UNIVERSITE de CAEN ------- FACULTE de MEDECINE · ANAES Agence Nationale d’Accréditation et...

UNIVERSITE de CAEN

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FACULTE de MEDECINE Année 2015 N°

THESE POUR L’OBTENTION

DU GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le : Vendredi 18 Décembre 2015

par

Mme MALBRANQUE Camille

Née le 14 avril 1987 à Lille (Nord)

:

Président : Monsieur le Professeur LUET Jacques

Membres : Monsieur le Professeur BIENVENU Boris

Monsieur le Professeur MARCELLI Christian

Monsieur le Docteur PERIER Yannick, Directeur de thèse

Recours aux Structures d’Etude et de Traitement de la Douleur Chronique par les Médecins Généralistes :

motifs d’envoi et devenir des patients adressés

Faculté de Médecine Année Universitaire 2015-‐2016

Doyen

Professeur Pierre DENISE Vice-‐Doyen

Professeur Boris BIENVENU

Assesseurs Professeur Guy LAUNOY

Responsable Administrative Madame Sarah CHEMTOB

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS -‐ PRATICIENS HOSPITALIERS

M. AGOSTINI Denis Biophysique et Médecine nucléaire M. AIDE Nicolas Biophysique et Médecine nucléaire M. ALLOUCHE Stéphane Biochimie et Biologie Moléculaire M. ALVES Arnaud Chirurgie digestive M. BABIN Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie M. BALEYTE Jean-Marc Pédopsychiatrie M. BÉNATEAU Hervé Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie M. BERGER Ludovic Chirurgie vasculaire M. BERGOT Emmanuel Pneumologie M. BIENVENU Boris Médecine interne Mme BRAZO Perrine Psychiatrie d’adultes M. BROUARD Jacques Pédiatrie M. BUSTANY Pierre Pharmacologie M. CATTOIR Vincent Bactériologie - Virologie Mme CHAPON Françoise Histologie, Embryologie Mme CLIN-GODARD Bénédicte Médecine et santé au travail M. COQUEREL Antoine Pharmacologie M. COURTHEOUX Patrick Radiologie et imagerie médicale M. DAO Manh Thông Hépatologie-Gastro-Entérologie M. DAMAJ Ghandi Laurent Hématologie M. DEFER Gilles Neurologie M. DELAMILLIEURE Pascal Psychiatrie d’adultes M. DENISE Pierre Physiologie M. DERLON Jean-Michel Eméritat jusqu’au 31/08/2018 Neurochirurgie Mme DOLLFUS Sonia Psychiatrie d'adultes M. DREYFUS Michel Gynécologie-Obstétrique M. DU CHEYRON Damien Réanimation médicale M. DUHAMEL Jean-François Eméritat jusqu’au 31/08/2018 Pédiatrie Mme ÉMERY Evelyne Neurochirurgie M. ESMAIL-BEYGUI Farzin Cardiologie

Mme FAUVET Raffaèle Gynécologie - Obstétrique Mme GALATEAU-SALLÉ Françoise Anatomie Pathologique M. GÉRARD Jean-Louis Anesthésiologie et Réanimation M. GUILLOIS Bernard Pédiatrie M. HABRAND Jean-Louis Cancérologie option Radiothérapie M. HAMON Martial Cardiologie Mme HAMON Michèle Radiologie et Imagerie médicale M. HANOUZ Jean-Luc Anesthésiologie et Réanimation M. HAUMONT Thierry Chirurgie infantile M. HÉRON Jean-François éméritat jusqu’au 31/08/2018 Cancérologie M. HULET Christophe Chirurgie orthopédique et traumatologique M. HURAULT de LIGNY Bruno surnombre jusqu’au 31/08/2017 Néphrologie M. ICARD Philippe Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence Cancérologie Mme KOTTLER Marie-Laure Biochimie et Biologie Moléculaire M. LAUNOY Guy Epidémiologie, Economie de la santé et prévention M. LE COUTOUR Xavier Epidémiologie, Economie de la santé et prévention Mme LE MAUFF Brigitte Immunologie M. LEPORRIER Michel éméritat jusqu’au 31/08/2017 Hématologie M. LEROY François Rééducation fonctionnelle M. LOBBEDEZ Thierry Néphrologie M. MANRIQUE Alain Biophysique et Médecine nucléaire M. MARCÉLLI Christian Rhumatologie M. MAUREL Jean Chirurgie Générale M. MILLIEZ Paul Cardiologie M. MOREAU Sylvain Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie M. NORMAND Hervé Physiologie M. PARIENTI Jean-Jacques Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication M. PELAGE Jean-Pierre Radiologie et Imagerie médicale Mme PIQUET Marie-Astrid Nutrition M. RAVASSE Philippe Chirurgie Infantile M. REZNIK Yves Endocrinologie M. ROUPIE Eric Thérapeutique M. TOUZÉ Emmanuel Neurologie M. TROUSSARD Xavier Hématologie Mme VABRET Astrid Bactériologie - Virologie M. VERDON Renaud Maladies infectieuses Mme VERNEUIL Laurence Dermatologie M. VIADER Fausto Neurologie Mme ZALCMAN Emmanuèle Anatomie et cytologie pathologique

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

M. LUET Jacques éméritat jusqu’au 31/08/2016 Médecine générale PROFESSEUR ASSOCIÉ DES UNIVERSITÉS A TEMPS PLEIN

M. VABRET François Addictologie PRCE Anglais

Mme LELEU Solveig

Faculté de Médecine

Année Universitaire 2015-‐2016

Doyen Professeur Pierre DENISE

Vice-‐Doyen Professeur Boris BIENVENU

Assesseurs

Professeur Guy LAUNOY

Responsable Administrative Madame Sarah CHEMTOB

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS -‐ PRATICIENS HOSPITALIERS M. AOUBA Achille Médecine interne Mme BENHAÏM Annie Biologie Cellulaire M. BENOIST Guillaume Gynécologie - Obstétrique M. BESNARD Stéphane Physiologie Mme BONHOMME Julie Parasitologie et mycologie M. BOUVIER Nicolas Néphrologie M. COULBAULT Laurent Biochimie et Biologie moléculaire M. CREVEUIL Christian Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication Mme DEBRUYNE Danièle Pharmacologie fondamentale Mme DERLON-BOREL Annie Hématologie Mme DINA Julia Bactériologie - Virologie M. ÉTARD Olivier Physiologie Mme GUITTET-BAUD Lydia Epidémiologie, économie de la santé et prévention M. GRUCHY Nicolas Génétique M. HITIER Martin Anatomie - ORL Chirurgie Cervico-faciale M. LANDEMORE Gérard Histologie, embryologie, cytogénétique Mme LELONG-BOULOUARD Véronique Pharmacologie fondamentale Mme LEPORRIER Nathalie Eméritat jusqu’au 31/10/2017 Génétique Mme LEVALLET Guénaëlle Cytologie et Histologie M. LUBRANO Jean Chirurgie générale M. MITTRE Hervé Biologie cellulaire M. REPESSÉ Yohann Hématologie M. SESBOÜÉ Bruno Physiologie Mme SZERMAN-POISSON Éthel Biologie du Développement et de la Reproduction M. TILLOU Xavier Urologie M. TOUTIRAIS Olivier Immunologie M. VERGNAUD Michel Bactériologie – Virologie MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIÉS A MI-‐TEMPS Mme ABBATE-LERAY Pascale Médecine générale M. KOWALSKI Vincent Médecine générale M. ROBERT Jean-Charles jusqu’au 14/02/2016 Médecine générale

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur LUET Pour avoir accepté de présider le jury de cette thèse,

Soyez assuré de ma reconnaissance.

A Monsieur le Professeur BIENVENU Pour avoir accepté de juger ce travail,

Soyez assuré de ma gratitude.

A Monsieur le Professeur MARCELLI Pour avoir accepté de juger ce travail,

Soyez assuré de ma gratitude.

A Monsieur le Docteur PERIER Je te remercie d’avoir dirigé ce travail,

Ton écoute et ton soutien ont su me motiver durant le travail sur cette thèse,

Sois assuré de ma reconnaissance.

A Madame le Docteur FEUILLET, à Monsieur le Docteur MAILLARD et à toute l’équipe de Saint-Lô Pour vos conseils et votre écoute,

Pour m’avoir donner le goût pour la douleur et m’avoir motivé durant tout ce travail,

Soyez tous assurés de mon amitié.

A Madame le Docteur DELORME

Pour votre dynamisme et votre énergie pour cette cause qu’est la douleur,

Pour votre écoute et vos conseils

Soyez assurée de ma gratitude.

A toute l’équipe de Villedieu et Loïc Qui m’ont fait confiance,

Merci pour votre écoute, ce sera toujours un plaisir de passer vous voir,

Vous m’avez fait découvrir la diversité de la médecine générale,

Soyez assurés de ma reconnaissance.

A Pierre,

« Aimer est un verbe qui se conjugue à tous les temps mais il n’est beau qu’au présent : car au futur il fait rêver, et au passé il fait pleurer. »

Avec mon amour.

A Mes Grands Parents, Vous avez toujours été un soutien, une écoute et des grands distributeurs d’amour.

Soyez assurés de ma tendresse.

A Mon Père,

Tu m’as donné envie de faire de la médecine générale avec plaisir et générosité,

En espérant que tu sois fier de moi,

Sois sûr de mon admiration et mon affection.

A Ma Mère, Tu as toujours été présente dans les bons et les mauvais moments,

Tu m’as appris une médecine généreuse et attentive,

Sois sûre de mon amour.

A Mes Frères, Je suis fière de vous,

En espérant que notre complicité et notre soutien mutuel dure encore longtemps,

Avec toute ma tendresse.

A Mes Ex-Coloc, Aurélie et Apolline, sans oublier Simon et Kévin L’équipe de nordiste de Caen,

Merci pour ces trois années passées dans notre cocon Hérouvillais, et particulièrement à Apolline pour son aide précieuse.

Mon internat aurait été bien triste sans vous,

En espérant que malgré la distance, rien ne change,

Avec mon affection.

A Mes Amis, surtout Amies, Diane et Etienne, Daphné, Aline, Aesa, Alexandra, Juliette, Mélanie et toute la petite famille, Alizée et toute la famille, Caroline, Charlotte, Bérengère et tous les autres,

Merci pour votre soutien et votre confiance,

Avec mon amitié.

A Christine et Jean-Michel, Pour votre accueil, votre écoute, votre soutien,

La pouillerie sera toujours un refuge,

Je ne vous remercierai jamais assez, et je ne serai jamais devenue la femme que je suis sans vous.

A Catherine, J-B, Elise, Tristan, Nathan et Lou, Merci pour votre accueil dans votre famille,

Catherine, merci particulièrement pour ton aide,

Avec mon affection.

A ma tante, mon cousin et ma cousine, Ma famille miniature, mais c’est toujours un plaisir de vous voir,

Avec mon affection.

Aux Amis de Mes Parents, Je vous considère comme ma famille,

Paulo et Sylvie, Fredo, François et Isabelle, Marco et Véro, Momo et Anne-Françoise, Marie-Pierre et Didier,

Merci de m’avoir donner envie de faire médecine,

Merci de votre soutien,

Avec mon affection.

Aux Médecins de CHTIMED, Pour votre aide et vos conseils,

Avec mes remerciements.

Abréviations : AAP Association Américaine de Psychiatrie

AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

ARS Agences Régionales de Santé

ASA American Society of Anesthésiologists

BDI Beck Depression Inventory

BPI Brief Pain Inventory

CETD Centre d’Etude et Traitement de la Douleur

CIM 10 Classification Internationale des Maladies

CLUD Comité de Lutte contre la Douleur

CNGE Collège National des Généralistes Enseignants

CPS Chronic Non Malignant Pain Syndrome

DGOS Direction Générale de l’Offre de soins

DPQ Dallas Pain Questionnaire

DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes

EN Echelle Numérique

ENERIS Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables Liés aux Soins

EVA Echelle Visuelle Analogique

EVS Echelles Verbale Simple

HAD Hospitalisation A Domicile

HAD Scale Hospital Anxiety and Depression Scale

HAS Haute Autorité de Santé

HCSP Haut Conseil de la Santé Publique

IASP International Association for Study of Pain

IDE Infirmière Diplômée d’Etat

INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

MOS SF 36 Medical Outcome Study Short Form 36

MPI Multidimensionnal Pain Inventory

MPQ Mc Gill Pain Questionnaire

MPQ-SF Mc Gill Pain Questionnaire Short Form

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PACS Pacte Civil de Solidarité

PSOCQ Multidimensional Pain Stages Of Changes Questionnaire

PSPH Participant au Service Public Hospitalier

QCD Questionnaire Concis de la Douleur

QDSA Questionnaire de la Douleur de Saint Antoine

RRDBN Réseau Régional Douleur de Basse Normandie

SDRC Syndrome Douloureux Régional Complexe

SFETD Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur

SFSP Société Française de Santé Publique

SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise

SSIAD Service de Soins Infirmiers A Domicile

STOPNET Study Of The Prevalence of Neuropathic Pain

TENS Transcutaneous Electrical Neuro Stimulation (NeuroStimulation Electrique Transcutanée)

URCAM Union Régionale des Caisses d’Assurances Maladies

WHO World Health Organization

Liste des Figures et des Tableaux

Figures : Figure 1. Modèle multidimensionnel de la douleur : 10 Figure 2. Cartographie de l’offre de soins en Basse Normandie 2007 : 35 Figure 3. Cartographie de la densité des médecins généralistes par cantons en Basse Normandie en 2013 : 36 Figure 4. Répartition des patients selon le type d’adressant : 58 Figure 5. Répartition des patients selon la personne adressante : 59 Figure 6. Les différentes Pathologies douloureuses adressées par des médecins généralistes : 60 Figure 7. Répartition des différents avis demandés par les médecins généralistes : 61 Figure 8. Répartition des patients selon le degré d’urgence de leur pathologie douloureuse : 62 Figure 9. Répartition des patients en fonction du nombre d'avis pris avant la consultation de lutte contre la douleur : 62 Figure 10. Répartition des différents avis avant la consultation de lutte contre la douleur : 63 Figure 11. Répartition des femmes et des hommes adressés par des médecins généralistes et des spécialistes : 64 Figure 12. Répartition en fonction de leur âge des patients adressés par des médecins généralistes et des spécialistes : 65 Figure 13. Nombre d’antécédents médico-‐chirugicaux relevés pour chaque patient adressés par des médecins généralistes : 66 Figure 14. Répartition des patients selon les différents antécédents médico-‐chirurgicaux : 67 Figure 15 . Répartition des patients selon leurs antécédents familiaux : 68 Figure 16. Répartition des patients selon leurs antécédents psychiatriques : 68 Figure 17. Répartition en fonction de leur classe professionnelle des patients adressés par des médecins généralistes : 69 Figure 18. Répartition des patients en fonction de l'exercice d'un métier physique ancien ou actuel : 69 Figure 19. Répartition des patients selon la nécessiter de compléter le bilan de leur douleur : 71

Tableaux :

Tableau 1. Rapport entre le sexe et les pathologies douloureuses : 64 Tableau 2. Classement des patients adressés par des médecins généralistes en fonction du sexe et de l’âge : 65 Tableau 3. Tableau de répartition des douleurs chroniques en fonction d’un métier physique ancien ou actuel : 70 Tableau 4. Les différentes pathologies ré-‐adressés : 71 Tableau 5. Consultations psychologiques demandées en fonction des pathologies douloureuses : 72

Table des Matières : INTRODUCTION .......................................................................................................................................................................... 1 PARTIE I. CONTEXTE ................................................................................................................................................................. 3 CHAPITRE 1 : DEFINITION. ............................................................................................................................................................................... 4 I. La douleur : .................................................................................................................................................................................................... 4

I. A. Définitions : ................................................................................................................................................................................................................................... 4 I. A. 1. Premières définitions : ................................................................................................................................................................................................. 4 I. A. 2. Définition de l’IASP (International Association for Study of Pain) et de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) : ..... 4

I. B. La Douleur Aiguë : ...................................................................................................................................................................................................................... 4 I. C. La Douleur Chronique : ............................................................................................................................................................................................................ 5

I. C. 1. Définition de l’IASP : ...................................................................................................................................................................................................... 5 I. C. 2. Définition de l’OMS : ...................................................................................................................................................................................................... 5 I. C. 3. Définition de l’Américan Society of Anesthésiologists (ASA) : .................................................................................................................... 5 I. C. 4. Définition de l’ANAES : ................................................................................................................................................................................................. 5

II. Les différents mécanismes physiopathologiques de la douleur : .......................................................................................... 6 II. A. La Douleur Organique : .......................................................................................................................................................................................................... 6

II. A. 1. Douleur par excès de nociception : ....................................................................................................................................................................... 6 II. A. 2. Douleur Neuropathique : ........................................................................................................................................................................................... 6 II. A. 3. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) : ..................................................................................................................................... 7

II. B. Douleur psychogène : ............................................................................................................................................................................................................. 8 II. C. Douleur idiopathique : ............................................................................................................................................................................................................ 8

III. Les différentes composantes de la douleur : ................................................................................................................................. 8 III. A. La composante sensori-‐discriminative : ....................................................................................................................................................................... 8 III. B. La composante affectivo-‐émotionnelle : ....................................................................................................................................................................... 9 III. C. La composante cognitive : ................................................................................................................................................................................................... 9 III. D. La composante comportementale : ................................................................................................................................................................................. 9

IV. Modèle Multidimensionnel de la douleur : .................................................................................................................................... 9 V. Le facteur temps : .................................................................................................................................................................................... 10 VI. Le concept de douleur totale : .......................................................................................................................................................... 11 VII. Le syndrome douloureux chronique : .......................................................................................................................................... 11

CHAPITRE 2 : LE PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE : .......................................................................................................................... 13 I. Le retentissement de la douleur chronique : ................................................................................................................................ 13

I. A. Aspect sensori-‐discriminatif du patient douloureux chronique : ....................................................................................................................... 13 I. B. Aspect affectif et émotionnel du patient douloureux chronique : ...................................................................................................................... 13 I. C. Aspect cognitif du patient douloureux chronique : ................................................................................................................................................... 13 I. D. Aspect comportemental du patient douloureux chronique : ................................................................................................................................ 14

II. Facteurs prédisposants à la chronicité : ....................................................................................................................................... 14 II. A. Dimension psychologique de la chronicité : ............................................................................................................................................................... 14

II. A. 1. Facteurs individuels : ................................................................................................................................................................................................ 14 II. A. 2. Antécédents de maltraitance : ............................................................................................................................................................................... 15 II. A. 3. Notion de « comportement-‐maladie » : ............................................................................................................................................................. 15

II. B. Rôle traumatique dans l’évolution vers la chronicité : .......................................................................................................................................... 15 II. C. Dimensions culturelles et sociales : ................................................................................................................................................................................ 16

II. C. 1. Facteurs sociaux : ........................................................................................................................................................................................................ 16 II. C. 2. Influences de l’environnement familial : ........................................................................................................................................................... 16 II. C. 3. Rôle de la société et de la culture : ....................................................................................................................................................................... 16

II. D. Co-‐morbidités : ........................................................................................................................................................................................................................ 17 II. D. 1. Douleur et Dépression : ............................................................................................................................................................................................ 17 II. D. 2. Douleur et anxiété : .................................................................................................................................................................................................... 18 II. D. 3. Douleur et troubles de la personnalité : ............................................................................................................................................................ 18 II. D. 4. Troubles somatoformes et somatisation douloureuse : ............................................................................................................................ 18 II. D. 5. Abus de substances : .................................................................................................................................................................................................. 18

II. E. Arrêts de travail et systèmes de compensation : ...................................................................................................................................................... 19 II. E. 1. Effet des prestations d’assurance et du versement d’indemnités : ....................................................................................................... 19 II. E. 2. Rôles des arrêts de travail sur le « comportement-‐maladie » : ............................................................................................................... 20 II. E. 3. Les bénéfices secondaires, une notion à reconsidérer : ............................................................................................................................. 20

II. F. Le comportement pronostic : ............................................................................................................................................................................................ 20

CHAPITRE 3 : LA MEDECINE DE LA DOULEUR, STRUCTURE D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE : ...... 22 I. Histoire des cliniques de la douleur : ............................................................................................................................................... 22

I. A. Un contexte médical propice : ............................................................................................................................................................................................ 22 I. B. John J. Bonica : pionnier ........................................................................................................................................................................................................ 23

I. B. 1. John J. Bonica et la médecine de la douleur : .................................................................................................................................................... 23 I. B. 2. Développement de Pain Clinics aux Etats-‐Unis dans un contexte scientifique propice : .............................................................. 24

II. Les Structures de Prise en Charge de la Douleur en France : .............................................................................................. 26 II. A. Précédentes réglementations et nomenclatures : .................................................................................................................................................... 26

II. A. 1. Travaux préparatoires de cette nomenclature : ............................................................................................................................................ 26 II. A. 2. Première nomenclature officielle des structures spécialisées : .............................................................................................................. 27

II. B. Rôles de ces structures spécialisées : ............................................................................................................................................................................ 27 II. C. Modalités de prise en charge de ces structures : ...................................................................................................................................................... 28 II. D. Objectifs, Organisation et Nomenclature depuis 2011 : ........................................................................................................................................ 28

II. D. 1. Polyvalence et expertise : ........................................................................................................................................................................................ 29 II. D. 2. Prise en charge en Structure de lutte contre la douleur : .......................................................................................................................... 29 II. D. 3. Caractéristiques des structures de prise en charge de la douleur chronique : ................................................................................ 30 II. D. 4. Consultation d’Etude et de Traitement des Douleurs Chroniques : ...................................................................................................... 30 II. D. 5. Centre d’Etude et de Traitement des Douleurs Chroniques (CETD) : .................................................................................................. 31 II. D. 6. Répertoire des Pathologies douloureuses prises en charge : .................................................................................................................. 31 II. D. 7. Techniques possibles pour l’Evaluation et la Prise en Charge des Douleurs Chroniques en structure de prise en charge de la douleur chronique : ...................................................................................................................... 32

II. E. Géographie des structures de prise en charge de la douleur : Recensement ............................................................................................... 33 II. F. Réalité de la pratique des Structures de prise en charge de la douleur chronique : ................................................................................. 33

II. F. 1. Des consultations justifiées : .................................................................................................................................................................................. 33 II. F. 2. Délais de rendez-‐vous et capacité de prise en charge : ............................................................................................................................... 33 II. F. 3. Modalités d’accès aux structures de prise en charge de la douleur : .................................................................................................... 34 II. F. 4. Nécessité de pluridisciplinarité : .......................................................................................................................................................................... 34 II. F. 5. Hospitalisation pour la douleur chronique : .................................................................................................................................................... 34

III. Le travail en réseau en Basse Normandie : ................................................................................................................................ 35 III. A. Démographie médicale : .................................................................................................................................................................................................... 35

III. A. 1. Centres hospitaliers publics et privés : ............................................................................................................................................................ 35 III. A. 2. Les médecins généralistes : ................................................................................................................................................................................... 36

III. B. Réseau Régional Douleur en Basse–Normandie (RRDBN) : ............................................................................................................................... 36 CHAPITRE 4 : LE MEDECIN GENERALISTE, ENVIRONNEMENT ET OUTILS : .......................................................................................... 38 I. Epidémiologie et statistiques de la douleur chronique : ......................................................................................................... 38

I. A. Prévalence de la douleur et de la douleur chronique : ............................................................................................................................................ 38 I. A. 1. Généralités : ..................................................................................................................................................................................................................... 38 I. A. 2. Le livre blanc de la douleur : .................................................................................................................................................................................... 38 I. A. 3. Etude STOPNET : ........................................................................................................................................................................................................... 38

I. B. La douleur, la douleur chronique et les médecins : ................................................................................................................................................... 39 I. B. 1. La douleur chronique et sa prise en charge en médecine de ville vue par les patients : ............................................................... 39 I. B. 2. La prévalence de la douleur chronique en Médecine Générale : .............................................................................................................. 39 I. B. 3. La douleur chronique vue par les médecins : ................................................................................................................................................... 39 I. B. 4. La douleur chronique vue par les généralistes : .............................................................................................................................................. 40

II. La prise en charge de la douleur en France : .............................................................................................................................. 40 II. A. Les autorités de tutelle et la prise en charge de la douleur : ............................................................................................................................... 40 II. B. Les différents plans : ............................................................................................................................................................................................................. 41

II. B. 1. Le premier plan de lutte contre la douleur 1998-‐2000 : ........................................................................................................................... 41 II. B. 2. Le programme de lutte contre la douleur de 2002 à 2005 : ..................................................................................................................... 42 II. B. 3. Le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-‐2010 : ........................................................................................... 43 II. B. 4. Le « quatrième plan douleur » envisagé : ......................................................................................................................................................... 43

III. Les outils du Médecin Généraliste : ............................................................................................................................................... 44 III. A. Le rôle du médecin traitant : ............................................................................................................................................................................................ 44

III. A. 1. Prise en charge ambulatoire : ............................................................................................................................................................................... 44 III. A. 2. Orienter le patient douloureux chronique : ................................................................................................................................................... 44

III. B. L’examen du patient douloureux chronique : ........................................................................................................................................................... 44 III. B. 1. Interrogatoire et examen clinique : ................................................................................................................................................................... 45 III. B. 2. Le bilan étiologique du patient douloureux chronique : .......................................................................................................................... 45 III. B. 3. Les outils d’évaluation de la douleur : .............................................................................................................................................................. 45

III. C. Recommandations pour l’évaluation de l’ANAES (1999) : ................................................................................................................................. 48 III. C. 1. Le guide d’entretien semi-‐structuré : ................................................................................................................................................................ 49 III. C. 2. Evaluation recommandée par l’ANAES : .......................................................................................................................................................... 49

III. D. Recommandation pour l’orientation vers une Structure d’étude et de traitement de la douleur de la HAS (2008) : .............. 50 III. D. 1. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique l’évaluer et orienter le patient (décembre 2008) : ..................................................................................................................................... 50

PARTIE II. L’ENQUETE ............................................................................................................................................................. 54 CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODE ....................................................................................................................................................... 55 I. Le type d’étude : ........................................................................................................................................................................................ 55 II. La population étudiée : ........................................................................................................................................................................ 55 III. La période de l’enquête : .................................................................................................................................................................... 55 IV. Le choix des lieux de l’étude : ............................................................................................................................................................ 55 V. Les critères de jugement : .................................................................................................................................................................... 56

V. A. Présentation des variables : ............................................................................................................................................................................................... 56 V. B. Le recueil des données : ....................................................................................................................................................................................................... 57

VI. L’analyse statistique : .......................................................................................................................................................................... 57 CHAPITRE 2 : RESULTATS. ............................................................................................................................................................................. 58 I. La place du médecin généraliste dans le recours aux consultations : ............................................................................... 58

I. A. Les médecins généralistes par rapport aux autres personnes adressantes : ................................................................................................ 58 I. B. La place des médecins généralistes adressants parmi la population de médecins généralistes autour des structures : .......... 60

II. Les motifs de recours aux consultations : .................................................................................................................................... 60 II. A. Types de pathologies douloureuses adressées : ....................................................................................................................................................... 60 II. B. Objectif de la demande de consultation : ..................................................................................................................................................................... 60

III. Les modalités de recours aux structures de lutte contre la douleur : ............................................................................ 61 III. A. Lettre d’envoi : ....................................................................................................................................................................................................................... 61 III. B. Durée d’évolution de la douleur : ................................................................................................................................................................................... 61 III. C. Délai de prise en charge : ................................................................................................................................................................................................... 61

III. C. 1. Délai avant la première consultation : .............................................................................................................................................................. 61 III. C. 2. Degré d’urgence : ....................................................................................................................................................................................................... 61

III. D. Avis déjà demandés : ........................................................................................................................................................................................................... 62 IV. Caractéristiques des patients adressés : ...................................................................................................................................... 64

IV. A. Le sexe : ..................................................................................................................................................................................................................................... 64 IV. B. L’âge .......................................................................................................................................................................................................................................... 65 IV. C. Les antécédents des patients : ......................................................................................................................................................................................... 66

IV. C. 1. Les antécédents médico-‐chirurgicaux : ............................................................................................................................................................ 66 IV. C. 2. Les antécédents familiaux : .................................................................................................................................................................................... 68 IV. C. 3. Les antécédents psychiatriques : ........................................................................................................................................................................ 68

IV. D. Situation professionnelle : ................................................................................................................................................................................................ 68 IV. D. 1. Profession : ................................................................................................................................................................................................................... 68 IV. D. 2. Métier physique : ....................................................................................................................................................................................................... 69 IV. D. 3. Situation professionnelle par rapport à la sécurité sociale: ................................................................................................................... 70

V. Devenir des patients: ............................................................................................................................................................................. 71 V. A. Prise en charge et suivi par la structure de lutte contre la douleur : ............................................................................................................... 71 V. B. Complément de bilan : .......................................................................................................................................................................................................... 71 V. C. Modifications thérapeutiques : ......................................................................................................................................................................................... 71 V. D. Consultation avec la psychologue de la structure : .................................................................................................................................................. 72 V. E. Proposition de prise en charge par de la médecine parallèle : ........................................................................................................................... 72 V. F. Prescription de Neurostimulation transcutanée : .................................................................................................................................................... 73 V. G. Prescription de Kinésithérapie : ....................................................................................................................................................................................... 73 V. H. Présentation du dossier en réunion pluridisciplinaire : ........................................................................................................................................ 73

CHAPITRE 3 : DISCUSSION. ........................................................................................................................................................................ 74 I. Analyse de nos résultats : ...................................................................................................................................................................... 74

I. A. Les Médecins Généralistes : ................................................................................................................................................................................................. 74 I. A. 1. Les patients adressés par les médecins généralistes .................................................................................................................................... 74 I. A. 2. La population médicale : ............................................................................................................................................................................................ 74

I. B. Les Motifs de consultations : ............................................................................................................................................................................................... 74 I. B. 1. Les pathologies adressées : ...................................................................................................................................................................................... 74 I. B. 2. Les objectifs des demandes de consultation par les médecins généralistes : .................................................................................... 75

I. C. Analyse du contexte de l’envoi aux consultations de lutte contre la douleur : ............................................................................................. 75 I. C. 1. Les courriers des médecins généralistes : .......................................................................................................................................................... 75 I. C. 2. Durée d’évolution de la douleur avant la première consultation de lutte contre la douleur : .................................................... 75 I. C. 3. Délai de prise en charge et degré d’urgence : ................................................................................................................................................... 75 I. C. 4. Les avis spécialisés demandés avant la première consultation : ............................................................................................................. 76

I. D. Caractéristiques de la population adressée : ............................................................................................................................................................... 77 I. D. 1. Le sexe : ............................................................................................................................................................................................................................. 77

I. D. 2. L’âge : ................................................................................................................................................................................................................................. 77 I. D. 3. Les antécédents : ........................................................................................................................................................................................................... 78 I. D. 4. Contexte professionnel : ............................................................................................................................................................................................ 79

I. E. Suite à la première consultation de lutte contre la douleur : ................................................................................................................................ 80 I. E. 1. Prise en charge par la structure : ........................................................................................................................................................................... 80 I. E. 2. La nécessité d’un bilan complémentaire : .......................................................................................................................................................... 80 I. E. 3. Les modifications thérapeutiques : ....................................................................................................................................................................... 80 I. E. 4. La consultation avec la psychologue : .................................................................................................................................................................. 81 I. E. 5. Proposition de prise en charge physique : ......................................................................................................................................................... 81 I. E. 6. La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) : ............................................................................................................................. 81 I. E. 7. Le Staff Pluridisciplinaire : ........................................................................................................................................................................................ 81

II. Critique méthodologique : .................................................................................................................................................................. 82 CONCLUSION .............................................................................................................................................................................. 83 BIBLIOGRAPHIE : ...................................................................................................................................................................... 85 ANNEXES ..................................................................................................................................................................................... 91 RESUME………………………………………………………………………………………………….………………………………………….…120

1

INTRODUCTION

2

La douleur est une sensation universelle, perceptible dès la naissance pour tout être vivant. Pourtant, elle est une préoccupation médicale depuis très peu de temps.

Depuis 1998, la douleur est devenue une priorité nationale. Cet enjeu de santé public a abouti à la mise en place de trois plans de lutte contre la douleur entre 1998 et 2010, ce qui a permis notamment le développement des Structures d’étude et de traitement de la Douleur Chronique. Depuis, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en 2008 des recommandations professionnelles spécifiques à la douleur chronique : « reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient ». Afin de guider les médecins notamment libéraux à diagnostiquer parmi leur patientèle, les patients douloureux chroniques et à les orienter vers les structures adéquates.

La création des centres de lutte contre la douleur au sein des hôpitaux a permis de mettre en place une prise en charge multidisciplinaire, nécessaire à l’amélioration de ces patients douloureux chroniques. Mais le patient peut parfois avoir un très long parcours avant d’arriver enfin à la consultation de lutte contre la douleur.

Le médecin généraliste est, quant à lui, en première ligne de soins. Il est le premier à évaluer la douleur, il centralise les avis, les examens complémentaires. Il est le pilier et le détenteur de la quasi-totalité du dossier médical. C’est lui également, entre autre, qui oriente le patient lorsqu’il le juge nécessaire vers la structure douleur. Malheureusement les rapports entre médecine de « ville » et médecine « hospitalière » sont parfois séparés par des fossés difficiles à franchir.

Nous aborderons donc la douleur et sa définition, ensuite le patient douloureux chronique et ses différents aspects. Nous poursuivrons par la médecine de la douleur, son évolution et la création du réseau de « lutte Contre la Douleur ». Nous terminerons par le médecin généraliste et ses outils. Après avoir posé le cadre, nous aborderons le recours à la structure de lutte contre la douleur par le médecin traitant. Et en parallèle, nous étudierons la prise en charge et l’orientation des patients adressés.

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Partie I. CONTEXTE

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Chapitre 1 : Définition.

I. La douleur :

La douleur est une sensation physiologique normale, qui participe à la survie et à la protection de l’espèce. Dès les premiers jours de vie, il existe un comportement induit par une lésion ou un stimulus. Ce comportement se manifeste par un mouvement de retrait, de fuite ou une attitude de protection. D’autre part, l’individu évitera des situations à risques, par la mémorisation d’expériences douloureuses passées.

I. A. Définitions :

I. A. 1. Premières définitions :

• Le Professeur Mountcastle définit la douleur, en 1980 : « La douleur est une expérience sensorielle provoquée par des stimuli qui lèsent les tissus ou menacent de les détruire, expérience définie introspectivement par chacun comme ce qui fait mal ».

• Sternbach, en 1968, l’a plutôt évoqué en ces termes : « La douleur est une sensation personnelle et intime de mal, un stimulus nociceptif qui signale une lésion tissulaire actuelle ou imminente, un schéma de réaction destiné à préserver l’organisme du mal » (1).

Le Professeur Serrié, dans les années 2000, fait remarquer, à juste titre que « ces essais de définition ne prennent pas en compte les douleurs organiques qui ne sont pas secondaires à une lésion tissulaire » (2).

I. A. 2. Définition de l’IASP (International Association for Study of Pain) et de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) :

L’IASP est une société savante, considérée comme référence internationale sur le sujet de la douleur. En 1979, le comité de Taxonomie de l’IASP, définit la douleur comme un phénomène complexe et multidimensionnel, « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion » (3). Il était important, lors de l’élaboration de cette définition de mettre l’accent sur la dimension subjective du phénomène douloureux. La dernière partie de la cette définition signifie que tous les types de douleur sont ressentis comme si un tissu était lésé, « Le fait qu’une lésion réelle existe ou non ne modifie pas le ressenti de la douleur » (4). Les douleurs sans lésion organique décelable, deviennent ainsi légitimes et considérées. L’OMS, en 1992, a adopté la définition de l’IASP. (5).

I. B. La Douleur Aiguë :

Pour comprendre la douleur chronique, il faut d’abord savoir lui distinguer la douleur aiguë, qui a pour caractéristique : « d’être récente (par définition inférieure à 3 mois), transitoire et de disparaître rapidement »(2). « En général, elle est ressentie comme intense. Elle est secondaire, dans la grande majorité des cas à l’activation du système de transmission du message douloureux : la voie « nociceptive ». Elle est provoquée par des agressions telles que la brûlure, la piqûre, les pincements. Elle persiste jusqu’à la fin du processus de cicatrisation. Cette sensation douloureuse est un signal d’alarme, elle va participer au diagnostic, témoigner de la présence d’une lésion »(2). « Lorsque cette douleur se prolonge et qu’elle n’est pas rapidement traitée, elle perd sa fonction utile et devient préjudiciable. Elle donne naissance à une douleur chronique »(2).

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I. C. La Douleur Chronique :

Lorsque la douleur dure dans le temps, elle perd toute sa valeur protectrice et devient destructrice, dévastatrice. Elle représente un problème pour l’individu, par ses retentissements péjoratifs. Il faut considérer au moins deux grandes catégories de douleurs chroniques :

- Les douleurs causées par une pathologie évolutive, dite « maligne », comme le cancer ou le SIDA ;

- Et les douleurs chroniques non malignes, liées à une pathologie séquellaire, peu ou pas évolutive (une lésion post-traumatique, les lombalgies, les lésions nerveuses, etc.)

La douleur due à la progression de la tumeur cancéreuse se rapproche plus d’une douleur aiguë persistante. Ces deux grandes catégories ont en commun d’être souvent des symptômes inutiles pour l’individu, tant sur le plan somatique que psychologique, c’est pourquoi leur prise en charge doit être globale.

I. C. 1. Définition de l’IASP : Bien qu’ayant défini la douleur, l’IASP n’a pas donné de définition précise de la notion de chronicité.

I. C. 2. Définition de l’OMS : De son côté, l’OMS la définit comme une douleur : « qui dure longtemps ou qui est permanente ou récurrente, elle est appelée chronique quand elle dure plus de 6 mois »(5).

I. C. 3. Définition de l’Américan Society of Anesthésiologists (ASA) :

L’ASA la définit comme une « douleur persistante ou épisodique d’une durée ou d’une intensité qui affecte de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne »(6). Le terme fait appel à une notion de douleur destructrice, inutile, ne jouant plus son rôle d’alerte initiale et ayant des répercussions majeures et multiples sur le vécu de l’individu. Cette définition par l’ASA renvoie également à la notion d’absence de maladie évolutive telle que le cancer ou le SIDA. En effet, l’approche de ces types de douleur doit être considérée à part.

I. C. 4. Définition de l’ANAES : En 1999, l’ANAES a publié des recommandations sur l’Evaluation et le suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Cette définition de la douleur met en rapport la notion d’évolution temporelle mais également celle d’un impact négatif sur l’individu. « Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne »(4). En tenant compte des retentissements psychologiques et comportementaux, qui font une partie de la sévérité de la douleur chronique, on peut parler de « syndrome douloureux chronique ».

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II. Les différents mécanismes physiopathologiques de la douleur :

La démarche diagnostique d’une douleur chronique, doit permettre de préciser l’existence et la nature du processus pathologique en cause, mais aussi de comprendre le mécanisme générateur de la douleur. Le traitement symptomatique découle pour une large part d’une compréhension satisfaisante de ce mécanisme. Nous distinguons trois grands types de mécanismes : les douleurs par excès de nociception, les douleurs neuropathiques et les douleurs psychogènes. A noter, que les douleurs mixtes (regroupant un mécanisme par excès de nociception et neuropathique) sont très fréquentes.

II. A. La Douleur Organique :

II. A. 1. Douleur par excès de nociception : L’excès de stimulations nociceptives est le mécanisme le plus couramment rencontré dans les douleurs aiguës. Au stade chronique, on le retrouve surtout dans des pathologies lésionnelles persistantes (7). « La douleur par excès de nociception correspond à l’activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels, inflammatoires ischémiques, ou par des stimulations mécaniques importantes. Il s’agit d’un fonctionnement normal du système sensoriel activé par un excès de messages, une hyperstimulation. Cependant, dans certains cas comme pour les douleurs référées qui sont ressenties à distance de la lésion causale, la stimulation des nocicepteurs périphériques ne peut pas expliquer complètement la genèse de ces douleurs ; celles-ci font intervenir des phénomènes centraux. » (2). Du point de vue thérapeutique, il est légitime d’agir sur le processus périphérique lui-même ou d’en limiter les effets par la prescription d’antalgiques périphériques, ou en interrompant la transmission du message nociceptif (7).

II. A. 2. Douleur Neuropathique : Sous ce terme, on regroupe les douleurs qui succèdent à une atteinte nerveuse périphérique ou centrale (8). Le terme de douleurs neuropathiques (ou douleurs neurogènes) a été préféré à « douleurs de désafférentation » qui suggérait un mécanisme physiopathologique unique et commun à l’ensemble de ces syndromes douloureux. Les douleurs neuropathiques, peuvent être classées en fonction de leur origine (9):

- les atteintes périphériques : résultent de lésions du système nerveux périphérique au niveau d’un tronc, d’un plexus ou d’un rameau nerveux périphérique.

- Les atteintes centrales sont liées à des lésions des systèmes des voies sensitives et des systèmes de contrôle de la douleur, à l’étage spinal et supra-spinal.

- Enfin, on peut distinguer les douleurs post-amputation de membre, qui ont un mécanisme mixte à la fois central et périphérique.

Parmi les différentes descriptions de la douleur neuropathique, il existe l’hyperalgésie, qui correspond à une sensibilité exagérée à un stimulus douloureux. « Il s’agit d’un phénomène que chacun a pu lui-même constater, une brûlure sur le revêtement cutané va entraîner une hypersensibilité qui va s’étendre progressivement, en quelques minutes autour de la lésion initiale. Les stimuli qui dépassent le seuil à partir duquel on ressent une douleur seront perçus de façon plus intense s’ils sont appliqués sur la zone de la lésion » (2).

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Nous distinguons :

- L’hyperalgésie primaire : « elle correspond à une sensibilisation des nocicepteurs et une modification des réponses : seuil d’activation plus bas, latence diminuée, réponses exagérées aux stimuli non nociceptifs » ;

- L’hyperalgésie secondaire : « elle siège autour de la lésion, persiste après l’arrêt des décharges provenant de la périphérie et se prolonge dans le temps, pouvant être définitive : ce qui peut expliquer les phénomènes de mémorisation de la douleur ».

Il existe également l’allodynie, qui est une sensation douloureuse à un stimulus non douloureux comme le tact ou le toucher. Elle a pour origine une modification neuronale au niveau médullaire et interneuronale locale. On constate des amplitudes de réponse augmentées pour un stimulus nociceptif ou non, l’élargissement du champ récepteur et l’allongement de la durée de dépolarisation (2). Ces douleurs sont habituellement insensibles aux antalgiques usuels et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les traitements médicamenteux de première intention sont : anti-dépresseurs tricycliques et anti-épileptiques. De même, on proposera des techniques de neurostimulation et parfois d’anesthésiologies (type bloc nerveux) et on récusera les techniques neurochirurgicales de section (7). En réalité, les deux types de douleur sont intriqués dans de nombreux tableaux cliniques. La reconnaissance des composantes neuropathiques au sein des tableaux complexes de « douleurs mixtes » revêt d’ailleurs une importance capitale pour la prise en charge thérapeutique (9).

II. A. 3. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) : Les syndromes régionaux douloureux complexes associent :

- Douleur continue, avec hyperalgésie et/ou allodynie ; - Enraidissement progressif ; - Troubles vasomoteurs (hypersudation, œdème, troubles de la coloration cutanée).

Il faut distinguer :

• SDRC de type I, ou algoneurodystrophie « se développe après un événement causal habituellement peu important. Ce qui différencie les syndromes de type I de ceux de type II est le fait que le traumatisme responsable intéresse essentiellement l’appareil locomoteur et qu’il n’existe pas d’atteinte du système nerveux périphérique ou central. L’examen clinique neurologique ne retrouve pas de troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux, il ne s’agit pas d’une douleur par désafférentation sensitive » (2). L’algoneurodystrophie est un syndrome douloureux régional localisé autour d’une ou plusieurs articulations, qui se développe souvent après un événement délétère (4).

• SDRC de type II, ex-causalgie « se développe après une lésion nerveuse, le traumatisme responsable intéresse obligatoirement un nerf périphérique, une de ses branches ou un tronc. L’examen neurologique retrouve des troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux » (2).

L’évolution est spontanément favorable dans 90% des cas, mais peut se prolonger (12 à 24 mois). Plus rarement, dans 5 à 10% des cas, l’évolution est plus lente avec persistance des douleurs pendant plusieurs années, associée à des troubles trophiques et des rétractions aponévrotiques (10).

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II. B. Douleur psychogène : « L’origine psychogène de la douleur est toujours difficile à reconnaître et nécessite une attention particulière pour la rechercher. Comme il est précisé dans la CIM-10 de l’OMS (11) : « Il peut être difficile d’affirmer l’origine psychologique de ces troubles même quand elle paraît très probable. En l’absence d’arguments en faveur d’une cause psychologique, le diagnostic doit rester provisoire, et on doit poursuivre les explorations somatiques et psychologiques ». De plus, il est important de réaliser précocement le diagnostic d’une pathologie psychiatrique à l’origine de la douleur chronique. En effet les états conversifs (désignés dissociatifs dans la CIM-10) (11) « ayant déjà évolué depuis plus d’un ou deux ans sont souvent résistants à tout traitement ». Une douleur peut se rencontrer dans des pathologies psychiatriques bien définies qu’elles soient du registre de la névrose ou de la psychose. La référence aux critères diagnostiques de la classification CIM-10 peut être d’une aide précieuse. Il peut y être associé des symptômes du registre de l’anxiété ou de la dépression. L’aide d’un spécialiste dans l’évaluation des troubles psychiatriques sera nécessaire dans le cas où aucune entité psychopathologique n’émerge après l’évaluation initiale et où le praticien reste convaincu d’une origine psychogène à la plainte douloureuse chronique » (4).

II. C. Douleur idiopathique : Lorsque le clinicien ne retrouve pas de lésion organique, ni de cause psychogène, la douleur peut être définie comme idiopathique. En effet, dans certains cas, la description entre dans un tableau stéréotypé évoquant un cadre séméiologique précis : céphalées de tension, fibromyalgie, glossodynie… Le mécanisme physiopathologique dans ces tableaux reste imparfaitement élucidé (4,7).

En pratique, de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas à proprement parler psychogènes, au sens où elles ne sont pas totalement « sine materia » et qu’un cadre nosographique somatique peut être incriminé. Ces douleurs résultent plutôt de l’intrication de facteurs somatiques et psychosociaux. Décrire ces malades d’un point de vue exclusivement physique ou psychologique ne rend pas compte des problématiques en cause qui sont le plus souvent intriqués (8).

III. Les différentes composantes de la douleur : Quel que soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique, la douleur constitue dans tous les cas une expérience subjective, un phénomène central modulé par des apprentissages antérieurs, des motivations actuelles, des anticipations. La dichotome somatique / psychologique concerne donc le mécanisme générateur : l’étiologie, mais non le phénomène douloureux lui-même qui est toujours un phénomène neuropsychologique. Nous allons considérer la composante sensori-discriminative, affectivo-émotionnelle, cognitive et comportementale de la douleur (4,8).

III. A. La composante sensori-discriminative : Elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité, de la durée, de l’intensité et de la localisation des messages nociceptifs. En comparaison avec d’autres systèmes sensoriels, les performances du décodage des messages nociceptifs sont faibles. On sait que la douleur peut manquer dans de nombreux cas ou n’apparaître que tardivement dans certains cancers (4,8)

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III. B. La composante affectivo-émotionnelle : Si la douleur occupe une place particulière parmi les perceptions, c’est du fait de la composante affective qui lui confère sa tonalité désagréable, pénible, parfois insupportable. Cette composante fait partie intégrante de l’expérience douloureuse et peut se prolonger vers des états plus différenciés telles que l’anxiété et la dépression. La composante affective est déterminée non seulement par le stimulus nociceptif lui-même, mais aussi par le contexte dans lequel le stimulus est appliqué. La signification de la maladie, l’incertitude sur son évolution etc. sont autant de facteurs qui vont venir moduler la composante affective de la douleur en clinique (4,8).

III. C. La composante cognitive : Le terme cognitif désigne l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales qu’elle détermine : processus d’attention et de détournement de l’attention, interprétations et valeurs attribuées à la douleur, anticipations, références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées, décisions sur le comportement à adopter. Les observations classiques de Beecher ont contribué à souligner l’influence de la signification accordée à la maladie. En étudiant deux groupes de blessés militaires et civils qui présentaient des lésions identiques, il a observé que les militaires réclamaient moins d’analgésiques que les civils. L’explication de cette différence serait que dans les deux groupes, le traumatisme et son contexte revêt des significations tout à fait différentes : plutôt positives pour les militaires (vie sauve, fin des combats, bonne considération du milieu social), plutôt négative pour les civils (perte d’emploi pertes financières, désinsertion sociale) (4,8).

III. D. La composante comportementale : Elle englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre (plaintes, gémissements, mimiques, postures antalgiques, etc.). Ces manifestations réactionnelles à un stimulus nociceptif assurent pour une part une fonction de communication avec l’entourage. Ainsi, chez l’enfant on connaît la séquence : pleurs, réconfort, soulagement. Les apprentissages antérieurs, fonctions de l’environnement familial et ethno-culturel, de standards sociaux liés à l’âge et même au sexe, vont donc modifier la réaction actuelle d’un individu (8).

IV. Modèle Multidimensionnel de la douleur : La douleur est un phénomène multidimensionnel. La nature « individuelle » de la douleur justifie un abord clinique fondé sur une évaluation globale du malade, et pas uniquement de la maladie. Toute douleur, difficile à soulager doit être appréhendée à la fois du point de vue psychologique et somatique. Différents niveaux d’évaluation sont à considérer :

- diagnostic de la (ou des) cause(s) de la douleur ; - mécanisme(s) de la douleur ; - intensité de la douleur perçue ; - retentissement de la douleur sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles ; - contexte psychologique, social et familial…

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La notion d’évaluation de la douleur est souvent réduite à la seule évaluation de son intensité. Certes, il s’agit d’une variable essentielle pour la décision des traitements symptomatiques, mais ce n’est pas la seule variable à prendre en compte en pratique quotidienne. En tant que signal d’alarme d’un désordre physique, tout doit être mis en œuvre pour instaurer les traitements étiologiques qui sauront de façon indirecte, réduire la douleur. En tant que perception agressive, des actions symptomatiques éviteront son retentissement négatif sur l’individu. En l’absence de traitement radical de la cause, seule l’action symptomatique reste envisageable, parfois associée au renforcement des capacités adaptatives face à la douleur et à la maladie chronique. Aborder des aspects psychologiques chez un malade douloureux chronique, ne signifie donc pas que l’on va chercher nécessairement à identifier une cause initiale psychopathologique, mais qu’il s’agit aussi d’évaluer le retentissement d’une douleur. L’évaluation et le suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire de ville sont indispensables car de nombreuses conséquences cognitives ou comportementales peuvent apparaître comme des facteurs d’amplification et ou de maintien (4,12).

Figure 1. Modèle multidimensionnel de la douleur :

(D’après F. Boureau, «Le modèle multidimensionnel biopsychosocial de la douleur chronique : Douleurs et souffrances », Le Bouscat, Esprit du temps, n°19, 2000.

V. Le facteur temps : La notion de chronicité de la douleur renvoie à une dimension temporelle puisqu’elle est définie habituellement comme persistant plus de 3 à 6 mois (5). La chronicité fait également référence à une dimension cognitivo-comportementale signant sa gravité par un retentissement négatif sur l’individu (6). On peut alors la considérer comme une maladie à part entière. Le syndrome douloureux chronique ; ou « douleur-maladie », selon Leriche Chirurgien français dans son livre « Des conditions physiologiques de la douleur-maladie » publié en 1940 ; est différent de la douleur chronique au sens strict du terme (définie simplement par sa durée de plus de 3 à 6 mois) et ne concerne pas les patients pouvant vivre « normalement » avec elle, s’adaptant à elle (13).

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Il faut pouvoir détecter assez tôt parmi les patients, notamment parmi ceux qui ressentent une douleur aiguë, les personnes qui pourraient présenter des troubles qui risqueraient de faire apparaître un syndrome douloureux chronique. La frontière est parfois difficile à établir. Cette démarche doit permettre de prendre en charge ces patients le plus précocement possible afin d’obtenir un résultat optimal. Les facteurs responsables de l’évolution d’une douleur vers la chronicité sont multiples et imparfaitement connus. Il est généralement admis que la persistance contribue par elle-même à transformer les mécanismes initiaux de la douleur. Une douleur due à une cause physique initiale, un traumatisme par exemple, peut être perpétuée par des facteurs secondaires : neurophysiologiques (plasticité neuronale), neuropsychologiques (trace mnésique) et comportementaux (troubles du sommeil, dépression etc.). On retrouve ici la théorie classique des cercles vicieux (4). L’ANAES a repris la définition qui fixe la limite entre douleur aiguë et chronique entre 3 et 6 mois. Ce repère temporel arbitraire implique surtout que, du fait même de sa persistance, une douleur « rebelle », c’est-à-dire résistant au traitement, doit faire suspecter l’évolution vers un syndrome douloureux chronique.

VI. Le concept de douleur totale : En 1964, Cicely Saunders a défini le concept de douleur totale, ou « total pain », comme un ensemble de composantes : physiques, psychologiques, spirituelles et sociales (14). On ne sépare plus la douleur de son contexte et de son retentissement et l’on considère que ces composantes, non seulement coexistent, mais aussi et surtout, interagissent entre elles. On ne peut donc espérer une détente psychique sans un soulagement physique et inversement.

VII. Le syndrome douloureux chronique : Le Chronic non-malignant Pain Syndrome (CPS) (15) ou syndrome douloureux chronique (d’origine non maligne) a été défini comme une douleur persistante pouvant concorder avec les données physiques et associée à au moins deux des conditions suivantes :

- une détérioration progressive de la capacité fonctionnelle au domicile, et/ou au plan social et professionnel ;

- une augmentation progressive de la demande et du recours à des médicaments et/ou à des procédures médicales invasives ;

- un trouble de l’humeur ; - de la colère et une hostilité significative.

L’humeur dépressive n’est pas toujours reconnue du patient, nous les définissons par :

- Trouble du sommeil ; - Trouble de l’appétit ; - Trouble de la libido ; - Trouble de la concentration ; - Irritabilité ; - Fatigabilité.

La Haute Autorité de Santé (HAS), dans ses recommandations de décembre 2008, (16) donne une définition de la douleur chronique et de son syndrome qui s’imbriquent :

- la douleur chronique est, ce que la personne qui en est atteinte, dit qu’elle est. Ce symptôme existe dès lors qu’elle affirme la ressentir et s’en plaint, qu’une cause soit identifiée ou non ;

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- La douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS est un

syndrome multidimensionnel (fréquemment nommé « syndrome douloureux chronique »), exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient la topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs caractéristiques suivantes :

o Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ;

o Réponse insuffisante au traitement ; o Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités

fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.

- La douleur chronique peut être accompagnée : o De manifestations psychologiques ; o D’une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à

des procédures médicales souvent invasives, alors qu’il déclare leur inefficacité à le soulager ;

o D’une difficulté du patient à s’adapter à la situation.

Le syndrome douloureux chronique constitue une maladie à part-entière qui nécessite une prise en charge pluridimensionnelle et pluridisciplinaire. Il est important de bien comprendre la complexité de la maladie douloureuse chronique afin de comprendre sa prise en charge.

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Chapitre 2 : Le Patient Douloureux Chronique :

Après avoir défini la douleur et ses différents composants, intéressons-nous aux particularités du patient douloureux chronique.

I. Le retentissement de la douleur chronique : Quelle que soit son origine, la douleur est une expérience subjective. La définition de la douleur par l’IASP y fait référence, elle met l’accent sur la légitimité des douleurs sans lésion décelable. Elle met également en parallèle la dimension sensorielle et affective de la douleur. Il existe en effet différents aspects du retentissement de la douleur sur le patient, que nous avons déjà évoqués dans le chapitre : « Définition », mais qui sont modifiés dans la douleur chronique.

I. A. Aspect sensori-discriminatif du patient douloureux chronique :

La douleur n’est pas forcément permanente, mais le patient n’arrive plus à en discriminer les variations. Il vit dans un perpétuel souvenir des accès douloureux passés et dans l’anticipation anxieuse des accès à venir (14).

I. B. Aspect affectif et émotionnel du patient douloureux chronique :

L’évaluation de la composante affectivo-émotionnelle comprend l’évaluation de l’humeur. La dépression est fréquente (30 à 50% des cas) dans toutes les pathologies douloureuses persistantes non cancéreuses examinées dans les centres de traitement de la douleur. Elle peut expliquer la résistance aux autres thérapeutiques et influer sur le comportement douloureux. L’existence de troubles de la personnalité associés peut avoir contribué à la pérennité de la douleur. Il faut en tenir compte lorsqu’on définit le « programme thérapeutique » (7).

I. C. Aspect cognitif du patient douloureux chronique : La persistance de la maladie et/ou de la douleur entraîne assez souvent des altérations cognitives. Ainsi, les interprétations que fait le patient sur son état sont fréquemment erronées, mal adaptées ou catastrophistes. Elles reflètent (7) :

- le désarroi qu’ont pu générer des avis successifs discordants ; - l’incertitude résiduelle après des examens complémentaires dont le résultat a été

qualifié de « négatif », laissant entendre que l’origine de la douleur resterait mystérieuse puisque « non visualisée » ;

- la croyance dans le fait que toute douleur persistante témoigne d’un processus pathologique évolutif susceptible d’empirer ;

- l’incompréhension que peut engendrer un « abandon » dans la prise en charge, inévitable si le thérapeute et le patient se fixent un objectif curatif radical ;

- une croyance exagérée dans l’origine somatique exclusive renforcée par des envois maladroits vers un psychiatre, vécus comme la preuve « qu’on ne croit pas » à sa douleur ;

- les arrière-pensées, les interprétations erronées doivent être exprimées, clarifiées car elles alimentent souvent l’angoisse du patient.

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Tous ces éléments sont des facteurs de mauvais pronostic. « Il en va de même pour la tendance à la « globalisation », ou au « catastrophisme ». C’est aussi le cas de l’impression d’avoir perdu le contrôle sur la douleur et d’une mauvaise compréhension de la situation, accompagnée du sentiment d’être incapable de la modifier, qui paraissent très voisins des concepts classiques « d’impuissance acquise » ou du renoncement/abandon » (17).

I. D. Aspect comportemental du patient douloureux chronique : « L’impact de la douleur sur le comportement fournit de nombreux indices pour apprécier l’intensité de la douleur. Dans certains cas, qui sont plus complexes, la plainte douloureuse est devenue un mode de communication privilégié avec l’entourage, conférant à la douleur une dimension relationnelle qu’il faut prendre en compte. La limitation des activités est un des éléments de mesure de la gravité d’un syndrome douloureux chronique : temps passé allongé, activités courantes maintenues, évitées ou réalisées avec l’aide d’une tierce-personne, maintien ou non de loisirs, d’activité sexuelle, maintien ou non de relations sociales. » (7) Les réactions de l’entourage (familial, profession, soignant) peuvent aussi interférer avec le comportement du malade douloureux et contribuer à sa persistance, à son accentuation ou à sa modération (4). Elles sont donc importantes à prendre en compte dans l’évaluation de la douleur. « Le possible renforcement du « comportement-maladie » par le versement de prestations d’assurance est un problème social et économique délicat. »(17)

II. Facteurs prédisposants à la chronicité : II. A. Dimension psychologique de la chronicité :

II. A. 1. Facteurs individuels :

II. A. 1. a. Notion de conditionnement :

Trois types de comportements conditionnants (17) ont été répertoriés. Ils seraient des facteurs individuels favorisant la persistance de la douleur.

- le « conditionnement opérant qui est le renforcement du comportement par ses conséquences ; par exemple l’accroissement des comportements douloureux du fait de l’attention médicale ou de celle des proches » ;

- le « conditionnement appris est l’évitement progressivement systématique de l’activité et du mouvement potentiellement douloureux » ;

- le « conditionnement répondant amène un patient ayant appris à associer la douleur à différents stimuli nociceptifs à généraliser cette expérience à des situations sans potentiel algogène intrinsèque ».

II. A. 1. b. Les modèles douloureux :

« Le rôle de l’imitation, ainsi que de modèles douloureux est connu. Il existe de véritables « familles douloureuses », ainsi que la présence de personnes souffrantes ou invalides dans l’environnement immédiat des patients évoluant vers la chronicisation de leur trouble. » (17)

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II. A. 1. c. Croyances :

« Les croyances sont des schémas interprétatifs qui conditionnent la perception qu’ont les patient de leur situation. Evaluer ce que pense un patient de la cause de sa douleur, de la gravité de sa maladie, de son retentissement, de son rôle dans la prise en charge, de ses attentes en termes de traitement et de soulagement fait apparaître de nombreuses notions qui sont parfois « dysfonctionnelles » pour l’adaptation à sa situation et aux traitements proposés : dramatisation de la signification des lésions décrites, de leur caractère obligatoirement irréversible, peur du fauteuil roulant ou d’évolution vers la paralysie, attente passive d’un soulagement qui ne peut obligatoirement qu’être d’origine médicamenteuse ou chirurgicale… Ces croyances « erronées ou considérées comme dysfonctionnelles du point de vue médical sont des facteurs d’incapacité : elles forment un véritable « barrage » chez le douloureux chronique … La modification de ces croyances permet au patient d’adopter un rôle actif. » (8)

II. A. 2. Antécédents de maltraitance : « Certaines souffrances, voire des traumatismes graves tels que l’expérience de la violence ou d’abus sexuels, peuvent représenter un facteur de risque mais certainement pas un « facteur obligé » pour développer une douleur chronique. Beaucoup d’études dans la fibromyalgie, les colopathies fonctionnelles ou les douleurs génitales ont mis en évidence la fréquence des traumatismes en particulier sexuels de l’enfance ». (7) Mais ce n’est pas pour cela qu’il faut faire le lien inverse : toutes les patientes et patients fibromyalgiques n’ont pas été victimes d’abus sexuels dans l’enfance.

II. A. 3. Notion de « comportement-maladie » : Le comportement-maladie a été défini comme « une expérience normative gouvernée par des règles culturelles : nous apprenons des manières « approuvées » d’être malade » (7). C’est-à-dire les symptômes qui sont socialement acceptables. Ces symptômes correspondent à une perception ou un état corporel considérés comme anormaux par le patient, sa famille et son environnement social. C’est ainsi qu’il a été suggéré que des différences culturelles tant dans l’acceptation sociale des symptômes que dans la manière de faire face à la douleur, permettent de rendre compte des différences qu’on observe dans la manière de gérer une douleur chronique, et en particulier dans l’estimation que fait l’individu de son degré de handicap. (7) Ce handicap va légitimer pour le patient un retrait temporaire des obligations personnelles, sociales et professionnelles.

II. B. Rôle traumatique dans l’évolution vers la chronicité :

« Chez le patient souffrant d’un syndrome douloureux chronique, l’origine de la persistance de la douleur est souvent attribuée à un événement clairement identifié, dont la charge traumatique subjective est généralement manifeste, même si l’événement est objectivement banal. L’impact traumatique est fréquemment souligné par un récit dramatique, inlassablement répété, de l’événement en cause. L’ancrage dans le présent de cet événement traumatique, qui remonte parfois à plusieurs années, sa narration concrète et précise, donnent la mesure de sa valeur de marqueur du temps entre un « avant » idéalisé et un « après », qui témoigne d’une importante perte des repères ». (17)

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« La douleur peut avoir une « fonction » de protection, qui soulagerait le psychisme en évitant au patient la douleur morale provoquée par la prise de conscience d’une dimension psychique impossible à confronter ou censurer. Pour les thérapeutes, il s’agit de s’intéresser à la manière dont un événement – aussi trivial puisse-t-il paraître – est vécu par un sujet, c’est-à-dire comment cet événement prend sens dans une économie et une dynamique psychique données, à ce moment-là, et dans ce contexte ». (17)

II. C. Dimensions culturelles et sociales : L’approche des patients douloureux doit prendre en compte leur environnement culturel et social. Ces éléments doivent être considérés comme des co-facteurs ou des modulateurs de la symptomatologie douloureuse.

II. C. 1. Facteurs sociaux : Il existerait « une relation inverse entre statut socio-économique ou niveau de scolarisation et divers problèmes de santé. Probablement, en lien avec :

- les caractéristiques liées au travail (type de travail, contraintes physiques du métier, pression de l’employeur, travaux monotones et peu valorisants, etc.)

- mais aussi des facteurs environnementaux (marché du travail, absence de possibilité professionnelle alternative et de précarité de l’emploi)

- et comportementaux (style de vie). (8)

II. C. 2. Influences de l’environnement familial : La douleur a un impact sur la famille et sur les relations familiales :

- En pratique : « la douleur chronique induit des limitations fonctionnelles chez le patient et comporte une dimension invalidante qui, à des degrés variables, peut obliger la famille à opérer une redistribution des rôles et des tâches ». (8)

- Au niveau des règles de communication : « la présence de la douleur se répercute également sur les règles qui régissent la communication dans la famille. Ces règles se modifient fréquemment en un sens qui vise à protéger contre les situations génératrices de tensions. Une règle souvent observée est celle de l’évitement du conflit ». (8)

- Concernant l’histoire familiale : « l ‘installation de la douleur est un événement qui agit aussi sur l’histoire de la famille. En règle générale, elle tend à y accentuer les tendances « centripètes » ; tendances au rapprochement protecteur… La douleur chronique risque de geler le développement des différents membres de la famille, en les retenant dans une forme de cohésion tenace ». (8)

La persistance du symptôme peut devenir indispensable à la conservation de la nouvelle « homéostasie familiale ».

II. C. 3. Rôle de la société et de la culture : « La douleur est intime, certes, mais elle est aussi imprégnée de social, de culturel, de relationnel, elle est le fruit d’une éducation. Elle n’échappe pas au lien social ». D. Le Breton « La douleur et la souffrance sont à la fois des expériences tout à fait universelles et strictement personnelles. Universelles, dans le sens où elles sont communes à tous les individus quelle que soit leur appartenance sociale et culturelle, et individuelle du fait de leur caractère subjectif et difficilement transmissible. Elles se situent au carrefour de l’individu et du groupe : tout en mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques, elles s’inscrivent également dans le contexte de la société et de la culture à laquelle appartient l’individu ». (8)

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« Il n’a pas été montré de différences de perception douloureuse selon les ethnies et les couleurs de peau. En revanche, les modèles culturels et ethniques semblent jouer un rôle conséquent. C’est ce que soutient Zborowsky à étudier dans les années 1965-1970, à une époque où l’Amérique voit affluer beaucoup d’immigrés d’Europe centrale et méditerranéen. Quatre groupes de population sont considérés dans cette étude : les Italiens du Sud, les Juifs d’Europe de l’Est, les Irlandais et les Old Yankees (américains de vieille souche). Zborowsky constate que les populations juive et italienne ont une manière dramatisée de dire leur douleur : il n’y a pas de tabou pour dire sa douleur, épiloguer sur sa souffrance ; la plainte est une manière de renforcer le message à l’adresse de la famille. Les Italiens, une fois soulagés, retrouvent vite leur bonne humeur alors que les Juifs d’Europe de l’Est continuent d’être affectés avec une angoisse qui perdure. On change de registre avec les Américains de vieille souche qui s’inscrivent dans une tradition protestante. Pour eux, se plaindre ne sert à rien. L’attitude devant la douleur est stoïque et la famille peu présente. De même, pour les Irlandais catholiques, la vie est une sorte de vallée de larmes où il faut assumer et encaisser les « coups du sort » : les Irlandais ne veulent pas se montrer sous le mauvais jour de la souffrance ; de plus, ils résistent à verbaliser leur douleur. Bien sûr, il faut se garder de tout stéréotype et aujourd’hui ces aspects très tranchés de réactions à la douleur mériteraient d’être nuancés ; mais cette étude a le mérite de nous rappeler que notre style de souffrir dépend de l’arrière-plan culturel qui nous façonne ». (18)

II. D. Co-morbidités : Il existe des grandes co-morbidités psychiatriques associées aux douleurs chroniques. Dans de nombreuses recherches sont retrouvées : la dépression, l’anxiété, les troubles de la personnalité et enfin la somatisation. Il est important de les avoir à l’esprit, car leur prise en compte est primordiale dans la prise en charge de la douleur chronique.

II. D. 1. Douleur et Dépression : « La douleur est un symptôme de dépression selon Henry Ey (1978), mais elle n’est pas évoquée dans les critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur selon le DSM IV. Le symptôme douloureux serait présent chez plus de 50% des patients déprimés ». (19) En parallèle, « dans ces syndromes douloureux, la prévalence d’états dépressifs se situe entre 30 et 70%, comprenant un taux élevé d’états dépressifs majeurs. Ce lien est plus fréquent chez les personnes âgées ou les femmes ». (20) « Le dessin transversal de la plupart des études disponibles ne permet cependant de clarifier ni la direction, ni la causalité de cette association. Trois types d’hypothèses peuvent être évoquées :

1) la dépression serait une conséquence de la douleur chronique ; 2) la dépression entraînerait la douleur, qui en serait un équivalent ou l’un des

masques ; 3) la douleur et la dépression seraient intrinsèquement liées par des facteurs

pathogéniques communs ». (20)

Certains auteurs, affirment que la dépression est un symptôme de la douleur, comme François Boureau qui nomme les signes dépressifs retrouvés dans le syndrome douloureux chronique : « tristesse, troubles du caractère, perte des intérêts, fatigabilité, troubles de l’attention, insomnie. » (12) Il ne serait pas non plus surprenant que la douleur chronique entraîne une dépression, de par les répercussions qu’elle provoque. « Douleur chronique et dépression interfèrent souvent si intimement qu’il peut être difficile de dire si la « déprime » est cause ou conséquence de la chronicité de la douleur. Elle peut être d’ailleurs à la fois l’une et l’autre. » (18) Il est fréquent en revanche de retrouver une dépression dans les antécédents des patients douloureux chroniques.

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Par ailleurs, la dépression, « en plus de son atteinte majeure au sentiment de bien-être personnel, modifie le seuil de la douleur et donc l’intensité douloureuse, augmente le désagrément du vécu douloureux et abaisse la tolérance à la douleur. » (17)

II. D. 2. Douleur et anxiété : La douleur est un symptôme d’anxiété (Ey, 1978 ; DSM IV, 1995). En effet, les critères diagnostiques de l’attaque de panique comprennent « douleur ou gêne thoracique » et « paresthésies ». Les sujets les plus anxieux et les plus attentifs à leurs sensations corporelles rapporteraient plus de douleurs (Ahles, 1987). L’épidémiologie prouve que la co-morbidité anxiété-douleur chronique existe quelle que soit la douleur. Cette association est sous-estimée (Serra 1999). Ceci est dommageable pour les patients et les soignants, étant donné la bonne efficacité des thérapeutiques sur le trouble anxieux. « L ‘association entre anxiété et douleur est corroborée par de nombreuses études psycho-physiques qui montrent qu’un niveau élevé d’anxiété augmente la perception de douleur, diminue le seuil de perception de douleur et diminue le seuil de tolérance à la douleur ». (21)

II. D. 3. Douleur et troubles de la personnalité : « Chez les patients consultant pour des douleurs chroniques, une prévalence de troubles de la personnalité serait significativement plus élevée que dans la population générale. Comme pour la dépression, la question de causalité reste ouverte. La haute prévalence de leur association peut refléter une plus grande difficulté d’adaptation à la douleur chez les patients présentant un trouble psychopathologique, ou elle peut être en partie secondaire à la symptomatologie douloureuse elle-même. Les modes d’organisation de la personnalité les plus fréquemment mises en évidence sont les organisations pré-psychotiques de type paranoïaque, généralement jusque-là bien compensées. Certains traits ou tendances de fonctionnement psychique tels que la dépendance, les sentiments d’infériorité, le déni des conflits et la répression de la colère, l’alexithymie et l’ergomanie seraient associés à un risque augmenté de présenter un problème de somatisation et de chronicisation de la douleur ». (17)

II. D. 4. Troubles somatoformes et somatisation douloureuse : « Si les symptômes physiques font évoquer un trouble organique, ils ne peuvent s’expliquer complètement, ni par une affection médicale générale, ni par un autre trouble mental. » (22) « Les limites ne sont pas toujours claires entre le diagnostic de « trouble douloureux » et un syndrome douloureux chronique accompagné d’un important « comportement-maladie ». En ce qui concerne le processus de somatisation, il peut se définir comme « l’expression d’une souffrance intra-psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles suivie d’une consultation médicale » selon la définition de Lipowski. (23) La somatisation est une forme de communication de la détresse, qui répond à des modèles socio-culturels ». (17)

II. D. 5. Abus de substances : « Quelques définitions : la tolérance est soit le besoin de quantités accrues pour obtenir le même effet, soit l’effet diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de substance. Le sevrage est le cortège de troubles médicaux qui accompagne l’arrêt ou la réduction d’une substance. La dépendance à une substance, associe tolérance et sevrage avec surconsommation, difficulté à réguler la consommation et/ou impact personnel ou social. Enfin, l’abus de substance – l’addiction – est défini par un mode d’utilisation inadéquat conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative et cela sur 12 mois ». (22)

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« Toutefois cette approche purement psychiatrique est discutée pour la tolérance et la dépendance des patients douloureux chronique traités. Les études épidémiologiques ont signalé la fréquence du phénomène. Flishbain en 1992, établit la prévalence des diagnostics de dépendance, d’abus ou d’addiction entre 3,2 et 18,9% des patients douloureux chroniques. » (7) « La perte de contrôle de la prise de médicaments antalgiques en dépit d’effets adverses est peut être le meilleur indicateur d’un comportement addictif chez un patient douloureux chronique traité. » (7)

II. E. Arrêts de travail et systèmes de compensation : « Les demandes d’arrêts de travail ou de mise en invalidité représentent l’un des motifs de tension dans la relation médecin-malade. La situation légale et les statuts face aux assurances du patient peuvent être considérés comme un véritable facteur de co-morbidité. » (17)

II. E. 1. Effet des prestations d’assurance et du versement d’indemnités :

« Le possible renforcement du « comportement-maladie » par le versement de prestation d’assurance constitue un véritable problème social et économique. « Les premiers systèmes de compensation officiels date de la fin du XIXème siècle, en lien avec la construction du chemin de fer aux Etats-Unis. Depuis l’hypothèse d’une association entre « comportement-maladie » et prestation d’assurance a été étudiée. Il a été démontré que la présence ou l’absence d’une couverture d’assurance module la fréquence et la durée des arrêts de travail, et ceci en moyenne plus que ne le voudrait la gravité de l’atteinte organique. L’absence de limitation dans le temps des indemnisations d’assurance aurait un effet défavorable sur le pronostic et la durée de réhabilitation. Cependant, il faut signaler que des indemnités financières élevées sont également associées à un meilleur retour au travail. Un arrêt maladie et le versement de prestation d’assurance peuvent contribuer à renforcer le patient dans son « rôle de malade ». Les démarches pour l’obtention d’une rente pourraient contribuer à l’amplification du « comportement-maladie », étant donné la nécessité de convaincre les médecins et le système d’assurance de reconnaître le statut d’invalidité acquise. Les « incongruences » à l’examen clinique parfois observées lors de ces situations ont d’ailleurs été interprétées comme une maladie « nomogène », c’est-à-dire une forme de iatrogénie induite par le renforcement légal et financier. La confrontation avec le système médico-légal est souvent traumatisante pour le patient, en raison des avis parfois contradictoires, de l’incertitude du résultat et de la durée des procédures. Après l’octroi d’une rente, il n’est pas rare que les patients éprouvent du ressentiment ou de la colère, soit parce qu’ils ont l’impression d’avoir été soupçonnés d’exagérer leurs symptômes, soit parce qu’ils ont le sentiment d’avoir été trompés par leur employeur et les assurances. Pourtant, dans un certain nombre de situations gravement chronicisées après échec des tentatives de rééducation, il faut parfois admettre que la reconnaissance du statut d’invalide par le système médico-légal semble représenter la solution la moins délétère à l’équilibre psychosocial du patient. Il ne faut pas négliger les effets délétères de la mise en invalidité définitive, notamment la rapide exclusion sociale pour les « sans travail » dans notre société, ainsi que les problèmes d’identité, d’estime personnelle, ou d’exclusion qu’ils rencontrent. Par ailleurs, l’attribution d’une rente d’invalidité signale d’une certaine manière la fin des efforts de traitements ou de réhabilitation, en fixant la situation dans son incurabilité. » (17)

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II. E. 2. Rôles des arrêts de travail sur le « comportement-maladie » :

« L’impact de l’arrêt de travail et du statut d’invalide sur le comportement est mal connu. Il semble que les facteurs organiques et l’intensité de la douleur sont des facteurs prédictifs insuffisants de retour au travail ou d’invalidité chez les patients douloureux chroniques. Les répercussions de l’inactivité professionnelle semblent jouer un rôle déterminant dans l’exclusion sociale. Un arrêt de travail prolongé peut induire une détresse émotionnelle ainsi qu’une régression, comprenant une diminution générale de la motivation, une baisse de l’estime de soi et des doutes sur ses capacités. De plus, la perte des habitudes, le manque d’activité et de structuration du temps, entraînent rapidement une perte de capacité à s’adapter aux contraintes d’un emploi. Ceci expliquerait pourquoi les chances de retour au travail diminuent d’autant plus que les arrêts de travail se prolongent. » (17)

II. E. 3. Les bénéfices secondaires, une notion à reconsidérer : « Il est parfois suggéré que les patient exagèrent leurs plaintes douloureuses afin d’obtenir une rente d’invalidité et que leur symptomatologie s’améliore après l’octroi de celle-ci. Les bénéfices secondaires financiers ne semblent pourtant pas pouvoir compenser l’intensité persistante du symptôme douloureux, la détresse émotionnelle, et la perte de contact sociale, dont témoigne une vie sociale taxée de « très insatisfaisante » par les patients concernés. Il semble donc simplificateur d’imaginer que les motivations à demander une rente d’invalidité sont uniquement la recherche de « bénéfices secondaires » économiques. La notion de « bénéfices secondaires » est en réalité souvent teintée d’une certaine suspicion. Bien qu’elle fasse référence à des concepts de mode d’adaptation et de compensation inconsciente, cette notion est souvent associée à l’idée de « profit-profiteur ». Le « rôle de malade » permet la préservation de l’estime de soi et la résolution des conflits inconscients, ce qui déterminent le « bénéfice primaire » de la maladie. Le symptôme douloureux peut avoir la fonction d’attirer l’attention de proches et du système médical. C’est à ces fonctions relationnelles que doivent être rapportés, dans la majorité des cas, les « bénéfices secondaires » de la maladie ». (17)

II. F. Le comportement pronostic : « Selon de nombreuses études, « l’acceptation » de la douleur chronique par le patient qui s’en plaint permet une perception moindre de l’intensité de la douleur, une moindre interférence dans ses activités usuelles et une meilleure activité globale à moyen terme » (8) « Il est montré que l’acceptation est associée à moins d’anxiété et de conduite d’évitement, moins de dépression, un handicap physique et psychosocial moins marqué, un séjour quotidien au lit moins long et un meilleur statut au travail, sans qu’il y ait de corrélation avec l’intensité de la douleur ». (8) Une prise en charge active par le patient lui-même serait donc un gage de meilleurs résultats dans le contrôle de la douleur et de son retentissement sur la vie courante. « Le cœur du problème réside dans le rôle actif donné au patient dans le processus d’acceptation de sa douleur chronique : cela nécessite qu’il poursuive et renforce progressivement ses activités de vie quotidienne, même s’il continue à souffrir. Les douleurs intenses ne sont pas nécessairement les plus invalidantes, mais les conduites d’évitement expliquent nombre de passages à la chronicité ». (8)

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« Ces hypothèses ont été développées à partir du modèle trans-théorique des changements comportementaux, selon lequel le résultat dépend du stade de « maturation » du patient vis-à-vis du problème. Les patients sont « classifiés » selon leur profil de réponses au questionnaire PSOCQ (Multidimensional Pains Stages Of Change Questionnaire), les différents stades sont : pré-contemplation, contemplation, participation, actions non contemplatives, et ambivalence ». (8)

Après la description des tous les aspects à prendre en considération pour la prise en charge des patients douloureux chroniques on comprend mieux la complexité et la nécessité d’une médecine spécialisée. Mais cette médecine de la douleur est une pratique encore récente dans l’histoire de la médecine.

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Chapitre 3 : La Médecine de la Douleur, Structure d’Etude et de Traitement de la Douleur Chronique :

Le concept de « pain clinic » est originaire d’un ouvrage de 1953 consacré à « la gestion de la douleur » du docteur John J. Bonica, anesthésiste américain. Ce dernier a expérimenté ce concept dès 1945, « l’idée était de réunir des spécialistes d’origines différentes en une équipe dite « pluridisciplinaire » pour tenter de résoudre des problèmes de douleurs complexes pour lesquels les solutions thérapeutiques ordinaires sont restées sans effet. Ce qui représente un changement radical dans la manière de penser : diriger l’action médicale sur la douleur elle-même et non pas seulement sur sa cause ». (24)

I. Histoire des cliniques de la douleur : C’est entre les années 1936 et 1946 que les premières cliniques de la douleur sont apparues de façon concomitante au Canada, au Danemark, au Japon, en Australie et aux Etats-Unis. Comme souvent, cette idée innovante ne fut pas un grand succès. L’échec de ces initiatives tenait au fait que la douleur était appréhendée comme une sensation unidimensionnelle, faisant abstraction des différentes composantes qui définissent la douleur chronique. Les propositions thérapeutiques étaient dès lors très limitées et consistaient principalement en des techniques d’infiltrations et de blocage nerveux connues depuis longtemps.

I. A. Un contexte médical propice : Les centres multidisciplinaires de prise en charge de la douleur ne surgissent qu’au cours de la seconde moitié du XXème siècle. En effet le développement de la médecine, les connaissances scientifiques et l’évolution des idées n’auraient permis son essor plus précoce. « La disparition d’une vision de l’homme appréhendé dans sa totalité d’un point de vue médical, date de la période s’étendant de 1770 à 1870. La maladie fut dès lors conçue comme un rapport entre des symptômes et une lésion organique. Le corps du malade était un moyen d’accès nécessaire à la maladie. Sa parole, sa subjectivité et donc aussi l’expression de sa douleur représentaient autant d’obstacles pour accéder à la vérité des symptômes ». (25) Aux Etats-Unis, dans les années 1950, la spécialisation prend de l’essor et se fait dans un découpage selon la même logique et non en tant qu’entité propre. En parallèle, une tendance à la physiologie pathologique se développait. Le point essentiel étant les troubles fonctionnels et non les maladies organiques. On peut citer ici les recherches sur la douleur de René Leriche, notamment sur sa chirurgie physiologique (26). Cette école affirme que les pathologies ne provoquent pas toujours des lésions organiques. « L’expérience du malade est alors au cœur du problème à traiter. Ce mouvement transforme l’expérience subjective de la maladie comme la partie intégrante de l’objet de la médecine. Ce qui redéfinit le malade, la médecine, la maladie et entraine une réorganisation de la pratique médicale. L’idée est une gestion de la maladie par une « équipe de santé », l’ensemble des dimensions du problème du malade étant pris en charge. Ce qui a pour conséquence de faire de la « personne totale » un objet de l’attention médicale et d’exposer cette personne totale à « une gestion compréhensive » ». (24) Les premières « pain clinics », s’inscrivent dans ce mouvement et permettent le repérage social dans la société américaine des maladies chroniques comme problème majeur de santé.

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I. B. John J. Bonica : pionnier « Né en 1917 à Filicudi (petite île sicilienne) d’un père directeur des postes et d’une mère infirmière et sage-femme, il émigre aux Etats-Unis à l’âge de onze ans. La mort accidentelle de son père quatre ans plus tard l’oblige presque à renoncer à ses études. Au cours de ses deux dernières années de collège et des deux premières années de faculté (Long Island University), il doit travailler comme vendeur de journaux, cireur de chaussures et commis d’épicerie. A partir de 1936, Il poursuit ses études (Marquette University School of Medecine) en menant de front une carrière brillante de lutteur professionnel qui, en même temps qu’elle lui permettait de financer ses études, lui vaut de nombreux traumatismes articulaires et une expérience depuis lors continue avec la douleur ». (24)

I. B. 1. John J. Bonica et la médecine de la douleur : « A partir de 1944, le docteur John J. Bonica est l’entrepreneur principal de la médecine de la douleur. Comme d’autres avant lui, en particulier Silas Weir Mitchell pendant la guerre civile américaine ou René Leriche en France au cours de la Première Guerre mondiale ». (27) « Dr Bonica s’est trouvé confronté à la douleur sous sa forme persistante, rebelle du fait de la guerre, en 1944. Il est alors un tout jeune anesthésiste ayant bénéficié d’une formation accélérée (un internat de six mois, suivi de dix-huit mois de spécialisation). Il est nommé, pour accomplir ses obligations militaires, chef de la section d’anesthésie et de chirurgie au Madigan Army Hospital à Fort Lewis dans l’état de Washington. Cet hôpital de 7700 lits était prévu pour recevoir les milliers de militaires américains blessés pendant la guerre du Pacifique. Du fait de la pénurie de médecins spécialisés, il se trouve, au moins les six premiers mois, seul médecin, assisté de deux infirmières anesthésistes, pour induire l’anesthésie des cinquante à soixante malades opérés quotidiennement. Cette expérience conduit Bonica à apprendre et améliorer les techniques d’anesthésie locorégionale (les blocs anesthésiques). Parallèlement à cette activité typique de l’anesthésie, il doit faire face à de multiples blessés affligés de douleurs sévères, résistantes, que ce soient des causalgies majeures, des dystrophies sympathiques réflexes, des membres fantômes douloureux ou d’obscurs désordres d’origine neurologique ou locomotrice. Ces malades ont l’espoir qu’un blocage, voire une interruption des voies nerveuses au moyen d’anesthésiques employés localement pourrait améliorer, sinon guérir, leur état. Les écrits, entre autres de Leriche et Livingston, avaient en effet contribué à diffuser après des médecins l’idée que ces techniques pouvaient être largement bénéfiques pour certains types de douleur. Si les malades y répondaient généralement positivement, il n’en allait pas de même pour ceux dont les problèmes de douleur étaient complexes, laissant Bonica désarmé, faute d’avoir jamais reçu le moindre enseignement sur la gestion de telles difficultés, ni au cours de ses études médicales, ni dans la littérature médicale. C’est de ce face-à-face avec des personnes souffrant sévèrement et de l’absence de solutions médicales disponibles que sont nés son intérêt pour la douleur et le concept de « clinique de la douleur ». Suivant une pratique classique, il prend alors conseil, selon les cas qu’il a à traiter, auprès de différents confrères, essentiellement neurologue et neurochirurgiens, orthopédistes ou psychiatres, souvent pour un même malade. Chacun, par écrit ou par téléphone, lui communique alors son évaluation et, muni de ces indications, Bonica tente seul d’arriver à un diagnostic exact de la douleur et à une proposition thérapeutique cohérente. Souvent, il lui faut entrer à nouveau en contact avec l’un ou l’autre de ces spécialistes, certaines de ses questions étant restées sans réponse. Mais la méthode s’avère lourde et, rapidement, il envisage de réunir ces spécialistes après qu’ils ont chacun examiné les malades pour en discuter. Il décide alors d’organiser des rencontres entre ceux des spécialistes qui ont vu un même malade pour qu’ils puissent mettre en rapport leur point de vue et discuter du cas jusqu’à ce que se dégage un consensus sur un diagnostic et un traitement. C’est la première fois qu’est pensée et mise en pratique une approche pluri et interdisciplinaire de la douleur.

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Fin 1946, il a élaboré et commencé à mettre en pratique, de façon plus structurée, une approche plus collective pour faire face à des cas de douleurs rebelles, complexes et difficiles. En 1947, nommé chef du département d’anesthésie au Tacoma General Hospital de l’état de Washington, il constitue une équipe consacrée à la douleur pour donner une base visible et transportable à une médecine de la douleur et devient ainsi le « commis voyageur de la douleur ». Bonica réussit à propager ses idées grâce à la parution en 1953 d’un livre de 1500 pages, « The Management of Pain », qui devait devenir « la bible de la douleur ». C’est dans cet ouvrage qu’il propose pour la première fois le concept de pain clinic. Bonica part des problèmes qu’il a concrètement rencontrés, comme les douleurs du membre fantôme. Ces douleurs ont des conséquences dévastatrices pour les malades qui, très souvent ne sont plus en mesure de mener une vie normale tant ils sont affectés, physiquement et mentalement. Pour éviter de telles situations, il faudrait traiter la douleur le plus tôt possible. Autrement dit, et c’est là que se situe le changement de perspective, il faut convaincre les médecins d’agir sur la douleur elle-même. Il est donc impératif de démontrer qu’il y a un réel problème de santé obligeant le médecin à agir sur la douleur. Dans son livre, un chapitre entier, intitulé « Effets mentaux et physiques de la douleur », est consacré aux conséquences dramatiques de la douleur. La douleur y est présentée comme un problème majeur : « la douleur persistante et sévère provoque des effets qui ne sont pas limités à la région particulière où elle est ressentie, mais elle a des effets à distance sur le corps comme sur l’esprit de l’individu ». Cette intrication des effets physiques et mentaux est au cœur de la vision et de l’approche pratique de la douleur développées par Bonica. Elle détermine aussi deux manières de concevoir la prise en charge de la douleur. La première est sous-tendue par un objectif de guérison et distingue, avec les outils traditionnels de la clinique, les douleurs physiques des douleurs psychiques. La seconde est tournée vers un objectif prioritaire de gestion de la douleur et s’adresse, au-delà d’une distinction de la douleur physique ou psychique, à l’expérience de douleur des malades pour essayer de la modifier ». (24) En 1960, Bonica est nommé chef du département d’anesthésie qui vient d’être créé à l’Université de Washington. Il y démarre aussitôt une Pain Clinic multidisciplinaire, aidé d’un neurochirurgien et d’une infirmière.

I. B. 2. Développement de Pain Clinics aux Etats-Unis dans un contexte scientifique propice :

Un certain nombre de facteurs convergent, du milieu des années 1960 à au début des années 1970, pour faire concrètement décoller le projet de Bonica. En tout premier lieu, les changements qui interviennent dans le champ de la science aboutissant en 1965 à la publication d’une nouvelle théorie pour expliquer la douleur : la « Gate Control Théory » ou « théorie de la porte » de Melzack et Wall. La théorie de la porte pose les bases d’une nouvelle approche thérapeutique fondée, sur la notion de contrôle sensoriel de la douleur, et non plus sur l’interruption des voies de conduction. Cette approche est issue de la mise en évidence d’un équilibre entre les influences excitatrices et inhibitrices, qui incite à chercher un contrôle de la douleur par l’augmentation des activités physiologiques normales. Melzack et Wall définissent quatre méthodes de contrôle par modulation de l’influx :

- l’emploi d’agents anesthésiques diminuant le nombre d’impulsions nerveuses ;

- la stimulation tactile légère, pour activer les grosses fibres nerveuses inhibant ainsi la transmission thermo-algique des petites fibres périphériques ;

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- la stimulation intense activant les mécanismes mésencéphaliques qui inhibent la transmission de la douleur par l’intermédiaire du système du portillon de la moelle et les niveaux supérieurs de transmission synaptique ;

- l’activation directe des systèmes de contrôle descendants par stimulation électrique ou par le biais d’agents pharmaceutiques.

Cette théorie de la douleur ouvre de nouvelles voies de prise en charge : « Lutter contre la douleur a changé de sens : c’est désormais agir sur les système de contrôle que recèle notre corps. Ce n’est plus intervenir de l’extérieur en mutilant mais au contraire stimuler et renforcer les pouvoirs naturels du corps. » (28) La reconnaissance du rôle des activités cognitives dans la douleur par la théorie de la porte a permis le rapprochement de deux mondes : la médecine et la psychologie. Dans les années 60, le béhaviorisme cède le pas à la psychologie cognitive. En 1973, Pert et Snyder de l’Université de New York, et Ternius, de l’Université de Uppsala en Suède, mettent en évidence l’existence des récepteurs opioïdes expliquant les effets pharmacologiques de la morphine. En 1975, Hughes et Kosterlitz isolent la première substance opioïde endogène qu’ils nomment l’enképhaline et, en 1979, Guillemin et Goldstein découvrent un autre peptide morphinomimétique qu’ils nomment endorphine. L’IASP (International Association for the Study of Pain) est officiellement créée le 9 mai 1974 et sa revue, « Pain » le sera en 1975. Dès la tenue du premier congrès mondial de l’IASP en 1975, une sous-commission est nommée pour élaborer une terminologie standard. Elle adopte une définition de la douleur qui fera référence par la suite : « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». Cette définition est accompagnée d’une note qui la précise : « la douleur est toujours subjective. Dès les premiers instants de la vie, tout individu apprend la signification de ce mot par l’expérience reliée à la blessure. Les biologistes reconnaissent que les stimuli sont ceux qui causent des lésions tissulaires. En conséquence, la douleur est l’expérience que l’on associe à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle. C’est incontestablement une sensation perçue dans une ou plusieurs parties du corps, mais elle est toujours désagréable et, de ce fait, c’est une expérience émotionnelle. Les expériences anormales et désagréables (dysesthésies) peuvent aussi être de la douleur mais ne le sont pas obligatoirement parce que, subjectivement, elles peuvent ne pas avoir les qualités sensorielles habituelles de la douleur. De nombreuses personnes décrivent des douleurs en l’absence de lésion tissulaire ou de toute cause physiopathologique probable ; habituellement, cela survient pour des raisons psychologiques. Il n’y a aucun moyen de distinguer leur expérience de celle causée par une lésion tissulaire, si l’on ne tient compte que de la description subjective. Si ces personnes considèrent leur expérience comme de la douleur et la décrivent de la même manière qu’une douleur causée par une lésion tissulaire, cette expérience doit être acceptée comme une douleur. Cette définition, évite de lier la douleur à son stimulus.». (29) Dans ce contexte d’effervescence de la recherche et de développement de groupes s’intéressant à la douleur, un premier recensement publié en 1977 dénombre 327 « cliniques de la douleur », qu’elles soient de simples consultations ou des centres multidisciplinaires, dont 60% aux Etats-Unis. En 1977, la France ne compte aucune consultation ou clinique de la douleur mais quelques jeunes médecins commencent à s’intéresser au problème. En 1985, 280 unités sont recensées aux Etats-Unis alors que le reste du monde en compte moins de la moitié. En France, depuis une quinzaine d’années, les unités spécialisées dans le traitement de la douleur se sont développées dans les centres hospitalo-universitaires, mais aussi dans les hôpitaux généraux et les cliniques privées. En 1998, le nombre de consultations se situe aux alentours de 48, le nombre d’unités aux alentours de 25 et le nombre de centres répertoriés est de 22.

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II. Les Structures de Prise en Charge de la Douleur en France : Nous reprendrons l’évolution des nomenclatures des centres de prise en charge de la douleur, ainsi que leurs missions précises. La création d’une nouvelle « spécialité » entraine des nouvelles pratiques, qu’il est important de préciser et d’organiser, pour ajouter ou remplacer les anciennes. La prise en charge de la douleur s’est beaucoup modifiée et en très peu de temps.

II. A. Précédentes réglementations et nomenclatures :

II. A. 1. Travaux préparatoires de cette nomenclature : En 1986, la Direction de la Santé Française (Ministère de Affaires sociales et de la Solidarité) a confié à un groupe de travail interdisciplinaire la rédaction d’un rapport sur « les unités de traitement spécialisées dans la lutte contre la douleur ». (30) Les conclusions publiées dans « la douleur chronique : les structures spécialisées dans son traitement, Bulletin Officiel, n°3 bis, 1991 », décrivent ce que doit être l’organisation et les fonctions :

- d’un centre multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur : regroupent des médecins spécialistes, des enseignants-chercheurs et même des scientifiques. Ainsi sont abordés conjointement la prise en charge des patients, la formation des médecins et du personnel paramédical, ainsi que différents aspects de la recherche concernant la douleur. Ils sont habituellement rattachés à un hôpital universitaire ;

- d’une clinique multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur : elles se différencient des centres par le fait que leur activité régulière n’inclut ni la recherche ni l’enseignement. Elles sont uniquement concernées par la prise en charge thérapeutique. Ces cliniques, de même que les centres, doivent être capables de traiter une large variété d’étiologies douloureuses chroniques, aussi bien d’origine bénigne que cancéreuse ;

- d’une clinique orientée vers une seule modalité thérapeutique : elles ne disposent

que d’une seule modalité thérapeutique telle que l’acupuncture, les blocs anesthésiques, le biofeed back, la stimulation électrique cutanée ou les thérapies comportementales. Elles n’ont par définition, pas droit à la qualification de « cliniques de la douleur », car elles ne respectent pas l’approche multidisciplinaire. Ces institutions ne peuvent pas répondre aux problèmes des douleurs chroniques puisqu’elles ne prennent pas en charge le malade dans sa totalité et limitent les possibilités thérapeutiques à une seule thérapie ;

- d’une clinique de la douleur : Elles sont orientées et spécialisées vers une pathologie

spécifique. C’est par exemple, le cas des « cliniques de la migraine ». L’équipe est cependant apte à évaluer et à traiter aussi bien la composante physique que la composante psychologique de la douleur concernée.

Cette publication est la première en France à tenter de définir des niveaux d’organisations de structure de prise en charge de a la douleur. Les définitions proposées par ce groupe de travail posent les premiers jalons pour l’établissement de la première organisation officielle des structures d’évaluation et de traitement de la douleur.

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II. A. 2. Première nomenclature officielle des structures spécialisées :

La circulaire de février 1998, relative à l’identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle, émanant du Secrétariat d’Etat à la Santé dirigé par Mr Bernard Kouchner (31) établit des modalités d’identification des structures existantes et leur attribue une dénomination officielle. Elle définit trois niveaux de structure de prise en charge qui vont, selon la complexité du service rendu, de la consultation spécialisée pluridisciplinaire au centre de lutte contre la douleur disposant d’un plateau technique complet :

- Les consultations pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : ces consultations représentaient le maillon essentiel de la prise en charge des patients douloureux chroniques. Cette entité de base, pluridisciplinaire, permettait l’approche globale nécessaire au douloureux chronique. Les éléments d’approche globale étaient : o La prévention, o Les soins, o La réinsertion, o La prise en compte du patient dans son milieu familial, social et professionnel.

Dans la plupart des cas, elles répondaient à la prise en charge du patient. Les consultations pluridisciplinaires de la douleur chronique pouvaient être structurées au sein des établissements de santé publics et privés.

- Les unités pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : les unités pluridisciplinaires mettaient en œuvre les thérapeutiques nécessitant l’accès à l’utilisation d’un plateau technique et/ou des places ou lits d’hospitalisation. Pour pouvoir être qualifiées d’unité de prise en charge de la douleur chronique, les structures devaient disposer ou avoir à disposition les éléments énumérés précédemment, et avoir satisfait aux exigences de l’identification d’une consultation pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur chronique.

- Les centres pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : Ces structures correspondaient à certains Centres Hospitalo-Universitaires qui avaient pour mission l’enseignement et la recherche sur le thème de la douleur. Pour être identifiée en tant que centre, la structure devait avoir également satisfait aux exigences de l’identification en tant que consultation et/ou unité pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur.

II. B. Rôles de ces structures spécialisées : Le rôle des structures spécialisées, ainsi que les principes de prise en charge de la douleur chronique, sont énoncés dans la circulaire du 7 janvier 1994. Cette circulaire permet de préciser le contour des activités des structures et de déterminer les objectifs en termes de prise en charge de la douleur chronique. Quatre types d’activités sont distingués dans les structures spécialisées :

- évaluation et orientation thérapeutique : le médecin traitant adresse le patient pour avis diagnostique et thérapeutique ;

- traitement et suivi à long terme avec la collaboration du médecin traitant et des services de soins et d’hospitalisation à domicile ;

- enseignement auprès des autres services et des médecins ; - recherche fondamentale et appliquée.

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En ce qui concerne la prise en charge du patient souffrant d’une douleur chronique, elle doit s’intégrer dans une démarche de qualité des soins permettant la prise en compte de multiples facteurs. La structure spécialisée a ainsi pour rôle :

- d’assurer une approche pluridisciplinaire ; - de décider d’une thérapie adaptée après bilan complet du patient. ; - de pratiquer régulièrement une réunion interdisciplinaire ; - d’informer le patient sur le traitement entrepris, d’obtenir sa coopération avec l’équipe

soignante et dans le cas où la diminution de la douleur et l’amélioration de la qualité de vie ne seraient pas totalement satisfaisantes de lui apprendre à vivre avec sa douleur ;

- de prendre en compte l’environnement professionnel, familial, culturel et social du patient. (32)

Afin de prendre en charge au mieux le patient douloureux chronique, les structures spécialisées doivent intervenir de façon transversale dans les établissements de santé et se rapprocher de l’ensemble des acteurs impliqués, en particulier du médecin traitant qui joue un rôle très important. En effet, il est bien souvent, le premier confronté à l’expression de la douleur du patient et permet d’assurer son suivi.

II. C. Modalités de prise en charge de ces structures :

Les structures de prise en charge de la douleur chronique étant encore récentes, les capacités d’accueil sont limitées. Ainsi, afin de réduite les délais d’attente pour obtenir une consultation, la HAS a élaboré un protocole de bonnes pratiques pour qu’un patient puisse être reçu dans une structure spécialisée. Suivant les recommandations de bonnes pratiques professionnelles publiées par la HAS en 2009, adresser un patient dans une structure spécialisée nécessite, entre autres que soient respectées les conditions suivantes :

- le bilan clinique initial, ainsi que les avis spécialisés et les examens complémentaires doivent avoir été réalisés ;

- le médecin qui adresse le patient à la structure spécialisée l’a informé du caractère multidisciplinaire des évaluations effectuées dans ces structures.

Il est par ailleurs recommandé que la demande de consultation auprès d’une structure spécialisée soit accompagnée d’un courrier type comprenant les données personnelles du patient, le motif du recours à la structure spécialisée, les examens complémentaires déjà réalisés et les traitements antérieurs pris par le patient dans le cadre de sa douleur. Lorsque le patient s’adresse de lui-même à une structure spécialisée, il est recommandé de lui proposer un questionnaire pour préparer au mieux la première consultation, qui correspond à l’évaluation initiale du patient, qu’elle soit réalisée par plusieurs professionnels, simultanément ou non. Plusieurs consultations peuvent être nécessaires pour effectuer cette première évaluation. Il est également possible de présenter le dossier du patient quelque soit la modalité d’évaluation, lors d’un « staff » pluridisciplinaire.

II. D. Objectifs, Organisation et Nomenclature depuis 2011 : Depuis 1998, l’accès à des structures de qualité pour la prise en charge de la douleur chronique est une priorité nationale de santé publique. Trois plans nationaux de lutte contre la douleur ou d’amélioration de la prise en charge de la douleur se sont succédés et ont favorisé l’intégration et le développement des structures spécialisées dans le système de soin français.

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Le troisième Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur (2006-2010) prévoyait l’actualisation de l’identification des structures spécialisées définie par la circulaire du 4 février 1998 et l’amélioration de certains aspects de la prise en charge de la douleur. Parmi les points d’amélioration figuraient le délai d’accès aux structures et la nécessité de mieux faire connaître l’existence des structures auprès des usagers et des professionnels de santé notamment de premier recours, afin d’accélérer les prises en charge avant toute chronicisation des symptômes douloureux. A l’issue du troisième plan, la circulaire du 19 mai 2011 (relative à l’identification et au cahier des charges 2011 des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique), publiée par le Ministère du travail, de l’emploi et de la santé, déterminait la nouvelle dénomination et organisation des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique.

II. D. 1. Polyvalence et expertise : Cette circulaire précise que les structures de prise en charge de la douleur chronique doivent être polyvalentes, (33) (c’est-à-dire capables de traiter l’ensemble des patients selon une large palette de techniques), à l’exception de celles hébergées dans des établissements de santé déjà spécialisés (cancérologie, rhumatologie, pédiatrie, gérontologie, etc.). Les SDC peuvent posséder des expertises spécifiques ou une orientation populationnelle particulière (pédiatrie, par exemple) et être recensées en tant que telles, afin de participer à la définition de filière de prise en charge.

II. D. 2. Prise en charge en Structure de lutte contre la douleur : La circulaire précise les modalités de prise en charge des patients douloureux chroniques. Pour cela, elle se base sur les recommandations de la HAS de 2009 (33), intitulée : « Douleur chronique : les aspects organisationnels, le point de vue des structures spécialisées », qui précisent et complètent ces dernières. Elle confirme que prendre en charge la douleur chronique du patient implique d’élaborer un diagnostic, une évaluation biopsychosociale et un traitement. Elle rappelle également l’importance de la première consultation par plusieurs professionnels, suivi d’une réunion de synthèse avec au moins un médecin somaticien et un psychiatre ou psychologue. Elle précise la nécessité, selon la complexité et la sévérité de la douleur, d’une approche au moins pluri-professionnelle (un seul médecin associé à un ou plusieurs professionnels non médicaux : IDE, psychologue), voire pluridisciplinaire (plusieurs médecins de disciplines différentes), afin d’appréhender les différentes composantes du syndrome douloureux chronique et proposer une association de thérapeutiques pharmacologiques, physiques, psychologiques, voire chirurgicales. Le projet thérapeutique devra être adapté en fonction d’un bilan complet comprenant la réévaluation du diagnostic initial. L’objectif est de réduire la douleur autant que possible jusqu’au niveau permettant une qualité de vie satisfaisante pour le patient. La circulaire demande de favoriser la coopération entre le patient et l’équipe soignante, son adhésion au projet thérapeutique et sa participation à ce dernier. La collaboration avec le médecin traitant du patient sera favorisée en informant du bilan et en l’associant autant que possible au projet thérapeutique et au suivi. Cette publication rappelle qu’il faut, prendre en compte l’environnement familial, culturel et professionnel du patient.

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II. D. 3. Caractéristiques des structures de prise en charge de la douleur chronique :

La dernière circulaire de 2011, simplifie la classification des différentes structures spécialisées. Les SDC ne sont plus, à présent, que de deux types : les consultations et les centres. Toutes doivent satisfaire à des critères relatifs au personnel, à l’activité, à l’organisation et à la prise en charge, dont les plus importants sont ici résumés. (33)

II. D. 3. a. Critères relatifs au personnel : Les critères relatifs au personnel concernent : la nature du diplôme du médecin responsable de la structure ; le temps d’activité médicale minimum au sein de la structure ; la formation des médecins responsables de la prise en charge de la douleur des enfants ; l’activité et la formation des personnels non médicaux.

II. D. 3. b. Critères relatifs à l’activité : « L’activité de la structure doit être d’au moins 500 consultations externes par an. De surcroît, la traçabilité des nouveaux patients et de la file active doit être assurée ». (33)

II. D. 3. c. Critères relatifs à l’organisation : La circulaire précise que les Structures spécialisées doivent être pourvues d’une « permanence téléphonique pour répondre aux besoins en prise de rendez-vous et en suivi des patients, en information des professionnels et des patients. » « Une unité de lieu est requise pour les différents professionnels de la structure et leurs différentes activités. » Celle-ci a la mission d’informer le médecin traitant et les professionnels correspondants libéraux. Elle doit, de plus, collaborer avec les associations de patients et coopérer avec tous les professionnels de santé de proximité ou institutions (HAD, SSIAD, EHPAD) et secteur médico-social. « La structure doit être lisible au sein de son établissement d’appartenance et participer aux consultations internes, à la formation interne et à l’amélioration de la prise en charge des patients douloureux ». (33)

II. D. 3. d. Critères relatifs à la prise en charge : Un cahier des charges concernant l’organisation de la prise en charge des patients douloureux chroniques a été redéfini. Il garantit une prise en charge pluri-professionnelle aux patients par un médecin formé, une infirmière diplômée d’état, un psychologue et/ou un psychiatre. « La structure doit pouvoir bénéficier d’avis spécialisés dans des disciplines suivantes : neurologie, rhumatologie, médecine physique et de réadaptation, psychiatrie, pharmacologie. Les professionnels de la structure élaborent un projet thérapeutique personnalisé grâce à une réunion de synthèse pluri-professionnelle. Les cas complexes sont présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire ».(33)

II. D. 4. Consultation d’Etude et de Traitement des Douleurs Chroniques :

II. D. 4. a. Définition : « Les consultations assurent une prise en charge pluri-professionnelle de proximité et répondent aux critères définissant les structures de prise en charge de la douleur chronique. Sous réserve du respect de ces critères minimaux, les consultations s’organisent librement ». (33)

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II. D. 4. b. Missions : Elles doivent :

- « Organiser l’accueil en consultation du patient adressé à la structure ; - Réaliser une évaluation bio-psycho-sociale du syndrome douloureux chronique ; - Définir un projet thérapeutique personnalisé sur la base de l’évaluation pratiquée, le

proposer au patient et le diffuser aux professionnels impliqués dans son suivi ; - Mettre en œuvre en son sein une prise en charge pluri-professionnelle et coordonnée

après réunion de synthèse, si la situation du patient le nécessite ; - Etablir des liens avec l’environnement socio-professionnel, associatif et médical du

patient (dont son médecin traitant) pour assurer un parcours de soins de qualité ; - Informer les autres professionnels de santé, informer les usagers ; - Participer aux consultations internes de son établissement d’appartenance et y

améliorer la pris en charge de tous patients douloureux chroniques ». (33)

II. D. 5. Centre d’Etude et de Traitement des Douleurs Chroniques (CETD) :

II. D. 5. a. Définition : « Les centres assurent une prise en charge pluridisciplinaire. Ils ont accès à un plateau technique et à des lits d’hospitalisation. Une partie de leur personnel est affectée en propre (et non mise à disposition) » (33)

II. D. 5. b. Missions : Ils doivent, « assurer toutes les missions d’une consultation. Et de plus :

- Inclure les explorations fonctionnelles neurophysiologiques, la radiologie interventionnelle, un bloc opératoire et permettant d’effectuer certains gestes à visée antalgique ;

- Apporter leur appui aux consultations pour les situations les plus complexes ; - Proposer des traitements spécifiques dans des domaines d’expertises ; - Etre en mesure d’organiser une prise en charge en hospitalisation ; - Formaliser des relations avec des associations de patients et communiquer en

direction du grand public ; - Promouvoir et/ou participer à la recherche clinique et/ou fondamentale ; - Contribuer à l’enseignement universitaire (formation initiale et continue) ; - Participer au recueil de données épidémiologiques ». (33)

II. D. 6. Répertoire des Pathologies douloureuses prises en charge :

Il existe de nombreuses pathologies douloureuses pouvant être prises en charge dans les structures de prise en charge de la douleur chronique, elles sont précisées dans la circulaire de 2011 (reproduite à l’annexe 1) :

- Migraines, céphalées ; - Algies faciales, algies vasculaires de la face*, névralgies faciales* ; - Douleurs neuropathiques périphériques et centrales ; - Douleurs aiguës du zona° ; - Douleurs rachidiennes (dont lombo-radiculalgies, névralgies cervico-brachiales) ; - Douleur du blessé médullaire ; - Fibromyalgie ; - Douleur musculo-squelettiques (dont douleurs myo-faciales) ; - Syndrome douloureux régional complexe ; - Douleurs viscérales abdomino-pelviennes ; - Douleurs périnéales ;

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- Douleurs séquellaires du cancer ; - Douleur et cancer évolutif*. (33)

En fonction de chaque pathologie, il est défini un degré d’urgence « à traiter en urgence » (*) ou « à traiter rapidement » (°) ou dans le délai habituel. En revanche les demandes qui concernent l’enfant, sont toutes à traiter rapidement. (33)

II. D. 7. Techniques possibles pour l’Evaluation et la Prise en Charge des Douleurs Chroniques en structure de prise en charge de la douleur chronique :

Les techniques spécifiques nécessaires à l’exploration et à la prise en charge de la douleur auxquelles les consultations et les centres se doivent au minimum de pouvoir recourir sont :

- les explorations spécifiques du système somato-sensoriel : o quantification des sensibilités ; o potentiel évoqué laser ; o biopsie cutanée ; o neuro-imagerie fonctionnelle (IRM, pet-scan) ;

- l’évaluation fonctionnelle des facteurs d’incapacité chez le patient douloureux chronique ;

- la pharmacologie parentérale de 2ème intention ; - l’anesthésie loco-régionale :

o blocs anesthésiques régionaux ; o autres gestes d’anesthésie locorégionale ;

- l’injection de toxine botulinique ; - la chirurgie de la douleur :

o thermo-coagulation du ganglion de Gasser par ballonet ; o radio-chirurgie trigéminale ; o stimulation médullaire ; stimulation corticale ; o stimulation cérébrale profonde ; o drezotome ;

- la stimulation non chirurgicale du système nerveux : o neurostimulation transcutanée ; o stimulation magnétique transcranienne ;

- les thérapeutiques non pharmacologiques : o thérapies à médiation corporelle (hypnoanalgésie, sophrologie, relaxation,

psychomotricité, etc.) ; o thérapies de soutien et psychothérapies (orientation analytique, cognitivo-

comportementale, humaniste, systémique, etc.) ; - la réadaptation multidisciplinaire de la douleur chronique ; - les thérapeutiques physiques :

o kinésithérapie o médecine manuelle / ostéopathie ;

- les thérapeutiques alternatives : o acupuncture ; o mésothérapie ;

- l’éducation thérapeutique (selon le décret 2010-904 du 2 aout 2010) ; - la mise en œuvre d’essais cliniques. (33)

Les nomenclatures des structures tendent vers une simplification des dénominations, tout en complétant et précisant le rôle et les missions de chacune des structures. Cette évolution nous montre la tentative des autorités publiques de rendre plus cohérente l’organisation des soins avec ce que peut être la demande des patients et la réalité de ce que sont les structures sur le terrain. Il faut noter que, des efforts sont menés en permanence pour préciser de plus en plus ce à quoi doivent répondre les structures pour être les plus adaptées possibles aux attentes des patients et des professionnels de santé pour une pratique quotidienne efficace.

33

II. E. Géographie des structures de prise en charge de la douleur : Recensement

Depuis 2014, sur le site « santé.gouv.fr », rubrique structures-douleurs, sont répertoriées les différentes structures douleurs. Par le biais de chaque ARS (Agence Régionale de Santé), sous la coordination de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) ont été répertoriées dans un annuaire national des structures, en listant par région, les Structures de prise en charge de la douleur labellisées. Y sont répertoriées les structures d’évaluation et de traitement de la douleur selon la nomenclature de la circulaire du 19 mai 2011, relative à leur identification. Les données de cet annuaire actualisé au début de l’année 2014 sont quantitatives et non qualitatives. Cet annuaire répertorie 252 Structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique chez l’adulte. Les structures se répartissent selon 2 types :

- 154 Consultations pluridisciplinaires ; - 98 Centres pluridisciplinaires.

Contre 288 structures spécialisées, répertoriées en 2008 par la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD). Pour chaque structure est précisée la spécificité de la prise en charge des enfants ou non.

II. F. Réalité de la pratique des Structures de prise en charge de la douleur chronique :

II. F. 1. Des consultations justifiées :

L’HAS, pour sa publication sur les aspects organisationnels des structures spécialisées publiée en 2009, a enquêté de manière transversale sur la population adressée par les médecins généralistes, les spécialistes, les autres structures spécialisées ou sur les malades qui se sont présentés d’eux-mêmes à la structure spécialisée. Cette enquête, qui ne prend pas en compte les enfants ou les personnes vulnérables (personnes âgées, personnes en situation de handicap, patients souffrants d’une pathologie psychiatrique) présentant une douleur chronique, a montré que les recours aux structures spécialisées étaient « justifiés » pour la majorité des patients. « Seuls 7% des patients consultant pour la première fois dans une structure ont eu un recours « injustifié ». Selon les médecins qui y travaillent, les recours sont considérés comme « injustifiés » lorsque le patient a déjà un traitement adapté, que la prise en charge du patient ne relève pas d’une prise en charge spécialisée ou relève du médecin traitant et enfin, lorsque la structure ne peut pas apporter de réponse adaptée. Le taux de recours « injustifiés » était plus élevé pour les patients souffrant d’une douleur récente, pour les patients se rendant d’eux-mêmes dans une structure et pour ceux n’ayant pas consulté au préalable pour leur douleur ». (34)

II. F. 2. Délais de rendez-vous et capacité de prise en charge : L’enquête de l’HAS a aussi indiqué que 21% des patients ont un temps d’attente de plus de 3 mois pour leurs premiers rendez-vous. Toutefois ces délais d’attente sont considérés comme raisonnables pour 56% des patients qui sont reçus dans le mois (34). Les délais d’attente pour le premier rendez-vous risquent cependant de s’accroître si les demandes de consultation dans les structures spécialisées augmentent. A ce sujet, le nombre réel de patients qui devraient être adressés à ces structures est pour l’instant mal connu. L’étude STOPNET (Study of The Prevalence of Neuropathic Pain) (Bouhassira) estime la prévalence d’une douleur quotidienne depuis plus de 3 mois, chez des Français de plus de 18 ans, à près de 31,7% (31,1-32,3%) (35). Cette prévalence conduit à s’interroger sur la population potentielle qui devrait être orientée vers les structures spécialisées et la capacité de ces dernières à pouvoir répondre à cette demande.

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Toutefois, cette dernière étude ne permet pas de déterminer la population souffrant d’une douleur chronique qui devrait être orientée vers une SDC. La part de la population présentant ce profil reste inconnue et des travaux complémentaires en population générale, prenant en compte le cadre défini par les recommandations de la HAS, seraient nécessaires afin de connaître ce besoin réel.

II. F. 3. Modalités d’accès aux structures de prise en charge de la douleur :

« Les patients souffrant d’une douleur chronique peuvent être orientés vers une Structure de prise en charge de la douleur par un médecin généraliste, un médecin spécialiste ou en faire eux-mêmes la demande. Selon l’enquête de la HAS, la moitié des patients sont orientés vers une Structure de prise en charge de la douleur par le médecin généraliste. 6% des patients sollicitent eux-mêmes cette consultation ; il s’agissait principalement de femmes, de personnes ayant une activité professionnelle et de patients souffrant de céphalées ». (34)

II. F. 4. Nécessité de pluridisciplinarité : L’HAS (34) indiquent que plus de 70% des nouveaux patients se présentant dans une structure spécialisée ont besoin d’une prise en charge pluridisciplinaire. Le besoin d’une telle prise en charge dépend du type de douleur, de son évolution, de l’âge du patient, de sa situation socio-professionnelle et du type de structure dans laquelle il consulte. Pour 45% des patients, deux ou plus de deux médecins de disciplines différentes interviennent. Bien que l’importance de l’évaluation psychique soit soulignée par les recommandations de l’HAS (16) pour une bonne prise en charge, les structures ont des difficultés à se doter en temps voulu de psychiatres ou de psychologues. Selon les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, l’évaluation initiale effectuée en Structure spécialisée devrait être réalisée par plusieurs professionnels, simultanément ou non.

II. F. 5. Hospitalisation pour la douleur chronique : Parmi les patients qui sont reçus en Structure spécialisée, 17% ont besoin d’être hospitalisés ; cela dépend de la douleur, de la situation socio-professionnelle et de la structure dans laquelle le patient consulte.

35

III. Le travail en réseau en Basse Normandie :

III. A. Démographie médicale : III. A. 1. Centres hospitaliers publics et privés :

Figure 2. Cartographie de l’offre de soins en Basse Normandie 2007 :

La répartition des centres hospitaliers publics semble assez uniforme sur l’ensemble du territoire bas-normand. Les établissements privés se concentrent plus sur les zones urbaines.

36

III. A. 2. Les médecins généralistes :

Figure 3. Cartographie de la densité des médecins généralistes par cantons en Basse Normandie en 2013 :

Comme, nous pouvons le constater sur la carte, la densité de médecins généralistes est plus forte dans les zones urbaines.

III. B. Réseau Régional Douleur en Basse–Normandie (RRDBN) : Il est « un réseau interhospitalier monothématique, ne prenant pas en charge directement des patients. Il est né de la volonté des professionnels de santé de terrain investis dans le domaine de la douleur et de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Basse Normandie. En effet, dès 1995, des professionnels hospitaliers ont émis le souhait de travailler en réseau, portés par des valeurs communes, dans cette région semi-rurale et où la démographie médicale est une des plus basses de France. Cette réflexion s’inscrivait dans une démarche d’amélioration de la qualité en matière de douleur, elle a été accompagnée de financements spécifiques régionaux. Les objectifs principaux, dès la création étaient de mettre le patient au cœur du système de soins et permettre égalité, accessibilité, continuité des soins ; de rompre l’isolement des professionnels de santé, de promouvoir les actions locales, d’utiliser au mieux les compétences ; de former, d’informer et de développer la culture « douleur ».

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Officialisé en 2001 par la signature d’une convention par 13 Etablissements publics ou PSPH (Participant au Service Public Hospitalier), le Réseau comptait en 2014 54 établissements (35 publics/ ex psph adhérents, 19 établissements privés collaborant avec le réseau mais ne pouvant officiellement signer la convention). Un binôme (médecin-infirmière) référent est le relais entre le réseau et son établissement, avec des missions intra-hospitalières (développement de la culture douleur, participation au Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), conseils), extra-hospitalières (lien avec le milieu libéral), inter-hospitalières (dans le cadre du réseau). Le réseau s’appuie également sur les structures douleur chronique rebelle, permettant ainsi une couverture géographique régionale. Le principe de base en est la pluridisciplinarité. Des actions d’information, formation, communication, mutualisation, états des lieux, création d’outils (à la disposition des établissements) ont été mises en place. Des actions vers la ville (partenariat avec l’Union Régionale des Médecins Libéraux et l’Ordre des pharmaciens), avec d’autres réseaux régionaux sont également mises en place ». (36)

38

Chapitre 4 : Le Médecin Généraliste, environnement et outils :

Pour mieux comprendre les pratiques du médecin généraliste, en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique, il est important de cerner l’environnement et le cadre dans lequel il évolue. Notamment l’épidémiologie de la douleur et le contexte organisationnel gouvernemental.

I. Epidémiologie et statistiques de la douleur chronique : Il est donc nécessaire de faire le point sur la population concernée par les douleurs chroniques et la place du généraliste, par rapport à ces personnes.

I. A. Prévalence de la douleur et de la douleur chronique :

I. A. 1. Généralités : Il semble difficile d’évaluer précisément la prévalence de la douleur chronique dans la population. Selon les études, la définition de la douleur chronique varie, les échantillons étudiés et les méthodes utilisées pour collecter les données sont différentes. Cependant, selon les études françaises et internationales, la prévalence de la douleur chronique varierait de 10% à 55,2% en population générale. (37)

I. A. 2. Le livre blanc de la douleur : Le comité d’organisation des « Etats Généraux de la Douleur », a fait appel au département santé de TNS Sofres en vue d’établir « une photographie » de l’opinion publique sur le thème de la douleur en 2003. Le livre blanc de la douleur, établi à l’occasion de ces Etats Généraux, donne la prévalence de la douleur (aiguë et chronique) auprès d’un échantillon de 1007 personnes représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus. Au cours des deux dernières années précédant l’enquête, 78% des patients avaient été concernés par la douleur, 54% en souffraient personnellement, 9% en souffraient par le biais de leurs enfants de moins de 15 ans et 21% en souffraient plus indirectement. Parmi les 54% qui ont souffert de douleurs lors des deux dernières années, 28% souffraient encore au moment de l’enquête. Selon l’enquête, 15% de la population pourrait donc être considérée comme étant douloureuse chronique. Cette même étude relève que la douleur est une priorité de santé pour 54% des Français. Un français sur deux considère que la douleur est bien prise en charge en France. Toutefois, ils estiment que les moyens sont insuffisants dans 33% des cas. (38)

I. A. 3. Etude STOPNET : La principale enquête réalisée en France sur la douleur chronique est l’étude STOPNET (35). Son objectif était d’estimer la prévalence de la douleur chronique, avec ou sans douleurs neuropathiques, dans un échantillon représentatif de la population française. Elle a estimé, en 2004, la prévalence de la douleur chronique et des douleurs neuropathiques en population générale. Selon cette enquête, 31,7% des Français expriment une douleur quotidienne depuis plus de 3 mois. La prévalence de la douleur chronique est significativement plus élevée chez la femme, 35% que chez les hommes 28,2%. Par ailleurs, la prévalence augmente avec l’âge, surtout au delà de 65 ans. Elle est quasiment deux fois plus élevée chez les ouvriers et les agriculteurs que chez les cadres. La prévalence des douleurs chroniques d’intensité modérée à sévère est évaluée en population générale à 19,9%.

39

I. B. La douleur, la douleur chronique et les médecins : La douleur chronique toucherait une part importante de la population générale en France. Face à cette douleur, sont en première ligne, les professionnels de santé. On peut imaginer que ces derniers ont des besoins, des attentes pour prendre en charge ces personnes.

I. B. 1. La douleur chronique et sa prise en charge en médecine de ville vue par les patients :

Le livre blanc de la douleur (38) révèle que les professionnels de santé consultés lors de douleurs chroniques sont :

- le médecin généraliste (65% des situations) ; - le spécialiste libéral (35% des situations) ; - le spécialiste hospitalier (23% des situations) ; - le service des urgences (14% des situations).

Ceci confirme la place prépondérante de la médecine générale dans la prise en charge de la douleur chronique. Il faut d’ailleurs noter que les personnes qui ont consulté un médecin pour ce motif estiment avoir été bien écoutées pour 76% à 95% d’entre elles. Le médecin généraliste arrive en tête des bonnes appréciations d’écoute avec 95% de satisfaction. On découvre qu’il prescrit plus que ses confrères spécialistes ou urgentistes. D’ailleurs, en médecine générale, 18% des prescriptions sont des prescriptions de médicaments antalgiques. Les antalgiques de palier 1 et les AINS représentent 68% des médicaments prescrits contre la douleur et près de 80% des médecins généralistes déclarent prescrire des antalgiques de palier 3 de leur propre initiative, alors que plus de 60% des spécialistes n’en prescrivent que rarement ou jamais. A propos du temps accordé par les médecins, 62% à 92% des patients estiment qu’il leur en a été suffisamment consacré lors de la consultation. Le spécialiste libéral bénéficie d’une meilleure appréciation. Cependant, malgré la combinaison des prescriptions, du temps consacré et des explications fournies, l’enquête fait apparaître que la douleur n’a été que partiellement ou pas du tout soulagée pour 74 à 82% des individus suite à une consultation.

I. B. 2. La prévalence de la douleur chronique en Médecine Générale :

L’enquête menée en 2002 par la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) en collaboration avec le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) sur la prise en charge de la douleur en médecine générale a confirmé la grande prévalence de la douleur comme motif de consultation puisque 43% des personnes amenées à consulter présentaient une plainte douloureuse. Les douleurs chroniques représentaient 20% de l’ensemble de ces plaintes. (39) Ce qui correspond donc à 10% de l’ensemble des consultations en médecine générale. Cette proportion importante de consultations relatives aux douleurs chroniques laisse entrevoir l’importance de cette thématique dans la pratique des généralistes, tant en quantité qu’en difficultés.

I. B. 3. La douleur chronique vue par les médecins : De fait, dans une étude menée en 2002 par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) d’Île-de-France sur la « Prise en charge de la douleur chronique chez l’adulte en Île-de-France », 46% des médecins reconnaissent éprouver des difficultés dans la prise en charge des patients douloureux chroniques. (40) Pour l’ensemble des praticiens (généralistes, spécialistes et urgentistes), les douleurs d’origine neurologiques sont les plus complexes à traiter. Viennent ensuite les douleurs cancéreuses et les douleurs rhumatologiques. (38)

40

I. B. 4. La douleur chronique vue par les généralistes : En 2002, les généralistes ne demandent un avis auprès des spécialistes d’organe que dans 7% des cas et quasiment jamais auprès des structures spécialisées (0,3% des cas). (39) Pourtant, selon le livre blanc de la douleur, 81% des praticiens connaissent l’existence d’une structure de prise en charge de la douleur à proximité de leur lieu d’exercice et déclarent adresser le plus souvent leur patient pour avis à une structure dédiée à la prise en charge de la douleur. (38) L’orientation vers un spécialiste y est mentionnée en deuxième position par les généralistes. Il y a donc une discordance de résultats entre les enquêtes du CNGE et les données du livre blanc de la douleur. Toujours est-il qu’en écho à ces difficultés, 63% des généralistes expriment des besoins de formation (40). En effet, pour plus de la moitié des praticiens libéraux, l’amélioration passe par le perfectionnement de leur pratique, grâce à des formations complémentaires. Ce besoin résulte d’un manque de formation initiale puisque près de 80% des médecins n’ont pas bénéficié d’enseignement sur la prise en charge de la douleur au cours de leurs études (38). Les généralistes n’ont toutefois pas attendu pour pallier leurs carences puisque 60% des médecins ont participé à des séances de formation continue sur le thème de la douleur (38). Nous avons donc pu constater, l’importance véritable que représente la douleur chronique dans la population, ainsi que dans les pratiques des médecins en général et des généralistes en particulier. Le manque de soulagement, évoqué par les patients, met en évidence que des efforts importants doivent être accomplis pour que soit mise en œuvre une stratégie cohérente, combinant le développement de structures spécialisées avec l’organisation de la coordination des soins entre les professionnels de santé de ville et des hôpitaux. A ce sujet, les médecins libéraux déclarent (38), que les informations qu’ils attendent le plus, lorsqu’ils se retrouvent face à des difficultés, sont essentiellement :

- des conseils de prescriptions ou de traitement ; - des informations sur les structures locales de prise en charge de la douleur ; - des recommandations professionnelles.

II. La prise en charge de la douleur en France : La prise en charge de la douleur est devenue en France une priorité de santé publique depuis 1998. Les pouvoirs publics ont mis en place plusieurs plans de lutte contre la douleur, dont le premier en 1998. En 1999, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation Santé (ANAES) a publié des recommandations sur l’évaluation et le suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Enfin la HAS a élaboré, en décembre 2009, des recommandations sur les aspects cliniques du parcours de soins des patients souffrant de douleur chronique, ainsi que des recommandations sur ses aspects organisationnels en avril 2009.

II. A. Les autorités de tutelle et la prise en charge de la douleur : Les premières recommandations sur la prise en charge de la douleur ont été diffusées en 1994 (32) par le Ministère délégué à la Santé dirigé par Mr Philippe Douste-Blazy. Depuis 1998, trois programmes nationaux d’actions ont successivement été mis en place (1998-2000, 2002-2005, 2006-2010). Le premier plan triennal (1998-2000) avait la volonté de développer la reconnaissance et la prise en charge de la douleur par les professionnels de santé. Le programme qui a suivi de 2002 à 2005, proposait de poursuivre les objectifs du premier, en privilégiant notamment l’amélioration de la prise en charge de la douleur chronique rebelle.

41

Le dernier plan de prise en charge de la douleur de 2006 à 2010 reposait sur quatre axes : l’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables, la formation renforcée des professionnels de santé, une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques et enfin la structuration de filières de soins. En 2002, la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, aussi appelée loi Kouchner, reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». (41)

II. B. Les différents plans :

II. B. 1. Le premier plan de lutte contre la douleur 1998-2000 : Afin d’améliorer la prise en compte et le soulagement de la douleur, un premier programme d’action a été initié par le Secrétaire d’Etat à la santé, Mr Bernard Kouchner, en 1998 (31). Ce programme s’inscrivait dans une politique d’amélioration des soins dispensés aux malades. Il s’articulait autour de trois grands axes :

- la prise en compte de la demande du patient ; - le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les

réseaux de soins ; - l’information et la formation des professionnels de santé notamment pour mieux

évaluer et traiter la douleur. L’objectif principal était d’instaurer une véritable culture de la lutte contre la douleur.

La philosophie de ce programme pouvait se résumer ainsi : « la douleur n’est pas une fatalité et doit être au centre des préoccupations de tout professionnel de santé » (31). De nombreuses actions ont ainsi été mises en place tant auprès des usagers que des professionnels. Certaines ont été renforcées par des mesures réglementaires. Voici quelques-unes des mesures prises :

- l’information des usagers a été développée à partir de 1999, chaque patient hospitalisé pouvait recevoir une brochure intitulée « la douleur n’est pas une fatalité », l’informant sur les possibilités de prise en charge. Cette information a été relayée par une campagne télévisée et radiophonique en 2000 ;

- des recommandations labellisées ont été publiées : des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de la douleur chez l’adulte, l’enfant et la personnes âgée on été publiées par l’ANAES ;

- la formation des médecins a été renforcée : introduction obligatoire de la lutte contre la douleur et d’information sur les soins palliatifs dans le programme initial du deuxième cycle des études médicales, accroissement de l’offre de formation continue sur le thème de la douleur ;

- des réglettes de mesure de l’intensité de la douleur ont été distribuées ; - l’accès aux antalgiques majeurs a été facilité pour encourager leur prescription. Des

ordonnances sécurisées ont ainsi été créées afin de remplacer les carnets à souche. De plus, la durée maximale de prescription pour les stupéfiants de palier 3 a été allongée, portant la durée maximale de 7 à 28 jours.

42

En 2001, l’évaluation de ce plan (42), réalisée par la Société Française de Santé Publique (SFSP) a montré qu’une prise de conscience s’était développée, tant au niveau des usagers que des professionnels de santé. Il a aussi été notifié que des changements notables étaient intervenus, notamment dans la prise en charge thérapeutique de la douleur. Pourtant des difficultés et des dysfonctionnements persistaient. En voici quelques-unes :

- les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle étaient mal connues des médecins libéraux et du public ;

- l’utilisation d’outils de référence, notamment d’échelles de mesure de l’intensité de la douleur, restait peu développée ;

- la formation pratique des médecins dans le domaine de la douleur était insuffisante ; - les médicaments opioïdes étaient encore trop souvent réservés aux situations de fins

de vie ; - les professionnels soulignaient l’absence de prise en compte de la dimension

psychosociale de la douleur, des moyens et des méthodes non pharmacologiques qui constituaient souvent des réponses utiles.

A partir de ce constat et pour soutenir les efforts engagés, Mr Kouchner, alors Ministre délégué à la santé, a décidé de poursuivre les actions entreprises en proposant un nouveau programme national de lutte contre la douleur.

II. B. 2. Le programme de lutte contre la douleur de 2002 à 2005 : Ce nouveau programme quadriennal (43), poursuivait les axes d’amélioration du plan précédent, notamment pour la prise en charge de la douleur chronique rebelle et la souffrance en fin de vie. Il comportait trois nouvelles priorités :

- la douleur provoquée par les soins et la chirurgie ; - la douleur de l’enfant : - la prise en charge de la migraine.

Ces priorités s’articulaient autour de cinq objectifs :

- associer les usagers à la prise en charge de leur pathologie grâce à une meilleure information ;

- améliorer l’accès des personnes souffrant de douleur chronique aux structures spécialisées (renforcement de ces structures par la création de postes de médecins, infirmiers, psychologues et évaluation de l’adéquation de ces structures avec les besoins des patients) ;

- améliorer l’information et la formation des professionnels de santé et élaborer des documents allant dans ce sens ;

- amener tous les établissements de santé à s’engager dans un programme de prise en charge de la douleur ;

- renforcer le rôle de l’infirmier, notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée.

L’évaluation (44), de la mise en œuvre de ce plan et de son impact sur la prise en charge de la douleur a mis en évidence que des progrès restaient à faire. En effet, les structures de prise en charge de la douleur rencontraient, du fait d’une demande croissante, des difficultés en ce qui concerne :

- le manque de personnel ; - l’organisation des soins ; - la mise à disposition de locaux ; - la valorisation de l’activité.

De plus les enquêtes régionales menées dans le cadre des Etats Généraux de la Douleur de juin 2005 montraient qu’il existait une forte disparité de prise en charge dans les différents établissements de santé d’une même région.

43

En dépit de ces deux plans, l’enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins ENERIS de 2004, menée à l’initiative de la DREES (45), qui tentait d’évaluer l’importance des évènements indésirables graves liés aux processus de soins à l’origine d’une admission en établissement de santé ou observés chez les patients pris en charge dans les établissements de santé, a montré que la prise en compte de la douleur était encore insuffisante. Ainsi en mars 2006, le Ministre de la santé et des solidarités, Mr Xavier Bertrand, a présenté un nouveau plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur pour la période de 2006 à 2010.

II. B. 3. Le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 :

Avec ce troisième plan de lutte contre la douleur 2006-2010 (46), c’est la première fois qu’un budget de 27 millions d’euros sur cinq ans a été attribué à l’amélioration de la prise en charge de la douleur. Ce plan reposait sur quatre axes :

- l’amélioration de la prise en charge des douleurs des personnes les plus vulnérables (enfants, adolescents, polyhandicapés, personnes âgées en fin de vie) ;

- le renforcement de la formation des professionnels de santé. Le gouvernement a souhaité créer un diplôme d’étude spécialisée complémentaire sur la douleur et les soins palliatifs, mieux intégrer la douleur au sein du diplôme spécialisé de médecine générale et inscrire ce thème dans le cadre de formation professionnelle continue des médecins libéraux ;

- une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques ;

- une meilleure structuration de la filière de soins. L’évaluation de ce plan, publiée en mars 2011, par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), pose les recommandations devant servir de base à la conception d’un « quatrième plan douleur », s’articulant autour de quatre principes et six recommandations.

II. B. 4. Le « quatrième plan douleur » envisagé : Les principes retenus sont les suivants :

- consolider et approfondir les avancées des plans précédents et combler les lacunes ; - quitter un paradigme consistant en une prise en charge et un savoir hospitalo-centré

pour favoriser une prise en charge de qualité aussi bien à l’hôpital qu’en ville ; - prêter une attention renforcée aux personnes « dys-communicantes » ; - élaborer et conduire le futur plan selon des objectifs explicites et des moyens

proportionnés, avec la mise en place d’une véritable fonction de pilotage. Les recommandations concernent :

- la poursuite de l’offre de soins, notamment en ville ; - la formation et la sensibilisation des professionnels de santé ; - l’information du public ; - une attention soutenue à l’égard des enfants, adolescents, personnes âgées,

handicapées et personnes souffrant de pathologies psychiatriques ; - l’amélioration des connaissances ; - l’amélioration de la gouvernance.

Malheureusement, ce plan n’a jamais été mis en place.

44

III. Les outils du Médecin Généraliste : C’est donc dans ce contexte de plans nationaux contre la douleur que se précise le rôle du médecin généraliste face à la prise en charge des patients douloureux chroniques. Pour ce faire, des outils ont été mis à disposition des médecins généralistes. Parmi ces outils, on trouve notamment des aides à l’évaluation de la douleur, de ses retentissements, de la qualité de vie et des troubles psychiques. En ce qui concerne ce thème de l’évaluation, l’ANAES a produit un document de référence en 1999 (4) pour l’aide à l’évaluation du patient douloureux chronique. Cependant, il n’est pas rare qu’il s’avère difficile de soulager les patients souffrant de douleurs chroniques ou de les aider à vivre avec. L’HAS a publié, pour cela en 2008, des recommandations (16) afin d’aider les médecins à redéfinir les modalités de collaboration avec les structures de lutte contre la douleur chronique.

III. A. Le rôle du médecin traitant :

III. A. 1. Prise en charge ambulatoire : La douleur reste le premier motif de consultation et d’appel du médecin. Il est, « quelle que soit la filière de soins vers laquelle il oriente le malade, le garant de la prise en charge globale de celui-ci. Au domicile, les soins doivent être dispensés dans les meilleures conditions, ce qui suppose que puisse être pris en compte l’environnement psychosocial et matériel du malade et de sa famille ». (32) Les liens à établir avec les structures de prise en charge de la douleur doivent « permettre au médecin traitant d’adresser les patients, pour lesquels les traitements usuels sont inefficaces, pour un avis diagnostique, une évaluation, la mise au point de traitements mieux adaptés, voire pour une hospitalisation ». Le médecin traitant doit aussi être associé aux décisions thérapeutiques de la structure spécialisée dans le cadre d’une prise en charge globale et coordonnée des patients douloureux chroniques.

III. A. 2. Orienter le patient douloureux chronique : En dehors d’une urgence, rappelons rapidement les modalités d’adressage d’un patient à une structure de prise en charge de la douleur, vues plus en amont :

- bilan clinique initial réalisé, examens complémentaires réalisés et avis spécialisés pris ;

- courrier type (données personnelles, antécédents du patient, motif de recours, examens complémentaires, résumés et traitements entrepris antérieurement. (33)

III. B. L’examen du patient douloureux chronique : « L’évaluation initiale du malade douloureux chronique demande du temps, elle peut donc se répartir sur plusieurs consultations. Elle implique un bilan complet comprenant un entretien, un examen clinique, un bilan étiologique et, si besoin une demande d’examens complémentaires ». (4) « La nature « individuelle » de la douleur justifie un abord clinique fondé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie ». (4)

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III. B. 1. Interrogatoire et examen clinique : L’interrogatoire doit permettre de définir les différents paramètres de la genèse et de l’expression d’un syndrome douloureux chronique. Il recherche notamment les caractéristiques sensori-discriminatives de la douleur, les facteurs cognitifs, thymiques, émotionnels et comportementaux pouvant influencer ce syndrome douloureux. La grille d’entretien semi-structuré proposée par l’ANAES (4) peut servir de trame dans le cadre de cette évaluation. L’interrogatoire doit toujours être suivi d’un examen clinique complet du patient douloureux. Le but de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont de :

- vérifier le caractère chronique de la douleur ; - déterminer le mécanisme générateur de la douleur ; - évaluer l’intensité du syndrome douloureux chronique ; - déterminer l’importance du handicap fonctionnel.

III. B. 2. Le bilan étiologique du patient douloureux chronique : Les recommandations de l’ANAES (4), ainsi que les recommandations de l’ASA (6), reflètent le consensus de la communauté scientifique, qui reconnaît l’importance du bilan étiologique chez le patient douloureux chronique. Compte tenu de la diversité des douloureux chroniques, aucune étude n’a défini les étapes de ce bilan étiologique. Ce dernier repose aussi bien sur la clinique que sur les éléments paracliniques.

III. B. 3. Les outils d’évaluation de la douleur : La notion d’évaluation de la douleur est souvent réduite à la seule évaluation de son intensité. Certes, il s’agit d’une variable essentielle d’évaluation de la souffrance pour la décision des traitements symptomatiques, mais ce n’est pas la seule variable à prendre en compte en pratique quotidienne. L’évaluation doit être somatique et psychologique. Elle doit prendre en considération l’intensité de la douleur, mais aussi le retentissement sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles.

III. B. 3. a. L’intensité de la douleur :

L’évaluation de l’intensité de la douleur revêt une importance particulière dans le bilan du patient douloureux chronique et repose sur différents outils faisant appel à des méthodes d’auto-évaluation et d’hétéro-évaluation.

1) Auto-évaluation de l’intensité de la douleur : Ces outils permettent d’évaluer de manière reproductible l’intensité de la douleur. Parmi eux, on note différents types d’échelles :

- l’échelle visuelle analogique : « L’échelle visuelle analogique, ou EVA, peut se présenter soit sous une forme papier, soit sous la forme d’une réglette. Il s’agit d’une ligne horizontale de 10 cm de long, sur laquelle le patient indique le niveau de sa douleur en traçant un trait (forme papier) ou en déplaçant un curseur (forme réglette). Elle présente un fond blanc et ne comporte pas de mots autres que ceux figurant aux extrémités : « absence de douleur » et « douleur maximale imaginable » ». (4)

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« C’est une échelle d’évaluation simple et rapide qui demande peu de temps d’explication au patient. Elle peut être utilisée sans difficulté, même plusieurs fois par jour. Toutefois, on estime à environ 10 à 15% la proportion de patients qui ne peuvent définir l’intensité de la douleur avec cette échelle ». (4) L’outil est reproduit à l’annexe 2.

- Les échelles numériques :

« Les échelles numériques, ou EN, existent sous différentes formes, le plus souvent avec une numérotation de 0 à 10. Le patient attribue un chiffre à l’intensité de sa douleur (0 étant l’absence de douleur, 10 la douleur maximale imaginable) » (4). L’échelle est reproduite à l’annexe 3.

« Ces échelles permettent d’obtenir une mesure de la douleur au moment de la consultation mais également de façon rétrospective et ce de façon fiable. Elles sont notamment utilisées en cas de difficulté de compréhension de l’EVA ». (4)

- Les échelles verbales simples :

« Les échelles verbales simples, ou EVS, permettent d’évaluer l’intensité douloureuse par le choix d’adjectifs pour définir l’intensité de la douleur ; un score chiffré peut correspondre à chaque adjectif. La mesure se limite à 5 ou 6 niveaux ; ces échelles sont généralement réservées aux personnes ayant des difficultés à utiliser les échelles précédentes ». (4) L’échelle est reproduite à l’annexe 4.

Ces échelles ne donnent pas d’information sur la nature physiopathologique de la plainte douloureuse et ont une implication limitée dans la décision thérapeutique. Elles ne permettent en aucun cas de comparer deux patients entre eux. Elles sont cependant très utiles pour le suivi d’un traitement antalgique.

2) Hétéro-évaluation de l’intensité de la douleur :

« L’évaluation de l’intensité de la douleur par le clinicien, ou hétéro-évaluation, s’avère plus difficile et aucun outil n’est validé pour la douleur chronique ambulatoire ». (4)

III. B. 3. b. Les autres dimensions de la douleur : L’évaluation de la douleur repose également sur l’étude des autres « composantes de la douleur que sont la composante physique, psychologique, sociale, comportementale et cognitive » (4).

1) Description topographique : - « Le schéma des zones douloureuses : le patient doit indiquer les zones

douloureuses sur le dessin d’un corps humain imprimé. Le schéma des zones douloureuses est inclus dans la plupart des échelles multidimensionnelles et ne nécessite pas d’apprentissage particulier » (4). Les enfants peuvent ainsi utiliser des couleurs pour prioriser une ou plusieurs zones. Le schéma est reproduit à l’annexe 5.

2) Description verbale de la douleur :

Elle repose sur deux outils et leurs formes courtes :

- Le McGill Pain Questionnaire (MPQ) : « C’est un questionnaire de 78 mots répartis en 25 sous-classes pouvant être complété en cinq à quinze minutes : ce questionnaire est constitué d’une série d’adjectifs permettant de qualifier la douleur. Il s’agit du premier outil développé pour l’évaluation multidimensionnelle de la douleur » (4). Le questionnaire est reproduit à l’annexe 6.

47

- Le questionnaire de la douleur de Saint-Antoine (QDSA) : « C’est la traduction et l’adaptation française du McGill Pain Questionnaire qui comporte moins de mots que le MPQ (soit 61 mots) mais permet d’obtenir les mêmes renseignements. Le vocabulaire de la douleur a une certaine valeur d’orientation diagnostique pour faciliter la reconnaissance de ces douleurs (les douleurs neuropathiques par exemple), et apprécier le retentissement affectif et émotionnel de la douleur.

Les versions longues des questionnaires sont validées, mais leur longueur les rend difficilement applicables en médecine ambulatoire ». (4)

- Les formes courtes :

« Les formes courtes MPQ-SF et QDSA abrégés ne sont pas validées actuellement, mais elles sont plus faciles à utiliser en médecine ambulatoire ». (4). Le QDSA abrégé est reproduit à l’annexe 7.

3) Les échelles multidimensionnelles de la douleur :

« Des outils d’évaluation ont été construits pour une évaluation multidimensionnelle du retentissement de la douleur sur le patient. Elles comportent plusieurs parties ou sous-échelles devant permettre une évaluation dissociée des composantes sensorielles et psychologiques qui s’intriquent dans la douleur chronique afin de mieux orienter les décisions thérapeutiques » (4). Trois questionnaires existent, avec chacun une orientation particulière :

- Brief Pain Inventory (BPI) : « Ce questionnaire est plus utilisé pour l’évaluation de la douleur chronique du patient cancéreux et la polyarthrite rhumatoïde. Il explore les principales dimensions de la douleur : l’intensité, le soulagement, l’incapacité fonctionnelle, le retentissement social, la vie de relation, la détresse psychologique. Ce questionnaire est traduit en français sous le nom de Questionnaire Concis de la Douleur (QCD) » (4). Le questionnaire est reproduit à l’annexe 8.

- Multidimensional Pain Inventory (MPI) :

« Il explore la plupart des dimensions de la douleur, mais la traduction française n’est pas validée. Ce questionnaire comporte trois sections qui permettent d’identifier les patients de façon adaptée, les patients dysfonctionnels, les patients avec des difficultés interpersonnelles. Cette échelle est citée comme l’un des instruments permettant l’évaluation de l’efficacité de la rééducation chez le douloureux chronique » (4). Le questionnaire est reproduit à l’annexe 9.

- Dallas Pain Questionnaire (DPQ) :

« Il présente une série de questions explorant préférentiellement le retentissement sur le plan fonctionnel : intensité de la douleur, incapacité fonctionnelle, retentissement social, vie de relation, détresse psychologique. Les réponses à ces questions se font sous formes d’échelles visuelles. La version française du DPS a eu un début de validation chez les patients souffrant de lombalgie chronique » (4). Le questionnaire est reproduit à l’annexe 10.

4) Echelles multidimensionnelles de la qualité de vie : - Medical Outcome Study Short Form 36 (MOS SF 36) : « Cet instrument multidimensionnel mesure la qualité de vie en général. Il peut être utilisé pour toutes les maladies » (4).

48

5) Evaluation de la détresse psychologique :

« Deux dimensions sont prises en compte : l’anxiété et la dépression. L’évaluation psychologique est importante car les troubles psychiatriques peuvent être à l’origine des douleurs chroniques et de leurs retentissements. L’évaluation psychologique est souvent incluse dans les questionnaires des structures de lutte contre la douleur.

Deux échelles simples permettent d’explorer la dimension psychologique :

- Le Beck Depression Inventory (BDI) : traduit en français, explore uniquement la dimension dépressive.

- Le Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) : également traduit en français, qui permet d’obtenir deux scores afin de détecter l’existence d’une éventuelle détresse psychologique : dépression et/ou anxiété » (4). Ces deux questionnaires sont reproduits à l’annexe 11.

6) Evaluation du retentissement sur les comportements quotidiens :

« Elle permet de mesurer indirectement l’importance de la douleur par l’évaluation de la gravité des conséquences de la douleur. Les questionnaires multidimensionnels comportent tous plusieurs items explorant cette dimension. Parmi les instruments traduits en français, le MPI et le MOS SF 36 proposent plusieurs items explorant le retentissement de la douleur sur le comportement. Le DPQ explore le retentissement lié à la lombalgie. L’ANAES propose d’utiliser une partie du QCD pour évaluer le retentissement sur le comportement » (4).

7) Bilan psychologique du patient douloureux chronique : Aborder les aspects psychologiques du patient douloureux chronique ne signifie pas que l’on recherche nécessairement à identifier une cause initialement psychopathologique. Il s’agit aussi d’évaluer le retentissement d’une douleur en sachant que de nombreuses conséquences cognitives ou comportementales peuvent apparaître comme des facteurs d’amplification ou de maintien. Il est important d’avoir une approche psychologique du patient douloureux chronique. Cette approche psychologique peut être analytique, comportementale, à la recherche de modèles parentaux ou socioculturels. Elle explore tout ce qui est susceptible de déterminer l’expression de comportements douloureux et de déformer la réalité. Une fois les étapes du bilan étiologique et de l’évaluation multidimensionnelle réalisées, les médecins peuvent décider de la stratégie thérapeutique appropriée. Ce traitement peut être médicamenteux, mais il peut aussi nécessiter l’aide de professionnels paramédicaux : kinésithérapeutes ou psychologues. Enfin, le recours à une SDC peut aussi apparaître comme indispensable.

III. C. Recommandations pour l’évaluation de l’ANAES (1999) : Il s’agit d’une étude demandée à l’ANAES par le Secrétaire d’état à la santé, pour améliorer la reconnaissance et la prise en charge de la douleur chronique par les professionnels de santé français. Ces recommandations publiées en février 1999, s’intitulent « Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire » (4). Elles ont pour objectif de codifier l’évaluation initiale des patients douloureux chroniques, hors cancer et SIDA, afin de permettre le meilleur suivi possible de la prise en charge. Ces recommandations proposent divers outils de référence pour l’évaluation de la douleur.

49

Ce document rappelle que la douleur chronique présente de multiples dimensions nécessitant d’être toutes prises en compte simultanément. Il définit ainsi :

- la douleur chronique et ses différentes dimensions ; - les termes d’un langage commun utilisé par les différents professionnels de santé ; - les outils permettant de détecter la douleur chronique, d’objectiver la

symptomatologie douloureuse clinique, de la quantifier lors de la prise en charge initiale et lors du suivi.

Les outils proposés dans cette recommandation sont : - un guide d’entretien semi-structuré destiné au médecin pour évaluer la douleur

(hétéro-évaluation) ; - un document d’auto-évaluation destiné au patient, constitué de plusieurs échelles

explorant l’aspect multidimensionnel de la douleur ; - une évaluation complémentaire proposée en cas de prise en charge plus

approfondie.

III. C. 1. Le guide d’entretien semi-structuré : Le guide d’entretien semi-structuré repose sur un accord professionnel fort. Il permet un recueil des différents éléments. Il peut être réalisé sur plusieurs consultations. Il laisse le patient s’exprimer librement mais le réoriente si besoin vers les informations recherchées. « Le guide d’entretien semi-structuré regroupe les notions suivantes :

- l’ancienneté de la douleur ; - le mode de début ; - le profil évolutif du syndrome douloureux chronique ; - les traitements effectués et actuels ; - les antécédents et pathologies associées ; - la description de la douleur actuelle ; - le contexte familial, psycho-social, médico-légal et les incidences ; - les facteurs cognitifs ; - les facteurs comportementaux ; - l’analyse de la demande ». (4)

L’intégralité du guide d’entretien semi-structuré est reportée à l’annexe 12.

III. C. 2. Evaluation recommandée par l’ANAES : « Parmi les outils de base de l’évaluation du malade douloureux chronique on retient :

- un schéma donnant la topographie des zones douloureuses ; - une mesure de l’intensité de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA) ou

une échelle numérique (EN) ou une échelle verbale simple (EVS) ; - une liste d’adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ; - une évaluation de l’anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and Depression

scale : HAD scale) ; - une évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement.

En complément de ces outils de base, il en existe d’autres qui n’ont pas été retenus dans l’évaluation de base et qui peuvent permettre de compléter l’évaluation pour préciser l’adaptation psychologique du malade. Comme tout instrument d’autoévaluation les échelles et les questionnaires proposés doivent être remplis par le malade, sans influence du médecin ou de l’entourage. Ils doivent au préalable avoir été expliqués par le médecin. Leur utilisation se situe donc après un entretien clinique. Ils sont complémentaires de la consultation avec le patient et ne doivent pas s’y substituer ». (4)

50

III. D. Recommandation pour l’orientation vers une Structure d’étude et de traitement de la douleur de la HAS (2008) :

En 2007, le « plan d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques » (48) a mis en évidence que la prise en charge de la douleur est la première attente des associations de patients. Dans ce contexte, la SFETD a saisi la HAS pour l’élaboration de recommandations visant à favoriser la mise en œuvre de parcours de soins adaptés pour les patients exprimant une douleur chronique. La HAS a ainsi publié en décembre 2008 : « Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient », et en avril 2009 : « Douleur chronique : les aspects organisationnels, le point de vue des structures spécialisées ».

III. D. 1. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique l’évaluer et orienter le patient (décembre 2008) :

III. D. 1. a. Thèmes et objectifs des recommandations : « Les recommandations, centrées sur le parcours de soins du patient en amont et en aval des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique abordent :

- la définition de la douleur chronique, syndrome multidimensionnel ; - son identification par les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice ; - son évaluation initiale, en ville ou en structure spécialisée ; - les éléments en faveur d’une orientation ou d’un suivi du patient par une structure

spécialisée.

L’enjeu de ces recommandations est d’améliorer la qualité de vie des patients présentant une douleur chronique, partant du principe que toute douleur exprimée doit être entendue et suivi d’un traitement adapté. » (16) « L’objectif de ces recommandations est de favoriser la mise en œuvre de parcours de soins adaptés et les échanges entre les professionnels des structures spécialisées et ceux qui leur adressent des patients.» (16)

III. D. 1. b. Patients et professionnels concernés : « Les patients concernés sont toutes les personnes exprimant une douleur chronique ». (16) « Les recommandations sont destinées à tous les professionnels de santé amenés à suivre une personne exprimant une douleur chronique, en établissement de santé, en réseau de santé ou à domicile, et notamment les médecins amenés à coordonner le parcours du patient entre médecine de ville ou services hospitaliers et structures spécialisées dans l’évaluation et le traitement de la douleur. » (16)

III. D. 1. c. Identifier une douleur chronique : « Identifier une douleur chronique nécessite que le professionnel de santé recherche et reconnaisse la douleur du patient telle que ce dernier la ressent et l’exprime, ce qui ne préjuge en rien du type de sa douleur et de ses mécanismes. Il est recommandé à tout professionnel de santé d’évoquer une douleur chronique dès lors que les critères de la définition ci-dessous sont retrouvés. Certains signes cliniques doivent alerter le professionnel :

- douleur avec une composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques ;

- douleur résistant à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi, conformément aux recommandations en cours ;

- douleur avec interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements. » (16)

51

III. D. 1. d. Evaluer un patient qui présente une douleur chronique :

L’HAS reprend ici les recommandations de 1999 de l’ANAES. Elle rappelle que « le but de l’évaluation initiale est de permettre une description précise de la douleur, compréhensible par tous les acteurs amenés à consulter le dossier du patient. Cette évaluation nécessite de connaître les antécédents médicaux, chirurgicaux personnels et familiaux du patient. Elle peut être longue et nécessiter plusieurs consultations. Il est recommandé que cette évaluation comprenne :

- un bilan permettant de définir les caractéristiques de la douleur. Ce bilan, à la recherche des causes de la douleur, comprend un entretien, dont une partie au moins est semi-structurée ou utilise des outils ou questionnaires validés, un examen clinique et les examens complémentaires nécessaires ;

- une auto-évaluation de l’intensité de la douleur, ou à défaut, une hétéro-évaluation qui soit adaptée au patient ;

- une recherche du retentissement social, scolaire ou professionnel et économique de la douleur chronique ;

- l’analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux ou non ; - la recherche systématique des troubles anxieux, dépressifs ou manifestations

psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des interprétations et croyances du patient vis-à-vis de sa douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements. » (16)

III. D. 1. e. Orienter le patient vers une structure spécialisée : Il est également précisé dans les recommandations de 2008, les conditions préalables et les critères d’orientation vers une structure d’étude et de traitement de la douleur : « Adresser un patient vers une structure spécialisée dans l’évaluation et le traitement de la douleur chronique nécessite que soient respectées les conditions suivantes :

- le bilan clinique initial, ainsi que les avis spécialisés et examens complémentaires adaptés à la situation, ont été réalisés. Il ne peut avoir d’exception que sur demande argumentée du médecin ;

- la demande de prise en charge spécialisée n’est jamais un abandon de la prise en charge ambulatoire ;

- le médecin qui adresse le patient à la structure spécialisée l’a informé du caractère multidisciplinaire des évaluations effectuées dans ces structures ;

- il est par ailleurs souhaitable que la demande de consultation réponde à des objectifs discutés entre le patient, et ses parents chez l’enfant, et le médecin prescripteur

Le recours à une structure spécialisée dans l’évaluation et le traitement de la douleur chronique, est recommandé avec pour indications prioritaires :

- un avis diagnostique complémentaire, par exemple lorsque paraissent majeures : o l’intensité et la durée de la douleur par rapport à la lésion causale présumée,

telle que l’ont identifiée les examens réalisés jusqu’alors ; o ses répercussions sur la vie professionnelle, sociale et familiale, ou l’équilibre

psychique du patient ; - un avis thérapeutique complémentaire, par exemple lorsque :

o le traitement est fréquemment modifié, du fait d’un soulagement insuffisant de la douleur ;

o une évaluation approfondie de la pertinence, de l’efficacité ou des effets secondaires de la prise en charge en cours, médicamenteuse ou non, est nécessaire ;

o un traitement antalgique de palier 3 est envisagé au long cours en dehors des pathologies cancéreuses ;

o un sevrage du traitement est envisagé mais difficile à mettre en œuvre ;

52

- une mise en œuvre de l’évaluation ou de la prise en charge du patient facilitée par la structure spécialisée, par exemple :

o une approche interdisciplinaire est nécessaire, comprenant au moins l’un des éléments suivants :

§ approche psychologique, § approche sociale, § approche physique spécifique, § éducation thérapeutique,

o un geste thérapeutique spécifique nécessite un recours à cette structure.

III. D. 1. f. Eléments à transmettre à la structure spécialisée : L’HAS recommande que « la demande de consultation auprès d’une Structure d’Etude et de Traitement de la douleur soit accompagnée d’un courrier type précisant :

- les données personnelles complètes du patient ; - motif du recours sollicité par le médecin (diagnostique, thérapeutique, autre) ; - examens complémentaires déjà réalisés et/ou avis spécialisés prise dans ce cadre et

leurs résultats ; - traitements antérieurs à la demande d’avis.

Il est souhaitable que le courrier type comporte également des éléments essentiels de l’évaluation initiale de la douleur chronique réalisée par le médecin qui oriente le patient. » (16)

III. D. 1. g. Réorienter un patient à l’issue de l’évaluation en structure spécialisée :

« A l’issue de l’évaluation initiale en structure spécialisée, il est recommandé de réorienter le patient, en l’informant des raisons de ce choix, vers le médecin demandeur dans les situations suivantes :

- adéquation de la prise en charge en cours, la structure ne pouvant apporter mieux ; - orientation inappropriée ; - prise en charge adaptée possible en ambulatoire après simple vérification d’une

hypothèse diagnostique ou thérapeutique ; - prise en charge coordonnée possible par le médecin demandeur et la structure qui

peut apporter un avis complémentaire ponctuel si nécessaire ». (16)

III. D. 1. h. Assurer la prise en charge au sein de la structure spécialisée :

« La prise en charge au sein de la structure spécialisée est recommandée, si accord du patient et en coordination avec le médecin traitant, dans les situations suivantes :

- diagnostic nécessitant des évaluations répétées ; - traitement médicamenteux difficile à équilibrer ; - syndrome douloureux chronique sévère et complexe, nécessitant un suivi spécialisé

au sein de la structure ; - lorsque le patient est demandeur d’une prise en charge mais ne perçoit pas

initialement le caractère plurifactoriel de la douleur chronique ; - difficultés d’acceptation ou échec de mise en œuvre du projet thérapeutique

ambulatoire envisagé au préalable ; - retentissement scolaire ou conséquences socioprofessionnelles prévisibles ; - au cas par cas, de manière exceptionnelle en cas de :

o demande express du patient et de refus d’un autre type de prise en charge organisée avec le médecin traitant,

o motifs particuliers, par exemple : éloignement géographique, isolement social, problèmes de couverture sociale, motifs professionnels.

53

- traitements ou modes de prise en charge qui ne peuvent être assurés ailleurs ; - non-remboursement de certains actes indispensables au projet thérapeutique dans

un contexte autre que celui de la structure ; - dossiers complexes nécessitant une discussion interdisciplinaire ; - souhait du patient de participer à un programme de recherche ayant reçu les

autorisations réglementaires. C’est dans ce contexte, et après quelques années d’élaboration, d’émergence et d’adaptation de cette nouvelle spécialité médicale, encore mal connue, que cette étude voit le jour. Nous avons voulu faire le point sur le parcours actuel du patient arrivant à la structure d’étude et de traitement de la douleur, en passant par le Médecin Généraliste.

54

Partie II. L’Enquête

55

Chapitre 1 : Matériel et Méthode

I. Le type d’étude : Notre objectif était de montrer les motifs de recours aux consultations de lutte contre la douleur par les médecins généralistes. Et secondairement, nous voulions étudier la prise en charge et le devenir des patients adressés Afin de répondre à ces objectifs, nous avons mené une étude observationnelle, rétrospective et multicentrique. Les centres participants étaient les services de lutte contre la douleur des centres hospitaliers d’Avranches-Granville, Bayeux et Saint-Lô.

II. La population étudiée :

Nous avons inclus tous les patients âgés de plus de 18 ans, ayant été adressés par un médecin généraliste dans un des centres participants entre le 1er juillet 2013 et le 31 mars 2014. Nous avons exclus :

- les patients adressés par un médecin autre que médecin généraliste : médecin spécialiste ou par la famille.

- Les enfants, qui ont une orientation spécifique pour la prise en charge de la douleur. - Les patients qui ne se sont pas présentés à la première consultation. - Les patients qui étaient suivis antérieurement par la structure de lutte contre la

douleur.

III. La période de l’enquête : Nous avons récupéré les dossiers des patients adultes adressés par un médecin généraliste, s’étant présentés à la première consultation de lutte contre la douleur entre le 1er juillet 2013 et le 31 mars 2014.

IV. Le choix des lieux de l’étude : Nous n’avons pas étudié les dossiers du Centre Hospitalier de Caen, car le médecin responsable des consultations a changé au cours de la période étudiée ; ni les dossiers du Centre Hospitalier de Cherbourg, car il n’y avait plus de médecins présents au moment de l’étude.

56

V. Les critères de jugement :

V. A. Présentation des variables :

L’analyse des dossiers et des questionnaires de la première consultation de lutte contre la douleur, se décomposait en trois parties : Une étude du contexte de l’envoi :

- La place des médecins généralistes adressants aux consultations de lutte contre la douleur : o Par rapport aux autres adressants, o Par rapport à la population de médecins généralistes installés près des structures

de lutte contre la douleur : évaluation du taux de médecins généralistes ayant adressés un ou plusieurs patients à la consultation, comparé au nombre de médecins généralistes installés dans chaque cantons. Le choix des cantons étant soumis à la présence dans ces derniers d’un médecin ayant adressé un patient dans une des structures étudiées (voir carte p 36).

− Les motifs de consultation :

o la pathologie douloureuse adressée, a été classée d’après l’instruction n°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l’identification et au cahier des charges 2011 des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique (annexe 1),

o l’objectif de la demande de consultation (thérapeutique, diagnostique ou les deux).

− Les modalités du recours à la consultation :

o le courrier d’envoi, o la durée d’évolution de la douleur, o le délai de prise en charge de la structure, le degré d’urgence de la pathologie

adressée (précisé dans l’instruction du 19 mai 2011, voire annexe 1), o les avis spécialisés déjà demandés.

Une étude des caractéristiques des patients :

− le sexe, − l’âge, − les antécédents du patient :

o médico-chirurgicaux : triés selon un possible lien avec le motif de consultation, o familiaux, o et psychiatriques

− la situation professionnelle : o la profession : classée selon les données de l’INSEE des catégories

socioprofessionnelles agrégés de niveau 1 de 2003 ; o l’exercice d’un métier physique : le rapport entre la catégorie

socioprofessionnelle et le motif de consultation était difficile à interpréter, nous avons donc trié l’activité professionnelle selon son aspect physique ancien (pour les retraités) ou actuel (pour les personnes actives).

o la situation par rapport à la sécurité sociale (l’arrêt de travail, l’invalidité et l’accident du travail)

Une étude du devenir du patient après la première consultation douleur :

− la prise en charge par la structure : à la fin de la consultation, un courrier est toujours adressé au médecin traitant pour le tenir informé de la prise en charge en parallèle par la structure ou pour le renvoi du patient vers un suivi en ville.

− Le complément du bilan initial de la douleur,

57

− Le projet thérapeutique proposé (modification thérapeutique, consultation avec la psychologue, prise en charge par des médecins parallèles, prescription de Neurostimulation trans-cutanée, prescription de séances de kinésithérapie).

− La présentation au staff pluridisciplinaire.

V. B. Le recueil des données : Les variables étudiées ont été recueillies à partir des dossiers médicaux (informatiques et manuscrits) et des questionnaire d’informations (annexe 13) remplis par les patients dans chaque centre participant.

VI. L’analyse statistique : L’analyse statistique des dossiers a été effectuée par Mr Remy De Mil, dépendant du service de Biostatistique du Centre Hospitalier de Caen. Une analyse descriptive a été réalisée à l’aide d’un test du Chi2 ou si les conditions n’étaient pas remplies le test exact de Fischer. Des moyennes ont également été recoupées, grâce à une ANOVA (Analyse de variance) ou si les conditions n’étaient pas remplies le test de Kruskal-Wallis, afin de déterminer la significativité de nos résultats. Le seuil de significativité était fixé pour une valeur de p< 0,05.

58

Chapitre 2 : Résultats.

Nous avons analysé 567 dossiers, 40 patients ne se sont pas présentés à la consultation, 5 patients étaient déjà suivis antérieurement par la une consultation de lutte contre la douleur, 10 patients se sont présentés d’eux même ou sous les conseils de leur famille et 231 patients étaient adressés par un spécialistes. Soit 286 dossiers exclus et 281 dossiers inclus.

I. La place du médecin généraliste dans le recours aux consultations :

I. A. Les médecins généralistes par rapport aux autres personnes adressantes :

Entre le 1er juillet 2013 et le 31 mars 2014, 567 patients ont eu un premier rendez-vous proposé à la consultation de lutte contre la douleur d’Avranches, Bayeux, Granville ou Saint-Lô. Trois catégories d’adressant ont été mises en évidence (Figure 4).

Figure 4. Répartition des patients selon le type d’adressant :

Les adressants à la consultation de lutte contre la douleur sont très variés, il y a diverses spécialistes, les médecins généralistes et la famille (Figure 5)

54% 44%

2%

Type d'adressant :

Médecin Généraliste

Spécialistes

Patient ou Famille

59

Figure 5. Répartition des patients selon la personne adressante :

54%

11%

8%

3%

3%

2%

2% 2% 2%

2%

2%

1%

1% 1%

1% 1%

1%

2%

Les personnes adressantes :

Médecin Généraliste

Rhumatologue

Chirurgien orthopédiste

Oncologue / Soins Palliatifs

Algologue

Neurologue

Médecine interne

Cardiologue / Pneumologue / Gastro-‐entérologue / Urgentiste

Médecin Reeducateur / Médecin Manuel / Homéopathe

Chirurgien Vasculaire / Chirurgien Viscérale

Gériatre / HAD

Urologue / Gynécologue

Dermatologue / Endocrino-‐diabétologue

Psychiatre / Addictologue

Post hospitalisation

Neurochirugien

Stomatologue / Ophtalmologue

+ Famille ou spontané

60

I. B. La place des médecins généralistes adressants parmi la population de médecins généralistes autour des structures :

Nous avons pu relever 731 médecins généralistes installés dans les cantons autour des consultations de lutte contre la douleur. 185 médecins généralistes (25,3%) ont adressé à une ou plusieurs reprises, des patients aux différentes consultations spécialisées sur les 9 mois de l’étude.

II. Les motifs de recours aux consultations : II. A. Types de pathologies douloureuses adressées :

Les demandes de consultation concernaient pour 42% des douleurs rachidiennes (Figure 6), (Annexe 1).

Figure 6. Les différentes Pathologies douloureuses adressées par des médecins généralistes :

II. B. Objectif de la demande de consultation :

82,6% des patients étaient orientés auprès du médecin de la structure spécialisée pour un avis thérapeutique. 17% des patients étaient adressés pour un avis thérapeutique et diagnostique.

9% 3%

14%

1%

42%

0%

10%

14%

1%

1% 3% 2%

Pathologies douloureuses :

Migraines, céphalées

Algies de la face

Douleurs neuropathiques

Douleurs aigues du zona

Douleurs rachidiennes

Douleurs du blessé médullaire

Fibromyalgie

Douleurs musculo-‐squelettiques

Syndrome douloureux régional complexe

Douleurs viscérales abdomino-‐pelviennes

Douleurs périnéales

Douleurs du cancer

61

Figure 7. Répartition des différents avis demandés par les médecins généralistes :

La fibromyalgie était le motif de consultation le plus rencontré pour un avis diagnostique.

III. Les modalités de recours aux structures de lutte contre la douleur :

III. A. Lettre d’envoi : Les patients étaient orientés par des médecins généralistes par courrier à la consultation de lutte contre la douleur. Nous n’avons pas mis en évidence de courrier médical de la part de médecins généralistes chez 28 patients (10%). Plusieurs suppositions quant à la disparition des courriers : perte de ces derniers, appel d’urgence du médecin traitant pour prise de rendez-vous, etc.

III. B. Durée d’évolution de la douleur :

La durée moyenne de la douleur dans notre étude est de 77,8 mois + 105,3 mois soit 6 ans, 5 mois et 3 semaines en moyenne.

III. C. Délai de prise en charge :

III. C. 1. Délai avant la première consultation : Le délai de prise en charge moyen dans les différentes consultations, sur l’ensemble de l’étude est de 13 semaines et 6 jours soit environ 3 mois et 1 semaine (écart type de 9 semaines et 6 jours).

III. C. 2. Degré d’urgence : Dans la même circulaire, que celle précisant les différentes pathologies douloureuses concernées par la structure de lutte contre la douleur, est précisé l’urgence de prise en charge en consultation de lutte contre la douleur en fonction de la pathologie douloureuse (Figure 8) et (Annexe 1).

82%

1% 17%

Les différents avis demandés :

Avis Thérapeutique

Avis Diagnostique

Avis Diagnostique et Thérapeutique

62

Le délai « Normal » de prise en charge était de 14 semaines et 1 jour en moyenne. Le délai « Rapide » de prise en charge était de 4 semaines et 1 jour en moyenne. Le délai « Urgent » de prise en charge était de 11 semaines et 4 jours en moyenne.

Figure 8. Répartition des patients selon le degré d’urgence de leur pathologie douloureuse :

Nous avons montré que le délai de prise en charge dans les structures spécialisées tenait compte du degré d’urgence de la pathologie douloureuse adressée (p=0,002, soit <0,05).

III. D. Avis déjà demandés : Pour 57 patients, aucun avis auprès de spécialiste n’avait été pris avant la première consultation de lutte contre la douleur, soit 20,3% des patients adressés. Au contraire, 2 à 5 avis de spécialistes avaient été pris pour 38,1% des dossiers étudiés (Figure 9 et 10).

Figure 9. Répartition des patients en fonction du nombre d'avis pris avant la consultation de lutte contre la douleur :

Qu’il y ait un ou plusieurs avis avant la consultation spécialisée, il n’y a pas de conséquence sur la durée d’évolution de la douleur (p=0,293).

92%

3% 5%

Degré d'urgence

Normal

Rapide

Urgent

20%

42%

24%

12%

2% 0%

Nombre d'avis pris avant la consultation :

Aucun avis

1 avis

2 avis

3 avis

4 avis

5 avis

63

Figure 10. Répartition des différents avis avant la consultation de lutte contre la douleur :

36%

9%

1%

15% 2%

2%

7%

13%

4%

2% 2%

1%

1%

2%

1%

1%

1%

Les différents avis avant la consultation :

Rhumatologue

Chirurgien Orthopédiste

Gynécologue/Urologue

Neurologue

ORL

Stomatologue/Dentiste

Médecin reeducateur

Neurochirurgien

Medecin manuelle

Medecin parallèle

Chirurgien vasculaire/Angeiologue

Ophtalmologue

Endocrinologue/Diabétologue/Dermatologue

Psychiatre

Cardiologue/pneumologue

Gastro-‐entérologue

Cancérologue

64

IV. Caractéristiques des patients adressés : IV. A. Le sexe :

Dans l’échantillon étudié, nous avons dénombré 69,8 % de femmes (N=196) et 30,2 % d’hommes (N=85) (Figure 11).

Figure 11. Répartition des patients selon le sexe :

Il existait un lien statistiquement significatif entre le sexe et le type de pathologie adressée (p=0,001, soit <0,05). (Tableau 1)

Tableau 1. Rapport entre le sexe et les pathologies douloureuses :

Sexe

Femme Homme Total

Effectif % ligne Effectif % ligne Effectif % ligne

Pathologie douloureuse

Migraines, céphalées 20 76,9% 6 23,1% 26 100,0%

Algies faciales, algies vasculaires faciales, névralgies faciales

7 77,8% 2 22,2% 9 100,0%

Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales 17 43,6% 22 56,4% 39 100,0%

Douleurs aiguës du zona 2 66,7% 1 33,3% 3 100,0%

Douleurs rachidiennes 79 66,9% 39 33,1% 118 100,0%

Douleurs du blessé médullaire 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Fibromyalgie 26 96,3% 1 3,7% 27 100,0%

Douleurs musculo-squelettiques 31 81,6% 7 18,4% 38 100,0%

Syndrome douloureux régional complexe 2 50,0% 2 50,0% 4 100,0%

Douleurs viscérales abdomino pelviennes 2 66,7% 1 33,3% 3 100,0%

Douleurs périnéales 5 62,5% 3 37,5% 8 100,0%

Douleurs cancéreuses 4 80,0% 1 20,0% 5 100,0%

Total 196 69,8% 85 30,2% 281 100,0%

70%

30%

Personnes adressés par des médecins généralistes

Femme

Homme

65

Il y avait plus de femmes adressées pour une fibromyalgie (96,3% de femmes), pour des douleurs rachidiennes (66,9% de femmes), des douleurs musculo-squelettiques (81,6% de femmes) ou pour des migraines et céphalées (76,9% de femmes). Les douleurs neuropathiques concernaient autant les hommes (56,4%) que les femmes (43,6%).

IV. B. L’âge : Il y a plus de patients adressés entre 41 et 64 ans, 45,2% des patients adressés par des médecins généralistes et 42,8% des patients adressés par des spécialistes. On constate parmi la population des patients adressés par le médecin généraliste 35 patients (12,4%) âgés de plus de 80 ans.

Figure 12. Répartition en fonction de leur âge des patients adressés par des médecins généralistes et des spécialistes :

La moyenne d’âge des 281 patients adressés par un médecin généraliste s’élevait à 57 ans et 6 mois. Il n’existait pas de lien statistiquement significatif entre l’âge et le fait d’être adressé par un médecin généraliste (p=0,952).

Tableau 2. Classement des patients adressés par des médecins généralistes en fonction du sexe et de l’âge :

Tranche d’âge Femmes Hommes TOTAL Effectif % Effectif % Effectif % 18 - 40 ans 40 14,2 % 14 5 % 54 19,2 % 41 - 64 ans 90 32 % 37 13,2 % 127 45,2 % 64 – 80 ans 38 13,5 % 27 9,6 % 65 23,1 % > 80 ans 28 10 % 7 2,5 % 35 12,5 % TOTAL 196 69,7 % 85 30,3 % 281 100 % La tranche d’âge entre 41-64 ans était la plus souvent adressée avec une nette prédominance de femmes (Tableau 1).

19%

45%

23%

13%

Age des personnes adressées par des medecins généralistes

18-‐40 ans

41-‐64 ans

65-‐80 ans

> 80 ans

66

IV. C. Les antécédents des patients :

IV. C. 1. Les antécédents médico-chirurgicaux : 73% des patients avaient au moins un antécédent médico-chirurgical (Figure 13).

Figure 13. Nombre d’antécédents médico-chirurgicaux relevés pour chaque patient adressé par des médecins généralistes :

69 patients (24,6%) avaient un antécédent de chirurgie orthopédique ou stomatologique. 21,1% des patients avaient des antécédents rhumatologiques (59 personnes). Des antécédents neurochirurgicaux, concernaient 57 patients, soit 20,3% (Figure 14).

27%

42%

24%

6%

1%

Nombre d'antécédents médico-‐chirurgicaux (ATCD)

pas d'ATCD

1 ATCD

2 ATCDs

3 ATCDs

4 ATCDs

67

Figure 14. Répartition des patients selon les différents antécédents médico-chirurgicaux :

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Pourcentage de patients

Type d'antécédents

Antécédents médico-‐chirurgicaux

68

IV. C. 2. Les antécédents familiaux : 64 patients adressés par des médecins généralistes à la consultation présentaient des antécédents familiaux notables, soit 22,8% des patients (Figure 15).

Figure 15. Répartition des patients selon leurs antécédents familiaux :

IV. C. 3. Les antécédents psychiatriques : 114 patients (40%) avaient un antécédent psychiatrique (Figure 16).

Figure 16. Répartition des patients selon leurs antécédents psychiatriques :

IV. D. Situation professionnelle :

IV. D. 1. Profession : 116 patients (41,3%) étaient retraités. Les employés représentaient la deuxième plus grosse catégorie professionnelle avec 22,4% de la population (Figure 17).

77%

9%

11%

3%

Antécédents familiaux

Pas d'ATCD familiaux

Présence d'une pathologie lourde, nécessitant l'aide du patient consultant, dans sa famille eu 1er degré Deuil familial difsicile

Pathologie familiale héréditaire

61%

37%

3%

Antécédents psychiatriques

Pas d'antécédent psychiatrique

Syndrome anxio-‐dépressif

Autres troubles psychiatriques

69

Figure 17. Répartition en fonction de leur classe professionnelle des patients

adressés par des médecins généralistes :

IV. D. 2. Métier physique : Pour 107 patients adressés par un médecin généraliste, le métier était considéré comme physique, soit 38% des patients (Figure 18)

Figure 18. Répartition des patients en fonction de l'exercice d'un métier physique ancien ou actuel :

Il existe un lien statistiquement significatif entre le motif de consultation (le type douleur) et le fait d’exercer un métier physique (p=0,015, soit <0,05)) (Tableau 2)

2%

5% 3%

10%

22%

9%

41%

9%

Les différentes classes professionnelles :

Agriculteurs exploitants

Artisans, commerçants et chef d'entreprise

cadres et professions intellectuelles supérieures

Professions intermédiaires

Employés

Ouvriers

retraités

autres, sans emploi

38%

55%

7%

Pratique d'un métier physique ancien ou actuel :

Métiers physiques actuels ou ancien

Métiers non physiques actuels ou anciens

indéterminé

70

Tableau 3. Tableau de répartition des douleurs chroniques en fonction d’un métier physique ancien ou actuel :

Pathologie douloureuse

Métier physique (ancien ou actuel)

Non Oui Total Effectif % ligne Effectif % ligne Effectif % ligne

Migraines, céphalées 15 62,5% 9 37,5% 24 100,0% Algies faciales, algies vasculaires faciales, névralgies faciales

5 55,6% 4 44,4% 9 100,0%

Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales

23 67,6% 11 32,4% 34 100,0%

Douleurs aiguës du zona 1 50,0% 1 50,0% 2 100,0% Douleurs rachidiennes 55 50,5% 54 49,5% 109 100,0% Douleurs du blessé médullaire 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Fibromyalgie 24 88,9% 3 11,1% 27 100,0% Douleurs musculo-squelettiques 18 48,6% 19 51,4% 37 100,0%

Syndrome douloureux régional complexe 3 75,0% 1 25,0% 4 100,0%

Douleurs viscérales abdomino pelviennes 2 66,7% 1 33,3% 3 100,0%

Douleurs périnéales 4 50,0% 4 50,0% 8 100,0% Douleurs cancéreuses 4 100,0% 0 0,0% 4 100,0% Total 155 59,2% 107 40,8% 262 100,0%

IV. D. 3. Situation professionnelle par rapport à la sécurité sociale:

IV. D. 3. a. Arrêts de travail : 59 personnes adressées par un médecin généraliste à la consultation douleur, c’est-à-dire : 28,5% de la population étudiée étaient en arrêt de travail. Il n’y a pas de différence significative entre les patients en arrêt de travail et la pathologie douloureuse (p=0,057). Il n’y a pas de différence significative non plus entre les arrêts de travail et l’exercice d’un métier physique (actuel ou ancien) (p=0,554).

IV. D. 3. b. Invalidité : Les patients en invalidité adressés par un médecin généraliste, étaient au nombre de 55 personnes, soit 19,6%.

IV. D. 3. c. Accident du travail : Les pathologies douloureuses avaient comme origine un accident de travail pour 27 patients adressés par un médecin généraliste, soit 9,6% de la population de l’étude.

71

V. Devenir des patients: A la fin de la première consultation, différentes prises en charge pouvaient être proposées aux patients.

V. A. Prise en charge et suivi par la structure de lutte contre la douleur :

Un suivi par la structure douleur était proposé à 269 patients sur les 281 adressés, soit 95,7% des avis demandés par des médecins généralistes. Les 12 patients ré-adressés avaient leur douleur bien contrôlée au moment de la consultation (Tableau 3).

Tableau 4. Les différentes pathologies ré-adressés :

Types de pathologies réadressées Nombre de patients concernés

Algie vasculaire de la face, névralgies faciales 2 Migraines et céphalées 4 Fibromyalgie 1 Douleurs périnéales 2 Douleurs neuropathiques périphériques ou centrales

1

Douleurs viscérales 1 Douleurs rachidiennes 1

V. B. Complément de bilan : Suite à la première consultation de lutte contre la douleur, le bilan de la douleur était complété dans 38,4% des cas (figure 19).

Figure 19. Répartition des patients selon la nécessité de compléter le bilan de leur douleur :

V. C. Modifications thérapeutiques : Pour 192 patients, une modification thérapeutique était effectuée en fin de consultation de lutte contre la douleur, soit pour 68,3% des patients adressés par un médecin généraliste.

62% 17%

14%

7%

Patients nécessitant un complément de bilan de leur douleur

pas de complément de bilan

avis spécialisé

examens complémentaires

avis spécialisé et examens complémentaires

72

V. D. Consultation avec la psychologue de la structure : 95 patients (33,8%) des patients étaient concerné par une consultation avec la psychologue. Il existe un lien statistiquement significatif entre la pathologie douloureuse et la consultation psychologique. Le type de pathologie douloureuse adressée, a un rapport avec la proposition d’une prise en charge par une psychologue suite à la première consultation de lutte contre la douleur, la différence est significative (p=0,003, soit <0,05) (Tableau 4)

Tableau 5. Consultations psychologiques demandées en fonction des pathologies douloureuses :

Les consultations avec la psychologue étaient proposées pour beaucoup de patients fibromyalgiques (66,7%), de façon plus modérée pour les douleurs neuropathiques (25,6%), les douleurs rachidiennes (34,7%) et les douleurs musculo-squelettique (28,9%).

V. E. Proposition de prise en charge par de la médecine parallèle : Dans la population étudiée, 55 patients étaient concernés par une prise en charge en médecine parallèle, soit 19,6% des patients.

Consultation psychologique

Non Oui Total

Effectif % ligne Effectif % ligne Effectif

% ligne

Migraines, céphalées 21 80,8% 5 19,2% 26 100%

Algies faciales, algies vasculaires faciales, névralgies faciales

8 88,9% 1 11,1% 9 100%

Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales

29 74,4% 10 25,6% 39

100%

Douleurs aiguës du zona 3 100,0% 0 0,0% 3 100%

Douleurs rachidiennes 77 65,3% 41 34,7% 118 100% Douleurs du blessé médullaire 1 100,0% 0 0,0% 1 100%

Fibromyalgie 9 33,3% 18 66,7% 27 100% Douleurs musculo-squelettiques 27 71,1% 11 28,9% 38 100%

Syndrome douloureux régional complexe 2 50,0% 2 50,0% 4 100%

Douleurs viscérales abdomino pelviennes 0 0,0% 3 100,0% 3 100%

Douleurs périnéales 6 75,0% 2 25,0% 8 100% Douleurs cancéreuses 3 60,0% 2 40,0% 5 100% Total 186 66,2% 95 33,8% 281 100%

73

V. F. Prescription de Neurostimulation transcutanée : La neurostimulation transcutanée a été expliquée par l’Infirmière diplômée d’Etat spécialisée dans la douleur à 183 patients (65,1%).

V. G. Prescription de Kinésithérapie : 70 patients (24,9%) se sont vus proposer des séances de kinésithérapie. A noter que pour 41 patients, il s’agissait d’une poursuite de la prise en charge en kinésithérapie.

V. H. Présentation du dossier en réunion pluridisciplinaire : Après la première évaluation de la douleur, 21 dossiers sur les 9 mois de l’étude ont été présentés à la réunion pluridisciplinaire, soit 7,5% des dossiers de l’étude.

74

Chapitre 3 : DISCUSSION.

I. Analyse de nos résultats : I. A. Les Médecins Généralistes :

I. A. 1. Les patients adressés par les médecins généralistes La majorité des patients (53,8%) étaient adressés par un médecin généraliste. Il est le premier recours aux soins et ils centralisent tous les avis médicaux et les examens complémentaires du patient. Comparaison à la littérature : Dans l’étude réalisée en 2008 par l’HAS, la part des patients orientés dans une structure spécialisée par un médecin généraliste était de 49,5%. (16)

I. A. 2. La population médicale : Seuls 25,3% des médecins généralistes, installés près des consultations de lutte contre la douleur de notre étude, ont adressé des patients. Les patients adressés à la consultation de lutte contre la douleur le sont principalement par des médecins généralistes. Mais seul un petit nombre de médecins adressent des patients à la consultation. Plusieurs possibilités peuvent être évoquées, au vu de ces résultats. Une enquête a été réalisée à Tours auprès des médecins généralistes (55) :

- « La connaissance et l’existence de la localisation des structures douleur restent fluctuantes chez les médecins généralistes.

- La connaissance de l’aspect organisationnel des SDC révèle la grande diversité de profil des généralistes. Certains connaissent et détaillent les mécanismes d’organisation, les techniques employées, les stratégies thérapeutiques, tandis que d’autres ne font que suspecter, voire ignorent tout de ces informations. Cette incapacité à saisir le fonctionnement des SDC peut être un frein au recours à une SDC.

- Le médecin de la douleur n’est pas totalement considéré comme spécialiste, et donc comme un correspondant habituel du médecin généraliste.

- L’utilité des SDC peut être une notion qui peut faire débat au sein de la population des généralistes, bien que leur existence n’ai été que rarement remise en cause. » (55)

I. B. Les Motifs de consultations :

I. B. 1. Les pathologies adressées : Les différents motifs d’envoi à la consultation de lutte contre la douleur par le médecin généraliste correspondent aux motifs définis par l’annexe 5 de l’instruction DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l’identification et au cahier des charges 2011 des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. (Annexe 1). Les médecins généralistes ont bien cerné les pathologies prises en charge par les structures de lutte contre la douleur. Les douleurs du cancer sont peu adressées à la consultation de lutte contre la douleur (2%).

75

I. B. 2. Les objectifs des demandes de consultation par les médecins généralistes :

L’objectif de la demande de consultation par les médecins généralistes est principalement thérapeutique (82,6% des patients) ou mixte, c’est-à-dire à la fois diagnostique et thérapeutique (16,7% des patients). Le test du chi-2 n’a pu être réalisé ni le test de Fisher entre la pathologie douloureuse dont souffre le patient et l’objectif de la demande de consultation par le médecin généraliste car peu de patients étaient concernés par un objectif uniquement diagnostique. La fibromyalgie est principalement concernée par les demandes de consultation pour avis diagnostique ou mixte. La fibromyalgie serait plus difficile à diagnostiquer pour les médecins généralistes que les autres pathologies. Ces critères d’orientation font partie des recommandations de l’HAS 2008. Les médecins traitants ont une démarche d’orientation cohérente vers les structures de lutte contre la douleur.

I. C. Analyse du contexte de l’envoi aux consultations de lutte contre la douleur :

I. C. 1. Les courriers des médecins généralistes : Les médecins généralistes ont adressé pour 90% des cas, leur patient par courrier. La communication entre le médecin généraliste et la structure de lutte contre la douleur se fait par l’intermédiaire d’un courrier, précisant une demande d’avis sur une pathologie spécifique et avec un objectif de consultation.

Plusieurs suppositions quant à l’absence de courrier d’adressage : perte de ces derniers, appel d’urgence du médecin traitant pour prise de rendez-vous, etc. Ce premier point des recommandations de l’HAS 2008 est respecté.

I. C. 2. Durée d’évolution de la douleur avant la première consultation de lutte contre la douleur :

La douleur dure en moyenne depuis 6 ans, 5 mois et 3 semaines, avant la première consultation dans une structure spécialisée.

La douleur est considérée comme chronique après une durée d’évolution de 3 à 6 mois. Le parcours du patient est très long avant la première consultation dans une structure de lutte contre la douleur. Cette durée d’évolution de 6 ans en moyenne, avant une prise en charge en structure est retrouvée dans une étude européenne réalisée chez des adultes en 2007 (57).

Un nombre important de spécialistes consultés avant la première consultation en structure, n’explique pas cette longue durée d’évolution.

I. C. 3. Délai de prise en charge et degré d’urgence :

I. C. 3. a. Délai de prise en charge par la consultation : Le délai de prise en charge moyen dans les structures de l’étude est de 3 mois et 1 semaine.

Il faut noter que la période de notre étude comprend 39 semaines, dont 14 semaines de vacances scolaires avec en moyenne 6 semaines possibles de congés par praticien. Durant ces périodes, le nombre de consultations diminue voire s’arrête notamment à Saint-Lô, Avranches et Granville, où la structure compte un seul praticien pour la réalisation de ces consultations.

76

On est loin du délai raisonnable réclamé par les médecins généralistes de la région « Basse Normandie » qui était de 8 jours à 1 mois dans la thèse du Dr Boyer en 2006 (56). L’enquête SFETD 2005 indique que le délai moyen de réception est de 52 jours. Et en 2009, l’HAS précise que les délais de prise en charge risquaient de s’accroitre pour le premier rendez vous. (34) Ce qui est confirmé par le délai de prise en charge de notre étude, plus de 10 ans plus tard.

I. C. 3. b. Degré d’urgence : Il peut être intéressant pour le médecin généraliste de savoir que selon la pathologie douloureuse adressée, il existe un degré d’urgence qui lui est attribué. Ce degré d’urgence est pris en compte par le médecin de la structure douleur.

Nous avons pu mettre en évidence dans notre étude, que ce degré d’urgence influence significativement le délai de prise en charge en consultation de lutte contre la douleur. Le délai de prise en charge « Normal » est de 14 semaines et 1 jour en moyenne. Alors que le délai de prise en charge « Rapide » est de 4 semaines et 1 jour, en moyenne et « Urgent » est de 11 semaines et 4 jours. Les patients sont pris en charge plus rapidement si la pathologie douloureuse nécessite une prise en charge « Rapide » ou « Urgente ». Mais le délai de prise en charge « Urgent » est long en moyenne dans les structures de notre étude. Ce résultats peu s’expliqué par en partie le faible effectif de patient concerné par une prise en charge « Rapide » ou « Urgente » ; mais aussi parfois par la difficulté à trouver un rendez-vous concordant entre l’emploi du temps du patient et celui du médecin de la douleur. Cette notion peut avoir un intérêt pour le médecin traitant, qui peut vite être découragé par le délai de prise en charge en consultation de lutte contre la douleur. Ce degré d’urgence peut également permettre de sélectionner, pour le médecin traitant, les pathologies à envoyer plus rapidement à la consultation de lutte contre la douleur. Ces pathologies sont les douleurs du zona et les Syndromes Douloureux Régional Complexes qui sont à prendre en charge rapidement. Et les algies vasculaires de la face ou névralgie faciale ainsi que les douleurs du cancer qui sont à prendre en charge en urgence.

I. C. 4. Les avis spécialisés demandés avant la première consultation :

Selon les recommandations de l’HAS 2008, le bilan initial doit être réalisé avant d’adresser le patient à la consultation de lutte contre la douleur. Dans notre étude, une grande part des patients adressés par un médecin généraliste (79,7%) avait reçu un ou plusieurs avis spécialisés avant la première consultation.

Comparaison à la littérature : La part de patients ayant consulté un ou plusieurs spécialistes pour leur(s) douleur(s) avant de recourir à la structure spécialisée était de 76 % dans l’enquête transversale nationale de la HAS de 2008 (34)

Avant un recours en consultation de lutte contre la douleur, les médecins généralistes adressent leur patient principalement aux rhumatologues (36,2%), neurologues (15%), neurochirurgiens (13%), chirurgiens orthopédistes (8,5%) et médecins rééducateurs (7,2%) ; les spécialités qui prennent le plus en charge les pathologies douloureuses.

Comparaison à la littérature : Dans l’enquête de l’HAS de 2008, parmi les médecins consultés, 29 % étaient des rhumatologues, 20 % des chirurgiens et 18 % des neurologues (34).

77

I. D. Caractéristiques de la population adressée : Les caractéristiques relevées propres aux patients adressés concernaient le sexe, l’âge, les antécédents, la situation professionnelle.

I. D. 1. Le sexe : Les consultations de lutte contre la douleur de notre étude, ont reçu plus de femmes (69,8%) que d’hommes (30,8%). Ces chiffres correspondent aux proportions d’hommes (33,3%) et de femmes (66,7%) retrouvées dans l’étude nationale de l’HAS de 2008 (33).

Nous pouvons dire que les femmes ont un recours plus important à la consultation de lutte contre la douleur.

La principale enquête réalisée en France sur la douleur chronique est l’étude STOPNET (16) (Study Of the Prevalence of Neuropathic Pain). Elle a estimé la prévalence de la douleur chronique. Celle-ci est significativement plus élevée chez les femmes (35% [34,4-35,6]) que chez les hommes (28,2 % [27,6-28,7]) (35). Nous avons également mis en évidence un lien statistiquement significatif entre le sexe et la pathologie douloureuse (p=0,001). Il y avait plus de femmes adressées pour une fibromyalgie (96,3% de femmes), pour des douleurs rachidiennes (66,9% de femmes), des douleurs musculo-squelettiques (81,6% de femmes) ou pour des migraines et céphalées (76,9% de femmes). Les douleurs neuropathiques concernaient autant les hommes (56,4%) que les femmes (43,6%).

Ces résultats se rapportent au sexe ratio de chaque pathologie. Comparaison à la littérature :

- Pour la fibromyalgie : L’analyse des bases de données et des études françaises montre que le syndrome fibromyalgique concerne principalement les femmes (entre 80 % et 90 %). (49)

- Pour les lombalgies : Les différences de prévalences entre les hommes et les femmes sont contradictoires entre les études et selon les pays. (50)

- Pour les migraines et les céphalées : Le ratio sexuel est de 2 à 3 femmes pour 1 homme. Le ratio sexuel pour la prévalence des céphalées de tension est le même. (51)

- Pour les neuropathies : dans l’étude STOPNET les douleurs neuropathiques chroniques sont plus fréquentes chez la femmes (60%) (35). Ce résultat est également retrouvé dans l’étude réalisée en Ecosse et Angleterre sur les douleurs chroniques, à prédominance neuropathique, (64% de femmes) (52).

I. D. 2. L’âge : La moyenne d’âge des patients adressés par les médecins généralistes est de 57 ans et 6 mois. Comparaison à la littérature : Les patients se présentant pour la première fois dans une structure spécialisée avaient un âge moyen de 53 ans [21-85] dans l’enquête nationale HAS de 2008. (34) La moyenne d’âge a très peu changé depuis 2008. Il existe un léger vieillissement de la population des consultations adressée par un médecin généraliste.

78

Il existait une plus grande proportion de consultations demandées par les médecins généralistes, pour les patients de 41 à 64 ans (45,2%) Plusieurs hypothèses possibles :

- Est-ce dû aux difficultés pour le patient à reprendre son travail avec des douleurs chroniques mal soulagées ?

- Ou cette tranche d’âge présente plus de plainte douloureuse avec l’arrêt de l’activité professionnelle, après 60 ans ?

- Ou est-ce une tranche d’âge plus atteinte par des pathologies douloureuses chroniques ?

- Ou est ce du à un travail physique et contraignant ?

Une moyenne de 37,7% de patients de plus de 65 ans adressés à la consultation douleur.

Comparaison à la littérature : selon l’étude HAS 2008 (16) : Nous mettons en évidence une augmentation du recours aux structures douleurs des plus de 65 ans : 21,7% en 2008 et 37,7% dans notre étude. L’objectif du dernier plan national 2006-2010 est en partie atteint, car on constate une plus grande proportion de personnes âgées de plus de 65 ans aux consultations. Malgré tout, la proportion de patients de plus de 80 ans consultant la structure de lutte contre la douleur est faible (12,4%). Les plus de 80 ans étant une tranche d’âge très vulnérable. Différentes hypothèses dans la littérature expliquent ce faible taux, notamment dans l’étude DREES 63 août 2006 (53), qui interroge les patients avec une moyenne d’âge de 83 ans :

− « une part importante des personnes âgées interrogées durant l’enquête renonce à expliciter leur douleur, du à la difficulté à communiquer leur état et de la complexité du médecin à appréhender leur situation.

− La convocation des préjudices inévitables de l’âge est récurrente… Les douleurs dues à l’âge sont d’une extrême banalité et donc d’une indicible normalité : il est bien normal d’avoir des douleurs lorsqu’on est vieux.

− La douleur est un indicateur de vie ; dans la mort, on ne sent rien. − Conséquence sans doute d’un effet générationnel, ces personnes tout au long de

leur vie n’ont pas été habituées à demander ou à revendiquer « un droit à ». − Crainte d’importuner le médecin et confiance en son savoir, entretiennent le

manque d’information des personnes âgées sur les traitements disponibles pour soulager la douleur.

− Certaines personnes âgées ont des troubles sensoriels, de la mémoire et du langage, des fonctions intellectuelles pouvant empêcher l’expression verbale de la douleur. » (53)

Finalement, les patients-types adressés par les médecins généralistes à la consultation douleur sont le plus souvent des femmes entre 41 et 64 ans (soit 32% de la population d’étude).

I. D. 3. Les antécédents :

I. D. 3. a. Les antécédents médico-chirurgicaux : Beaucoup de patients adressés à la consultation de lutte contre la douleur par un médecin généraliste présentaient au moins un antécédent médico-chirurgical en rapport avec leur douleur.

Les différents antécédents médico-chirurgicaux des patients douloureux chroniques sont des antécédents de traumatologies, chirurgies orthopédiques ou stomatologiques (24,6%) ; des antécédents rhumatologiques (21,1%) ; et des antécédents neurochirurgicaux (principalement des douleurs post chirurgie de hernie discale) (20,3%).

79

Nous pouvons remarquer, que nous retrouvons les spécialités habituelles traitant les pathologies douloureuses.

I. D. 3. b. Les antécédents familiaux : Certains patients adressés par des médecins généralistes à la consultation de lutte contre la douleur avaient des antécédents familiaux notables(22,8%). Dans ces antécédents, nous avons pris en compte à la fois les pathologies héréditaires, les deuils difficiles mais aussi des antécédents invalidants au premier degré (ascendant ou descendant). Ces facteurs peuvent déclencher ou entretenir une douleur chronique, par un mécanisme que l’on peut qualifier de somatisation. Le caractère somatisant de certains facteurs peut être difficile à prendre en charge par le médecin traitant, expliquant pour partie le recours à la consultation de lutte contre la douleur.

I. D. 3. c. Les antécédents psychiatriques : Un grand nombre de patients adressés par un médecin généraliste à la consultation de lutte contre la douleur, avaient des antécédents psychiatriques (40,5%). Le syndrome anxio-dépressif était majoritairement retrouvé parmi ces antécédents psychiatriques. Ce facteur de co-morbidité de la douleur chronique, peut être une difficulté dans la prise en charge du patient par le médecin généraliste. En effet, le syndrome anxio-dépressif nécessite un temps de consultation important. Le médecin généraliste n’a pas toujours le temps pour une prise en charge psychologique bien adaptée. Le recours à une structure de lutte contre la douleur, permet une prise en charge globale, autant psychologique que somatique.

I. D. 4. Contexte professionnel :

I. D. 4. a. Professions : Beaucoup de patients retraités étaient adressés à la consultation de lutte contre la douleur par un médecin généraliste au cours de notre étude (41,3%). Ce résultat s’explique par la moyenne d’âge de 57 ans et 6 mois, âge proche de la retraite.

I. D. 4. b. Un métier physique : Plus d’un tiers de la population adressée à la consultation de lutte contre la douleur par un médecin généraliste avait exercé ou exerçait un métier physique (38%). Nous avons montré dans notre étude, qu’il existe un lien statistiquement significatif (p=0,015) entre la pathologie douloureuse et l’exercice ancien ou actuel d’un métier physique. `

Les résultats de notre étude mettent en évidence que les patients fibromyalgiques, comme migraineux ou les patients présentant des douleurs neuropathiques exercent peu de métiers physiques (11,1% des fibromyalgiques, 37,5% des migraineux, 32,4% des neuropathiques). En revanche l’exercice d’un métier physique n’impacte pas sur l’apparition de douleurs rachidiennes (50,5% n’ont pas de métier physique) ou de douleurs musculo-squelettiques (48,6% n’ont pas de métier physique). Ces résultats peuvent être surprenants. Il convient d’être prudent, dans l’utilisation de ces résultats, obtenus sur un échantillon de patients douloureux chroniques.

80

I. D. 4. c. Arrêts de travail : Près d’un tiers de la population adressée par un médecin généraliste était en arrêt de travail (28,5%). Cette situation peut être compliquée à gérer pour un médecin généraliste, surtout lorsque l’arrêt se prolonge et que la douleur est mal contrôlée. L’évaluation de la situation professionnelle fait partie de la prise en charge globale de la structure de lutte contre la douleur. Ce facteur peut être un motif de recours à la consultation spécialisée ; afin d’évaluer la douleur, le traitement de cette douleur et l’éventualité d’une reprise du travail. La prise en charge en structure peut permettre d’améliorer ou de statuer sur une situation se précarisant par la prolongation d’un arrêt de travail.

I. E. Suite à la première consultation de lutte contre la douleur :

I. E. 1. Prise en charge par la structure : La quasi-totalité des patients (95,7%) adressés par un médecin généraliste était pris en charge par la structure de lutte contre la douleur après la première consultation. Cette prise en charge se fait en parallèle du suivi par le médecin traitant. Le médecin traitant est informé systématiquement par courrier des conclusions et du projet thérapeutique pour le patient.

Le recours à la consultation de lutte contre la douleur par les médecins généralistes est souvent « justifié ». Comparaison à la littérature : Dans l’étude réalisée par l’HAS en 2008, le recours à la structure spécialisée est jugé « justifié » par le médecin de la structure spécialisée dans 93 % des cas (16).

Les migraines et céphalées étaient les principales pathologies concernées par un recours « injustifié » à la consultation. Le plus souvent ces douleurs étaient bien contrôlées au moment de la consultation, ne justifiant pas un suivi par la structure.

I. E. 2. La nécessité d’un bilan complémentaire : Plus d’un tiers de la population adressée par un médecin généraliste nécessitait un complément du bilan initial de la douleur (38,4%). Le bilan nécessitait d’être complété soit par un examen complémentaire, soit par un avis spécialisé ou soit par l’association des deux.

Ce résultat confirme que le médecin généraliste adresse des patients le plus souvent avec un bilan initial de la douleur réalisé, comme le recommande l’HAS en 2008.

I. E. 3. Les modifications thérapeutiques : Une modification thérapeutique était proposée pour 68,3% des patients adressés par un médecin généraliste à la consultation de lutte contre la douleur. Il correspond au principal objectif de recours à la consultation par les médecins généralistes : demande d’avis thérapeutique.

81

I. E. 4. La consultation avec la psychologue : La consultation avec la psychologue de la structure était proposée pour plus d’un tiers des patients adressés par un médecin généraliste (33,8%). Ce qui permet une prise en charge globale du patient. Notre étude a montré qu’il existe un lien statistiquement significatif entre la pathologie douloureuse et la demande de consultation psychologique (p=0,003) :

- La consultation psychologique était proposée à 66,7% des patients consultant pour fibromyalgie.

- La proportion de consultation psychologique était plus modérée pour les douleurs neuropathiques (25,6%), les douleurs rachidiennes (34,7%) et les douleurs musculo-squelettiques (28,9%).

- La consultation psychologique était proposée plus rarement pour les migraines ou les céphalées (19,2%).

Ainsi, certaines pathologies douloureuses ont un retentissement psychologique plus important que d’autres. Mais il ne faut pas oublier le vécu et l’histoire du patient qui peut être à l’origine de souffrance psychologique.

I. E. 5. Proposition de prise en charge physique : La prise en charge physique regroupe la prise en charge par des médecines parallèles (19,6% des patients adressés par un médecin généraliste) et la prise en charge par un kinésithérapeute (24,9%). Une prise en charge physique était proposée à 44,5% des patients adressés par un médecin généraliste. Elles permettent d’éviter ou de limiter la surconsommation de traitement médicamenteux ou des interactions médicamenteuses. Ceci peut correspondre à une demande d’avis thérapeutique du médecin généraliste.

I. E. 6. La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) : La TENS était proposée à plus des deux tiers des patients adressés par un médecin généraliste, suite à la première consultation de lutte contre la douleur (65,1%). Elle a les mêmes avantages qu’une prise en charge physique (évite la surconsommation et les interactions médicamenteuses). Elle ne peut être prescrite uniquement par un médecin ayant un diplôme de formation sur la douleur ou par un médecin exerçant dans une structure spécialisée.

I. E. 7. Le Staff Pluridisciplinaire : Moins de 10% des dossiers des patients adressés par un médecin généraliste (7,5%) sont présentés au staff pluridisciplinaire, après la première consultation de lutte contre la douleur. Ce chiffre bas, peut s’expliquer par la diversité des prises en charge proposées par les structures. Ou si une deuxième évaluation par le médecin de la consultation ou une évaluation par les autres intervenants de la consultation douleur est nécessaire avant la présentation au staff pluridisciplinaire.

82

II. Critique méthodologique : Il convient de signaler certaines faiblesses de cette étude, certains facteurs ont été interprétés selon les données des dossiers et les informations du questionnaire rempli par le patient. Il existe donc un biais de classement, dû à la subjectivité de l’enquêteur qui a recueilli les informations. C’était le cas pour les antécédents médico-chirurgicaux, les antécédents familiaux également. Les motifs et les objectifs de recours à la consultation douleur ont été trouvés et interprétés dans les lettres d’adressage du patient, souvent difficiles à lire mais aussi parfois sans demande très clairement définie.

83

CONCLUSION

84

Les recommandations de l’HAS de 2008 concernant les demandes de consultation pour un syndrome douloureux chronique, sont respectées par les médecins généralistes. En effet, les pathologies douloureuses adressées correspondent aux pathologies prises en charge par les structures de lutte contre la douleur. Les objectifs du recours aux consultations de lutte contre la douleur sont principalement thérapeutiques. Les patients sont adressés par l’intermédiaire d’un courrier à la consultation spécialisée. Le bilan initial de la douleur est réalisé avant la demande de consultation, car peu de patients nécessitent un complément de bilan suite à la consultation. Les patients adressés nécessitent une prise en charge globale, que ce soit psychologique, somatique ou sociale. La quasi-totalité des recours à la consultation de lutte contre la douleur sont « justifiés ». La durée d’évolution de la douleur avant une demande de consultation est très longue. La notion de délai de prise en charge « rapide » ou « urgente » des structures douleurs pour certaines pathologies, est intéressante pour le médecin généraliste. Cette notion peut lui permettre de cibler les pathologies à adresser plus tôt, comme les douleurs du zona, les douleurs du cancer, les algies vasculaires de la face et les syndromes régionaux complexes. Les médecins généralistes ont adressé plus de femmes entre 41 et 64 ans. Nous mettons en évidence qu’il existe une augmentation de la prise en charge des plus de 65 ans. Mais les patients de plus de 80 ans sont très faiblement adressés à la structure de lutte contre la douleur. Ce sont pourtant les patients les plus vulnérables et la population cible du dernier plan douleur de 2006-2010. Il serait nécessaire de sensibiliser les médecins généralistes sur l‘envoi des personnes de plus de 80 ans en consultation de lutte contre la douleur. La prise en charge du patient consiste en une modification thérapeutique, en l’utilisation de la TENS, en une prise en charge physique et/ou une prise en charge psychologique. Peu de patients sont présentés au staff pluridisciplinaire suite à la première consultation d’évaluation de la douleur chronique. Finalement, les médecins généralistes qui connaissent les structures de lutte contre la douleur, les utilisent à bon escient. Mais peu de médecins généralistes installés autour des structures, y adressent des patients. Il serait intéressant d’étudier les connaissances des structures d’étude et de traitement de la douleur et les attentes des médecins généralistes. L’amélioration de la communication entre les différents intervenants de la structure de lutte contre la douleur et les médecins généralistes, permettrait un meilleur dépistage des patients douloureux chroniques et une meilleure prise en charge de ces patients.

85

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91

ANNEXES

Annexe 1 : Répertoire des expertises spécifiques possibles

Les pathologies douloureuses

- Migraines, céphalées - Algies faciales, algies vasculaires de la face *, névralgies faciales * - Douleurs neuropathiques périphériques et centrales - Douleurs aiguës du zona ° - Douleurs rachidiennes (dont lombo-radiculalgies, névralgies cervico-

brachiales) - Douleurs du blessé médullaire - Fibromyalgie - Douleurs musculo-squelettiques (dont douleurs myo-fasciales) - Syndrome douloureux régional complexe ° - Douleurs viscérales abdomino-pelviennes - Douleurs périnéales - Douleurs séquellaires du cancer - Douleur et cancer évolutif *

Degré d’urgence à prendre en compte dans le cadre de la définition de filières: * Demande de consultation à traiter en urgence ° Demande de consultation à traiter rapidement Quand les pathologies concernent l'enfant, les demandes sont toutes à traiter rapidement

92

Annexe 2 : Echelle Visuelle Analogique

Annexe 3 : Echelle Numérique

Annexe 4 Echelle Verbale Simple

93

Annexe 5 Schéma des zones douloureuses

94

Annexe 6 Mc Gill Pain Questionnaire

95

Annexe 7 Questionnaire de Saint Antoine Abrégé

96

Annexe 8 Le Brief Pain Inventory (BPI) qui correspond en français au Questionnaire Concis de la Douleur (QCD)

99

Annexe 9 Multidimensional Pain Inventory

104

Annexe 10 Dallas Pain Questionnaire (DPQ)

106

Annexe 11 Evaluation de la Détresse psychologique : Le Beck Depression Questionnaire (BDI)

108

Le Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)

110

Annexe 12 Guide d'entretien semi-‐structuré établi par l'ANAES

111

Annexe 13 Questionnaire utilisé en consultation douleur

_______________________________________________________________________________________________________________ Réseau Régional Douleur en Basse Normandie/Structure d’Etude et de Traitement de la Douleur Chronique/2011 Questionnaire d’Orientation homme - 1

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Date : (N° Dossier : )

Nom : .................................................................... Date de naissance : ............................................................

Prénom : ............................................................... Age : ..................................................................................

Sexe : ................................................................... Lieu de naissance : ............................................................

Situation de famille : marié célibataire divorcé veuf autre : ...................................................................................

Nombre d’enfants : .............................................. Enfants actuellement à charge : .........................................

Adresse précise où vous joindre : .............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Téléphone personnel :..........................................

Portable :............................................................... Travail : ..............................................................................

Profession : ...............................................................................................................................................................

Profession du conjoint : ............................................................................................................................................ (Précisez votre situation et votre qualification par exemple : artisan retraité, ouvrier au chômage, …)

Etes-vous en arrêt de travail ? oui - non depuis le : ...........................................................................

- en rapport accident du travail ? oui - non depuis le : ...........................................................................

- en rapport maladie professionnelle ? oui - non depuis le : ...........................................................................

Etes-vous au chômage ? oui - non depuis le : ...........................................................................

Etes-vous en invalidité ? oui - (taux % : .................) non - en cours

Etes-vous en ALD (100 %) ? oui - (pour quelle maladie ? .......................................................... ) non

Etes-vous en litige avec votre organisme de prise en charge ? oui - non

MOTIF DE LA CONSULTATION

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

112

2

VOTRE DOULEUR Depuis combien de temps avez-vous mal ? ..............................................................................................................

Votre douleur évolue-t-elle en empirant ? oui - non

Votre douleur vous atteint-elle moralement ? oui - non

Votre douleur est-elle liée à une maladie? oui - non

Votre douleur est-elle liée à un accident? oui - non

Votre douleur est-elle liée à une intervention chirurgicale ? oui - non

Précisez si vous le souhaitez : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Hachurez la ou les zones de votre douleur sur les schémas ci-dessous.

113

3

TRAITEMENT ACTUEL POUR VOTRE DOULEUR

(Pour chaque médicament, veuillez indiquer le nom et la dose)

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

AUTRES TRAITEMENTS EN COURS

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

TRAITEMENTS DEJA EFFECTUES POUR VOTRE DOULEUR

Médicaments :.................oui - non Acupuncture : ....................oui - non

Chirurgie :.......................oui - non Mésothérapie : ...................oui - non

Infiltration :.....................oui - non Ostéopathie : ......................oui - non

Rééducation : ..................oui - non Relaxation :........................oui - non

Autres : oui - lesquels ...............................................................................................................

Avez-vous déjà rencontré un psychiatre ou un psychologue pour votre douleur : oui - non

...................................................................................................................................................................................

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EFFECTUES POUR VOTRE DOULEUR

Radiographie : ..........................oui - non Scintigraphie :...............................oui - non

Scanner :........................................oui - non Electromyogramme :...............oui - non

IRM :............................................oui - non

Autres : oui - lesquels ...............................................................................................................

MALADIES AUTRES QUE LA DOULEUR

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Au cours de votre prise en charge, votre dossier peut être discuté en staff (réunion de professionnels de

santé)

Acceptez-vous ? oui – non (signature)

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4

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

Pour ces rubriques, veuillez tenir compte de la liste suivante : généraliste, médecin traitant, rhumatologue, neurologue, chirurgien, psychiatre, rééducateur, autre (précisez l’orientation médicale). MEDECIN QUI VOUS ADRESSE A LA CONSULTATION

Nom : ............................................................ Spécialité : ...................................................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................

....................................................................... Téléphone : .................................................................................. MEDECIN TRAITANT

Nom : ............................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................

....................................................................... Téléphone : .................................................................................. MEDECINS SPECIALISTES DEJA CONSULTES

1/ Nom : ....................................................... Spécialité : ...................................................................................

2/ Nom : ....................................................... Spécialité : ...................................................................................

3/ Nom : ....................................................... Spécialité : ...................................................................................

Médecin de la douleur ou structure douleur déjà consulté : oui - non

Nom et Adresse : ....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

HOSPITALISATION

Si vous avez été hospitalisé pour cette douleur, veuillez préciser ci-dessous : l’hôpital ou la clinique, le nom et la spécialité du médecin responsable et la date d’hospitalisation.

1ere hospitalisation : .................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2eme hospitalisation : ...............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3eme hospitalisation : ...............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Si vous le jugez utile, veuillez indiquer ci-dessous vos remarques : ....................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

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QUESTIONNAIRE GENERALISTE SF36 (QUALITÉ DE VIE)

NOM / Prénom : Date de naissance :

Evaluation : Initiale Intermédiaire Finale Date :

1. En général, diriez-vous que votre santé est: (cochez ce que vous ressentez)

Excellente Très bonne Bonne Satisfaisante Mauvaise

2. Par comparaison avec il y a un an, que diriez-vous sur votre santé aujourd’hui?

Bien meilleure qu’il y a un an A peu près comme il y a un an

Un peu meilleure qu’il y a un an Un peu moins bonne qu’il y a un an Pire qu’il y a un an

3. Vous pourriez vous livrer aux activités suivantes le même jour. Est-ce que votre état de santé vous impose des limites dans ces activités ? Si oui, dans quelle mesure ? (entourez la flèche)

a. Activités intenses: courir, soulever des objets lourds, faire du sport.

Oui, très limité oui, plutôt limité pas limité du tout

b. Activités modérées : déplacer une table, passer l’aspirateur.


c. Soulever et transporter les achats d’alimentation.


d. Monter plusieurs étages à la suite.


e. Monter un seul étage.


f. Vous agenouiller, vous accroupir ou vous pencher très bas.


g. Marcher plus d’un kilomètre et demi.


h. Marcher plus de 500 mètres


i. Marcher seulement 100 mètres.


116

6

j. Prendre un bain, une douche ou vous habiller.


4. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu l’une des difficultés suivantes au travail ou lors des activités courantes, du fait de votre santé?

(réponse oui ou non à chaque ligne) Oui Non Limiter le temps passé au travail, ou à d’autres activités? Faire moins de choses que vous ne l’espériez ? Trouver des limites au type de travail ou d’activités possibles? Arriver à tout faire, mais au prix d’un effort

5. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu des difficultés suivantes au travail ou lors des activités courantes parce que vous étiez déprimé ou anxieux ?

(réponse oui ou non à chaque ligne) Oui Non Limiter le temps passé au travail, ou à d’autres activités? Faire moins de choses que vous ne l’espériez? Ces activités n’ont pas été accomplies aussi soigneusement que d’habitude?

6. Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure est-ce que votre état physique ou mental a perturbé vos relations avec la famille, les amis, les voisins ou d’autres groupes?

Pas du tout très peu assez fortement énormément

7. Avez-vous enduré des souffrances physiques au cours des 4 dernières semaines?

Pas du tout très peu assez fortement énormément

8. Au cours des 4 dernières semaines la douleur a-t-elle gêné votre travail ou vos activités usuelles?

Pas du tout un peu modérément assez fortement énormément

9. Ces 9 questions concernent ce qui s’est passé au cours de ces dernières 4 semaines. Pour chaque question, donnez la réponse qui se rapproche le plus de ce que vous avez ressenti. Comment vous sentiez-vous au cours de ces 4 semaines :

a. vous sentiez-vous très enthousiaste?

Tout le temps très souvent parfois peu souvent jamais b. étiez-vous très nerveux?

Tout le temps très souvent parfois peu souvent jamais

c. étiez-vous si triste que rien ne pouvait vous égayer?

Tout le temps très souvent parfois peu souvent jamais d. vous sentiez-vous au calme, en paix?


e. aviez-vous beaucoup d’énergie?


117

7

f. étiez-vous triste et maussade?

Tout le temps très souvent parfois peu souvent jamais g. aviez-vous l’impression d’être épuisé(e) ?


h. étiez-vous quelqu‘un d’heureux?

Tout le temps très souvent parfois peu souvent jamais i. vous êtes-vous senti fatigué(e)?


10. Au cours des 4 dernières semaines, votre état physique ou mental a-t-il gêné vos activités sociales comme des visites aux amis, à la famille, etc?


11. Ces affirmations sont-elles vraies ou fausses dans votre cas?

a. il me semble que je tombe malade plus facilement que d’autres.

Tout à fait vrai assez vrai ne sais pas plutôt faux faux b. ma santé est aussi bonne que celle des gens que je connais.

Tout à fait vrai assez vrai ne sais pas plutôt faux faux

c. je m‘attends à ce que mon état de santé s’aggrave.

Tout à fait vrai assez vrai ne sais pas plutôt faux faux

d. mon état de santé est excellent.

Tout à fait vrai assez vrai ne sais pas plutôt faux faux Wade 3E, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Medical Care 1992;30:473-483.

118

« Par délibération de son Conseil en date du 10 Novembre 1972, l’Université

n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises

dans les thèses ou mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme

propres à leurs auteurs ».

119

VU, le Président de Thèse

VU, le Doyen de la Faculté

VU et permis d’imprimer

en référence à la délibération

du Conseil d’Université

en date du 14 Décembre 1973

Pour le Président

de l’Université de CAEN et P.O

Le Doyen

120

TITRE DE LA THESE : Recours aux Structures d’Etude et de Traitement de la Douleur Chronique par les Médecins Généralistes : motifs d’envoi et devenir des patients adressés. RESUME :

Depuis 1998, la prise en charge de la douleur est une priorité nationale et a permis le développement de Structures d’Etude et de Traitement de la Douleur Chronique. On étudiera les raisons qui incitent le médecin généraliste à faire appel à ces structures et le devenir des patients adressés

Nous avons effectué une étude multicentrique, rétrospective sur 9 mois, aux Centres Hospitaliers d’Avranches-Granville, Bayeux et Saint-Lô. 281 patients adressés pour la première fois aux consultations de lutte contre la douleur par un médecin généraliste, furent inclus dans l’étude. Les informations personnelles, la description de la douleur et le devenir du patient ont été analysés.

53,8% des patients sur les 522 adressés l’étaient par un médecin généraliste. Mais seul 25,3% des médecins alentours ont adressés des patients. Les médecins généralistes adressaient plus de femmes, entre 41 et 64 ans. Le délai moyen d’évolution de la douleur était de 6-7 ans et le délai d’attente moyen avant la consultation de 3 mois et 1 semaine. Les patients étaient pris en charge par la structure dans 95,7% des cas, justifiant les demandes de consultation. La TENS était proposé pour 65,1% des patients, une prise en charge physique pour 44,5% des patients et psychologique pour 33,8%.

Les demandes d’avis par les généralistes aux consultations de lutte contre la douleur respectent les recommandations de l’HAS 2008. Seul un petit nombre de médecins travaille avec la consultation. La formation et la communication entre intervenants de la consultation et les médecins traitants pourraient permettre de faciliter l’accès à une prise en charge globale et à des techniques spécifiques.

MOTS CLES : Douleur Chronique – Médecins Généralistes –Centre antidouleur – Parcours de soins coordonnés

UNIVERSITE de CAEN ------- FACULTE de MEDECINE · ANAES Agence Nationale d’Accréditation et...

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