Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de...
Transcript of Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de...
Université Sidi Mohamed Ben Abdellah
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
DOYEN HONORAIRE
Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.
ADMINISTRATION
Doyen
Pr. MY HASSAN FARIH.
Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE
Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
Secrétaire général
Pr. LAHRICHI ANISSA
Liste des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieur
AIT TALEB KHALID Chirurgie Générale AMARTI RIFFI AFAF Anatomie pathologique AMEZIANE LOTFI Traumatologie-othopédie BANANI ABDELAZIZ Gynécologie Obstétrique BENJELLOUN MOHA MED CHAKIB Pneumo-phtisiologie BOUHARROU ABDELHAK Pédiatrie CHAKOUR KHALID Anatomie CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED Neurochirurgie CHERKAOUI MALKI MOHAMMED Radiologie EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE ORL FARIH MOULAY HASSAN Urologie HIDA MOUSTAPHA Pédiatrie IBRAHIMI SIDI ADIL Gastro-entérologie KANJAA NABIL Anesthésie réanimation MELHOUF MY ABDELILAH Gynécologie Obstétrique NEJJARI CHAKIB Epidémiologie clinique TAHRI HICHAM Ophtalmologie ZTOT SAMIR Cardiologie
Professeurs agrégés
AKOUDAD HAFID Cardiologie ATMANI SAMIR Pédiatrie BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Neurologie BONO WAFAA Médecine interne BOUABDALLAH YOUSSEF Chirurgie pédiatrique BOUGUERN HAKIMA Gynécologie Obstétrique BOUTAYEB FAWZI Traumatologie-orthopédie CHAARA HEKMAT Gynécologie Obstétrique EL ABKARI MOHAMMED Gastro-entérologie EL BIAZE MOHAMMED Pneumo-phtisiologie EL FASSI MOHAMMED JAMAL Urologie
ELMRINI ABDELMAJID Traumatologie-orthopédie HARANDOU MUSTAPHA Anesthésie réanimation KHATOUF MOHAMMED Anesthésie réanimation MAZAZ KHALID Chirurgie Générale MERNISSI FATIMA ZAHRA Dermatologie OUDIDI ABDELLATIF ORL TIZNITI SIHAM Radiologie
Professeurs assistants AFIFI MY ABDRRAHMAN Chirurgie pédiatrique AMARA BOUCHRA Pneumo-phtisiologie AMRANI HASSANI MONCEF Hématologie Biologique BENAJAH DAFR-ALLAH Gastro-entérologie BENNANI BAHIA Microbiologie BOUARHROUM ABDELLATIF Chirurgie Vasculaire Périphérique BOUCHIKHI CHEHRAZED Gynécologie Obstétrique BOUJRAF SAID Biophysique CHABIR RACHIDA Physiologie CHAOUKI SANA Pédiatrie CHIKRI MOHAMED Biochimie DAOUDI ABDELKRIM Anatomie EL ARQAM LARBI Pédiatrie ER-RASFA MOURAD Pharmacologie FILALI ANSARY NADIA Médecine interne HARZY TAOUFIK Rhumatologie HASSOUNI KHALID Radiothérapie LAHRICHI ANISSA Chimie LOUCHI ABDELLATIF Chirurgie Générale MESSOUAK OUAFAE Neurologie MIKOU OUAFAE Dermatologie MUSTAPHA MAHMOUD Microbiologie OUSADDEN ABDELMALEK Chirurgie Générale RAMMOUZ ISMAIL Psychiatrie SQALLI HOUSSAINI NADIA Radiologie
Enseignants missionnaires F. FERNET Médecine du travail L. DUBOURG Physiologie M. LHERITIER Histologie P. BRINGUIER Biologie Cellulaire Y. ROSSETTI Physiologie F. TARGE Embryologie F. DE MONBRISON Parasitologie G. BRICCA Pharmacologie J. GAUTHEY Français Médical L. BENALI Médecine légale M. MARIE-CARDINE Psychologie Médicale R. ITTI Biophysique S. TIGAUD Microbiologie Bactériologie J. TROUILLAS Embryologie Y. MOREL Biochimie
Dédicaces
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que
Je dédie cette
thèse …
À MON TRES CHER PÈRE KADDOUR BENSAÂD
Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour
éternel et ma considération pour les sacrifices que tu as consentis pour mon
instruction et mon bien être.
Tu as fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je te dois tout,
l’excellente éducation, le bien être matériel, moral et spirituel.
Tu es pour moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et de
probité.
Que ce modeste travail soit l’exaucement de tes vœux tant
formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne t’en acquitterai
jamais assez.
Puisse Dieu, le Très Haut, t’accorder santé, bonheur et longue vie
et faire en sorte que jamais je ne te déçoive.
A MON ADORABLE MERE NAJIA KAMOUCHI
Aucun mot ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi, je te
remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel que tu me
portes depuis mon enfance et j’espère que ta bénédiction m’accompagne
toujours.
Tu me seras à jamais l’exemplaire de sagesse, de bonté et de
générosité.
Ta quasi-présence à mes cotés m’a procuré beaucoup de bon sens et
de claire voyance.
En ce jour, j’espère réaliser chère mère et douce créature un de tes
rêves, sachant que tout ce que je pourrais faire ou dire ne pourrait égaler ce que
tu m’as donné et fait pour moi.
Puisse Dieu, tout puissant te préserver du mal, combler de santé, de
bonheur et te procurer longue vie afin que je puisse te combler à mon tour…
A MA CHERE SŒUR AMAL, SON EPOUX ABDELKADER
BAKHTAOUI ET LEURS ADORABLES ENFANTS IMANE ET
MOHAMMED
En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde
tendresse et reconnaissance, je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de
succès et que Dieu, le tout puissant, vous protége et vous garde.
Avec tout le respect que je vous dois…
À MON ADORABLE PETITE SŒUR HIND BENSAÂD
Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.
Ta joie et ta gaieté et ton insouciance me comblent de bonheur.
Puisse Dieu te garder, éclairer ta route et t’aider à réaliser à ton
tour tes vœux les plus chers.
A LA MEMOIRE DE MES GRAND PERES MHAMMED
BENSAÂD, MILOUD KAMOUCHI ET DE MA GRANDE
MERE MERIEM BACHIRI
J’airai tant aimé que vous soyez présents.
Vous me manquez beaucoup.
Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.
A MON ADORABLE GRANDE MERE KHADIJA LATRACH
Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi.
Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel que
vous me portez depuis mon enfance et j’espère que votre bénédiction
m’accompagnera toujours.
Avec tous mon affection que Dieu vous protège.
A MON ONCLE EL HAJE ALLAL BELOUATI, HASSAN
KAMOUCHI ET SON EPOUSE FATIHA, MA TANTE EL
HAJJA MINA LATRACHE
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que
je vous porte.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
Que dieu vous accorde santé, longue vie et beaucoup de bonheur…
A MON ONCLE ALI BENSAÂD ET SON EPOUSE
RESPECTIEUSE HALIMA
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
Avec tout le respect que je vous dois…
A MON CHER ONCLE HAFID BENSAÂD
En témoignage de ma profonde tendresse et reconnaissance, je vous
souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant,
vous protége et vous garde.
Avec tout le respect que je vous dois…
« Merci pour les cours de word »
A TOUS MES ONCLES ET TANTES, LEURS EPOUSES ET
EPOUX
MOHAMMED Et SON EPOUSE FATIMA, ABDALLAH ET
SON EPOUSE RACHIDA, AHMED ET SON EPOUSE NAZIHA,
RACHID, FATIHA, ZOHRA, ARBIA, FATIMA ET SON EPOUX LHAJ,
…"
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que
je vous porte.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
A TOUS MES COUSINS ET COUSINES
A TOUTE LA FAMILLE BENSAÂD
A TOUTE LA FAMILLE KAMOUCHI
À MES AMIS DE TOUJOURS: FOUAD, NASREDDINE, ANIS
ET SON EPOUSE, OUALID, HICHAM, MOHCINE,
ABDELOUAHAD, ABDELHALIM, ABDELADIM, HASSANE,
MORADE, IMADE, ABDELLAH, MOHAMMED, KHALID,
AMIN, RACHIDE, LARBI, LOTFI, TOUFIK …
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments
agréables que nous avons passé ensemble.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
À TOUS LES AMIS MÉDECINS INTERNES DU CHP
ALFARABI DE OUJDA POUR L'ANNEE 2006
AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL DU
SERVICE DE CHIRURGIE A DU CHU HASSAN II DE FÈS
En témoignage de nos sincères remerciements et profonde estime
pour votre aide.
À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT PARTICIPÉ A
L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL
À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER
Remerciements
À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE.
MONSIEUR LE PROFESSEUR AIT TALEB KHALID
PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE
CHIRURGIIE GENERALE
Nous sommes très honoré de vous avoir comme président du jury
de notre thèse.
Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que vos
qualités humaines vous valent l'admiration et le respect de tous.
Vous êtes et vous serez pour nous l'exemple de rigueur et de
droiture d'ans l'exercice de la profession.
Veuillez, chère Maître, trouver dans ce modeste travail l'expression
de notre haute considération, de notre sincère reconnaissance et de notre
profond respect.
À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR MAZAZ KHALID
PROFESSEUR AGREGÉ DE CHIRURGIE GENERALE
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec
lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail.
Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et
avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçu en toute
circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance.
Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités
humaines et professionnelles ont suscité en nous une grande admiration et un
profond respect.
Nous voudrions être digne de la confiance que vous nous avez
accordée et vous prions, chère Maître, de trouver ici le témoignage de notre
sincère reconnaissance et profonde gratitude.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR IBRAHIMI SIDI ADIL
PROFESSEUR DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D'HEPATHO-
GASTRO-ENTEROLOGIE
C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre
jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez trouver, chère Maître, le témoignage de notre grande
reconnaissance et de notre profond respect.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR KANJAA NABIL
PROFESSEUR D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D’ANESTHÉSIE
RÉANIMATION
Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous nous faites
en siégeant dans ce jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, chère Maître, à l'assurance de notre respect et de
notre reconnaissance.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUABDALLAH YOUSSEF
PROFESSEUR AGREGÉ DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE
C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre
jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez, chère Maître, trouver ici l’expression de notre
considération et de notre profond respect.
A MONSIEU LE DOCTEUR OUSADDEN ABDELMALEK
PROFESSEUR ASSISTANT DE CHIRURGIE GENERALE
Vous avez fait preuve d’une grande disponibilité et d’une grande
gentillesse.
Vos conseils nous ont été du plus profitable dans l’élaboration de
ce travail en consacrant avec beaucoup d’amabilité, une partie de votre temps
précieux.
Veuillez accepter nos remerciements les plus sincères.
Sommaire
INTRODUCTION...................................................................................1 HISTORIQUE........................................................................................4 RAPPEL ANATOMIQUE..........................................................................8 PATHOGENIE .....................................................................................24
I- FACTEURS FAVORISANTS..............................................................25 A. FACTEURS ANATOMIQUES .......................................................25
1. Le dolichocôlon...................................................................................25
2. Le mégacolon .....................................................................................25
3. La mésentérite rétractile......................................................................26
B- CAUSES EFFICIENTES...............................................................29 1. Conditions diététiques ........................................................................29
2. Constipation chronique.......................................................................29
3. Facteurs mécaniques...........................................................................30
II- MECANISMES DE LA TORSION ......................................................32 ANATOMOPATHOLOGIE .....................................................................36
I- ASPECT MACROSCOPIQUE ............................................................37 A- LES LESIONS DU SIGMOÏDE VOLVULE.......................................37
1. Le volume ...........................................................................................37
2. La torsion ...........................................................................................37
a. Le degré .........................................................................................37
b. Le pivot..........................................................................................40
c. Le sens de la torsion.......................................................................40
3. La vitalité de l'anse..............................................................................40
B- LES LESIONS A DISTANCE DE LA TORSION ...............................42 C- LA NATURE DU CONTENU.......................................................42 D- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DU COLON SIGMOÏDE ........42
II- CONSEQUENCE DE LA TORSION ...................................................43 A- OCCLUSION DE LA LUMIERE INTESTINALE ...............................43 B- OCCLUSION VASCULAIRE PARIETALE .......................................43
MATERIEL ET METHODES ...................................................................44 I- METHODES..................................................................................45
II- RESULTATS.................................................................................48
A- EPIDEMIOLOGIE ......................................................................48 1- Fréquence ..........................................................................................48
2- Age....................................................................................................48
3- Sexe...................................................................................................48
4- Facteurs étiologiques .........................................................................49
B- DONNEES CLINIQUES ..............................................................50 1- Le début de la symptomatologie.........................................................50
2- Le délai de consultation......................................................................50
3- Les signes fonctionnels ......................................................................50
4- Les signes généraux...........................................................................51
5- les signes physiques ..........................................................................51
C- EXAMENS PARACLINIQUES ......................................................51 1- Radiologie..........................................................................................51
2- Endoscopie ........................................................................................58
3- Bilan pré-opératoire ...........................................................................58
D- TRAITEMENT ..........................................................................58 1- Traitement médical ............................................................................59
2- Traitement chirurgical ........................................................................59
a. Voie d'abord...................................................................................59
b. Exploration ....................................................................................59
c. Téchniques chirurgicales ................................................................60
E- SUITES POST-OPERATOIRES ...................................................61 1- Evolution favorable.............................................................................61
2- Mortalité ........................................................................................... 61
3- Morbidité ...........................................................................................61
4- Rétablissement de continuité..............................................................62
F- RECULE...................................................................................63
DISCUSSION ......................................................................................64 I- EPIDEMIOLOGIE ...........................................................................65
A- Répartition géographique.......................................................65 B- Age ........................................................................................67 C- Sexe.......................................................................................68
II- DIAGNOSTIC POSITIF..................................................................71 A- CLINIQUE ...............................................................................71
1- Forme de description: volvulus sub-aigu ............................................71
a. Le terrain........................................................................................71
b. Le début.........................................................................................71
c. Les signes fonctionnels...................................................................71
d. Les signes généraux.......................................................................72
e. Examen clinique .............................................................................72
2- Formes cliniques ................................................................................75
a. Volvulus aigu..................................................................................75
b. Volvulus chronique.........................................................................76
c. Volvulus du grêle associé................................................................76
d. Volvulus du sigmoïde et grossesse .................................................77
B- EXAMENS PARACLINIQUES.......................................................79 1- Radiographie abdominale sans preparation ........................................79
2- Lavement aux hydrosolubles ..............................................................84
3- Tomodensitométrie ............................................................................88
4- Endoscopie ........................................................................................92
III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.........................................................93
IV- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ..............................................94
A- TRAITEMENT MEDICAL .............................................................94 1. Réanimation ..........................................................................................94
2. Médicaments.........................................................................................95
B- TRAITEMENT INSTRUMENTAL....................................................96 1. Intubation rectosigmoïdienne ................................................................96
2. Détorsion par coloscopie .......................................................................97
C- TRAITEMENT CHIRURGICAL ....................................................101 1. Voie conventionnelle ...........................................................................101
a. Voie d'abord......................................................................................101
b. Exploration chirurgicale ....................................................................102
c. Techniques chirurgicale.....................................................................105
c.1. Méthodes radicales ....................................................................105
α. Résection anastomose primaire ...............................................105
α.1. Après lavage per-opératoire ..........................................106
α.2. Sans lavage per-opératoire............................................106
β. Résection anastomose différée ................................................108
γ. Résection avec colostomie .......................................................109
γ.1.Type Bouilly Volkmann....................................................109
γ.2.Type Hartmann ...............................................................109
γ.3.Rétablissement de la continuité.......................................112
δ. Colectomie subtotale ...............................................................113
c.2. Méthodes conservatrices............................................................115
α. Détorsion chirurgicale .............................................................115
α.1. Sans pexie.....................................................................115
α.2. Avec pexie ....................................................................115
β. Mésosigmoïdoplastie ...............................................................116
γ. Extrapérotonisation différée.....................................................118
2. Voie coelioscopique.............................................................................121
a. La sigmoïdectomie laparoscopique après détorsion endoscopique .....121
b. La sigmoïdopexie laparoscopique......................................................131
V- INDICATIONS............................................................................132 A- EXISTENCE DE SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES FAISANT CRAINDRE UNE NECROSE ..............................................................................132 B- ABSENCE DE SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES FAISANT CRAINDRE UNE NECROSE ..............................................................................132 C- VOLVULUS DU SIGMOÏDE ET DU GRELE..........................................134
VI- RESULTATS..............................................................................136 A- MORTALITE ..........................................................................136
1. Globale .............................................................................................136
2. Facteurs influençant..........................................................................137
a. Le terrain......................................................................................137
b. Le délai thérapeutique..................................................................138
c. L'état de l'anse..............................................................................138
d. Le type de traitement ...................................................................139
d.1. Le type de chirurgie............................................................139
d.2. Téchniques chirurgicales en urgence ..................................140
d.3. Chirurgie différée ...............................................................142
e. Le volvulus du sigmoïde et du grêle ..............................................143
B- MORBIDITE ...........................................................................143 1- Préopératoires..................................................................................143
2- Per-opératoires................................................................................144
3- Post-opératoires ..............................................................................144
VII- PREVENTION.............................................................................146 CONCLUSION ..................................................................................147 RESUMES.........................................................................................149 BIBLIOGRAPHIE
ABREVIATIONS
ASP : Radiographie de l’abdomen sans préparation. ATCD : Antécédents. BW : Bouilly Volkmann. IRM : Imagerie par résonance magnétique. LB : Lavement baryté. OI : Occlusion intestinale. Sd : Syndrome. TDM : Tomodensitométrie. V.S : Volvulus du sigmoïde.
Introduction
Introduction
- 2 -
euxième grande cause d’occlusion colique après les occlusions
néoplasiques, le volvulus du sigmoïde représente une urgence
chirurgicale absolue [13, 64].
Relativement rare en occident (2 à 10% des occlusions intestinales) [35, 54], sa
fréquence est plus grande en Afrique, en Asie et en Amérique du sud où son
incidence peut atteindre 50% [35, 50, 59, 95].
Le volvulus du sigmoïde réalise une torsion horaire ou anti-horaire de l’anse
sigmoïde autour de son axe mésentérique [13, 42]. Il s’agit toujours d’une anse
sigmoïde très longue avec attache pariétale étroite au pied de l’anse, situation
aggravée par des lésions de mésosigmoïdite rétractile. Cette torsion intéresse le
pédicule vasculaire du sigmoïde, ce qui va aboutir à l’ischémie et à la nécrose par
interruption des flux artériel et veineux ce qui aggrave le pronostic notamment en
cas de traitement tardif.
Le diagnostic du volvulus est en général facile et repose sur la clinique et des
examens radiologiques simples.
La coloscopie, depuis la publication de BRUSGAARD en 1947 [23], s’est
rapidement imposée comme méthode de choix dans le traitement du volvulus du
sigmoïde non compliqué de nécrose, lui permettant la réduction endoscopique et la
préparation colique en vue d’un traitement chirurgical réglé de préférence par voie
laparoscopique.
Le traitement chirurgical est toujours un sujet de contreverse entre les
défendeurs et les opposants de la résection intestinale associée à une anastomose
d’emblée.
D
Introduction
- 3 -
Le but de notre travail est d’essayer, à travers notre série rétrospective portant
sur 27 cas de volvulus du sigmoïde et à partir de l’analyse de la littérature, d’étudier
les aspects épidémiologiques, diagnostics, et de proposer une conduite à tenir
pratique vis à vis de cette pathologie en prenant compte du terrain et de la viabilité
du colon à fin d’améliorer le pronostic.
Historique
Historique
- 5 -
S’il s’agit d’une affection connue depuis l’ancienne Egypte, la première
observation n’en sera rapportée qu’en 1836 par VON ROKITANSKY, puis en 1859,
MELCHIOR en décrit les conséquences physiopathologiques.
En effet, les auteurs des papyrus d’EBERS, 1550 avant J-C, d’Egypte antique
écrivaient : « le volvulus pouvait soit se réduire spontanément, soit que le colon
sigmoïde pourrissait » [23].
Sur le plan diagnostique, en 1857 TROUSSEAU signalait le météorisme et
HARTMANN disait : « un des plus gros ballonnements que j’ai observé correspond
au volvulus » [43].
En 1887, ROUX de Lausanne se basait sur le signe que Von Wahl pour poser le
diagnostic vers 1888 sur 4 malades et apprenait à ses élèves comment le faire [72].
L’avènement de la radiologie marquait un nouveau tournant en matière de
diagnostic et de localisation de l’occlusion [43]. Elle entrait de plus en plus dans les
habitudes cliniques de la chirurgie d’urgence. On a pu lire que la radiologie est
devenue la carte d’identité de l’occlusion. Elle a permis au chirurgien comme WILTI
d’opérer le malade avec un plan très précis [72].
Depuis la Grèce Antique, les cures purgatives étaient le traitement de premier
choix. Cette méthode a persisté jusqu’au XVIIIém siècle quand GULLEN
recommandait la dilatation mécanique par lavements chauds.
HIPPOCRATE conseillait l’insertion de longs suppositoires de 30 cm environ
pour lever l’obstruction [25].
En suivant l’évolution historique nous pouvons remarquer qu’à partir de 1889,
les modalités modernes de la réduction non opératoire du V.S ont été codifiées. Elles
comprennent l’arrêt de l’alimentation orale, l’aspiration nasogastrique, les
lavements et la décompression par intubation rectale [43].
Historique
- 6 -
Le premier traitement chirurgical et radical du volvulus du sigmoïde a été
proposé en 1885 par OBILINSKI qui préconisa la résection avec anus iliaque et
supplanta, par cette méthode la détorsion simple, geste insuffisant exposant à des
récidives. De plus, la continuité intestinale ne pouvait être souvent rétablie
immédiatement sans compromettre la suture et la vie du malade. L’intervention de
Bouilly Volkmann avec abouchement à la peau des deux bouts en canon de fusil
semble logique et évident [12, 43].
En 1923, HARTMANN décrit une nouvelle méthode pour pallier à l’insuffisance
de la précédente.
En 1944, NOORGAAR présente l’abstention opératoire et la détorsion par
simple lavement baryte [23].
En 1947, BRUSGAARD présente une série de 123 guérisons par l’intubation
rectosigmoïdienne sous contrôle rectoscopique.
En 1957, BOULVIN fait état de 34 intubations rectosigmoïdiennes et Il fallait
attendre 1976 pour que GHZISHINYA-WOLF publie le premier cas mondial de
détorsion par coloscopie.
Actuellement si l’arsenal thérapeutique devant le volvulus du sigmoïde est
très vaste, le choix de la méthode thérapeutique varie essentiellement selon les
écoles.
Aussi, la chirurgie immédiate, reste prônée par la majorité des auteurs
francophones, alors que les Anglo-saxons défendent le traitement non opératoire
dans l’immédiat. La première attitude, si elle a donné des résultats satisfaisants,
surtout en France où l’affection est relativement rare, elle semble par contre partout
ailleurs grevée d’une importante mortalité opératoire.
Historique
- 7 -
La seconde apparaît plus bénéfique, mais elle n’est pas toujours appréciable, il
faut la comprendre d’ailleurs comme une méthode permettant de temporiser afin de
pouvoir opérer dans des conditions sinon idéales, du moins meilleures.
Rappel anatomique
Anatomie
- 9 -
Le colon pelvien ou anse sigmoïde, est la partie terminale du colon comprise
entre :
ü En haut, le bord gauche du détroit supérieur, au bord interne du
psoas, où il fait suite au colon iliaque.
ü En bas, la face antérieure de la troisième vertèbre sacrée, où il se
continue avec le rectum.
I-ANATOMIE DESCRIPTIVE A- Forme- Longueur- Situation
Le colon pelvien est un segment intestinal mobile dont la forme et la situation
dépendent da sa longueur.
On peut schématiquement distinguer trois types : (fig.1)
§ Le colon pelvien court (15 à 30 cm) :
Situé dans la fosse iliaque gauche, sur la paroi postéro-latérale du pelvis,
presque rectiligne [80]. Il est dit de type adulte. Quand le colon présente cette
disposition, il est très peu mobile, relié à la parois par un méso très court ou parfois
absent [89].
§ Le colon pelvien de longueur moyenne (40 cm) :
Situé dans le pelvis en forme de sigma inversé. Il traverse le pelvis de gauche à
droite, devant le rectum puis s’incurve en bas, en arrière et en dedans en faisant une
boucle à concavité postéro-inférieure. Il est dit de type habituel.
§ Le colon pelvien long (60 à 80 cm):
Abdomino-pelvien, montant dans l’hypochondre gauche, passant parfois à
droite de la ligne médiane en avant des anses grêles et du colon descendant. Il
Anatomie
- 10 -
forme une boucle concave en bas, plus ou moins sinueuse. Il est dit de type fœtal ou
néonatal. Dans cette situation le méso est également long [80, 89].
B- Configuration externe et diamètre 1-Le colon pelvien présente : (fig.2)
-des bosselures moins marquées que sur le reste du colon, disparaissant vers
le rectum.
-deux bandelettes musculaires longitudinales seulement, antérieure et
postérieure, étalées. Elles donnent attache à des appendices épiploïques très
nombreux qui contiennent parfois de petits diverticules coliques [80].
2-Le diamètre du colon pelvien est de 3 à 6 cm, inférieur à celui du reste
du côlon [80].
II- RAPPORTS
A- Rapports péritonéaux et moyens de fixités 1- Disposition habituelle
Le colon pelvien est normalement entièrement enveloppé par le péritoine
viscéral, et mobile dans la grande cavité péritonéale. On lui reconnaît les éléments
suivants [80]:
a. Le mésocôlon pelvien ou mésosigmoïde :
Il contient les vaisseaux et les nerfs du côlon et permet d’attacher celui-ci à la
paroi.
Le mésosigmoïde a schématiquement la forme d’un secteur circulaire
présentant :
Anatomie
- 11 -
A : colon sigmoïde court B : colon sigmoïde de longueur
moyenne.
C : colon sigmoïde long. Figure 1 : Les différents types du colon sigmoïde [37].
Anatomie
- 12 -
Figure 2 : Colon sigmoïde, configuration externe [37].
Anatomie
- 13 -
• Deux faces :
-Antérieure
-Postérieure, limitant en avant du péritoine pariétal postérieure la fosse
sigmoïde.
• Un bord viscéral, colique.
• Un bord ou une racine pariétale formée par les deux rayons du
secteur (fig.3) :
- Le sommet est situé sur le flanc gauche du disque L4-L5, un peu au dessous
de la bifurcation aortique.
- Le rayon droit est la racine primaire du mésosigmoïde, qui est presque
verticale et médiane, allant du sommet de la racine à la face antérieure de la
troisième vertèbre sacrée.
- Le rayon gauche est la racine secondaire du mésosigmoïde, limite inférieure
d’accolement du mésocôlon iliaque au bord interne du psoas, très oblique en bas et
à gauche le long du bord externe des artères iliaques primitive et externe.
• L’angle que font les deux racines du mésosigmoïde, ouvert en bas
et à gauche, est plus ou moins aigu.
Le mésosigmoïde est donc plus ou moins large. Pour chaque type de méso,
étroit ou large, l’anse sigmoïde peut être plus ou moins longue et par conséquent, la
hauteur du méso plus ou moins grande, allant de 25 à quelques centimètres.
Cette disposition péritonéale a des conséquences importantes. Ainsi (fig.4) :
ü Un méso étroit avec anse longue et très haut se tord plus facilement
autour de son axe et favorise le volvulus.
Anatomie
- 14 -
L
FFFFG
Figure 3 : Les racines du mésosigmoïde [80].
Anatomie
- 15 -
Figure 4 : Les différents types de mésosigmoïde [80].
Anatomie
- 16 -
ü Un méso avec anse courte et de hauteur réduite limite
considérablement la mobilité du côlon et gêne les manœuvres chirurgicales.
On peut alors, pour mobiliser l’anse sigmoïde, décoller la partie inférieure du
mésocôlon iliaque.
b. La fossette intersigmoïdienne
Est due à un défaut d’accolement de la partie interne du mésocôlon
descendant. Elle peut remonter jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure,
derrière le 3e duodénum. Elle s’ouvre au sommet de la fosse sigmoïde, dans l’angle
des deux racines du mésosigmoïde.
Cet orifice qui peut exceptionnellement être le siége d’une hernie interne, est
visible quand on relève le mésocôlon pelvien.
c. Les replis péritonéaux accessoires : au nombre de trois :
-Le ligament infundibulo-colique : est le plus important, il suit la parois
pelvienne entre la face postérieure du mésosigmoïde et sa racine secondaire d’une
part et le ligament large gauche et le pavillon tubaire, d’autre part. Il relie donc le
colon pelvien aux annexes gauches.
-Le ligament colo-iliaque : peu important, il continu la racine secondaire du
mésocôlon jusqu’à la paroi iliaque.
-Le ligament mésentérico-colique : inconstant, étendu entre le mésosigmoïde
et le mésentère.
2- Variations
Des anomalies d’accolement peuvent modifier ces rapports.
-Le côlon iliaque ou même parfois tout le colon descendant peuvent ne pas être
accolés, reportant plus haut la racine secondaire du méso.
Anatomie
- 17 -
-Plus souvent, l’accolement du côlon iliaque se poursuit au niveau du côlon
pelvien qui est partiellement ou totalement fixe.
B- Rapports avec les organes
Les rapports du côlon pelvien sont évidemment variables avec sa longueur et
sa situation qui peut l’amener au contact des organes épigastriques ou iliaques
droits.
Cependant, souvent le colon pelvien et son méso forment une cloison entre
l’abdomen et le bassin et répondent :
1-En haut :
Aux anses grêles.
2-En bas :
En avant, à la vessie (le dôme surtout), à l’utérus et aux annexes gauches.
En arrière, au rectum (le côlon pelvien descendant souvent dans le cul de sac
de Douglas).
3-En arrière
Les rapports du mésosigmoïde avec les organes sous péritonéaux situés sur la
paroi pelvienne sont très importants.
La parois pelvienne est formée à ce niveau par :
-en dedans, le flanc gauche de la cinquième vertèbre lombaire,le
promontoire et les premières vertèbres sacrées.
-en dehors, l’aileron sacré et l’articulation sacro-iliaque gauche.
Anatomie
- 18 -
a) En dedans
Le mésosigmoïde et particulièrement sa racine primaire contenant les
vaisseaux mésentériques inférieures sont en rapport avec la veine iliaque primitive
gauche, l’artère sacrée moyenne, le groupe interne des ganglions iliaques primitifs
au niveau du promontoire, et les nerfs présacrés et hypogastriques gauche.
b) En dehors
Le mésosigmoïde et particulièrement sa racine secondaire contenant l’artère
sigmoïdienne supérieure, sont en rapport avec les vaisseaux iliaques primitifs et
externes gauches, l’origine de l’artère hypogastrique gauche, l’uretère gauche, et les
vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens gauches.
*La racine secondaire du mésosigmoïde longe le bord externe de l’artère
iliaque primitive puis celui de l’artère iliaque externe.
-Les veines iliaques primitive et externe sont plus profondes, en arrière
des artères.
-Les groupes externes des ganglions lymphatiques iliaques primitifs et
externes sont en dehors des artères.
* L’origine de l’artère hypogastrique est un rapport très important :
- L’artère hypogastrique est la branche de bifurcation interne de l’artère
iliaque primitive située à 4 cm environ à gauche de la ligne médiane, à hauteur du
bord inférieur de L5 et du bord postéro supérieur de l’aileron sacré.
- L’artère hypogastrique est très oblique en bas et en arrière, presque
verticale, masquée par l’artère iliaque externe plus volumineuse.
- Elle répond profondément à la veine hypogastrique en arrière et au
nerf obturateur en dehors.
Anatomie
- 19 -
* L’uretère gauche est le troisième rapport capital, adhérant au péritoine, il
croise la racine secondaire du mésosigmoïde puis l’artère iliaque primitive 15 mm
au-dessus de sa bifurcation et va se placer derrière l’artère hypogastrique.
* Les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens croisent la racine secondaire
en dehors.
Tous ces éléments vasculaires et l’uretère sont d’autant plus proche du
mésosigmoïde que le méso est moins haut, moins mobile (fig.5).
Ils ne sont séparés que par deux feuillets péritonéaux quand le méso est
accolé.
III- VAISSEAUX ET NERFS
A- Artères sigmoïdiennes (fig.6)
Au nombre de trois, pouvant varier entre deux et six artères. Elles naissent de
la mésentérique inférieure, soit par un tronc commun : l’artère colique inférieure
gauche, soit séparément à 2 cm environ au dessous de l’artère colique supérieure
gauche, au bord inférieure de L4, mais les variations sont fréquentes [80].
Elles précroisent la veine mésentérique inférieure, puis divergent dans le
mésosigmoïde :
-L’artère sigmoïdienne supérieure suit la racine secondaire du
mésocôlon.
-L’artère sigmoïdienne moyenne chemine dans la partie moyenne du
méso.
Anatomie
- 20 -
-L’artère sigmoïdienne inférieure chemine dans la partie inférieure du
mésosigmoïde à gauche de l’artère mésentérique inférieure, ou passe devant elle si
le colon est long.
Les artères sigmoïdiennes se bifurquent et forment le long du colon une
arcade bordante unique, parfois double ou triple.
§ Cette arcade est anastomosée avec:
-En haut, la branche inférieure de l’artère colique supérieure gauche.
-En bas, l’artère hémorroïdale supérieure, cette anastomose appelée
sigmoïda ima est très souvent grêle et faible.
§ L’arcade bordante est parfois interrompue, notamment :
-Entre les artères sigmoïdiennes.
-Ou au niveau de la sigmoïda ima.
§ De l’arcade bordante naissent des vaisseaux droits :
-des vaisseaux droits, longs et gros, atteignent le colon au niveau des
incisures. Ils peuvent décrire une anse dans un appendice épiploïque ou lui donner
une collatérale.
-des vaisseaux droits, courts et grêles, atteignent le colon au niveau des
bosselures.
§ Chaque vaisseau se divise plus ou moins prés du colon, en deux branches
antérieure et postérieure. De fines anastomoses unissent ces vaisseaux dans la paroi
colique.
Anatomie
- 21 -
B- Veines Une par artère, cheminent au système porte par la veine mésentérique
inférieure qui0. Au niveau du mésosigmoïde, la veine est à gauche de l’artère [80].
C- Lymphatiques Les relais ganglionnaires successifs sont [80]:
§ Les groupes périphériques :
-épiploïque, sur la paroi colique.
-paracolique, sur l’arcade bordante.
§ Les groupes intermédiaires le long des artères sigmoïdiennes.
§ Le groupe principal, le long de l’artère mésentérique inférieure.
§ Le groupe central juxta-aortique.
La lymphe gagne ensuite le canal thoracique et le système cave supérieure.
La chaîne lymphatique mésentérique inférieure a deux particularités
importantes :
-elle est commune au colon et au rectum.
-elle est commune sur toute sa longueur avec des ganglions juxta-
aortiques.
D- Nerfs Ils viennent du plexus solaire par les plexus intermésentériques puis
mésentériques inférieures, satellites des artères [80].
Anatomie
- 22 -
Figure 5 : Rapports postérieurs. – Mésosigmoïde relevé [80].
Anatomie
- 23 -
Figure 6: Artères du sigmoïde [80].
Pathogénie
Pathogénie
- 25 -
I- FACTEURS FAVORISANTS Le volvulus du colon pelvien survient sur un sigmoïde de type abdomino-
pelvien de longueur supérieure ou égale à 80 cm, mobile et pourvu d'un long
mésosigmoïde flottant. Le pied de ce dernier est étroit rapprochant ainsi les
extrémités de l’anse et favorisant sa torsion sur l'axe mésentérique [17,59].
Plusieurs facteurs, d’ordre anatomiques ou efficients, peuvent favoriser
l’apparition du V.S.
A- Facteurs anatomiques
1- Le dolichocôlon
Le dolichocôlon se définie par un colon long et de calibre normal [60, 74].
Cette situation pourrait être soit :
Acquise : secondaire à la constipation qui donne un allongement progressif du
colon [69].
Congénitale : souvent dû à une persistance de la disposition fœtale, où
l’accolement du colon gauche ne s’est pas poursuivi en bas et a laissé persister une
longue fossette intersigmoïdienne [17].
2- Le mégacôlon Le mégacôlon se défini par un colon dilaté de longueur normale. Il pourrait
être soit :
ü Acquis : fréquemment rencontré et dont les causes sont nombreux :
- la maladie de Chagas : maladie parasitaire endémique en Amérique
latine et entraînant des lésions du plexus nerveux entérique de la paroi colique
[75] ;
- la maladie de Marfan ;
- l’avitaminose B1 ;
Pathogénie
- 26 -
- les lésions nerveuses ;
- les intoxications chroniques (morphine ou plomb) ;
- hypothyroïdie, diabète…etc.
ü Congénital ou maladie de Hirschprung : il s’agit d’une agénésie du
plexus nerveux intra-mural aux différents niveaux du rectum, avec un colon
d'amont dilaté et de structure normale [76].
En réalité le dolichocôlon et le mégacôlon sont souvent associés. On parle
alors du dolichomégacôlon.
3- La Mésentérite rétractile
Lésion rare, appelée également panniculite mésentérique, entraîne un
épaississement et un raccourcissement du mésentère. Elle est caractérisée par
l’association variable de lésions d’inflammation, de nécrose et de sclérose du tissu
adipeux mésentérique. Elle est susceptible de rapprocher les deux branches de
l’anse pelvienne au point de les accoler [82] prédisposant ainsi au volvulus du
sigmoïde (fig.7, fig.8).
KIPFER a définit 3 types de panniculites mésentériques selon des constatations
per-opératoires :
q Type I : infiltration et épaississement diffus du mésentère.
q Type II : forme nodulaire unique pseudo tumorale.
q Type III : forme multinodulaire.
Pathogénie
- 27 -
Figure 7 : coupe axiale de tomodensitométrie abdominale avec injection de
produit de contraste à un temps mixte [82].
Infiltration hyperdense de la racine du mésentère entourant les
vaisseaux (double flèche blanche) avec visualisation d’une
pseudocapsule hyperdense (flèche blanche) [82].
Pathogénie
- 28 -
Figure 8: Coupe coronale d’IRM pondérée en séquence T1 sans injection [82].
Infiltration de la racine du mésentère (flèche blanche) en hyposignal par
rapport au reste de la graisse mésentérique. Entraînant une rétraction
du mésentère et des vaisseaux [82].
Pathogénie
- 29 -
B- Causes efficientes
1- Causes diététiques
Les régimes alimentaires riche en légumes et en fruits et pauvres en protéines
entraînent une production importante de la charge fécale et la formation de gaz et
d’hydrates de carbone dans le colon [33, 36, 59].
La haute teneur en fibres végétales du régime alimentaire pourrait expliquer
l’incidence particulière du volvulus du sigmoïde dans certaines régions comme la
Russie, l’Inde, et l’Afrique [24, 36, 46, 49, 67, 69].
2- Constipation chronique
La constipation chronique est un facteur déterminant du volvulus. Elle est due
à des causes diverses telles que :
-L’ingestion de grande quantité de nourriture difficile á digérer après un
jeûne prolongé et surtout pendant le mois de ramadan [17, 42, 61, 67].
-La destruction des plexus intra-muraux par le Tryponosomia Cruzi de
la maladie de Chagas ou leurs agénésies dans les rares volvulus compliquant la
maladie de Hirschprung. Au brésil le volvulus se produit chez 18,8% des patients
porteurs de mégacôlons secondaires à la maladie de Chagas [76].
-Les maladies de système, le diabète et les maladies vasculaires ont été
aussi incriminés.
-Les neuropathies type Parkinson, myopathie de Steiner et la sclérose en
plaque [59, 78, 88].
-On peut incriminer l'action des médicaments neuropsychiatriques [70,
107].
-l'abus éventuel des laxatifs en particulier ceux de l’anthraquinone [70],
qui a des effets délétères au niveau du plexus mésentérique de la paroi intestinale
[54, 105, 107] avec comme conséquence une diminution du péristaltisme [74].
Pathogénie
- 30 -
La constipation est souvent retrouvée dans les antécédents des patients
présentant un volvulus du sigmoïde (tableau I).
Auteurs Pourcentage des patients ayant une
constipation chronique (%)
BHATNAGAR et al [20] 92
ALAOUI et al [4] 84
TIAH et al [98] 60
KUNIN et al [54] 13,3
RENZULLI et al [88] 10
Tableau I : Le pourcentage de constipation chronique chez les patients ayant un VS
selon la littérature.
3- Facteurs mécaniques
v La grossesse : si la femme est relativement protégée grâce à un bassin
large, elle devient par contre exposée à de graves accidents occlusifs pendant la
grossesse. Le volvulus est la cause la plus commune des occlusions intestinales chez
la femme enceinte, pouvant aller jusqu’à 44% des cas selon la littérature [6, 31]
(fig.9).
v Présence de tumeur abdominale telle un kyste de l’ovaire, ou une
tumeur bénigne villeuse sigmoïdienne [17, 42].
AU TOTALE, nous retiendrons deux facteurs principaux dans la
genèse du V.S : le premier est d’ordre anatomique : le
mégadolichocôlon et la mésentérite rétractile, le deuxième est d’ordre
physiologique : la constipation.
Pathogénie
- 31 -
Figure 9: ASP montrant un fœtus unique et un colon distendu chez la femme
enceinte [6].
Pathogénie
- 32 -
II- MECANISME DE LA TORSION L’anse dilatée, alourdie et atone soutenue par la mésentérite rétractile devient
incapable de faire progresser son contenu. La détorsion, après la torsion
physiologique de l’anse, devient laborieuse voire impossible et la torsion s’accentue.
Un mouvement péristaltique précipité apporte de lourdes matières fécales dans la
partie supérieure de l’anse. Celle ci se renverse pendant que la partie inférieure se
soulève. Dans cette étape la torsion est possible grâce à la rigidité du méso [17].
Quand les matières viennent dans la partie supérieure, les gaz s'accumulent
dans la partie inférieure et portent celle-ci vers le haut. Le poids des matières fait
basculer la partie supérieure, entraînant une rotation de 180 degrés ﴾fig.10).
Dans cette anse tordue, les matières se décomposent et libèrent des gaz qui la
gonflent d'avantage. Par un péristaltisme très vif, la torsion s'accentue et provoque
une stase dans la circulation vasculaire du méso, menant ainsi à la strangulation
avec lésion de la paroi intestinale.
En ce qui concerne le volvulus double du sigmoïde et du grêle, le mécanisme
de développement dépend de deux facteurs : un long intestin grêle et un méso
sigmoïde long à pédicule étroit [7].
ALVERT et al ]7[ , distinguent quatre types:
• Type I : est le plus fréquent. Il se produit quant l'iléon, composant
actif, tourne autour du colon sigmoïde ﴾fig. 11﴿,
• Type II : le sigmoïde, composant actif, tourne autour de l’iléon,
• Type II : l’iléocæcum, composant actif, tourne autour du sigmoïde.
• Indéterminé : quand il est difficile de déterminer le composant actif.
Par ailleurs les deux types I et II présentent deux sous types A et B, selon que
la torsion est dans le sens horaire (A) ou antihoraire (B) (fig.12).
Pathogénie
- 33 -
A : Sens de torsion de l’anse sigmoïde B : Un tour de spire.
(Sens anti-horaire).
Figure 10 : Le mécanisme de la torsion [59].
Pathogénie
- 34 -
Figure 11: Type I du double volvulus du sigmoïde et du grêle [7].
1 et 2 : Déviation médiane du cæcum et du côlon descendant. 3 : Anse sigmoïde. 4 : Anses grêliques qui cravatent le sigmoïde.
Pathogénie
- 35 -
Type IA Type IB
Type IIA Type IIB
Figure 12: les différents sous types des doubles volvulus sigmoïde et du grêle [7].
Anatomopathologie
Anatomopathologie
- 37 -
I- ASPECT MACROSCOPIQUE
L’analyse lésionnelle, lors de la laparotomie, doit être menée au niveau :
-de l’anse tordue et de son méso;
-des segments intestinaux en amont et en aval de la torsion;
-de divers organes qui peuvent être aussi volvulés (intestin grêle
surtout).
A- Les lésions du sigmoïde volvulé
1- Le volume
Lors de la laparotomie on peut être frappé par une dilatation plus ou moins
monstrueuse de l’anse, pouvant varier d’un volume du bras d'un adulte et peut
atteindre jusqu'à 40cm de diamètre (fig.13). Elle peut se présenter sous forme d'un
énorme ballon qui occupe tout le ventre, les flancs et remonte jusqu’aux coupoles
diaphragmatiques [1, 42] (fig.14).
2- La torsion
Les caractéristiques de cette torsion :
a. Le degré :
La torsion peut être :
-Partielle : un demi-tour de spire: 180 degrés.
-Complète : un ou plusieurs tours de spire, jusqu’à 720 degré [17, 101].
Le plus important selon plusieurs auteurs est le degré de serrement des tours
plutôt que leurs nombres. La présence de brides adhérentielles, à l’intérieur des
feuillets du méso, influence fortement la répercussion vasculaire de la torsion.
Anatomopathologie
- 38 -
Figure 13 : Image montrant un colon sigmoïde dévolvulé chirurgicalement [86].
Anatomopathologie
- 39 -
Figure 14 : Photo d’autopsie montrant une dilatation monstrueuse et
nécrose du colon sigmoïde chez une femme âgée de 84 ans [78].
Anatomopathologie
- 40 -
b. Le pivot :
Le pivot de torsion se situe à hauteur de la moitié gauche du détroit supérieur,
à 35 cm de la marge anale, plus souvent qu’à la jonction rectosigmoïdienne. Il est
formé par les pieds parfois accolés de l’anse, rapprochant les deux racines d’un
mésosigmoïde long [42] rendant donc l’examen au sigmoïdoscope accessible [88].
c. Le sens de la torsion :
La rotation peut être définit par la position de l’anse par rapport au rectum. Sa
connaissance permet de savoir la manœuvre qu’il faudra effectuer pour la détorsion.
Elle est de deux types :
-Le 1er type: rectum en avant [fig.15.A] (de loin situation la plus fréquente): la
torsion se fait dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (sens antihoraire). Il
faut visser pour détordre [42].
-Le 2ème type: rectum en arrière [fig.15.B] (situation la moins fréquente), la torsion
se fait dans le sens horaire. Il faut dévisser pour détordre [17, 42, 101].
3- La vitalité de l’anse
L’anse peut simplement être congestive, oedématiée et rouge violacée. Mais,
détordue, arrosée de sérum chaud et infiltré de novocaïne elle retrouve un aspect
rassurant. Les vaisseaux en particulier sont battants. C’est une anse viable [17].
L’anse peut, au contraire, être sphacélée, noire ne se contractant pas. Les
battements des vaisseaux ne sont pas perçus, surtout au niveau du pied de la
torsion, siége électif de ces lésions irréversibles. C’est une anse gangrenée, soit
dans un état pré-perforatif, soit siége d'une perforation. Cette perforation donne
issue dans la cavité péritonéale à un liquide, sanieux, nauséabond et hyperseptique
[17].
Cette gangrène peut intéresser l’anse en totalité ou en partie.
Anatomopathologie
- 41 -
Figure 15 : Les deux types de torsion [42].
A : Type rectum en avant.
B : Type rectum en arrière.
Anatomopathologie
- 42 -
B- Les lésions à distance de la torsion
L’étude du colon au dessus et au dessous du segment volvulé est aussi
intéressante. Des lésions ischémiques, du rectum et du colon descendant, peuvent
passer inaperçues à l’examen opératoire de l’aspect extérieur du colon [17].
C- La nature du contenu
Dans le volvulus sub-aigu, le contenu associe une grande quantité de gaz et
de liquide.
Dans le volvulus aigu, les liquides excèdent normalement les gaz [17]. La
stase liquidienne, à l’intérieur du sigmoïde, riche en albumine favorise le
développement des microbes. Ces derniers produisent des gaz qui distendent
d’avantage le sigmoïde [17, 67].
Dans le volvulus chronique, le sigmoïde est rempli de matières et de liquide
[17].
D- Etude anatomopathologique du colon sigmoïde
Montre trois ordres de modifications anatomiques:
-Un allongement de l’anse;
-Une dilatation;
-Une hypertrophie de la paroi sigmoïdienne. L’épaisseur moyenne de la
paroi atteinte 3 mm contre 0,3 normalement.
Les vaisseaux du sigmoïde subissent eux aussi de grosses modifications:
-Les artères sont dilatées pouvant tripler de calibre.
-Le méso est épaissi fibreux, siége d’un remaniement scléro-
inflammatoire. Ce qui constitue ‶̎la mésentérite rétractile″ unissant et rapprochant
les deux pieds de l’anse sigmoïde [43].
Anatomopathologie
- 43 -
II- CONSEQUENCES DE LA TORSION
A- Occlusion de la lumière intestinale
Elle se traduit, sur le plan clinique, par des signes d’occlusion avec arrêt des
matières et des gaz. Il s’en suit une dilatation de l’anse qui vient encore aggraver
l’atonie intestinale réflexe. Cette stase au niveau de l’anse sigmoïdienne, qui est
pleine de gaz et de liquide septique, favorise la pullulation microbienne [17].
B- Occlusion vasculaire pariétale
Le phénomène essentiel est le blocage de la circulation veineuse qui entraîne:
• D’une part : une souffrance, d’autant plus rapide que la torsion est aigue, allant
jusqu'à la thrombose veineuse [42].
• D’autre part : un état de choc hypovolémique expliqué par l’exagération de la
perméabilité capillaire avec fuite du plasma en dehors des vaisseaux [17].
En cas de striction sévère, l’oblitération engendre une anoxie tissulaire qui
entraîne l’ischémie globale ou partielle de l’anse, puis la sphacèle, la perforation de
l’anse, la péritonite hyperseptique, la gangrène et le décès dans les cas graves [42].
Ce processus qui survient rarement est favorisé par :
-Une torsion étroite.
-Des lésions vasculaires préexistantes : artérite mésentérique, athérome…
-Une hypotension artérielle, dans le cas de volvulus installé depuis plusieurs
jours avec retentissement humoral et circulatoire [17].
Ces formes anatomopathologiques vont avoir un impact :
-Clinique : selon le mode d’installation, aiguë, subaiguë ou chronique.
-Thérapeutique : selon que le traitement est en urgence ou en différé.
-Pronostic : qui dépend de l’état de l’anse et celui du patient.
Matériel et méthodes
Matériels et méthodes
45
I-METHODES
A- Matériel d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une période de 6 ans, allant du
premier Janvier 2001 au 31 Décembre 2006, portant sur 27 observations de
patients, présentant un volvulus du sigmoïde, hospitalisés dans le service de
chirurgie "A" et ayant été opérés aux urgences chirurgicales et viscérales du CHU
Hassan II de Fès.
B- Méthodes de travail
Le recueil des données a été fait à partir des dossiers médicaux et des
registres des comptes rendu opératoires des malades, hospitalisés au sein du
service de chirurgie A.
Nous avons ainsi établi des fiches analytiques permettant d’étudier les
paramètres suivants :
• l’âge et le sexe ;
• les signes cliniques, les tares associées;
• les examens radiologiques, endoscopiques et le bilan biologique.
• Le traitement instauré qu’il soit médical, endoscopique ou
chirurgical ;
• l’évolution et les suites post-opératoires.
La fiche d’exploitation ainsi utilisée est la suivante :
Matériels et méthodes
46
Fiche d'exploitation de volvulus du sigmoïde
obs. n°: …………… . N° d'entrée:.............. Date d'entrée: ..... /….. / ………..... I-Identité: nom/prénom: ………………………… . Age: …. ans
Sexe: M / F niveau socio-eco:....................... II- Délai entre le 1er symptôme et la consultation:………………………………………..… III-ATCD: médicaux: * constipation : oui non * subocclusion: oui non
*autres:.....................................................……………. *RAS:
chirurgicaux: G.O si femme :…………………………………………………………..
IV- Tableau clinique: A- Signes généraux: * fièvre : oui non.
*EG: bonne mauvaise. *DHA: oui non *choc: oui non. *péritonite: oui non
B- Signes fonctionnels: * la douleur : oui non *l'arrêt des matières et des gaz: oui non * les nausées : oui non * les VO: oui non
C- Signes physiques: * météorisme abdominal: oui non * sensibilité/défense abd: oui non * bruis de succussion: oui non *TR :…………………………………………….. *Orifices herniaires :…………………………
V- Résultats des données paracliniques: A- Radiologie
. ASP: oui non si oui =>……………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………
.Lavement opaque: oui non si oui……………………………………….…………………….
Matériels et méthodes
47
Echographie abd: oui non si oui : ………………………………………………………………………
TDM abd: oui non si oui :……………………………………………………………… B- Biologie: *………………………………………………………………………….…….. * …………..………………………………………….…….. ………………… *…………………………………………………………….………………….. VI- Traitement: A- Réanimation: sonde d'aspiration nasogastrique: oui non
* établissement de l'équilibre hydro-électrolitique: oui non * antibioprophyllaxie: oui non
B- Méthodes non opératoires: * réduction hydrostatique: oui non * intubation: oui non si oui => * intubation dite "aveugle" oui non * intubation sous contrôle réctoscopique : oui non * intubation sous colonoscopie: oui non
C- Traitement chirurgical: • voie d'abord:
*incision oblique de la fosse iliaque gauche: oui non *incision paramédiane gauche basse: oui non *laparotomie médiane peri-ombilicale: oui non
• exploration : …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..
• méthodes conservatrices: *détorsion chirurgicale avec/ou sans pexie oui non *mésosigmoidoplicature/mésosigmoidiplastie: oui non
• méthodes non conservatrices:Résection: oui non si oui =>
*résection type Bouilly-volkmann: oui non *résection type Hartmann: oui non *hemicolectomie gauche: oui non *Résection anastomose término-términale oui non
VII- Evolution:( mortalité/récidives): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VIII- Recule des patients : ………………………………………………………………………………………………………………
Matériels et méthodes
48
II-RESULTATS
A- Epidémiologie
1- Fréquence
Nous avons colligé 27 cas de volvulus du sigmoïde sur un total de 282
occlusions intestinales, hospitalisées au service de chirurgie A sur une période de
six ans, allant du 1 Janvier 2001 au 31 Décembre 2006. Cela correspond à une
incidence de : 9,6%.
2- Age
L’âge de nos patients varie entre 22 et 76 ans avec une moyenne de 51 ans.
Figure 16: Répartition des cas par tranches d’âge.
La tranche d’âge la plus touchée est celle comprise entre 50 et 69 ans et a
concerné 15 patients soit 55,55%.
3- Sexe
La prédominance masculine est très nette, on retrouve ainsi 24 hommes, soit
89% des cas et 3 femmes, soit 11% des cas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Nbr de cas
Age
Nbr de cas
11,1% 14,8%
7,5%
22,2%
33,3%
11,1%
Matériels et méthodes
49
89%
11%
HommeFemme
Figure 17 : Répartition selon le sexe.
4- Facteurs étiologiques
D’après l’étude des antécédents, certains de ces facteurs ont été retrouvés
dans notre série (tableau II).
Antécédents Nombre de
cas
Pourcentage
(%)
-Constipation chronique 4 14,8
-Alternance diarrhée-
constipation
1 3,7
-Sd. occlusif spontanément
résolutif.
1
3,7
-Maladie de Parkinson
1 3,7
-Antécédents d’une chirurgie
abdominale.
3 11,1
Tableau II : Facteurs étiologiques retrouvés chez nos patients.
Matériels et méthodes
50
B- DONNEES CLINIQUES
1- Le début de la symptomatologie
Le début brutal a été signalé dans quatre observations, soit 15%, alors qu’il
était sub-aigu chez les autres, soit 85% des cas.
2-Le délai de consultation
Le délai de consultation varie entre 24 heures et 10 jours. Il est en moyen de 5
jours.
3- Les signes fonctionnels
• L’arrêt des matières et de gaz :
Signe pathognomonique du Sd occlusif, a été retrouvé dans tout les cas.
• Vomissement :
Présent chez 19 patients, soit dans 70% des cas.
• Douleur abdominale :
Présente chez 26 patients, soit 96% des cas.
• La notion de rectorragie a été signalée dans une seule observation, soit 3,7%
des cas (tableau III).
Tableaux III : Répartition des signes fontionnels dans notre série.
Signes fonctionnels Nombre de
cas
Pourcentage
(%)
Arrêt de matières et de
gaz
27 100
Douleurs abdominales 26 96
Vomissements 19 70
Rectorragie 1 3,7
Matériels et méthodes
51
4- Signes généraux
Huit patients ont été admis avec altération de l’état général, soit 30 %, et dont
trois présentaient, entre autre, un tableaux infectieux modéré avec fièvre modérée.
Aucun patient ne s’est présenté dans un état de choc.
5- Signes physiques L’examen clinique a mis en évidence un météorisme abdominal important,
asymétrique dans un tiers des cas, soit 33,33%.
La sensibilité abdominale a été retrouvée dans 20 cas, soit 74% alors que la
défense abdominale n’a été retrouvée que dans 2 cas, soit 7,4% des cas.
Le toucher rectal, pratiqué systématiquement, a retrouvé une ampoule rectale
vide chez tous nos malades, et a permis d’objectiver une rectorragie chez un
patient, soit 3,7% des cas.
Les orifices herniaires étaient libres chez tous nos patients.
C- Examens paracliniques
1- Radiologie
a. Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) debout
Examen d’un grand interrêt, permettant d’affirmer le diagnostic d’occlusion, a
été réalisé en position debout chez tous nos patients. Il a permis de montrer les
résultats suivants :
-Arceau avec double jambage chez 14 patients, soit 51,9% des cas (fig.18,
20).
-Signes d’occlusion basse : des niveaux hydro-aériques coliques chez 11
patients (fig.21), soit 40,7%, associés à des niveaux hydro-aériques grêliques dans 2
cas, soit 7,4%.
-Absence de pneumopéritoine dans tous les cas.
Matériels et méthodes
52
Figure 18 : Deux radiographies de l’abdomen sans préparation (A.S.P)
montrant deux images d’arceau.
Matériels et méthodes
53
Figure 19 : A.S.P montrant une image d'arceau chez un de nos patients.
Matériels et méthodes
54
Figure 20 : A.S.P montrant une dilatation monstrueuse du colon sigmoïde chez un
de nos patients.
Matériels et méthodes
55
Tableau IV : Répartions des images observées à l’ASP.
b. Lavement opaque aux hydrosolubles
Le lavement a été réalisé chez deux patients. Le premier a été déjà traité par
détorsion chirurgicale seule du V.S, et qui était revenu aux urgences, cinq mois
plutard pour récidive de son volvulus, il a bénéficié de deux lavements dont un est
réalisé un mois après détorsion chirurgicale et a montré l’aspect d’un méga-
dolichosigmoïde (fig.21.A), le deuxième a été réalisé cinq mois après détorsion et a
montré une sténose courte réguilière siègeant au niveau de la boucle sigmoïdienne
(fig.21.B).
Pour le second patient qui a bénéficié d’une détorsion coloscopique, cet
examen a été réalisé deux jours après et a montré la persistance, malgré la
dévolvulation, d’une dilatation importante de la boucle sigmoïdienne et du rectum
avec visualisation d’une image de spire (fig.22).
c. Scanner abdominal
Aucun de nos patients n’a bénéficié d’un scanner abdominal.
d. Echographie abdominale
N’a été réalisée dans aucun cas.
Images
observées
Nombre de
cas
Pourcentage (%)
Aspect typique 14 51,9%
NHA colique 11 40,7
NHA coliques+grêliques 2 7,4
Pneumopéritoine 0 0
Matériels et méthodes
56
Figure 21.A : Lavement baryté réalisé un mois après détorsion chirurgicale d’un V.S, et qui
a montré l’aspect d’un mégadolichôsigmoïde.
Figure 21.B : Lavement baryté réalisé, chez le même patient, 5 mois après détorsion
chirurgicale seule, et qui a montré une sténose courte régulière au niveau
de la boucle sigmoïdienne.
Matériels et méthodes
57
Figure 22 : Lavement baryté réalisé deux jours après détorsion colonoscopique du
V.S, et qui a montré la persistance, malgré la dévolvulation, d’une
dilatation importante de la boucle sigmoïdienne et du rectum avec
visualisation d’une image de spire.
Matériels et méthodes
58
e. Radiographie pulmonaire de face
Pratiquée chez tous nos patients.
2- Endoscopie
Il a un double intérêt, diagnostique (en montrant une sténose sigmoïdienne
serrée) et thérapeutique (insufflation).
L’examen endoscopique a été réalisé au service d’hépatho-gastro-enterologie
chez un de nos patients, soit 3,7% des cas. Il a montré le pied du volvulus à 35 cm
de la marge anale, et au-delà, la disparité évidente de calibre. L'insufflation a été
faite chez ce patient avec mise en place d’une sonde rectale.
3- Bilan pré-opératoire Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan pré-opératoire comprenant :
• Un ECG (électrocardiogramme) ;
• Groupage ;
• Une NFS, qui a montré chez deux malades une hyperleucocytose à
13000 et 14600.
• Un bilan d’hémostase, qui était normal chez tous nos patients,
• Urée qui était élevé chez deux patients (0,59 et 0,64 g ̸l) ;
• Créatininemie qui était normale chez tous nos malades;
• et une glycemie qui était élevée chez deux patients (1,58 et 1,6 g ̸l).
D-TRAITEMENT
Tous nos malades ont été opérés quelques heures de leurs admissions aux
urgences, après une brève réanimation, à part un patient qui a bénéficié d’une
détorsion endoscopique.
Matériels et méthodes
59
1- Traitement médical
a. Mesures de réanimation
Tous nos patients ont bénéficié d’une courte réanimation, en collaboration
avec les réanimateurs du service de réanimation du CHU Hassan II, comprenant :
-après prise d’une voie veineuse avec prélèvement ;
-une réhydratation par perfusion des sérums (salé et glucosé), avec
équilibration électrolytique ;
-une aspiration nasogastrique à l’aide d’une sonde gastrique ;
-la pose d’une sonde urinaire ;
-antibiotiques: tous les malades ont bénéficié d’une antibiothérapie à
base :
§ d’Amoxicilline + acide clavulanique.
§ de Métronidazole.
§ d’Aminoside.
-des antalgiques.
b. Traitement instrumental
Un de nos patients, soit 3,7 %, a bénéficié d’une détorsion par coloscopie.
2- Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical a été préconisé en urgence chez tous nos patients à
part un.
a. Voie d’abord
La voie d’abord a été une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic, élargie
en bas chez tous nos malades.
b. Exploration
L’exploration chirurgicale a retrouvé :
• un volvulus du sigmoïde isolé chez tous les patients, sans association à un
Matériels et méthodes
60
volvulus du grêle ;
• Une sphacèle de l’anse sigmoïdienne sans perforation a été retrouvée dans
huit cas, soit 29,6% ;
• Le dolichosigmoïde dans neuf cas ;
• le mégacôlon dans un cas ;
• La mésentérite rétractile dans trois cas (tableau V).
Tableau V : Constatations anatomiques.
c. Techniques chirurgicales
Le traitement chirurgical a consisté en:
Ø une détorsion de l’anse sigmoïde indemne de nécrose sans résection
dans un seul cas, soit 3,7% des cas;
Ø une résection sigmoïdienne après clampage vasculaire au pied du
mésosigmoïde et anastomose colorectale primaire termino-terminale chez 22
patients, soit 81,5% des cas;
Ø une intervention type Hartmann, associant une colostomie et une
fermeture du rectum abondoné en intra abdominal, a été réalisée :
- comme traitement initial chez 3 patients, soit 11,1% des cas,
- après lâchage d’une anastomose término-términale chez un patient, soit 3,7% des
Lésions anatomiques Nombre de cas
Volvulus du sigmoïde isolée 27
Anse nécrosée 8
Anse perforée 0
Dolichosigmoïde 9
Mégacôlon 1
Mésentérite rétractile 3
Matériels et méthodes
61
cas ;
- chez un autre après récidive de son volvulus qui a été détordu chirurgicalement.
Ø la sigmoïdopexie et la mésosigmoïdoplastie, n’ont été réalisées chez
aucun de nos patients.
E- Suites opératoires
1- Evolution favorable
Les suites post-opératoires ont été favorables chez 21 patients, soit 78% des
cas, qui ont récupéré un transit satisfaisant dans les jours suivants l’intervention, et
ils reprirent une vie normale.
La durée moyenne d’hospitalisation est de 10 jours.
2- La mortalité
Nous déplorons un décès dans notre série, soit 3,7 % des cas, suite à un choc
septique par lâchage d’une anastomose colo-rectale.
3- Morbidité
La morbidité comporte essentiellement :
• Un lâchage d’anastomose chez un patient, soit 3,7% des cas, qui a
bénéficié d’une résection anastomose término-términale :
C’est un malade âgé de 60 ans, ayant comme ATCD la maladie de Parkinson, il a été
repris au bloc opératoire, 2 jours après la première intervention, où il a bénéficié
d’une transformation de l’anastomose término-términale en une intervention de
type Hartmann. Le patient a décédé, 3 jours après, au service de réanimation
chirurgicale suite à un choc septique.
• La surinfection de la plaie, chez trois de nos patients, soit 11,1% des
cas, dont deux ont bénéficié d’une intervention de type Hartmann et le troisième
d’une résection anastomose termino-terminale.
• La phlébite du membre inférieure et les escarres ont été rapportées
Matériels et méthodes
62
chez un malade, soit 3,7% des cas.
• Une lymphangite du bras droit chez un patient, soit 3,7% des cas.
• Le patient qui a bénéficié d’une détorsion chirurgicale seule (sans
pexie) en vue d’une chirurgie différée, a été opéré cinq mois plutard en urgence
pour récidive de son volvulus. Les suites étaient simples avec une bonne reprise de
transite.
• Par ailleurs aucune autre morbidité n’a été signalée.
4- Rétablissement de la continuité
Le rétablissement de continuité a été réalisé chez 4 patients ayant bénéficié
d’une intervention type Hartmann après 3 à 4 mois du premier geste.
Dans tous les cas, une préparation colique pré-opératoire, avant
l’intervention, a été réalisée et a consisté en :
ü Un régime sans résidus pendant 8jours ;
ü Une préparation colique par lavement évacuateur ;
ü Une irrigation.
Tableau VI : Délai de rétablissement de continuité.
Le rétablissement de continuité a été réalisé par une reprise de la médiane
chez les trois patients, avec anastomose colorectale termino-terminale manuelle.
Délai en mois Nombre de cas Pourcentage (%)
3 3 11,1
4 1 3,7
Matériels et méthodes
63
F- Le recule
Parmi les 22 patients traités par résection anastomose término-términale, 15
ont été vus au centre diagnostique après un délai allant de quatre à cinq mois de
leurs dates de sortie, les suites étaient simples avec une bonne cicatrisation et un
bon transit intestinal. Alors que pour les 7 autres patients, ils ont été perdus de vue.
Les quatre patients ayant bénéficiés d’une intervention type Hartmann ont été
vus au centre diagnostique après le même délai. Les suites étaient simples pour les
quatre patients alors qu’une éventration péristomiale a été notée, chez un patient,
cinq mois après rétablissement de continuité.
Discussion
Discussion
- 65 -
I-EPIDEMIOLOGIE
A- Répartition géographique
Dans le monde entier la fréquence du volvulus du sigmoïde varie
considérablement avec la population étudiée [16, 21]. En effet, on note une
incidence basse en Amérique du nord et en Europe centrale avec 3 à 6% de toutes
les occlusions intestinales aiguës [24, 88], alors qu’elle est plus importante en
Afrique noire, en Inde, en Scandinavie et en Amérique du sud [11, 15, 20, 81]
notamment au Pérou où cette pathologie frôle les 79% de toutes les occlusions
intestinales, enregistrant ainsi la fréquence la plus élevée (Tableau VII).
La variation de la fréquence de cette pathologie d’un pays à l’autre pourrait
s’expliquer par plusieurs éléments tels que :
ü la richesse en fibres du régime alimentaire dans les pays en voie de
développement.
ü la fréquence élevée du mégasigmoïde qui complique la maladie de
Chagas en Amérique latine.
ü la haute altitude enregistrée dans certains pays d’Amérique du sud.
Discussion
- 66 -
Tableaux VII: Comparaison des fréquences du volvulus du sigmoïde dans différents
pays.
Continent Pays Auteurs Année Incidence (%)
Afrique Maroc
Erythrée
Niger
Guinée
Afrique du
sud
ALAOUI et al [4]
MEHARI [67]
ADENSUNKANMI[1]
BAGARANI et al [15]
MOKOENA et al [71]
1990
2002
1996
1993
1995
20,6
37,6
25,4
8
8
Amérique -USA
-Pérou
BALLANTYNE et al [16]
ASBUN et al [11]
1990
1992
1-7
79
Europe -Angleterre
-France
-Suisse
MCCONKEY [66]
KUNIN et al [54]
RUNZULLI et al [88]
2002
1992
2002
3,5
4,0
1à2 cas/an
Asie -Jordanie
-Arabie
Saoudite
-Inde
SROUIJICH et al [93]
ISBISTER et al [46]
RAVAEENTHERAN et al[87]
1992
1996
2000
4,7
8,9
63,2
Discussion
- 67 -
Au service de chirurgie A du CHU Hassan II de Fès, le V.S représente 9,6% des
occlusions intestinales aiguës observées durant la même période. Cette fréquence
relativement basse dans notre contexte s’explique par le faite qu’un certain nombre
de patients est opéré soit aux urgences de l’hôpital El Ghassani et sont admis au
service de la chirurgie B, soit dans les autres hôpitaux de la région de Fès.
B- Age
Dans les pays occidentaux, cette affection atteint fréquemment les sujets âgés
de plus de 60 ans [69], souvent hospitalisés dans des hôpitaux gériatriques ou logés
dans des maisons de retraite [33, 68, 69, 96] et ayant des tares cardiovasculaires et
respiratoires associées ou des troubles neuropsychiques ce qui augmente la
morbidité post-opératoire dans ces pays [25, 49, 54, 101].
Dans les pays en voie de développement dont le régime alimentaire est riche
en fibres, cette pathologie touche toutes les catégories d’âge [17] et essentiellement
les adultes d’âge moyen (tableau VIII). Ce qui concorde avec les données de notre
série avec un âge moyen de 51 ans et des extrêmes entre 22 et 76 ans.
Discussion
- 68 -
Tableau VIII : Répartition selon l’âge dans différents pays.
C- Sexe
Toutes les séries publiées révèlent une prédominance masculine de cette
affection, chose qu’on retrouve nettement dans notre série où les hommes
représentent 89 % des patients traités du V.S (tableau IX).
En effet l’atteinte masculine par cette pathologie pourrait s’expliquer par le
faite que les hommes ont un mésocolon très haut appelé dolichomésocôlon. Par
contre les femmes présentent un brachymésocôlon [19] (fig.23), et en plus elles ont
un bassin plus large et une paroi abdominale moins tonique permettant une
dévolvulation spontanée [17, 54, 67, 98].
Pays Nombre de cas Age moyen (en an)
France [24] 11 76
Singapour [98] 28 74
Turquie [55] 106 60,9
Suisse [88] 20 60,4
Jordanie [93] 27 54,4
Inde [85] 57 48
Afrique de sud [21] 85 42
Maroc (EL IDRISSI et al) [35] 82 42
Maroc (BELKHAYAT et al) [18] 29 50
Sénégal [101] 50 42
Niger [103] 60 35
Notre série 27 51
Discussion
- 69 -
Tableau IX : Pourcentage d’homme atteint du volvulus de
sigmoïde selon la littérature mondiale.
Auteurs Nombre de cas Pourcentage
d’homme atteint (%)
MEHARI [67] 132 98,5
BHUIYAN et al [21] 85 90,5
EL IDRISSI [35] 82 87,8
BELKHAYAT [18] 29 86
RENZULLI [88] 20 85
UDEZUE ET AL [103] 60 83
ASBUN ET AL [11] 230 81,7
KABAKANTE [50] 31 77,4
KUZU ET AL [55] 106 76,4
TURAN ET AL [102] 81 75,3
KHANNA ET AL [52] 111 71
KUNIN ET AL [54] 23 56
Notre série 27 89
Discussion
- 70 -
Figure 23 : Le dolichomésocôlon et le brachymésocôlon [19].
A- Dolichomésocôlon : le méso est plus haut (1) que large (2).
B- Brachymésocôlon : plus large (1’) que haut (2’).
Discussion
- 71 -
II-DIAGNOSTIC POSITIF Actuellement la clinique du volvulus du sigmoïde est mieux connue,
permettant de distinguer différents tableaux cliniques.
A- Clinique
I- Type de description: volvulus sub-aigu
Récemment, plusieurs auteurs admettent que plus de la moitié des V.S
s’installent selon un mode sub-aigu [42].
a- Le terrain
Il survient chez les sujets âgés, constipés chroniques ayant présenté des
épisodes antérieurs d’occlusions intestinales spontanément résolutifs par les
moyens médicaux (lavement, sonde rectale). C’est le cas de quatre de nos patients.
b- Le début
Il Est en général, insidieux, évoluant sur 2 à 4 jours en moyenne [17].
Dans notre série, l’installation du V.S se fait en une dizaine de jours avec une
moyenne de 4 jours, chez 23 patients, soit 85% de cas.
c- Les signes fonctionnels
• Douleur abdominale :
Elle est basse à type de crampe, prédominant dans la fosse iliaque gauche.
Dans la série de BAGARANI et al [15], la douleur abdominale a été retrouvée
dans 80% des cas.
Dans notre série la douleur abdominale était diffuse à prédominance au
niveau de la fosse iliaque gauche chez 26 de nos patients, soit 96% des cas.
• L’arrêt des matières et de gaz : le symptome qui n’a jamais manqué, retrouvé
dans 100% des cas dans la série de BELKHIYAT et al [18].
Discussion
- 72 -
Dans notre série les signes fonctionnels sont dominés par l’arrêt des matières
et des gaz retrouvé dans 100% des cas.
• Vomissement :
Classiquement ils sont absents ou d’apparition très tardive dans cette forme
d’occlusion intestinale. Ils sont alimentaires ou bilieux et peuvent cependant devenir
fécaloïdes [86].
Dans la série de BAGARANI et al [15] les vomissements représentent 38% des
cas.
Dans notre présente série les vomissements ont été retrouvés précocement
chez 19 patients, soit 70% des cas, la chose qui s’oppose aux données de la
littérature [84].
d- Signes généraux
L’état général est bien conservé même chez les patients vus assez
tardivement : apyrexie, bon pouls, sauf un faciès un peu angoissé et aride [17].
C’est le cas de 19 de nos patients, soit 70% des cas. Alors que les huit autres,
soit 30% des cas ont été admis avec altération de l’état général, ces patients avaient
un âge avancé, et une anse sigmoïde sphacélée à l’exploration chirurgicale.
Des malades ayant une torsion du colon sigmoïde de 360° sont même venus à
pied à l’hôpital et n’avaient, dans les premières heures aucun autre symptôme que
l’arrêt des matières et des gaz [43].
e- Examen clinique
Le météorisme est un signe capital de cette affection, comme l’ont souligné
les différents auteurs [17, 35, 86, 87].
Dans notre série il a été retrouvé chez tous nos patients. Il est diffus chez 19
patients, soit 70 % des cas, et asymétrique chez 8 patients, soit 30% des cas.
Discussion
- 73 -
• A l’inspection
Au début le météorisme reste localisé. Son siége est variable mais
important. Il est visiblement asymétrique du au volvulus du sigmoïde en dehors du
pelvis, s’étendant de l’hypochondre gauche à la fosse iliaque droite et rarement
l’inverse. Il en résulte de cette situation la vacuité de la fosse iliaque gauche, qui est
considérée comme un signe pathognomonique du V.S selon RAVAEETHIRAN et al
[87] (fig.24).
• A la palpation
On trouve une tuméfaction étendue, mobile, inerte avec la sensation de
résistance élastique.
• A la percussion
On note un tympanisme.
• L’auscultation de l’abdomen
Doit être symétrique. HEPP insiste sur le fait qu’une auscultation négative est
le signe d’une occlusion paralytique ou d’un faux diagnostic, alors que la présence
de bruits hydro-aériques est un signe fidèle d’une occlusion mécanique, et traduit la
lutte de l’anse en amont de l’obstacle [17].
• En résumé
Les signes retrouvés à l’inspection, à la palpation et à la percussion (le
météorisme asymétrique, la tuméfaction étendue et le tympanisme) constituent la
classique triade de VON WAHL, qui caractérise l’anse volvulée.
• Un examen des orifices herniaires est systématique pour écarter un
étranglement herniaire associé [59].
• Le toucher rectal associé au toucher vaginal chez la femme est obligatoire
[17] :
Discussion
- 74 -
Figure 24 : Image montrant la vacuité de la fosse iliaque gauche chez une
patiente présentant un V.S [87].
1- Météorisme asymétrique.
2- La fosse iliaque gauche vide.
Discussion
- 75 -
Le toucher rectal permet, quelque fois, de sentir au bout du doigt une
tuméfaction élastique ou un œdème de la muqueuse. Très souvent on trouve une
ampoule rectale vide. La présence du sang sur le doigtier est un signe de gravité en
rapport avec la nécrose de l’anse, ce qui proscrit toute détorsion non sanglante.
Dans notre série, La présence du sang sur le doigtier lors du toucher rectal
été signalée chez un de nos patient, soit 3,7%. Elle était justement en rapport avec
une nécrose de l’anse sigmoïde.
2- Formes cliniques
a. Volvulus aigu
Il est plus fréquent chez les sujets jeunes sans antécédents digestifs
notamment la constipation chronique. Il réalise une torsion brutale avec souffrance
rapide de l’anse. Néanmoins tout volvulus aigu doit faire rechercher un volvulus du
grêle associé. Le début est brutal par une douleur atroce, des vomissements
précoces [84] et un arrêt des matières et des gaz.
La distension abdominale se développe rapidement et la palpation met en
évidence une défense pariétale. Le toucher rectal douloureux permet de palper une
muqueuse œdématiée et le doigtier peut être souillé de sang.
Si on n’intervient pas en urgence, l’aggravation est rapide et l’évolution se fait
en quelques heures vers une péritonite stercorale. La mort peut survenir dans un
tableau de choc septique [17].
Dans notre série, le début brutal est observé chez 4 patients, soit 15 %. Ces
derniers étaient admis avec altération de l’état général et avaient une nécrose du
sigmoïde.
Discussion
- 76 -
b. Volvulus chronique
Il survient chez des malades ayant une constipation chronique avec des
douleurs abdominales intermittentes accompagnées de ballonnement et un arrêt des
matières et de gaz. Cet arrêt est spontanément résolutif suite à une débâcle
diarrhéique parfois sanglante. En dehors de ces épisodes, la seule anomalie décelée
au lavement baryté est un colon sigmoïde long avec les deux pieds de l’anse
rapprochés. Ce qui permet d’évoquer le diagnostic de volvulus intermittent [42].
L’évolution dure des mois avec alternance de diarrhée et de constipation. Ces
troubles de transite traduisent soit la coudure passagère du colon pelvien sur un
segment fixe, soit les bascules de l’anse autour du pied mésentérique.
Quand l’intestin redresse son axe, par un péristaltisme vif, la désobstruction a
lieu avec vidange colique. Dans le cas inverse, il peut rejoindre l’une des deux
formes précédemment citées [17].
c. Volvulus du grêle associé
Il amène à une chirurgie en urgence, en abrégeant ou en écartant toute
tentative de détorsion médicale. Le tableau clinique est soit celui d’une occlusion
aiguë basse (avec douleur, défense iliaque gauche et un toucher rectal douloureux)
soit celui d’une occlusion haute (avec douleurs violentes, vomissements précoces et
arrêt de transit). L’état général est souvent altéré et l’abdomen est modérément
distendu à l’examen.
ALVERT et al [7] ont rapporté que 55,9% des patients, avec double volvulus du
sigmoïde et du grêle, se présentent en état de choc hypovolémique.
Dans notre série aucune association volvulus du sigmoïde et du grêle n’a été
décelée.
Discussion
- 77 -
d. Volvulus du sigmoïde et grossesse
Il est fréquent aussi bien chez la primipare que chez la multipare. Il survient
surtout au cours du dernier trimestre de la grossesse, notamment prés du terme. Il
peut également survenir dans le post-partum et parfois même après césarienne. Le
diagnostic est difficile car les douleurs abdominales et les vomissements évoquent
pour l’obstétricien un début de travail ou une complication obstétricale. Cependant
il n’y a pas d’hémorragie génitale, ni d’anomalies fœtales. Le météorisme est
souvent masqué par l’utérus gravide [6, 42] (fig.25).
Ce polymorphisme clinique rend difficile voire impossible d’évoquer le
diagnostic, en se basant seulement sur l’examen clinique.
Cette association n’a pas été retrouvée dans notre série.
Discussion
- 78 -
Figure25 : Vue opératoire d’un volvulus du colon sigmoïde chez une femme
enceinte [6].
Discussion
- 79 -
B- Examens paracliniques
1-Radiographie abdominale sans préparation (ASP)
Recherche une distension colique prédominante sur le colon gauche.
Théoriquement trois incidences sont demandées: -Cliché debout : de face et profil prenant les coupoles
diaphragmatiques.
-Cliché en décubitus dorsal : de face et profil.
-Cliché en décubitus latéral droit et gauche (rayons horizontaux).
L’image observée dépend des trois paramètres suivants :
-la disposition de l’anse tordue dans la cavité abdominale ;
-le contenu de l’anse ;
-Le degré de la distension du colon sus jacent.
a- Sur le cliché de face debout
Dans le cas typique, plusieurs signes ont été décrits :
-Une énorme clarté gazeuse en U renversé avec deux niveaux hydro-
aériques au pied des deux jambages, décalés l’un par rapport à l’autre [59, 87]
(fig.26).
-Le signe de grain de café [31, 36, 87] (fig.27)
-Le signe de FRIMMANN-DAHL (trois ombres linéaires convergent vers le
coté gauche) [54, 87]
-Le niveau du sommet de la boucle sigmoïdienne est au dessus de la
10ème vertèbre thoracique et sous l’hémi-diaphragme gauche [40, 48, 87].
On note également un épaississement de la paroi, une perte d’haustrations
coliques et l’absence de gaz dans la fosse iliaque gauche [40, 42, 87, 105].
Discussion
- 80 -
Figure 26 : Radiographie de l’abdomen sans préparation (A.S.P) debout, montrant
l’image en Arceau chez un de nos patients.
Discussion
- 81 -
Figure 27: Aspect "en grain de café" typique à l’ASP debout [36].
-Flèche blanche: opacité linéaire médiane qui correspond à l’accolement de
deux jambages du sigmoïde.
-Flèches noires: niveau liquide dans chaque pied.
Discussion
- 82 -
Sur le cliché de face les deux branches de l’anse se superposent et l’ensemble
a une direction oblique d’une fosse iliaque vers la coupole diaphragmatique du coté
opposé, réalisant ainsi le classique météorisme asymétrique (fig.28).
Dans notre série, le diagnostic radiologique, par l’ASP debout, du V.S est
évident chez 14 patients, soit 52% des cas. Ce chiffre se situe dans la moyenne des
chiffres retrouvés dans la littérature (tableau X). Les autres images observées étaient
d’énormes distensions gazeuses avec des niveaux hydro-aériques coliques associés
parfois à des niveaux grêliques.
Tableau X : Le pourcentage du diagnostic du volvulus du sigmoïde.
b- Clichés de profil debout
L’image jumelée de l’anse peut être plus nette, surtout si les deux branches
se disposent dans un plan sagittal [17].
Auteurs Pourcentage des aspects
radiologiques typiques (%)
RUINZULLI et al [88] 90
BAGARANI et al [15] 80
KHANNA et al [52] 75
LAU et al [58] 66
SULE et al [95] 54
TIAH et al [98] 45
NEEL et al [75] 34
Notre série 52
Discussion
- 83 -
Figure 28 : ASP montrant une dilatation énorme du colon, étendue de la fosse
iliaque gauche à l’hypochondre droit [36].
Discussion
- 84 -
c- En décubitus latéral
L’absence de gaz dans le rectum est en faveur du diagnostic du volvulus [36,
40].
d- l’image peut être d’interprétation difficile, en particulier lorsque le sommet de
l’anse retombe dans la fosse iliaque opposée à celle où siège le pédicule de la
torsion. L’aspect est alors celui des quatre niveaux liquides réunis par un double
arceau gazeux.
La radiographie sans préparation peut, en outre, montrer des signes de
gravité : pneumopéritoine après perforation et peut renseigner sur la participation
du grêle à la distension.
2- Lavement aux hydrosolubles
a- Techniques
Il demeure l’examen complémentaire le plus souvent prescrit par les cliniciens
[54, 107]. Son intérêt est double car il confirme le diagnostic et permet parfois la
détorsion [17, 42]. Cet examen doit être prudent et réalisé sans canule obturante
pour deux raisons :
-d’une part chez le sujet âgé avec un sphincter anal relâché, on assiste
parfois à une fuite du produit.
-et d’autre part le remplissage sous pression peut être dangereux chez
certains malades. Par conséquent certaines mesures de précaution sont nécessaires,
telle qu’une opacification à basse pression ou une solution fluide tiède.
-le lavement doit se faire uniquement lorsque l’examen clinique et
paraclinique ont écarté toute complication à type de:
• Gangrène suspectée cliniquement devant une altération de l’état général,
défense pariétale, rectorragie…
Discussion
- 85 -
• Perforation suspectée quand un pneumopéritoine est noté sur la
radiographie sans préparation ou devant la présence des signes cliniques de
péritonite [5].
b Résultats
- Cet examen, permet d’observer un arrêt total sigmoïdien ou une pénétration
colique.
- Dans prés de la moitié des cas, la gastrographine pénètre dans le sigmoïde
et peut y stagner sans aucune tendance à l’évacuation [17].
- Une fois sur deux, après réplétion de l’ampoule rectale, on obtient une
image d’arrêt, médiane ou latérale, à hauteur du bord supérieur de la grande
échancrure. Cet arrêt a un aspect de cône effilé ou en "bec d’oiseau" [26, 32, 33, 36,
87] (fig.29).
- Certaines sténoses recto-sigmoïdiennes peuvent donner des aspects
d’effilement barytés assez voisins. Tandis que le détachement de minces plis
réguliers et convergents de l’un des bords colique peut être considéré comme un
signe pathognomonique du volvulus du sigmoïde [36].
- Cet examen a un grand intérêt également dans le diagnostic des V.S
récidivant. GOPAL K et al [40] admettent que la reconnaissance du « twist tape sign »
(fig.30) en lavement baryté, avec une histoire clinique appropriée, suggèrent le
diagnostic du V.S récidivant.
- Parfois le liquide s’évacue, entraînant alors la détorsion spontanée de l’anse
dans 5% des cas, avec un taux de récidive élevé allant de 80 à 90% [17].
- Dans notre série, le lavement a été réalisé chez deux de nos patients, soit
7,4% des cas. Le premier a été déjà traité par détorsion chirurgicale seule du V.S, et
qui était admis cinq mois plutard, aux urgences, dans un tableau d’occlusion basse.
Le lavement aux hydrosolubles a montré une stenose sigmoïdienne avec un aspect
Discussion
- 86 -
Figure 29: Lavement radio-opaque montre un arrêt du produit
avec aspect en «bec d’oiseau» [36].
Discussion
- 87 -
Figure 30 : Image montrant le « twist tape sign » [40]
Discussion
- 88 -
du méga-dolichosigmoïde. Pour le second patient cet examen a été réalisé deux
jour après la détorsion coloscopique, montrant la persistance, malgré la
dévolvulation, d’une dilatation importante de la boucle sigmoïdienne et du rectum
avec visualisation d’une image de spire.
3-Tomodensitometrie (TDM)
Même si l’association de l’ASP et du lavement opaque fournit presque toujours
le diagnostic de certitude du V.S, personne ne permet de présager la viabilité de
l’anse volvulée. Le scanner se révèle être l’examen d’imagerie le plus approprié à ce
type de pathologie [32].
Le diagnostic du V.S doit être évoqué sur la mise en évidence au scanner d’une
volumineuse anse sigmoïdienne enserrant son méso. Les deux jambages de ce
dernier se rapprochent pour finir en « bec d’oiseau » au niveau de la cavité pelvienne
[32, 105].
L’enroulement de l’anse autour des vaisseaux mésentériques constitue
un « whirl sign » [32, 34] (fig.31, 32, 33).
Un rehaussement « en cible » des parois coliques, une pneumatose intestinale,
ou l’existence d’une paroi sigmoïdienne « virtuelle » traduisent un infarcissement
trans-mural complet, et constituent des signes de gravité du V.S [32].
Par ailleurs un « whirl sign » serré, correspond à un enroulement important de
l’anse sigmoïde autour de son méso. Il est considéré également comme un critère
scanographique de gravité à prendre en compte dans le choix de la thérapeutique la
plus adaptée.
Le scanner peut également faire écarter les diagnostics différentiels par une
étude minutieuse des parois coliques (fig. 28) [32].
Discussion
- 89 -
Figure 31 : Coupe scanographique avec injection de produit de contraste [32].
-Une volumineuse anse sigmoïdienne est mise en évidence au centre de
la cavité abdominale.
-Les 2jambages de l’anse (S) se rejoignent pour se finir en « bec
d’oiseau » (flèches).
L’enroulement de l’anse sigmoïdienne autour de son méso graisseux
(têtes de flèche) constitue un « Whirl sign » , le degré de l’enroulement
des vaisseaux mésentérique est modérée.
Discussion
- 90 -
Figure 32 : Image de reconstruction au scanner montrant [32]:
La mise en évidence d’une volumineuse clarté gazeuse pelvi-abdominale
en « grain de café », avec une opacité linéaire médiane (têtes de flèche)
correspondant à l’accolement des deux jambages du sigmoïde (S).
Discussion
- 91 -
Figure 33 : Coupe TDM avec injection du produit de contraste [32].
-Le rectum est vide (têtes de flèche).
-Une lame d’épanchement intrapéritonéal est visible au niveau du cul de
sac de Douglas (flèche).
Discussion
- 92 -
La tomodensitométrie permet également de diagnostiquer un double volvulus du
sigmoïde et du grêle en pré-opératoire par la mise en évidence d’un « whirl sign »
avec signes d’ischémie intestinale, déviation médiane du caecum et du colon
descendant et la convergence des structures vasculaires de la mésentérique
supérieure vers les deux points du sigmoïde tordu [45].
Dans notre série aucun patient n’a bénéficié d’une TDM.
4-Endoscopie
Elle a un double intérêt diagnostic et thérapeutique. Grâce à la coloscopie
flexible, on peut explorer tout le colon, le dévolvuler et le vider par la mise en place
d’une sonde de Faucher. Cette sonde prévient la récidive précoce et permet une
préparation colique pour une chirurgie différée [33].
L’endoscopie permet donc de confirmer la torsion, d’inspecter directement la
muqueuse au niveau de la torsion et d’apprécier la viabilité de l’intestin.
La présence de tache du sang est un indicateur de gangrène qui doit inciter à
l’arrêt de l’exploration, à l’interdiction de toute tentative de détorsion et à la
chirurgie d’urgence [88].
Dans notre série l’examen endoscopique a été réalisé chez un de nos patients
au service d’hépato-gastro-entérologie. Il a permis de poser le diagnostic en
visualisant le pied du volvulus à 35 cm de la marge anale, ainsi que le traitement par
dévolvulation et mise en place d’une sonde rectale.
Discussion
- 93 -
III-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Sans examens radiologiques on peut cliniquement discuter toutes les
étiologies d’une occlusion basse :
- on peut évoquer un volvulus du cæcum ;
- un volvulus du grêle associé ;
- un mégacôlon toxique [17, 32, 42] ;
- une perforation d’un organe creux ;
- une colique néphrétique ou hépatique.
- un cancer du colon gauche étant donné sa grande fréquence, l’âge du sujet et
l’installation progressive des signes cliniques ;
- on peut également évoquer la maladie d’Ogilvie ;
- un géant diverticule du sigmoïde ;
- un mégacôlon acquis…
Chez le vieillard on peut encore discuter la possibilité d’iléus biliaire, ou une
péritonite asthénique dans sa forme occlusive. Mais l’aspect radiologique et les
antécédents du patient arrivent à redresser le diagnostic.
Discussion
- 94 -
IV-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Le traitement du V.S doit être entrepris rapidement dés que le diagnostic est
évoqué.
Son but est de :
-Corriger le déséquilibre hydro-électrolytique.
-Lever l’obstacle et d’éviter l’évolution rapide vers la sphacèle.
-Mettre le patient à l’abri d’une récidive.
A- Traitement médical
1- Réanimation
La réanimation joue un rôle important dans la prise en charge du V.S. Elle
dépend des résultats cliniques (déshydratation, collapsus, état de choc…) et des
examens biologiques, mais elle ne doit en aucun moment retarder Ie geste
chirurgical. Elle comprend :
• L’oxygénothérapie : Réalisée à l’aide d’une sonde nasale ou après intubation si
l’état du malade est jugé grave.
• La prise de deux voies veineuses de bon calibre. Parfois la prise d’une voie
veineuse centrale est nécessaire.
• La correction du déséquilibre hydro-élécrolytique qui sera démarrée avant
l’intervention et poursuivie en per et post-opératoire. La traduction humorale est
variable d’un malade à l’autre: déshydratation, hypochlorémie, baisse de la réserve
alcaline, augmentation de l’hématocrite. La thérapeutique reposera sur les résultats
du bilan. Elle sera plus ou moins rapide, proportionnelle au déficit, à la nature et à
l’ancienneté de l’occlusion.
Les produits ainsi utilisés sont :
- Le sérum salé isotonique associé à des électrolytes à type de
NaCl, KCl ;
Discussion
- 95 -
- Le plasma frai congelé ;
- La transfusion sanguine est parfois d’une grande utilité.
• L’aspiration gastrique par une sonde naso-gastrique qui permet d’arrêter les
vomissements et d’évacuer le contenu gastrique afin de prévenir les accidents
d’inhalation lors de l’anesthésie [17, 85].
• La mise en place d’une sonde vésicale qui permet de contrôler la diurèse et de
surveiller le remplissage vasculaire
L’efficacité de cette réanimation pré et per-opératoire sera jugée sur les
critères cliniques (tension artérielle, pouls, diurèse et pression veineuse centrale) et
biologiques (ionogrammes sanguin et urinaire).
La réanimation post-opératoire consiste à maintenir les apports hydriques
jusqu’à reprise du transit [17, 42].
Dans notre série tous nos patients ont bénéficié d’une courte réanimation, en
collaboration avec les réanimateurs du service de réanimation du CHU Hassan II.
2- Médicaments
ü Antibioprophylaxie: est importante dans la chirurgie du colon, qui est une
chirurgie contaminée. Les antibiotiques donnés sont de large spectre (couvrant les
bactéries aérobiques et anaérobiques).
La plus fréquemment utilisé est :
-Amoxicilline protégée (4g/jr).
-Ou la céphalosporine 3ème génération (2g/jr).
-Ou l’association suivante (Betalactamine+ Aminoside+Imidazolé) [30] :
• Amoxicilline injectable (100-150 mg/kg) ;
• Gentamycine (5mg/kg);
• Metronidazole (10-20mg/kg).
Discussion
- 96 -
ü Antalgiques, voire sédation neurovégétative.
ü Antisécrétoires : pour prévenir l’ulcère de stress.
-les IPP injectables.
-ou les anti H2 injectables.
ü Héparine à bas poids moléculaire (HBPM): pour prévenir les accidents
thromboemboliques. Ils sont débutés 12 heures après le geste opératoire.
B- Traitement instrumental
1- Intubation rectosigmoïdienne
Elle est réalisable seulement en absence de souffrance sigmoïdienne ou d’un
volvulus du grêle associé. Il s’agit d’un geste délicat réalisé par le chirurgien lui-
même avec douceur et patience.
Il consistera à monter par le rectum, le plus souvent sous contrôle
rectoscopique, une sonde de Faucher bien lubrifiée de diamètre de 8mm et d’une
longueur de 60 cm, jusqu’au siége de la torsion.
Elle sera poussée avec délicatesse dans la zone de torsion [42, 59]. Toute
manœuvre de force étant proscrite, de même il faut éviter le choc de décompression
brutale en permettant l’évacuation progressive des gaz et de liquide en rétention
[17, 42].
Son succès est éventuellement jugé sur une débâcle diarrhéique et gazeuse et
le soulagement du malade [18, 42, 49, 59]. La sonde sera fixée et laissée en place
pendant 4 à 5 jours pour prévenir une récidive immédiate et permettre la
préparation du colon pour une chirurgie à froid. L’ASP de contrôle est obligatoire
pour s’assurer de la décompression et eleminer une perforation.
Dans la série de BELKHAYAT et al. [18] la réduction par sonde rectale de
Faucher a été entrepris chez 27 malades avec 92% de succès.
EL IDRISSI et al [35] ont rapporté 18 réductions par sonde avec 11 succès.
Discussion
- 97 -
Dans notre série aucune détorsion par sonde rectale n’a été réalisée, par
manque de matériel nécessaire au service des urgences.
La décompression par sonde rectale de première intention reste, cependant
critiquable par les adeptes de l’intervention chirurgicale du fait de son faible taux de
succès, de risque de perforation traumatique du colon, du retard chirurgical et la
tendance à la récidive. Cependant, l’usage du tube rectal de Faucher est encore une
méthode très populaire en Erythrée, au Soudan, et au Niger [67, 103].
2- Détorsion par coloscopie
La sigmoïdoscopie avec insertion du tube rigide a été décrite la première fois
par BRUSGARD en 1947 comme traitement initial du volvulus avec colon viable
[17,23].
Actuellement l’intérêt de la coloscopie flexible est de réduire la torsion, sous
contrôle continu de la vue, et vérifier l’aspect de la muqueuse colique [88]. Plusieurs
séries publiées sont unanimes sur les bons résultats du traitement endoscopique
(tableau XI).
Le taux élevé de récidive justifie l’exérèse colique à froid après préparation
colique durant la même hospitalisation [4, 24, 33, 51, 54, 88].
CHUNG et al [27] ont rapporté qu’environ 50% des malades ont refusé la
chirurgie après détorsion endoscopique. Parmi eux 85% ont présenté une récidive du
V.S en moyenne 2,8 mois plutard.
Dans la série de LAU et al [58], un taux élevé de récidives précoces de 43% a
été noté chez les patients traités uniquement par détorsion endoscopique, après une
durée moyenne de 32 jours.
Discussion
- 98 -
Tableau XI : Résultats du traitement endoscopique.
Sur le plan technique la détorsion endoscopique comporte :
a- une progression de la coloscopie dans le colon sigmoïde (temps rétrograde):
Le malade est placé fréquemment en décubitus latéral. L’instrument est
introduit, après avoir lubrifié le canal anal avec un gel anesthésique, l’ampoule
rectale est vide, l’examen vérifie l’absence de tumeur. On progresse alors sous
contrôle de la vue jusqu’à la sténose tout en déplissant la paroi rectale grâce à
l’insufflation [17, 42].
Parfois on peut voir les replis spiroïdes convergents vers la zone de striction
infranchissable (fig.34.A).
b- La détorsion de l’anse sigmoïde volvulée
On introduit l’extrémité distale du coloscope dans le pivot de torsion.
L’appareil s’insinuant doucement, en suivant à la demande l’axe de pivot de torsion.
Une fois la sténose du pied distal de l’anse est franchie, on pénètre dans une anse
volvulée pleine de matières semi-liquides et grumeleuses.
Auteurs Nombre de cas Succès (%) Récidive (%)
MATIN et al [65] 307 100 22
CHUNG et al [27] 29 96 85
TIAH et al [98] 24 90 75
SALIM et al [90] 21 71 -
KUNIN et al [54] 7 71 20
LAU et al [58] 22 64 43
RENZULLI et [88] 12 58 -
Discussion
- 99 -
En poursuivant la progression, on pénètre dans la partie de l’anse distendue
par les gaz, ce qui permet l’analyse de l’état de la muqueuse et l’aspiration du
contenu de l’anse [17, 42]. Selon les résultats obtenus par la méthode de
BRUSGRADE [23], il semble que l’introduction dans le pied distal de l’anse volvulée
et l’aspiration de son contenu sont suffisantes pour la détordre.
Après avoir examiné l’anse volvulée, le franchissement du pied d’amont
semble se faire de façon aisée et insensible. On progresse jusqu’à l’angle colique
gauche, la boucle de l’appareil représente alors le classique alpha.
La détorsion se fait par le débouclage de cet alpha [17], en imposant le mouvement
de « vissage » ou de « dévissage » du corps du coloscope [16, 88, 102].
Après la détorsion (fig.34.B) une sonde rectale est mise en place et fixée en
peri-anal à la peau sous anesthésie locale [24, 33, 50]. Elle doit être maintenue en
place au moins trois jours [42] voire même 4 à 5 jours [24].
c- Le bilan lésionnel
Est réalisé durant tout le temps de la manipulation. Il doit préciser l’état de la
muqueuse, ainsi la présence d’une muqueuse oedématiée, pâle parfois violacée ou
ecchymotique avec des tâches purpuriques au niveau de la spire, est un indicateur
de souffrance ou de gangrène [42, 75]. Ce qui imposent une chirurgie en urgence
sans aucune tentative de détorsion, car il y a risque de choc septique secondaire à la
perforation et la libération d’endotoxine siégeant dans l’anse volvulée.
d- Le retrait du coloscope
Le retrait se fait d’une manière progressive comme au cours de n’importe
quelle coloscopie. Elle constitue pour le volvulus du sigmoïde un progrès
thérapeutique certain [65] avec un taux de succès allant jusqu’à 100%.
Discussion
- 100 -
A- Les plies de la torsion sigmoïdienne B- La lumière dilatée du avant la détorsion. sigmoïde après sa détorsion.
Figure 34 (A et B): Image montant la lumière colique avant et après la détorsion
endoscopique du volvulus du sigmoïde [58].
Discussion
- 101 -
Les malades qui ont bénéficié de cette détorsion doivent rester sous
observation clinique avec réalisation d’une radiographie de contrôle afin de
diagnostiquer tout cas de perforation intestinale initialement méconnue [70, 88].
Dans les pays développés, la coIoscopie est réalisable dans 75% des cas. Elle
se heurte dans notre contexte à la fréquence élevée de la gangrène sigmoïdienne
(qui est de 40% [35], 30% chez nous), à la non disponibilité du matériel
endoscopique en urgence et au risque que l’intervention chirurgicale soit refusée
par le malade une fois soulagé par la réduction du volvulus [35, 49].
Le taux élevé de récidive justifie l’exérèse colique à froid après préparation
colique durant la même hospitalisation [4, 24, 33, 51, 54, 88].
Dans notre présente série, la détorsion par coloscopie a été réalisée avec
succès, au service d’hépatho-gastro-entérologie, chez un de nos malades avec mise
en place d’une sonde rectale. Ce patient était transféré au service de chirurgie "A" où
il a refusé le traitement chirurgical.
C- Traitement chirurgical
1- La voie conventionnelle
a- Voie d’abord
Est réalisé habituellement sous anesthésie générale, et au cas par cas sous
rachianesthésie.
Elle peut être:
• une laparotomie médiane, à cheval sur l’ombilic. Cette voie est
simple, rapide et facilement agrandie vers le haut [17, 24].
• une laparotomie par voie élective gauche (para rectale gauche). Elle
se fait dans la fosse iliaque gauche autorisant un abord direct de la lésion et un
geste opératoire éventuel sur le colon gauche.
Discussion
- 102 -
Dans notre série tous les malades ont bénéficié d’une incision médiane à
cheval sur l’ombilic.
b- Exploration chirurgicale
L’exploration doit être minutieuse [42] elle va apprécier :
• l’importance de la dilatation de l’anse volvulée, qui est en principe
distendue par les gaz et les matières, bloquant tous les quadrants de l’abdomen.
L’anse sigmoïde est très allongée, mesure plus de 80 cm de longueur et atteint 15 à
20 cm de diamètre réalisant un dolichomégacôlon (fig.35), sa musculature est plus
épaisse que le reste du colon [42]. Pour l’extérioriser, l’anse doit être affaissée par
une ponction ou mieux par une intubation.
• la viabilité de l’anse sigmoïde qui est le plus souvent conservée.
Cyanosé, rouge sombre, oedématiée, l’anse reprend sa couleur normale après
détorsion et vidange sous sérum chaud. Elle présente, à des degrés variables, des
lésions typiques de l’étranglement de la simple congestion jusqu’au sphacèle [17].
• la gangrène qui peut être massive, et évidente, avec une anse noire
parfois perforée. Elle peut être partielle ou segmentaire (avec une prédilection pour
le pivot de torsion), disséminée par plaques de sphacèle ou même s’étendre au
colon descendant ou au haut rectum.
BHATNAGAR et al [20] ont rapporté 60 cas de volvulus du sigmoïde avec gangrène
(fig.36) répartis selon l’étendu en deux groupes :
-Groupe I : La gangrène se limite à l’anse tordue.
-Groupe II : la gangrène s’étend au-delà da la torsion.
Dans la même série l’auteur décrit 26% des cas de gangrène s’étendant au-
delà de la zone de striction vers le colon descendant et le rectum.
Discussion
- 103 -
Figure 35: Image montrant une vue per-opératoire d’un dolichomégasigmoïde [1].
Discussion
- 104 -
Figure 36: Les deux types de gangrène [20].
1-Colon descendant. 2-Anse sigmoïde. 3-Rectum. a- Type 1 : Nécrose limitée à l’anse tordue.
b- Type 2 : Nécrose étendue au colon descendant et au rectum
Discussion
- 105 -
• l’état du mésosigmoïde qui est épaissi, infiltré et ses vaisseaux
oblitérés (veines thrombosées, artères obstruées) [17, 42].
• les lésions associées tel qu’un volvulus du grêle ou un cancer
colique.
• et enfin le reste de l’abdomen est exploré : foie, annexes, …
c- Techniques chirurgicales
Le traitement actuel après laparotomie dépend de la présence ou non de
gangrène au niveau du colon.
Les techniques chirurgicales possibles sont multiples. Le choix diffère en
fonction du terrain et des habitudes des auteurs [6, 17].
Il s’agit des méthodes chirurgicales suivantes :
- sigmoïdectomie idéale en urgence ou en différée.
- sigmoïdectomie avec colostomie.
- mésosigmoïdoplastie.
- détorsion avec ou sans pexie.
- l’extrapéritonisation différée.
c.1. Méthodes radicales
α. Résection et anastomose primaire
La résection en urgence avec anastomose en un seul temps du colon non
préparé continue à être un sujet de controverse. Cette approche n’est pas défondue
traditionnellement car la présence de matières fécales gêne l’anastomose primaire et
peut être responsable d’un lâchage de sutures [5].
Discussion
- 106 -
α.1. Après lavage per-opératoire
Certains auteurs ont prouvé la faisabilité d’une résection avec lavage per-
opératoire [30]. Les avantages de cette technique sont :
- tout d’abord une intervention en un seul temps chirurgical ;
- sans besoin de colostomie ;
- et d’autre part une courte durée d’hospitalisation.
Dans ce cas le lavage colique per-opératoire est réalisé à l’aide d’une sonde
de foley introduite par la base appendiculaire après appendicectomie. L’évacuation
du liquide de lavage et des selles se fait en amont de la torsion, par l’intermédiaire
d’une tubulure cannelée de préférence, reliée à un réservoir dans le but de maintenir
le contenu hyperseptique dans un système clos [62] (fig.37).
SULE et al [95] ont rapporté 27 résections anastomoses en un seul temps avec
lavage per-opératoire, il n’y a eu aucun lâchage d’anastomose.
En revanche, cette technique a également ses propres risques :
- un temps opératoire prolongé ;
- l’utilisation de plusieurs litres de soluté pour le lavage ;
- un risque de sepsis voire de perforation [30, 62].
α.2. Sans lavage per-opératoire
Récemment la nécessité d’une préparation colique pour la chirurgie
colorectale a été discutée. Deux publications récentes suggéraient que le lavage
per-opératoire n’est pas obligatoire [30, 95].
Cependant le nombre restreint de cas dans ces séries ne permet pas de faire
des conclusions statistiques, d’ailleurs il n’a pas été illustré dans ces études que la
sécurité de l’anastomose primaire est identique en présence ou en absence de
gangrène.
DE U [30] et RAVENTHIRAN [85] ont confirmé que l’anastomose primaire sans
Discussion
- 107 -
Figure 37 : Lavage orthograde per-opératoire [62].
1- Sonde introduite par la base appendiculaire.
2- Colon descendant.
3- Rectum.
Discussion
- 108 -
lavage sur table opératoire est le traitement de choix, pouvant être exécuté sans
risque.
L’absence de préparation colique n'empêche pas la résection anastomose
d’urgence, car dans le volvulus du colon pelvien la distension porte sur l’anse
sigmoïde et le haut rectum, qui sont vidés par la sonde rectale. Le colon d’amont est
en règle de volume normale contient des selles solides, et peut être anastomosé
sans risque [24].
KUZU et al [55] rapportent dans une série de 57 anastomoses primaires sans
lavage, 7% de lâchage d’anastomose, 2% d’abcès intra-abdominal, 14% d’infection
de la parois et 10% de reprise de laparotomie pour complications.
Dans une étude prospective portant sur 31 cas de V.S, BAGARANI et al [15]
concluent que le traitement de choix est la résection avec anastomose primaire en
cas de colon viable, et la résection de type Hartmann en cas de gangrène.
BHUIYAN et al [21] ont montré que lors d’une crise de V.S, la parois
sigmoïdienne est dilatée et amincie, ce qui entraîne une souffrance ischémique
vasculaire rendant toute anastomose colique termino-terminale aléatoire.
Dans notre série la résection anastomose primaire du colon sans lavage
colique per-opératoire a été effectuée chez 22 malades, soit 81,5% des cas et dont
les suites étaient simples chez 20 malades, et ceci est dû à l’état du colon viable
sans nécrose évidente et à l’âge plus ou moins jeune de notre population sans tares
associées.
β. La résection anastomose différée
Elle peut être envisagée après détorsion endoscopique, et une préparation
générale du patient et du colon. Le délai pour l’intervention est apprécié de façon
variable dans la littérature, certains préconisent d’opérer deux à trois jours après la
Discussion
- 109 -
détorsion endoscopique, d’autres préfèrent attendre plus longtemps, environ dix à
douze jours. La séquence détorsion endoscopique, colectomie idéale à froid sur un
colon préparé, donne dans la littérature les meilleurs résultats ; la mortalité variant
de 0 à 10 % selon les séries [77].
γ. Résection avec colostomie
La colostomie peut être de:
γ.1. Type Bouilly Volkmann:
L’intervention consiste, dans un premier temps, en une résection de l’anse
sigmoïdienne avec abouchement des deux lumières intestinales à la peau en canon
de fusil (fig.38). Dans un deuxième temps, la continuité digestive est rétablie par
voie élective trois mois à 6 mois plus tard [16, 17, 35].
Dans la série de BHATANGAR et al [20], ce type d’intervention a été pratiqué
chez 17 patients avec 8 décès.
Dans la série de TOURE et al [101], elle a été pratiquée chez 23 malades avec
deux décès.
Dans notre série, aucun de nos patients n’a bénéficié de cette méthode.
γ.2. Type Hartmann :
Elle est utilisée en cas d’extension de la nécrose au rectum. Elle associe une
sigmoïdectomie et une fermeture du moignon rectal abondonné en intra abdominal
avec abouchement cutané du colon d’amont en stomie terminale (fig.39).
Dans la série de BHUIYAN et al [21], sur 84 cas, 33 malades ont été traités par
la méthode d’Hartmann.
KUZU et al [55] ont rapporté 49 malades (sur 106) traités par la méthode
d’Hartmann d’emblée et quatre autres, dans un second temps, après lâchage de
l’anastomose primaire.
Plusieurs auteurs s’accordent que la procédure d’Hartmann est encore une
Discussion
- 110 -
Figure 38: Colostomie de type Bouilly Volkmann.
1- Clampage des deux bouts du colon.
2- Abouchement des deux bouts à la peau.
Discussion
- 111 -
Figure 39: Colostomie type Hartmann.
1- Moignon rectal 2- Bout d’aval 3- Colon descenda
Discussion
- 112 -
alternative opératoire surtout en cas de présence de péritonite ou de nécrose [15,
20, 48, 95] et autres pensent que cette méthode s’adresse particulièrement aux
échecs de l’intervention de Bouilly Volkmann : en cas d’impossibilité d’amarrage du
bout d’aval à la peau [17, 35].
Dans notre série trois malades ont bénéficié de l’intervention d’Hartmann
comme traitement initial et dont les suites post-opératoires étaient simples chez un
patient, alors que chez les deux autres, une surinfection de la paroi a été signalée
en post-opératoire. Chez deux autres patients cette intervention a été réalisée dans
un second temps, après lâchage de l’anastomose primaire (décédé 3 jours après par
choc septique), et après récidive d’un volvulus détordu chirurgicalement.
Dans une étude de 50 cas de volvulus du sigmoïde, TOURE et al [101]
recommandaient, en Afrique, la sigmoïdectomie avec colostomie en urgence.
La pochette de colostomie est placée au bloc opératoire pour éviter
l’inondation de la plaie par les selles, source d’infection et d’éviscération sur plaie.
Le rétablissement de la continuité se fera ultérieurement [17, 40, 85].
Cependant, la colostomie même temporaire est toujours mal tolérée par les
patients. Elle est vécue comme un rejet social et un handicap religieux [18].
γ.3. Rétablissement de la continuité :
Il est réalisé avec une moyenne de deux à six mois [17]. Ce n’est pas une
intervention bénigne. MALVY et BADEL [17] ont signalé deux décès sur 5 malades
opérés pour rétablissement de continuité.
ü Dans l’intervention d’Hartmann le rétablissement se fait après reprise de
la laparotomie médiane mais pose souvent des problèmes tel qu’une difficulté à
retrouver le moignon rectal et à pratiquer des sutures sur tissu devenu fibro-
scléreux [17, 91].
Discussion
- 113 -
Le rétablissement de la continuité se fait par une anastomose colorectale
latéro-términale ou termino-terminale, de type manuelle ou mécanique à l’aide
d’une pince d’agrafage à section circulaire introduite par voie transe-anale [57] (fig.
40). Le rétablissement est faisable également par laparoscopie.
Un contrôle endoscopique de l’anastomose est nécessaire. La durée
d’hospitalisation est de 6 à 8 jours contre environ 15 jours pour une intervention
par laparotomie [104].
Dans notre série les suites post-opératoires étaient simples chez les quatre
malades ayant une intervention d’Hartmann, alors qu’une éventration peristomiale a
été notée cinq mois plutard.
ü Par contre dans l’intervention de Bouilly Volkmann le rétablissement de
la continuité se fait par la voie élective péri-stomiale [17, 35].
δ. Colectomie subtotale:
La colectomie subtotale est réalisée en cas de nécrose étendue à l’ensemble
du colon, de lésion pré-perforative ou de perforation diastasique au niveau du
caecum. Elle est recommandée également dans les volvulus du sigmoïde avec
mégacôlon.
KUDAKA [53] rapporte une hémi-colectomie gauche chez un malade qui a
présenté un V.S avec un mégacôlon secondaire à la constipation chronique.
MORISSEY et DEITCH [53] ont recommandé une colectomie subtotale pour tout
volvulus avec mégacôlon.
Discussion
- 114 -
Figure 40: schéma montrant une suture mécanique par une pince mécanique
circulaire intra-rectale [57].
1- Le moignon rectal.
2- Le côlon descendant.
Discussion
- 115 -
c.2. Méthodes conservatrices:
α. Détorsion chirurgicale
α.1.Sans pexie :
Cette méthode est rapide et facile [16, 17]. L’anse volvulée est détordue de
façon manuelle ou à l’aide d’une sonde rectale bien lubrifiée mise en place en per-
opératoire.
C’est le geste opératoire le plus couramment effectué chez les malades aux
conditions générales précaires et ayant une anse sigmoïde encore viable.
Les inconvénients de cette méthode sont cependant nombreux :
-la manipulation de l’anse expose à la rupture ;
-la détorsion est considérée dangereuse par la mise en circulation des
produits toxiques ;
-elle expose enfin aux récidives, car on laisse en place le dolichocôlon et la
mésentérite rétractile.
Cette méthode est abandonnée dans nombreux pays à cause de ces
inconvénients [17].
Dans notre série un seul patient a bénéficié de cette technique.
α.2.Avec pexie
JAGETIA [47] et autres auteurs la considèrent comme une alternative efficace
pour prévenir les récidives. Les modalités de fixations peuvent être de deux sortes :
- une fixation de l’anse elle-même à la paroi abdominale (colopexie) ;
- ou la fixation du mésosigmoïde appelée (mésosigmoïdopexie).
La détorsion chirurgicale sans résection expose, en plus du risque opératoire,
à une morbidité importante avec un taux de récidive allant jusqu’à 38 % [35].
KHANNA et al [52] rapportaient 38,4% de récidives chez les 13 patients ayant
bénéficié d’une détorsion avec sigmoïdopexie.
Discussion
- 116 -
β. Mésosigmoïdoplastie :
Elle a été décrite la première fois par TIWARY et PRASAD en 1976 [99]. C’est
un traitement conservateur pour le V.S sans nécrose. Son but est de corriger le
facteur étiologique principal qui est un mésosigmoïde étroit et long. Cependant, les
récidives sont fréquentes. Elle consiste en une incision longitudinale au niveau de la
séreuse péritonéale du mésosigmoïde, suivie d’une suture transversale [17].
BACH et al [14] ont traité 11 cas de V.S par une mésosigmoïdoplastie
modifiée : Après une laparotomie, l’anse est dégonflée par une sonde rectale après
sa détorsion. La technique est identique à celle déjà décrite avec une différence,
c’est que l’incision longitudinale se fait à travers toutes les couches du
mésosigmoïde avec conservation de la première branche de l’artère sigmoïdienne.
Par la suite cette fente longitudinale du mésosigmoïde est suturée
horizontalement par des sutures séparées et absorbables (fig.41). Par conséquent il
en résulte un mésosigmoïde raccourci et élargi.
Mais le risque d’endommager les arcades vasculaires ne devrait pas mener à
une dissection limitée du mésosigmoïde, en le laissant assez long susceptible de
torsion.
Discussion
- 117 -
Arcade vasculaire
Supérieure arcade vasculaire sup
(B) La première branche de l’artère (B’) la 1ère branche de l’artère
sigmoïde. sigmoïde.
Fig. 1(A, B) :1ère étape de Fig. 2 :(A’, B’) :2ème étape de
la mésosigmoïdoplastie. la mésosigmoïdoplastie.
Figure 41 (fig.1et2): les étapes de la mésosigmoidoplastie modifiée [14].
Incision longitudinale du mésosigmoïde
Discussion
- 118 -
ALAOUI et al [4] ont pratiqué cette méthode chez deux malades dont un est
décédé. Il présentait un double volvulus du sigmoïde et du grêle.
Dans la série de AKUNG et al [3], 15 malades avec volvulus aigu du sigmoïde
aiguë ont été traités par une mésosigmoïdoplastie.
Dans notre série aucun de nos malades n’a bénéficié de cette méthode.
γ. Extraperitonisation différée
AVISAR et al [13] ont rapporté une série de 11 malades qui ont bénéficié d’une
extrapéritonisation différée du sigmoïde après une réduction opératoire du volvulus.
Cette méthode consiste à la création d’une poche entre le péritoine et le fascia
postérieur du rectum comme l’a été décrit BHATNAGAR [17] en 1970. Le colon
sigmoïde est alors extériorisé à travers une ouverture de la partie inférieure de la
gouttière paracolique gauche et placé dans l'espace pré-péritonéal crée
précédemment (fig.42, 43.A, 43.B).
Les berges du péritoine ouvertes dans la gouttière paracolique gauche sont
rapprochées à la racine du colon sigmoïde par des sutures, au fil résorbable, pour
prévenir l’hernie interne de l’intestin grêle.
KHANNA et al [52] n’ont rapporté qu’un seul cas de récidive chez les 44
patients ayant bénéficié de cette méthode.
AVISAR et al [13] ont conclu que l’extrapéritonisation peut avoir une bonne
indication chez les personnes âgées, malnutries et surtout en cas de tares associées.
Discussion
- 119 -
Figure 42 : Différentes étapes de l’extraperitonisation du sigmoïde [13].
I : Laparotomie paramédiane extra-péritonéale.
II : création de la poche pré-peritonéale.
III : Le sigmoïde est extériorisé et placé dans l’espace crée.
A : le péritoine.
B : l’espace créé (la poche péritonéal).
C : la partie inférieure de la gouttière paracolique gauche.
D : le colon sigmoïde.
E : Paroi abdominale.
Discussion
- 120 -
A
Figure 43.A: schéma montrant le passage de la pince de Babcock dans la cavité péritonéale
à travers l’incision de la gouttière para-colique guauche [13].
Figure 43.B : Schémas montrant la suture de l’incision (I) paracolique [13].
SC : Colon sigmoïde. CD : Colon descendant. R : Rectum.
Figure 43.C : Schémas montrant l’extériorisation du colon sigmoïde à travers l’incision de
la laparotomie [13].
Discussion
- 121 -
2. Voie coelioscopique
La chirurgie laparoscopique est réalisée sous anesthésie générale, souvent
après détorsion endoscopique ce qui permet d’éviter toute effraction digestive
sigmoïdienne.
Après sondage urinaire, le malade est installé en décubitus dorsal. On procède
à un "open" coelioscopie permettant l'introduction du système optique, 0° ou 30°, en
sus-ombilical, puis le placement des trocarts (3 à 6 trocarts selon les chirurgiens)
[28].
a. La sigmoïdectomie laparoscopique après détorsion endoscopique
(Voire schémas) (fig.44 au fig.64) [63]
Discussion
- 122 -
Figure 44 : Position des trocarts pour une sigmoïdectomie cœlioscopique [63].
Figure 45 : Disposition de la salle opératoire [63].
S : opérateur A1 : premier aide A2 : deuxième aide An : anesthésiste N : instrumentiste
Discussion
- 123 -
Figure 46 : Différentes positions du malade en fonction des temps opératoires. Position gynécologique avec une légère rotation de 20° [63].
Figure 47 : Instruments utilisés au cours de la sigmoïdectomie [63] 1- pince à préhension. 2- pince bipolaire. 3- instrument à ultracision. 4- pince à couper type GIA. 5- ciseaux. 6- porte clips. 7- pince à couper circulaire type EEA. 8- sac pour la mise en place de la pièce opératoire.
Discussion
- 124 -
Figure 48 : Utilisation d’un laparoscope 0° et 30° pour une vision directe et axiale [63].
Figure 49 : Insufflation de gaz à la pression de 12 mm Hg [63]. 1er temps opératoire : exploration [63].
Discussion
- 125 -
Figure 50 : Exposition et mise en évidence des éléments vasculaires [63].
Figure 51 : Rétraction en haut du grand épiploon [63].
Figure 52 : Jéjuno-iléon écarté et mise en évidence du 3ème duodénum [63].
Discussion
- 126 -
Figure 53 : Vascularisation du sigmoïde [63]. IMA : artère mésentérique inférieur. ST : Tronc des sigmoïdiénnes. LCA : Artère colique supérieur gauche. SRA : Artère rectale supérieur.
Figure 54 : Incision péritonéale [63]. Figure 55 : Plans de dissection au bord droit
de l’aorte.
Discussion
- 127 -
Figure 56 : Identification de l’artère et de la veine mésentériques inférieurs [63].
Figure 57 : Ligature section de l’AMI après le départ de l’artère CSG, puis de la VMI au bord
inférieur du 3èm duodénum [63].
Discussion
- 128 -
Figure 58 : Progression de la mobilisation du mésosigmoïde par rapport au fascia de toldt [63].
Figure 59 : Mobilisation colo-pariétale du colon jusqu’à l’angle splénique [63].
Discussion
- 129 -
Figure 60 : Section colique de part et d’autre du sigmoïde volvulé [63].
Figure 61 : Mise de la pièce opératoire figure 62 : Extériorisation de la pièce par une dans un sac [63]. petite incision sus pubienne [63].
Discussion
- 130 -
Figure 63 : Préparation de l’anastomose [63].
Figure 64 : Anastomose colorectale termino-terminal mécanique [63].
Discussion
- 131 -
SUNDI et al [28] ont été les premiers à décrire la sigmoïdectomie
laparoscopique avec résection et anastomose en extra-corporelle [29]. Par la suite,
l'extension de la chirurgie laparoscopique à la pathologie colorectale et le
développement des anastomoses coliques manuelles sous contrôle vidéo
laparoscopique ont représenté une évolution thérapeutique [73].
CHUNG et al [28] ont publié cinq cas de volvulus du sigmoïde chez qui ils ont
réalisé une résection du colon avec anastomose intracorporelle mécanique.
MSIKA et al [73] ont aussi admis cette technique.
La résection laparoscopique offre tous les avantages de la chirurgie
laparoscopique par :
- le taux moindre d’infection pariétale ;
- le confort post opératoire ;
- la diminution de la douleur post-opératoire ;
- le bon résultat esthétique,
- la reprise à priori plus précoce du travail
- le risque faible, à la longue, d'éventration [28, 29, 73].
b. La sigmoïdopexie laparoscopique
La sigmoïdopexie laparoscopique par extrapéritonisation est facile à réaliser
et peut devenir le traitement de choix après une détorsion non sanglante d’un
volvulus du sigmoïde sans nécrose [68, 97]. MEHENDALE et al [68] ont traité avec
succès deux cas de volvulus du sigmoïde récidivant (après détorsion et préparation
colique) par sigmoïdopexie laparoscopique. L’extrapéritonisation du colon sigmoïde
est semblable à celle effectuée dans la laparotomie.
Discussion
- 132 -
VII-INDICATION Les indications dépendent essentiellement de l’existence ou non d’une
nécrose colique et du terrain. Schématiquement on peut se trouver devant plusieurs
situations [77] :
A- Existence des signes cliniques et radiologiques faisant craindre une nécrose
La détorsion endoscopique est dans ce cas formellement contre-indiquée et il
faut opérer en urgence ces patients sous couverture d’une réanimation
hydroélectrolytique et d’une antibiothérapie à large spectre. La résection colique
s’impose et elle doit être effectuée sans détorsion du méso pour éviter la
dissémination des toxines bactériens [77].
La colectomie idéale n’a pas sa place dans cette situation et l’on effectuera
donc le plus souvent une intervention de Hartmann, ou une intervention de Bouilly-
Volkmann si la viabilité et la longueur du segment inférieur permettent de le mettre
à la peau. Un rétablissement ultérieur de la continuité sera évidemment plus facile
dans cette situation [77].
B- Absence de signes cliniques et radiologiques faisant craindre une
nécrose
• Toutes les séries publiées s’accordent sur les bons résultats du traitement non
opératoire, en absence de signes de gravité. Il s’effectue par une sonde rectale ou
mieux par un coloscope quand on en dispose. Toutefois le taux élevé de récidives
justifie l’exérèse colique à froid après préparation colique, dans un délai de 8 à 15
jours si l’âge et l’état du malade le permettent [77].
La sigmoïdectomie idéale à froid avec rétablissement immédiat de la
continuité, par voie conventionnelle ou laparoscopique, est actuellement le
traitement de choix après détorsion endoscopique [6, 17, 76, 84, 96].
Discussion
- 133 -
Cette stratégie adoptée en l’absence de tout signe d’ischémie ou de nécrose
colique, est préférée à la chirurgie en urgence car permet :
-d’améliorer les conditions générales du malade ;
-de compléter les examens complémentaires ;
-d’avoir une préparation colique rigoureuse [17, 67, 70] ;
-et d’éviter les sutures en milieu septique ;
Certains auteurs recommandent la chirurgie après réduction non opératoire
pendant la même hospitalisation [13, 49, 51, 58, 80].
• L’impossibilité d’obtenir une endoscopie en urgence [17, 67, 101], l’échec de la
détorsion, par les moyens non chirurgicaux (intubation ou endoscopie) [17, 101], ou
la constatation d’une nécrose imposent une intervention en urgence :
- Si l’anse sigmoïdienne est nécrosée il faudra faire une résection sans
remise en circuit (Hartmann ou Bouilly-Volkman) [77].
- Si l’anse sigmoïdienne est viable, nous avons vu que les différents
procédés de colopexie ont une mortalité équivalente ou supérieure aux autres
procédés et ne préviennent pas efficacement les récidives. La résection
sigmoïdienne semble donc la méthode la plus efficace dans cette situation. Les
conditions d’une chirurgie colique en urgence sur un intestin non préparé doit faire
préférer le plus souvent une chirurgie en deux temps (Hartmann ou Bouilly-
Volkmann), mais si l’exérèse paraît particulièrement facile et rapide et si le côlon
d’amont n’est pas dilaté en présence d’un terrain favorable, une résection
anastomose d’emblée peut être envisagée [77].
Dans notre service, tous les malades admis, à part deux, ont été opérés en
urgence. Le traitement a consisté en une résection sigmoïdienne avec anastomose
termino-terminale primaire dans la plus part du temps. Aucune détorsion par sonde
rectale de Faucher n’a été faite. Cela s’explique par le manque du matériel aux
Discussion
- 134 -
urgences.
La détorsion par coloscopie flexible a été pratiquée chez un malade. La détorsion
chirurgicale sans pexie a été pratiquée chez un autre.
D’après notre expérience au service de chirurgie A, vue que la résection
anastomose termino-términale était pratiquée chez la plupart de nos patients et qui
a donné de bons résultats, on peut conclure que c’est le traitement de choix quand
il s’agit d’un sujet jeune en bonne état général et sans tares associées.
C- Volvulus du sigmoïde et du grêle
En cas du volvulus du grêle associé : Le patient doit être opéré en urgence
après stabilisation de son état hémodynamique, mise en place d'une sonde naso-
gastrique et démarrage d'une antibioprophylaxie.
Les méthodes chirurgicales diffèrent selon l'état de l'anse [42, 61].
• Quand les anses sont viables, plusieurs séries publiées défendent la
détorsion du nœud comme traitement [61]. Par contre, les autres auteurs
recommandent la résection du sigmoïde dans tous les cas même s'il parait viable, du
fait que, la thrombose des vaisseaux rectaux supérieurs peut aboutir à la gangrène
en post-opératoire [61]. La résection du grêle doit être plus économe pour prévenir
le développement plus tardif d'un syndrome de malabsorption.
• Quand les boucles sigmoïdienne et grêlique sont gangrenées le
dénouement est contre indiqué [11, 61]. La résection en bloc du noeud est
recommandée avec résection et anastomose iléo-iléale termino-terminale quand la
résection du grêle nécrosée arrive à moins de 10 cm de la valve iléo-caecale.
Cependant, si l'ischémie atteint le caecum et le colon ascendant une hémicolectomie
doit être réalisée [11]. Pour le sigmoïde les mêmes techniques proposées
précédemment sont utilisées selon le choix du chirurgien.
Dans notre série aucune association V.S et volvulus du grêle n’a été signalée.
Discussion
- 135 -
Figure 65 : Différentes attitudes thérapeutiques dans la prise en charge du volvulus du sigmoïd.
Volvulus aigue du sigmoïde
Laparotomie en urgence Détorsion non chirurgicale (coloscope/sonde de Faucher)
Sans intervention (sujet âgé) Laparotomie différée coelioscopie
Sigmoïdectomie et anastomose primaire Sigmoïdopexie
Colectomie subtotale Mésosigmoïdoplastie
Colectomie subtotale Détorsion seule
Sigmoïdectomie en urgence
Résection avec colostomie Résection avec anastomose primaire
Type BW Type Hartmann
Rétablissement de continuité ultérieurement
Lavage per-opératoire Sans lavage per-opératoire
Avec ou sans stomie de protection
Sigmoïdopexie
- 136 -
VI- RESULTAS
A- MORTALITE
1. Mortalité globale
Dans notre série un seul décès, soit 3,7% des cas, a été signalé.
Le taux de mortalité est variable selon les auteurs. Il varie entre 0% et 42%
(tableau XII). Ce taux reste élevé malgrés le progré thérapeutique. Il peut être
expliqué par l’âge avancé, les tares associées et l’état général souvent altéré au
moment de la consultation. Selon la litterature, la mortalité globale en cas de V.S
reste beaucoup plus importante que celle observée dans les séries marocaines.
Cette constatation paraît donner raison à CASTEL [17] qui, il y a une
quarantaine d’années, avait dit : « le volvulus du sigmoïde est très bien toléré en
milieu marocain, l’anse garde longtemps son integrité ». L’état général de tous les
malades était paradoxalement bien conservé malgré une occlusion qui datait pour
l’un de quinze jours, un autre est même arrivé à pied à l’hopital [17].
- 137 -
Tableau XII : Mortalité globale en cas le volvulus du sigmoïde.
2- Facteurs influençant
a. Le terrain
Il est lié à l’âge avancé des patients et l’existence de tares associées.
§ Dans la série de ALAOUI et al [4], la tranche d’âge la plus exposée au
décès, se situe aux alentours de 68 ans.
§ Selon BARTH le pourcentage de mortalité est variable. Il est de 12,5%
jusqu’à 75 ans et de 53% au-delà [17].
Il se dégage donc que l’âge avancé des malades est un facteur pronostic
déterminant, du fait de la fréquence des tares associées et des complications pré et
post opératoires.
Auteurs Nombre de cas Mortalité (%)
BHATNAGAR et al [20] 76 42
SROUJICH et al [93] 27 15
HILTUREN et al [44] 82 15
GROSSMAN et al [41] 228 14
ASBUN et al [ 11] 230 13,05
BAGARANI et al [15] 31 13
TOURE et al [101] 50 12
KUZU et al [55] 106 6,6
AKUNG et al [2] 15 6,6
EL EDRISSI et al [35] 82 5
Notre série 27 1
- 138 -
b. Délai thérapeutique
Tableau XIII : Mortalité en fonction du délai durée thérapeutique.
Selon NYARANGO [17] :
Le délai constitue un élément très important dans la mortalité, d’où l’intérêt
du diagnostic précoce, et d’un traitement rapide.
Le pourcentage de mortalité augmente avec le retard de la prise en charge
thérapeutique. Pour cette raison il faut déterminer devant tout volvulus du sigmoïde
le moment d’apparition des premiers signes cliniques.
c. L’état de l’anse
Le pourcentage de mortalité reste faible quand l’anse est viable, par
comparaison aux autres aspects anatomopathologiques où le pourcentage de décès
peut aller jusqu’à 75% (tableau XIV).
Le taux moyen de mortalité, en cas de gangrène, est six fois plus élevé qu’en
cas de colon viable. Ceci montre bien que la cause majeure de mortalité est la
gangrène colique.
Durée de la
symptomatologie
Nombre de cas % de décès
24 h 0 0
24-48 h 21 4
48-72 h 20 25
Superieur à 3 jours 15 66,7
- 139 -
Tableau XIV : Mortalité en fonction de la viabilité de l’anse.
d. Type de traitement
d.1. Le type de la chirurgie
Le pronostic de la chirurgie différée est meilleur que celui de l’acte chirurgical
en urgence. Ceci est expliqué par les meilleurs conditions de prise en charge des
malades en cas de chirurgie différée : Correction des perturbations
hémodynamiques, hydro-éléctrolytique, et préparation colique rigoureuse.
Anse viable Anse gangrenée Auteurs
Nbr de
cas de V.S
Mortalité
(%)
Nbr de
cas de V.S
Mortalité
(%)
ALAOUI et al [4] 13 0 9 33,3
SROUJIEH et al [93] 20 10 3 33
BAGARANI et al [15] 10 5,8 14 21
UDEZU et al [103] 3 0 57 18
GROSSMAN [41] 20 24 59 24
KUZU et al [55] 88 5,7 18 11,1
PEOPLES [79] 50 0 4 75
RENZULLI et al [88] 9 0 - 12
BHATNAGAR [20] - - 76 42
Notre série 19 0 8 1
- 140 -
Tableau XV : Mortalité en fonction du type de chirurgie.
.
d.2. Techniques chirurgicales en urgence
d.2.1. Résection anastomose en urgence :
Sur deux séries composées de 197 et 180 patients ayant bénéficié d’une
résection anastomose primaire pour volvulus du sigmoïde, DE U [30] a rapporté un
taux de mortalité très bas (environ 1%), mais sans préciser l’état de l’anse. Dans
trois séries [15, 55, 85] le taux de mortalité est très élevé en cas d’anse gangrènée
(tableau XVI).
Chirurgie en urgence Chirurgie différée Auteurs
Nombre de cas Mortalité (%) Nombre de cas Mortalité (%)
MEHARI
[67]
4 50 40 12,5
MOKOENA
[71]
27 30 55 3,6
GROSSMAN
[41]
79 24 99 6
BAGARANI
[15]
14 21 17 5,8
ALAOUI et
al [4]
26 11,5 3 0
KUZU et al
[55]
106 6,6 - -
Notre série 26 1 - -
- 141 -
Résection anastomose
Auteurs Nombre
de cas % de décès avec
colon viable
% de décès avec
colon gangréneux
BAGARANI [15] 16 0 5,8
KUZU et al [55] 57 5,7 11
RAVEENTHIRAN et al
[85]
57 3,3 3,7
Tableau XVI : Mortalité en fonction de l’état de l’anse, en cas de
résection anastomose primaire.
BAGARANI et al [15] ont rapporté, chez 14 cas de volvulus avec gangrène, un
taux de mortalité élevé de 21,4% chez les patients ayant bénéficié d’une résection
anastomose primaire contre un taux de 5,8% chez les patients ayant eu une
intervention de Hartmann. Pour cela, ils considèrent que le traitement de choix est la
résection anstomose primaire, en cas de colon viable, et l’intervention d’ Hartmann
en cas de colon gangrené.
4.2.2. Résection avec colostomie type Hartmann :
Dans les séries de MEHARI [67] et de KUZU [55], un haut taux de mortalité a
été noté chez les patients traités par résection et colostomie type Hartmann.
Par contre dans la séries de BHATNAGAR et al [20], portant sur le V.S avec
gangrène, le taux de mortalité est plus élevé en cas de résection avec anastomose
primaire (48,1%) qu’en cas de résection avec colostomie type Hartmann (26,3%)
(tableaux XVII).
- 142 -
Résection
anastomose
Intervention
d’Hartmann
Auteurs
Nombre de
cas
Mortalité(%) Nombre
de cas
Mortalité (%)
MEHARI [67] 4 50 12 58
KUZU et al
[55]
57 5,25 49 8,1
BHATNAGAR
et al [20]
27 48,1 19 26,3
Tableau XVII : Comparaison des taux de mortalité, en cas de colon gangréné,
entre l’intervention d’Hartmann et la résection anastomose.
d.3. Chirurgie différée
d.3.1. Sigmoïdectomie laparoscopique :
De bons résultats ont été notés, malgré le nombre limité de patients recrutés
dans les différentes séries [29, 83, 94] (le tableau XVIII).
Tableau XVIII : Taux de mortalité après sigmoïdectomie laparoscopique.
d.3.2. L’extrapéritonisation différée du sigmoïde :
Dans trois séries [13, 15, 52] publiées, aucune mortalité n’a été marquée chez
les patients qui ont bénéficié de cette technique.
Auteurs Années Nombre Mortalité (%)
SUNDIN et al [94] 1992 1 0
PRUETTE [83] 1993 1 0
CHUNG [29] 1997 5 0
- 143 -
Auteurs Nombre de cas Patient suivis Mortalité (%)
BAGARANI et al [15] 31 23 0
KHANNA et al [52] 88 73 0
AVISAR et al [13] 11 10 0
Tableau XIX : La mortalité en cas d’extrapéritonisation.
e- Volvulus du sigmoïde et du grêle
Auteurs Nombre de cas Taux de mortalité (%)
ALAOUI et al [4] 2 50
AKUNG et al [3] 16 19
ALVER et al [7] 68 30,9
MALLICK et al [61] 9 44,4
RAVEENTHIRAN [84] 7 0
Tableau XX : Pourcentage de mortalité globale en cas
de volvulus associé du sigmoïde et du grêle.
Cette association est souvent grave, les lésions du grêle étant rapidement
irréversibles. D’où l’intérêt de rechercher, devant tout tableau aigu, un volvulus du
grêle associé.
Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale qu’il faut s’acharner, par tous les
moyens à diagnostiquer et traiter le plus précocement possible, car le pronostic vital
en dépend.
B- Morbidité
1-Pré-opératoires Les complications préopératoires dépendent de l’état du patient et de celui de
l’anse volvulée [17, 42].
- 144 -
Elles se résument en un état de choc, une septicémie, un collapsus ou une
décompensation d’une tare [18, 24, 35].
Dans notre série aucun patient ne s’est présenté en état de choc ou autres
complications.
2- Per-opératoires
- La perforation de l’anse sigmoïdienne ;
- Choc hypovolémique ;
- Choc septique par détorsion d’une anse gangrenée ;
- Le décès …
Aucun de nos patients n’a présenté une complication per-opératoire.
3- Post-opératoires
Les complications sont souvent en rapport avec la combinaison de plusieurs
facteurs tel que : l’âge avancé, le mauvais état général, l’importance des tares
associées et le défaut de réanimation post-opératoire.
Les complications rapportées dans la littératures sont [24, 54, 56, 57, 58,
78] :
• La péritonite post-opératoire par lâchage des sutures chez les
patients qui ont bénéficié d’une résection anastomose primaire.
• Les accidents thromboemboliques.
• L’insuffisance rénale fonctionnelle due à l’hypovolémie aiguë ou
organique par choc septique.
• La septicémie.
• L’hémorragie digestive.
• l’infection respiratoire.
• l’éventration.
- 145 -
Dans notre série les complications ont été :
• Un lâchage d’anastomose chez un patients, soit 3,7% des cas, qui a
bénéficié d’une résection anastomose primaire término-términale :
- C’est un malade, âgé de 60 ans, ayant comme antécédents la maladie de
Parkinson, il a été repris au bloc opératoire, deux jours après la première
intervention, où il a bénéficié d’une transformation de l’anastomose término-
términale en une chirurgie de type Hartmann. Le patient a décédé, trois jours après,
au service de réanimation chirurgicale suite à un choc septique.
• La surinfection de la plaie, chez trois de nos patients, soit 11,1% des
cas, dont deux ont bénéficié d’une intervention de type Hartmann et le troisième
d’une résection anastomose termino-terminale.
• La phlébite du membre inférieure et les escarres ont été rapportées
chez un patient, soit 3,7% des cas.
• Une lymphangite du bras droit chez un patient, soit 3,7% des cas.
• Une éventration peristomiale a été rapportée chez un patient, soit
3,7% des cas, cinq mois après rétablissement de continuité.
• Un de nos patients, qui a bénéficié d’une détorsion chirurgicale
simple en vue d’une chirurgie différée, a été opéré cinq mois plutard en urgence
pour récidive de son volvulus.
• Par ailleurs aucune autre morbidité n’a été signalée.
- 146 -
VII- Prévention Outre les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, les efforts
portent actuellement sur les moyens préventifs pour améliorer le pronostic du
volvulus.
Cette prevention consiste, à lutter contre certains facteurs incriminés dans la
survenue du volvulus du sigmoïde par :
• La modification du régime alimentaire qui doit être pauvre en céréales et
en celluloses.
• La lutte contre la constipation par l’absorption régulière de fluidifiants
du bol fécal (mucilages).
• La lutte contre l’utilisation abusive de laxatifs et de medicaments
ralentissant le transit intestinal.
• Un traitement correct de toute infection colique, ou parasitose favorisant
l’apparition de lésions de mésenterite rétractile.
• L’amelioration de l’infrastructure sanitaire dans notre pays, ainsi que
des conditions socio-économiques et intellectuelles.
• Tout malade présentant un ou plusieurs épisodes sub-occlusifs
anterieurs devrait être exploré sur le plan paraclinique et opéré à froid, si le
diagnostic de volvulus est posé, après préparation colique et correction des troubles
existants.
En revanche, la surveillance rigoureuse, aussi bien clinique que radiologique,
s’impose chaque fois qu’un mégacôlon est diagnostiqué.
Enfin tous volvulus ayant repondu favorablement à un traitement non
opératoire, doit être opéré à froid pour éviter la récidive.
Conclusion
Conclusion
- 148 -
Le volvulus du sigmoïde est une urgence chirurgicale qui touche presque
exclusivement les hommes. Elle est fréquente dans les pays en voie de
développement dont le régime alimentaire est riche en fibres, et où elle est
l’apanage des sujets adultes. Par contre, cette affection est moins fréquente dans les
pays développés où elle concerne essentiellement les sujets âgés avec tares
associées.
Sur le plan anatomique, l’existence d’un dolichocôlon explique la fréquence
des rotations complètes de l’anse sigmoïdienne, à l’origine du sphacèle et de
péritonite stercorale.
Le diagnostic du volvulus du sigmoïde dans les pays à basse incidence pose
certaines difficultés du fait de la rareté de l’affection. Il impose dans la plupart du
temps des opacifications digestives et des explorations endoscopiques. Tandis que,
dans les pays à haute incidence le diagnostic est souvent aisé devant un tableau
d’occlusion basse, d’un météorisme asymetrique et d’aspect typique à l’ASP.
Le problème posé par cette affection est d’ordre thérapeutique. Plusieurs
procédés ont été proposés. En absence de signes de souffrance sigmoïdienne, la
réduction du volvulus par les moyens médicaux, quand c’est possible, offre la
mortalité la plus faible. Un taux prohibitif de récidives est à noter si ce traitement
n’est pas associé à un traitement chirurgical à froid.
La résection sigmoïdienne par voie conventionnelle ou laparoscopique est le
traitement de choix.
Au terme de ce travail, nous pouvant dire que le volvulus du sigmoïde
constitue une pathologie relativement grave pouvant entamer le pronostic vital si
elle n’est pas prise en charge à temps.
Dans ce sens, une sensibilisation de la population, des instances sanitaires et
du personnel soignant, en insistant sur la prévention serait d’une grande utilité.
Résumés
Résumé
- 150 -
RESUME e volvulus du sigmoïde réalise la torsion horaire ou antihoraire de l’anse
sigmoïde autour de son axe mésentérique. Il est relativement rare en
occident (2 à 10%), fréquent en Afrique, en Asie et en Amérique du sud (50%).
Ce travail concerne une étude rétrospective de 27 cas de volvulus du
sigmoïde, colligés au service de chirurgie A CHU Hassan II de Fès, sur une période
de 6 ans (du premier Janvier 2001 au 31 Décembre 2006), il ressort de cette étude
que :
- La fréquence de cette pathologie dans notre série est de 9,6% des occlusions
intestinales aiguës.
- L’âge moyen de nos patients est de 51 ans.
- Le sexe masculin est plus touché que le sexe féminin (89% sont des hommes).
- Les tableaux cliniques observés sont très polymorphes allant du simple trouble de
transit au tableau d’occlusion aiguë.
- L’arrêt des matières et des gaz et la douleur sont observés, respectivement, dans
100% et 96% des cas, alors que les vomissements sont constatés dans 70% des cas.
- Le diagnostic a été retenu sur l’ASP seul dans 51,9% des cas.
- Les mesures de réanimation ont été préconisées dans tous les cas, aucune
tentative de détorsion par sonde rectale de Faucher n’a été effectuée, alors qu’une
détorsion par coloscopie a été pratiquée chez un patient.
- Le traitement chirurgical a été préconisé en urgence chez 26 cas. Il a consisté en:
ü une résection anastomose primaire chez 22 patients, soit 81,5% des cas،
ü une intervention type Hartmann d'emblé chez 3 patients, soit 11,1% des cas,
et secondaire après lâchage d'anastomose primaire dans un cas, et après récidive
d'un volvulus détordu chirurgicalement dans un cas;
ü Une détorsion chirurgicale sans pexie dans un cas.
L
Résumé
- 151 -
- Les suites post-opératoires ont été simples chez 21 patients, soit 78% des cas.
- Le taux de mortalité était de 3,7%.
- Le rétablissement de continuité, après l’intervention d’Hartmann, a été fait après
un délai de 3 à 4 mois, par reprise de la laparotomie médiane.
- Les suites post-opératoires de ce rétablissement ont été simples chez quatre
patients, alors qu’une éventration peristomiale a été objectivée chez un malade, 5
mois plutard.
- Le pronostic de cette affection peut être amélioré par un diagnostic précoce, une
surveillance rigoureuse des sujets exposés à cette affection et enfin une réanimation
correcte.
Le volvulus du sigmoïde est une pathologie relativement fréquente au Maroc
et dont l'évolution se fait vers la nécrose intestinale. Elle peut être éviter par :
- une bonne connaissance de cette pathologie par les cliniciens.
- un diagnostic précoce.
La prise en charge thérapeutique est sujette de nombreuses contreverses.
D’après notre expérience au service de chirurgie A, vue que la résection anastomose
termino-términale était pratiquée chez la plupart de nos patients et qu'elle a donné
de bons résultats, on peut conclure que c’est le traitement de choix quand il s’agit
d’un sujet jeune en bonne état général et sans tares associées.
Résumé
- 152 -
الملخص
.عكسھا أو الساعة عقارب اتجاه في سواء َمساریِقّيه المحور حول األخیر ھذا التواء یمثل السیني القولوني اإلنفتال
).%50 (الجنوبیة وأمریكا ٫آسیا ٫إفریقیا في متواتر ،)%10 إلى 5 (في الغرب نسبیا نادر الحسن"ا" دونت بمصلحة الجرحة ،وني السینيول حا لةاال نفتال الق27ا على دراسة استیعادیة ل ذھ ینص بحثنا،2006 دجنبر31لى غایة إ 2001 سنوات من تاریخ فاتح ینایر6 على مدى ،الثاني بفاس
:یلي من ھده الدراسة ماویستنبط
. من االنسدادات المعویة الحادة%9٫6 في سلسلتنا مثلة تھ المراضھاتردد -
. عاما51 العمر لمرضانا ھو متوسط -
.% 89ناث ودلك بنسبة صابة من جنس اإلإكثر أ الدكورجنس -
.لى حالة االنسداد الحادإ من اظطراب في العبور ،كلینیكیة الملحوضة متعددة اإل المضاھر-
والقيء في ،%96وجاع البطنیة لوحظت في بینما األ من الحاالت %100 الغائط و الغازات لوحظت في توقف-
70%.
.%51٫9شعاعیة البطنیة وحدھا في تمادا على الصور اإل التشخیص اع حفظ-
لم یستفد أي واحد منھم بمحاولة الفكاك الغیر الجراحي بواسطة ،نعاش مرضانا قد حظوا بوسائل اإل جمیع-
. بینماالفكاك الغیر الجراحي أنجز لمریض واحد،المجش الشراجي
: علىداعتم يذالج الجراحي بصفة استعجالیة وال قد تلقوا الع)26 ( جمیع المرضى المتبقین-
.٪81٫۵ أي ، حالة22 األولي بالنسبة ل القولون السینيستئصا ل ا•
وكعالج ثانوي بعد،%11٫١ حاالت أي 3العملیة الجراحیة من نوع ھاغتمان كعالج أولي بالنسبة ل •
. نفتال القولوني المعالج بالفكاك الجراحي في حالة واحدة انتكاسة ا و بعد،یصال األولي في حالة واحدةرخاء ا ٳ
.حالة21 الالحقة للجراحة بسیطة في التطورات-
).%3٫7معدل الوفیات (حالة وفاة واحدة سجلنا-
عادة الفتح الناصف للبطن في حالة إ عن طریق ، أشھر4لى إ 3 تتراوح بین المفا غرة المعویة بعد مدة تمت-
.تمانھاغ
5 واحدة طني ب بینما سجلت حالة فتق، لمرضانا األربعبانسبة كانت التطورات الال حقة للمفاغرة بسیطة قد-
.سنوات بعد المفاغرة
ین صابة عن طریق التشخیص المبكر والمراقبة الصا رمة لألشخاص المعرض الممكن تحسین مال ھاتھ اإل من-
.القویمنعاش صابة وأخیرا عن طریق اإللھاتھ اإل
Résumé
- 153 -
:یمكن تجنبھ ب. لى الرمةإوره یمكن أن یؤدي ط وت القولوني السیني داء متواتر نسبیا في المغرباإلنفتال
٫ا الداءذھ الجیدة لنباء السریر ییط فضل معرفة األ-
.التشخیص المبكر -
. العالجي موضوع نقاشات عدیدةیضل التكفل
ألغلب زتنھائیة أنج- النھائيفاُغرالَتع وط و نضرا ألن عملیة الق،"أ"حة من خالل تجربتنا في مصلحة الجرا
مریض صغیر عندما یتعلق األمر بھو األمثل العالج ذا یمكن أن نستخلص بأن ھ،ت نتائج جیدةطمرضانا وأع
. في حالة عامة جیدة و بدون أیة شائبة،السن
Bibliographie
Bibliographie 1. ADENSUNKANMI A.R, AGBAKWURU E.A.
Changin pattern of acute intestinal obstruction in a tropical African population.
East Afr Med J, 1996; 73: 727-31.
2. AKGUN Y.
Mesosigmoidoplasty as a definitive operation in treatement of acute sigmoïde
volvulus.
Dis Colon and Rectum, 1991; 39: 579-8.
3. AKGUN Y.
Management of ileosigmoid knotting.
Dis Colon Rectum, 1991; 34: 161-6.
4. ALAOUI M, BENNANI S, ZEROUALI ON.
Le volvulus du sigmoïde à propos de 30 cas.
J Chir. 1990 ; 127, 11 : 542-6.
5. ALI NAWAZ K, MBBS.
Sigmoid volvulus.
www.emedecine.com/radio/by name/sigmoid volvulus.
6. ALSHAWI J.S, EDINB F.R C.S et al
Recurrent sigmoid volvulus in pregnancy: Report of a care and review of the
litterature.
Dis Colon Rectum 2005; 48: 1811-3.
Bibliographie 7. ALVER O, OREN D, TIRELI M et al.
Ileosigmoid knotting in turkey.
Dis Colon Rectum, 1993; 36: 1139-47.
8. ARMSTRONG D.N, BALLANTYNE G.H.
Laparoscopic treatment of twist volvulus.
1994, [email protected]
9. ARNELL.T.T.
Colon volvulus. Canadian society of colon and rectum surgery.
www.colon-rectalsurgery.org
10. ARNOLD and NANCE
Volvulus of the sigmoid colon.
Ann. Surg may 1973; p: 527-31.
11. ASBUN H.J, CASTELLANO N, BALDERRAMA B, OCHOA J,
ARESMENDI R et al.
Sigmoid volvulus in the high altitude of the Andes, review of 230 cas.
Dis Colon Rectum, 1992; 35: 350-3.
12. AURELIANUS.C.
On acute diseases and on chronic diseases.
Drabkin IE, ed and Trans.chicago University of chicago 1950.
Bibliographie
13. AVISAR E, ABRAMOITZ HB, FACES, LERNAU Z.
Elective extra peritonealisation for sigmoid volvulus : An effective and safe
alternetive.
JAM Coll Surg. Décembre 1997; 185: 580-3.
14. BACH O, RUDLOFF U, POST F, PH.D.
Modification of mesosigmoidoplasty for non gangrenous sigmoid volvulus.
Word J Surg, 2003; 27: 1329-32.
15. BAGARANI M, COND A.S, LONGO R, ITALIANO A, VENUTO G.
Sigmoid volvulus in west Africa: a prospective study on surgical treatment.
Dis Colon Rectum, 1993; 36: 186-90.
16. BALLANTYNE G.H.
Volvulus of the colon, in: fazio VW (ed). Current therapy in colon and rectal
surgery.
BC Decker, Philadelphia, 1990; 254-65.
17. BELKHAYAT ABOUOMAR FOUZIA.
Le volvulus du sigmoïde, à propos de 38 cas.
Thèse Méd. Maroc 1989 ; N° 403.
18. BELKHAYAT R, RABBANI K, LOUZI A, FINNECH B, EL IDRISSI H.
La sigmoïdectomie à froid dans le traitement du volvulus du sigmoïde par voie
élective.
Ilius novembre/décembre 2005 ; N° 28.
Bibliographie
19. BHATNAGAR B.N.S, SHARMA C.L.N, GUTA S.N, MUTHIR M.M, REDDY D.C.S et al.
Study of the anatomical dimension of humain sigmoïde colon.
Clinical Anatomy, 2004; 17: 236-43.
20. BHATNAGAR B.N.S, SHARMA C.L.N, GAUTAM A, KAKAR A, REDDY D.C.S.
Gangrenous sigmoid volvulus: a clinical study of 76 patients.
Int J Colonrectal Dis, 2004; 19: 134-42.
21. BHUIYAN MMZU, MACHOWSKI Z.A, LINY AMA B.S, MADIBA M.C.M.
Management of sigmoid volvulus in polokwane-mankweng hospital.
Journal Sud-Africain da la Chirurgie, 2005; 43, 1:17-9.
22. BRODHWELL.D, COLL.
Diseases in antiquity, a surgery of the diseases, abd surgery of early
populations.
Springfield, charles Tomas 1967.
23. BRUSGAARD C.
Volvulus of the sigmoid colon as a definitive treatment.
Surgery, 1947; 22: 446-78.
24. BUFFIN R.P, DABROWSKI A, KASTAS, MELFRICH P.H, SABBAH M.
Volvulus du colon sigmoïde. Résection anastomose en urgence
J Chir. (Paris), 1992 ; 129,5 : 254-256.
Bibliographie
25. CHADWICK et COLL
The medical works of hippochrates.
Springfield, Charles Tomas 1950.
26. CHIU H.H, JAO YT FN, MO L.R.
Recurrent sigmoid volvulus.
Gastrointestinal Endoscopy, 2002 ; 56,3 : 419-20.
27. CHUNG E.U, NYAM, LEONG H.O AND SEOW-CHOEN.
Minimizing reccurence after sigmoid colectomy for volvulus.
Surgery laparoscopic Endoscopic, 1997, 7:423-5.
28. CHUNG, C.C.F.R.C.S, KWOK, S.P.Y.F.R.C.S et al.
Laparoscopie-assisted sigmoid colectomy for volvulus.
Surgery laparoscopic Endoscopic, 1997; 7: 423-5.
29. CHUNG R.S.
Colectomy for sigmoid volvulus.
Dis Colon Rectum 1997; 40: 306-5.
30. DE U, GHOH S.
Single stage primary anastomosis without colonic lavage for left_sided colonic
obstruction due to acute sigmoid volvulus: A prospective study of one hundred
and ninety-seven cases.
ANZ Surg. 2003; 73: 390-392.
Bibliographie
31. DE U, KAMAL D.K.
Sigmoid volvulus in pregnancy.
J Indien Med Science, 2005 ; 59 : 7 : 317-9.
32. DELABROUSSE E, SAGUET O, DESTRUMELLE N, LUCAS X, BRUNELL B.
Volvulus du sigmoïde: Intérêt et apport de l’étude scénographique.
J Radiology, 2001 ; 82 : 930-2.
33. DEVINE R.M, F.A.C.S
Volvulus of colon. The American society of colon and rectal surgery : ASCRS.
www.fascrs.org/displaycomon
34. EBIHARA S, OKAZAKI T, TAKAHASKI H, KANDA A, TSUBOI M, SASAKI H.
Signification of three dimensional computed tomography in a very old patient
with sigmoid.
Geriatrics and Gerontology International, 2004; 4: 181-3.
35. EL IDRISSI H.D, RIDAI M, BENISSA N, LEFRYEKH M, NEJJAR M, AALAOUI M, AJBAL
M, KAFIH M, AGHZADI R, ZEROUALI O.N.
Le volvulus du sigmoïde au Maroc : particularité anatomocliniques et
conséquences thérapeutiques.
Lyon Chir. 1996 ; 92/6.
36. FELDMAN D.
The coffee Bean sign.
Radiology, 2000 ; 216 : 178-9.
Bibliographie
37. FRANK H. NETTER M.D.
Atlas d’anatomie.
Abdomen, planché 267-8.
38. GAY
Fatal distraction from twisting of the mesocolon
Trans Pathol, Soc London 1859; 10: 153-4.
39. GERALDINO R.S, FERREIRA A.J, LIMA M, CABRINE SANNTOS M, LAGES-SILVA
E.A, RAMIREZ L.E.
Interstitial Cells of cajal in patients with Chagasic megacolon originating from a
region of old endemy.
Pathophysiology, 2006; 13: 71-4.
40. GOPAL K, LIM Y, BANERJEE B.
Twisted tape signe: its significance in recurrent sigmoid volvulus.
Radiography, 2005; 11: 272-6.
41. GROSSMAN E.M, LONGO W.E, STRATTON M.D, VIRGO K.S,
JOHNSON E.
Sigmoid volvulus in Departement of Veterans affairs Medical centers.
Dis Colon Rectum 2000, 43; 3: 414-8
42. GUIVARC’H M, ROULET-AUDY J.C.
Volvulus du colon pelvien.
Encycl Med Chir, Paris, Estomac-Intestin, 1984; 3; 9063 B10.
Bibliographie
43. HILMANI Mustapha
Le volvulus du colon sigmoïde, à propos de 20 cas.
Thèse Méd. Maroc 1983 ; N° 151.
44. HILTUREN K.M, SYRJA H, MATIKAINEN M.
Colonic volvulus. Diagnostis and results of treatement in 82 patients.
Eur J Surg, 1992; 158: 607-11.
45. HIRANO Y, HARA T, HORICHI Y, NOZAWA H, NAKADA K, OYAMA et al
Ileosigmoi knot: case repport and CT finding.
Abdomen Imaging, 2005; 30: 674-6.
46. ISBISTER W.H.
Large bowel volvulus.
Internationnal Journal of colorectal Disease, 1996; 11:96-8.
47. JAGETIA U.N, VERMA S, MITTAL D, DASAGARWAL P, JAINS S, PRASARD P.
Sigmoidopexy (sigmoidostomy of tube) as a definitive surgical treatement for
sigmoid volvulus.
Journal Indian Gastro-Enterol, 1998; 17(4):129-30.
48. JAVORS B.R, BAKER S.R, MILLER J.A.
The nothern E xposure sign: a New Described Finding in sigmoid volvulus.
AJR, 1999; 173:571-4.
Bibliographie
49. JOHANET H, COTIL P, SALIOU C MARMUSE J.P et al.
Volvulus du sigmoïde en urgence, Résection en un temps par pince mécanique.
Ann Chir, 1991 ; 45 : 38-41.
50. KABAKANTE N.M, CAROFLI J.
Le volvulus du colon.
Medecine Afrique Noire, 1992;39, 5: 372-4.
51. KELLER A, AEBERHARD P.
Emergency resection and primary anastomosis for sigmoid volvulus in an African
population.
Inter J Colorectal Dis, 1990; 5, 4: 209-12.
52. KHANNA A.K, KUMAR P, KHANNA R.
Sigmoid volvulus in north Indien.
Dis Colon Rectum, 1992,1; 42, 8: 1081-4.
53. KUDAKA M, KUDAKA H, TOMIYAMA T, YOGI M et al
Surgical treatment of a sigmoid volvulus associated with megacolon: Repport of
case.
Surgery Today, 2002; 30: 1115-7.
54. KUNIN N, LETOQUART J.P, GAMMA A.L, MAMBRINI A.
Les volvulus du colon : A propos de 37 cas.
J Chir (Paris), 1992; 129, 12: 531-6.
Bibliographie
55. KUZU M.A, ASLAR A.K, SORAN A, POLAT A et al.
Emergent resection for acute sigmoid volvulus.
Dis Colon Rectum, 45:1085-90.
56. KUZU M.A, ASLAR A.K, SORAN A et al.
Emergent resection for acute sigmoid volvulus.
Dis Colon Rectum, 45:1085-90.
57. LARSON D.W, NELSON.H.
Laparoscopic colectomy for cancer.
Journal of Gastrointestinal Surgery. 2004, 5: 636-642.
58. LAU C.N.L, MILLER B.J, SCHACHE D.J, COHEN J.H.
Volvulus in urban Australia.
Can J Surg, 2006; 49, 3: 203-7.
59. LECLERC D.U, SABLON M.
Volvulus du colon sigmoïde.
Développement et santé, n°91, février 1991.
www.documentation.ledamed.org
60. MADIBA T.E, THOMSON S.R.
The management of sigmoid volvulus.
J R Coll Surg Eddinb, 2000; 45: 74-80.
Bibliographie
61. MALLICK I.H, WINSLET M.C.
Ileosigmoid knotting.
Colorectal Disease, 2004; 6, 4: 220-5.
62. MANTION G, PANIS Y, SLIM K, ALVERA A, MATHIEU P.
Mortalité et morbidité en chirurgie colo-rectale.
Monographie de l’association française de chirurgie.2003 :125-6.
63. MARESCAUX J., OKUDA J., LEROY J.
Laparoscopic sigmoidectomy for cancer.
Web Surgery.
64. MARTINEZ A.D, YANEZ L.J, SOUTO R.J et al.
Indiaction and results of endoscopic management of sigmoid volvulus.
Rev Esp Enferm Dig. 2003; 95(8): 539-43, 544-8.
65. MATIN N, SUNIN LAL, VINJIRAYER E.P, JANG S.
Long term Endoscopic Management of sigmoid volvulus.
GastroIntestinal Endoscopie, 2006; 63, 5 AB 19.
66. MCCONKEY S.J.
Case series of acute abdominal surgery in rural sierra leone.
Word J Surgery 2002. 350-3.
Bibliographie
67. MEHARI H.
Management of sigmoid volvulus in Eritrea.
Thèse Med Genève, 2002; N° 10269.
68. MEHENDAL V.G, CHAUDHARI NA.C, MULCHANDANI M.H.
Laparoscopic sigmoidopexy by extra peritonealisation of sigmoid colon for
sigmoid volvulus.
Surgical laparoscopy, Endoscopy and Percutaeous Techniques.
69. MELANGE M.
De la constipation à l’occlusion intestinale chez la personne âgée.
Lovain Med, 1998; 117: 553-7.
70. MILLAT B, GUILLON F, AVILA J.M
Occlusions intestinales aigues de l’adulte.
Encyl Méd Chir, 1993 : 9-044-A-10.
71. MOKOENA T.R, MADIBA T.E.
Sigmoid volvulus among African in Durban.
Trop Georg Med, 1995; 47: 216-7.
72. MONDOR .H
Diagnostics urgents.
Abdomen, 9ème édition, 2ème tirage.
Maçon et Cie, éditeurs p : 807-32.
Bibliographie
73. MSIKA S, IANNELLI A, ZEITOUN G, DEROIDE G.
Anastomose manuelle intracorporelle sous vidéolaparoscopie au cours de la
chirurgie colorectale.
Ann Chir, 2000 ; 125 : 439-43.
74. MULLER-LISSNER S.A, MICHAELM.D, KAMM A et al.
Myths and Mis conceptions about chronic constipation.
Est J Gastroenterol, 2005 ; 100 : 223-24.
75. NEEL L.J.G, CUNRATH G.S, RONCHI L.S.R.
Rectosigmoidectomy with ileal loop interposion: A review Surgical method for the
treatment Chagasic Megacolon.
Dis Colon Rectum, 2002; 45:1387-92.
76. NETINHO J, CUNRATH G.S, RONCHI L.S.R.
Rectosigmoidectomy qith ileal loop interposion: A review Surgical method for the
treatment Chagasic Megacolon.
Dis Colon Rectum, 2002; 45:1387-92.
77. PALOT J.P., et AVISSE C.
AFC (REIMS), 96èm congrès français de chirurgie.
La chirurgie clique d’urgence. Les volvulus coliques.
Paris-octobre 1994. P: 47-52.
Bibliographie
78. PANNEL M, BYARD R.W.
Sigmoid volvulus in unexpected death in the elderly.
J Clinical Forensic Med, 2001; 8: 228-30.
79. PEOPLE J.B, MC CAFFERTY J.C, SCHER K.S.
Operative therapy for sigmoid volvulus. Identification for risk factors affecting
outcome.
Dis Colon Rectum, 1990; 33: 643-6.
80. PERLEMUTER L, WALICORA J.
Colon pelvien.
Cahier d’anatomie, 4ème édition, 2ème tirage, 14664.
81. PFEIFER J.
Volvulus des Dirckdarms.
Journal Für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen, 2003, 1(1),
6-13.
82. PIESSEN G, MARIETTE.C, TRIBOULET J.P.
Panniculite mésentérique.
Ann Chir, 2006 ; 131 : 80-85.
83. PRUETT B.
Laparoscopic colectomy for sigmoid volvulus.
J Miss state Med; 1993; 34, 2: 353-8.
Bibliographie
84. RAVEENTHIRAN V.
The ileosigmoid knot: new observations and changing trends.
Dis Coln Rectum 2000; 44: 1196-200.
85. RAVEENTHIRAN V.
Restorative resection of umprepared left-colon in gangrenous vs. viable sigmoid
volvulus.
Int J Colorectal Disease, 2004; 19: 258-63.
86. RAVEENTHIRAN V.
Obsrvation of the pattern of vomiting and morbodity in patients with acute
sigmoid volvulus.
Journa Postgraduat Medicine, 2004; 50; 1: 27-9.
87. RAVEENTHIRAN V.
Emptiness of the left iliac fossa is a valuable diagnostic adjust.
Positive sign is pathognomonic of sigmoid volvulus.
Postraguduate Med, 2000; 76, 638-41.
88. RENZULLI P, MAURER C.A, NETZER P, BUCHER W.
Preoperative colonoscopic derotation is benefical in acute colonic Volvulus
digestive.
Surgery, 2002; 19: 223-29.
Bibliographie
89. ROUVIER H, DELMAS A.
Colon ileo-pelvien.
Anatomie Humaine, 2,2ème édition, n°15177.
90. SALIM A.S.
Manageement of acute volvulus of the sigmoid colon, a new approach by
percutanous deflation and colopexy.
World Journal Surgery, 1991; 15,1: 68-72.
91. SANOGO Z.Z, YENA S, SIMAGA A.K, DOUMBIA D et al.
Stomies digestives : Expériences du service de chirurgie « A » du CHU du point G.
Mali Médical, 2004 ; 19, 3 et 4 : 24-7.
92. SENN .N
The surgical treatment of volvulus.
Med News. 1889; 55: 590-8.
93. SROUJICH A.S, FARAH G.R et al.
Sigmoid colon volvulus in Jordan.
Dis Colon Rectum, 1992 ; 35, 1 : 64-68.
94. SUINDIN J.A, WASSON D, MCMILLEN M.M, BALLATYNE G.H.
Laparoscopic-assisted sigmoid colectomy for sigmoid volvulus.
Surg laparosc Endosc, 1992; 2: 353-8.
Bibliographie
95. SULE A.Z, IYA D, DBEKPA P.O, OGBONNA B et al.
Stage procedure in the management of acute sigmoid volvulus.
J-R Coll Syrg Edind, 1999; 44: 164-6.
96. TAMURA M, SHINAGAWA M, FUNAKI Y.
Ileosigmoid Knot: computed Tomographiy findings and the mechanism-of its
formation.
ANS Surg, 2004; 74: 184-6.
97. TARGARONA E.M, D’AMBA M, AGUSTI A.G, TRIAS M.
Laparoscopic treatment of chronic sigmoid volvulus in young adult.
Surgical Endoscopie, 2005; 19: 1155.
98. TIAH T, GOH S.H.
Sigmoid volvulus, Diagnostic twist and turns.
Euro J Emergency Med, 2006; 13, 2: 84-7.
99. TIWARY R.N, ET PRASSARD S.
Mesocoloplasty for sigmoid volvulus a pruliminary rapport.
Br J Surg, 1976; 63: 961-62.
100. TOULMONDE H, MICHEAU P.H
Volvulus du colon pelvien.
EMC (Paris), Estomac-Intestin 9063 B10-6 ; 1972.
Bibliographie 101. TOURE C-T, DIENG M, MBAYE M, SANOU A, NGOM et al.
Résultats de la colectomie en urgence dans le traitement du volvulus du volvulus
du colon au CHU de Dakar.
Ann Chir, 2003 ; 128 : 98-101.
102. TURAN M, SEN M, JKARADAYI K, KUGUNEAU A et al.
Colonoscopy in détorsion processus.
Rev Esp, Enfirm, Dig, 2004 ; 96, 1 : 32-5.
103. UDEZU NO.
Sigmoid volvulus in Kunduka, Nigeria.
Dis Colon Rectum, 1990; 33: 647-9.
104. VACHER.C, ZAGHRLOUL.R et al.
Rétablissement de la continuité digestive après intervention de Hartmann par
voie coelioscopique.
Ann Chir, 2002 ; 127 : 189-192.
105. WAI CT, LAU C, KHOR CJL.
Clinics in diagnistic imaging.
Singapor Med J, 2005; 46; 9: 483-7.
106. WEDEL T, SPIEGLER J, SOELLNER S, ROBBLICK U.J et al.
Eteric Nerves and interstitial cells of Cajal are altered in patient with slow-transit
constipation and Megacolon.
Gastroenterology 2002; 123: 1459-67.
Bibliographie
107. WILLIAMS, STTEFEE C.P.
Sigmoid volvulus in 46-year-old man.
Hospital Phusician, 2006; 41, 1: 33-6.