Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de...

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Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de médecine et de pharmacie de Fès DOYEN HONORAIRE Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ. ADMINISTRATION Doyen Pr. MY HASSAN FARIH. Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Secrétaire général Pr. LAHRICHI ANISSA

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Université Sidi Mohamed Ben Abdellah

Faculté de médecine et de pharmacie de Fès

DOYEN HONORAIRE

Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.

ADMINISTRATION

Doyen

Pr. MY HASSAN FARIH.

Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE

Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI

Secrétaire général

Pr. LAHRICHI ANISSA

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Liste des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieur

AIT TALEB KHALID Chirurgie Générale AMARTI RIFFI AFAF Anatomie pathologique AMEZIANE LOTFI Traumatologie-othopédie BANANI ABDELAZIZ Gynécologie Obstétrique BENJELLOUN MOHA MED CHAKIB Pneumo-phtisiologie BOUHARROU ABDELHAK Pédiatrie CHAKOUR KHALID Anatomie CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED Neurochirurgie CHERKAOUI MALKI MOHAMMED Radiologie EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE ORL FARIH MOULAY HASSAN Urologie HIDA MOUSTAPHA Pédiatrie IBRAHIMI SIDI ADIL Gastro-entérologie KANJAA NABIL Anesthésie réanimation MELHOUF MY ABDELILAH Gynécologie Obstétrique NEJJARI CHAKIB Epidémiologie clinique TAHRI HICHAM Ophtalmologie ZTOT SAMIR Cardiologie

Professeurs agrégés

AKOUDAD HAFID Cardiologie ATMANI SAMIR Pédiatrie BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Neurologie BONO WAFAA Médecine interne BOUABDALLAH YOUSSEF Chirurgie pédiatrique BOUGUERN HAKIMA Gynécologie Obstétrique BOUTAYEB FAWZI Traumatologie-orthopédie CHAARA HEKMAT Gynécologie Obstétrique EL ABKARI MOHAMMED Gastro-entérologie EL BIAZE MOHAMMED Pneumo-phtisiologie EL FASSI MOHAMMED JAMAL Urologie

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ELMRINI ABDELMAJID Traumatologie-orthopédie HARANDOU MUSTAPHA Anesthésie réanimation KHATOUF MOHAMMED Anesthésie réanimation MAZAZ KHALID Chirurgie Générale MERNISSI FATIMA ZAHRA Dermatologie OUDIDI ABDELLATIF ORL TIZNITI SIHAM Radiologie

Professeurs assistants AFIFI MY ABDRRAHMAN Chirurgie pédiatrique AMARA BOUCHRA Pneumo-phtisiologie AMRANI HASSANI MONCEF Hématologie Biologique BENAJAH DAFR-ALLAH Gastro-entérologie BENNANI BAHIA Microbiologie BOUARHROUM ABDELLATIF Chirurgie Vasculaire Périphérique BOUCHIKHI CHEHRAZED Gynécologie Obstétrique BOUJRAF SAID Biophysique CHABIR RACHIDA Physiologie CHAOUKI SANA Pédiatrie CHIKRI MOHAMED Biochimie DAOUDI ABDELKRIM Anatomie EL ARQAM LARBI Pédiatrie ER-RASFA MOURAD Pharmacologie FILALI ANSARY NADIA Médecine interne HARZY TAOUFIK Rhumatologie HASSOUNI KHALID Radiothérapie LAHRICHI ANISSA Chimie LOUCHI ABDELLATIF Chirurgie Générale MESSOUAK OUAFAE Neurologie MIKOU OUAFAE Dermatologie MUSTAPHA MAHMOUD Microbiologie OUSADDEN ABDELMALEK Chirurgie Générale RAMMOUZ ISMAIL Psychiatrie SQALLI HOUSSAINI NADIA Radiologie

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Enseignants missionnaires F. FERNET Médecine du travail L. DUBOURG Physiologie M. LHERITIER Histologie P. BRINGUIER Biologie Cellulaire Y. ROSSETTI Physiologie F. TARGE Embryologie F. DE MONBRISON Parasitologie G. BRICCA Pharmacologie J. GAUTHEY Français Médical L. BENALI Médecine légale M. MARIE-CARDINE Psychologie Médicale R. ITTI Biophysique S. TIGAUD Microbiologie Bactériologie J. TROUILLAS Embryologie Y. MOREL Biochimie

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Dédicaces

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Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,

L’amour, le respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que

Je dédie cette

thèse …

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À MON TRES CHER PÈRE KADDOUR BENSAÂD

Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour

éternel et ma considération pour les sacrifices que tu as consentis pour mon

instruction et mon bien être.

Tu as fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je te dois tout,

l’excellente éducation, le bien être matériel, moral et spirituel.

Tu es pour moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et de

probité.

Que ce modeste travail soit l’exaucement de tes vœux tant

formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne t’en acquitterai

jamais assez.

Puisse Dieu, le Très Haut, t’accorder santé, bonheur et longue vie

et faire en sorte que jamais je ne te déçoive.

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A MON ADORABLE MERE NAJIA KAMOUCHI

Aucun mot ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi, je te

remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel que tu me

portes depuis mon enfance et j’espère que ta bénédiction m’accompagne

toujours.

Tu me seras à jamais l’exemplaire de sagesse, de bonté et de

générosité.

Ta quasi-présence à mes cotés m’a procuré beaucoup de bon sens et

de claire voyance.

En ce jour, j’espère réaliser chère mère et douce créature un de tes

rêves, sachant que tout ce que je pourrais faire ou dire ne pourrait égaler ce que

tu m’as donné et fait pour moi.

Puisse Dieu, tout puissant te préserver du mal, combler de santé, de

bonheur et te procurer longue vie afin que je puisse te combler à mon tour…

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A MA CHERE SŒUR AMAL, SON EPOUX ABDELKADER

BAKHTAOUI ET LEURS ADORABLES ENFANTS IMANE ET

MOHAMMED

En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde

tendresse et reconnaissance, je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de

succès et que Dieu, le tout puissant, vous protége et vous garde.

Avec tout le respect que je vous dois…

À MON ADORABLE PETITE SŒUR HIND BENSAÂD

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.

Ta joie et ta gaieté et ton insouciance me comblent de bonheur.

Puisse Dieu te garder, éclairer ta route et t’aider à réaliser à ton

tour tes vœux les plus chers.

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A LA MEMOIRE DE MES GRAND PERES MHAMMED

BENSAÂD, MILOUD KAMOUCHI ET DE MA GRANDE

MERE MERIEM BACHIRI

J’airai tant aimé que vous soyez présents.

Vous me manquez beaucoup.

Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.

A MON ADORABLE GRANDE MERE KHADIJA LATRACH

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi.

Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel que

vous me portez depuis mon enfance et j’espère que votre bénédiction

m’accompagnera toujours.

Avec tous mon affection que Dieu vous protège.

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A MON ONCLE EL HAJE ALLAL BELOUATI, HASSAN

KAMOUCHI ET SON EPOUSE FATIHA, MA TANTE EL

HAJJA MINA LATRACHE

Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous

n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.

En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que

je vous porte.

Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.

Que dieu vous accorde santé, longue vie et beaucoup de bonheur…

A MON ONCLE ALI BENSAÂD ET SON EPOUSE

RESPECTIEUSE HALIMA

Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous

n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.

Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.

Avec tout le respect que je vous dois…

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A MON CHER ONCLE HAFID BENSAÂD

En témoignage de ma profonde tendresse et reconnaissance, je vous

souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant,

vous protége et vous garde.

Avec tout le respect que je vous dois…

« Merci pour les cours de word »

A TOUS MES ONCLES ET TANTES, LEURS EPOUSES ET

EPOUX

MOHAMMED Et SON EPOUSE FATIMA, ABDALLAH ET

SON EPOUSE RACHIDA, AHMED ET SON EPOUSE NAZIHA,

RACHID, FATIHA, ZOHRA, ARBIA, FATIMA ET SON EPOUX LHAJ,

…"

Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous

n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.

En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que

je vous porte.

Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.

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A TOUS MES COUSINS ET COUSINES

A TOUTE LA FAMILLE BENSAÂD

A TOUTE LA FAMILLE KAMOUCHI

À MES AMIS DE TOUJOURS: FOUAD, NASREDDINE, ANIS

ET SON EPOUSE, OUALID, HICHAM, MOHCINE,

ABDELOUAHAD, ABDELHALIM, ABDELADIM, HASSANE,

MORADE, IMADE, ABDELLAH, MOHAMMED, KHALID,

AMIN, RACHIDE, LARBI, LOTFI, TOUFIK …

En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments

agréables que nous avons passé ensemble.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus

profond et mon affection la plus sincère.

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À TOUS LES AMIS MÉDECINS INTERNES DU CHP

ALFARABI DE OUJDA POUR L'ANNEE 2006

AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL DU

SERVICE DE CHIRURGIE A DU CHU HASSAN II DE FÈS

En témoignage de nos sincères remerciements et profonde estime

pour votre aide.

À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT PARTICIPÉ A

L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL

À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER

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Remerciements

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À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE.

MONSIEUR LE PROFESSEUR AIT TALEB KHALID

PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE

CHIRURGIIE GENERALE

Nous sommes très honoré de vous avoir comme président du jury

de notre thèse.

Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que vos

qualités humaines vous valent l'admiration et le respect de tous.

Vous êtes et vous serez pour nous l'exemple de rigueur et de

droiture d'ans l'exercice de la profession.

Veuillez, chère Maître, trouver dans ce modeste travail l'expression

de notre haute considération, de notre sincère reconnaissance et de notre

profond respect.

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À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE

MONSIEUR LE PROFESSEUR MAZAZ KHALID

PROFESSEUR AGREGÉ DE CHIRURGIE GENERALE

Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec

lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail.

Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et

avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçu en toute

circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance.

Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités

humaines et professionnelles ont suscité en nous une grande admiration et un

profond respect.

Nous voudrions être digne de la confiance que vous nous avez

accordée et vous prions, chère Maître, de trouver ici le témoignage de notre

sincère reconnaissance et profonde gratitude.

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À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,

MONSIEUR LE PROFESSEUR IBRAHIMI SIDI ADIL

PROFESSEUR DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D'HEPATHO-

GASTRO-ENTEROLOGIE

C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre

jury.

Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de

l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez trouver, chère Maître, le témoignage de notre grande

reconnaissance et de notre profond respect.

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À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,

MONSIEUR LE PROFESSEUR KANJAA NABIL

PROFESSEUR D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR D’ANESTHÉSIE

RÉANIMATION

Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous nous faites

en siégeant dans ce jury.

Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de

l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez croire, chère Maître, à l'assurance de notre respect et de

notre reconnaissance.

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À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,

MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUABDALLAH YOUSSEF

PROFESSEUR AGREGÉ DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE

C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre

jury.

Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de

l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez, chère Maître, trouver ici l’expression de notre

considération et de notre profond respect.

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A MONSIEU LE DOCTEUR OUSADDEN ABDELMALEK

PROFESSEUR ASSISTANT DE CHIRURGIE GENERALE

Vous avez fait preuve d’une grande disponibilité et d’une grande

gentillesse.

Vos conseils nous ont été du plus profitable dans l’élaboration de

ce travail en consacrant avec beaucoup d’amabilité, une partie de votre temps

précieux.

Veuillez accepter nos remerciements les plus sincères.

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Sommaire

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INTRODUCTION...................................................................................1 HISTORIQUE........................................................................................4 RAPPEL ANATOMIQUE..........................................................................8 PATHOGENIE .....................................................................................24

I- FACTEURS FAVORISANTS..............................................................25 A. FACTEURS ANATOMIQUES .......................................................25

1. Le dolichocôlon...................................................................................25

2. Le mégacolon .....................................................................................25

3. La mésentérite rétractile......................................................................26

B- CAUSES EFFICIENTES...............................................................29 1. Conditions diététiques ........................................................................29

2. Constipation chronique.......................................................................29

3. Facteurs mécaniques...........................................................................30

II- MECANISMES DE LA TORSION ......................................................32 ANATOMOPATHOLOGIE .....................................................................36

I- ASPECT MACROSCOPIQUE ............................................................37 A- LES LESIONS DU SIGMOÏDE VOLVULE.......................................37

1. Le volume ...........................................................................................37

2. La torsion ...........................................................................................37

a. Le degré .........................................................................................37

b. Le pivot..........................................................................................40

c. Le sens de la torsion.......................................................................40

3. La vitalité de l'anse..............................................................................40

B- LES LESIONS A DISTANCE DE LA TORSION ...............................42 C- LA NATURE DU CONTENU.......................................................42 D- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DU COLON SIGMOÏDE ........42

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II- CONSEQUENCE DE LA TORSION ...................................................43 A- OCCLUSION DE LA LUMIERE INTESTINALE ...............................43 B- OCCLUSION VASCULAIRE PARIETALE .......................................43

MATERIEL ET METHODES ...................................................................44 I- METHODES..................................................................................45

II- RESULTATS.................................................................................48

A- EPIDEMIOLOGIE ......................................................................48 1- Fréquence ..........................................................................................48

2- Age....................................................................................................48

3- Sexe...................................................................................................48

4- Facteurs étiologiques .........................................................................49

B- DONNEES CLINIQUES ..............................................................50 1- Le début de la symptomatologie.........................................................50

2- Le délai de consultation......................................................................50

3- Les signes fonctionnels ......................................................................50

4- Les signes généraux...........................................................................51

5- les signes physiques ..........................................................................51

C- EXAMENS PARACLINIQUES ......................................................51 1- Radiologie..........................................................................................51

2- Endoscopie ........................................................................................58

3- Bilan pré-opératoire ...........................................................................58

D- TRAITEMENT ..........................................................................58 1- Traitement médical ............................................................................59

2- Traitement chirurgical ........................................................................59

a. Voie d'abord...................................................................................59

b. Exploration ....................................................................................59

c. Téchniques chirurgicales ................................................................60

E- SUITES POST-OPERATOIRES ...................................................61 1- Evolution favorable.............................................................................61

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2- Mortalité ........................................................................................... 61

3- Morbidité ...........................................................................................61

4- Rétablissement de continuité..............................................................62

F- RECULE...................................................................................63

DISCUSSION ......................................................................................64 I- EPIDEMIOLOGIE ...........................................................................65

A- Répartition géographique.......................................................65 B- Age ........................................................................................67 C- Sexe.......................................................................................68

II- DIAGNOSTIC POSITIF..................................................................71 A- CLINIQUE ...............................................................................71

1- Forme de description: volvulus sub-aigu ............................................71

a. Le terrain........................................................................................71

b. Le début.........................................................................................71

c. Les signes fonctionnels...................................................................71

d. Les signes généraux.......................................................................72

e. Examen clinique .............................................................................72

2- Formes cliniques ................................................................................75

a. Volvulus aigu..................................................................................75

b. Volvulus chronique.........................................................................76

c. Volvulus du grêle associé................................................................76

d. Volvulus du sigmoïde et grossesse .................................................77

B- EXAMENS PARACLINIQUES.......................................................79 1- Radiographie abdominale sans preparation ........................................79

2- Lavement aux hydrosolubles ..............................................................84

3- Tomodensitométrie ............................................................................88

4- Endoscopie ........................................................................................92

III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.........................................................93

IV- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ..............................................94

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A- TRAITEMENT MEDICAL .............................................................94 1. Réanimation ..........................................................................................94

2. Médicaments.........................................................................................95

B- TRAITEMENT INSTRUMENTAL....................................................96 1. Intubation rectosigmoïdienne ................................................................96

2. Détorsion par coloscopie .......................................................................97

C- TRAITEMENT CHIRURGICAL ....................................................101 1. Voie conventionnelle ...........................................................................101

a. Voie d'abord......................................................................................101

b. Exploration chirurgicale ....................................................................102

c. Techniques chirurgicale.....................................................................105

c.1. Méthodes radicales ....................................................................105

α. Résection anastomose primaire ...............................................105

α.1. Après lavage per-opératoire ..........................................106

α.2. Sans lavage per-opératoire............................................106

β. Résection anastomose différée ................................................108

γ. Résection avec colostomie .......................................................109

γ.1.Type Bouilly Volkmann....................................................109

γ.2.Type Hartmann ...............................................................109

γ.3.Rétablissement de la continuité.......................................112

δ. Colectomie subtotale ...............................................................113

c.2. Méthodes conservatrices............................................................115

α. Détorsion chirurgicale .............................................................115

α.1. Sans pexie.....................................................................115

α.2. Avec pexie ....................................................................115

β. Mésosigmoïdoplastie ...............................................................116

γ. Extrapérotonisation différée.....................................................118

2. Voie coelioscopique.............................................................................121

a. La sigmoïdectomie laparoscopique après détorsion endoscopique .....121

b. La sigmoïdopexie laparoscopique......................................................131

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V- INDICATIONS............................................................................132 A- EXISTENCE DE SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES FAISANT CRAINDRE UNE NECROSE ..............................................................................132 B- ABSENCE DE SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES FAISANT CRAINDRE UNE NECROSE ..............................................................................132 C- VOLVULUS DU SIGMOÏDE ET DU GRELE..........................................134

VI- RESULTATS..............................................................................136 A- MORTALITE ..........................................................................136

1. Globale .............................................................................................136

2. Facteurs influençant..........................................................................137

a. Le terrain......................................................................................137

b. Le délai thérapeutique..................................................................138

c. L'état de l'anse..............................................................................138

d. Le type de traitement ...................................................................139

d.1. Le type de chirurgie............................................................139

d.2. Téchniques chirurgicales en urgence ..................................140

d.3. Chirurgie différée ...............................................................142

e. Le volvulus du sigmoïde et du grêle ..............................................143

B- MORBIDITE ...........................................................................143 1- Préopératoires..................................................................................143

2- Per-opératoires................................................................................144

3- Post-opératoires ..............................................................................144

VII- PREVENTION.............................................................................146 CONCLUSION ..................................................................................147 RESUMES.........................................................................................149 BIBLIOGRAPHIE

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ABREVIATIONS

ASP : Radiographie de l’abdomen sans préparation. ATCD : Antécédents. BW : Bouilly Volkmann. IRM : Imagerie par résonance magnétique. LB : Lavement baryté. OI : Occlusion intestinale. Sd : Syndrome. TDM : Tomodensitométrie. V.S : Volvulus du sigmoïde.

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Introduction

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Introduction

- 2 -

euxième grande cause d’occlusion colique après les occlusions

néoplasiques, le volvulus du sigmoïde représente une urgence

chirurgicale absolue [13, 64].

Relativement rare en occident (2 à 10% des occlusions intestinales) [35, 54], sa

fréquence est plus grande en Afrique, en Asie et en Amérique du sud où son

incidence peut atteindre 50% [35, 50, 59, 95].

Le volvulus du sigmoïde réalise une torsion horaire ou anti-horaire de l’anse

sigmoïde autour de son axe mésentérique [13, 42]. Il s’agit toujours d’une anse

sigmoïde très longue avec attache pariétale étroite au pied de l’anse, situation

aggravée par des lésions de mésosigmoïdite rétractile. Cette torsion intéresse le

pédicule vasculaire du sigmoïde, ce qui va aboutir à l’ischémie et à la nécrose par

interruption des flux artériel et veineux ce qui aggrave le pronostic notamment en

cas de traitement tardif.

Le diagnostic du volvulus est en général facile et repose sur la clinique et des

examens radiologiques simples.

La coloscopie, depuis la publication de BRUSGAARD en 1947 [23], s’est

rapidement imposée comme méthode de choix dans le traitement du volvulus du

sigmoïde non compliqué de nécrose, lui permettant la réduction endoscopique et la

préparation colique en vue d’un traitement chirurgical réglé de préférence par voie

laparoscopique.

Le traitement chirurgical est toujours un sujet de contreverse entre les

défendeurs et les opposants de la résection intestinale associée à une anastomose

d’emblée.

D

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Introduction

- 3 -

Le but de notre travail est d’essayer, à travers notre série rétrospective portant

sur 27 cas de volvulus du sigmoïde et à partir de l’analyse de la littérature, d’étudier

les aspects épidémiologiques, diagnostics, et de proposer une conduite à tenir

pratique vis à vis de cette pathologie en prenant compte du terrain et de la viabilité

du colon à fin d’améliorer le pronostic.

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Historique

- 5 -

S’il s’agit d’une affection connue depuis l’ancienne Egypte, la première

observation n’en sera rapportée qu’en 1836 par VON ROKITANSKY, puis en 1859,

MELCHIOR en décrit les conséquences physiopathologiques.

En effet, les auteurs des papyrus d’EBERS, 1550 avant J-C, d’Egypte antique

écrivaient : « le volvulus pouvait soit se réduire spontanément, soit que le colon

sigmoïde pourrissait » [23].

Sur le plan diagnostique, en 1857 TROUSSEAU signalait le météorisme et

HARTMANN disait : « un des plus gros ballonnements que j’ai observé correspond

au volvulus » [43].

En 1887, ROUX de Lausanne se basait sur le signe que Von Wahl pour poser le

diagnostic vers 1888 sur 4 malades et apprenait à ses élèves comment le faire [72].

L’avènement de la radiologie marquait un nouveau tournant en matière de

diagnostic et de localisation de l’occlusion [43]. Elle entrait de plus en plus dans les

habitudes cliniques de la chirurgie d’urgence. On a pu lire que la radiologie est

devenue la carte d’identité de l’occlusion. Elle a permis au chirurgien comme WILTI

d’opérer le malade avec un plan très précis [72].

Depuis la Grèce Antique, les cures purgatives étaient le traitement de premier

choix. Cette méthode a persisté jusqu’au XVIIIém siècle quand GULLEN

recommandait la dilatation mécanique par lavements chauds.

HIPPOCRATE conseillait l’insertion de longs suppositoires de 30 cm environ

pour lever l’obstruction [25].

En suivant l’évolution historique nous pouvons remarquer qu’à partir de 1889,

les modalités modernes de la réduction non opératoire du V.S ont été codifiées. Elles

comprennent l’arrêt de l’alimentation orale, l’aspiration nasogastrique, les

lavements et la décompression par intubation rectale [43].

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Historique

- 6 -

Le premier traitement chirurgical et radical du volvulus du sigmoïde a été

proposé en 1885 par OBILINSKI qui préconisa la résection avec anus iliaque et

supplanta, par cette méthode la détorsion simple, geste insuffisant exposant à des

récidives. De plus, la continuité intestinale ne pouvait être souvent rétablie

immédiatement sans compromettre la suture et la vie du malade. L’intervention de

Bouilly Volkmann avec abouchement à la peau des deux bouts en canon de fusil

semble logique et évident [12, 43].

En 1923, HARTMANN décrit une nouvelle méthode pour pallier à l’insuffisance

de la précédente.

En 1944, NOORGAAR présente l’abstention opératoire et la détorsion par

simple lavement baryte [23].

En 1947, BRUSGAARD présente une série de 123 guérisons par l’intubation

rectosigmoïdienne sous contrôle rectoscopique.

En 1957, BOULVIN fait état de 34 intubations rectosigmoïdiennes et Il fallait

attendre 1976 pour que GHZISHINYA-WOLF publie le premier cas mondial de

détorsion par coloscopie.

Actuellement si l’arsenal thérapeutique devant le volvulus du sigmoïde est

très vaste, le choix de la méthode thérapeutique varie essentiellement selon les

écoles.

Aussi, la chirurgie immédiate, reste prônée par la majorité des auteurs

francophones, alors que les Anglo-saxons défendent le traitement non opératoire

dans l’immédiat. La première attitude, si elle a donné des résultats satisfaisants,

surtout en France où l’affection est relativement rare, elle semble par contre partout

ailleurs grevée d’une importante mortalité opératoire.

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Historique

- 7 -

La seconde apparaît plus bénéfique, mais elle n’est pas toujours appréciable, il

faut la comprendre d’ailleurs comme une méthode permettant de temporiser afin de

pouvoir opérer dans des conditions sinon idéales, du moins meilleures.

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Rappel anatomique

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Anatomie

- 9 -

Le colon pelvien ou anse sigmoïde, est la partie terminale du colon comprise

entre :

ü En haut, le bord gauche du détroit supérieur, au bord interne du

psoas, où il fait suite au colon iliaque.

ü En bas, la face antérieure de la troisième vertèbre sacrée, où il se

continue avec le rectum.

I-ANATOMIE DESCRIPTIVE A- Forme- Longueur- Situation

Le colon pelvien est un segment intestinal mobile dont la forme et la situation

dépendent da sa longueur.

On peut schématiquement distinguer trois types : (fig.1)

§ Le colon pelvien court (15 à 30 cm) :

Situé dans la fosse iliaque gauche, sur la paroi postéro-latérale du pelvis,

presque rectiligne [80]. Il est dit de type adulte. Quand le colon présente cette

disposition, il est très peu mobile, relié à la parois par un méso très court ou parfois

absent [89].

§ Le colon pelvien de longueur moyenne (40 cm) :

Situé dans le pelvis en forme de sigma inversé. Il traverse le pelvis de gauche à

droite, devant le rectum puis s’incurve en bas, en arrière et en dedans en faisant une

boucle à concavité postéro-inférieure. Il est dit de type habituel.

§ Le colon pelvien long (60 à 80 cm):

Abdomino-pelvien, montant dans l’hypochondre gauche, passant parfois à

droite de la ligne médiane en avant des anses grêles et du colon descendant. Il

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Anatomie

- 10 -

forme une boucle concave en bas, plus ou moins sinueuse. Il est dit de type fœtal ou

néonatal. Dans cette situation le méso est également long [80, 89].

B- Configuration externe et diamètre 1-Le colon pelvien présente : (fig.2)

-des bosselures moins marquées que sur le reste du colon, disparaissant vers

le rectum.

-deux bandelettes musculaires longitudinales seulement, antérieure et

postérieure, étalées. Elles donnent attache à des appendices épiploïques très

nombreux qui contiennent parfois de petits diverticules coliques [80].

2-Le diamètre du colon pelvien est de 3 à 6 cm, inférieur à celui du reste

du côlon [80].

II- RAPPORTS

A- Rapports péritonéaux et moyens de fixités 1- Disposition habituelle

Le colon pelvien est normalement entièrement enveloppé par le péritoine

viscéral, et mobile dans la grande cavité péritonéale. On lui reconnaît les éléments

suivants [80]:

a. Le mésocôlon pelvien ou mésosigmoïde :

Il contient les vaisseaux et les nerfs du côlon et permet d’attacher celui-ci à la

paroi.

Le mésosigmoïde a schématiquement la forme d’un secteur circulaire

présentant :

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Anatomie

- 11 -

A : colon sigmoïde court B : colon sigmoïde de longueur

moyenne.

C : colon sigmoïde long. Figure 1 : Les différents types du colon sigmoïde [37].

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Anatomie

- 12 -

Figure 2 : Colon sigmoïde, configuration externe [37].

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Anatomie

- 13 -

• Deux faces :

-Antérieure

-Postérieure, limitant en avant du péritoine pariétal postérieure la fosse

sigmoïde.

• Un bord viscéral, colique.

• Un bord ou une racine pariétale formée par les deux rayons du

secteur (fig.3) :

- Le sommet est situé sur le flanc gauche du disque L4-L5, un peu au dessous

de la bifurcation aortique.

- Le rayon droit est la racine primaire du mésosigmoïde, qui est presque

verticale et médiane, allant du sommet de la racine à la face antérieure de la

troisième vertèbre sacrée.

- Le rayon gauche est la racine secondaire du mésosigmoïde, limite inférieure

d’accolement du mésocôlon iliaque au bord interne du psoas, très oblique en bas et

à gauche le long du bord externe des artères iliaques primitive et externe.

• L’angle que font les deux racines du mésosigmoïde, ouvert en bas

et à gauche, est plus ou moins aigu.

Le mésosigmoïde est donc plus ou moins large. Pour chaque type de méso,

étroit ou large, l’anse sigmoïde peut être plus ou moins longue et par conséquent, la

hauteur du méso plus ou moins grande, allant de 25 à quelques centimètres.

Cette disposition péritonéale a des conséquences importantes. Ainsi (fig.4) :

ü Un méso étroit avec anse longue et très haut se tord plus facilement

autour de son axe et favorise le volvulus.

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- 14 -

L

FFFFG

Figure 3 : Les racines du mésosigmoïde [80].

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- 15 -

Figure 4 : Les différents types de mésosigmoïde [80].

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Anatomie

- 16 -

ü Un méso avec anse courte et de hauteur réduite limite

considérablement la mobilité du côlon et gêne les manœuvres chirurgicales.

On peut alors, pour mobiliser l’anse sigmoïde, décoller la partie inférieure du

mésocôlon iliaque.

b. La fossette intersigmoïdienne

Est due à un défaut d’accolement de la partie interne du mésocôlon

descendant. Elle peut remonter jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure,

derrière le 3e duodénum. Elle s’ouvre au sommet de la fosse sigmoïde, dans l’angle

des deux racines du mésosigmoïde.

Cet orifice qui peut exceptionnellement être le siége d’une hernie interne, est

visible quand on relève le mésocôlon pelvien.

c. Les replis péritonéaux accessoires : au nombre de trois :

-Le ligament infundibulo-colique : est le plus important, il suit la parois

pelvienne entre la face postérieure du mésosigmoïde et sa racine secondaire d’une

part et le ligament large gauche et le pavillon tubaire, d’autre part. Il relie donc le

colon pelvien aux annexes gauches.

-Le ligament colo-iliaque : peu important, il continu la racine secondaire du

mésocôlon jusqu’à la paroi iliaque.

-Le ligament mésentérico-colique : inconstant, étendu entre le mésosigmoïde

et le mésentère.

2- Variations

Des anomalies d’accolement peuvent modifier ces rapports.

-Le côlon iliaque ou même parfois tout le colon descendant peuvent ne pas être

accolés, reportant plus haut la racine secondaire du méso.

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- 17 -

-Plus souvent, l’accolement du côlon iliaque se poursuit au niveau du côlon

pelvien qui est partiellement ou totalement fixe.

B- Rapports avec les organes

Les rapports du côlon pelvien sont évidemment variables avec sa longueur et

sa situation qui peut l’amener au contact des organes épigastriques ou iliaques

droits.

Cependant, souvent le colon pelvien et son méso forment une cloison entre

l’abdomen et le bassin et répondent :

1-En haut :

Aux anses grêles.

2-En bas :

En avant, à la vessie (le dôme surtout), à l’utérus et aux annexes gauches.

En arrière, au rectum (le côlon pelvien descendant souvent dans le cul de sac

de Douglas).

3-En arrière

Les rapports du mésosigmoïde avec les organes sous péritonéaux situés sur la

paroi pelvienne sont très importants.

La parois pelvienne est formée à ce niveau par :

-en dedans, le flanc gauche de la cinquième vertèbre lombaire,le

promontoire et les premières vertèbres sacrées.

-en dehors, l’aileron sacré et l’articulation sacro-iliaque gauche.

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Anatomie

- 18 -

a) En dedans

Le mésosigmoïde et particulièrement sa racine primaire contenant les

vaisseaux mésentériques inférieures sont en rapport avec la veine iliaque primitive

gauche, l’artère sacrée moyenne, le groupe interne des ganglions iliaques primitifs

au niveau du promontoire, et les nerfs présacrés et hypogastriques gauche.

b) En dehors

Le mésosigmoïde et particulièrement sa racine secondaire contenant l’artère

sigmoïdienne supérieure, sont en rapport avec les vaisseaux iliaques primitifs et

externes gauches, l’origine de l’artère hypogastrique gauche, l’uretère gauche, et les

vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens gauches.

*La racine secondaire du mésosigmoïde longe le bord externe de l’artère

iliaque primitive puis celui de l’artère iliaque externe.

-Les veines iliaques primitive et externe sont plus profondes, en arrière

des artères.

-Les groupes externes des ganglions lymphatiques iliaques primitifs et

externes sont en dehors des artères.

* L’origine de l’artère hypogastrique est un rapport très important :

- L’artère hypogastrique est la branche de bifurcation interne de l’artère

iliaque primitive située à 4 cm environ à gauche de la ligne médiane, à hauteur du

bord inférieur de L5 et du bord postéro supérieur de l’aileron sacré.

- L’artère hypogastrique est très oblique en bas et en arrière, presque

verticale, masquée par l’artère iliaque externe plus volumineuse.

- Elle répond profondément à la veine hypogastrique en arrière et au

nerf obturateur en dehors.

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- 19 -

* L’uretère gauche est le troisième rapport capital, adhérant au péritoine, il

croise la racine secondaire du mésosigmoïde puis l’artère iliaque primitive 15 mm

au-dessus de sa bifurcation et va se placer derrière l’artère hypogastrique.

* Les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens croisent la racine secondaire

en dehors.

Tous ces éléments vasculaires et l’uretère sont d’autant plus proche du

mésosigmoïde que le méso est moins haut, moins mobile (fig.5).

Ils ne sont séparés que par deux feuillets péritonéaux quand le méso est

accolé.

III- VAISSEAUX ET NERFS

A- Artères sigmoïdiennes (fig.6)

Au nombre de trois, pouvant varier entre deux et six artères. Elles naissent de

la mésentérique inférieure, soit par un tronc commun : l’artère colique inférieure

gauche, soit séparément à 2 cm environ au dessous de l’artère colique supérieure

gauche, au bord inférieure de L4, mais les variations sont fréquentes [80].

Elles précroisent la veine mésentérique inférieure, puis divergent dans le

mésosigmoïde :

-L’artère sigmoïdienne supérieure suit la racine secondaire du

mésocôlon.

-L’artère sigmoïdienne moyenne chemine dans la partie moyenne du

méso.

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- 20 -

-L’artère sigmoïdienne inférieure chemine dans la partie inférieure du

mésosigmoïde à gauche de l’artère mésentérique inférieure, ou passe devant elle si

le colon est long.

Les artères sigmoïdiennes se bifurquent et forment le long du colon une

arcade bordante unique, parfois double ou triple.

§ Cette arcade est anastomosée avec:

-En haut, la branche inférieure de l’artère colique supérieure gauche.

-En bas, l’artère hémorroïdale supérieure, cette anastomose appelée

sigmoïda ima est très souvent grêle et faible.

§ L’arcade bordante est parfois interrompue, notamment :

-Entre les artères sigmoïdiennes.

-Ou au niveau de la sigmoïda ima.

§ De l’arcade bordante naissent des vaisseaux droits :

-des vaisseaux droits, longs et gros, atteignent le colon au niveau des

incisures. Ils peuvent décrire une anse dans un appendice épiploïque ou lui donner

une collatérale.

-des vaisseaux droits, courts et grêles, atteignent le colon au niveau des

bosselures.

§ Chaque vaisseau se divise plus ou moins prés du colon, en deux branches

antérieure et postérieure. De fines anastomoses unissent ces vaisseaux dans la paroi

colique.

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Anatomie

- 21 -

B- Veines Une par artère, cheminent au système porte par la veine mésentérique

inférieure qui0. Au niveau du mésosigmoïde, la veine est à gauche de l’artère [80].

C- Lymphatiques Les relais ganglionnaires successifs sont [80]:

§ Les groupes périphériques :

-épiploïque, sur la paroi colique.

-paracolique, sur l’arcade bordante.

§ Les groupes intermédiaires le long des artères sigmoïdiennes.

§ Le groupe principal, le long de l’artère mésentérique inférieure.

§ Le groupe central juxta-aortique.

La lymphe gagne ensuite le canal thoracique et le système cave supérieure.

La chaîne lymphatique mésentérique inférieure a deux particularités

importantes :

-elle est commune au colon et au rectum.

-elle est commune sur toute sa longueur avec des ganglions juxta-

aortiques.

D- Nerfs Ils viennent du plexus solaire par les plexus intermésentériques puis

mésentériques inférieures, satellites des artères [80].

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Anatomie

- 22 -

Figure 5 : Rapports postérieurs. – Mésosigmoïde relevé [80].

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Figure 6: Artères du sigmoïde [80].

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Pathogénie

- 25 -

I- FACTEURS FAVORISANTS Le volvulus du colon pelvien survient sur un sigmoïde de type abdomino-

pelvien de longueur supérieure ou égale à 80 cm, mobile et pourvu d'un long

mésosigmoïde flottant. Le pied de ce dernier est étroit rapprochant ainsi les

extrémités de l’anse et favorisant sa torsion sur l'axe mésentérique [17,59].

Plusieurs facteurs, d’ordre anatomiques ou efficients, peuvent favoriser

l’apparition du V.S.

A- Facteurs anatomiques

1- Le dolichocôlon

Le dolichocôlon se définie par un colon long et de calibre normal [60, 74].

Cette situation pourrait être soit :

Acquise : secondaire à la constipation qui donne un allongement progressif du

colon [69].

Congénitale : souvent dû à une persistance de la disposition fœtale, où

l’accolement du colon gauche ne s’est pas poursuivi en bas et a laissé persister une

longue fossette intersigmoïdienne [17].

2- Le mégacôlon Le mégacôlon se défini par un colon dilaté de longueur normale. Il pourrait

être soit :

ü Acquis : fréquemment rencontré et dont les causes sont nombreux :

- la maladie de Chagas : maladie parasitaire endémique en Amérique

latine et entraînant des lésions du plexus nerveux entérique de la paroi colique

[75] ;

- la maladie de Marfan ;

- l’avitaminose B1 ;

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Pathogénie

- 26 -

- les lésions nerveuses ;

- les intoxications chroniques (morphine ou plomb) ;

- hypothyroïdie, diabète…etc.

ü Congénital ou maladie de Hirschprung : il s’agit d’une agénésie du

plexus nerveux intra-mural aux différents niveaux du rectum, avec un colon

d'amont dilaté et de structure normale [76].

En réalité le dolichocôlon et le mégacôlon sont souvent associés. On parle

alors du dolichomégacôlon.

3- La Mésentérite rétractile

Lésion rare, appelée également panniculite mésentérique, entraîne un

épaississement et un raccourcissement du mésentère. Elle est caractérisée par

l’association variable de lésions d’inflammation, de nécrose et de sclérose du tissu

adipeux mésentérique. Elle est susceptible de rapprocher les deux branches de

l’anse pelvienne au point de les accoler [82] prédisposant ainsi au volvulus du

sigmoïde (fig.7, fig.8).

KIPFER a définit 3 types de panniculites mésentériques selon des constatations

per-opératoires :

q Type I : infiltration et épaississement diffus du mésentère.

q Type II : forme nodulaire unique pseudo tumorale.

q Type III : forme multinodulaire.

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Pathogénie

- 27 -

Figure 7 : coupe axiale de tomodensitométrie abdominale avec injection de

produit de contraste à un temps mixte [82].

Infiltration hyperdense de la racine du mésentère entourant les

vaisseaux (double flèche blanche) avec visualisation d’une

pseudocapsule hyperdense (flèche blanche) [82].

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- 28 -

Figure 8: Coupe coronale d’IRM pondérée en séquence T1 sans injection [82].

Infiltration de la racine du mésentère (flèche blanche) en hyposignal par

rapport au reste de la graisse mésentérique. Entraînant une rétraction

du mésentère et des vaisseaux [82].

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- 29 -

B- Causes efficientes

1- Causes diététiques

Les régimes alimentaires riche en légumes et en fruits et pauvres en protéines

entraînent une production importante de la charge fécale et la formation de gaz et

d’hydrates de carbone dans le colon [33, 36, 59].

La haute teneur en fibres végétales du régime alimentaire pourrait expliquer

l’incidence particulière du volvulus du sigmoïde dans certaines régions comme la

Russie, l’Inde, et l’Afrique [24, 36, 46, 49, 67, 69].

2- Constipation chronique

La constipation chronique est un facteur déterminant du volvulus. Elle est due

à des causes diverses telles que :

-L’ingestion de grande quantité de nourriture difficile á digérer après un

jeûne prolongé et surtout pendant le mois de ramadan [17, 42, 61, 67].

-La destruction des plexus intra-muraux par le Tryponosomia Cruzi de

la maladie de Chagas ou leurs agénésies dans les rares volvulus compliquant la

maladie de Hirschprung. Au brésil le volvulus se produit chez 18,8% des patients

porteurs de mégacôlons secondaires à la maladie de Chagas [76].

-Les maladies de système, le diabète et les maladies vasculaires ont été

aussi incriminés.

-Les neuropathies type Parkinson, myopathie de Steiner et la sclérose en

plaque [59, 78, 88].

-On peut incriminer l'action des médicaments neuropsychiatriques [70,

107].

-l'abus éventuel des laxatifs en particulier ceux de l’anthraquinone [70],

qui a des effets délétères au niveau du plexus mésentérique de la paroi intestinale

[54, 105, 107] avec comme conséquence une diminution du péristaltisme [74].

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- 30 -

La constipation est souvent retrouvée dans les antécédents des patients

présentant un volvulus du sigmoïde (tableau I).

Auteurs Pourcentage des patients ayant une

constipation chronique (%)

BHATNAGAR et al [20] 92

ALAOUI et al [4] 84

TIAH et al [98] 60

KUNIN et al [54] 13,3

RENZULLI et al [88] 10

Tableau I : Le pourcentage de constipation chronique chez les patients ayant un VS

selon la littérature.

3- Facteurs mécaniques

v La grossesse : si la femme est relativement protégée grâce à un bassin

large, elle devient par contre exposée à de graves accidents occlusifs pendant la

grossesse. Le volvulus est la cause la plus commune des occlusions intestinales chez

la femme enceinte, pouvant aller jusqu’à 44% des cas selon la littérature [6, 31]

(fig.9).

v Présence de tumeur abdominale telle un kyste de l’ovaire, ou une

tumeur bénigne villeuse sigmoïdienne [17, 42].

AU TOTALE, nous retiendrons deux facteurs principaux dans la

genèse du V.S : le premier est d’ordre anatomique : le

mégadolichocôlon et la mésentérite rétractile, le deuxième est d’ordre

physiologique : la constipation.

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- 31 -

Figure 9: ASP montrant un fœtus unique et un colon distendu chez la femme

enceinte [6].

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- 32 -

II- MECANISME DE LA TORSION L’anse dilatée, alourdie et atone soutenue par la mésentérite rétractile devient

incapable de faire progresser son contenu. La détorsion, après la torsion

physiologique de l’anse, devient laborieuse voire impossible et la torsion s’accentue.

Un mouvement péristaltique précipité apporte de lourdes matières fécales dans la

partie supérieure de l’anse. Celle ci se renverse pendant que la partie inférieure se

soulève. Dans cette étape la torsion est possible grâce à la rigidité du méso [17].

Quand les matières viennent dans la partie supérieure, les gaz s'accumulent

dans la partie inférieure et portent celle-ci vers le haut. Le poids des matières fait

basculer la partie supérieure, entraînant une rotation de 180 degrés ﴾fig.10).

Dans cette anse tordue, les matières se décomposent et libèrent des gaz qui la

gonflent d'avantage. Par un péristaltisme très vif, la torsion s'accentue et provoque

une stase dans la circulation vasculaire du méso, menant ainsi à la strangulation

avec lésion de la paroi intestinale.

En ce qui concerne le volvulus double du sigmoïde et du grêle, le mécanisme

de développement dépend de deux facteurs : un long intestin grêle et un méso

sigmoïde long à pédicule étroit [7].

ALVERT et al ]7[ , distinguent quatre types:

• Type I : est le plus fréquent. Il se produit quant l'iléon, composant

actif, tourne autour du colon sigmoïde ﴾fig. 11﴿,

• Type II : le sigmoïde, composant actif, tourne autour de l’iléon,

• Type II : l’iléocæcum, composant actif, tourne autour du sigmoïde.

• Indéterminé : quand il est difficile de déterminer le composant actif.

Par ailleurs les deux types I et II présentent deux sous types A et B, selon que

la torsion est dans le sens horaire (A) ou antihoraire (B) (fig.12).

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Pathogénie

- 33 -

A : Sens de torsion de l’anse sigmoïde B : Un tour de spire.

(Sens anti-horaire).

Figure 10 : Le mécanisme de la torsion [59].

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Pathogénie

- 34 -

Figure 11: Type I du double volvulus du sigmoïde et du grêle [7].

1 et 2 : Déviation médiane du cæcum et du côlon descendant. 3 : Anse sigmoïde. 4 : Anses grêliques qui cravatent le sigmoïde.

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Pathogénie

- 35 -

Type IA Type IB

Type IIA Type IIB

Figure 12: les différents sous types des doubles volvulus sigmoïde et du grêle [7].

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Anatomopathologie

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Anatomopathologie

- 37 -

I- ASPECT MACROSCOPIQUE

L’analyse lésionnelle, lors de la laparotomie, doit être menée au niveau :

-de l’anse tordue et de son méso;

-des segments intestinaux en amont et en aval de la torsion;

-de divers organes qui peuvent être aussi volvulés (intestin grêle

surtout).

A- Les lésions du sigmoïde volvulé

1- Le volume

Lors de la laparotomie on peut être frappé par une dilatation plus ou moins

monstrueuse de l’anse, pouvant varier d’un volume du bras d'un adulte et peut

atteindre jusqu'à 40cm de diamètre (fig.13). Elle peut se présenter sous forme d'un

énorme ballon qui occupe tout le ventre, les flancs et remonte jusqu’aux coupoles

diaphragmatiques [1, 42] (fig.14).

2- La torsion

Les caractéristiques de cette torsion :

a. Le degré :

La torsion peut être :

-Partielle : un demi-tour de spire: 180 degrés.

-Complète : un ou plusieurs tours de spire, jusqu’à 720 degré [17, 101].

Le plus important selon plusieurs auteurs est le degré de serrement des tours

plutôt que leurs nombres. La présence de brides adhérentielles, à l’intérieur des

feuillets du méso, influence fortement la répercussion vasculaire de la torsion.

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Anatomopathologie

- 38 -

Figure 13 : Image montrant un colon sigmoïde dévolvulé chirurgicalement [86].

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Anatomopathologie

- 39 -

Figure 14 : Photo d’autopsie montrant une dilatation monstrueuse et

nécrose du colon sigmoïde chez une femme âgée de 84 ans [78].

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Anatomopathologie

- 40 -

b. Le pivot :

Le pivot de torsion se situe à hauteur de la moitié gauche du détroit supérieur,

à 35 cm de la marge anale, plus souvent qu’à la jonction rectosigmoïdienne. Il est

formé par les pieds parfois accolés de l’anse, rapprochant les deux racines d’un

mésosigmoïde long [42] rendant donc l’examen au sigmoïdoscope accessible [88].

c. Le sens de la torsion :

La rotation peut être définit par la position de l’anse par rapport au rectum. Sa

connaissance permet de savoir la manœuvre qu’il faudra effectuer pour la détorsion.

Elle est de deux types :

-Le 1er type: rectum en avant [fig.15.A] (de loin situation la plus fréquente): la

torsion se fait dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (sens antihoraire). Il

faut visser pour détordre [42].

-Le 2ème type: rectum en arrière [fig.15.B] (situation la moins fréquente), la torsion

se fait dans le sens horaire. Il faut dévisser pour détordre [17, 42, 101].

3- La vitalité de l’anse

L’anse peut simplement être congestive, oedématiée et rouge violacée. Mais,

détordue, arrosée de sérum chaud et infiltré de novocaïne elle retrouve un aspect

rassurant. Les vaisseaux en particulier sont battants. C’est une anse viable [17].

L’anse peut, au contraire, être sphacélée, noire ne se contractant pas. Les

battements des vaisseaux ne sont pas perçus, surtout au niveau du pied de la

torsion, siége électif de ces lésions irréversibles. C’est une anse gangrenée, soit

dans un état pré-perforatif, soit siége d'une perforation. Cette perforation donne

issue dans la cavité péritonéale à un liquide, sanieux, nauséabond et hyperseptique

[17].

Cette gangrène peut intéresser l’anse en totalité ou en partie.

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- 41 -

Figure 15 : Les deux types de torsion [42].

A : Type rectum en avant.

B : Type rectum en arrière.

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Anatomopathologie

- 42 -

B- Les lésions à distance de la torsion

L’étude du colon au dessus et au dessous du segment volvulé est aussi

intéressante. Des lésions ischémiques, du rectum et du colon descendant, peuvent

passer inaperçues à l’examen opératoire de l’aspect extérieur du colon [17].

C- La nature du contenu

Dans le volvulus sub-aigu, le contenu associe une grande quantité de gaz et

de liquide.

Dans le volvulus aigu, les liquides excèdent normalement les gaz [17]. La

stase liquidienne, à l’intérieur du sigmoïde, riche en albumine favorise le

développement des microbes. Ces derniers produisent des gaz qui distendent

d’avantage le sigmoïde [17, 67].

Dans le volvulus chronique, le sigmoïde est rempli de matières et de liquide

[17].

D- Etude anatomopathologique du colon sigmoïde

Montre trois ordres de modifications anatomiques:

-Un allongement de l’anse;

-Une dilatation;

-Une hypertrophie de la paroi sigmoïdienne. L’épaisseur moyenne de la

paroi atteinte 3 mm contre 0,3 normalement.

Les vaisseaux du sigmoïde subissent eux aussi de grosses modifications:

-Les artères sont dilatées pouvant tripler de calibre.

-Le méso est épaissi fibreux, siége d’un remaniement scléro-

inflammatoire. Ce qui constitue ‶̎la mésentérite rétractile″ unissant et rapprochant

les deux pieds de l’anse sigmoïde [43].

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Anatomopathologie

- 43 -

II- CONSEQUENCES DE LA TORSION

A- Occlusion de la lumière intestinale

Elle se traduit, sur le plan clinique, par des signes d’occlusion avec arrêt des

matières et des gaz. Il s’en suit une dilatation de l’anse qui vient encore aggraver

l’atonie intestinale réflexe. Cette stase au niveau de l’anse sigmoïdienne, qui est

pleine de gaz et de liquide septique, favorise la pullulation microbienne [17].

B- Occlusion vasculaire pariétale

Le phénomène essentiel est le blocage de la circulation veineuse qui entraîne:

• D’une part : une souffrance, d’autant plus rapide que la torsion est aigue, allant

jusqu'à la thrombose veineuse [42].

• D’autre part : un état de choc hypovolémique expliqué par l’exagération de la

perméabilité capillaire avec fuite du plasma en dehors des vaisseaux [17].

En cas de striction sévère, l’oblitération engendre une anoxie tissulaire qui

entraîne l’ischémie globale ou partielle de l’anse, puis la sphacèle, la perforation de

l’anse, la péritonite hyperseptique, la gangrène et le décès dans les cas graves [42].

Ce processus qui survient rarement est favorisé par :

-Une torsion étroite.

-Des lésions vasculaires préexistantes : artérite mésentérique, athérome…

-Une hypotension artérielle, dans le cas de volvulus installé depuis plusieurs

jours avec retentissement humoral et circulatoire [17].

Ces formes anatomopathologiques vont avoir un impact :

-Clinique : selon le mode d’installation, aiguë, subaiguë ou chronique.

-Thérapeutique : selon que le traitement est en urgence ou en différé.

-Pronostic : qui dépend de l’état de l’anse et celui du patient.

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Matériel et méthodes

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Matériels et méthodes

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I-METHODES

A- Matériel d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une période de 6 ans, allant du

premier Janvier 2001 au 31 Décembre 2006, portant sur 27 observations de

patients, présentant un volvulus du sigmoïde, hospitalisés dans le service de

chirurgie "A" et ayant été opérés aux urgences chirurgicales et viscérales du CHU

Hassan II de Fès.

B- Méthodes de travail

Le recueil des données a été fait à partir des dossiers médicaux et des

registres des comptes rendu opératoires des malades, hospitalisés au sein du

service de chirurgie A.

Nous avons ainsi établi des fiches analytiques permettant d’étudier les

paramètres suivants :

• l’âge et le sexe ;

• les signes cliniques, les tares associées;

• les examens radiologiques, endoscopiques et le bilan biologique.

• Le traitement instauré qu’il soit médical, endoscopique ou

chirurgical ;

• l’évolution et les suites post-opératoires.

La fiche d’exploitation ainsi utilisée est la suivante :

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Fiche d'exploitation de volvulus du sigmoïde

obs. n°: …………… . N° d'entrée:.............. Date d'entrée: ..... /….. / ………..... I-Identité: nom/prénom: ………………………… . Age: …. ans

Sexe: M / F niveau socio-eco:....................... II- Délai entre le 1er symptôme et la consultation:………………………………………..… III-ATCD: médicaux: * constipation : oui non * subocclusion: oui non

*autres:.....................................................……………. *RAS:

chirurgicaux: G.O si femme :…………………………………………………………..

IV- Tableau clinique: A- Signes généraux: * fièvre : oui non.

*EG: bonne mauvaise. *DHA: oui non *choc: oui non. *péritonite: oui non

B- Signes fonctionnels: * la douleur : oui non *l'arrêt des matières et des gaz: oui non * les nausées : oui non * les VO: oui non

C- Signes physiques: * météorisme abdominal: oui non * sensibilité/défense abd: oui non * bruis de succussion: oui non *TR :…………………………………………….. *Orifices herniaires :…………………………

V- Résultats des données paracliniques: A- Radiologie

. ASP: oui non si oui =>……………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………

.Lavement opaque: oui non si oui……………………………………….…………………….

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Echographie abd: oui non si oui : ………………………………………………………………………

TDM abd: oui non si oui :……………………………………………………………… B- Biologie: *………………………………………………………………………….…….. * …………..………………………………………….…….. ………………… *…………………………………………………………….………………….. VI- Traitement: A- Réanimation: sonde d'aspiration nasogastrique: oui non

* établissement de l'équilibre hydro-électrolitique: oui non * antibioprophyllaxie: oui non

B- Méthodes non opératoires: * réduction hydrostatique: oui non * intubation: oui non si oui => * intubation dite "aveugle" oui non * intubation sous contrôle réctoscopique : oui non * intubation sous colonoscopie: oui non

C- Traitement chirurgical: • voie d'abord:

*incision oblique de la fosse iliaque gauche: oui non *incision paramédiane gauche basse: oui non *laparotomie médiane peri-ombilicale: oui non

• exploration : …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..

• méthodes conservatrices: *détorsion chirurgicale avec/ou sans pexie oui non *mésosigmoidoplicature/mésosigmoidiplastie: oui non

• méthodes non conservatrices:Résection: oui non si oui =>

*résection type Bouilly-volkmann: oui non *résection type Hartmann: oui non *hemicolectomie gauche: oui non *Résection anastomose término-términale oui non

VII- Evolution:( mortalité/récidives): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VIII- Recule des patients : ………………………………………………………………………………………………………………

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II-RESULTATS

A- Epidémiologie

1- Fréquence

Nous avons colligé 27 cas de volvulus du sigmoïde sur un total de 282

occlusions intestinales, hospitalisées au service de chirurgie A sur une période de

six ans, allant du 1 Janvier 2001 au 31 Décembre 2006. Cela correspond à une

incidence de : 9,6%.

2- Age

L’âge de nos patients varie entre 22 et 76 ans avec une moyenne de 51 ans.

Figure 16: Répartition des cas par tranches d’âge.

La tranche d’âge la plus touchée est celle comprise entre 50 et 69 ans et a

concerné 15 patients soit 55,55%.

3- Sexe

La prédominance masculine est très nette, on retrouve ainsi 24 hommes, soit

89% des cas et 3 femmes, soit 11% des cas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Nbr de cas

Age

Nbr de cas

11,1% 14,8%

7,5%

22,2%

33,3%

11,1%

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49

89%

11%

HommeFemme

Figure 17 : Répartition selon le sexe.

4- Facteurs étiologiques

D’après l’étude des antécédents, certains de ces facteurs ont été retrouvés

dans notre série (tableau II).

Antécédents Nombre de

cas

Pourcentage

(%)

-Constipation chronique 4 14,8

-Alternance diarrhée-

constipation

1 3,7

-Sd. occlusif spontanément

résolutif.

1

3,7

-Maladie de Parkinson

1 3,7

-Antécédents d’une chirurgie

abdominale.

3 11,1

Tableau II : Facteurs étiologiques retrouvés chez nos patients.

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B- DONNEES CLINIQUES

1- Le début de la symptomatologie

Le début brutal a été signalé dans quatre observations, soit 15%, alors qu’il

était sub-aigu chez les autres, soit 85% des cas.

2-Le délai de consultation

Le délai de consultation varie entre 24 heures et 10 jours. Il est en moyen de 5

jours.

3- Les signes fonctionnels

• L’arrêt des matières et de gaz :

Signe pathognomonique du Sd occlusif, a été retrouvé dans tout les cas.

• Vomissement :

Présent chez 19 patients, soit dans 70% des cas.

• Douleur abdominale :

Présente chez 26 patients, soit 96% des cas.

• La notion de rectorragie a été signalée dans une seule observation, soit 3,7%

des cas (tableau III).

Tableaux III : Répartition des signes fontionnels dans notre série.

Signes fonctionnels Nombre de

cas

Pourcentage

(%)

Arrêt de matières et de

gaz

27 100

Douleurs abdominales 26 96

Vomissements 19 70

Rectorragie 1 3,7

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4- Signes généraux

Huit patients ont été admis avec altération de l’état général, soit 30 %, et dont

trois présentaient, entre autre, un tableaux infectieux modéré avec fièvre modérée.

Aucun patient ne s’est présenté dans un état de choc.

5- Signes physiques L’examen clinique a mis en évidence un météorisme abdominal important,

asymétrique dans un tiers des cas, soit 33,33%.

La sensibilité abdominale a été retrouvée dans 20 cas, soit 74% alors que la

défense abdominale n’a été retrouvée que dans 2 cas, soit 7,4% des cas.

Le toucher rectal, pratiqué systématiquement, a retrouvé une ampoule rectale

vide chez tous nos malades, et a permis d’objectiver une rectorragie chez un

patient, soit 3,7% des cas.

Les orifices herniaires étaient libres chez tous nos patients.

C- Examens paracliniques

1- Radiologie

a. Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) debout

Examen d’un grand interrêt, permettant d’affirmer le diagnostic d’occlusion, a

été réalisé en position debout chez tous nos patients. Il a permis de montrer les

résultats suivants :

-Arceau avec double jambage chez 14 patients, soit 51,9% des cas (fig.18,

20).

-Signes d’occlusion basse : des niveaux hydro-aériques coliques chez 11

patients (fig.21), soit 40,7%, associés à des niveaux hydro-aériques grêliques dans 2

cas, soit 7,4%.

-Absence de pneumopéritoine dans tous les cas.

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Figure 18 : Deux radiographies de l’abdomen sans préparation (A.S.P)

montrant deux images d’arceau.

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Figure 19 : A.S.P montrant une image d'arceau chez un de nos patients.

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Figure 20 : A.S.P montrant une dilatation monstrueuse du colon sigmoïde chez un

de nos patients.

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Tableau IV : Répartions des images observées à l’ASP.

b. Lavement opaque aux hydrosolubles

Le lavement a été réalisé chez deux patients. Le premier a été déjà traité par

détorsion chirurgicale seule du V.S, et qui était revenu aux urgences, cinq mois

plutard pour récidive de son volvulus, il a bénéficié de deux lavements dont un est

réalisé un mois après détorsion chirurgicale et a montré l’aspect d’un méga-

dolichosigmoïde (fig.21.A), le deuxième a été réalisé cinq mois après détorsion et a

montré une sténose courte réguilière siègeant au niveau de la boucle sigmoïdienne

(fig.21.B).

Pour le second patient qui a bénéficié d’une détorsion coloscopique, cet

examen a été réalisé deux jours après et a montré la persistance, malgré la

dévolvulation, d’une dilatation importante de la boucle sigmoïdienne et du rectum

avec visualisation d’une image de spire (fig.22).

c. Scanner abdominal

Aucun de nos patients n’a bénéficié d’un scanner abdominal.

d. Echographie abdominale

N’a été réalisée dans aucun cas.

Images

observées

Nombre de

cas

Pourcentage (%)

Aspect typique 14 51,9%

NHA colique 11 40,7

NHA coliques+grêliques 2 7,4

Pneumopéritoine 0 0

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Figure 21.A : Lavement baryté réalisé un mois après détorsion chirurgicale d’un V.S, et qui

a montré l’aspect d’un mégadolichôsigmoïde.

Figure 21.B : Lavement baryté réalisé, chez le même patient, 5 mois après détorsion

chirurgicale seule, et qui a montré une sténose courte régulière au niveau

de la boucle sigmoïdienne.

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Figure 22 : Lavement baryté réalisé deux jours après détorsion colonoscopique du

V.S, et qui a montré la persistance, malgré la dévolvulation, d’une

dilatation importante de la boucle sigmoïdienne et du rectum avec

visualisation d’une image de spire.

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e. Radiographie pulmonaire de face

Pratiquée chez tous nos patients.

2- Endoscopie

Il a un double intérêt, diagnostique (en montrant une sténose sigmoïdienne

serrée) et thérapeutique (insufflation).

L’examen endoscopique a été réalisé au service d’hépatho-gastro-enterologie

chez un de nos patients, soit 3,7% des cas. Il a montré le pied du volvulus à 35 cm

de la marge anale, et au-delà, la disparité évidente de calibre. L'insufflation a été

faite chez ce patient avec mise en place d’une sonde rectale.

3- Bilan pré-opératoire Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan pré-opératoire comprenant :

• Un ECG (électrocardiogramme) ;

• Groupage ;

• Une NFS, qui a montré chez deux malades une hyperleucocytose à

13000 et 14600.

• Un bilan d’hémostase, qui était normal chez tous nos patients,

• Urée qui était élevé chez deux patients (0,59 et 0,64 g ̸l) ;

• Créatininemie qui était normale chez tous nos malades;

• et une glycemie qui était élevée chez deux patients (1,58 et 1,6 g ̸l).

D-TRAITEMENT

Tous nos malades ont été opérés quelques heures de leurs admissions aux

urgences, après une brève réanimation, à part un patient qui a bénéficié d’une

détorsion endoscopique.

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Matériels et méthodes

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1- Traitement médical

a. Mesures de réanimation

Tous nos patients ont bénéficié d’une courte réanimation, en collaboration

avec les réanimateurs du service de réanimation du CHU Hassan II, comprenant :

-après prise d’une voie veineuse avec prélèvement ;

-une réhydratation par perfusion des sérums (salé et glucosé), avec

équilibration électrolytique ;

-une aspiration nasogastrique à l’aide d’une sonde gastrique ;

-la pose d’une sonde urinaire ;

-antibiotiques: tous les malades ont bénéficié d’une antibiothérapie à

base :

§ d’Amoxicilline + acide clavulanique.

§ de Métronidazole.

§ d’Aminoside.

-des antalgiques.

b. Traitement instrumental

Un de nos patients, soit 3,7 %, a bénéficié d’une détorsion par coloscopie.

2- Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical a été préconisé en urgence chez tous nos patients à

part un.

a. Voie d’abord

La voie d’abord a été une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic, élargie

en bas chez tous nos malades.

b. Exploration

L’exploration chirurgicale a retrouvé :

• un volvulus du sigmoïde isolé chez tous les patients, sans association à un

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Matériels et méthodes

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volvulus du grêle ;

• Une sphacèle de l’anse sigmoïdienne sans perforation a été retrouvée dans

huit cas, soit 29,6% ;

• Le dolichosigmoïde dans neuf cas ;

• le mégacôlon dans un cas ;

• La mésentérite rétractile dans trois cas (tableau V).

Tableau V : Constatations anatomiques.

c. Techniques chirurgicales

Le traitement chirurgical a consisté en:

Ø une détorsion de l’anse sigmoïde indemne de nécrose sans résection

dans un seul cas, soit 3,7% des cas;

Ø une résection sigmoïdienne après clampage vasculaire au pied du

mésosigmoïde et anastomose colorectale primaire termino-terminale chez 22

patients, soit 81,5% des cas;

Ø une intervention type Hartmann, associant une colostomie et une

fermeture du rectum abondoné en intra abdominal, a été réalisée :

- comme traitement initial chez 3 patients, soit 11,1% des cas,

- après lâchage d’une anastomose término-términale chez un patient, soit 3,7% des

Lésions anatomiques Nombre de cas

Volvulus du sigmoïde isolée 27

Anse nécrosée 8

Anse perforée 0

Dolichosigmoïde 9

Mégacôlon 1

Mésentérite rétractile 3

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Matériels et méthodes

61

cas ;

- chez un autre après récidive de son volvulus qui a été détordu chirurgicalement.

Ø la sigmoïdopexie et la mésosigmoïdoplastie, n’ont été réalisées chez

aucun de nos patients.

E- Suites opératoires

1- Evolution favorable

Les suites post-opératoires ont été favorables chez 21 patients, soit 78% des

cas, qui ont récupéré un transit satisfaisant dans les jours suivants l’intervention, et

ils reprirent une vie normale.

La durée moyenne d’hospitalisation est de 10 jours.

2- La mortalité

Nous déplorons un décès dans notre série, soit 3,7 % des cas, suite à un choc

septique par lâchage d’une anastomose colo-rectale.

3- Morbidité

La morbidité comporte essentiellement :

• Un lâchage d’anastomose chez un patient, soit 3,7% des cas, qui a

bénéficié d’une résection anastomose término-términale :

C’est un malade âgé de 60 ans, ayant comme ATCD la maladie de Parkinson, il a été

repris au bloc opératoire, 2 jours après la première intervention, où il a bénéficié

d’une transformation de l’anastomose término-términale en une intervention de

type Hartmann. Le patient a décédé, 3 jours après, au service de réanimation

chirurgicale suite à un choc septique.

• La surinfection de la plaie, chez trois de nos patients, soit 11,1% des

cas, dont deux ont bénéficié d’une intervention de type Hartmann et le troisième

d’une résection anastomose termino-terminale.

• La phlébite du membre inférieure et les escarres ont été rapportées

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Matériels et méthodes

62

chez un malade, soit 3,7% des cas.

• Une lymphangite du bras droit chez un patient, soit 3,7% des cas.

• Le patient qui a bénéficié d’une détorsion chirurgicale seule (sans

pexie) en vue d’une chirurgie différée, a été opéré cinq mois plutard en urgence

pour récidive de son volvulus. Les suites étaient simples avec une bonne reprise de

transite.

• Par ailleurs aucune autre morbidité n’a été signalée.

4- Rétablissement de la continuité

Le rétablissement de continuité a été réalisé chez 4 patients ayant bénéficié

d’une intervention type Hartmann après 3 à 4 mois du premier geste.

Dans tous les cas, une préparation colique pré-opératoire, avant

l’intervention, a été réalisée et a consisté en :

ü Un régime sans résidus pendant 8jours ;

ü Une préparation colique par lavement évacuateur ;

ü Une irrigation.

Tableau VI : Délai de rétablissement de continuité.

Le rétablissement de continuité a été réalisé par une reprise de la médiane

chez les trois patients, avec anastomose colorectale termino-terminale manuelle.

Délai en mois Nombre de cas Pourcentage (%)

3 3 11,1

4 1 3,7

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Matériels et méthodes

63

F- Le recule

Parmi les 22 patients traités par résection anastomose término-términale, 15

ont été vus au centre diagnostique après un délai allant de quatre à cinq mois de

leurs dates de sortie, les suites étaient simples avec une bonne cicatrisation et un

bon transit intestinal. Alors que pour les 7 autres patients, ils ont été perdus de vue.

Les quatre patients ayant bénéficiés d’une intervention type Hartmann ont été

vus au centre diagnostique après le même délai. Les suites étaient simples pour les

quatre patients alors qu’une éventration péristomiale a été notée, chez un patient,

cinq mois après rétablissement de continuité.

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Discussion

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Discussion

- 65 -

I-EPIDEMIOLOGIE

A- Répartition géographique

Dans le monde entier la fréquence du volvulus du sigmoïde varie

considérablement avec la population étudiée [16, 21]. En effet, on note une

incidence basse en Amérique du nord et en Europe centrale avec 3 à 6% de toutes

les occlusions intestinales aiguës [24, 88], alors qu’elle est plus importante en

Afrique noire, en Inde, en Scandinavie et en Amérique du sud [11, 15, 20, 81]

notamment au Pérou où cette pathologie frôle les 79% de toutes les occlusions

intestinales, enregistrant ainsi la fréquence la plus élevée (Tableau VII).

La variation de la fréquence de cette pathologie d’un pays à l’autre pourrait

s’expliquer par plusieurs éléments tels que :

ü la richesse en fibres du régime alimentaire dans les pays en voie de

développement.

ü la fréquence élevée du mégasigmoïde qui complique la maladie de

Chagas en Amérique latine.

ü la haute altitude enregistrée dans certains pays d’Amérique du sud.

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Discussion

- 66 -

Tableaux VII: Comparaison des fréquences du volvulus du sigmoïde dans différents

pays.

Continent Pays Auteurs Année Incidence (%)

Afrique Maroc

Erythrée

Niger

Guinée

Afrique du

sud

ALAOUI et al [4]

MEHARI [67]

ADENSUNKANMI[1]

BAGARANI et al [15]

MOKOENA et al [71]

1990

2002

1996

1993

1995

20,6

37,6

25,4

8

8

Amérique -USA

-Pérou

BALLANTYNE et al [16]

ASBUN et al [11]

1990

1992

1-7

79

Europe -Angleterre

-France

-Suisse

MCCONKEY [66]

KUNIN et al [54]

RUNZULLI et al [88]

2002

1992

2002

3,5

4,0

1à2 cas/an

Asie -Jordanie

-Arabie

Saoudite

-Inde

SROUIJICH et al [93]

ISBISTER et al [46]

RAVAEENTHERAN et al[87]

1992

1996

2000

4,7

8,9

63,2

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Discussion

- 67 -

Au service de chirurgie A du CHU Hassan II de Fès, le V.S représente 9,6% des

occlusions intestinales aiguës observées durant la même période. Cette fréquence

relativement basse dans notre contexte s’explique par le faite qu’un certain nombre

de patients est opéré soit aux urgences de l’hôpital El Ghassani et sont admis au

service de la chirurgie B, soit dans les autres hôpitaux de la région de Fès.

B- Age

Dans les pays occidentaux, cette affection atteint fréquemment les sujets âgés

de plus de 60 ans [69], souvent hospitalisés dans des hôpitaux gériatriques ou logés

dans des maisons de retraite [33, 68, 69, 96] et ayant des tares cardiovasculaires et

respiratoires associées ou des troubles neuropsychiques ce qui augmente la

morbidité post-opératoire dans ces pays [25, 49, 54, 101].

Dans les pays en voie de développement dont le régime alimentaire est riche

en fibres, cette pathologie touche toutes les catégories d’âge [17] et essentiellement

les adultes d’âge moyen (tableau VIII). Ce qui concorde avec les données de notre

série avec un âge moyen de 51 ans et des extrêmes entre 22 et 76 ans.

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Discussion

- 68 -

Tableau VIII : Répartition selon l’âge dans différents pays.

C- Sexe

Toutes les séries publiées révèlent une prédominance masculine de cette

affection, chose qu’on retrouve nettement dans notre série où les hommes

représentent 89 % des patients traités du V.S (tableau IX).

En effet l’atteinte masculine par cette pathologie pourrait s’expliquer par le

faite que les hommes ont un mésocolon très haut appelé dolichomésocôlon. Par

contre les femmes présentent un brachymésocôlon [19] (fig.23), et en plus elles ont

un bassin plus large et une paroi abdominale moins tonique permettant une

dévolvulation spontanée [17, 54, 67, 98].

Pays Nombre de cas Age moyen (en an)

France [24] 11 76

Singapour [98] 28 74

Turquie [55] 106 60,9

Suisse [88] 20 60,4

Jordanie [93] 27 54,4

Inde [85] 57 48

Afrique de sud [21] 85 42

Maroc (EL IDRISSI et al) [35] 82 42

Maroc (BELKHAYAT et al) [18] 29 50

Sénégal [101] 50 42

Niger [103] 60 35

Notre série 27 51

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Discussion

- 69 -

Tableau IX : Pourcentage d’homme atteint du volvulus de

sigmoïde selon la littérature mondiale.

Auteurs Nombre de cas Pourcentage

d’homme atteint (%)

MEHARI [67] 132 98,5

BHUIYAN et al [21] 85 90,5

EL IDRISSI [35] 82 87,8

BELKHAYAT [18] 29 86

RENZULLI [88] 20 85

UDEZUE ET AL [103] 60 83

ASBUN ET AL [11] 230 81,7

KABAKANTE [50] 31 77,4

KUZU ET AL [55] 106 76,4

TURAN ET AL [102] 81 75,3

KHANNA ET AL [52] 111 71

KUNIN ET AL [54] 23 56

Notre série 27 89

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Discussion

- 70 -

Figure 23 : Le dolichomésocôlon et le brachymésocôlon [19].

A- Dolichomésocôlon : le méso est plus haut (1) que large (2).

B- Brachymésocôlon : plus large (1’) que haut (2’).

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Discussion

- 71 -

II-DIAGNOSTIC POSITIF Actuellement la clinique du volvulus du sigmoïde est mieux connue,

permettant de distinguer différents tableaux cliniques.

A- Clinique

I- Type de description: volvulus sub-aigu

Récemment, plusieurs auteurs admettent que plus de la moitié des V.S

s’installent selon un mode sub-aigu [42].

a- Le terrain

Il survient chez les sujets âgés, constipés chroniques ayant présenté des

épisodes antérieurs d’occlusions intestinales spontanément résolutifs par les

moyens médicaux (lavement, sonde rectale). C’est le cas de quatre de nos patients.

b- Le début

Il Est en général, insidieux, évoluant sur 2 à 4 jours en moyenne [17].

Dans notre série, l’installation du V.S se fait en une dizaine de jours avec une

moyenne de 4 jours, chez 23 patients, soit 85% de cas.

c- Les signes fonctionnels

• Douleur abdominale :

Elle est basse à type de crampe, prédominant dans la fosse iliaque gauche.

Dans la série de BAGARANI et al [15], la douleur abdominale a été retrouvée

dans 80% des cas.

Dans notre série la douleur abdominale était diffuse à prédominance au

niveau de la fosse iliaque gauche chez 26 de nos patients, soit 96% des cas.

• L’arrêt des matières et de gaz : le symptome qui n’a jamais manqué, retrouvé

dans 100% des cas dans la série de BELKHIYAT et al [18].

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Discussion

- 72 -

Dans notre série les signes fonctionnels sont dominés par l’arrêt des matières

et des gaz retrouvé dans 100% des cas.

• Vomissement :

Classiquement ils sont absents ou d’apparition très tardive dans cette forme

d’occlusion intestinale. Ils sont alimentaires ou bilieux et peuvent cependant devenir

fécaloïdes [86].

Dans la série de BAGARANI et al [15] les vomissements représentent 38% des

cas.

Dans notre présente série les vomissements ont été retrouvés précocement

chez 19 patients, soit 70% des cas, la chose qui s’oppose aux données de la

littérature [84].

d- Signes généraux

L’état général est bien conservé même chez les patients vus assez

tardivement : apyrexie, bon pouls, sauf un faciès un peu angoissé et aride [17].

C’est le cas de 19 de nos patients, soit 70% des cas. Alors que les huit autres,

soit 30% des cas ont été admis avec altération de l’état général, ces patients avaient

un âge avancé, et une anse sigmoïde sphacélée à l’exploration chirurgicale.

Des malades ayant une torsion du colon sigmoïde de 360° sont même venus à

pied à l’hôpital et n’avaient, dans les premières heures aucun autre symptôme que

l’arrêt des matières et des gaz [43].

e- Examen clinique

Le météorisme est un signe capital de cette affection, comme l’ont souligné

les différents auteurs [17, 35, 86, 87].

Dans notre série il a été retrouvé chez tous nos patients. Il est diffus chez 19

patients, soit 70 % des cas, et asymétrique chez 8 patients, soit 30% des cas.

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Discussion

- 73 -

• A l’inspection

Au début le météorisme reste localisé. Son siége est variable mais

important. Il est visiblement asymétrique du au volvulus du sigmoïde en dehors du

pelvis, s’étendant de l’hypochondre gauche à la fosse iliaque droite et rarement

l’inverse. Il en résulte de cette situation la vacuité de la fosse iliaque gauche, qui est

considérée comme un signe pathognomonique du V.S selon RAVAEETHIRAN et al

[87] (fig.24).

• A la palpation

On trouve une tuméfaction étendue, mobile, inerte avec la sensation de

résistance élastique.

• A la percussion

On note un tympanisme.

• L’auscultation de l’abdomen

Doit être symétrique. HEPP insiste sur le fait qu’une auscultation négative est

le signe d’une occlusion paralytique ou d’un faux diagnostic, alors que la présence

de bruits hydro-aériques est un signe fidèle d’une occlusion mécanique, et traduit la

lutte de l’anse en amont de l’obstacle [17].

• En résumé

Les signes retrouvés à l’inspection, à la palpation et à la percussion (le

météorisme asymétrique, la tuméfaction étendue et le tympanisme) constituent la

classique triade de VON WAHL, qui caractérise l’anse volvulée.

• Un examen des orifices herniaires est systématique pour écarter un

étranglement herniaire associé [59].

• Le toucher rectal associé au toucher vaginal chez la femme est obligatoire

[17] :

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Discussion

- 74 -

Figure 24 : Image montrant la vacuité de la fosse iliaque gauche chez une

patiente présentant un V.S [87].

1- Météorisme asymétrique.

2- La fosse iliaque gauche vide.

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Discussion

- 75 -

Le toucher rectal permet, quelque fois, de sentir au bout du doigt une

tuméfaction élastique ou un œdème de la muqueuse. Très souvent on trouve une

ampoule rectale vide. La présence du sang sur le doigtier est un signe de gravité en

rapport avec la nécrose de l’anse, ce qui proscrit toute détorsion non sanglante.

Dans notre série, La présence du sang sur le doigtier lors du toucher rectal

été signalée chez un de nos patient, soit 3,7%. Elle était justement en rapport avec

une nécrose de l’anse sigmoïde.

2- Formes cliniques

a. Volvulus aigu

Il est plus fréquent chez les sujets jeunes sans antécédents digestifs

notamment la constipation chronique. Il réalise une torsion brutale avec souffrance

rapide de l’anse. Néanmoins tout volvulus aigu doit faire rechercher un volvulus du

grêle associé. Le début est brutal par une douleur atroce, des vomissements

précoces [84] et un arrêt des matières et des gaz.

La distension abdominale se développe rapidement et la palpation met en

évidence une défense pariétale. Le toucher rectal douloureux permet de palper une

muqueuse œdématiée et le doigtier peut être souillé de sang.

Si on n’intervient pas en urgence, l’aggravation est rapide et l’évolution se fait

en quelques heures vers une péritonite stercorale. La mort peut survenir dans un

tableau de choc septique [17].

Dans notre série, le début brutal est observé chez 4 patients, soit 15 %. Ces

derniers étaient admis avec altération de l’état général et avaient une nécrose du

sigmoïde.

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Discussion

- 76 -

b. Volvulus chronique

Il survient chez des malades ayant une constipation chronique avec des

douleurs abdominales intermittentes accompagnées de ballonnement et un arrêt des

matières et de gaz. Cet arrêt est spontanément résolutif suite à une débâcle

diarrhéique parfois sanglante. En dehors de ces épisodes, la seule anomalie décelée

au lavement baryté est un colon sigmoïde long avec les deux pieds de l’anse

rapprochés. Ce qui permet d’évoquer le diagnostic de volvulus intermittent [42].

L’évolution dure des mois avec alternance de diarrhée et de constipation. Ces

troubles de transite traduisent soit la coudure passagère du colon pelvien sur un

segment fixe, soit les bascules de l’anse autour du pied mésentérique.

Quand l’intestin redresse son axe, par un péristaltisme vif, la désobstruction a

lieu avec vidange colique. Dans le cas inverse, il peut rejoindre l’une des deux

formes précédemment citées [17].

c. Volvulus du grêle associé

Il amène à une chirurgie en urgence, en abrégeant ou en écartant toute

tentative de détorsion médicale. Le tableau clinique est soit celui d’une occlusion

aiguë basse (avec douleur, défense iliaque gauche et un toucher rectal douloureux)

soit celui d’une occlusion haute (avec douleurs violentes, vomissements précoces et

arrêt de transit). L’état général est souvent altéré et l’abdomen est modérément

distendu à l’examen.

ALVERT et al [7] ont rapporté que 55,9% des patients, avec double volvulus du

sigmoïde et du grêle, se présentent en état de choc hypovolémique.

Dans notre série aucune association volvulus du sigmoïde et du grêle n’a été

décelée.

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Discussion

- 77 -

d. Volvulus du sigmoïde et grossesse

Il est fréquent aussi bien chez la primipare que chez la multipare. Il survient

surtout au cours du dernier trimestre de la grossesse, notamment prés du terme. Il

peut également survenir dans le post-partum et parfois même après césarienne. Le

diagnostic est difficile car les douleurs abdominales et les vomissements évoquent

pour l’obstétricien un début de travail ou une complication obstétricale. Cependant

il n’y a pas d’hémorragie génitale, ni d’anomalies fœtales. Le météorisme est

souvent masqué par l’utérus gravide [6, 42] (fig.25).

Ce polymorphisme clinique rend difficile voire impossible d’évoquer le

diagnostic, en se basant seulement sur l’examen clinique.

Cette association n’a pas été retrouvée dans notre série.

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Discussion

- 78 -

Figure25 : Vue opératoire d’un volvulus du colon sigmoïde chez une femme

enceinte [6].

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Discussion

- 79 -

B- Examens paracliniques

1-Radiographie abdominale sans préparation (ASP)

Recherche une distension colique prédominante sur le colon gauche.

Théoriquement trois incidences sont demandées: -Cliché debout : de face et profil prenant les coupoles

diaphragmatiques.

-Cliché en décubitus dorsal : de face et profil.

-Cliché en décubitus latéral droit et gauche (rayons horizontaux).

L’image observée dépend des trois paramètres suivants :

-la disposition de l’anse tordue dans la cavité abdominale ;

-le contenu de l’anse ;

-Le degré de la distension du colon sus jacent.

a- Sur le cliché de face debout

Dans le cas typique, plusieurs signes ont été décrits :

-Une énorme clarté gazeuse en U renversé avec deux niveaux hydro-

aériques au pied des deux jambages, décalés l’un par rapport à l’autre [59, 87]

(fig.26).

-Le signe de grain de café [31, 36, 87] (fig.27)

-Le signe de FRIMMANN-DAHL (trois ombres linéaires convergent vers le

coté gauche) [54, 87]

-Le niveau du sommet de la boucle sigmoïdienne est au dessus de la

10ème vertèbre thoracique et sous l’hémi-diaphragme gauche [40, 48, 87].

On note également un épaississement de la paroi, une perte d’haustrations

coliques et l’absence de gaz dans la fosse iliaque gauche [40, 42, 87, 105].

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Discussion

- 80 -

Figure 26 : Radiographie de l’abdomen sans préparation (A.S.P) debout, montrant

l’image en Arceau chez un de nos patients.

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Discussion

- 81 -

Figure 27: Aspect "en grain de café" typique à l’ASP debout [36].

-Flèche blanche: opacité linéaire médiane qui correspond à l’accolement de

deux jambages du sigmoïde.

-Flèches noires: niveau liquide dans chaque pied.

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Discussion

- 82 -

Sur le cliché de face les deux branches de l’anse se superposent et l’ensemble

a une direction oblique d’une fosse iliaque vers la coupole diaphragmatique du coté

opposé, réalisant ainsi le classique météorisme asymétrique (fig.28).

Dans notre série, le diagnostic radiologique, par l’ASP debout, du V.S est

évident chez 14 patients, soit 52% des cas. Ce chiffre se situe dans la moyenne des

chiffres retrouvés dans la littérature (tableau X). Les autres images observées étaient

d’énormes distensions gazeuses avec des niveaux hydro-aériques coliques associés

parfois à des niveaux grêliques.

Tableau X : Le pourcentage du diagnostic du volvulus du sigmoïde.

b- Clichés de profil debout

L’image jumelée de l’anse peut être plus nette, surtout si les deux branches

se disposent dans un plan sagittal [17].

Auteurs Pourcentage des aspects

radiologiques typiques (%)

RUINZULLI et al [88] 90

BAGARANI et al [15] 80

KHANNA et al [52] 75

LAU et al [58] 66

SULE et al [95] 54

TIAH et al [98] 45

NEEL et al [75] 34

Notre série 52

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Discussion

- 83 -

Figure 28 : ASP montrant une dilatation énorme du colon, étendue de la fosse

iliaque gauche à l’hypochondre droit [36].

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Discussion

- 84 -

c- En décubitus latéral

L’absence de gaz dans le rectum est en faveur du diagnostic du volvulus [36,

40].

d- l’image peut être d’interprétation difficile, en particulier lorsque le sommet de

l’anse retombe dans la fosse iliaque opposée à celle où siège le pédicule de la

torsion. L’aspect est alors celui des quatre niveaux liquides réunis par un double

arceau gazeux.

La radiographie sans préparation peut, en outre, montrer des signes de

gravité : pneumopéritoine après perforation et peut renseigner sur la participation

du grêle à la distension.

2- Lavement aux hydrosolubles

a- Techniques

Il demeure l’examen complémentaire le plus souvent prescrit par les cliniciens

[54, 107]. Son intérêt est double car il confirme le diagnostic et permet parfois la

détorsion [17, 42]. Cet examen doit être prudent et réalisé sans canule obturante

pour deux raisons :

-d’une part chez le sujet âgé avec un sphincter anal relâché, on assiste

parfois à une fuite du produit.

-et d’autre part le remplissage sous pression peut être dangereux chez

certains malades. Par conséquent certaines mesures de précaution sont nécessaires,

telle qu’une opacification à basse pression ou une solution fluide tiède.

-le lavement doit se faire uniquement lorsque l’examen clinique et

paraclinique ont écarté toute complication à type de:

• Gangrène suspectée cliniquement devant une altération de l’état général,

défense pariétale, rectorragie…

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Discussion

- 85 -

• Perforation suspectée quand un pneumopéritoine est noté sur la

radiographie sans préparation ou devant la présence des signes cliniques de

péritonite [5].

b Résultats

- Cet examen, permet d’observer un arrêt total sigmoïdien ou une pénétration

colique.

- Dans prés de la moitié des cas, la gastrographine pénètre dans le sigmoïde

et peut y stagner sans aucune tendance à l’évacuation [17].

- Une fois sur deux, après réplétion de l’ampoule rectale, on obtient une

image d’arrêt, médiane ou latérale, à hauteur du bord supérieur de la grande

échancrure. Cet arrêt a un aspect de cône effilé ou en "bec d’oiseau" [26, 32, 33, 36,

87] (fig.29).

- Certaines sténoses recto-sigmoïdiennes peuvent donner des aspects

d’effilement barytés assez voisins. Tandis que le détachement de minces plis

réguliers et convergents de l’un des bords colique peut être considéré comme un

signe pathognomonique du volvulus du sigmoïde [36].

- Cet examen a un grand intérêt également dans le diagnostic des V.S

récidivant. GOPAL K et al [40] admettent que la reconnaissance du « twist tape sign »

(fig.30) en lavement baryté, avec une histoire clinique appropriée, suggèrent le

diagnostic du V.S récidivant.

- Parfois le liquide s’évacue, entraînant alors la détorsion spontanée de l’anse

dans 5% des cas, avec un taux de récidive élevé allant de 80 à 90% [17].

- Dans notre série, le lavement a été réalisé chez deux de nos patients, soit

7,4% des cas. Le premier a été déjà traité par détorsion chirurgicale seule du V.S, et

qui était admis cinq mois plutard, aux urgences, dans un tableau d’occlusion basse.

Le lavement aux hydrosolubles a montré une stenose sigmoïdienne avec un aspect

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- 86 -

Figure 29: Lavement radio-opaque montre un arrêt du produit

avec aspect en «bec d’oiseau» [36].

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- 87 -

Figure 30 : Image montrant le « twist tape sign » [40]

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Discussion

- 88 -

du méga-dolichosigmoïde. Pour le second patient cet examen a été réalisé deux

jour après la détorsion coloscopique, montrant la persistance, malgré la

dévolvulation, d’une dilatation importante de la boucle sigmoïdienne et du rectum

avec visualisation d’une image de spire.

3-Tomodensitometrie (TDM)

Même si l’association de l’ASP et du lavement opaque fournit presque toujours

le diagnostic de certitude du V.S, personne ne permet de présager la viabilité de

l’anse volvulée. Le scanner se révèle être l’examen d’imagerie le plus approprié à ce

type de pathologie [32].

Le diagnostic du V.S doit être évoqué sur la mise en évidence au scanner d’une

volumineuse anse sigmoïdienne enserrant son méso. Les deux jambages de ce

dernier se rapprochent pour finir en « bec d’oiseau » au niveau de la cavité pelvienne

[32, 105].

L’enroulement de l’anse autour des vaisseaux mésentériques constitue

un « whirl sign » [32, 34] (fig.31, 32, 33).

Un rehaussement « en cible » des parois coliques, une pneumatose intestinale,

ou l’existence d’une paroi sigmoïdienne « virtuelle » traduisent un infarcissement

trans-mural complet, et constituent des signes de gravité du V.S [32].

Par ailleurs un « whirl sign » serré, correspond à un enroulement important de

l’anse sigmoïde autour de son méso. Il est considéré également comme un critère

scanographique de gravité à prendre en compte dans le choix de la thérapeutique la

plus adaptée.

Le scanner peut également faire écarter les diagnostics différentiels par une

étude minutieuse des parois coliques (fig. 28) [32].

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Discussion

- 89 -

Figure 31 : Coupe scanographique avec injection de produit de contraste [32].

-Une volumineuse anse sigmoïdienne est mise en évidence au centre de

la cavité abdominale.

-Les 2jambages de l’anse (S) se rejoignent pour se finir en « bec

d’oiseau » (flèches).

L’enroulement de l’anse sigmoïdienne autour de son méso graisseux

(têtes de flèche) constitue un « Whirl sign » , le degré de l’enroulement

des vaisseaux mésentérique est modérée.

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Discussion

- 90 -

Figure 32 : Image de reconstruction au scanner montrant [32]:

La mise en évidence d’une volumineuse clarté gazeuse pelvi-abdominale

en « grain de café », avec une opacité linéaire médiane (têtes de flèche)

correspondant à l’accolement des deux jambages du sigmoïde (S).

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- 91 -

Figure 33 : Coupe TDM avec injection du produit de contraste [32].

-Le rectum est vide (têtes de flèche).

-Une lame d’épanchement intrapéritonéal est visible au niveau du cul de

sac de Douglas (flèche).

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Discussion

- 92 -

La tomodensitométrie permet également de diagnostiquer un double volvulus du

sigmoïde et du grêle en pré-opératoire par la mise en évidence d’un « whirl sign »

avec signes d’ischémie intestinale, déviation médiane du caecum et du colon

descendant et la convergence des structures vasculaires de la mésentérique

supérieure vers les deux points du sigmoïde tordu [45].

Dans notre série aucun patient n’a bénéficié d’une TDM.

4-Endoscopie

Elle a un double intérêt diagnostic et thérapeutique. Grâce à la coloscopie

flexible, on peut explorer tout le colon, le dévolvuler et le vider par la mise en place

d’une sonde de Faucher. Cette sonde prévient la récidive précoce et permet une

préparation colique pour une chirurgie différée [33].

L’endoscopie permet donc de confirmer la torsion, d’inspecter directement la

muqueuse au niveau de la torsion et d’apprécier la viabilité de l’intestin.

La présence de tache du sang est un indicateur de gangrène qui doit inciter à

l’arrêt de l’exploration, à l’interdiction de toute tentative de détorsion et à la

chirurgie d’urgence [88].

Dans notre série l’examen endoscopique a été réalisé chez un de nos patients

au service d’hépato-gastro-entérologie. Il a permis de poser le diagnostic en

visualisant le pied du volvulus à 35 cm de la marge anale, ainsi que le traitement par

dévolvulation et mise en place d’une sonde rectale.

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- 93 -

III-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Sans examens radiologiques on peut cliniquement discuter toutes les

étiologies d’une occlusion basse :

- on peut évoquer un volvulus du cæcum ;

- un volvulus du grêle associé ;

- un mégacôlon toxique [17, 32, 42] ;

- une perforation d’un organe creux ;

- une colique néphrétique ou hépatique.

- un cancer du colon gauche étant donné sa grande fréquence, l’âge du sujet et

l’installation progressive des signes cliniques ;

- on peut également évoquer la maladie d’Ogilvie ;

- un géant diverticule du sigmoïde ;

- un mégacôlon acquis…

Chez le vieillard on peut encore discuter la possibilité d’iléus biliaire, ou une

péritonite asthénique dans sa forme occlusive. Mais l’aspect radiologique et les

antécédents du patient arrivent à redresser le diagnostic.

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- 94 -

IV-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Le traitement du V.S doit être entrepris rapidement dés que le diagnostic est

évoqué.

Son but est de :

-Corriger le déséquilibre hydro-électrolytique.

-Lever l’obstacle et d’éviter l’évolution rapide vers la sphacèle.

-Mettre le patient à l’abri d’une récidive.

A- Traitement médical

1- Réanimation

La réanimation joue un rôle important dans la prise en charge du V.S. Elle

dépend des résultats cliniques (déshydratation, collapsus, état de choc…) et des

examens biologiques, mais elle ne doit en aucun moment retarder Ie geste

chirurgical. Elle comprend :

• L’oxygénothérapie : Réalisée à l’aide d’une sonde nasale ou après intubation si

l’état du malade est jugé grave.

• La prise de deux voies veineuses de bon calibre. Parfois la prise d’une voie

veineuse centrale est nécessaire.

• La correction du déséquilibre hydro-élécrolytique qui sera démarrée avant

l’intervention et poursuivie en per et post-opératoire. La traduction humorale est

variable d’un malade à l’autre: déshydratation, hypochlorémie, baisse de la réserve

alcaline, augmentation de l’hématocrite. La thérapeutique reposera sur les résultats

du bilan. Elle sera plus ou moins rapide, proportionnelle au déficit, à la nature et à

l’ancienneté de l’occlusion.

Les produits ainsi utilisés sont :

- Le sérum salé isotonique associé à des électrolytes à type de

NaCl, KCl ;

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Discussion

- 95 -

- Le plasma frai congelé ;

- La transfusion sanguine est parfois d’une grande utilité.

• L’aspiration gastrique par une sonde naso-gastrique qui permet d’arrêter les

vomissements et d’évacuer le contenu gastrique afin de prévenir les accidents

d’inhalation lors de l’anesthésie [17, 85].

• La mise en place d’une sonde vésicale qui permet de contrôler la diurèse et de

surveiller le remplissage vasculaire

L’efficacité de cette réanimation pré et per-opératoire sera jugée sur les

critères cliniques (tension artérielle, pouls, diurèse et pression veineuse centrale) et

biologiques (ionogrammes sanguin et urinaire).

La réanimation post-opératoire consiste à maintenir les apports hydriques

jusqu’à reprise du transit [17, 42].

Dans notre série tous nos patients ont bénéficié d’une courte réanimation, en

collaboration avec les réanimateurs du service de réanimation du CHU Hassan II.

2- Médicaments

ü Antibioprophylaxie: est importante dans la chirurgie du colon, qui est une

chirurgie contaminée. Les antibiotiques donnés sont de large spectre (couvrant les

bactéries aérobiques et anaérobiques).

La plus fréquemment utilisé est :

-Amoxicilline protégée (4g/jr).

-Ou la céphalosporine 3ème génération (2g/jr).

-Ou l’association suivante (Betalactamine+ Aminoside+Imidazolé) [30] :

• Amoxicilline injectable (100-150 mg/kg) ;

• Gentamycine (5mg/kg);

• Metronidazole (10-20mg/kg).

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- 96 -

ü Antalgiques, voire sédation neurovégétative.

ü Antisécrétoires : pour prévenir l’ulcère de stress.

-les IPP injectables.

-ou les anti H2 injectables.

ü Héparine à bas poids moléculaire (HBPM): pour prévenir les accidents

thromboemboliques. Ils sont débutés 12 heures après le geste opératoire.

B- Traitement instrumental

1- Intubation rectosigmoïdienne

Elle est réalisable seulement en absence de souffrance sigmoïdienne ou d’un

volvulus du grêle associé. Il s’agit d’un geste délicat réalisé par le chirurgien lui-

même avec douceur et patience.

Il consistera à monter par le rectum, le plus souvent sous contrôle

rectoscopique, une sonde de Faucher bien lubrifiée de diamètre de 8mm et d’une

longueur de 60 cm, jusqu’au siége de la torsion.

Elle sera poussée avec délicatesse dans la zone de torsion [42, 59]. Toute

manœuvre de force étant proscrite, de même il faut éviter le choc de décompression

brutale en permettant l’évacuation progressive des gaz et de liquide en rétention

[17, 42].

Son succès est éventuellement jugé sur une débâcle diarrhéique et gazeuse et

le soulagement du malade [18, 42, 49, 59]. La sonde sera fixée et laissée en place

pendant 4 à 5 jours pour prévenir une récidive immédiate et permettre la

préparation du colon pour une chirurgie à froid. L’ASP de contrôle est obligatoire

pour s’assurer de la décompression et eleminer une perforation.

Dans la série de BELKHAYAT et al. [18] la réduction par sonde rectale de

Faucher a été entrepris chez 27 malades avec 92% de succès.

EL IDRISSI et al [35] ont rapporté 18 réductions par sonde avec 11 succès.

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Discussion

- 97 -

Dans notre série aucune détorsion par sonde rectale n’a été réalisée, par

manque de matériel nécessaire au service des urgences.

La décompression par sonde rectale de première intention reste, cependant

critiquable par les adeptes de l’intervention chirurgicale du fait de son faible taux de

succès, de risque de perforation traumatique du colon, du retard chirurgical et la

tendance à la récidive. Cependant, l’usage du tube rectal de Faucher est encore une

méthode très populaire en Erythrée, au Soudan, et au Niger [67, 103].

2- Détorsion par coloscopie

La sigmoïdoscopie avec insertion du tube rigide a été décrite la première fois

par BRUSGARD en 1947 comme traitement initial du volvulus avec colon viable

[17,23].

Actuellement l’intérêt de la coloscopie flexible est de réduire la torsion, sous

contrôle continu de la vue, et vérifier l’aspect de la muqueuse colique [88]. Plusieurs

séries publiées sont unanimes sur les bons résultats du traitement endoscopique

(tableau XI).

Le taux élevé de récidive justifie l’exérèse colique à froid après préparation

colique durant la même hospitalisation [4, 24, 33, 51, 54, 88].

CHUNG et al [27] ont rapporté qu’environ 50% des malades ont refusé la

chirurgie après détorsion endoscopique. Parmi eux 85% ont présenté une récidive du

V.S en moyenne 2,8 mois plutard.

Dans la série de LAU et al [58], un taux élevé de récidives précoces de 43% a

été noté chez les patients traités uniquement par détorsion endoscopique, après une

durée moyenne de 32 jours.

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Discussion

- 98 -

Tableau XI : Résultats du traitement endoscopique.

Sur le plan technique la détorsion endoscopique comporte :

a- une progression de la coloscopie dans le colon sigmoïde (temps rétrograde):

Le malade est placé fréquemment en décubitus latéral. L’instrument est

introduit, après avoir lubrifié le canal anal avec un gel anesthésique, l’ampoule

rectale est vide, l’examen vérifie l’absence de tumeur. On progresse alors sous

contrôle de la vue jusqu’à la sténose tout en déplissant la paroi rectale grâce à

l’insufflation [17, 42].

Parfois on peut voir les replis spiroïdes convergents vers la zone de striction

infranchissable (fig.34.A).

b- La détorsion de l’anse sigmoïde volvulée

On introduit l’extrémité distale du coloscope dans le pivot de torsion.

L’appareil s’insinuant doucement, en suivant à la demande l’axe de pivot de torsion.

Une fois la sténose du pied distal de l’anse est franchie, on pénètre dans une anse

volvulée pleine de matières semi-liquides et grumeleuses.

Auteurs Nombre de cas Succès (%) Récidive (%)

MATIN et al [65] 307 100 22

CHUNG et al [27] 29 96 85

TIAH et al [98] 24 90 75

SALIM et al [90] 21 71 -

KUNIN et al [54] 7 71 20

LAU et al [58] 22 64 43

RENZULLI et [88] 12 58 -

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Discussion

- 99 -

En poursuivant la progression, on pénètre dans la partie de l’anse distendue

par les gaz, ce qui permet l’analyse de l’état de la muqueuse et l’aspiration du

contenu de l’anse [17, 42]. Selon les résultats obtenus par la méthode de

BRUSGRADE [23], il semble que l’introduction dans le pied distal de l’anse volvulée

et l’aspiration de son contenu sont suffisantes pour la détordre.

Après avoir examiné l’anse volvulée, le franchissement du pied d’amont

semble se faire de façon aisée et insensible. On progresse jusqu’à l’angle colique

gauche, la boucle de l’appareil représente alors le classique alpha.

La détorsion se fait par le débouclage de cet alpha [17], en imposant le mouvement

de « vissage » ou de « dévissage » du corps du coloscope [16, 88, 102].

Après la détorsion (fig.34.B) une sonde rectale est mise en place et fixée en

peri-anal à la peau sous anesthésie locale [24, 33, 50]. Elle doit être maintenue en

place au moins trois jours [42] voire même 4 à 5 jours [24].

c- Le bilan lésionnel

Est réalisé durant tout le temps de la manipulation. Il doit préciser l’état de la

muqueuse, ainsi la présence d’une muqueuse oedématiée, pâle parfois violacée ou

ecchymotique avec des tâches purpuriques au niveau de la spire, est un indicateur

de souffrance ou de gangrène [42, 75]. Ce qui imposent une chirurgie en urgence

sans aucune tentative de détorsion, car il y a risque de choc septique secondaire à la

perforation et la libération d’endotoxine siégeant dans l’anse volvulée.

d- Le retrait du coloscope

Le retrait se fait d’une manière progressive comme au cours de n’importe

quelle coloscopie. Elle constitue pour le volvulus du sigmoïde un progrès

thérapeutique certain [65] avec un taux de succès allant jusqu’à 100%.

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Discussion

- 100 -

A- Les plies de la torsion sigmoïdienne B- La lumière dilatée du avant la détorsion. sigmoïde après sa détorsion.

Figure 34 (A et B): Image montant la lumière colique avant et après la détorsion

endoscopique du volvulus du sigmoïde [58].

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Discussion

- 101 -

Les malades qui ont bénéficié de cette détorsion doivent rester sous

observation clinique avec réalisation d’une radiographie de contrôle afin de

diagnostiquer tout cas de perforation intestinale initialement méconnue [70, 88].

Dans les pays développés, la coIoscopie est réalisable dans 75% des cas. Elle

se heurte dans notre contexte à la fréquence élevée de la gangrène sigmoïdienne

(qui est de 40% [35], 30% chez nous), à la non disponibilité du matériel

endoscopique en urgence et au risque que l’intervention chirurgicale soit refusée

par le malade une fois soulagé par la réduction du volvulus [35, 49].

Le taux élevé de récidive justifie l’exérèse colique à froid après préparation

colique durant la même hospitalisation [4, 24, 33, 51, 54, 88].

Dans notre présente série, la détorsion par coloscopie a été réalisée avec

succès, au service d’hépatho-gastro-entérologie, chez un de nos malades avec mise

en place d’une sonde rectale. Ce patient était transféré au service de chirurgie "A" où

il a refusé le traitement chirurgical.

C- Traitement chirurgical

1- La voie conventionnelle

a- Voie d’abord

Est réalisé habituellement sous anesthésie générale, et au cas par cas sous

rachianesthésie.

Elle peut être:

• une laparotomie médiane, à cheval sur l’ombilic. Cette voie est

simple, rapide et facilement agrandie vers le haut [17, 24].

• une laparotomie par voie élective gauche (para rectale gauche). Elle

se fait dans la fosse iliaque gauche autorisant un abord direct de la lésion et un

geste opératoire éventuel sur le colon gauche.

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Discussion

- 102 -

Dans notre série tous les malades ont bénéficié d’une incision médiane à

cheval sur l’ombilic.

b- Exploration chirurgicale

L’exploration doit être minutieuse [42] elle va apprécier :

• l’importance de la dilatation de l’anse volvulée, qui est en principe

distendue par les gaz et les matières, bloquant tous les quadrants de l’abdomen.

L’anse sigmoïde est très allongée, mesure plus de 80 cm de longueur et atteint 15 à

20 cm de diamètre réalisant un dolichomégacôlon (fig.35), sa musculature est plus

épaisse que le reste du colon [42]. Pour l’extérioriser, l’anse doit être affaissée par

une ponction ou mieux par une intubation.

• la viabilité de l’anse sigmoïde qui est le plus souvent conservée.

Cyanosé, rouge sombre, oedématiée, l’anse reprend sa couleur normale après

détorsion et vidange sous sérum chaud. Elle présente, à des degrés variables, des

lésions typiques de l’étranglement de la simple congestion jusqu’au sphacèle [17].

• la gangrène qui peut être massive, et évidente, avec une anse noire

parfois perforée. Elle peut être partielle ou segmentaire (avec une prédilection pour

le pivot de torsion), disséminée par plaques de sphacèle ou même s’étendre au

colon descendant ou au haut rectum.

BHATNAGAR et al [20] ont rapporté 60 cas de volvulus du sigmoïde avec gangrène

(fig.36) répartis selon l’étendu en deux groupes :

-Groupe I : La gangrène se limite à l’anse tordue.

-Groupe II : la gangrène s’étend au-delà da la torsion.

Dans la même série l’auteur décrit 26% des cas de gangrène s’étendant au-

delà de la zone de striction vers le colon descendant et le rectum.

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Discussion

- 103 -

Figure 35: Image montrant une vue per-opératoire d’un dolichomégasigmoïde [1].

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- 104 -

Figure 36: Les deux types de gangrène [20].

1-Colon descendant. 2-Anse sigmoïde. 3-Rectum. a- Type 1 : Nécrose limitée à l’anse tordue.

b- Type 2 : Nécrose étendue au colon descendant et au rectum

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- 105 -

• l’état du mésosigmoïde qui est épaissi, infiltré et ses vaisseaux

oblitérés (veines thrombosées, artères obstruées) [17, 42].

• les lésions associées tel qu’un volvulus du grêle ou un cancer

colique.

• et enfin le reste de l’abdomen est exploré : foie, annexes, …

c- Techniques chirurgicales

Le traitement actuel après laparotomie dépend de la présence ou non de

gangrène au niveau du colon.

Les techniques chirurgicales possibles sont multiples. Le choix diffère en

fonction du terrain et des habitudes des auteurs [6, 17].

Il s’agit des méthodes chirurgicales suivantes :

- sigmoïdectomie idéale en urgence ou en différée.

- sigmoïdectomie avec colostomie.

- mésosigmoïdoplastie.

- détorsion avec ou sans pexie.

- l’extrapéritonisation différée.

c.1. Méthodes radicales

α. Résection et anastomose primaire

La résection en urgence avec anastomose en un seul temps du colon non

préparé continue à être un sujet de controverse. Cette approche n’est pas défondue

traditionnellement car la présence de matières fécales gêne l’anastomose primaire et

peut être responsable d’un lâchage de sutures [5].

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Discussion

- 106 -

α.1. Après lavage per-opératoire

Certains auteurs ont prouvé la faisabilité d’une résection avec lavage per-

opératoire [30]. Les avantages de cette technique sont :

- tout d’abord une intervention en un seul temps chirurgical ;

- sans besoin de colostomie ;

- et d’autre part une courte durée d’hospitalisation.

Dans ce cas le lavage colique per-opératoire est réalisé à l’aide d’une sonde

de foley introduite par la base appendiculaire après appendicectomie. L’évacuation

du liquide de lavage et des selles se fait en amont de la torsion, par l’intermédiaire

d’une tubulure cannelée de préférence, reliée à un réservoir dans le but de maintenir

le contenu hyperseptique dans un système clos [62] (fig.37).

SULE et al [95] ont rapporté 27 résections anastomoses en un seul temps avec

lavage per-opératoire, il n’y a eu aucun lâchage d’anastomose.

En revanche, cette technique a également ses propres risques :

- un temps opératoire prolongé ;

- l’utilisation de plusieurs litres de soluté pour le lavage ;

- un risque de sepsis voire de perforation [30, 62].

α.2. Sans lavage per-opératoire

Récemment la nécessité d’une préparation colique pour la chirurgie

colorectale a été discutée. Deux publications récentes suggéraient que le lavage

per-opératoire n’est pas obligatoire [30, 95].

Cependant le nombre restreint de cas dans ces séries ne permet pas de faire

des conclusions statistiques, d’ailleurs il n’a pas été illustré dans ces études que la

sécurité de l’anastomose primaire est identique en présence ou en absence de

gangrène.

DE U [30] et RAVENTHIRAN [85] ont confirmé que l’anastomose primaire sans

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Discussion

- 107 -

Figure 37 : Lavage orthograde per-opératoire [62].

1- Sonde introduite par la base appendiculaire.

2- Colon descendant.

3- Rectum.

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Discussion

- 108 -

lavage sur table opératoire est le traitement de choix, pouvant être exécuté sans

risque.

L’absence de préparation colique n'empêche pas la résection anastomose

d’urgence, car dans le volvulus du colon pelvien la distension porte sur l’anse

sigmoïde et le haut rectum, qui sont vidés par la sonde rectale. Le colon d’amont est

en règle de volume normale contient des selles solides, et peut être anastomosé

sans risque [24].

KUZU et al [55] rapportent dans une série de 57 anastomoses primaires sans

lavage, 7% de lâchage d’anastomose, 2% d’abcès intra-abdominal, 14% d’infection

de la parois et 10% de reprise de laparotomie pour complications.

Dans une étude prospective portant sur 31 cas de V.S, BAGARANI et al [15]

concluent que le traitement de choix est la résection avec anastomose primaire en

cas de colon viable, et la résection de type Hartmann en cas de gangrène.

BHUIYAN et al [21] ont montré que lors d’une crise de V.S, la parois

sigmoïdienne est dilatée et amincie, ce qui entraîne une souffrance ischémique

vasculaire rendant toute anastomose colique termino-terminale aléatoire.

Dans notre série la résection anastomose primaire du colon sans lavage

colique per-opératoire a été effectuée chez 22 malades, soit 81,5% des cas et dont

les suites étaient simples chez 20 malades, et ceci est dû à l’état du colon viable

sans nécrose évidente et à l’âge plus ou moins jeune de notre population sans tares

associées.

β. La résection anastomose différée

Elle peut être envisagée après détorsion endoscopique, et une préparation

générale du patient et du colon. Le délai pour l’intervention est apprécié de façon

variable dans la littérature, certains préconisent d’opérer deux à trois jours après la

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Discussion

- 109 -

détorsion endoscopique, d’autres préfèrent attendre plus longtemps, environ dix à

douze jours. La séquence détorsion endoscopique, colectomie idéale à froid sur un

colon préparé, donne dans la littérature les meilleurs résultats ; la mortalité variant

de 0 à 10 % selon les séries [77].

γ. Résection avec colostomie

La colostomie peut être de:

γ.1. Type Bouilly Volkmann:

L’intervention consiste, dans un premier temps, en une résection de l’anse

sigmoïdienne avec abouchement des deux lumières intestinales à la peau en canon

de fusil (fig.38). Dans un deuxième temps, la continuité digestive est rétablie par

voie élective trois mois à 6 mois plus tard [16, 17, 35].

Dans la série de BHATANGAR et al [20], ce type d’intervention a été pratiqué

chez 17 patients avec 8 décès.

Dans la série de TOURE et al [101], elle a été pratiquée chez 23 malades avec

deux décès.

Dans notre série, aucun de nos patients n’a bénéficié de cette méthode.

γ.2. Type Hartmann :

Elle est utilisée en cas d’extension de la nécrose au rectum. Elle associe une

sigmoïdectomie et une fermeture du moignon rectal abondonné en intra abdominal

avec abouchement cutané du colon d’amont en stomie terminale (fig.39).

Dans la série de BHUIYAN et al [21], sur 84 cas, 33 malades ont été traités par

la méthode d’Hartmann.

KUZU et al [55] ont rapporté 49 malades (sur 106) traités par la méthode

d’Hartmann d’emblée et quatre autres, dans un second temps, après lâchage de

l’anastomose primaire.

Plusieurs auteurs s’accordent que la procédure d’Hartmann est encore une

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Discussion

- 110 -

Figure 38: Colostomie de type Bouilly Volkmann.

1- Clampage des deux bouts du colon.

2- Abouchement des deux bouts à la peau.

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- 111 -

Figure 39: Colostomie type Hartmann.

1- Moignon rectal 2- Bout d’aval 3- Colon descenda

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Discussion

- 112 -

alternative opératoire surtout en cas de présence de péritonite ou de nécrose [15,

20, 48, 95] et autres pensent que cette méthode s’adresse particulièrement aux

échecs de l’intervention de Bouilly Volkmann : en cas d’impossibilité d’amarrage du

bout d’aval à la peau [17, 35].

Dans notre série trois malades ont bénéficié de l’intervention d’Hartmann

comme traitement initial et dont les suites post-opératoires étaient simples chez un

patient, alors que chez les deux autres, une surinfection de la paroi a été signalée

en post-opératoire. Chez deux autres patients cette intervention a été réalisée dans

un second temps, après lâchage de l’anastomose primaire (décédé 3 jours après par

choc septique), et après récidive d’un volvulus détordu chirurgicalement.

Dans une étude de 50 cas de volvulus du sigmoïde, TOURE et al [101]

recommandaient, en Afrique, la sigmoïdectomie avec colostomie en urgence.

La pochette de colostomie est placée au bloc opératoire pour éviter

l’inondation de la plaie par les selles, source d’infection et d’éviscération sur plaie.

Le rétablissement de la continuité se fera ultérieurement [17, 40, 85].

Cependant, la colostomie même temporaire est toujours mal tolérée par les

patients. Elle est vécue comme un rejet social et un handicap religieux [18].

γ.3. Rétablissement de la continuité :

Il est réalisé avec une moyenne de deux à six mois [17]. Ce n’est pas une

intervention bénigne. MALVY et BADEL [17] ont signalé deux décès sur 5 malades

opérés pour rétablissement de continuité.

ü Dans l’intervention d’Hartmann le rétablissement se fait après reprise de

la laparotomie médiane mais pose souvent des problèmes tel qu’une difficulté à

retrouver le moignon rectal et à pratiquer des sutures sur tissu devenu fibro-

scléreux [17, 91].

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Discussion

- 113 -

Le rétablissement de la continuité se fait par une anastomose colorectale

latéro-términale ou termino-terminale, de type manuelle ou mécanique à l’aide

d’une pince d’agrafage à section circulaire introduite par voie transe-anale [57] (fig.

40). Le rétablissement est faisable également par laparoscopie.

Un contrôle endoscopique de l’anastomose est nécessaire. La durée

d’hospitalisation est de 6 à 8 jours contre environ 15 jours pour une intervention

par laparotomie [104].

Dans notre série les suites post-opératoires étaient simples chez les quatre

malades ayant une intervention d’Hartmann, alors qu’une éventration peristomiale a

été notée cinq mois plutard.

ü Par contre dans l’intervention de Bouilly Volkmann le rétablissement de

la continuité se fait par la voie élective péri-stomiale [17, 35].

δ. Colectomie subtotale:

La colectomie subtotale est réalisée en cas de nécrose étendue à l’ensemble

du colon, de lésion pré-perforative ou de perforation diastasique au niveau du

caecum. Elle est recommandée également dans les volvulus du sigmoïde avec

mégacôlon.

KUDAKA [53] rapporte une hémi-colectomie gauche chez un malade qui a

présenté un V.S avec un mégacôlon secondaire à la constipation chronique.

MORISSEY et DEITCH [53] ont recommandé une colectomie subtotale pour tout

volvulus avec mégacôlon.

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- 114 -

Figure 40: schéma montrant une suture mécanique par une pince mécanique

circulaire intra-rectale [57].

1- Le moignon rectal.

2- Le côlon descendant.

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- 115 -

c.2. Méthodes conservatrices:

α. Détorsion chirurgicale

α.1.Sans pexie :

Cette méthode est rapide et facile [16, 17]. L’anse volvulée est détordue de

façon manuelle ou à l’aide d’une sonde rectale bien lubrifiée mise en place en per-

opératoire.

C’est le geste opératoire le plus couramment effectué chez les malades aux

conditions générales précaires et ayant une anse sigmoïde encore viable.

Les inconvénients de cette méthode sont cependant nombreux :

-la manipulation de l’anse expose à la rupture ;

-la détorsion est considérée dangereuse par la mise en circulation des

produits toxiques ;

-elle expose enfin aux récidives, car on laisse en place le dolichocôlon et la

mésentérite rétractile.

Cette méthode est abandonnée dans nombreux pays à cause de ces

inconvénients [17].

Dans notre série un seul patient a bénéficié de cette technique.

α.2.Avec pexie

JAGETIA [47] et autres auteurs la considèrent comme une alternative efficace

pour prévenir les récidives. Les modalités de fixations peuvent être de deux sortes :

- une fixation de l’anse elle-même à la paroi abdominale (colopexie) ;

- ou la fixation du mésosigmoïde appelée (mésosigmoïdopexie).

La détorsion chirurgicale sans résection expose, en plus du risque opératoire,

à une morbidité importante avec un taux de récidive allant jusqu’à 38 % [35].

KHANNA et al [52] rapportaient 38,4% de récidives chez les 13 patients ayant

bénéficié d’une détorsion avec sigmoïdopexie.

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- 116 -

β. Mésosigmoïdoplastie :

Elle a été décrite la première fois par TIWARY et PRASAD en 1976 [99]. C’est

un traitement conservateur pour le V.S sans nécrose. Son but est de corriger le

facteur étiologique principal qui est un mésosigmoïde étroit et long. Cependant, les

récidives sont fréquentes. Elle consiste en une incision longitudinale au niveau de la

séreuse péritonéale du mésosigmoïde, suivie d’une suture transversale [17].

BACH et al [14] ont traité 11 cas de V.S par une mésosigmoïdoplastie

modifiée : Après une laparotomie, l’anse est dégonflée par une sonde rectale après

sa détorsion. La technique est identique à celle déjà décrite avec une différence,

c’est que l’incision longitudinale se fait à travers toutes les couches du

mésosigmoïde avec conservation de la première branche de l’artère sigmoïdienne.

Par la suite cette fente longitudinale du mésosigmoïde est suturée

horizontalement par des sutures séparées et absorbables (fig.41). Par conséquent il

en résulte un mésosigmoïde raccourci et élargi.

Mais le risque d’endommager les arcades vasculaires ne devrait pas mener à

une dissection limitée du mésosigmoïde, en le laissant assez long susceptible de

torsion.

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Discussion

- 117 -

Arcade vasculaire

Supérieure arcade vasculaire sup

(B) La première branche de l’artère (B’) la 1ère branche de l’artère

sigmoïde. sigmoïde.

Fig. 1(A, B) :1ère étape de Fig. 2 :(A’, B’) :2ème étape de

la mésosigmoïdoplastie. la mésosigmoïdoplastie.

Figure 41 (fig.1et2): les étapes de la mésosigmoidoplastie modifiée [14].

Incision longitudinale du mésosigmoïde

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Discussion

- 118 -

ALAOUI et al [4] ont pratiqué cette méthode chez deux malades dont un est

décédé. Il présentait un double volvulus du sigmoïde et du grêle.

Dans la série de AKUNG et al [3], 15 malades avec volvulus aigu du sigmoïde

aiguë ont été traités par une mésosigmoïdoplastie.

Dans notre série aucun de nos malades n’a bénéficié de cette méthode.

γ. Extraperitonisation différée

AVISAR et al [13] ont rapporté une série de 11 malades qui ont bénéficié d’une

extrapéritonisation différée du sigmoïde après une réduction opératoire du volvulus.

Cette méthode consiste à la création d’une poche entre le péritoine et le fascia

postérieur du rectum comme l’a été décrit BHATNAGAR [17] en 1970. Le colon

sigmoïde est alors extériorisé à travers une ouverture de la partie inférieure de la

gouttière paracolique gauche et placé dans l'espace pré-péritonéal crée

précédemment (fig.42, 43.A, 43.B).

Les berges du péritoine ouvertes dans la gouttière paracolique gauche sont

rapprochées à la racine du colon sigmoïde par des sutures, au fil résorbable, pour

prévenir l’hernie interne de l’intestin grêle.

KHANNA et al [52] n’ont rapporté qu’un seul cas de récidive chez les 44

patients ayant bénéficié de cette méthode.

AVISAR et al [13] ont conclu que l’extrapéritonisation peut avoir une bonne

indication chez les personnes âgées, malnutries et surtout en cas de tares associées.

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Discussion

- 119 -

Figure 42 : Différentes étapes de l’extraperitonisation du sigmoïde [13].

I : Laparotomie paramédiane extra-péritonéale.

II : création de la poche pré-peritonéale.

III : Le sigmoïde est extériorisé et placé dans l’espace crée.

A : le péritoine.

B : l’espace créé (la poche péritonéal).

C : la partie inférieure de la gouttière paracolique gauche.

D : le colon sigmoïde.

E : Paroi abdominale.

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Discussion

- 120 -

A

Figure 43.A: schéma montrant le passage de la pince de Babcock dans la cavité péritonéale

à travers l’incision de la gouttière para-colique guauche [13].

Figure 43.B : Schémas montrant la suture de l’incision (I) paracolique [13].

SC : Colon sigmoïde. CD : Colon descendant. R : Rectum.

Figure 43.C : Schémas montrant l’extériorisation du colon sigmoïde à travers l’incision de

la laparotomie [13].

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Discussion

- 121 -

2. Voie coelioscopique

La chirurgie laparoscopique est réalisée sous anesthésie générale, souvent

après détorsion endoscopique ce qui permet d’éviter toute effraction digestive

sigmoïdienne.

Après sondage urinaire, le malade est installé en décubitus dorsal. On procède

à un "open" coelioscopie permettant l'introduction du système optique, 0° ou 30°, en

sus-ombilical, puis le placement des trocarts (3 à 6 trocarts selon les chirurgiens)

[28].

a. La sigmoïdectomie laparoscopique après détorsion endoscopique

(Voire schémas) (fig.44 au fig.64) [63]

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Discussion

- 122 -

Figure 44 : Position des trocarts pour une sigmoïdectomie cœlioscopique [63].

Figure 45 : Disposition de la salle opératoire [63].

S : opérateur A1 : premier aide A2 : deuxième aide An : anesthésiste N : instrumentiste

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Discussion

- 123 -

Figure 46 : Différentes positions du malade en fonction des temps opératoires. Position gynécologique avec une légère rotation de 20° [63].

Figure 47 : Instruments utilisés au cours de la sigmoïdectomie [63] 1- pince à préhension. 2- pince bipolaire. 3- instrument à ultracision. 4- pince à couper type GIA. 5- ciseaux. 6- porte clips. 7- pince à couper circulaire type EEA. 8- sac pour la mise en place de la pièce opératoire.

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Discussion

- 124 -

Figure 48 : Utilisation d’un laparoscope 0° et 30° pour une vision directe et axiale [63].

Figure 49 : Insufflation de gaz à la pression de 12 mm Hg [63]. 1er temps opératoire : exploration [63].

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Discussion

- 125 -

Figure 50 : Exposition et mise en évidence des éléments vasculaires [63].

Figure 51 : Rétraction en haut du grand épiploon [63].

Figure 52 : Jéjuno-iléon écarté et mise en évidence du 3ème duodénum [63].

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Discussion

- 126 -

Figure 53 : Vascularisation du sigmoïde [63]. IMA : artère mésentérique inférieur. ST : Tronc des sigmoïdiénnes. LCA : Artère colique supérieur gauche. SRA : Artère rectale supérieur.

Figure 54 : Incision péritonéale [63]. Figure 55 : Plans de dissection au bord droit

de l’aorte.

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Discussion

- 127 -

Figure 56 : Identification de l’artère et de la veine mésentériques inférieurs [63].

Figure 57 : Ligature section de l’AMI après le départ de l’artère CSG, puis de la VMI au bord

inférieur du 3èm duodénum [63].

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Discussion

- 128 -

Figure 58 : Progression de la mobilisation du mésosigmoïde par rapport au fascia de toldt [63].

Figure 59 : Mobilisation colo-pariétale du colon jusqu’à l’angle splénique [63].

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Discussion

- 129 -

Figure 60 : Section colique de part et d’autre du sigmoïde volvulé [63].

Figure 61 : Mise de la pièce opératoire figure 62 : Extériorisation de la pièce par une dans un sac [63]. petite incision sus pubienne [63].

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Discussion

- 130 -

Figure 63 : Préparation de l’anastomose [63].

Figure 64 : Anastomose colorectale termino-terminal mécanique [63].

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Discussion

- 131 -

SUNDI et al [28] ont été les premiers à décrire la sigmoïdectomie

laparoscopique avec résection et anastomose en extra-corporelle [29]. Par la suite,

l'extension de la chirurgie laparoscopique à la pathologie colorectale et le

développement des anastomoses coliques manuelles sous contrôle vidéo

laparoscopique ont représenté une évolution thérapeutique [73].

CHUNG et al [28] ont publié cinq cas de volvulus du sigmoïde chez qui ils ont

réalisé une résection du colon avec anastomose intracorporelle mécanique.

MSIKA et al [73] ont aussi admis cette technique.

La résection laparoscopique offre tous les avantages de la chirurgie

laparoscopique par :

- le taux moindre d’infection pariétale ;

- le confort post opératoire ;

- la diminution de la douleur post-opératoire ;

- le bon résultat esthétique,

- la reprise à priori plus précoce du travail

- le risque faible, à la longue, d'éventration [28, 29, 73].

b. La sigmoïdopexie laparoscopique

La sigmoïdopexie laparoscopique par extrapéritonisation est facile à réaliser

et peut devenir le traitement de choix après une détorsion non sanglante d’un

volvulus du sigmoïde sans nécrose [68, 97]. MEHENDALE et al [68] ont traité avec

succès deux cas de volvulus du sigmoïde récidivant (après détorsion et préparation

colique) par sigmoïdopexie laparoscopique. L’extrapéritonisation du colon sigmoïde

est semblable à celle effectuée dans la laparotomie.

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Discussion

- 132 -

VII-INDICATION Les indications dépendent essentiellement de l’existence ou non d’une

nécrose colique et du terrain. Schématiquement on peut se trouver devant plusieurs

situations [77] :

A- Existence des signes cliniques et radiologiques faisant craindre une nécrose

La détorsion endoscopique est dans ce cas formellement contre-indiquée et il

faut opérer en urgence ces patients sous couverture d’une réanimation

hydroélectrolytique et d’une antibiothérapie à large spectre. La résection colique

s’impose et elle doit être effectuée sans détorsion du méso pour éviter la

dissémination des toxines bactériens [77].

La colectomie idéale n’a pas sa place dans cette situation et l’on effectuera

donc le plus souvent une intervention de Hartmann, ou une intervention de Bouilly-

Volkmann si la viabilité et la longueur du segment inférieur permettent de le mettre

à la peau. Un rétablissement ultérieur de la continuité sera évidemment plus facile

dans cette situation [77].

B- Absence de signes cliniques et radiologiques faisant craindre une

nécrose

• Toutes les séries publiées s’accordent sur les bons résultats du traitement non

opératoire, en absence de signes de gravité. Il s’effectue par une sonde rectale ou

mieux par un coloscope quand on en dispose. Toutefois le taux élevé de récidives

justifie l’exérèse colique à froid après préparation colique, dans un délai de 8 à 15

jours si l’âge et l’état du malade le permettent [77].

La sigmoïdectomie idéale à froid avec rétablissement immédiat de la

continuité, par voie conventionnelle ou laparoscopique, est actuellement le

traitement de choix après détorsion endoscopique [6, 17, 76, 84, 96].

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Discussion

- 133 -

Cette stratégie adoptée en l’absence de tout signe d’ischémie ou de nécrose

colique, est préférée à la chirurgie en urgence car permet :

-d’améliorer les conditions générales du malade ;

-de compléter les examens complémentaires ;

-d’avoir une préparation colique rigoureuse [17, 67, 70] ;

-et d’éviter les sutures en milieu septique ;

Certains auteurs recommandent la chirurgie après réduction non opératoire

pendant la même hospitalisation [13, 49, 51, 58, 80].

• L’impossibilité d’obtenir une endoscopie en urgence [17, 67, 101], l’échec de la

détorsion, par les moyens non chirurgicaux (intubation ou endoscopie) [17, 101], ou

la constatation d’une nécrose imposent une intervention en urgence :

- Si l’anse sigmoïdienne est nécrosée il faudra faire une résection sans

remise en circuit (Hartmann ou Bouilly-Volkman) [77].

- Si l’anse sigmoïdienne est viable, nous avons vu que les différents

procédés de colopexie ont une mortalité équivalente ou supérieure aux autres

procédés et ne préviennent pas efficacement les récidives. La résection

sigmoïdienne semble donc la méthode la plus efficace dans cette situation. Les

conditions d’une chirurgie colique en urgence sur un intestin non préparé doit faire

préférer le plus souvent une chirurgie en deux temps (Hartmann ou Bouilly-

Volkmann), mais si l’exérèse paraît particulièrement facile et rapide et si le côlon

d’amont n’est pas dilaté en présence d’un terrain favorable, une résection

anastomose d’emblée peut être envisagée [77].

Dans notre service, tous les malades admis, à part deux, ont été opérés en

urgence. Le traitement a consisté en une résection sigmoïdienne avec anastomose

termino-terminale primaire dans la plus part du temps. Aucune détorsion par sonde

rectale de Faucher n’a été faite. Cela s’explique par le manque du matériel aux

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Discussion

- 134 -

urgences.

La détorsion par coloscopie flexible a été pratiquée chez un malade. La détorsion

chirurgicale sans pexie a été pratiquée chez un autre.

D’après notre expérience au service de chirurgie A, vue que la résection

anastomose termino-términale était pratiquée chez la plupart de nos patients et qui

a donné de bons résultats, on peut conclure que c’est le traitement de choix quand

il s’agit d’un sujet jeune en bonne état général et sans tares associées.

C- Volvulus du sigmoïde et du grêle

En cas du volvulus du grêle associé : Le patient doit être opéré en urgence

après stabilisation de son état hémodynamique, mise en place d'une sonde naso-

gastrique et démarrage d'une antibioprophylaxie.

Les méthodes chirurgicales diffèrent selon l'état de l'anse [42, 61].

• Quand les anses sont viables, plusieurs séries publiées défendent la

détorsion du nœud comme traitement [61]. Par contre, les autres auteurs

recommandent la résection du sigmoïde dans tous les cas même s'il parait viable, du

fait que, la thrombose des vaisseaux rectaux supérieurs peut aboutir à la gangrène

en post-opératoire [61]. La résection du grêle doit être plus économe pour prévenir

le développement plus tardif d'un syndrome de malabsorption.

• Quand les boucles sigmoïdienne et grêlique sont gangrenées le

dénouement est contre indiqué [11, 61]. La résection en bloc du noeud est

recommandée avec résection et anastomose iléo-iléale termino-terminale quand la

résection du grêle nécrosée arrive à moins de 10 cm de la valve iléo-caecale.

Cependant, si l'ischémie atteint le caecum et le colon ascendant une hémicolectomie

doit être réalisée [11]. Pour le sigmoïde les mêmes techniques proposées

précédemment sont utilisées selon le choix du chirurgien.

Dans notre série aucune association V.S et volvulus du grêle n’a été signalée.

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Discussion

- 135 -

Figure 65 : Différentes attitudes thérapeutiques dans la prise en charge du volvulus du sigmoïd.

Volvulus aigue du sigmoïde

Laparotomie en urgence Détorsion non chirurgicale (coloscope/sonde de Faucher)

Sans intervention (sujet âgé) Laparotomie différée coelioscopie

Sigmoïdectomie et anastomose primaire Sigmoïdopexie

Colectomie subtotale Mésosigmoïdoplastie

Colectomie subtotale Détorsion seule

Sigmoïdectomie en urgence

Résection avec colostomie Résection avec anastomose primaire

Type BW Type Hartmann

Rétablissement de continuité ultérieurement

Lavage per-opératoire Sans lavage per-opératoire

Avec ou sans stomie de protection

Sigmoïdopexie

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- 136 -

VI- RESULTAS

A- MORTALITE

1. Mortalité globale

Dans notre série un seul décès, soit 3,7% des cas, a été signalé.

Le taux de mortalité est variable selon les auteurs. Il varie entre 0% et 42%

(tableau XII). Ce taux reste élevé malgrés le progré thérapeutique. Il peut être

expliqué par l’âge avancé, les tares associées et l’état général souvent altéré au

moment de la consultation. Selon la litterature, la mortalité globale en cas de V.S

reste beaucoup plus importante que celle observée dans les séries marocaines.

Cette constatation paraît donner raison à CASTEL [17] qui, il y a une

quarantaine d’années, avait dit : « le volvulus du sigmoïde est très bien toléré en

milieu marocain, l’anse garde longtemps son integrité ». L’état général de tous les

malades était paradoxalement bien conservé malgré une occlusion qui datait pour

l’un de quinze jours, un autre est même arrivé à pied à l’hopital [17].

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- 137 -

Tableau XII : Mortalité globale en cas le volvulus du sigmoïde.

2- Facteurs influençant

a. Le terrain

Il est lié à l’âge avancé des patients et l’existence de tares associées.

§ Dans la série de ALAOUI et al [4], la tranche d’âge la plus exposée au

décès, se situe aux alentours de 68 ans.

§ Selon BARTH le pourcentage de mortalité est variable. Il est de 12,5%

jusqu’à 75 ans et de 53% au-delà [17].

Il se dégage donc que l’âge avancé des malades est un facteur pronostic

déterminant, du fait de la fréquence des tares associées et des complications pré et

post opératoires.

Auteurs Nombre de cas Mortalité (%)

BHATNAGAR et al [20] 76 42

SROUJICH et al [93] 27 15

HILTUREN et al [44] 82 15

GROSSMAN et al [41] 228 14

ASBUN et al [ 11] 230 13,05

BAGARANI et al [15] 31 13

TOURE et al [101] 50 12

KUZU et al [55] 106 6,6

AKUNG et al [2] 15 6,6

EL EDRISSI et al [35] 82 5

Notre série 27 1

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- 138 -

b. Délai thérapeutique

Tableau XIII : Mortalité en fonction du délai durée thérapeutique.

Selon NYARANGO [17] :

Le délai constitue un élément très important dans la mortalité, d’où l’intérêt

du diagnostic précoce, et d’un traitement rapide.

Le pourcentage de mortalité augmente avec le retard de la prise en charge

thérapeutique. Pour cette raison il faut déterminer devant tout volvulus du sigmoïde

le moment d’apparition des premiers signes cliniques.

c. L’état de l’anse

Le pourcentage de mortalité reste faible quand l’anse est viable, par

comparaison aux autres aspects anatomopathologiques où le pourcentage de décès

peut aller jusqu’à 75% (tableau XIV).

Le taux moyen de mortalité, en cas de gangrène, est six fois plus élevé qu’en

cas de colon viable. Ceci montre bien que la cause majeure de mortalité est la

gangrène colique.

Durée de la

symptomatologie

Nombre de cas % de décès

24 h 0 0

24-48 h 21 4

48-72 h 20 25

Superieur à 3 jours 15 66,7

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- 139 -

Tableau XIV : Mortalité en fonction de la viabilité de l’anse.

d. Type de traitement

d.1. Le type de la chirurgie

Le pronostic de la chirurgie différée est meilleur que celui de l’acte chirurgical

en urgence. Ceci est expliqué par les meilleurs conditions de prise en charge des

malades en cas de chirurgie différée : Correction des perturbations

hémodynamiques, hydro-éléctrolytique, et préparation colique rigoureuse.

Anse viable Anse gangrenée Auteurs

Nbr de

cas de V.S

Mortalité

(%)

Nbr de

cas de V.S

Mortalité

(%)

ALAOUI et al [4] 13 0 9 33,3

SROUJIEH et al [93] 20 10 3 33

BAGARANI et al [15] 10 5,8 14 21

UDEZU et al [103] 3 0 57 18

GROSSMAN [41] 20 24 59 24

KUZU et al [55] 88 5,7 18 11,1

PEOPLES [79] 50 0 4 75

RENZULLI et al [88] 9 0 - 12

BHATNAGAR [20] - - 76 42

Notre série 19 0 8 1

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- 140 -

Tableau XV : Mortalité en fonction du type de chirurgie.

.

d.2. Techniques chirurgicales en urgence

d.2.1. Résection anastomose en urgence :

Sur deux séries composées de 197 et 180 patients ayant bénéficié d’une

résection anastomose primaire pour volvulus du sigmoïde, DE U [30] a rapporté un

taux de mortalité très bas (environ 1%), mais sans préciser l’état de l’anse. Dans

trois séries [15, 55, 85] le taux de mortalité est très élevé en cas d’anse gangrènée

(tableau XVI).

Chirurgie en urgence Chirurgie différée Auteurs

Nombre de cas Mortalité (%) Nombre de cas Mortalité (%)

MEHARI

[67]

4 50 40 12,5

MOKOENA

[71]

27 30 55 3,6

GROSSMAN

[41]

79 24 99 6

BAGARANI

[15]

14 21 17 5,8

ALAOUI et

al [4]

26 11,5 3 0

KUZU et al

[55]

106 6,6 - -

Notre série 26 1 - -

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- 141 -

Résection anastomose

Auteurs Nombre

de cas % de décès avec

colon viable

% de décès avec

colon gangréneux

BAGARANI [15] 16 0 5,8

KUZU et al [55] 57 5,7 11

RAVEENTHIRAN et al

[85]

57 3,3 3,7

Tableau XVI : Mortalité en fonction de l’état de l’anse, en cas de

résection anastomose primaire.

BAGARANI et al [15] ont rapporté, chez 14 cas de volvulus avec gangrène, un

taux de mortalité élevé de 21,4% chez les patients ayant bénéficié d’une résection

anastomose primaire contre un taux de 5,8% chez les patients ayant eu une

intervention de Hartmann. Pour cela, ils considèrent que le traitement de choix est la

résection anstomose primaire, en cas de colon viable, et l’intervention d’ Hartmann

en cas de colon gangrené.

4.2.2. Résection avec colostomie type Hartmann :

Dans les séries de MEHARI [67] et de KUZU [55], un haut taux de mortalité a

été noté chez les patients traités par résection et colostomie type Hartmann.

Par contre dans la séries de BHATNAGAR et al [20], portant sur le V.S avec

gangrène, le taux de mortalité est plus élevé en cas de résection avec anastomose

primaire (48,1%) qu’en cas de résection avec colostomie type Hartmann (26,3%)

(tableaux XVII).

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- 142 -

Résection

anastomose

Intervention

d’Hartmann

Auteurs

Nombre de

cas

Mortalité(%) Nombre

de cas

Mortalité (%)

MEHARI [67] 4 50 12 58

KUZU et al

[55]

57 5,25 49 8,1

BHATNAGAR

et al [20]

27 48,1 19 26,3

Tableau XVII : Comparaison des taux de mortalité, en cas de colon gangréné,

entre l’intervention d’Hartmann et la résection anastomose.

d.3. Chirurgie différée

d.3.1. Sigmoïdectomie laparoscopique :

De bons résultats ont été notés, malgré le nombre limité de patients recrutés

dans les différentes séries [29, 83, 94] (le tableau XVIII).

Tableau XVIII : Taux de mortalité après sigmoïdectomie laparoscopique.

d.3.2. L’extrapéritonisation différée du sigmoïde :

Dans trois séries [13, 15, 52] publiées, aucune mortalité n’a été marquée chez

les patients qui ont bénéficié de cette technique.

Auteurs Années Nombre Mortalité (%)

SUNDIN et al [94] 1992 1 0

PRUETTE [83] 1993 1 0

CHUNG [29] 1997 5 0

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- 143 -

Auteurs Nombre de cas Patient suivis Mortalité (%)

BAGARANI et al [15] 31 23 0

KHANNA et al [52] 88 73 0

AVISAR et al [13] 11 10 0

Tableau XIX : La mortalité en cas d’extrapéritonisation.

e- Volvulus du sigmoïde et du grêle

Auteurs Nombre de cas Taux de mortalité (%)

ALAOUI et al [4] 2 50

AKUNG et al [3] 16 19

ALVER et al [7] 68 30,9

MALLICK et al [61] 9 44,4

RAVEENTHIRAN [84] 7 0

Tableau XX : Pourcentage de mortalité globale en cas

de volvulus associé du sigmoïde et du grêle.

Cette association est souvent grave, les lésions du grêle étant rapidement

irréversibles. D’où l’intérêt de rechercher, devant tout tableau aigu, un volvulus du

grêle associé.

Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale qu’il faut s’acharner, par tous les

moyens à diagnostiquer et traiter le plus précocement possible, car le pronostic vital

en dépend.

B- Morbidité

1-Pré-opératoires Les complications préopératoires dépendent de l’état du patient et de celui de

l’anse volvulée [17, 42].

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- 144 -

Elles se résument en un état de choc, une septicémie, un collapsus ou une

décompensation d’une tare [18, 24, 35].

Dans notre série aucun patient ne s’est présenté en état de choc ou autres

complications.

2- Per-opératoires

- La perforation de l’anse sigmoïdienne ;

- Choc hypovolémique ;

- Choc septique par détorsion d’une anse gangrenée ;

- Le décès …

Aucun de nos patients n’a présenté une complication per-opératoire.

3- Post-opératoires

Les complications sont souvent en rapport avec la combinaison de plusieurs

facteurs tel que : l’âge avancé, le mauvais état général, l’importance des tares

associées et le défaut de réanimation post-opératoire.

Les complications rapportées dans la littératures sont [24, 54, 56, 57, 58,

78] :

• La péritonite post-opératoire par lâchage des sutures chez les

patients qui ont bénéficié d’une résection anastomose primaire.

• Les accidents thromboemboliques.

• L’insuffisance rénale fonctionnelle due à l’hypovolémie aiguë ou

organique par choc septique.

• La septicémie.

• L’hémorragie digestive.

• l’infection respiratoire.

• l’éventration.

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- 145 -

Dans notre série les complications ont été :

• Un lâchage d’anastomose chez un patients, soit 3,7% des cas, qui a

bénéficié d’une résection anastomose primaire término-términale :

- C’est un malade, âgé de 60 ans, ayant comme antécédents la maladie de

Parkinson, il a été repris au bloc opératoire, deux jours après la première

intervention, où il a bénéficié d’une transformation de l’anastomose término-

términale en une chirurgie de type Hartmann. Le patient a décédé, trois jours après,

au service de réanimation chirurgicale suite à un choc septique.

• La surinfection de la plaie, chez trois de nos patients, soit 11,1% des

cas, dont deux ont bénéficié d’une intervention de type Hartmann et le troisième

d’une résection anastomose termino-terminale.

• La phlébite du membre inférieure et les escarres ont été rapportées

chez un patient, soit 3,7% des cas.

• Une lymphangite du bras droit chez un patient, soit 3,7% des cas.

• Une éventration peristomiale a été rapportée chez un patient, soit

3,7% des cas, cinq mois après rétablissement de continuité.

• Un de nos patients, qui a bénéficié d’une détorsion chirurgicale

simple en vue d’une chirurgie différée, a été opéré cinq mois plutard en urgence

pour récidive de son volvulus.

• Par ailleurs aucune autre morbidité n’a été signalée.

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- 146 -

VII- Prévention Outre les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, les efforts

portent actuellement sur les moyens préventifs pour améliorer le pronostic du

volvulus.

Cette prevention consiste, à lutter contre certains facteurs incriminés dans la

survenue du volvulus du sigmoïde par :

• La modification du régime alimentaire qui doit être pauvre en céréales et

en celluloses.

• La lutte contre la constipation par l’absorption régulière de fluidifiants

du bol fécal (mucilages).

• La lutte contre l’utilisation abusive de laxatifs et de medicaments

ralentissant le transit intestinal.

• Un traitement correct de toute infection colique, ou parasitose favorisant

l’apparition de lésions de mésenterite rétractile.

• L’amelioration de l’infrastructure sanitaire dans notre pays, ainsi que

des conditions socio-économiques et intellectuelles.

• Tout malade présentant un ou plusieurs épisodes sub-occlusifs

anterieurs devrait être exploré sur le plan paraclinique et opéré à froid, si le

diagnostic de volvulus est posé, après préparation colique et correction des troubles

existants.

En revanche, la surveillance rigoureuse, aussi bien clinique que radiologique,

s’impose chaque fois qu’un mégacôlon est diagnostiqué.

Enfin tous volvulus ayant repondu favorablement à un traitement non

opératoire, doit être opéré à froid pour éviter la récidive.

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Conclusion

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Conclusion

- 148 -

Le volvulus du sigmoïde est une urgence chirurgicale qui touche presque

exclusivement les hommes. Elle est fréquente dans les pays en voie de

développement dont le régime alimentaire est riche en fibres, et où elle est

l’apanage des sujets adultes. Par contre, cette affection est moins fréquente dans les

pays développés où elle concerne essentiellement les sujets âgés avec tares

associées.

Sur le plan anatomique, l’existence d’un dolichocôlon explique la fréquence

des rotations complètes de l’anse sigmoïdienne, à l’origine du sphacèle et de

péritonite stercorale.

Le diagnostic du volvulus du sigmoïde dans les pays à basse incidence pose

certaines difficultés du fait de la rareté de l’affection. Il impose dans la plupart du

temps des opacifications digestives et des explorations endoscopiques. Tandis que,

dans les pays à haute incidence le diagnostic est souvent aisé devant un tableau

d’occlusion basse, d’un météorisme asymetrique et d’aspect typique à l’ASP.

Le problème posé par cette affection est d’ordre thérapeutique. Plusieurs

procédés ont été proposés. En absence de signes de souffrance sigmoïdienne, la

réduction du volvulus par les moyens médicaux, quand c’est possible, offre la

mortalité la plus faible. Un taux prohibitif de récidives est à noter si ce traitement

n’est pas associé à un traitement chirurgical à froid.

La résection sigmoïdienne par voie conventionnelle ou laparoscopique est le

traitement de choix.

Au terme de ce travail, nous pouvant dire que le volvulus du sigmoïde

constitue une pathologie relativement grave pouvant entamer le pronostic vital si

elle n’est pas prise en charge à temps.

Dans ce sens, une sensibilisation de la population, des instances sanitaires et

du personnel soignant, en insistant sur la prévention serait d’une grande utilité.

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Résumés

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Résumé

- 150 -

RESUME e volvulus du sigmoïde réalise la torsion horaire ou antihoraire de l’anse

sigmoïde autour de son axe mésentérique. Il est relativement rare en

occident (2 à 10%), fréquent en Afrique, en Asie et en Amérique du sud (50%).

Ce travail concerne une étude rétrospective de 27 cas de volvulus du

sigmoïde, colligés au service de chirurgie A CHU Hassan II de Fès, sur une période

de 6 ans (du premier Janvier 2001 au 31 Décembre 2006), il ressort de cette étude

que :

- La fréquence de cette pathologie dans notre série est de 9,6% des occlusions

intestinales aiguës.

- L’âge moyen de nos patients est de 51 ans.

- Le sexe masculin est plus touché que le sexe féminin (89% sont des hommes).

- Les tableaux cliniques observés sont très polymorphes allant du simple trouble de

transit au tableau d’occlusion aiguë.

- L’arrêt des matières et des gaz et la douleur sont observés, respectivement, dans

100% et 96% des cas, alors que les vomissements sont constatés dans 70% des cas.

- Le diagnostic a été retenu sur l’ASP seul dans 51,9% des cas.

- Les mesures de réanimation ont été préconisées dans tous les cas, aucune

tentative de détorsion par sonde rectale de Faucher n’a été effectuée, alors qu’une

détorsion par coloscopie a été pratiquée chez un patient.

- Le traitement chirurgical a été préconisé en urgence chez 26 cas. Il a consisté en:

ü une résection anastomose primaire chez 22 patients, soit 81,5% des cas،

ü une intervention type Hartmann d'emblé chez 3 patients, soit 11,1% des cas,

et secondaire après lâchage d'anastomose primaire dans un cas, et après récidive

d'un volvulus détordu chirurgicalement dans un cas;

ü Une détorsion chirurgicale sans pexie dans un cas.

L

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Résumé

- 151 -

- Les suites post-opératoires ont été simples chez 21 patients, soit 78% des cas.

- Le taux de mortalité était de 3,7%.

- Le rétablissement de continuité, après l’intervention d’Hartmann, a été fait après

un délai de 3 à 4 mois, par reprise de la laparotomie médiane.

- Les suites post-opératoires de ce rétablissement ont été simples chez quatre

patients, alors qu’une éventration peristomiale a été objectivée chez un malade, 5

mois plutard.

- Le pronostic de cette affection peut être amélioré par un diagnostic précoce, une

surveillance rigoureuse des sujets exposés à cette affection et enfin une réanimation

correcte.

Le volvulus du sigmoïde est une pathologie relativement fréquente au Maroc

et dont l'évolution se fait vers la nécrose intestinale. Elle peut être éviter par :

- une bonne connaissance de cette pathologie par les cliniciens.

- un diagnostic précoce.

La prise en charge thérapeutique est sujette de nombreuses contreverses.

D’après notre expérience au service de chirurgie A, vue que la résection anastomose

termino-términale était pratiquée chez la plupart de nos patients et qu'elle a donné

de bons résultats, on peut conclure que c’est le traitement de choix quand il s’agit

d’un sujet jeune en bonne état général et sans tares associées.

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Résumé

- 152 -

الملخص

.عكسھا أو الساعة عقارب اتجاه في سواء َمساریِقّيه المحور حول األخیر ھذا التواء یمثل السیني القولوني اإلنفتال

).%50 (الجنوبیة وأمریكا ٫آسیا ٫إفریقیا في متواتر ،)%10 إلى 5 (في الغرب نسبیا نادر الحسن"ا" دونت بمصلحة الجرحة ،وني السینيول حا لةاال نفتال الق27ا على دراسة استیعادیة ل ذھ ینص بحثنا،2006 دجنبر31لى غایة إ 2001 سنوات من تاریخ فاتح ینایر6 على مدى ،الثاني بفاس

:یلي من ھده الدراسة ماویستنبط

. من االنسدادات المعویة الحادة%9٫6 في سلسلتنا مثلة تھ المراضھاتردد -

. عاما51 العمر لمرضانا ھو متوسط -

.% 89ناث ودلك بنسبة صابة من جنس اإلإكثر أ الدكورجنس -

.لى حالة االنسداد الحادإ من اظطراب في العبور ،كلینیكیة الملحوضة متعددة اإل المضاھر-

والقيء في ،%96وجاع البطنیة لوحظت في بینما األ من الحاالت %100 الغائط و الغازات لوحظت في توقف-

70%.

.%51٫9شعاعیة البطنیة وحدھا في تمادا على الصور اإل التشخیص اع حفظ-

لم یستفد أي واحد منھم بمحاولة الفكاك الغیر الجراحي بواسطة ،نعاش مرضانا قد حظوا بوسائل اإل جمیع-

. بینماالفكاك الغیر الجراحي أنجز لمریض واحد،المجش الشراجي

: علىداعتم يذالج الجراحي بصفة استعجالیة وال قد تلقوا الع)26 ( جمیع المرضى المتبقین-

.٪81٫۵ أي ، حالة22 األولي بالنسبة ل القولون السینيستئصا ل ا•

وكعالج ثانوي بعد،%11٫١ حاالت أي 3العملیة الجراحیة من نوع ھاغتمان كعالج أولي بالنسبة ل •

. نفتال القولوني المعالج بالفكاك الجراحي في حالة واحدة انتكاسة ا و بعد،یصال األولي في حالة واحدةرخاء ا ٳ

.حالة21 الالحقة للجراحة بسیطة في التطورات-

).%3٫7معدل الوفیات (حالة وفاة واحدة سجلنا-

عادة الفتح الناصف للبطن في حالة إ عن طریق ، أشھر4لى إ 3 تتراوح بین المفا غرة المعویة بعد مدة تمت-

.تمانھاغ

5 واحدة طني ب بینما سجلت حالة فتق، لمرضانا األربعبانسبة كانت التطورات الال حقة للمفاغرة بسیطة قد-

.سنوات بعد المفاغرة

ین صابة عن طریق التشخیص المبكر والمراقبة الصا رمة لألشخاص المعرض الممكن تحسین مال ھاتھ اإل من-

.القویمنعاش صابة وأخیرا عن طریق اإللھاتھ اإل

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Résumé

- 153 -

:یمكن تجنبھ ب. لى الرمةإوره یمكن أن یؤدي ط وت القولوني السیني داء متواتر نسبیا في المغرباإلنفتال

٫ا الداءذھ الجیدة لنباء السریر ییط فضل معرفة األ-

.التشخیص المبكر -

. العالجي موضوع نقاشات عدیدةیضل التكفل

ألغلب زتنھائیة أنج- النھائيفاُغرالَتع وط و نضرا ألن عملیة الق،"أ"حة من خالل تجربتنا في مصلحة الجرا

مریض صغیر عندما یتعلق األمر بھو األمثل العالج ذا یمكن أن نستخلص بأن ھ،ت نتائج جیدةطمرضانا وأع

. في حالة عامة جیدة و بدون أیة شائبة،السن

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Bibliographie

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