UNIVERSITE D'ALGER 1 BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE...

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UNIVERSITE D'ALGER 1 BENYOUCEF BENKHEDDA

FACULTE DE MEDECINE D'ALGER

DEPARTEMENT DE MEDECINE

THESE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN SCIENCES

MEDICALES Etude de l’impact de l’hygiène des mains sur l’incidence

des infections du site opératoire au niveau des services de chirurgie du CHU Bab El Oued

(2010 – 2011)

Soutenue par le docteur MAKHLOUF Fayçal

Maitre assistant en épidémiologie et médecine préventive

Président du jury : Professeur SEMID Abdelkader

Membres de jury :

Rapporteur : Professeur DEKKAR Nourredine

Membre :Professeur NEBAB Abdelkader

Membre : Professeur MERAD BOUDIA Fethi

Membre : Professeur ZENATI Akila

Annee 2015 / 2016

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PLAN

Page

Remerciements et dédicaces 4

Liste des abréviations 7

Liste des figures 9

Liste des tableaux 11

Introduction 14

Objectifs de l'étude

1 Matériel et méthode 20

1.1 Différentes étapes 20

1.2 Enquêtes d'incidence des ISO 22

1.3 Audit des ressources pour le lavage des mains 30

1.4 Audit de l'observance du lavage des mains 32

1.5 Enquête sur les connaissances du personnel soignant sur l'hygiène des mains 42

1.6 Le programme d'hygiène des mains 44

2 Résultats 46

2.1 Evolution des infrastructures et des équipements hospitaliers en fonction des périodes

avant et après un programme d‟hygiène des mains (PHM) 46

2.2 Evolution des connaissances des personnels avant et après programme d‟hygiène

des mains 51

2.3 Evolution de l‟observance du lavage des mains avant et après le programme d‟ d‟hygiène des mains 58

2.4 Consommation des solutions hydro alcooliques (SHA) au niveau des services de

chirurgie de 2010 à 2011 69

2.5 Surveillance des infections des sites opératoires (ISO) 72

2.6 Analyse multivariée 80

2.7 Evolution des ISO selon les périodes 83

2.8 Evolution des ISO selon les services en fonction des deux périodes 85

3 Discussion 86

3.1 Critiques de la méthodologie utilisée 86

3.2 Connaissances du personnel soignant 90

3.3 Moyens et pratiques de l'hygiène des mains 96

3.4 Surveillance des ISO 111

3.5 Principales recommandations 128

3

Conclusion 133

Bibliographie 136

Annexes 151

Annexe 1 151 Dépliants et fiches édité par l‟OMS distribué au cours de la formation en hygiène des mains 1.1 Les 5 indications de l‟hygiène des mains selon l‟OMS 1.2 Fiche technique lavage simple et désinfection chirurgicale par friction 1.3 Matériel, produits et techniques de l‟hygiène des mains 1.4 Fiche technique comment la friction hydro alcoolique hygiénique 1.5 Fiche technique comment lavage simple 1.6 Fiche technique du lavage chirurgical Annexe 2 158 Fiche de surveillance des infections des sites opératoires Annexe 3 160 Classification commune des actes médicaux française Annexe 4 164 4.1 Grille des ressources par service, 4.2 Grille de ressources par poste de lavage Annexe 5 167 Fiche observance / Pertinence / Qualité technique Annexe 6 169 Questionnaire d‟évaluation des connaissances de l‟hygiène des mains du personnel soignant des services de chirurgie du CHU de Bab El Oued (Alger 2011) Annexe 7 171 Equipement d‟un poste de lavage des mains normé Annexe 8 172 Antibioprophylaxie par organe et selon les services de chirurgie Résumé de la thèse 184

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Remerciements

Je remercie mon directeur de thèse, Monsieur le Professeur DEKKAR Nourredine.

Vous m‟avez accueilli avec bienveillance au sein de votre service. Vous nous avez

fait l'honneur d'accepter d'être directeur de cette thèse. Je vous remercie de

l'enthousiasme avec lequel vous avez dirigé ce travail et de la confiance que vous

m'avez témoignée, en me faisant partager votre expérience et votre rigueur. Mais

au-delà de tous les mots de remerciements que nous vous adressons, nous

voudrons louer en vous, votre amabilité et votre simplicité.

C‟est très agréable de travailler avec vous.

Veuillez accepter mes remerciements et soyez assurée de toute ma sympathie.

Au Président de jury, Monsieur le Professeur SEMID Abdelkader, Chef de service

de Médecine du Travail CHU Bab El Oued vous nous avez fait l‟honneur d‟accepter

la présidence du jury de cette thèse. Qu’il nous soit permis de lui exprimer ici notre très respectueuse gratitude et notre fidele attachement.

Aux membres du jury,

Madame le Professeur ZENATI Akila, Chef de service du Laboratoire Central du CHU Bab El Oued

Monsieur le Professeur MERAD BOUDIA Fethi, Chef de service de Chirurgie Générale du CHU Bab El Oued

Monsieur le Professeur NEBAB Abdelkader, service d‟épidémiologie et Médecine préventive du CHU Beni Messous

Veuillez trouver ici l‟expression de nos sincères remerciements.

Je tiens à exprimer ma reconnaissance et mes sincères remerciements à tous ceux qui m‟ont aidé à la réalisation de ce travail et tout particulièrement :

aux Chefs de services de chirurgie et aux personnels de ces services qui ont

bien voulu collaborer à la réalisation de ce travail.

Mes sincères remerciements vont également à toute l‟équipe de l'Unité d'Hygiène

Hospitalière du SEMEP et particulièrement

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Le Dr Moussous Samia,

Dr Farrah Fatma Zohra,

Mme Lemdani Naima,

Mr Meslem Boualem,

Mr Bouzoualeg Nouredinne,

Mr Ouatah Bahi,

Dr Hani, bactériologiste au Laboratoire Central du CHU Bab El Oued

et les médecins résidents :

Dr Kadem Djazia,

Dr Mokrani Fatima,

Dr Layazidi Abdeslam,

Dr Zenad Rafik,

Dr Merzougui Faiza ,

Dr Ait Amir Amel,

Dr Bensersa Hafiza,

Dr Bouanane Sabah

et ainsi qu‟à tout le personnel en fonction au Service d‟Epidémiologie et Médecine

Préventive du CHU Bab El Oued et notamment le

Dr Ammar-Khoudja Hassina,

Dr Bouras Saliha,

Dr Boukhatem Fatiha ,

Dr Nouraout Karima,

Dahmani Merième Secrétaire,

Dr Aouchiche Youcef et

Dr Dahmoun karim

Pr Djoudi Fatma Zohra.

Mes sincères remerciements vont également au

Docteur Lamdjadani Nouredinne du Service d‟Epidémiologie et de Médecine Préventive du CHU Hussein Dey et au

Dr Brahimi Hakim INSP, que je remercie pour leur disponibilité.

A tous les collègues et à toutes les personnes qui m'ont directement ou indirectement aide ou soutenu.

Veuillez trouver dans ce modeste travail l‟expression de mon affection.

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Dédicaces Je dédie ce travail

A mes parents, pour tous les sacrifices consentis.

A mon épouse Karima.

Pour ton soutien et ton implication. Ce travail est aussi le tien. Merci de m‟avoir supporté et

soutenu. Sans ton aide et tes encouragements ce travail n‟aurait jamais vu le jour. A la joie

de ma vie, mes enfants Mohamed Amine, Abderahmane, Ines et Réda.

A toute ma famille.

A toute ma belle famille.

A mes amis.

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Liste des abréviations

AO : Audit d‟Observance de l‟Hygiène des Mains

AR : Audit des Ressources de l‟hygiène des Mains

ASA : American Society of Anesthesiologists

CCAM : Codes de la Classification Commune des Actes Médicaux

C.CLIN : Comité de Lutte Contre Les Infections Nosocomiales

CDC : Centers for Disease Control and Prevention

CHU : Centre Hospitalo-universitaire

CHF : Franc suisse

DNS : Différance non significative

CF : Conformités

ERV : Entérobacter Résistants à la Vancomycine

EI : Enquête d‟incidence

EN : Norme Européenne

FHA.H : Friction Hydro Alcoolique Hygiénique

FHA.CH : Friction Hydro Alcoolique Chirurgicale

GREPHH : Groupe d‟Evaluation des Pratiques en d‟Hygiène Hospitalière

HDM : Hygiene des Mains

HELICS : Hospital in Euroup Link For Infection Control Through Surveillance

ISO : Infection du Site Opératoire

IAS : Infection Associée aux Soins

IN : Infection Nosocomiale

IC 95 % : Intervalle de Confiance à 95%

LS : Lavage Simple

LH : Lavage Hygiénique

LCH : Lavage Chirurgical

NF : Norme Française

NNIS : National Nosocomial Infection Surveillance

mg : Milligramme

ml : Millilitre

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

JH : Journée d‟Hospitalisation

p : Probabilité

PHM : programme d‟hygiène des mains

PLM : Postes de lavage des mains

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UFC : Unités Formant Colonie

USD : dollars US

RAISIN : Réseau d‟Alerte, d‟Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales

Réseau INCISO : Réseau de surveillance des Infections du Site Opératoire

SARM : Staphylococus Aureus Résistants à la Méthicilline

SHA : Solutions Hydro Alcooliques

SENIC : Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

SSIS : Surgical Site Infection Surveillance service

SFHH : Société Française d‟Hygiène Hospitalière

SEMEP : Service d‟épidémiologie et médecine préventive

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Liste des figures Figure 1 - Pourcentage du personnel à former selon la catégorie professionnelle au niveau des services de chirurgies du CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 2 - Evolution de la disponibilité des équipements et des produits pour l‟hygiène des mains au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 3 - Répartition du personnel soignant selon le sexe avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 4 - Principaux modes de transmission des germes dans un établissement hospitalier selon les connaissances du personnel enquêtés au niveau des services de chirurgies au CHU Bab El Oued( Alger,2011) Figure 5 - Répartition du personnel soignant selon la connaissance des actions d‟hygiène des mains permettant de prévenir la transmission de germes au patient avant et après la mation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 6 - Répartition du personnel soignant selon la connaissance des pré requis pour l‟hygiène des mains avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 7 -Taux d‟observance à l‟hygiène des mains avant et après la formation dans les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 8 -Taux d‟observance à l‟hygiène des mains avant et après les soins avant et après formation selon l‟unité au niveau des services de chirurgie CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 9 - Proportion d'utilisation des différents types d‟hygiène des mains avant (1) et après formation(2) au niveau des services de chirurgie CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 10 - Répartition des observations selon les types d‟erreur au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011(%)) Figure 11 -Taux de conformité selon les situations au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 12 -Taux de conformité globale au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 13 - Consommation annuelle des solutions hydro alcooliques (SHA) par service de chirurgie (ml/journées/patient) au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 14 - Consommation annuelle des solutions hydro alcooliques par service de chirurgie (ml/journées/patient) avant et après la formation au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

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Figure 15 - Tendance évolutive trimestrielle des infections de sites opératoires ISO au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 16 - Répartition des taux d'infections de sites opératoires selon le sexe au niveau du CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 17 - Répartition des taux d'infections de sites opératoires selon les services au niveau du CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 18 - Répartition des taux d'infections de sites opératoires selon le risque de contamination au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 19 -Taux d‟incidence des infections des sites opératoires selon l‟index NNIS au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011) Figure 20 - Taux d'observance de l'hygiène des mains avant et après formation dans certains pays Figure 21 - Evolution du taux d‟incidence des ISO de 1994 à 2008 au CHU Bab El Oued. Alger

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Liste des tableaux Tableau 1 - Taux et conséquences par types d‟IN (Etats-Unis et Europe)

Tableau 2 - Les études réalisées durant l‟enquête

Tableau 3 - Gestes d‟hygiène des mains attendus selon la situation

Tableau 4 - Critères de conformité pour les 8 situations

Tableau 5 - Evolution des postes de lavage des mains (PLM) dans les services de chirurgie

au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 6 - Evolution des Indicateurs de disponibilité de postes de lavage des mains au

niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 7 - Répartition du personnel soignant selon la catégorie professionnelle avant et

après la formation au niveau des services de chirurgie


Tableau 8 - Répartition du personnel soignant selon la connaissance de la source microbienne responsable d‟infections associées aux soins avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 9 - Répartition du personnel soignant selon la connaissance de la fréquence des infections manu portées parmi les infections nosocomiales avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 10 - Répartition du personnel soignant selon la connaissance des actions d‟hygiène des mains et la prévention de la transmission de germes au soignant avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 11 - Répartition du personnel soignant selon leur connaissance sur l‟efficacité de la friction hydroalcoolique par rapport au lavage des mains avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 12 - Répartition du personnel soignant selon la connaissance de la durée minimale de la friction hydro-alcoolique au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 13 - Taux d‟observance à l‟hygiène des mains selon Le moment de l‟observation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 14 - Taux d‟observance de l‟hygiène des mains selon les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 15 - Taux d‟observance à l‟hygiène des mains du lavage des mains chez les différentes catégories professionnelles au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

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Tableau 16 - Taux d‟observance à l‟hygiène des mains selon les situations observées au


Tableau 17 - Taux d‟observance à l‟hygiène des mains selon les situations observées regroupées au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 18 - Répartition des observations selon le port de gants au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 19 - Répartition des observations selon le type de gants au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 20 - Proportion des différents types de lavage des mains selon la catégorie professionnelle au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 21 - Proportion d‟utilisation des différents types de lavage selon les situations au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 22 - Taux de conformité (observance et pertinence) au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 23 - Taux de conformité (observance et pertinence) avant les soins selon les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 24 - Répartition des taux d'infections de sites opératoires selon l'âge au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 25 - Répartition des taux d'infection de sites opératoires selon la durée de séjour

préopératoire au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 26 - Taux d‟incidence des infections des sites opératoires selon le risque ASA au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 27 - Taux d‟incidence des infections des sites opératoires selon divers facteurs de

risque au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 28 - Taux d‟incidence des Infections des sites opératoires en fonction de l‟organe opéré au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau29 - Fréquence de l‟antibioprophylaxie (ATBP) des opérés selon le risque de contamination au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 30 - Répartition des germes isolés sur les sites opératoires infectés au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

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Tableau 31 - Analyse bivariée sur l‟ensemble de l‟échantillon (n = 3612) des facteurs de

risque retenus au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 32 - Analyse multivariée sur l‟ensemble de l‟échantillon (n = 3612) des facteurs de

risque retenus au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 33 - Comparaison des caractéristiques des pateints opérés au cours des périodes d‟étude au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Tableau 34 - Incidence des ISO avant et après le programme de lavage des mains au


Tableau 35 - Evolution des ISO en fonction de la période et des services de chirurgie au niveau du CHU Bab El Oued (Alger, 2011) Tableau 36 - Répartition de l‟activité des services de chirurgie du CHU de Bab El Oued (Alger 2011) Tableau 37 - Evolution de l‟activité opératoire selon les services avant et après la formation

en hygiène des mains CHU de Bab El Oued (Alger 2011)

Tableau 38 - Taux d‟observance de l‟hygiène des mains en fonction du pourcentage de

personnels formés selon les services de chirurgie


Tableau 39 - Evolution des taux d‟incidences des ISO selon l‟activité opératoire dans les services de chirurgie du CHU Bab El Oued en 2008 et 2010

Tableau 40 - Incidence des ISO au niveau des hôpitaux algériens et de certains pays

Tableau 41 - Comparaison des incidences des ISO dans les pays développés

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Introduction Les infections du site opératoire (ISO) sont un sujet d‟actualité et un véritable problème de santé publique parce qu'elles sont fréquentes, leur incidence en euroupe varie de 0,5 % à 15 % selon le type d‟intervention, l‟état général du patient et le pays. Il s‟agit d‟un problème important qui limite le bénéfice potentiel des interventions chirurgicales. Elles induisent une prolongation du séjour postopératoire de 3 à 20 jours de plus[65], et une augmentation importante des coûts hospitaliers. Les ISO sont un aspect priviligié des infections nosocomiales (IN) en ce qu‟elles sont relativement faciles à surveiller et à prévenir. De nombreuses études [266] révelent que les ISO sont les infections associées les plus fréquentes chez les patients chirurgicaux. Leur prévention s‟avère un enjeu important pour augmenter la sécurité du patient.

L‟infection est en général acquise pendant l‟intervention elle-même, avec une origine soit exogène comme l‟air, le matériel médical, les chirurgiens et autres soignants, soit endogène comme la flore cutanée, la flore présente sur le site opératoire ou, dans de rares cas, le sang utilisé en per opératoire [266]. La prise en compte et la gestion du risque infectieux relèvent de la volonté de tout mettre en œuvre pour ne pas nuire au patient. Par conséquent, tout professionnel de santé doit connaître et prendre en compte les bonnes pratiques d‟hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes, dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci. Elle s‟inscrit dans une démarche d‟amélioration de la qualité des pratiques de soins, de l‟ensemble des professionnels de santé permettant ainsi la prévention des risques infectieux dans une double perspective d‟amélioration de la sécurité des patients et de la sécurité des soignants. En 1999, une étude de Coello et col [65] a montré que l‟augmentation moyenne de la durée d‟hospitalisation chez les patients présentant une ISO était de 8,2 jours, allant de 3 jours supplémentaires en gynécologie à 9,9 jours en chirurgie générale et 19,8 jours en chirurgie orthopédique. Un séjour prolongé augmente non seulement les coûts directs pour les patients ou les organismes qui prennent en charge le paiement mais aussi les coûts indirects dus à la perte de journées de travail, entre autres. Les médicaments supplémentaires, les impératifs d‟isolement et les éventuels examens de laboratoire et tests complémentaires s‟ajoutent également aux coûts. D‟après les travaux des "Centers for Diseases Control and Prévention" (CDC) d‟Atlanta, le facteur de risque le plus prédictif est l‟index du National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), qui varie de 0 à 3. Indice composite, il est calculé à partir de l'état préopératoire du patient, mesuré par le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), la durée de l'intervention et la classe de l'intervention (classe de contamination d'Altemeier). La combinaison de ces trois paramètres permet d'obtenir l'index NNIS. Cet index, mis au point grâce aux données recueillies par le système de surveillance des infections nosocomiales américain - c'est donc un indice prédectif du risque et depuis il été adopté partout - Les risques diffèrent au sein d‟un même type de procédure chirurgicale, notamment selon l‟état du patient, le motif de l‟intervention ou sa complexité. Il importe dès lors de recourir à un ajustement avant de procéder à des comparaisons afin que la surveillance révèle des différences associées à des facteurs modifiables par la prévention plutôt que des différences dues à la gravité des cas opérés et facteur non modifiables.

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En outre, il peut être couplé à des études ponctuelles visant à évaluer des pratiques ou la mise en place de recommandations. En Algérie, l‟estimation du score NNIS n‟est que peu pratiquée et donc le risque encouru par le patient n‟est pas toujours quantifié, alors que la mise en place de ce score est fortement recommandée. Malgré une meilleure compréhension depuis le début de l‟ère chirurgicale moderne, de la pathogénie et des facteurs de risque de l‟infection, la pratique des gestes chirurgicaux de plus en plus complexes sur des patients porteurs de pathologie de plus en plus graves explique en partie l‟augmentation de l‟incidence des ISO. Ces raisons justifient la mise en place d‟un programme de surveillance. La mortalité induite par les IN et le surcout dus à la mauvaise qualité des soins vue au travers des IN et plus particulièrement des ISO aux Etats-Unis et en Europe [34] varient de1000 à 36 000 USD (tableau 1).

Tableau 1- Taux et conséquences par types d’IN (Etats-Unis et Europe)

Type d‟infection Taux moyen de mortalité

associée %

Augmentation moyenne

de la durée du séjour

Coût moyen associé d'une

infection (USD)

Bactériémie 20 8,5 36 441

Infection du site chirurgical

4,3 6,5 25 546

Pneumonie associée à la ventilation

27 5 9 969

gInfection urinaire -- -- 1 006

Dans les pays européens, le taux d‟incidence des ISO varie entre 1 % et 15 %. Il est de 4 % en Belgique [26] de 7 % en Espagne alors qu'il n'est que de 2,8 % aux Etats Unis [105]. En France, on estime que 2 à 5 % des patients opérés développent une ISO [17]. Les ISO sont un indicateur de la qualité des soins, elles nuisent à la réputation de la

structure de soins et de l‟équipe soignante avec une surmédiatisation. Elles sont un frein

aux progrès thérapeutiques. Des implications multiples sont nécessaires pour prendre en

charge des ISO. Beaucoup de cas pourraient être évités si les précautions minimales

d‟hygiène étaient assurées telles que l‟hygiène des mains.

La lutte contre ces infections est bien organisée dans les pays développés, elle l‟est beaucoup moins dans les pays de niveau socio-économique plus faible qui souffrent, pour la majorité, d‟une absence de réglementation et de l'insuffisance des données représentatives de surveillance. Ces infections ont des causes multiples, liées à la fois aux systèmes de santé, aux procesus (protocoles de désinfection, de sterilisation) et aux comportements du personnel qui influencent les pratiques de soins. Dans nos structures de soins en dehors des problèmes de conception architecturale, d‟équipements, de dispositifs et consommables, les problèmes liés aux comportements du personnel de soins occupent une place importante dans la prévention des ISO, parmi eux l‟hygiène des mains. Parmi les mesures préventives des ISO, l‟hygiène des mains (HDM) occupe une place centrale et pourtant on constate qu‟elle n‟est encore trop souvent pas bien comprise en particulier dans nos structures. En effet, on considère que plus de 80 %

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des infections nosocomiales sont manu-portées. Lutter contre la transmission de l‟infection manuportée est la première et indispensable étape de la lutte contre les infections nosocomiales. L‟hygiène des mains est la mesure la plus efficace pour réduire le taux des IN, en particulier celles du site opératoire [266] et les autres facteurs intervienent dans moins 20% des infections du site opératoire (prophylaxie antibiotique inadaptée,préparation cutanée inappropriée, soins des plaies inappropriés, durée de l‟intervention chirurgicale, type de plaie, asepsie chirurgicale insuffisante, diabète, etat nutritionnel insuffisant, immunodéficience, formation et supervision insuffisantes[266]. L‟hygiène des mains est une mesure de prévention simple et peu coûteuse ; elle peut être mise en œuvre aussi bien dans les pays développés que dans les pays à ressources limitées. Ce qui a conduit les CDC d'Atlanta à classer l'hygiène des mains comme la première mesure pour la réduction des IN (catégorie IA). Le respect des recommandations relatives à l‟hygiène des mains est le comportement qui permet le mieux de prévenir la transmission des microorganismes dans les milieux de soins, et ce comportement contribue directement à la sécurité des patients [206,208], mais la nécessité d'utiliser une procédure efficace est également démontrée, particulièrement dans le contexte des épidémies à bactéries multi-résistantes. Malheureusement, selon l‟OMS le taux mondial du respect d‟une hygiène des mains correct par le personnel de santé (observance) n‟est que de 38,7 % pays développés compris [267]. Le principal obstacle, en dehors du manque de matériels et d‟infrastructures, est le temps consacré au lavage qui est compris entre 40 et 60 secondes pour un lavage au savon liquide. En Algérie, au niveau des Centres Hospitalo-Universitaires, les quelques études disponibles [257] montrent des taux d‟observance du personnel variables mais toujours bas au cours de la décennie écoulée :

Au CHU Bab El Oued (2000) il est de 20 %,

Au CHU Mustapha (2003) de 30 %,

Au CHU Tizi Ouzou (2003) de 15 %,

Au CHU Hussein Dey (2009) de 17 %,

Au CHU Beni Messous(1999) il est de 17%. Selon l‟OMS, les facteurs de risque de l‟infection à l‟hôpital y compris en chirurgie de non

observance de l‟hygiène des mains chez le personnel de soins sont le travail du matin et en

semaine, les actes à risque élevé de transmission croisée, les médecins (en sachant que le

corps médical a une observance plus faible que le corps paramédical), le travail en soins

intensifs [266].

Les problèmes organisationnels et architecturaux, les problèmes de financement (pas de financement dédie du programme national d‟hygiène des mains), le manque de formation initiale et continue des personnels de soins aussi bien médical que paramédical et les causes culturelles sont des facteurs à prendre en considération au niveau de l‟ensemble des établissements de santé.

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Une politique cohérente de lavage et de désinfection des mains permet de maitriser les risques de transmission manuportée, qui doit être une priorité pour tous. Sur le terrain, cependant, on se heurte à quelques difficultés. En effet, une politique de l‟hygiène des mains suppose :

- L‟existence de poste de lavage des mains, - un aménagement de postes de lavage, - une mise à disposition de savon, de SHA et eventuellement de crèmes protectrices, - une rédaction et un affichage de procedures, - une sensibilisation et une formation des personnels soignants et une évaluation

régulière des pratiques par audit interne. D‟après l‟OMS, plusieurs études observationnelles, de type avant et après, menées dans divers pays et milieux de soins ont révélé l‟existence d‟un lien entre une amélioration de l‟hygiène des mains et la diminution du taux d‟IN [36,66,97119,126,150,154,162,163,198, 210,222,226,234,238,251,257,268,269], ces études qui ne tiennent pas compte des autres facteurs de risque potentiels. Le maintien de meilleures pratiques d‟hygiène des mains demeure un enjeu, mais il est difficile de maintenir un taux élevé d‟observation des pratiques d‟hygiène des mains une fois que l‟étude et les interventions de promotion de l‟hygiène des mains ont pris fin [66,154, 210, 226] d‟où l‟intérêt de répéter les interventions de promotion de l‟hygiène des mains. Impact de la promotion de l’hygiène des mains sur l’incidence des ISO L‟étude du CHU de Tizi Ouzou en 2003-2006 [257], faite au niveau de l‟hôpital, concerne un programme d‟HDM qui comprend la formation des personnels et la mise à disposition de gel hydroalcoolique. Le taux d‟observance a augmenté de 14,6 % à 45 % et le taux d‟incidence des ISO est passé de 7,6 % à 5,6 %. L‟étude du CHU Hussein Dey, en 2008 -2009 [222], faite au niveau du service de chirurgie infantile CCI, concernant la mise en œuvre d'un programme d‟HDM comprenant egalement une formation et une mise à disposition de gel hydro alcoolique, entraine l'augmentation de l‟observance de l'HDM de 28,7 % à 62 % et une réduction de l‟incidence des ISO de 4,3 % avant intervention à 1,9 % après intervention. En 2005, l'étude de Thi Anh Thu et al [251], faite au niveau du service de neurochirurgie note une diminution du taux d‟incidence des ISO de 8,3 % à 3,8 % après un programme d‟HDM. En 2003, l'étude de Hilburn et al [113], realisée au niveau d‟une unité de chirurgie orthopédique, rapporte une diminution des taux d‟incidence des ISO de 8,2 % à 5,3 % après un programme d‟hygiène des mains. L‟étude de Wurtz, Moye et Jovanovic [268] faite aux USA en 1994, conduite au niveau des unités de réanimation des services de chirurgie, retrouve que le taux d‟observance a augmenté de 22 % à 38 % entre l‟évaluation avant formation et la première évaluation d‟impact après la mise à disposition de matériels automatiques pour le lavage des mains. Dans l'étude de Hugonnet, Perneger et Pittet en 2002 [119], au niveau des services de soins intensifs médicaux et chirurgicaux suisses, le programme d‟HDM comprenant la disponibilité de solution hydro alcoolique, d'affiches, la restitution des résultats, et avec le soutien de l‟administration, entraine une amélioration de l‟observance de l‟HDM de 38 % avant à 55 % après la mise en œuvre du programme.

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Pour l‟étude de Santana et al en 2007 [234], faite au niveau des services de soins intensifs médicaux et chirurgicaux bresiliens, l‟observance est passé de 18,3 % avant la formation à 20,8 % après le programme d‟HDM qui comprend l'installation de distributeurs muraux de produit hydroalcoolique, des affiches, des autocollants et une formation des personnels. L‟étude de Mac Donald [163] en 2004 au Royaume-Uni au niveau d'une unité de chirurgie esthétique, porte sur un programme d‟HDM comportant la fourniture de distributeurs muraux de SHA, d'affiches et de rétro information de l‟observance. L‟observation des pratiques d‟HDM avant un contact clinique a augmenté de 20 % à 47 %, le taux de nouveaux cas d‟infection à SARM est passé de 1,9 % à 0,9 % (p < 0,05) et la quantité de téicoplanine utilisée est passée de 76 à 64 ampoules mais une réduction semblable est observée dans le reste de l‟hôpital. Les résultats portant sur l‟utilisation de la téicoplanine dans d‟autres milieux de soins donnent à penser que les infections à SARM étaient peut-être en déclin et n‟étaient pas clairement associées à l‟HDM. Par contre, l‟étude de Berhe, Edmond et Bearman [36] en 2006, menée au USA, dans deux services de réanimation médicale et chirurgicale, montre que l‟observance de l‟HDM ne s‟améliore pas dans ces services puisqu'ils sont respectivement de 31,8 % et 50 % avant et 39 % et 50,3 % après restitution des résultats. Selon l'OMS (2010), la pratique de l'hygiène des mains varie grandement selon les services de chirurgie. L'observance d‟HDM varie de 8 % à 55 % avant la formation et de 22 % à 71% après la formation. Les études citées sont en faveur d'un impact positif sur les IN et particulièrement sur les ISO de la formation du personnel, de l‟amélioration des moyens pédagogiques et de communications ainsi que de l‟infrastructure dans le cadre d'une stratégie multimodale de la promotion de l‟hygiène des mains. Objectifs de l'étude L‟objectif principal est l‟étude de l‟influence de l‟impact du lavage des mains sur le taux d‟incidence des infections du site opératoire au niveau des huit services de chirurgie du CHU Bab El Oued de septembre 2010 à septembre 2011. Les objectifs spécifiques sont : 1. Surveiller l‟incidence des ISO au niveau des services de chirurgie du CHU Bab El Oued entre septembre 2010 et septembre 2011 et notamment :

- mesurer l'incidence des ISO selon l‟âge, le sexe, la durée de séjour, - mesurer les taux d‟incidence de base ajustés en fonction des facteurs de risque

favorisant l‟apparition ou la majoration des ISO, - mesurer l‟incidence des ISO en fonction de l‟indice de NNIS, - évolution de l‟incidence des ISO en fonction des périodes (avant / après la mise en

place d‟un programme d'hygiène des mains). 2. Evaluer les procédures de lavage des mains au niveau des services de chirurgie du CHU

Bab El Oued de septembre 2010 à septembre 2011 du personnel soignant :

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- mesurer le taux d‟observance au cours des soins avant et après un plan d‟action d‟hygiène des mains (formation), c'est-à-dire vérifier qu‟un geste d‟hygiène des mains est réalisé quand il est attendu ;

- mesurer la pertinence des gestes d‟hygiène des mains au cours des soins avant et après un plan d‟action c'est-à-dire vérifier que le type d‟hygiène des mains utilisé est adapté à l‟opportunité observée ;

- évaluer la qualité technique du geste d‟hygiène des mains au cours des soins avant et après le plan d‟action d‟hygiène des mains, c'est-à-dire vérifier l‟application du mode opératoire attendu ;

- mesurer la proportion d‟utilisation des différents types d‟hygiène des mains dont celle de la friction hydro alcoolique ;

- repérer les points à améliorer et définir des axes d‟amélioration pour lesquels des actions pourront être menées ;

- évaluer la disposition au niveau des services de chirurgie d‟équipements nécessaires à l‟hygiène des mains (postes de lavage des mains, distributeurs de solution hydro alcoolique) ;

- apprécier la répartition et l‟emplacement des équipements dans les différents services de chirurgie;

- déterminer le type de produit utilisé ; - évaluer l‟existence de protocoles d‟hygiène des mains écrits au niveau des postes de

lavage. - évaluer les connaissances du personnel soignant sur l‟hygiène des mains avant et

après la formation en hygiène des mains : - évaluer les connaissances du personnel soignant sur l‟hygiène des mains et

l‟importance de l‟hygiène des mains comme mesure de prévention des IAS ; - évaluer les connaissances du personnel soignant sur l‟usage de la friction hydro

alcoolique et son efficacité ; - améliorer les connaissances des personnels des services concernés sur les risques et

les différentes procédures de lavage des mains disponibles (formation en hygiène des mains)

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1 Materiels et méthodes Différentes étapes ont jalonné cette étude, avant et après la réalisation du programme d‟hygiène des mains (PHM). 1.1 Différentes étapes

Etape 1 (période 1)

Avant le PHM, ont été réalisés :

un audit initial des postes de lavage des mains (PLM) pour une hygiène correcte des mains, du 17/05/2010 au 30/05/2010,

un audit de l‟hygiène des mains du 24/09/2010 au 24/10/2010.

une surveillance continue de l‟incidence des ISO, de septembre 2010 à septembre 2011, avant et après la mise en œuvre du PHM,

Etape 2

Le PHM comprend :

une formation d‟un mois du 01/03/2011 au 30/03/2011, qui a ciblé toute l‟équipe (personnel soignant et autre) des différents services de chirurgie; cette formation a eu lieu sur site, lors du colloque du service, d‟une durée de deux heures, pour compléter la formation, des affiches et des dépliants sur l‟hygiène des mains (annexe 1) ont été fournis,

l'implication de l‟administration à la promotion de l‟hygiène des mains pour rendre disponibles les moyens utiles au niveau des services de chirurgie est basée sur des contacts individuels, la distribution de CD et l'envoi de courrier,

une formation préalable à la codification des variables a concerné les techniciens qui ont été formés par un médecin généraliste avec la supervision d‟un médecin épidémiologiste notamment pour le codage des variables ASA, la classe de contamination, la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) avant le debut de la surveillance de l‟incidence des ISO.

Etape 3 (période 2) Après le PHM ont été menés :

un audit pour évaluer les ressources pour une hygiène correcte des mains, du 14/06/2011 au 21/06/ 2011,

un audit d‟évaluation de la pratique de l‟hygiène des mains durant 1 mois du 18/09/2011 au 17/10/2011,

l‟évaluation des connaissances des personnels soignants relatives au lavage des mains (test avant la formation) et 3 mois après la formation au lavage des mains.

Le tableau 2 résume la methodologie utilisée. Il donne pour les audits, les enquêtes et la formation réalisés, le moment avant ou après le PHM, l‟objet de l‟étude, le type d‟étude, notamment transversale ou longitudinale, la date et la durée, la population cible et son contenu.

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Tableau 2- Les études réalisées durant l’enquête

Etape 1 Etape 2 Etape 3

Avant le PHM Pendant le

PHM Après le PHM

Activités

Nom

Audit des Ressources pour le lavage des mains

Audit d‟Observance de lavage des mains

Enquête d‟Incidence des ISO

Enquête sur les Connaissances du personnel soignant sur l‟hygiène des mains

Programme d‟Hygiène des Mains

Audit d‟évaluation des ressources pour le lavage des mains

Audit d‟observance de lavage des mains

Enquête d‟incidence des ISO, 6 mois après la formation

Enquête sur les connaissances du personnel soignant sur l‟hygiène des mains

Code AR1 AO1 EI1 EC1 PHM AR2 AO2 EI2 EC2

Type Audits Enquêtes Formation Audits Enquêtes

Contenu

Observance directe des locaux et des équipements en poste de lavage des mains

Observance directe des pratiques

Recueil des données des post opérés sur fiche d‟enquête durant 30 jours

Recueil des données par questionnaire Auto administré anonyme

Formation sur site

Observance directe des locaux et des équipements en poste lavage des mains

Observance directe des pratiques

Recueil des données des post opérés sur fiche d‟enquête durant 30 jours

Recueil des données par questionnaire Auto administré anonyme

Type d‟étude Etudes transversales Longitudinale Transversale - Etudes transversales Longitudinale Transversale

Population cible

Unités des services de chirurgie

Tous les personnels de service

Tous les patients opérés

Tous les personnels médicaux et paramédicaux des services

Personnels des services de chirurgie et sensibilisation de l‟administration

Unités des services de chirurgie

Tous les personnels de service

Tous les patients opérés

Tous les personnels médicaux et paramédicaux des services

Date de réalisation

17/05/2010 au 30/05/2010

24/09/2010 au 24/10/2010

09/2010 au 02/2011

Avant la formation

Mars 2011

14/06/2011 au 21/06/2011

18/09/2011 au 17/10/2011

01/03/2011 au 31/09/2011

Après la formation

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1.2 Enquête d’incidence des ISO (EI) Parallèlement aux différents audits, une enquête d‟incidence ISO a été menée. 1.2.1 Type d’étude : L'enquête d'incidence des ISO est une étude de cohorte, prospective à visée descriptive et analytique. 1.2.2 Echantillonnage : Le nombre de sujets nécessaires à la surveillance des ISO a été déterminé a partir de la formule suivante [98] : n= n‟/4*[1+ √1+2(c+1) / (n‟c│po*(rr-1))]² avec : n‟= [z (1-α/2)√(c-1)*p(1-p)+z(1-β) √c*po (1- po)+p*RR*(1-poRR)]²/c*(po (1-poRR)². p = [(po*RR) + (po*c)] / (1=c) p = (po+cpo) / (1+c) q = 1- p RR = risque relatif intéressant à détecter c = rapport exposés/non exposés Zα = niveau de confiance Z (1-β) = puissance po = proportion de patient chez les non exposés Le nombre requis de sujets non exposés est c*n. Le nombre total de sujets est n+c*n Le risque relatif le plus faible a été choisi afin de tenir compte de tous les facteurs de risque. Le risque relatif le plus faible pour la variable caractère urgent ou programmé de l‟opération chirurgicale a été tiré du système de surveillance des ISO pour l‟année 2008 au niveau du CHU Bab El Oued soit RR = 2. Le taux d‟attaque des ISO chez les non exposés au facteur de risque pour la même variable et la même année est de 7 %.

- Rapport non-exposés/exposés : 1,0 - Risque relatif intéressant à détecter : 2,0 - Taux d'attaque chez les non-exposés : 7,0 - Puissance : 90 % - Niveau de confiance : 99 % - Nombre d'exposés : 597 - Nombre de non-exposés : 597

Soit n = 1194 personnes Il est donc nécessaire de suivre un échantillon de presque 1200 patients opérés pour détecter un risque relatif égal à 2. Cet effectif correspond à une surveillance exhaustive d‟une année d‟activité de l‟ensemble des services chirurgicaux du CHU de Bab El Oued. 1.2.3 Matériel d'étude La surveillance des ISO a concerné tous les opérés ayant séjourné, durant une période d‟une année allant de septembre 2010 à septembre 2011, dans les 8 services de chirurgie du CHU Bab El Oued, qui sont, par ordre alphabétique, le service de chirurgie générale,

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de chirurgie thoracique, de gynécologie-obstétrique, de neurochirurgie, d‟ophtalmologie, d‟orthopédie, d‟ORL et d‟urologie. L‟ensemble des patients hospitalisés dans ces services sus cités et qui ont beneficie d‟une intervention chirurgicale quelque soit leur âge et leur sexe, opérés pendant la période de l‟étude, admis directement au service ou transférés du service des urgences médico-chirurgicales et les patients opérés en ambulatoire et revus en consultation sont inclus dans l‟étude. Les interventions chirurgicales exclues sont :

- les interventions pour pose de voies d‟abord vasculaire (voies veineuses centrales, sites implantables), - les actes de radiologie interventionnelle, - les incisions d‟abcès cutanés superficiels (panaris, abcès de la marge anale, etc.). - les patients sortis contre avis médical au bout de 48 heures, - les actes à visée diagnostique, hormis la laparotomie exploratrice, - les poses de pace maker, - les interruptions volontaires de grossesses difficiles à suivre en raison de la

confidentialité, - les autres procédures comme l'épisiotomie ou la circoncision, - les ré interventions au niveau d‟une même localisation opératoire en raison d‟une complication infectieuse ou non de l‟intervention précédente (sauf si le temps

écoulé entre deux interventions est supérieur à 30 jours), - l„exploration et les biopsies endoscopiques à visée diagnostique exclusive par voies

naturelles. 1.2.4 Variables étudiées La fiche de surveillance (annexe 2) comprend : - les informations générales : numéro de fiche, numéro de dossier, service, unité, nom,

prénom, sexe, date de naissance, date d‟entrée, date de sortie, mode sortie, - les données sur l‟intervention chirurgicales : la date d‟intervention, la nature de

l'intervention principale, le chirurgien, la classe de contamination, le score d‟ASA, la durée d‟intervention, le mode d‟intervention, les procédures multiples, cœlioscopie, implant ou prothèse, la préparation cutanée des patients, les modalités de prescription des antibiotiques.

- la présence d‟une ISO, la date de début de l‟infection, le type d'infection, éventuellement le germe retrouvé et sa résistance aux antibiotiques, la date de reprise opératoire éventuelle, et la date du dernier contact sont consignés.

Les définitions utilisées pour l‟intervention chirurgicale et l‟infection du site opératoire sont celles des CDC d‟Atlanta, centre collaborateur de l‟OMS pour les IN, elles sont basées sur des critères essentiellement cliniques [103,112] et validés par la sociètès Française d‟Hygiène hospitalière (SFHH). On entend par intervention la réalisation d'une ou plusieurs procédures chirurgicales effectuées sur un patient lors d'une seule visite au bloc opératoire. Une procédure chirurgicale est un traitement chirurgical défini dans la classification commune des actes médicaux. Si plusieurs procédures sont effectuées dans le même temps opératoire, seule

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la procédure principale est prise en compte. Le caractère multiple de la procédure, est considéré comme un facteur de risque et reflète la complexité de l'intervention. On considère comme nosocomiales, les infections ni présentes, ni en incubation à l‟admission du patient et survenant dans les 30 jours qui suivent l‟intervention (1 an en cas de prothèse). Trois types d‟ISO selon la profondeur de l‟infection ont été définis : - infection superficielle de l‟incision, - infection profonde de l‟incision, - infection de l‟organe ou du site ou de l‟espace. L‟infection superficielle de l‟incision est une infection survenant dans les 30 jours suivant l‟intervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au-dessus de l‟aponévrose de revêtement, diagnostiquée par : Cas 1 : un écoulement purulent ou puriforme de l‟incision ou du drain ; Cas 2 : un micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou d‟un prélèvement tissulaire; Cas 3 : l‟ouverture par le chirurgien en présence de l‟un des signes suivants : douleur

ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur (sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative);

Cas 4 : Diagnostic d‟infection établi par le chirurgien ou le médecin. L‟infection profonde de l‟incision est une infection survenant dans les 30 jours suivant l‟intervention, ou dans l‟année s‟il y a eu mise en place d‟un implant ou d‟une prothèse, affectant les tissus ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l‟aponévrose de revêtement, diagnostiquée par : Cas 1 : l‟écoulement purulent ou puriforme provenant d‟un drain sous-aponévrotique; Cas 2 : la présence d‟un des signes suivants : déhiscence spontanée de l‟incision, de la

cicatrice ou de la paroi, ouverture par le chirurgien en cas de fièvre supérieure a 38 °C, douleur localisée, sensibilité à la palpation (sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative); Cas 3 : un abcès ou d‟autres signes d‟infection observés lors d‟une réintervention chirurgicale ou d‟un examen histopathologique; Cas 4 : Diagnostic d‟infection établi par le chirurgien ou le médecin. L‟infection de l‟organe ou du site ou de l‟espace (séreuse, etc.) est une infection survenant dans les 30 jours suivant l‟intervention ou dans l‟année, s‟il y a eu mise en place d‟un implant ou d‟une prothèse, impliquant les organes ou espaces (autres que l‟incision), ouverts ou manipulés durant l‟intervention, diagnostiquée par : Cas 1 : la présence de pus franc ou liquide puriforme provenant d‟un drain placé dans l‟organe ou le site ou l‟espace ; Cas 2 : un micro-organisme isolé par culture d‟un prélèvement de l‟organe ou du site ou de l‟espace; Cas 3 : des signes évidents d‟infection impliquant l‟organe ou le site ou l‟espace, observés lors d‟une ré intervention chirurgicale ou d‟un examen histopathologique; Cas 4 : le diagnostic d‟infection est établi par le chirurgien ou le médecin.

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Les 3 facteurs de risque fortement associés au risque infectieux sont : 1 - La classification du risque intrinsèque d'un type d'incision particulier est basée sur celle de l'American College of Surgeons (Altemeier), critère de classification des incisions chirurgicales selon le risque de contamination, le taux d'infection en chirurgie propre est un marqueur particulièrement sensible de la qualité de prise en charge chirurgicale classification a priori, qui se décline en 4 catégories selon la classification d‟Altemeier : Classe I : chirurgie propre Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d‟asepsie, en l‟absence d‟ouverture de l‟oropharynx, du tube digestif, de l‟appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires, Classe II : chirurgie propre contaminée Ouverture de l‟appareil génito-urinaire en l‟absence d‟uroculture positive ; ouverture des voies respiratoires, de l‟oropharynx, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture des voies biliaires en l‟absence de bile infectée; ruptures minimes d‟asepsie et drainages mécaniques, Classe III : chirurgie contaminée Plaies traumatiques de moins de 4 heures ; ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile ou d‟urines infectées ; contaminations importantes par le contenu du tube digestif ; ruptures majeures d‟asepsie ; interventions en présence d‟inflammation aiguë sans pus ; Classe IV : chirurgie sale et infectée Plaies traumatiques souillées ou traitées de façon retardée (plus de 4 heures); présence de tissus dévitalisés, d‟inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale ou de corps étrangers; viscères perforés ; En cas de procédures multiples, il faut prendre en compte la classe de contamination de la procédure principale. Pour la chirurgie orthopédique, une intervention sur une articulation ayant fait au préalable l'objet d'une intervention (ou d'une ponction, ou d'une injection) doit être mise au minimum en classe 2. 2 - La durée d'intervention : indicateur de complexité de l'intervention. La durée est comptée du début de l‟incision ou de l‟abord instrumental, jusqu'à la fin à la fermeture en minutes. Pour les interventions avec endoscopie interventionnelle, le moment de l‟insufflation de gaz, si le moment de la première incision n‟est pas connu, peut servir d‟heure de début. La limite des 2 heures est utilisée. 3 - Le score ASA pré anesthésique, estime l'état du patient avant l'intervention, c‟est un indicateur de la mortalité péri- opératoire globale largement utilisé par les anesthésistes réanimateurs, qui comporte 5 stades :

. Score 1 : patient en bonne santé, . Score 2 : patient présentant une atteinte modérée d‟une grande fonction, . Score 3 : patient présentant une atteinte sévère d‟une grande fonction qui n‟entraîne pas d‟incapacité, . Score 4 : patient présentant une atteinte sévère d‟une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic vital, . Score 5 : patient moribond.

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Index NNIS de risque L‟index de NNIS permet la construction de strates homogènes de patients afin d‟effectuer des comparaisons entre groupes d‟opérés face au risque infectieux homologues [58,210]. Les CDC ont proposé un index de risque NNIS, qui est la somme des 3 variables précédentes (Classe de contamination, score ASA et durée d‟intervention), l'index varie de 0 à 3 : Les 3 facteurs de risque sont cotés 0 ou 1. 1. Classe de contamination : 0 = chirurgie propre ou propre contaminée 1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée 2. Score ASA 0 = score ASA 1 ou 2 1 = score ASA 3, 4 ou 5 3. Durée d‟intervention (délai d‟incision/fermeture) 0 = durée inférieure ou égale à P75 percentilles 1 = durée supérieure à P 75 percentilles Les autres facteurs de risque suivants sont étudiés : - Le nature de l‟intervention est codée urgent ou programmé

Une opération chirurgicale en urgence est une intervention non programmée dans un délai de moins de 24 heures par rapport à l‟incision et qui ne peut souffrir de délai en raison du risque que fait courir au patient la pathologie nécessitant l‟acte opératoire,

- Une procédure multiple est codée Oui / Non,

- Un acte d‟endoscopie/cœlioscopie est codé Oui / Non, La cœlioscopie est une méthode chirurgicale consistant à introduire, dans une cavité naturelle, telle la cavité péritonéale (cœliochirurgie) ou toute autre cavité articulaire ou non, à l‟aide de courtes incisions cutanées, des instruments chirurgicaux. Sont inclues toutes les explorations ou interventions réalisées grâce à un appareillage (optique ou accessoire) pénétrant la cavité péritonéale ou toutes les autres cavités. - La pose d‟implant/ prothèse est codée Oui / Non La pose de prothèse concerne les prothèses de hanche totales et les prothèses de genoux.

- La dépilation est codée Oui / Non,

- La douche préopératoire la veille de l‟intervention est codée Oui / Non.

- L‟antibioprophylaxie est codée Oui / Non, l‟antibioprophylaxie est codée Oui si les patients ont été mis sous antibiotique pendant moins de 48 heures.

- La durée de séjour préopératoire est exprimée en jours, elle est égale à la date d‟opération moins la date d‟entrée.

- L‟infection du site opératoire est codée Oui / Non.

- Le type d‟ISO comprend les 3 catégories vues ci-dessus : infection superficielle, profonde ou de l‟organe.

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- Les actes chirurgicaux sont codés selon le code Réseau d‟Alerte, d‟Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) et la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) française (annexe 3).

Les resultats sont les suivants :

- En ce qui concerne l‟accès au patient et aux dossiers, la disponibilité de l‟information et la qualité du diagnostic sont satisfaisantes ; - La collaboration des personnels médicaux (chirurgiens) et paramédicaux (surveillants et chefs d‟unités) est également satisfaisante ; - Il n‟y a pas d‟incohérence au niveau du questionnaire, les questions sont claires. Aucune difficulté de compréhension n‟a été rencontrée. 1.2.5 Collecte des informations et analyse La collecte des données est réalisée en pré en per et en post opératoire. Les informations sont recueillies à partir de différentes sources que sont l‟observation de la plaie, l‟interview du personnel soignant et les dossiers médicaux des patients opérés. Les données administratives du patient sont recueillies à partir du dossier du patient et reportées sur la première partie du questionnaire. La collecte des données en per opératoire est effectuée à partir des registres des protocoles des blocs opératoires qui renferment les renseignements sur le déroulement pratique de l‟acte opératoire de tous les patients inclus dans la surveillance. Ces renseignements sont portés sur la deuxième partie du questionnaire. La collecte des données en post opératoire et à la sortie de service est réalisée dans les unités de soins post opératoires puis dans les chambres d‟hospitalisation, afin de déceler ainsi toute apparition d‟infection. La plaie opératoire est examinée lors de la séance de changement du premier pansement et avant la sortie du patient. En cas d‟infection, le type et le site sont classés par le chirurgien traitant et l‟infection est confirmée ou non par l‟analyse en laboratoire. Tous les renseignements recueillis sont portés sur la troisième partie du questionnaire. Les patients sont revus après leur sortie de l‟hôpital. La collecte des données est alors réalisée au niveau de la consultation des services de chirurgies du CHU jusqu‟au trentième jour après l‟intervention (J30). Le contrôle des données est exhaustif, deux fois par semaine à la réception des questionnaires et validé par un médecin épidémiologiste. Les fiches d‟enquête sont vérifiées une à une à la recherche d‟erreurs, d‟omissions ou défauts de cohérence entre les variables. Deux médecins contrôleurs s‟assurent que les questionnaires sont lisibles sans surcharge pour réduire les erreurs de codage et de saisie. Le codage et la saisie se font par les techniciens formés. De nombreux contrôles ont été opérés. Un sondage aléatoire simple a permis de vérifier que le taux d‟erreurs résiduelles, inférieur à 1 %, est largement acceptable. On retrouve des erreurs de classifications comme une mauvaise classification des actes opératoires et la classification des ISO selon le risque de contamination parce qu‟elles nécessitent toutes deux des informations détaillées sur le diagnostic et une grande

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expérience de codage mais les quelques erreurs introduites n‟altèrent pas la validité des données. Le logiciel utilisé pour la saisie, le contrôle et l'analyse des données est le logiciel Epi-Info v.6.04 dfr. Le logiciel SPSS v.10.0 est utilisé pour l‟analyse statistique et notamment l‟analyse multi variée de type régression logistique, le calcul des odds ratios (OR) ajustés et des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Lors de l‟analyse bi variée les variables indépendantes sont les facteurs de risque potentiels d‟ISO. Lors de l‟analyse logistique multinomiale, les variables quantitatives sont transformées en variables qualitatives binaires de type 0/1. Les variables significativement liées en analyse bi variée (p < 0,2) sont incluses dans le modèle. Le seuil de signification retenu en analyse multivariée est p < 0,05. La variable dépendante est l‟ISO. Les variables indépendantes sont les facteurs de risque potentiels d‟ISO. La variable temps avant la formation à l‟hygiène des mains, soit du 01 septembre 2010 au 28 février 2011 (6 mois) est codé période 1 et la période après formation, soit du 01 mars au 30 septembre 2011 est codée période 2. L‟âge est codé en 2 modalités, moins de 50 ans = 0 et supérieur ou égal à 50 ans=1 La variable mode d‟admission est codée «direct» = 0 lorsque le patient est hospitalisé directement au niveau du service et «transfert » = 1 si le patient vient d‟un autre service ou d‟un autre hôpital. Le service est codé en deux modalités service d‟hospitalisation qui regroupent d‟une part le service hommes et le service femmes = 0 et d‟autre part le service de réanimation = 1. La variable classe de contaminations est codée en deux modalités, propre / contaminée et contaminée / sale. Le score ASA est codé en deux modalité asa0 (normal) qui correspond ASA 0 et ASA 1 et la modalité asa1 (tare) qui correspond ASA2 et ASA 3. Les procédures multiples sont codées Oui/Non La nature de l‟intervention est codée urgent et programmé. La durée de séjour préopératoire est exprimée en inferieur à 1 semaine et supérieur ou égale à 1 semaine. La douche préopératoire la veille de l‟intervention est codée Oui/Non. Le rasage préopératoire est codé Oui/Non. L‟antibioprophylaxie est codée Oui/Non. La prothèse est codée Oui/Non. La cœlioscopie est codée Oui/Non

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Les tests statistiques utilisés sont le test de Х² de Pearson pour les variables qualitatives, il permet d‟évaluer la stabilité de l‟association épidémiologique entre le facteur de risque et la survenue d‟ISO, le degré de signification p et au risque α = 0,05. Le test t de Student permet la comparaison de moyennes comme par exemple celles des durées de séjours pré opératoire chez les infectés et chez les non infectés. Le calcul de l‟intervalle de confiance du RR à 95 % est réalisé selon la méthode de Miettinen [83]. L‟incidence est un indicateur qui permet de mesurer un changement d‟état dans une population pendant une période donnée [185]. C‟est l‟étude de l‟apparition d‟ISO dans une population de patients hospitalisés, une population dite «ouverte». Le taux d‟incidence ou fréquence des nouveaux cas d‟ISO est le nombre de nouveaux cas d‟ISO survenant au cours de la période considérée rapporté au nombre de sujets opérés x 100. Les informations ont été collectées par 4 techniciens de la santé de l‟Unité d'Hygiène Hospitalière du Service d‟Epidémiologie et de Médecine Préventive pendant toute la période du 01/09/2010 au 31/10/2011. Avant la mise en place de cette surveillance, l'accord et la collaboration des différents chefs de services ont été sollicités et obtenus. Les dossiers des patients opérés au niveau de l‟urologie au début de la surveillance des ISO étaient incomplets, ce problème a été réglé par l‟épidémiologiste en sensibilisant le personnel médical qui documente les dossiers médicaux. 1.3 Audit des ressources pour l’hygiène des mains (AR) 1.3.1 Type d’étude Il s‟agit d‟une étude de prévalence transversale descriptive. 1.3.2 Echantillonnage

La taille de l‟échantillon est exhaustive, elle concerne tous les PLM des services de chirurgies au niveau des différentes unités hospitalières. 1.3.3 Matériel d'étude Les équipements observés pour chaque poste de lavage des mains (PLM) sont :

La robinetterie automatique ou manuelle,

Le système de traitement de l‟eau (filtre, Ultra Violet),

La disponibilité de distributeurs de savon liquide,

La disponibilité de distributeurs de solution hydro alcoolique (SHA),

La disponibilité de distributeurs d‟essuie-mains à usage unique,

La disponibilité de poubelles à commande non manuelle,

La disponibilité d‟affiche au niveau des PLM,

La disponibilité de pendule au niveau des postes de lavage des mains.

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L‟audit concerne les 8 services de chirurgie du CHU de Bab El Oued, qui sont les services de chirurgie générale, de chirurgie thoracique, de neurochirurgie, d‟ophtalmologie, d‟orthopédie, d‟ORL et d‟urologie avec chacun leurs 4 unités, unité femme, unité homme, le bloc opératoire et la réanimation, et le service de gynécologie-obstétrique avec l‟unité hospitalisation, le bloc opératoire et le bloc d‟accouchement. Dans chaque unité, tous les postes de lavage des mains sont observés au niveau des chambres de patients, des salles de soins, des bureaux de consultations, des sanitaires des patients, des sanitaires du personnel, de l‟office alimentaire, des vestiaires du personnel et des annexes des blocs opératoires. 1.3.4 Variables étudiées La fiche d’enquête (annexe 4) comprend deux grilles :

- la grille des ressources par service, composé de deux parties, la première identifiant l‟unité enquêtée et la deuxième partie identifiant le nombre total de postes d‟hygiène des mains existant au niveau de toutes les unités du service y compris le bloc opératoire ainsi que le nombre de distributeurs de solution hydro

alcoolique et la disponibilité de la solution, - la grille de ressources par poste de lavage des mains est composée de deux parties, la première identifie l‟unité enquêtée et la deuxième identifie l‟existence de PLM, son emplacement en fonction du lieu, son accessibilité, sa fonctionnalité et

son adaptation. Au cours de l‟audit, les données recueillies concernent :

1. L‟accessibilité des postes de lavage des mains, 2. La disponibilité de l‟eau en permanence, 3. Le traitement de l‟eau (présence de filtre, ultra violet), 4. Les distributeurs de savon doux «pour le lavage simple», 5. Les distributeurs de savon antiseptique «pour le lavage hygiénique et

chirurgical», 6. Les distributeurs clairement identifiés : un pour le savon antiseptique et un pour

la SHA, 7. Les distributeurs de la solution hydro-alcoolique (SHA), 8. Les distributeurs d‟essuie-mains à usage unique, 9. La présence d‟affiches illustrant la technique et les indications de l‟hygiène des

mains dans les unités de soins( protocole), 10. La présence d‟affiches montrant la procédure et la technique de friction à l‟aide

d‟un produit hydro alcoolique, 11. La disponibilité dans le poste de lavage du bloc opératoire de points d‟eau

actionnés au coude ou au pied, 12. La disponibilité des brosses stériles pour les ongles, 13. Le pendule à trotteuse (horloge), 14. Les poubelles à déchet « no touch ».

1.3.5 Collecte des informations et analyse L‟audit est réalisé par 4 médecins, formés préalablement aux techniques de l‟audit pour la collecte des données. Les deux médecins épidémiologistes s‟assurent que les questionnaires sont lisibles sans surcharges susceptibles d‟être à l‟origine d‟erreurs de codage ou de saisie.

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Une pré enquête est réalisée pour tester le questionnaire et vérifier si les variables peuvent être renseignées par les médecins enquêteurs. Le contrôle des données est exhaustif dès la réception des questionnaires par les deux médecins superviseurs. Les fiches d‟enquête sont vérifiées une à une, à la recherche d‟erreurs, d‟omissions ou défauts de cohérence entre les variables. Le codage et la saisie sont réalisés par les résidents formés et le contrôle de la saisie est fait grâce à un programme informatique (check) qui permet d‟établir des fourchettes de variation en dehors desquelles la saisie n‟est pas acceptée. L‟analyse des données est réalisée à l‟aide du logiciel EPI INFO V6.04dfr. Les tests statistiques utilisés sont le test de X² en cas des grands échantillons, le Chi deux corrigé de Yates (X² corrigé) et le test exact de Fisher cas des petits échantillons, lorsque le nombre d‟individus est inférieur à 30, ou les conditions d'application non remplies. Deux types de critères de jugement de la disponibilité de l‟équipement sont calculés :

- Le ratio poste de lavage des mains par lit qui est le nombre de postes de lavages des mains dans le service / nombre de lits dans le service. - Taux de chambres équipées d‟un poste de lavage = nombre de chambres équipées d‟un poste de lavage / nombre total de chambres.

Avant la réalisation de l‟enquête, l'accord et la collaboration des différents chefs de services ont été sollicités et obtenus. 1.4 Audit d’observance de l’hygiène des mains (AO) Dans le cadre de cet audit, un certain nombre de définitions ont été utilisées. Une opportunité d‟hygiène des mains est une indication, une raison ou une occasion de faire un geste d‟hygiène des mains. Une opportunité est toujours définie par rapport à l‟avant ou l‟après d‟un geste, acte ou soin, selon qu‟elle le précède ou qu‟elle lui succède. Dans certains cas, un seul geste d‟hygiène des mains est requis avant ou après un geste comme après la manipulation d‟un linge sale, par exemple. L‟observance de l‟hygiène des mains est définie comme le respect d‟une ou plusieurs opportunités, par réalisation d‟une hygiène des mains avant et/ou après un soin, geste ou acte technique. Dans le cadre de cet audit, l‟observance globale choisie est une observance « avant et après », ce qui correspond à la vérification du respect de l‟encadrement d‟un soin par deux gestes d‟hygiène des mains quand ils sont attendus. La pertinence de l‟hygiène des mains est définie comme l‟adéquation entre l‟opportunité observée, avant ou après le soin réalisé, et le type d‟hygiène des mains choisi, à savoir la friction hydro-alcoolique, le lavage simple, le lavage hygiénique ou chirurgical. La conformité repose sur la réalisation d‟une hygiène des mains quand elle est attendue/indiquée (observance) avec une technique adaptée au niveau de risque infectieux (pertinence). En effet, il ne suffit pas de réaliser une hygiène des mains au bon moment, encore faut-il que le produit utilisé soit adéquat. Ainsi, le lavage simple n‟est pas

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suffisant dans la plupart des situations évaluées. Pour chaque situation, la conformité a été évaluée avant soin, après soin puis globalement. La conformité avant et après soin peut être affirmée si l‟hygiène des mains est conforme avant soin et conforme après soin. La qualité technique du geste d‟hygiène des mains consiste à vérifier l‟application d‟un mode opératoire correct comme la technique d‟Ayliffe, avec une tenue à manches courtes, et certains pré-requis comme le rinçage avant d‟appliquer le savon, l‟absence de port de montre, de bijoux, de vernis à ongles, la disponibilité de produits appropriés aux types de lavages des mains (savon inadapté) et d‟eau utilisée (eau filtrée). L‟hygiène des mains concerne aussi une evaluation du port de gant selon les indications et le type de gants utilisés. 1.4.1 Type d’étude L‟audit d‟observance est réalisé par des études descriptives transversales répétées dans le temps, par observation directe, pour évaluer l‟observance, la pertinence et la qualité technique du lavage des mains dans un nombre limité de situations (1 à 8). 1.4.2 Echantillonnage La methode de sondage est aleatoire simple et la base de sondage est constituée par liste du personnel des services de chirurgie. La taille de l‟échantillon est calculée selon la formule :

N = ε2 x p x q / i2 ou N : nombre d‟observations nécessaires ; ε : écart réduit correspondant au risque α consenti, si α = 5 % alors ε = 1,96 ; p : observance théorique qui est de 9 % selon l‟audit du lavage des mains au CHU Bab El Oued effectué en juin 2002 ; q = 1 – p i : précision désirée qui est de 3,5 %

La taille minimale de l‟échantillon est de n = 257 mais pour faciliter l‟organisation de l‟enquête des quotas de personnes à enquêter par services ont été fixés soit :

40 observations par service (8 services) ce qui correspond à .320 observations

20 personnes à auditer par service (2 observations pour chaque personne).

Au total, 160 personnes des différentes catégories professionnelles sont auditées. Chaque personne est observée 2 fois, soit un total de 320 observations, réparties également entre les 8 services, avec une moyenne de 40 observations par service. Six mois après la formation, un deuxième audit est réalisé dans ces mêmes services, 151 personnes de différentes catégories professionnelles sont auditées. Chaque personne est observée encore 2 fois, soit un total de 301 observations, une personne ayant été auditée une seule fois. La répartition des observations selon la période de la journée est, dans la mesure du possible, comme suit, le matin 70 %, l‟après midi 20 %, la nuit 10 %.

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Les catégories professionnelles à auditer sont les médecins de tous grades, les paramédicaux de différents grades, les sages-femmes, les stagiaires paramédicaux, les agents de service et les femmes de ménage, durant la pratique des soins, gestes et actes réalisés dans les 8 situations proposées à l‟observation, que sont :

- Situation 1 : manipulation des déchets, excrétas et linges souillés, - Situation 2 : soins sur peau saine, examen clinique (auscultation, palpation),

prise de constantes (pouls, TA), manutention, réfection de lit, - Situation 3 : actes techniques potentiellement contaminants : injections (IM, SC,

IV), prélèvement sanguins et autres prélèvements, endoscopie, soins génitaux pour les actes (TV, accouchement, etc.), autres contacts avec muqueuse, pose ou manipulation de sonde (gastrique, rectale et urinaire), manipulation de bassins ou de poches à urines,

- Situation 4 : gestes invasifs : la pose de dispositif invasif comme le cathéter veineux périphérique (CVP), la sonde urinaire, la sonde naso- gastrique, l‟intubation, etc.) ; la ponction lombaire, d‟ascite ou articulaire, ou d‟autres situations analogues ;

- Situation 5 : manipulation d‟un dispositif invasif, manipulations sur voie d‟abord vasculaire, manipulation d‟un drain, aspiration bronchique (patient intubé ou trachéotomisé), soins sur sonde d‟intubation, de trachéotomie ;

- Situation 6 : réfection de pansement ; - Situation 7 : prise en charge d‟un patient nécessitant des précautions

complémentaires type «contact» ; - Situation 8 : intervention chirurgicale et tout acte invasif assimilé aux actes

chirurgicaux comme le cathétérisme central, l‟abord rachidien, le cathétérisme.

Les gestes invasifs sont représentés par les situations 3, 4, 5 et 8, le risque infectieux est moindre parce qu‟on tend à se protéger. La prévention de la transmission croisée des maladies est représentée par les situations 2, 6 et 7 ou le risque infectieux est important car on a moins tendance à se protéger. Le cadre référentiel utilisé est le manuel technique de référence "Hygiène des Mains" de l‟OMS et le guide méthodologique, ainsi que "l'Audit de l’hygiène des mains" de 2008 première partie « Observance / Pertinence», du Groupe d‟Evaluation des Pratiques en d‟Hygiène Hospitalière (GREPHH). L‟audit a concerne les 8 services de chirurgie du CHU de Bab El Oued avec leurs 4 unités (femme, homme, bloc opératoire et réanimation), et le service de gynécologie-obstétrique (hospitalisation, bloc opératoire et bloc d‟accouchement). Les services de chirurgie générale et d‟urologie étaient en travaux lors du deuxième audit d‟évaluation du lavage des mains. Une lettre a été adressée aux 8 chefs de services concernés sollicitant leur collaboration pour la réalisation de l‟enquête, qui a été obtenue. Le personnel de ces services est informé de la présence d‟un auditeur qui doit les observer dans le cadre d‟un audit sur la qualité des pratiques de soins.

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Ces observations se déroulent dans la semaine, en dehors du repos hebdomadaire, matin et après midi, en privilégiant les moments de la journée où les soins sont plus nombreux, par exemple le matin tôt pour les infirmières, ou au moment de la visite des patients pour les médecins. L‟ensemble des observations est réalisé par le même auditeur du SEMEP. Chaque soignant n‟est observé qu‟une seule fois lors de son activité, durant une heure de temps. Dans le cas où une observation est interrompue pour des raisons quelconques, l‟auditeur arrête l‟observation et note l‟heure de fin réelle même si la durée de cette observation est inférieure à une heure. Pour la methode de pratique de l‟HDM (comment ?) la technique préconisée est conforme aux références européennes (technique d‟Ayliffe et al) [25]. Il s'agit de six étapes à répéter chacune 5 fois avant de passer à l'étape suivante :

1 - paume contre paume, 2 - paume de la droite sur le dos de` la main gauche et paume de la main gauche sur le dos de la main droite, 3 - paume contre paume doigts entrelacés, 4 - dos des doigts contre la paume opposée avec des doigts emboités, 5 - friction circulaire du pouce droit enchâssé dans la paume gauche et vice versa, 6 - friction en rotation en mouvement de va-et-vient et les doigts joints de la main droite dans la paume gauche et vice versa.

Les produits compatibles avec le type de lavage de mains utilisés sont :

le savon sans aucune action antimicrobienne (savon doux) pour le lavage simple,

la solution antiseptique moussante pour le lavage hygiénique et le lavage chirurgical,

la SHA pour la friction hydro alcoolique. Une pré enquête est réalisée pour tester le questionnaire et vérifier si les variables peuvent être renseignées par les médecins enquêteurs. 1.4.3 Variables étudiées La fiche comporte un numéro d‟identification, la date de l‟audit et le nom de l‟auditeur. Dans sa partie haute, elle comporte les items utiles pour l‟identification du service, de l‟unité, du personnel audité (grade et sexe) et de la période de l‟observation codée 1 matin, 2 après midi et 3 nuit. La fiche comporte ensuite 2 parties à remplissage vertical, l‟une pour la première observation (n° 1), l‟autre pour l‟observation suivante (n° 2) d‟un même personnel. Pour chaque observation, deux opportunités sont distinguées : «avant» et «après» le geste, l‟acte ou le soin observé. Pour chaque observation (n° 1 ou 2), la catégorie de situation (1 à 8) est notée. Uniquement dans le cas de l‟observation n° 2, il convient de préciser si le geste effectué a été observé lors d‟un changement de patient et/ou d‟un changement de chambre. Pour chaque observation (n° 1 ou n° 2), les tableaux «avant» et «après» permettent de recueillir les données d‟observation relatives à l‟hygiène des mains, suivies de la conformité «observance de pertinence». Cette conformité est appréciée, pour chaque opportunité, sur l‟association de la réalisation de l‟hygiène des mains (observance) au choix adapté du type d‟hygiène des mains

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(pertinence). Elle est suivie de la partie relative à l‟évaluation de la qualité technique citée plus loin et de la partie relative à l‟évaluation du port de gants. A la fin du tableau «avant», une ligne est prévue pour la conformité globale «avant», (observance, pertinence et technique correcte) de la procédure appliquée à l‟opportunité observée avant. A la fin du tableau «après» une ligne est prévue pour la conformité globale «après» (observance, pertinence et technique correcte) de la procédure appliquée à l‟opportunité observée «après». A la fin des 2 tableaux «avant» et «après», - une ligne est prévue pour la « conformité observance pertinence» avant et après et une ligne est prévue pour la conformité globale avant et après, ce qui permet de juger de l‟encadrement d‟un geste, acte ou soin par deux gestes d‟hygiène des mains eux-mêmes conformes (annexe 5). Cet audit par observation directe est basé sur une liste limitée de 8 soins, gestes ou actes techniques. On vérifie si pour chaque opportunité d‟hygiène des mains, un geste d‟hygiène des mains est bien réalisé (observance) et la technique utilisée est adaptée à l‟opportunité (pertinence, tableau 3).

Tableau 3- Gestes d’hygiène des mains attendus selon la situation

Situation à observer Avant soins Après soins

Observance Pertinence Observance Pertinence

Hygiène des mains

indiquées

Type d‟hygiène attendu

Hygiène des mains

indiquées

Type d‟hygiène attendu

1 Manipulation des déchets, excréta et linges souillés

Non _ Oui FHA ou

LS

2 Soins sur peau saine … Oui FHA. H ou

LS

Oui FHA ou LS

3 Actes techniques potentiellement contaminant.

Oui FHA. H ou

LH Oui FHA ou

LS

4 Gestes invasifs : pose de dispositif invasif Oui FHA. H ou

LH Oui FHA ou

LS

5 Manipulation d‟un dispositif invasif : Oui FHA. H ou

LH Oui FHA ou

LS

6 Réfection du pansement. Oui FHA. H ou

LH Oui FHA ou

LS

7 Prise en charge d‟un patient nécessitant des précautions complémentaires type « contact »

Oui FHA. H ou

LS Oui FHA ou LH

8 Intervention chirurgicale et tout acte invasif assimilé Aux actes chirurgicaux

Oui FHA. CH ou

LCH Oui FHA ou

LS

FHA.H : Friction Hydro Alcoolique Hygiénique FHA.CH : Friction Hydro Alcoolique Chirurgicale LS : Lavage Simple LH : Lavage Hygiénique LCH : Lavage Chirurgical

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Une conformité est calculée en associant observance et pertinence (tableau 4).

Tableau 4- Critères de conformité pour les 8 situations

Situation Avant soins Après soins

Hygiène des mains réalisées

Type d‟hygiène

utilisé

Conformité avant

Hygiène des mains réalisées

Type d‟hygiène

utilisé

Conformité après

Conformité avant et après

1 Oui FHA.H 1 Oui Oui FHA.H

1 Oui oui

Non -

2 Oui FHA .H1

Oui Oui FHA.H1 Oui oui

3, 4, 5, 6

Oui

FHA .H ou LH

Oui

oui

FHA.H1

Oui

oui

Oui LS Non non

7 Oui FHA . H1

Oui Oui FHA.H ou LH

Oui oui

Oui LS Non non

8 Oui FHA .CH2

Oui Oui FHA.H1 Oui oui

FHA.H : Friction Hydro Alcoolique Hygiénique FHA.CH : Friction Hydro Alcoolique Chirurgicale LS : Lavage Simple LH : Lavage Hygiénique LCH : Lavage Chirurgical 1 : ou à défaut LS ou LH 2: ou à défaut LCH

1.4.4 Critères de qualité Les critères de qualité des procédures d‟hygiène des mains sont distingués selon les différents types de lavage des mains. Pour le lavage simple, il faut :

Mouiller les mains,

Etaler du savon doux : mains et poignets,

Temps de savonnage > 10 secondes,

Temps de rinçage > temps de lavage,

Sécher par tamponnement sans re contamination ultérieure avec essuie mains à usage unique,

Temps du lavage global est d‟une durée de 30 secondes (20 secondes rinçage et 10 secondes savonnage).

Pour le lavage antiseptique, il convient de :

Mouiller les mains,

Étaler du savon antiseptique : mains et poignets,

Temps de savonnage > 30 sec,

Temps de rinçage > temps de lavage,

Sécher par tamponnement sans re contamination ultérieure avec essuie mainsà usage unique ,

Temps du lavage global est de 60 secondes (30 secondes savonnage et 30 secondes rinçage).

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Pour le lavage chirurgical, selon les temps, il faut :

Temps 1 : Laver les mains et les avant bras avec solution antiseptique moussante,

Rincer

Temps 2 : brosser les ongles avec solution antiseptique moussante,

Rincer

Temps 3 : laver les mains et les avant-bras avec solution antiseptique moussante,

Rincer

Sécher par tamponnement avec serviette ou champs stériles,

La durée totale du lavage est de 5 minutes.

Pour l‟antisepsie chirurgicale des mains par friction hydro alcoolique, il convient :

De procéder d‟abord au lavage simple des mains, poignets et avant-bras avec rinçage soigneux et séchage minutieux

D‟appliquer de la solution hydro alcoolique (SHA) et friction des mains, poignets et avant-bras jusqu‟au séchage complet en insistant sur le pourtour des ongles et les espaces interdigitaux.

D‟appliquer une nouvelle fois jusqu'à séchage complet

La durée totale est de 5 minutes.

1.4.5 Collecte d’information et analyse Le contrôle des données est exhaustif et journalier à la réception des questionnaires par 2 médecins. Les fiches d‟enquête sont vérifiées une à une à la recherche d‟erreurs, d‟omissions ou défauts de cohérence entre les variables. Le codage et la saisie se font par les techniciens formés. L‟analyse de données de l‟audit est réalisée à l‟aide du logiciel Epi Info V6.04 dfr. Les outils statistiques utilisent, selon les variables considérées, le test de X2, le test t Fisher et le test de Kendall. Le plan d‟analyse des données considère : 1 la description des conditions de l‟audit et notamment :

- le nombre de services concernés par l‟audit, - le nombre de personnes auditées, - le nombre global d‟observations, la répartition par service, par unité, par période (matin, après midi, nuit), par catégorie de personnel et par situation.

2 l‟évaluation de l‟hygiène des mains selon 3 critères qui sont : - l‟observance de l‟hygiène des mains, - la proportion d‟utilisation des différents types d‟hygiène des mains, - la conformité observance/pertinence/ qualité technique/port de gants.

L‟observance de l’hygiène des mains est la mesure du pourcentage de réalisation de l‟hygiène des mains. Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d‟hygiène des mains réalisés, quand il y a indication, au nombre de gestes d‟hygiène des mains attendus. L‟observance globale « avant et après soins» est calculée en faisant le nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soins quand indiquée avant et après soins sur le nombre de situations où une hygiène des mains est indiquée avant et

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après soins (cas des situations 1 à 7). L‟observance «avant soins» est le nombre de situations où une HDM est réalisée avant soins quand indiquée avant sur le nombre de situations où une HDM qui est indiquée avant soins (cas des situations 2 à 7). L‟observance «après soins» est calculée comme suit : nombre de situations où une HDM est réalisée après soins quand indiquée après sur le nombre de situations où une HDM est indiquée après soins (cas des situations 1 à 7) La non observance de l‟hygiène des mains est la mesure du pourcentage de non réalisation de l‟hygiène des mains : ni avant (Av), ni après (Ap). C‟est le nombre de situations où une HDM n‟est réalisée ni Av ni Ap soins quand indiquée Av et Ap soins sur le nombre de situations où une HDM est indiquée avant et après soins. Ces différentes mesures de l‟observance sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. Proportion d’utilisation des différents types d’hygiène des mains La proportion d‟utilisation des différents types d‟hygiène des mains est la mesure du pourcentage des différents types d‟hygiène des mains réalisés. Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d‟hygiène des mains d‟un type donné (FHA, LS, LH ou LCH) au nombre de gestes d‟hygiène des mains réalisés avec des types d‟hygiène des mains recommandés (FHA, LS, LH ou LCH). Cette mesure est faite indépendamment de l‟indication, qu‟il y ait indication ou non pour une hygiène des mains. Les valeurs retrouvées sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. Conformité observance/pertinence Pour la conformité observance/pertinence (Obs/Per), il s‟agit de mesurer le taux de conformité du type d‟hygiène des mains en termes d‟observance et de pertinence. Il y a conformité Obs/Per si une procédure d‟hygiène des mains est réalisée avec un type d‟hygiène des mains adapté à l‟opportunité observée. Le taux de conformité Obs/Per «avant et après» est le pourcentage de situations où le soin est encadré par deux gestes d‟hygiène des mains dont la nature est adaptée aux soins observés qui est calculé en faisant le nombre de situations avec conformité Obs/Per «avant et après» sur le nombre de situations observées. L‟observance de port de gants concerne le port de gants quand il y a indication. La conformité du port de gants est le port de gants adaptés à la situation quand il y a indication. La conformité globale mesure le taux de conformité du type d‟hygiène des mains en termes d‟observance, de pertinence, de qualité technique et de port de gants ; c‟est-à-dire que la conformité globale nécessite la réalisation d‟une procédure d‟hygiène des mains adaptée à l‟opportunité observée, avec une technique correcte et port de gants adapté à la situation observée. Le taux de conformité globale «avant soin» est le nombre de situations où il y a conformité Obs/Per avant, une technique avant correcte et port de gants adapté à la situation observée, rapporté au nombre de situations observées. Le taux de conformité globale «après soin» est le nombre de situations où il y a conformité Obs/Per après, et technique après correcte, rapporté au nombre de situations observées. Le taux de conformité globale «avant et après soin» est le nombre de situations où il y a conformité Obs/Per «avant et après», et technique correcte avant et après rapporté au nombre de situations observées. Le port de gants adapté à la situation observée est

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rapporté au nombre de situations observée. Ces taux sont déclinés selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées L‟audit est réalisé par 4 médecins résidents en épidémiologie, formés préalablement avant la formation du 24/09/2010 au 24/10/2010. Les mêmes médecins résidents en épidémiologie interviennent après la formation, du 18/09/2011 au 17/10/2011. Parmi les contraintes de l‟audit, il convient de souligner : - La gêne que représente l‟observation d‟un membre du personnel de santé lors de son travail (aussi bien pour ce dernier que pour l‟auditeur), - Les difficultés à observer 2 gestes successifs réalisés par la même personne, avant et après la formation en hygiène des mains, - La longue durée de certains gestes comme les interventions chirurgicales, - La non réalisation du deuxième geste dans l‟immédiat ce qui oblige l‟auditeur à attendre le temps nécessaire avant d'auditer une autre personne, - La coïncidence du jour de passage des auditeurs dans les différents services avec le jour de travail de la même personne, qui fait revenir plusieurs fois. La consommation annuelle des produits d‟hygiène des mains a été exprimée par litres. La consommation de SHA a été exprimée à partir des quantités livrées par la pharmacie hospitalière aux services de chirurgie sans la certitude que la totalité des quantités livrées ait été utilisée au niveau de ces services. La consommation des SHA/services exprimée en ml/journées patient est calculée en rapportant la consommation de SHA (en litres) aux journées-patients multiplié par 1000 [266], soit :

- Consommation(en litres) : (a1) - Nombre journées d‟hospitalisation : (b1) - Consommation (en litres) pour 1000 journées patients c1= (a1 x1000) / b1

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1.5 Enquête sur les connaissances du personnel soignant sur l’hygiène des mains (EC) 1.5.1 Type d’étude L‟enquête sur les connaissances du personnel soignant sur l‟hygiène des mains (EC) se compose de 2 enquêtes transversales descriptives, la première avant et la seconde après la formation ayant pour thème le lavage des mains. 1.5.2 Echantillon Elles portent sur un échantillon du personnel soignant, médical et paramédical de différents grades, exerçant de jour ou de nuit et travaillant dans les 8 services de chirurgie du CHU de Bab-El-Oued. La taille de l‟échantillon pour l‟étude après formation est calculée selon la formule suivante : N = ε2 x p x q / i2 où

- N : nombre d‟observations nécessaires - ε : écart réduit correspondant au risque α consenti (α = 5 % et ε = 1,96) - p : observance théorique (p = 6,5 % audit sur le lavage des mains au CHU Bab El

Oued effectuée en juin 2010) - q = 1 – p - i : précision désirée (5 %),

ce qui donne une taille minimale de l‟échantillon de N = 94 On prend 1/4 de l‟ensemble du personnel soignant, médical et paramédical, au niveau des services concernés soit un effectif de 136 personnes, réparties à parts égales entre les 8 services de chirurgie (17 personnes). Chaque enquêteur doit enquêter le même nombre de personnes pour faciliter l‟organisation de l‟enquête et le nombre d‟opportunité de lavage des mains à observer est de 2 pour chaque personne observée. Les 17 personnes sont réparties selon une fraction de sondage, sur la base de la catégorie professionnelle sur la base de la proportionnalité, comme suit :

64 % soit 10 paramédicaux,

34 % soit 7 médecins. Dans chaque catégorie (médecins, paramédicaux, stagiaires), l‟effectif enquêté est retenu sur la base d‟un tirage au sort des noms. Les listes du personnel exerçant à l‟hôpital de l‟année 2010, est utilisée comme base de sondage pour cette étude. Sont inclus dans cette enquête, tous les personnels médicaux et paramédicaux des différentes unités des services de chirurgies. En sont exclus :

- les médecins et les paramédicaux des services concernés par l‟étude, en congé ou mis en disponibilité durant la période de l‟enquête, - les agents de services Hospitalières et les femmes de ménage, - le personnel administratif (secrétariat).

41

1.5.3 Variables recueillies et analyse

Le questionnaire, inspiré de celui de l‟OMS [266], comprend 10 questions. Il est auto administré et anonyme rempli devant l‟enquêteur qui le contrôle. On ne note aucune absence et aucun refus de participation n‟a été noté. Après la collecte des informations relatives aux aspects socio démographiques de la population étudiée comme l‟âge, le sexe, l‟ancienneté dans le service, la catégorie professionnelle, l‟enquête cherche à tester les connaissances sur :

- la formation en hygiène des mains dispensées, - le mode principal de transmission croisée des germes entre patients dans un établissement de soins, - la fréquence des infections manu portées parmi les infections nosocomiales, - la source microbienne responsable d‟infections associées aux soins, - les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes au patient : avant contact avec le patient, immédiatement avant un geste aseptique. - les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes au soignant : après un contact avec le patient, immédiatement après un risque

d'exposition à un liquide biologique, après une exposition à l'environnement immédiat du patient,

- la rapidité, l‟innocuité, l‟efficacité et le pré requis de la friction hydro-alcoolique comparativement au lavage des mains, - la durée minimale nécessaire de la friction hydro-alcoolique pour éliminer des germes

présents sur les mains, - les facteurs favorisant la colonisation microbienne des mains comme le port de bijou,

les lésions cutanées, les ongles artificiels, l‟utilisation de crème protectrice. Un questionnaire détaillé à été administré (annexe 6). L‟enquête des connaissances chez le personnel est réalisée juste avant le début de la formation à l‟hygiène des mains au niveau des salles de réunion des services de chirurgie. Le questionnaire d‟évaluation est distribué à l‟ensemble du personnel soignant, en expliquant que la participation est volontaire. L‟enquête des connaissances chez le personnel après la formation est réalisée par 2 résidents sous la supervision d‟un médecin épidémiologiste. Elle s‟est déroulée, au sein de tous les services sur une durée d‟un mois, du 15 juin au 15 juillet 2011, soit 3 mois après la formation en hygiène des mains. Le contrôle des données est fait à la réception des questionnaires. Les fiches d‟enquête sont vérifiées une à une à la recherche d‟erreurs, d‟omissions ou défauts de cohérence entre les variables. Certaines erreurs ou omissions sont corrigés immédiatement devant les personnels qui ont documenté les questionnaires. Le contrôle de la lisibilité de l‟écriture des questionnaires, sans surcharge pour réduire les erreurs de codage et de saisie est réalisé. Après les corrections, la complétude pour certaines variables avoisine 93 %. Le codage et la saisie se font par les techniciens formés et le contrôle de la saisie par le programme informatique (check). Les données sont épurées après la saisie par le médecin épidémiologiste en post analyse. Le contrôle, la saisie et l'analyse des données sont réalisés avec l‟aide du logiciel Epi Info V6.04dfr. Les tests statistiques utilisés sont le test de X² en cas de grands échantillons, le Chi deux corrigé de Yates (X²c) et le test exact de Fisher pour les petits échantillons (n < 30).

42

Au cours des deux périodes d‟enquête, on note un biais dû à l‟indisponibilité, pour diverses raisons, du personnel soignant (garde, charge de travail, période de congé). 1.6 Le programme d’hygiène des mains (PHM) Le programme d‟hygiène des mains (PHM) comprend essentiellement la formation à l‟hygiène des mains des personnels soignants. Sont concernés par la formation tous les personnels des services de chirurgie quelque soit leurs grades, médecins, paramédicaux (figure 1). Sont exclus de la formation, tous les personnels des services de chirurgie quelque soit leurs grades, en congé ou en disponibilité durant la période de l‟enquête.

Le contenu de la formation sur l‟hygiène des mains porte sur les facteurs de non-observance du lavage des mains au niveau de l‟établissement. Les messages concernent le moment, la manière et l‟objectif du lavage des mains (pourquoi, quand, comment). Figurent parmi les points forts la protection contre les bactéries multi résistantes aux antibiotiques et l‟intérêt des solutions hydro alcooliques qui permettent une meilleure observance. Les messages pédagogiques clés se sont concentrés sur :

1. la promotion de la friction des mains comme référence pour l'hygiène des mains et sur le concept "les cinq moments pour l‟hygiène des mains"

2. la mauvaise perception des risques infectieux en milieu de soins, 3. la mauvaise perception du rôle des mains dans la transmission de

microorganismes en milieu de soins et plus précisément de la place de l‟hygiène des mains dans la prévention de l‟infection hospitalière,

4. les indications et techniques d‟hygiène des mains, 5. les facteurs de non observance de l‟hygiène des mains, 6. les cinq techniques de l‟hygiène des mains 7. l‟hygiène des mains en cas d‟isolement et 8. l‟utilisation des gants.

43

Des vidéos pour la formation, extraites du site «Hygiène des mains.fr» (site OMS et CCLIN français), sont utilisées à ces fins. Des démonstrations pratiques axées sur la gestuelle du lavage des mains complètent la formation théorique. Pour vérifier la qualité de la friction, on utilise un caisson pédagogique après application d‟un gel hydro alcoolique fluorescent. Cette formation a lieu sur site pour chaque service, lors du colloque du service, d‟une durée d‟une heure pour le personnel médical et d‟une heure pour le personnel paramédical. En outre, les gestionnaires de l‟établissement ont été sensibilisée à propos de la dotation de tous les services en équipements et en produits d‟HDM. Des dépliants de l‟OMS sur l‟hygiène des mains (annexe 1) sont reproduits et distribués (pourquoi quand et comment se laver les mains) lors des séances de formation. Des affiches détaillant le protocole de l‟hygiène des mains sont collées au niveau des postes de lavage des mains juste après la formation par les surveillants médicaux. Seulement 3 % des personnels concernés se sont absentés lors des séances ou sont sortis avant la fin de la séance de formation invoquant divers motifs. Parmi les raisons d‟absence des personnels soignant à la formation, on retrouve comme motif la garde, la charge de travail, les congés, mais il s‟agit enfait d‟une insuffisance de motivation pour la fonction hygiène des mains.

44

Résultats 2.1 Evolution des infrastructures et des équipements hospitaliers avant et après un programme d’hygiène des mains 2.1.1 Evolution du nombre de chambres et de lits entre les deux périodes L‟effectif global des chambres pour l‟ensemble des services de chirurgie est 112 avant le PHM "période 1" et il est de 86 après le PHM "période 2". Le nombre de lits pour l‟ensemble des services de chirurgie est de 278 pour la période 1 et 215 lits pour la période 2. 2.1.2 Evolution du nombre de postes de lavage des mains Le nombre de poste de lavage des mains (PLM) est 130 postes pour la période 1 et 121 postes pour la période 2 (tableau 5).

Tableau 5- Evolution des postes de lavage des mains (PLM) dans les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Services Période 1 Période 2

Nombre % Nombre %

Chirurgie générale 19 14,6 6 4,9

Chirurgie thoracique 8 6,1 5 4,1

Gynécologie Obstétrique 12 9,2 12 9,9

Neurochirurgie 23 17,6 24 19,8

Orthopédie 28 21,5 28 23,1

Ophtalmologie 18 13,8 18 14,8

ORL 13 10 13 10,7

Urologie 9 6,9 6 4,9

Total 130 100 121 100

2.1.3 Evolution du ratio postes de lavage des mains / lits d’hospitalisation Le ratio PLM / nombre de lits est de 0,47 durant la période 1 et 0,57 durant la période 2 (p = 0,02 tableau 6). Les ratios pour les services de chirurgie générale et thoracique, respectivement de 0,44 et 0,75 durant la période 1 et 0,25 et 0,40 durant la période 2 (p <0,001). Pour le service d‟urologie, ce ratio est de 0,25 durant la période 1 et 0,50 durant la période 2 (p < 0,001). Pour le service d‟orthopédie ce ratio est de 0,96 durant la période 1 et 0,96 durant la période 2 sans différence significative. Pour le service de neurochirurgie ce ratio est de 0,82 durant la période 1 et 0,82 durant la période 2 sans différence significative. Au niveau des services d‟ophtalmologie ce ratio est de 0,48 durant la période 1 et 0,48 durant la période 2 sans différence significative. Au niveau de l‟ORL ce ratio est de 0,24 durant la période 1 et 0,24 durant la période 2 sans différence significative.

45

Pour le service de gynécologie obstétrique ce ratio est de 0,15 durant période 1 et 0,15 durant la période 2 sans différence significative. 2.1.4 Evolution du taux de chambres d’hospitalisation équipées de postes de lavage

des mains Durant la période 1, plus de la moitié des chambres de patients sont équipées de PLM (54,5 %). Ce taux est de 86,5 % durant la période 2 (p <0,001). Durant la période 1 au niveau du service d‟urologie les chambres des patients sont équipées de PLM. Ce taux est de 75 % durant la période 2 (p <0,001). Durant la période 1 au niveau du service de chirurgie générale, le taux de chambres équipées de postes de lavage des mains est de 68,7 % et 100% durant la période 2 (p<0,001,tableau 6). Durant la période 1 au niveau du service de chirurgie thoracique, le taux de chambres équipées de postes de lavage des mains est de 100% et 100% durant la période 2 sans différence significative. Le taux de chambres équipées du service de l‟orthopédie, l‟ophtalmologie sont respectivement de 100% durant la période 1 et 100% durant la période 2 sans différence significative. Le taux de chambres équipées du service de neurochirurgie est de 94,1% durant la période 1 et 94,1% durant la période 2 sans différence significative. Le taux de chambres équipées du service d‟ORL est de 16,7% durant période 1 et 16,7% durant la période 2 sans différence significative. Le service de gynécologie obstétrique est le seul service dont les chambres ne disposent pas de PLM durant les deux périodes sans différence significative.

46

Tableau 6- Evolution des Indicateurs de disponibilité de postes de lavage des mains au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

2.1.5 Evolution de la disponibilité des équipements et des produits pour l’hygiène des mains Le taux de PLM non fonctionnels est de 6,1 % pour la période 1 et 7,5 % pour la période 2, sans différence statistiquement significative. Le taux de lavabos conformes est de 81,1 % pour la période 1 et 80,7 % pour la période 2 , sans différence significative( figure 2). Le taux de robinetterie à commande non manuelle (genou) est 10,6 % pour la période 1 et 11,1 % pour la période 2, sans différence significative. Le taux de robinets équipés de filtres au niveau des blocs est de 9,8 % durant la période 1 et 10 % durant la période 2, sans différence significative. Le taux de distributeurs de savon est de 18,4 % durant la période 1 et 20,6 % à la deuxième période, sans différance significative. De même, la proportion de distributeurs contenant du savon doux liquide est de 33,3 % lors de la période 1 et 40 % lors de la période 2, sans différence significative. Le nombre de distributeurs de savon doux identifiés est nul période 1 et egale à 3 distributeurs période 2 , sans différence significative. La présence de savon en pain au niveau des PLM est de 29,5 % durant la période 1 et 15,5 % lors de la période 2. statistiquement significative (p = 0,01). Les distributeurs remplis de solutions hydro alcooliques (SHA), présents dans 26,6 % des PLM lors de la période 1 et 46,8 % lors de la "période 2" (p = 0,001). Les distributeurs de SHA sont remplis dans 13,3 % par un autre produit durant la période 1 et 9,3 % durant la période 2, sans que cette différence soit significative. Les distributeurs de SHA sont vides dans 60 % des cas durant la période 1 et 32,2 % durant la période 2 (p = 0,02).

Services Ratio postes de lavage des mains / lits d‟hospitalisation

Taux de chambres équipées de postes de lavage des mains (%)

Période 1 Période 2 P Période 1 Période 2 p

Chirurgie générale 0,44 0,25 < 0,001 68,7 100 < 0,001

Chirurgie thoracique 0,75 0,40 < 0,001 100 100 DNS

Gynécologie obstétrique 0,15 0,15 DNS 0 0 DNS

Neurochirurgie 0,79 0,82 DNS 94,1 94,1 DNS

Ophtalmologie 0,48 0,48 DNS 100 100 DNS

Orthopédie 0,96 0,96 DNS 100 100 DNS

ORL 0,24 0,24 DNS 16,7 16,7 DNS

Urologie 0,25 0,5 < 0,001 0* 75 < 0,001

Ensemble 0,47 0,57 = 0,02 54,5 86,5 < 0,001

47

Les PLM sont équipés de brosses dans 4,6 % des cas pendant la période 1et 10 % des cas après la période 2, sans différence significative. La proportion de postes équipés de distributeurs d‟essuie mains est de 20,7 % durant la période 1 et 21,4 % durant la période 2, sans différence significative. La proportion d‟essuie-mains conformes, qui est de 57,6 % période 1 et 74 % période 2, sans que cette différence ne soit statistiquement significative. Les poubelles retrouvées à coté des postes de lavage des mains est de 43,1% pour la période 1 et 49,5 % pour la période 2 sans différence significative. Les poubelles conformes sont présentes dans 40 % des postes de lavage des mains durant la période 1 et 44,3 % durant la période 2 sans différence significative. Le protocole est affiché au niveau des postes de lavage des mains dans seulement 3,8% des cas durant la période 1 et seulement 2,9 % durant la période 2, sans différence significative (figure 2).

49

2.2 Evolution des connaissances des personnels avant /après formation en hygiène des mains

Pour la période 1, 128 questionnaires sont distribués et documentés par les différentes catégories professionnelles. Soixante huit médecins et soixante infirmiers. Pour la période 2 ,136 questionnaires sont distribués et documentés par le personnel soignant (79 médecins et 57 infirmiers). 2.2.1 Caractéristiques de la population étudiée Pour la période 1 l‟échantillon d‟étude est constitué de 55 % de femmes et pour la la période 2 il est de 52,9% sans différence significative. La fréquence de la participation des hommes pour la période 1 est de 45 % et elle est egale à 47,1 % pour la période 2 (figure 3).

DNS

L‟âge moyen des participants pour la période 1 est de 39 ans avec intervalle de confiance = [29ans -49 ans] et 35ans avec intervalle de confiance [26-44ans] pour la période 2. La durée moyenne de l‟ancienneté professionnelle du personnel pour la période 1 est de 12ans avec intervalle de confiance = [2-22ans], pour la période 2 il est de 8,4ans avec intervalle de confiance = [1,6-15,2] (sans différence significative). La fréquence des participants médecins pour la période 1 est de 53,1 %et pour la période 2 est egale à 58,1 %. La fréquence des participants paramédicaux pour la période 1 est de 46,9 % et 41,9 % pour la période 2 (sans différence significative, tableau 7).

Tableau 7- Répartition du personnel soignant selon la catégorie professionnelle avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Profession

Période 1 Période 2

Effectifs % Effectifs %

Médecin 68 53,1 79 58,1

Paramédical 60 46,9 57 41,9

Total 128 100 136 100

DNS

50

2.2.2 Evaluation des connaissances du personnel soignant La proportion du personnel soignant ayant suivi une formation en hygiène des mains est de 13 % pour la période 1 et 63,1 % pour la période 2 (p < 0,001). Usage d’un produit hydroalcoolique La proportion du personnel soignant qui déclare utiliser habituellement un produit hydroalcoolique pour l‟hygiène des mains est de 53,1 % pour la période 1 et 50 % pour la période 2 (différence non significative). Mode de transmission des germes La réponse juste à la question sur le mode principal de transmission des germes dans un hôpital (mains du personnel soignant en l‟absence d‟hygiène des mains) est de 70,3 % pour la période 1 et 94,9 % pour la période 2 (p < 0,001, figure 4).

La bonne réponse a un astérisque.

Source microbienne responsable d’infections associées aux soins La fréquence de la réponse juste sur la source microbienne responsable d'infection associée aux soins (IAS) est de 46,1 % pour la période 1 et 46,1 % pour la période 2 (tableau 8) sans différence significative.

51

Tableau 8- Répartition du personnel soignant selon la connaissance de la source microbienne responsable d’infections associées aux soins avant et après la formation au niveau des

services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Source microbienne responsable d‟infections associées aux soins

Période1 Période 2 Signification

(p) Effectif observé

% Effectif observé

%

Air 9 7 12 8,8 DNS

Eau 10 7,8 8 5,8 DNS

Patient* 59 46,1 61 46,1 DNS

Surfaces 50 39 55 40,6 DNS

Total 128 100 136 100 --


Fréquence des infections manuportées parmi les infections nosocomiales La fréquence des infections manuportées parmi les infections nosocomiales pour la période 1 est de 35,1 % et 31,6 % pour la période 2 sans différence statistiquement significative (tableau 9). Tableau 9- Répartition du personnel soignant selon la connaissance de la fréquence des infections manu portées parmi les infections nosocomiales avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011).

Fréquence des infections manu portées parmi les infections nosocomiales en %

Période 1 Période 2 p Effectif

Observé % Effectif

Observé %

10 à 20 18 14,1 30 22,1 DNS

40 à 50 64 50 63 46,3 < 0,001

60 à 80* 46 35,1 43 31,6 DNS

Ensemble 128 100 136 100


Indications de l’hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes au patient Les bonnes pratiques d‟HDM pour protégé le patient de l‟infection (La pratique de l‟hygiène des mains avant le contact avec le patient et immédiatement avant un geste aseptique) est connue par le personnel soignant dans respectivement 81,3 % et 72,7 % avant la formation et 93,4 % et 86 % après la formation p<0,001(figure 5).

52

NB : les bonnes réponses figurent entre parenthèses.

Indications de l’hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes au soignant L‟hygiène des mains est pratiquée pour protégé le personnel (après le contact avec le patient, immédiatement après un geste aseptique et après exposition à l'environnement immédiat du patient) est connue par le personnel soignant dans respectivement 70,3 %, 58,6 % et 60,9 % pour la période 1. Ces proportions sont respectivement à 88,2 %, 84,6 % et 80,9% pour la période 2 (tableau 10).

53

Tableau 10- Répartition du personnel soignant selon la connaissance des actions d’hygiène des mains et la prévention de la transmission de germes au soignant avant et après la formation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011).

Indications d‟hygiène des mains pour prévenir la transmission de germes au patient

Période 1 Période 2

P Effectif

observé

% Effectif

observé

%

a) Avant contact avec le patient (non) 38 29,6 16 11,8 < 0,001

b) Après contact avec le patient (oui) 90 70,3 120 88,2 < 0,001

c) Immédiatement après le risque d‟exposition à un liquide biologique (oui)

75 58,6 115 84,6 < 0,001

d) Immédiatement avant un geste aseptique (non)

76 59,4 22 16,2 < 0,001

e) Après exposition à l‟environnement immédiat du patient (lit…) (oui)

78 60,9 110 80,9 < 0,001

NB : les bonnes réponses sont entre parenthèses.

Efficacité de la friction hydroalcoolique La rapidité et l‟efficacité de la friction hydroalcoolique par rapport au lavage des mains au savon et à l‟eau. La proportion de personnels soignants connaissant cette méthode est de 59,4 % pour la période 1 et 81,6 % pour la période 2 (tableau 11). Plus du quart (29,7 %) des personnels soignants connaissent l‟efficacité des SHA contre les germes par rapport au lavage des mains pour la période 1, cette proportion est 54,4 % pour la période 2. La proportion du personnel soignant qui connait les effets de la friction hydroalcoolique (provoquant moins de sécheresse cutanée) par rapport au lavage des mains est de 43 % pour la période 1 et 25 % pour la période 2. La connaissance du personnel soignant à propos de l‟inefficacité de l‟association du lavage des mains à une friction hydroalcoolique. Le taux est de 22,7 % pour la période 1 et 12,5 % pour la période 2.

54

Tableau 11- Répartition du personnel soignant selon leur connaissance sur l’efficacité de la friction hydroalcoolique par rapport au lavage des mains avant et après la formation au niveau

des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Connaissance sur l‟efficacité de la friction hydro alcoolique par rapport au lavage des mains

Période 1 Période 2 p

Effectif observé

% Effectif observé

%

a) friction hydro alcoolique rapide que le lavage au savon et à l‟eau (oui)

76 59,4 111 81,6 < 0,001

b) friction hydro alcoolique provoque une grande sécheresse cutanée que le lavage des mains (non)

55 43 34 25 < 0,001

c) friction hydro alcoolique efficace contre les germes que le lavage des mains (oui)

38 29,7 74 54,4 < 0,001

d) Procéder lavage des mains puis à la friction hydro alcoolique (non) 29 22,7 17 12,5 0,02

NB : les bonnes réponses figurent entre parenthèses.

Connaissance de la durée minimale de la friction hydroalcoolique Le taux de réponse sur la connaissance de la durée minimale de la friction hydro alcoolique est de 41,4 % pour la période 1 et 5,9 % pour la période 2 (tableau 12).

Tableau 12- Répartition du personnel soignant selon la connaissance de la durée minimale de la friction hydroalcoolique au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Quelle est la durée minimale de la friction hydro alcoolique pour éliminer les germes sur les mains ?


Effectif observé

% Effectif observé

%

01 minute 36 28,1 74 54,4 < 0,01

10 secondes 21 16,4 8 5,9 = 0,01

20 secondes* 53 41,4 8 5,9 < 0,001

3 secondes 18 14,1 46 33,8 < 0,001

Connaissance du personnel soignant sur les pré-requis de l’hygiène des mains Le taux de réponse à la question sur le port de bijoux est de 82 % pour la période 1 et 93,4 % pour la période 2 (figure 6). Le taux de réponse à la question de savoir si les solutions hydroalcooliques (SHA) ne provoquent pas des lésions cutanées est de 78,9 % pour la période 1 et 81,6 % pour la période 2. Le taux de réponse à la question sur l‟utilisation de crème protectrice après usage des solutions hydroalcooliques est de 64,8 % pour la période 1 et 42,6 % pour la période 2. Le taux de réponse à la question sur port d‟ongles artificiels est de 86,7 % pour la période 1 et de 81,6 % pour la période 2.

55

2.3 Evolution de l’observance du lavage des mains avant et après le programme

d’action d’hygiène des mains 2.3.1 Observance de l’hygiène des mains L‟observance globale à l‟hygiène des mains (HDM) avant et après soins est de 6,5 % pour la période 1 et 22,2 % pour la période 2 (p < 0,001). L‟observance de l‟hygiène des mains, avant les soins, est de 16,8 % pour la période 1 et 33,3% pour la période 2 (p < 0,001). L‟observance de l‟hygiène des mains après les soins est de 10,6 % pour la période 1 et 35,4 % pour la période 2(p<0,001). La non observance de l‟hygiène des mains, avant ou après la pratique des soins est de 78,3 % pour la période 1 et 53 ,1% pour la période 2 (p<0,001)(figure 7).

56

2.3.2 Observance à l’hygiène des mains selon le moment de la journée Au cours de la matinée, le taux de lavage des mains par le personnel soignant avant et après les soins est de 8,3 % pour la période 1 et 18,1 % pour la période 2, avec une différence statistiquement significative. Au cours de l‟après-midi, ce taux est de 3,2 % pour la période 1 et 34,8 % pour la période 2, avec une différence significative (tableau 13).

Tableau 13- Taux d’observance à l’hygiène des mains selon Le moment de l’observation au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

2.3.3 Observance à l’hygiène des mains selon le lieu Le taux d‟observance de l‟hygiène des mains avant et après soins au niveau des blocs est de 16,5 % pour la période 1 et 18,1 % pour la période 2, avec une différence statistiquement significative (figure 8). Le taux d‟observance de l‟hygiène des mains avant et après soins au niveau de la réanimation est de 3 % pour la période 1 et 15,8 % pour la période 2, avec une différence statistiquement significative. Le taux d‟observance de l‟hygiène des mains avant et après soins au niveau des services est nul pour la période 1 et 12,1 % pour la période 2, avec une différence statistiquement significative.

Moment de la journée

Observance avant/après soins Période 1


p Effectif

observé Total

théorique % Effectif

observé Total

théorique %

Matin 17 230 8,3 37 204 18,1 < 0,001

Après- midi 2 61 3,2 23 66 34,8 < 0,001

Total 19 291 6,5 60 270 22,2 < 0,001

57

2.3.4 Observance à l’hygiène des mains selon le service Les taux d‟observance à l‟hygiène des mains des services de gynécologie obstétrique, de chirurgie thoracique et de chirurgie générale. Ils étaient respectivement de 16,6 %, 0 % et 2,5 % pour la période 1 et sont de 97,9 %, 24,3 % et 22,5 % pour la période 2. Les taux d‟observance à l‟hygiène des mains des services de neurochirurgie et d‟orthopédie. Ils étaient respectivement de 17,6 % et 2,8 % pour la période 1 et sont de 11,1 % et 10,5 % pour la période 2. Les services d‟ophtalmologie, d‟ORL et d‟urologie ont des taux respectivement de 7,8 %, 0 %, 5,4 % pour la période 1 et 0%, 2,9% ,4% pour la période 2 (tableau14).

58

Tableau 14- Taux d’observance de l’hygiène des mains selon les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Services

Observance avant/après soins période 1


p

Effectif Observé

Total théorique

% Effectif observé

Total théorique

%

Chirurgie générale 1 39 2,5 7 31 22,5 0,02

Chirurgie thoracique 0 37 0 9 37 24,3 < 0,001

Gynécologie 6 36 16,6 34 35 97,1 < 0,001

Neurochirurgie 6 34 17,6 4 36 11,1 DNS

Ophtalmologie 3 38 7,8 0 34 0 DNS

Orthopédie 1 35 2,8 4 38 10,5 DNS

ORL 0 35 0 1 34 2,9 DNS

Urologie 2 37 5,4 1 25 4 DNS

Total 19 291 6,5 60 270 22,2 < 0,001

2.3.5 Observance à l’hygiène des mains selon la catégorie professionnelle Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains il est de 10,5 % pour le personnel médical et 2,1 % pour le personnel paramédical pour la période 1 et 27,6 % pour le personnel médical et 17,1 % pour le personnel paramédical pour la période 2 (tableau 15). Tableau 15- Taux d’observance à l’hygiène des mains du lavage des mains chez les différentes catégories professionnelles au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

2.3.6 Observance à l’hygiène des mains selon la situation observée Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains lors de l‟intervention chirurgicale est de 34,2 % pour la période 1 et 62,5 % pour la période 2. Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains pour les gestes invasifs est de 7,6 % pour la période 1 et 38 % pour la période 2. Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains pour les patients nécessitant des précautions complémentaires type «contact» est nul pour la période 1 et 22,2 % pour la période 2.

Catégorie professionnelle



p

Effectif observé

Total théorique

% Effectif Obser

vé

Total théorique

%

Médical 16 152 10,5 36 130 27,6 < 0,001

Paramédical 3 139 2,1 24 140 17,1 < 0,001

Total 19 291 6,5 60 270 22,2 < 0,001

59

Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains lors de la réfection de pansement est nul pour la période 1 et 26 % pour la période 2. Lors de soins sur peau saine où le taux d‟observance est de 2,9 % pour la période 1 et 16,2 % pour la période 2 (tableau16). Tableau 16- Taux d’observance à l’hygiène des mains selon les situations observées au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Situations observées



p Effectif

observé Total

théorique %

Effectif observé

Total théorique

%

Soins sur peau saine 2 69 2,89 14 86 16,2 < 0,001

Actes techniques potentiellement contaminant

1 85 1,17 14 87 16 < 0,001

Gestes invasifs 2 26 7,6 8 21 38 0,02

Manipulation dispositif médical 1 51 1,9 1 13 7,6 DNS

Réfection pansement 0 17 0 6 23 26 <0,01

Prise en charge d‟un patient nécessitant des précautions complémentaires type contact

0 5 0 2 9 22,2 < 0,001

Intervention chirurgicale 13 38 34,2 15 24 62,5 0,02

Total 19 291 6,5 60 270 22,2

2.3.7 Observance globale à l’hygiène des mains selon les gestes invasifs ou préventifs

Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains avant et après les soins pour les gestes invasifs est de 8,5 % pour la période 1 et de 62,7% pour la période 2. Le taux d‟observance à l‟hygiène des mains avant et après les soins pour la prévention de transmission croisée des maladies est de 2,1% pour la période 1 et 21,7% pour la période 2 (tableau 17). Tableau 17- Taux d’observance à l’hygiène des mains selon les situations observées regroupées au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Situation observée



p Effectif

observé Total

théorique % Effectif

observé Total

théorique %

Prévention transmission croisée des maladies

2 91 2,1 22 125 21,7

< 0,001

Geste invasif 17 200 8,5 38 145 62,7 < 0,001

Total 19 291

6,5 60 270 24,6

60

2.3.8 Observance et port de gants L‟observance du port de gant est de 41,9 % pour la période 1 et 53,5 % pour la période 2 (p < 0,001). L‟observance de l‟hygiène des mains avant le port de gant est de 31,3 % pour la période 1 et 44 % après celle-ci (p < 0,001). L‟hygiène des mains après le geste, c'est-à-dire après le retrait des gants, est de 17,2 % pour la période 1 et de 32,3 % après (p < 0,001). Le changement de gants pour la période 1, y compris pour les soins chez le même patient, est de 22,4 % pour la période 1 et 61,4% pour la période 2 (tableau 18). Tableau 18- Répartition des observations selon le port de gants au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Situations observées Observance avant/après soins

Période 1 Observance avant/après soins

Période2

p Effectif

observé % Effectif

observé %

Port de gant 134 41,9 161 53,5 < 0,001

Hygiène des mains avant port gant

42 31,3 71 44 < 0,001

Hygiène des mains après geste

23 17,2 52 32,3 < 0,001

Changement gants

30 22,4 99 61,4 < 0,001

2.3.9 Observance selon le type de gants L‟utilisation des gants propres est de 7,5 % pour la période 1 et 46,9 % pour la période 2. Pour l‟utilisation des gants stériles, elle est 8,2 % pour la période 1 et 41,9 % pour la période 2. L‟usage de gants propres contaminés est de 68,7 % pour la période 1 et 9,8 % pour la période 2. L‟utilisation des gants stériles contaminés est de 15,7 % pour la période 1 et de 1,2 % pour la période 2 (tableau 19).

Tableau 19- Répartition des observations selon le type de gants au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Type de gants Période 1 Période 2

p Effectif

observé % Effectif

observé %

Propre 10 7,5 76 46,9 < 0,001

Stérile 11 8,2 68 41,9 < 0,001

Propre Contaminé 92 68,7 16 9,8 < 0,001

Stérile Contaminé 21 15,7 2 1,2 < 0,001

Total 134 100 162 100

2.3.10 Types d’hygiène des mains Les proportions du personnel soignant qui pratiquent le lavage simple et le lavage antiseptique des mains sont respectivement de 28,5 % et 20,7 % pour la période 1 et 48,4 % et 32,7 % pour la période 2. La proportion de lavage chirurgical des mains est de 36,2 % pour la période 1 et 8,5 % pour la période 2 (figure 9). La proportion de personnes

61

utilisant la friction hydroalcoolique est de 14,2 % pour la période 1 et 10,5 % pour la période 2 sans différence significative.

2.3.11 Types d’hygiène des mains et catégorie professionnelle La proportion des médecins qui pratiquent le lavage simple et le lavage antiseptique des mains est respectivement de 28,2 % et 71,7 % pour la période 1. Cette proportion est de 27,5 % et 72,5 % pour la période 2. Chez les paramédicaux, la proportion de ceux qui pratiquent le lavage simple et le lavage antiseptique est respectivement de 30,7 % et 69,2 % pour la période 1. pour la période 2, cette proportion est de 55,4 % et 44,5 % pour la période 2, sans différence significative (tableau 20). Tableau 20- Proportion des différents types de lavage des mains selon la catégorie professionnelle au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Type d‟hygiène des mains


Médecins Paramédicaux Médecins Paramédicaux Médecins

Paramé dicaux

Effectif Observé

% Effectif observé

% Effectif observé

% Effectif observé

%

Lavage simple 22 28,2 4 30,7 11 27,5 66 55,4 DNS DNS

Lavage antiseptique

56 71,7 9 69,2 29 72,5 53 44,5 DNS DNS

Total 78 100 13 100 40 100 119 100

62

2.3.12 Types d’hygiène des mains selon la situation observée Lors des gestes invasifs, la proportion des personnes qui pratiquent le lavage simple et le lavage antiseptique est respectivement de 80,7 % et 92,3 % pour la période 1. Elle est respectivement de 56 % et 58,5 % pour la période 2. La proportion des personnes qui pratiquent le lavage simple et le lavage antiseptique lors des gestes avec risque de transmission croisée des maladies est respectivement de 19,2 %, 7,6 % pour la période 1 et de 55,4 %, 44,5 % pour la période 2, avec une différance significative (tableau 21). Tableau 21- Proportion d’utilisation des différents types de lavage selon les situations au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Situation observée


Lavage Simple

Lavage antiseptique

Lavage simple

Lavage antiseptique Lavage

Simple

Lavage

antiseptique Effectif Observé

% Effectif observé

%

Effectif observé

%

Effectif observé

%

Gestes invasifs 21 80,7 60 92,3 43 56 48 58,5 = 0,02 < 0,001

Transmission Croisée des maladies

5

19,2

5

7,6

34

44 34 41,4 = 0,02 < 0,001

Total 26 100 65 100 77 100 82 100

2.3.13 Evolution du respect de la technique Les taux d‟observance de la qualité technique du type d‟hygiène des mains avant et après les soins sont respectivement de 4,1 % et 5,9 % pour la période 1 et 65,3 % et 68,2 % pour la période 2 (p < 0,001). 2.3.14 Evolution du type d’erreurs lors de l’hygiène des mains Le taux d‟usage de savons inadaptés est de 2,4 % pour la période 1, il est de 37,6 % pour la période 2 (p < 0,001). Le taux de la durée de rinçage insuffisante, est de 37 % pour la période 1, il est de 3,2 % pour la période 2 (figure 10). - le taux de la tenue non conforme qui est de 3,9 % pour la période 1 et de 6,5 % pour la période 2 (différence non significative), - le taux de port de bijoux, de 8,7 % pour la période 1 et de 1,6 % pour la période 2 sans que la différence ne soit significative, - le taux de respect de la technique de l‟hygiène qui est 37 % pour la période 1 et de 42,6 % pour la période 2 (différence non significative), - le taux de recontamination des mains qui de 3,1 % pour la période 1 et de 7,6% pour la période 2 (différence non significative), - le taux d‟absence d‟essuyage est de 5,5 % pour la période 1 et de 2,5 % pour la période 2 (différence non significative). Enfin, le taux d‟absence de savon qui est de 2,4 % pour la période 1 et de 1,6 % pour la période 2 mais la différence est non significative.

63

2.3.15 Evolution du taux de conformité (observance et pertinence) Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant et après les soins est de 2,5 % pour la période 1 et 17,3 % pour la période 2. Le taux de conformité à l‟hygiène des mains après les soins est de 9,1 % pour la période 1 et 20,9 % pour la période 2 (tableau 22). Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins est de 21,3 % pour la période 1 et 23,6 % pour la période 2. Tableau 22- Taux de conformité (observance et pertinence) au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Période Conformité avant les soins

Conformité après les soins

Conformité avant/après

Total Effectif Observé

% Effectif observé

% Effectif observé

%

Avant formation 68 21,3 29 9,1 8 2,5 320

Après formation 71 23,6 63 20,9 52 17,3 301

P DNS < 0,001

< 0,001

2.3.16 Evolution du taux de conformité selon les services Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins du service de chirurgie thoracique est de 17,5 % pour la période 1 et 49 % pour la période 2 (p = 0,02). Le taux de conformité au niveau du service de neurochirurgie est de 37,5 % pour la période 1 et 7,5 % pour la période 2 (tableau 23).

64

Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins du service de chirurgie gynécologie obstétrique est de 35 % pour la période 1 et 47,5 % pour la période 2 (différence non significative). Pour le service de chirurgie générale, le taux de 7,5 %(3/40) pour la période 1 et de à 22,8 %(8/35) pour la période 2 sans différence significative. Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins pour la période 1 pour les services d‟ophtalmologie, d‟orthopédie, d‟ORL et d‟urologie sont respectivement de 12,5 %, 27,5 %, 15 % et 3 %. Pour la période 2, ces taux sont respectivement de 15 %, 32,5 %, 7,8 % et 3,3 % sans aucune différence significative. Tableau 23- Taux de conformité (observance et pertinence) avant les soins selon les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Services

Conformité avant les soins période 1

Conformité avant les soins période 2

p

Effectif Observé

Total

% Effectif observé

Total %

Chirurgie générale 3 40 7,5 8 35 22,8 DNS

Chirurgie thoracique 7 40 17,5 16 40 40 = 0,02

Gynécologie Obstétrique 14 40 35 19 40 47,5 DNS

Neurochirurgie 15 40 37,5 3 40 7,5 = 0,001

Ophtalmologie 5 40 12,5 6 40 15 DNS

Orthopédie 11 40 27,5 13 40 32,5 DNS

ORL 6 40 15 3 38 7,8 DNS

Urologie 7 40 17,5 3 28 3,3 DNS

Total 68 320 21,2 71 301 23,6 DNS

2.3.17 Evolution des taux de conformité selon les situations Les taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins chez le personnel médical et paramédical sont respectivement de 21,7 % et 20,8 % pour la période 1 et de 22,3 % et 24,5 % pour la période 2 (différence non significative). Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins lors des gestes invasifs est 17 % pour la période 1 et 26,3% pour la période 1 (p = 0,03, figure 11). Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins des transmissions croisées des maladies est de 28,3 % pour la période 1 et 20,9 % pour la période 2 (p = 0,02).

65

2.3.18 Evolution des taux de conformité globale Le taux de conformité globale (observance, pertinence et qualité technique) avant les soins est de 4,7 % pour la période 1 et 7,6 % pour la période 2, sans différence significative (figure 12). Le taux de conformité globale après les soins est de 0,3 % pour la période 1 et 20,9 % pour la période 2 (p < 0,001).

2.4 Consommation des solutions hydroalcooliques au niveau des services de chirurgie de septembre 2010 à septembre 2011

La consommation moyenne annuelle des solutions hydro alcooliques, en millilitres par journée d‟hospitalisation et par patient est de 8,9 ml/j/patient, pour l‟ensemble des services de chirurgie. La consommation la plus élevée est observée au niveau du service d‟orthopédie (16 ml/j/patient), suivie par le service de neurochirurgie (15,4 ml/j/patient), le service de chirurgie thoracique (15,2 ml/j/patient), le service de chirurgie générale (15 ml/j/patient), le service d‟urologie (14 ml/j/patient), le service de gynécologie obstétrique

66

(6,4 ml/j/patient), le service d‟ophtalmologie (3,7 ml/j/patient) et enfin le service d‟ORL (3,2 ml/j/patient, figure 13).

Evolution de la consommation des solutions hydroalcooliques selon les périodes au niveau des services de chirurgie de septembre 2010 à septembre 2011 La consommation des SHA en ml par journée d‟hospitalisation et par patientqui est de 4,7 ml pour la période 1 et 12,8 ml pour la période 2. Au niveau du service d‟orthopédie, cette consommation est de 6 ml/j/patient pour la période 1 et 26,9 ml/j/patient pour la période 2. Pour le service de neurochirurgie, cette consommation est de 16,6 ml/j/patient pour la période 1 et 13,6 ml/j/patient pour la période 2. Au niveau des services de chirurgie générale, de chirurgie thoracique, d‟urologie, de gynécologie obstétrique, d‟ophtalmologie et d‟ORL, la consommation des SHA pour la période 1 qui étaient respectivement de 7,4 ml/j/patient, de 7,6 ml/j/patient, de 8,4 ml/j/patient, de 1,9 ml/j/patient, de 1,9 ml/j/patient et de 2,1 ml/j/patient et pour la période 2 18,8 ml/j/patient, 22,8 ml/j/patient, 19,9 ml/j/patient, 10,9 ml/j/patient, 4,3 ml/j/patient et 4,3 ml/j/patient (figure 14).

68

2.5 Surveillance des infections du site opératoire Parmi les 3 612 patients opérés, 262 ont développé une infection de sites opératoires (ISO), soit une incidence annuelle de 7,3 % avec un intervalle de confiance = [6,1 % - 7,7 %] qui correspond à une moyenne d‟une ISO pour 14 interventions chirurgicales. La tendance trimestrielle au cours de l‟année de la courbe d‟incidence des ISO ne montre pas de différence significative (figure 15).

Répartition des ISO selon l’âge La moyenne d'âge des infectés 46,5ans avec un intervalle de confiance = [28,5 - 64,5ans] diffère significativement de celle des non infectés 40ans avec un intervalle de confiance = [ 23 -57ans], p < 0,001). L‟infection touche significativement plus les tranches d‟âge de 45-59 ans et les plus de 60 ans avec des incidences respectives de 9,9 % et 12 % (tableau 24). Tableau 24- Répartition des taux d'infections de sites opératoires selon l'âge au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Age (ans) Nombre d‟opérés Infections de sites

opératoires (%)

01-14 155 3,2

15-29 798 5,4

30-44 1361 5,4

45-59 577 9,9

60 et+ 561 12

p < 0,0001

69

Répartition des ISO selon le sexe

L‟incidence des infections de sites opératoires (ISO) est chez les hommes (11,7 %) et chez les femmes (5,5 %) avec un sexe ratio de 2,1. La différence est statistiquement significative (figure16).

p < 0,001

Répartition des ISO selon le type d’infection Un écoulement purulent a pu être noté dans toutes les infections de sites opératoires observées. Les infections sont superficielles dans 77,1 % des cas et profondes dans 22,9 % des cas. Aucune infection d‟organe n‟a été notée. Répartition des ISO selon le mode d’admission Le mode d‟admission des patients opérés est direct (98,4%). Le transfert interne (inter services) dans 0,3 % des cas ou par transfert externe (venant d‟un autre hôpital) dans 1,3 % des cas. L‟incidence des ISO dépistées en consultation postopératoire est de 0,6 %, Les patients opérés ont été revus en consultation 30 jours après (J30) dans 36,2 % des cas. Répartition des ISO selon les services Les services d‟urologie, d‟orthopédie, de chirurgie générale, de chirurgie thoracique, d‟ORL, de neurochirurgie et de gynéccologie obstétrique ont des incidences des ISO respectives de 20,6 %, 12,4 %, 9,7 %, 8,1 %, 7,7 %, 6,9 % et 4,8% (figure 17).

70

p < 0,0001

Répartition des ISO selon la durée de séjour Le taux d‟infection du site opératoire pour une durée de séjour préopératoire d‟une semaine est de 6,7 % et 20,2 % pour une durée de séjour préopératoire de deux semaines. Le taux d‟infection du site opératoire pour une durée de séjour préopératoire trois semaines est de 27,6 % et 20,2 % pour une durée de séjour préopératoire de quatre semaines (tableau 25). Tableau 25- Répartition des taux d'infection de sites opératoires selon la durée de séjour préopératoire au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Séjour préopératoire En semaines

Nombre d‟opérés

Taux d‟infections de sites opératoires (%)

1 semaine 3467 6,7

2 semaines 94 20,2

3 semaines 29 27,6

4 semaines 22 13,6

Total 3612 7,3

p < 0,0001

71

Répartition des ISO selon le type de chirurgie L‟infection de site opératoire (ISO) est de 7,4 % pour la chirurgie propre et 5% pour la chirurgie propre contaminée et 20,5% pour la chirurgie contaminé et 18,0 % pour la chirurgie sale (figure 18).

p < 0,0001

Répartition des ISO selon le score ASA L‟incidence des ISO pour les opérés ayant un score ASA 1 est de 6%, pour les opérés ayant un score ASA 2 est de 7,9 % et 19,5 % pour les opérés ayant un score ASA 3 (tableau 26). Tableau 26- Taux d’incidence des infections des sites opératoires selon le risque ASA au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Nombre d‟opérés Taux d‟infections de sites opératoires (%)

ASA 1

ASA 2

ASA 3

2879

471

211

6,0

7,9

19,5

Total 3612 7,3

p < 0,0001

72

Répartition des ISO selon le score NNIS L‟incidence des ISO avec le score NNIS 0 est de 4,4 %, 15,8% pour le score NNIS 1 et 40% pour les scores NNIS 3 (figure 19).

p < 0,0001

ISO et durée de l’intervention L‟incidence de l‟ISO est de 4,2 % pour les interventions de moins de 2 heures et 16,4 % pour les interventions qui durent 2 heures et plus (p < 0,0001, tableau 27). ISO et caractère urgent ou programmé Les taux d‟incidence des ISO respectives des patients opérés en urgence et des patients opérés dans un cadre programmé sont de 8 % et de 5,8 % (p = 0,01). ISO et nombre de procédures chirurgicales Les patients qui ont subi une seule procédure chirurgicale s‟infectent dans 7,2 % des cas, ceux qui en ont subi 2 procédures et plus s‟infectent dans 26,3 % des cas (p = 0,005). ISO et cœlioscopie Les patients opérés sous cœlioscopie s‟infectent moins (1,4 %) que ceux opérés selon les procédures classiques (7,7 %, p < 0,001).

73

Tableau 27- Taux d’incidence des infections des sites opératoires selon divers facteurs de risque au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Facteurs de risque Nombre d‟opérés

Taux d‟infections de sites opératoires (%)

Risque relatif

Durée d‟intervention

≥ 2 heures

< 2 heures

Programmé

Urgent

Procédures multiples

Oui

Non

Cœlioscopie

Oui

Non

914

2698

2409

1203

19

3592

277

3335

16,4

4,1

5,8

1,2

26,3

3,6

1,4

7,7

4 8

7,2

5,5

ISO et type d’organe opéré Les taux d‟incidence des ISO de l‟estomac (53,3 %), le colon (52,2 %), la chirurgie pariétale abdominale (12,7 %), les appendicectomies (8,3 %), la chirurgie biliaire (2,8 %), la prostate (42 %), l‟appareil urinaire (rein, uretères, vessie, urètre); 15,5 %), la pose de prothèses articulaires (11,2 %), les ostéosynthèses (10,6 %), les vertèbres (7,5 %), le crâne (6,7 %), le thorax (7 %), le larynx (22,2 %), l‟utérus (césarienne 5 %, tableau 28). Aucune ISO n‟est retrouvée dans certains organes comme la thyroïde, le sein, le grêle, les nerfs, les yeux, les veines périphériques

74

Tableau 28- Taux d’incidence des Infections des sites opératoires en fonction de l’organe opéré au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Organes

Nombre d‟opérés

Taux d‟ISO (%)

Gast 15 53,3

Colo 53 52,2

Prostate 50 42

Larynx 9 22,2

Urol 218 15,5

CPA 47 12,7

Prot 310 11,2

Osyn 262 10,6

Appe 24 8,3

Vertebre 74 7,5

Thorax 86 7

Crâne 134 6,7

Césarienne 1161 5

Chol 353 2,8

Hys 117 2,3

Amputation 2 50

Ardi 1 100

Total 3612 7,3

p < 0,0001

Légende par ordre alphabétique AMPU = amputation et désarticulation. APPE = appendicectomie, péritonite, appendiculaire. ARDI = intervention sur les articulations (arthroscopie, arthrodèse, synovectomie …). CESA = césarienne. CHOL = lithiase vésiculaire, chirurgie des voies biliaires, kystes hydatiques foie. COLO = colon, sigmoïde, rectum, anus, hémorroïdes. CPA = Chirurgie pariétale abdominale : hernies, éventrations, omphocèle, … GAST = estomac, duodénum. HYS = hystérectomie, intervention sur les organes génitaux féminins par voie abdominale. LARY = pharyngolarynx. OSYN = ostéosynthèse, intervention sur l’os (évidement, ostéotomie, greffe osseuse, décortication, résection…) et ablation de matériel ostéosynthèse (vis, clous, plaque, broches…). PROS = prostate. PROT = prothèse articulaire, prothèse totale de hanche. THOR = poumons, bronches, plèvre, thymus, paroi thoracique, thymus, médiastin... UROL = rein, uretères, vessie, urètre, organes génitaux masculins (sauf prostate).

ISO et préparation préopératoire Les opérés ayant bénéficié d‟une douche préopératoire s‟infectent moins que les opérés sans douche préalable avec des taux respectifs de 4,1 % et 8,4 % (p<0,0001). Les taux d'infections des opérés ayant bénéficié d‟une dépilation préopératoire et ceux qui n‟en ont pas bénéficié sont respectivement de 6,9 % et 7,7%. ISO et antibioprophylaxie Une antibioprophylaxie est administrée à 44,4 % des opérés. Parmi eux, on observe 1,1% d‟infection de site opératoire, alors que 12,1 % des opérés sans antibioprophylaxie sont infectés (p < 0,001).

75

La fréquence de l‟antibioprophylaxie est de 64 % pour le type de chirurgie propre, 23,5 % pour le type de chirurgie propre contaminée, 2,1 % pour le type de chirurgie contaminée et 10,5 % pour le type de chirurgie sale (tableau 29). Tableau 29- Fréquence de l’antibioprophylaxie (ATBP) des opérés selon le risque de contamination au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Types de chirurgie Nombres d‟opérés

Fréquences de l‟antibioprophylaxie (%)

Propre

Propre contaminée

Contaminé

Sale

1028

377

34

168

64

23,5

2,1

10,5

Total 1607 44,5

DNS

ISO et germes pathogènes responsables Sur les 262 infections de sites opératoires recensées, 30 souches de germes ont été identifiées (11,4 %). Deux tiers (66,6 %) des germes isolés sont représentés par les bacilles gram négatif (BGN), parmi eux, Pseudomonas aerugenosa (20 %), Proteus mirabilis (20 %), Klebsiella pneumonae (20 %). Ils sont suivis par E. coli (15 %) et Acinetobacter sp (15 %). Les trois Pseudomonas aerugenosa isolés sont résistants, deux à la ceftazidine et un à l‟imipenème. Le reste des germes isolés (33,3 %) est représenté par les Cocci gram positifs : le Staphylocoque aureus qui est le plus fréquent (23,3 %) dont un est résistant à la méticilline (SARM)), suivi du Staphylococus coagulase négatif. Sur les 30 germes isolés, 4 sont des bactéries multi résistances aux antibiotiques (BMR), soit 13,3 % (tableau 30). Tableau 30- Répartition des germes isolés sur les sites opératoires infectés au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Classes de germes Identifiés

Germes isolés

Nombre de

germes isolés

Pourcentage parmi les Bacilles

Gram Négatif

Proportion des

germes isolés (%)

Bacilles Gram Négatifs 66,6 %

Pseudomonas aeruginosa 4 20 13,3

Proteus mirabilis 4 20 13,3

Acinetobacter 3 15 10

E. coli 3 15 10

Klebsiella pneumoniae 4 20 13,3

Entérobacter 2 10 6,6

Total BGN 20 100 --

Cocci Gram Positifs 33,3 %

Staphylococus aureus 7 (un SARM) -- 23,3

Staphylococcus coagulase négatif

3 -- 10

Total 30 -- 100

76

2.6 Analyse multivariée Première étape : Analyse bivariée La première étape consiste à faire une analyse bivariée (tableau 31). Sur les 15 variables testées en analyse univariée, on retient les variables les plus significatives qui sont au nombre de 13, retenues comme facteurs de risque (FR). Il s‟agit :

1. du sexe, 2. de l‟âge, 3. du service d‟hospitalisation 4. de la classe de contamination, 5. de la nature de l‟intervention, 6. du score ASA, 7. de la durée d‟intervention, 8. de l‟antibioprophylaxie, 9. de l‟index de NISS, 10. de la classe préopératoire, 11. des procédures multiples, 12. de la cœlioscopie, 13. de la douche préopératoire.

La période de temps pour l‟étude de l‟incidence des ISO (avant après la formation) n‟est pas retenue dans le modèle, puisque la différence n‟est pas significative en analyse bivariée (p = 0,355). Il en est de même pour le mode d‟admission directe ou par transfert (p = 0,337). Les variables ainsi retenues font l‟objet d‟une régression logistique afin d‟identifier les facteurs de risque prépondérants dans la genèse de l‟infection du site opératoire.

77

Tableau 31- Analyse bivariée sur l’ensemble de l’échantillon (n = 3612) des facteurs de risque retenus au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Variables Strates Effectif ISO (%)

Analyse uni variée

OR brut IC à 95 % p

Opérés = 3612 ISO 262 7,3

Période Avant formation 1766 6,9 1,120 0,875-1,449 0,355 NS

Après formation 1846 7,7

Sexe Hommes 1036 11,7 0,438 0,339-0,565 0,000

Femmes 2576 5,5

Age (ans) < 50ans 2634 5,7 2,142 1,657-2,768 0,000

≥ 50ans 978 11,5

Mode admission Directe 3555 7,2 1,516 0,644-3,566 0,337 NS Transfert 57 10,5

Services Réanimation 408 10,5 0,623 0,441-0,879 0,007

Hospitalisation 3204 6,8

Classes contamin Propre-Contaminée 3318 6,3 3,364 2,426-4,665 0,000

Contaminé-Sale 294 18,4

Nature intervention

Urgence 1203 5,8 1,4 1,056-1,860 0,019

Programmée 2409 8,0

Score ASA Normal 2879 6 2,121 1,619-2,779 0,000

Maladie sévère 733 12

Durée intervention < 2heures 2698 4,1 4,5 3,503-5,866 0,000

≥ 2heures 914 16,4

Antibioprophylaxie Oui 1276 0,7 15,3 8,106-28,9 0,000

Non 2336 10,7

Indice NNIS < 2 3492 6,6 4,684 3,034-7,230 0,000

≥ 2 120 25,0

Durée préopér

< 1 semaine 145 6,7 3,638 2,382-5,555 0,000

> 1 semaine 3476 20,7

Procédures multiples

Oui 19 26,3 4,6 1,656-12,968

0,001

Non 3593 7,1

Cœlioscopie Oui 276 1,4 0,17 0,065-0,475 0,001

Non 3336 7,7

Douche préop Oui 969 4,1 0,47 0,333-0,663 0,001

Non 2643 8,3

78

Deuxième étape : Analyse multivariée Une analyse de régressions logistiques est effectuée afin de déterminer le modèle adapté aux profils de risque de survenue de l‟ISO (tableau 32). Sur les 13 variables retenues comme facteur de risque en analyse univariée, 8 variables demeurent retenues en analyse multivariée, où l'intervalle de confiance de l'odds ratio brut n‟inclue pas 1.

Ce sont par ordre décroissant :

1. l‟antibioprophylaxie : OR = 7,8, ic à 95 % [3,7 – 16,6],

2. la classe de contamination : OR = 5,7, ic à 95 % [3,6 – 9,1],

3. le score ASA : OR = 2,1, ic à 95 % [1,5 – 3,0],

4. le sexe : OR = 1,6, ic à 95% [1,2 – 2,4],

5. la durée préopératoire : OR = 1,6, ic à 95 % [1,02 – 2,7],

6. la nature de l‟intervention : OR = 1,5, ic à 95 % [1,1 – 2,1],

7. la durée d‟intervention : OR = 1,5, ic à 95 % [1,1 – 2,3] et

8. la douche préopératoire : OR = 0,35 qui est un facteur protecteur puisque l‟odds ratio est inférieur à 1.

Ainsi, Il ressort que le fait de ne pas prendre une douche préopératoire est un facteur de risque avec un OR= 2,8 et ic à 95 % [1 – 7,5].

Les procédures associées, qui ont un OR = 3,5, ic à 95 % [1 – 13,3] mais p à la limite de la signification, ne sont pas retenues comme facteur de risque.

79

Tableau 32- Analyse multivariée sur l’ensemble de l’échantillon (n = 3612) des facteurs de risque retenus au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Variables Strates OR ajusté ic à 95 % p

Sexe Hommes 1,6 1,2 - 2,4 0,03

Femmes

Age (ans) < 50 0,9 0,6 - 1,4 0,654

NS ≥ 50

Services Réanimation 1,4 1,0 - 2,3 0,07

NS Hospitalisation

Classes de contamination

Propre-Contaminée 5,7 3,6 - 9,1 0,000

Contaminé-Sale

Nature de l‟intervention Urgence 1,5 1,1 - 2,1 0,01

Programmée

Score ASA Normal 2,1 1,5 - 3,0 0,000

Maladie sévère

Durée de l‟intervention < 2h 1,5 1,1 - 2,3 0,02

≥ 2h

Antibioprophylaxie Non 7,8 3,7 - 16,6 0,000

Oui

Index de NNIS < 2 0,6 0,3 - 1,1 0,604

DNS ≥ 2

Classe préopératoire < 1 semaine 1,6 1,02 - 2,7 0,04

> 1 semaine

Procédures Multiples

Oui 3,5 1,0 – 13,3 0,06

DNS Non

Coelioscopie Oui 0,8 0,3 - 2,5 0,71

DNS Non

Non

Douche préopératoire Oui 0,35 1 - 7,5 0,000

Non

2.7 Evolution des ISO selon les périodes 2.7.1 Caractéristiques des patients opérés au cours des deux périodes L‟âge moyen des cohortes des patients inclus dans l‟étude avant et après la formation ne diffère pas significativement. Il est de 40,3 ans (ic à 95 % = 39,2 – 40,7 ans) avant la formation et 41 ans (ic à 95 % = 40,1 – 41,8 ans) après la formation (tab.34). Le taux de masculinité des patients reste stable ; il est 2,3 avant la formation et 3 après la formation. Le taux des opérés en ambulatoire des cohortes avant et après la formation reste également stable ; il est de 3,9 % avant la formation et 3 % après la formation (tableau 33). La durée de séjour moyenne des cohortes de patients opérés avant et après la formation ne diffère pas significativement ; elle est de 6,4 jours avant la formation et 6 jours après.

80

Le score ASA des deux cohortes de patients avant et après la formation ne diffère pas significativement ; il est respectivement pour les classe ASA1, ASA2, ASA3 de 78,8 %, 13,7 % et 7,6 % avant la formation et de 80,5 %,12,5 % et de 7 % après la formation. Le score NNIS des deux cohortes de patients suivis avant et après la formation ne diffère pas significativement. Il est respectivement pour les classe NNIS0, NNIS1, NNIS2, NNIS3 de 77,2 %, 19 %, 3,5 % et 0,1 % avant la formation et de 77,9 %, 19%, 2,8 % et de 0,2 % après. Tableau 33- Comparaison des caractéristiques des patients opérés au cours des périodes d’étude au CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Caractéristiques Avant formation (période 1)

Après formation (période 2)

p

Nombre des patients inclus dans l‟étude

1691 1921 --

Age moyen (ans) 40,3 ans 41 ans 0,23 (DNS)

Taux de masculinité 2,3 3 0,06 (DNS)

Taux de patients opérés en ambulatoire

3,9 % 3 % 0,12 (DNS)

Durée de séjour moyenne * 6,4 jours 6 jours 0,29 (DNS)

Score Asa 1 2 3

78,8 % 13,7 % 7,6 %

80,5 % 12,5 %

7 %

DNS DNS DNS

Score NNISS 0 1 2 3

77,2 % 19 % 3,5 % 0,1 %

77,9 % 19 % 2,8 % 0,2 %

0,59 (DNS) 0,97 (DNS) 0,23 (DNS) 0,96 (DNS)

2.7.2 Evolution du taux d’incidence entre les deux périodes Le taux d‟incidence des infections des sites opératoires est de 8 % avant la formation en hygiène des mains et 6,5 % après cette formation, une différence significative statistiquement (tableau 34). Tableau 34- Incidence des ISO avant et après le programme de lavage des mains au niveau des services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Avant

formation (période 1)

Après formation

(période 2)

p

Nombre de patients opérés 1766 1846

0,05*

Incidence ISO (%) 8 % 6,5 %

* test exact de Fisher

81

2.8 Evolution des ISO selon les services en fonction des deux périodes Le taux d‟incidence des ISO stable au niveau de tous les services de chirurgie concernés par l‟étude pendant les deux périodes de l‟étude, excepté au niveau du service d‟orthopédie il est de 9,4 % avant la formation et 16,9 % après la formation (tableau 35). Tableau 35- Evolution des ISO en fonction de la période et des services de chirurgie au niveau du CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Services Avant formation (période 1) Après formation (période 2)

Effectif ISO

Effectif opérés

Taux d‟ISO (%)

Effectif ISO

Effectif opérés

Taux d‟ISO (%)

p

Chirurgie générale 25 285 8,8 29 370 7,8 DNS

Chirurgie thoracique 3 41 7,3 3 45 6,7 DNS

Gynéco obstétrique 29 573 5,1 36 765 4,7 DNS

Neurochirurgie 4 80 5 11 138 8 DNS

Ophtalmologie 0 216 0 0 212 0 -

Orthopédie 22 235 9,4 28 166 16,9 0,01

ORL 8 124 6,5 9 95 9,5 DNS

Urologie 27 137 19,7 28 130 21,5 DNS

Total 136 1691 8 126 1921 6 ,5

82

1 Discussion 3.1 Critiques de la méthodologie utilisée 3.1.1 Faiblesses de l’étude Les aspects architecturaux et organisationnels Le CHU Bab El Oued (Ex hôpital militaire Maillot) est un établissement de type pavillonnaire, bâti en dur à partir de 1850 pour les plus anciens bâtiments qui sont vétustes et qui ont subi des aménagements incessants. Aucun service chirurgical ne bénéficie de structures récentes et adaptées. Au lendemain de l'indépendance et durant des années, le batiment qui héberge les services de chirurgie générale et d'urologie était encore conçu en appartements avec une entrée indépendante donnant sur la rue. La transformation de cet immeuble en service médicaux appropriés nécessitera probablement encore beaucoup de travaux pour en faire des services fonctionnels de chirurgie, d'autant qu'en Algérie, il n‟existe pas de cabinets d‟architecture spécialisés dans la conception des blocs opératoires et des différents circuits. En outre, les bonnes pratiques essentielles en hygiène qui concernent les circuits du linge, les circuits des personnes, la disposition des postes de lavage des mains et le respect de la marche en avant sont insuffisamment connues et respectées. Le service d'orthopédie et le service de neurochirurgie s'étant partagé l'ancien service de chirurgie de l'hôpital militaire, se partagent le bloc des urgences qui leur est commun, constitué de deux salles opératoires : - la première salle dédiée à la chirurgie générale et à l‟urologie, le programme opératoire est 2 jours pour l‟urologie et 3 jours pour la chirurgie générale en alternance, - la seconde salle mitoyenne, située dans le même couloir, est dédiée à la l‟orthopédie et la neurochirurgie. On observe une grande circulation désordonée des personnels et des patients au niveau de ce couloir qui accroit la probabilité de contracter une infection nosocomiale pour les patients. Certains services demeurent encore organisés en salles communes, comme le service de chirurgie générale et le service de chirurgie thoracique, créant une promiscuité qui augmente le risque d'infection nosocomiale. Le CHU de Bab El Oued se compose de 31 services dont 8 services de chirurgie, 17 services médicaux et 6 plateaux techniques et services médicaux sans hospitalisation. Ces 8 services de chirurgie comptabilisent 30 unités de soins, 278 lits d‟hospitalisation et un total de 775 personnels soignants soit 276 médecins (35,6 %) et 499 paramédicaux (63,8 %). Ils ont réalisé 11 118 activités opératoires et 154232 consultations ambulatoires en 2010 (tableau 36), d'après le rapport du Bureau des Admissions du CHU.

83

Tableau 36- Répartition de l’activité des services de chirurgie du CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Journées hospitalisation

Consultations

Admissions

Durée moyenne de séjour

Taux d‟occupation par jour %

Actes programmés

Actes en

urgence

Chirurgie générale 5250 8199 1681 3,1 51,3 1063 203

Chirurgie thoracique

1387 818 194 7,1 42,2 220

Gynécologie obstétrique

36858 29016 7299 5,0 126 1072 979

Neurochir 4229 7668 666 6,3 37,8 258 157

Ophtalmo 6519 57059 1668 3,9 61,59 1933 388

Orthopédie 5134 5374 1289 3,9 46,8 454 438

ORL 5253 32071 1238 4,2 37,8 1134 529

Urologie 5800 14027 1104 5,2 61,1 2270 20

Total 70430 154232 15139 4,8 58 8404 2714

Biais susceptibles d'être introduits par la méthodologie de l'étude La principale difficulté rencontrée lors de la surveillance des ISO est le non respect de la durée de suivi post opératoire du patient pendant une période d'un mois chez tous les patients (36,2 %) malgré les sollicitations des chirurgiens pour revoir les patients à J30. Cette durée doit être respectée pour obtenir un taux d‟incidence des ISO valide, réduisant ainsi le biais lié aux perdus de vue. Ce biais, toujours présent dans de pareilles études, tend à sous estimer légèrement l‟incidence des ISO. Les comparaisons d‟incidences des ISO par rapport à d'autres incidences nationales ou étrangères sont difficiles pour plusieurs raisons : les surveillances se basent pour la majorité sur le volontariat avec un biais potentiel de recrutement des hôpitaux les plus dynamiques dans le domaine. L‟augmentation croissante de la chirurgie ambulatoire ainsi que la diminution des durées de séjour diminuent certes les durées d'exposition aux risques d'IN mais accroissent le nombre de patients opérés perdus de vue et tendent ainsi à réduire l'incidence des infections du site opératoire. L‟utilisation des codes de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) pour coder les interventions chirurgicales et la classification des infections des sites opératoires selon le risque de contamination nécessitent des informations détaillées sur les diagnostics et une grande expérience. Les contrôles opérés pour le codage permettent d‟établir une bonne fiabilité des résultats et les rares erreurs ainsi introduites n‟altèrent pas la validité des données présentées. Ces réserves permettent de parler d‟incidence minimale des ISO. L‟absence de diagnostic d‟ISO d‟organe est liée à la confusion entre le diagnostic d‟infection profonde et d‟infection d‟organe par le chirurgien. En France, de nouvelles modifications concernant les ISO ont été apportées lors de la révision des définitions des infections nosocomiales publiées en 2007 par le Comite technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) qui recommande de regrouper

84

l‟infection profonde de l‟incision et de l‟organe espace, en raison notamment de la difficulté pratique de distinguer les deux. Dans l‟étude sur l‟observance de l‟hygiène des mains, plusieurs biais sont notés. Parmi eux des biais liés à l‟influence possible de l‟observation sur le comportement du personnel soignant- le personnel est conscient d‟être observé - connu sous la dénomination de l'effet «Hawthorne» et des biais de fiabilité des données collectées, où cette influence peut provenir de l‟impact de l‟interprétation des définitions et de la situation par l‟observateur [97,110]. Les études d‟observance sont difficilement comparables car certains facteurs importants sont inhomogènes : pays de culture et niveau socio-économique très différents, niveaux variables d'équipement de lavage des mains, nombre et types de service inclus (pédiatrie, long séjour, réanimation), méthodes de mesure de l'observance plus ou moins précisées (lieu de l'observation, qualité des observateurs, durée des études), recherche pas toujours systématique des facteurs influençant l'observance du lavage des mains. L'évaluation avant et après de l‟étude des connaissances de l‟hygiène des mains du personnel soignant n'a pas concerné le même groupe mais deux échantillons indépendants. L'équipement a une importance indéniable ; ce point est fortement intriqué avec des considérations ergonomiques ; un bon niveau d'équipement n'est cependant pas le gage d'une observance satisfaisante du lavage des mains ; la motivation et l'évaluation ont un rôle aussi, voire plus important. Certains biais doivent être signalés pour ce type d‟étude comme : - le biais de subjectivité lié à l'influence de l‟auditeur (effet halo) l‟enquêteur influence

l‟enquête en suggerant les reponses, - le détournement d'informations pouvant aller jusqu'à la prévarication(monsonge), - le biais de mémorisation certain personnel ont des lacunes de connaissance acquise

plusieurs mois au paravent.

Mais les mesures prises, la formation des équipes d'enquêteurs et les contrôles opérés, les délais impartis à l'étude permettent de les négliger. 3.1.2 Points forts Dans l'étude sur les connaissances des personnels, le tirage au sort de l‟échantillon de l‟enquête d‟évaluation faite 3 mois après la formation d‟hygiène des mains se base sur la liste nominative des personnels exerçant à l‟hôpital et garantit une égale probabilité d‟être inclus dans l‟étude, ce qui a permis la neutralisation du biais de sélection. Aucune non-réponse n‟a été enregistrée dans l'étude. Le fait que tous les personnels soient enquêtés par la même équipe élimine le biais lié à l‟enquêteur. L‟annonce de l'anonymat de l‟étude a été en faveur de la liberté et de l‟honnêteté des réponses ce qui atténue le risque de biais de signalement. Malgré les travaux de réhabilitation engagés dans les services de chirurgie générale et d'urologie durant la deuxième période de l‟enquête et qui risquent de biaiser les résultats de l‟étude, l‟intensité de l‟activité opératoire entre les deux périodes, avant et après la mise en œuvre du programme d‟hygiène des mains (PHM) est restée identique au niveau de chacun des 8 services chirurgicaux (tableau 37).

85

Tableau 37- Evolution de l’activité opératoire selon les services avant et après la formation en hygiène des mains CHU de Bab El Oued (Alger, 2011)

Avant formation (période 1)

Après formation (période 2) P

N % N %

Chirurgie générale 318 18 337 18,2 DNS

Chirurgie thoracique 59 3,3 27 1,4 DNS*

Gynéco obstétrique 628 35,5 710 38,4 DNS

Neurochirurgie 107 6 111 6 DNS

Ophtalmologie 212 12 216 11,7 DNS

Orthopédie 202 11,4 199 10,7 DNS

ORL 110 6,2 109 5,9 DNS

Urologie 131 7,4 137 7,4 DNS

Total 1766 100 1846 100 DNS

* Test Kendall

La similarité des populations de patients opérés avant la formation et après la formation à l'hygiène des mains permet de comparer les résultats, sans biais de confusion (Annexe 7). Durant ces 2 périodes de l‟enquête, aucun programme de prévention, excepté celui de la formation à l'hygiène des mains, n‟a été mis en place pour réduire la transmission des germes responsables des infections nosocomiales, dont les infections des sites opératoires. Aussi toute amélioration constatée pourrait être portée à l'actif du programme de lavage des mains. La collecte des données de l‟étude a été effectuée par le personnel du SEMEP du CHU Bab El Oued, ce qui a facilité cette phase d‟étude, vu sa grande expérience dans le domaine puisque l'unité d'hygiène hospitalière a débuté ses activités dans ce domaine, sans interruption depuis 1993, avec un personnel stable et une bonne collaboration habituelle avec les différentes équipes chirurgicales. 3.2 Les connaissances des personnels soignants Les personnels soignants sont les principaux acteurs de lutte contre les infections nosocomiales et leur implication dépend étroitement de leurs croyances et de leurs coutumes qui relèvent à la fois de leur niveau de connaissance, de l‟enseignement reçu en matière d‟hygiène durant les années de graduation, de leur savoir faire et surtout de leur prise de conscience du risque infectieux et de leur responsabilité dans la survenue d‟infections nosocomiales. Il est jusqu‟aux croyances religieuses qui peuvent influencer l‟exécution correcte et l‟amélioration des performances de l‟hygiène des mains au cours des soins [4,164]. Au CHU Bab El Oued, le taux de personnel formé à l'hygiène des mains avant le lancement du programme est faible (12,5 %) surtout parmi le corps médical (7,3 %) qu'il soit en activité ou en cours de formation. Parmi le corps paramédical, 18,3 % affirment

86

avoir été formés en hygiène hospitalière durant les 3 dernières années. Cette formation en hygiène hospitalière a été initiée, mise en œuvre et évaluée par le SEMEP du CHU Bab El Oued depuis 2011, avec pour population cible le personnel médical et paramédical de l‟établissement hospitalier. Ce faible taux de formation est similaire au taux retrouvés dans l‟étude du CHU Béni Messous avant les interventions de promotion de l‟hygiène des mains où les participants déclarent dans 12,5 % des cas avoir reçu une formation sur l‟HDM [51], il est inférieur à l‟étude du CHU Hussein Dey où les participants déclarent dans 31 % des cas avoir reçu une formation sur l‟HDM dans le cadre de la formation continue [47]. Dans l‟étude tunisienne de Saïdani [233], seulement 20 % des participants déclarent avoir reçu une formation sur l‟HDM, mais au Mali, l‟étude de Bengaly rapporte que 55,8 % des participants ont reçu une pareille formation [160]. Ce taux est de 52,2 % dans une étude dakaroise [76] et atteint 73,3 % pour le personnel français en 2009 [116]. Ce dernier taux est la cible minimale à atteindre pour améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients. Certains biais doivent être signalés pour ce type d‟étude descriptive avant après par questionnaire auto administré comme :

- les réponses induites par le questionnaire (questions à choix multiples) entrainent une surestimation du niveau de connaissances pour certaines questions ;

- les renseignements complémentaires des connaissances (réponses hors sujet) sous estiment les connaissances ;

- le détournement d'informations pouvant aller jusqu'à la prévarication ;

- le biais de mémorisation ;

- la baisse de vigilance de l‟auditeur ;

- pour les questions non comprises, les médecins enquêteurs sont intervenus pour donner des clarifications surtout pour le personnel paramédical.

Au CHU Bab El Oued, la proportion du personnel qui utilise habituellement une SHA pour l'hygiène des mains n'a pas changé entre les deux périodes, il semblerait que la formation ait eu un faible impact sur l‟utilisation des SHA malgré l‟augmentation de la consommation des SHA ? Les produits hydroalcooliques sont connus dans la moitié des cas et les personnels déclarent les utiliser habituellement, mais ceci ne reflète pas la politique de généralisation de ces produits à tous les personnels des services adoptée depuis quelques années au niveau du CHU Bab El Oued. Ce taux rejoint l‟étude du CHU Béni Messous [51] menée au niveau de la maternité où 50 % du personnel déclarent utiliser habituellement les solutions hydro alcooliques (SHA). Dans l‟étude du CHU Mustapha [27] sur l‟impact de la formation sur les connaissances parmi les élèves infirmiers en 2009, 22,5 % connaissent les SHA avant formation contre 60 % après formation. Dans l‟étude du CHU Hussein Dey, menée au niveau de tous les services, la majorité des personnels (83 %) déclarent utiliser de manière habituelle un produit hydro alcoolique [47] ceci est expliqué par la large disponibilité des SHA au niveau des différentes unités lors de l‟étude. Dans l‟étude tunisienne de Saïdani [233], les SHA sont moins fréquemment évoquées (17,1%). En Picardie [118], presque trois personnes sur quatre (73,3 %) déclarent utiliser de manière habituelle un produit hydro alcoolique sachant que la cible à atteindre est de 100 % des personnels de soins. Cette cible est également valable pour les hôpitaux algériens. Au CHU Bab El Oued, ce faible taux de réponse (50 %) est en rapport soit avec leur méconnaissance de ces produits, soit leur inaccessibilité ou simplement parce que les SHA ne sont pas disponibles. Borg et al [45] suggèrent un rôle pour les facteurs socio-culturels, en effet, dans les pays musulmans, l'eau occupe une place centrale dans le lavage des mains.

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Au CHU de Bab El Oued, seulement 70,3 % du personnel citent les mains comme mode principal de transmission des germes avant la formation sur le terrain, ce taux passe à 94,9 % après la formation. Ce taux est supérieur à l‟étude du CHU Béni Messous [51], où les mains sont reconnues comme le principal mode de transmission croisée des germes par 56,4 % des personnels avant formation. Il est plus élevé que celui de l‟étude du CHU Hussein Dey, réalisée en 2010 [47], où 62 % du personnel reconnaissent les mains comme principal mode de transmission des germes dans un hôpital ; ce taux passe à 70 % après formation. L‟étude du CHU Mustapha [27] sur l‟impact de la formation sur les connaissances chez les élèves infirmiers en 2009 note une amélioration des connaissances sur le risque et le rôle des mains : 35 % des élèves infirmiers citent les mains comme mode principal de transmission des germes avant la formation et 55 % après la formation. Cette amélioration après formation rejoint l‟étude réalisée par l‟équipe du CHU Beni Messous qui en charge la formation des praticiens inspecteurs en fonction dans toute les wilayas du pays en 2009, comprenant des médecins généralistes, des chirurgiens dentistes et des pharmaciens [53], où près de 2 praticiens inspecteurs sur 3 (65 %) savent que l‟hygiène des mains est la mesure de prévention et de contrôle des infections nosocomiales la plus importante et facilement maitrisable avant formation versus 79 % après formation ; le biais de mémorisation est atténué parce que l‟évaluation se fait le jour de la formation par rapport à l‟étude du CHU de Bab El Oued où l‟évaluation est réalisée 3 mois après la formation. Une étude espagnole sur les connaissances sur hygiène des mains parmi le personnel [203], rapporte que 95,2 % du personnel citent les mains comme mode principal de transmission des germes après formation. Le personnel soignant du CHU de Bab El Oued cite l‟homme malade comme source microbienne la plus fréquente dans 46 % des cas, puis la fréquence des infections manuportées (31,6 %). Ces dernières demeurent insuffisamment connues par les personnels soignants parce que le niveau d‟instruction de certains personnels paramédicaux est faible, ce qui contraint à expliciter davantage le questionnaire et à multiplier les formations ultérieures qui doivent insister plus sur le rôle des mains dans la transmission des infections hospitalières. L‟étude du CHU Béni Messous [52] cite l‟homme malade comme principale source microbienne dans 51,4 % des cas avant formation. L‟étude du CHU Hussein Dey [151], rapporte que 40,2 % de l‟ensemble de personnels savent que les germes dont le patient est porteur (en surface ou dans l‟organisme) sont la plus fréquente source des IN, après formation. Une étude espagnole sur les connaissances sur hygiène des mains parmi le personnel [203], rapporte que 55,2 % du personnel citent l‟homme malade comme source microbienne la plus fréquente après formation. Au CHU Bab El Oued, les connaissances sur les indications de l‟HDM pour prévenir la transmission des germes aux patients (avant contact avec le patient et immédiatement avant un geste aseptique) sont respectivement passées de 81,3 % et 72,7 % avant la formation à 93,4 % et 86 % après la formation. Ces taux sont plus élevés que ceux rapportés par l‟équipe de Béni Messous [52], qui rapporte que les connaissances sur les indications de l‟HDM pour prévenir la transmission des germes aux patients, (avant contact avec le patient et immédiatement avant un geste aseptique) sont respectivement de 74 % et 54, 3 % avant la formation. L‟étude de Hussein Dey [151] trouve que les connaissances sur les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes aux patients, avant contact avec le patient et immédiatement avant un geste aseptique, sont respectivement de 97,1 % et 95 % après formation, ceci est expliqué par la formation intensive in situ réalisé par les résidents en épidémiologie séniors. Dans l‟étude tunisienne de Saïdani [233] les connaissances sur les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes aux patients, dans les mêmes conditions sont de 65 % avant formation. L‟étude espagnole [203], rapporte que les connaissances sur l‟hygiène des mains parmi le

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personnel pour prévenir la transmission des germes aux patients (avant contact avec le patient et immédiatement avant un geste aseptique) sont respectivement de 94,4 % et 89,9 % après formation. Au CHU Bab El Oued, les connaissances sur les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes aux personnels soignants, (après contact avec le patient, immédiatement après le risque d‟exposition à un liquide biologique et après exposition à l'environnement immédiat du patient) sont respectivement de 70,3%, 58,6 % et 60,9 % avant la formation. Ces proportions passent respectivement à 88,2 %, 84,6 % et 80,9 % après la formation (tableau 30), ce qui rejoint les résultats rapportés par d‟autres auteurs [160,183,197,233]. Dans l‟étude du CHU Béni Messous [52], les connaissances sur les indications de l‟HDM pour prévenir la transmission des germes aux personnels soignants, (immédiatement après le risque d‟exposition à un liquide biologique et après exposition à l'environnement immédiat du patient) sont respectivement de 66,6 % et 61,5 % avant la formation. Ces connaissances (après contact avec le patient, immédiatement après le risque d‟exposition à un liquide biologique et après exposition à l‟environnement immédiat du patient), dans l‟étude du CHU Hussein Dey [151], sont respectivement de 87,4 %, 90,2% et 84,5 % après la formation. Dans l‟étude tunisienne [233] les connaissances sur les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes aux personnels soignants (après tout contact avec un patient connu comme infecté ou colonisé par un SARM, après tout contact avec la peau, les muqueuses ou les plaies d‟un patient ou avec des dispositifs invasifs) sont respectivement de 92,4 % et 91,2 % avant la formation. Une étude espagnole, en 2011, sur les connaissances sur hygiène des mains chez le personnel [203], rapporte que les connaissances sur les indications de l‟hygiène des mains pour prévenir la transmission des germes aux personnels soignants (immédiatement après le risque d‟exposition à un liquide biologique et après exposition à l‟environnement immédiat du patient) sont respectivement de 93,8 % et 90,3 % après la formation. Le taux après formation du CHU de Bab El Oued rejoint celui de l‟étude de Borg et al [45] dans une étude multicentrique incluant des hôpitaux universitaires de 8 pays méditerranéens où le lavage des mains est essentiellement pratiqué dans les situations potentiellement dangereuses pour le personnel, notamment tout contact avec des patients colonisés ou infectés par des bactéries multirésistantes ou lors de contacts directs avec la peau, les muqueuses, le sang ou autres liquides biologiques des patients. Un tel comportement dénote d'une mauvaise perception par le personnel soignant du risque de transmission des micro-organismes aux patients au cours des soins ou lors des visites et donc de l'importance de la pratique du lavage des mains pour la sécurité des patients. Au CHU Bab El Oued, le taux de réponse sur les connaissances du personnel soignant de la durée minimale de la friction hydroalcoolique diminue entre les deux périodes. Elle est de 41,4 % avant la formation et passe à 5,9 % après la formation. Ceci ne reflète pas la politique de généralisation de ces produits à tous les services adoptée depuis la formation en HDM au niveau du CHU Bab El Oued mais il convient de signaler que cette diminution paradoxale du taux de réponse sur la durée minimale de la friction hydro alcoolique est probablement due au fait que les deux groupes concernés durant les deux périodes ne sont pas identiques mais deux échantillons indépendants. Les deux groupes de personnels étudiés pour leurs connaissances sont comparables pour l‟âge, le sexe et la catégorie professionnelle mais ils peuvent différer par plusieurs autres variables comme la motivation et le niveau de connaissances. Quoiqu‟il en soit cette notion nouvelle devra être répétée lors des séances de formation ultérieures. L‟étude du CHU Béni Messous [51], rapporte que la durée minimale nécessaire de la friction hydro-alcoolique pour éliminer les

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germes présents sur les mains est connue par seulement 29,6 % des participants avant formation. Dans l‟étude du CHU Hussein Dey [151], près de la moitié du personnel soignant (48,5 %) connaissent la durée minimale de la friction hydro alcoolique après formation. L‟étude malienne de Bengaly [160] montre que la connaissance de la durée minimale de la friction hydro alcoolique augmente entre les deux périodes, de 21,3 % avant la formation à 76 % après la formation. Une étude espagnole sur les connaissances sur hygiène des mains [203] rapporte que 70% du personnel soignant connaissent la durée minimale de la friction hydro alcoolique après formation. L‟hygiène des mains par friction avec des produits hydro-alcooliques constitue l‟un des acquis le plus important des dix dernières années en matière de prévention de l‟infection acquise au niveau des structures de soins et la friction hydroalcoolique est actuellement recommandée comme méthode de substitution au lavage traditionnel [209]. De nombreuses études montrent que les SHA sont plus efficaces que les savons antiseptiques [157,28,114,200,115]. Son action est bactéricide, elle s‟exerce sur toutes les bactéries y compris celles multi-résistantes aux antibiotiques comme le SARM (Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline), fongicide et virucide, sur les virus enveloppés (virus herpes simplex, VIH, virus de la grippe, virus respiratoire syncytial, virus de l’hépatite B), sans activité sporicide. Elle n'engendre pas ou peu de résistance. Au CHU Bab El Oued, concernant l‟efficacité de la FHA, plus de la moitié des participants (54,4 %) savent que la FHA est plus efficace que le lavage des mains alors qu‟elle n‟était que de 29,7 % avant la formation. L‟étude de Hussein Dey [151], montre que 52,9 % des répondants savent que la FHA est plus efficace que le lavage avec un savon liquide antiseptique après la formation. Dans l‟étude réalisée après formation des praticiens inspecteurs d‟Algérie [53], la moitié d‟entre eux savent que la désinfection des mains par friction avec les SHA est plus efficace que le lavage avec un savon liquide antiseptique avant la formation versus 90 % après la formation. Un audit sur les conditions d‟utilisation des solutions hydroalcooliques dans les unités de soins de l‟hopital de Bougaâ dans la wilaya de Sétif [184], montre que seulement 10 % du personnel déclarent que la friction par une SHA est plus efficace que le lavage antiseptique avant formation. Le taux du CHU de Bab El Oued après formation est inférieur à celui de l‟étude malienne de Bengaly [160], où près des deux tiers (62,2 %) des personnels savent que la désinfection des mains par friction avec les SHA est plus efficace que le lavage avec un savon liquide antiseptique avant la formation versus 85,8 % après la formation mais supérieur au résultat rapporté par Saïdani en Tunisie qui n‟est que de 17,1 % [233]. Dans l‟étude réalisée à Marseille, la fréquence des participants qui ont déclaré que la FHA est plus efficace que le lavage des mains était de 24 % avant formation est passée à 76 % après formation [223], le reste du personnel (23,6 %) pense que les SHA sont moins efficaces que le lavage simple des mains. La mauvaise connaissance de l‟efficacité des SHA est très probablement en rapport étroit avec son faible usage. Les SHA dont l‟efficacité est démontrée et d‟usage simple [130], doivent être accessibles à tout moment lors des soins, à proximité immédiate du lit du patient sans besoin de matériel supplémentaire, et sont d‟un usage plus rapide - le geste prend 20 secondes – de meilleure efficacité immédiate et retardée par rapport à d‟autres types de lavage des mains. L‟effet rémanent des SHA est en moyenne de 3 heures dans le cadre de la désinfection chirurgicale des mains (niveau de preuve intermédiaire en raison de l’hétérogénéité des études). En France, l‟efficacité des SHA est normalisée par l‟Agence Française de Normalisation (AFNOR) et selon la Norme Européenne (EN). Elles agissent

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en dénaturant les protéines membranaires, dissolvant les lipides membranaires. Pour être efficaces, les SHA nécessitent la présence d'eau. Leur concentration en alcool est inférieure ou égale à 70 %, l'activité est accrue par des émollients, le séchage ralenti et le contact prolongé. L'association à d'autres produits antiseptiques permet l'élargissement du spectre d'activité et une action prolongée ; elles éliminent 99,9 % de la flore transitoire et 99 % de la flore résidente, par contre elle n‟élimine pas les souillures. La tolérance semble meilleure que pour les savons, elle dépend de la formulation des SHA en relation avec les émollients qui protègent la peau et dépend du respect du mode d‟emploi. Il est recommandé aux personnels soignants de frictionner leurs mains avec un SHA jusqu‟à ce que la peau soit sèche. Une fois sèches, les mains sont sûres et nécessitent seulement d‟avoir au préalable les mains visiblement propres. La SHA est plus économique. Si on compare la friction au lavage simple, la SHA revient à 0,23 USD et le lavage simple à 0,54 USD. De plus, on note une économie de temps de 45 % [118]. En désinfection chirurgicale, les SHA sont plus économiques que les savons antiseptiques, elles permettent de supprimer les essuie-mains stériles, les filtres à eaux, elles réduisent la consommation d‟eau (en moyenne 40 à 45 litres d‟eau par lavage). Boyce a estimé les coûts d'acquisition des produits d'HDM, un savon médicalisé, un savon non médicalisé et une SHA, pour un hôpital de 450 lits à 36 000 francs suisses par an, soit 1,20 franc suisse par jour/patient [49] et environ 1,65 franc suisse par jour-patient en incluant les consommations du secteur ambulatoire. Dans cet hôpital, le budget économisé par la seule prévention de 5 hospitalisations pour infection grave représente le budget annuel attribué à l'hygiène des mains. Les SHA ont de larges indications. Elles peuvent être utilisées partout y compris au bloc opératoire : le chirurgien utilise la DCF (Désinfection Chirurgicale des mains par Friction). La seule contre-indication des SHA est le contact avec des liquides biologiques où le lavage au savon et l‟eau reste indiqué. De nouvelles recommandations [266], en particulier celles de l‟OMS et celle de la Société Française d‟Hygiène Hospitalière en 2009, proposent des changements très importants en particulier [ 127] : - la fin de l‟utilisation des savons liquides antiseptiques pour les mains des soignants car

ils sont moins actifs et plus associés à des intolérances cutanées, - le lavage à l‟eau doit être limité au maximum : la SHA est devenue la référence dans beaucoup de situations quel que soit le niveau de risque infectieux (bas, intermédiaire ou haut). L‟hygiène des mains est capitale pour la prévention des IN, la qualité des soins et pour assurer la sécurité des patients. Une évaluation périodique des connaissances des professionnels soignants dans ce domaine est nécessaire pour s‟assurer de l‟atteinte de ces objectifs de formation. La formation a été bien appréciée par les personnels soignants. La quasi totalité des participants connaissent l‟ensemble des cinq indications de l‟hygiène des mains. Les connaissances du personnel soignant en matière d‟hygiène des mains sont significativement améliorées après la formation, mais restent insuffisantes surtout en ce qui concerne la connaissance de la durée minimale de la FHA ainsi que les avantages de la pratique. Elles reflètent ainsi la pratique actuelle de l‟HDM au CHU de Bab El Oued où la FHA des mains n‟est pas la technique quasi-exclusive de l‟hygiène des mains telle que recommandée par l‟OMS [266]. Même si elle est encore très insuffisante, cette amélioration observée est encourageante pour une meilleure sécurité des patients. Tous

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les résultats positifs doivent être soutenus et renforcés et les faiblesses relevées corrigées à travers la formation et la sensibilisation. 3.3 Moyens et pratiques de l'hygiène des mains L‟une des causes de non observance d‟hygiène des mains est le manque d‟équipements accessibles et notamment l‟insuffisance en lavabos, en eau courante, en distributeurs et en produits d‟hygiène des mains [213,264] ainsi que les entraves à l‟approvisionnement constant en consommables nécessaires [265]. Le programme d‟hygiène des mains le plus efficace reste la stratégie multimodale de promotion et d‟amélioration de l‟hygiène des mains [265]. Le premier élément à mettre en place dans le cadre de cette stratégie est le changement de système qui consiste à s'assurer que les infrastructures nécessaires sont en place pour permettre aux personnels soignants de pratiquer l‟hygiène des mains [264]. 3.3.1 Analyse des ressources avant/après la formation Il est admis que le matériel nécessaire au lavage des mains dans un établissement de santé doit être présent et normalisé. Le lavabo, le robinet, le distributeur de savon, le savon liquide, le distributeur d‟essuie-mains, les essuie-mains à usage unique, la poubelle doivent être non seulement disponibles mais également répondre aussi à certains critères de qualité et le protocole d‟hygiène des mains doit être affiché (voir Annexe 8). Postes de lavage des mains Au CHU Bab El Oued, malgré la diminution du nombre de postes de lavage des mains (PLM), passant de 130 postes avant le programme d‟hygiène des mains (PHM) à 121 postes après la mise en œuvre du programme, le ratio PLM / lits est passé de 0,47 avant le PHM à 0,57 après sa mise en œuvre (tableau 4), soit près d‟un poste de lavage des mains pour 2 lits de patients. L‟étude par service souligne une grande disparité du ratio PLM/lit de 0,15 à 0,96. Les meilleurs ratios sont enregistrés au niveau des services récemment réhabilités comme la neurochirurgie et l‟orthopédie. L‟étude multicentrique sur les équipements d'hygiène des mains et de la pratique dans la région méditerranéenne du Réseau Nosomed [10] rapporte en 2003, des ratios PLM/lit par pays de 0,49 pour l‟Algérie, 0,49 pour la Tunisie, 0,34 pour l‟Egypte et le Maroc. Etant donné le nombre limité d‟unités participant dans chaque hôpital et la participation volontaire, ces informations obtenues ne sont pas nécessairement représentatives de l'ensemble de l'hôpital ou du pays. Ce ratio est supérieur à celui trouvé à l‟hôpital Fann de Dakar, 1 PLM pour 7 lits [76], mais il est satisfaisant par rapport aux normes minimale préconisées par l‟OMS [263], qui sont de 1 PLM /10 lits. Au CHU Bab El Oued, durant la première période, plus de la moitié des chambres de patients sont équipées de PLM (54,5 %). Ce ratio PLM/chambre passe à 86,5 % durant la seconde période. Globalement, le taux moyen de chambres équipées de PLM augmente significativement entre les 2 périodes du programme d‟action. La diminution du nombre absolu de postes de lavage des mains suit significativement la diminution du nombre de chambres d‟hospitalisations, en raison des travaux de réhabilitation des services de chirurgie générale et d‟urologie. Le taux moyen de chambres équipées de PLM au CHU de Bab El Oued se rapproche de celui retrouvé au CHU Mustapha (53 %) [256]. La différence est importante selon les services. Ceux réhabilités entre 2008 et 2009 ont leurs chambres équipées de PLM, alors que les chambres des services d‟urologie ou de gynécologie obstétrique en sont

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dépourvues. Toutes les salles de soins, les cuisines ainsi que les sanitaires sont équipés de PLM (100 %), ceci est également retrouvé dans certaines études [47,256]. Le taux moyen de chambres équipées de PLM au CHU de Bab El Oued se rapproche de celui retrouvé au CHU Mustapha (53 %) Au CHU Hussein Dey, le ratio est faible : 32,3% avant le programme et 36,6 % après, en raison de l‟exiguïté des locaux qui rend difficile l‟installation des postes de lavage des mains comme recommandé. La faible augmentation notée durant la deuxième période n‟est pas statistiquement significative et semble liée à la réparation des postes de lavage des mains non fonctionnels durant la première période. Aux Etats Unis, en 1986, Kaplan [140] constate au niveau de la réanimation médicale une meilleure observance de l‟hygiène des mains lorsque le ratio par lit augmente et, en 1993, Freeman au niveau de la réanimation néonatale aux USA [96], va dans le même sens avec une réduction de 26 % des infections nosocomiales lorsqu'un réaménagement de service permet d'atteindre le ratio d'un PLM par chambre. Partant de cette observation, au CHU Bab El Oued, une dotation en PLM des services dont le taux de PLM/lit d‟hospitalisation est inferieur à 50 %, qui sont le service de gynécologie obstétrique (0,15), le service d'ORL (0,24), le service de chirurgie générale (0,25) et celui de chirurgie thoracique (0,40), peut concourir à augmenter l‟observance de l‟HDM et la sécurité des patients et des personnels. La proximité des PLM du personnel soignant est essentielle or 13 % des postes demeurent peu accessibles, et cette proportion ne s‟est pas améliorée entre les 2 périodes. Ce défaut d‟accessibilité entraîne un accroissement du temps de déplacement du personnel et participe au découragement de la pratique du lavage des mains. Des endroits stratégiques sont encore dépourvus de PLM dans 6 % des cas. L‟étude d‟audit des équipements de lavage des mains au CHU de Hussein Dey en 2005 montre également que des endroits stratégiques sont encore non pourvus de PLM dans 4,7 % des cas [183]. Les lavabos disponibles ne répondent pas aux normes dans 18,5 % des cas, soit qu‟ils comportent un «trop-plein», soit qu‟ils sont de dimensions insuffisantes, soit qu‟ils disposent d‟un siphon difficilement démontable, soit qu‟ils ne sont pas régulièrement décontaminés. L‟étude d‟audit des équipements de lavage des mains au CHU de Béni Messous, en 2010, qui a concerné tous les services de l‟hôpital, montre que les lavabos disponibles ne répondent pas aux normes dans 90 des cas [51]. Au CHU Bab El Oued, le taux de PLM non fonctionnels reste stable entre les deux périodes, il est de 6,1 % pour la première période et de 7,5 % pour la deuxième période. L‟étude tunisienne [22] retrouve 6 % des points d‟eau non fonctionnels. L‟étude multicentrique sur les équipements d'hygiène des mains et de la pratique dans la région méditerranéenne du Réseau Nosomed [10] rapporte en 2003, les proportions de PLM non fonctionnels par pays, qui sont de 12,7 % pour le Maroc, 11,9 % pour l‟Algérie, 8,5 % pour la Tunisie et 3,2 % pour l‟Egypte. Le taux de robinetterie à commande non manuelle (genou) est stable entre les deux périodes, respectivement de 10,6 % et de 11,1 % ; la robinetterie est généralement en contact direct avec les mains. Les PLM sont équipés en majorité de robinets à commande manuelle (88,4 %), ce qui entraîne une recontamination des mains après lavage. Seulement 13 % de postes de lavage possèdent un robinet automatique. L‟étude multicentrique Nosomed [10] rapporte en 2003, un taux de PLM fonctionnels de 92,1 % et

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le taux de robinetterie à commande non manuelle (genou) de 11,5 %, ces taux sont proches de ceux du CHU de Bab El Oued. Au CHU Bab El Oued, plus des 4/5 (81,8 %) des PLM n‟ont pas de distributeurs de savon liquide au moment de l‟enquête. Parmi les PLM équipés de distributeurs de savon (18,2 %), le tiers d‟entre eux contiennent du savon doux liquide, les autres sont remplis d‟une solution non conforme à type de détergeant ("Isis"). Il n‟y a pas eu d‟amélioration significative de distributeurs de savon entre les deux périodes. L‟acquisition d‟équipement par le CHU de Bab El Oued semble être un processus administratif très lent. L‟étude multicentrique sur les équipements d'hygiène des mains et de la pratique dans la Région méditerranéenne [10] menée de septembre 2002 à août 2003 au niveau des 22 hôpitaux rapporte la présence de distributeurs de savon liquide dans 9,5 % des cas et ils sont vides dans 44,5 %. Ce taux est supérieur à celui rapporté par l‟étude du CHU Mustapha qui est de 1,3 % [256]. La présence de savon en pain au niveau des PLM est retrouvée dans 29,5 % des cas avant la mise en œuvre du programme et dans 15,5 % après celui-ci. Cette fréquence d‟utilisation du savon en pain est rapportée par d‟autres études [139], dont l‟étude du CHU Mustapha 53 % [256]. Cette fréquence d‟utilisation de savon en pain demeure trop élevée malgré la reglementation. Près des deux tiers des distributeurs de solutions hydroalcooliques (60 %) sont vides, 26,6 % d‟entre eux sont remplis de SHA, les autres (13,4 %) sont remplis par un autre produit. On note une amélioration significative du nombre de distributeurs remplis de SHA entre les deux périodes. Le séchage des mains est impératif pour une bonne hygiène des mains. Les distributeurs d‟essuie-mains à usage unique ne sont disponibles que dans 20,7 % des cas et les essuie-mains à usage unique dans 11,5 % des cas. Le linge stérile est utilisé comme essuie-mains et dans 8,5 % des cas, ce sont des champs stériles, et 0,8 % des cas des serviettes en tissu. On ne note pas d‟amélioration significative de distributeurs d‟essuie mains entre les deux périodes. Ce taux est supérieur à celui rapporté par l‟étude du CHU Mustapha, où les distributeurs d‟essuie-mains ne sont disponibles que dans 5 % des cas et les essuie-mains à usage unique dans 5 % des cas [256]. L‟étude multicentrique dans la Région méditerranéenne [10] rapporte la présence de distributeurs d‟essuie-mains dans 2,8 % des cas et les essuie-mains à usage unique dans 16,7 % des cas. Dans 12,7 % des cas, des champs stériles sont utilisés comme des essuie-mains. La non disponibilités d‟essuie-mains à usage unique dans plus 80 % des PLM est un des points noirs pour l‟hygiène des mains. Le manque de poubelles est remarquable, en effet 43,1 % des postes de lavage des mains n‟en disposent pas et les poubelles présentes ne répondent pas aux normes dans 30 % des cas puisqu'elles sont soit de petite taille, soit sans sachets poubelles, soit sans commande à pied. Il s‟agit souvent de simples corbeilles à papier. On ne note pas d‟amélioration significative des poubelles retrouvées à proximité des PLM entre les deux périodes. Ce taux est inférieur à celui rapporté par l‟étude du CHU Mustapha qui est de 96 % en 2002 [256]. Dans l‟étude multicentrique du Réseau Nosomed [10], la présence de poubelles est rapportée dans 58,2 % des cas dont 6% sont fonctionnelles. En 2005, le Ministère chargé de la santé a émis une directive interdisant l‟utilisation de savon en pain dans les blocs opératoires sans aucune autre instruction complémentaire, d‟où l‟absence de normalisation qui engagerait les autorités de santé pour équiper les

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services de chirurgie, selon les recommandations de l'OMS [265,266,267]. Les normes préconisées sont celles relatives à la désinfection chirurgicale par friction hydro alcoolique [127] qui a remplacée le lavage chirurgical pour plusieurs raisons d‟efficacités microbiologiques, économiques (coût, gain de temps) et meilleure tolérance cutanée. L‟amélioration des équipements et la disponibilité des consommables sont insuffisantes. Malgré le programme de lavage des mains peu de résultats positifs ont été obtenus de ce point de vue, excepté la diminution de la présence de savon en pain et l‟amélioration significative de distributeur SHA rempli de SHA au niveau des postes de lavage des mains entre les deux périodes. Ces insuffisances ont persisté malgré la sensibilisation de l‟administration du CHU, pour une meilleure réussite du plan d‟action de l‟hygiène des mains. Il est de la responsabilité de la Direction Générale du CHU de doter toutes les structures chirurgicales, en priorité de postes de lavage des mains dans toute ses composantes et d‟assurer la disponibilité constante de SHA à leur niveau. Selon Wurtz et al [269], l'équipement a une importance indéniable ; ce point est fortement intriqué avec des considérations ergonomiques ; un bon niveau d'équipement n'est cependant pas le gage d'une observance satisfaisante du lavage des mains ; la motivation et l'évaluation de l‟observance ont un rôle aussi, voire plus important. 3.3.2 Evolution de l’observance avant et après un programme d’hygiène des mains Le degré d‟observance est mesuré par l‟observation de la pratique de l‟hygiène des mains chez le personnel soignant. Cette observation, dans certains cas, sert à évaluer le type et la qualité des techniques utilisées pour la pratique d‟hygiène des mains [266]. Elle permet d‟identifier les comportements du personnel en situation de soins, d‟évaluer les acquis et les points faibles. L‟étude d‟observance à l‟hygiène des mains chez le personnel soignant est un élément fondamental du programme d‟hygiène des mains (PMH) au niveau du CHU Bab El Oued. Avant la formation, le taux global de l'observance à l'HDM (avant et après soins) est de 6,5 %. Le taux d‟observance avant et après soins est meilleur l‟après midi (34,2 %) que le matin en raison essentiellement de la dimunition de la charge de travail. Ceci rejoint les données de la littérature [136,208], alors que le programme Erasmus ne retrouve une amélioration de l‟observance que seulement après les soins [87]. Quelque soit le lieu où est pratiqué le lavage des mains, on a une augmentation significative des taux d‟observance après formation. L‟HDM est pratiquée le plus souvent par ordre décroissant au niveau des blocs puis vient la réanimation et ceci rejoint les résultats de la littérature où l'on note que dans les unités de soins intensifs l‟observance est moins bonne [96], mais les unités de réanimation ne sont pas toutes comparables dans l‟intensité des gestes pratiqués. Au niveau des blocs, on note paradoxalement un taux moyen de 56,3 % du fait que certains personnels comme les instrumentistes, les réanimateurs, les agents de nettoyage des instruments et les femmes de ménage par exemple ne pratiquent pas l‟hygiène des mains. L‟enquête réalisée au niveau du CHU de Béni Messous en 2010 [51] retrouve un taux d‟observance de l‟hygiène des mains avant et après le geste de 11,6 % avant la formation. L‟enquête réalisée au niveau du CHU de Blida en 2003 [21] retrouve un taux d‟observance de l‟hygiène des mains avant et après le geste de 23,5 % avant la formation. L‟étude du CHU Hussein Dey [183], retrouve un taux d‟observance de 28,7 % avant formation et un taux d‟observance de 62 % après formation. L‟étude multicentrique sur la pratique de l‟hygiène des mains du Réseau Nosomed [10] en 2003, menée au niveau des services

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médicaux, chirurgicaux, de réanimation et d‟hémodialyse, rapporte un taux d‟observance globale de 27,6 % et un taux d‟observance au niveau des services de chirurgie de 15,5 %. Les taux d‟observance de l‟HDM sont de 52 % pour l‟Egypte, de 32,2 % pour la Tunisie, de 18,6 %, pour le Maroc et de 16,9 % pour l‟Algérie. L‟étude malienne de Bengaly [160], menée au niveau des neuf services regroupant l‟ensemble des services de chirurgie, d‟obstétrique, de soins intensifs, d‟urgences, de maladies infectieuses, de médecine interne et de néphrologie, trouve un taux d‟observance avant un programme d‟HDM de 8 % et l‟étude de Picheansathian, en Thaïlande en 2008, trouve un taux d‟observance à l‟hygiène des mains de 6,3 % avant la mise en place d‟un programme d‟hygiène des mains [201]. Ce taux est proche de celui retrouvé au CHU de Bab El Oued et inférieur à l‟hôpital de Genève qui enregistre 48 % de compliance en 1995. Les barrières infrastructurelles en particulier et le faible niveau de connaissance du personnel à propos de l‟hygiène des mains ont très probablement contribué à cette médiocre observance. En effet, l‟observance à l‟hygiène globale des mains augmente de 6,5 % à 22,2 % (p < 0,001) entre l‟évaluation initiale et la première évaluation d‟impact et se rapproche ainsi des données de la littérature [66,257,206]. Les taux d‟observance au CHU Tizi Ouzou, qui passent de 14,5 % en 2003 à 45 % en 2006, montrent une progression significative [257]. L‟évolution des taux d‟observance à l‟hygiène des mains dans un hôpital malien [160], qui est passée de 8 % à l‟évaluation initiale à 22 % à une première évaluation d‟impact, puis à 39 % à la deuxième période évaluation d‟impact, va dans le même sens. Le taux d‟observance après formation de 22,2 % au CHU Bab El Oued, qui est très faible, est bien inferieur à celui retrouvé par le CCLIN Est (72,1 %) dans 186 établissements de l‟inter région Est de la France [136]. C‟est la cible à atteindre et dépasser pour optimiser la sécurité des patients. Une métanalyse de 30 études [87] montre que l‟observance mesurée avant l‟intervention varie entre 23 % et 68 %. De faibles taux d‟observance, c‟est-à-dire inférieurs à 50 %, ont été rapportés par plusieurs études aussi bien dans des pays développés qu‟en voie de développement. L‟enquête mondiale de l‟OMS de 2010 sur l‟observance des pratiques de l‟hygiène des mains retrouve, selon les régions de l‟OMS :

- 26 % pour AMRO, - 44 % pour EMRO, - 48 % pour AFRO, - 54 % pour SEARO, - 61 % pour WPRO, - 64 % pour EURO.

et note une augmentation de l‟observance à l‟hygiène des mains dans l‟ensemble des pays de 51 % à 67,2 % après intervention. Plus spécifiquement, au niveau des services de chirurgie, on observe une augmentation de l‟observance à l‟hygiène des mains de 35,8 % à 71,4 % après intervention (figure 20). Le bas taux d'observance à l‟hygiène des mains malgré la formation invite à multiplier les séances pour dépasser ce seuil ou mieux pour atteindre 80 %, niveau jugé nécessaire pour assurer la protection du patient, du prestataire de soins et de l‟environnement, contre la transmission des micro-organismes pouvant être pathogènes. Ces informations concordent à établir le faible niveau d‟hygiène des mains au CHU de Bab El Oued et

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soulignent l‟importance de l‟effort à accomplir pour atteindre les niveaux de pratique juges acceptables.

*KAMC=King Abdulaziz Medical City **KSMC=King Saudi Medical Complex.

Pour simple qu‟elle paraisse l‟observation de l‟hygiène des mains n‟est pas sans poser des difficultés. Une enquête réalisée dans un service de maladies infectieuses (CHU Nord de Marseille) sur les comportements des soignants, suivis par vidéo pour identifier les facteurs influençant la non observance, montre un taux d‟observance du personnel de 30 % alors que l‟enquête nationale française rapporte un taux d‟observance de 70 % ! Ceci illustre bien le biais de surveillance ou «effet Hawthorne» qui est l‟un des biais rencontrés dans l‟étude sur l‟observance de l‟hygiène des mains [97,110]. La méthode de mesure de l'observance intervient tout comme le lieu d'observation, l‟intensité de la charge de travail dans le service, la qualité et l‟expérience des observateurs, la durée de l'étude. Les critères de validité des procédures d‟hygiène des mains, strictes dans les pays développés, sont moins respectés dans certains pays en voie développements. Les niveaux variables d'équipement de lavage des mains, le nombre et types de service inclus (services médicaux, services chirurgicaux, pédiatrie, long séjour, réanimation) sont autant d‟éléments à prendre en considération pour comparer les niveaux de pratique. Au CHU de Bab El Oued, le taux d‟observance par service n‟est pas corrélé à la proportion de personnel formé (DNS, tableau 38), ceci peut être expliqué par les connaissances du personnel, les infrastructures inadaptées et les difficultés de changer les comportements.

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Tableau 38- Taux d’observance de l’hygiène des mains en fonction du pourcentage de personnels formés selon les services de chirurgie au CHU Bab El Oued (Alger, 2011)

Obs av/ap 1

% Obs av/ap 2

% Personnels formés %

Chirurgie générale 2,5 22,5 51

Chirurgie thoracique 0 24,3 79

Gynécologie obst 16,6 97,1 81

Neurochirurgie 17,6 11,1 59

Ophtalmologie 7,8 0 62

Orthopédie 2,8 10,5 78

ORL 0 2,9 69

Urologie 5,4 4 62

obs av/ap 1 : observance avant soins/après soins avant formation période 1 obs av/ap 2 : observance avant soins/après soins après formation période 2

Quel est le rôle de la formation sur la pratique de l’hygiène des mains ? La formation du personnel soignant, la distribution de brochures et l‟affichage des posters ont contribué à l‟amélioration de la pratique de l‟hygiène des mains. Cette contribution de la formation à l‟amélioration de la pratique de l‟hygiène des mains est rapportée par Helder [93] qui enregistre une augmentation de l‟observance de l‟hygiène des mains de 65 % à 88 % après le déroulement de plusieurs sessions de formations. Mais Simmons [238] constate que la formation au lavage des mains associée à une campagne d'information entraine une élévation mineure et non significative de l'observance de 22 % avant à 30 % après. Quand on compare le taux d‟observance à l‟hygiène des mains du service par rapport à lui-même avant et après la formation, on remarque que le taux augmente significativement au niveau des services de gynéco obstétrique (gain de 80,5 points), de chirurgie thoracique (gain de 24,3 points) de chirurgie générale (gain de 20 points), d‟orthopédie (gain de 8 points), d'ORL (gain de 2,9 points). Une meilleure sensibilisation au risque infectieux et une meilleure motivation du personnel de certains services pourraient expliquer cette amélioration. Le taux d‟observance au niveau du service de gynécologie obstétrique de 97,1 % s‟explique en partie par le fort pourcentage de personnels formés (81 %). Dans certains services des taux d‟observance avant/après soins sont très faibles, comme l‟urologie (moins 1 point), l'ophtalmologie (moins 3 points), ce qui laisse supposer un équipement insuffisant ou inaccessible en particulier dans les salles de consultations, mais cela n'est pas le cas du service de neurochirurgie (moins 6 points) où les questions de motivation du personnel semblent plus appropriées pour expliquer cette évolution négative. L‟enquête réalisée au niveau du CHU de Béni Messous en 2010 [51] retrouve des taux d‟observance en ophtalmologie de 30 %, en gynécologie obstétrique de 15 %, en chirurgie infantile de 6,4 % et en ORL de 1 %. L‟enquête réalisée au niveau du CHU de Hussein

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Dey, en 2009, retrouve des taux d‟observance en chirurgie infantile de 42,1 %, en gynécologie obstétrique de 3,2 % et en ophtalmologie de 0,3 %. Au niveau des hôpitaux universitaires de Genève [204], les taux d‟observance à l‟HDM sont au niveau des services de chirurgie de 47 % et en gynécologie obstétrique de 48 %. L‟audit sur l‟HDM réalisé dans le cadre du programme d‟évaluation des pratiques développé par le GREPHH à l‟échelle nationale en 2011 retrouve les meilleurs taux d'observance (autour de 70 %) avant et après soins en gynécologie obstétrique, ce qui rejoint nos résultats. Au CHU Bab El Oued, on observe une augmentation significative de l‟observance de l'hygiène des mains après la formation chez le personnel quelque soit la catégorie professionnelle. Cependant les médecins observent plus l‟HDM avant soins que le personnel paramédical contrairement à certaines études où les paramédicaux sont plus observant que les médecins [87,136]. L‟enquête du CHU de Hussein Dey retrouve des taux plus élevés parmi les personnels infirmiers (24,2 %) comparés aux personnels médicaux (15,6 %) conformément à la littérature. L‟enquête du CHU Béni Messous en 2010 note une observance de l‟HDM avant et après le geste de 13,2 % chez les médecins, de 12,2 % chez les infirmiers, sans différence significative. Les taux d‟observance à l‟HDM par catégories professionnelles au CHU Bab El Oued rejoignent ceux du CHU Blida en 2003 [21] où on note un taux plus faible chez les infirmiers (19,4 %) que chez les médecins (40,6 %). L‟étude du réseau Nosomed [101] en 2003 rapporte un taux d‟observance chez le personnel médical de 26 % et chez le personnel paramédical de 28,4 %. Plusieurs études, en Inde [231] en Egypte [1], retrouvent les taux d‟observance proches du CHU de Bab El Oued, ce qui pourrait s‟expliquer par une meilleure sensibilisation du personnel médical au risque infectieux. Au niveau des hôpitaux universitaires de Genève [204], l‟observance à l‟hygiène des mains est plus élevée chez les sages-femmes (66 %) et les infirmiers (52 %) que chez les médecins (30 %). L‟étude de l'OMS sur l‟observance HDM [263] en 2010 rapporte un taux d‟observance est plus élevé parmi le personnel paramédical (64 %) que parmi le personnel médical (48 %). Au CHU Bab El Oued, les taux d‟observances à l‟hygiène des mains ont augmenté de façon significative pour toutes les situations observées après la formation et surtout après soins. La proportion du personnel des services de chirurgie du CHU Bab El Oued qui participe à la formation sur l‟HDM est de 67 %. En augmentant la proportion des effectifs du personnel formé et en répétant les sessions de formation, on peut espérer augmenter sensiblement l‟observance de l‟hygiène des mains dans un futur proche pour sécuriser les patients et les personnels. L‟enquête du CHU de Béni Messous en 2010 retrouve un taux d‟observance lors des soins sur peau saine de 4 %, soit 4 fois plus faible que celui du CHU de Bab El Oued, un taux d‟observance lors de la réfection de pansement de 25 %, légèrement plus grand que le taux d‟observance du CHU Bab El Oued qui est de 22,2 % et un taux d‟observance lors de la pose et ablation de cathéter ou autres soins invasifs de 9,6 %, alors qu‟au CHU de Bab El Oued il est de 38 %. L‟enquête du CHU de Hussein Dey (2009), retrouve des taux d‟observance lors des soins sur peau saine de 23,8 %, plus élevé que celui du CHU Bab El Oued, pour la prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires de type contact de 42,9 %, soit 2 fois plus que celui du CHU de Bab El Oued et pour la pose et ablation de cathéter ou autres soins invasifs de 35,7 % proche de celui du CHU de Bab El Oued qui est de 38 %. L‟audit national d‟hygiène des mains observance/pertinence français réalisé en 2008-2009 par le GREPHH à l‟échelle nationale trouve un taux d‟observance pour soins sur peau

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saine de 59,6 % - 3,6 fois plus grand que celui du CHU Bab El Oued - et pour la prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires type contact de 62,2 % - 2,8 fois plus grand que celui du CHU Bab El Oued. Si on insiste lors de la formation en hygiène des mains sur les situations de soins sur peau saine et sur la prise en charge d‟un patient avec précautions complémentaires type contact on pourra multiplier l‟observance par 3 au niveau de CHU de Bab El Oued. Selon l‟enquête mondiale de l‟OMS, l‟observance de l‟HDM

- avant de toucher un patient est de 33 % avant formation et 33 % après, - avant un geste aseptique elle est de 74 % avant et 78 % après formation, - après un risque d‟exposition à un liquide biologique, elle est de 57 % avant et

60 % après formation, - après avoir touché un patient, elle est de 54 % avant et 77 % après formation et après avoir touché l‟environnement d‟un patient est 73 % avant et 63 % après formation.

Au CHU Bab El Oued, l‟observance avant et après soins au cours des gestes invasifs est de 7,6 % avant la formation et 38 % après ; ces taux sont faibles par rapport au CCLIN Est (France) où ils atteignent 89,2 % alors que le risque infectieux est maximal et parfaitement connu. Le résultat de l‟audit national français portant sur l‟HDM réalisé par le GREPHH, en 2011, montre que c‟est avant les gestes invasifs que l‟observance avant et après soins est la meilleure, variant de 73,9 % à 84,3 %. Alors, l‟observance est meilleure après le soin qu‟avant, hormis pour la pose de voie veineuse périphérique. Pour les soins sur peau saine, l‟observance avant et après est de 58,9 %. Lors de la prise en charge d‟un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», l‟observance après soins est de 88,5 %. Au CHU Bab El Oued, l‟observance de l‟hygiène des mains est plus fréquente devant les gestes invasifs, surtout après soins, plus que les situations de prévention des maladies croisées, cette tendance de l‟observance à l‟hygiène des mains des soignants devant les gestes invasifs est rapportée par plusieurs études [1,10,87,108, 109,150] témoignant ainsi du désir du soignant de se protéger. Pour renforcer la sécurité des patients, les formations et les sensibilisations doivent être orientées et renforcées en direction des 2 premières indications : avant de toucher un patient et avant un geste aseptique. Les indications «avant» soulignent la nécessité de prévenir tout risque de transmission microbienne au patient. En revanche, les indications «après» visent à prévenir les risques de transmission microbienne au personnel soignant et dans l‟environnement de soins, c‟est-à-dire aux autres patients, à leurs environnements respectifs et à l‟environnement de soins [267]. Au CHU Bab El Oued, l‟observance du port de gant augmente significativement, passant de 41,9 % avant la formation à 53,5 % après la formation, de même que l‟observance de l‟hygiène des mains avant le port de gants qui augmente significativement de 31,3 % à 44 % après la formation. Après le retrait des gants, la pratique de l‟hygiène des mains passe de 17,2 % avant la formation à 32,3 % après la formation. L‟hygiène des mains après geste lors du retrait des gants augmente significativement de fréquence après formation mais reste insuffisante par rapport aux objectifs. Il n‟y a pas eu de pénurie de gants avant pendant et après la mise en œuvre du programme de formation, ce qui élimine un biais. Le changement de gants augmente significativement après la formation, y compris pour les soins chez le même patient, passant de 22,4 % avant la formation à 61,4 % après la formation. Cette proportion de port de gants rejoint les résultats de certaines études qui varient autour de 50 % [43,51]. Dans l‟étude du CHU Béni Messous [51], le port de gants

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est observé dans 32 % des cas, l‟hygiène des mains est réalisée avant et après un soin dans 13,7 % sans port de gants et dans 7,2 % avec port de gants (p < 10-4). Dans l‟étude de Chau (Hong Kong), l‟hygiène des mains se voit dans 72 % des cas lors de ports de gants, mais il observe l‟absence de changement de gants entre 2 procédures chez le même patient [59]. En 1999, Pittet note que 47,2 % des personnels pratiquent l‟hygiène des mains avant de porter les gants. Cette fréquence est proche de celle retrouvée au CHU de Bab El Oued (44 %). Un impact important de la formation est que les gants propres et stériles sont plus frequemment utilisés que les gants propres contaminés et stériles contaminés. Avant l‟avènement des SHA, on faisait usage d‟antiseptiques telles la chlorhexidine ou la polyvidone iodée pour réduire l‟inoculum mais souvent ils ne sont pas bien tolérés [62,153]. Le port de gant à usage unique a été préconisé par certaines équipes pour résoudre ce problème de tolérance [131]. L'efficacité et la tolérance des frictions par les solutions hydro-alcooliques sont significativement supérieures à celles obtenues avec le lavage conventionnel quel que soit le type de savon utilisé [11]. De plus, les avantages de cette méthode apparaissent évidents, ne serait-ce qu‟en éliminant les problèmes d‟équipement et certainement ceux liés au manque de temps et aux difficultés d‟application [130]. Au CHU Bab El Oued, les proportions d'utilisation du lavage simple et du lavage antiseptique augmentent significativement après la formation ; par contre la proportion de la FHA demeure stable. La proportion du lavage chirurgical avant et après des soins diminue significativement après la formation. Elle chute de 36,2 % avant la formation à 8,5 % après la formation, elle laisse place à la friction hydro alcoolique, qui est la méthode la plus efficace [93,98] et préconisée durant la formation. Les savons antiseptiques sont encore utilisés, leurs retraits devraient permettre de renforcer l‟utilisation des SHA selon les nouvelles recommandations de l‟OMS et des CCLIN [115]. Dans l‟enquête du CHU Hussein Dey, le lavage simple est utilisé dans 43,9 % des cas, le lavage hygiénique dans 10,6 % et la proportion d‟utilisation de la FHA augmente de manière significative puisqu‟elle passe de 0 % en 1999 à 4,8 % en 2005 et à 37,6 % en 2009. La proportion d‟utilisation des SHA au CHU Bab El Oued est inférieure à celles observés dans certains hôpitaux d‟Alger et dans les hôpitaux des CCLIN Est en France (72,6 %). Les proportions d'utilisation du lavage simple et du lavage antiseptique sont stables selon les différentes catégories professionnelles avant et après la formation. Dans l‟enquête du CHU de Hussein Dey, le lavage simple est utilisé dans 37 % chez les médecins et 48,8 % chez le personnel paramédical. Pour le lavage hygiénique, il est de 11,1 % chez les médecins et 9,5 % chez le personnel paramédical. Lors de l‟audit national en France [136], le lavage antiseptique après la formation est passé chez les médecins à 83,5 % et chez le personnel paramédical à 79,2 % (DNS). La proportion d‟utilisation du lavage simple et celle du lavage hygiénique ont diminué après la formation lors des gestes invasifs. Elles sont respectivement de 80,7 % et 92,3 % avant la formation et passent respectivement à 56 % et 58,5 % après la formation. La proportion des personnes qui pratiquent le lavage simple et le lavage antiseptique lors des gestes avec risque de transmission croisée des maladies est respectivement de 19,2 % et 7,6 % avant la formation, et de 55,4 % et 44,5 % après formation. Dans le cadre de l‟audit développé par le GREPHH en 2011, les types d‟HDM utilisés, avant ou après soins en fonction des différentes situations, confirme que les savons antiseptiques sont surtout utilisés avant les gestes invasifs, plus particulièrement avant sondage urinaire ou sondage évacuateur.

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Bien que la dotation en SHA ait augmenté au niveau des services après la mise en œuvre du programme d'hygiène des mains, les surveillants des unités concernées y ont restreint l‟accès après la formation sous prétexte d‟empêcher son usage par le public, entravant par là l‟opportunité d'utilisation par les personnels de santé. Parmi les principales causes de la faible proportion d‟utilisation des SHA dans les services de chirurgie figurent la disponibilité insuffisante des SHA (rupture de stock, gestion inadéquate) et le comportement du personnel. Lors des procédures de lavage des mains, on ne note pas de réduction significative des proportions des différentes erreurs suite à la formation, en dehors d‟une paradoxale augmentation de l‟usage de savons inadaptés, ici en l‟occurrence «Isis» liquide. L‟augmentation d‟utilisation de savon inadapté est liée aux questions de non disponibilité du produit normé, remplacé par des produits inadaptés, en raison des faiblesses de gestion des produits d‟hygiène d‟où l‟intérêt de former le personnel responsable de l‟approvisionnement des distributeurs en savon et SHA. La formation a eu un impact positif sur le respect de la durée de rinçage mais la durée du lavage des mains reste insuffisante. Le taux de port de bijoux de 8,7 % avant la formation passe à 1,6 % après la formation, cette tendance bien qu'à la baisse, n‟est pas statistiquement significative en raison de la petite taille de l'échantillon. Une étude française faite au CHU de Caen [86] rapporte que le taux global de conformité pour l‟absence de bijoux est de 74 %. Les bijoux retrouvés sont, dans 53 % des cas des montres, 46 % des alliances, 18 % des bagues et 15 % des bracelets. L‟argument avancé par les personnes avec alliances est la charge affective. Au CHU de Bab El Oued, le taux de recontamination des mains passe de 3,1 % avant la formation à 7,6 % après la formation mais sans que la différence ne soit significative, en raison de l'absence soit d‟essuie mains, soit de robinetterie adaptée. Une étude menée au CHU Mustapha [27] sur l‟impact de la formation en HDM chez les élèves infirmiers montre que 48,1 % des élèves connaissent les pré requis de l‟hygiène des mains avant la formation et 85,8 % après la formation. Une étude française [77] sur l‟évaluation des connaissances et des pratiques d‟hygiène des mains au niveau de l‟unité de néonatologie et soins intensifs du service de médecine infantile et néonatologie de l‟hôpital Nord de Marseille note une contamination en fin de procédure dans 64,7 % des cas et cela pour toutes les catégories observées. Au CHU Bab El Oued, les taux de conformités à l‟hygiène des mains - le lavage est fait et la technique est adaptée au niveau de risque - augmentent entre l‟évaluation initiale et la première évaluation d‟impact excepté pour le taux de conformité avant les soins qui n‟a pas changé traduisant une meilleure connaissance des indications. Le taux de conformité avant/après les soins après la formation est de 17,3 %, c‟est la proportion de personnels qui observent correctement le protocole d‟hygiène des mains. Ce taux est retrouvé au CHU de Tizi-Ouzou (17,3 %). L‟étude du CHU de Hussein Dey retrouve une conformité observance/pertinence de 25,1 % (2009) alors qu‟elle n‟était que de 11,6 % en 2005 traduisant une meilleure connaissance des indications. Pour l‟enquête du CHU Blida en 2003 [21], le taux de procédures de lavage des mains adaptées à la nature des soins était de 58,6 %. L‟étude Nosomed en 2003 au niveau des services de chirurgies retrouve une conformité observance / pertinence de 20,4 %, ce taux est proche de celui du CHU Bab El Oued, mais beaucoup plus faible que celui observé lors de l‟audit national français, où il atteint 66,7 %. Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins au niveau des services de chirurgie est stable au niveau de tous les services excepté pour le service de chirurgie

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thoracique où il est passé de 17,5 % avant la formation à 49 % après (p = 0,02), soit un gain de 31,5 points. Le taux d‟observance du service chirurgie thoracique étant de 24,3 %, parmi ces derniers seulement 49 % observent correctement l‟hygiène des mains. Etant donné les risques propres à ce service, des efforts doivent être fournis pour motiver plus le personnel. Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant soins du service de gynécologie obstétrique reste stable, passant de 35 % avant la formation à 47,5 % après la formation, la différence est statistiquement non significative malgré un gain de 12,5 points, en raison de la faiblesse echantillonnale. Bien que le taux d‟observance du service gynécologie obstétrique soit de 97,1 %, seulement 47,5 % pratiquent une hygiène correcte des mains. Pour le service de chirurgie générale, le taux de 7,5 % avant la formation passe à 22,8 % après la formation sans différence significative malgré un gain de 15,3 points. Le taux d‟observance du service de chirurgie générale n'étant que de 22,5 %, parmi ces derniers seulement 22,8 % pratiquent une hygiène correcte des mains. Le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins avant la formation pour les services d‟ophtalmologie, d‟orthopédie, d‟ORL et d‟urologie sont respectivement de 12,5 %, de 27,5 %, de 15 % et de 3 %. Après la formation, ces taux passent respectivement à 15 %, 32,5 %, 7,8 % et 3,3 % sans différence statistiquement significative. Le taux de conformité au niveau du service de neurochirurgie diminue après la formation, passant de 37,5 % avant la formation à 7,5 % après la formation, soit une perte de 30 points ! Il faut souligner que les petits effectifs (inferieurs à 30 individus) de certains services induisent une grande variabilité des résultats et limite les conclusions statistiques. L‟audit sur l‟HDM réalisé par le GREPHH à l‟échelle nationale en 2011 note une meilleure conformité avant et après soins en maternité obstétrique (67,3 %), en réanimation (53,2 %) et au niveau du bloc opératoire (49,7%). Le taux de conformité à l‟hygiène des mains lors des gestes invasifs avant soins augmente entre l‟évaluation initiale et la première évaluation après la formation, contrairement au taux de conformité des gestes à risque de transmission croisée des maladies avant soins qui reste stable (DNS) après la formation. Les taux de conformités à l‟hygiène des mains avant les soins chez le personnel médical et paramédical sont restés stables entre l‟évaluation initiale (respectivement 21,7 % et 20,8 %) et la première évaluation après la formation (respectivement 22,3% et 24,5 %) contrairement à certaines études [10,20,21]. L‟étude Nosomed en 2003 [10], rapporte que le taux de conformité est meilleur pour les médecins (26,2 %) que pour les paramédicaux (20,2 %), par contre lors de l‟audit national français [136], le taux de conformité est meilleur pour les paramédicaux (71,6 %) que pour les médecins (47 %). C‟est dire la prudence avec laquelle certaines conclusions doivent être adoptées. Le taux de conformité à l‟hygiène des mains lors des gestes invasifs avant les soins croit entre l‟évaluation initiale et la première évaluation d‟impact contrairement au taux de conformité de la transmission croisée des maladies (avant les soins) qui est resté stable (DNS) après la formation. Lors de l‟audit national français sur l‟HDM en 2008-2009, la conformité à l‟hygiène des mains est meilleure après les soins pour les gestes invasifs (77 %) et il est médiocre pour les situations de prévention des maladies croisées (66 %). Au CHU de Bab El Oued, le taux de conformité globale à l‟hygiène des mains - observance, pertinence, qualité technique, port de gant - avant les soins est stable entre l‟évaluation initiale et la première évaluation après la formation. Avant les soins il est de 7,6 % rejoignant celui du CHU de Tizi Ouzou et celui du CHU de Blida [20,257]. Ce dernier

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rapporte que le taux de procédures de lavage des mains correctes est de 4,5 %. L‟enquête Nosomed en 2003 au niveau des services de chirurgie retrouve un taux de conformité globale à l‟HDM égal à 13,8 % [10]. Lors de l‟audit national français sur l‟HDM en 2008-2009, ce taux avant soins est de 66,7 %. Au CHU Bab El Oued, l‟amélioration de la consommation des SHA qui est passée de 4,7 à 12,8 ml par jour et patient est corrélée à l'amélioration de l‟observance à l‟hygiène des mains, qui est passée de 6,2 % à 22,2 % (p < 0,001) entre les deux périodes. Cependant, la fréquence d‟utilisation de la friction hydroalcoolique comme technique de référence pour l'hygiène des mains reste faible par rapport la consommation minimale admise au niveau des services de chirurgies de 27 ml/jour/patient selon l‟OMS. Dans l‟étude de Bologhine [252], la moyenne de la quantité distribuée de SHA (%) au niveau des services de chirurgie, qui est de 19,2% avant la formation en 2010 augmente à 24,7 % en 2011 après la formation. Dans une étude malienne [160], lorsque la consommation de SHA passe de 5,7 à 10,2 ml par jour et par patient, le taux d‟observance de l‟hygiène des mains passe de 30 % à 47 %, soit une progression de 17 points. Ce programme de promotion de l‟HDM se caractérise par la mise en place d‟une unité de production d‟une solution hydro alcoolique locale à l‟hôpital du Point G (zone pilote de promotion multimodale de l‟OMS). Une étude suisse trouve une corrélation entre la consommation des SHA et l‟observance de l‟hygiène des mains, qui est passée de 59 % à 70 %, et la réduction des infections associées aux soins dont le taux baisse de 11,7 % à 6,8 % [81]. Cette corrélation entre l‟augmentation de la consommation des SHA et la progression du taux d‟observance de l‟hygiène des mains est aussi démontrée par Eckmanns [82]. Le niveau de la consommation globale après la formation est de 12,8 litres pour 1000 journées-patients ou 12,8 ml/journée-patient. Ce niveau de consommation est supérieur aux valeurs trouvées par Branger (1,5 ml/journée-patient) et Olivier (3,3 ml /journée-patient) en France [54,192]. Cependant, elle demeure inférieure à d‟autres études, puisque : - Pittet rapporte 15,4 litres/1000 journées-patient [206], - Foucault 17,2 litres/1000 journées-patient [94], - Vernaz 20 litres /1000 journées-patient [260], - Rykkje 26 litres /1000 journées-patient [229] et Eckmanns 102 litres/1000 journées-

patient en soins intensifs [82]. Une étude allemande [225], menée entre 2008 à 2010, rapporte une augmentation de l‟observance de HDM de 30,7 %. La disponibilité des SHA pour les mains augmente de 86,8 % à 100 % en unités de soins intensifs et de 63,6 % à 91,3 % dans les unités de soins non intensifs. Dans l'ensemble, la mise en œuvre d'une campagne nationale utilisant la stratégie d'intervention multimodale de l'OMS a permis d'améliorer la disponibilité des SHA et le respect de l'hygiène des mains.

L‟hygiène des mains est essentielle pour la prévention des IN, la qualité des soins et pour la sécurité des patients. L‟observance à l‟hygiène déterminée par observation directe des professionnels dans leurs activités de soins est actuellement l‟indicateur le plus adapté pour évaluer le comportement du personnel soignant à l‟égard de l‟hygiène des mains [258]. Les résultats des deux évaluations ont montré une augmentation significative et constante de l‟observance à l‟hygiène des mains au niveau des services de chirurgie du CHU de Bab El Oued. L‟observance à l‟hygiène des mains, est passée de 6,2 % à 22,2 %, même si elle est encore très insuffisante, cette amélioration observée est encourageante pour une

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meilleure garantie de la sécurité des patients. Tous les résultats positifs doivent être soutenus et renforcés et les faiblesses relevées corrigées à travers la formation et les sensibilisations surtout en rapport avec les taux d‟observance à l‟hygiène des mains pour les indications suivantes : - «Avant de toucher un patient», - «Avant un geste aseptique » et "Après avoir touché l‟environnement d‟un patient». A cet effet la promotion de l‟hygiène des mains est fortement souhaitable dans les établissements hospitaliers d‟Algérie. L‟hygiène des mains après geste, lors de l‟enlèvement des gants, augmente significativement après la formation mais reste insuffisant par rapport aux objectifs. Les taux de conformités (TF) à l‟hygiène des mains - le lavage est fait et la technique est adaptée au niveau de risque - ont augmenté entre l‟évaluation initiale et la première évaluation d‟impact, traduisant une meilleure connaissance des indications. Le TF avant/après soins après formation représente 21,7 %, soit 1 personnel sur 5 observe correctement le protocole d‟HDM. Parmi les principaux dysfonctionnements influençant l‟HDM on peut citer l‟augmentation de l‟usage de savons inadaptés, les durées du lavage et de rinçage des mains, le taux de port de bijoux. Ces trois derniers points se sont améliorés après la formation. On souligne l‟augmentation statistiquement significative de la consommation de SHA, qui est passée de 4,7 à 12,8 ml /jour/patient, même si la fréquence d‟utilisation de la friction hydro alcoolique comme technique de référence pour l'hygiène des mains demeure basse. Cette fréquence faible pourrait s‟expliquer en partie par les faiblesses de gestion des SHA. On a posé la question à un surveillant médical "pourquoi les distributeurs des SHA étaient vides ?" Sa réponse a été que "les enfants et les patients jouent avec les SHA" et qu‟il avait des ruptures de stocks de SHA dans les services. 3.4 Surveillance des infections des sites opératoires 3.4.1 Incidences ISO La surveillance des ISO au niveau des services de chirurgie du CHU Bab El Oued, qui a débuté en 1993 [91], montre des taux d‟incidences annuels variant entre 4,8 % et 17,4%. Une tendance à la diminution des ISO depuis 1994 jusqu'à 2011 est constatée, l‟incidence des ISO diminue de 0,6 % par an selon la droite de tendance (figure 21). Cette tendance seculaire baissière s‟expliquerait par : - la meilleure maitrise par l'équipe des éléments de collecte, de diagnostic et de

classification, - une participation plus effective des personnels des services de chirurgie grace à une

retro informations permanente et périodique et surtout, - les diverses actions de lutte contre les ISO menées depuis. On note une certaine variabilité des taux d‟ISO d‟où la nécessité de renforcer les actions de lutte contre les IN pour maintenir le taux d‟ISO à des niveaux acceptables et d'évaluer les résultats régulièrement pour apporter les indispensables correctifs au programme de lutte.

105

Mais notons toutefois que l‟ampleur de cette tendance baissière et son irrégularité ne sauraient expliquer la baisse observée suite à la mise en œuvre du programme d‟hygiène des mains.

Au CHU Bab El Oued, entre 2008 et 2010, l‟incidence des ISO est de 7,3 % (ic 95% = 6,4 - 8,1 %,). Elle était de 9,8 % en 2008 alors que les activités chirurgicales sont globalement passées de 2706 à 3612 interventions, soit une croissance de 33 % de l'activité opératoire, mais dans la même période, la durée du séjour préopératoire est passée de 7 j en 2008 à 2 j en 2010. Cette diminution significative des ISO de 2,5 points peut être expliquée par : - la diminution du taux d‟incidence du service de gynécologie obstétrique, qui chute de 11,2 % en 2008 à 4,8 % en 2010 malgré la croissance de l‟activité opératoire du service, qui passe durant cette période de 783 opérées à 1338 (tableau 39) soit une augmentation de plus de 70 % de l'activité. Notons toutefois que l'activité opératoire est faible dans tous les cas.

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Tableau 39- Evolution des taux d’incidence des ISO selon l’activité opératoire dans les services de chirurgie du CHU Bab El Oued en 2008 et 2010

* le service de chirurgie thoracique n’existe pas en 2008 au niveau du CHU Bab El Oued.

Les taux d‟incidence annuelle des ISO des services de chirurgie du CHU Bab El Oued en 2008 est dans l‟intervalle de variation des incidences des hôpitaux algériens, compris entre 4 % et 17 % (tableau 40), ou de celui des pays en voie de développement, comprises entre 2,7 % et 39 %, mais il demeure plus élevé que ceux des pays développés qui ont mis en place des programmes de lutte contre les ISO comme les USA depuis 1975 ou l‟Europe 10 ans après [2,19,35,46,58,88,90,91, 100,101,109,172,224]. Selon une revue systématique réalisée de 2004 à 2009 sur l‟incidence des infections associées aux soins en Afrique par l‟OMS [29], les taux d‟incidence varient de 5,7 % à 45,8 %. Une étude multicentrique de Whocare [245] en 1992, dans plusieurs pays européens donne une incidence de 3,5 %, si l‟on tient compte du fait que l‟incidence est minimale, les ISO sont au moins 2 fois plus fréquentes au CHU Bab El Oued que dans les hôpitaux européens, d‟où la nécessité de mettre en place un programme d‟action ciblé sur les ISO, qui pourra être élargi et adapté selon les besoins.

Services

Effectifs opérés 2008

Incidence ISO %

Effectifs opérés 2010

Incidence ISO %

p incidence

Chirurgie générale 1041 10,6 655 9,7 DNS

Gynéco-obstétrique 783 11,2 1338 4,8 < 0,001

Ophtalmologie - - 428 -

ORL 129 6,2 228 7,7 DNS

Neurochirurgie 168 4,7 218 6,9 DNS

Orthopédie 196 7,2 401 12,4 0,04

Chirurgie thoracique - - 86 8,1 -

Urologie 389 8,7 276 20,6 < 0,001

Ensemble 2706 9,8 3612 7,3 < 0,001

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Tableau 40- Incidence des ISO au niveau des hôpitaux algériens et de certains pays

Algérie Maghreb Afrique Amériques Europe

CHU Béni Messous [244] 10 % CCI en 1999. En 2005 11,7 % en gynéco obstétrique. En 2006 4,9 % en ORL

CHU Sahoul Sousse Tunisie 2006 [232] Service de chirurgie viscérale 4,7 %

Kilimandjaro Christian Medical Center Kenya 2003 [88] 18 %

Gastric surgery in a university hospital in São Paulo, Brazil [2] 2005 18 %

University hospital in Turkey 2005 [141] 12,8 % - 8,8%

CHU Mustapha 2004 [101] 5,3 %

Hôpital Ibn Sina de Rabat Maroc [196] 9,6 %

Tikur Anbessa Hospital, Addis Ababa, Ethiopia 1988 [100] 39 %

Chirurgie rachis Duke University Medical Center, Durham, NC, USA [224] 2001- 2003 2,7 %

Neuro chir Cukurova Univ, Balcali-Adana Turkey 2001 2002 [89] 6,6%

CHU Tizi Ouzou 2004 [257] 7,5 %

Hôpital militaire d‟instruction Md V Rabat, Maroc [58] 2002 Service chirurgie générale 5,2 %

Hôpital principal Dakar 2004 [60] 5 %

CHU Tlemcen 1998 [137] Fréquence des ISO 17%

Nosomed Tunis 2003 2004 [10]. 35,6 %

Hôpital Bangui Centre Afrique 2004[37] 18 %

CHU Blida 1999 [18] 5,6 %

Orthopedie University Teaching Hospital, Nnewi, Nigeria 2007-2008 [142] 9,9 %

Hôpital Azzaba 2004 [257] 9,3 %

Souro Sanou National Hospital Center in Bobo Dioulasso, Burkina Faso 2006-2007 [195] 23,4 %

CHU Annaba 2004 [75] 7,8 %

Felege-Hiwot referral hospital, Bahir Dar, Ethiopia 2009 [173] 17,1 %

CHU Bologhine 2007 [252] densité d‟incidence 5,3 %

Health care associated infection in Africa: a systematic review 2004-2009 [29] 5,7- 45,8 %

HCA ANP 1999 [257] 11,5 %

CHU Parnet 2005 [178] 4,31 %

CHU Batna 2008 [257] 13,6 %

Nosomed Algérie 2003 2004 [10] 6,2 %

Des taux élevés d‟ISO par rapport aux normes admises sont observés dans certains systèmes de surveillance. Le réseau européen Helics/Ipse, en 2004 [110], retrouve des taux d'ISO compris entre 1,2 % et 8,8 % et le réseau NNIS [189], entre 1977 et 1988 des taux allant de 4,6 % à 8 % (tableau 41).

Tableau 41- Comparaison des incidences des ISO dans les pays développés

INCISO

2004 [214]

Réseau europ Helics / Ipse 2004 [110]

Belgique [21] Réseau NNIS 1977 à 1988

[189]

Guyane France

2006 [15]

1,8 % 1,2 % à 8,8 % 4 % 4,6 % à 8 % 1,5 %

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La comparaison directe des taux des ISO est délicate en raison : - des différences de méthodologie et des principes de recrutement des patients inclus

dans l‟étude (certains services recrutent des pathologies lourdes et graves), - certain service opèrent selon une technique chirurgicale agressive et differente d‟un

service à autre, - des critères de définitions adoptées pour les IS0, - de l‟environnement, - du type d‟intervention chirurgicale pratiquée, - des modalités de suivi des patients différentes selon les études. La tendance globale de la courbe d‟incidence des ISO trimestrielle au CHU de Bab El Oued montre une stabilisation selon les saisons, sans différence statistiquement significative entre les trimestres de l‟année malgré les effectifs élevés de l‟échantillon et la stabilité de l‟activité opératoire en période estivale. L‟étude de Banco et al. [30] sur 1324 patients opérés pour la colonne vertébrale, entre 1994 et 1997, ne montre pas de variations saisonnières de l‟incidence des ISO. Ces données vont à l‟encontre de la grande variabilité observée suivant les périodes de l'année dans certains pays et notamment en France et aux USA [16,145]. En 2006, l‟étude de Kestle et al [145] aux USA trouve que l‟incidence des ISO augmente durant la période juillet-août chez des enfants opérés en chirurgie cardiaque et orthopédique et il explique cette augmentation par la température et de l‟humidité plus élevées en cette saison. La moyenne d‟âge des patients infectés au CHU de Bab El Oued est de 46,5 ± 18 ans avec une prédominance des ISO chez les plus de 60 ans où l'incidence atteint 12 %. Le taux d‟ISO chez les moins de 15 ans y est de 3,2 %, sous estimé en raison de l‟absence d‟un service de chirurgie pédiatrique. Au CHU Béni Messous [32] au niveau d‟un service d‟ORL, la moyenne d‟âge des patients ayant fait une ISO est de 46 ± 16,3 ans. La surveillance continue des ISO au CHU de Limoges (France), de 2002 à 2007 retrouve une moyenne d‟âge des patients infectés de 58,5 ans. Le risque d‟ISO augmente avec l‟âge avec un OR de 2,5 (ic 95 % = 2,2 – 2,8) pour un âge supérieur à 50 ans [74]. Ceci est décrit dans la littérature où les âges extrêmes sont plus concernés par les ISO, par exemple Francioli et Lucet confirment l‟âge élevé comme facteur de risque d‟ISO [95,161]. En Russie en 2003 au niveau des services pédiatriques, quelque soit la chirurgie, ce taux varie entre 2,5 % et 5,4 % [55]. Au CHU de Bab El Oued, l‟incidence des ISO diffère selon le sexe. Le sexe masculin est plus touché par l‟infection que sexe féminin. L‟étude de Béni Messous [32] rapporte que les hommes sont les plus touchés (70 %), contrairement à l‟étude tunisienne [232] faite au niveau du CHU Sahloul qui ne retrouve pas de difference entre les incidences des ISO selon le sexe. La surveillance continue des ISO au CHU de Limoges de 2002 à 2007 montre que plus de la moitié des patients infectés sont de sexe masculin avec un sex-ratio = 1,54 [74]. Le facteur sexe pourrait sêtre un facteur de confusion lié à la gravité de la maladie non étudié. Au CHU de Bab El Oued, la fréquence des ISO superficielles est de 77,1 % et celles des ISO profondes de 22,9 %, ces résultats rejoignent l‟étude du CHU d‟Oran au niveau des services de gynécologie obstétrique, de chirurgie générale et d‟ORL [125] qui retrouve que 68,3 % sont des infections superficielles, 29,2 % des infections profondes et 2,5 % des infections d‟organe. L‟étude faite au service de chirurgie générale du CHU Mustapha [101] rapporte que 80 % sont des infections sont superficielles, 20 % sont des infections profondes sans infection d‟organe. L‟étude du CHU de Blida [40] rapporte que plus de la

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moitié (56,3 %) sont des infections superficielles, 31,2 % des infections profondes et 12,5 % des infections d‟organe. L'étude tunisienne sus citée [232] rapporte que 63,6 % sont des infections superficielles, 36,4 % des infections profondes ou d‟organe. Le système de surveillance français (RAISIN) retrouve 59 % d'ISO superficielles, 26 % profondes et 14 % concernant un organe, une cavité ou un os [214]. Les localisations profondes toujour selon l‟étude (RAISIN) témoignent de la gravité des ISO et sont fréquemment responsables de reprises, d‟un allongement de la durée de séjour et de létalité élevée. Au CHU de Bab El Oued, les patients opérés ont été revus en consultation 30 jours après dans 36,2 % des cas. Le taux de suivi des patients à J30 a légèrement diminué par rapport à l‟année 2009 où il était de 40,5 %. Au CHU Mustapha [101] 65% des patients sont revus à J30 multipliant ainsi le taux de suivi de 2003 par 7, 39% des patients se sont présentés spontanément au contrôle, parallèlement le taux d‟incidence des ISO est passé de 5,3 % en 2003 à 10,3 % en 2005. En incluant les patients convoqués, le taux augmente pour atteindre 13,2 %. Ce défaut d‟exhaustivité du suivi postopératoire est un problème identifié dans la surveillance des plaies opératoires dans la plupart des pays, qui rapportent des taux de suivi postopératoire à J30 variant entre 30 % et 70 % selon les spécialités [107]. Le suivi des patients dans les 30 jours postopératoires représente la principale difficulté méthodologique des systèmes de surveillance des ISO. Cette durée de suivi post opératoire doit être respectée pour obtenir un taux d‟incidence des ISO valide, réduisant ainsi le biais lié aux perdus de vue.d Au CHU Bab El Oued, l‟incidence des infections des sites opératoires (ISO) retrouvée en consultation, après la sortie du service d‟hospitalisation, est de 0,6 %, soit presque 1/10 de la totalité des ISO. Le taux d‟incidence globale est de 7,3 %. Les résultats publiés par le réseau RAISIN [219] montrent que 59 % des ISO sont diagnostiquées avant la sortie. Seulement 43 % des patients sont revus 30 jours ou plus après l‟intervention (62 % à 15 jours et plus). Le pourcentage d'ISO reporté après la sortie de l'hôpital atteint 54 % pour certains auteurs [17,107]. Au CHU Bab El Oued, le risque d‟ISO croit significativement avec la durée de séjour préopératoire, passant de 6,7 % pour un séjour préopératoire d‟une semaine à 20,2 % pour 2 semaines, à 27,6 % pour 3 semaines et 13,6 % à 4 semaines et plus . Le réseau de surveillance des ISO (INCISO) donne un taux d‟incidence de 3,6 % chez les patients ayant un séjour préopératoire de moins de 2 jours versus 7,0 % chez ceux ayant un séjour préopératoire de plus de 2 jours avec une différence significative au seuil de 5 % [17] mais dans certains services les patients sont plus grave et necissité une prise charge préopératoire thérapeutique(malades dénutris) plus longue. Selon les services du CHU Bab El Oued, l‟incidence des ISO varie de 4,8 % à 20,6%. Les aspects architecturaux, organisationnels et et la gravité de malades sus cités expliquent en partie ces variations importantes des taux d‟incidences des ISO. Selon les données de surveillance du réseau RAISIN français (1999-2000), le taux d'incidence global des ISO recouvre une grande disparité. Selon les types de chirurgie, les taux peuvent varier d‟un rapport de 1 à 14 [219]. Une hétérogénéité comparable est observée aux Etats-Unis dans le cadre du réseau NNIS [4]. Au niveau des hôpitaux suisses [95], les taux d‟ISO selon les services sont pour la chirurgie vasculaire 5 %, l‟urologie 5 %, la chirurgie générale 3 %, l‟ORL 2 %, la chirurgie cardiothoracique 2 %, la neurochirurgie 1,4 %, l‟ophtalmologie 0,2 %. Les plus forts taux d‟incidence d‟ISO sont observés en chirurgie abdominale pour le rectum 3,5 % - 26,7 % ou en ORL (11,4 %). Les taux sont plus faibles : - en chirurgie cardiaque avec les pontages aorto-coronariens soit entre 0,4 % et 8,5 %

aux Etats-Unis, entre 0,5 % et 3,8 % en Allemagne, et

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- en chirurgie orthopédique prothétique avec 0,7 % à 2,4 % aux Etats-Unis et 0,7% à 2,7 % en Allemagne.

En 2009-2010 aux Etats-Unis, la spécialité la plus pourvoyeuse d‟ISO est la chirurgie orthopédique avec 40,5 % des ISO sur cette période, devant la chirurgie abdominale avec 22,5 % des ISO [29]. Comme évoqué plus haut, les comparaisons d‟incidences des ISO par rapport à d'autres incidences nationales ou internationales sont difficiles pour plusieurs raisons: les surveillances se basent pour la majorité sur le volontariat avec un biais potentiel de recrutement des hôpitaux les plus dynamiques dans le domaine, l‟augmentation régulière de la chirurgie ambulatoire ainsi que la diminution des durées de séjour accroissent le nombre de patients opérés perdus de vue et tendent ainsi à réduire l'incidence. Au CHU de Bab El Oued, le risque infectieux augmente significativement avec le risque de contamination en passant de 7,4 % pour la chirurgie propre à 18 % pour la chirurgie sale. Nos taux sont comparables à ceux des pays en développement [46 101,232]. Au CHU Mustapha [101], le risque infectieux augmente significativement avec le risque de contamination en passant de 3,8 % pour la chirurgie propre à 9 % pour la chirurgie sale. Pour l‟étude faite en Colombie [13] le risque infectieux passe de 1,3 % pour la chirurgie propre à 38,4 % pour la chirurgie sale. Ainsi les taux du CHU de Bab El Oued sont plus élevés que les taux de référence du National Nosocomial Infections Survey System qui sont : - pour la chirurgie propre (type I) inferieurs à 2 %, - pour la chirurgie propre contaminée (type II) entre 5 et 10 %, - pour la chirurgie contaminée (type III) entre 15 et 30 %, - pour la chirurgie sale (type IV) supérieur à 30 % [57].

Au CHU de Bab El Oued, le taux d‟ISO pour la chirurgie propre ne devrait pas dépasser 2 %, tout en sachant que 47,3 % des patients opérés appartiennent à cette catégorie. Au CHU Bab El Oued, le risque d‟infection augmente significativement avec le score ASA, il passe de 6 % pour les opérés avec un score ASA1 à 19,5 % pour les opérés avec un score ASA3. Ceci est conforme aux observations faites ailleurs [16]. Au CHU Mustapha [101], le risque infectieux augmente significativement avec le score ASA en passant de 5,1 % pour ASA1 à 7,6 % pour ASA3. Il en est de même pour l‟enquête Nosomed Algérie 2003-2004 qui retrouve une incidence des ISO de 5,5 % pour les opérés de score ASA1 et 7,1 % pour les ASA 2 et 15,5 % pour les ASA3 [10]. Cependant, les taux du CHU de Bab El Oued restent constamment supérieurs à ceux des pays développés [16,103,146]. Au CHU de Bab El Oued, le risque infectieux croit significativement passant de 4,4 % à 40 % pour les scores NNIS respectifs de 0 et 3. Les patients ayant un score NNIS 3 courent environ 10 fois plus le risque de s‟infecter par rapport à ceux ayant un score 0. Selon une étude française l‟incidence des ISO est multipliée par 10 entre la catégorie à faible risque 0 et celle à risque élevé 3 [16]. Pour ce qui est du score NNIS 0 l‟incidence des ISO de 4,4 % est retrouvée chez des patients pourtant non prédisposés à faire une ISO. C'est sur cette population qu'on peut le plus agir pour empêcher la survenue d‟infections par l'application rigoureuse des mesures préventives. Au CHU Mustapha [101], en fonction du score NNIS, l‟incidence était de 3,2 % pour les patients avec un score=0, de 9,4 % pour un score=1, de 9 % pour un score=2 et de 0 % pour les patients avec un score=3(liée à la petitesse de l‟effectif). Au CHU Blida [40], l‟incidence était de 0 % pour les patients avec

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un score=0, de 4,1 % pour un score=1, de 11,8 % pour un score=2 et de 3,1 % pour les patients avec un score indéterminé. Au CHU Bab El Oued, le risque infectieux croit pour les interventions de plus de 2 heures. L‟incidence des ISO pour les interventions de moins de 2 heures est de 4,2% alors qu‟elle est 16,4 % pour les interventions de plus de 2 heures (p < 0,0001). Le risque est multiplié par 4. L‟étude de Béni Messous [32] rapporte un taux d‟ISO de 15% pour les interventions de plus de 2 heures. Pareilles observations sont faites dans les pays développés [17,103]. Mais cette durée moyenne est à relativiser puique d‟après les travaux des CDC d‟Atlanta, les facteurs de risque les plus prédictifs sont :

- la classe de contamination, - le score d‟ASA pré anesthésique, - la durée d‟intervention Percentille 75, - le score de NNIS, qui intègre ces 3 facteurs [71,3,236].

Parmi les patients opérés au CHU Bab El Oued, l‟incidence des ISO est significativement plus élevée pour les opérés en urgence que pour les interventions programmées avec des incidences respectives de 8 % et de 5,8 % (p = 0,01). Au CHU Mustapha [101], l‟incidence des ISO semble plus élevée pour les opérés en urgence que pour les interventions programmées avec des incidences respectives de 25,5 % et de 36 % mais la différence observée n'est pas significative. Dans l‟étude tunisienne [232], l‟incidence des ISO est significativement plus élevée pour les opérés en urgence (7,8 %) que pour les opérés programmés (2,3 %). L'étude française RAISIN en 2001 [212] montre que l‟incidence des ISO est significativement élevée pour les patients opérés en urgence (4 %) par rapport aux opérés programmés (2,3 %, p = 0,01). Ces observations valorisent la préparation du patient aussi bien sur le plan hygiénique que sur le plan médical. Bien que l‟effectif des opérés ayant subit des procédures multiples au cours de leurs hospitalisations soit faibles, ces patients courent 3,6 fois le risque de faire une ISO que les patients ayant subi une seule procédure (p < 0,001). L‟étude de Béni Messous [32] rapporte que l‟usage de procédures multiples ont un RR = 25,1. Les patients opérés à Bab El Oued sous cœlioscopie font moins d‟infections que ceux opérés par les procédures classiques. L‟enquête Nosomed Algérie 2003-2004 retrouve que l‟approche cœlioscopie réduit significativement le taux d‟incidence des ISO à 1,1 % alors qu‟il est de 6,8 % chez les patients opérés par voie conventionnelle. Dans le réseau français RAISIN [218], toutes interventions confondues, le taux d‟ISO est de 1,4 % sous endoscopie, et de 2,0 % dans les ,autres cas avec une différence statistiquement significative au seuil de 5 %. Aux Etats Unis, le risque d‟ISO après cholécystectomie est de 0,6 % sous endoscopie et de 1,8 % après laparotomie [57], la différence est statistiquement significative (p < 0,001). La cœlioscopie aurait pour indication des pathologies moins graves que ceux opérés par voie classique (exemple de la cholestectomie simple). Les patients opérés du CHU de Bab El Oued ayant bénéficié d‟une douche préopératoire s‟infectent moins que les opérés sans douche préopératoire avec des taux respectifs de 4,1 % et 8,4 % (p < 0,001). L‟étude menée au niveau du service de chirurgie viscérale du CHU Mustapha en 2003 ne retrouve pas de différence significative selon que les patients aient ou non bénéficié d'une douche préopératoire [101]. L‟étude du CHU d‟Oran [125] rapporte que la douche préopératoire est réalisée à titre individuel à l‟extérieur de l‟hôpital dans 67,5 % des cas, pour les patients programmés. L‟étude de Cruse et Foord [68] portant sur plus 69 000 interventions chirurgicales démontre que le risque d‟ISO est plus

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faible lorsque les patients ont eu une douche avant l‟intervention avec un savon antiseptique à base de chlorhexidine que s‟ils n‟ont pas eu de douche ou une douche avec un savon simple. L‟antibioprophylaxie au CHU de Bab El Oued n‟est administrée qu‟à 44,5 % des opérés (< 48 heures). Cette prescription moyenne est sélective comme le montre le taux d‟antibioprophylaxie en fonction de la classe de contamination, pour la chirurgie propre (64 %), pour la chirurgie propre contaminée (23,5 %), pour la chirurgie contaminée (2,1 %) et pour la chirurgie sale (10,5 %). L‟antibioprophylaxie est plus fréquente pour la chirurgie propre alors que cette chirurgie ne requière a priori pas d‟antibioprophylaxie sauf si le risque d‟infection post opératoire met en jeu le pronostic vital et fonctionnel de l‟opéré comme en chirurgie cardiaque ou lors de la mise en place de prothèse en orthopédie, par exemple. Pour la chirurgie propre contaminée, l‟antibioprophylaxie reste faible (23,5 %). Pour les chirurgies contaminées et sales, les antibiotiques ne sont plus à visée prophylactique mais curative. Les patients opérés mis sous antibioprophylaxie font moins d‟ISO que les autres patients (p < 0,0001) ; ceci rejoint la littérature [18, 26, 63, 81, 105]. L‟étude menée au niveau du CHU Mustapha en 2010 montre que 94 % des patients reçoivent pendant leur séjour au moins un antibiotique à visée prophylactique pour l‟infection postopératoire et seulement 33 % des prescriptions sont conformes. La principale cause de non-conformité (60 %) est la prolongation de la durée de l‟antibioprophylaxie [247]. Selon l‟étude de Mangram et al, l‟antibioprophylaxie diminue d„environ 50 % le risque d‟ISO [169] et elle est l‟objet de plusieurs recommandations [48,72,241]. Le réseau de surveillance des ISO de l‟inter région Nord en France en 2010 [72] établit qu‟une antibioprophylaxie est recommandée et effectuée dans 91,4 % des cas et que parmi les 4553 opérés où l‟antibioprophylaxie n‟est pas recommandée, elle est pourtant administrée dans 41,7 % des cas. La grande taille de l'échantillon de sujets opérés (n>30) au CHU de Bab El Oued permet de faire une estimation du risque d‟ISO pour certaines procédures chirurgicales, permettant de fixer des objectifs de réduction des ISO precis et par services. Sur 100 interventions chirurgicales du colon, 52,2 % présentent une ISO. Ce taux est plus de 3 fois plus grand que le taux d‟ISO au niveau du service de chirurgie viscérale de l‟hôpital militaire d'instruction Mohamed V de Rabat (14,2 %) au Maroc [58]. Il est 2 fois plus grand que le taux d‟ISO (25 %) au niveau d'un hôpital grec [172]. Une étude multicentrique faite au niveau de 9 centres hospitaliers aux USA de 1998 à 2008 rapporte un taux d‟ISO au niveau du colon de 17,9 % [173]. Une étude suisse retrouve un taux d‟ISO de 10,9 % pour la chirurgie du colon et du sigmoïde [81]. L'explication des taux élevés d‟infection est que les patients sont plus graves (cancereux), dénutris et doivent être pris en charge avant l‟intervention (durée de séjour pré opératiore augmentée). La flore intestinale, de la cavité orale à la marge anale, est caractérisée par un grand nombre de germes qui durant l‟hospitalisation subit un changement majeur - la population bactérienne endogène est remplacée par des germes plus résistants. Ce type d‟organe doit être ciblé pour faire chuter globalement le taux d‟ISO au niveau du service de chirurgie générale. Parmi 100 interventions chirurgicales sur l‟estomac et le duodénum 53,3 présentent une ISO. Ce taux est 2,4 fois plus grand que le taux d‟ISO (21,6 %) au niveau d'un hôpital grec [172]. Les fortes fluctuations dues aux faibles effectifs pourraient expliquer pareils taux. Au niveau du CHU de Bab El Oued, sur 100 interventions chirurgicales pour cholécystectomies (lithiase vésiculaire ou chirurgie des voies biliaires) 2,8 présentent une ISO. Ce taux est proche du taux d‟ISO retrouvé au CHU Mustapha qui est de 2,5 % [101], et moindre que celui du service de chirurgie viscérale de l‟hôpital militaire de Rabat (4,8

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%) [58], ainsi que celui de l‟hôpital grec (4 %). Il est supérieur à l‟étude rétrospective de Garcia et al [34], ayant porté sur 341 cholécystectomies dont 66 % par voie endoscopique et dans laquelle il n‟y avait aucun critère d‟exclusion, le taux d‟ISO reporté était de 2 %. Globalement les taux d‟ISO survenant au décours des cholécystectomies sont moins élevés dans les réseaux de surveillance (de 1 à 2 %) que dans les études cliniques (2,5 à 14 %). Plusieurs raisons pourraient expliquer cette grande variation des taux comme : - l‟environnement, - la sélection des populations étudiées sur des critères de gravité liés ou non à la technique chirurgicale, - la variabilité dans la prescription d‟une antibioprophylaxie, - l‟utilisation de définitions différentes pour les ISO selon les études, - le type d‟intervention chirurgicale pratiquée, - les modalités de suivi des patients différentes selon les études. Sur 100 interventions de chirurgie pariétale abdominale (hernies, éventrations, omphocèle), 12,7 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued. Ce taux ne peut être pris en compte car la taille échantillonnale est faible. Ce taux, similaire à celui du service de chirurgie viscérale du CHU Mustapha qui est de 9,3 % [101], est toutefois 2,5 fois plus élevé que celui retrouvé dans un hôpital grec (4,9%). Au niveau du CHU de Bab El Oued, parmi 100 interventions chirurgicales pour appendicite, 8,3 présentent une ISO. Ce taux rejoint le taux du service de chirurgie générale de l‟hôpital militaire Mohamed V de Rabat (8,5 %). Le taux retrouvé par le réseau français INCISO est de 3 %. Ce taux ne peut être pris en compte car taille échantillonnale est faible, on pourrait incriminer en plus de l‟environnement, la salle opératoire partagée par deux services. Sur 100 interventions chirurgicales de la prostate, 42 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued. Ce taux est 6,7 fois plus élevé que le taux du service d‟urologie de l‟hôpital Charles Nicolle (6,3 %) à Tunis [73] et 9,8 fois plus élevé que le taux d'ISO du réseau français INCISO (4,3 %). les raisons expliquent ce taux élevé : - les patients sondés sont difficilement traités avant l‟intervention, - certains patients sont opérés avec des ECBU positifs, Sur 100 interventions chirurgicales de l‟appareil urinaire, 15,5 présentent une ISO au CHU Bab El Oued. Ce taux est 3,6 fois plus élevé que le taux d'ISO du réseau national RAISIN entre 2006 et 2010 [221]. Les causes sont : - L‟absence de douche préopératoire, - 35,6 % des patients opérés sont âgés de plus de 60 ans, - le score ASA 3 est noté chez 32,2 % des patients opérés et 22 % sont opérés en urgence. Au CHU Bab El Oued, sur 100 interventions chirurgicales pour césarienne, 5 présentent une ISO. Ce taux est similaire à celui retrouvé par le réseau français INCISO qui est de 4,8 % [219], et plus bas que celui rapporté (7,3 %) par le service de gynécologie obstétrique de Constantine [35]. La quasi-totalité des patients opérés (99,9 %) ont reçu une prescription d‟antibiotique. La douche préopératoire n‟est pratiquée que dans 56,1 % des cas mais 70 % des patients sont opérés en urgence. Parmi 100 interventions chirurgicales pour hystérectomies et sur les organes génitaux féminins par voie abdominale (Hys), 2,3 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued. Ce taux est similaire au taux retrouvé au CHU Mustapha (2,5 %), moindre que celui du

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service de gynécologie de l‟hôpital militaire Mohamed V de Rabat au Maroc (4,8 %). Le réseau de Surveillance RAISIN rapporte un taux d‟incidence de 3,6 % [220]. La douche préopératoire n‟est pas pratiquée dans 76 % des cas. Sur 100 interventions chirurgicales pour ostéosynthèse, 10,6 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued, le taux retrouvé au service orthopédie de Constantine (Algérie) est de 7,3 % [35]. Les raisons sont que : - 33,3 % des patients opérés sont âgés de plus de 60 ans, - 79,7 % des patients ont une classe de contamination 4, - 49,8 % des patients sont opérés en urgence, - La douche préopératoire n‟est pas pratiquée dans 83,8 % des cas. Au CHU de Bab El Oued, sur 100 interventions de prothèse articulaire, 8,7 présentent une ISO. Ce taux est proche du taux du réseau français INCISO où pour 50 prothèses totales de hanche le taux d‟ISO est égale à 7,1 %, mais il est 4 fois plus élevé que le taux d‟ISO (2,2 %) au Royaume-Uni [111]. Parmi les raisons explicatives pourraient être évoqués la douche préopératoire, pratiquée dans seulement 56,7 % des cas et l'âge des patients opérés supérieur à 60 ans dans 36,7% des cas. Le dépistage nasal du SARM recommandé chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie orthopédique programmée, et venant de réanimation, de structures de long et moyen séjours ou en cas de lésions cutanées chroniques n‟est pas pratiqué au CHU de Bab El Oued. Parmi 100 interventions chirurgicales sur la colonne vertébrale, 7,5 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued, très proche du taux retrouvé au service d‟orthopédie de Constantine (Algérie) qui est de 7,3 % [35], mais il est 6,8 fois plus élevé que le taux du réseau français INCISO (1,1 %). Plusieurs raisons peuvent expliquer cette complication nosocomiale qui pose des problèmes diagnostiques avec les méningites. Le dépistage du portage de BMR à l‟admission n‟est pas fait. La douche préopératoire n‟est pas pratiquée dans 100 % des cas et enfin 75 % des patients sont opérés en urgence. Au CHU de Bab El Oued, sur 100 interventions chirurgicales faites sur le thorax, 7 présentent une ISO. Ce taux est similaire au taux retrouvé dans un hôpital grec (8,5%), mais il est 1,7 fois plus élevé que le taux du réseau français INCISO (4, 2 %). Les raisons explicatives peuvent être, entre autres, l'absence de douche préopératoire dans 95,3 % des cas, l'absence de dépistage nasal du SARM pourtant recommandé chez de tels patients, de même que l‟insuffisance de l‟hygiène bucco-dentaire. Parmi 100 interventions chirurgicales sur le crâne, 6,7 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued. Le taux retrouvé par le réseau français INCISO est de 8,3 % [219]. La douche préopératoire n‟est pas pratiquée dans 100 % des cas. Parmi 100 interventions chirurgicales sur le larynx, 22,2 présentent une ISO au CHU de Bab El Oued, légèrement supérieur au taux rapporté par l‟étude de Béni Messous en 2008 qui est 16,6 % [243]. Le taux retrouvé par le réseau français INCISO est de 9,4 %. Si ce taux est confirmé sur un effectif plus grand, l‟explication pourrait être, entre autres, la douche préopératoire non pratiquée dans 80 % des cas. 3.4.2 Etude des germes en cause des ISO Pour les patients infectés, le pourcentage d‟ISO non documentées est important (88,6%) en raison de l‟absence de prélèvements systématiques sur les plaies pour déterminer le germe en cause. Le retard à l‟instauration d‟un traitement efficace est un facteur de risque de multiresistance et de surmortalité en cas d‟infection grave.

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L‟écologie microbienne des ISO des services de chirurgies du CHU de Bab El Oued est dominée par les bacilles gram négatif (BGN) dans 66 % des cas. Parmi eux, figurent Pseudomonas aeruginosa (20 %), Proteus mirabilis (20 %), Klebsiella pneumoniae (20 %). Ces germes occupent la première place et sont suivis par E. coli (15 %) et Acinetobacter sp (15 %). La présence des BGN dans les divers sites opératoires (obstétricaux, urologiques, ORL, orthopédiques, neurochirurgicaux et thoraciques) s'explique, selon la littérature [215], par le fait que leur réservoir soit les voies digestives du patient ou du personnel. Lors de l‟ouverture du tractus digestif, la contamination du site opératoire est fort probable ; mais la présence de ces germes dans la chirurgie urologique, obstétricale, orthopédique et neurochirurgicale est liée à des fautes d‟asepsie, de même qu‟une contamination croisée est possible en absence de règles d‟hygiènes des mains rigoureuses. Les trois Pseudomonas aeruginosa isolés sont résistants, deux à la ceftazidine et un à l‟imipenème. La présence de Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter, soit 33,3 % des BGN, constitue une preuve de contamination exogène par l‟environnement. Celle-ci est possible en cas de non application des mesures de désinfection et de stérilisation du matériel [194] et tout ce qui environne le patient, notamment dans le bloc opératoire. Les autres germes isolés (33,3 %) sont des Cocci gram positifs (CGP). Staphylocoque aureus est le plus fréquent (23,3 %) dont un est résistant à la méticilline (SARM), suivi du Staphylococus Coagulase Négatif. Le taux de SARM est 13,3 %. La prévalence de l‟enquête nationale est de 10 % [84], mais ces taux ne sont pas comparables puisque le premier exprime une proportion minimale et le second une prévalence. Mais il convient de surveiller attentivement toute tendance à l‟augmentation, parce que, en plus des risques encourus par les patients, pareils taux font peser une lourde charge financière sur les budgets hospitaliers. Ils reflètent le mauvais usage des antibiotiques et témoignent de la mauvaise qualité des soins. Les durées de traitement allongées conduisent à une consommation plus élevée d'antibiotiques et à des résultats des plus aléatoires comme des échecs thérapeutiques. Dans une étude du CHU Mustapha [101], les germes sont dominés par les bacilles gram négatif (BGN) et le germe pathogène le plus fréquemment retrouvé est Klebsiella pneumoniae (27 %). Au niveau du CHU de Tizi Ouzou [75] dans le cadre du projet Whonet (surveillance de la résistance aux antibiotiques de l‟OMS), l‟écologie microbienne est dominée par les entérobactéries (43,4 %) suivis par Acinetobacter (19,4 %), puis Staphylococcus aureus (9,9 %) et Pseudomonas aeruginosa (9,5 %). Au CHU de Blida [40], les germes responsables sont identifiés seulement dans 4 cas : Eschérichia coli (2 cas), Streptococcus spp et Staphylococcus aureus. Dans l‟étude de Constantine [270], menée au niveau du service d‟orthopédie à l‟hôpital militaire de Constantine entre 2008 et 2010, l‟agent microbien le plus fréquemment isolé est Staphylococcus aureus (43,4 %), suivi des entérobactéries (30,3 %). L‟étude du CHU d‟Oran [125] retrouve par ordre décroissant, E. Coli 33 %, Enterobacter 20 %, Pseudomonas 20 %, Acinetobacter 13%, Proteus 7 % et Staphylococcus aureus 7 %. Une étude colombienne [13] retrouve surtout Escherichia coli et Staphylococcus coagulase négative au niveau des services avec des taux respectifs de 23,9 % et 22,8 %. Cette prédominance des BGN est retrouvée dans presque tous les pays en voie de développement malgré la faiblesse des effectifs. Dans les pays développés, les germes, par exemple en France, les plus fréquemment retrouvés par le réseau INCISO en 2010 [221], sont le Staphylococcus aureus (27,3 %), Escherichia coli (16,7 %), Enterobacter cloacae (9,1 %) et Pseudomonas aeruginosa (6,7 %). Au USA [95], pour le système NNIS (1986-1992), les germes les plus fréquemment

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retrouvés sont le Staphylococcus aureus (18 %), Staphylococcus Coagulase négatif (13 %), Enteroccocus spp (12 %), Escherichia coli (19 %), et Pseudomonas aeruginosa (8 %). Ces quelques résultats soulignent l‟intérêt d‟insister sur le respect strict de l‟hygiène des mains, du bionettoyage du bloc opératoire et la désinfection des instruments ainsi que l‟intérêt qu‟il y a à explorer et suivre la flore microbienne spécifique de chaque établissement hospitalier. 3.4.3 Evolution des ISO avant et après un programme d'hygiène des mains La formation à l‟hygiène des mains a eu un impact positif sur l‟évolution des ISO, en diminuant l‟incidence de ce type d‟infections de 1,5 point entre les deux périodes, passant de 8 % avant le programme de lavage des mains (PLM) à 6,5 % après. Le taux d‟observance du lavage des mains a significativement augmenté, passant de 6,5 % à 22,2 % (p < 0,0001) avant et après la formation. L‟étude du CHU de Hussein Dey en 2008-2009 [183] signale que l‟incidence des ISO est passée de 4,3 % avant intervention à 1,9 % après intervention et l‟observance de l‟HDM a augmenté respectivement de 28,7 % à 62 %. Selon l‟étude de Tizi-Ouzou en 2003–2006 [257], le taux d‟incidence des ISO est passé de 7,6 % à 5,6 % et le taux d‟observance a augmenté de 14,6 % à 45 % avant et après la formation. Dans une métanalyse reprenant 37 études descriptives sur 10 ans entre 1984 et 1994, Larson [154] montre que les actions pour augmenter l‟observance de l‟HDM comportent plusieurs éléments comme :

- des éléments d‟éducation, de motivation individuelle et de groupe, - le retour des observations réalisées, - la modification et l‟amélioration des moyens disponibles, - une prise en charge également administrative avec sanctions, - et des sites d‟essais ou pilotes pouvant servir de modèles. En effet, une stratégie

individuelle a peu de chance d‟aboutir, il est nécessaire que cette stratégie soit solidement fondée et multifactorielle et repose sur une politique de service et l‟engagement d‟une équipe.

Doebbeling [80] n‟arrive qu‟à un taux faible de lavage des mains après démonstration vidéo et instructions écrites ; le taux d‟observance le plus élevé est de 46 %, d‟où la nécessité de répéter périodiquement les séances de formation, ce qui peut être décourageant pour l‟équipe d‟hygiène qui pense que le message n‟est pas passé, mais les équipes de soins reçoivent de nombreuses informations provenant de secteurs différents et leur composition change rapidement surtout dans les hôpitaux chargés de la formation médicale et paramédicale. Dans l‟étude de Wurtz, Moye et Jovanovic [268], conduite au niveau des unités de réanimation des services de chirurgie, le taux d‟observance augmente de 22 % avant à 38 % après la formation et la mise à disposition de matériels automatiques pour le lavage des mains. Pour Lund [162], l'absence de formation diminue l'observance. Les interventions d'éducation laissent inchangée l'observance des médecins à 51 % avant et après une campagne d'affichage auprès des lavabos. Simmons [212] constate que des cours sur le lavage des mains et une campagne d'information entrainent une élévation mineure et non significative de l'observance de 22 % avant à 30 % après. Par contre Conly [66] mesure une observance de base à 28 % après contact ; ce taux passe à 81 % après formation mais ces bons résultats ne peuvent se maintenir spontanément puisque 4 ans plus tard, l'observance est à nouveau à 23% et augmente sous l'effet d'une nouvelle campagne de formation.

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Incidence des ISO selon les périodes et les services On observe une tendance à la diminution de l‟incidence des ISO au niveau du service de chirurgie générale entre les 2 périodes passant de 8,8 % pour la première période à 7,8 %, après la formation, ce gain de 1 point, est insuffisant et non significatif ; mais s'il se confirme, il pourrait s‟expliquer par plusieurs raisons comme : - l‟augmentation de 20 points de l‟observance à l‟HDM entre les deux périodes, et ceci malgré la diminution significative du ratio PLM/lits d‟hospitalisation qui chute de 0,44 avant la mise en œuvre du programme d‟action à 0,25 après (p < 0,001), - l‟augmentation significative de la quantité consommée de SHA, qui est passée de 7,4 ml/j/patient avant la formation à 18,8 ml/j/patient après la formation soit un gain de 11,4 ml/j/patient, - la baisse de 50 % de la fréquence des patients opérés en urgence qui passe de 7,8 % pour la première période à 3,9 % pour la deuxième. Si ce n‟était les travaux de réhabilitation en cours au niveau de ce service au moment de la mise en œuvre du programme, qui conserve une activité opératoire stable entre les deux périodes, on pourrait s‟attendre à une diminution plus accentuée de l‟incidence des ISO après la formation et à une meilleure sécurité pour le patient et le personnel soignant. Au niveau du service de neurochirurgie, l‟incidence des ISO passe de 5 % avant la formation à 8 % après, mais cette augmentation de 3 points n‟est pas statistiquement significative. Si elle se confirme par des effectifs plus grands, l‟explication pourrait en être, étant donné, la stabilité du ratio PLM/lit d‟hospitalisation et la stabilité d‟observance à l‟HDM entre les deux périodes : - la diminution de la consommation des SHA de 16,6 ml/j/patient avant la formation, à 13,6 ml/j/patient après (- 3 ml/j/patient) sans que cette différence ne soit statistiquement significative, - l'absence de douche préopératoire pour la majorité des patients opérés. Au niveau du service d‟orthopédie, l‟incidence des ISO augmente significativement avant et après la formation passant de 9,4 % à 16,9 % soit un gain de 7,5 points, qui peut s‟expliquer, étant donné la stabilité du ratio PLM/lit d‟hospitalisation, la stabilité de l‟observance de l‟hygiène des mains avant et après formation, et en dépit de l‟augmentation de la consommation des SHA qui passe de 6 ml/j/ patient avant la formation à 26,9 ml/j/patient après la formation, soit un + 21 ml/j/patient, par certaines raisons comme : - l'effet saisonnier lié à l‟augmentation de la température et de l‟humidité, - l'absence de douche préopératoire pour la majorité des patients opérés, - l'absence du dépistage nasal du SARM, tel que recommandé chez les patients devant

bénéficier d'une chirurgie orthopédique programmée, et venant de réanimation, de structures de long et moyen séjours ou en cas de lésions cutanées chroniques au niveau du CHU de Bab El Oued,

- l'insuffisance de motivation des personnels. L‟étude du service d‟orthopédie militaire de Constantine [270] effectuée entre 2008 et 2010 retrouve un taux global d‟incidence des ISO de 4,2 %, avec une nette diminution

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entre la première et la deuxième année, (5,8 % vs 3,1 %) après un programme d‟hygiène des mains. En 2003, Hilburn et al [113] dans une unité de chirurgie orthopédique note que le taux d‟incidence des ISO diminue de 8,2 % à 5,3% en 10 mois après un programme de formation approprié. Dans le service d'urologie, l‟incidence des ISO passe de 19,7 % avant la formation à 21,5 % après pourtant le ratio PLM/lit d‟hospitalisation pour le service d‟urologie est passé de 0,25 avant le programme d‟action à 0,50 après, la consommation des SHA a augmenté significativement de 8,4 ml/j/patient avant à 19,9 ml/j/patient après la formation, soit + 11,5 ml/j/patient, les patients opérés en urgence et classés ASA3 ont baissé de fréquence, passant respectivement de 45,5 % et 26,8 % avant à 37,9% et 20,7 % après la formation. Si cette différence statistiquement non significative se confirme sur des échantillons plus grands, les raisons pourraient être : - la stabilité de l‟observance de l‟HDM, - les patients sondés sont difficilement traités avant l‟intervention, - certains patients sont opérés malgré un examen cytobactériologique des urines positif, - l‟effet saisonnier explique aussi partiellement l‟augmentation. Mais on est en droit également de penser, qu'en l'absence des travaux de réhabilitation, la diminution des ISO aurait pu être franche après la formation. Dans le service de gynécologie obstétrique, on n'observe pas de diminution de l‟incidence des ISO puisqu'elle est de 5,1 % pour la première période et 4,7 %, pour la deuxième (DNS). Pourtant le taux d‟observance à l‟hygiène des mains augmente de 16,6 %, avant la mise en œuvre du programme à 97,9 % après. La consommation des SHA, qui est avant la formation, de 1,9 ml/j/patient augmente de façon significative à 4,3 ml/j/patient après la formation mais ce niveau de consommation demeure toujours faible et le ratio PLM/lit d‟hospitalisation reste inchangé et bas pour les deux périodes du programme d‟action (0,15). Pour améliorer les résultats de la lutte contre les infections nosocomiales, ces indicateurs doivent être pris en considération et améliorés par l'administration hospitalière. L'étude l‟incidence des ISO au niveau du service d‟ORL montre une stabilité durant les deux périodes du programme d'action (DNS). Celle-ci peut s‟expliquer par le ratio PLM/lit d‟hospitalisation resté inchangé pendant les deux périodes (0,24). Ce faible taux doit être amélioré par l‟administration hospitalière. L‟observance de l‟hygiène des mains demeure stable entre les deux périodes, à 2,9 %, la faiblesse de ce niveau est à souligner. La consommation des SHA, de 2,1 ml/j/patient avant la formation augmente de façon significative pour atteindre après la formation 10,9 ml/j/patient et devenir ainsi d'un niveau juste moyen. La saison pourrait expliquer cette absence d'amélioration de l'incidence des ISO, à coté de facteurs indéterminés. Une tendance à la diminution de l‟incidence des ISO s'observe au niveau du service de chirurgie thoracique entre les deux périodes, passant de 7,3 % avant la formation à 6,7 % après, sans que ce gain de 0,6 point ne soit statistiquement significatif. L‟augmentation de l‟observance du lavage des mains de 24,3 % après la formation avec une conformité de 40 % et l'augmentation de la consommation des SHA, de 7,6 ml/j/patient, avant la formation à 22,8 ml/j/patient après la formation, soit un gain de consommation de 15,2 ml/j/patient en moyenne devraient induire une réduction plus notable de l'incidence des ISO, mais en attendant la construction du nouveau service, les patients sont hospitalisés dans une salle commune favorisant ainsi les infections croisées. On observe une diminution du ratio PLM/lit d‟hospitalisation, une augmentation de la fréquence des

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patients opérés en urgence passant de 1 % pour la période 1 à 10 % pour la période 2. Enfin, le dépistage nasal du SARM recommandé chez ces patients n‟est pas pratiqué systématiquement. 3.4.4 Facteurs de risque des ISO La technique de la régression multiple permet d'identifier les facteurs de risque des ISO qui peuvent être distingués en 2 groupes :

- les facteurs liés au patient, le rendant plus ou moins susceptible à l‟infection comme l‟âge, le sexe, ou l‟ASA,

- les facteurs liés aux procédures opératoires et plus précisément la préparation du patient, le type de chirurgie, la nature de l‟intervention, la technique et la durée de l‟acte opératoire, la mise en place de prothèse et l'antibioprophylaxie.

Les 5 facteurs susceptibles de modifier sensiblement le risque des ISO retrouvés sont :

L‟antibioprophylaxie avec un odds ratio de 7,8 et un intervalle de confiance à 95 % de [3,7–16,6] est un facteur protecteur,

la classe de contamination avec un odds ratio de 5,7 et un intervalle de confiance à 95 % de [3,6 – 9,1],

les procédures multiples associées avec un odds ratio de 3,5 et un intervalle de confiance à 95 % de [1 - 13,3] mais p est à la limite de la signification,

le score ASA avec un odds ratio de 2,1 et un intervalle de confiance à 95 % de [1,5 – 3] sont les facteurs de risque pondérants,

la douche préopératoire avec un odds ratio de 0,35 et un intervalle de confiance à 95 % de [1 – 7,5] est un facteur protecteur puisque l‟odds ratio est inférieur à 1 et p est hautement significatif. Le fait de ne pas prendre de douche préopératoire est un facteur de risque avec un odds ratio de 1 / 0,35 = 2,8, autrement dit la douche pre opératoire diminue 2,8 fois le risque de contracter une ISO.

Les résultats de la régression logistique multinomiale rejoignent ceux de la littérature spécialisée et soulignent que les ISO dépendent de nombreux facteurs de risque. Certains de ces facteurs ne sont pas modifiables donc inaccessibles à la prévention comme l‟âge ou le sexe, d‟autres peuvent êtres amenées à varier en fonction de l‟évolution des connaissances et des techniques. La prise en compte de ces facteurs permet d'entreprendre les actions de lutte pour participer effectivement à la prévention des infections et la sécurité des patients et des personnels. La pratique d‟une douche au patient la veille de l‟intervention et l‟antibioprophylaxie sont deux mesures protectrices sur lesquelles il convient d‟insister pour réduire l‟incidence des ISO, ceci rejoint les résultats d‟autres études spécialisées et les recommandations de l‟OMS y relatives [9,11,48,169]. De telles études de régression multiple doivent être menées au niveau des services de chirurgie pour identifier précisément les principaux facteurs de risque sur lesquels il conviendra d'agir prioritairement pour réduire le taux d'ISO. 3.5 Principales recommandations L'étude menée au CHU Bab El Oued objective l'importance et la gravité des infections nosocomiales et plus spécifiquement des infections du site opératoire l‟absence d‟activités spécifiques de lutte entreprises au sein d‟un programme mis en œuvre méthodiquement, évalué et suivi régulièrement.

120

La réalisation de ce travail permet d'adapter plus spécifiquement les recommandations générales aux différents services de chirurgie du CHU de Bab El Oued, dans le cadre du programme d'action de l'unité d'hygiène hospitalière du SEMEP et conformément aux recommandations nationales et internationales en la matière. Préparation des lieux

1. Augmenter la consommation des SHA surtout au niveau des services d'ORL, d'ophtalmologie, de gynécologie obstétrique, de neurochirurgie et d'urologie surtout là où il n‟y pas de PLM et préférer les SHA "de poche".

2. Pourvoir les services en PLM normés (robinet à pédale, distributeur de savon, distributeur SHA, distributeurs de papier essuies mains à usage unique , poubelle, protocoles d‟hygiène de mains) par ordre de priorité au niveau des services de gynécologie obstétrique, d'ORL, de chirurgie générale, de chirurgie thoracique et d'ophtalmologie afin de d‟améliorer les indicateurs PLM/lit d‟hospitalisation toute en tenant compte de l‟accessibilité.

3. Gérer et approvisionner régulièrement en produit d‟hygiène des mains les postes

de lavage des mains afin d‟éviter les ruptures en produits consommables.

4. Former et superviser les agents chargés d‟approvisionner en produits d‟hygiène (identifier, au mieux par un code, les distributeurs de savon et de SHA, remplir les distributeurs de savon (prés d‟une source d‟eau) avec du savon et les distributeurs appropriés avec des SHA.

5. Afficher des protocoles d‟hygiène des mains (annexe 1) et faire des rappels

incitatifs sur les lieux de travail. Pour atteindre les objectifs assignés qui consistent en la réduction de l'incidence des ISO, il convient : De commencer la prévention des ISO dès la période préopératoire

6. Selon les "100 recommandations du Conseil Supérieur de l'Hygiène de France" [53] la prévention des ISO commence par la réduction de la durée du séjour hospitalier avant l‟intervention qui doit être est limitée au maximum et les explorations préopératoires réalisées, si possible, en ambulatoire.

7. En cas d‟infection (cutanée ou urinaire par exemple), l‟intervention est reportée

chaque fois que possible sauf si l‟infection est le motif réel de l‟intervention. Cette infection est traitée préalablement à l‟intervention.

8. Le dépistage nasal du SARM recommandé chez les patients devant bénéficier

d'une chirurgie thoracique programmée où d‟une chirurgie orthopédique programmée et venant de réanimation, de structures de long et moyen séjours ou en cas de lésions cutanées chroniques doit être entrepris.

9. La préparation de l‟opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle

de l‟infirmier(ère). Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l‟intervention, et renouvelée, si possible, le matin de l‟intervention. Elle concerne la totalité du

121

corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l‟antiseptique utilisé au bloc opératoire.

10. Une dépilation doit être réalisée au niveau du service :

l‟utilisation du rasoir est proscrite pour la préparation cutanée. La dépilation avec une tondeuse peut être indiquée pour certaines interventions chirurgicales. La crème dépilatoire est utile pour des petites surfaces, elle a pour inconvénients le risque d‟allergie cutanée, le coût élevé des produits, l‟action lente voire insuffisante en cas de pilosité importante. La tonte n‟est indiquée que dans les situations où la présence d‟une pilosité est la cause d‟un risque opératoire et une dépilation limitée peut alors s‟imposer.

11. Pratiquer une détersion à l‟aide d‟une solution moussante antiseptique alcoolique,

suivie d‟une désinfection large du site opératoire (détersion avec scrub, rinçage à l‟eau stérile, séchage avec des compresses stériles, désinfection).

Prévention per opératoire au bloc opératoire

La prévention repose sur l‟antibioprophylaxie, la tenue du patient au bloc opératoire, la désinfection chirurgicale des mains, la tenue des personnels soignants en salle d‟opération, la préparation et la protection du champ opératoire, la qualité de l‟air et la discipline.

12 L'antibioprophylaxie est définie par type d‟organes selon un consensus (annexe

9), en veillant à diminuer la proportion d‟antibioprophylaxie pour la classe "propre" et augmenter la proportion pour la classe "propre contaminée" en respectant les indications de l‟antibioprophylaxie. Cibler les organes qui s‟infectent le plus, et en priorité le colon pour le service de chirurgie générale du CHU Bab El Oued, par exemple.

13 La préparation du champ opératoire prévoit le nettoyage et l‟antisepsie de la zone

de l‟incision opératoire à l‟aide d‟un savon et un antiseptique de même gamme en respectant, pour l‟antiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinyl pyrolidone iodée (ou tout autre produit d‟efficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.

14 En chirurgie ambulatoire, une démarche similaire est adoptée. Les patients sont

informés des modalités de préparation cutanée (douche, dépilation) lors de la consultation préopératoire ou anesthésique par exemple.

15 L‟objectif de l‟observance d‟une discipline au bloc opératoire est triple :

o éviter les distractions préjudiciables au bon déroulement de l‟intervention, o éviter les mouvements et courants d‟air source potentielle d‟infections en

chirurgie propre comme l‟orthopédie, o respecter le principe de l‟asepsie progressive.

Pour cela :

o les portes de la salle d‟opération doivent rester fermées autant que de besoin,

o les allées et venues doivent être strictement limitées,

122

o l‟environnement opératoire doit être respecté en limitant les mouvements à l‟intérieur de la salle d‟opération au strict nécessaire (personnes présentes, équipe d‟anesthésie, infirmière circulante).

16 Les personnels, le patient, le linge, les instruments et les déchets doivent respecter

les différents circuits. 17 La tenue vestimentaire des personnels en salle d‟opératoire doit prévenir au

maximum le risque de dissémination des germes de la peau et des cheveux. L‟ensemble tunique pantalon avec des sabots réservés au bloc opératoire est habituellement préconisé. Les CDC d‟Atlanta (1999) recommandent le port d‟une casaque stérile, de gants stériles et dans le cas de chirurgie à risque de piqûre, le port d‟une double paire de gants.

18 La contamination de l‟air par des microorganismes ou des particules inertes

explique la nécessité d‟un système de traitement de l‟air dont l‟objectif est d‟amener un air propre, d‟assurer un traitement adapté de l‟air au bloc opératoire, comprenant une filtration, une surpression, un taux de renouvellement et une maîtrise des flux adaptés à la chirurgie réalisée.

19 La durée d‟intervention opératoire doit être diminuée au maximum, pour cela

l‟utilisation de la "check list" opératoire est recommandée.

20 Les gants sont changés et les mains lavées chaque deux heures si intervention excède deux heures.

21 Les modalités de désinfection chirurgicale des mains avec un produit

hydroalcoolique doivent être respectées, précédée d‟un lavage si les mains sont

visiblement souillées (annexe 1).

22 Le port d‟une tenue spécifique adaptée aux actes chirurgicaux est de rigueur. La

technique opératoire joue un rôle essentiel dans le respect des règles d‟asepsie.

La présence d‟hématomes, de tissus dévitalisés ou de corps étrangers jouent un

rôle favorisant et doivent être minimisés. La technique coelioscopique est

préférée autant que possible à la technique classique.

23 L‟utilisation de drains ne doit pas être une mesure de routine mais doit être basée

sur des indications précises. Si des drains sont utilisés, un système de drainage

clos doit être mis en place. L‟orifice cutané du drain doit être distinct du lieu de

l‟incision (drainage d‟une plaie infectée excepté).

24 Impliquer le patient pour demander au chirurgien, médecins et paramédicaux à

se laver et à se désinfecter les mains avec SHA.

25 Former le personnel au bio nettoyage.

26 Utiliser les compresses imprégnées de gentamicine pour la prévention de l‟ISO

en chirurgie cardiaque.

27 La fonction du linge àl‟hôpital doit être totalement réhabilité.

123

Pour mener à bien toutes ces opérations, la redynamisation du CLIN au niveau du CHU

est nécessaire sous la responsabilité non déléguée du Directeur General, jusqu'à ce que

de nouvelles habitudes soient prises par l'administration et les personnels de santé.

Prévention postopératoire

28 La plaie est surveillée quotidiennement. Le changement de pansement doit respecter les règles de l‟asepsie et notamment l'hygiène des mains par friction avec un produit hydroalcoolique. Après 48 heures, sauf indication contraire, il est souvent possible de ne plus faire de pansement.

29 Lors de contact direct, utiliser la technique “no touch” ou des gants stériles, tant

que la plaie n‟est pas cicatrisée (minimum 48 heures). Les pansements doivent être changés s‟ils sont humides ou sales ou si le patient présente des signes infectieux.

30 Faire des prélèvements bactériologiques systématiquement devant une infection

de la plaie opératoire afin de traiter efficacement les ISO.

31 L‟application de pommades, produits désinfectants ou cosmétiques est contre indiquée en dehors d‟une prescription médicale.

32 L‟éducation du patient et de son entourage est justifiée en le prévenant des

symptômes d‟alerte locaux et généraux.

33 Les mesures d‟hygiène générale lui seront prodiguées. La mise en aspiration des drains est réalisée en système clos (drain de Redon) ; leur manipulation s‟effectue avec une asepsie rigoureuse ; il faut éviter les injections de substances ou de médicaments ; leur ablation est rapide.

34 Le patient est informé de la nécessité d‟être revue en consultation par le chirurgien traitant à J30.

124

Conclusion Le taux d‟incidence ou fréquence des nouveaux cas d‟ISO est le nombre de nouveaux cas d‟ISO survenant au cours de la période considérée rapporté au nombre de sujets opérés x 100. L'incidence des ISO est passée de 8 % à 6,5 % après le programme d‟hygiène des mains, soit une réduction de 1,5 point entre les deux périodes. Cet impact positif sur l‟incidence des infections des sites opératoires a de fortes probabilités d'être attribuable au programme de la formation en hygiène des mains puisque le taux d‟observance a augmenté de 6,5 % à 22,2 % (p < 0,0001) entre l‟évaluation initiale soit avant formation et la première évaluation d‟impact soit après la formation. La consommation globale des solutions hydro alcooliques (SHA) est passée de 4,7 ml/jour/patient à 12,8 ml/jour/patient entre les deux périodes mais il demeure faible étant donné que la cible a atteindre est de

27 ml/jour. Il y a certes eu une diminution significative globale du nombre de postes de lavage des mains, mais elle s'explique par la diminution du nombre de chambres d‟hospitalisations, en raison des travaux de réhabilitation des services de chirurgie générale et d‟urologie, qui étaient alors en cours. Tous les locaux des services à activité chirurgicale du CHU sont sous-équipés en postes de lavage des mains et leur conception ne permet pas le respect des procédures normalisées. Malgré les interventions du SEMEP au niveau de la Direction du CHU, des services concernés, de la pharmacie et du service chargé des équipements médicaux, la disponibilité et l‟amélioration des équipements et des consommables demeurent insuffisantes. Les seuls résultats tangibles obtenus sont la diminution de la présence de savon en pain qui est passée de 29,5 % a 15,5 % et l‟amélioration significative de distributeurs remplis de SHA au niveau des postes de lavage des mains entre les deux périodes qui augmente de 26,6 % a 46,8 %. Les enquêtes sur les connaissances menées auprès des professionnels soignants de l‟hôpital montrent une augmentation significative de la proportion du personnel soignant ayant une connaissance des 5 indications de l‟hygiène des mains de l‟OMS atteignant pour certaines situations 93 %. Les taux d‟observance à l‟hygiène des mains ont nettement augmenté au niveau des services de gynécologie obstétrique, de chirurgie thoracique et de chirurgie générale, mais le taux de conformité à l‟hygiène des mains avant les soins au niveau des services de chirurgie est stable au niveau de tous les services excepté pour le service de chirurgie thoracique qui est passé de 17,5 % avant la formation à 49 % après presque la moitie du personnel se lave correctement les mains . Après la formation, le taux d‟observance à l‟hygiène des mains avant et après les soins augmente très significativement notamment devant les gestes invasifs (62,7 %), par rapport aux situations à risque de transmission croisée de maladies contaminant (21,7 %). Les services d‟urologie, d‟orthopédie et de chirurgie générale ont des fréquence des ISO avec des incidences respectives de 20,6 %, 12,4 % et 9,7 %.

125

Pour réduire de manière soutenue le taux des ISO au niveau du CHU de Bab El Oued, un programme d'action basé sur l'évaluation des connaissances des personnels soignants en hygiène des mains est proposé pour les 3 années à venir et comprent des séances de formation, l'amélioration de la dotation en équipements normalisés d'hygiène des mains, la disponibilité constante des produits consommables et sur la surveillance épidémiologique. Selon l‟approche multimodale de l‟OMS, le premier élément à mettre en place dans le cadre de cette stratégie est le changement de système qui consiste à s‟assurer que les infrastructures nécessaires sont en place pour permettre aux professionnels soignants de pratiquer l‟hygiène des mains [265]; l‟HDM étant réalisée principalement par le lavage au savon et à l‟eau ou par friction hydroalcoolique des mains, il s‟agit concrètement, d‟une part de l‟accès à de l‟eau propre en continu, à du savon liquide et à des essuie-mains à usage unique et, d‟autre part à la mise à disposition de solution hydroalcoolique sur le lieu de soins. Parmi les facteurs à prendre en considération dans le contexte de la mise en place d‟un programme, il convient de veiller à installer un équipement d‟hygiène des mains adapté comprenend les postes de lavage des mains avec des distributeurs de produits pour friction placés à proximité du lieu de soins [206,265]. Toute modification des pratiques dans ce domaine est délicate à obtenir et les éléments organisationnels comme l‟architecture des locaux, l‟ergonomie, la mise à disposition de consommables adaptés, entre autres, influent significativement sur la qualité des pratiques et doivent faire l'objet d'une attention continue de l'équipe d'hygiène hospitalière et de l'administration de l'hôpital. La formation en hygiène des mains doit être dispensée à l‟ensemble des personnels, toutes catégories confondues y compris les nouveaux personnels recrutés ou en formation. Le thème du programme de formation s‟adresse à tous les professionnels de la santé concernés par l‟objectif plutôt qu‟à des catégories professionnelles particulières afin d‟obtenir une dynamique de groupe. Il est nécessaire de planifier plusieurs séances de formation en hygiène des mains en ciblant prioritairement les services de chirurgie CHU de Bab El Oued en visant à accroitre le pourcentage de personnels formés. La formation insistera sur l'hygiène des mains en situation de soins sur peau saine et sur la prise en charge d‟un patient avec précautions complémentaires type contact pour renforcer la sécurité des patients et sur la durée minimale de la friction hydroalcoolique ainsi que les avantages de la pratique de la FHA, les indications de l‟hygiène des mains avant et après soins et les connaissances spécifiques sur chaque procédure. L‟évaluation périodique des connaissances des personnels soignants dans le domaine des IN est nécessaire pour s‟assurer de l‟atteinte des objectifs de la formation. La formation a été appréciée par les personnels soignants. Le quasi totalité des participants connaissent l‟ensemble des 5 indications de l‟HDM, mais des insuffisances sont notées en ce qui concerne la durée minimale de la FHA ainsi que ses avantages. Au CHU de Bab El Oued, la FHA des mains n‟est pas la seule technique de l‟HDM telle que recommandée par l‟OMS [266]. Même si elle est encore très insuffisante, l‟amélioration observée est encourageante. Tous les résultats positifs doivent être soutenus et renforcés et les faiblesses relevées corrigées à travers les mesures appropriées.

126

La notion d'hygiène est liée aux croyances et à l'état des connaissances scientifiques et médicales de la population concernée. C‟est ainsi que les facteurs individuels, institutionnels et le contexte culturel peuvent influencer l‟exécution correcte et l‟amélioration des performances de l‟hygiène des mains au cours des soins. Des audits des connaissances, des équipements et de l‟observance de l‟hygiène des mains doivent être menés régulièrement, ainsi que le contrôle de disponibilité des produits et la surveillance épidémiologique. La retro information des taux d‟ISO par équipes chirurgicales permet une réduction ultérieure du nombre d‟infections en les conduisant à reconsidérer certaines de leurs pratiques opératoires et à mettre en place des actions de prévention. La production de taux est utile pour un service de chirurgie ou pour un établissement pour mettre en place sa politique de prévention, l'évaluer et ainsi améliorer la qualité des soins et la sécurité à laquelle peuvent prétendre les patients. Le suivi après la sortie des patients pour capter les ISO en instaurant une visite systématique par le chirurgien, même si cette mesure est parfois difficile à mettre en œuvre pour des patients ayant subi une intervention légère ou en ambulatoire. Une collaboration et une coordination est nécessaire entre les différents acteurs de la lutte contre les infections nosocomiales et notamment chirurgiens, paramédicaux, épidémiologiste, bactériologiste, pharmaciens et les personnels de l'administration hospitalière. Ces mesures de formation, d‟information et de surveillance permettront une meilleure qualité des soins et d‟assurer une sécurité accrue du patient et du personnel par la réduction des ISO.

127

Bibliographie

1) Abd Elaziz KM, Bakr IM. Assessment of knowledge, attitude and practice of hand washing

among health care workers in Ain Shams University hospitals in Cairo. Prev Med Hyg

2009; 50:19-25.

2) Adriana C, Oliveira RN. Post-discharge surgical site infection surveillance in a hospital in

Brazil University of Minas Gerais, Minas Gerais, Brazil2005; The American Journal of

Surgery 2007; 266–268.

3) Ahmed QA, Memish ZA, Allegranzi B, Pittet D. Muslim health‐care workers and

alcohol‐based handrubs. Lancet 2006;367:1025-1027.

4) Albert KA, Condie A. Handwashing patterns in medical intensive-care units. N Engl J Med

1981; 304(24): 1465-1466.

5) Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Morris MJ. The influence of hair-

removal methods on wound infections. Arch Surg1983; 118:347-52.

6) Alex B, A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global

population. N Eng J Med 2009; 360.

7) Alexiou A, Pittet D. Prévention de l'infection du site chirurgical : science, habitudes et

changement. Med Hyg 1999; 57(2251):826-32.

8) Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention.

J Hosp Infect 2009; 73:305-315.

9) Alicia J, Mangram MD, Teresa C. The Hospital Infection Control Practices Advisory

Committee (HICPAC). Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infection

Control and Hospital Epidemiology 1999; 20(4):247-264 Vol. 20.

10) Amazian K, Abdelmoumene T, Sekkat S. Multicentre study on hand hygiene facilities and

practice in the Mediterranean area: results from the NosoMed Network. J Hosp Infect

2006; 62:311-318.

11) American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). therapeutic guidelines on

antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:1839-8.

12) Aouameur R, Brahimi G, Anik K, Mehmel G, Terchi S, Amhis W. Enquête sur les

connaissances- attitudes et pratiques des professionnels de santé sur la désinfection

chirurgicale des mains par friction au bloc opératoire en 2013 au CHU Bologhine.

Congrès national de la SF2H - PARIS 29, 30 et 31 mai 2013.

13) Arias CA, Quintero G, Vanegas BE, Rico CL, Patiño JF. Surveillance of surgical site

infections: decade of experience at a Colombian tertiary care center. World J Surg. 2004

14) Asare A, Enweronu-Laryea CC, Newman MJ. Hand hygiene practices in a neonatal

intensive care unit in Ghana. J Infect Dev Ctries 2009; 3:352-356.

15) Astagneau P.- Prévention de l'infection du site opératoire: évaluation des pratiques dans

les services de chirurgie du réseau INCISO. Hygiènes 2001;9(3):194-97.

16) Astagneau P, Olivier M. Surveillance des ISO : résultats de la base de données nationale

ISO-Raisin 1999-2004; BEH.2007; 12-13 : 97

17) Astagneau P, Rioux C, Golliot F, Brucker G. Morbidity and mortality associated with

surgical site infections: results from the 1997-1999 INCISO surveillance. Inter-regional

co-ordinating Centre for Nosocomial Infection Control (C-CLIN Paris Nord), Paris,

France. J Hosp Infect. 2001.

18) Atif ML, Bezzaoucha A. Surveillance des infections du site opératoire (ISO) au niveau du

CHU Blida période 2006 2008. 20ème Congrès National de la Société Française

d’Hygiène Hospitalière (Polycopié).

19) Atif ML, Bezzaoucha A. Incidence of surgical site infections and accompanying risk

factors in Algerian patients. Int J infect contr 2007 ; 3:1-3.

20) Atif ML et coll Le lavage des mains dans les établissements hospitaliers en Algérie :

Réalités pratiques et normes Service d’épidémiologie et de médecine préventive CHU de

Blida (Polycopié).

128

21) Atif M-L, Bouadda N, Djellatou S, Mesbah S, Bezzaoucha A. La pratique du lavage des

mains dans un hopital algerien : frole-t-on une catastrophe infectieuse nosocomiale ?

2003. Congrès national de la SF2H 2004.

22) Ayadi S, Ben Rayana N, Daldoul Z, Khayache F. Evaluation des équipements de lavage

des mains dans les centres de santé de base de la région de Monastir, Tunisie.3éme

journées magrébines en hygiène hospitalière 2010.

23) Ayliffe GA. Nosocomial infections associated with endoscopy. In: Mayhall CG, ed.

Hospital epidemiology and infection control 1996; 680-93.:491- 9.;48(4):267-74.

24) Ayliffe, GA. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection.

Rev. Infect. Dis 1991; 13 Suppl 10, S800–804.

25) Ayliffe GA, Babb JR. A test for hygienic hand disinfection. J Clin Pathol 1978 ; 31: 923-

928.

26) Azzam RA, Hamade NN. Major reasons to prescrible antimicrobial prophylaxis in

surgery. Int Surg, 2003 Apr-Jun; 88(2): 105-8.

27) Azzazi atig A, Guerchani MK, Smail N, Hached N, Benhabyles B. Impact de la formation

sur les connaissances du risque infectieux et de l'hygiène des mains chez les élèves

infirmiers d'un CHU d'Alger2009. XXIe Congrès national de la SFHH - 2, 3 et 4 juin

2010.

28) Babb JR, Davies JG, Ayliffe GA. A test procedure for evaluating Surgical hand

disinfection. A J Hosp Infect 1991; 18: 41-49.

29) Bagheri Nejad S, Allegranzi B, Syed SB, Ellis B, Pittet D. Health-care-associated

infection in Afric : a systematic review. Bull World Health Organ 2011; 89(10):757-65.

30) Banco SP, Vaccaro AR, Blam O, Eck JC, Cotler JM, Hilibrand AS. Spine infections:

variations in incidence during the academic year. Phila Pa 1976; 27:962–965.

31) Barbut F, Maury E, Goldwirt L. Comparison of the antibacterial efficacy and

acceptability of an alcohol‐based hand rinse with two alcohol‐based hand gels during

routine patient care. J Hosp Infect 2007; 66:167‐173.

32) Belkaid R, Cherid C, Larinouna A, Zemirli O, Soukehal A. Surveillance des infections du

site opératoire au service d’ORL du CHU de B messous d’alger en 2006. XVIIIe Congrès

national de la SFHH - Strasbourg - 7 et 8 juin 2007.

33) Benkaddour M. Abdelmoumene T. Surveillance des infections du site opératoire dans

quatre hôpitaux Algériens 2003 2004. Institut National de Santé Publique, Alger

(Polycopié).

34) Bennett and Brachman's. Hospital Infections. 2007 Medical 5th Edition https: // books.

google.fr/ books isbn=0781763835 (livre).

35) Bensaad D, Djessas S, Lakehal A, Barkat M, Zoughailech D. Résultats d’une enquête

d’incidence des infections du site opératoire chez les femmes césarisées du 10 Avril au 29

Mai 2010 au niveau du CHU Constantine. Congrès SF2H 2011(Poster).

36) Berhe M, Edmond MB, Bearman GM. Practices and an assessment of health care

workers’ perceptions of compliance with infection control knowledge of nosocomial

infections. Am J Infect Control 2005;33:55-57.

37) Bercion R, Gaudeuille A, Mapouka P.A. Les Infections du site opératoire dans le service

de chirurgie orthopédique de l’hôpital communautaire de Bangui. Revue santé publique

république centrafricaine 2004.

38) Berdin F, Maillard A, Hervieu S, Péan J. Audit sur l’hygiène des mains dans deux centres

hospitaliers de la Mayenne : mesures de l’observance, de l’adéquation et de la qualité

du geste Congrès National de la Société Française d’Hygiène Hospitalière 2004

(Polycopié).

39) Bezzaoucha A, Makhlouf F, Dekkar N, Lamdjadani N. Prévalence des infections

nosocomiales au centre hospitalo-universitaire de Bab El Oued Alger. Med Mal infect

1994 ; 24 :96-101.

40) Bezzaoucha A, Atif ML, Bouadda N, Azouaou A, Belouni R.Incidence des infections du

site opératoire dans un hôpital universitaire en Algérie : résultats d’une enquête

129

prospective de six mois dans un service de chirurgie. XVIIIe Congrès national de la

SFHH - Strasbourg - 7 et 8 juin 2007.

41) Bickler SW, Sanno-Duanda B. Epidémiologie de la chirurgie pédiatrique, les admissions

à un hôpital de référence dans le gouvernement de la Gambie. Bull World Health Organ

2000; 78:1330-1336.

42) Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing

compliance by health care workers: The impact of introducing an accessible, alcohol-

based hand antiseptic. Archives of Internal Medicine, 2000, 160:1017-1021.

43) Blanckaert K et col. Audit précautions standars Nord Pas De Calais 2007.Antenne

Régionale du CCLIN Paris Nord. Congrès de la Société Française d’hygiène hospitalière

(Polycopié).

44) Blech MF, La prévention des infections du site opératoire. Le rôle de la préparation de

l'opéré. Hospitalisation Privée 2001;358:35-42.

45) Borg MA, Ben Bachir M, Cookson B et al. Self-protection as driver for hand hygiene

among healthcare workers. Infect Control. Hosp Epidemiol 2009; 30: 578-80.

46) Bougheris H, Atif ML, Soukehal A, Hantala H, Ramdani N. Les infections du site

opératoire au niveau du service de chirurgie infantile(CCI) du CHU Beni Messous (1999.

Résultats de 6 mois de surveillance. Revue Nosomed N°7 juillet 2000.

47) Boulaouche A, Khelout M, Belateche F. Motivation des personnels de santé à la lutte

contre les infections nosocomiales à l’hôpital Pr. Nafissa Hamoud (CHU Hussein Dey)

2010 (Polycopié).

48) Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of

the healthcare infection control practices advisory committee and the

HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR 2002;51:1-47.

49) Boyce JM. Anticeptic technology : access, affordability and acceptance. Emerg Infect

Dis. 2001 Mar-Apr; 7(2): 231–233.

50) Brachman PS. Nosocomial surgical infections: incidence and cost. Surg Clin North Am

1980 ; 60:15–25.

51) Brahimi G, Belkaid R, Belaoudmou R, Hamadi S, Belkadi M, Soukehal A. audit sur les

ressources et l’observance du lavage des mains 2010. International Conference on

Prevention and Infection. Swiss noso.com 2011 (Polycopié).

52) Brahimi G, Belkaid R, Adjali M, Soukehal A. Résultats d’un audit sur les connaissances

et perception de l’hygiène des mains par le personnel soignant dans le service de

maternité du CHU Béni-Messous 2010.Polycopié

53 ) Brahimi G, Belkadi M, Hamadi S, Larinouna A, Belkaid R, Soukehal A. Evaluation d’une

formation sur l’hygiène des mains destinée à l’ensemble des praticiens inspecteurs

d’Algérie en 2009. (Polycopié).

54) Branger B, Senechal H, Bataillon S. Consumption of hand-hygiene products in health

establishment in the west of France. Med Mal Infect 2005;35:349-356.

55) Brown SM, Lubimova AV, Khrustalyeva NM. Use of an alcohol-based handrub and

quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Russian neonatal

intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:172-179.

56) CCLIN Paris‐Nord. Hygiène des mains : Guide de bonnes pratiques.

http://www.sfmu.org/ documents / consensus / cclin_mains.pdf . 2001.

57) CDC NNIS system. National Nosocomial Infections surveillance system report, data

summary from January 1992-june 2001, August 2001. Am J Infect control 2001; 29 :

404-21.

58) Chadli M, Rtabi N, Alkandry S. Incidence des infections du site opératoire au niveau du

service de chirurgie viscérale étude prospective à l’hôpital militaire d’instruction

Mohamed-V de Rabat, Maroc année 2002. Médecine et maladies infectieuses 2005 ;

218–222.

59) Chau JP. An evaluation of hospital hand hygiene practice and glove use in et al Hong

130

Kong. J ClinNurs2011; 20:1319-28.

60) Chevalier B, Salaou C, Fall R, Farthouat P, Deconnick JP. Surveillance des infections

du site opératoire dans les services chirurgicaux de l’Hôpital Principal de Dakar. XIème

Actualités du Pharo, Marseille 9-11 septembre 2004, CA 66.

61) Chevalier B, Margery J, Wade B. Perception of nosocomial risk among health

care workers at "Hopital Principal" in Dakar, Senegal (survey 2004). Med Trop (Mars)

2008;68:593-596.

62) Chevrolet JC, Bourdain JL, Durand P et al. Prévention des infections à bactéries

multirésistantes en réanimation. Réan Urg 1997; 6 :167-173.

63) Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. Le calendrier de

l'administration prophylactique d'antibiotiques et le risque d'infection de la plaie

chirurgicale. N Engl J Med 1992; 326:281-286.

64) Clements A.C.A, Tong E.N.C., Morton A.P. Whit by Multiple Risk stratification for

surgical site infections in Australia: evaluation of the US National Nosocomial Infection

Surveillance risk index 2001 2006. Journal of Hospital infection 2006.

65) Coello R, Glenister H, Fereres J. The cost of infection in surgical patients: a case-

control study. Journal of Hospital Infection 1993;25:250.

66) Conly JM , Hill S, Ross J, Lerzman J, Loule Tj. Handwashing practis in a intensive care

unit : the effects of an educational program. Am. J. Infect. Control 1989, 17, 330-339.

67) Conseil Supérieur de l'Hygiène de France. Groupe de travail "Infections nosocomiales"

100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales.

Bul EPI Hebdom Numéro spécial, juin 1992.

68) Cruse P. Surgical wound infection. Infectious Diseases1992. p. 758–64.

69) CTIN (Comité Technique National de Lutte Contre les Infections Nosocomiales), France :

100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales.

2ème édition. Ministère de l’emploi et de la solidarité, Paris, 1999. 121 pages.

70) CTIN (comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales), France :

Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales 1996, BEH 1997/36.

71) Culver DH, Horan TC, Gaynes RP. Surgical wound infection rates by wound class,

operative procedure, and patient risk index. Am J Med 1991;91(suppl 3B):152-7.

72) Daniel F, L’heriteau F, Astagneau P. Le réseau de surveillance des infections du site

opératoire de l’inter région nord : évaluation de l’antibioprophylaxie en 2010. CClin

Paris Nord, Paris, France (Polycopié).

73) Daoud O, Slama A, Bouzouita A, Blah M, Gouiaa W, Rais K, Ayed M, Daoud A. Facteurs

prédictifs de morbidité et de mortalité après cysto-prostatectomie radicale au niveau

d’urologie de l’hôpital Charles Nicolle 2002- 2005. XXIIIème congrès national

d’anesthésie-réanimation Tunis, 18-19-20 mai 2006 (Polycopié).

74) Descottes B, MoreauJJ, Gueye M. Surveillance continue des infections du site opératoire

(ISO) au CHU de Limoges, France, de 2002 à 2007. Bulletin Epidémiologique

Hebdomadaire. Institut veille sanitaire (Polycopié).

75) Djabri Y, Otmane Ai, Abada W, Zoughaileche D. Enquête épidémiologique sur les

infections du site opératoire chez les femmes césarisées. VIème Journées Nationales

d’Hygiène Hospitalière, Tizi ouzou 2009. (Polycopié).

76) Dia NM, Ka R, Dia ML. Hand washing at Fann hospital: investigation among health

workers. Dakar Med 2008;53:38‐44.

77) Dicko-Traore F, Gire C, Brevaut Malaty V, Busutill M, Brunel V. Evaluation of the

knowledge and the practices of hygiene of hands at the unit of neonatology and intensive

care of the service of infant medicine and neonatology of hôpital Nord, Marseille. Journal

de pédiatrie et de puériculture (2011) 24, 172—177

78) Dierssen-Sotos . Evaluating the impact of a hand hygiene campaign on improving

adherence. Am J Infect control 2010; 38(3) : 240-243.

79) Direction générale de la santé, Comité technique national des infections nosocomiales.

Enquête nationale de prévalence des infections 1993 France (Polycopié).

131

80) Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP. Removal of nosocomial pathogens

from contaminated glove, implications for glove reuse and hand washing. Ann Intern Med

1988 ;109:394-398.

81) Ebnother C, Tanner B, Schmid F, Bregenzer T. Impact of an infection control program

on the prevalence of nosocomial infections at a tertiary care center in Switzerland.

Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:38-43.

82) Eckmanns T, Schwab F, Bessert J. Hand rub consumption and hygiene compliance are

not indicator of pathogen transmission in intensive care units. J Hosp Infect 2006;63:406 - 411.

83) Enquête national de prévalence au Maroc. Ministère de la santé1994 (Polycopié).

84) Enquête national de prévalence en Algérie. MSP DRH 2005 (Polycopié).

85) Enquête national de prévalence en Tunisie. Ministère de la santé 2005(Polycopié).

86 Epiard S, Allain D, Aguelon V, Mouet A, Pornet C, Le coutour X. Evaluation de

l’observance des prérequis de l’hygiène des mains au sein d’un établissement de santé

CHU de Caen. SF2H 2014.

87) Erasmus V, Daha TJ, Brug H. Systematic review of studies on compliance with hand

hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:283-294.

88) Eriksen HM, Chugulu S, Kondo S & Lingaas E. Surgical site infections at Kilimandjaro

Christian Medical Center Kenya. J Hosp Infect, 2003, 55, 14-20.

89) Erman T, Demirhindi H, Göçer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical

site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Department of

Neurosurgery, School of Medicine, Cukurova University, Balcali-Adana Turkey. urg

Neurol. 2005 Feb;63(2):107-12.

90) Ferrah Z, Ben ahmed M, Bennacef M, Brahimi H, Tarfani Y, Dekkar N, Soukehal A,

Surveillance des infections des plaies opératoires durant le premier semestre 1994 au

Centre Hospitalo-Universitaire de Bab El Oued, Journal Algérien de Médecine, 1995,

287 :292.

91) Ferrah Z, Makhlouf F, Brahimi H, Dekkar N. Evolution des infections des plaies

opératoires période 1994 1996 au Centre Hospitalo-Universitaire de Bab El Oued Alger.

Journal du praticien 1997 ;145-148.

92) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux : Hygiène des mains. Page 1/5

Juin 2008. CCLIN Sud-Est (Polycopié).

93) Fleurette J, Bruny R . Infections hospitalières. EMC Maladies infectieuses 1989, 8016,

B10.

94) Foucault S, Blanchon J.D, Salins V. Impact de L'ICSHA dans une politique volontariste

d’hygiène des mains. XIXe Congrès SFHH 5 et 6 juin 2008, 92-93( Polycopié).

95) Francioli P, Nahimana I, Widmer A. Infections du site chirurgical. Revue SN 1996; 3:1.

96) Freeman J. Prevention of nosocomial infections by location of sinks for hand washing

adjacent to the bedside. Inf Contr Hosp Epide 1993, Abstract 60.

97) Johnson PD, Martin R, Burrell LJ. Efficacy of an alcohol/ chlorhexidine hand hygiene

program in a hospital with high rates of nosocomial methicillinresistant Staphylococcus

aureus (MRSA) infection. Med J Aust 2005; 183:509-514.

98) Josef L. Fleiss, Statistical Methods for rates and Rates and Proportions, John Wiley &

Sons, 1981, pp. 44-45.

99) Jroundi I, Khoudri I, Azzouzi A. Prevalence of hospital-acquired infection in a

Moroccan university hospital. Am J Infect Control 2007;35:412 - 416.

100) Habte-Gabr E, Gedebou M. Kronvall G. Hospital acquired infections among surgical

patients in Tikur Anbessa Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. Am J Infect Control, 1988,

16, 7-13.

101) Hached N. Surveillance des ISO au niveau du service de la chirurgie digestif d’avril à

septembre 2003 du CHU Mustapha (projet Nosomed). Entretients du CHU Mustapha

2004 (Polycopié).

102) Haddad MS, Derbal M, Soussou L. L’évaluation d’une stratégie d’amélioration de

l’hygiène des mains dans le CHU de Monastir – Tunisie 2003 2008 (Polycopié).

132

103) Haley RW, Culver DH, Morgan WM. Identifying patients at risk of surgical wound

infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination.

Am J Epidemiol 1985;121:206-15.

104) Haley RW, Quade D, Freeman HE.Conceptual model of an infection surveillance and

control program. Am. J. Epid 1980; 5. 608-612.

105) Haley RW, Culver DH, White JW. The efficacy of infection surveillance and control

programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol

1985;121:182-205.

106) Haouet k ; Kacem M; Zaouche A. Facteurs de risque de l'infection des plaies

opératoires en chirurgie digestive. Etude rétrospective sur 3000 plaies opératoires.

Hôpital Charles Nicolle, Tunis Tunisie médicale xx.

107) Harbarth S. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect

on SSIs and antimicrobial resistance. Circulation 2000;10:2916-21.

108) Helali R, Zine elabidine R, Bannour W, Bouafia N, Khedhiri M, Houij H, Bahba T, Njah

M, Hached F. Audit des pratiques de l’hygiène des mains au CHU Sousse (Polycopié).

109) Helder OK, Brug J, Looman CW, van Goudoever JB, Kornelisse RF. The impact of an

education program on hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in

an urban Neonatal Intensive Care Unit: an intervention study with before and after

comparison. Int J Nurs Stud 2010;47:1245-1252.

110) Helics (SSI Statistical Report). Surgical site infections 2004. Disponible sur

http://helics.univ-lyon1.fr.

111) Helics (SSI protocol V9). Protocole ISO-Raisin 2006 page 5 / 40 Disponible sur

http://helics.univ-lyon1.fr.

112) Helics. Hospital In Europe Link for Infection Control through Surveillance disponible

sur. http: // helics . univ ‐ lyon .fr/helicshome.htm . 2008.

113) Hilburn J. Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care

facility. American Journal of Infection Control, 2003, 31:109-116.

114) Hingst V, Juditzki I, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand

disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect

1992; 20: 79-86.

115) Hobson DW, Woller W, Anderson L, Guthrey E. Development and evaluation of a new

alcohol-based surgical hand a scrub formulation with persistent antimicrobial

characteristics and brushless application. Am J Infect Control 1998; 26(5): 507-12.

116) Holtz TH, Wenzel RP. Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection: a

brief review and commentary. Am J Infect Control 1992;20:206-13.

117) Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of

nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical

wound infections. Am J Infect Control 1992; 17:271-274.

118) Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost analysis of hand hygiene using

antimicrobial soap and water versus an alcohol-based hand rub. See comment in

PubMed Commons belowJ Contemp Dent Pract. 2006 May 1;7(2):37-45.

119) Hugonnet S, Perneger TV, Pittet D. Alcohol-based handrub improves compliance with

hand hygiene in intensive care units. Archives of Internal Medicine, 2002, 162:1037-

1043.

120) Infections Nosocomiales : le dossier – Novembre 2010 Direction générale de l’offre de

soins- Bureau qualité et sécurité des soins(Polycopié).

121) Gabriel B. Infections du site opératoire : approches originales du diagnostic et de la

prévention. Thèse soutenue en 2014 (Polycopié).

122) Garnier JS, Jarvis JW, Emori TG. Définitions for nosocomiale infections. Am J infect

control, 1988, 16, 128-140.

123) Gastmeier P, Sohr D, Schwab F. Ten years of KISS: the most important requirements for

success. J Hosp Infect. 2008; 70 Suppl1: 11-16.

124) Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, Edwards JR, Richards C, Tolson JS. Surgical site

133

infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998 .Clin Infect Dis 2001;33(Suppl

2):S69-S77.

125) Guetarni N. infection du site opératoire au CHU Oran. Thèse soutenue 2014.

126) Girard R, Amazian K, Fabry J. Better compliance and better tolerance in relation to a

well-conducted introduction to rubbin hand disinfection. J Hosp Infect 2001; 47(2):

131-137.

127) Girard R : Hygiène des mains : les changements proposés par les nouvelles

recommandations française in : En Bref, février 2010 n°43 (Polycopié).

128) Girou E, Chai SH, Oppein F. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with

hand hygiene and potential for microbial transmission. J Hosp Infect 2004; 57: 162-9.

129) Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Brun Buisson C. Efficacy of

handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with

antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ 2002; 325:362.

130) Girou. E. Simplification des mesures d’hygiène dans la prévention des infections

nosocomiales. Réanimation 2006 ; 15 :193–97.

131) Goetz. M-L. Les solutions hydro-alcooliques indications, avantages et inconvénients.

Méd Mal infect 2004; 34: 124-26.

132 ) Golliot F, Astagneau P, Brucker G. Surveillance of surgical-site infections: results of

the INCISO 1998 Network Centre inter-regional de Coordination de la Lutte contre les

Infections Nosocomiales (C.CLIN Paris-Nord). Ann Chir. 1999;53(9):890-7.

133) Gopal rao G, Jaenes A,Osman M, Aylott C,Green J. Marketing hand hygiene in

hospitals- A case study. J Hosp Infect 2002; 50: 42-47.

134) Gosling R, Mbatia R, Savage A, Mulligan JA, Reyburn H. Prevalence of Hospital-

acquired infections in a tertiary referral hospital in northern Tanzania. Ann Trop

Med Parasitol 2003;97:69-73.

135) Gordin FM, Schultz ME, Huber RA, Gill JA. Reduction in nosocomial transmission of drug

resistant bacteria after introduction of an alcohol based handrub.

Infect Control Hosp Epidemiol 2005 : 26, 650-653.

136) Groupe d’évaluation des pratiques d’hygiène hospitalière, Audit National hygiène des

mains observance /pertinence 2008-2009. Congrès de la Société Française d’Hygiène

Hospitalière Lyon 2011 (Polycopié).

137) Guenif SM, Megueni K. Surveillance des ISO au niveau du service de Neurochirurgie

du CHU Tlemcen année 1998 , Revue Nosomed N° 13 décembre 2001.

138) Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Les événements indésirables les patients en

chirurgie, en Australie. Int J Qual Health Care 2002; 14:269-276.

139) Kanafani ZA, Dakdouki GK, El-Dbouni O, Bawwab T, Kanj SS. Surgical site infections

following spinal surgery at a tertiary care center in Lebanon: incidence, microbiology,

and risk factors. Scand J Infect Dis. 2006;38(8):589-92.

140) Kaplan L.M., Mcguckin M. Increasing handwashing compliance with more accessible

sinks. Infect Control. 1986; 7: 408-10.

141) Kaya E, Yetim I, Dervisoglu A, Sunbul M, Bek Y. Risk factors for and effect of a one-year

surveillance program on surgical site infection at a university hospital in Turkey. Department

of General Surgery, Ondokuz Mayis University School of Medicine, Samsun, Turkey. Surg

Infect 2006 ;7(6):519-26.

142) Keanyi UO, Chukwuka CN, Chukwuanukwu TO. Risk factors for surgical site infections

following clean orthopaedic operations. Niger J Clin Pract. 2013 Oct-Dec;16(4):443-7.

143) Kelly E, Hurst J. Health care quality indicators project : Conceptual framework paper.

OECD Health Working Papers 2006; n°23.

144) Kernodle DS. Low-level colonization of hospitalized patients with methicillinresistant

coagulase-negative staphylococci and emergence of the organisms during

surgical antimicrobial prophylaxis. Antimicrob Agents Chemother 1988;32:202-8

145) Kestle JR, Cochrane DD, Drake JM: Shunt insertion in the summer: is it safe?. J

Neurosurg;105:3 Suppl165–168, 2006.

134

146) Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-

site infections in the 1990s : attributable mortality, excess length of hospitalization, and

extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20, 725-730.

147) Kleinbaum DG, Kupper LL, Muller KE. Applied regression analysis and other

multivariate methods. PWS-KENT publishing Compagny, Boston 1988.

148) Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Jr. Estimating health careassociated infections

and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;122:160‐166.

149) Labadie JC, Kampf G, Lejeune B, et al. Les recommandations pour la désinfection

chirurgicale par friction. Une proposition élaborée par la SFHH, la DGHM et la

DGKH. Hygiènes 2002; X: 101-104 45.

150) Lam BC, Lee J, Lau YL. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit: a

multimodal intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics 2004;114:565-

571. 278.

151) Lamdjadani N., Benzarour H., Benali N., Boulaouche A., Khelout M., Belateche F.

Enquête sur les connaissances du personnel soignant de l’Hygiène des mains, CHU

Hussein Dey, mai 2012(Polycopié).

152) Larson E. A causallink between handwashing and risk of infection? Examination of the

evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9(1): 28-36 46.

153) Larson EL, APIC guidelines for hand-washing and hand antisepsis in health care

settings. Am J Infect Control 1995;23:251-259.

154) Larson E, Kretzet EK. Compliance with hand washing and barrier precautions. J Hosp

Inf,1995,30:88-106.

155) Larson E, McGeer A, Quraishi ZA, Krenzischek D, Parsons BL, Holdford J, Hierholzer

WJ. Effect of an automated sink on handwashing practices and attitudes in high-risk

units. Infect Control Hosp Epidemiol. 199I; 12 : 422-8.

156) Larson E. Skin Hygiene and infection prevention: More of the Same or Different

approaches ? Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-94.

157) Larson E, Rotter ML. Handwashing: are experimental models a substitute for clinical

trials? Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11(2): 63-64.

158) Lepoutre-Toulemon A, Fabry J. Enquête sur les moyens dans les établissements

hospitaliers français pour la lutte contre les infections nosocomiales. Bull Epidémiol

Hebd. 1992 ; 15 :65-6.

159) Le TA et al. Reduction in surgical site infections in neurosurgical patients associated

with a bedside hand hygiene program in Vietnam. Infection Control and Hospital

Epidemiology, 2007, 8:583-588.

160) Loséni Bengaly implantation et évaluation d’un programme de promotion d’hygiène des

mains dans un hôpital national du mali, Thèse de Doctorat en science pharmaceutique.

2001. (Polycopié).

161) Lucet JC. Infections du site opératoire. Lettre Infect 1998;6:262–8.

162) Lund S, Jackson J, Leggett J. Reality of glove use and handwashing in a community

hospital. Am J Infect Control 1994 ; 22 : 352-7.

163) MacDonald A, Dinah F, MacKenzie D, Wilson A. Performance feedback of hand

hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients

newly affected by MRSA and antibiotic costs. J Hosp Infect 2004; 56:56‐63.

164) Mackay DC, Harrison WJ, Bates JH, Dickenson D. Audit of deep wound infection

following hip fracture surgery. J R Coll Surg Edimb 2000 ; 45(1):56-9.

165) Makhlouf F, Dekkar N, Prévalence des infections nosocomiales au centre hospitalo-

universitaire de Bab El Oued Alger 2013 (Polycopié).

166) Makhlouf F., Ferrah Z., Prévalence des infections nosocomiales au CHU de Bab El

Oued 2010. Polycopié.

167) Mallaret MR, Le coz iffenecker A, Bruit A, Veyre M, Chaize R, Roussel M, Bosseray A,

Micoud M. Observance du lavage des mains en milieu hospitalier analyse de la

littérature. Méd Mal Infect. 1998; 28 : 285-90.

135

168) Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical Site infections:

reanalysis of risk factors. J Surg Research 2002; 103:89-95.

169) Mangram AL .Guidelines for prevention of SSI. Infect Control Hosp Epidemiol

1999;20:250-72.

170) Manniên J, Wille JC, Snoeren RL, Vanden hofs S. Impact of postdischarge surveillance

on surgical site infection rates for several surgical procedures: results from the

nosocomial surveillance network in the Netherlands ; Infect Control Hosp Epidemiol

2006; 27:809-816.

171) Marcelo Miranda C, Luz Navarrete T. Semmelweis and his outstanding contribution

to Medicine : Washing hands saves lives. Revista chilena de infectología 2008;25:

54-57.

172) Maria Roumbelaki, RN, Evangelos I. Kritsotakis, MSc, PhD, Constantinos Tsioutis, MD,

Penelope Tzilepi, RN, and Achilleas Gikas, MD, PhD Crete; Surveillance of surgical site

infections at a tertiary care hospital in Greece: Incidence, risk factors, microbiology,and

impact. AJCIRoumbelaki décembre 2008.

173) Martin H, Michele D, Giorgio Z, Marie-Christine E, Nicolas D, Nicolas T. Surgical Site

Infections in Colon Surgery The Patient, the Procedure, the Hospital, and the Surgeon.

Arch surg/vol 146 (no. 11), nov 2011 www.archsurg.com.

174) Mayer JA, Dubbert PM, Miller M, Burkett PA, Chapman S.W. Increasing handwashing

in an intensive care unit. Infect Control. 1986; 7 : 259-62.

175) Mayon-White RT. An international survey of the prevalence of hospital-acquired

infection. J Hosp Infect, 1988, 11 :43–48.

176) Mayor S. Heart disease framework aims to cut deaths in England. BMJ 2000; 320: 665.

177) McConkey SJ. Série de cas de chirurgie abdominale aiguë dans les régions rurales de la

Sierra Leone. World J Surg 2002; 26:509-513.

178) Medjani Y, Lamdjadani N, Belateche F. Surveillance des infections nosocomiales à

partir du laboratoire central de l’hôpital Nafissa Hamoud 2005 (Polycopié).

179) Meengs M, Giles BK, Chrisholm CD, Cordell WH, Nelson DR. Hand washing

frequency in an emergency department. J Emerg Nurs 1994; 20: 183-188.

180) Melaku S, Gebre-Selassie S, Damtie M, Alamrew K. Hospital acquired infections among

surgical, gynaecology and obstetrics patients in Felege-Hiwot referral hospital, Bahir

Dar, northwest Ethiopia April-August 2009. Ethiop Med J ; 2012 Apr . 50 (2);135-44.

181) Ministère de la Sante Français. Modalités de Calcul de l'indicateur de Consommation

de`Produits hydro‐Alcooliques ICSHA. http://www.santesports.

gouv.fr/IMG/pdf/fiche_technique_icsha.pdf . 2006. Available to 1‐4‐2008.

182) Ministère de la Santé et des Solidarités (France). Définition des infections associées aux

soins. Hygiènes 2007;XV:113‐116.

183) Mokhtari M, Benzarour H, Lamdjadani N, Belateche.F. Impact du lavage des mains sur

la prévention des infections du site opératoire au niveau du service de chirurgie

infantile de l’hôpital N. Hamoud CHU H.Dey) (du 1er Avril 2008 au 15 Février 2009)

mémoire de résidanat.

184) Mokrab S, Mahnane A. Audit sur les conditions d’utilisation des solutions hydro-

alcooliques dans les unités de soins de l’établissement public hospitalier de Bougaâ,

Sétif, Algérie 2010, 1ER Congrès Nationale de la société d’hygiène hospitalière

( Polycopié).

185) Mortimer EA , Lipsitz PJ, Wolinskye E, Gonzaga AJ, Rammelkamp CH

Transmission of staphylococci between newborns. Importance of the hands to

personnel. Am J Di s Child 1962;104:289-295.

186) M rabet K, Bejaoui R., Kammoun H., Dhaouadi M. Audit spécifique a propos

d’’utilisation des gants les unîtes de soins hospitalières de la région de bizerte année

2009 service régional d’hygiène du milieu de bizerte (Polycopié).

187) Naikoba S, Hayward A. The effectiveness of interventions aimed at increasing

handwashing in healthcare workers a systematic review. J Hosp Infect 2001; 47: 173-

136

180.188) Naija W, Farhat I, Chemchikh H, Boughammoura H, Nakhli S, Ben Salem D,

Elhadj B, Chaouch A, Chelbi S, Ben Ayech ML, Said R. Evaluation des pratiques de

l’antibioprophylaxie dans la chirurgie de la prothèse totale de hanche au niveau du

service d’orthopédie 2000 à 2005 Hôpital Sahloul Sousse (Polycopié).

189) National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from

January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control, 2000, 29, 404-421.

190) Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and

the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002;346(22):1715-22.

191) Nguyen KV, Nguyen PT, Jones SL. Effectiveness of an alcohol-based hand hygiene

programme in reducing nosocomial infections in the urology ward of Binh Dan Hospital,

Vietnam. Trop Med Int Health 2008; 13: 1297 -1302.

192) Olivier M, Aupee M, Jarno P, LejeuneB. Résultats de l'enquête de consommation des

produits d'hygiène des mains au cours de l'année 2006 dans l'inter-région ouest.

XIX éme Congrès National SFHH 5 et 6 juin 2008 (Polycopié).

193) OMS EMRO: Patient safety in developing countries: retrospective estimation of scale

and nature of harm to patients in hospital: BMJ 2012;344: e 832.

194) Organisation Mondiale de la Santé. Prévention des infections nosocomiales. Guide

Pratique. 2ème édition.WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12. . .

195) Ouédraogo AS, Somé DA, Dakouré PW, Sanon BG, Birba E, Poda GE, Kambou T.

Bacterial profile of surgical site infections at Souro Sanou National Hospital Center in

Bobo Dioulasso, Burkina Faso. Med Trop 2011;71(1):49-52.

196) Oudghiri M, Alaoui AS, Zougaghi L, Prévention des infections du site opératoire. Revue

marocaine de biologie Tome 1.

197) Patterson JE, Vecchio J, Pantelick EL. Association of contaminated gloves with

transmission of Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit. Am

J Med 1991 ; 91 : 479-83.

198) Pessoa-Silva CL et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine

neonatal care. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25:192-197.

199) Pellizzer P. Italy: in a region-wide prevalence study in 2003. In : résumé des

recommandations de l’OMS pour l’Hygiène des Mains au cours des Soins,

WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf (Polycopié).

200) Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. An evaluation of five protocols for surgical

handwashing in relation to skin A/T condition and microbial counts. J Hosp Infect 1997;

36(1): 49-65.

201) Picheansathian W, Pearson A, Suchaxaya P. The effectiveness of a promotion

programme on hand hygiene compliance and nosocomial infections in a neonatal

intensive care unit. Int J Nurs Pract 2008;14:315‐321.

202) Pietch H. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solution versus alcoholic gels.

J Hosp Infect 2001;48(A): S33-S36.

203) Pérez Pérez-P, Herrera-Usagre M, Bueno-Cavanillas A, Alonso-Humada MS, Buiza-

Camacho B, Vázquez Vázquez-M . Hygiène des mains : les connaissances des

professionnels de santé et les domaines d'amélioration.Revue Saude Publica cad 2015.

204) Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with O handwashing in a teaching

hospital. Arch Intern Med 1999; 130: 126-130.

205) Pittet D, Boyce J. Hand Hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy.

Lancet Infectious Diseases A 2001; April: 9-19.

206) Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S. Effectiveness of a hospital‐wide programme to

improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet

2000;356:1307‐1312.

207) Pittet D, Sax H, Hugonnet S, Harbarth S. Cost implications of successful hand hygiene

promotion. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:264‐266.

208) Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Pessoa‐Silva CL, Sauvan V, Perneger TV. Hand

137

hygiene among physicians: performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med

2004;141:1-8.

209) Pittet D, Infection en réanimation: un défi permanent de prévention et de prise en

charge. Réanimation 2002; 11:151-3.

210) Pittet D, Allegranzi B, Sax H. Evidence based model for hand transmission during

patient care and the role of improved practices. Lancet 2006;6:641-52.

211) Plowman R, Graves N, Griffin M, Roberts JA, Swan AV, Cookson B. The socio-economic

burden of hospital acquired infection. London: Public Health Laboratory Service; 1999.

212) Ponce -de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp

Infect, 1991, 18 (Supplement):376–381.

213) Preston GA. Impact de la disponibilité en lavabo sur le lavage des mains. Am. J. Med.

1981, 70, 641-5.

214) Programme de surveillance et de prévention des infections du site opératoire au niveau

des services de chirurgie de l’inter-région Nord Réseau INCISO Novembre 2004.

(Polycopié)

215) Raboud J, Saskin R, Wong K, et al. Patterns of handwashing behavior and visits to

patients on general medical ward of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol

2004;25:198-202.

216) Ramdani N, Djennane F, Ziane H, Neggazi M, Beloui A, Zemmouli N, Tazir M .Place

des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales et communautaires au

CHU Mustapha Bacha (2004-2009) Service de microbiologie, CHU Mustapha Bacha,

Alger, Algérie(Polycopié).

217) Reilly J,Allardice G, Bruce J. Procedure-specific surgical site infection rates and

postdischarge surveillance in Scotland . Infect Control Hosp. Epidemiol 2006; 27(12): 1318-

1323.

218) Réseau d'alerte d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN),

surveillance des infections du site opératoire en France en 1999 et 2000. Résultats.

Saint-Maurice: IVS; 2003.

219) Réseau INCISO programme de surveillance et de prévention des ISO : Résultats de la

surveillance des services de chirurgie de l’inter-région nord 2010(Polycopié).

220) Réseau ISO-Raisin CCLIN Est : Résultats de la surveillance des infections du site

opératoire CCLIN Est 2013 (Polycopié).

221) Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales RAISIN :

surveillance des ISO en France 2006 et 2010 ( Polycopié).

222) Rezzoug S, Lamdjadani N, Boulaouche A, Khelout M, Mokhtari M, Benzarour H,

Belateche F, Audit Hygiène des mains(observance/pertinence) CHU Hussein dey, 2010 (

Polycopié).

223) Richet H, Dumont JC, La Scola B, Bruder N. intervention pour augmenter l’observance

de l’hygiène des mains et son impact sur les infections associées aux soins au niveau de

la Timone, Marseille, France( Polycopié).

224) Ricket H. Incidence des infections acquises dans les services de chirurgie de cinq

hôpitaux. Presse médicale 1985,15,23.

225) Reichardt C, Königer D, Bunte-Schönberger K, van der Linden P, Mönch N, Schwab F,

Behnke M, Gastmeier P.Three years of national hand hygiene campaign in Germany:

what are the key conclusions for clinical practice?J Hosp Inf 2013 ; 83 Suppl 1 : S11-6.

226) Rosenthal VD. Effect of education and performance feedback on hand washing : the

benefit of administrative support in Argentinean hospitals. American Journal of Infection

Control, 2003, 31:85-92.

227) Rotter ML, Simpson RA, Koller W. Surgical hand disinfection with alcohols at various

concentrations: parallel experiments using the new proposed European standards

method. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19(10): 778-81.

228) Runciman WB. Iatrogenic dommage anesthésie Australie. Anaesth Intensive Care 2005;

33:297-300.

138

229) Rykkje L, Heggelund A, Harthug S. [Improved h and hygiene through simple

interventions. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127:861-86 3.

230) Saba R, Inan D, Seyman D. Hand hygiene compliance in a hematology unit. Acta

Haematol 2005; 113: 190 ‐ 193.

231) Sahay S, Panja S, Ray S, Rao BK. Diurnal variation in hand hygiene compliance in a

tertiary level multidisciplinary intensive care unit. Am J Infect Control 2010;38: 535-539.

232) Said Latiri H., Amri R.; Khefacha Aissa S., Ben Rejeb M., Sayadi N., Hizaoui Saidi K.,

Kermani A., Derbel F., Bel Hadj Hmida R., Dhidah L ; incidence des ISO au niveau d’un

service de chirurgie viscérale CHU sahoul souse Tunis année 2006 (Polycopié).

233) Saidani M, Ennigrou S, Soltani H, Ben RS. Questionnaire evaluation of hand hygiene

by the healthcare staf of Charles Nicolle Hospital of Tunis. Tunis Med 2010;88:

731-736.

234) Santana SL. Assessment of healthcare professionals’ adherence to hand hygiene after

alcohol-based hand rub introduction at an intensive care unit in Sao Paulo, Brazil.

Infection Control and Hospital Epidemiology, 2007, 28:365-367.

235) Sattar SA, Abebe M, Bueti AJ, Jampani H, Newman J, Hua S. Activity of an alcohol-

based hand gel against human A adeno-, rhino-, and rotaviruses using the fingerpad

method. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(8): 516-9.

236) Savey A, Hajjar J, Pinzaru G, Fabry J. Le réseau ISO Sud –Est Surveillance des

infections du site opératoire: « index de risque NNIS » adaptés au 75e percentile

français des durées opératoires. Hygiènes 1999 ; 11-13.

237) Sax H. interhospital differences in nosocomial rates importance of cases mix

adjustement. Arch Int Med 2002; 162. 243762442.

238) Simmons B, Bryant J, Neiman K, Spencer L, Arheart K. The role of handwashing in

prevention of endemic intensive care unit infections. Infect Control Hosp Epidemiol.

1990; 11: 589-94.

239) Sladek RM, Bond MJ, Phillips PA. Why don't doctors wash their hands? A correlational

study of thinking styles and hand hygiene. Am J Infect Control 2008;36: 399-406.

240) Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations pour la pratique de

l’antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1999. Ann Fr Anesth Réanim

1999;18(fi):75-85.

241) Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR). Antibioprophylaxie en

chirurgie et médecine interventionnelle. (Patients adultes). Actualisation 2010. 29 p.

Disponible sur : http://www.sfar.org/_docs/articles/ AntibioprophylaxieSFAR20100.pdf

(consulté le 13 mai 2010).

242) Sohn AH, Parvez FM, Vu Tjaris WR. prévalence of surgical-infections and patterns of

microbial use in large tertiary-care hospital in Ho chi Minh city, Vietnam. Division of

health care quality promotion, National Center for infectious Diseases, Atlanta,

Georgia, USA. Infect control hosp epidemiol.2002 jul;23(7):382-7.

243) Soukehal A, Belkaid R, Surveillance épidémiologique des infections du site opératoire

dans les services de chirurgies 2003 (Polycopié).

244) Soukehal A, Belkaid R, Benfakir H. La surveillance des infections du site

opératoire(ISO) à la clinique chirurgicale infantile (CCI) CHU Béni Messous du 1er

février au 30 avril 2005. Journées Médico Chirurgicales du CHU Beni

Messous(Polycopié ).

245) Staehr Johensen k.Whocare hospital infection surveillanace and feed back program.

Fédération Internationale des hopitaux.1992.

246) Stevens MP . Watching them wash : Description of a hand hygiene observation program.

Control Hosp Epidemiol 2010;31(2) : 198-199).

247) Taidirt Z, Berkane A, Zaidi R, Kezzar M, Khettal H, Lahdiri R, Habeth R, Benhabyles B.

Conformité de l’antibio-prophylaxie chirurgicale dans un centre hospitalo-universitaire

Mustapha 2010. Congrès de la Société Française d’Hygiène Hospitalière 2013 (Polycopié).

248) Teare L, Cookson B, Stone S. Hand Hygiene Use alcohol hand rubs between patients:

139

They reduce the O transmission of infection. BMJ 2001; 323: 411-412.

249) Thompson R.L. Surveillance and reporting of nosocomial infections, In prevention and

control of nosocomial infections. Wenzel R.P. Ed Williams & Wilkins, London, 1989,

70-82.

250) Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT. Handwashing and glove use in a long-term-care

facility. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 ; 18 : 97-103.

251) Thu LTA, Dibley MJ, Edwald B. Incidence of chirurgical site infections and

accompanying risk factors in vietnamese orthopaedic patients. J Hosp Infect 2005;60 :

360-7.

252) Tirchi H, Amhis W. Surveillance des infections nosocomiales à l’EPH Bologhine : Bilan

de 2 années. 6ème Journée d’Hygiène Hospitalières à Tizi Ouzou en 2009(Polycopié).

253) Tobbi A.1, Kadir MY. Djenna Z., Bounecer H. Surveillance des infections du site

operatoire au niveau du service de neurochirurgie CHU Batna : difficultés et

perspectives. 12ème journées régionales d’Hygiène et de sécurité des soins de bizerte

2009 (Polycopié).

254) Trick WE, Vernon MO, Welbel SF, Demarais P, Hayden MK , Weinstein RA .

Multicenter intervention program to in crease adherence to hand hygiene

recommendations and gloveuse and to reduce the incidence of antimicrobial

resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:42-49.

255) T-T Huang, S.-C. Wu. Evaluation of a training programme on knowledge and

compliance of nurse assistants’ hand hygiene in nursing homes a School of Nursing,

Chang Gung University 2004 2006. The Hospital Infection Society. Published by

Elsevier Ltd 2007.

256) Touafek, Benhabyles. Audit de lavage des mains au niveau du CHU Mustapha 2002.

Revue nosomed.

257) Toudeft F, Azzam A, Mansouri M et coll, Evaluation de la Stratégie de Lutte Contre les

Infections Nosocomiales au CHU de Tizi-Ouzou (1999-2008). 6ème Journée d’Hygiène

Hospitalière Tizi-ouzou 10 et 11 mars 2009 (Polycopié).

258) Troillet N., Francioli P., Pittet D, Ruef C. La fréquence des infections nosocomiales comme

indicateur de la qualité des soins. SWISS‐NOSO 2001;8.

259) Venier AG. Performance of hand hygiene in 214 healthcare facilities in South-

westernFrance. J Hosp Epidemiol 2009.71(3) : 280-282.

260) Vernaz N, Sax H, Pittet D, Bonnabry P, Schrenzel J, Harbarth S. Temporal

effects of antibiotic use and handrub consumption on the incidence of MRSA and

Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2008 ; 62 : 601-607.

261) Vernon MO, Trick WE, Welbel SF, Peterson BJ, Weinstein RA. Adherence

with hand hygiene: does number of sinks matter? . Infect Control Hosp Epidemiol

2003;24:224-225.

262) Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can

we afford 100% A compliance ? Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18(3): 205-208.

263) WHO. Essential environmental health standards in health care.

hhttp://whqlibdoc.who.int/publications/2008 /9789241547239_eng.pdf . 2008.

264) WHO Patient Safety Programme First Global Patient Safety Challenge: Clean Care is

Safer Care save lives : Clean Your Hands global annual campaign "Hand Hygiene

Moment 1 - Global Observation Survey "Summary Report.September 2010. (Polycopié).

265) WHO Guide de Mise en Œuvre de la Stratégie multimodale de l’OMS pour la

Promotion de l’Hygiène des Mains, WHO_IER_PSP_2009.02_fre.pdf.

266) WHO. Hygiène des Mains : Manuel Technique de Référence à l'attention des

professionnels soignants, des formateurs et des observateurs des pratiques

d'hygiène des mains; Organisation mondiale de la Santé 2010;

disponible sur.http://www.who.int/gpsc/5may/tools/

training_education/gpsc_hhtool_TRM_2010_40 _fr.pdf .2010.

267) World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva;

140

2009(Polycopié).

268) Wurtz R, Moye G, Jovanovic B. Handwashing machines, handwashing compliance, and

potential for cross-contamination. Am J Infect Control. 1994; 22:228-30.

269) Won SP, Chou HC, Hsieh WS. Handwashing program for the prevention of nosocomial

infections in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol

2004;25:7426.

270) Zerouki A, Abada S,Tali-Maamar H,Rahal K,Naim M.Surveillance des infections du site

opératoire en chirurgie orthopédique et traumatologique à l’hôpital militaire de

Constantine, Algérie2008-2010.Congrés SF2H 2013.

141

Annexes

Annexe 1 Centre Hospitalo Universitaire de Bab El Oued

Service d’Epidémiologie et de Médecine Préventive

Dépliants et fiches édités par l’OMS distribués au cours de la formation en hygiène des mains

142

1.1 Les 5 indications de l’hygiène des mains selon l’OMS

143

1.2 Fiche technique lavage simple + désinfection chirurgicale par friction.

144

2.3 Matériel, produits et techniques de l’hygiène des mains

145

1.4 Fiche technique comment la friction hydro alcoolique (FHA) hygiénique

146

1.5 Fiche technique comment lavage simple

147

1.6 Fiche technique du lavage chirurgical

148

Annexe 2

Centre Hospitalo Universitaire de Bab El Oued Service d’Epidémiologie et de Médecine Préventive

Fiche de surveillance des infections des sites opératoires

Données Administratives Codage

Numéro fiche /_/_/_/_/

Numéro de dossier : /_/_/_/_/_/_/

Code service /_/_/

Unité /_/

Nom……………………..Prénom………………………………………..

Sexe (masculin 1 - féminin 2) /_/

Date de naissance /_/_/_/_/_/_/_/_/

Age en années /_/_/

Date d‟admission dans l‟établissement. (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Date de sortie du service (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Intervention chirurgicale

Date d‟intervention (j0) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Intervention principale (en code) /_/_/

Chirurgien: /_/_/

Classe contamination (1,2,3,4) /_/

Score ASA (1,2,3,4) /_/

Durée d‟intervention (procédure principale) (minutes) /_/_/

Nature de l‟intervention (urgence 1- programmée 2) /_/

Procédure multiple Y/ N /_/

Endoscopie/Cœliochirurgie Y/ N /_/

Implant ou prothèse Y/ N /_/

Dépilation Y/ N /_/

Douche préopératoire Y/N /_/

Si oui douche la nuit avant l‟intervention Y/ N /_/

Douche le jour de l‟intervention Y/ N /_/

Prescription pour prophylaxie (ABP) Y/ N /_/

Si antibioprophylaxie (ABP) date de début (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Durée (en jours) /_/_/

Molécule…………………………………………………………………

Suivie entre j0 et la sortie du service

Infection de la plaie: Y/N /_/

Date infection: (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Superficielle: Y/N /_/ Profonde: Y/N /_/ Organe Y/N /_/

149

Date de sortie: (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Revu le (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

{Autres} opérations: <Y/N> /_/

Culture : Y/N /_/

Germe :…………………………………………………………………

Mode de sortie /_/

Suivi jusqu‟à J30

Infection de la plaie: Y/N /_/

Date infection: (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Superficielle: Y/N /_/ Profonde: Y/N /_/ Organe Y/N /_/

Date de sortie: (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

Revu le (jj/mm/aaaa) /_/_/_/_/_/_/_/_/

{Autres} opérations : <Y/N> /_/

Culture : Y/N /_/

Germe :…………………………………………………………………

Mode de sortie /_/

150

Annexe 3

Classification commune des actes médicaux (CCAM) française Codes des interventions Digestif ABDO Diaphragme (hernie diaphragmatique, hernie hiatale, éventration et rupture), péritoine (y compris laparotomie exploratrice), épiploon, et mésentère (y compris adhésiolyse péritonéale) APPE Appendicectomie (complémentaire ou pour lésion appendiculaire, péritonite et abcès appendiculaire) BILI Chirurgie des voies biliaires (sauf CHOL), foie et pancréas CHOL Cholécystectomie avec ou sans geste sur la voie biliaire principale COLO Chirurgie du colon, du sigmoïde et du rectum GAST Chirurgie par voie abdominale concernant l‟estomac, l‟oesophage et le duodénum GREL Chirurgie du grêle HERN Chirurgie pariétale abdominale : hernies, éventrations (exceptées diaphragmatiques ABDO), omphalocèle, laparoschisis PARO Chirurgie pariétale abdominale : éventrations omphalocèle et laparoschisis (exceptées hernies inguinales ou de la paroi antérieure HERN, hernies diaphragmatiques ABDO). PROC Chirurgie proctologique RATE Chirurgie de la rate ORL-Stomatologie CCCF Chirurgie carcinologique cervico-faciale carcinologique y compris pharyngo larynx et trachée ORLD Interventions ORL pour lésions non malignes : oreilles, nez, sinus de la face, rhinopharynx, oropharynx, pharyngo-larynx, trachée, glandes salivaires, amygdales, voile... STOM Interventions stomatologiques pour lésions non cancéreuses : pathologie dentaire et infectieuse, fente vélo-palatine, malformations cervico-faciales Gynéco-Obstétrique CESA Césarienne

151

GFVA Intervention (autre qu‟hystérectomie HYSA et HYSV) sur les organes génitaux féminins, et structures de soutien par voie abdominale GFVB Intervention (autre qu‟hystérectomie HYSA et HYSV) sur les organes génitaux féminins, et structures de soutien par voie basse HYSA Hystérectomie par voie abdominale HYSV Hystérectomie par voie vaginale SEIN Chirurgie mammaire (abcès, plastie, reconstruction, ablation de nodule) Orthopédie ABLA Ablation de matériel d‟ostéosynthèse (vis, plaques, clous, broches...) AMPU Amputation et désarticulation ARDI Interventions sur les articulations (ponction évacuatrice, arthroscopie, arthrodèse, synoviorthèse, capsulotomie, synoviectomie), sauf pose de prothèse articulaire MUSC Chirurgie du muscle, de l‟aponévrose, des tendons, et des ligaments, y compris canal carpien OSDI Intervention sur l‟os (sauf crâne et rachis) ne comportant pas d‟ostéosynthèse OSYN (ostéotomie, évidement, greffe, résection, décortication..) OSYN Ostéosynthèse quel que soit le site (sauf crâne CRAN et rachis VERT), quel que soit le type de matériel inerte, sauf prothèse articulaire (PROT, PTHA, PTGE) PROT Prothèse articulaire (sauf prothèse totale de hanche PTHA et genou PTGE) PTGE Prothèse articulaire de genou PTHA Prothèse articulaire de hanche (à l‟exclusion des prothèses totales de hanche PTTH) PTTH Prothèse articulaire TOTALE de hanche RPTH Reprises de prothèse de hanche (reprise de PTH, totalisation ou PTH après arthrodèse) Thorax Viscère ATHO Chirurgie thoracique : plèvre, thymus, paroi thoracique, médiastin (sauf vaisseaux pulmonaires GVIT), incluant diaphragme et hernie hiatale autre que l‟exérèse pulmonaire (pneumonectomie ou lobectomie) EXPU Chirurgie d‟exérèse du poumon et des bronches. APER Chirurgie des artères périphériques sauf troncs supra-aortiques TSAO CARF Chirurgie cardiaque à coeur fermé (y compris les coronaires et le péricarde)

152

GVIA Chirurgie des gros vaisseaux intra-abdominaux et pelviens (y compris la pose de clip cave) GVIT Chirurgie des gros vaisseaux intra-thoraciques TSAO Tronc supra-aortique VALV Chirurgie de remplacement des valves cardiaques VEIN Chirurgie vasculaire concernant les veines périphériques, excepté exérèse veineuse du membre inférieur (VPER). VPER Chirurgie vasculaire concernant les veines périphériques PONM Pontage aorto-coronarien avec greffon local PONS Pontage aorto-coronarien avec greffon sur un autre site (saphène par exemple) Neuro-Chirurgie CRAN Interventions sur le crâne et l‟encéphale (y compris les dérivations intracrâniennes du LCR, les interventions d‟ostéosynthèse sur le crâne, et les interventions sur la portion intracrânienne des nerfs crâniens) DLCR Dérivation extracrânienne du LCR (shunt externe, ventriculo-cardiaque, ventriculo-, sous-duro, ou kysto-péritonéal : pose, révision, remplacement, ablation) NERF Interventions sur les nerfs crâniens dans leur partie extra crânienne, sur les nerfs périphériques, et le système sympathique VERT Interventions sur le rachis (y compris l‟ostéosynthèse), la moelle épinière et ses racines nerveuses (à l‟exclusion de LAMI et HDIS). LAMI Interventions sur le rachis (exploration ou décompression de la moelle épinière ou des racines nerveuses par excision/incision de structures vertébrales – os ou disque) à l‟exclusion de la chimionucléolyse. TUMC Interventions pour exérèse d‟une tumeur ou lésion intra-crânienne à l‟exclusion des biopsies HDIS Chirurgie de hernie discale à l‟étage lombaire par abord postérieur sans laminectomie, sans ostéosynthèse et sans arthrodèse. Urologie NEPH Chirurgie du rein, du bassinet. OGEM Intervention sur les organes génitaux masculins (sauf prostate PROS) PROS Intervention sur la prostate (prostatectomie, adénomectomie), sauf résection transuréthrale de prostate RTUP Résection transuréthrale de prostate

153

UROL Chirurgie de l‟appareil urinaire (uretère, vessie, urèthre) Ophtalmologie OPHT Chirurgie ophtalmologique : paupières, appareil lacrymal, oeil, muscles oculaires, orbites, à l‟exception de la traumatologie osseuse et cataracte CATA Chirurgie de la cataracte Divers Viscère AEND Chirurgie endocrinienne (parathyroïdes, surrénales..) à l‟exception du pancréas (BILI) ou de la thyroïde (THYR) LYMP Chirurgie de la moelle osseuse, du système lymphatique (greffe de moelle, exérèse ou curage ganglionnaire) POLY Chirurgie du polytraumatisé : blessé porteur de 2 ou plusieurs lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital du patient SCUT Chirurgie des tissus mous et de la peau (greffes de peau, ablation de naevus, tumeurs cutanées, kystes, lipomes, ablation de corps étrangers, évacuations d‟hématomes ou d‟abcès, sutures de plaies) THYR Chirurgie de la thyroïde TRAN Transplantations d‟organes

154

Annexe 4


Audit des ressources pour le lavage des mains

4.1 Grille des ressources par service

Date d‟enquête : / _/ _ / ___ / CODES

Nom de l‟auditeur : ……………………………………… /___ /

Service : ………………………………………. /___ /

Unité : ………………………………………. /___ /

Nombre de chambres / unité : /___ /

Nombre de lits / chambre : /___ /

Nombre de postes de lavage / unité : /___ /

Répartition des postes de lavage dans l‟unité :

- Chambre : /___ / (Nombre total de postes de lavage répartis dans les chambres)

- Dans la salle d‟eau du patient : /___ /

- Spécifique pour le personnel : /___ /

- Couloir : /___ /

- Salle de soins : /___ /

- Sanitaire : /___ /

- Cuisine : /___ /

- Nombre de postes de lavage au bloc opératoire : /___ /

-bloc d‟accouchement /___ /

- Nombre de distributeur de solution hydro-alcoolique / unité : /___ /

- Nombre de distributeur remplis de solution hydro-alcoolique : /___ /

- Nombre de distributeurs remplis avec un autre produit : /___ /

- Nombre de distributeur vides : /___ /

- existence de solution hydro-alcoolique en réserve : /___ /

- En quantité suffisante pour : /___ / semaines /___ /

155

4.2 Grille de ressources par poste de lavage

Date d‟enquête : /__/ __ / ____ / CODES

Nom de l‟auditeur : ……………………………………… /___ /

Service : ……………………………. /___ /

Unité : ……………………………. /___ /

N° du poste de lavage : /___ /

Emplacement du poste de lavage : Chambre /___ / Couloir /___ /

Salle de soins /___ / Cuisine /___ / Sanitaires /___ /

N° de chambre : /___ /

Poste de lavage accessible au personnel : Oui /___ / Non /___ /

Espace du lavabo libre : Oui /___ / Non /___ /

Lavabo avec trop plein : Oui /___ / Non /___ /

Forme du robinet : Court bas /___ / Court haut situé /___ / En bec de cygne /___ /

Commande du robinet : Manuelle /___ / Coude /___ / Pieds /___ / Electronique/___ /

Ecoulement d‟eau : Bon écoulement /___ / Ecoulement faible /___ /

Robinet conforme : Oui /___ / Non /___ /

Type d‟eau utilisée : Eau de réseau /___ / Eau bactériologiquement maitrsée /___ /

Eau conforme : Oui /___ / Non /___ /

Distributeur de savon clairement identifié : Oui /___ / Non /___ /

Flacon de savon doux : Oui /___ / Non /___ /

Flacon de savon doux rempli : Oui /___ / Non /___ /

Si oui préciser type de savon : ……………………………………….

Flacon De savon antiseptique : Oui /___ / Non /___ /

Flacon de savon antiseptique rempli : Oui /___ / Non /___ /

Si oui type de savon : ……………………………………….

Savon en morceau : Oui /___ / Non /___ /

Savon conforme : Oui /___ / Non /___ /

Brosse à angles présente : Oui /___ / Non /___ /

Type de brosse :……………………………………..

156

Brosse à usage unique : Oui /___ / Non /___ /

Brosse réutilisable : Oui /___ / Non /___ /

Distributeur d‟essuie mains : Oui /___ / Non /___ /

Essuie mains présent dans le distributeur : Oui /___ / Non /___ /

Présence d‟un linge ou d‟un tissu comme essuie mains : Oui /___ / Non /___ /

Si oui type de linge : Champ stérile /___ / Compresses stériles /___ /

Compresses propres /___ / Serviette ordinaire /___ /

Présence d‟air pulsé : Oui /___ / Non /___ /

Essuie mains conforme : Oui /___ / Non /___ /

Poubelle présente : Oui /___ / Non /___ /

Poubelle sans couvercle : Oui /___ / Non /___ /

Poubelle avec capot relevable au pied : Oui /___ / Non /___ /

Dispositif d‟ouverture de la poubelle en état de marche : Oui /___ / Non /___ /

Poubelle conforme : Oui /___ / Non /___ /

Protocole de lavage des mains affiché : Oui /___ / Non /___ /

Pendule à trotteuse accrochée au mur : Oui /___ / Non /___ /

Poste de lavage conforme : Oui /___ / Non /___ /

157

Annexe 5


Audit des pratiques pour le lavage des mains FICHE OBSERVANCE / PERTINENCE / QUALITE TECHNIQUE Date d‟enquête : / _/ _ / ___ / Nom de l‟auditeur : ……………………………… Code : /____/

Code

Période d’observation

Code

Discipline du service

……………………………………….

/____/

1 Matin

2 Après-midi

3 Nuit

/____/ Unité ……………………………………….

/____/

Catégorie de personnel et grade

……………………………………….

/____/

OBSERVATION N° 1 Code

OBSERVATION N°2

Code

Situation observée (1 à 8)

……………………………………….

/____/

……………………………

/____/

Changement de patient

1Oui 2 Non

/____/

Changement de chambre

1Oui 2 Non

/____/

AVANT Code

AVANT

Code

Hygiène des mains indiquée pour la

situation observée

1Oui 2 Non

/____/

1Oui 2 Non

/____/

Hygiène des mains réalisée

1Oui 2 Non /____/

1Oui 2 Non /____/

Si réalisée : type d’hygiène

utilisé

1 Lavage simple

2 Lavage hygiénique

3 Lavage chirurgicale

4 FHA hygiénique

5 FHA chirurgicale

/____/

1 Lavage simple



4 FHA hygiénique

5 FHA chirurgicale

/____/

CONFORMITE OBS/PERT/AVANT

1Oui 2 Non /____/ 1Oui 2 Non /____/

Technique correcte 1Oui 2 Non /____/ 1Oui 2 Non /____/

Si Non type d’erreur 1 M et/ou A/B non dégagés

2 Savon inadapté

3 Non respect des 6 étapes

4 Durée insuffisante

5 Eau inadaptée

6 Erreur d’essuyage

/____/

1 M et/ou A/B non dégagés

2 Savon inadapté



5 Eau inadaptée


/____/

158

AVANT Code

AVANT

Code

Port de gants 1Oui 2 Non /____/

1Oui 2 Non /____/

Type de gants 1 Propre

2 Stériles

3 Propres contaminés

4 Stériles contaminés

/____/

1 Propres

2 Stériles

3 Propres contaminés

4 Stériles contaminés

/____/

Changement de gants

1Oui 2 Non

/____/

CONFORMITE GLIOBALE AVANT

1Oui 2 Non

/____/

1Oui 2 Non

/____/

APRES

Code

APRES

Code

Hygiène des mains indiquée pour la

situation observée

1Oui 2 Non

/____/

1Oui 2 Non

/____/

Hygiène des mains réalisée

1Oui 2 Non /____/

1Oui 2 Non /____/

Si réalisée : type d’hygiène

utilisé

1 Lavage simple



4 FHA hygiénique

5 FHA chirurgicale

/____/

1 Lavage simple



4 FHA hygiénique

5 FHA chirurgicale

/____/

CONFORMITE OBS/PERT/ APRES

1Oui 2 Non /____/ 1Oui 2 Non /____/

Technique correcte 1Oui 2 Non /____/ 1Oui 2 Non /____/

Si Non type d’erreur 1 M et/ou A/B non dégagés

2 Savon inadapté



5 Eau inadaptée


/____/

1 M et/ou A/B non dégagés

2 Savon inadapté



5 Eau inadaptée


/____/

CONFORMITE GLOBALE APRES

1Oui 2 Non /____/ 1Oui 2 Non /____/

AVANT / APRES

Code

AVANT / APRES

Code

CONFORMITE OBS/PERT AVANT / APRES

1Oui 2 Non

/____/

1Oui 2 Non

/____/

CONFORMITE GLOBALE AVANT / APRES

1Oui 2 Non

/____/

1Oui 2 Non

/____/

159

Annexe 6


Evaluation des connaissances de l’hygiène des mains par le personnel soignant des services de chirurgie

N° de fiche : /_____/ Date : /___/___/___/

Service :…………………………………………. /_/

Fonction :…………………………..................... /_/

Spécialité : ……………………………………… /_/

Grade : ……………………………………………. /_/

Sexe : masculin /___ / Féminin : /___/

Age : /_____/ans

Ancienneté professionnelle : /____/ ans

1. Avez-vous suivi une formation en hygiène des mains ces trois dernières années ? Oui Non

2. Parmi les propositions suivantes, quel est le principal mode de transmission croisée des germes entre les patients

dans un établissement de soins ? (cochez une seule réponse) a. Mains du personnel soignant en l‟absence d‟hygiène des mains

b. Air circulant dans l‟établissement

c. Exposition des patients à des surfaces contaminées (lits, chaises, tables, sols)

d. Utilisation de dispositifs médicaux non invasifs (stéthoscopes, brassards de tensiomètre, etc.) auprès de

plusieurs patients.

3. Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui représente la fréquence des infections manu- portées parmi les infections nosocomiales ? (cochez une seule réponse)

a. 10 à 20%

b. 40 à 50%

c. 60 à 80%.

4. Quelle est la source microbienne la plus fréquemment responsable d‟infections associées aux soins ? (cochez une seule réponse)

a. Le réseau d‟alimentation en eau de l‟hôpital

b. Le système d‟alimentation en air de l‟hôpital

c. Les germes dont le patient est porteur (en surface ou dans l‟organisme), d. L‟environnement de l‟hôpital (surfaces).

5. Parmi les propositions suivantes, quelles actions d‟hygiène des mains permettent de prévenir la transmission de germes au patient ?

a. Avant contact avec le patient Oui Non

b. Immédiatement après un risque d‟exposition à un liquide biologique Oui Non

c. Après exposition à l‟environnement immédiat du patient Oui Non

160

d. Immédiatement avant un geste aseptique Oui Non

6. Parmi les propositions suivantes, quelles actions d‟hygiène des mains permettent de prévenir la transmission de germes au soignant ?

a. Après contact avec le patient Oui Non

b. Immédiatement après un risque d‟exposition à un liquide biologique Oui Non

c. Immédiatement avant un geste aseptique Oui Non

d. Après exposition à l‟environnement immédiat du patient Oui Non

7. Parmi les propositions suivantes, à propos de friction hydro-alcoolique ou de lavage des mains au savon et à l‟eau, lesquelles sont correctes ? La friction hydro-alcoolique est plus rapide que le lavage au savon et à l‟eau

Vrai Faux

La friction hydro-alcoolique provoque une plus grande sécheresse cutanée que le lavage des mains Vrai Faux

La friction hydro-alcoolique est plus efficace contre les germes que le lavage au savon et à l‟eau

Vrai Faux Il est recommandé de procéder au lavage puis à la friction hydro-alcoolique des mains

Vrai Faux 8. Quelle est la durée minimale nécessaire de la friction hydro-alcoolique des mains pour éliminer des germes présents

sur vos mains ? (cochez une seule réponse) 20 secondes j. 3 secondes k. 1 minute l. 10 secondes 9. Parmi les situations suivantes, lesquelles convient-il d‟éviter, si elles devaient favoriser la colonisation microbienne des mains? Port de bijoux Oui Non Présence de lésions cutanées Oui Non Port d‟ongles artificiels Oui Non Utilisation régulière d‟une crème ou d‟une lotion protectrice pour les mains Oui Non 10. Utilisez-vous habituellement un produit hydro-alcoolique pour l‟hygiène des mains ?

Oui Non Merci d‟avoir répondu à ce questionnaire !

161

Annexe 7 Figure- Equipement d‟un poste de lavage des mains normé

Annexe 8

162

Antibioprophylaxie par organe et selon les services de chirurgie

Antibioprophylaxie en Neuro chirurgie

Bactéries cibles : entérobactéries (surtout après crâniotomies), staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis, (surtout après pose de dérivation ou crâniotomies), bactéries anaérobies de la flore tellurique (surtout après plaie crânio-cérébrale).

Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée

Dérivation interne du LCR

Oxacilline ou cloxacilline

2 g IV lente

Dose unique (si durée > 2 h, réinjecter 1g)

Allergie : vancomycine*

Dose unique

Dérivation externe du LCR

Pas d'ABP

Crâniotomie

Céfazoline

2 g IV lente



15 mg/kg/60 min Dose unique

Neurochirurgie par voies trans-sphénoïdale et trans-labyrinthique

Céfazoline Dose unique (si durée > 4 h, réinjecter 1g)


Dose unique

Chirurgie du rachis

Céfazoline

2 g IV lente


Allergie : vancomycine* ou clindamycine + gentamicine

15 mg/kg/60 min 600 mg IV lente 5 mg/kg/j

Dose unique Dose unique

Plaies crânio-cérébrales

Péni A + IB**

2 g IV lente

2 g toutes les 8h 48h maximum


15 mg/kg/60 min 30 mg/kg/jour 48h maximum

Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée

Pas d'ABP

* Indications de la vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré- intervention chez un patient hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure... L‟injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l‟intervention ** Aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases

163

Antibioprophylaxie en chirurgie ophtamologique Pour la chirurgie à globe ouvert, une antibioprophylaxie est recommandée en présence des facteurs de risque suivants : - pour tous les patients : diabète, implantation d‟un dispositif autre que celui de la cataracte, - pour la chirurgie de la cataracte : extraction intra-capsulaire, implantation secondaire, - cas particuliers : antécédent d‟endophtalmie, patient monophtalme. L'ABP topique préopératoire, sous forme de collyre (y compris avec des fluoroquinolones) n‟est pas recommandée L‟ABP par voie sous-conjonctivale ou dans le liquide d‟irrigation n‟est pas recommandée ;

Bactéries cibles : staphylocoques, streptocoques, H. influenzae, entérobactéries le liquide d‟irrigation n‟est pas recommandée

Acte chirurgical Produit Dose initiale Posologie et durée

Chirurgie à globe ouvert avec facteur de ris que (cf Supra)

Lévofloxacine per os

500 mg

1 cp 12 h avant + 1 cp 2 à 4 h avant

Cataracte*

Lévofloxacine per os 500 mg

1 cp 12 h avant 1 cp 2 à 4 h avant

Traumatisme à globe ouvert

Lévofloxacine

500 mg

500 mg IV à J1 500 mg per os à J2

Plaies des voies lacrymales

Péni A + IB** 2g

réinjection de 1g si > 2 h

Ponction de la chambre antérieure

Pas d‟ABP

Ponction de liquide sous rétinien

Pas d‟ABP

Chirurgie à globe fermé Pas d‟ABP

* Pour la chirurgie de la cataracte avec et sans facteur de risque, une injection unique dans la chambre antérieure de céfuroxime (1 mg) en fin d‟intervention pourrait diminuer l‟incidence des endophtalmies postopératoires. Cependant, cette donnée ne repose que sur une seule étude prospective randomisée. Si le choix d‟une injection de céfuroxime dans la chambre antérieure intra-camérulaire est fait par l‟ophtalmologue aucune autre antibioprophylaxie ne doit être utilisée, que le patient présente ou non des facteurs de risque. ** Aminopénicilline + inhibiteur bêtalactamases.

164

Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque

La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier). La circulation extracorporelle, la durée de l'intervention et la complexité des procédures sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux. La prolongation au-delà de la période opératoire n‟a aucune utilité. Bactéries cibles : S. aureus , S. epidermidis , Bacilles à Gram négatif

Acte chirurgical

Produit

Dose initiale

Ré-injection et durée

Chirurgie cardiaque

Céfazoline

2 g IV lente +1g au priming

1 g à la 4ème

heure per-opératoire.

Céfamandole ou céfuroxime

1,5 g IV lente +0,75g au priming

1 réinjection de 0,75g toutes les 2h en per-opératoire


15mg/kg/60 min

Dose unique

Alternative en cas de ré-intervention**

Vancomycine*

15 mg/kg /60 min

Dose unique

Mise en place d'un stimulateur Cardiaque

Voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

Dose unique

Geste endocavitaire voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

Dose unique

Drainage péricardique Dilatation coronaire +/- stent

Pas d‟ABP

Pas d‟ABP

ECMO … Pas d‟ABP

* Indications de la vancomycine - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré- intervention chez un patient hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure... L‟injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l‟intervention

**Ré-intervention : alternative à proposer en cas de ré-intervention précoce jusqu‟à 1 an.

L‟évoquer aussi en cas de portage documenté de staphylocoque méticilline-résistant.

165

Antibioprophylaxie en chirurgie vasculaire La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier) mais certaines interventions peuvent être classées en propre-contaminées en cas de trouble trophique distal voire en sales pour les amputations de gangrènes infectées. L‟abord du triangle de Scarpa, le terrain et les ré-interventions peuvent augmenter le risque d‟infection. L‟antibioprophylaxie doit être pratiquée même si une antibiothérapie est faite en préopératoire pour traiter un trouble trophique distal. L‟utilisation de prothèses imprégnées d‟antibiotiques ne doit pas être considérée comme une antibioprophylaxie et nécessite de pratiquer toujours une antibioprophylaxie par voie générale. L‟antibioprophylaxie doit être faite quelle que soit la voie d‟abord (coelioscopique ou à ciel ouvert). Bactéries cibles : S. aureus , S. epidermidis , Bacilles à Gram négatif. Laire

Acte chirurgical

Produit

Dose initiale

Ré-injections et Durée

Chirurgie de l‟aorte, des artères des membres inférieurs, des troncs supra-aortiques. Endoprothèse artérielle

Céfazoline

2 g IV lente

Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 1g)

Céfamandole ou céfuroxime

1,5 g IV lente Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 0,75g)


15mg/kg /60 min

Dose unique

Alternative en cas de ré-intervention**

Vancomycine*

15mg/kg /60 min

Dose unique

Dilatation avec ou sans stent.

Voir ci-dessus chirurgie de l‟aorte

Voir ci-dessus chirurgie de l‟aorte

Dose unique

Chirurgie carotidienne Pas d‟ABP

Pas d‟ABP

Amputation de membre

Péni A + IB***

2 g IV lente

1g/6 heures pour une durée de 48 heures

Allergie : clindamycine + gentamicine

600 mg IV lente 5 mg/kg/j

600 mg /6h pour 48 heures Réinjecter 5 mg/kg à la 24ème h.

Chirurgie veineuse Pas d‟ABP

* Indications de la vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré- intervention chez un patient hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure... L‟injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l‟intervention ** Ré-intervention : alternative à proposer en cas de ré-intervention précoce jusqu‟à 1 an ; L‟évoquer aussi en cas de portage certain de staphylocoque méticilline-résistant.

166

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique

Pour une arthroplastie primaire la prescription par l‟orthopédiste d‟une ABP locale par ciment commercialisé imprégné d‟antibiotique ne dispense pas d‟une ABP par voie parentérale. Reprises d’arthroplastie Les reprises d‟arthroplastie au cours de la même hospitalisation pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation…) nécessitent une ABP différente de l‟ABP initiale. Les reprises présumées septiques ne doivent pas faire l‟objet d‟une antibiothérapie probabiliste avant la réalisation des prélèvements profonds. Lorsque la vancomycine est prescrite elle est associée à une molécule antibiotique active sur les Bacilles à Gram négatif hospitaliers. A l‟inverse, les reprises tardives (dans un délai d‟un an après la chirurgie) pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l‟ABP initiale. Bactéries cibles : S.aureus, S. epidermidis, Propionobacterium, Streptococcus spp, E.coli, K.pneumoniae Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée

Prothèse articulaire quelle que soit l‟articulation (membre supérieur, membre inférieur)

Céfazoline

2g IV lente

1g si durée > 4h. Limitée à la période opérat (24 h max)

Céfamadole

1,5g IV lente

0,75g si durée > 2h. Limitée à la période opératoire (24h max)

Céfuroxime

1,5g IV lente

0,75g si durée > 2h. période opératoire (24h max)

Allergie : clindamycine ou vancomycine + gentamicine

600mg IV lente 15mg/kg/60min 5 mg/kg/j

Limitée à la période opératoire (24h max)

Mise en place de matériel quel qu‟il soit (résorbable ou non, ciment, greffe osseuse…) et quelle que soit la technique (percutanée,vidéoscopie…) Chg articulaire par arthrotomie

Céfazoline

2g IV lente

1g si durée > 4h

Allergie : clindamycine ou vancomycine gentamicine

600 mg IV lente 15mg/kg/60min 5 mg/kg


Arthroscopie simple sans implant (avec ou sans méniscectomie) Chirurgie extra-articulaire des parties molles sans implant

Pas d‟ABP

Chirurgie du rachis

Céfazoline Allergie : clindamycine ou vancomycine* + gentamicine

2 g IV lente 600 mg IV lente 15 mg/kg/60 min 5 mg/kg/j

Dose unique (si durée > 4h, réinjecter 1g) Dose unique Dose unique Dose unique

167

Antibioprophylaxie en traumatologie

La fréquence des infections postopératoires en chirurgie traumatologique est plus élevée que pour la chirurgie programmée quel que soit le stade de gravité. L‟ABP chez le polytraumatisé relève de la ou des lésions nécessitant une intervention chirurgicale. Bactéries cibles : S.aureus, S. epidermidis, Propionobacterium, Streptococcus spp, E.coli, K.pneumoniae, anaérobies telluriques Acte Chirurgical

Produit

Posologie

Réinjection et durée

Fracture fermée nécessitant une ostéosynthèse extrafocale isolée

Pas d‟ABP

Fracture fermée nécessitant une ostéosynthèse intrafocale quel que soit le matériel mis en place Fr ouverte de stade I de Cauchoix qq soit le matériel mis en place Plaie des parties molles non contuse et non souillée, avec ou ss atteinte de structures nobles (artère, nerf, tendon) Plaie articulaire

céfazoline Céfamadole Céfuroxime Allergie : clindamycine + gentamicine

2g IV lente 1,5g IV lente 1,5g IV lente 600mg IV lente 5 mg/kg/j

1g si durée > 4h Limitée à la période opératoire (24h max) 0,75g si durée > 2h Limitée à la période opératoire (24h max) 0,75g si durée > 2h Limitée à la période opératoire (24h max) 600mg si durée > 4h

Fracture ouverte stade II et III de Cauchoix, quel que soit le matériel mis en place. Large plaie des parties molles contuse et souillée avec ou sans atteinte des structures nobles

Péni A + IB *


600mg IV lente 5mg/kg

600mg si durée > 4h 48h maximum 48h maximum

Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases

168

Antibioprophylaxie en chirurgie thoracique

La chirurgie thoracique non cardiaque peut être une chirurgie propre (classe 1 d'Altemeier)

(chirurgie médiastinale, vidéo-thoracoscopie) ou propre contaminée (classe 2) en cas

d'ouverture des bronches ou de la trachée.

Bactéries cibles: Staphyloccoques, S. pneumoniae, H. inflenzae, BGN Acte chirurgical

Produit

Dose initiale


Exérèse pulmonaire (y compris chirurgie vidéo-assistée)

Péni A + IB* ou céfamandole ou céfuroxime ou céfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine

2 g IV lente 1,5 g IV lente 1,5 g IV lente 2 g IV lente 600 mg 5 mg/kg/j

Dose unique (si durée > 2h réinjecter 1g) Dose unique (si durée > 2h réinjecter 0,75g) Dose unique (si durée > 2h réinjecter 0,75g) Dose unique (si durée > 4h réinjecter 1g) D uniq (si durée > à 4h, réinj 600 mg) Dose unique

Chirurgie du médiastin Chirurgie du pneumothorax Décortication (patient non infecté) Résection pariétale isolée

Céfamandole ou céfuroxime ou céfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine

1,5 g IV lente 1,5 g IV lente 2 g IV lente 600 mg 5 mg/kg/j

Dose unique (si durée > 2h réinjecter 0,75g) Dose unique (si durée > 2h réinjecter 0,75g) Dose unique (si durée > 4h réinjecter 1g) Dose unique (si durée > 4h réinjecter 600mg) Dose unique

Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie

Pas d‟ABP

Trachéotomie Pas d‟ABP

Drainage thoracique Pas d‟ABP

* Aminopénicilline + inhibiteur des bêtalactamases

169

Antibioprophylaxie en chirurgie ORL La présence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la durée de l'ABP. Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae , E. coli. Acte chirurgical

Produit

Dose initiale


Chirurgie rhinologique avec mise en place d'un greffon ou reprise chirurgicale

Céfazoline Péni A + IB*

2 g IV lente

Dose unique

Chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée

Péni A + IB*

2 g IV lente

Ré-injection de 1g toutes les 2 h en période per-opératoire puis 1 g toutes les 6h pendant 24 h.


600 mg 5 mg/kg/j

Ré-injection de 600 mg si durée > 4h puis 600 mg/6h pendant 24 h Dose unique

Chirurgie de l'étrier, de l'oreille moyen

pas d'ABP

Chirurgie alvéolaire

Prévention de l'endocardite (voir rubrique prophylaxie de l‟endocardite)

Chirurgie des glandes salivaires

Pas d'ABP

Cervicotomie Pas d'ABP

Curage ganglionnaire Pas d'ABP

Chirurgie vélopalatine Pas d'ABP

Extraction dentaire en milieu non septique


Amygdalectomie

Chirurgie naso-sinusienne avec méchage

Voir chirurgie cervico-faciale



* Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases

170

Antibioprophylaxie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae , E. coli.

Acte chirurgical

Produit

Dose initiale


Chirurgie maxillo-faciale avec ouverture bucco-pharyngée

Péni A + IB*

2 g IV lente

Ré-injection de 1g toutes les 2 h en période per-opératoire puis 1 g toutes les 6h pendant 24 h.


600 mg 5 mg/kg/j

Ré-inj de 600 mg si durée > 4h puis 600 mg/6h pdt 24 h Dose unique

Chirurgie alvéolaire


Chirurgie des glandes salivaires

Pas d'ABP

Cervicotomie Pas d'ABP

Curage ganglionnaire Pas d'ABP

Chirurgie vélopalatine Pas d'ABP

Extraction dentaire en milieu non septique

Prévention de l'endocardite

* Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases

171

Antibioprophylaxie en chirurgie digestive Bactéries cibles : E. coli, S. aureus méticilline sensible, bactéries anaérobies (chirurgie sous-mésocolique) Acte chirurgical

Produit

Dose initiale


Chirurgie oesophagienne (sans plastie colique) Chirurgie gastro-duodénale (y compris gastrostomie endoscopique) Chirurgie pancréatique Chirurgie hépatique

Céfazoline

2 g IV lente


Céfuroxime ou céfamandole

1.5 g IV lente

Dose unique (si durée > 2 h, réinjecter 0,75g)

Allergie : gentamicine + clindamycine

5 mg /kg/j 600 mg

Dose unique Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 600 mg)

Chirurgie des voies biliaires

Céfazoline

2 g IV lente



1.5 g IV lente

Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 0,75g)


5 mg /kg/j 600 mg

Dose unique Dose unique (si durée> 4h, réinjecter 600 mg)

Chirurgie vésiculaire par voie laparoscopique sans facteurs de risque*

Pas d‟ABP

Chirurgie de l‟intestin grêle (y compris anastomose bilio-digestive) Chirurgie colorectale et appendiculaire ** (y compris plastie colique)

Céfoxitine

2 g IV lente


Chirurgie proctologique Imidazolé 1 g (perfusion) Dose unique

Hernie avec ou sans mise en place d‟une plaque prothétique quelle que soit la voie d‟abord

Pas d‟ABP

Cure d‟éventration

Céfazoline

2 g IV lente



1.5 g IV lente

Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 0,75g)


5 mg /kg/j 600 mg

Dose unique Dose unique (si durée> 4h, réinjecter 600 mg)

Plaies de l‟abdomen

Voir chirurgie colorectale



Prolapsus (toute voie d‟abord, avec ou sans mise en place de matériel)

Céfoxitine

2g IV lente

Dose unique. 1g si durée > 2h

Allergie : gentamicine + métronidazole

5mg/kg/j 1g


172

Antibioprophylaxie en chirurgie urologique (urine stérile)

Acte

Produit

Dose initiale


Chirurgie de la prostate

Résection endoscopique de la prostate, incision cervico-prostatique, adénomectomie

Céfazoline céfamandole ou céfuroxime

2 g IV lente 1.5g IV lente

Dose unique (si durée > 4 h réinjecter 1 g) Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 0,75g) Dose unique

Prostatectomie totale Pas ABP

Biopsie de la prostate

Ofloxacine per os Allergie : ceftriaxone

Dose unique 400 mg (1 heure avant la biopsie) 1g

Dose unique

Dose unique

Chirurgie du rein, de la surrénale et de la voie excrétrice

TRT endoscopique des lithiases rénales et urétérales ; urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée, néphrostomie, montée de sonde JJ ou urétérale

Céfazoline Céfamandole ou céfuroxime Allergie : gentamicine

2 g IV lente 1,5 g IV lente 5 mg/kg/j

Dose unique (si durée > 4 h réinjecter 1 g) Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 0,75g) Dose unique

Néphrectomie et autre chirurgie du haut appareil

pas d'ABP

Surrénalectomie pas d'ABP

Lithotripsie extra-corporelle

pas d'ABP

Chirurgie de la vessie

Résection trans-urétrale de la vessie

Céfazoline Cefamandole ou cefuroxime Allergie : gentamicine

2g IV lente 1.5 g IV lente 5 mg/kg

Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 1g) Dose unique (si durée >2h réinjecter 0,75g) Dose unique

Cystectomie (Bricker, remplacement vésical)

Céfoxitine ou amoxicilline + acide clavulanique Allergie: gentamicine + métronidazole

2 g IV lente 5 mg/kg 1g en perfusion

Dose unique (si durée >2h réinjecter 1g) Dose unique Dose unique

Chirurgie de l‟urètre

Uréthroplastie, uréthrotomie

Céfazoline Cefamandole ou cefuroxime Allergie : gentamicine

2g IV lente 1.5 g IV lente 5 mg/kg

Dose unique Dose unique Dose unique

173

Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et en obstétrique Le principe de précaution et le délai court entre l‟incision cutanée et le clampage du cordon ombilical sont en faveur d‟une administration de l‟antibiotique après clampage de celui-ci. Bactéries cibles : Staphylococcus aureus et flore digestive en cas d‟incision cutanée, et/ou flore vaginale (flore polymicrobienne aérobies et anaérobies) en cas d‟incision de l‟utérus ou du vagin. Acte chirurgical

Produit

Dose initiale


Hystérectomie (Voie haute ou basse) Cœliochirurgie

Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Allergie : clindamycine +gentamicine

2g IV lente 1,5g IV lente 1,5g IV lente 600 mg 5 mg/kg /j

Dose unique (si durée >4h, réinjecter 1 g) Dose unique (si durée >2h, réinjecter 0,75 g) Dose unique (si durée >2h, réinjecter 0,75g) Dose unique Dose unique

Cœlioscopie diagnostique ou exploratrice sans incision vaginale ou digestive

Pas d‟ABP

Hystéroscopie Hystérosalpingographie

Pas d‟ABP

Biopsie endométriale Pas d‟ABP

Fécondation in vitro Pas d‟ABP

Pose dispositif intra-utérin Pas d‟ABP

IVG Pas d‟ABP

Césarienne

Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Allergie : Clindamycine

2g IV 1,5gIV 1,5gIV 600 mg

Dose unique après clampage du cordon

Mastectomie Reconstruction et/ou plastie mammaire

Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Allergie : clindamycine +gentamicine

2g IV 1,5gIV 1,5gIV 600mg 5mg/kg/j

Dose unique (1g si durée > 4h) Dose unique (0,75g si durée > 2h) Dose unique (0,75g si durée > 2h) Dose unique. 600mg si durée > 4h Dose unique

Tumorectomie mammaire simple

Pas d‟ABP

Prolapsus (toute voie d‟abord)

Céfoxitine

2g IV lente

Dose unique. 1g si durée > 2h

Allergie : gentamicine + métronidazole

5mg/kg/j 1g


174

Résumé Les infections du site opératoire sont grevées d‟une morbidité et d‟une mortalité importantes. Le respect insuffisant des règles d‟hygiène des mains reste un des facteurs de risque majeurs mais heureusement contrôlable. De nombreuses études révèlent que les infections du site opératoire sont les infections nosocomiales les plus fréquentes chez les patients chirurgicaux. Leur prévention s‟avère un enjeu important pour accroitre la sécurité des soins. D‟après l‟OMS, plusieurs études observationnelles, de type avant et après, menées dans divers pays et milieux de soins ont révélé l‟existence d‟un lien entre une amélioration de l‟hygiène des mains et la diminution du taux d‟IN particulièrement les ISO. L'objectif est de démontrer l‟impact de la formation en hygiène des mains sur l‟incidence des ISO à partir d'une étude menée au niveau des services de chirurgie du CHU de Bab El Oued. La méthodologie consiste en une étude interventionnelle prospective (étude d‟incidence des ISO), une étude transversale (étude d‟observance d‟hygiène des mains) et des audits (connaissances des personnels et infrastructures) avant après un programme de promotion d‟hygiène des mains. La saisie et l‟analyse des données recueilles sont réalisées sur les logiciels EPI info et SPSS. Après le programme d‟hygiène des mains, l'enquête sur les connaissances menées auprès des professionnels du CHU montre une augmentation significative de la proportion du personnel soignant ayant une connaissance des 5 indications de l‟hygiène des mains de l‟OMS atteignant pour certaines situations 93 %. Le taux d‟observance de l‟hygiène des mains augmente de 6,5 % à 22,2 % (p < 0,001). Le niveau de consommation globale des solutions hydro-alcooliques passe de 4,7 à 12,8 ml/jour/patient entre les deux périodes mais il demeure faible par rapport a la cible de l'OMS qui est de 27 ml/jour/patient. Ces mesures entrainent une réduction de l'incidence des ISO de 8 % avant le programme à 6,5 % après sa mise en oeuvre. La stratégie multimodale de l‟hygiène des mains de l'OMS doit être étendue et renforcée dans les hôpitaux, en assurant sa pérennité pour garantir une meilleure sécurité des soins et stabiliser les résultats obtenus.

Summary The surgical site infections are burdened with a significant morbidity and mortality. Failure to comply with hand hygiene remains one of the major risk factors but still controllable. Many studies show that surgical site infections are the most common nosocomial infection in surgical patients. Prevention proves an impor-tant issue to increase patient safety. According to WHO, several observational studies, type before and after, conducted in various countries and healthcare settings have revealed the existence of a link be-tween improved hand hygiene and reduced rates IN especially ISO. Our goal is to show the impact of training in hand hygiene on the impact of ISO at the University Hospital of Bab El Oued. Our methodology is based on prospective interventional studies (ISO Incidence Study), transverse (hygiene adherence study of hands) and audits (knowledge and infrastructure) before after hand hygiene promotion program. The collection and analysis of data is performed on recueille computer software Version 6 EPI and SPSS Version 17. After the hand hygiene program, the impact of ISO from 8 % to 6.5 % and in parallel the com-pliance rate of hand hygiene increased by 6.5 % to 22.2 % (p <0.001).The investigation conducted with the knowledge professionals CHU shows a significant increase in the proportion of nursing staff with knowledge of indications 5 Hygiene WHO hands reaching 93 % for certain situations. The level of overall consumption of alcoholic solutions is certainly increased from 4.7 to 12.8 ml / day / patient between the two periods but remains low given that the target to be achieved is 27 ml / days / patients according to WHO. We must strengthen the multimodal strategy for hand hygiene only enhanced and continuous ac-tion of hand hygiene among staff dealing primarily on handwashing let results.

_____________________________________________________ DISCIPLINE EPIDEMIOLOGIE

___________________________________________________________________________ MOTS CLES Audit d‟Observance et des ressources de l‟Hygiène des Mains Infection du Site Opératoire PHM : Programme d‟hygiène des mains SHA : Solutions Hydro Alcooliques

___________________________________________________________________________ Directeur de thèse Professeur DEKKAR Nourredine

___________________________________________________________________________ Adresse de l’auteur : SEMEP CHU Bab El oued

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