaire (dérivée) comprend l’accountability, le pre engagement, et le contexte

In fine, la confiance envers les organisations est une confiance envers des personnes.

La trustworthiness primaire a une large base cognitive : elle implique l’acquisition de connaissances, la recherche d’informations. Elle permet de développer la familiarité. C’est cette familiarité qui nous rend davantage confiants.

Ses limites : Dans de nombreux cas, nous sommes incompétents et avons besoin de « trusted authorities ».

La trustworthiness dérivée comprend des institutions et des mécanismes de contrôle, de garanties, de sanctions.

Louis Quere Faire confiance implique une forme de vulnérabilité.

La Trustworthiness a une structure holistique : l’objet de la confiance ne peut être séparé de son contexte.

Il existe deux modalités de trahison de la confiance : faible (désinvolture, négligence) et forte (volonté de nuire)

La dimension cognitive de la confiance n’est pas facilement isolable. L’objet de la confiance ne peut être séparé de son « appareillage » : contrôle, normes, engagement, etc. C’est ce tout qui rend « trustworthy » ce à quoi on fait confiance.

Onora O’Neill La trustworthiness n’est pas explicitement évoquée. Une institution qui mérite la confiance est d’abord une institution qui ne cherche pas à « tromper » délibérément les personnes.

La transparence à tout prix se trompe de cible. Elle peut seulement indirectement réduire la tromperie, et n’est pas une protection contre celle-ci. Elle a des effets délétères lorsqu’elle s’épuise dans des processus bureaucratiques, mène à des « incitations perverses ». L’intelligent accountability permettrait à une institution de rendre compte de façon plus précise, plus qualitative et sans perdre le sens des choses. Elle implique des « contrôleurs » avec des compétences, capables de jugement.

La notion de trustworthiness se décline de façon différente selon les auteurs. Mais surtout, la

dimension « cognitive » de la confiance est plus ou moins centrale. La Porte et Sztompka

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accordent une place importante à ce que nous savons pour faire confiance. Mais le second

concède que dans de nombreux cas, nous nous en remettons aux « trusted authorities ».

Quéré propose une structure holistique qui appréhende comme un tout l’objet de la confiance

et l’ensemble institutionnel, normatif qui le fait vivre. Dans ce cadre, la confiance que l’on

accorderait à une organisation à risque prendrait en compte le fait que cette organisation soit

contrôlée par une regulation authority, ou une autorité de sureté, qu’elle fonctionne avec des

règlements, des normes533, etc. O’Neill enfin, insistera surtout sur l’idée qu’un certain type de

connaissances (que l’on a résumé plus haut comme le résultat d’une transparence

« bureaucratique ») ne met pas à l’abri de la « tromperie » : notre confiance est donc

« équipée de l’intégrité de l’autre » comme le formulait Giddens.

LES REGULATION AUTHORITIES : DES « INSTITUTIONS DE LA DEFIANCE » ?

Il est temps de se pencher davantage sur les « regulation authorities ». Ces autorités de

réglementation et de contrôle peuvent en effet être analysées sous plusieurs facettes. Pour

Sztompka, la confiance ne peut exister que grâce à l’institutionnalisation de cette défiance.

L’idée qu’il soit nécessaire d’institutionnaliser la défiance pour permettre la confiance est ce

que Sztompka appelle « le premier paradoxe de la démocratie ». En reprenant quelques

caractéristiques de la démocratie, Sztompka montre qu’elles institutionnalisent la défiance :

les élections, la division des pouvoirs, et la compétence limitée des institutions, l’autonomie de

la justice, les médias, les droits civiques, la possibilité de créer des groupes de pression, des

associations, etc. De fait, Sztompka propose en quelque sorte de lire, d’interpréter des

institutions formelles ou plus informelles comme autant d’institutions de la défiance.

Les institutions de la défiance chez Sztompka, expriment bien le paradoxe : « plus il y a de

défiance institutionnalisée, plus il y aura de confiance spontanée »534. Cette confiance

« spontanée », nous l’avions dit, semble en fait très construite, elle ne paraît donc spontanée

que parce que le rôle de ces institutions est oublié, naturalisé : les citoyens ne les

appréhendent pas comme institutions de la défiance.

Le cas des regulation authorities nous parait sensiblement différent : la caractéristique

essentielle des regulation authorities dans ce cadre serait peut-être d’être au contraire très

explicitement des « institutions de la défiance », elles exercent ouvertement un contrôle,

constitutif de leur légitimité. La vigilance des citoyens (Pettit), ou la défiance (Sztompka)

seraient ici en quelque sorte déléguées de façon quasi exclusive à une institution qui prend en

charge cette fonction, et la décline en un ensemble d’activités codées, réglementées. Il nous

533 C’est du moins la lecture « interprétative » que nous faisons de Quéré, qui, rappelons-le, ne parle pas des

organisations dans cet article. 534

« In brief : the more there is institutionalized distrust, the more there will be spontaneous trust ». Ibid. (p.140)

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parait cependant important de garder une approche holistique telle que proposée par Quéré :

dans nos termes, une organisation à risque est désormais « appareillée » des institutions de

réglementation et de contrôle, et la confiance des citoyens s’adresse à l’ensemble ainsi crée.

Dans le monde du contrôle aérien, la mise en place d’autorités de surveillance est

relativement récente, contrairement au domaine nucléaire où l’activité de production

d’électricité dans les centrales nucléaires et le contrôle étatique de ces activités ont d’emblée

été pensées ensemble535. Les activités de contrôle et de réglementation ne sont cependant pas

neutres pour une organisation à risque. On peut sans doute se référer à cet égard au concept

de colonisation exposé par Power dans le domaine de l’audit, c'est-à-dire pour rappel : « Les

valeurs et les pratiques qui rendent l’audit possible pénètrent au cœur de l’entreprise non

seulement parce que le fait de se conformer à de nouvelles exigences demande de l’énergie et

des ressources, mais aussi parce que, à la longue, elles créent de nouvelles mentalités, de

nouvelles incitations, et de nouvelles perceptions de ce qui est important536. ». Dans le domaine

nucléaire, on commence à entrevoir la nécessité de développer des connaissances réflexives à

ce sujet. Ainsi, Journé identifie la notion de risque bureaucratique : le « risque d’être tenu pour

responsable d’un problème au motif d’un non respect strict des procédures537 ». Ce risque est

parfois combiné avec le risque « opérationnel », plus classiquement appréhendé. Il montre

notamment que la « gestion du risque bureaucratique par les agents de conduite se faisait en

référence au comportement anticipé des autorités de sûreté ». L’auteur conclut par conséquent

à la nécessité de l’examen plus approfondi des relations entre l’autorité de sûreté et les

centrales nucléaires.

QUELS TYPES DE CONNAISSANCES ?

Il nous reste une dernière conclusion, d’ordre plus théorique, à tirer des relations entre

transparence et confiance. Dans le langage commun, la référence à la transparence ne spécifie

jamais le statut « épistémique » de ce qui est dévoilé : nous avons vu qu’il était souvent

considéré comme allant de soi, notamment parce que la transparence n’est liée à rien de

moins qu’à la « Vérité », dans ce que l’on a appelé le mode du dévoilement. Nous avons

jusqu’à présent utilisé de façon très ouverte les notions d’information, de savoir, de

connaissance ; les théories de la confiance utilisent une notion ou une autre pour dire la part

qu’elles réservent au cognitif. Il est temps d’élucider un peu mieux ces aspects, après avoir

seulement effleuré le problème : en évoquant l’interprétation des indicateurs par exemple

dans le chapitre précédent, il nous a été nécessaire de réfléchir un peu mieux à ce que

signifiait l’information fournie par le chiffre : ce chiffre avait-il une signification intrinsèque ?

535 Avec la création de la DSIN, devenue ensuite une Autorité Administrative Indépendante : l’ASN (Autorité de

Sûreté Nucléaire). 536

Mickael Power, La société de l’audit. L’obsession du contrôle, Entreprise et société, La découverte, 2005. (p.184) 537

Benoit Journé, La prise de décision dans les organisations à haute fiabilité : entre risque d’accident et risque bureaucratique, Cahiers de l’Artémis. Organisations et stratégies industrielles, n° 3, 2001. p 101 – 126. (p.103)

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Avait-il un sens sans interprétation ? Y avait-il des conditions pour qu’un sens émerge ? Denis

de Rougemont avait proposé une distinction entre l’information et le savoir : ce dernier

seulement était informé par une théorie. L’information n’a pas de sens « en soi ». Il s’agit donc

d’éclaircir la question : quels sont les différents types de savoir qui sont en jeu lorsqu’on parle

de transparence. Non pas, bien sûr, avec l’ambition de proposer une sorte d’épistémologie de

la transparence, mais plutôt pour approfondir ce que recouvre la dimension cognitive de la

transparence dans les organisations à risque.

La revue des théories de la confiance sous l’angle de la place qu’elles accordaient au

« cognitif » montre que les connaissances que nous utilisons dans la confiance sont d’ordre

très différent. On a évoqué par exemple les connaissances de « trust » et celles de confidence.

Certaines attentes renvoient bien à la notion de savoir, mais il s’agit alors d’un savoir diffus,

celui-ci n’est pas le support d’une décision, il n’est pas conscient. Un tel type de savoir n’est

donc pas du même ordre que ce qui est souvent réclamé au nom même de la transparence

dans nos sociétés actuelles : des avis tranchés (telle substance est ou n’est pas nocive pour la

santé), et même des chiffres, des indicateurs. Explorer le « quoi » de la transparence permet

d’appréhender un aspect rarement abordé dans les réflexions sur cette notion. Dans ce qui

suit, quelques réflexions sont soulevées à partir du contrôle de trafic aérien essentiellement.

L’OBJET DE LA CONFIANCE EST-IL CLAIREMENT DEFINI ?

Une première question rarement traitée explicitement est celle de l’ « objet » de la confiance

en tant que tel. Nous avons parlé plus haut du « Macro Système Aéronautique », mais peu de

personnes ont une représentation claire des contours et du contenu exact de ce système, sans

parler de son fonctionnement, largement opaque. La plupart des personnes, lorsqu’elles

prennent l’avion, pensent effectivement à la réputation de sérieux et de sécurité de la

compagnie aérienne, mais plus rarement au rôle des contrôleurs (quoique des catastrophes

récentes aient hélas mis en lumière leur rôle dans la sécurité aérienne), au rôle des

professionnels de la maintenance, etc. Lorsque nous avons confiance dans un système tel

qu’une organisation à risque, l’objet même de notre confiance est souvent peu défini, et la

confiance assurée dont parle Luhmann se projette sur une portion du monde que nous avons

du mal à isoler véritablement du reste du «monde sensible » qui est celui de notre expérience

humaine. La confiance que nous avons dans la plupart des actes de notre vie n’est confiance

« envers » un objet précis et bien circonscrit que de façon secondaire, et elle n’apparaît que de

façon contingente, par exemple si cette confiance n’est pas honorée. Cette première

illustration montre que nous abordons le risque à travers des expériences (prendre un avion)

qui rassemblent des catégories d’objets dont nous n’appréhendons pas clairement le contour.

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LES CONNAISSANCES ET LA LIMITE DE LA TRANSPARENCE

Une des questions suivantes revient à interroger plus précisément la question épistémique en

tant qu’elle recouvre différentes catégories d’information. La compréhension la plus restreinte

serait celle de l’information : l’information ne préjuge pas de l’existence du récepteur. Le

savoir implique un récepteur qui donne sens à l’information : « information n’est pas

savoir538 » rappelle Denis de Rougemont. Nous avons vu les implications lorsqu’il s’agissait,

pour des safety managers, de communiquer des informations telles que le nombre d’incidents.

Le sens d’un chiffre n’existe que par rapport à un modèle de sécurité, un historique, des

connaissances sur la façon dont le chiffre est obtenu. C’est pourquoi nous avions conclu que

d’une certaine façon, la transparence littérale n’était possible qu’au sein d’une communauté,

qui est aussi une communauté « épistémique » d’interprétation.

Mais il est possible de convoquer d’autres types de connaissances, qui seraient à l’œuvre dans

la confiance. Dans Homo Juridicus539, Alain Supiot évoque le rôle des croyances dogmatiques.

Il rappelle la définition de Pierre Legendre : « lieu de la vérité légale, postulé et légalement mis

en scène comme tel540 », ainsi que le rôle qu’a joué ce philosophe dans la remise à l’ordre du

jour de cette notion. Tocqueville avait ainsi indiqué « les croyances dogmatiques peuvent

changer de forme et d’objet ; mais on ne saurait faire qu’il n’y ait pas de croyances

dogmatiques, c’est-à-dire d’opinion que les hommes reçoivent de confiance et sans les

discuter541 ». Supiot note à cet égard que l’idée de dogmatisme n’a pas bonne presse : « l’idée

de dogmatique apparaît aujourd’hui comme l’envers de la raison, comme quelque chose

d’obscène dont il faudrait se purger », elle apparaît même comme « l’antithèse de la raison ».

Et pourtant, ajoute-t-il, il reste une part de dogmatisme dans le Droit, qu’il est vain de penser

éliminer. Dans le paysage des connaissances, ces « croyances dogmatiques » tiennent la place

de ce qui n’est pas objet de débat, de délibération, ce qui serait donc par nature peu sujet à

une transparence. Le projet de transparence s’inscrirait alors toujours dans une dynamique, il

ne peut se définir une fois pour toutes. Il se heurte toujours, à un moment, à des aspects

dogmatiques : ceux que les hommes acceptent « de confiance ». Vouloir à toute fin rendre

tout transparent s’épuise dans le non sens ou le faux semblant : c’est la lecture que nous

pouvons faire d’O’Neill, mais aussi le constat lucide du chef SMQS Français qui annonce la

limite qu’il met au projet de « safety management » associé à la mise en place d’indicateurs.

« Les systèmes qualité sont un peu formalistes en disant, je veux des indicateurs, des machins,

parfois il n'y en a pas de satisfaisant, on peut toujours baratiner, mettre des pseudo-

538 Denis de Rougemont, Informer n’est pas savoir, Alain, Gras Sophie Poirot-Delpech, L’imaginaire des techniques

de pointe, Paris, L’Harmattan, 1989. 539

Alain Supiot, Homo Juridicus. Essai sur la fonction anthropologique du droit, Editions du Seuil, 2006. 540

Pierre Legendre, Sur la question dogmatique en Occident, Fayard, 1999. Cité par Alain Supiot. Ibid. 541

Alexis de Tocqueville, De la source principale des croyances chez les peuples démocratiques, De la démocratie en Amérique. II, I, chapitre 2, Œuvres, Gallimard, La Pléiade. (p.518)

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indicateurs, faire semblant de… nous, on s'attache plus à faire qu'à faire semblant de… enfin on

espère, peut être que parfois on passe à côté ».

A l’extrême pointe de ces connaissances, se trouverait ce qui constitue l’imaginaire : « Les

valeurs, les mythes actifs, l’histoire propre qui donne sens à ces mythes, la mémoire collective,

etc. forment un ensemble imaginaire 542». Alain Gras ajoute que, lors d’une approche

anthropologique des systèmes techniques : « Cette vie qui se prolonge dans le domaine du

fantasmatique, du symbolique, d’un ensemble d’individus associés à la réalisation de tâches au

sein d’un collectif, d’une entreprise, d’un groupe industriel, doit être saisie le mieux possible ».

Lorsque nous appréhendons une organisation à risque, la confiance que nous accordons ou

non repose aussi sur cet imaginaire, elle ne repose pas seulement sur des « informations »

bien identifiées par rapport auxquelles nous pourrions ainsi prendre une décision éclairée

d’accorder ou non notre confiance.

Cependant, est-on encore à ce moment-là dans les aspects « cognitifs » de la confiance, ou

bien dans le « moment autre » que nous indiquait Simmel ? Pour Simmel non plus, la

distinction n’était pas toujours si opérante. Ainsi, en parlant du rôle de la foi, il la considère

comme : un « autre type de confiance, dit Simmel, car il est au delà du savoir et du non

savoir ». Mais il ajoute aussi : « Ces formes sociales de la confiance, si exactes ou

intellectuellement fondées qu’elles puissent sembler, comportent toujours un peu de cette “foi”

sentimentale voire mystique de l’homme en l’homme ».

Il faudrait alors réintroduire la notion générale de croyance. Rappelons ce que soulignait

Simmel : « nous croyons en quelqu’un sans que ce que nous croyons ne soit spécifié ».

Pourrait-on dire de la même façon : on croit en une institution (sans expliquer clairement ce

que l’on croit à ce sujet) ? Il faut peut être approfondir davantage la notion de « raisons

invocables » qui cependant « ne constituent pas la représentation ». Si l’on se risque à une

reformulation et à une prolongation de ce que dit Simmel, ces raisons sont donc explicitables,

elles sont de l’ordre du discursif, elles sont accessibles à la conscience. On peut donc, (en

partie seulement peut-être), justifier les éléments qui participent à cette croyance en quelque

chose. Cependant cette représentation n’est pas la somme de ces raisons : elle est d’un autre

ordre (ces raisons ne constituent pas la représentation qui permet de « croire en »). Ainsi

développée, cette notion recèle sans doute une parenté avec le concept d’imaginaire que

nous avons évoqué, composé d’un ensemble d’éléments qui ne sont que partiellement

accessibles à l’explicitation.

542 Alain Gras, Anthropologie du risque. Actes du séminaire du programme Risques collectifs et situations de crise,

CNRS. 1999.

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RESTAURER LA CONFIANCE

« Restaurer la confiance » devient dans ces termes une entreprise plus ambiguë qu’il n’y paraît

à première vue. Rappelons en effet qu’O’Neill part du constat d’une « crise de la confiance »

dans la société Britannique : les citoyens ne feraient plus confiance à leurs institutions, aux

hommes politiques, à leurs services publics. L’auteur se montre plus que réservé sur

l’existence même d’un tel déficit de confiance : celui-ci, remarque-t-elle, ne se traduit pas en

actes dans la population. Cependant, au delà de cette réserve, on peut lire également entre les

lignes une critique de l’idée selon laquelle la confiance pourrait être « engendrée » de façon

volontariste. La lecture qu’Ogien propose de l’ouvrage souligne ce point essentiel : (O’Neill)

« rappelle que la confiance est un concept moral, et qu’il est contradictoire de se servir d’un

concept de ce genre en laissant entendre qu’il est un état qu’on peut mesurer, détailler,

instaurer ou rétablir à sa guise. Il est de la nature des concepts moraux de nommer des élans

authentiques, au sens où ils naissent dans l’émotion et pas au terme d’un calcul d’intérêt543 ».

La confiance comme « concept moral » s’accorde effectivement mal avec l’idée qu’elle soit

instaurée, restaurée, donc d’une certaine façon, manipulée. Mais, pourrait-on opposer, dans le

même temps, la confiance dépend bien d’un certain contexte, et les « élans authentiques » ne

sont pas ressentis en dehors de conditions sociales, institutionnelles précises. Lorsqu’une

organisation est « trustworthy » (elle mérite la confiance : voir à cet égard les conditions

proposées par La Porte) on peut concevoir qu’elle puisse s’employer à instaurer, ou à restaurer

le cas échéant cette confiance sans que la « manipulation » soit alors choquante. On peut

vouloir gagner la confiance de quelqu’un, une organisation peut souhaiter inspirer de la

confiance à des personnes, cela ne paraît pas répréhensible pourvu que cette confiance soit

méritée, c’est-à-dire aussi honorée : cette projection dans un avenir, dont la trustworthiness

actuelle dépend, n’est d’ailleurs pas la moindre des difficultés à penser cette notion. Ainsi,

lorsque La Porte parle de ce qu’il est nécessaire de faire pour garder la confiance ou pour la

restaurer, il part, quoique sans le dire explicitement, de l’hypothèse que ces organisations à

risque méritent la confiance.

Pourtant, si une organisation déclare vouloir inspirer confiance, elle peut a priori inspirer de la

défiance. En général, la confiance se marie mal à des déclarations d’intentions trop explicites

de la part des « candidats » à cette confiance. « Nous voulons gagner votre confiance » peut se

comprendre dans un contexte pour lequel la « trustworthiness » n’est pas acquise, comme

« nous voulons vous aveugler, vous tromper ». Dans ce que nous avons appelé (dans le bref

panorama de la notion de transparence) la transparence-stratégie, la volonté de

gagner/regagner la confiance est en filigrane. A la lecture de l’interview de la présidente

543 Albert Ogien, Grammaire de la confiance, in Albert Ogien et Louis Quéré (dir.), Les moments de la confiance.

Connaissance, affects, et engagements, Economica, 2006.

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d’AREVA544, on note pourtant que le mot « confiance » n’est jamais utilisé. Pourtant,

l’installation de cameras sur le site de retraitement de déchets nucléaires est très

explicitement une opération de communication (nous ne mettons pas de nuance péjorative

dans cette expression) utilisant le thème de la transparence : nous n’avons rien à cacher. Il

s’agit donc de « rassurer » de « calmer l’anxiété ». Mais elle ne déclare pas ouvertement

chercher à obtenir la confiance de la population, sous peine sans doute d’inspirer une certaine

défiance. C’est donc l’évaluation de la trustworthiness par le corps social qui fait toute la

différence : une organisation qui bénéficie déjà de l’idée qu’elle mérite la confiance peut

déclarer vouloir établir/rétablir la confiance (admettons qu’elle ait perdu cette confiance pour

des raisons conjoncturelles). Pour les autres, cette visée ne peut pas être trop clairement

déclarée, au risque de générer une réaction inverse.

CONCLUSION

En relisant quelques théories de la confiance sous l’angle de la place accordée aux aspects de

connaissance, nous avons tenté de soulever une des questions qui ont gravité tout le long de

ce travail.

Un premier résultat concerne la difficulté à bien circonscrire ce « moment cognitif », ainsi

nommé en miroir du « moment autre » identifié par Simmel. Celui-ci laissait ouverte la

définition du « quantum d’information nécessaire » pour faire confiance : la culture le

définissait. La nature de cette connaissance ne faisait pas question chez Simmel. Or, si l’on

s’intéresse de plus près à ces connaissances, on se rend compte qu’elles débordent ce qui

relèverait strictement de la rationalité. Ce que nous « savons » relève d’un mélange

d’informations aux statuts très divers, et il est difficile d’appréhender de façon analytique ce

qui fait notre confiance ; comme l’a montré Quéré, la structure de la trustworthiness est

holistique.

Mais une vision moderne de la confiance ne se caractérise pas tant par la place qu’elle accorde

ou non aux connaissances que par l’accent mis sur la dépendance dans laquelle nous sommes

vis-à-vis d’autrui, notre vulnérabilité toujours plus grande. Ceci est particulièrement souligné

par Giddens (notre confiance active est « équipée » par l’intégrité de l’autre), par Seligman

(puisque le rôle définit moins qu’avant les conduites d’autrui), par Quéré (pour lequel la

confiance présuppose « l’absence de doute sur la loyauté de l’autre vis-à-vis de soi »), par

O’Neill enfin, qui défend une vue radicale dans laquelle rien (et surtout pas une transparence

toujours plus grande) ne nous met à l’abri de la tromperie volontaire de celui à qui nous

accordons notre confiance. Les organisations à risque, et leur potentiel catastrophique,

apparaissent dès lors comme particulièrement emblématiques de cette dépendance et de

cette vulnérabilité caractéristiques de la confiance moderne.

544 La COGEMA au moment de l’interview.

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CONCLUSION GENERALE

CONCLUSION GENERALE

CONCLUSION

GENERALE

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1. LES PARTIS PRIS DE LA THESE

Au moment de conclure, il peut être utile de revenir sur les principaux partis pris de ce travail,

et d’en dégager ainsi les apports et les limites. Il s’agit en d’autres termes de tenter une

description, avec du recul, de ce qui a été réalisé.

Une premier axe concerne la définition même du terme qui fait l’objet de ce travail : il nous est

vite apparu difficile voire peut-être peu fructueux de définir à tout prix la notion de

transparence. Comme nous l’avons souligné en introduction, l’examen des diverses facettes de

la transparence concluait plutôt à un air de famille qu’à une essence qui sous-tendrait les

diverses manifestations du terme. Le panorama succinct de la notion, présenté dans la

première partie de ce travail, avait en outre conclu à une relativement faible théorisation de la

notion de transparence, comparée à son caractère central dans le champ politique, et à son

usage journalistique très large.

En prolongation de cette revue théorique, nous n’avons pas non plus essayé de définir quelles

étaient exactement les limites de la notion, qui discrimineraient un usage « correct » d’un

usage « dévoyé » de l’usage du terme « transparence ». Il semblait plus intéressant d’examiner

les usages du terme, dans toute leur diversité, y compris dans des formes un peu

contradictoires, ou difficiles à concilier. On suivait en cela le précepte de Wittgenstein : « la

signification, c’est l’usage ». Après quelques louvoiements et quelques incertitudes, la lecture

d’Ogien545 proposant d’élaborer une grammaire de la confiance a permis de donner forme à

nos propres tentatives : nous avions tenté le même exercice pour la transparence, à savoir

rendre compte de la manière dont on se sert de cette notion dans des propositions formulées

en contexte. Cet exercice s’est complété d’une approche proprement sociologique pour

aborder la transparence dans les organisations à risque. En examinant comment des acteurs

d’un monde technique, en charge du contrôle de la navigation aérienne, convoquent le terme

de transparence sur le domaine de la sécurité, en comparant les sens qui sont donnés à ce

terme, en étudiant aussi le rôle des systèmes techniques dans cette « mise en transparence »,

nous tentons d’apporter une petite pierre à l’édifice d’une sociologie des organisations et

d’une socio anthropologie des « univers à risque».

Il s’agissait de voir comment le terme était convoqué, dans des contextes différents et par des

instances différentes : des lois, des règlements, des écrits officiels. Des écrits qui « exigent » la

transparence, des écrits qui regrettent l’opacité. Mais aussi son utilisation par des acteurs,

dans des discours et dans des actes (fournir ou non des informations sensibles, dans des

situations précises). Il s’agissait de donner à voir des modalités concrètes, dans

l’enchevêtrement des acteurs, des institutions, des règlements, des objets techniques. Dans

ce paysage, les indicateurs ont tenu une place de choix, car ils correspondent à une modalité

545 Albert Ogien. Pour une grammaire de la confiance in « les moments de la confiance », op. cit.

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de la transparence particulièrement revendiquée à l’heure actuelle. La notion de confiance

également : lorsque la transparence est citée, la question de la confiance se lit en effet souvent

« en creux ». Le lien est toujours évoqué de façon implicite, comme s’il allait de soi, alors que

les relations qui lient ces deux notions sont très complexes

Un second parti pris concerne la formulation même de la problématique. Celle-ci part d’une

question telle qu’elle peut se poser banalement dans l’espace public : la transparence dans les

organisations à risque, et se propose d’explorer cette question en regardant comment des

acteurs règlent concrètement les problèmes liés à la visibilité des incidents, en remontant la

« chaîne » de la visibilité des incidents, depuis leur occurrence jusqu’aux instances

européennes. La question de la transparence dans les organisations à risque a été

explicitement posée par le courant dit des « HRO » (High Reliability Organisations), et très

précisément par La Porte qui fait de la transparence une des conditions de la trustworthiness

des organisations. Cependant, en restant dans cette lignée, nous avons aussi tenté d’enrichir à

la fois ce que pouvait signifier exactement « être transparent » pour une organisation de

contrôle aérien, et de montrer que les relations entre transparence et confiance sont aussi à

interroger.

Une autre façon de décrire cette thèse invite à assumer une tension très présente dans ces

pages : la question de départ est formulée par le sens commun (la transparence dans les

organisations à risque), et correspond à la façon dont les institutions du contrôle de la

navigation aérienne se représentent un de leurs « problèmes ». Il ne s’agit cependant pas

d’une thèse sur les liens entre visibilité des incidents et Retour d’Expérience, ou même sur la

transparence entre le régulateur et le régulé, travail qui se situerait alors davantage dans la

lignée des travaux de fiabilité organisationnelle. Nous voulions plutôt contribuer à enrichir la

question de la transparence dans les organisations à risque en questionnant la notion même

de transparence, à travers plusieurs pistes théoriques. C’est ainsi que la question de départ se

trouve complexifiée, enrichie sans être délégitimée.

Ce travail s’inscrit bien, de façon globale, dans une perspective critique de la notion de

transparence, dans la lignée des conclusions apportées par Libaert546 : ne pas rejeter cette

notion au motif de son usage souvent idéologique car il est de nombreux cas où la

transparence nous apparaît bien comme une vertu à cultiver, mais ne pas tenir pour acquise le

fait que cette vertu soit toujours trop vite vue comme valeur et solution toute trouvée.

546 Op. cit.

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2. LA TECHNIQUE AU SERVICE DE LA TRANSPARENCE ?

Quel rôle de la technique dans la transparence ? Nous avions analysé les arguments présentés

par la PRC (commission d’examen des performances). Déplorant le « manque de

transparence » de certains fournisseurs de service, et le retard dans l’application du

règlement ESARR2, les rapports examinés identifient les solutions possibles pour accéder à

plus de visibilité sur les incidents. D’abord l’aide aux états, qui manquent peut-être de moyens,

puis le changement culturel (une culture « non punitive » qui inciterait davantage les

contrôleurs à notifier les incidents sans craindre d’être stigmatisés ou pénalisés). Mais l’outil

de surveillance automatique est finalement considéré comme une solution à encourager

vivement, peut être à imposer. Il faut noter cette progression : ce qu’on ne peut obtenir ni par

la règle, ni seulement par la culture, on peut l’obtenir par la technique. Le rapport de la PRC

ne fait pas mention des réticences de beaucoup de contrôleurs vis-à-vis de cet outil. Il cite la

France et le Royaume-Uni qui se trouvent fort bien d’être équipés de ce type de système, sans

insister davantage sur le fait que les procédures d’utilisation du SMF anglais sont très

différentes de l’usage français d’ORPHEO, et qu’ainsi, une même technique a été acclimatée de

façon à s’insérer dans un contexte social singulier. Il s’agit visiblement pour la PRC de ne pas

amoindrir le message : la technique va réussir là où le reste a échoué. La mention d’une « non

punitive culture » à mettre en place de façon parallèle est présentée comme une mesure

d’accompagnement indispensable. Pourtant, il ne suffit sans doute pas d’éliminer la menace

de poursuites pénales pour donner aux contrôleurs l’envie de notifier leurs incidents ou

d’accepter un système qui détecte ceux-ci automatiquement. Il faut aussi que ces processus de

retour d’expérience aient du sens pour eux, la perspective de remplir simplement une base de

données n’étant a priori exaltante pour personne. Et il faut de la confiance des contrôleurs

envers leur hiérarchie, l’institution en général : cette confiance dont on peut en partie créer les

conditions mais, rappelle Simmel, qui ne peut s’exiger.

Cette focalisation sur la surveillance automatique des incidents mérite donc un examen

critique. Précisons bien en préambule que ces outils peuvent effectivement avoir leur place

dans des processus de Retour d’Expérience, à condition d’en penser très soigneusement les

objectifs et les modalités d’utilisation. Le système peut devenir ainsi non pas une sorte de

« Big Brother » pour les contrôleurs, mais un outil au service d’une communauté d’acteurs qui

réfléchissent à la sécurité et utilisent une technique permettant un peu plus cette « auto-

transparence » si centrale dans les High Reliability Organisations. Mais il faut aussi nuancer

leur intérêt.

En premier lieu parce qu’il nous semble qu’en insistant autant sur l’exhaustivité de la collecte

des incidents, on sacrifie un peu à l’idée selon laquelle « plus on sait de choses, mieux on se

porte ». Nous en avons vu quelques critiques : celle d’O’Neill, montrant que le flot

d’informations ne fait pas nécessairement sens. Plus le flot d’information est important, plus

les incidents sont nombreux, plus il est nécessaire, en aval, d’avoir des acteurs compétents

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pour trier, comprendre, identifier des risques à partir d’analyses. Or, paradoxalement, les

endroits les plus « opaques », ceux pour lesquels la surveillance automatique permettait de

détecter les incidents, ne sont sûrement pas les plus matures, les plus compétents pour traiter

soudainement les incidents, et ce, sans même parler des ressources humaines nécessaires, qui

sont pourtant un vrai souci dans certains endroits. Plus une organisation a aiguisé sa

compréhension des risques, mieux elle traite le matériau que peut être un incident. Ainsi, en

Suède, ce n’est pas obligatoirement l’incident le plus grave qui fait l’objet de l’enquête la plus

détaillée, car il peut s’avérer rapidement qu’il n’enseignera rien qu’on ne sache déjà, alors

qu’un incident plus anodin peut permettre de pointer sur un risque méconnu.

En second lieu, cette focalisation sur la « collecte exhaustive » des incidents laisse inexplorée

une autre source d’opacité possible, celle de la catégorisation des incidents, catégories qui

deviennent d’autant plus réelles et solides qu’elles se matérialisent dans les bases de données.

La traduction entre les bases de données nationales et la base européenne, comme nous

l’avons montré dans le suivi du SISG, est un casse-tête qui génère non seulement un travail

colossal et peu gratifiant, mais aussi des possibilités non négligeables de perte de sens.

Réfléchir à la façon dont on traite les incidents (la perte d’informations lors des encodages, les

catégorisations utilisées) est sans doute une tâche aussi urgente. Comment les catégories

permettent ou non de bien appréhender les risques est une vraie question : on peut citer ici

l’exemple du « Überlingen style » crée par le safety manager français.

3. TRANSPARENCE ET CONFIANCE

La Porte, nous l’avons vu, proposait une articulation très explicite entre la transparence et la

confiance. Une organisation à risque gagnait sa trustworthiness notamment sur la base de

processus rendant ses activités transparentes, contrôlables. La Porte avait identifié l’une des

caractéristiques principales : rendre l’organisation que l’on souhaite contrôler plus

transparente, plus contrôlable n’est pas seulement affaire de « dévoiler » ce qui n’était pas

montré, ou ce qui était volontairement dissimulé : il s’agit de réorganiser la structure et le

fonctionnement de l’organisation, c’est un processus coûteux, il aboutit enfin à une forme

d’ingérence. On comprend en creux qu’il ne s’agit pas seulement de fournir de l’information,

de dévoiler ce qui est déjà là.

Dans une continuation critique de ces travaux, deux questions ont été explorées dans cette

thèse. Il s’agissait d’abord d’élucider davantage le lien entre transparence et confiance. La

notion de confiance se lit presque toujours en creux lorsqu’il est question de transparence, ce

qui ne signifie pas que leurs rapports soient simples ni surtout qu’ils ne soient pas différents en

fonction des types de situations. Poser le problème du rôle de la transparence (au sens littéral

de « visibilité ») recoupe en grande partie une question centrale dans les théorisations de la

confiance : la place du savoir. Simmel proposait à ce sujet une architecture laissant une place

« subtile » aux aspects cognitifs : « La confiance est aussi un état intermédiaire entre le savoir

et le non savoir. Celui qui sait tout n’a pas besoin de faire confiance, celui qui ne sait rien ne

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peut raisonnablement même pas faire confiance ». La transposition de cet équilibre à la

confiance dans les organisations ouvre de nombreuses questions, dont celle de la nature de la

connaissance utilisée. Ce que nous « savons » d’une organisation à risque ne saurait se réduire

à des « informations » à son sujet. Ainsi, dans le fait d’accorder notre confiance au monde

aéronautique lorsque nous prenons l’avion entre aussi en compte tout l’imaginaire attaché à

ce domaine.

Une autre question concernait la difficulté de délimiter strictement l’objet de notre confiance,

lorsque cet objet est une organisation dont nous ne percevons pas clairement le contour exact.

Pour le public, il est difficile de savoir simplement à qui et à quoi il fait exactement confiance

lorsqu’il prend l’avion. Giddens fait de cette obligation d’une « confiance dans des principes

impersonnels, aussi bien que dans des “autres” anonymes547 » une des caractéristiques de la

modernité. Ceci peut chagriner les plus extrémistes d’une certaine rhétorique de la

transparence ; pourtant, la transparence à tout prix, de son côté, peut dessiner dans sa vision

la plus radicale un rapport au monde où l’on entrevoit la perspective aride et épuisante

d’êtres ultra-rationnels et isolés toujours plus réduits à traiter de l’information, toujours plus

d’informations, et à décider, individuellement, sur cette base. Est-ce ainsi que nous souhaitons

vivre ?

La confiance, nous dit Giddens, est cependant « équipée de l’intégrité de l’autre » : les

organisations doivent donc être trustworthy. Si on prend le point de vue du public, il est

indubitablement pertinent de considérer la trustworthiness dans sa structure holistique :

l’objet de la confiance ne peut être séparé de son contexte. L’objet de la confiance est

« appareillé », nous dit Quéré, de tout un ensemble d’éléments : normes, règles légales,

procédures, équipements, techniques, et méthodes, évaluations et sanctions. De même, nous

savons que les compagnies aériennes, ainsi que le contrôle aérien, opèrent dans un monde de

règlements, de normes. Lorsque le public identifie le rôle du contrôle aérien (ce qui n’est pas

toujours le cas il est vrai), c’est bien cette structure holistique qui est appréhendée. C’est

pourquoi une partie du savoir qui est nécessaire pour faire confiance est en quelque sorte

déléguée à l’autorité de surveillance. Leur rôle est primordial. Elles ont besoin pour remplir

leurs missions d’une forme de transparence des organisations qu’elles contrôlent, mais en

gardant à l’esprit ce que nous avons appelé la dimension épistémique de la transparence : ni

« la sécurité », ni « les risques » ne sont des « objets » aisément appréhendables que l’on

choisirait de montrer ou non. Le rôle exact que peut jouer l’autorité de surveillance dans cette

identification est à réfléchir : nous avons vu que les différentes théorisations en sociologie des

organisations à risque avaient sur ce point des avis contrastés.

547 « With the development of abstract systems, trust in impersonnal principles as well as in anonymous others,

becomes indispensable to social existence ». Anthony Giddens. Living in a post traditional society. Reflexive modernization. Ulrich Beck, Anthony Giddens, Scott Lash. Polity Press. 1994.

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S’il faut renoncer à une idée trop simple d’une transparence comme vérité à révéler dans le

cas de ces organisations, la notion proche d’accountability reste quant à elle très pertinente.

Les diverses critiques (Porter, O’Neill) de la sphère de l’accountability (rendre compte, être

contrôlé, audité, etc.) que nous avons présentées concluent cependant au caractère peu

questionnable dans leur fond de ces processus. Ils en critiquent donc surtout les dérives dans

leur mise en œuvre (the wrong, distorting sorts, of accountability, dit O’Neill). Ils souscrivent

au caractère central de l’accountability avec Douglas, qui souligne, à propos de l’individu

rationnel : « L’accountability est inscrite dans sa constitution ». Les organisations à risque ont

donc à « rendre des comptes » aux autorités de surveillance. La question de la légitimité des

autorités de surveillance est rarement posée en tant que telle. Il s’agit pourtant, si l’on y

réfléchit, d’une forme de légitimité peu classique, impossible, par exemple, à analyser

facilement avec les catégories désormais classiques de Weber (légitimité traditionnelle,

rationnelle-légale et charismatique). Rosenvallon548 montre que nos démocraties développent

de nouvelles formes de légitimité. Il serait intéressant, dans cette continuiété, de réfléchir à la

nature de la légitimité des autorités de surveillance.

4. MESURER LA SECURITE ?

Dans l’enquête de terrain, nous avons vu comment le nombre d’incidents était devenu

pendant quelque temps ce que l’on a appelé un « indicateur implicite ». Le nombre d’incidents

étant une donnée (à peu près) disponible, il est devenu à un moment un enjeu car il pourrait

être interprété comme une mesure de la sécurité. Nous avons montré que ceci n’est précédé

d’aucune réflexion ou délibération préalable, un peu comme si le nombre d’incidents ne

pouvait pas « ne pas dire » quelque chose sur la sécurité d’un fournisseur de contrôle de la

navigation aérienne. Si une première interprétation (peu d’incidents est le signe d’une bonne

sécurité) est rapidement abandonnée, la suite est plus compliquée. Cet épisode a pu ainsi

montrer comment une interprétation commune émerge au sein de ce groupe restreint, mais

qu’une transparence externe restait difficile tant que cette interprétation n’était pas

vraiment instituée. C’est pourquoi on en arrive à la conclusion un peu paradoxale, d’une

transparence (au sens littéral) qui ne serait peut-être possible qu’au sein d’une communauté

qui partage un cadre d’interprétation commun. Cette modalité rejoint alors le projet d’auto-

transparence qui traverse les visions de la sécurité dans les organisations à risque : les

processus réflexifs sont au cœur des préoccupations : il existe bien un « niveau » de

l’organisation pour lequel l’information circule et a du sens. Communauté est pris ici au sens

de Gemeinshaft549 : la communauté des safety managers, se découvre à un moment capable

d’appréhender les chiffres communiqués d’une façon à peu près similaire. Au cours des

548 Pierre Rosanvallon, La légitimité démocratique. Impartialité, réflexivité, proximité. Seuil. Paris, 2008.

549 La Gemeinshaft n’est pas obligatoirement liée aux sociétés traditionnelles. Victor Scardigli, Marina Maestrutti, et

Jean François Poltorak montrent comment les pilotes d’essai dans le domaine aéronautique forment une communauté. Comment naissent les avions ? Ethnographie des pilotes d’essai ; L’Harmattan, 2000.

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réunions, une compréhension commune s’élabore au fur et à mesure des échanges. Ce qui est

différent d’une vision monolithique de la sécurité, puisque, nous l’avons vu également, Anglais

et Français continuent de défendre des points de vue sensiblement différents.

Il est en revanche certain que la notion de confiance joue ici un rôle primordial, mais dans un

sens plus compliqué que celui que l’on envisage habituellement (la transparence permet la

confiance). Il ne s’agit pas non plus d’une situation strictement inverse : la confiance ne se

décrète pas, elle ne surgit pas sans raison apparente, pour ensuite permettre la transparence.

Dans le cas étudié, la confiance s’installe peu à peu, et la « transparence » dans le même

temps, progressivement. Il serait artificiel de reconstruire après coup un modèle causal linéaire

simple de ce qui s’est passé. Si nous avons choisi de détailler un peu laborieusement les

aventures et les rebondissements de ces réunions, c’est aussi parce qu’il nous a semblé

important de tenter de « donner à voir » dans une structure narrative, que ce n’est qu’après

coup que le sens de la (micro)-histoire se dégage. On peut certes identifier des étapes : la

réticence initiale de certains pays à communiquer leurs chiffres, la transparence un peu

« flamboyante » des Français, la transparence tranquille et sûre d’elle des Anglais, les chiffres

peu à peu confiés par les représentants, l’effet « Lisbonne », etc. Mais ces étapes ne sont bien

sûr que des reconstructions qui proposent une lecture, qui racontent une histoire.

C’est ce moment de « flottement » que nous avons saisi, qui montre notamment les difficultés

de l’interprétation, mais aussi, aspect souvent oublié, l’importance de la dimension

temporelle. Dans une organisation initialement dépourvue de procédures de retour

d’expérience (encouragement des notifications volontaires, sensibilisation des personnes, etc.)

une augmentation progressive d’incidents pendant les premières années de cette mise en

place a une signification toute différente dans une organisation très stabilisée dans ses

pratiques, ayant atteint une forme de routine dans ces pratiques. La façon dont une

organisation gère ce type de connaissance « historique » est un problème à part entière :

comment permettre, du point de vue organisationnel, que ces compétences se développent,

sur un temps long ? En outre, une certaine logique gestionnaire affamée de transparence et

pressée de fournir ses graphiques alléchants se montrera souvent peu sensible à l’idée qu’un

minimum de recul historique soit nécessaire avant de proposer une interprétation des chiffres.

Peu à peu l’idée a émergé que, s’il n’était peut-être pas inintéressant de regarder le nombre

d’incidents, surtout une fois les catégories à peu près stabilisées, la « sécurité », quant à elle

semblait bien difficile à mesurer. Ou, pour reprendre le schéma de Desrosières en le

contredisant ici, « l’indicateur (ne) devenait (pas) la chose elle-même ». Dans les années qui

ont suivi, cette idée s’est peu à peu développée. Un bel exemple de ces réflexions nous est

donné par un manager opérationnel du fournisseur de service de contrôle Suisse Skyguide.

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L’article est nommé : « performance de la sécurité entre guillemets ».

« Performance de la sécurité entre guillemets »

La littérature aéronautique propose, pour le terme de «sécurité», différentes

définitions. Une description souvent lue est «absence of undue risk» («absence

de risque excessif»). Ce qui appelle forcément la définition du mot «excessif».

Qu'est-ce qui est «normal», «modéré» ou «acceptable» et à partir de quand peut-on

parler d'«excessif»? La difficulté réside dans le fait que la sécurité est un terme

absolu, pour ainsi dire un non-événement, une absence de fait. Or l'époque

actuelle exige des données mesurables. Des Key Performance Indicators (KPI)

ont pour vocation de nous donner une valeur, de pouvoir constater quelque chose

de tangible surtout autour de tendances. Ainsi peut-on dire qu'on recherche le KPI

d'un non événement550

?

Serait-ce le signe d’une certaine mauvaise volonté du monde du contrôle de la navigation

quant à l’exigence de mesurer sa sécurité ? De toute évidence, non. Pour appuyer notre

propos, nous proposons d’évoquer ici rapidement – il ne s’agit en aucun cas d’une

comparaison - une autre organisation emblématique des « organisations à risque » : l’industrie

nucléaire. Une étude confidentielle portant sur l’élaboration et de l’usage des indicateurs de

sécurité par les managers opérationnels en centrale nucléaire) montre la grande prudence

avec laquelle on évoque le nombre d’ESS (Evènements Significatifs pour la Sûreté551). Un

manager dit à propos de ce chiffre : « Les ESS ne sont jamais un indicateur de résultat. Ce serait

inciter à ne pas être transparents. Arriver à zéro serait mal vu par les autorités de contrôle».

Un autre renchérit : « Trop peu, c’est louche, trop c’est inquiétant, entre les deux, ça ne veut

rien dire ». Il faut noter, enfin, que le « fournisseur de services» et l’ « l’autorité de surveillance

» se rejoignent quant à la lecture de l’indicateur. L’interprétation actuelle du nombre d’ESS a

cependant pris du temps : l’idée d’une émulation entre centrales avait été initialement

imaginée par certains lors de la mise en place de cet indicateur, alors que deux décennies plus

tard, la majorité des acteurs du nucléaire est plus réservée à ce sujet. De façon générale, les

autres indicateurs de sécurité mis en place sont avant tout des instruments de pilotage

interne, qui font l’objet d’une réflexion. Ils sont choisis avec soin, et « testés » avant d’être

retenus. (« Le danger principal consiste à mesurer quelque chose parce qu’on sait le mesurer. Il

est nécessaire de se poser la question : si ça bouge, qu’est-ce que ça veut dire ? C’est la

question qui tue »). Les managers insistent fortement sur les dimensions d’interprétation,

550 Jürg Schmid Head of Safety Management, Skyguide Skymag, novembre 2006. Dossier 13. D’autres indicateurs qui

approchent des dimensions de la sécurité sont alors proposés : « Le nombre de comptes rendus déposés ne représente en soi qu'une indication chiffrée. Si ce nombre augmente, on ne peut pourtant l'interpréter directement comme une meilleure sécurité, c'est uniquement l'indice d'une meilleure « culture de compte rendu » qui à son tour pourra faire la part belle à une “learning culture”, deux préalables essentiels à l'intensification de la “safety culture” ». On retrouve ici l’idée de la possibilité de mesurer des dimensions de la gestion explicite de la sécurité, plus que « la sécurité » elle même. 551

Ils correspondent à peu près aux « incidents » tels que nous les avons vus dans le contrôle aérien. La « sûreté » dans le nucléaire correspond à ce que le contrôle aérien appelle quant à lui « sécurité ».

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basées notamment sur une conscience très fine des mécanismes de constitution des chiffres.

On est donc loin, par exemple, des dérives stigmatisées par O’Neill (les incitations perverses)

ou par Porter552 (la colonisation), tant l’indicateur reste cantonné à un rôle d’outil, toujours

dépendant d’une présentation qui lui confère un sens. Un dernier aspect, qui nous permet de

faire un lien avec une des questions centrales auxquelles se sont confrontés nos safety

managers du contrôle aérien, concerne la dimension temporelle. Un directeur d’unité nous a

dit, à propos des ESS mais aussi des indicateurs de suivi : «On a 20 ans d’exploitation, on sait ce

qui est normal ou anormal ». Le temps d’observation de l’exploitation opérationnelle apparaît

ainsi également crucial pour définir une interprétation normative de l’indicateur (qui lui

confère ainsi éventuellement un rôle éventuel d’alerte). Ce temps se conjugue à ce qu’on peut

appeler le temps de l’accord à élaborer pour parvenir à une lecture commune à partir de

différents points de vue (le regard interne de la centrale, celui de l’échelon central, celui de

l’inspection interne, de l’autorité de sûreté, etc.). Les logiques gestionnaires plus

conventionnelles, nous l’avons déjà évoqué, font rarement cas de cette dimension

temporelle.

Un dernier élément à propos des indicateurs nous avait été suggéré par Power553. L’audit

viserait peut-être davantage à produire du confort qu’à véritablement permettre un contrôle

d’activités à scruter pour les maitriser davantage. Dans les organisations à risque, ce danger

est particulièrement pernicieux. Ainsi, toujours à propos de l’étude dans le nucléaire, plusieurs

managers opérationnels ont souligné un danger de l’utilisation à outrance d’indicateurs : un

illusoire sentiment de totale transparence et de maîtrise sur « la sûreté », d’un aveuglement

par les chiffres, alors même que cet objet ne peut être au mieux qu’approché plutôt que

réellement « mesuré ». L’un d’entre eux déclare : « Les indicateurs sont sécurisants, et ce

sentiment est dangereux : je suis entouré d’indicateurs, je vois tout, rien ne peut m’échapper ».

« L’époque actuelle exige des données mesurables ». Cependant, il est aussi possible de résister

lorsque l’on perd le sens des choses et de « ne pas faire semblant » pour reprendre les mots,

cette fois-ci, du chef du SMQS français554. Nous avons vu avec les débats sur les indicateurs que

la recherche d’un indicateur synthétique obligeait à définir l’objet même que l’on souhaitait

mesurer. L’exemple qui a été présenté (les travaux sur les indicateurs de richesse, puis de bien-

être) montrait la difficulté à s’accorder sur une telle notion qui implique que l’on élicite un

système de valeurs. Et qui présuppose une forme d’universalisme qui attirera toujours la

critique. Supiot, par exemple, épingle ce type de travaux555 : « Selon cet indicateur, les

Norvégiens sont les gens les plus heureux de la terre »).

552 Cf. le chapitre consacré aux indicateurs.

553 Cf. le chapitre consacré aux indicateurs.

554 Cf. le chapitre consacré à la comparaison de quatre centres de contrôle aérien.

555 Alain Supiot, op. cit. La Norvège possède en effet un des scores de l’IDH (Indicateur de Développement Humain)

les plus élevés.

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En établissant que l’on va approcher, grâce à certains indicateurs, des dimensions de la

sécurité, mais qu’on ne saurait la réduire à un chiffre, les acteurs du monde de la navigation

aérienne réaffirment sans doute implicitement la valeur qu’ils accordent à ce qui ne sera

jamais, pour eux, une simple dimension de performance.

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CONCLUSION GENERALE

CONCLUSION GENERALE

BIBLIOGRAPHIE

ET REFERENCES

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